МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры
эндокринологии
Заведующий кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 3
Содержательный
модуль № 5
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Современная практика внутренней медицины
«Ведение больных в эндокринологической клинике»
Ведения больного с некомпенсированными
формами сахарного диабета
6
Медицинский № 1
Винница - 201 2
Тема: Ведение больных с некомпенсированными формами
сахарного диабета (кетоацидозом).
Актуальность. Глобальной мед и ко-социальной проблемой современности,
эпидемией неинфекционного характера, сегодня является сахарный диабет (СД). Он
находится на 3-м месте по поширеннистю после сердечно-сосудистой патологии и
злокачественных новообразований. Причиной ранней инвалидизации и смертности являются
сосудистые и неврологические осложнения. По данным ВОЗ, в экономически развитых
странах мира до 4 - 6% населения болеет диабетом. Сегодня в мире насчитывается около 200
млн больных сахарным диабетом, а согласно прогнозам к 2030 году эта цифра должна
удвоиться. Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен осенью 2008 года в своем выступлении
сказала, что основным бременем для здравоохранения является рак, болезни сердца, диабет и
психические расстройства. Определяя угрозу, которую представляет для человечества СД,
Генеральная Ассамблея ООН 20 декабря 2006г. приняла резолюцию по сахарному диабету, в
которой призвала все страны обратить внимание на эту проблему. Учитывая вышеуказанные,
Кабинет Министров Украины своим Постановлением № 877 от 19 августа 2009 года утвердил
целевую программу «Сахарный диабет на 2009 - 2013г.
Цель занятия: научить студентов современной тактике ведения больных с
некомпенсированными формами сахарного диабета, на практике применять современные
стандарты диагностики, лечения и профилактики СД, на основании курации пациентов с СД
в условиях стационара и поликлиники.
Студент должен знать:
1.
Определение понятия СД, нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии
натощак.
2. Этиологию и патогенез СД типа 1 и СД типа 2.
3.
Риск сердечно-сосудистых, неврологических осложнений, прогноз и работоспособность у
больных СД.
4. Основные причины декомпенсации сахарного диабета.
5. Тактику ведения (обследование, лечение) больных СД, роль патологии внутренних органов в
развитии декомпенсации СД.
6. Критерии компенсации сахарного диабета.
7.
Рекомендации по выбору современного метода инсулинотерапии (традиционная,
интенсифицирована, помпотерапия) и аналоги инсулина. Назначение таблетированных
сахароснижающих средств.
8.
Лечебную тактику при впервые выявленном СД и при наличии кетоацидотическая
состояний.
9. Алгоритм лечения сахарного диабета типа 2 (Консенсус AD А и EASD, 2009)
10.
Основные положения протоколов предоставления медпомощи по специальности
«Эндокринология» (приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009).
Студент должен уметь:
1. Проводить опрос и физикальное обследование больных СД.
2.
Измерить и оценить уровень глюкозы капиллярной и венозной крови.
3.
4.
5.
Уметь провести тест толерантности к глюкозе капиллярной крови, а также оценить
значение гликированного гемоглобина, фруктозамина, С - пептида, глюкозурии, кетонурии.
Различать разные типы сахарного диабета.
Составлять план обследования больного СД, обосновать применение основных методов
обследования, определить показания к их проведению.
На основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования,
обосновать и сформулировать диагноз СД и его осложнений.
7. Назначить соответствующее лечение СД типа 1 и типа 2 и его осложнений.
8. Выявить и оказать помощь при диабетическом кетоацидозе и лактатацидоз.
9.
Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского
специалиста.
Занятия проходят в виде работы студентов в составе малых бригад у постели больного
с СД. Согласно сквозной учебной программы "Внутренняя медицина" для высших медицинских
заведений III-IV уровней аккредитации, организация учебного плана должно обеспечить
участие студента в ведении 3 - 4 пациентов с СД. Во время курации больных студент
пользуется соответствующим Протоколом и заполняет карточки пациентов.
6.
1.
2.
3.
4.
Хронометраж практического занятия (5,5 час.):
Утренняя лекарственная конференция - 30.;
Курация больных в отделении - 2ч.;
Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;
Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за
последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу 2) - 1,5 часа.
Протокол обследования, установления диагноза, лечения и
Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Поздравления
Знакомство
Жалобы больного на момент
обследования
Руководство к действиям
Поздоровайтесь и представьтесь больному
Соберите паспортные данные больного (П, И.Б.,
пол, возраст, место жительства, место работы и
специальность)
Определите и детализируйте жалобы больного.
При определении жалоб больного обратите
внимание на наличие:
полидипсии
полифагии
полиурии, никтурия
сухость во рту
похудения
зуда кожи
- Боли в ногах
Выясните динамику заболевания, проведите опрос
по органам и системам.
1. Наличия факторов риска.
При опросе обратите внимание на сведения
относительно:
- Лица с избыточной массой тела (≥ 25 кг / м 2);
- Наличие диабета в семейном анамнезе;
- Малоподвижный образ жизни;
- Возраст более 45 лет;
- Артериальная гипертензия;
- Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;
- Атеросклероз, подагра, хронические
заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой
системы (ишемическая болезнь, инфаркты,
инсульты в анамнезе);
- Хронический пародонтоз и фурункулез;
- Метаболический синдром;
- Эпизоды глюкозурии на фоне стрессовых
ситуаций;
- Гестационный диабет в анамнезе;
- Матери детей с пороками развития;
- Поликистоз яичников;
- Длительный прием диабетогенных препаратов
2. Наличии симптомов поражения органовмишеней:
мозга и зрения: головной боли,
головокружения, ухудшение зрения, транзиторных
ишемических атак, сенсорной или моторной
недостаточности;
сердца: сердцебиение, боли в груди,
одышки, опухание голеней;
почек жажды, полиурии, никтурия,
гематурии;
- Периферических артерии: холодных
конечностей, перемежуючои хромоты.
Физикальное обследование
При обследовании больного оцените:
1.
Массу тела
2.
Окружность талии
3 Индекс массы тела (ИМТ)
При обследовании больного обратите внимание на
наличие:
1.
Признаков поражения органов-мишеней:
периферических артерий (отсутствие,
ослабление или асимметрия пульса, холодные
конечности, ишемические, поражения кожи);
сердца (локализацию и характеристику
верхушечного толчка, нарушения сердечного
ритма, хрипы в легких, периферические
отеки);
мозга (шумы на артериях шеи, моторные и
сенсорные нарушения);
сетчатки (по данным фундоскопию, при
возможности).
План обследования
Уровень глюкозы крови, мочи, кетонемия,
кетонурия, НbA1c, С-пептид, фруктозамин
1.
Оцените уровне:
глюкозы натощак;
общего холестерола (ХС), ХС
липопротеинов высокой и низкой плотности
(ЛПВП, ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) в
сыворотке крови;
калия в сыворотке крови;
мочевой кислоты и креатинина в
сыворотке крови;
микроальбуминурии,
- Нb A1c, С-пептид, фруктозамин
Лабораторные и инструментальные
исследования
Формулировка диагноза
Сахарный диабет типа 1 (типа 2), средней тяжести или
тяжелой формы (легкая форма для типа 2) в фазе
компенсации (субкомпенсации, декомпенсации) или
Сахарный диабет из-за .... (указать причину)
Диабетические микроангиопатии:
Ретинопатия (указать стадию на левом глазу
(ОS), на правом глазу (ОD), состояния после
лазерофотокоагуляции или оперативного лечения (при
наличии) с .... года
Нефропатия (указать стадию)
Диабетическая нейропатия (указать форму)
Диабетические макроангиопатии:
ИБС (указать форму).
Сердечная недостаточность (указать степень по
NYHA).
Цереброваскулярные заболевания (указать
какие).
Периферической ангиопатия (указать тип и
стадию)
Артериальная гипертензия (указать степень)
Дислепидемия (при наличии)
Сопутствующие заболевания.
План лечения
Составьте план лечения, который должен включать
немедикаментозную и медикаментозную терапию
Немедикаментозная терапия
Дайте рекомендации по модификации образа жизни:
уменьшить вес тела при наличии ожирения или
избыточной массы тела;
ограничить употребление легкоусвояемых
углеводов;
уменьшить употребление алкоголя;
регулярно выполнять динамические физические
упражнения;
ограничить употребление поваренной соли до 3 г /
сут при артериальной гипертензии;
ограничить употребление насыщенных жиров и
холестерина;
отказаться от курения;
включить в рацион продуктов, богатых
растительными волокнами.
Медикаментозная терапия
1.
На основании оценки углеводного обмена
Методы медикаментозной терапии
больного, ранее не получал терапии, примите
решение о необходимости начала медикаментозной
терапии
2.
Определите, какие конкретно препараты
целесообразно назначить пациенту, исходя из его
предыдущего опыта лечения, наличия осложнений и
сопутствующей патологии, показаний и
противопоказаний для назначения конкретных
препаратов (см. раздел «Пероральные
сахароснижающие препараты), а также их
стоимости;
3. При выборе препарата учитывайте их доказательную
базу по данным контролируемых исследований.
Пероральные сахароснижающие препараты
Секретогогы
Механизм действия: стимулируют секрецию инсулина;
Препараты сульфонилмочевины
Данные контролируемых исследований: уровень
доказательности 1. Показаны при СД типа 2 с
преобладанием недостаточной секреции инсулина (без
ожирения) при неэффективности диеты и физических
нагрузок. Противопоказаны при СД типа 1, кетоацидозе,
беременности, лактации, ХПН.
Механизм действия: стимулируют секрецию инсулина;
Данные контролируемых исследований: уровень
доказательности 2. Показаны при СД типа 2 с
преобладанием недостаточной секреции инсулина (без
ожирения) и выраженной гипергликемии после еды при
неэффективности диеты и физических нагрузок.
Противопоказаны при СД типа 1, кетоацидозе,
беременности и лактации, ХПН.
Механизм действия: снижение продукции глюкозы
печенью, снижение инсулинорезистентности мышечной
и жировой ткани. Данные контролируемых
исследований: уровень доказательности 1. Показаны при
СД типа 2 с преобладанием инсулинорезистентности (с
ожирением) и гипергликемией натощак при
неэффективности диеты и физических нагрузок.
Противопоказаны при СД типа 1, кетоацидозе,
беременности и лактации, хронической сердечной,
печеночной, почечной недостаточности, анемии,
алкоголизме, возрасте.
Меглитиниды
Сенситайзеры
Бигуаниды
Тиазолидиндионы
Механизм действия: снижение инсулинорезистентности
мышечной и жировой ткани, снижение продукции
глюкозы печенью. Данные контролируемых
исследований: уровень доказательности 2. Показаны
при СД типа 2 с преобладанием инсулинорезистентности
при неэффективности диеты и физических нагрузок.
Противопоказаны при СД типа 1, кетоацидозе,
беременности и лактации, патологии печени (повышение
АЛТ> 2,5 раза) тяжелой сердечной, почечной
недостаточности.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Инкретин-модуляторы:
Агонисты ГПП - 1
Ингибиторы ДПП - 4
Механизм действия: снижение всасывания углеводов в
кишечнике. Показаны при СД типа 2 с преобладанием
гипергликемии при неэффективности диеты и
физических нагрузок. Противопоказаны при СД типа 1,
кетоацидозе, беременности и лактации, патологии
желудочно-кишечного тракта.
Современные сахароснижающие средства
Механизм действия: глюкозоопосередкована
сахароснижающая действие, кардио - и
ангиопротекторный эффект, замедление опорожнения
желудка, гепатопротекторное эффект. . Данные
контролируемых исследований: уровень доказательности
2 .. Противопоказаны при СД типа 1, кетоацидозе,
беременности и лактации, патологии желудочнокишечного тракта, хронических панкреатитах.
Диагностика
Лечение
Ведение больных с диабетическим кетоацидозом
Основная причина появления кетоацидотическая состоянийабсолютная относительная инсулиновая недостаточность
Провоцирующие факторы:
- Сопутствующие заболевания (острые воспалительные процессы,
обострения хронических заболеваний, инфекционные болезни).
- Нарушение режима лечения (пропуск или отмена введения
инсулина, ошибки в назначении или введении дозы инсулина,
введение непригодного по сроку действия или по условиям
хранения инсулина и. Др.).
- Недостаточный контроль за уровнем глюкозы в крови.
- Хирургические вмешательства и травмы.
- Беременность.
- Несвоевременная диагностики СД.
- Несвоевременное назначение инсулинотерапии при СД типа 2.
- Хроническая терапия антагонистами инсулина
(глюкокортикоидами, диуретиками и др..).
- Стресс.
1. Клиническая картина:
- Жажда;
-Полиурия (с последующей олиго-и анурией);
-Нарастаюча сухость кожи и слизистых оболочек;
-Слабость, адинамия;
-Головная боль;
-Отсутствие аппетита, тошнота, рвота;
-Запах ацетона;
2. Общий анализ крови
- Лейкоцитоз
3. Общий анализ мочи
- Глюкозурия; кетонурия; протеинурия (непостоянно).
4. Биохимический анализ крови
- Гипергликемия; гиперкетонемия, повышение азота мочевины и
креатинина (непостоянно).
5. КОР
- Декомпенсированный метаболический ацидоз.
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Регидрации с инсулинотерапией:
- Инсулин короткого действия 20 ЕД - в / м (под контролем
глюкозы крови и мочи на ацетон)
- 0,9% раствор хлорида натрия в / в со скоростью 1л/годину.
В отделении интесивнои терапии
1. Регидратация
- 0,9% раствора хлорида натрия (при уровне натрия в плазме <150 ммоль / л)
- При гликемии <14 ммоль / л - 5 - 10% раствор глюкозы, возможно вместе с физ. раствором.
- Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии - систолическое давление <80мм.рт.ст.)
2.Инсулинотерапия: режим малых доз (инсулина короткого действия - 0,1 ЕД / кг / ч в
изотоническом растворе хлорида натрия) или интесификация базисно-болюсной схемы
инсулинотерапии.
3. Коррекция электролитных нарушений
Внутривенное капельное введение препаратов калия начинают однозначно с началом
инсулинотерапии из расчета:
К + плазмы, ммоль / л
<3,5
3,5 - 5,5
> 5,5
Скорость введения хлорида калия (ммоль / ч)
РН> 7,1
40,0 (30мл 10% KCl)
20,0
Калий не вводится
4. Коррекция метаболического ацидоза
Инсулинотерапия - является этиологическим лечением метаболического ацидоза при
кетоацидотическая состояниях. Показанием для введения бикарбоната натрия является РН
<7,0
5.Ликування, профилактика инфекционных заболеваний
Антибиотики широкого спектра действия в возрастной дозе.
Самостоятельная работа
1. Изучение специальной литературы
- Эндокринология навч.посиб.для студ. высш. уч. заведений / Под ред. проф. П.М. Боднар. - М.: Книга, 2012с., 360с.
- Эндокринология. Под ред. проф. П.М. Боднар. Новая Книга. - Винница. - 2010с., - 464с.
- Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Новая Книга. - Винница, 2007с., - 236с.
- Учебно-методические пособия кафедр.
- Приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009 «Об утверждении протоколов оказана медицинская помощь по
специальности« Эндокринология ».
2. Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов:
- Эндокринология. Ред. М.Д. Тронько (г. Киев)
- Проблемы эндокринной патологии. Ред. Ю.И. Караченцев (г. Харьков)
- Международный эндокринологический журнал. Ред. В.И. Панькив (г. Донецк)
- Проблемы эндокринологии и эндокринной хирургии Ред. А.С. Ларин (г. Киев)
- Журналы терапевтического профиля.
3. Решение тестов и ситуационных задач Шага 2.
4 Написание протоколов клинического разбора больных.
9
Протокол клинического разбора больного
ФИО _____________________________________________ больного
Возраст ______________ Профессия _______________________________
Жалобы больного ___________________________________________
Anambes morbid ___________________________________________
Результаты физикального обследования больного: _________________
Предварительный диагноз: _______________________________________
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз:
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
План обследования: _________________________________________
Результаты лабораторного и инструментального обследования:
Обоснование клинического диагноза: _________________________
Клинический диагноз: ________________________________________
Основное заболевание: ___________________________________
Осложнения: ____________________________________________
Сопутствующие заболевания: ____________________________________
Прогноз: ________________________________________________
Работоспособность: __________________________________________
Лечение: _______________________________________________
Медикаментозная терапия: __________________________________
Контроль гликемии: ________________________________________
Отметки об усвоении практических навыков
Подпись
№п
Навыки и манипуляции
студента /
/п
руководителя
1.
Практические навыки
1.1. Уметь проводить опрос, физикальное
обследование больного СД.
1.2. Уметь анализировать данные лабораторного
обследования
1.3. Уметь назначить сахароснижающую терапию
больному сахарным диабетом:
таблетированные препараты, традиционную и
интенсифицированного схемы
инсулинотерапии
2.
Неотложные состояния
2.1. Уметь оказывать помощь при
кетоацидотическая состоянии
9
Тесты исходного уровня знаний
1.) Больного М., 56 лет, после лечения диабетического кетоацидоза беспокоит слабость, боль
и перебои в работе сердца. Для лечения применили введения инсулина, натрия
гидрокарбоната. Глюкоза крови 4,5 ммоль / л, калий плазмы 2,9 ммоль / л, натрий плазмы 148 ммоль / л. Наиболее вероятная причина состояния.
* Гипокалиемии;
Обычная реакция на введение инсулина;
Гиперлактацидемия;
Гипогликемия
Алкалоз.
2.) Мальчик 9 лет, больной сахарным диабетом, через 30 минут после инъекции инсулина
пожаловался на потливость, слабость, звон в ушах. Через несколько минут потерял сознание.
Какие лабораторные обследования необходимо назначить очередь?
* Определение уровня глюкозы в крови;
Определение электролитов в крови;
Определение общего белка в крови;
Определение ацетона в моче;
Определение кетоновых тел;
3.) Лактатацидоз у больных сахарным диабетом возможно при следующих обстоятельствах:
* Лечение бигуанидами
Лечение производными сульфаниламидов
Лечение препаратами акарбозы
Лечение глитазонами
Лечение глиниды
4.) Кетонурия у больных сахарным диабетом возникает:
* По декомпенсированного сахарного диабета
За употребление простых сахаров
За употребление жиров
За употребление фруктозы
При передозировке метформина
5.) Диагноз сахарный диабет в состоянии декомпенсации, кетонурия всновлюють в
следующих ситуациях:
* По гипергликемии и наличия кетоновых тел в моче
Если у пациента есть запах ацетона во время выдоха
Сухая кожа, полиурия, язык обложен коричневым налетом
Если суточный диурез более 5 л
Когда больной диабетом в бессознательном состоянии
6.) Диагноз «сахарный диабет в состоянии декомпенсации. Диабетическая предкома
»устанавливают за такими клиническими и лабораторными данными:
* Гипергликемия, кетонурия, вербальный контакт с пациентом затруднен
Гипергликемия, кетонурия, боль при пальпации
Гипергликемия, кетонурия, увеличена в размерах печень болезненна при пальпации
Гипергликемия, кетонурия, в общем анализе крови лейкоцитоз
Гипергликемия, кетонурия, тошнота, периодическое рвота
7.) Умолчанию лабораторные изменения у больных в состоянии диабетической комы
* Гипергликемия, кетонурия
Гипергликемия, высокая осмолярность плазмы крови
Значительно увеличено содержание лактата в крови
Лактоацидоза, увеличение СОЭ
Гиперкалиемия
8.) Пациентка С., 26 лет, сахарный диабет с 14 - лет. Течение диабета лабильный с частыми
гипогликемии. Лечилась введением инсулина Актрапид по 6 - 8 МЕ 4 раза в сутки. Чтобы
скрыть наличие болезни, начала вводить препарат инсулина Протафан 18 МО перед
завтраком и 14 МЕ перед сном. Начали беспокоить сильный голод и потливость ночью.
Состояние улучшилось после употребления сладостей. С чем связаны изменения в состоянии
здоровья пациентки?
* С гипогликемией
С началом половой жизни
Со сменой препаратов инсулина
С беременностью
С психологической дизадаптации
Клинические задачи для самоподготовки
1.) Женщина 79 лет болеет сахарным диабетом типа 2 20 лет. Лечится Диабетоном MR, в
настоящее время 90 мг в сутки. Страдает также от артериальной гипертензии, употребляет
ежедневно рамиприл 10 мг и Арифон-ретард 1 табл. ежедневно. У больной также постоянная
форма мерцательной аритмии, легочно-сердечная недостаточность 2 степени. Принимает
фуросемид по 80 мг один раз в 3 дня. Гликемия натощак 8,5 ммоль / л, прандиального до 13,7
ммоль / л, гликированного гемоглобина 8%.
С целью улучшения показателей углеводного обмена к лечению добавлен метформин
по 500 мг после завтрака и ужина. Через неделю приема препарата возросла слабость, растет
удушье, увеличились отеки ног. Гликемия натощак 7,5 ммоль / л прандиального 10,3 ммоль /
л. С чем связано ухудшение состояния пациентки?
* Развитием лактоацидоза
Гипокалиемией вследствие употребления фурасемид
Уменьшением гликемии натощак
Уменьшением прандиального гликемии
Полипрагмазией
2.) Пациентка 76 лет, сахарный диабет типа 2 18 лет. Лечится глибенкламидоммикронизированным в дозе 10,5 мг в сутки. Последнюю неделю из-за отсутствия препарата,
уменьшила дозу его до 3,5 мг в сутки. Через неделю лечения почувствовала возрастающую
жажду, слабость, постоянную сонливость.
При обследовании значительная сухость кожи. Кожа трудно распрямляется при
уборке ее в складку. Гликемия 28 ммоль / л, глюкозурия 40 г / л, кетонурия не
обнаруживается.
Диагноз?
* Гиперосмолярная кома
Сахарный диабет тип 2 в состоянии декомпенсации
Молочнокислый ацидоз
Диабетическая предкома
Транзиторные расстройства мозгового кровообращения.
3.) Больной, 18 лет. Сахарный диабет типа 1 с 4-х лет. Лечится препаратами инсулина
протазан и Актрапид. Поскольку у пациента закончился возраст, ему предложили лечение
инсулинопрепаратамы Фармасулин Н и Фармасулин N в дозах на 20% меньше предыдущего.
Из страха перед гипогликемии пациента увеличил квоту простых углеводов в питании. Через
3 дня постоянного лечения возросла жажда, увеличилось количество испражнений мочи,
беспокоит боль в эпигастрии, тошнота.
С чем связаны изменения в клиническом течении заболевания у пациента?
* Декомпенсации сахарного диабета
Идиосинкразия к Фамасулину Н
Идиосинкразия к Фармасулина N
Уменьшением дозы препаратов инсулина
Нарушением режима питания
4.) Больной, 18 лет. Сахарный диабет типа 1 с 4-х лет. Лечится препаратами инсулина
протазан и Актрапид. Поскольку у пациента закончился возраст, ему предложили лечение
инсулинопрепаратамы Фармасулин Н и Фармасулин N в дозах на 20% меньше предыдущего.
Из страха перед гипогликемии пациента увеличил квоту простых углеводов в питании. Через
3 дня постоянного лечения возросла жажда, увеличилось количество испражнений мочи,
беспокоит боль в эпигастрии, тошнота.
С чем связаны изменения в клиническом течении заболевания у пациента?
* Декомпенсации сахарного диабета
Идиосинкразия к Фамасулину Н
Идиосинкразия к Фармасулина N
Уменьшением дозы препаратов инсулина
Нарушением режима питания
5.) Женщина 55 лет, сахарный диабет тип 12 лет. Лечится глибенкламидом в суточной дозе
10 мг утром и 5 мг в обед. Через работу на огороде в летнее время и плохим питанием среди
дня изменила режим приема препарата. Всю дозу его (15 мг) употребляла после сытного
ужина. Отмечает значительную потливость ночью, боль в сердце, сердцебиение,
головокружение, стала часто просыпаться ночью. Боль в сердце тамуеться употреблением
валидола (до 10 таблеток одновременно) и питьем сладких фруктовых соков.
Чем обусловлены болезненные приступы у пациентки?
* Гипогликемии
Длительной работой на огороде
Длительным пребыванием на солнце
Изменением привычного режима применения глибенкламида
Изменениями в питании
6) Больная К., 65р., Страдает сахарным диабетом 2 типа 20 лет. На фоне острого нарушения
мозгового кровообращения возникла высокая гипергликемия 56 ммоль / л, значительное
обезвоживание, гиперхлоремия, гипернатриемия. Кетонемия и кетонурия отсутствует.
Укажите вероятный диагноз:
* Гиперосмолярная кома
Острая надпочечниковая недостаточность;
Диабетическая гиперкетонемична кома
Обострение хронической почечной недостаточности;
Гиперлактацидемична кома.
7.) Больной сахарным диабетом потерял сознание за столом во время празднования, перед
этим много выпил крепких алкогольных напитков и почти не ел. Какое лечение в первую
очередь должен назначить врач:
* В / в струйное введение 40% глюкозы
в / в покраплинне введение 5% глюкозы
в / в покраплинне 40% глюкозы с инсулином
в / в струйное введение 5% глюкозы с инсулином
в / в покраплинне введение щелочных растворов
1