“ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ” -

“ГИПЕРТОНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ” ОПРЕДЕЛЕНИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПАТОГЕНЕЗ,
ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ
О.Д.Остроумова (кафедра внутренних болезней №3 МГМСУ)
Стр. 222-225
“Гипертония на рабочем месте” - один из клинических вариантов так называемой
“стресс-индуцированной” артериальной гипертонии (АГ). В настоящее время выявляется все
больше больных, у которых значения артериального давления (АД) на работе оказываются
выше значений, обнаруженных при периодических
однократных измерениях АД в
поликлинике. В англоязычной литературе этот феномен называют “reverse white coat
hypertension” (“гипертония белого халата наоборот”).
Диагностировать наличие “гипертонии на рабочем месте” возможно только методом
суточного мониторирования АД (СМАД). При этом методологически допустимо
два
варианта. В первом варианте СМАД проводится дважды - в рабочий и в выходной дни.
Распространенность “гипертонии на рабочем месте” была изучена в нескольких
исследованиях. Так, J.Stork и соавт. с помощью метода СМАД обследовали работников
различных промышленных предприятий. АГ в рабочее время была выявлена у 19% больных
с нормальными значениями АД при периодических амбулаторных изменениях. Эти
результаты свидетельствуют о том, что у отдельных больных АД во время работы выше, чем
на приеме у врача. В наибольшей мере это относится к людям подвергающимся психическим
нагрузкам на рабочем месте.
Среди психосоциальных факторов, способствующих развитию “гипертонии на
рабочем месте” особое внимание уделяют
подавляемую склонность к раздражению,
связанному с сильной профессиональной нагрузкой, неуверенность в сохранении рабочего
места,
ограниченные
шансы
для
продвижения,
неудовлетворительные
карьерные
возможности, высокие профессиональные требования при низком уровне свободы в
принятии решений.
Так, E.M.Cottington и соавт. показали связь между частотой случаев АГ
и
неуверенностью в сохранении рабочего места. Было обследовано 236 работников наемного
труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск АГ (диастолическое
АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к
раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у
рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в
сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86, соответственно).
Стресс-индуцированная АГ является далеко не безобидным феноменом. Так, уровень
АД на работе более тесно коррелирует с поражением органов-мишеней (в частности, с
гипертрофией миокарда левого желудочка), чем амбулаторно измеряемый уровень АД и
даже уровень АД в ночное время. .
Установлено, что психосоциальный стресс приводит к повышению частоты сердечнососудистых заболеваний и смертности от них. В проспективном исследовании Whitehall и
соавт. показали на примере 10 308 управленческих работников, что ограниченная свобода в
принятии решений в рамках профессиональной деятельности сопровождается повышенным
риском развития ишемической болезни сердца как у мужчин так и у женщин.
Группа финских исследователей, обследовав 600 мужчин, установили, что лица с
обусловленными стрессом подъемами АД, имевшие высокие профессиональные нагрузки,
отличались наиболее выраженной тенденцией к развитию атеросклеротических изменений
сонных артерий.
В ходе 12-летнего проспективного исследования M. Julius и соавт. доказали, что
подавляемая склонность к раздражению у больных АГ приводит к статистически
достоверному повышению уровня смертности.
Следовательно, повышение АД в рабочее время коррелирует с более высоким риском
развития поражений органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
Патогенез. Отрицательно переживаемый хронический стресс (дистресс) наряду с
генетическими
и
приобретенными
факторами
принимает
определенное
участие
в
возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено отведено
повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению
барорецепторного рефлекса с “настройкой” АД на более высоком уровне. Тонус
блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются.
Длительное повышение активности симпатической нервной системы может также
вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка
почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов,
развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома). В ходе стрессовой
реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола. Это делает
организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к сокращению почечной
экскреции натрия. Возможно, психоэмоциональные нагрузки и солевой фактор взаимно
усиливают друг друга.
Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, симпатическая нервная
система стимулирует также ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Симпатическая и
ренин-ангиотензин-альдостероновые системы тесно связаны между собой. Дело в том, что
АТ1-рецепторы, опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за
освобождение адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический
нерв, наоборот, способствует через адреналин и норадреналин образованию ренина в почках.
Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на долгое время
создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда или медии.
Основной нерешенный в настоящее время
вопрос, - могут ли повторяющиеся
кратковременные подъемы АД, вызываемые психоэмоциональными нагрузками, приводить к
постоянному повышению АД? Многие авторы считают возможным, что преходящие
эпизоды повышения АД на фоне стресса
у лиц с генетической предрасположенностью
способны вызывать структурные изменения в сердце и сосудах, а тем самым и стойкую АГ.
Однако еще более важную роль в развитии АГ играет продолжительная активная стрессовая
ситуация, длящаяся многие годы.
Генетические факторы, безусловно, играют большую роль и в различной способности
преодоления стресса.
Лечение. Особенности подбора медикаментозной терапии больным со “стрессиндуцированной” АГ и, в частности,
особенностями
ее
патогенеза,
“гипертонией на рабочем месте”, определяются
центральным
звеном
которого
является
активация
симпатической нервной системы и ее взаимосвязь с активацией ренин-ангиотензинальдостероновой системы. По-прежнему актуально использование бета-блокаторов. При
этом следует помнить, что предпочтение следует отдавать высоко селективным и
липофильным бета-блокаторам (бисопролол, метапролол).
В
последние
одновременной
годы
блокады
появился
препарат,
который
ренин-ангиотензин-альдостероновой
обладает
и
возможностью
симпато-адреналовой
систем. Эпросартан (теветен) - блокатор АТ1-рецепторов. Однако, по своей структуре он
отличается от других представителей своего класса и обладает двойным механизмом
действия. Помимо блокады системы ренин-ангиотензин-альдостерон, эпросартан блокирует
пресинаптические АТ1-рецепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной
системы. Подобный эффект в экспериментальном исследовании обнаружен только у
эпросартана
в отличии от других блокаторов АТ1-рецепторов (лозартана, вальсартана,
ирбесартана).
Благодаря этой особенности препарат Теветен был выбран для клинического
исследования STARLET (обусловленная стрессом АГ на рабочем месте - длительное
клиническое исследование эпросартана в сравнении со стандартной терапией). Это
проспективное, открытое, многоцентровое клиническое исследование, которое будет
проведено в течение 5 лет. Оно предполагает ответить на вопросы: “Какова частота АГ на
рабочем месте?”, “Каков риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ на рабочем
месте?”, “Имеет ли лечение при помощи препарата Теветен какие-либо преимущества перед
стандартным лечением с точки зрения контроля АД?”
В этом исследовании принимают участие работники различных предприятий в
возрасте 35-60 лет, которые подвергаются сильному стрессу на рабочем месте. Они
разделены на три группы по 1500 человек каждая: больные, страдающие гипертонической
болезнью (повышенные значения АД в рабочие и в выходные дни), больные с АГ на рабочем
месте (повышенные значения АД лишь в рабочее время) и лица с нормальным АД. При этом
первые две группы (пациенты с АГ) разбиваются на две равные подгруппы. Одна подгруппа
из каждой группы будет получать лечение препаратом Теветен, другая половина стандартную гипотензивную терапию по усмотрению лечащего врача. В настоящее время
закончено включение пациентов, результаты исследования ожидают в 2005 году.
Таким образом, актуальность проблемы “гипертонии на рабочем месте” обусловлена
широкой распространенностью (ее частота достигает 20%) и повышенным риском развития
поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений и смертности. “Гипертонию
на рабочем месте” диагностируют с помощью метода суточного мониторирования АД. Чаще
всего ее развитию подвержены лица с высокой психоэмоциональной нагрузкой на рабочем
месте при наличии, по-видимому, генетической предрасположенности. Центральным звеном
патогенеза “гипертонии на рабочем месте” является активация симпато-адреналовой и
ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, что и определяет выбор гипотензивных
препаратов. Препаратами первого выбора являются бета-блокаторы и блокатор АТ1рецепторв эпросартан, обладающий возможностью блокады обеих указанных нейрогуморальных систем.