Сердечно-легочная реанимация

1
Основы сердечно-лёгочной реанимации.
А.М. Недбайкин, В.И. Лопатин, В.В. Струкова
ГУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер»
Внезапная смерть – это ненасильственная смерть от причин, связанных с сердцем, которой
предшествует внезапная потеря сознания, наступившая в течение одного часа от появления
острых симптомов; о наличии заболевания сердца может быть известно, но время и
обстоятельства смерти являются неожиданными. (Согласно определению рабочей группы
Комитета экспертов Европейского общества кардиологов).
Основные причины внезапной остановки сердца :
1. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, которые приводят к
быстрой остановке сердца.
2. Асистолия желудочков.
3. Электромеханическая диссоциация или электрическая активность сердца без пульса.
Около 80% внезапной остановки сердца происходит на догоспитальном этапе.
Признаки остановки кровообращения:
1. Внезапная потеря сознания
2. Отсутствие пульса на общей сонной артерии с обеих сторон.
3. Прекращение дыхания или агональное дыхание.
Как только Вы распознали остановку кровообращения, то немедленно приступаете к
проведению базовой сердечно – лёгочной реанимации (СЛР) или первичному реанимационному
комплексу.
Наружный массаж сердца и искусственная вентиляция лёгких.
Реанимационные мероприятия всегда начинаются непосредственно на месте возникновения
клинической смерти и не должны прерываться. Следует стремиться к тому, чтобы при
проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица.
Рекомендовано универсальное соотношение частоты сдавления грудной клетки (наружный
массаж сердца) и искусственных вдохов (массаж: дыхание) – 30:2.
Начинать реанимационные мероприятия с однократного прекардиального (нижняя треть тела
грудины) удара (кулаком с высоты 20 - 30см) целесообразно лишь в самом начале клинической
смерти.
При проведении сердечно-лёгочной реанимации необходимо соблюдать основные
правила.
I. Методика наружного массажа сердца:
∙ больной должен находиться в горизонтальном положении, на спине, на твёрдом и ровном
основании;
∙ врач может находиться с любой стороны от больного; положение рук врача – обе кисти рук
параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины.
При проведении массажа должна использоваться не сила рук, а масса туловища врача.
∙ глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в
минуту;
∙ эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты,
обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в
соотношении 1:1;
∙ последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами 30:2 (независимо от
числа реанимирующих);
II. Методика искусственного дыхания
Для проведения искусственного дыхания голову больного удерживают в запрокинутом
положении. Для этого левой рукой, расположенной в области лба больного, запрокидывается
голова, одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднимается подбородок
2
(выдвигается нижняя челюсть) больного. Рекомендуемый дыхательный объем приблизительно
равен обычному вдоху реанимирующего. Основным критерием эффективности искусственного
дыхания остаются экскурсии грудной клетки, без раздувания эпигастральной области
(свидетельство попадания воздуха в желудок).
Эффективность наружного
массажа сердца и искусственной
вентиляции лёгких
определяется следующими критериями:
1. Изменение цвета кожных покровов (становятся менее бледными и цианотичными).
2. Сужение зрачков, с появлением реакции на свет.
3. Появление пульсового толчка на сонной или бедренной артериях.
4. Возможно появление самостоятельного дыхания.
При возникновении переломов костного каркаса грудной клетки, необходимо продолжать
проводить реанимационное пособие в полном объеме.
При малейшей возможности в период базовой сердечно – лёгочной реанимации подключают
электрокардиограф или монитор и дефибриллятор.
При регистрации на мониторе, электрокардиографе или мониторе дефибриллятора
фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, необходимо
немедленно нанести однократный разряд. Начальная доза должна быть с наибольшей энергией
– 360 Дж. После первого разряда, не оценивая повторно ритм и пульс, немедленно
возобновляют СЛР, начиная с массажа сердца (5 циклов компрессия/вентиляция (30:2) на
протяжении 2 мин; частота компрессий составляет 100 в минуту). После 2-х минут СЛР быстро
оценивают ритм (для этого массаж прерывают не более чем на 5 секунд). Если ФЖ/ЖТ без
пульса сохраняется, быстро наносят второй разряд, доза разряда остается наибольшей -360 Дж,
как впрочем, и для последующих разрядов. И немедленно возобновляют СЛР в течение 2-х мин
(пять циклов). Затем осуществляют контроль сердечного ритма. Если всё ещё сохраняется ФЖ,
внутривенно вводят 1 мг адреналина и наносят третий разряд– 360 Дж. После нанесения
третьего разряда в течение двух минут проводят базовую СЛР и затем контролируют сердечный
ритм. Если ФЖ продолжается, перед нанесением четвертого разряда следует ввести 300 мг
амиодарона внутривенно струйно. При отсутствии амиодарона можно ввести лидокаин 1-1,5
мг/кг. При появлении организованного ритма в течение двухминутного цикла СЛР, не следует
прерывать массаж сердца для определения пульса, если не появились другие признаки
оживления (дыхание, кашель, движения), свидетельствующие о восстановлении
самостоятельного кровообращения. При наличии рефрактерной ФЖ продолжают проводить
СЛР в указанной выше последовательности; возможно дополнительное введение амиодарона
150 мг внутривенно струйно с последующим продолжением внутривенной инфузии со
скоростью 1мг/час(360мг) и далее 0,5мг/час. С общей суточной дозой не более 1800-2000 мг.
При отсутствии амиодарона дополнительное струйное введение лидокаина в половинной дозе,
не превышая общую дозу 3мг/кг.
Адреналин, независимо от вводимого препарата вводят каждые 3 – 5 минут до восстановления
самостоятельного кровообращения.
Рекомендуется введение:
- Сульфата магния, особенно, если подозревается гипомагниемия у больных, длительное
время получавших диуретики . Используют 1-2 гр. сульфата магния за 1-2 минуты.
- Натрия гидрокарбонат показан через 10 – 15 минут проводимой СЛР. Начальная доза – 1
ммоль/кг (2мл – 4% раствора соды на 1кг), в последующем через каждые 10 минут вводят
половину расчетной дозы под контролем газов крови.
- Хлористый кальций.. Его применение ограничено гиперкалиемией, передозировкой
антагонистов кальция, гипокальциемией (гипопаратиреоз, дефицит витамина Д,
гипоальбуминемия, панкреатит, длительно существующие желчные свищи). Из расчета 4мг/кг.
При СЛР для ускорения поступления лекарственного средства в центральное русло
рекомендуют катетеризировать одну из кубитальных вен и вводить лекарственные средства
болюсом на 20мл. физиологического раствора и подъемом руки на 10-20 секунд.
Действия медработников при оказании реанимационной помощи в нашей стране
регламентированы «Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента
3
смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», утвержденной Приказом
Минздрава России №73 от 04.03.2002г.:
Реанимационные
мероприятия
прекращаются
только
при
неэффективности
реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных
функций в течение 30 минут от возникновения асистолии желудочков.
Краткий алгоритм сердечно-лёгочной реанимации.
Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР):
- убедиться в том, что у больного произошла остановка
кровообращения;
- восстановить проходимость дыхательных путей;
- СЛР в соотношении массаж : дыхание - 30 : 2
Квалифицированная СЛР
в случае фибрилляции желудочков:
подключение монитора и дефибриллятора
↓
оценить ритм сердца;
↓
провести дефибрилляцию разрядом 360 Дж
↓
без паузы СЛР (30:2) в течение 2 минут
↓
ФЖ сохраняется – разряд 360Дж
↓
СЛР в течение 2 минут
↓
ФЖ сохраняется – внутривенно вводится адреналин 1мг на 20 мл. физ. р-ра болюсом
(при продолжающемся НМС) и наносят третий разряд 360 Дж
↓
СЛР (30:2) в течение 2 минут
↓
ФЖ сохраняется - внутривенно вводится 300 мг кордарона на 20 мл. физ. р-ра болюсом
(при отсутствии кордарона можно ввести лидокаин 1-1,5мг/кг) и наносится разряд 360 Дж
↓
после чего без паузы СЛР (30:2) в течение 2 минут
↓
При наличии рефрактерной ФЖ продолжают проводить СЛР в указанной выше
последовательности. В зависимости от полученного результата, периодически вводить
лекарственные средства (адреналин, антиаритмические средства и препараты, влияющие на
электролитный обмен и КЩС: сульфат магния, гидрокарбонат натрия, кальция хлорид).
В случае асистолии или электромеханической диссоциации:
1. Продолжается СЛР в соотношении массаж : дыхание (30:2) с повторной
оценкой ритма сердца через каждые 2 мин.
2. Атропин по 1мг внутривенно на 20 мл. физ. р-ра болюсом через каждые 3-5 мин
до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04мг/кг. Возможно
однократное введение максимальной дозы 3мг.
3. Введение адреналина по 1мг внутривенно на 20 мл. физ. р-ра болюсом каждые
3-5 мин.
4
4. Интубация трахеи (не более чем за 30 секунд).
5. При возникновении ритма, подходящего для дефибрилляции
провести электрическую дефибрилляцию в соответсвии с алгоритмом.
6. Натрия гидрокарбонат 4 % показан через 10-15 минут проводимой СЛР, а
также при предшествующих прекращению кровообращения гиперкалиемии
(ХПН), ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов.
Начальная доза – 1 ммоль/кг (2мл – 4% раствора соды на 1кг), в последующем через
каждые 10 минут вводят половину расчетной дозы под контролем газов крови.
7. Коррегировать возможные причины терминального состояния:
- гиповолемия
- гипоксия
- гипер/гипокалиемия
- гипотермия
- ацидоз
- «таблетки» - наркотики, отравление
- тампонада сердца
- ТЭЛА
- напряженный пневмоторакс.
Литература:
1. » Редактор Н.А. Мазур, Москва, Медпрактика – М., 2003г.
2. «Неотложная кардиология». В.В. Руксин, издание 6-ое, переработанное и дополненное,
2007г., издательская групп «ГЭОТАР – Медиа», Москва.
3. «Руководство по нарушениям ритма сердца» под редакцией акад. РАН и РАМН Е.И.
Чазова, проф. С.П. Голицына. Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2008г, Москва.
4. Цикл «Избранные вопросы анестезиологии и реаниматологии», проф. М.М. Петрова,
Смоленская государственная медакадемия, 2010г.
5. «Неотложные состояния». Под редакцией С.А. Сумина, издание седьмое,
переработанное и дополненное. Медицинское информационное агентство, Москва,
2010г.
Главный врач ГУЗ «БОКД»
А.М. Недбайкин