ТАКТИКА ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНТУБАЦИЮ И ТРАХЕОСТОМИЮ.

ТАКТИКА ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ ИНТУБАЦИЮ И ТРАХЕОСТОМИЮ.
Чайковский В.В., .Минск
В основе рубцового стеноза трахеи лежит патологический процесс замещения нормальных
структур трахеальной стенки на грубую рубцовую ткань, суживающую дыхательный просвет.
Это сопровождается появлением участков трахеомаляции, в результате чего трахея утрачивает
каркасную функцию и, как следствие, пациенты в большинстве ситуаций не могут дышать через
естественные дыхательные пути и вынуждены постоянно пользоваться трахеотомическими
канюлями, что приводит к значительным изменениям в различных органах и системах организма
и вызывает инвалидизацию больных.
Основными причинами развития заболевания являются внутренние и наружные травмы
слизистой оболочки и хрящевого каркаса трахеи. Внутренние травмы занимают ведущее место в
структуре причин, приводящих к рубцовым сужениям. Наружные травмы шеи и грудной клетки
редко выступают в качестве непосредственной причины стенозирования трахеи. Среди
внутренних травм ятрогенные повреждения занимают ведущее место и происходят, в основном,
при проведении искусственной вентиляции легких через интубационную или трахеотомическую
трубки, либо в результате повреждения трахеи при канюленосительстве. В последние 10 лет
наблюдается рост числа реанимационно-анестезиологоческих мероприятий, сопровождающихся
интубацией трахеи (при лечении последствий травм и заболеваний), а также эндотрахеальных
обезболиваний
при
хирургических
вмешательствах.
Несмотря
на
предпринимаемые
анестезиологами, реаниматологами и оториноларингологами меры профилактики рубцовых
сужений, происходит неуклонный рост числа пациентов, страдающих стенозами трахеи. Как
правило, эти больные являются инвалидами I – II групп, большинство из них постоянно
пользуется трахеотомическим трубками. Учитывая качество жизни, сложность, многоэтапность и
длительность лечения, экономические затраты на реабилитацию, становится очевидной важность
разработки мероприятий по предупреждению рубцового стенозирования дыхательных путей при
проведении реанимационно-анестезиологических манипуляций с использованием интубации
трахеи, а также во время канюленосительства.
Лечением
больных
со
стенозами
трахеи
занимаются
торакальные
хирурги,
оториноларингологи, эндоскописты. При этом, как правило, каждый из них пользуется наиболее
привычным для него методом лечения, что обуславливает не всегда рациональный выбор.
Торакальные хирурги используют в основном циркулярные резекции суженного участка трахеи с
наложением анастомоза конец в конец (данный метод в литературных источниках называется
хирургическим). Оториноларингологи чаще применяют этапно-восстановительное лечение,
1
которое состоит в рассечении рубцов с последующим длительным стентированием суженного
участка трахеи стентами (в некоторых литературных источникох – протезами) различных
конструкций с периодической хирургической коррекцией заживления дыхательного тракта (как
правило, удаление избыточной грануляции). Этот метод в некоторых литературных источниках
называется операционно-дилатационным. При этом оториноларингологи занимаются, как
правило, восстановлением сужений шейного отдела трахеи. Эндоскописты занимаются, в
основном, лечением субкомпенсированных стенозов трахеи, обусловленных грануляционной
тканью, так как в условиях эндоскопии ограничены хирургические и дилатационные
возможности. Преимущество хирургического метода заключается в быстром восстановлении
трудоспособности (сроки реабилитации составляют 3 – 4 недели), поэтому, с экономической
точки зрения, всех пациентов со стенозами трахеи следует рассматривать как потенциальных
кандидатов
для
хирургического
лечения.
Обязательное
условие
для
хирургического
вмешательства – отсутствие стеноза гортани, трахеостомы и воспалительного процесса в трахее
и легких. Существенно ухудшает благоприятный прогноз выраженная сопутствующая патология
со стороны других органов и систем, а также большая протяженность рубцового поражения
трахеи.
Поэтому
довольно
часто
предпочтение
вынужденно
отдается
этапно-
восстановительному ведению пациента из-за высокого риска хирургического лечения для жизни.
Этот метод лечения отличается большей длительностью по сравнению с хирургическим,
вследствие чего процесс медицинской и социальной реабилитации иногда растягивается на годы.
Результаты лечения рубцовых стенозов трахеи во многом зависят от правильности выбора
лечебной тактики.
Первая помощь большинству пациентов с подозрением на стеноз дыхательных путей, как
правило, оказывается в ЛОР-отделениях, куда они попадают по скорой помощи. Значительную
их часть составляют «непрофильные» больные со стенозами трахеи в грудном отделе. В этой
ситуации важно оказать пациентам адекватную медицинскую помощь, которая способствовала
бы их скорейшему выздоровлению.
Особенностью развития рубцовых стенозов трахеи является медленное прогрессирование
процесса. Дыхательная декомпенсация по нашим данным наступила у 15% больных в сроки от 1
до 3 месяцев. Таким образом, затруднение дыхания проявилось после деканюляции и экстубации,
часто на фоне острого респираторного заболевания верхних дыхательных путей. В некоторых
ситуациях это вызывает трудности при диагностике. Двое из наших пациентов с диагнозом
обструктивный бронхит получали лечение в пульмонологическом отделении.
Основным методом диагностики рубцовых стенозов трахеи является трахеофиброскопическое
исследование. Этой процедуре следует подвергать всех пациентов с затрудненным дыханием,
имеющих в анамнезе интубацию или трахеостомию. Оториноларингологам, к которым в
2
большинстве ситуаций попадают больные с жалобами на затрудненное дыхание, следует
помнить, что
поспешное выполнение трахеостомии отодвигает возможность одноэтапного
хирургического лечения (циркулярная резекция трахеи с анастомозом конец в конец). Одним из
вариантом временного улучшения дыхания с целью подготовки пациента к хирургическому
вмешательству является лазерная эндоскопическая деструкция суженного участка трахеи. За это
время, как правило, удается подготовить пациента к циркулярной резекции трахеи (добиться
санации дыхательных путей, скоррегировать сопутствующую патологию).
Из 76 неканюлированных пациентов, обратившихся в ЛОР клинику БелМАПО с жалобами на
затрудненное дыхание, у 11 – был диагностирован с помощью фиброскопического исследования
стеноз трахеи. Все они были направлены для дальнейшего лечения в торакальное отделение 10
клинической больницы.
Таким образом, для профилактики развития рубцовых стенозов трахеи после трахеостомий и
искусственных вентиляций легких необходимо для уточнения состояния дыхательных путей
через 3 – 4 недели выполнить трахеофиброскопию.
3