Администрация города Красноярска

ВЫПИСКА
из амбулаторной карты ФЛИ27115
Жалобы: Перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения, головокружения,
резкой слабости. Периодически подъемы АД до 150-160/90-100 мм рт.ст., одышка при
обычной нагрузке.
Anamnesis morbi: С 2007 г. выявлена гипертоническая болезнь, регулярного лечения не
получал. На этом фоне 24.08.2007 г. перенес ОНМК по ишемическому типу в бассейне
ПСМА. При обследовании на ЭКГ и ЭхоКГ выявлены рубцовые изменения миокарда,
аневризма верхужки ЛЖ. В октябре 2008 г. выявлен sinus arrest, неполная av-диссоциация,
частая политопная экстрасистология.
Anamnesis vitae: хронических заболеваний в анамнезе не отмечает. Туберкулез,
венерические, онкологические заболевания, сахарный диабет, вирусный гепатит у себя и
родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не
было.
Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. СН 1 ст. (2ф.к. NYHA).
Последствия перенесенного ОНМК от 24.08.2007 в бассейне ПСМА с левосторонней
пирамидной недостаточностью, умеренным цереброастеническим синдромом. Атерослероз
брахиоцефальных артерий. Окклюзия ВСА справа, стеноз ВСА слева. Хрон. атрофический
гастрит, ст.ремиссии. Недостаточность кардии. Жировой гепатоз. Миопия 3 ст., факосклероз.
Хрон. простатит.
Объективный статус: Больному 53 года. Вес -116 кг, рост – 178 см. Кожные покровы и
слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Перкуторно над легкими легочный звук, ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное, проводися
по всем полям, хрипов нет. Границы сердца перкуторно не увеличены. Тоны приглушены,
ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 145/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень перкуторно не увелина,
периферических отеков нет. Симптом 12 ребра отрицательный.
Лабораторные обследования:
Развернутый анализ крови 24.07.2009 гемоглобин-140 г/л, эритроциты -5.23*1012л,
лейкоциты – 8.4, э-2, с-61, л-31, м-5, СОЭ 2 мм/ч.
Тромбоциты 206*109/л.
Общий анализ мочи 24.07.2009 – уд.вес 1003, белок, сахар – отр. Лейкоциты – 10-15 в п/зр.
Биохимический анализ крови 23.07.2009 сахар – 5.0ммоль/л, холестерин – 3.4 ммоль/л, калий
– 3.6 ммоль/л, натрий – 139 ммоль/л, мочевина 5.3 ммоль/л, креатинин – 99 мкмоль/л,
билирубин – 12.9 мкмоль/л, АЛТ – 17 ед/л, АСТ – 16 ед/л, общий белок -82 г/л, Са – 2.08
ммоль/л, Сl – 90.8 ммоль/л.
Маркеры вирусного гепатита В – 25.07.2009 – отрицательно HBSAg.
Гепатит С – 25.07.2009 And-HVC – отрицательно.
ВИЧ – 25.07.2009 – Антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2 не обнаружены.
RW – 25.07.2009 – отрицательно.
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. 24.07.2009 Изменения в легких
возрастного характера с увеличением правых и левых отделов сердца.
ФГС 28.07.2009 – Диффузный атрофический гастрит. Недостаточность кардии.
УЗИ органов брюшной полости 24.07.2009 –Гепатомегалия. Диффузные изменения в
структуре поджелудочной железы. Избыточная подвижность правой почки.
ЭКГ. 21.07.2009 – Трепетание предсердий, тахисистолическая форма с ЧСП 260 уд/мин.
ЧСЖ 130 уд/мин., ритмированная форма, 2:1. AV-блокада II степени.
ЭХО КГ 27.07.2009 АО- 3.3 см, ЛП – 6.0 см, КДР – 7.2 см, КСР – 6.1 см, КДО – 275 мл, КСО
– 191 мл, УО – 83 мл, ФВ – 30%, ТМЖП – 1.1 см, ТЗС – 1.2 см, ПЖ – 2.4 см, СДЛА – 40 мм
рт.ст.
Заключение: Склероз аорты. Значительно расширены полости ЛП ( в В-режиме 6.0 х 6.5 см),
ЛЖ (7.7 х 9.1 см). Митральная недостаточность 2 степени. Акинезия МЖП, верхушки,
гипокинезия боковой стенки, аневризма С/З МЖП с истончением стенки до 0.4 см.
Значительно снижена сократительная способность миокарда ЛЖ. Легочная гипертензия
СДЛА 40 мм рт.ст. В правых отделах зонд-электрод.
Холтеровское мониторирование. 24.07.2009 – В течение суток преобладает ритм без четких
синусовых зубцов Р, комплексы QRS<0.12 сек, возможно трепетание предсердий,
неритмированная форма, ЧСС=76-127 уд/мин, пауз не отмечено. Эпизодами регистрируются
импульсы ЭКС со средней ЧСС=80-100 уд/мин. Выявлены частая, политопная желудочковая
(в т.ч парная, групповая) экстрасистология; пробежки желудочковой тахикардии (до 5
комплексов, с макс. ЧСС=150 уд/мин., наблюдаются сливные комплексы. Обращает на себя
внимание постоянно повышенная ЧСС.
ДС с ЦДК артерий нижних конечностей. 23.07.2009 – умеренные атеросклеротические
изменения в артериях нижних конечностей. Гемодинамически незначительные стенозы ОБА
ПБА ПА 20% фиброзно-кальцифицированными атеромами с обеих сторон. Кровоток до
уровня стоп магистральный без дефицита ЛСК.
ДС с ЦДК магистральных артерий головы. 23.07.2009 - Диффузные атеросклеротические
изменения сонных артерий. Окклюзия правой ВСА от устья. Стеноз ВСА слева до 40%
фиброзной стабильной атеромой. Ход сонных артерий физиологический. Дислокации
сосудов головного мозга нет. Виллизиев круг замкнут.
Консультации:
Стоматолог 27.02.2009 – полость рта санирована. Противопоказаний для оперативного
лечения нет.
Окулист 27.07.2009 – миопия III ст, факосклероз, склеро-гипертоническая ангиопатия
сетчатки. Противопоказаний для оперативного лечения нет.
Невролог 27.07.2009 – Остаточные явления перенесенного ОНМК от 24.09.2007 в бассейне
ПСМА с левосторонней пирамидальной недостаточностью, цереброастеническим
синдромом. Противопоказаний для оперативного лечения нет.
Гастроэнтеролог 27.07.2009 – Гепатомегалия, диффузный атрофический
недостаточность кардии. Противопоказаний для оперативного лечения нет.
гастрит,
Уролог 27.07.2009 – нефроптоз справа, хронический простатит. Противопоказаний для
оперативного лечения нет.
Отоляринголог 24.07.2009 – патологии лор-органов не выявлено. Противопоказаний для
оперативного лечения нет.
Ангиохирург 23.07.2009 – атеросклероз, окклюзия ВСА 40%, стеноз ВСА (40-45%) слева,
ХНМК. Противопоказаний для оперативного лечения нет.
Кардиоаритмолог 21.07.2009 (Красноярская краевая клиническая больница №1) – ИБС,
стабильная стенокардия напряжения II ф.кл. ПИКС. АКШ, МКШ от 05.2009г. СССУ:
тахибрадикардия, трепетание предсердий с а/в проведением 2:1. ЭКС Philos от 04.2009г. СН
II Б ст.,III ф.кл.
Рекомендовано РЧА каво-трискуспидального истмуса в счет федеральной квоты.
Диагноз основной: I49.5. СССУ. Остановка СУ с замещающим ав-узловым и ускоренным
идиовентрикулярным ритмом. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Хроническое
трепетание предсердий, ритмированная форма. Частая политопная экстасистология.
Синоартериальная блокада 2 ст.
ИБС, ПИКС (по ЭхоКС, неизвестной давности). Аневризма верхушки ЛЖ.
Аутовенозное АКШ-ВТК и ПКА (ЗМЖВ), аутоартериальное АКШ 1ДВ, МКШ – ПМЖВ в
условиях ИК, нормотермии и ФХКП от 12.05.2009г.
Диагноз сопутствующий; Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. СН 1 ст. (2ф.к. NYHA).
Сопутствующий диагноз: Последствия перенесенного ОНМК от 24.08.2007 в бассейне
ПСМА с левосторонней пирамидной недостаточностью, умеренным цереброастеническим
синдромом, мнестическими нарушениями. Вторичный эритроцитоз. Атерослероз. Окклюзия
ВСА справа, стеноз ВСА слева. Хрон. Атрофический гастрит, ст.ремиссии. Недостаточность
кардии. Жировой гепатоз. Миопия 3 ст., факосклероз. Хрон. простатит.
Заключение: больной нуждается в получении высокотехнологичной медицинский помощи
(радиочастотная аблация каво-трискуспидального истмуса).