АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
advertisement
В.В.Мальцев АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Анестезиологическому пособию (предшествующий термин – общая анестезия) можно дать несколько определений, но мы остановимся на двух, наиболее актуальных для последующих рассуждений. Во-первых, анестезиологическое пособие – это комплекс мер по коррекции операционного стресса. Во-вторых, анестезиологическое пособие – это управление жизненно важными функциями во время операций, а также инвазивных методов исследования и неоперативных методов лечения. Стресс – неспецифическая защитная реакция на любую агрессию. Он развивается под воздействием факторов внутренней и внешней среды, называемых стресс-агентами. Различают простые и комбинированные стресс-агенты. К первым относятся боль, кровопотеря, потеря жидкости, повреждение тканей, психоэмоциональная нагрузка, лекарственное воздействие. Ко вторым – операция, анестезиологическое пособие и пр. Таким образом, операционный стресс мы корригируем, стимулируя развитие в организме больного стресса, который можно было бы назвать анестезиологическим. Причиняя пациенту «малое зло», мы предотвращаем развитие «большого зла». В основе развития стресс-реакции – выброс гормонов адрено-кортикальной системы (катехоламинов, глюкокортикоидов) и сигнальных молекул, производных иммунореактивной системы. Результат этих сдвигов – изменение функций жизненно важных органов, направленное на адаптацию их к новым условиям. В результате развития анестезиологического стресса снижается реактивность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все изменения носят более или менее выраженный фазный характер, т.е. снижение реактивности развивается через короткий период её повышения. Это обстоятельство необходимо обязательно учитывать при профилактике осложнений. Изменения нервной системы характеризуются постепенной утратой сознания, повышением, в конечном итоге, порога рефлексов. Подобным же образом изменяется и работа систем кровообращения и дыхания – повышение порога рефлексов приводит к тому, что рефлекторные нарушения их функций происходят лишь при возбуждении особо чувствительных, так называемых шоковых зон. Безопасность происходящих сдвигов зависит от компенсаторных возможностей систем, что в свою очередь определяется наличием или отсутствием патологии их, а также степенью угнетения нервных центров, управляющих их работой. Весь комплекс мер анестезиологического пособия можно, в какой-то степени условно, разбить на ряд компонентов: сон, аналгезия, коррекция вегетативных реакций, коррекция гемодинамики, коррекция дыхания, коррекция мышечного тонуса, коррекция метаболизма. Компоненты анестезиологического пособия Сон обеспечивается двумя группами лекарственных препаратов: общими анестетиками и гипнотиками. К общим анестетикам относятся ингаляционные и внутривенные анестетики. Из группы ингаляционных анестетиков остались в далёком историческом прошлом легколетучие жидкости эфир, хлороформ, трилен, газ циклопропан. В настоящее время применяются жидкие анестетики фторотан, энфлюран, 1 севофлюран, изофлюран, десфлюран, остаётся старая как вся история общей анестезии закись азота (именуемая ещё как динитроген оксид) и появился новый анестетик – инертный газ ксенон. Из внутривенных анестетиков применяется каллипсол (он же кетамин). К гипнотикам относятся препараты, способные вызывать сон, но не способные обеспечивать аналгезию. Это барбитураты (самый распространённый препарат – натрия тиопентал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и пропофол. Обладая способностью тормозить стволовые центры, они практически не затрагивают ноцицептивную систему. Аналгезия обеспечивается, во-первых, действием общих анестетиков, блокирующих центры ноцицепции, во-вторых, применением препаратов морфинного ряда (морфин, фентанил), блокирующих ноцицептивную систему спинного и головного мозга, и, втретьих, регионарной и местной анестезией препаратами, называемыми местными анестетиками, нарушающими проведение импульсов по чувствительным нервным волокнам. Из анализа этого перечня видно, что самую надёжную аналгезию гарантирует использование комбинации препаратов, относящихся ко всем трём группам. Нужна ли такая комбинация конкретному больному, решается в каждом отдельном случае, исходя из состояния больного и характера операции. Коррекция вегетативных реакций предполагает повышения порога рефлексов вегетативной нервной системы полной или частичной блокадой соответствующей рефлекторной дуги – всей или отдельных её компонентов. Главные задачи – не допустить фатальных нарушений сердечного ритма, перепадов сосудистого тонуса и тонуса бронхиальной мускулатуры (главным образом, бронхоспазма). Решить их удаётся применением всё тех же общих анестетиков, тормозящих вегетативные центры, расположенные на разных уровнях ЦНС, нейролептиков (самый распространённый – дроперидол), блокирующих подкорковые центры вегетативной нервной системы, ганглиоблокаторов (например, пентамина) и местных анестетиков, блокирующих проводники вегетативных нервов. Разнообразие механизмов действия перечисленных групп медикаментов позволяет выбрать тот, который будет в конкретной ситуации более показан. Коррекция гемодинамики предполагает, прежде всего, адекватный объём циркулирующей крови. При дефиците его необходимо восполнить ОЦК тем инфузионным раствором, что будет показан в конкретной ситуации (коллоидный или полиионный кристаллоидный раствор). При адекватном ОЦК, но неадекватном тонусе артериальной системы (слишком высокое или слишком низкое артериальное давление) следует использовать ангиотропные препараты соответствующего действия. Если высокое АД не обусловлено неадекватной аналгезией, используют, как правило, препараты прямого мышечного действия (например, нитроглицерин) низкопоточным введением. При низком АД используют допамин, реже мезатон или норадреналин, чтобы обеспечить больному так называемое «рабочее артериальное давление». Однако это не должно быть главной целью в действии врача. Главное – обеспечить адекватный органный кровоток, а не АД. Для этой цели могут потребоваться кардиотропные препараты – тот же допамин в соответствующей дозировке или добутрекс. Коррекция дыхания предполагает, в первую очередь, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Достигается это введением ротового или носового воздуховода, так называемой ларингеальной маски (при этом не исключается выдвижение 2 и поддержание нижней челюсти – работа, требующая не только определённого навыка, но и немалых физических сил) либо интубацией трахеи. Для обеспечения адекватной вентиляции лёгких может быть использован вариант спонтанного дыхания больного или искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в комбинации с интубацией трахеи. Все общие анестетики в той или иной степени угнетают дыхательный центр. По параметрам спонтанного дыхания – дыхательный объём, частота дыхания, соотношение длительности вдоха и выдоха – можно вести наркоз ингаляционными анестетиками. Таким образом можно обеспечить адекватную вентиляцию лёгких больному, находящемуся на спонтанном дыхании. ИВЛ показана, если адекватное спонтанное дыхание невозможно из-за операционного положения (на боку, на животе и пр.) или использования мышечных релаксантов, хотя могут быть и другие показания. Коррекция мышечного тонуса необходима по нескольким причинам. Прежде всего, для обеспечения условий спокойной работы хирургов. С точки зрения последних это главное показание для такой радикальной меры, как тотальная миорелаксация. С точки зрения анестезиологов главным показанием для этой меры является необходимость проведения ИВЛ, хотя обратная зависимость между ИВЛ и миорелаксацией тоже возможна, особенно в травматологии. Коррекция мышечного тонуса в условиях спонтанного дыхания достигается глубиной наркоза – все общие анестетики в той или иной степени угнетают двигательный анализатор головного и спинного мозга. Радикальное воздействие на мышечный тонус – паралич поперечно-полосатой мускулатуры с помощью миорелаксантов. Это довольно большая в настоящее время группа лекарственных препаратов, вызывающих паралич мышц, блокируя Нхолинореактивные рецепторы последних. Существует несколько классификаций этих препаратов. Во-первых, деление на деполяризующие (производные сукцинилхолина – листенон, дитилин, миорелаксин) и недеполяризующие – все остальные. Во-вторых, в зависимости от продолжительности действия – препараты короткого действия (производные сукуцинилхолина), препараты средней длительности действия (тракриум и мивакрон) и препараты длительного действия (эсмерон, павулон, тубарин и др.). Показаниями для введения миорелаксантов являются необходимость интубации трахеи, проведение искусственной вентиляции лёгких и ряд других манипуляций, выполнению которых препятствует мышечный тонус (например, вправление вывихов, репозиция переломов и пр.). Коррекция метаболизма включает восполнение потерь жидкости и электролитов во время операции, коррекция кислотно-основного состояния, возмещение энергетических затрат, поддержание температуры тела оперируемого пациента. Решение этих проблем, как правило, не представляет особых трудностей при коротких – 1-1,5 часа – операциях, но может оказаться довольно сложным и трудоёмким у больных высокого операционного и анестезиологического риска, особенно при продолжительных (от нескольких часов до 11,5 суток) операциях. Этапы анестезиологического пособия Весь комплекс анестезиологического пособия принято делить на несколько этапов, каждый со своими задачами и путями решения этих задач. 3 Премедикация, точнее преднаркозная медикаментозная подготовка. Задача – повысить пороги жизнеопасных рефлексов: нарушения сердечной деятельности (вплоть до остановки сердца), бронхоспазм, рвота – а также создание условий для действия ряда используемых препаратов: гипнотиков, аналгетиков. Неотъемлемой частью премедикации считается атропин. Благодаря блокаде Мхолинорецепторов он предотвращает развитие жизнеопасных брадикардий, бронхоспазма, бронхореи, слюнотечения, в определённой степени рвоты. Трудность представляет широкий разброс чувствительности людей к этому препарату. Если для большинства больных бывает достаточной доза 0,7-0,8 мг, введенных подкожно, то для некоторых хватает и 0,3 мг (0,8 мг вызовут очень неприятную тахикардию), а кое-кому понадобятся 2-3 мг. К счастью, таких людей очень немного, хотя им от этого не легче. Атропин, как правило, вводится подкожно или внутримышечно за 30-45 минут до анестезии, хотя возможно и внутривенное введение за 3-5 минут до этих же действий. Другая часть премедикации – психотропные вещества, снимающие эмоциональное напряжение, страх, беспокойство и подготавливающие нервные клетки головного мозга к действию гипнотиков. В настоящее время чаще всего применяются препараты бензодиазепиновой группы – диазепам (седуксен), мидазолам. Вводится чаще всего вместе с атропином (но не в одном шприце с ним) 5-10 мг. Ещё один компонент премедикации – аналгетик опиоидного ряда. Чаще других используется промедол, хотя может быть любой другой. Цель введения – повысить чувствительность эндорфиновых рецепторов к собственным эндорфинам и вводимым опиатам. Это очень важно для послеоперационного периода – расход аналгетиков у больных, которым сэкономили на промедоле в премедикации, бывает в 2-2,5 раза больше, чем у тех, кто этот препарат получил. Индукция, или вводный наркоз – это время от начала введения анестетика (или гипнотика) до достижения хирургической стадии наркоза. Этот этап включает 2 первоначальных стадии наркоза – стадию аналгезии и стадию возбуждения. У современных анестетиков эти стадии в классическом варианте не выражены, однако снижение порога ряда рефлексов в это время отмечается. Это, прежде всего, вагусные рефлексы на сердце и желудочно-кишечный тракт. Раздражение слизистой глотки, гортани, трахеи в этот период может привести к рвоте (если сохранён мышечный тонус) и/или опасной брадикардии ларинго- и бронхоспазму. Иногда эти осложнения могут развиться и без раздражения слизистых, например, рвота, если желудок будет чем-то наполнен (проблема «полного желудка»). В этот же период вводится мышечный релаксант, выполняется интубация трахеи и начинается искусственная вентиляция лёгких. Эти действия через раздражение вегетативной нервной системы могут привести к значительным (как правило, очень неприятным) функциональным сдвигам в работе жизненно важных органов. Для предотвращения этих неприятностей рекомендуется оросить слизистую глотки и гортани местным анестетиком, чаще всего 10% раствором лидокаина, а ИВЛ начинать с «щадящих» режимов: минимального для данного больного дыхательного объёма, минимального давления в дыхательных путях и минимальной продолжительности вдоха. Эти предосторожности необходимы, чтобы дать возможность двум «ведущим» системам – дыхания и кровообращения – адаптироваться к новым условиям функционирования. 4 Продолжительность этого этапа, как правило, 5-10 минут, после чего начинается следующий этап. Поддержание анестезии осуществляется введением больному анестетика (или комбинации гипнотика с нейролептаналгетиками, с местными анестетиками) и миорелаксанта, проведением ИВЛ. Задача – обеспечить все компоненты анестезиологического пособия для адекватной коррекции операционного стресса, т.е. не допустить нарушения органного кровотока и нарушения функций жизненно важных органов. Весь этот этап совпадает с хирургической стадией классического наркоза, на фоне которой функции систем дыхания и кровообращения стабильны, а по параметрам приближены к дооперационному уровню. Продолжительность этого этапа сопоставима с продолжительностью операции. Выход из анестезии – последний и очень важный этап анестезиологического пособия. В течение этого этапа организм «покидают» все лекарственные вещества, введенные на предыдущих этапах. Происходит это довольно медленно, и так же медленно возвращаются функции жизненно важных систем к своему исходному уровню. Этот процесс может протекать спокойно, а может с различными отклонениями, о которых будет сказано в разделе под названием «осложнения». При спокойном течении этого процесса постепенно восстанавливаются мышечный тонус (если он подвергался воздействию миорелаксантами), сознание, защитные рефлексы и исходная температура тела. Продолжительность этого этапа колеблется от нескольких десятков минут до нескольких часов – в зависимости от длительности предыдущего этапа, количества введенных лекарственных препаратов и состояния жизненно важных функций (почечных, печёночных, активности метаболизма и пр.). Осложнения анестезиологического пособия Проводя анестезиологическое пособие, мы исходим из того, что управление жизненно важными функциями нам удаётся идеальным или почти идеальным образом. Однако возможна и утрата управления. Тогда мы говорим о развитии осложнения анестезиологического пособия, под которым мы понимаем потерю управления жизненно важными функциями (вот и пригодилось второе определение анестезиологического пособия). Механизмы развития осложнений бывают различные, однако существует определённая зависимость в их возникновении, связанная с этапом анестезиологического пособия. На первом этапе осложнения могут быть связаны с механизмом действия введенных в премедикации лекарственных препаратов. Как правило, это варианты действия атропина – или брадикардия (которую обычно почему-то называют парадоксальной), или тахикардия, которую считают предвестником фибрилляции. В первом случае адекватным будет дополнительное введение атропина, во втором, кроме инфузионной терапии, выжидание, т.к. слишком активные меры могут привести к декомпенсированной сердечной недостаточности. Второй этап самый «богатый» осложнениями. Во-первых, это аллергическая реакция на вводимые препараты, хотя возможна и отсроченная реакция. Тогда все события разовьются в третьем или даже четвёртом этапе. Интенсивная терапия должна соответствовать клинико-физиологическим сдвигам, развившимся у данного больного, 5 вопрос об операции (выполнении или продолжении) должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае. Во-вторых, рефлекторные реакции – нарушения сердечного ритма (вплоть до остановки), ларинго- и/или бронхоспазм с нарушением вентиляции лёгких. Необходимо прежде всего убрать раздражитель, вызвавший эту реакцию. Остальные действия зависят от конкретной ситуации. При остановке сердца это, естественно, сердечно-лёгочная реанимация. При бронхоспазме – ингаляция бета-2-адреномиметика и преднизолона. Главное в действиях – обеспечение адекватного кровотока и вентиляции лёгких в соответствии с развившимися клинико-физиологическими сдвигами, а не «борьба с диагнозом». Самое неприятное осложнение этого этапа – рвота или регургитация (пассивное поступление желудочного содержимого в глотку, без рвотных движений) с последующей аспирацией желудочного содержимого. Разумеется, рвота развивается у пациентов с сохранённым мышечным тонусом. Попавшее на голосовые связки желудочное содержимое вызывает ларингоспазм, вслед за которым развивается тризм жевательной мускулатуры, препятствующий санации полости рта и глотки. Жевательные мышцы – самые сильные мышцы нашего тела. По этой причине открыть рот больному не удаётся до тех пор, пока не наступит спонтанная миорелаксация, а она наступает только после остановки сердца. Регургитация не сопровождается такими драматическими последствиями, однако легче от этого не становится ни больному, ни врачу. Желудочное содержимое свободно проникает в трахеобронхиальное дерево и доходит до альвеол. Следствия этого – бронхоспазм (вплоть до тотального), а затем повреждение альвеолярного эпителия с развитием острого респираторного дистресс синдрома. Если после рвоты и аспирации развилась остановка сердца, необходимо быстро выполнить санацию дыхательных путей, интубацию трахеи и провести сердечнолёгочную реанимацию (СЛР). К счастью, своевременно начатая и адекватно проведенная СЛР, как правило, не оставляет неприятных «следов» в работе жизненно важных органов этих людей. Но рисковать, разумеется, не стоит. Для профилактики этого осложнения необходимо освободить желудок больного от содержимого с помощью зонда. Лучше всего использовать зонд Блэкмора. Его можно оставить на время вводного наркоза и интубации в желудке без опасения, что желудочное содержимое будет поступать в глотку паразондально с угрозой аспирации. В лечении этого осложнения важны 2 пункта действий. 1. Максимально полное удаление содержимого из дыхательных путей. 2. Эффективная глюкокортикоидная терапия, включающая внутривенное введение 150-300 мг преднизолона и эндотрахеальное введение 150-500 мг этого гормона, разведенного на 20-30 мл физиологического раствора. Доза и объём эндотрахеально введенного преднизолона зависит от глубины проникновения аспирата. Это, во-первых. Во-вторых, не надо бояться передозировать преднизолон – в острых ситуациях это сделать практически невозможно. В любом случае, потеря 50-100 мг преднизолона обойдётся человечеству и конкретному лечебному учреждению дешевле, чем длительное и не всегда эффективное лечение больного с острым респираторным дистресс синдромом. 6 Осложнения третьего этапа анестезии могут быть связаны с декомпенсацией жизненно важных функций, неадекватностью анестезиологического пособия и ошибками хирургов (например, кровопотеря). Из осложнений этой группы следует назвать восстановление сознания во время анестезиологического пособия (ошибочно называемое восстановлением сознания под наркозом), память о боли и непреднамеренная периоперационная гипотермия. Причина восстановления сознания во время общей анестезии, участившейся в последние десятилетия, дискутируется до сих пор. Возможно, это связано с использованием препаратов диссоциативного, а не клеточного действия. Как бы то ни было, но применение в ходе анестезии препаратов, относящихся к клеточным ядам (тиопентал, фторотан, севофлюран), предупреждает развитие этого осложнения. На память о боли, выявляемую у большинства пострадавших только под гипнозом, вообще можно было бы не обращать внимания, если бы не развивающийся у довольно значительного процента больных послеоперационный болевой синдром, отравляющий всю жизнь когда-то оперированному человеку. Надёжной профилактикой этого осложнения служит использование в ходе анестезии препаратов, блокирующих ноцицептивную систему на всех трёх этапах, о чём уже было сказано выше. Непреднамеренная периоперационная гипотермия (НПГ) развивается почти у всех больных, оперируемых дольше 1,5 часов. Под НПГ понимают незапланированное снижение центральной температуры тела ниже 36оС. Причин для развития этого осложнения у оперируемых под общей анестезией больных достаточно. Это и нарушение центральных механизмов терморегуляции анестетиками, и незащищённость поверхности тела больного от охлаждающего воздействия воздуха операционной, и охлаждение ядра тела холодными инфузионными средами и холодными газами (кислород, используемый для ИВЛ), и усиленная теплопотеря с поверхности операционной раны. Влияние НПГ на организм больных не заканчивается медленным восстановлением сознания и мышечной дрожью при пробуждении. Это ещё рост послеоперационной кровопотери, риска кардиальных и инфекционных осложнений и увеличение сроков госпитализации и внутрибольничной летальности. Меры профилактики НПГ идеологически довольно просты, но технически трудновыполнимы. Необходимо предотвратить охлаждающее действие вышеупомянутых факторов внешней среды на оперируемого пациента. Для восстановления нормальной температуры достаточно хорошо укрыть больного, уложив его на специальный термоматрас. Осложнения четвёртого этапа анестезиологического пособия связаны, как правило, с несовершенством восстановления нормальных функций жизненно важных органов. Этот процесс протекает одновременно с выведением из организма введенных лекарственных препаратов, т.е. с продолжением действия той части лекарств, которая ещё циркулирует в организме. Происходит это зачастую в условиях сниженной температуры ядра тела больного, т.е. медленно. Поэтому медленно происходит восстановление защитных рефлексов дыхания, кровообращения и мышечной системы. Медленное восстановление мышечного тонуса требует проведения вспомогательной ИВЛ, относительно длительного сохранения в трахее эндотрахеальной трубки, внимательного проведения ЭКГ-контроля и пульсоксиметрии. Определяя время экстубации, необходимо учесть, что адекватная спонтанная вентиляция больного ещё не 7 означает, что мышечный тонус у него восстановился в достаточной степени. После экстубации может развиться состояние, которое ошибочно называют ларингоспазмом, хотя на самом деле это псевдоларингоспазм, т.е. нарушение проходимости верхних дыхательных путей, поддерживаемой мышцами языка, дна полости рта, глотки и гортани. Каждая составная часть этой сложной конструкции имеет свою собственную иннервацию. Координирующую роль играет ствол мозга. Неготовность к работе любой составной части системы будет означать развитие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, для простоты называемое западением языка. Склонность к таким расстройствам имеют люди, страдающие синдромом сонного апноэ. Влияние операционного положения на жизненно важные функции больных Среди факторов, влияющих на жизненно важные функции больных во время анестезиологического пособия, не последняя роль принадлежит положению тела больного. Операция не всегда выполняется в горизонтальном положении на спине. Любое изменение этого положения вызовет реакцию со стороны системы дыхания и кровообращения, но насколько она будет адекватна, зависит от функциональных возможностей этих систем и ЦНС. На фоне анестезиологического пособия возможности ЦНС будут ограничены, что, естественно, скажется и на функции всех остальных систем. При операциях в верхнем этаже брюшной полости хирурги предпочитают поднимать валик операционного стола под нижнегрудным-поясничным отделом позвоночника. Это приводит к растяжению солнечного сплетения, нарушению симпатической нервной системы, что проявится развитием синдрома Бурштейна. В своём максимальном проявлении это остановка сердца и дыхания, в более «мягком», «абортивном» варианте – резко выраженная гипотония с ростом пульсового давления и тахикардией, остановка дыхания (если оно было сохранено). Интенсивная терапия этого состояния требует обязательного опускания валика, а далее – по показаниям: инфузионная терапия, реанимация (при остановке сердца). Стабилизация гемодинамики при абортивном варианте синдрома наступает через 1-1,5 часа такой терапии. Поскольку валик, как правило, поднимают до начала операции, то целесообразность её выполнения здесь и сейчас должна определяться, исходя из конкретных показаний к ней (срочная или плановая), сроков нормализации гемодинамики и других условий. При операциях на органах малого таза хирурги предпочитают поднимать ножной конец операционного стола – придавать больному положение Тренделенбурга. Улучшает или ухудшает это положение условия для операции – пусть решают сами хирурги (особенно, если им нравится стоять во время операции, резко наклонившись вбок). Наша задача – оценить клинико-физиологические сдвиги, развивающиеся у больных, находящихся в этой операционной позиции. Все исследователи этой позиции указывают, что резко увеличивается отток крови из вен нижних конечностей, и они, скорее всего, правы. Другие гемодинамические сдвиги не столь бесспорны. Ожидаемого увеличения венозного возврата не происходит, поскольку кровь равномерно распределяется в венозной системе, прежде всего, брюшных внутренностей. Отток крови из внутричерепных вен снижается, что приводит к подъёму внутричерепного давления. Общее периферическое сосудистое сопротивление возрастает на 25%. Внутригрудное давление увеличивается из-за краниального смещения брюшных внутренностей, что затрудняет и спонтанную, и искусственную вентиляцию лёгких и нарушает газообмен в лёгких. Отсюда вывод: у больных, страдающих гипертонической болезнью, особенно с проявлениями сердечной недостаточности, мы вправе ожидать ухудшения гемодинамики, у больных, страдающих хронической дыхательной 8 недостаточностью, – её прогрессирования, у больных с внутричерепной гипертензией – дальнейшего её роста. Стоит ли сомнительное улучшение условий работы хирургов таких рисков, должна решить каждая операционная бригада, включающая не только хирургов, но и анестезиологов. Редко, но всё же иногда применяется положение с поднятым головным концом стола – положение Фовлера. Условия дыхания при этом улучшаются. Гемодинамика ухудшается из-за снижения венозного возврата. Эти отрицательные гемодинамические сдвиги сильнее всего выражены у больных с изначальной гиповолемией, а также на фоне искусственной вентиляции лёгких. Страдает при этом и вентиляционно-перфузионное отношение – растёт альвеолярное мёртвое пространство (вентиляция лёгких преобладает над перфузией). Скажется ли это на оксигенации крови, зависит от конкретных условий состояния больного. Близки к указанным, но выражены гораздо сильнее функциональные сдвиги дыхания и гемодинамики при положении сидя. Хотя распределение лёгочного кровотока в этом положении аналогично естественному, ИВЛ, проводимая таким больным, будет ограничивать венозный возврат и смещать вентиляционно-перфузионное отношение в сторону преобладания вентиляции. Это, во-первых. Во-вторых, поскольку это положение применяется главным образом у больных, оперируемых на задней черепной яме, то главную опасность представляет отрицательное давление в венозных церебральных сосудах. Вскрытие такого сосуда создаст угрозу воздушной эмболии с очень неприятными последствиями. Для предотвращения этого осложнения операции (с которым, естественно, придётся бороться анестезиологу-реаниматологу) предложен пневмоворотник, который наполняется воздухом под давлением, необходимым для ограничения венозного оттока из церебральных вен и повышения, таким образом, церебрального венозного давления выше нулевой отметки. Кровотечение из вен при этом может усилиться, но воздушная эмболия не разовьётся. Ещё одно непростое операционное положение – литотомическое. В классическом варианте больному, лежащему на спине, максимально сгибают ноги и прижимают их к животу специальной, оригинальной системой держателей. При этом может пострадать кровообращение в нижних конечностях, повышается внутрибрюшное давление, что приводит к уменьшению ёмкости сосудистого русла живота и относительному увеличению ОЦК, увеличению внутрилёгочного объёма крови. Следствия этих сдвигов: повышение систолического АД, ограничение дыхательных движений из-за краниального смещения брюшных внутренностей, снижение растяжимости лёгких из-за повышенного кровонаполнения их. Перевод больного из литотомического положения в классическое на спине, как правило, сопровождается значительным перераспределением кровотока, снижением АД, учащением пульса и даже недостаточностью кровообращения у пациентов со скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой системы. Указанные сдвиги будут менее выражены, если нижние конечности укладывать на специальные ногодержатели. При этом живот остаётся свободным и ограничение дыхания менее выражено. Положение больного во время операции на боку приводит к различию в перфузии и вентиляции «верхнего» и «нижнего» лёгкого. Эти различия обусловлены, во-первых, тем, что лёгочный круг кровообращения – это система низкого давления, распределение органного кровотока в котором определяется законами гравитации. Следовательно, кровоток в «нижнем» лёгком будет выше, чем в «верхнем». Во-вторых, растяжимость и вентиляция «нижнего» лёгкого меньше, чем «верхнего» – движениям этой половины грудной клетки мешает операционный стол. Сосудистый альвеолярный шунт с этой стороны, разумеется, будет больше. Эти различия скажутся не только во время операции, но и в послеоперационном периоде, поскольку повышенный лёгочный кровоток приведёт 9 к развитию абсорбционных микроателектазов и ограничению растяжимости соответствующего лёгкого. Ещё более различия в функции «верхнего» и «нижнего» выражены при так называемом «почечном» положении, когда при боковом положении больного на уровне поясницы поднимают валик, а ножной конец стола ещё и опускают. Эти респираторные расстройства невозможно полностью предотвратить или компенсировать искусственной вентиляцией лёгких во время операции и анестезиологического пособия. Необходима активная респираторная терапия в ближайшем послеоперационном периоде – аэрозолетерапия в режиме ПДКВ. Положение на животе имеет, по крайней мере, два неприятных следствия: нарушение дыхания и нарушение кровообращения. Нарушение дыхания обусловлено тем, что изменение объёма грудной клетки ограничено с одной стороны операционным столом, с другой – весом собственного тела больного. Каудальное движение диафрагмы ограничивается высоким внутрибрюшным давлением, обусловленным всё тем же весом тела. Дыхание – изменение объёма лёгких – становится трудно разрешимой проблемой. Под действием веса тела сжимаются вены брюшной полости – вены кишечника и ветви нижней полой вены. Вследствие этого отток крови от брюшных внутренностей должен бы увеличиться, но сдавленная полая вена не позволяет этому произойти – центральное венозное давление повышается. Вследствие этого затрудняется отток крови из всей зоны нижней полой вены, включая скелетную мускулатуру. Это приводит, вопервых, к снижению венозного возврата, во-вторых, увеличивает операционную кровопотерю. Предлагаемые варианты укладки больного – подушки под грудную клетку и под таз – ощутимого эффекта не дают, поскольку лишённое мышечного тонуса тело провисает между подушками и довольно плотно ложится на операционный стол. От предлагаемого метода укладки тела больного отказываться не стоит, но и переоценивать его лечебный эффект не надо. Указанные сдвиги функций дыхания и кровообращения диктуют наиболее выгодную (точнее – наименее вредную) методику – эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких на фоне тотальной миорелаксации. ИВЛ при этом приходится проводить под давлением, бóльшим, чем у больного, находящегося в положении на спине, поэтому дыхательный объём необходимо несколько уменьшить, а частоту дыхательных движений увеличить. На выборе анестетика положение на животе не сказывается. Особенности анестезиологического пособия при операциях в различных анатомических областях Показания для операций на органах брюшной полости весьма разнообразны. Так же разнообразны и клинико-физиологические сдвиги жизненно важных функций, обусловленные основной и сопутствующей патологией, особенностями укладки больного на операционном столе, особенностями техники операций и некоторыми другими факторами, включая уровень подготовки врачебных бригад. К первой особенности (по счёту, а иногда и по значению) относится проблема «полного желудка». При хронической патологии это, как правило, следствие структурных изменений (например, пилоростеноз), при острой патологии дело обстоит гораздо сложнее. Конечно, при острой кишечной непроходимости механизм задержки желудочного содержимого выглядит достаточно простым – существует препятствие по 10 ходу кишечника, нарушена перистальтика всего пищеварительного тракта и, следовательно, продвижение желудочного и кишечного содержимого. При механической непроходимости давление в кишке перед препятствием оказывается выше, чем в вышерасположенных участках желудочно-кишечного тракта. По этой причине кишечное содержимое смещается вверх, в объёмистый желудок, давление в котором оказывается относительно низким. Однако нужно учесть, что при острой кишечной непроходимости, как и при любой острой патологии желудочно-кишечного тракта, имеет место выброс большого количества сигнальных молекул (называемых ещё медиаторами агрессии), изменяющих, в первую очередь, проницаемость мембран, что способствует увеличению продукции желудочного и кишечного содержимого и провоцирует выход в просвет ЖКТ жидкой части крови. Изменение тонуса гладкой мускулатуры тракта под действием всё тех же медиаторов (или сигнальных молекул) приводит к дистонии желудка и кишечника и растяжению их под действием содержимого. Эти изменения в той или иной степени характерны для любой острой патологии органов брюшной полости от аппендицита до острого холецистита. Время последнего (перед операцией) приёма пищи имеет относительное значение. Единственная надёжная мера, способная предотвратить регургитацию и аспирацию желудочного содержимого во время индукции в анестезию, это введение в желудок перед анестезией зонда Блэкмора, раздувание обеих манжеток и оставление зонда до конца операции. Зонд, безусловно, будет мешать некоторым манипуляциям (например, интубации трахеи), но эти трудности – ничто в сравнении с развитием аспирационного синдрома и его последствий. Следующая особенность – водно-электролитные расстройства. Их выраженность и значимость зависит от характера патологии – как острой, так и хронической. Поскольку пищеварительные соки, в норме выделяемые железами пищеварительного тракта, подвергаются обязательному обратному всасыванию, то нарушение этого процесса в условиях патологии приводит к потере до 10 л жидкости в сутки. И это без учёта жидкости, теряемой из-за высокой проницаемости капиллярных мембран. Откуда берутся эти 10 л, видно из следующей таблицы. Таблица 1 Объём и состав пищеварительных соков Пищеварительные соки Суточное количество, л Белки, г% К+ Слюна 1–2 262 77 Желудочный сок 2–4 214 Панкреатический сок 1,0 Желчь Кишечный сок Всего Ca++ Cl- pH 50 7 102 5,97 75 113 7 600 1,5 500 40 300 5 250 1,7 1,0 180 20 334 10 150 7,7 0,2 800 40 270 8 200 7,35 5 – 10 До 20 г До 6 г До 12 г Менее 50 мг До 30 г 11 Na+ мг% Вывод, который можно сделать при анализе данной таблицы – компенсировать все потери за короткий период предоперационной подготовки нельзя – нельзя восполнить потери жидкости и электролитов всеми секторами (сосудистый, интерстициальный, клеточный), ибо это процесс, во-первых, длительный, во-вторых, энергозатратный. Поэтому необходимо ограничиться минимально необходимыми и возможными количествами, значения которых подскажет стабилизация гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС) и функции почек (почасовой диурез). Укладка больных для операций на органах живота – как правило, на спине. Однако здесь возможны варианты – подъём валика под нижнегрудным и/или поясничным отделом позвоночника, положение Тренделенбурга или Фовлера. Следствия таких изменений положения описаны выше. Сама операция на органах брюшной полости сопровождается, во-первых, ограничением подвижности диафрагмы и грудной клетки оперирующими хирургами, вовторых, травмой кишечника, нарушающей его функции (моторику, процесс всасывания содержимого и пр.), в-третьих, грубым раздражением всех рецепторов, включая не только ноцицепторы, но и рецепторы вегетативной нервной системы, что провоцирует развитие разного рода рефлексов. Исходя из вышесказанного, методика анестезиологического пособия должна включать применение достаточно сильных общих анестетиков или комбинации сильных гипнотиков с нейролептаналгетиками, желательно – эпидуральную блокаду и обязательно – искусственную вентиляцию лёгких на фоне тотальной миорелаксации. Особенностью послеоперационного периода больных, оперированных на органах брюшной полости, является не только выраженный болевой синдром, буквально парализующий кашлевой механизм и способный перейти в свою хроническую форму, но и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, потенцирующее проявления болевого синдрома. Против этих двух крупных неприятностей есть одно достаточно эффективное мероприятие – эпидуральная блокада. Эффективность её выше, если она выполняется до вводного наркоза, т.е. является не просто упреждающей аналгезией, а полноценным компонентом анестезиологического пособия. К внутригрудным вмешательствам относятся операции на лёгком (удаление доли или всего лёгкого, атипичные резекции лёгкого), на дыхательных путях (резекции трахеи, бронхов, удаление инородных тел дыхательных путей, пластика трахеи и бронхов), на органах средостения, а также на грудной стенке и плевре. Все внутригрудные вмешательства выполняются в условиях открытого пневмоторакса. При сохранённом спонтанном дыхании развивается явление, называемое маятникообразным движением воздуха: во время вдоха в интактное лёгкое воздух поступает частично из атмосферы, частично из лёгкого, расположенного на стороне пневмоторакса, во время выдоха часть воздуха поступает в атмосферу, часть – в лёгкое на стороне пневмоторакса. Таким образом, создаются условия для гипоксии и гиперкапнии. Вторая неприятная особенность – смещение средостения под влиянием перепадов давления в интактной половине грудной полости при спонтанном дыхании. Эти смещения вызывают рефлекторные расстройства кровообращения, выражающиеся нарушениями сердечного ритма и перепадами АД, приводящими к расстройствам органного кровотока. Оперируются больные в положении на боку, последствия которого уже описаны выше. Манипуляции на тканях лёгкого и дыхательных путей из-за реализации местных рефлексов и выделения сигнальных молекул в ответ на травму приводят к дистонии бронхиальной мускулатуры и нарушению реологических свойств мокроты, что, в свою очередь, чревато развитием обструкции бронхов. 12 Эти неприятности предотвращаются или значительно уменьшаются искусственной вентиляцией лёгких, начатой до торакотомии и заканчиваемой после герметизации грудной полости. Разумеется, ИВЛ не может уменьшить травматичность операции и снизить выброс сигнальных молекул, однако может уменьшить выраженность их действия. В послеоперационном периоде эти больные испытывают боль, усиливающуюся при дыхательных движениях и, особенно, при кашле. Это, во-первых, ослабляет кашлевой толчок. Во-вторых, послеоперационный болевой синдром примерно у половины больных имеет тенденцию трансформироваться в хронический постхирургический болевой синдром. Сохраняющаяся дистония бронхиальной мускулатуры в сочетании с нарушением реологических свойств мокроты в условиях слабого кашля приводит к задержке мокроты и нарастающим обструктивным расстройствам дыхания. Для предотвращения указанных неприятностей рекомендуется использовать эпидуральную блокаду, начинать которую лучше всего до вводного наркоза – этим не только снижается медикаментозная нагрузка на больного, но и купируется (в идеале) действие местных рефлексов на бронхиальную мускулатуру. Высока в послеоперационном периоде эффективность интраплевральной аналгезии. Катетер для введения местного анестетика вводят через самостоятельный прокол грудной стенки и направляют вверх по задней поверхности грудной полости. Введение 50-100 мг бупивакаина в 20 мл жидкости или 15-20 мл 0,2% раствора наропина 3-4 раза в сутки обеспечивают больному не только спокойный сон, но и эффективный кашель. Рационально спланированная и пунктуально выполненная респираторная терапия в послеоперационном периоде (аэрозольная терапия, специальные режимы спонтанного дыхания, кашель оптимизированный положением тела, массаж грудной клетки) будет способствовать поддержанию проходимости дыхательных путей, повышению растяжимости обоих лёгких и снижению сосудистого альвеолярного шунта. Основной особенностью больных, оперируемых на головном мозге, является внутричерепная гипертензия. Внутричерепное давление (ВЧД) обусловлено наличием в жёсткой черепной коробке ликвора, крови и головного мозга. Ликвор продуцируется хориоидальными сплетениями. Его объём – 150-200 мл – за сутки трижды обновляется. К увеличению ликворопродукции ведёт увеличение кровотока через хориоидальные сплетения, повышение проницаемости эндотелиального барьера в них, независимо от вызвавших эти сдвиги причин. Снижает ликворопродукцию введение диуретиков – салуретиков и, особенно, ингибиторов карбоангидразы. Развивающаяся внутричерепная гипертензия включает механизм основного ликвородинамического буфера – увеличение оттока ликвора из полости черепа в спинномозговой канал. При неадекватности этого механизма – несостоятельности ликворопроводящих путей из-за нарушения их проходимости или высокой ликворопродукции – включается дополнительный ликвородинамический буфер: снижение ликворопродукции, вероятно, из-за сдавления хориоидальных сплетений и уменьшения их кровонаполнения. Объём крови в сосудах головного мозга зависит от нескольких факторов, главными из которых являются объём циркулирующей крови (ОЦК), минутный объём кровообращения (МОК), системное артериальное давление (АД), парциальное давление углекислоты и кислорода в артериальной крови (РаСО2 и РаО2). 13 Различают внутримозговой объём крови (ВМОК) и мозговой кровоток (МКТ). ВМОК – это часть ОЦК, находящаяся в данный момент в сосудах головного мозга, зависит от ОЦК и ёмкости сосудистого русла головного мозга. МКТ – часть МОК, обеспечивающая кровоснабжение головного мозга, равна примерно 15% МОК. Плавное изменение среднего артериального давления (САД) между 50 и 150 мм рт.ст. не приводит к клинически значимому изменению кровонаполнения сосудов головного мозга, т.к. срабатывают защитные механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения. Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) сопровождается снижением тонуса и увеличением ёмкости сосудов и кровонаполнения, что приводит к повышению ВЧД. Гипокапния (РаСО2 < 30 мм рт.ст.) сопровождается обратным эффектом – спазмом сосудов и снижением ВЧД. Однако при длительно сохраняющейся гипокапнии (более 2 часов) из-за сосудистого спазма развивается гипоксия мозга с очень неприятными последствиями. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что анестетики могут изменять чувствительность СО2-хеморецепторов и реакции сосудов на изменение РаСО2. Связь мозгового кровообращения с РаО2 – обратная (чем меньше РаО2, тем больше кровоток) и проявляется лишь при выраженной гипоксии (РаО2 < 70 мм рт.ст.) и гипероксии (PaO2 > 150 мм рт.ст.). Не последняя роль в выраженности кровонаполнения мозговых сосудов играет ИВЛ, в той или иной степени ограничивающая венозный отток. Ткань мозга может увеличиваться в объёме за счёт накопления воды в интерстиции (отёк мозга) или в клетках (набухание мозга). Решающую роль в этом процессе играет действие сигнальных молекул, повышающих проницаемость мембран и гематоэнцефалического барьера и не только для воды. Анестезиологическая техника предполагает применение ИВЛ в режиме нормовентиляции на фоне тотальной миорелаксации. При этом следует избегать применения сукцинилхолиновых производных, вызывающих мышечную фасцикуляцию и повышающих тем самым ВЧД. В выборе анестетика следует исходить не столько из его аналгетической силы, сколько из его способности обеспечить нормальное кровообращение в перифокальной зоне, т.е. рядом с местом операции. Выраженный ангиоспазм здесь, сопровождаемый тромбозом питающих сосудов, может привести к очень неприятным пери- или послеоперационным осложнениям. Клофелин-фентаниловая анестезия по А.Н.Кондратьеву, по мнению автора, обеспечивает не только надёжную аналгезию, но и сохранение ауторегуляции мозгового кровообращения. Возможен вариант достаточно жёсткого управления сосудистым тонусом с помощью нитропрепаратов – нитропруссида натрия или нитроглицерина. Первый предпочтительней. Цель – не вызывать гипотонию, а прервать аксон-рефлексы, вызывающие нарушение перифокального кровообращения. Для этого достаточно очень умеренного снижения АД (на 10-20 мм рт.ст.). Классическая нейролептаналгезия в таких случаях будет достаточно эффективна и для целей аналгезии, и для обеспечения нейровегетативной защиты. Важной составляющей анестезиологического пособия при внутричерепных вмешательствах является контроль внутричерепного давления (ВЧД). Его простое увеличение обычно связано с увеличением количества ликвора, хотя не исключено и 14 нарастание отёка мозговой ткани. В любом случае лечебные действия логичнее начать с удаления части ликвора (пункция бокового желудочка или люмбальная пункция, которые обычно выполняются нейрохирургами) и лишь после этого использовать диуретики. Из последних наиболее эффективным считается маннитол, однако необходимо учитывать 2 важных обстоятельства. Во-первых, в первой фазе действия маннитола (сосудистой) происходит увеличение ОЦК за счёт привлечения жидкости из интерстициального пространства (раствор маннитола гиперосмолярный), что проявится увеличением внутримозгового объёма крови и ростом ВЧД. Во-вторых, у больных с нарушенным гематоэнцефалическим барьером маннитол пройдёт в интерстиций мозга и повлечёт за собой воду, что приведёт к увеличению отёка мозга. Использование лазикса, в этом отношении, будет менее опасным, хотя и менее эффективным. Самым опасным осложнением манипуляций на головном мозге является внезапное вспучивание мозга – резко увеличившийся в объёме мозг начинает выбухать в трепанационное отверстие, кора при этом лопается и «растекается» по поверхности черепа. Попытки удержать мозг руками ни к чему не приводят. Некоторая эффективность приписывается блокаде вегетативных центров введенным дроперидолом. Выбухавший мозг через несколько минут начинает быстро «уходить» в полость черепа, которая, в конечном итоге, оказывается весьма просторной. Сопутствующая патология и анестезиологическое пособие Сопутствующей принято называть патологию, существующую параллельно той, что стала показанием к операции. Теоретически рассуждая, это может быть и острая, и хроническая патология. Но на фоне острой сопутствующей патологии операции выполняют, как правило, по поводу и острых заболеваний. Например, острый аппендицит, разыгравшийся на фоне ОРВИ. О каких особенностях состояния больного необходимо помнить? Специфика больных с острой патологией состоит в следующем: 1. Выброс сигнальных молекул изменяет (нарушает) ауторегуляцию жизненно важных функций. 2. Возникают новые (патологические) связи между жизненно важными функциями. 3. Развиваются водно-электролитные и кислотно-основные расстройства. Выраженность этих изменений может быть различной. Тем не менее, необходимо: 1. Постараться уменьшить воздействие главных механизмов этой патологии. 2. Постараться устранить водно-электролитные и кислотно-основные расстройства. 3. Устранить грубые нарушения жизненно важных функций. Избранный вид и метод анестезиологического пособия не должен ухудшать течение сопутствующей патологии или способствовать развитию её осложнений. Специфика больных с хронической сопутствующей патологией несколько иная: 1. Регуляция жизненно важных функций изменена, анестезиологическое пособие влияет на них иначе, чем на «здоровых» людей. 2. Изменена детоксикация медикаментов – изменено и течение анестезии. 3. Медикаментозный фон (имеются в виду медикаменты, принимаемые больным по поводу хронической патологии) меняет течение анестезии. 4. Осложнения анестезии носят несколько иной характер. При подготовке таких больных к анестезиологическому пособию не надо ставить себе задачу вылечить больного от этой хронической патологии. Необходимо обеспечить 15 стабильность жизненно важных функций во время операции и в послеоперационном периоде. А для этого необходимо: 1. Определить необходимость предварительной терапии. Длительность такой терапии – если она нужна – определяется состоянием поражённой функции. 2. Учесть степень и механизмы компенсации недостаточности функций. 3. Учесть и сохранить медикаментозный фон. 4. Анестезиологическое пособие должно минимально нарушать сложившуюся ауторегуляцию жизненно важных функций. Определяя вид и метод анестезиологического пособия, которым следует воспользоваться для таких больных, рациональнее всего исходить из правила, установленного много десятилетий назад Робертом Макинтошем: лучший метод тот, которым врач лучше владеет. 16
