⃟ ⃼ 蠠醁 › à

Тема: Острый коронарный синдром (нестабильная
стенокардия, острый инфаркт миокарда)
( 4 часа )
Место
Учебная комната , отделение кардиологии.
Цель
Знать :
• Классификация ИБС.
• Этиологию и патогенез ИБС , роль стенозирующего атеросклероза и « динамического » стеноза коронарных артерий в патогенезе различных форм ИБС.
• Клинические проявления острых форм ИБС , особенности клинического течения
нестабильной стенокардии , острого коронарного синдрома , инфаркта миокарда ,
внезапной коронарной смерти.
• Методы их диагностики , роль ЭКГ , ЭхоКГ , медикаментозных проб ,
радионуклидных методов , коронарографии и коронаровентрикулография ,
биохимических показателей в диагностике и дифференциальной диагностике
острых форм ИБС.
• Принципы лечения и профилактики , особенности лечения острых форм ИБС.
• Дифференцированная терапия различных вариантов нестабильной стенокардии
, острого коронарного синдрома , инфаркта миокарда , внезапной коронарной
смерти.
• Показания к хирургическому лечению (АКШ , транслюминальная ангиопластика и
стентирование ) .
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного с острой формой ИБС провести
дифференциальный диагноз , обосновать и сформулировать клинический диагноз
и определить тактику и назначить лечение.
Профессиональная ориентация студентов
ИБС приобрела широкую распространенность , имеются различные формы и
варианты течения данного заболевания.
Врач часто сталкивается с
необходимостью дифференциальной диагностики с другой патологией , при этом
надо , с одной стороны - предотвратить гипердиагностику ИБС и ятрогению , с
другой - не пропустить угрозу для жизни больного. Современные методы
диагностики и лечения ИБС , способны значительно улучшить и ускорить
диагностический процесс и улучшить прогноз заболевания и качество жизни.
Базовый уровень знаний и умений
№ Дисциплина
Знать
Уметь
1. Анатомия
Анатомическое строение сердца и
системы коронарных артерий
2. Гистология
Строение и функционирование
коронарных сосудов , миокарда и
проводящей системы сердца
3. Биохимия
Основы метаболизма липидов
Механизмы
нарушений
4. Патофизиология коронарного кровообращения
5. Патанатомия
Морфологические изменения при
различных формах ИБС
Пропедевтика
6. внутренних
болезней
Проводить
оценку
Семиотику
нарушений
клинических
,
коронарного кровообращения
инструментальных
и
лабораторных исследований
План проведения практического занятия
№
1.
2.
Элементы практических занятий
Время (мин.)
Проверка присутствующих
5
Входящий контроль и его анализ
15
3. * Распределение больных для курации (или клинических карт-задач)
10
4. * Осмотр больных или изучение учебной истории болезни
40
5.
6.
7.
8.
Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного 50
диагноза, определение методов дополнительного обследования
больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного
диагноза и плана лечения
Упражнения по клинической
ситуационных задач
рецептуре,
решение
клинических 20
Исходящий контроль знаний и его оценка
15
Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для 5
самостоятельной подготовки к следующему занятию
Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации практическую часть
можно провести в виде составления и решения ситуационных задач
Перечень теоретических вопросов , рассматриваемых на занятии
1 . Классификация ИБС. Понятие острого коронарного синдрома.
2 . Этиология и патогенез ИБС , роль стенозирующего атеросклероза и « динамического » стеноза коронарных артерий в патогенезе различных форм ИБС.
3 . Клинические проявления острых форм ИБС. Особенности клинического
течения нестабильной стенокардии , острого коронарного синдрома , инфаркта
миокарда , внезапной коронарной смерти.
4 . Методы их диагностики , роль ЭКГ , ЭхоКГ , медикаментозных проб ,
радионуклидных методов , коронарографии и коронаровентрикулография ,
биохимических показателей в диагностике и дифференциальной диагностике
острых форм ИБС.
5 . Принципы лечения и профилактики , особенности лечения острых форм ИБС.
6. Дифференцированная терапия различных вариантов нестабильной
стенокардии , острого коронарного синдрома , инфаркта миокарда , внезапной
коронарной смерти.
7. Показания к хирургическому лечению (АКШ , транслюминальная ангиопластика
и стентирование ) .
Методика проведения практического занятия *
(* На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике
безопасности ( если есть такие условия) , который отмечается в журнале
преподавателя подписью студента).
После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной
контроль базовых знаний . Далее преподаватель проводит распределение
студентов для курации больных и определяет их задачи .
№ Задание
1.
Указания
преподавателя
студентам Примечание
преподавателя
для
студентов
Провести курацию В ходе обследования выявить :
Обратить
особое
больного
с1
.
Признаки
нарушения внимание
на
срок
диагнозом острой коронарного
кровообращения существования
формы ИБС
(клинические и дополнительные ) выявленных жалоб и
2 . Наличие признаков нарушения объективных данных ,
липидного обмена
течение заболевания ,
3 . Характерные для острой наличие
и
формы ИБС изменения при ЭКГ , продолжительность
рентгене, ЭхоКГ
изменений
на ЭКГ ,
определить показания к
коронарографии
Преподаватель работает согласно плану организации занятия. В конце занятия
проводит выходной контроль знаний . Перед окончанием занятия преподаватель
подводит его итоги с оценкой каждого студента и объявляет тему следующего
занятия .
Формы и методы самоконтроля
Тестовые задания
1 . Укажите наиболее характерные для постинфарктного кардиосклероза
изменения, обнаруживаемые при ЭхоКГ :
A. Недостаточность митрального клапана .
B. Регионарная дискинезия стенки .
C. Увеличение полостей сердца.
D. Утолщение стенок миокарда.
E. Уменьшение полостей сердца .
2 . Укажите наиболее характерные изменения для инфаркта:
A. Элевация сегмента ST
B. Увеличение амплитуды зубца P
C. Негативация зубца T
D. Удлинение сегмента PQ
E. Расширение комплекса QRS
3 . Какое исследование следует провести в первую очередь для уточнения причин
негативации зубца Т в отведениях V2 -4 у больного без существенных жалоб:
A. Велоэргометрию .
B. Коронарографию .
C. Рентгенографию ОГП .
D. Эхокардиографию .
E. Пробу с нитроглицерином .
Ситуационные задачи
1 . Мужчина 47 лет жалуется на сжимающую боль за грудиной во время
ускоренной ходьбы , подъеме на 3 этаж . Болеет 7 дней . Объективно: Рост 172 см
, вес 98 кг . В легких везикулярное дыхание . Границы сердца не изменены, тоны
приглушены , ритм правильный , ЧСС = ПС = 72 в мин . , АД = 135/ 80 мм рт . ст.
Печень не пальпируется , отеков голеней нет. На ЭКГ - без изменений . В крови :
эритроцитов - 5 мм / час.
Сформулируйте клинический диагноз . Напишите план обследования .
Определите тактику лечения.
2 . Женщина 55 лет жалуется на зжгучую боль за грудиной , усиливающуюся при
движении , перебои в работе сердца . Считает себя больной около 2 недель ,
когда появились жалобы , которые со временем постепенно усиливались .
Месячных нет 5 лет. Объективно: В легких везикулярное дыхание . Границы
сердца расширены влево на 1 см , тоны приглушены , единичные экстрасистолы ,
ЧСС = 86 , ПС = 82 в мин . , АД = 155/ 85 мм рт . ст. Голени пастозны . В крови :
лейкоцитов - 12 мм / час. ЭКГ - желудочковые экстрасистолы ,
гипертрофия левого желудочка, по сравнению с ЭКГ, которую снимали 2 дня
назад есть незначительная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T в
отведениях V3 - V6. Укажите наиболее вероятный диагноз . Есть ли
необходимость в дифдиагностике? Если есть , то что необходимо исследовать ,
если нет, то почему? Ваша тактика ведения больного .
Иллюстративный материал
1 . Таблицы и слайды классификации ИБС
2 . аудиокассета с записью нарушений ритма ,
3 . видеокассета с эхо-кардиографическими исследованиями сердца при ИБС и
коронарографией
4 . видеофильм
5 . наборы ЭКГ , тестов , ситуационных задач .
Источники информации
Основные:
1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая
книга . - 2009 . - Т.2 . - 976 с .
2 . Приказ МЗ Украины № 436 «Об утверждении протоколов предоставления
медпомощи по специальности « Ккардиология ».
3 . Сердечно - сосудистые заболевания. Рекомендации по диагностике ,
профилактике и лечению / Под ред . В.Н.Коваленко , М.И.Лутая . - К. : МОРИОН
2011 . - 408 с .
Дополнительные :
1 . Внутренние болезни : Учебник / под ред.И.М.Ганджы , В.Н.Коваленко . - К. ;
Здоровье , 2002 . - 992 с .
2 . Диагностика и лечение болезней внутренних органов . Руководство для врачей.
Под ред . Ф. И. Комарова. В 3- х томах. Т. 1 . Изд . Второй . М.: Медицина , 1996 г.
3 . Украинский кардиологический портал ( www.ukrcardio.org )
4 . ESC Guidelines . Cardiovascular medicine . ( www.escardio.org / guidelines )
Программа самоподготовки студентов к теме
Изучить :
• Классификацию ИБС. Понятие острого коронарного синдрома.
• Этиология и патогенез ИБС , роль стенозирующего атеросклероза и «
динамического » стеноза коронарных артерий в патогенезе различных форм ИБС.
• Клинические проявления острых форм ИБС , особенности клинического течения
нестабильной стенокардии , острого коронарного синдрома , инфаркта миокарда
• Основные осложнения инфаркта миокарда
• Методы их диагностики , роль ЭКГ ) , ЭхоКГ , коронарографии , радионуклидных
методов , биохимических показателей в диагностике и дифференциальной
диагностике.
• Принципы лечения и профилактике , особенности лечения острых форм ИБС.
•Тактика ведения больного с острым коронарным синдромом ,
• Показания к фибринолитической терапии и хирургическому лечению (АКШ ,
транслюминальная ангиопластика и стентирование ) .
Нарисовать :
• Изменения в коронарной артерии
трансмуральном инфаркте миокарда.
при
нестабильной
стенокардии
и
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного с ИБС сформулировать
окончательный диагноз .
Обратить внимание на использование современных методов инструментального
и лабораторного обследования при ИБС , и определение показаний для
коронарографии , фибринолиза и инвазивных методов лечения острых форм
ИБС.