EU.1997.A.34.R
advertisement
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ А.М. КАЛИНИНА, доктор мед. наук, А.Н. БРИТОВ , доктор мед. наук, профессор, Д.В. НЕБИЕРИДЗЕ, доктор мед. наук (Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, директор - член-корреспондент РАМН, профессор Р.Г. Оганов) Артериальная гипертония (АГ) - наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, опасное для жизни больного, в первую очередь из-за высокого риска развития инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной и почечной недостаточности. Около 20-23% взрослого населения нашей страны имеет повышение артериального давления (АД) по критериям ВОЗ, действовавшим в большинстве стран до последних лет (160/95 мм рт.ст. и выше). В последние годы экспертами ВОЗ принята новая классификация (Рекомендации ВОЗ/МОГ, 1993 г.). Артериальное давление Систолическое АД (мм рт.ст.) Нормальное давление < 140 Мягкая гипертония 140-179 Пограничная гипертония Диастолическое АД (мм рт.ст.) < 90 90-104 140-159 90-94 Умеренная гипертония 180-200 Тяжелая гипертония > 200 > 115 > 140 < 90 Изолированная систолическая АГ 105-115 Объединенный национальный комитет США по повышенному кровяному давлению (1993 г.) к взрослым лицам старше 18 лет рекомендует применять следующие критерии АД: нормальное АД - САД ниже 130 и/или ДАД 85 мм рт.ст. высокое нормальное - САД 130-139 и/или ДАД 85-89 мм рт.ст. мягкая АГ - САД 140-159 и/или ДАД 90-99 мм рт.ст. умеренная АГ - САД 160-179 и/или ДАД 100-109 мм рт.ст. высокая АГ - САД 180-209 и/или ДАД 110-119 мм рт.ст. очень высокая АГ - САД выше 210 и/или ДАД выше 120 мм рт.ст. 2 Когда при скрининге национальной выборки в нашей стране ввели ныне действующие критерии ВОЗ, то распространенность АГ повышается до 50%, а в некоторых возрастных группах даже и выше, что, несомненно, можно охарактеризовать как эпидемию заболевания (Р.Г. Оганов и соавт., 1998). У больных с АГ чаще, чем среди здорового населения встречается избыточная масса тела (в 3 раза), дислипопротеидемия (в 2 раза). Почти половина больных курит, многие имеют недостаточную физическую активность как на работе, так и в повседневной жизни. АД чаще повышается у лиц злоупотребляющих соленой, жирной пищей и алкоголем. Среднее потребление натрия, главным образом с поваренной солью, составляет около 160 ммоль/сутки, что почти в три раза выше физиологической нормы. Все эти факторы значительно повышают суммарный риск сердечно- сосудистых осложнений и смерти. Выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем АД на 30-50 мм рт.ст. Прибавка лишнего килограмма веса повышает АД в среднем на 1-3 мм рт.ст. Многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной жизни, на работе, в семье, что также способствует повышениям АД, переходу болезни в тяжелую форму, требующую нередко стационарного лечения. Большинство больных (около 75-80 %) имеют мягкую или умеренную гипертонию, и степень риска развития осложнений и смерти у этих больных определяется не наличием или отсутствием жалоб на здоровье, а уровнем повышения АД и суммарным риском осложнений. Причем, следует отметить, что если индивидуальный риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений пропорционален степени повышения АД, то популяционный риск обусловлен в наибольшей мере распространенностью фактора риска, в частности мягкой и умеренной АГ. Вот почему все выявленные больные даже с мягкой АГ или высоким риском АГ должны быть охвачены профилактическими мероприятиями. В то же время у большинства больных, особенно при отсутствии жалоб, не следует начинать лечение с назначения лекарственных антигипертензивных препаратов, так как это влечет за собой опасность развития побочных действий (от аллергических реакций до развития толерантности к препарату и синдрома отмены), а также нежелательных метаболических изменений (например, при длительном назначении диуретиков - атерогенные сдвиги в липидном 3 спектре крови, нарушение толерантности к углеводам и др.), а также может приводить к неоправданному страху перед болезнью. В последние годы возрождается интерес к немедикаментозным методам профилактика и лечения многих заболеваний, в том числе и АГ. В связи с получением многочисленных научно-обоснованных доказательств эффективности ряда нефармакологических методов коррекции АГ, их назначение рассматривается, вопервых, как самостоятельный лечебный метод при начальных стадиях АГ (мягкая или умеренная гипертония при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний), вовторых, как сопутствующий компонент лечения в комплексе с медикаментозным (при тяжелой гипертонии или при сопутствующей органной патологии), позволяющий уменьшить дозы препаратов и снизить частоту их побочных и нежелательных эффектов. Немедикаментозные методы лечения и профилактики – не альтернатива медикаментозному лечению, а неотъемлемый компонент комплексного лечения. Его преимущества очевидны и с точки зрения физиологичности, простоты, доступности, экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др., однако следует подчеркнуть и трудности для широкого внедрения этих методов как в практику работы врачей, так и в повседневную жизнь пациентов. Это связано как с объективными, так и субъективными факторами: инертностью мышления в отношениях “врач-пациент”, когда назначение лечения обязательно должно сопровождаться выпиской рецепта на лекарство, а иное назначение в понимании пациента (и, к сожалению, многих врачей) не является лечением; невозможность как для врача, так и для пациента ощутить непосредственный, ближайший эффект от рекомендаций немедикаментозного характера; необходимость мобилизации волевых усилий со стороны пациента для коррекции неблагоприятных для здоровья сторон образа жизни, пересмотра привычек, поведения, отношения к окружающим и т.д.; недостаток времени у врача для объяснения основ здорового поведения, питания, физической активности и т.д.; отсутствие механизмов стимулирования, контроля, оценки качества немедикаментозных медицинских услуг, что особенно важно в новых условиях реформирования системы здравоохранения и перехода ее на медицинское страхование; 4 отсутствие или существенный недостаток условий для выполнения потребностей здорового образа жизни. недостаток, неудовлетворительное полиграфическое исполнение методической и нормативно-методической литературы по немедикаментозной профилактике и ления АГ, практическая недоступность такой литературы для пациентов, отсутствие системы ее усовершенствования и периодического обновления. И все же представляется исключительно актуальным активное внедрение во врачебную практику немедикаментозных методов коррекции повышенного АД. Кроме перечисленных выше преимуществ, применение немедикаментозных мер предоставляет пациенту активную роль в укреплении собственного здоровья, что следует признать наиболее перспективным подходом с точки зрения целостного организма, позволяет в более полной мере соблюдать основные принципы медицины: “лечи не болезнь, а больного” и “не навреди”. Выбор тактики при повышении АД. Обнаружение факта повышения АД не представляется сложным. Однако, учитывая возможность неспецифических случайных влияний на АД (реакция на белый халат и др.), важно при проведении измерений АД соблюдать сложных навыков: принципы стандартных условий, которые не требуют одинаковое положение тела, измерение на одной руке, использование исправных приборов, условий относительного спокойствия (не сразу от двери, достаточный интервал после приема пищи, курения, значительной физической нагрузки), соблюдение методики измерения, точности считывания результата и др. Для выбора тактики и начала лечения в каждом случае выявления АГ необходимо решить два основных вопроса: (1) определить стабильность подъема АД и наличие патологических изменений со стороны органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сетчатки глаз), (2) установить причину повышения АД (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипертония). Для установления с т а б и л ь н о с т и повышения АД в случаях мягкой и умеренной АГ (при отсутствии состояния гипертонического криза) необходимо повторные измерения АД в течение последующих 1-2 месяцев. Только у больных с высоким уровнем АД и при состоянии гипертонического криза (имеется ввиду как высокая степень быстрого подъема АД, так и клинические проявления в виде болей в области грудины, сильной одышки, сильных головных болей, носовых кровотечений и пр.) медикаменты следует назначать даже при однократном повышении АД. В этих случаях немедикаментозные меры должны стать сопутствующими, 5 вспомогательными, с целью снижения доз гипотензивных препаратов и риска развития побочных действий. Во всех остальных случаях (“мягкая”, “умеренная” АГ) на первое место по значимости выходит комплекс немедикаментозного лечения АГ, а медикаментозное лечение назначается при безуспешности последних в течение первых месяцев, склонности к дальнейшему повышению, обнаружении стабильного повышения АД при повторных измерениях. Распознать с достаточной точностью стабильную форму мягкой АГ от лабильной формы, которая значительно легче поддается немедикаментозной коррекции, можно с помощью нагрузочных тестов. В частности, можно использовать «информационную пробу», разработанную в Белорусском НИИ кардиологии (Г.И.Сидоренко с соавт.) и апробированную в ГНИЦПМ МЗ РФ. Чувствительность и специфичность данного теста в плане выявления стабильной мягкой АГ превышает 70%. Исходя из рекомендаций рабочей группы Европейских обществ кардиологов, общества атеросклероза и общества по гипертонии (1993 г.) при обнаружении повышения АД следует придерживаться дифференцированной тактики: 1. Если при первом измерении уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., но выявлен -(а) высокий суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний (имеются сопутствующие факторы риска) - рекомендуется повторять измерение 1 раз в год. -(б) низкий суммарный риск - повторять измерение АД 1 раз в 3 года. 2. Если при двух измерениях уровень АД 140-180 и/или 90-105 - повторить измерение дважды в течение 4 недель, и начать лечение немедикаментозными методами. При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев - начать лечение медикаментами. 3. Если при двух измерениях в разное время АД 180 и/или 105 мм рт.ст. и выше начать лечение медикаментами и немедикаментозными методами. Диагностическое обследование. Во всех случаях повышения АД необходимо, в первую очередь, определить причину его повышения. В большинстве случаев причиной АГ является эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь). Однако врач должен помнить, что высокая АГ, молодой возраст больного, наличие сомнительного анамнеза в отношении сопутствующих заболеваний, которые могут стать причиной АГ, требует повышенного внимания и дополнительного обследования. Больным в возрасте до 40 лет со стабильной АГ следует провести по возможности полное углубленное 6 обследование для исключения симптоматической АГ. У лиц старше 40 лет, если в анамнезе не отмечено подозрений на вторичный характер повышения АД, в амбулаторных условиях в качестве отборочного этапа обследования можно предложить комплекс методов, позволяющих достаточно полно выделить больных с подозрением, в первую очередь, на почечные (паренхиматозные или сосудистые) заболевания, которые в этом возрасте являются наиболее частой причиной симптоматической АГ: тщательный сбор анамнестических данных (наследственность, перенесенные заболевания, характер течения заболевания и возраст его начала, длительность, реакция на гипотензивное лечение и т.п., у женщин тщательно собирается гинекологический анамнез, в том числе о возможных осложнениях предшествующих беременностей и родов); клинический осмотр, аускультация аорты, сонных, почечных артерий; измерение АД и пульса на обеих руках и ногах, снятие ЭКГ; рентгенография грудной клетки; анализ мочи общий, а при обнаружении мочевого синдрома Нечипоренко, 2-х стаканная проба; исследование сосудов глазного дна; амбулаторное суточное мониторирование АД; консультация невропатолога (по показаниям); анализ мочи по Компьютерную или ЯМР томографию области почек и надпочечников, а также брюшного отдела аорты. Направления немедикаментозного лечения и профилактики артериальной гипертонии включают в краткой форме следующее: Диетическую коррекцию избыточной массы тела, дислипопротеидемии, водносолевого обмена (прежде всего существенное уменьшение потребления поваренной соли). Рекомендации по нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени. Оптимизацию двигательной активности: быстрая ходьба и/или бег, плаванье; включение элементов физической культуры в часы досуга и повседневную деятельность. Отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем). 7 Рациональную психотерапию, самосовершенствование, устойчивости к стрессовым ситуациям. аутотренинг, развитие Кроме перечисленных направлений, замыкающихся в конечном итоге на личности самого пациента и входящих в понятие здорового образа жизни, не потеряли актуальности и некоторые бальнеологические и физиотерапевтические методы лечения АГ, позволяющие легче вовлекать пациентов к немедикаментозным воздействием, средства народной медицины, фитотерапия. Перечисленные немедикаментозные меры лечения и профилактики артериальной гипертонии нельзя считать исчерпывающими и расположенными по приоритетам значимости. Однако, среди многообразия известных и новых нелекарственных методов, применяемых в практическом здравоохранении сохраняют свою жизнеспособность только научно-обоснованные, проверенные и доказавшие свою эффективностью методы. Диапазон наиболее важных и эффективных методов, применяемых в лечении больных с повышением АД в основном очерчен приведенным выше перечислением. Однако в видимости простоты этих методов скрывается и сложность: недостаточное знание подходов, необходимых для превращения этих методических рекомендаций в инструмент немедикаментозного лечения АГ. Успех профилактической деятельности медицинских работников зависит не только от профессиональных знаний, но и от собственной убежденности в важности и эффективности рекомендуемых мер, здоровых привычек и т.д. В этой связи важно, чтобы медицинские работники сами отказались от курения, других вредных привычек, развивали себя физически, питались рационально, не имели избыточной массы тела, не злоупотребляли алкогольными напитками. Врачу для успешного лечения больных с АГ необходимо быть не только хорошим клиницистом, но и грамотным психотерапевтом, хорошо знать основы медицинской психологии, особенности личности больных с АГ. Наиболее часто встречающуюся причину повышения АД – эссенциальную АГ или гипертоническую болезнь относят в категорию причинно-связанных с психоэмоциональным напряжением, с психо-социальной дезадаптацией. Болезнь развивается не только в условиях психического стресса, но и при определенном типе реагирования на стрессовую ситуацию, что важно в аспекте профилактики обострений заболевания. В повседневной жизни, особенно в нынешних условиях трудно избежать стрессовых ситуаций, однако можно научить пациента адекватному реагированию и устойчивость в перенесению стресса. 8 Психотерапия у больных с повышением АД направлена на вмешательство в течение заболевания через возможные патогенетические механизмы формирования артериальной гипертонии: создание у пациента адекватного отношения к болезни и лечению; воспитание у пациента устойчивости к факторам, провоцирующим повышения артериального давления в повседневных условиях жизни (устойчивости к стрессам). формирование мотивации к оздоровлению жизненных привычек, отказу от курения, злоупотребления алкоголем. По своему назначению различают психотерапию седативную , задача которой успокоить больного, снять или ослабить болезненные ощущения, регулирующую, формирующую правильное отношение к болезни, стимулирующую, мобилизующую компенсаторные силы организма и психотерапию, устраняющую патологический стереотип, снимающую фиксацию на симптомах заболевания. В профилактической медицине наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументированном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, обращенная к разуму, личности пациента. Рациональная психотерапия выделяет роль самого пациента в деле сохранения и укрепления его здоровья, предоставляя ему активное начало. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью по принципу - "помогая, не унижайте". Врачу необходимо научно аргументировать перед пациентом свои доводы в пользу оздоровления жизненных привычек, не устрашать, а показать какую "выгоду" получит пациент в ближайшие годы, если будет следовать советам врача. Во многих случаях оправдывает себя метод аутогенной тренировки со специальными успокаивающими формулами самовнушения. Доказано неблагоприятное влияние никотина на сердечно-сосудистую систему. Никотин возбуждает, а затем парализует вегетативные ганглии, возбуждает сосудодвигательный центр, учащает и увеличивает силу сердечных сокращений, вызывает спазм сосудов, повышает артериальное давление. У курильщиков усиливается кислородное голодание тканей, хроническая гипоксия мозга, что способствует фиксированию, стабилизации артериальной гипертонии. Показано неблагоприятное 9 влияние курения на течение даже умеренной гипертонии. Наконец, курение является независимым фактором риска целого ряда хронических неинфекционных заболеваний. Самостоятельно отказаться от курения могут не все больные. В настоящее время существует множество методов лечения табакокурения. Обязательным условием успеха их применения является убежденность самого пациента отказаться от этой вредной привычки, в чем немалая роль принадлежит разъяснительным беседам медицинских работников. Во всех случаях предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Именно в этот период пациент нуждается в поддержке, в первую очередь со стороны своего лечащего врача. Врачебное наблюдение требуется в период отказа от курения при любом методе лечения табакокурения (заместительном, вспомогательном и др.) для профилактики и своевременной коррекции возможного абстинентного синдрома. Диетические рекомендации при артериальной гипертонии должны быть направлены в первую очередь на нормализацию избыточной массы тела при ожирении, на профилактику повышения массы тела при нормальном весе, на коррекцию нарушений липидного обмена при сочетании артериальной гипертонии с дислипидемией и профилактику этих нарушений при нормальных показателях липидного обмена. Наиболее важным и особенно специфичным для больных артериальной гипертонией является коррекция электролитных нарушений и контроль водно-электролитного обмена. Физиологическая норма суточного потребления натрия - 3,5 г, это количество содержится примерно в 5 - 5,5 г поваренной соли. Чрезмерное потребление с пище натрия (главным образом, с поваренной солью) является, по мнению большинства исследователей, ведущим фактором риска развития АГ. Особенно это относится к так называемым солечувствительным индивидам, у которых нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 и более мм рт. ст. Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, с ней необходимо бороться как со всякой вредной привычкой. Однако, нередко и врачи, и пациенты бывают недостаточно осведомлены о содержании хлористого натрия в продуктах и в результате рекомендации носят общий характер и не достигают своей цели. Рекомендуется пользоваться специальными таблицами, содержащими нужную информацию. Низкое содержание хлористого натрия имеется в 10 продуктах растительного происхождения, твороге, рыбе, мясных продуктах (до 0,1 г на 100 грамм продукта). В колбасе, например, содержится в 10-15 раз больше соли, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному употреблению хлебо-булочных изделий стандартной выпечки приводит к неблагоприятному сочетанию – с хлебом наряду с избытком калорий организм получает и избыток хлористого натрия. Исключение составляются специальные диетические изделия с низким содержанием поваренной соли, повышенным содержанием волокон. Важным компонентом пищи из числа макроэлементов при артериальной гипертонии является содержание солей калия и особенно их отношение к содержанию хлористого натрия, которое в идеале должно равняться 1. Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность, снижает активность ангиотензин-чувствительных рецепторов в сосудах и тканях органов-мишеней. По рекомендациям Института Питания при физиологической потребности калия около 3-5 грамм в сутки, больным с артериальной гипертонией рекомендуется его увеличение до 5-6 грамм. Полезным при этом следует считать применение профилактической или лечебной соли, в состав которых наряду с уменьшенным (на 30 и 60 %, соответственно) количеством ионов натрия входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для профилактики атеросклеротических изменений. Отмечено благоприятное действие в отношении уровня артериального давления пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами. Помимо прямого антиатерогенного действия эти компоненты пищи, обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и предупреждение его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление за сутки примерно 5 г рыбьего жира, обогащенного -жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб. Питание больного с артериальной гипертонией вне зависимости от наличия этих факторов должно строиться по общим принципам рационального питания: Сбалансированность энергопоступления и энерготрат в зависимости от пола, возраста, характера труда и других факторов. 11 О б е с п е ч е н н о с т ь физиологических потребностей организма незаменимых пищевых веществах: б е л к и, в ж и р ы, у г л е в о д ы, в и т а м и н ы, м и н е р а л ь н ы е в е щ е с т в а. Для нормальной жизнедеятельности организма основные пищевые вещества должны содержаться в рационе в следующих пропорциях: белок - 15% от общей калорийности ( 90-95 г), жир - 35% от общей калорийности ( 80-100 г), углеводы - 50% от общей калорийности (300-350 г). Полноценный белок содержится продуктах животного происхождения - мясо, рыба, птица, молочные во всех продукты (творог, сыр, молоко), яйца. Источники растительного белка - бобовые, орехи, картофель, зерновые продукты. Суточная потребность в жирах составляет примерно 80-100 г. Около половины этого количества входит в состав продуктов (мясо, колбаса, сыр, творог, молоко и т.д.), поэтому для приготовления пищи, заправки салатов, каш и для бутербродов используется не более 40-50 г жира в день (3 ст. ложки, желательно пополам животного и растительного жира). Суточная потребность в углеводах составляет 300-350 г, простых углеводах - не более 40 г (сахар в чистом виде и содержащийся в кондитерских изделиях, сладостях, сладких напитках). Дневное потребление крахмал-содержащих продуктов ( хлеб, каши, макаронные изделия, картофель) должно составлять не более 200-300 г. Один стакан каш, макаронных блюд или картофеля (200 г) можно заменить на 100 г бобовых (1/2 стакана в готовом виде). Дневная потребность в сложных углеводах (корнеплоды и овощи, фрукты) составляет 250-400г. Т.к. более половины больных с АГ имеет и нарушенный липидный обмен, главным образом, рекомендовать ограничивать употребление гиперхолестеринемию, следует продуктов богатых холестерином (паренхиматозные органы животных, яйца, сливочное масло, икра рыб, креветки). Р е ж и м п и т а н и я . Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день , распределяя ее по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак - 20%, обед - 40%, ужин- 10% Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 2-3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов. Специальные советы по питанию больному с артериальной гипертонией. Исключение из пищи острых блюд и приправ, соленой, богатой насыщенными жирами пищи, мучных кондитерских изделий. 12 Способы приготовления - предпочтительно отваривание, запекание, легкое обжаривание. Ограничение потребления поваренной соли, добавляя в пищу, приготовленную без соли, не более 5 г (чайная ложка без верха) в сутки. В домашних условиях можно рекомендовать достаточно эффективный способ контроля за потреблением поваренной соли: не солить пищу при приготовлении, добавлять ее по вкусу после пробы, не употреблять в пищу консервированные и гастрономические продукты. Общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) следует ограничить до 1,5 литров. Увеличить потребление солей калия, магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые). Режим питания – частота приема пищи не реже 4 раз в день, распределяя пищу по калорийности от суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак - 20%, обед - 40%, ужин - 10% ( не позднее, чем за 2 часа до сна). Желательно приучить себя питаться в одни и те же часы суток. Включение в питание полноценных белков со сбалансированными аминокислотами (творог, мясо, рыба); углеводов, богатых клетчаткой; жиров, содержащих ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло); витаминов А, группы В, С, Р. Биофлавоноиды (витамины С,Р, бетаин и бетаин-красящие вещества свеклы) обладают липотропным и непрямым гипотензивным действием, их включение в питание больных является обязательным. Обеспечение организма микроэлементами: магнием, калием, фосфором, марганцем. Обеспечение рациона продуктами, содержащими достаточное колическтво растительных волокон (свежие овощи и фрукты, каши из цельного зерна, растительные отруби). У лиц с клиническими формами ожирения (индекс массы тела [отношение веса в кг к росту в м2 ] 29,0) необходима более значительная редукция калорийности: до 13 1800-1200 ккал в сутки с назначением 1-2 разгрузочных дней в неделю (прием пищи дробный - 5-6 раз в день): мясные - 300 г. отварного мяса без соли с гарниром из капусты или других овощей, 2-3 стакана жидкости без сахара. творожные - 500 г. обезжиренного творога,2-3 стакана жидкости без сахара. яблочные - 1,5 кг яблок. кефирные (молочные) - 1,5 л кефира. При гиперхолестеринемии дополнительно рекомендуется: не употреблять более 3 яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи; меньше есть субпродуктов (печень, почки, мозги), икры, креветок; ограничить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов; при приготовлении пищи поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу; отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, готовить на растительных маслах или сортах маргарина, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты; использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, есть больше овощей, фруктов. Вышеперечисленные советы по питанию у лиц с избыточной массой тела и при гиперхолестеринемии приведут к желаемому результату только при комплексном сочетании их с двигательной активностью. Уровень физической активности определяется, как правило, индивидуально, особенно если речь идет о спортивных тренировках, соревнованиях. Однако, большинство больных с АГ, при обучении их навыкам самоконтроля, могут повысить свою физическую активность за счет расширения режима тренирующей ходьбы и других видов двигательной активности в повседневной жизни, не прибегая к занятиям 14 в специальных секциях. Такой подход обеспечит введения режима достаточной физической активности в ритм обычной жизни без дополнительных волевых усилий со стороны пациента, что немаловажно для успеха на длительный период времени, практически пожизненно. Физические упражнения улучшают энергетический обмен, повышают насыщение тканей кислородом. Более экономичная работа сердца способствует снижению артериального давления. Советы больным по повышению физической активности в каждом конкретном случае необходимо сопровождать четкими инструкциями по самоконтролю за адекватностью выполняемых нагрузок. На высоте нагрузки пульс не должен превышать 120-140 в 1 минуту ("180 - возраст в годах"). Занятия не должны провоцировать одышку, обильное потоотделение, общую слабость, боли в сердце. Появление этих симптомов свидетельствует о неадекватности нагрузок и, как правило, требует дополнительного обследования для исключения органных поражений сердца, в первую очередь ИБС. Вход в режим нагрузок следует осуществлять постепенно, чем менее физически активен пациент, тем медленнее следует ему увеличивать нагрузку. Обязательна регулярность занятий - 3-5 раз в неделю. Наиболее реальна для практического осуществления и наиболее физиологична ходьба, особенно для больных, ранее ничем физически не занимавшихся. Тренирующий режим дозированной ходьбы - это быстрый темп без остановок (приблизительно 120 шагов в минуту) на дистанцию 3-4 км. Начинать надо постепенно, определив исходный индивидуальный предел ходьбы в обычном темпе до остановки ( усталость, одышка, боли и др.). Темп и дистанцию следует увеличивать постепенно. Такие тренировки можно проводить, используя время на работу и с работы, исключив езду на общественном или личном транспорте полностью, либо частично. Больным, имеющим сопутствующую избыточную массу тела, наиболее разумно начать с рационализации питания, разгрузочных диет, сбросить несколько лишних килограммов, а уже затем включаться в тренирующие физические нагрузки. В этом случае больной на фоне снижения веса легче будет переносить нагрузки, что психологически является важным стимулирующим фактором. Режим дня. Больному АГ следует спать не менее 8-9 часов в сутки, рекомендуется отрегулировать физиологический суточный ритм - чередование часов бодрствования (день) и сна (ночь). Для улучшения засыпания можно 15 порекомендовать ряд "неспецифических" свежем воздухе, средств (спокойная пешая прогулка на теплая ножная или общая ванна, непереедание и отказ от телевизионных программ в вечернее время, сеанс аутотренинга, точечный массаж ). Назначать седативные и снотворные лекарственные средства рекомендуется только в случае неэффективности этих мер. В последние годы резко возрос интерес к средствам народной медицины, в частности, к фитотерапии при лечении ряда заболеваний, в том числе и АГ. Многие рецепты траволечения неоправданно забыты. В то же время у больных с артериальной гипертонией, невротическими расстройствами в сочетании с другими немедикаментозными средствами лечение некоторыми травами может дать хороший терапевтический эффект, особенно при умеренной, лабильной гипертонии. Чаще других применяются настой, настойка или сок из плодов и цветков боярышника, брусники, валерианы лекарственной, а также печеный "в мундире" картофель, лук репчатый, чеснок , салат посевной, свекла красная , смородина черная. Больные нередко жалуются на головные боли, причина которых не всегда может быть в подъемах артериального давления. В каждом конкретном случае, в первую очередь, необходимо исключить наличие органической причины этой жалобы (основанием для углубленного обследования может служить особый стойкий характер головной боли, ее прогрессирование, сопутствующие симптомы). Однако, часто не удается определить какой-либо четкой причинной зависимости головной боли – это может быть и сосудистая дистония у метеочувствительных людей, и дисгормональные колебания, и переутомление, и остеохондроз шейного отдела позвоночника. В этих случаях могут быть также рекомендованы некоторые средства народной медицины: брусника обыкновенная, валериана лекарственная, зверобой продырявленный, картофель, клубника полевая, смородина черная. Полезен точечный массаж. Как проводить беседы с пациентом об укреплении здоровья и оздоровлении привычек питания, поведения и т.д. Советы жизни как терапевтической мере больному по оздоровлению образа воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они даются в доверительном тоне, с акцентом на положительных ассоциациях с предложением альтернативных вариантов замены привычек, рекомендацией конкретных способов приготовления нездоровых пищи, мерах 16 повышения двигательной активности и т.д. Советы следует давать в ненавязчивой, недирективной форме. Большого терпения от медицинского работника требует эта работа среди взрослого населения с укоренившимися привычками питания и поведения. При лечении больных с артериальной гипертонией врач, желающий помочь больному и получить удовлетворительный в медицинском отношении результат своих действий, не может экономить на времени общения с больным. Механическое назначение даже самых современных и эффективных препаратов без сопровождения их индивидуальной беседой редко достигнет цели у больного с гипертонией. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д. Рекомендуемая литература: 1. Айвазян Т.А. Психосоматические соотношения при артериальной гипертензии. ВНИИМИ, Научный обзор. Под ред. И.К.Шхвацабая, Москва, 1980. 2. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад экспертов ВОЗ, Копенгаген, 1996. 3. Бритов А.Н. Профилактика артериальной гипертонии. возможности и актуальные задачи. Труды V Всеросс Съезда кардиологов 1996, Челябинск стр. 27 - 28 4. Бритов А.Н. Современные проблемы профилактики заболеваний. Кардиология, 1996, №3, с. 18 - 22 сердечно-сосудистых 5. Бритов А.Н., Л.С.Манвелов, Профилактика нарушений мозгового кровообращения. Врач, № 1, 1997, с. 28 - 30 6. Бритов А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяционном уровне: возможности и актуальные задачи. Русский медицинский журнал, 1997, т. 5, № 9, с. 571 - 576. 7. Волков В.С., Поздняков Ю.М. Немедикаментозные методы лечения больных гипертонической болезнью. Москва, 1996. 8. Гундаров И.А., Киселева Н.В., Копина О.С. Медико-социальные проблемы формирования здорового образа жизни. НПО “Союзмединформ”, Серия “Формирование здорового образа жизни”, выпуск 2, Москва, 1989. 9. Как быть здоровым. М.Медицина 1990. 10. Ковалева Н.Г. Лечение растениями. М.Медицина,1971. 11. Купер,К. "Аэробика для хорошего самочувствия", М.,"Физкультура и спорт",1989 . 12. Курение и здоровье ( Под ред. Д.Г.Заридзе, Р.Пето). М.Медицина, 1989. 13. Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А. Психогигиена и психопрофилактика в работе практического врача. М. Медицина, 1982. 17 14. Н.А.Мухин, Бритов А.Н., И.М.Балкаров Н.А.Елисеева Популяционные аспекты почечной артериальной гипертонии. Тер. архив, 1996, т. 69, №8, 77 - 79. 15. Д.В.Небиеридзе, Г.С.Жуковский, Бритов А.Н. Мягкая артериальная гипертония: гетерогенность и необходимость дифференциальной профилактики. Кардиология, 1996, № 3, с. 63-66. 16. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. БПВ, М.Медицина 1990. 17. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике. Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза, Европейского общества по гипертонии. Краткое изложение (подготовлено Н.А.Грацианским). Кардиология, 1995, 9, 100-106. 18. Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний. Доклад Исследовательской группы ВОЗ, серия технических докладов № 797, ВОЗ, Женева, 1993. 19. Спиричев В.Б. Дефицит микронутриентов и отечественные продукты лечебнопрофилактического питания для его коррекции. Валетек-продимпэкс, Москва, 1998. 20. James. Здоровое питание. Региональные публикации ВОЗ, Евросерия, № 24, ВОЗ, Копенгаген, 1990. Методические рекомендации, утвержденные Минздравом России: 1. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. Краткое руководство для врачей. Москва, Универсум Паблишинг, 1996. 2. Комплексная немедикаментозная коррекция факторов риска неинфекционных заболеваний в санаторно-курортных учреждениях (Под ред. Стороженко Н.А.). Информационно-методическое письмо, Москва, 1988. 3. Сидоренко Г.И., Павлова А.И., Нечесова Т.А. и др., Применение информационной пробы для выявления больных гипертонической болезнью и оценки эффективности лечения. Методические рекомендации, Москва, 1985. 4. Чазова Л.В., Калинина А.М., Иванов В.М., Маркова Е.В. “Активное выявление больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и лиц с факторами риска при проведении массовых обследований населения”. ( N 1011/162 от 10.12.87 г.),Москва,1987. 5. Чазова Л.В., Еганян Р.А., Калинина А.М. и др. “Немедикаментозная коррекция основных факторов риска ишемической болезни сердца и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний”. Методические рекомендации для врачей, Москва, 1996. 6. Чазова Л.В., Калинина А.М. “Основные методы выявления сердечно-сосудистых и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний”. Методические рекомендации для врачей, 1996. 7. Холестерин и суммарный риск ишемической болезни сердца. Рекомендации международного общества и федерации кардиологов по программе “Диалог 18 Восток-Запад: профилактика ишемической Н.В.Перова, Р.Г.Оганов, В.А.Метельская. болезни сердца”. Составили
