Т.К. Дубинская, И.М. Мальцева, Е.А. Кирасирова

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОРТАНИ И
ТРАХЕИ
Т.К. Дубинская, И.М. Мальцева, Е.А. Кирасирова
Кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО
ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента
здрвавоохранения города Москвы (дир. - проф. Крюков А.И.)
Патологические изменения гортани и трахеи возникают у 30% больных, перенесших
интубацию. Постинтубационные изменения могут быть обусловлены: 1) непосредственными
повреждениями гортани и трахеи во время интубации; 2) трофическими нарушениями за счет
длительного воздействия интубационной или трахеостомической трубки. Больным, которым
планируется длительное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трахеостома
накладывается на 3-7 сутки от момента интубации с целью профилактики постинтубационных
изменений гортани.
Поверхностное механическое повреждение тканей гортани и трахеи проявляется
субэпителиальными кровоизлияниями, реже – мелкими гематомами. Более грубое воздействие
трубки приводит к образованию дефектов эпителия (осаднение слизистой оболочки) или
полному ее разрыву. Разрыв слизистой оболочки (СО) трахеи эндоскопически выглядит, как
линейный продольно расположенный дефект с ровными краями длинной до 3 см. Сквозное
ранение задней стенки трахеи представлено активно кровоточащим дефектом с неровными
краями, дно четко не визуализируется, представлено рваными тканями. Судить о глубине
такого дефекта не представляется возможным, поэтому перфорация диагностируется
рентгенологически.
Длительное воздействие трубки (от 6 часов до нескольких месяцев) проявляется
трофическими нарушениями стенки гортани и трахеи: от минимальных (отек, гиперемия СО)
до максимальных (образование трахеопищеводного свища). Умеренный отек и выраженный
отек СО неизбежно приводит к нарушению двигательной активности гортани и стенозу
последней. Стеноз гортани может иметь различную степень выраженности. Парез гортани
(частичная неподвижность или полная неподвижность) возникает вследствие: отека СО,
длительного ограничения подвижности суставов гортани из-за установленной интубационной
трубки в ее просвете и /или из-за выключения гортани из дыхательной и голосовой функции.
Голосовые складки могут находиться в различном положении: медиальном, парамедиальном и
латеральном. Первые два неизбежно приводят к стенозу. Эндоскопического удаления требуют
грануляции подскладкового отдела гортани, размеры которых превышают 0,3 см и рубцовые
мембраны.
Уровни наиболее частых изменений трахеи: уровень трахеостомы, уровень раздувной
манжетки, уровень нижнего края трубки. Эрозивно-язвенные изменения СО трахеи чаще всего
локализуются в грудном отделе трахеи (в месте контакта с трубкой и/или ее раздувной
манжеткой по передней и боковым стенкам трахеи, реже - циркулярно). Дефекты слизистой
линейной формы, покрытые фибрином расположены на СО, покрывающей хрящи, нередко с их
обнажением. Дефекты СО дистальнее трубки являются следствием травматизации катетером
при санации трахеобронхиального дерева (ТБД). Эрозивно-язвенное поражение трахеи требует
как профилактических, так и лечебных мероприятий: 1) регулярное изменение положения
манжетки с дезинфекцией трубки; 2) коррекция давления манжетки на СО; 3) санации ТБД; 4)
введение лекарственных препаратов в трахею.
Деканюляцию производят поэтапно. Трахеостомическую трубку меняют на трубку
меньшего диаметра с эндоскопическим контролем за состоянием СО трахеи и ее просвета.
Интервал между эндоскопическими осмотрами в среднем составляет 7 дней. Наиболее
грозными осложнениями язвы задней стенки трахеи является трахеопищеводный свищ и
трахеомаляция. Поздние постинтубационные осложнения – рубцовые стенозы. Таким больным
мембраны удаляются эндоскопически. Грубые и протяженные рубцовые сужения удаляют
хирургически (трахеопластика с проведением предварительного бужирования).
Таким
образом,
больные,
находящиеся
на
длительной
ИВЛ,
нуждаются
в
эндоскопическом динамическом осмотре с диагностической и лечебной целью (коррекция
трубки, санация). Необходим эндоскопический осмотр гортани и трахеи у реанимационных
больных в момент перевода с управляемого дыхания на самостоятельное, при выявлении
патологии – динамическое эндоскопическое наблюдение (при необходимости с лечебными
мероприятиями).
противопоказаны.
При
выявлении
3
степени
стеноза
–
экстубация
и
декануляция