Заявление-анкета на овердрафтное кредитование по

Приложение № 1.1 к Положению по
эмиссии банковских карт в ПАО
«МОСКОМБАНК»
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫПУСК ЗАРПЛАТНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
Я, нижеподписавшийся (Клиент), данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении, прошу ПАО «МОСКОМБАНК»,
(далее – Банк) рассматривать настоящую Анкету-Заявление, как мое предложение (далее, также Оферта) на выпуск на мое
имя банковской карты. Я подтверждаю, что ознакомлен, понимаю и полностью согласен с «Правилами выпуска банковских
карт, их использования, предоставления дополнительных сервисов и овердрафтного кредитования» (Правила),
размещенными на официальном сайте банка москомбанк.рф, а также с тарифами Банка и обязуюсь их неукоснительно
выполнять, а также сообщаю о себе следующую достоверную информацию.
Наименование предприятия
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
РЕКВИЗИТЫ КЛИЕНТА
Фамилия, Имя, Отчество
Дата и место рождения
Тип документа, удостоверяющего личность,
серия, номер, кем выдан, когда
Адрес места жительства (регистрации)
Контактные телефоны – домашний и
мобильный телефоны, электронная почта
ИНН (если имеется)
СНИЛС (если имеется)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ № 115-ФЗ1
Я и/или мой супруг (супруга), и/или мои
ближайшие родственники являются
- да
публичными должностными лицами
(российским/иностранным) или их
- нет
представителями
При проведении банковских операций
- да
и сделок мои действия контролируются другим
физическим лицом (бенефициарным
- нет
владельцем)
Я являюсь гражданином другой страны и/или
имею двойное гражданство, и/или имею вид на
- да
жительство в иностранном государстве, и/или
имею разрешение на работу в иностранном
- нет, я являюсь гражданином только Российской
государстве («грин-карта»), и/или пребываю на Федерации
территории иностранного государства более 31
дня в году (либо 183 дней за последние три года)
Мое финансовое положение
- хорошее
может быть определено как2
- среднее
- плохое
- иное (укажите)
Моя деловая репутация
может быть определена как
- удовлетворительная
(отсутствуют основания для признания деловой репутации
неудовлетворительной)
- неудовлетворительная
Клиент, ответивший «да» на вопросы пунктов 8, 9, 10 заполняют, подписывают и предоставляют в Банк «Анкету частного клиента», часть
2.1, часть 2.2, часть 2.3. соответственно.
2 В случае затруднения ответа на этот вопрос Клиент вправе обратиться к сотруднику Банка с целью пояснения порядка определения
данного показателя
1
Подпись Клиента
Страница 1 из 2
(имеются основания для признания деловой репутации
неудовлетворительной)
- иное (укажите)
13
14
Цели моей финансово-хозяйственной
деятельности
Тип карты с микропроцессором,
если не отмечено, то по выбору Банка
15
Дизайн карты,
если не отмечено, то по выбору Банка
- удовлетворение личных и семейных потребностей
- иное (укажите)
ПАРАМЕТРЫ КАРТЫ
- по выбору Банка (бесплатно)
- Visa золотая (по тарифам Банка)
- MasterCard золотая (по тарифам Банка)
- по выбору Банка (бесплатно)
- индивидуальный дизайн загружается на сайте Банка
(по тарифам Банка)
16
17
18
19
Валюта счета
Имя и фамилия держателя, так как они должны
быть указаны на карте (латинскими буквами)
Кодовое слово
Срок выпуска карты,
- рубли
- обычно (бесплатно)
- срочно (по тарифам Банка)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ СЕРВИС
СМС – информирование,
- подключить (по тарифам Банка), телефон
если не указано подключить с использованием мобильного
- не подключать
если не отмечено, то обычно
20
телефона, указанного в п. 5
21
3D-Secure (безопасные расчеты в интернете),
если не отмечено – не подключать
22
Электронный банк
23
24
Фамилия, Имя, Отчество
Номер и дата доверенности
- подключить (бесплатно)
- не подключать
- подключить (бесплатно)
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на
следующие действия с моими персональными данными: сбор, использование, накопление, хранение, уточнение, передачу (в
предусмотренных законодательством РФ случаях) и уничтожение на срок с момента подписания мною Анкеты-заявления и на
период, определяемый сроком исковой давности, предоставления отчетности, ведения архивного делопроизводства, а также
иными требованиями действующего законодательства.
Я согласен, что Банк в соответствии со ст. 32 Гражданского процессуального кодекса РФ вправе предъявить иск к Клиенту
Мировому судье судебного участка № 366 района Хамовники г. Москвы или в Хамовнический районный суд г. Москвы.
Подпись
Подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) Клиента
Подпись, фамилия, отчество (полностью) Представителя Клиента (если анкета-заявление подается им)
«________»___________________________20___г.
Отметки ПАО «МОСКОМБАНК»
Служба безопасности
фамилия, инициалы
подпись
фамилия, инициалы
подпись
Отдел банковских карт
Открыт специальный карточный счет №
Уполномоченный руководитель Банка
2 0
Подпись Клиента
М.П.
Страница 2 из 2