Учебная программа «ШКОЛА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ»
advertisement
Учебная программа «ШКОЛА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ» ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ШКОЛЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Тема занятий Время Характеристика нормального АД. Объяснение систолического и диастолического артериального давления. 1-е занятие 2-е занятие 3-е занятие 4-е занятие 5-е занятие Объяснение того, что такое артериальная гипертония. Распространенность артериальной гипертонии. Измерение АД у пациентов. Измерение роста, веса, окружности талии и бедер. Обучение пациентов измерению АД, знакомство с тонометром. Анкетирование по факторам риска АД Повторное обучение пациентов измерению АД друг у друга, потом самоизмерение. Обсуждение факторов риска при АГ и конкретные факторы риска, имеющие отношение к каждому пациенту (по результатом анкетирования). Рекомендации устные и наглядные по факторам риска АГ. Контрольное измерение АД пациентами и руководителем. Взаимо- и самоизмерение АД под контролем руководителя. Рекомендации по факторам риска АГ (продолжение) Немедикаментозное лечение АГ. Мотивировка к приобретению тонометра (если у пациента нет тонометра). Взаимо- и самоизмерение артериального давления. Помощь в эксплуатации новых тонометров. Течение АГ. Органы-мишени при АГ. Осложнения АГ (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия, сердечная недостаточность, мозговые инсульты, почечная недостаточность). Медикаментозное лечение АГ. Самостоятельное измерение АД пациентами. Закрепление пройденного материала. Анкетирование «Оценка эффективности учебы пациентов в школе больных артериальной гипертонией». 60 мин 60 мин 60 мин 60 мин 60 мин Занятие первое (вводное) Содержание: 1. Характеристика нормального артериального давления. Объяснение систолического и диастолического артериального давления. 2. Что такое артериальная гипертония. Распространенность артериальной гипертонии. 3. Измерение артериального давления пациентов руководителем школы. Измерение роста, веса, окружности талии и бедер. 4. Обучение пациентов измерению артериального давления друг у друга. Знакомство с тонами. 5. Анкетирование пациентов по факторам риска артериальной гипертонии. 2 1. Характеристика нормального артериального давления. Кровяное артериальное давление (АД) — это давление крови на стенки артерий. Оно зависит от деятельности сердца, эластичности стенок артерий, объема и вязкости крови. Каждый человек имеет артериальное давление и не может жить без него. У здорового взрослого человека артериальное давление колеблется в определенных пределах, но нормальным признано АД от 90/60 до 140/90 мм.рт.ст. Если раньше считали, что у молодого человека нормальное давление 120/80 мм.рт.ст., в 40 лет – 140/90 мм.рт.ст., в 60 лет- 160 мм.рт.ст., то в настоящее время и у 70-летнего человека нормальным считается АД не выше 139/89 мм.рт.ст. Сердце - это мышечный орган, главный орган сердечно-сосудистой системы. Оно обеспечивает циркуляцию крови, совершая около 1000 ударов и перекачивая до 170 литров крови в сутки. Состоит сердце из двух желудочков и двух предсердий. Работа сердца складывается из сердечных циклов, каждый из которых состоит из трех фаз: • сокращение предсердий • сокращение желудочков (систола) • расслабление сердечной мышцы (диастола) Весь сердечный цикл длится около 0,8 сек. От сердца кровь движется по артериям, создавая пульсовые толчки — это и есть пульс. Частота пульса определяется на лучевой или на сонной артерии. В норме частота пульса равна 60 - 80 в 1 мин. Артериальное давление — это сила, с которой кровь давит на стенки артерий. АД зависит от пола, возраста, веса пациента, характера трудовой деятельности, времени суток (колебания до 20 мм.рт.ст.). Оно может повышаться при нервно-психический и физической нагрузках, после обильной еды, употребления крепкого кофе, чая и др. Эти колебания касаются главным образом систолического давления и в меньшей степени диастолического. Величина артериального давления зависит от силы сердечных сокращений — и наибольшее давление при сокращении желудочков сердца (систоле) называется систолическим давлением, – и от тонуса сосудов при расслаблении сердечной мышцы (диастола) - называется диастолическим давлением. Артериальное давление рассматривается как отношение максимального (систолического) давления к минимальному или диастолическому. 2. Распространенность артериальной гипертонии. 1. Артериальная гипертония - это периодическое или стойкое повышение артериального давления. Наиболее часто (90-95%) встречается первичная гипертензия, на нее положительно влияет здоровый образ жизни и медикаментозное лечение (при необходимости). Вторичная гипертензия является результатом повреждения или аномалии почек, надпочечников. Этот также частый тип гипертензии часто лечится хирургически. Гипертензия может также возникать при беременности. Такая гипертония заслуживает особого внимания. 2. Российские и зарубежные исследования показали высокую распространенность артериальной гипертонии: от 25 до 35% в возрасте старше 18 лет. Чем больше возраст, тем чаще встречается повышение артериального давления. Исследования свидетельствуют о том, что в индустриально развитых странах отмечается более высокая распространенность артериальной гипертонии, чем в большинстве развивающихся стран. У городского населения отмечается более высокая распространенность АГ, у черной расы АГ встречается чаще, чем у белой. По данным обследования 25% обратившихся в поликлиники города страдают артериальной гипертонией. Поскольку АД повержено естественному колебанию, диагноз артериальной гипертонии необходимо ставить на основании нескольких измерений АД при различных визитах пациентов. У некоторых пациентов АД постоянно повышается на приеме врача, в то время как в обычных условиях оно нормально. Пока неясно, является ли гипертония «на белый халат» признаком повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений. Известно, что до определенного периода больные АГ не предъявляют жалоб, и появление их указывает на далеко зашедший процесс. Основной симптом АГ - головная боль. 3. Измерение АД у пациентов руководителем школы. Изменение роста, веса, окружности талии и бедер. Руководитель знакомит пациентов с методикой измерения АД и каждому пациенту измеряет АД на обеих руках. Пациент записывает цифры АГ. Через 5 минут руководитель производит повторные измерения АД на обеих руках, пациент рассчитывает свое среднее АД на каждой руке. 3 4. Анкетирование. Всем пациентам раздается анкета для выявления факторов риска АГ и оказывается помощь при затруднениях в ответах. АНКЕТА. Инструкция: Отвечайте, пожалуйста, искренне, это в интересах Вашего здоровья. Обведите кружком варианты Вашего ответа. 1. Ваш пол- Муж. Жен. 2. Ваш возраст: 01. до 40 02. 41-60 03. свыше 60 3. Какое Ваше семейное положение? 01. женат (замужем), живете в гражданском браке 02. никогда не был женат (замужем) 03. вдовец 04. разведен 4. Ваше образование: 01. неполное среднее 02. среднее, среднее-специальное 03. высшее 5. Вам известно, что такое гипертония? 6. да 7. нет 6. Знаете ли Вы цифры Вашего давления? 8. да 9. нет 7. Как давно Вас беспокоит высокое давление? 01 .в течение 5 лет 02.от 5 до 15 лет 03.свыше 15 лет 04.не знаю 8. Знаете ли Вы уровень холестерина и сахара в крови? (Если знаете, укажите цифрой) 01 .уровень сахара – 02 .уровень холестерина – 03. не знаю 9. Принимаете ли Вы лекарства от давления? 01. принимаю систематически 02. принимаю по общему состоянию 03.не принимаю 10. Какой у Вас уровень физической активности? 01.в основном сижу 02.в основном хожу 03 .поднимаю и переношу тяжести 04. занимаюсь тяжелой физической работой 05. другое 11. Часто ли Вы употребляете фрукты? 01 .ежедневно 02.1 раз в неделю 03.1 раз в месяц 04. другое 12. Как часто Вы употребляете овощи? 01. ежедневно 02. 1 раз в неделю 03. 1 раз в месяц 04. другое 13. Курите ли Вы? 01. Да 4 02.Нет 14. Если курите, то, сколько сигарет в день. 01. до 10 штук 02. более 10 03. 1 пачку 04. более 1 пачки 05. затрудняюсь ответить 15. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? 01. ежедневно 02.1 раз в неделю 03.1 раз в месяц 04.не употребляю 16. Считаете ли Вы, что необходим постоянный прием препаратов, снижающих артериальное давление? 01.да 02.нет 03. затрудняюсь ответить 17. Частот ли Вы испытываете чувство дискомфорта или раздражения? 01. часто 02. иногда 03. никогда 04. затрудняюсь ответить 18. Укажите Ваш вес 19. Укажите Ваш рост - Спасибо! ******** Второе занятие Содержание: 1. Повторное обучение пациентов измерению артериального давления друг у друга, потом самоизмерение. 2. Обсуждение факторов риска артериальной гипертонии, имеющих отношение каждому к пациенту (по результатом анкетирования). 3. Рекомендации устные и наглядные по преодолению факторов риска АГ. 4. Контрольное измерение артериального давления пациентами и руководителем школы. I. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ: повторное обучение пациентов измерению артериального давления. Повторно дается методика измерения АД, и пациенты под контролем руководителя измеряют АД на обеих руках друг у друга. При закреплении навыка взаимоизмерения можно перейти к обучению самоизмерения АД. Руководитель школы обязательно должен сам контролировать результаты взаимо- и самоизмерения (измерять АД после того, как его измерил пациент). В это же время не только нужно повторять условия измерения АД, но и привести конкретный пример: Вы понервничали, поднялись быстро на этаж - отдохните минут 15, не .приступайте к приему пищи, и только когда Вы успокоились, - измерьте свое АД. И только так, а не когда Вы устали, пробежались, покурили, попили кофе. •Обсуждение факторов риска артериальной гипертония и конкретных факторов риска, имеющих отношения к каждому пациенту (по результатам анкетирования). Причины первичной (эссенциальной ) гипертонии, как мы уже знаем, неизвестны, но мы также знаем факторы, которые влияют на возникновение артериальной гипертонии и развитие осложнений. 5 «ФАКТОРЫ РИСКА» Различают две группы факторов риска артериальной гипертонии: • неуправляемые • управляемые Неуправляемые факторы риска АГ: • наследственности • возраст • факторы окружающей среды (экологические, социальные) Управляемые факторы риска АГ: • избыточная масса тела • метаболический синдром • нерациональное питание • низкая физическая активность • чрезмерное потребление алкоголя • психоэмоциональное напряжение • курение Неуправляемые факторы риска развития и осложнений артериальной гипертонии это те факторы, которые не зависят от образа жизни и поведенческих привычек человека и повлиять на них в настоящее время не представляется возможным. - В первую очередь это наследственность. Наследственная отягощенность по АГ является одним из самых мощных факторов риска этого заболевания. Длительное наблюдения за большими группами населения показывают, что артериальное давление чаще повышается у лиц, имеющих среди родственников первой линии родства (родители, сестры, братья) больных с артериальной гипертонией. - Возраст Исследования показывают прямую связь артериального давления с возрастом, т.е. распространенность АГ увеличивается с возрастом. У мужчин - риск развития АГ увеличивается после 35 лет, у женщин — после 45 лет. Среди лиц старше 60 лет каждый 2-3-ий человек имеет повышенное АД. - Факторы окружающей среды Такие факторы, как шум, загрязнение окружающей среды и жесткость воды рассматривается в качестве факторов риска артериальной гипертонии. Управляемые факторы риска развития артериальной гипертонии и ее осложнений связаны с образом жизни человека, с его привычками, поведением. При исключении этих факторов риск развития АГ значительно снижается. Обсудим эти факторы: - Избыточная масса тела Существует тесная корреляция между избыточной массой тела и повышением АД. Избыточная масса тела увеличивает риск развития АГ от 2-х до 6 раз. Лишний килограмм веса повышает АД в среднем на 1-3 мм рт.ст. Для определения избыточной массы тела рекомендуется пользоваться подсчетом индекса Кетле — индекса массы тела (отношение веса в кг к росту в м2. Индекс массы тела 25,0 и более - избыточная масса тела. Индекс массы тела 29,0 и более - ожирение - Метаболический синдром. Метаболический синдром - это сочетание нескольких симптомокомплексов, имеющих единые патогенетические звенья и потенцирующих риск развития АГ (центрального ожирения, гиперинсулинемии, снижения толерантности к углеводам, нарушений липидного обмена). При обнаружение у пациента с нормальным артериальным давлением сочетания нескольких компонентов метаболического синдрома, особенно при наличии наследственной отягощенности, можно с высокой долей вероятности прогнозировать у него артериальную гипертонию. Центральное (абдоминальное) ожирение определяется по отношению окружности живота к окружности бедер, положительно коррелирует с уровнем артериального давления. Особенно важное значение имеет 6 избыточное отложение жира в области живота, которое сильно коррелирует с артериальной гипертонией, нарушением липидного обмена и сахарным диабетом. В норме отношение окружности живота к окружности бедер не превышает 1,0 у мужчин и 0,85 у женщин. Нарушение липидного обмена (повышение коэффициента атерогенности до 4,9 и выше) является причиной развития атеросклероза сосудов, что в свою очередь способствует повышению АД и развитию ишемической болезни сердца. Поэтому пациент должен знать уровень холестерина в крови, коэффициент атерогенности (норма холестерина крови - 5,2 ммоль /л, норма коэффициента атерогенности — 4,9). - Нерациональное питание Исследования свидетельствуют о том, что употребление поваренной соли в оличестве, превышающем физиологическую норму, приводит к повышению АД. 1оловина людей, страдающих АГ, употребляют много поваренной соли. Среднее ютребление соли не должно превышать 5-6 г. в сутки (чайная ложка без верха). Международные исследования также показывают, что потребления калия в пище способствует снижению систолического артериального давления. Изменение соотношения натрия и калия в суточной моче от 3:1 к 1:1 сопровождается снижением систолического АД на 3,4 мм рт. ст. -Следующий фактор риска развития АГ- низкая физическая активность Исследования показывают, что у лиц, ведущих сидячий образ жизни или детренированных, риск развития АГ в 2 раза выше по сравнению с теми, кто ведет более активный образ жизни или являются тренированными. Физические тренировки снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 10 мм рт.ст. -Далее – чрезмерное потребление алкоголя. Регулярное употребление алкоголя приводит к повышению АД как у мужчин, так и у женщин. Установлено, что АГ чаще встречается у лиц, употребляющих алкоголь ежедневно (более 50 мл водки в день) или несколько раз в неделю. - Психоэмоциональное напряжение. Многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной жизни, на работе, в семье, что также способствует повышению артериального давления , особенно увеличивают артериальное давление различные виды острого стресса. - Курение. В современном мире курят около 30% взрослого мужского населения и около 15% женского населения. В нашей области по состоянию на 2002 год - более одной трети населения регулярно или часто курят. Курение является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития ишемической болезни сердца и мозгового инсульта у курящего человека с артериальной гипертонией возрастает в 7-8 раз. Выкуренная сигарета способна вызывать подъем АД иногда до 30 мм. рт. ст. При сочетании факторов риска значительно повышается суммарный (интегральный) риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. III. Рекомендации устные и наглядные по преодолению факторов риска АГ. Изменение образа жизни позволяет добиться снижения уровня артериального давления, причем необходимость медикаментозного лечения или совсем отпадает или сводится к минимуму. Происходит значительнее снижение риска развития артериальной гипертонии. Вы можете влиять на Ваше артериальное давление! Необходимо, однако, отдавать себе отчет в том, насколько трудно в течение длительного времени поддерживать здоровый образ жизни. Для снижения артериального давления необходимо: • нормализовать вес • больше двигаться • есть меньше соленой пищи • уменьшить потребление алкоголя • отказаться от курения • уметь радоваться жизни -Снижение веса Снижение веса приводит к снижению артериального давления у большинства больных с артериальной гипертонией, у которых вес тела больше чем на 10% превышает нормальный, и оказывает благоприятное воздействие на липидный профиль и резистентность к инсулину. Надо знать, что при нормализации веса у страдающих ожирением артериальное давление в 60% случаев приходит к норме без приема лекарств! На основании суммарного анализа многих исследований установлено, что потеря пяти килограмм веса приводит к 7 снижению систолического давления на 5,4 мм рт. ст. и диастолического артериального давления – на 2,4 мм рт. ст. Поэтому лицам с артериальной гипертонией, имеющим избыточный вес тела, необходимо ограничение пищевых калорий и увеличение их расходования с помощью регулярных физических тренировок. Меры по снижению веса необходимо проводить в течение длительного времени, хотя это и трудно. У пациентов с клиническими формами ожирения( индекс Кетле - 29,0) необходимо значительное снижение суточной калорийности пищи – до 1800-1200 ккал. в сутки. Следует контролировать суточный калораж с целью поддержания равновесия приема и расхода калорий, и помнить, что при регулярном превышении суточной калорийности пищи над энергозатратами, например на 200 ккал. в день, за год вес тела может увеличиться на 3-7 кг. Пациентам предлагается в 2 варианта меню на 1500 и 1270 ккал. в сутки. (Варианты меню выдаются на руки пациенту). ПЕРВЫЙ ВАРИАНТ (Пища готовится без соли) 8 часов. 1 .Гречневая каша с жареными отрубями и луком: крупа гречневая — 30 г, отруби пшеничные, поджаренные с луком -— 50 г, лук—20 г; масло—15г. 2.Стакан чаю с лимоном, с яблоками, с клюквенным экстрактом; сахар— 10 г. 11 часов. Морковный или абрикосовый сок— 100 г. 12 часов. Отвар сушеной черной смородины или шиповника— 100 г, сахар-5г. 14 часов. 1.Борщ на овощном бульоне со слизистым отваром из пшеничных отрубей (300 г): свекла — 40 г, капуста — 25 г, морковь -15 г, томат—20 г, бульон овощной 100 г, отруби пшеничные 100 г, вода - 400 г, сахар, уксуса - по вкусу, сметана — 20 г, 2, 2.Плов из риса с курагой: рис — 40 г, масло — 5 г, курага - 20 г, сахар — 10 г, ванилин. 16 часов. Отвар шиповника-100 г, сахар-5-г. 19 часов. Котлеты из моркови с яблоками: морковь—150 г, яблоки — 50.г, сахар — 10 г, манная крупа— 20 г, сухой компот -10 г, масло—10 г. 2. Чай; сахар—10г. На ночь. Горячее молоко—100г. Химический состав: белки—30 г, жиры—40 г, углеводы—188 г, магний 0,7 г (калорий— 1270). ВТОРОЙ ВАРИАНТ : (Пища готовится без соли.) Хлеб из пшеничных отрубей—125г. Сахар—30 г. на день (к столу). 8 часов. Крупенник со сметаной: гречневая крупа—30 г, творог—- 50 г, яйцо 1\4 мм., отруби пшеничные поджаренные — 50 г, масло -15 г, сметана -20г 3.Стакан чаю, сахар—5г. 11 часов, Томатный сок—100-г. 12 часов. Отвар шиповника — 100 г. 14 часов. 1.Свежие щи со слизистым отваром из пшеничных отрубей (350 г): капуста— 100 г, морковь —30 г, бульон овощной — 100 г, пшеничные отруби — 100 г, вода — 400 г, томат — 25 г, сметана — 20 г. 8 2.Жареная мясная натуральная котлета или тушеное мясо с луком: мясо —50 г, хлеб— 10 г, масло— 5г 3.Яблоки—100г. 16 часов. Салат из моркови с яблоками: тертая морковь— 100 г, свежие или сухие размоченные яблоки (шинкованные — 25 г, сахар — 5 г). _ 19 часов. 1 .Творог—50 г. 2.Котлеты капустные: капуста—400 г, яйцо - 1\4 м/м., манная крупа — 20 г, молоко—25 г, масло— 10 г. 3.Стакан чаю. На ночь. Горячее молоко — 100 г. Химический состав меню этой группы: белки — 70,7 г, жиры — 57 г, углеводы—165 г, магний—1г (калорий—1500). Примечание: на 125 г хлеба из пшеничных отрубей берется: отрубей — 50 г, муки — 25 г, молока — 75 г, сахара — 1г. Помните: Избыточная масса тела; если она не связана с каким-либо заболеванием, чаще всего развивается вследствие систематического переедания, вследствие нерегулярных перекусов, систематического несоответствия между энергозатратами и энергопоступлением. Практические советы: Рассчитать поступление энергии и энергозатраты помогают специальные таблицы. Для примера можно привести следующее: съев: 100г сметаны мы получаем до 400 ккал., 100г макарон –"– ––"–– до 350 ккал., 100г жира ––"–– ––"–– до 900 ккал., 100г тощей рыбы (ледяная, карась, треска, хек) мы получаем до 80 ккал., 100г овощей и фруктов до 50 ккал. в то же время, человек среднего возраста, весом 70 кг тратит за 1 час быстрой ходьбы 330 ккал., спокойной ходьбы – 200 ккал., при плавании – 670 ккал., при езде на велосипеде – 490 ккал., при домашней работе – 180 ккал. Наиболее разумно начать нормализацию веса с пересмотра привычек и состава питания, сбросить несколько лишних килограммов, а уже затем для достижения более стабильного нормального веса можно будет начать тренирующие физические нагрузки. - Физическая активность Физическая активность имеет прямое отношение к снижению избыточного веса. Регулярные физические тренировки могут иметь положительный эффект как при профилактике, так и при лечении артериальной гипертонии. Динамические нагрузки, например, ходьба, более эффективны, чем статические, например, упражнения со штангой. Мягкие нагрузки, такие как быстрая ходьба в течение 30-60 минут 3-5 раз в неделю, более физиологичное, чем интенсивные формы нагрузок, к примеру, бег. Исследования показали, что у тренированных лиц снижается риск смерти от инсульта, инфаркта, разрыва аорты, крупных сосудов. Физическая активность повышает сопротивляемость к стрессам, благоприятно влияет на функциональное состояние центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы, задерживает развитие ожирения и атеросклероза. Вход в режим нагрузок следует осуществлять постоянно. Чем менее физически активен пациент, тем медленнее следует ему увеличивать нагрузку. Обязательна регулярность занятий 3-5 раз в неделю. Регулярные физические тренировки снижают систолическое и диастолическое давление в среднем на 5-10 мм. рт. ст. -Наиболее реальна для практического осуществления и наиболее физиологична ходьба, не менее 1 часа в день, особенно для пациентов, ранее ничем физически не занимавшихся. Рекомендуется ходьба пешком на работу и с работы, плаванье в бассейне, игры в бадминтон, теннис, езда на велосипеде, но физические нагрузка не должна вызывать побочных явлений резкой одышки, слабости, головной боли, боли в сердце, экстрасистолии, слабости, обильного потоотделения. Появление этих симптомов свидетельствует о неадекватности нагрузок и, как правило, требует 9 дополнительного обследования для исключения органных поражений сердца, в первую очередь ишемической болезни сердца. На высоте нагрузки пульс не должен превышать разницы 180 минус возраст в годах. -Ограничение потребления соли Исследования подтверждают связь между потреблением соли и уровнем артериального давления. Половина людей, страдающих артериальной гипертонией, употребляют много поваренной соли. Снижение потребления соли в течение 1,5 месяцев снижает систолическое давление на 5 мм.рт.ст. и диастолическое давление - на Змм. рт. ст. Кроме того, при снижение потребления соли снижается смертность от ишемической болезни сердца, мозговых инсультов и снижается смертность от всех причин. Среднее потребление соли не должно превышать 5-6 г в день (чайная ложка без верха). Рекомендации по снижению потребления соли: • исключить пищевые продукты, содержащие много соли (консервированные, соленые, копченые), готовые гастрономические продукты содержат значительно больше соли, чем натуральные, например, в колбасе и сыре соли в 10-15 раз больше, чем в натуральном мясе и молоке. • обратить внимание на маркировку продуктов, прошедших специальную обработку, на указание содержания соли в них. • увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли (овощи, фрукты). • снизить количество соли, добавляемое в процессе приготовления пищи. • пищу лучше не досаливать. - Ограничение потребления алкоголя Злоупотребление алкогольными напитками нередко приводит к резким подъемом артериального давления и опасно для жизни больных. Ограничение употребления алкоголя в течение 1-4-х недель снижает АД. Наиболее рациональным для прогноза жизни больных с артериальной гипертонией следует считать отказ от злоупотребления алкогольными напитками. Результаты перспективных исследований свидетельствуют о том, что у лиц с артериальной гипертонией снижение потребления алкоголя на 80-85% сопровождается уменьшением систолического и диастолического давления на 5 мм. рт. ст. Ограничение потребления алкоголя с исключением высококалорийной пищи приводит к снижению систолического давления на 10,2 мм. рт. ст. и диастолического на 7,5 мм.рт.ст., а также к уменьшению массы тела на 10 кг. Крепкий алкоголь не рекомендуется более 50 мл и сухого вина не более 300-400 мл в сутки. - Снижение потребления жира Повышенный уровень холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и пониженный уровень холестерина липопротеидов высокий плотности способствуют повышению риска атеросклеротических осложнений, связанных с артериальной гипертонией. Не рекомендуется использовать продукты, содержащие животные жиры, т.к. эти продукты содержат большое количество холестерина сливочное масло, сметану, сало, жирные сорта мяса (свинина) и птицы (утка, гусь). Эти продукты лучше заменить другими: использовать растительное масло (подсолнечное, оливковое, кукурузное), постные сорта мяса и птицы. Мясо и птицу лучше готовить в собственном соку или в отварном виде. Фруктов и овощей следует употреблять до 900 г в день. Фрукты и овощи не только поставщики витаминов, микроэлементов и структурированной воды, но они еще и тормозят в всасывание холестерина в кишечнике. Специальные советы больному артериальной гипертонией по питанию: • Исключить потребление острых блюд и приправ, соленой, богатой насыщенными жирами пищи, мучных и кондитерских изделий. • Предпочтительные способы приготовления - отваривание, запекание, изредка легкое обжаривание. • Ограничить потребление поваренной соли, добавляя в пищу, приготовленную без соли, не более 5 г (чайная ложка без верха) в сутки. Не солить пищу при приготовлении, добавлять ее по вкусу после пробы, не употреблять в пищу консервированные и гастрономические продукты. • Ограничить общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) до 1,5 литров. Исключить газированные минеральные воды. • Увеличить потребление продуктов с высоким содержанием калия, магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые, отруби, морская капуста и др.). • Включать в питание продукты содержащие полноценные белки со сбалансированными аминокислотами (творог, мясо, рыба); углеводы, богатые клетчаткой (ягоды, особенно лесные, фрукты, 10 фасоль, баклажаны); жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло); витамины А, группы В, С, Р, бетаин и бетаин-красящие вещества свеклы (обладают липотропным и непрямым гипотензивным действием, их включение в питание больных является обязательным), соли калия, магния. • У лиц с клиническими формами ожирения (индекс массы тела [отношение веса в кг к росту в м 2] ) (29,0) необходимо значительное снижение суточной калорийности до 1800-1200 ккал в сутки. При гиперхолестеринемии дополнительно рекомендуется: • Не употреблять более 3 яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи; • Меньше есть субпродуктов (печень, почки, мозги), икры, креветок; • Исключить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов; • При приготовление пищи поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке перед приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу; • Отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря, приготовлению на растительных маслах; • Использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, есть больше овощей, фруктов. У лиц с гипертонией при сочетании с избыточным весом и гиперхолестеринемией изменения питания скорее приведут к желаемому результату только при сочетании с увеличением повседневной двигательной активности. В последние годы возрос интерес к средствам народной медицины, в частности, к фитотерапии при лечении АГ. У больных гипертонией травы могут восполнить недостаток минеральных веществ, витаминов, помочь при расстройствах сна, раздражительности, других невротических расстройствах. Лечение некоторыми травами может дать хороший терапевтический эффект, особенно при умеренной, лабильной гипертонии. Чаще других рекомендуют валериану лекарственную, полезны брусника, печеный «в мундире» картофель, лук репчатый, чеснок, салат посевной, свекла красная, смородина черная. 4. КОНТРОЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТАМИ ДРУГ У ДРУГА И РУКОВОДИТЕЛЕМ ШКОЛЫ. В конце занятия пациенты вновь измеряют артериальное давление друг у друга. Результаты измерения контролирует руководитель школы. В ходе измерения артериального давления закрепляются знания по методике измерения артериального давления. Третье занятие Содержание: 1. Взаимо- и самоизмерение артериального давления с контролем АД руководителем. 2. Рекомендации по факторам риска АГ. 3. Классификация (продолжение) уровней артериальной гипертонии. 4. Немедикаментозное лечение АГ. 5. Мотивироька к приобретению пациентами тонометров (если у пациента нет своего тонометра). 1. Практическая часть. /. Взаимо - и самоизмерение артериального давления с контролем артериального давления руководителем. Пациенты измеряют артериальное давление друг у друга, руководитель контролирует эти цифры. Артериальное давление измеряется уже только на той руке, где оно выше. Измерение производится по инструкции. Затем пациенты переходят к самоизмерению артериального давления и руководитель контролирует результаты самоизмерения. 2. Рекомендации по факторам риска артериальной гипертонии (продолжение: курение, преодоление стресса). Пациент должен знать, что если он курит, то эффективность лечения при гипертонии резко снижается, а риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения) увеличивается. Пациентам с артериальной гипертонией нужно настраивать себя на отказ от курения. 17% курящих людей могут самостоятельно избавиться от этого недуга, который приравнивается к малой наркомании. Большинство же курящих нуждается в лечении. Каждому пациенту-курильщику с артериальной гипертонией во время каждой встречи надо советовать 11 не курить. Практический совет: • Обязательное условие успеха является убежденность самого человека отказаться от курения; • Если Вы решили отказаться от курения, начните с анализа причин, почему Вы курите ? Так ли уж Вам необходимо курить ? • Избегайте компаний курящих; • Предпочтительнее одномоментный отказ от курения; • При отказе от курения используйте формулы поддержки: 1. Мое тело расслабленное, теплое, легкое. 2. Мое дыхание ровное. Я спокоен. Я совершенно спокоен. 3. Я уверен в своих силах. У меня сильная воля. 4. Я бросаю курить. 5. Отказ от курения вызывает радость и удовлетворение. 6. Я справлюсь с жизненными трудностями без этой привычки. 7. Курение мне безразлично. 8. Я отдыхаю, весь мой организм отдыхает и набирается сил. 9. Я бросил курить, я полно бодрости и здоровья. Отказ от курения следует рассматривать как процесс, а не как одномоментное событие. При невозможности самостоятельного отказа от курения пациенту следует обратиться к психологам, занимающимся вопросами профилактики и лечения табакокурения. Лечение табакокурения предусматривает три основные этапа: диагностический, лечебный и этап поддержки и контроля. Все эти три этапа тесно взаимосвязаны, и их преемственность в значительной степени определяют эффективность лечения. Задачи этапов разработаны в Методических указаниях ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ. Преодоление стресса Часто психоэмоциональные стрессы также негативно влияют на сердечно-сосудистую систему, что может привести к повышению уровня артериального давления. Поэтому пациентам с артериальной гипертонией необходимо научиться адекватно реагировать на окружающих, стараться избегать конфликтных ситуаций. Советы по преодолению стресса: 1. Научиться по новому смотреть на жизнь. Вы не должны больше позволять другим людям определять, быть Вам или не быть счастливым. 2. Будьте оптимистом. Как только Вы поймали себя на мрачной мысли, переключитесь на что-то хорошее. 3. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями, даже 20-минутные занятия аэробикой могут сильно уменьшить стресс. 4. Стремитесь к разумной организованности, ставьте себя близкие, промежуточные и долгосрочные цели. 5. Учитесь говорит «нет». Не берите на себя в жизни слишком много. 6. Учитесь радоваться жизни. Радоваться нужно каждому дню нашей жизни, получайте удовольствие от самой работы, от того, что она Вам даст в будущем; Счастье - это «побочный» продукт нашей деятельности, а не цель. 7. Не будьте максималистом, учитесь быть терпимым к себе и к другим, учитесь быть снисходительным. 8. Не концентрируйтесь на себя, помогите тому, кто нуждается в Вашей помощи. 9. Не копайтесь в своем прошлом, жалось о том, что мы сделаем и не сделаем — неразумно. 10. Питайтесь правильно, больше фруктов и овощей. 11. Высыпайтесь в соответствии с Вашей потребностью в сне. 12. Не злоупотребляйте алкоголем. Способы быстрого снятия стресса 1. Физические упражнения: • прогулки, пробежки, бассейн, теннис, велосипед. 2. Глубокое дыхание. • Примите удобную позу, закройте глаза, медленно и глубоко вдохните через нос, говоря про себя «Я», медленно и полностью выдохните через рот, говоря про себя: «Расслабляюсь», дышите глубоко и диафрагмой, живот при вдохе должен выпячиваться. Повторяйте 12 упражнение 8 раз или столько, сколько удобно. 3. Расслабление. • Сядьте поудобнее или лягте, закройте глаза, расслабьтесь от кончиков пальцев до макушки, когда полностью расслабились, продолжайте лежать или сидеть, наслаждайтесь расслаблением; • Можно чередовать напряжение мышц (5-7 сек.) с их расслаблением (20 сек.); 4. Отрыв от повседневности • Поездка в отпуск, на выходные дни; • Театр, кино, книги; • Образы - лечь, закрыть глаза, представить озера, луг, пляж, реку, пустыню и Вы находитесь именно там; • Медитация - расслабление сознания, путем фокусирования мыслей; 3 общих момента медитаций: - принятие удобного положения - сохранение неподвижного состояния - фокусирование внимания на каком-либо предмете, звуке или процессе в самом себе Можно медитировать на мантре - главе или нескольких словах, например, "один" Закройте глаза, расслабьтесь , освободите свои мысли от всех забот и повторяйте про себя свою мантру с каждым циклом вдоха и выдоха. Можно медитировать дважды в день по 20 мин. 5. Массаж или самомассаж головы, шеи, плеч и ступней, приносит быстрое облегчение. 6. Снижение темпа жизни. 7. Пересмотр жизненных позиций, намного лучше делать меньше, но лучше, чем много, но плохо. 1. Поскольку АД подвержены естественному колебанию, диагноз ГБ необходимо ставить на основании нескольких измерений АД. Классификация уровней АД (касается лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов. ВОЗ и Международное общество гипертонии. 1999 год) Артериальная гипертония Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное Нормальное Высокое нормальное <120 <130 130-139 <80 <85 85-89 1 степень гипертонии (мягкая) 140-159 90-99 Подгруппа гипертонии (пограничная) 140-149 90-94 2 степень гипертонии (умеренная) 160-179 100-109 3 степень гипертонии (тяжелая) >180 >11О Изолированная систолическая гипертония >140 <90 140-149 <90 Подгруппа пограничная Если систолическое и диастолическое артериальное давление у пациентов оказывается в различных категориях, выбирается более высокая категория. Понятие «оптимальное» относится к риску развития сердечно-сосудистых осложнений. Гипотония (пониженное артериальное давление) также может быть отнесено к патологическим состояниям. 4. Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии Большинство больных артериальной гипертонией (около 75-80%) имеют мягкую или умеренную гипертонию. 13 Для снижения смертности профилактическими мероприятиями должны быть охвачены все выявленные больные с артериальной гипертонией. Понятно, что у большинства больных с артериальной гипертонией, особенно при отсутствии жалоб, не следует начинать лечение сразу с назначения лекарственных антигипертензионных препаратов. Немедикаментозные методы профилактики и лечения артериальной гипертонией должны рассматриваться как самостоятельный лечебный метод при начальных стадиях АГ (мягкая или умеренная гипертония при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний) и сопутствующий компонент лечения в комплексе с медикаментозным при тяжелой гипертонии. Немедикаментозные методы лечения и профилактики: - не альтернатива медикаментозного лечения, а неотъемлемый компонент комплексного лечения. Его преимущества очевидны с точки зрения физиологичности, простоты, доступности, экономичности, отсутствия нежелательных эффектов и др. ВОСЕМЬ ПРАВИЛ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ. Если у Вас обнаружено повышение артериального давления, это еще не означает, что Вы стали хроническим больным, вынужденным принимать постоянно пригоршни таблеток. Повышение артериального давления, или гипертония, относится к заболеваниям, успешное лечение которого зависит от Вашего собственного отношения к болезни и выполнения врачебных рекомендаций, а не только от врача и лекарств. Причину повышения Вашего давления, конечно, установит врач и назначит необходимое лечение. Однако вне зависимости от причины гипертонии Вам следует знать, что существуют факторы риска, зависящие от образа жизни. привычек, питания, которые могут влиять на течение заболевания. Вот почему. Вам, в первую очередь, необходимо установить Ваши собственные факторы риска и стремиться от них избавиться. При начальных признаках заболевания, незначительной гипертонии, можно нормализовать артериальное давление без систематического приема лекарств, зная некоторые достаточно простые, но важные для здоровья правила. Наиболее важным фактором, влияющим на развитие и прогрессирование гипертонии является питание. Гипертония развивается в 6 раз чаще у лиц, имеющих избыточную массу тела, а уменьшение веса часто ведет к снижению повышенного артериального давления. Повышение давления бывает чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем. Повышению артериального давления способствуют курение, недостаток физической активности. Психоэмоциональное перенапряжение, часто возникающее в сложных условиях современной жизни, и особенно, неадекватная реакция на него со стороны самих людей, т.е. неустойчивость к стрессам также могут быть отнесены к факторам риска артериальной гипертонии. Советы, которые изложены в этом материале, очень просты, не требуют значительного времени и средств. Однако, они не являются кратковременными рекомендациями. Вам следует принять их как более здоровый образ жизни, новые привычки, мобилизовать свою силу воли и стать союзником врача, сделать все необходимое для укрепления Вашего здоровья. ПРАВИЛО НОМЕР ОДИН: Регулярно контролируйте артериальное давление. Если у Вас артериальное давление было повышено хотя бы однажды, то регулярно измеряйте его. Контролировать давление необходимо регулярно даже при нормальном давлении, не реже 1-2 раз в год, при повышениях - чаще. Артериальная гипертония обнаруживается у 20-25% взрослого населения нашей страны, но почти половина больных может не жаловаться на свое здоровье, что не означает отсутствие болезни. ПРАВИЛО НОМЕР ДВА: Соблюдайте принципы рационального питания. • Пища является источником энергии, необходимой для нашей жизни, работы и т.д. Суточные поступления энергии с пищей необходимо сбалансировать с суточным расходованием энергии в повседневной работе. Это поможет избежать нежелательной прибавки веса и уменьшить вес при ожирении. Например, съеденная пшеничная булочка в 40 грамм потребует расхода энергии, равного около 20 мину г плавания, 100 грамм сливочного мороженого содержат столько калорий, сколько затрачивается за 35-40 минут плавания. При регулярном превышении суточной калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал в день вес тела может увеличиться за год на 3-7 кг. • Пища обеспечивает организм необходимыми пищевыми веществами (белками, жирами, углеводами, витаминовой, минеральными веществами). Рекомендуется соразмерять их количество с общей суточной калорийностью. Так, например, белки должны 14 составлять около 15% от общей калорийности (не более 90-95 г., причем на 1/3 за счет животного белка - мясо, яйца, молочные продукты и на 2/3 за счет растительного белка - крупы, картофель, орехи, бобовые (фасоль, горох, чечевица, соя). Жиров рекомендуется потреблять не более 35% от общей калорийности (около 80-100 г., также 1 часть животных жиров, 2 части - растительных жиров). Около половины этого количества входит в состав продуктов (мясо, колбаса, сыр, творог, молоко и т.д.), поэтому для приготовления пищи, заправки салатов, каш и для бутербродов используется не более 40-50 г жира в день (3 ст. ложки, желательно пополам животного и растительного жира). Углеводами должно покрываться около 50% общей суточной калорийности пищи (300-350 г„ простых углеводов - сахара в чистом виде, сладостей рекомендуется не более 40 г., 7-8 чайных ложек, сложных углеводов (крахмал-содержащие продукты хлеб, каши, макаронные изделия, картофель) - не менее 200-300 г. Один стакан каш, макаронных блюд или картофеля (200 г) можно заменить на 100 г бобовых (1/2 стакана в готовом виде). Необходимо больше есть овощей и фруктов, ричем в свежем и виде. При артериальной гипертонии рекомендуется ограничение потребления поваренной соли до 5 г (чайная ложка без верха) и увеличение солей калия до 5-6 г ( изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые, соя, бобы) Если Вы привыкли, садясь за стол, солить пищу, не пробуя ее, то избавьтесь от этой привычки. Легче всего уменьшить потребление поваренной соли, научившись готовить пищу без нее, использовать неострые приправы для улучшения вкусовых качеств пищи, и солить только в случаях необходимости. Весьма полезным считается применение йодированной соли, в состав которой входят не только ионы калия, по и ионы йода, полезные в отношении профилактики атеросклеротических изменений, что часто развивается у лиц с артериальной гипертонией. • Питание должно быть регулярным и распределяться в течение суток в определенных соотношениях. Старайтесь соблюдать режим питания, принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона <' приблизительно следующим образом: завтрак до работы -30%, второй завтрак -20%, обед - 40%, ужин—10% Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 2-3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов. ПРАВИЛО НОМЕР ТРИ. Откажитесь от курения, если Вы еще курите, и избегайте пребывания в прокуренном помещении. Никотин, содержащийся в сигаретном дыме, возбуждает, учащает сердечные сокращения, вызывает спазм сосудов, повышает артериальное давление, увеличивает риск заболеваний легких. Если Вы курите, то первым шагом к отказу должно стать желание бросить эту привычку. Проанализируйте причины своего курения, так ли уж Вам необходимо курить? Заведите дневник, регистрируя хотя бы в течение нескольких дней каждую выкуренную сигарету и оценивая ее необходимость для Вас. Постарайтесь избавиться от автоматического курения, сделав его заметным для себя (смените сорт сигарет, место для зажигалки, пачки сигарет). Найдите замену курению как времяпровождению, избегайте компаний курящих. Наметьте день отказа от курения, если необходимо, объявите об этом друзьям и знакомым, может быт;» их поддержка поможет Вам сделать решающий и не всегда простой шаг. Если Вы чувствуете, что Вам трудно бросить курить самостоятельно, обратитесь к врачу. ПРАВИЛО НОМЕР ЧЕТЫРЕ Нормализуйте режим дня и отдыха, увеличьте физическую активность. Если у Вас повышается артериальное давления, то Вам следует спать не менее 8-9 часов в сутки и отрегулировать физиологический суточный ритм - чередование часов бодрствования (день) и сна (ночь). Для улучшения засыпания можно пользоваться простыми средствами - спокойная пешая прогулка на свежем воздухе, теплая ножная или общая ванна, непереедание в вечернее время, отказ от телевизионных программ, сеанс аутотренинга, точечный массаж. Прибегать к помощи успокаивающих и снотворных лекарственных средств рекомендуется только в случае неэффективности этих мер. Если Вы решили увеличить физическую активность и, особенно заняться тренировками, посоветуйтесь с врачом. Уровень нагрузки определяется, как правило, индивидуально. Если Вы решили заниматься самостоятельно и ранее ничем специально не занимались, то наиболее рационально начать с дозированной ходьбы в тренирующем темпе, максимально используя для этого привычный режим ( ходьба на работу, исключав транспорт либо полностью, либо частично, за покупками, пешие прогулки). Важно, чтобы физические нагрузки приносили не только пользу для здоровья, но и были приятны для выполнения, поэтому прежде чем начать занижаться тщательно продумайте свой индивидуальный, приемлемый режим, посоветуйтесь с врачом. Тренирующий режим дозированной ходьбы - это быстрый темп без остановок 15 (приблизительно 120 шагов в минуту) на дистанцию 3-4 км. Темп и дистанцию следует увеличивать постепенно. Вы должны уметь вести самоконтроль за занятиями, будь то ходьба в ускоренном темпе или иные упражнения. Нагрузка не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела: "180 минус возраст в годах". Появление одышки является сигналом для уменьшения интенсивности нагрузки. Снижение частоты пульса в покое свидетельствует о тренирующем эффекте. Сокращение времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний) также свидетельствует о тренирующем эффекте. Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений), требует снижения или прекращения нагрузок. Обязательна регулярность занятий – 3-5 раз в неделю. ПРАВИЛО НОМЕР ПЯТЬ. Избавьтесь от избыточной массы тела, если она у Вас имеется. Наиболее разумно начать с рационализации питания, разгрузочных диет, сбросить несколько лишних килограммов, а уже затем включаться в тренирующие физические нагрузки. В этом случае Вы на фоне снижения веса легче будете переносить нагрузки, что психологически является важным стимулирующим фактором продолжения режима оздоровления и закрепления здоровых привычек. Ожирение – это, как правило, не результат "обжорства", а следствие незначительного, но длительного переедания. Рекомендуется проводить разгрузочные дни 1-2 раза к неделю, желательно в дни, не загруженные физической работой, в эти дни рекомендуется питаться чаще 5-6 раз. Можете проводить следующие разгрузочные дни: ** мясные - 300 г. отварного мяса без соли с гарниром из капусты или других овощей, 2-3 стакана жидкости без сахара. ** творожные - 500 г. обезжиренного творога.2-3 стакана жидкости без сахара. ** яблочные - 1,5 кг яблок. ** кефирные (молочные) - 1,5 л кефира. Если Ваш вес повышен значительно, прежде чем самостоятельно начать похудание, посоветуйтесь с врачом, который выберет для Вас индивидуальный режим. ПРАВИЛО НОМЕР ШЕСТЬ. Не забывайте о хорошо зарекомендовавших себя средствах народной медицины, особенно при незначительных повышениях артериального давления (настой, настойка, сок плодов и цветков боярышника кровавокрасного, брусника, печеный "в мундире" картофель, лук репчатый, чеснок, салат посевной, свекла красная, смородина черная, валериана лекарственная, зверобой продырявленный, клубника полевая). ПРАВИЛО НОМЕР СЕМЬ Научитесь противостоять стрессовым ситуациям. Снижению уровня психоэмоционального напряжения (стресса) помогут легко осваиваемые навыки психической регуляции (тренировка дыхания, волевое расслабление мышц, изменение положения тела, массаж, концентрация внимания), что входит в понятие аутогенной тренировки Избежать многих конфликтных ситуаций Вам помогут простые правила противостояния нежелательному стрессу - делайте паузу, прежде чем выразить свой гнев, недовольство, смените тему разговора, принимайте решения с учетом альтернатив, обдумав последствия, чередуйте умственную работу и физическую, избегайте состояния хронической усталости и т.д. ПРАВИЛО НОМЕР ВОСЕМЬ. Строго следуйте всем советам врача. Если врач назначает медикаменты, то очень важно, чтобы Вы следовали строго его рекомендациям. Прием лекарств, нормализующих артериальное давление, должен быть длительным, регулярным. Во всех случаях повышения давления очень важно следовать перечисленным выше советам по оздоровлению привычек, нормализации питания, двигательной активности, развитию устойчивости к стрессовым ситуациям. В чем трудности внедрения немедикаментозных методов в практику первичного здравоохранения ? Широкое внедрение методов профилактики п оздоровления, связанных в первую очередь с образом жизни, жизненными привычками является весьма трудным делом, вследствие: • инертности в представлении стереотипа отношений «врач-пациент», когда • лечение обязательно должно сопровождаться выпиской рецепта на лекарство, а иначе назначение в понимании пациента не является лечением; • отдаленности эффекта и невозможности ощутить непосредственный эффект от рекомендаций немедикаментозного характера как для пациента; • необходимости мобилизации волевых усилий со стороны пациента для коррекции неблагоприятных 16 для здоровья сторон образа жизни, пересмотра привычек, поведения, т.е. сделать пациента активным участником лечения; • отсутствии или существенным недостатке условий для выполнения потребностей здорового образа жизни; • недостатке, неудовлетворительном полиграфическом исполнении методической и санитарнопросветительной литературы. 5. Мотивировка к приобретению пациентами тонометров (если у пациента нет своего тонометра) На первых двух занятиях не рекомендуется спрашивать пациентов, есть ли у них тонометры, и не следует говорить, что надо обязательно иметь свой тонометр. Каждое занятие надо начинать с измерения артериального давления. Пациент уже привыкает к процедуре измерения давления, и вот только на этом занятии следует мотивировать его к приобретению тонометра. 4 занятие Содержание: 1. Взаимо- и самоизмерение артериального давления Помощь в эксплуатации новых тонометров 2. Течение артериальной гипертонии Органы-мишени при АГ 3. Осложнения АГ (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии, сердечная недостаточность, мозговой инсульт, почечная недостаточность) 4. Медикаментозное лечение АГ I. Взаимо- и самоизмерение АД Пациенты вновь в начале занятия измеряют давление друг у друга и у себя. И вновь руководитель школы обязательно контролирует результат взаимо- и самоизмерений, то есть измеряет АД после того, как его измерил пациент). В это же время специалист повторяет условия измерения АД. На это занятие почти все приходят со своими тонометрами. Руководитель школы помогает пациентам в эксплуатации новых тонометров. 2. Течение АГ. Органы-мишени при АГ. В основе повышения АГ лежат сложные нарушения регуляции кровообращения, проявляющиеся прежде всего увеличением тонуса артериальных сосудов. Как правило, процесс прогрессирования АГ многолетний, постепенный, в связи с чем организм привыкает к повышенному АГ и АГ протекает малосимптомно. У пациентов с АГ как-будто нет видимых причин для беспокойства, но существует опасность осложнений, таких как: мозговой инсульт, инфаркт миокарда или почечная недостаточность. В связи с этим АГ получило название «молчаливый убийца». При нелеченной гипертонии повышается риск изменений как мелких артерий и артериол, так и крупных артерии, просвет, через который проходит кровь, становится уже. Эти изменения приводят к заболеваниям сердца, головного мозга, почек. Органы, изменяющиеся под влиянием АГ называют «органы-мишени». В первую очередь — это сердце. Гипертрофию левого желудочка уже давно принято считать следствием АГ. Выявленная вначале физикально (ЭКГ), затем рентгенологически и, наконец, эхокардиографическим методом, левожелудочковая гипертрофия является независимым или, по крайней мере, дополнительным фактором риска развития осложнений у больных АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит от степени гипертрофии. Мелкие и крупные коронарные артерии. У больных с АГ, особенно у лиц с факторами риска атеросклероза (высокий уровень липидов в плазме крови, курение), часто находят атеросклеротические бляшки в эпикардиальных коронарных артериях. Все больше данных, свидетельствующих о том, что у лиц с АГ резерв коронарного кровотока (т.е. максимальной способности коронарных артерий к увеличению кровотока), часто бывает суженным на 30-40%. Мозговые, глазные и сонные артерии. Поражение сосудов мозга. 17 Между уровнем АД и частотой инсультов мозга отмечается непрерывная и выраженная связь. Все типы инсультов (геморрагический, ишемический и тромботический) тесно связаны с АГ. Уровень холестерина в плазме крови не так тесно коррелирует с риском инсультов мозга, как с гипертонией. Однако курение, диабет и ожирение являются факторами риска развития инсультов мозга. Транзиторная ишемическая атака также связана с АГ и является важным фактором риска развития инсульта мозга. Исследования глазного дна являются традиционным методом выявления органных изменений у лиц с АГ. При повышенном АД вырастает число случаев атеросклеротических поражений сонных артерий, особенно в месте их бифуркации. Выраженный стеноз сонных артерий часто приводит к инсультам мозга, а изъязвленные бляшки сонных артерий могут быть источником эмболии. Морфология сонных артерий, наличие бляшек, а также степень стеноза в настоящее время оценивается с помощью неинвазивной методики доплеровского эхокардиографического исследования. ПОЧКИ Среди органов-мишеней, поражаемых при АГ , важное место занимают почки. Тяжелые и злокачественные формы АГ часто ведут к почечной недостаточности через несколько лет. Она, как правило, является следствием фибриноидного некроза маленьких почечных артерий. Почечные осложнения, связанные с АГ, проявляются, как правило, протеинурией. В настоящее время о протеинурии говорят тогда, когда суточное выделение белка с мочой составляет более 300 мг. Поражение аорты и периферических артерии. На фоне АГ может развиться атеросклероз аорты, особенно ее абдоминальной части, который иногда осложняется аневризмой аорты. Заболевания периферических артерий (подвздошной, бедренной) также часто наблюдаются у лиц с гипертонией, особенно у курящих. Отказ от курения является важнейшим фактором профилактики или лечения периферических сосудистых заболеваний. Нет никаких сомнений в том, что наличие органных поражений увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при любом повышенном уровне АД 3. Осложнения артериальной гипертонии. Результаты эпидемиологических исследований выявили значимую, и независимую связь между повышенным уровнем АД и ИБС, инсультами мозга, застойной недостаточностью кровообращения и почечными заболеваниями. Данные свидетельствуют о том, что у лиц с диастолическим давлением 105 мм.рт.ст. риск развития инсультов в 10 раз выше. а риск развития ИБС в 5 раз выше, чем у лиц с диастолическим давлением 76 мм.рт.ст. Эти данные указывают также на то, что длительное снижение диастолического давления, на 5 - 7,5 - 10 мм.рт.ст. приводят к снижению инсультов мозга на 34 - 46 и 56% соответственно и к снижению ИБС на 21 - 29 - 37% соответственно. Было также установлено, что у лиц с высокими уровнями АД риск развития застойной сердечной недостаточности был в 2 - 4 раза выше, чем у обследованных с низким уровнем АД. Увеличение систолического давления на 10 мм.рт.ст. выше исходного уровня ассоциируется с повышением риска почечных осложнений в 1,65 раза. Как показывают данные крупномасштабных популяционных исследований, связь АД с риском развития ССЗ устойчива и не зависит от пола и других характеристик популяции. У лиц с тяжелой гипертонией риск осложнений самый высокий. Наибольший вклад в гипертонию вносит смертность от мозговых инсультов. Так, среди умерших среди мозгового инсульта мужчин, повышение систолического давления было причиной смерти в 81% случаев, среди женщин - 73%; повышение диастолического давления стало причиной смерти от мозгового инсульта у мужчин в 59,4% случаев, у женщин - 66,4%. Таким образом, АГ значительно увеличивает риск смерти. Пациенту необходимо самостоятельно оценить свой прогноз. Это поможет принять правильное решение относительно образа жизни. 18 4. Медикаментозное лечение АГ. Основной целью лечения АГ должно стать максимально переносимое пациентом снижение уровня АД. Желательно, чтобы после лечения лиц с мягкой АГ уровень их систолического давления находился в пределах 120-130 мм.рт.ст., а диастолическое давление не превышало 80 мм.рт.ст. У пожилых больных необходимо снижать систолическое давление ниже уровня 140 мм.рт.ст., а диастолического ниже 90 мм.рт.ст. При решении вопроса о том, когда начать медикаментозное лечение у конкретного больного с АГ, необходимо учитывать уровни систолического и диастолического давления и величину суммарного риска ССЗ. При умеренной и тяжелой гипертонии (когда систолическое АД выше 180 мм.рт.ст. и -или диастолическое давление выше 105 мм.рт.ст. ) лечение необходимо начать немедленно, даже если отсутствует сопутствующие факторы риска или заболевания. Однако при систолическом давлении 140 - 180 мм.рт.ст. и или диастолическом давлении в пределах 90 105 мм.рт.ст. вопрос о медикаментозном лечении необходимо решать на основе динамического наблюдения на протяжении нескольких недель, дав пациентам соответствующие рекомендации по изменению образа жизни: отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, насыщенных жиров, соли, снижение избыточного веса, регулярные умеренные физические упражнения и повторные измерения АД по крайней мере дважды в течение ближайших четырех недель. Если в ближайшие четыре недели после первого измерения АД сист.давление сохраняется в пределах 140-180 мм.рт.ст. и/или диаст.давление в пределах 90-105 мм.рт.ст., а общий сердечно-сосудистый риск высок (особенно, когда имеются признаки поражения органов-мишеней), то необходимо начать медикаментозное лечение. Наиболее общепризнанными в настоящее время при лечении АГ являются пять классов гипотензивных препаратов: - диуретнки - бета-блокаторы - ингибиторы АПФ - антагонисты кальция - альфа-блокаторы. Диуретики широко используются как препараты первой группы, и, как было установлено, их применение при АГ предупреждает заболеваемость и смертность от ССЗ, особенно от инсультов. Диуретики, особенно в больших дозах, могут вызвать ряд неблагоприятных метаболических явлений - потерю памяти, снижение толерантности к глюкозе, появление эктопических очагов возбуждения в желудочках сердца, а также импотенцию. Эти явления можно свести к минимуму, если назначать данные препарата в максимально низких дозах. Малые дозы диутериков не только нормализуют повышенное АД, но и уменьшают риск заболеваемости инертности от ССЗ. Диуретики особенно эффективны в сочетании с другими препаратами. При комбинировании диуретиков с калийсберегающими препаратами или ингибиторами АПФ можно предотвратить потерю организмом калия. Наиболее часто применяемые диуретики это гипотиазид, фурасемид, арифон. Бета-блокаторы широко назначают больным с АГ разных возрастных групп и разной степени тяжести АГ. Во многих крупных исследованиях была показана эффективность бета-блокаторов в плане предупреждения заболеваемости и смертности от ССЗ. Бета-блокаторы предпочтительнее назначать при стенокардии или после инфаркта миокарда, отдавая предпочтение селективным препаратам, таким как атенолом, метопролол, нибиволол (небилет). Доказана эффективность бета-блокаторов при вторичной профилактике инфаркта миокарда. Ингибиторы АПФ являются безопасными и эффективными гипотензивными препаратами. В то же время нужно избегать или вовсе не назначать их во время беременности, при двухстороннем стенозе почечной артерии и при заболеваниях почек назначать небольшие дозы ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность, в том числе и ИБС, у больных с застойной недостаточностью кровообращения и у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с низкой фракцией выброса, а также замедляют прогрессирование почечной патологии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом. Наиболее частым побочным явлением этих препаратов является сухой устойчивый кашель, очень редко может развиться отек сосудов. Ингибиторам АПФ следует отдавать предпочтение при сердечной недостаточности или диабетической нефропатии, таким как капотен (каптоприл), престариум (периндоприл), ренитек (эналаприл), энап (эналаприл). Антагонисты кальция. Пока что длительные исследования не доказали эффективности антагонистов кальция в плане снижения заболеваемости и смертности у больных с АГ. Существуют три основные группы антагонистов 19 кальция, существенно отличающиеся друг от друг: своими свойствами: дигидропиридины (нифедипин), фенилалалкиламины (верапамил), бензотиазипины (дилтиазем). Побочные явления включают тахикардию, головную боль, покраснение лица (особенно при приеме быстродействующих дигидропиридинов), отек голеностопного сустава и запоры (связанные с приемом верапамила). У пожилых людей средствами выбора лечения АГ считаются диуретики и пролонгированные антагонисты кальция, такие как норваск (амлодипин), плендил (фелодипин), алдиазем РР, ломир (исрадипин), изоптин-ретард (верапамил), Альфа-6локаторы являются эффективным средством при АГ, но могут вызвать постуральную гипотермию после приема первых доз препарата. Особенно это относится к пожилым пациентам. Перед назначением альфа-блокатора очень важно измерить АД в положении пациента стоя. Есть данные, свидетельствующие предпочтительности назначения альфа-блокаторатем больным с АГ, у которых отмечается гиперлипидемия и сниженная толерантность к глюкозе. В проведенных клинических исследованиях не удалось установить, что альфа-блокаторы приводят к снижению заболеваемости и смертности у лиц с АГ. Если при лечении АГ у конкретного больного какой-либо препарат из 5 основных групп оказался неэффективным, его следует заменить другим препаратом. Если монотерапия оказывается недостаточно эффективной, то лучше добавить небольшие дозы другого препарата, чем увеличить дозу первоначального. Комбинированная терапия позволит подавить те компенсаторные механизмы, которые ограничивают снижение давления, и снизить побочные эффекты из-за использования малых доз препаратов. Повышение эффективности лечения отмечается при следующих комбинациях препаратов: - диуретики в сочетании с бета-блокаторами, ингибиторами АПФ или альфа-блокаторами - бета-блокаторы в сочетании с альфа-блокаторами или антагонистами кальция дигидропиридинового ряда . - ингибиторы АПФ в сочетании с антагонистами кальция. Для достижения максимального.эффекта при лечении АГ может понадобиться сочетание двух, а то и трех гипотензивных препаратов. Сочетанное медикаментозное и немедикаментозное лечение приводит к менее выраженным побочным эффектам, позволят контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов. Есть также единичные данные, свидетельствующие о том, что комбинированное медикаментозное и немедикаментозное лечение спосооствует более выраженному снижению риска ССЗ. Принципы медикаментозного лечения Существует несколько общепринятых признаков антигипертензивной терапии независимо от выбора первоначалйного препарата. Эти принципы включают: первоначальное использована минимальных доз препаратов для уменьшения вероятности побочных эффектов; в случае положительного эффекта и хорошей переносимости препарата, но недостаточного снижения АД, целесообразно увеличить дозу того же препарата. Чаще всего для достижения максимального эффекта и сведения к минимуму побочных действий необходимо использовать комбинацию препаратов. С этой целью разумней к маленькой дозе первоначального препарата добавить низкие дозы другого препарата. Это позволит: • избежать побочных эффектов из-за малых доз применяемых препаратов. • иногда, в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата, лучше перейти к другому классу препаратов, чем увеличить дозу, или добавить другой препарат. • необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных терапии, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильного контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АД должен более эффективно снижать риск развития сердечнососудистых осложнений и предупредить развитие поражений органов-мишеней. Результаты исследований позволяют рекомендовать прием малых доз аспирина (75 мг ежедневно однократно) у лиц с АГ, имеющих высокий риск развития ИБС и отсутствие склонности к кровотечениям. У лиц с АГ, особенно при осложненной форме и у пожилых, имеющих повышенный риск кровотечения, следует иметь в виду альтернативную антиагрегантную терапию курантилом и тиклопидином. Лечение АГ длится, как правило, неопределенно долго. Отмена лечения рано или поздно приводит к возврату АД к исходному уровню. 20 Неотложные состояния, связанные с артериальной гипертонией ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Гипертонический криз - внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормы) для предупреждения повреждения органовмишеней. Традиционным диагностическим критерием гипертонического криза является повышение диастолического АД > 120 мм рт. ст. С учетом современных данных, существенное повышение систолического АД в сочетании с диастолическим АД или изолированно следует также рассматривать как критерий диагностики криза. Решающее значение имеет клиническая картина. Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при наличии следующих состояний: геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние; гипертоническая энцефалопатия; отек мозга; расслаивающая аневризма аорты; левожелудочковая недостаточность; отек легких; нестабильная стенокардия; острый инфаркт миокарда; эклампсия; острая почечная недостаточность; гематурия; тяжелая ретинопатия. В таких случаях необходима экстренная госпитализация. Неосложненный гипертонический криз при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации. Причинами гипертонического криза могуч быть: операция, стресс, боль. Повышение АД само по себе (т. е. при отсутствии признаков появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии При жизнеугрожающих состояниях проводят парентеральную терапию. В неотложных случаях терапию можно начать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, осд-агонисты или антагонисты кальция). Клонидин 0,15 - 0,3 мг под язык или нифедипин 5-20 мг под язык или каптоприл 6,25 - 50 мг перорально, или фуросемид 20 - 40 мг внутривенно. Начальной целью лечения является снижение АД (в течение от нескольких минут до двух часов) не более чем на 25%, а в течение последующих 2-6 часов — до 160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда. АД следует контролировать с 15-30-минутным интервалом. При увеличении его более 180/120 мм рт. ст. следует назначить пероральное коротко действующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема. После стабилизации состояния больного назначают длительно действующий препарат. В заключении следует подчеркнуть, что количественные границы гипертонического криза в известной мере произвольны, поэтому очень важно отметить возможность пересмотра этих рамок при наличии высокого риска или симптомов поражения органов-мишеней при более низких цифрах АД. Индивидуальное общение С целью осознанного вовлечения пациента в лечебный процесс врач должен при первом же контакте с ним подробно информировать его о диагнозе артериальной гипертонии, прогнозе заболевания и необходимости лечения. При этом врач должен выяснить, каким препаратам или методам немедикаментозного вмешательства отдает предпочтение пациент. Это поможет лучше изучить пациента, завоевать его доверие и обеспечит строгое следование им плану лечения. Для того чтобы осознанно вовлечь пациента в процесс контролирования артериального давления и сопутствующих факторов риска, врач должен умело сочетать рекомендации и диалог с больным. Чтобы обеспечить неукоснительное соблюдение больным лечебно-профилактических мероприятий, врачи и другие медицинские работники должны непрерывно в течение длительного времени обучать их. Контакт с больным и его образование преследует также одну специальную цель: выявить у него все ложные представления, касающиеся артериальной гипертонии, и скорректировать их (к примеру, когда пациент считает, что лечение артериальной гипертонии необходимо только в тех случаях, когда болит голова или имеется головокружение). Составной частью образовательного процесса пациента является также обучение его некоторым навыкам: например, ассоциативному методу (чтобы он не забыл о приеме препарата) или самоизмерению артериального давления. Групповое общение В ряде случаев требуется переход от индивидуального общения с пациентом к групповому. Некоторым пациентам для мотивировки их к изменению образа жизни нужна атмос4)ера коллектива. Есть пациенты, которым для успешной борьбы с факторами риска, особенно такими трудно модифицируемыми, как курение и избыточная масса тела, необходимо давать специальные усовершенствованные рекомендации. Пациенты лучше следуют предписанной им гипотензивной терапии, когда им оказывается социальная поддержка поэтому целесообразно включить в образовательную программу супругов и других членов семьи. Особенно полезным для повышения мотивации пациента к здоровому образу жизни может оказаться участие детей в образовательной программе. Школьные программы здоровья могут снабдить детей информацией об их роли в оздоровительной программе родителей. 21 ***** Пятое занятие (заключительное) Содержание 1. 2. 3. Самостоятельное измерение альтернативного давления пациентами. Закрепление пройденного материала (вопросы участникам школы). Анкетирование «Оценка эффективности учёбы пациентов в школе артериальной гипертонией». 1. Самостоятельное измерение артериального давления пациентами. 2 Вопросы к пациентам, занимавшимся в школе артериальной гипертонии: • До какого уровня необходимо снижать артериальное давление у больного гипертонией (лучше всего до 140/90 мм рт.ст. и ниже). • Как предупредить прогрессирование АГ (систематическое лечение и сочетание немедикаментозных и медикаментозных . методов лечения). • Каковы основные рекомендации по ведению здорового образа жизни и профилактике АГ: - прекращение курения; - ограничение потребления алкоголя - не более 40 мл водки или 150 мл сухого вина в день; - увеличение физической нагрузки: ходьба не менее 30-40 минут в день; - снижение потребления поваренной соли до 5-6 грамм в сутки, не надо подсаливать пищу; - преобладание в питании растительных продуктов над животными; - достаточный сон, не менее восьми ночных часов; - умение преодолеть стресс дома и на работе.. АНКЕТА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЧЕБЫ ПАЦИЕНТОВ В ШКОЛЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЕИПЕРТОНИЕЙ 1.ПОЛ 1. мужской 2. женский 2. ВОЗРАСТ 1. до 40 лет 2. 41-60 лет 3. старше 60 лет 3. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 1. женат 2. холост 3. разведен 4. вдов 4. ОБРАЗОВАНИЕ 1. начальное 2. среднее 3. высшее 5. ДОЛЖНОСТЬ 1.руководитель 2. рядовой 6. «СТАЖ» БОЛЕЗНИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ; 1. впервые выявлена 2. до 5 лет 3. от 5 да 15 лет 4.свыше 15 лет 7. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1. болезни сердца 4. болезни почек 22 2. болезни легких 5. женские болезни 3. болезни органов 6. сахарный диабет пищеварения 7. другие 8. ОТНОШЕНИЕ К ЗДОРОВОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ: 0. отрицательное 1. не знаю 2. положительное 9. ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: 0. обязательный ежедневный прием, лучше водка 1. отрицательное отношение 2. сухое вино не каждый день 10. ОТНОШЕНИЕ К КУРЕНИЮ ТАБАКА: 0. курить не вредно 1. случайно можно 2. отрицательное 11. ОТНОШЕНИЕ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ: 0. лучше автомобиль 1. можно пройти пешком 2. только положительное 12. КАКОЙ У ВАС ХОЛЕСТЕРИН ? 0. не знаю 1. повышен (высокий) 2. нормальный 13. КАКОЙ У ВАС САХАР КРОВИ? 0. не знаю 1. повышен 2. нормальный 14. ОТНОШЕНИЕ К ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ: 0. не придаю значения п 1. затрудняюсь ответить 2. положительное 15. ОТНОШЕНИЕ К ПОСТОЯННОМУ ПРИЕМУ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ: п 0. не принимаю 1. принимаю по общему состоянию 2. принимаю курсами 3. принимаю систематически 23 16. ОТНОШЕНИЕ К УЧЕБЕ В «ШКОЛЕ»: 0. не нужна п 1. увеличить объем знаний 2. достаточна 17. ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПО 8-16 ПУНКТАМ: 1. учеба достаточна—15-20 2. необходимо усовершенствование - 10-14 3. «Школа» малоэффективна - до 10. 18. Освоили ли Вы тактику снятия стресса да- 1, нет-2 19. Уменьшили ли Вы потребление соли в пищи да - 1, нет - 2 20. Бросили ли Вы курить в процессе занятии в школе АГ да - 1, нет – 2 21. Уменьшили ли Вы потребление алкоголя? да-1, нет-2 22. Повысили ли Вы свою физическую активность? да - 1, нет - 2 23. Снизились ли цифры Вашего АД? да- 1, нет-2 24. Стали ли Вы чувствовать себя лучше? да - 1, нет - 2 ПРИЛОЖЕНИЕ к программе «Школа артериальной гипертонии». 1. Методика измерения артериального давления (инструкция). 2. Протокол обследования пациента . артериальной гипертонией. 3. Оценка эффективности школы АГ 4. Рекомендации по повышению физической активности больных с артериальной гипертонией. 5. .Рекомендации по здоровому питанию. 6. Рекомендации по преодолению стресса. 7. Если у Вас повышается артериальное давление (памятка для пациентов). 8. Выше не всегда лучше (памятка для пациентов). Методика измерения АД 1. Обстановка • АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. • При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на 24 уровне глаз проводящего измерения. • Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т. е. приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя. Отклонение положения середины манжетки от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см (завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД — выше уровня сердца). Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц. 2 Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. • АД следует измерять через 1—2 ч после приема пищи. • В течение 1 ч. до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. • На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. • Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время измерения, так как это может повлиять на АД. • Измерение АД должно производиться после не менее 5-минутного отдыха. 3. Размер манжетки. • Ширина манжетки должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины.(резиновая часть манжетки должна быть не менее 2/3 длины предплечья и 3/4 окружности плеча) • АД измеряют на правой руке или руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой пациента более низкое АД, как правило, регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД. 4. Положение манжетки • Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. • Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. • Между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец. 5. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету. • Необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания «аускультативного провала». 1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) систолическое АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение. 2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжету до 60 мм рт. ст., затем нагнетать по 10 мм рт. ст. до исчезновения пульсации. 3) Сдувать воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Регистрируется АД при котором вновь появляется пульс. 4) Полностью выпустить воздух из манжетки. Для определения максимального нагнетания воздуха в манжету величину систолического АД определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт. ст. 6. Положение стетоскопа • Пальпаторно определяют точку максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. • Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. • Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова. 7- Накачивание и сдувание манжетки. • Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня (см. п. 5) производится быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. 25 • Воздух из манжетки выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем — со скоростью 2 мм рт. ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа» и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД но началу фаз Короткова (табл. 19). Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. ТАБЛИЦА. Фазы тонов Короткова I фаза АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из по крайней мере двух последовательных тонов определяется как систолическое АД II фаза Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки III фаза Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности IV фаза Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления V фаза Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД 8. Систолическое АД. Значение систолического АД определяют при появлении 1 фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. 9. Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до О регистрируется уровень АД соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, при беременности, состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. Если диастолическое АД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях — на протяжении 10—20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала. 10. Запись результатов измерения. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты измерения записываются в виде К1/КУ. Если определена IV фаза тонов Короткова — в виде Ю/ИУ/КУ. Если полное исчезновение тонов не наблюдается, V фаза тонов считается равной 0. 11. Повторные измерения. Повторные измерения АД производятся через 1-2 мин после полного стравливания воздуха из манжетки. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение. 12. Измерение АД в других положениях Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируют после 1-3-минутного пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке АД выше. Различие уровня АД между руками может превышать 10 мм рт. ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД. Особые ситуации при измерении АД Аускулътативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт. ст. Наблюдается при высоком систолическом АД. Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»). Наблюдается при высоком 26 сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова, а АД записывают в виде КI/КIV/КО. Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД («псевдогипертония»). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжете, превышающем систолическое АД помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД определенным пальпаторно и аускультативно более 15 мм рт. ст., только прямое инвазивное измерение позволяет определить истинное АД у пациента. Следует информировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем. Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт. ст. АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ Измерение роста. Рост обследуемого измеряется в положении стоя; без обуви. Положение тела строго вертикально (затылком, спиной, пятками обследуемый касается стены). Глаза смотрят прямо так, чтобы горизонтальная линия была перпендикулярна шкале ростомера. Рычаг ростомера опускается на голову. Обследуемый отходит в сторону. Результат оценивается с точностью до 0,5 см. Измерение массы тела. Обследуемый встает на весы без обуви, раздетый до пояса. Устанавливается масса на основной шкале, а затем на дополнительной шкале прибавляется по 0,1 кг до тех пор, пока весы не сбалансируют. Рычаг весов блокируется и обследуемый сходит с площадки весов. Производится считывание результата. Более точно рассчитать свой нормальный вес возможно при помощи Индекса Кегле (ИК). ИК(кг/м2) = ВЕС(кг) / РОСТ(м2) Идеальная масса тела соответствует ИК = 20 - 24,9 Избыточная масса тела – ИК =25 - 29,9 Ожирение – ИК > 30 Об абдоминальном типе отложения жира (когда жир откладывается в основном в сальнике и брыжейке) свидетельствует величина окружности талии к окружности бедер (ОТ\ОБ). Окружность талии измеряется на уровне пупка, окружность бедер — по наибольшей окружности на уровне ягодиц ОТ/ОБ - норма у мужчин меньше 1 - норма у женщин меньше 0,85 В пользу метаболического синдрома свидетельствует не только абдоминальное ожирение, но и избыточная масса тела (ИМТ от 26 до 28 кг\м.кв) при повышенном индексе ОТ/ОБ. 4. Обучение пациентов измерению АД друг у друга, знакомство с тонами. Пациенты измеряют АД друг у друга после повторного объяснения руководителем методики измерения АД и знакомства с тонами. О тонах. В 1905 году врач Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурке Н.С.Коротков сделал открытие, которым до сих пор пользуется весь мир. Он предложил простой и надежный метод измерения АД. Суть открытия заключалась в том, «Что над артерией, вполне сдавленной (до уничтожения просвета) не выслушивается никаких звуковых явлений, но чуть только через место сдавления начинают проскальзывать первые капли крови, как мы тот час же слышим ясные хлопающие тоны». Это и есть авторское описание «тонов Короткова». По этим тонам и Оценивается уровень АД. Для регистрации тонов Короткова стетоскоп фиксируют в локтевой ямке. Появление тонов Короткова «I фаза тонов) регистрируется как систолическое АД, исчезновение (V фаза тонов) - как диастолическое. После каждого взаимоизмерения руководитель сам измеряет (контролирует) результат АД. ***** 27 ПРОТОКОЛ обследования пациента с артериальной гипертонией 1. Сбор личного и семейного анамнеза пациента (наследственность, перенесенные заболевания, характер течения и длительность заболевания, реакция на лечение и т. п, у женщин - гинекологический анамнез). 2. Клинический осмотр аускультация аорты, сонных и почечных артерий. 3. Лабораторное исследование: • анализ мочи общий • биохимическое исследование крови (определение уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, коэффициента атерогенности). 4. Электрокардиография. 5. Ультразвуковое обследования почек, надпочечников, щитовидной железы, сердца. 6. Окулист (глазное дно) 7. Велоэргометрия • определяется нагрузка, при которой резко поднимается АД; пациент должен знать этот порог. 8. Суточное мониторироваение АД проводят в случаях когда: • наблюдается значительная вариабельность АД как во время одного, так и нескольких визитов пациента. • если у пациента с низким общим сердечно-сосудистым риском отмечается «гипертония на белый халат». • при значительных колебаниях АД с падением АД. • при резистентности АГ к лечению. 9. Консультация специалистами (невропатологом, эндокринологом и др. по показаниям). Оценка эффективности школы АГ: 1. % обучившихся в школе от лиц, с установленной АГ 2. Из них: - % освоивших тактику снятия стресса; - % изменивших привычки питания (уменьшивших прием поваренной соли); - % бросивших курить; - % переставших злоупотреблять алкоголем; - % повысивших физическую активность; 3. Снижение временной нетрудоспособности 4. Улучшение качества жизни пациента (по результатам анкетирования) 28
