ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Заведующая кафедрой

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Заведующая
кафедрой
акушерства
и
гинекологии факультета последипломного
образования ГБОУ ВПО Амурская ГМА
____________________________ Е.А. Близнюк
27 марта 2014 г. г. Благовещенск
О ПЕРЕХОДЕ НА ЕДИНУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ
отеков, протеинурии и артериальной гипертензии у
беременных и родильниц
СОГЛАСОВАНО:
Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии
лечебного факультета ГБОУ ВПО Амурская ГМА
_____________________________________Т.С. Быстрицкая
Заместитель министра МЗ Амурской области
_________________________________________Н.В. Климова
Распространенность гестоза (артериальной гипертензии (АГ), отеков,
протеинурии) среди беременных в Российской Федерации в 2011 году составили
17,4% от закончивших беременность, в 2012 году – 16,7%; преэклампсия,
эклампсия – 1,49% и 1,57% соответственно; в родах и послеродовом периодах –
отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в 2011 году были
зарегистрированы у 181,9 на 1000 родов, преэклампсия и эклампсия – у 27,1 на
1000 родов; в 2012 году – у 174,9 на 1000 родов и 30,3 на 1000 родов
соответственно (Основные показатели деятельности службы охраны здоровья
матери и ребенка в Российской Федерации. Статистическая форма №32 за 2012 год,
Э.Е. Запорожец, М.П. Шувалова, Л.М. Цымлякова, О.Г. Фролова, Е.В., Огрызко,
Л.П. Суханова. Российское общество акушеров-гинекологов. ФГБУ «НЦАГИП им.
В.И. Кулакова» Минздрава России. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России.
Москва, 2013, с. 48-50, 59-61). По данным Минздравсоцразвития РФ,
гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин
материнской смертности в течение последнего десятилетия и являются причиной
тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при
надлежащем
междисциплинарном
менеджменте
большинство
случаев
неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия
тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество жизни женщин в
репродуктивном возрасте (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета,
сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического,
психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно
высока, то эта проблема является значимой не только в медицинском, но и
социальном плане.
Современное отечественное акушерство располагает многочисленными
классификациями гестоза, но в них не учитываются заболевания со сходными
патофизиологическими и клиническими изменениями.
Термин «Гестоз» по
признанию специалистов РОАГ не отражает сущность патологии, и его
неопределенность сопряжена с отсутствием общих критериев постановки
диагноза, недооценкой степени тяжести, полипрагмазией, отсутствием единых
подходов в тактике ведения и лечения беременных и статической неразберихой.
На XI Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (28 сентября – 1 октября 2010, г.
Москва) согласована терминология, а на V Всероссийском съезде акушеровгинекологов (24-27 сентября 2013) рекомендовано повсеместное использование
термина «преэклампсия» вместо «гестоза». Однако в Амурской области на
сегодняшний день все еще отсутствует единая терминология, общие критерии
оценки тяжести данного синдрома, что в свою очередь приводит к отсутствию
единых подходов в тактике ведения и лечения беременных и родильниц, а так же к
статистическим дефектам.
В соответствии с приказом № 170 от 27.05.97г. (с изменениями от 12 января
1998 г.) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской
Федерации на международную статистическую классификацию болезней и
проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра», приказом Росстата от 29
июля 2009 г. № 154 «Об утверждении порядка заполнения годовых форм
федерального статистического наблюдения»
и на основании Федеральных
клинических рекомендаций (ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ РФ; Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Московский
Областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии;
Уральский НИИ охраны материнства и младенчества МЗ РФ) «Гипертензивные
расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.
Преэклампсия. Эклампсия». –– Москва, 2013 (утверждено МЗ РФ от 23.09.2013 №
15/4/10/2-7138) и «Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных»
(Российское общество акушеров гинекологов ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической
медицины МЗ РФ» - Москва, 2013 в целях достижения статистической
сопоставимости медицинской информации и унифицированного подхода к оценке
тяжести и лечения артериальной гипертензии, отеков и протеинурии у беременных
и родильниц на всей территории Амурской области для постановки диагноза
рекомендуется использовать единую статистическую классификацию МКБ-10,
единые подходы диагностики, оценки тяжести, тактики ведения и лечения при
данной патологии.
Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПДО
Е.А. Близнюк
2
КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10*
• Класс XV: беременность, роды и послеродовой период
• Блок 010-016: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во
время беременности, родов и послеродовом периоде
O10
010.0
010.1
Существовавшая ранее гипертензия,
осложняющая беременность, роды и
послеродовой период.
Существовавшая ранее эссенциальная
гипертензия.
Существовавшая ранее кардиоваскулярная
гипертензия.
Хроническая АГ
Хроническая АГ (ГБ)
010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия.
010.3
Существовавшая ранее кардиоваскулярная и
почечная гипертензия.
010.4
Существовавшая ранее вторичная гипертензия.
O10.9 Существовавшая ранее гипертензия неуточненная.
011
012
012.0
012.1
012.2
013
014
014.0
014.1
014.2
015
015.0
015.1
015.2
015.
016
Хроническая АГ
(вторичная АГ)
Хроническая АГ
(неуточненная)
Существовавшая ранее гипертензия с
присоединившейся протеинурией.
ПЭ
на
фоне
хронической АГ
Вызванные беременностью отеки и
протеинурия без гипертензии.
Вызванные беременностью отеки.
Вызванная беременностью протеинурия.
Вызванные беременностью отеки с протеинурией.
Вызванная беременностью гипертензия без
значительной протеинурии.
Легкая преэклампсия
Вызванная беременностью гипертензия со
значительной протеинурией.
Преэклампсия средней тяжести.
Тяжелая преэклампсия.
Преэклампсия неуточненная.
Эклампсия.
Эклампсия во время беременности.
Эклампсия в родах.
Эклампсия в послеродовом периоде.
Эклампсия, не уточненная по срокам.
Гипертензия у матери неуточненная.
Старый
«гестоз»
термин
Гестационая АГ
Преэклампсия (ПЭ)
Эклампсия
*Наряду со статистической классификацией используется клиническая
классификация
гипертензивных расстройств и протеинурии во время
беременности
3
Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время
беременности:
Преэкламсия и эклампсия
Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
Гестационная артериальная гипертензия
Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)
o Гипертоническая болезнь
o Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
ДЕФИНИЦИИ
Артериальная гипертензия (АГ) – состояние, характеризующееся
повышенным уровнем артериального давления (АД).
Критерии артериальной гипертензии: повышение систолического АД (САД)
выше 140 мм рт. ст., диастолического (ДАД) – выше 90 мм рт. ст. (САД 140 мм рт.
ст., ДАД 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на
необходимость тщательного наблюдения за беременной).
Гестационная (индуцированная беременностью) АГ – повышение АД,
впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не
сопровождающееся протеинурией (диагноз «гестационная АГ» может быть
поставлен только в период беременности, при сохранении повышенного АД к
концу 12 недели после родов диагноз «гестационная АГ» меняется на диагноз
«хроническая АГ» и уточняется после дополнительного обследования в
соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная
(симптоматическая) АГ).
Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или
до 20-й недели беременности, а так же АГ, возникшая после 20-й недели
беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12-ти недель.
Преэклампсия
–
мультисистемное
патологическое
состояние,
возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели) и
характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией
(≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями
полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности.
Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с
хронической АГ в случаях:
 появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в
суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
 прогрессирование АГ у женщин, у которых до 20 недели беременности
АД контролировалось;
 появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.
Осложнения тяжелой ПЭ: Эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка
сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная
недостаточность; отек легких; инсульт; преждевременная отслойка плаценты;
антенатальная гибель плода.
Эклампсия – возникновение судорожного приступа или серии судорожных
приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсия, которые не могут
быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.).
Эклампсия развивается на фоне преэклампсия любой степени тяжести, а не
является проявлением максимальной тяжести преэклампсия. Основными
4
предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и
судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без
предвестников.
Классификация эклампсии:
 Эклампсия во время беременности и в родах
 Эклампсия в послеродовом периоде:
 ранняя послеродовая (первые 48 ч)
 поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов)
КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ПРЕЭКЛАМПСИИ
– Срок беременности более 20 нед;
– Артериальная гипертензия (см. критерии артериальной гипертензии во
время беременности);
– Протеинурия (см. критерии клинически значимой протеинурии во время
беременности).
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Критерии артериальной гипертензии во время беременности: САД ≥ 140
мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.
Относительное повышение АД (на 30 мм рт. ст. от начального САД и на 15
мм рт. ст. ДАД) имеет небольшую прогностическую ценность из-за значительных
индивидуальных колебаний АД в течение беременности и высокого уровня
ложноположительных результатов. В настоящее время этот критерий
диагностики исключен из всех международных рекомендаций.
Показатель среднего АД (CМAD) может быть использован в качестве
индикатора прогноза развития ПЭ
Уровень ДАД - прогностически более ценный показатель ПЭ,
чем САД, так как он меньше подвержен колебаниям
Классификация степени повышения уровня АД у беременных*
Критерии АД
Нормальное
Умеренная
гипертензия
Тяжелая
гипертензия
артериальная
артериальная
САД
(мм рт. ст.)
< 140
и
Д АД
(мм рт. ст.)
< 90
140-159
и/или
90-109
160
и/или
110
*Классификация степени повышения уровня АД у беременных может
использоваться для характеристики степени артериальной гипертензии при
любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ).
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет
принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и
родоразрешения. Уровень САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при
тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта.
5
Диагностировать АГ во время беременности следует на основании не менее,
чем двух повышенных значений АД (в сомнительной ситуации желательно
проведение суточного мониторирования АД (СМАД). АД 140/90 мм рт. ст.
считается пограничным, не является заболеванием, но указывает на
необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.
Критерии клинически значимой протеинурии во время беременности
Клинически значимая протеинурия во время беременности:
 наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) ИЛИ
 в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов ИЛИ
 показатель ≥ «1+» при использовании тест-полоски (белок в моче)
Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в
группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как скрининговый метод.
Золотой стандарт диагностики – количественное определение белка в
суточной порции мочи.
Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить
наличие инфекции мочевыделительной системы.
Классификация степени протеинурии у беременных*
Критерии
протеинурии
Умеренная
Выраженная
Уровень белка в моче
>0,3г за 24ч или >0,3 г/л в двух порциях мочи, взятой с
интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске
>5 г за 24ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом
в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске
* При подозрении на ПЭ, у женщин с артериальной гипертензией и у
беременных с нормальным АД при наличии других симптомов ПЭ необходимо
определение белка только в суточной моче или оценка отношения
протеин/креатинин.
Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком
полиорганных поражений!
Отеки
При физиологически протекающей беременности умеренные отеки
наблюдаются у 50-80% женщин.
Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ!
ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для
матери и плода, чем ПЭ с отеками, однако отеки лица и рук нередко
предшествуют развитию ПЭ; массивные, быстро нарастающие отеки
(особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях
рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев
тяжелой ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко
свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).
6
Диагностические критерии оценки тяжести преэклампсии*
Умеренная
АД 140/90–159/109 мм рт.ст.
Протеинурия более 0,3 г/сутки
Тяжёлая
САД более 160 мм рт.ст.
ДАД диаст. более 110 мм рт.ст.
Протеинурия более 2,0 г за 24 ч
и/или наличие симптомов умеренной ПЭ и
одного ниже следующих:
– повышение креатинина более 90 мкмоль/л;
– тромбоцитопения < 100 тыс/мл;
– повышение АЛТ или АСТ;
– внутрисосудистый гемолиз;
– устойчивые головные боли или другие
церебральные или зрительные расстройства;
– устойчивая эпигастральная боль;
–
острое
повреждение
лёгких/острый
респираторный дистресс-синдром, отёк лёгких;
– задержка развития плода или антенатальная
гибель плода
*Чёткое представление о степени тяжести необходимо для определения
адекватной тактики ведения, т.к. пролонгирование беременности возможно
только при отсутствии критериев тяжёлой преэклампсии.
Клинические проявления тяжелой преэклампсии
Симптомы и симптомокомплексы
Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии,
парестезии, фибрилляции, судороги.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия,
сердечная недостаточность, гиповолемия.
Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области,
изжога, тошнота, рвота.
Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза,
гемолитическая анемия.
Со стороны плода: задержка развития, внутриутробная гипоксия,
антенатальная гибель.
Клинические варианты реализации тяжёлой преэклампсии,
определяющие максимальный неблагоприятный исход:
– Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг.
– Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отёка легких,
пневмония.
– Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная
гематома.
– Все формы синдрома ДВС (явный или неявный).
– Острая почечная недостаточность.
– Отслойка плаценты, геморрагический шок.
7
Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на
развитие критической ситуации:
– Боль в груди.
– Одышка.
– Отёк легких.
– Тромбоцитопения.
– Повышение активности печеночных трансаминаз.
– HELLP-синдром.
– Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.
– Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
– Влагалищное кровотечение (любой объём).
Преэклампсия на фоне хронической АГ*
Наличие ≥ 1 из ниже следующих критериев:
 возникновение протеинурии ≥ 0,3 г/л до 20 недель беременности
 внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются
гипертензия и протеинурия до 20 недель беременности
 внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально
хорошо контролировалась
 тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 тыс/мл)
 подъем концентрации АлАТ или АсАТ выше нормы
*Женщины с хронической АГ, у которых развилась головная боль, скотома
(дефект поля зрения) или боль в эпигастрии, также могут быть отнесены в
группу тяжелой ПЭ на фоне хронической АГ.
Основания для диагноза тяжелой преэклампсии
Диагноз тяжелой преэклампсии ставится при наличии:
- двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия)
- одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.
Угроза развития эклампсии
Об угрозе развития эклампсии у беременной с ПЭ свидетельствует появление
неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения,
боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз
лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без
четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой
мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость,
затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли
за грудиной.
8
Изменения лабораторных и функциональных показателей, характерные
для преэклампсии
Лабораторные
показатели
Норма
Изменения при преэклампсии
Гемоглобин
(г/л) и
Гематокрит (%)
110
Повышение – гемоконцентрация, усугубляет
вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем;
снижение – индикатор гемолиза
31-39
Лейкоциты
Тромбоциты
(тыс/мл)
Нейтрофильный лейкоцитоз
Уровень менее 100 тыс/мл свидетельствует о тяжелой ПЭ
150-400
Мазок периферической
крови
Фрагменты Er (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о
гемолизе при тяжелой ПЭ
Лабораторные показатели
Норма
Изменения при преэклампсии
Фибриноген (г/л)
2.6-5.6
АЧТВ (сек.)
28-38
МНО/ ПТИ (%)
85-115
Снижение
–
коагулопатия,
свидетельствующая о тяжелой ПЭ
Повышение – активация
внутрисосудистого тромбогенеза
(хронический синдром ДВС)
Альбумин (г/л)
28-40
Снижение – повышена проницаемость
эндотелия (ПЭ)
Креатинин сыворотки
(мкмоль/л)
39.8-72.8
Повышение > 90 мкмоль/л +
олигурия (тяжелая ПЭ)
Билирубин (мкмоль/л)
8.5-20.5
Повышение
(гемолиз)
Клиренс креатинина
(ммоль/л)
0.12-0.28
Снижение/повышение
скорости
клубочковой фильтрации (тяжелая ПЭ)
Мочевая кислота
Повышение ассоциировано с неблагоприятным
перинатальным исходом, предиктор ПЭ
гестационной АГ
АСТ и АЛТ (Ед/л)
ЛДГ(Ед/л)
10-20 и 7-35
250
–
поражение
печени
при
Повышение – тяжелая ПЭ
Повышение – гемолиз
УЗИ (фетометрия, индекс АЖ)
Цель:
исключить
ЗВУР,
маловодие, дистресс плода
Нестрессовый тест и/или биофизический профиль
плода
Оценка состояния
фетоплацентарной системы
Допплерометрия
9
Дифференциальный диагноз эклампсии
При развитии судорожного приступа во время беременности
дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:
Сосудистые заболевания ЦНС
Ишемический/геморрагический инсульт
Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы
Тромбоз вен сосудов головного мозга
Опухоли головного мозга
Абсцессы головного мозга
Артерио-венозные мальформации
Инфекции (энцефалит, менингит)
Эпилепсия
Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин)
Гипонатриемия, гипокалиемия
Гипергликемия
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Постпункционный синдром
Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом
периоде.
 Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время
беременности, более 1/5 – до 31-й недели беременности.
 При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает
в родах или в течение 6 часов после родов.
 В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель
послеродового периода.
Родильницы с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ,
особенно при доношенной беременности заслуживают столь же пристального
внимания и наблюдения, как и во время беременности и родов!
Учитывая множество причин, способных вызвать судороги помимо
эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус
пациентки – в первые часы после родоразрешения.
Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на
продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения необходимо отменить
миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценить время
восстановления сознания. Противосудорожный эффект в этих условиях
обеспечивается магния сульфатом.
Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в
условиях глубокой седации, так как в этом случае оценка состояния ЦНС без
дополнительных методов исследования крайне затруднена.
10
Объём лабораторного и функционального обследования, необходимый
для дифференциальной диагностики преэкламсии тяжёлой степени
В учреждении I уровня (минимум):
- уровень протеинурии;
- уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, количество
тромбоцитов, исключение внутрисосудистого гемолиза эритроцитов;
- общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови, активность
АЛТ, АСТ;
-УЗИ (исключение критического состояния плода, плацентарной апоплексии);
- КТГ (постоянный мониторинг);
- неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, диурез).
В учреждении II и III уровня (дополнительно):
– коагулограмма (количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, фибриноген,
продукты деградации фибриногена). Тромбоэластограмма (при технической
возможности на III уровне);
– уровень альбумина плазмы;
– активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы крови,
гаммаглутаматтрансферазы (ГГТП);
– кислотно-основное состояние и газы крови;
– морфология эритроцитов (шизоциты), уровень свободного гемоглобина;
– УЗИ плода, допплерометрия плодово-плацентарного и маточноплацентарного кровотоков;
– транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга (при
технической возможности на III уровне).
Показания для проведения компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии головного мозга:
-й недели беременности
или в первые двое суток после родов;
очаговой неврологической симптоматики;
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Общие принципы
Умеренная ПЭ: госпитализация для уточнения диагноза и тщательный
мониторинг состояния беременной и плода, возможно
пролонгирование
беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и
плода.
Тяжелая ПЭ:
I уровень
 согласование с АРКЦ решения вопроса о родоразрешении при
возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке
беременности менее 34 нед. и перевода матери в акушерский стационар
3-й группы.
11
 для родоразрешения необходимо вызвать бригаду в составе
анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога и неонатолога
II уровень
 согласование с АРКЦ решения вопроса о родоразрешении при
возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке
беременности менее 34 нед. и перевода матери в акушерский стационар 3-й
группы.
 родоразрешение при ухудшении состояния матери и плода.
Тактика ведения тяжелой ПЭ в зависимости от срока беременности:
 22-24 нед → прекращение опасной беременности.
 25-27 нед → пролонгирование беременности при отсутствии
неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери,
дистресса плода, профилактика РДС плода.
 28-33 нед → пролонгирование беременности при отсутствии
неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери,
дистресса плода, профилактика РДС плода, подготовка к возможному
родоразрешению
 34 нед и более → лечение, подготовка, родоразрешение (искусственно
беременность не пролонгировать).
Показания к срочному родоразрешению (часы):
1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии, тяжелая преэклампсия,
эклампсия.
2. Ухудшение состояния матери и плода.
3. Тяжелая преэклампсия в сроке до 34 недель – родоразрешение с профилактикой
респираторного дистресс-синдрома (далее – РДС).
4. Тяжелая преэклампсия в сроке 36-38 недель – экстренное родоразрешение в
течение 24 часов, при развитии полиорганной недостаточности в течение 4-6
часов.
5. Эклампсия – родоразрешение после стабилизации состояния.
6. Легкая и среднетяжелая преэклампсия: плановое родоразрешение на фоне
стабилизации состояния магнезиальной и гипотензивной терапией.
Показания к экстренному родоразрешению (минуты):
HELLP-СИНДРОМ
HELLP-синдром – вариант тяжелого течения ПЭ с наличием гемолиза
эритроцитов, повышения уровня печеночных ферментов и тромбоцитопении.
Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ, при этом тяжелая АГ,
не всегда сопровождает HELLP-синдром, а степень гипертензии редко отражает
тяжесть состояния женщины в целом.
HELLP-синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и
многорожаюших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой
перинатальной смертности.
12
В 70% HELLP-синдром развивается во время беременности, в 30% –
проявляет себя в течение 48 ч после родов, поэтому женщин с тяжёлой ПЭ
следует активно наблюдать, продолжая весь комплекс интенсивной терапии
не менее 48 ч после родоразрешения.
Основания для диагноза HELLP синдром – наличие всех или нескольких из
ниже перечисленных критериев:
o Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов
(шизоцитов) (норма 0-0,27%)
o Повышение уровня ЛДГ > 600 МЕ/л
o Повышение уровня непрямого билирубина > 12 г/л
o Наличие свободного Hb
ня ферментов печени
o АсАТ > 70 ME/л (уровень АсАТ или АлАТ свыше 70 МЕ/л рассматривается,
как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной
заболеваемостью для матери)
пения
o Количество тромбоцитов < 100 тыс/мл
Диагностические критерии HELLP-синдрома по степени тяжести
Степень
тяжести
(клаcc)
Классификация
критерии Tennessee
1 (мах)
Tr ≤100 тыс/мл
АСТ ≥ 70 ЕД/л
ЛДГ ≥ 600ЕД/л
Классификация
критерии Mississippi trial
Тромбоциты ≤50 тыс/мл
АСТ или АЛТ ≥70ЕД/л
ЛДГ ≥ 600ЕД/л
2
Тr ≤ 100 тыс/млм ≥50 х тыс/мл
АСТ или АЛТ ≥ 70ЕД/л
ЛДГ ≥ 600 ЕД/л
3 (мin)
Тr ≤ 150 х тыс/мл ≥100 тыс/мл
АСТ или АЛТ ≥ 40ЕД/л
ЛДГ ≥ 600 ЕД/л
Клиническая картина HELLP-синдрома вариабельна и включает
следующие симптомы:
 Боли в эпигастрии или в верхнем квадранте живота (86-90%)
 Тошнота или рвота (45-84%)
 Головная боль (50%)
 Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%)
 ДАД выше 110 мм рт. ст. (67%)
 Массивная протеинурия > 2+ (85-96%)
 Отеки (55-67%)
 Артериальная гипертензия (80%)
13
HELLP синдром может сопровождаться слабо выраженными
клиническими симптомами. Основу диагностики должны составлять
результаты лабораторных исследований, патологические изменения которых
появляются значительно раньше клиники.
Формирование синдрома полиорганной недостаточности
HELLP-синдроме происходит чрезвычайно быстро!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
при
Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:
Острый жировой гепатоз (дистрофия) печени
Аппендицит
Инсульт
Холецистит, гастроэнтерит, панкреатит
Идиопатическая тромбоцитопения
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Гемолитико-уремический синдром
Катастрофический АФС
СКВ
Острый пиелонефрит
Вирусный гепатит
Рвота беременных
Дифференциальная
беременностью
Клинические
проявления
Микроангиопатическая
Гемолитичес-кая
анемия
ПЭ
диагностика
HELLP
ГУС
микроангиопатий*,
связанных
ТТП
СКВ
АФС
-±
с
ОЖГ
+
++
++
+++
от ±
до
+++
+
+++
++
+++
+
+
±
±
+
±
±
±
±
+++
+++
±
±
±
±
±
±
Почечная
недостаточ-ность
+
+
+++
++
±
±
Церебральная
недостаточность
+
±
±
+
+
Тромбоцитопения
Коагулопатия
АГ
Время
развития
III тр.
III тр.
после
родов
+
+++
II тр.
±
любое
любое
+
III тр.
*ГУС — гемолитико-уремический синдром; ТТП — тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура; СКВ — системная красная волчанка; АФС —
антифосфолипидный синдром; ОЖГБ — острый жировой гепатоз беременных.
14
Осложнения при HELLP-синдроме:
• ПОНРП
• Эклампсия
• Кровоизлияние в головной мозг
• Разрыв подкапсульной гематомы печени
• РДС взрослых
• ОПН
• Смерть
Врачебная тактика при HELLP-синдроме:
нка состояния плода
15