На правах рукописи

На правах рукописи
ЧУХРАЕВА Оксана Николаевна
ОЦЕНКА КРОВОТОКА В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
ПРИ ЕЁ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПО ДАННЫМ
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
14.00.05 – «внутренние болезни»
14.00.19 – «лучевая диагностика, лучевая терапия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Хабаровск – 2007г.
2
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета и в МУЗ «Городская клиническая
поликлиника № 3» г. Хабаровска.
Научный руководитель  доктор медицинских наук,
профессор Сергей Леонидович Жарский.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Сергей Алексеевич Алексеенко
Доктор медицинских наук,
профессор Людмила Олеговна Глазун
Ведущая организация – Санкт-Петербургская государственная медицинская
академия им. И.И.Мечникова.
Защита состоится « 29 » мая 2007года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.20802601 при Дальневосточном государственном медицинском
университете (680000, Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского, 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.
Автореферат разослан « 28 » апреля 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор В.А.Добрых.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Патология щитовидной железы занимает значительное место в структуре заболеваний эндокринной системы. Тиреоидный
статус оказывает существенное влияние на течение целого ряда заболеваний
других органов и систем: сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного
аппарата, почек, нервно-психических расстройств и других. Особое значение
приобретает необходимость изучения состояния щитовидной железы в Дальневосточном регионе, являющемся эндемичным по зобной болезни, обусловленной дефицитом йода (Р.В.Захаренко, 2002).
Одно из центральных мест в структуре тиреоидной патологии занимают
аутоиммунные заболевания щитовидной железы, протекающие с тиреотоксикозом: диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит с преходящим
хаситоксикозом. В то же время эти заболевания отличаются как патоморфологически, так и по особенностям клинической симптоматики и своим последствиям.
Клиническое значение аутоиммунного тиреоидита заключается в том, что
он, манифестируя у части больных синдромом тиреотоксикоза, в дальнейшем
является одной из ведущих причин развития гипотиреоза (Б.Г.Андрюков, 2001;
Г.А.Мельниченко, 2002; Е.Н.Гринева, 2002).
При диффузном токсическом зобе в результате тиреотоксикоза возникают
осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (мерцательная аритмия,
сердечная недостаточность и т.д.), дистрофические изменения паренхиматозных органов, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность,
психические нарушения, дефицит массы тела и т.д. При неадекватной тиреостатической терапии возможно развитие грозного осложнения – тиреотоксического криза, нередко заканчивающегося летально в результате острой сердечной недостаточности. Поэтому очень важно проводить своевременную диагностику заболеваний, протекающими с синдромом тиреотоксикоза (В.В.Фадеев,
2002, 2005; А.П.Калинин, 2000; Т.В.Лукманова, 2002).
4
Ультразвуковой метод, впервые примененный для визуализации щитовидной железы в конце 60-х годов прошлого века Y.Fujimoto et al.(1967), занимает
в настоящее время одно из ведущих мест в диагностике тиреоидной патологии.
Ультразвуковые технологии в последние десятилетия очень быстро совершенствуются, открывая все новые возможности оценки не только размеров и
структуры железы, но и её сосудистой системы (М.М.Абдулхалимова, 1999;
А.С.Аметов, 2001; А.Е.Карпочев, 2003). Появление ультразвуковой допплерографии позволяет оценить состояние кровотока в сосудах различных органов и,
в том числе, щитовидных артериях и венах (М.М.Абдулхалимова, 1999;
А.Е.Карпочев, 2003).
В литературе имеется немало работ, посвященных ультразвуковой диагностике тиреоидной патологии. Наибольшее внимание в них отведено выявлению
очаговых образований (опухолей, кист), патологических изменений железы при
узловом нетоксическом зобе, тиреотоксикозе, аутоиммунном тиреоидите
(А.Ф.Цыб, 1990, 1997). Исследование степени васкуляризации, а также типов
сосудистого рисунка при наличии объёмных образований в режиме цветового и
энергетического допплеровского картирования ограничивается изучением качественных показателей (повышена, понижена, норма). Они не могут быть объективными по ряду причин: различие аппаратуры, квалификации врача и т.д.
Количественные же показатели тиреоидной гемодинамики изучены лишь в небольшом количестве работ, посвященных объемным образованиям щитовидной
железы, кровотоку в железе у здоровых людей, в том числе
у детей
(А.Е.Карпочев, 2003; В.Г.Поляков, 1975, 2001; И.В.Рудоманова, 2003). Изучения же кровотока в щитовидных артериях при диффузных заболеваниях щитовидной железы практически не проводилось, за исключением единственной работы А.С.Аметова и соавт. (2001), выполненной на весьма небольшом клиническом материале с изучением далеко не всех возможных параметров кровотока. Абсолютно неизученным при патологии щитовидной железы остается состояние её венозной гемодинамики.
5
В связи с этим мы полагаем, что проведение комплексного исследования,
посвященного разработке допплеровских показателей оценки кровообращения
щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите в стадии тиреотоксикоза, а также эу- и гипотиреоза, выявление их зависимости от функциональной (гормональной) тиреоидной активности, изучение кровотока в динамике на фоне проводимой тиреостатической и заместительной терапии, будет способствовать улучшению диагностики данных заболеваний, своевременному назначению их адекватной терапии, а также контролю её эффективности и, как следствие, улучшению качества жизни больных.
ЦЕЛЬ
И С С Л Е Д О В А Н И Я – обосновать возможность использова-
ния количественных показателей кровотока в артериях и венах щитовидной
железы для оценки изменений её гемодинамики при диффузном токсическом
зобе и аутоиммунном тиреоидите в зависимости от функционального состояния этого органа.
Для достижения намеченной цели в работе были поставлены следующие
ЗАДАЧИ:
1.
Изучить состояние кровотока в артериях и венах щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом и у больных аутоиммунным тиреоидитом в
разные стадии этого заболевания (хаситоксикоз, эутиреоз и гипотиреоз).
2.
Оценить влияние тиреостатической и заместительной терапии на показатели
кровотока в артериях и венах щитовидной железы.
3.
Определить наиболее значимые и чувствительные показатели гемодинамики
щитовидной железы, которые могут быть использованы для оценки тиреоидного кровотока при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите.
4.
Разработать количественные критерии изменения наиболее чувствительных
показателей тиреоидного кровотока, которые можно будет использовать наряду
с клиническими и лабораторными данными для характеристики функциональных нарушений щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите.
6
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основе применения современных допплерографических ультразвуковых методов исследования впервые проведено комплексное изучение кровотока в артериях и венах щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях:
диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите у взрослых. Впервые проведено изучение гемодинамики при аутоиммунном тиреоидите в разные фазы заболевания – при хаситоксикозе, эутиреозе и гипотиреозе. Впервые
получены сведения об изменениях линейных скоростей артериального кровотока, диаметра артерий и объемного кровотока, показателей венозной гемодинамики при этих заболеваниях как в базальных условиях, так и под влиянием
тиреостатической или заместительной терапии. Впервые при диффузной патологии щитовидной железы использованы для оценки состояния артериального
кровотока его интегральные параметры – суммарный диаметр артерий и суммарный объемный кровоток, а также обосновано использование последнего из
них в качестве показателя, наиболее точно отражающего изменения артериальной гемодинамики при аутоиммунных заболеваниях этого органа.
Впервые определена чувствительность и специфичность изменения основных количественных гемодинамических параметров в артериях щитовидной
железы при тиреотоксикозе.
В работе впервые предложены к практическому использованию, наряду с
клиническими и лабораторными данными, критерии изменения основных показателей кровотока в щитовидных артериях для характеристики функциональных нарушений щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Полученные данные об изменении гемодинамики щитовидной железы
при ее аутоиммунных заболеваниях – диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите, будут способствовать расширению возможностей комплексной диагностики этих заболеваний. Для оценки гемодинамики щитовид-
7
ной железы при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите
предложен новый интегральный показатель артериального кровотока – суммарный объемный артериальный кровоток, который позволяет получить информацию об общем состоянии артериального бассейна всех четырех щитовидных артерий.
В работе доказано, что при тиреотоксикозе происходит существенное повышение, а при гипотиреозе – понижение показателей артериальной и венозной
гемодинамики щитовидной железы. Наибольшие изменения происходят при
этом со стороны вышеуказанного интегрального показателя артериального
кровотока.
Изменения параметров артериальной гемодинамики щитовидной железы
при гипер- и гипотиреозе, а также под влиянием тиреостатической или заместительной терапии можно использовать, наряду с анализом клинической картины и исследованием гормонального тиреоидного статуса, в качестве дополнительных критериев оценки функциональных нарушений щитовидной железы
при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ПО МАТЕРИАЛАМ
ДИССЕРТАЦИИ
1. При диффузных заболеваниях щитовидной железы в её артериях и венах
происходят изменения кровотока, отражающие изменения функционального
состояния этого органа.
2. При ДТЗ и АИТ с развитием тиреотоксикоза в ЩЖ происходит активизация, а при формировании вследствие АИТ гипотреоза – снижение как артериального, так и венозного кровотока. При тиреотоксикозе наибольшим изменениям подвержены пиковая систолическая скорость, усредненная по времени максимальная скорость потоков и, особенно, суммарный объемный артериальный кровоток, которые превышают норму соответственно в 3, 4 и 7 раз.
8
При гипотиреозе наибольшим изменениям подвержен суммарный объемный
кровоток, который снижается в 1,3 раза.
3. Для наиболее полной оценки артериального кровотока у больных ДТЗ и
АИТ следует использовать показатель суммарного объемного артериального
кровотока, поскольку он отражает изменения гемодинамики всего артериального бассейна ЩЖ и среди всех количественных показателей тиреоидного
кровотока является наиболее чувствительным и специфичным. На основании
его увеличения более 118 мммин можно предполагать наличие тиреотоксикоза с чувствительностью 90,8% и специфичностью 85,5%.
4. При проведении тиреостатической терапии мерказолилом у больных тиреотоксикозом не происходит полной нормализации пероначально повышенных значений показателей артериального и венозного кровотока. Однако,
снижение суммарного объемного артериального кровотока в 3,8 раза по сравнению с исходным уровнем может служить одним из признаков эффетивности тиреостатической терапии, что подтверждается данными клиники и результатами исследования уровней ТТГ, Т3 и Т4. Под влиянием заместительной
терапии гипотиреоза L-тироксином у больных АИТ не происходит нормализации исходно сниженных допплерографических показателей гемодинамики в
артериях и венах ЩЖ.
5. Ультразвуковая допплерография артерий ЩЖ может быть использована
при ДТЗ и АИТ наряду с клиническими и лабораторными критериями в качестве одного из дополнительных методов выявления гипер- и гипотиреоза, а
также контроля тиреостатической терапии у больных ДТЗ и АИТ в фазе хаситоксикоза.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на
xv Всемирном конгрессе До-
пплеровского кардиологического общества (Тюмень, 24-26 мая 2006), на V
международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного
здравоохранения» (Хабаровск, 25-27 ноября 2006), на І съезде терапевтов Си-
9
бири и Дальнего Востока (Новосибирск, 6-8 декабря 2005), на расширенном заседании кафедры факультетской терапии ДВГМУ, с участием представителей
кафедр госпитальной терапии ДВГМУ, терапии и профилактической медицины
ФПКиППС ДВГМУ, кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, МУЗ 3-й городской клинической больницы имени С.К.Нечепаева, МУЗ
городской поликлиники №3 (Хабаровск, 26 декабря 2006г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ. В их
числе одна статья в журнале, входящем в список, рекомендованных ВАК, для
публикаций материалов диссертаций (Дальневосточный медицинский журнал,
2006, №1). Публикации в материалах международного, Всемирного и Всероссийского конгрессов.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 132 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 источников (88
отечественных и 29 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 17ю таблицами и 35-ю рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отбор больных для исследования проводили при первичном их обращении
к эндокринологу, а также во время профилактических и диспансерных осмотров, проводившихся в МУЗ городская клиническая поликлиника №3 (главный
врач – В.Г.Кохан, заведующая эндокринологическим отделением – главный эндокринолог города, врач высшей категории, к.м.н. Е.Ю.Пьянкова).1
В исследование включались люди с диагнозом тиреотоксикоза, который
был установлен эндокринологом на основании клинических симптомов.
1. Выражаем
признательность заведующей МУЗ «Городская клиническая поликлиника № 3» В.Г.Кохан и зав. отделением
этой поликлиники, главному эндокринологу города , к.м.н. Е.Ю.Пьянковой за помощь в организации обследования больных.
10
Всем испытуемым, наряду с рутинным обследованием, проводили исследование гормонального тиреоидного статуса с определением уровней ТТГ, Т3 и
Т4 иммуноферментным методом на аппарате Rider-Proplan с помощью набора
реагентов «Алькор-био» (Санкт-Петербург), «Хемос» (Москва). За норму принимали значения, указанные в инструкции к тест-системам и составляющие для
базального ТТГ 0,233,4 мЕд/л, общего Т4  54156 нмоль/л, общего Т3  1,0
2,8 нмоль/л. При тиреотоксикозе отмечалось снижение в сыворотке крови
уровня ТТГ, повышение уровня Т3 и тироксина Т4 . У больных находящихся в
состоянии гипотиреоза – понижение Т3, Т4, повышение ТТГ по сравнению контрольной группой и нормативами, указанными в инструкции к тест-системам.
У больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, значения гормонов не
отличались от контроля и лабораторных норм.
У лиц контрольной группы уровни вышеперечисленных гормонов колебались в пределах, соответствующих нормальным показателям для данных методик.
При наборе материалов мы учитывали, что на состояние ультразвуковых
показателей гемодинамики того или иного органа, в том числе и щитовидной
железы могут оказывать существенное влияние состояние сосудов и внутрисердечная гемодинамика, которые в свою очередь зависят от той или другой
сердечно-легочной или иной патологии. Поэтому отбор больных для формирования групп наблюдения проводили только из числа тех пациентов, у которых
в результате предварительного клинико-лабораторного и инструментального
обследования не было выявлено артериальной гипертензии, клинически проявляющихся форм ИБС, цереброваскулярных заболеваний, хронической легочной патологии, онкологических, гинекологических заболеваний и т.п
Мы провели 188 исследований щитовидной железы у женщин в возрасте
от 18 до 55 лет (в том числе 56 исследований повторно в динамике) .
Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от функционального состояния ЩЖ.
В первую группу, в связи с отсутствием достоверных дифференциальнодиагностических критериев, мы объединили 42 больных, страдающих манифестным (явным) тиреотоксикозом вследствие ДТЗ и АИТ в стадии преходя-
11
щего хаситоксикоза. Во вторую включили 30 больных АИТ, находящихся в
стадии эутиреоза, в третью – 30 больных АИТ с исходом в гипотиреоз. Обследование пациентов первой и третьей групп проводили до начала соответственно тиреостатической или заместительной терапии. Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин с соответствующим распределением
по возрасту, нормальными показателями гормонального тиреоидного статуса и
неизменной ультразвуковой структурой щитовидной железы.
Для оценки влияния на тиреоидный кровоток тиреостатической и заместительной терапии мы обследовали в динамике через год после начала лечения
32-х пациенток первой группы, получавших по поводу тиреотоксикоза мерказолил и 24-х пациенток третьей группы, получавших по поводу гипотиреоза Lтироксин. Все эти больные на момент обследования находились в состоянии
медикаментозного эутиреоза, установленного на основании клинических данных (исчезновение симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза) и показателей
гормонального тиреоидного статуса (нормальные уровни ТТГ, Т3, Т4).
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и допплерографию ее
артерий и вен проводили на аппарате «Sonoline OMNIA» фирмы «Siemens»
(Германия) с использованием линейного датчика 7,5 MHz. Объем вычисляли по
формуле J. Brunn и соавт. (1981 г.). Оценивали эхоструктуру щитовидной железы. Согласно избранным критериям отбора, в исследования включали тех, у
кого обнаруживали изменения эхоструктуры характерные для ДТЗ и АИТ.
Эхогенность и однородность оценивали по бальной шкале согласно критериям,
приведенным Н.В.Заболотской (1996), М.И.Пыковым и Д.Е.Шилиным (1998).
Для оценки общей васкуляризации щитовидной железы проводили исследование в режиме цветного допплеровского картирования. Оценку результатов
проводили в соответствии с бальной методикой, описанной М.И.Пыковым,
Д.Е.Шилиным и Г.А.Рюминым (1997).
Количественные параметры гемодинамики определяли в четырех щитовидных артериях и венах. В артериях определяли диаметр (D, в том числе суммарный D), линейные скорости кровотока – пиковую систолическую (Vps) и
12
диастолическую, усредненную по времени максимальную скорость потоков
(ТАМХ), индекс резистивности (RI), объемный кровоток (Vvol, в том числе
суммарный Vvol), в венах – диаметр, суммарный диаметр и максимальную
скорость кровотока (Vmax). Контрольный объем устанавливали по ходу сосуда
под углом 45.
Из приведенных показателей мы впервые использовали для количественной оценки артериальной и венозной гемодинамики в щитовидной железе при
ДТЗ и АИТ интегральные показатели суммарного объемного артериального
кровотока и суммарного диаметра щитовидных артерий и вен. Интегральные
величины получали сложением соответствующих показателей по каждой из артерий и вен:
D артерий (вен) = D1+D2+D3+D4,
где D1,D2,D3 и D4 диаметры правой и левой нижних и верхних щитовидных
артерий (вен);
Vvol артерий = V1vol + V2vol + V3vol + V4vol,
где V1vol, V2vol, V3vol, и V4vol – величины объемного кровотока в правой и левой
нижних и верхних щитовидных артериях.
Обработку полученных результатов проводили с применением методов вариационной и корреляционной статистики. В сравниваемых группах определяли средние величины (Х), ошибку средних величин (m). Оценку достоверности проводили по критерию Стьюдента (t) и по таблице находили значение вероятности (р). Достоверными считали различия при p<0,05. Математическая
обработка выполнена на компьютере с использованием программы «Microsoft
Excel2000».
РЕЗУЛЬТАТЫ
Общая васкуляризация. В группе больных с тиреотоксикозом мы отмечали значительное увеличение общей васкуляризации щитовидной железы до
4,86±0,07 балла – наблюдалась картина так называемого «тиреоидного ада». В
группе эутиреоидных больных общая васкуляризация составила 2,77±0,35 балла и достоверно не отличалась от контроля. При АИТ в фазу гипотиреоза зарегистрировано достоверное снижение васкуляризации до 1,94±0,31балла в сравнении с контрольной группой.
13
Изменение артериального кровотока (таблица 1). У больных с синдромом тиреотоксикоза во всех щитовидных артериях отмечали существенное,
практически в три раза по сравнению с контролем, повышение пиковой систолической скорости (Vps). В группе больных АИТ, находящихся в состоянии
эутиреоза в сравнении с контролем также наблюдали повышение Vps в верхней
левой и обеих нижних щитовидных артериях (в 1,2 раза). При АИТ в стадии
гипотиреоза, наоборот, имело место некоторое (в 1,3 раза) снижение Vps в обеих верхних щитовидных артериях. Надо отметить, что увеличение при тиреотоксикозе Vps было более выражено в нижних артериях, а её уменьшение при
гипотиреозе – в верхних.
Конечная диастолическая скорость кровотока (Ved) при тиреотоксикозе
имела аналогичную динамику. При АИТ в фазах эу- и гипотиреоза не отмечали изменений Ved как в сравнении с контролем, так и между собой.
При анализе усредненной по времени максимальной скорости
потоков
(ТАМХ) мы выявили ее увеличение в четыре раза при тиреотоксикозе во всех
щитовидных артериях по сравнению с контролем. При АИТ в фазе эутиреоза и
гипотиреоза изменений ТАМХ не было.
При тиреотоксикозе отмечали увеличение диаметра всех артерий железы
до 1,81-2,41 мм, что в 1,5 раза превышало контроль. При АИТ в стадии эутиреоза также отмечалось увеличение диаметра обеих нижних артерий. Изменения диаметра артерий более выраженными были в нижних щитовидных артериях по сравнению с верхними.
Для более полного представления о динамике артериального русла мы использовали интегральный показатель – суммарный диаметр артерий ΣD, который увеличивался при тиреотоксикозе до 8,22мм (в 1,5 раза по сравнению с
контролем.
Наиболее полную картину о состоянии кровотока позволяет получить показатель объёмного артериального кровотока (Vvol).
14
Таблица 1
Основные показатели артериального кровотока в щитовидной железе при
её аутоиммунных заболеваниях в зависимости от функционального
состояния
Группы
Показатель
1
2
Контроль
ДТЗ и АИТ
АИТ
(n=30)
тиреотоксикоз эутиреоз
(n=42)
(n=30)
14,61±2,11 43,72±3,62
15,04±4,11
p<0,01
p2-1<0,01
3
АИТ
гипотиреоз
(n=30)
11,35±1,12
p<0,05
p3-1<0,01
Ved
(см/сек)
5,71±1,33
17,51±1,64
p<0,01
6,32±2,19
p2-1<0,01
5,11±0,91
p3-1<0,01
TAMX
(см/сек)
7,75±0,58
32,82±3.69
p<0,01
8,67±1.53
p2-1<0,01
7,53±1,05
p3-1<0,01
5,67±1,16
Vvol
(мл/мин)
21,97±3,31
p<0,01
5,98±1,37
p2-1<0,01
4,26±0,45
p3-1<0,01
13,51±0,98
p<0,05
p3-1<0,01
p3-2<0,01
5,12±0,72
p3-1<0,01
левая
Верхние щитовидные артерии
Правая
Vps
(см/сек)
Vps
(см/сек)
16,42±1,89
42,35±3,54
p<0,01
19,77±1,33
p<0,05
p2-1<0,01
Ved
(см/сек)
5,44±1,26
17,25± 2,11
p<0,01
5,93±2,12
p2-1<0,01
TAMX
(см/сек)
7,83±1,02
33,41±4,85
p<0,01
9,67±1,37
p2-1<0,02
7,41±0,75
p3-1<0,01
p3-2<0,05
5,67±1,16
Vvol
(мл/мин)
21,97±3,31
p<0,01
5,98±1,37
p2-1<0,01
4,26±0,45
p3-1<0,01
15
59,98±3,73
p<0,01
20,93±1,38
p<0,05
p2-1<0,01
18,55±1,86
p3-1<0,01
Ved
(см/сек)
6,11±1,11
26,21±2,95
p<0,01
6,61±1,73
p2-1<0,01
6,12±0,88
p3-1<0,01
9,76±0,77
45,77±6,79
p<0,01
11,19±2,02
p2-1<0,01
10,08±1,02
p3-1<0,01
6,38±0,64
69,96±7,7
p<0,01
7,82±0,29
p<0,01
p2-1<0,01
Vps
(см/сек)
16,45±0,92
60,09±5,32
p<0,01
19,61±1,13
p<0,01
p2-1<0,01
5,33±1,79
p>0,05
p3-1<0,01
p3-2<0,01
15,81±1,3 4
p3-1<0,01
p3-2<0,02
Ved
(см/сек)
6,22±1,07
22,58±2,56
p<0,01
6,54±1,46
p2-1<0,01
5,98±0,61
p3-1<0,01
9,88±1,02
37,03±6,26
p<0,01
10,85±1,73
p2-1<0,01
10,04±1,11
p3-1<0,01
5,17±0,82
58,61±7,25
p<0,01
5,41±1,32
p2-1<0,01
4,24±0,62
p3-1<0,01
Суммарный диаметр 5,39±0,09
(мм)
8,22±0,29
р<0,01
6,15±0,28
p<0,01
p2-1<0,01
5,96±0,32
p<0,02
p3-1<0,01
Суммарный
объмный кровоток
(мл/мин)
175,15±25,9 26,02±2,63
p<0,01
p2-1<0,01
левая
правая
18,04±1,23
Нижние щитовидные артерии
Vps
(см/сек)
TAMX
(см/сек)
Vvol
(мл/мин)
TAMХ
(см/сек)
Vvol
(мл/мин)
23,81±3,57
17,96±2,16
p<0,05
p3-1<0,01
p3-2<0,01
Примечание здесь и далее:
р- достоверность по сравнению с контролем,
р2-1
р3-1
достоверность при сравнении между соответствующими
р3-2
группами больных.
16
В группе больных тиреотоксикозом мы отмечали повышение суммарного
объемного кровотока (∑Vvol)
в семь раз в сравнении с контролем
(175,15мл/мин и 23,81мл/мин соответственно). При тиреотоксикозе его увеличение было более выражено в нижних щитовидных артериях, в особенности в
правой, где оно оказалось максимальным и превысило контроль в 11 раз. Мы
также наблюдали преобладание ∑Vvol в правой доле (95,67мл/мин) над ∑Vvol
в левой доле (79,43мл/мин).
При АИТ в состоянии гипотиреоза степень уменьшения ∑Vvol по сравнению с контролем составила в среднем 1,3 раза, а по сравнению с эутиреоидными больными в 1,4 раза.
Изменение венозного кровотока. В группе больных с тиреотоксикозом
Vmax во всех щитовидных венах превышала контроль в примерно в 1,9 раза
(макс. значение 21,38±1,25 м/с, контроль 11,92±0,01 м/с, р<0,01). При АИТ в
стадии эутиреоза мы наблюдали незначительное, но достоверное ускорение
Vmax в обеих верхних (11,83±0,01 м/с и 12,07±1,01 м/с, p<0,01) и левой нижней венах (12,61±0,01 м/с, p<0,01) в сравнении с контролем. При гипотиреозе
Vmax в верхних щитовидных венах не отличалась от нормы, в нижних щитовидных венах мы наблюдали снижение скорости венозного кровотока до
9,83±0,39 м/с и 9,87±0,77 м/с, p<0,01.
Диаметр всех щитовидных вен при тиреотоксикозе незначительно, но достоверно увеличивался в сравнении с контролем (от 2,00±0,08 м/с до 2,04±0,06
м/с, в контроле от 1,82±0,04 м/с до 1,88±0,04 м/с, p<0,01).
Наибольшие изменения претерпевал диаметр вен при АИТ с клиникой гипотиреоза: мы наблюдали достоверное снижение этого показателя во всех четырех щитовидных венах до 1,69±0,04 м/с, p<0,01. При тиреотоксикозе наблюдалось незначительное, но достоверное увеличение ΣD до 8,06±0,31мм (контроль 7,42±0,14 мм, p<0,01). При АИТ в стадии гипотиреоза отмечалось достоверное снижение ΣD до 6,89±0,14 мм, p<0,01.
17
Проведенное исследование показало, что при тиреотоксикозе наибольшим изменениям подвержены показатели артериального кровотока, среди которых
следует выделить Vps, ТАМХ, ΣD и особенно ∑Vvol. Повышение этого показателя до 118 мл/мин свидетельствует, по нашим данным, о наличии тиреотоксикоза с чувствительностью 90,8% и специфичностью 85,5% (таблица 2).
Таблица 2
Чувствительность и специфичность основных показателей артериального кровотока в диагностике тиреотоксикоза при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.
чувствительность
Vps (при
значении
38,95см/с)
78,6%
TAMX (при
значении
32,82см/с)
82,8%
ΣD (при
значении
10,6мм)
68,9%
ΣVvol (при
значении
118,8мл/мин)
90,6%
специфичность
75,9%
78,5%
64,4%
85,5%
Изменение артериального и венозного кровотока у больных тиреотоксикозом на фоне тиреостатической терапии мерказолилом (таблица 3). Повторно, в динамике, были обследованы 32 больных тиреотоксикозом у которых
было достигнуто состояние эутиреоза под влиянием тиреостатической терапии
мерказолилом.
Общая васкуляризация щитовидной железы у большинства этих пациенток
становилось достоверно ниже, чем при тиреотоксикозе, но, несмотря на достижение по клиническим и лабораторным критериям эутиреоза, все же оставалась
выше, чем в контроле, составляя 3,89±0,14 балла (в контроле 2,57±0,17 балла) .
На фоне лечения мерказолилом, наряду с нормализацией гормонального
фона, происходило снижение скоростных показателей артериального кровотока
во всех щитовидных артериях. Мы отмечали существенное, практически в 2,6
раза по сравнению с тиреотоксикозом, снижение Vps, Ved имела аналогичную
динамику.
При анализе ТАМХ мы выявили ее уменьшение под влиянием терапии в
три раза во всех щитовидных артериях по сравнению с фазой тиреотоксикоза.
18
Таблица 3
Основные показатели гемодинамики щитовидной железы у больных с тиреотоксикозом на фоне тиреостатической терапии мерказолилом
Контроль
(n=30)
1
тиреотоксикоз
до лечения
(n=32)
Vps
(см/сек)
14,61±2,11
43,72±3,62
Ved
(см/сек)
5,71±1,33
17,51±1,64
TAMX
(см/сек)
7,75±0,58
32,82±3,69
10,67±1,89
p<0,02
p2-1<0,01
Vvol
(мл/мин)
6,39±1,16
24,61±2,39
8,14±1,33
p2-1<0,01
Vps
(см/сек)
16,42±1,89
42,35±3,54
17,46±1,26
p2-1<0,01
Ved
(см/сек)
5,44±1,26
17,25±2,11
8,21±0,67
p<0,01
p2-1<0,01
TAMX
(см/сек)
7,83±1,02
33,41±4,85
9,98±2,13
p2-1<0,01
Vvol
(мл/мин)
5,67±1,16
21,97±3,31
7,92±0,63
p<0,01
p2-1<0,01
Правая
Левая
Верхние щитовидные артерии
Показатель
2
На фоне
лечения
мерказолилом
(медикаментозный эутиреоз)
(n=32)
18,22±1,41
p<0,05
p2-1<0,01
8,56±0,58
p<0,01
p2-1<0,01
19
продолжение таблицы 3
59,98±3,73
22,16±1,18
p<0,01
p2-1<0,01
Ved
(см/сек)
6,11±1,11
26,21±2,95
12,13±0,72
p<0,01
p2-1<0,01
9,76±0,77
45,77±6,79
14,15±2,78
p<0,01
p2-1<0,01
Vvol
(мл/мин)
6,38±0,64
69,96±7,71
15,79±0,66
p<0,01
p2-1<0,01
Vps
(см/сек)
16,45±0,02
60,09±5,32
Ved
(см/сек)
6,22±1,07
22,58±2,56
21,53±1,46
p<0,01
p2-1<0,01
11,27±0,81
p<0,01
p2-1<0,01
9,88±1,02
37,03±6,26
13,45±2,16
p<0,01
p2-1<0,01
5,17±0,82
58,61±7,22
14,42±0,68
p<0,01
p2-1<0,01
Суммарный диаметр
(мм)
5,39±0,09
8,22±0,29
р<0,01
7,08±0,19
p<0,01
p2-1<0,01
Суммарный объемный кровоток
(мл/мин)
23,81±3,57
175,15±25,90
46,27±2,47
p<0,01
p2-1<0,01
TAMX
(см/сек)
левая
правая
18,04±1,23
Нижние щитовидные артерии
Vps
(см/сек)
TAMХ
(см/сек)
Vvol
(мл/мин)
20
Динамика Vvol была ярко выражена. Во всех щитовидных артериях
наблюдалось значительное снижение этого показателя в 2,8-4,4 раза. Аналогичным образом в этой группе больных уменьшался и ∑Vvol. Степень уменьшения ∑Vvol по сравнению с фазой тиреотоксикоза составила в среднем 3,8 раза (от 175,15 мл/мин до 46,27 мл/мин на фоне лечения). Однако, в сравнении с
контролем ∑Vvol на фоне медикаментозного эутиреоза оставался повышенным
практически в 2 раза (в контроле 23,81 мл/мин). Вероятно, это может быть связано с сохранением умеренной активности аутоиммунных процессов, несмотря
на тиреостатическую терапию.
Во всех щитовидных венах Vmax под влиянием терапии мерказолилом
также становилась ниже, чем при тиреотоксикозе - в 1,7 раза в верхних венах и
в 1,5 раза в нижних, но все равно оставалась выше, чем в контрольной группе.
Изменения диаметра щитовидных вен под влиянием терапии не наблюдали.
Таким образом под влиянием лечения мерказолилом наибольшие изменения, претерпевают показатели артериального кровотока. В то же время необходимо отметить, что в случае использования этих показателей в комплексе методов контроля адекватности тиреостатической терапии необходимо учитывать, что их значения продолжают всё же оставаться на повышенных уровнях,
а некоторые из них существенно превышают контроль, несмотря на достижение медикаментозного эутиреоза как по клиническим, так и по лабораторным
критериям.
Изменение артериального и венозного кровотока в щитовидной железе
у больных АИТ при гипотиреозе на фоне заместительной терапии Lтироксином. Из группы больных АИТ с клиникой гипотиреоза повторно через
год было обследовано 24 женщины, у которых на фоне лечения регрессировали
клинические симптомы тиреоидной недостаточности и нормализовались уровни ТТГ и тиреоидных гормонов.
Общая васкуляризация при медикаментозном эутиреозе, несмотря на лечение, в большинстве случаев оставалась пониженной до 1,98±0,26 балла.
21
Достоверных различий по большинству показателей артериального и венозного кровотока при обследовании до- и на фоне лечения выявлено не было.
Возможно, это связано с необратимостью склеротических процессов, закономерно происходящих в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите на
протяжении длительного времени.
Таким образом, в результате впервые проведенного комплексного допплерографического обследования больных с диффузными аутоиммунными заболеваниями нам удалось установить, что в фазе тиреотоксикоза и гипотиреоза
наблюдаются существенные изменения количественных показателей кровотока
в артериях и венах щитовидной железы. При этом наиболее значимым показателем изменения артериального кровотока в щитовидной железе оказался
∑Vvol. Отмечалась высокая чувствительность (90,6%) и специфичность
(85,5%) данного показателя для диагностики состояния тиреотоксикоза (при
значении 118,8мл/мин). В связи с этим мы можем рекомендовать использование этого параметра в качестве количественного критерия оценки артериального кровотока в щитовидной железе при ее заболеваниях, протекающих с этим
синдромом. Полагаем, что при ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявление значительного (в 7 раз) увеличения ∑Vvol может служить достаточно основательным признаком тиреотоксикоза. Метод импульсной допплерометрии оказался весьма показательным и в оценке артериального кровотока в щитовидной железе в группе больных получающих тиреостатическую
терапию мерказолилом. В связи с этим мы можем рекомендовать использование снижения уровней скоростных и объемных гемодинамических артериальных показателей в качестве дополнительного количественного критерия оценки
динамики артериального кровотока в щитовидной железе, клинического течения болезни и, в определенной степени, для контроля лечения при тиреотоксикозе.
22
ВЫВОДЫ
1. При диффузных заболеваниях щитовидной железы в её артериях и венах
происходят изменения кровотока, отражающие изменения функционального
состояния этого органа.
2. При тиреотоксикозе у больных ДТЗ и АИТ в щитовидной железе отмечается активизация артериального и венозного кровотока. При этом наибольшим
изменениям подвержены пиковая систолическая скорость (увеличивается в 3
раза), усреднённая по времени максимальная скорость потоков (увеличивается в 4 раза и, в особенности, суммарный объемный артериальный кровоток
(увеличивается в 7 раз). При значении последнего показателя, превышающем
118 млмин можно предполагать наличие гипертиреоза с чувствительностью
90,8% и специфичностью 85,5%.
3. При гипотиреозе, развившемся вследствие АИТ в щитовидной железе происходит снижение артериального кровотока, о чем свидетельствует уменьшение суммарного объемного артериального кровотока в 1,3 раза. У больных
АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, существенных изменений тиреоидного кровотока не происходит.
4. Под влиянием терапии тиреотоксикоза мерказолилом в щитовидной железе
происходит снижение первоначально повышенных показателей артериального и венозного кровотока, не достигающих, однако, уровня контроля. При
этом одним из признаков эффективности тиреостатической терапии, наряду с
клиническими и лабораторными данными, может служить и уменьшение
суммарного объемного артериального кровотока в 3,8 раза по сравнению с
исходным уровнем.
5. При заместительной терапии гипотиреоза L-тироксином к моменту достижения медикаментозного эутиреоза в щитовидной железе не наблюдается существенных изменений исходно сниженных показателей артериального и ве-
23
нозного кровотока. Это исключает возможность использования импульсной
допплерографии в качестве дополнительного метода контроля лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы при ДТЗ и АИТ
для предположения о наличии тиреотоксикоза следует учитывать следующие изменения гемодинамики:
 повышение пиковой систолической скорости (Vps) и конечной диастолической скорости кровотока (Ved) в три раза по
сравнению с контролем.
 увеличение в четыре раза усредненной по времени максимальной скорости потоков (ТАМХ).
 увеличение в 1,5 раза диаметра (D) и суммарного диаметра
щитовидных артерий (ΣD).
 многократное (до 7 раз) повышение суммарного объемного
артериального кровотока (∑Vvol) в щитовидных артериях.
2. При оценке артериального кровотока в щитовидной железе следует использовать наиболее информативный его параметр - суммарный объемный артериальный кровоток, который рассчитывается путем сложения
соответствующих показателей по каждой из четырех (правой и левой,
верхних и нижних) щитовидных артерий.
3. Для оценки эффективности тиреостатической терапии, наряду с клиническими данными и исследованием гормонального тиреоидного статуса,
дополнительно можно использовать и основные количественные показатели артериального кровотока в щитовидных артериях. Наиболее информативным из них является ∑Vvol. Его снижение в 3,8 раза по сравнению
с исходным уровнем (до начала терапии) свидетельствует об эффективности тиреостатической терапии. При этом следует учитывать, что по
достижении у больных с тиреотоксикозом клинического и медикамен-
24
тозного эутиреоза значение ∑Vvol устанавливается на уровнях, вдвое
превышающих норму.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Особенности гемодинамики щитовидной железы при заболеваниях, протекающих с клиникой тиреотоксикоза [Текст] // I съезд терапевтов Сибири и
Дальнего Востока : материалы. - Новосибирск, 6-8 декабря 2005. - С. 775-776.
2. Использование ультразвуковой допплерографии в комплексной диагностике
тиреотоксикоза [Текст] // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения : материалы IV международного конгресса. - Хабаровск, 2005. С. 310-311.
3. Артериальная и венозная гемодинамика щитовидной железы придиффузном
токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите [Текст] // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения : материалы V международного
конгресса. - Хабаровск, 2006. - С. 238-239.
4. Использование ультразвуковой допплерографии в комплексной диагностике
тиреотоксикоза [Текст] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии :
материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов (Москва, 30 октября 2 ноября 2006 г.). – М., 2006. - С. 376.
5. Изменение тиреоидной гемодинамики при диффузных заболеваниях щитовидной железы [Текст] // Дальневосточный медицинский журнал. – Хабаровск,
2006. - №1. - С. 62-66.
6. Изменение гемодинамики щитовидной железы в зависимости от возраста и
при её аутоиммунных заболеваниях [Текст] // ХV Всемирный конгресс между-
25
народного кардиологического допплеровского общества : материалы. - Тюмень, 24-26 мая 2006. - С.32, 72-73.