На правах рукописи ГОРБЕНКО МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ АРТЕРИЙ
advertisement
На правах рукописи ГОРБЕНКО МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.00.44 – Сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Затевахин Игорь Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вирганский Анатолий Олегович доктор медицинских наук, Степанов Николай Владимирович профессор Ведущая организация: НИИ Скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Защита состоится «1» февраля 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «29» декабря 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили 2 1. Общая характеристика работы. 1.1 Актуальность проблемы: Лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных проблем, стоящих перед современной сосудистой хирургией. По данным L. Norgren, W.R. Hiatt et al., (2007) частота возникновения острой ишемии конечностей составляет 140 случаев на 1 миллион населения в год, при этом наиболее частой причиной острой ишемии являются «первичные» артериальные тромбозы. Среди прочих причин острой артериальной непроходимости на их долю приходится около 40% случаев острых ишемических расстройств (суммарные данные Berrige et al, 2002 и Campbell et al, 1998). На сегодняшний день, по данным различных исследований, в результате развития острой артериальной непроходимости от 15 до 43% больным выполняется ампутация конечности. Число летальных исходов составляет от 9,7 до 35%, а у больных старческого и пожилого возраста достигает 42%. (Савельев В.С. и соавт., 1987; Nypaver TJ, et al., 1998; Aune S, et al., 1997; Kuukasjarvi P, et al., 1994; Braithwaite BD, et al., 1998; Ouriel К, et al., 1996). Сложности лечения острых артериальных тромбозов связаны, в первую очередь, реконструктивных с частой операций, необходимостью выполнения при 40-60% том, что тяжелых больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий конечностей страдают выраженной кардиальной и цереброваскулярной патологией (L.Norgren, W.R. Hiatt et al., 2007). Не смотря на накопленный мировой опыт лечения данного вида патологии, до сих пор имеются существенные разногласия по вопросам диагностики, лечебной тактики, выбора показаний к операциям и сроков хирургического лечения больных с острыми артериальными тромбозами. В 3 соответствии с этим нами были определены следующие цели и задачи исследования: 1.2 Цель работы: Определение алгоритма диагностики, лечения и хирургической тактики у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от локализации поражения, степени и течения острой ишемии. 1.3 Задачи исследования: 1. Проведение ретроспективного анализа течения острой ишемии конечностей у больных с острыми артериальными тромбозами различной локализации с целью прогнозирования необратимых изменений в артериях дистального русла. 2. Разработка диагностического алгоритма у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от локализации поражения и степени острой ишемии. 3. Определение показаний к хирургическому лечению острых тромбозов артерий нижних конечностей с учетом степени и характера течения острой ишемии. 4. Выбор метода хирургического лечения острых тромбозов артерий нижних конечностей в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного поражения. 1.4 Научная новизна полученных результатов: 1. Разработан диагностический алгоритм при острых тромбозах артерий нижних конечностей, позволяющий прогнозировать развитие тромбоза артерий периферического русла. 2. Впервые дана оценка характеру течения острой ишемии в зависимости от локализации и распространенности острого окклюзионного процесса. 4 3. На большом клиническом материале определен выбор метода хирургического лечения острых тромбозов артерий нижних конечностей, в зависимости от локализации и распространенности поражения. 4. Внедрен в клиническую практику метод реолитической тромбэктомии и малоинвазивных чрескожных вмешательств у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей. 1.5 Практическая значимость результатов исследования: 1. Своевременное выполнение тромбэктомии из артерий и реконструктивных операций при острых тромбозах артерий нижних конечностей снижает риск развития тромбоза периферического артериального русла и позволяет сохранить жизнеспособность конечности в послеоперационном периоде. 2. Применение малоинвазивных методик восстановления кровотока, в том числе реолитической тромбэктомии, позволяет добиться регресса ишемии конечности уже на ранних этапах госпитализации у больных с сомнительными условиями для выполнения прямой реконструктивной операции и с тяжелой сопутствующей патологией. 1.6 Положения выносимые на защиту: 1. Острая ишемия конечностей у больных с острыми артериальными тромбозами имеет тенденцию к регрессу, протекает стабильно или быстро прогрессирует в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного поражения артерий нижних конечностей. 2. В экстренном порядке должны быть оперированы больные с выраженными ишемическими изменениями конечностей (паралич, контрактура, субфасциальный отек) и больные с низкими степенями острой ишемии, у которых определены предпосылки к развитию тромбоза артерий периферического русла. 5 1.7 Внедрение результатов исследования: Разработанная методика прогнозирования течения острой ишемии у больных с острыми артериальными тромбозами нижних конечностей, определяющая алгоритм хирургического лечения данной патологии, внедрена в клиническую практику и применяется в клинике хирургических болезней РГМУ на базе 3-х отделений сосудистой хирургии 57 ГКБ. 1.8 Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ №57 ДЗ г. Москвы. (28 августа 2009 года). 1.9 Публикации: По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных журналах и материалах конференций. Материалы диссертации доложены на: 1.10 Объем и структура работы: Диссертация изложена на русском языке на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, практических рекомендаций и выводов. Иллюстрирована 8 рисунками, 1 схемой и 18 таблицами. Указатель литературы включает 51 отечественных и 88 зарубежных источников. 2.Основное содержание работы. 2.1 Характеристика больных: В исследование включено 499 пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в Клинике «Хирургических 6 болезней» РГМУ в период с 2000 по 2006 годы на базе трех отделений хирургии сосудов городской клинической больницы №57. Все больные, включенные в исследование, не имели в анамнезе реконструктивных операций на артериях нижней конечности со стороны поражения, т.е. рассматривались пациенты с острыми тромбозами нативных артерий, или так называемыми «первичными» артериальными тромбозами. Материал для исследования был собран на основании данных историй болезни, операционных журналов, протоколов вскрытий и статистических карт пациентов. Распределение пациентов, включенных в исследование, производилось в зависимости от тактики лечебных мероприятий, примененной на 1 сутки госпитализации. Таким образом, все исследуемые больные были разделены на две основные группы: Первую группу составили 146 больных, которым попытка хирургического восстановления кровоснабжения конечности (экстренная операция или эндоваскулярное вмешательство) выполнялась в течение первых суток от момента поступления в стационар. Во вторую группу вошли 353 пациента, которым лечение было начато с проведения консервативных мероприятий, а дальнейшая тактика лечения определялась эффектом терапии и данными срочного обследования, заключалась либо в выполнении отсроченного и хирургического вмешательства, либо так и ограничивалась ангиотропной терапией. Также во вторую группу были включены пациенты, которые изначально были признаны неоперабельными, в связи с отсутствием «путей оттока» и, ввиду неэффективности или бесперспективности консервативного лечения, им была выполнена первичная ампутация. В зависимости от степени острой ишемии конечности на момент поступления в стационар, все пациенты были разделены на соответствующие подгруппы. Для распределения больных 7 по степени выраженности ишемических расстройств конечностей нами использована классификация острой ишемии И.И. Затевахина с соавт (2002). Соотношение больных с различными степенями острой ишемии в структуре общего количества пролеченных пациентов представлено на диаграмме 1. Диаграмма 1. Распределение пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от степени острой ишемии. (N=499). Применительно к основным группам распределение больных по степеням ишемических расстройств выглядело следующим образом: из 146 пациентов 1 группы (оперированных на 1 сутки госпитализации) с I степенью ишемии поступало 24 больных, со IIА – 49, со IIБ – 41, со IIВ – 16 больных, c IIIА степенью острой ишемии конечности - 16 пациентов. 8 Диаграмма 2: Распределение пациентов, оперированных на 1 сутки госпитализации, в зависимости от степени острой ишемии (N=146). Пациенты 2-й группы распределились по степеням ишемических расстройств следующим образом: из 353 больных 267 поступало с I степенью острой ишемии, 62 – со IIА, 6 - со IIБ, 2 - со IIB, 8 – с IIIА и 8 больных с IIIБ степенью острой ишемии конечности. Диаграмма 3: Распределение пациентов, лечение которых было начато с консервативных мероприятий, в зависимости от степени острой ишемии (N=353). Таким образом, большинство пациентов, поступавших в стационар с тяжелыми степенями ишемических расстройств конечностей (IIБ-IIIА) были оперированы на 1 сутки госпитализации и вошли в 1-ю группу. Также в экстренном порядке реконструктивные или восстановительные операции выполнялись больным с быстро прогрессирующей острой ишемией и больным с низкими степенями ишемических расстройств, в связи с подозрением на эмболический характер острой окклюзии. Кроме того, значительную часть больных с низкими степенями острой ишемии, вошедших в 1-ю группу, составили пациенты, которым на 1 сутки 9 проводились эндоваскулярные вмешательства, выполненные одномоментно с первичной диагностической ангиографией (N=15). Однако, в большинстве случаев, пациентам, поступавшим в клинику с низкой степенью ишемии конечности (I-IIА), на 1 сутки госпитализации в соответствии принятой в клинике тактике, согласно классификации И.И. Затевахина и соавт. попытка операции не выполнялась. Эти пациенты на 93% и составили вторую основную группу. Большей части больных (72%) с низкими степенями ишемии конечностей в экстренной операции было отказано из-за необходимости дообследования и коррекции сопутствующей патологии, в 22% случаев больные были признаны неоперабельными по данным срочного обследования, 6% пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей отказывались от предложенной операции. Также во 2-ю группу вошли больные с высокими степенями ишемических расстройств, которым операция на 1 сутки не выполнялась из-за крайней степени тяжести соматического состояния, либо выполнялась первичная ампутация без попытки восстановления кровотока. По локализации острого тромбоза пациенты распределились следующим образом: с тромбозом аорто-подвздошного сегмента поступало 140 больных, бедренно-подколенного сегмента – 279 больных, подколенно-берцового сегмента – 80 больных (диаграмма). 10 Диаграмма 6. Распределение больных в зависимости от сегмента поражения. 2.2 методы обследования: Выбор объема диагностических исследований был, прежде всего, лимитирован временем и определялся степенью тяжести ишемических расстройств конечности и общим состоянием больного. Основными задачами диагностических мероприятий было установление причины острой ишемических артериальной повреждений и непроходимости, жизнеспособности оценка тканей степени пораженной конечности, оценка состояния магистральных артерий выше и ниже зоны острой окклюзии, оценка состояния сосудов периферического русла, оценка тяжести сопутствующих заболеваний, способных повлиять на тактику хирургического лечения. Обследование обычно начиналось с осмотра больного и сбора анамнеза. С целью проведения дифференциальной диагностики острого артериального тромбоза при опросе больного особое внимание уделялось выяснению времени начала и характера симптомов острой ишемии, наличия в анамнезе «перемежающейся хромоты», ранее выполненных обследований на предмет заболеваний сосудов, наличия в анамнезе реконструктивных или восстановительных операций на артериях, наличия у больного каких-либо эмбологенных заболеваний. Лабораторные определении диагностические уровня гемоглобина, мероприятия гематокрита, заключались в лейкоцитов в периферической крови, уровня гликемии, азотемии и определении групповой и резус принадлежности крови. Для скрининговой оценки состояния свертывающей системы крови при поступлении всем больным измерялось время свертываемости крови (ВСК) тромбопластиновое время (АЧТВ). 11 или активированное частичное Объем дальнейших диагностических мероприятий, включающий в себя инструментальные методы обследования, выбирался в зависимости от степени выраженности ишемических расстройств конечности и тяжести состояния больного и мог включать в себя ультразвуковую доплерографию, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и рентгенконтрастную аортоартериографию. Основными исследуемыми параметрами, которые оценивались с помощью доплерографии, являлись определение наличия или отсутствия кровотока на артериях и венах стопы, измерение артериального давления на лодыжке и подсчет лодыжечно-плечевого индекса, при необходимости – выполнение поэтажной манометрии. Локация кровотока по артериям и венам стопы позволяла судить о наличии тромбоза сосудов периферического русла, уточнить степень острой ишемии конечности и косвенно предположить исход предполагаемого консервативного или хирургического лечения. Так, наличие регистрируемого кровотока по артериям и венам стопы соответствовало I-IIA степени острой ишемии конечности, согласно использованной нами классификации, и свидетельствовало о наличии сохраненного коллатерального кровотока дистальнее окклюзии. Ультразвуковое дуплексное сканирование при острых артериальных тромбозах выполнялось с целью подтверждения наличия острой окклюзии, оценки ее локализации и распространенности, дифференциальной диагностики причины острой окклюзии, визуальной оценки состояния кровотока по артериям, расположенным выше и ниже зоны окклюзии, и, соответственно, оценки «путей оттока» и «притока» для определения возможности выполнения реконструктивной операции. Преимущества ультразвукового дуплексного сканирования заключаются в отсутствии инвазивности и быстроте его исполнения, что принципиально для больных с критическими степенями острых ишемических расстройств, которым выполнение хирургического 12 восстановления кровотока в конечности не терпит отлагательств. Однако тотальное применение данного метода было ограничено отсутствием достаточного количества оборудования и квалифицированных специалистов, способных создавать круглосуточное диагностическое обеспечение. УЗДС было выполнялось 60 пациентам (12%), включенным в исследование. Задачи ангиографического исследования практически полностью совпадали с задачами УЗДС и заключались, прежде всего, в постановке точного топического диагноза (оценки локализации, распространенности поражения, состояния над- и субокклюзионных отделов артериального русла) и проведении дифференциальной диагностики причин острой артериальной непроходимости. По сравнению с ультразвуковым исследованием, ангиография, несомненно, имеет определенные преимущества: качество визуализации сосудистого русла на ангиограммах значительно выше, за счет чего исследование является более наглядным, что позволяет хирургу самостоятельно интерпретировать данные ангиографии и не зависеть от мнения и опыта функционального диагноста, как в случае с УЗДС. С другой стороны, в руках квалифицированного специалиста ультразвуковое дуплексное сканирование может дать значительно больше информации, так как данная методика помимо просвета проходимых артерий позволяет визуализировать стенки сосудов, окклюзированные артерии, содержащиеся в их просвете тромбы, и, что очень важно, УЗДС дает количественную и качественную информацию о состоянии артериального кровотока. Негативной инвазивный особенностью метод ангиографии исследования, является выполнение то, которого что это требует значительных временных затрат и сопряжено с достаточной высоким риском различных осложнений. Поэтому применение аорто-артериографии было ограничено у больных, поступавших в клинику с высокими степенями острой ишемии конечности (из-за экономии времени), у пациентов с низкими 13 степенями ишемических расстройств, которым из-за высокого операционного риска не планировалось хирургическое восстановление кровотока, у больных с нарушением функции почек (критерием отказа служил подъем уровня мочевины крови свыше 8 ммоль/л) и у людей с индивидуальной непереносимостью йодсодержащих препаратов (в т.ч. контрастного вещества). Ангиография была выполнена 313 больным (62,7%), включенным в исследование (в 54 случаях ангиография выполнялась в сочетании с дуплексным ангиосканированием). 2.3 Методы лечения: При выборе тактики лечения внутри каждой группы во внимание также принималась степень операционно-анестезиологического риска и данные диагностических исследований. Так, у больных старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и низкими степенями ишемических расстройств конечностей предпочтение отдавалось применению сугубо консервативных мероприятий, часть больных с низкими степенями ишемии были признаны неоперабельными по данным срочного обследования. У больных, поступавших с тяжелой ишемией конечности причиной отказа в попытке экстренной реконструктивной операции могло служить агональное состояние (тогда они признавались инкурабельными), либо крайне тяжелое состояние, не позволяющее перенести предполагаемый реперфузионный синдром (таким пациентам выполнялась первичная ампутация). Назначение лекарственных препаратов осуществлялось согласно принятым медико-экономическим стандартам оказания помощи взрослому населению. На начальном этапе консервативное лечение при острых артериальных тромбозах всем пациентам проводилось по стандартной схеме. Помимо ангиотропной, антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, в зависимости от наличия той или иной сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания, все пациенты, при необходимости, 14 получали соответствующее лечение, включающее антибактериальную, дезинтоксикационную, противоязвенную терапию, назначение кардиотропных, гипотензивных и прочих препаратов. Учитывая исследование, неоднородность отсутствие групп дискретности пациентов, в назначении включенных препаратов в и соответствующего плацебо-контроля, сравнительная оценка эффективности тех или иных ангиотропных лекарственных средств нами не проводилась. Из 499 пациентов, включенных в исследование, в общей сложности реконструктивные или восстановительные операции на аорте и артериях нижних конечностей выполнялись в 273 случаях. Из числа оперированных больных 250 пациентам были выполнены «открытые» вмешательства, 23 больным выполнялись эндоваскулярные процедуры, в том числе 13 больным производилась чрескожная реолитическая тромбэктомия. В зависимости от сегмента поражения оперированные больные были разделены на три группы: тромбозы аортоподвздошного сегмента, тромбозы бедренно-подколенного сегмента и тромбозы подколенно-берцового сегмента Выбор того или иного метода и объема хирургического вмешательства производился на основании локализации и протяженности окклюзионностенотического поражения артерий конечности, в зависимости от степени ишемических расстройств, а также с учетом характера сопутствующей патологии больного и степени операционно-анестезиологического риска. Основной целью хирургических вмешательств было восстановление магистрального кровотока в дистальных отделах конечности путем удаления тромботических масс из зоны острой окклюзии и устранения причины острого тромбоза путем выполнения артериальной реконструкции. Как альтернативный способ восстановления кровотока в конечности мы использовали реолитическую тромбэктомию - эндоваскулярный метод удаления тромбов из артерий при помощи специального устройства, в основе 15 действия которого лежит принцип гидродинамической деструкции и аспирации тромботических масс. После манипуляции выполнялась контрольная ангиография, причем особенности некоторых модификаций катетеров AngioJet позволяли сделать это через просвет для аспирации. Оценивалась степень реканализации окклюзированного сегмента сосуда и выявлялись гемодинамически значимые стенозы, которые затем устранялись путем выполнения баллонной ангиопластики или стентирования. 2.4 статистическая обработка полученных данных: Результаты исследования обрабатывались на компьютерах типа IBM PC/2. Статистическая обработка материала производилась с помощью программы электронных таблиц “EXCEL” SP3 (Microsoft Corp. 2002) и STATISTICA ver.6.0 (StatSoft Inc. 2001). Для проведения статистического анализа рассчитывались: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, границы доверительных интервалов при уровне значимости равном 0,05. сравниваемых количественных Для оценки параметров признаков статистической между двумя использовали достоверности группами t-критерий при различий анализе Стьюдента с последующим определением вероятности по таблицам. При анализе качественных признаков использовали непараметрический критерий хиквадрат (χ²) также с последующим определением вероятности по таблицам. В случае, когда размер таблицы сопряженности составлял 2 х 2, вычисление хи-квадрат производилось с поправкой Йейтса. В тех случаях, когда один из показателей был меньше 5, то использовался двусторонний точный критерий Фишера. За статистически достоверные различия двух сравниваемых величин, принимали такие, вероятность которых превышала 95% (p<0.05). Для характеристики точности диагностических процедур использовались два показателя: чувствительность и специфичность. специфичность вычислялись по формулам: 16 Чувствительность и чувствительность = ВП / (ВП + ЛО) х 100; где ВП – количество верноположительных результатов, а ЛО – количество ложно-отрицательных результатов. специфичность = ВО / (ВО + ЛП) х 100, где ВО – количество верноотрицательных результатов, а ЛП количество ложно-положительных результатов. 3. Результаты 3.1 Анализ эффективности инструментальных методов исследования: Чувствительность и специфичность ультразвуковой доплерографии оценивалась нами в соответствии с задачами, которые ставились перед этим исследованием. Мы сравнивали результаты УЗДГ с клиническими и интраоперационными данными, при этом было отмечено, что чувствительность и специфичность доплерографии в отношении определения наличия или отсутствия тромбоза периферического и микроциркуляторного русла составила соответственно 88,0% и 80,3%. Наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения надокклюзионных отделов оценивалось путем выполнения доплеровской поэтажной манометрии. Чувствительность данной методики составила 71,0%, специфичность - 84,2%. В результате, нами был сделан вывод, что, не смотря на отсутствие предоставляемых визуальных данных о сосудистом русле, доплерография является актуальным методом, сочетающим в себе высокую достоверность с доступностью и простотой выполнения. Диагностическая ценность Ультразвукового дуплексного ангиосканирования оценивалась по трем позициям: - оценка состояния надокклюзионных отделов сосудистого русла; - определение локализации острой окклюзии; - оценка дистального русла и состояния «путей оттока». В отношении первых двух параметров точность УЗДС была лимитирована затрудненной визуализацией артерий, расположенных в забрюшинном пространстве. Таким 17 образом, точно определить проксимальную границу острой окклюзии удалось у 87,9% больных (все ошибочные данные были получены на артериях аорто-подвздошного сегмента), а достоверно оценить степень стенозирования супраингвинальных артерий удалось в 85% случаев. В диагностике состояния артерий бедренноподколенного сегмента ошибок нами не отмечено. В отношении третьего параметра чувствительность УЗДС составила 78,5%, специфичность - 73,3% Точность аорто-артериографии оценивалась по тем же признакам, что и ценность ультразвукового метода диагностики. В результате сравнительного анализа выявлено, что чувствительность метода в оценке состояния надокклюзионных отделов артериального русла составила 71,4%, а специфичность была равна 90%. Проксимальная граница острой окклюзии была определена правильно у всех пациентов. В отношении оценки состояния «путей оттока» чувствительность ангиографии была равна 90,5%, а специфичность лишь 64,3%. Иными словами, более чем в 35% случаев данные дооперационной ангиографии ведут хирургов по ложному пути, предоставляя нам неверную информацию об отсутствии «путей оттока» для выполнения реконструктивной операции. В результате был сделан вывод, что в условиях высокой ишемии конечности, когда контрастная перфузия дистального русла максимально затруднена, а времени на исследование практически нет, выполнение дооперационной ангиографии целесообразно лишь в случае наличия неразрешимых сомнений в состоянии «путей притока». В остальных случаях предпочтение следует отдавать ультразвуковым методам диагностики. 3.2 Выбор тактики лечения: Эффективность проводимого лечения мы оценивали на основании показателей летальности, ампутированных конечностей соотношения и числа прослеживания сохраненных динамики и течения ишемических расстройств конечности. Таким образом, лечение считалось эффективным в случаях, когда больные выживали, а ишемия конечности у 18 них регрессировала до безболевой стадии хронической артериальной недостаточности. Лечение считалось малоэффективным у больных, с сохраненной конечностью, но выписанных с хронической артериальной недостаточностью III-IV степени (по Фонтейну-Покровскому). У умерших и потерявших конечность больных лечение считалось неэффективным. Проводя анализ результатов экстренного оперативного лечения мы установили, что лучших результатов экстренных операций удалось добиться у больных с I степенью ишемии: из числа пациентов этой группы конечность удалось сохранить 91,5% больным, летальности в данной группе не отмечено. По мере нарастания степени ишемических расстройств конечности число положительных результатов заметно уменьшается: так, по данным наших наблюдений, частота ампутаций после экстренных реконструкций возрастает с 16,5% при IIА степени ишемии до 50% при ишемии IIIA степени. Такая же зависимость отмечена в показателях летальности, которая при IIА степени составила 10%, при IIБ степени – 31,5%, при IIВ степени – 37% и достигла 50% у больных с IIIА степенью ишемии. Таблица 1. Результаты лечения пациентов I группы (операция в 1 сутки) Исход Степень острой ишемии конечности операции I IIА IIБ IIВ IIIА Сохранение 22 41 28 (68%) 4 (25%) 8 (50%) конечности (91,5%) (83,5%) Ампутация 2 (8,5%) 8 (16,5%) 13 (32%) 12 (75%) 8 (50%) Летальность после 0 3 (6%) 5 (12%) 5 (31%) 2 (12,5%) ампутации Летальность 0 2 (4%) 8 (19,5%) 1 (6%) 6 (37,5%) без ампутации Итого (N=146): 24 49 41 16 16 Особый интерес, на наш взгляд, представляют пациенты, лечение которых начато с проведения консервативных мероприятий. Эти больные в большинстве случаев поступали с низкими степенями ишемических расстройств (I-IIА ст., N=329). Исключение составили пациенты с высокими 19 степенями ишемии, которым операция на 1 сутки не выполнялась либо из-за отказа больного, либо из-за крайне тяжелого состояния пациента при поступлении. Вынужденная терапия у больных с тяжелыми ишемическими расстройствами во всех случаях была неэффективна. Относительно хороших результатов консервативного лечения удалось добиться лишь у пациентов с I степенью острой ишемии: у 38% больных ишемия регрессировала до ХАН IIБ стадии, у 26% - до критической стадии ХАН. У больных с ишемией IIA ст. в результате консервативного лечения регресса острой ишемии до безболевой стадии ХАН удалось добиться лишь в 1,5% случаев, у 21% больных сформировалась критическая хроническая ишемия конечности. У 31,5% пациентов с I степенью ишемии и у 74% больных с ишемией IIА степени терапия оказалась неэффективной, острая ишемия конечности сохранялась или прогрессировала, что в итоге потребовало выполнения реконструктивной операции или первичной ампутации. Таблица 2: Результаты консервативного лечения больных. Исход Степень острой ишемии конечности лечения I IIА IIБ IIВ IIIА Регресс ишемии до 102 1 ХАН II (38%) (1,5%) степени. Критическая 69 13 ишемия (26%) (21%) Отсутствие 83 36 6 2 эффекта, (31%) (58%) (100%) (25%) операция Первичная 2 7 10 4 ампутация (100%) (2,5%) (16%) (50%) Летальность без операции Летальность общая Итого (n=353): IIIБ - 4 (50%) 6 (2,5%) 2 (3,5%) - - 2 (25%) 4 (50%) 17 (6,5%) 5 (8%) 2 (33%) 1 (50%) 6 (75%) 7 (87,5%) 267 62 6 2 8 8 20 Результаты отсроченных операций значительно хуже результатов хирургических вмешательств, выполненных в экстренном порядке. Так, при низких степенях острой ишемии конечностей (I-IIA), частота ампутаций возрастает в среднем в 2 раза. Таблица 3: Результаты операций, выполненных позднее 1 суток госпитализации. Исход Степень острой ишемии конечности операции I IIА IIБ IIВ Сохранение 58 24 (66%) 3 (50%) конечности (70%) Ампутация 25 12 (33%) 3 (50%) (30%) Летальность после 4 (5%) 2 (5,5%) 1 (16,5%) ампутации Летальность 6 (7%) 1 (2,5%) 1 (16,5%) без ампутации Итого: (N=127) 83 36 6 - IIIА 2 (100%) 2 (100%) 2 3.3 Прогноз течения острой ишемии при выборе лечебной тактики: Очевидно, что у пациентов с высокими степенями ишемических расстройств (IIБ и выше) единственным шансом на сохранение здоровья и жизни является экстренное хирургическое вмешательство (реваскуляризация или ампутация). У больных с низкой ишемией конечности статистически результаты операций, выполненных на 1 сутки, также были значительно лучше. Однако у больных со IIА степенью острой ишемии в ряде случаев (23,5%) ишемические расстройства конечности не имеют тенденции к быстрому прогрессированию, что позволяло отсрочить вмешательство. У пациентов с I степенью ишемии и вовсе в 38% случаев на фоне консервативного лечения ишемия имеет тенденцию к регрессу. В то же время тактика отсроченной операции или сугубо консервативного лечения, бесспорно, имеет право на существование у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. Понимание этого заставляет нас не идти на 21 поводу у статистики и разделять характер течения ишемических расстройств при низких степенях на прогрессирующий, стабильный и регрессирующий. Однако для того что бы эта классификация имела клиническое значение, а не была просто констатацией факта, необходимы четкие и достоверные критерии прогнозирования характера течения ишемических расстройств. Анализ клинических данных и результатов обследования больных с острыми артериальными тромбозами позволил нам сделать предположение, что различия характера течения острой ишемии, могут быть обусловлены локализацией острого тромбоза и состоянием коллатерального кровоснабжения дистальных отделов конечности. Для проведения сравнительного анализа больные, поступавшие в стационар с I степенью ишемии конечности, были разделены на группы в зависимости от локализации острого тромбоза и характера течения острой ишемии конечности. Локализация тромбоза у больных, получавших только консервативное лечение, оценивалась на основании данных аортоартериографии, поэтому сравнительному анализу подверглись только те пациенты, которым выполнялось данное исследование (n=135). По полученным данным, из больных, поступавших в стационар с острой ишемией конечности I степени, регресса ишемии в результате консервативного лечения удалось добиться у пациентов с локализацией острой окклюзии в поверхностной бедренной артерии при проходимых подколенной артерии и глубокой артерии бедра. Эффективность консервативного лечения (с регрессом ишемии до ХАН IIБ степени) в данной группе составила 85,7%. Значительное количество положительных результатов консервативного лечения удалось достичь у больных с тромбозом артерий голени и у больных с изолированным тромбозом наружной подвздошной или общей бедренной артерии при проходимых внутренней подвздошной артерии и глубокой 22 артерии бедра. Эффективность лечения составила 63% и 60% соответственно. Применение только консервативных мероприятий при остром тромбозе других бассейнов оказалось неэффективным. Так, при тромбозе общей подвздошной артерии или тромбозе наружной подвздошной артерии в сочетании с окклюзией внутренней подвздошной артерии эффективность лечения составила всего 11%. В случае острого тромбоза глубокой артерии бедра в сочетании с окклюзией или тромбозом поверхностной бедренной артерии (или наоборот) консервативные мероприятия привели к регрессу ишемии всего в 12% случаев. У больных с наличием острой окклюзии в подколенной артерии эффективность консервативного лечения составила 16% Таблица 7. Характер течения ишемических расстройств у больных с I степенью острой ишемии. Локализация острой Характер течения острой ишемии окклюзии Регрессирующий Стабильный Прогрессирующий ОПА или НПА при 11% 24% 64% НПА или ОБА (N=15) 60% 13,5% 26.5% ПБА + ГБА (N=25) 12% 32% 56% ПБА (N=35) 85,7% 5,5% 8,5% ПоА (N=56) 16% 34% 50% Артерии голени (N=46) 63% 33% 4% окклюзии ВПА (N=25) Во всех трех сегментах артериального русла (аорто-подвздошный, бедренно-подколенный и берцовый) различия течения ишемии в зависимости от локализации острого окклюзионного процесса были статистически достоверны (p<0,05). 23 3.4 выбор метода операции: Анализируя результаты различных видов оперативного лечения мы установили, что в группе пациентов с острыми окклюзионными поражениями аорто-подвздошного сегмента наилучших показателей удалось добиться благодаря вмешательств: применению эффективность малоинвазивных данных процедур эндоваскулярных составила 100%, а показатели летальности были равны нулю (данные статистически не достоверны из-за малого числа наблюдений и отсутствия в этой группе больных с ишемией выше IIА степени). После выполнения ортотопных реконструкций (аорто- и подвздошно-бедренных шунтирований и протезирований) частота ампутаций в целом составила 27%, а летальность 23%. Несколько хуже выглядят ближайшие результаты экстраанатомических шунтирований: в 28,5% случаев были выполнены ампутации, летальность составила 24%. Значительно лучше показатели были в тех случаях, когда при тромбозах подвздошных артерий объем оперативного вмешательства удалось ограничить эндартерэктомией или пластикой артерий ниже пупартовой связки, летальность и частота ампутаций при этом составили по 18%. (Р<0,05) Таблица 4. Операции при тромбозах аорто-подвздошного сегмента: Вид вмешательства АББШ АБШ ПБШ Пластика ОБА Подключично-бедренные шунтирования Перекресные шунтирования Ревизии и тромбэктомии Открытая тромбэктомия + баллонная ангиопластика Реолитическая тромбэктомия + баллонная ангиопластика Реолитическая тромбэктомия + стентирование Итого: Кол-во 4 4 18 11 10 11 10 7 1 1 77 ампутаций 1 0 6 2 3 3 5 0 0 0 20 летальность 1 1 4 2 2 3 3 0 0 0 16 Наилучшие результаты операций на артериях бедренно-подколеноберцового сегмента были получены у пациентов, которым выполнялось бедренно-подколенное шунтирование (независимо от уровня наложения 24 дистального анастомоза): частота ампутаций составила 19%, а летальность – 11,5%. Частота ампутаций после реконструкций в бассейне глубокой артерии бедра составила 31%, уровень летальности соответствовал 19,5%. Различие результатов бедренно-подколенных шунтирований и изолированных реваскуляризаций глубокой артерии бедра – статистически достоверно (p<0,05). Худшие результаты были получены в результате операций, ограниченных реконструкцией берцовых артерий или дистальной порции подколенной артерии (ампутации выполнены в 37% случаев), а также после бедренно-тибиальных шунтирований и протезирований (частота ампутаций – 45,5%). Частота ампутаций после выполнения эндоваскулярных вмешательств на бедренно-подколенно-берцовом сегменте примерно соответствовала таковым после «открытых» операций и составила в целом 28,5%, однако после рентгенхирургических реконструкций нами не было зафиксировано ни одного летального исхода. Таблица 5. Операции при тромбозах бедренно-подколенного сегмента: Вид вмешательства Пластика ГБА Протезирование ГБА БПШ Протезирование ПоА Пластика ПоА Ревизии и тромбэктомии Открытая тромбэктомия + баллонная ангиопластика Реолитическая тромбэктомия + баллонная ангиопластика Реолитическая тромбэктомия + стентирование Итого: Кол-во 58 19 26 5 9 26 3 ампутаций 16 8 5 2 4 13 1 летальность 11 4 3 1 2 8 0 6 2 0 1 153 0 51 0 29 Таблица 6: Операции при тромбозах подколенно-берцового сегмента: Вид вмешательства Берцовые шунтирования Берцовые протезирования Пластики берцовых артерий Ревизии и тромбэктомии Реолитическая тромбэктомия + баллонная ангиопластика Реолитическая тромбэктомия без реконструкции Итого: 25 Кол-во 9 2 5 23 ампутаций 4 1 1 8 летальность 1 0 0 3 2 0 0 2 43 1 15 0 4 Выводы: 1. Диагностический алгоритм у больных с острыми артериальными тромбозами основан на использовании УЗДГ, УЗДС и ААГ и зависит от степени ишемии и распространенности поражения: рентгеноконтрастная ангиография в диагностике состояния дистального русла информативна не более чем в 64%, поэтому в условиях высокой ишемии конечности выполнение дооперационной ангиографии целесообразно лишь в случае сомнений в состоянии «путей притока». 2. Наилучшие результаты лечения при острых артериальных тромбозах получены у больных с I и IIА степенью острой ишемии, которым была выполнена экстренная реваскуляризация конечности. При выполнении отсроченных вмешательств частота ампутаций и летальность возрастает в 2 раза, и при IIБ степени число неблагоприятных исходов достигает 80%. 3. Течение острой ишемии у больных с низкими степенями ишемических расстройств может быть регрессирующим, стабильным или прогрессирующим в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного процесса. 4. Наличие острого тромбоза аорты и артерий нижних конечностей является показанием к экстренной операции. Исключение составляют больные с I степенью ишемии, наличием тяжелой сопутствующей патологии, имеющие благоприятный прогноз течения ишемических расстройств. При выборе метода реваскуляризации предпочтение следует отдавать малоинвазивным вмешательствам, в том числе с использованием метода реолитической тромбэктомии. Практические рекомендации 1. Ультразвуковая доплерография с определением наличия коллатерального кровотока и венозного оттока в дистальных отделах конечности должна выполняться всем больным с диагнозом «острый 26 артериальный тромбоз» в качестве скринингового метода определения степени ишемии конечности. 2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и рентгенконтрастная аорто-артериография на дооперационном этапе должны выполняться у больных с острой ишемией нижних конечностей I-IIA степени. Применение дооперационной аорто-артериографии и ультразвукового дуплексного ангиосканирования у больных с высокими степенями ишемии нижних конечностей применимы только в случае наличия сомнений в адекватности реваскуляризации. В «путей остальных притока» случаях для выполнения целесообразно применение интраоперационной ангиографии. 3. Экстренное вмешательство по восстановлению кровообращения в 1 сутки госпитализации предпочтительно у всех пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей, за исключением пациентов с тотальной контрактурой. 4. степенью Попытка консервативного лечения допустима у больных с I острой ишемии, тяжелой сопутствующей патологией и благоприятным прогнозом течения ишемии конечности. 5. Прогноз течения острой ишемии конечности выстраивается на основании данных о локализации и распространенности острой окклюзии. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Золкин В.Н., Горбенко М.Ю. Роль инструментальных методов обследования больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечнососудистые заболевания», том 7, №5, 2006, с.124. 2. Золкин В.Н., Горбенко М.Ю. Выбор сроков экстренного хирургического вмешательства у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», том 7, №5, 2006, с.124. 27 3. Золкин В.Н., Назарова И.А., Горбенко М.Ю. Острые артериальные тромбозы – тактика лечения. // Ангиология и сосудистая хирургия, №2, 2007, приложение, с.76-78 4. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Горбенко М.Ю. Тактика лечения больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», том 8, №3, 2007, с.76. 5. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Горбенко М.Ю. Тактика лечения при острых тромбозах артерий нижних конечностей.// Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России». // Москва, 2008 с.165-166 6. Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Горбенко М.Ю. Артериальные реконструкции при остром артериальном тромбозе.// Ангиология и сосудстая хирургия, 2009, Том 15, №2, с.155-156. 28
