На правах рукописи САМСОНОВА Тамара Викторовна УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА
advertisement
На правах рукописи САМСОНОВА Тамара Викторовна УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПРОЦЕССА В ТОНКОЙ КИШКЕ 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия www.rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, г. Москва (директор – д.м.н., профессор Шелыгин Ю.А.) Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Орлова Лариса Петровна Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович, ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, зав. кафедрой лучевой диагностики детского возраста доктор медицинских наук, профессор Лемешко Зинаида Ароновна, главный научный сотрудник Научно-образовательного клинического центра Инновационной терапии ГБОУ ФПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Ведущее учреждение ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации Защита состоится « 28 » октября 2013 года в 14.30 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86). С диссертацией можно ознакомиться в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Автореферат разослан «_ _» сентября 2013 г Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Цаллагова Земфира Сергеевна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Тонкая кишка играет значительную роль в жизнедеятельности организма. В ней наиболее интенсивно протекают процессы ассимиляции принятой пищи, происходит полостное и пристеночное пищеварение, выделение биологически активных веществ. Не менее важно состояние иммунной системы тонкой кишки для организма. В 30-40% при болезни Крона поражается тонкая кишка [Nos P. 2002, Maconi G. 2006, Ripollés T. 2007]. Частота встречаемости болезни Крона не имеет тенденции к снижению, а по мнению ряда авторов характеризуется дальнейшим ростом [Адлер Г. 2001, Белоусова Е.А. 2002]. Своевременная диагностика заболевания в этом очень важном отделе пищеварительной системы - одна из сложных в гастроэнтерологии и в колопроктологии. Диагностика воспалительных заболеваний тонкой кишки основана на клинической картины болезни, оценке эндоскопического и рентгенологического методов исследования. Однако инструментальные методы обследования имеют свои недостатки, связанные с подготовкой к обследованию, а также лучевой нагрузкой при применении рентгенологических методов. Таких недостатков лишен ультразвуковой метод диагностики, который в последние годы нашел свое место в диагностике неспецифических заболеваний кишечника. В литературе имеются ссылки на чрезкожную методику ультразвукового исследования (УЗИ) [Гайдук С.С. 2006, Бурковская В. А. 2009, Gashe C. 1999, Tarjan Z 2000, Cammarota 2000, Rubini B. 2001, Parente F. 2002, 2005, Rispo 2004, Fraguelli M. 2005, Horsthuis K. 2008, Martines M.J. 2009, Panes J. 2011 Pallota N. 2012], а также – с наполнением кишки жидкостью [Лемешко З.А. 1990, 1994, 1996, 2011, Schwerk W.B. 1992, Limberg B. 1994, 1999, 2001, Folvik G. 1999, Pallota N. 2000, 2001, 2005, 2012, Cittadini G.2001, Parente F. 2004, Calabrese E. 2005, 2009, 2011, 2012, Nylund K. 2009, Onali S. 2012]. Данные этих исследований противоречивы по причине отсутствия единого мнения о толщине стенки в норме и при воспалении, недостаточно разработанной ультразвуковой семиотики, использования приборов разного класса. В отечественной и зарубежной литературе вопрос ультразвуковой диагностики осложнений, определения активности процесса, возможности допплерографии изучены недостаточно. воспалительного Научное обоснование возможностей этого метода в диагностике болезни Крона, определения диагностической значимости в оценке воспалительных изменений кишечной стенки являются важной и актуальной темой исследования. 3 Цель исследования Улучшение диагностики болезни Крона тонкой кишки. Задачи исследования 1. Уточнить ультразвуковую семиотику воспалительного процесса в тонкой кишке при болезни Крона. 2. Провести сравнительный анализ результатов ультразвукового, морфологического исследований и интраоперационной ревизии тонкой кишки для оценки степени выраженности изменений кишечной стенки при болезни Крона тонкой кишки. 3. Оценить состояние кишечной стенки в зависимости от стадии патологического процесса при болезни Крона тонкой кишки. 4. Оценить информативность ультразвукового исследования в диагностике осложнений при болезни Крона тонкой кишки. 5. Определить место ультразвукового исследования в программе обследования больных при болезни Крона тонкой кишки. Новизна исследования Разработаны методические приемы УЗИ тонкой кишки стенку при БК. На основании через переднюю брюшную сопоставления данных чрезкожного ультразвукового исследования и удаленного макропрепарата «ex vivo» с результатами эндоскопического, рентгенологического, морфологического методов диагностики уточнена ультразвуковая семиотика БК тонкой кишки, разработаны УЗ-признаки язвенных поражений кишечной стенки при воспалительных заболеваниях (Патент РФ на изобретение № 2269933 «Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики состояния тонкой и толстой кишок при воспалительных неспецифических заболеваниях» от 20.02.2006г.), определены ультразвуковые изменения кишечной стенки в зависимости от стадии воспалительного процесса по данным эндоскопии, разработана ультразвуковая семиотика воспалительных стриктур при БК. Выявлена высокая корреляционная зависимость между данными УЗИ и результатами эндоскопического исследования в оценке состояния кишечной стенки в зависимости от стадий воспалительного процесса в тонкой кишке. Проведена сравнительная оценка рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике осложненного течения БК тонкой кишки. 4 Практическая значимость работы Практическая значимость работы состоит в обосновании целесообразности применения ультрасонографии при болезни Крона тонкой кишки. Ультрасонография является информативным, неинвазивным, малозатратным, не требующим особой подготовки методом исследования. Внедрение разработанной методики ультразвукового исследования тонкой кишки в практику работы колопроктологических, гастроэнтерологических и хирургических стационаров улучшит диагностику воспалительного процесса в тонкой кишке при болезни Крона, что будет иметь важное значение в выработке лечебной тактики. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку является достоверным методом в диагностике язвенных поражений тонкой кишки при болезни Крона. 2. С помощью УЗИ возможно диагностировать осложнения болезни Крона тонкой кишки такие, как инфильтраты, свищи, стриктуры. 3. При диагностике неосложненного и осложненного течения болезни Крона тонкой кишки УЗИ занимает ведущее место в общей программе обследования больного и предшествует другим методам исследования. Апробация работы Основные положения и материалы диссертации доложены на научных конференциях ГНЦ колопроктологии (06.06.2005г., 12.11.2007г., 13.09.2010г., 09.04.2012г.); на симпозиуме «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященному 30-летию кафедры РМАПО (г. Москва, 20 октября 2006.); на 5 и 6 съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 20 сентября 2007г. и 20 октября 2011г.), на 12 центральном европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 6-8мая 2008г.); на симпозиуме «Использование лучевой диагностики при колопроктологических заболеваниях» (г. Москва, 16апреля 2010.); на Московском городском колопроктологическом симпозиуме (г. Москва, 25 февраля 2010г.), диагностов и терапевтов на 6 Всероссийском национальном конгрессе лучевых (Москва, 01 июня 2012г.), на 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 08 октября 2012г.). Основные результаты диссертации доложены на совместной научной конференции отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника и отдела 5 ультразвуковой диагностики ФГБУ «Государственный Научный Центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Минздрава России от 07 февраля 2013г. Личное участие соискателя в разработке проблемы Автор лично провела ультразвуковые исследования у большей части больных и проанализировала полученные результаты исследования. Внедрение в практику Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в практике гастроэнтерологического отделения Государственного научного Центра колопроктологии, а также включены в программу обучения на кафедре колопроктологии РМАПО, в клинической ординатуре ГНЦ Колопроктологии Минздрава Росси. Публикации по теме По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 6 публикаций в рецензируемых научных журналах, 4 из них полноценные статьи, получен Патент РФ на изобретение. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она содержит 124 страницы машинописи, включающих 15 таблиц и 39 рисунков. Библиографический указатель включает 217 источников, из них 49 отечественных и 168 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В основу работы положен анализ результатов комплексного обследования 81 больного болезнью Крона с различной активностью воспалительного процесса в тонкой кишке в возрасте от 16 до 72 лет, лечившихся в ГНЦ Колопроктологии Минздрава России с 2005 по 6 2011 годы. Среди них 39 мужчин и 42 женщины. Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено на рис. 1. Распределение обследованнных больных по полу и возрасту 90 80 количество больных 70 60 Мужчины 50 Женщины 40 Итого 30 20 10 0 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше итого возраст Рис. 1 Распределение больных болезнью Крона тонкой кишки по полу и возрасту. Из представленной диаграммы видно, что среди больных преобладают лица, относящиеся к возрастной группе 20-29лет. 41 человек был оперирован, показанием к выполнению оперативного вмешательства послужило наличие тяжелого течения заболевания с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии и формирование стриктур с нарушением кишечной проходимости, инфильтратов с абсцедированием, кишечных свищей. Течение болезни Крона осложнилось развитием инфильтрата у 31 больных, наружных и внутренних неполных свищей – у 31 пациента, стриктур кишечника – у 23 человек. Дополнительно неспецифических для разработки воспалительных ультразвуковой заболеваний 7 тонкой семиотики кишки хронических изучено 29 послеоперационных макропрепаратов с болезнью Крона тонкой и толстой кишок после различных операций. С целью правильной интерпретации патологически измененных ультрасонограмм нами обследовано 20 пациентов с геморроем (контрольная группа) для определения параметров неизмененной тонкой кишки и ее ультразвуковой анатомии. Состояние тонкой кишки оценивалось с помощью ультразвукового метода, который выполнялся всем больным. Большая часть больных (80%) были осмотрены самостоятельно, оставшиеся обследованы сотрудниками отдела ультразвуковой диагностики ГНЦ колопроктологии Минздрава РФ (руководитель отдела доктор медицинских наук, профессор Л.П. Орлова). Ультразвуковое исследование тонкой кишки через переднюю брюшную стенку, а у женщин дополнительно трансвагинально проводилось на приборах Logiq 700 и Logiq 9 фирмы «General Electric», США; CCД 4000, фирмы «Aloka», Япония; Philips iu 22, фирмы «Philips», Нидерланды; Pro Focus 2202, фирмы «B-K Medical A/S», Дания с использованием конвексных и линейных датчиков частотой 3.5 и 7.5МГц. Ультразвуковое исследование проводили в В –режиме и допплерографию - в энергетическом режиме. УЗИ выполняли в положении больного лежа на спине, при этом применялось полипозиционное положение датчика. Специальной подготовки пациентам не требовалось, исследование проводилось натощак. Для разграничения изображений толстой и тонкой кишки необходимо помнить, что тонкая кишка, как правило, располагается в центральной части живота и не имеет гаустр. Тонкая кишка делится на 3 части: 12п. кишку, тощую и подвздошную. Границы отделов тонкой кишки при УЗИ условны. Эндоскопические методы исследования (колоноскопия, интестиноскопия) выполнялись в отделе эндоскопической хирургии ГНЦ колопроктологии (руководитель отдела доктор медицинских наук, профессор В.В. Веселов). 76 больным выполнена колоноскопия с ретроградной илеоскопией, в 2 случаях – интестиноскопия, в 1 случае – видеокапсульная эндоскопия. Из-за выраженного болевого синдрома, плохой подготовки и наличия сужения в области баугиневой заслонки полноценную колоноскопию с осмотром терминального отдела подвздошной кишки провести не удалось у 23.6% больных. 77 больным выполнено рентгенологическое исследование тонкой кишки (пассаж бария по тонкой кишке). Рентгенологическое исследование проводилось в отделе рентгенологии с кабинетом комьютерной томографии (руководитель отдела доктор медицинских наук А.А. Тихонов). 12 пациентам проведена компьютерная томография. 8 Результаты ультрасонографии сопоставлялись с данными морфологического исследования удаленного макропрепарата (руководитель патоморфологической лаборатории кандидат медицинских наук О.О. Орехов). Статистическая обработка Статистический анализ медицинских данных проводился с помощью описательной статистики и BIOSTAT 4.03, StatSoft Statistica v6.0, корреляционного анализа по Спирмену, оценки эффективности диагностического теста с использованием показателей точности, специфичности, чувствительности [Харрисон Т.Р. 1993, Гланц С. 1999] лично автором данной работы. Количественные данные, характеризующиеся нормальным распределением, представлены в виде М±σ. Те количественные данные, распределение которых не было нормальным, представлены в виде медианы и процентилей. Уровни значимости различий полученных данных считали достоверными при р < 0.05. Результаты собственных исследований Толщина стенок толстой и тонкой кишок в отсутствии патологических изменений при ультразвуковом исследовании на макропрепаратах составляет по нашим данным 2±0.5мм. В основу разработки ультразвуковой семиотики воспалительных заболеваний тонкой кишки положена пятислойность стенки кишки. При этом мы выявили, что в непораженных отделах тонкой кишки толщина слоев кишечной стенки одинаковая, а при воспалительном процессе происходило их утолщение в различных соотношениях по отношению друг к другу. При проведении морфологического исследования данные, полученные при ультразвуковом исследовании, совпадали. ультразвуковом исследовании При через переднюю брюшную стенку измерить толщину кишечной стенки практически невозможно из-за ее гофрированности, и поэтому в дальнейшем для разработки УЗ-семиотики БК использовали данные, полученные при исследовании, проведенного ex vivo, где толщина стенки 2±0.5мм. При проведении УЗИ кишечника мы обращали внимание на толщину кишечной стенки, ее структуру, распределение слоев, поперечник тонкой кишки в различных ее отделах, наличие сужения или расширения просвета кишки, протяженность воспалительного процесса. На основании анализа УЗ-исследований удаленного макропрепарата «ex vivo», данных интраоперационной ревизии тонкой кишки 9 и патоморфологического исследования операционного препарата нами установлены следующие ультразвуковые признаки болезни Крона тонкой кишки. 1. Утолщение стенки кишки, которое колеблется от 4 до 10мм, зависит от активности и тяжести процесса. Следует отметить, что утолщение стенки за счет всех слоев наблюдалось в 94.6% исследований, что говорит о трансмуральном ее поражении. Однако в 5.4% наблюдений утолщение стенки было за счет слизисто-подслизистого слоя. 2. Язвенные дефекты, которые определялись отсутствием четкой дифференцировки слоев в 40.0% случаев, гиперэхогенными включениями в подслизистом слое – в 22.0% и в слизистом – в 8.0%, широкими и узкими дефектами подслизистого слоя с продольной ориентацией - в 64.0%, отсутствием слизистого слоя - в 15.0% наблюдений. В большинстве случаев язвенные дефекты при УЗИ выявлялись в виде продольных дефектов подслизистого слоя. Однако язвы при УЗИ могут проявляются гиперэхогенными включениями, смазанностью слоев, а также отсутствием слизистого слоя. 3. Наличие патологической васкуляризации. При проведении допплерографии в энергетическом режиме в 40.7.6% случаев была выявлена повышенная васкуляризация в стенке кишки, а в 21.0.% - умеренная васкуляризация, слабая - в 14.8% наблюдений, отсутствовала - у 23.5% больных. 4. Увеличенные л/у или воспалительная инфильтрация в брыжейке тонкой кишки появлялись при активном воспалительном процессе. В нашем исследовании увеличенные л/у наблюдались в 14.8 %, воспалительная инфильтрация - в 3.7 %. На основании сравнительного анализа результатов ультрасонографии патоморфологического исследования в ГНЦ колопроктологии разработали ультразвуковой диагностики язвенных поражений кишечника и способ и получили патент на изобретение. Разработанные ультразвуковые критерии болезни Крона помогали проводить дифференциальную диагностику заболеваний тонкой кишки. Для определения лечебной тактики при БК важное значение имеет определение активности заболевания. Болезнь Крона протекает волнообразно, с чередованием периодов обострения и ремиссии. А информация о степени активности воспалительного процесса имеет решающее значение для выбора адекватной терапии. Для определения возможностей УЗИ в выявлении деструктивных изменений в тонкой кишке при БК проведено сопоставление результатов УЗИ с данными эндоскопии у 55 больных: у 9 больных отмечалась стадия ремиссии и у 46 пациентов была стадия обострения. У 5 из 46 больных определялись афты, у 4 пациентов имелось рубцевание, у 29 – язвы, у 8 10 язвы-трещины. В основу анализа результатов ультразвукового исследования положены эндоскопические изменения при данной нозологии. В стадии обострения выделяют 4 разновидности эндоскопической картины (фазы): афты, язвы, язвы - трещины и рубцевание [Веселов В.В. 2006, 2008]. Для сравнительной оценки результатов УЗИ с данными эндоскопического исследования в зависимости от стадии воспалительного процесса мы использовали совокупность УЗпризнаков, включающих толщину кишечной стенки, наличия патологической васкуляризации и изменения структуры кишечной стенки. При сопоставлении данных УЗИ с результатами эндоскопического исследования установлено, что при эндоскопической ремиссии у 5 (55.6%) из 9 пациентов толщина кишечной стенки оставалась в пределах нормы, у 4 больных (44.4%) - отмечалось ее утолщение до 4-5мм за счет развития склероза или липоматоза в подслизистом слое у пациентов с длительным анамнезом. При этом структура кишечной стенки в 9 (100.0%) случаев была не изменена, а патологическая васкуляризация не определялась у 7 (77.8%) из 9 больных или была слабой у 2 (22.2%) пациентов. В стадии обострения в 43 (93.5%) из 46 наблюдений отмечалось утолщение стенки кишки от 4мм до 10мм, в 41 (89.1%) - появлялась патологическая васкуляризация, которая в 24 (52.2%) случаях была повышенной. В фазе афт и рубцевания у 9 (19.6 %) больных при наличии утолщенной стенки в 4 (44.4%) случаях структура стенки изменялась. Так при афтоидном поражении мы отмечали гиперэхогенные включения в слизистом слое с наличием патологической васкуляризации. А в фазе рубцевания мы выявляли изменение структуры в виде узких продольных гипоэхогенных включений с отсутствием или слабой патологической васкуляризацией. На фоне эндоскопической фазы язв и язв-трещин в 36 (97.3%) наблюдениях отмечалось утолщение кишечной стенки и у 35 (94.6%) пациентов дополнительно выявлялось изменение ее структуры. У 6 (16.2%) больных снижение или отсутствие патологической васкуляризации в стадии язв и язв- трещин свидетельствовало о глубоком поражении кишечной стенки с отсутствием слизистого и частично подслизистого слоев. На основании сопоставления данных УЗИ с результатами патоморфологического исследования мы пришли к заключению, что на фоне выраженных деструктивных процессов в кишке (отсутствие слизистого и подслизистого слоев) патологическая васкуляризация в стенке кишки может либо снижаться, либо не определяться. По этой причине для оценки активности воспалительного процесса необходимо оценивать не только результаты допплерографии в энергетическом режиме, но и толщину кишечной стенки, и ее структуру. 11 В стадии обострения у 3 (6.5%) из 46 больных мы не диагностировали воспалительные изменения в стенке кишки. В 2 случаях при эндоскопическом исследовании диагностирована фаза афт, которая нами не была выявлена при УЗИ. Так, одному больному мы проводили исследование в один день с колоноскопией, а подготовка кишечника к инструментальным «вымывание» методам обследования мешает нашей диагностике, т.к. идет ультразвуковых признаков и в кишечнике появляется повышенная перистальтика. У второго больного при эндоскопическом исследовании также были выявлены единичные афты, которые не диагностировались при УЗИ. Анализируя этот случай, мы пришли к выводу, что ранее оперированных больных по поводу болезни Крона тонкой кишки, необходимо более тщательно обследовать, т.к. в связи с операцией у них нарушаются анатомические ориентиры и имеет место спаечная болезнь. Также у больного в фазу язв мы не диагностировали поражение, т.к. ультрасонография больному была проведена на следующий день после колоноскопии и мы видели пневматизированные петли тонкой кишки и петли тонкой кишки с жидким содержимым, где слизистый слой сливался с содержимым. К тому же этот больной был дважды оперирован по поводу болезни Крона. Поэтому необходимо отметить, что УЗИ кишечника необходимо проводить до инструментальных методов исследования или через 2-3дня. Наличие в анамнезе операций на кишечнике по поводу болезни Крона затрудняет ультразвуковую диагностику из-за нарушения анатомических ориентиров и это следует учитывать при анализе результатов ультразвукового сканирования. Для определения степени корреляции УЗИ – признаков (толщина кишечной стенки, ее состояние, васкуляризация) с фазой эндоскопических изменений при болезни Крона использовали ранговый корреляционный метод Спирмена. Для ультразвуковых признаков оптимизации подсчета в зависимости от выраженности процесса им было присвоено определенное количество баллов. Установили, что между комплексом ультразвуковых признаков воспалительных изменений в стенке кишки и эндоскопическими стадиями процесса существует сильная корреляционная связь ( r =0.75, при р<0.001) и она достоверна. Результаты проведенного анализа представлены на рис.2. Оценивая состояние кишечной стенки по совокупности УЗ-признаков, таких как толщина стенки, ее структура и наличие патологической васкуляризации, можно говорить о наличии или отсутствии активного воспалительного процесса в тонкой кишке. При этом особое внимание необходимо уделять структуре стенки и патологической васкуляризации. Необходимо внимательно оценивать структуру кишечной стенки при отсутствии или слабой 12 патологической васкуляризации, т.к. данный тип патологической васкуляризация наблюдается, как при глубоком язвенном поражении с отсутствием слизистого и частично подслизистого слоев, так при неактивном процессе. Рис. 2. Сравнительная оценка результатов УЗИ с данными эндоскопического исследования в зависимости от стадии воспалительного процесса в стенке кишки. Таким образом, ультразвуковой метод диагностики может применяться наряду с эндоскопическим исследованием для оценки активности воспалительного процесса в тонкой кишке. УЗИ может использоваться как при динамическом наблюдении за больными в процессе лечения, так и при первичной диагностике БК тонкой кишки в стадии обострения. Сложности при обследовании могут возникать у ранее оперированных больных и при подготовке кишки к другим инструментальным методам исследования, которые проводятся в один день с УЗИ. В проведенном исследовании по данным хирургической ревизии и патоморфологического исследования болезнь Крона осложнилась развитием инфильтрата в 31 (75.6%) наблюдении, свищей – в 31 (75.6%) и стриктуры - у 23 (56.1%) больных, что явилось показанием для хирургического лечения. У 28 (68.3%) больных отмечалось сочетаний осложнений. При УЗИ удалось диагностировать инфильтраты в 27 (65.9%) из 41 наблюдения, свищи – в 24 (58.5%) случаях и стриктуры - в 19 (46.3%). С целью уточнения ультразвуковой семиотики, осложненного течения болезни Крона тонкой кишки, проводился анализ ультразвуковых 13 исследований и данных интраоперационной ревизии тонкой кишки и патоморфологического исследования макропрепарата. Дополнительно с этой целью исследовали 29 послеоперационных макропрепаратов с болезнью Крона тонкой и толстой кишок после различных операций. Осмотр макропрепарата осуществлялся путем наложения датчика на интересующую область. При исследовании оценивали структуру кишечной стенки, наличие соединительнотканной прослойки между спаянными петлями кишок, брыжейку, поперечник тонкой кишки, толщину просвета. На основании анализа УЗ-исследований «ex vivo», данных интраоперационной ревизии и патоморфологического исследования операционного препарата нами установлены следующие ультразвуковые признаки болезни Крона тонкой кишки, осложнившейся развитием инфильтрата, которые представлены в таблице 1. Таблица 1 Ультразвуковые признаки инфильтрата при БК Ультразвуковой признак Число больных % от общего числа больных Спаявшиеся между собой воспалительноизмененные петли тонкой кишки с глубокими язвенными дефектами 27 100% Спаявшиеся между собой воспалительноизмененная петля тонкой кишки с: 15 55.5% 5 18.5% 4 14.8% 6 22.2% 9 33.3% - между кишечными петлями 10 37.0% - между петлями кишки и мочевым пузырем 3 11.1% - гипоэхогенный ход, открывающийся на кожу 4 14.8% - гипоэхогенный ход в брыжейку с затеком 9 33.3% - гипоэхогенный ход в брыжейку без затека 6 22.2% -передней брюшной стенкой -мочевым пузырем -толстой кишкой Наличие жидкостного образования между спаявшимися воспалительно-измененными петлями тонкой кишки или близрасположенным органом *Наличие гипоэхогенных ходов признак у больного встречался более 1раза 14 Так, при выявлении спаявшихся между собой воспалительно-измененных кишечных петель или измененного сегмента кишечника с близрасположенными органами (мочевой пузырь, передняя брюшная стенка, яичники) с отсутствием соединительнотканной прослойки между ними и наличием глубоких язвенных продольно ориентированных дефектов мы диагностировали воспалительный инфильтрат. Если рядом с воспалительным инфильтратом визуализировалось жидкостное образование без перистальтики с гомогенным или негомогенным содержимым, которое соединялось с инфильтратом посредством гипоэхогенного хода, то речь шла об абсцедировании инфильтрата. При визуализации узких или широких гипоэхогенных ходов, часто с наличием кишечного содержимого в виде гиперэхогенных включений, которые соединяют между собой спаянные петли тонкой кишки или спаянные петли тонкой и толстой кишок мы диагностировали межкишечный свищ. Если гипоэхогенный ход слепо заканчивается в брыжейке тонкой кишки с затеком или без него, то диагностировали неполный внутренний свищ. Когда гипоэхогенный ход открывается на переднюю брюшную стенку, мы визуализировали наружный свищевой ход. Разработанная УЗ-семиотика осложненного течения болезни Крона тонкой кишки помогала проводить дифференциальную диагностику инфильтратов, свищей, стриктур и определять лечебную тактику. Для разработки ретроспективный ультразвуковой анализ семиотики результатов УЗИ, воспалительных данных стриктур провели рентгенологического и послеоперационного патоморфологического исследования макропрепаратов у 19 больных болезнью Крона тонкой кишки. Количественные и качественные ультразвуковые признаки стриктур представлены в таблице 2 и 3. Таблица 2 Ультразвуковые количественные параметры, характеризующие стриктуру тонкой кишки УЗ-параметры Результат (медиана, 2.5-97.5 процентиль) Толщина стенки 5.5мм (4-8мм) Протяженность сужения 4см (1.35 – 5см) Ширина просвета в зоне сужения 2мм (1- 5мм) 15 Таблица 3 Ультразвуковые качественные параметры, характеризующие стриктуру тонкой кишки УЗ-параметры Результат число больных % 9 47.3% -отсутствие дифференцировки слоев, 12 63.2% -дефекты подслизситого слоя 7 36.8% Наличие расширенного сегмента Нарушение структуры стенки кишки: В результате анализа с использованием описательной статистики для количественных признаков установлено, что для стриктуры характерно локальное сужение просвета кишки до 2мм (1- 5мм) (медиана, 2.5-97.5 процентили) протяженностью 4см (1.35 – 5см) (медиана, 2.5-97.5 процентили), утолщение стенки 5.5мм (4-8мм) (медиана, 2.5-97.5 процентили). Во всех наблюдениях отмечалось изменение структуры кишечной стенки в виде язвенных дефектов, которые чаще при УЗИ проявлялись нарушением дифференцировки слоев кишечной стенки. В случае декомпенсации процесса возникали признаки нарушения пассажа кишечного содержимого выше уровня препятствия Разработав ультразвуковую семиотику осложнений болезни Крона тонкой кишки, мы изучили возможности ультразвукового исследования в диагностике стриктур, инфильтратов и свищей. Для оценки диагностической эффективности ультрасонографии в определении инфильтратов в брюшной полости провели сопоставление результатов УЗИ с данными хирургической ревизии и рентгенологическим исследованием. обследования пациентов с болезнью Результаты комплексного Крона, осложненной развитием инфильтрата представлены в таблице 4. При осложненном течении болезни Крона нам удалось выявить инфильтраты в 27 из 41 случая, из них 9 - с воспалительные абсцедированием. В 4 наблюдениях инфильтраты не были диагностированы (ЛО результат). У 1 больного при УЗИ выявлен инфильтрат, который при оперативном вмешательстве не подтвердился (ЛП результат). При ложноположительном результате был диагностирован неполный внутренний свищ подвздошной кишки, который в дальнейшем подтвержден морфологически и это сыграло решающую роль при формировании ультразвукового заключения. Следует отметить, что в 16 случае выявления неполного внутреннего свища, нельзя говорить о наличии инфильтрата только по одному признаку. При ретроспективном анализе ложноотрицательных результатов мы пришли к заключению, что последние обусловлены невозможностью тщательного осмотра зоны интереса из-за наличия илеостомы или из-за наложения пневматизированных расширенных соседних петель тонкой кишки. Таблица 4 Сравнение результатов ультразвукового исследований в диагностике инфильтратов Результаты исследования и Рентгенологическое УЗИ Чувствительность Специфичность Положительная предсказательная ценность Отрицательная предсказательная ценность Общая точность рентгенологического исследование 87.0% 73.3% 90% 100% 96.4% 100% 69.2% 53.0% 87.8% 79.5% Как видно из таблицы данные УЗИ и рентгенологического исследования в диагностике инфильтратов по специфичности, положительной предсказательной ценности результаты сопоставимы. По чувствительности и общей точности данные УЗИ превосходят рентгенологическое исследование. Для сравнения возможностей ультрасонографии и рентгенологического исследования в диагностике свищей мы комплексно обследовали 41 пациента, которые в дальнейшем оперированы. Результаты комплексного обследования пациентов с болезнью Крона, осложненной развитием свищей представлены в таблице 5. Как видно из таблицы данные УЗИ и рентгенологического исследования сопоставимы. По результатам патогистологических исследований операционных препаратов выявлено наличие следующих видов свищей: кишечно-кожные 4-, кишечно-пузырные -3, межкишечные - 13 и неполные внутренние (брыжеечные свищи)- 19. У 6 больных было сочетание свищей. При использовании приборов с высокой разрешающей способностью стало возможно проводить УЗД как наружных, так и внутренних свищей. Свищи при УЗИ выявлены в 24 (77.4%) из 31 наблюдения, из которых 4 - кишечно-кожных, 3 - кишечно-пузырных, 1017 межкишечных и 15 неполных внутренних (брыжеечные свищи). В 7 (22.6%) из 31 случая морфологические данные не совпали с результатами УЗИ (ЛО результат). В основном это касалось межкишечных и неполных внутренних свищей. Таблица 5 Сравнение результатов ультразвукового исследований в диагностике свищей Результаты исследования и рентгенологического Рентгенологическое УЗИ исследование Чувствительность 77.4% 83.8% Специфичность 100% 100% 100% 100% 58.8% 61.5% 82.9% 87.2% Положительная предсказательная ценность Отрицательная предсказательная ценность Общая точность При сопоставлении данных рентгенографии с результатами интраоперационной ревизии и патоморфологического исследования макропрепаратов установлено, что в 5 наблюдениях свищевые ходы не были диагностированы (ЛО результат). К недиагностированным свищам относились как кишечно-пузырные, так и неполные внутренние свищи. Необходимо отметить, что при сравнении этих инструментальных методов исследования возникали трудности в диагностике межкишечных и неполных внутренних свищей. Для определения возможностей ультрасонографии в диагностике воспалительных стриктур тонкой кишки мы проанализировали результаты ультразвукового исследования 41 оперированного больного. Результаты комплексного обследования пациентов с болезнью Крона, осложненной развитием стриктур представлены в таблице 6. Как видно из таблицы чувствительность и специфичность в диагностике стриктур по данным УЗИ превосходит рентгенологическое исследование. По другим параметрам УЗИ и рентгенологическое ультразвуковые исследование признаки сопоставимо. стриктур, мы Опираясь допустили 4 на разработанные ложноотрицательных нами и 2 ложноположительных результатов. При ретроспективном анализе ложноотрицательных наблюдений мы пришли к заключению, что они обусловлены недостаточным использованием комплекса методик ультразвукового исследования. Установлено, что 18 ложноположительные результаты связаны с неправильной интерпретацией полученных данных. Таблица 6 Сравнение результатов ультразвукового исследований в диагностике стриктур Результаты исследования и рентгенологического Рентгенологическое УЗИ исследование Чувствительность 82.6% 66.6% Специфичность 88.8% 100% 90.4% 100% 80.0% 72.0% 85.3% 82.0% Положительная предсказательная ценность Отрицательная предсказательная ценность Общая точность При рентгенологическом исследовании за стриктуру принимается локальное, симметричное сужение просвета кишки со снижением эластичности кишечной стенки или сужение просвета с наличием в этой зоне свищевого хода [Тихонов А.А. 2008]. В настоящей работе результаты рентгенографии не совпали исследования у 7 (33.3%) из 21 осмотренного с данными патоморфологического больного, что, по-видимому, связано с неправильной интерпретацией сужения просвета и эластичности кишечной стенки. ВЫВОДЫ 1. Комплексное ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку с использованием допплерографии в энергетическом режиме и высокочастотного линейного датчика является высокоинформативным методом диагностики воспалительного поражения тонкой кишки при болезни Крона и может использоваться наряду с эндоскопическим и рентгенологическим методами. 2. При проведении сравнительного анализа результатов УЗИ ex vivo макропрепаратов с данными морфологического исследования тонкой кишки разработаны УЗ-признаки язвенных поражений кишечной стенки. Язвы при УЗИ тонкой кишки в зависимости от глубины, формы и протяженности выявляются в виде: 1) гиперэхогенных включений в слизистом слое, 19 2) гиперэхогенных включений в подслизистом слое, 3) отсутствия слизистого слоя, 4) отсутствия дифференцировки слоев кишечной стенки, 5) узких и широких продольных дефектов подслизистого слоя. Последние наблюдались в 64% случаев. 3. Для определения активности воспалительного процесса при болезни Крона необходимо сопоставлять такие УЗ-признаки как толщина кишечной стенки, изменение ее структуры, наличие патологической васкуляризации. Между комплексом УЗ-признаков воспалительных изменений в стенке кишки и эндоскопическими фазами существует сильная корреляционная связь (r=0.75 и Р < 0.001) и она достоверна. 4. Разработанная УЗ-семиотика осложненного течения БК тонкой кишки позволяет на дооперационном этапе проводить диагностику и дифференциальную диагностику инфильтратов, свищей и стриктур. Точность диагностики инфильтратов по данным УЗИ составляет 87.8%, свищей – 82.9%, стриктур – 85.3%. 5. При диагностике неосложненного и осложненного течения болезни Крона тонкой кишки УЗИ занимает ведущее место в программе обследования больного в связи с безопасностью проведения методики для пациента, отсутствием специальной подготовки и предшествует другим методам исследования. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Чрезкожное ультразвуковое исследование кишечника следует проводить натощак без какой-либо специальной подготовки. 2. Для получения полноценной информации УЗИ кишечника не следует проводить в один день с другими инструментальными методами исследования. 3. Ультразвуковое исследование тонкой кишки необходимо проводить последовательно, используя В–режим и допплерографию в энергетическом режиме. 4. Ультразвуковое исследование тонкой кишки следует проводить в два этапа, используя последовательно конвексный и линейный датчики частотой 3.5 и 7.5 МГц соответственно. 5. В случае отсутствия указания в анамнезе на болезнь Крона при толщине стенки тонкой кишки от 2.5 до 4мм, но без изменения ее структуры и патологической васкуляризации, для уточнения характера выявленных изменений рекомендуется проведение других инструментальных и иммунологических методов диагностики. 20 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Пат. 2269933 Российская Федерация, МПК А61В. Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики состояния тонкой и толстой кишок при воспалительных неспецифических заболеваниях. / Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Капуллер Л.Л., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Маркова Е.В., Самсонова Т.В.// Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам». - 2006. - № 5. - С. 285. 2. Орлова Л.П. Ультрасонография в диагностике болезни Крона. (Текст)/ Л.П. Орлова, Т.Л. Михайлова, Л.Л. Капуллер, Т.В. Самсонова // Колопроктология. - 2007.- №1 (19). С.31-34. 3. Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Капуллер Л.Л., Михайлова Т.Л. Возможности ультрасонографии в диагностике болезни Крона. // Материалы 5 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – Москва, 18-21 сентября 2007. - С.136-137 4. Orlova L.P., Samsonova T.V., Kapuller L.L., Khalif I.L., Mikhailova T.L.. Role of ultrasonography in diagnostics of Crohn’s disease. // ХII Central European congress of coloproctology – abstracts, Moscow. 6-8 May, 2008. P. 102. 5. Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Головенко О.В., Халиф И.Л., Капуллер Л.Л. Роль ультразвукового исследования в диагностике болезни Крона // Материалы VII научнопрактической конференции радиологов Узбекистана “Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии”. – Ташкент, 11-12 июня 2008. - С.196-197. 6. Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Маркова Е.В. Ультразвуковая семиотика болезни Крона тонкой кишки. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. С.103. 7. Воробьев Г.И. Возможности ультразвукового исследования в диагностике болезни Крона. (Текст)/ Г.И. Воробьев, Л.П. Орлова, Т.В. Самсонова, Л.Л. Капуллер, Т.Л. Михайлова, И.Л. Халиф // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. - №1. - С. 29-36. 8. Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Маркова Е.В. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике воспалительного процесса при болезни Крона тонкой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №4. - С. 128. 9. Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Маркова Е.В. Ультразвуковая семиотика осложненного течения болезни Крона тонкой кишки // Материалы 2-го съезда колопроктологов стран СНГ, 21 3-го съезда колопроктологов Украины с участием стран центральной и восточной Европы. г. Одесса, 18-20мая 2011. - С.38-39. 10. Орлова Л.П. Ультразвуковая диагностика воспалительного процесса при болезни Крона тонкой кишки. (Текст)/ Л.П. Орлова, Т.В. Самсонова, Е.В. Маркова, И.Л. Халиф // Медицинская визуализация. – 2011. - № 6. - С. 55-61. 11. Самсонова Т.В. Ультрасонография в предоперационной диагностике осложнений болезни Крона тонкой кишки // Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2012. - Т. 2. № 2 (приложение). С.509-510. (URL: http://rutracker.org/forum/viewtopic.php?t =4037896) 12. Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Халиф И.Л., Маркова Е.В. Современные возможности ультрасонографии в диагностике воспалительного процесса при болезни Крона тонкой кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012.№5, приложение № 40. - С.157. 13. Орлова Л.П. Ультрасонография в предоперационной диагностике осложнений болезни Крона тонкой кишки. (Текст)/ Л.П. Орлова, Т.В. Самсонова, Е.В. Маркова // Журнал Колопроктология. - 2013.- №2 (44). - С.23-30. 22
