анкету о здоровье пациента

АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
ФИО пациента: _____________________________________
Последнее посещение врача стоматолога _____________________ (указать месяц и год).
Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам
*Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту.
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Перенесенные и сопутствующие заболевания*
ДА
НЕТ
Инфаркт миокарда
Наличие кардиостимулятора
Заболевания сосудов
Инсульт
Повышение или понижение АД (нужное подчеркнуть)
Бронхиальная астма
Заболевания печени
Сахарный диабет
Сотрясение головного мозга
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевания крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
Проводилось ли исследование на СПИД
Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание
Постоянно увеличенные лимфатические узлы (железы)
Гепатит А (желтуха)
Гепатит В, С
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или других
лекарственных препаратов
Аллергические реакции:
-на местные анестетики
-на антибиотики
-на сульфаниламиды
-на препараты йода
- на гормональные препараты
-на другие вещества
---------Стоматологический анамнез
Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе
Кровоточивость десен при чистке зубов (периодичная, постоянная)
Появление герпеса «простуды» на губах с периодичностью ____ раз(а) в год
Появление трещин губ, заед
Бруксизм (ночное скрежетание зубов)
Чувство запаха изо рта
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
------ -----Для пациенток
Беременны ли Вы
Являетесь ли Вы кормящей матерью
Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
_________________________________________________________________________________________________.
*Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.
*Мне известно, что результаты лечения (выполнение работ) зависят от состояния моего здоровья
*Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут определяться с учетом моего здоровья.
*Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, мне надо сообщить об этом врачу.
*Я информирован (а) о выполнении ортопантомограммы перед стоматологическим лечением и готов (а) при необходимости
дополнительно сделать прицельные рентгеновские снимки зубов.
«_______» ______________________ 20___г.
Подпись пациента _____________________
Согласие пациента
В соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» № 5487-1 от
22.07.1993г., а также «Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими
учреждениями», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012г.№ 1006, необходимым
предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том числе и стоматологического)
является информированное добровольное согласие гражданина. Поэтому, до начала медицинской
манипуляции, ответьте на следующие вопросы (ДА или НЕТ):
1. Разъяснил ли Вам врач-стоматолог сведения о наличии заболевания?
2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания?
3. Указал ли он возможные варианта медицинского вмешательства?
4. Разъяснил ли необходимый перечень работ и сроки его исполнения по данному заболеванию?
5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?
6. Согласны ли Вы со стоимостью оказанной услуги?
7. Несоблюдение указаний(рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего
медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество
предоставляемой услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или
отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.
Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше утверждения, и Вы дали на них
положительный ответ, подтвердите это своей подписью с указанием фамилии и даты (или расписался
его законный представитель):
Перечень работ
ФИО врача, подпись
№
зуба
Диагноз
Дата
начала
лечения
предположи
тельного
окончания
лечения
ФИО пациента
Подпись
пациента
*составлено в 2-х экземплярах: первый экземпляр находится в карте пациента, второй выдан на руки пациенту под роспись.