РЕГИОНАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ АНЕСТЕЗИИ

РЕГИОНАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ АНЕСТЕЗИИ ОПЕРАЦИЙ НА СТОПЕ
И ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ
Забусов А.В.1, Любошевский П.А. 1, Яснев Д.С.1, Ларионов С.В.1, Соловьев Е.Я.2
Ярославская Государственная Медицинская академия1.
МУЗ ГКБ СМП им Н.В. Соловьева, Ярославль2.
В настоящее время все шире выполняются сложные оперативные вмешательства
при травматических повреждениях костей стопы [1,2].
продолжительности и обширности
В зависимости от их
применяются разные методики анестезии и
послеоперационного обезболивания [3]. Локальный сосудистый спазм и выраженный
болевой синдром являются обязательными спутниками травмы данной локализации [4].
Нами проведено сравнение влияний спинальной, спино-эпидуральной и местной
инфильтрационной анестезии с аналгоседацией на интенсивность болевого синдрома и
состояние региональной гемодинамики в послеоперационном периоде.
Материал исследования составили 196 пациентов, оперированных по поводу
травматических повреждений стопы и голеностопного сустава. Все пациенты были
разделены на 4 группы. В контрольную группу (n=62) вошли пациенты, оперированные в
условиях спинальной анестезии (СА), 76 больным на фоне спинальной анестезии интра- и
послеоперационно
назначался
синтетический
аналог
L-энкефалина
даларгин
по
разработанной нами оригинальной схеме (СА+Д) [4], 31 пациенту применена методика
спино-эпидуральной анестезии (КСЭА), 27 больных оперированы в условиях местной
инфильтрационной анестезии в сочетании с внутривенной аналгоседацией (МА). Для
спинальной анестезии применялся бупивакаин (0,5% раствор, 15±1,5 мг). Даларгин
назначался интраоперационно в виде медленной в/в инфузии (71±15 мкг/кг/час), в
послеоперационном периоде по 2 мг в/м 6 раз в сутки. Местная инфильтрационная
анестезия проводилась 0,75% раствором ропивакаина (45±10 мл) с обязательным
поднадкостничным его введением. В этой группе пациентов местная инфильтрационная
анестезия потенцировалась в/в введением гипнотиков (пропофол 200±50 мг, мидазолам
10±2,5 мг) и центральных аналгетиков (фентанил 150±50 мкг) в субнаркотических дозах.
Во всех исследованных группах послеоперационное обезболивание базировалось на
назначении ненаркотического аналгетика (кетопрофен 200-300 мг в сутки). Часть
пациентов получала эпидуральное обезболивание (бупивакаин 0,25% по 25±5 мг 6 раз в
сутки).
Наркотические
аналгетики
(промедол)
назначались
по
индивидуальным
показаниям при недостаточной эффективности других методов обезболивания. Критерием
для назначения промедола являлась интенсивность болевого синдрома 4 балла и более по
визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Методы исследования. Для исследования интенсивности болевого синдрома в
каждой
из
групп
применялась
ВАШ,
учитывалась
потребность
в
назначении
наркотического аналгетика и общая его доза в послеоперационном периоде. Состояние
региональной
гемодинамики
в
стопе
изучалось
при
помощи
ультразвуковой
допплероскопии [5].
Результаты. Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде
была максимальной в группе пациентов, оперированных в условиях СА. В этой группе
максимальная оценка по ВАШ составила 6,7 балла через 6 часов после окончания
операции. 100% больных этой группы получали для обеспечения достаточной аналгезии
промедол в средней суточной дозе 80±20 мг. В группе пациентов, получавших на фоне СА
даларгин, интенсивность болевых ощущений достигла 3,8 балла ВАШ с максимумом
через 6 часов после окончания операции. Назначения наркотического аналгетика
потребовали 32% больных из этой группы в виде однократного введения на пике болевых
ощущений. В группе спино-эпидурального обезболивания отмечалась самая низкая
интенсивность болевых ощущений (3,4 балла ВАШ через 6 часов после операции),
промедол назначался в этой группе однократно 18% пациентов. В группе пациентов,
получавших потенцированную местную инфильрационную анестезию развитие болевого
синдрома средней интенсивности было отсроченным по сравнению с остальными
группами (4,2 балла через 12 часов после операции). Наркотический аналгетик в этой
группе был назначен 36% пациентов.
В ходе анализа ультразвуковых спектров было выделено три основных типа
допплерограмм, которые встречались у обследованных больных в зависимости от
методики анестезии и послеоперационного обезболивания.
I. Магистральный типа спектра (норма) (рис. 1) встречается у здоровых людей, в нашем
исследовании был получен в послеоперационном периоде у 78% пациентов группы СА+Д
и у 72% группы МА.
II. Спастический тип спектра (рис.2) характеризовался снижением линейной скорости
кровотока, уменьшением времени ускорения, ростом пульсаторного индекса и индекса
резистентности,
появлением
дополнительных
(отраженных)
волн
в
составе
допплеровского спектра. Наблюдался у пациентов с выраженным болевым синдромом,
как в остром периоде травмы (до операции), так и в группе СА на фоне недостаточного
обезболивания (84% больных).
III. Воспалительный тип спектра (рис. 3) характеризовался высокой линейной скоростью
кровотока, сглаженностью II и III компонентов спектра, отсутствием ретроградного
кровотока в диастолу в сочетании с наличием заметного антероградного диастолического
кровотока, уменьшением времени ускорения, снижением индексов резистентности и
пульсации. Встречался в послеоперационном периоде у 86% пациентов из группы КСЭА.
При количественной оценке допплерограмм [5], получены следующие результаты:
до операции показатели линейных скоростей кровотока в подколенной (ПА), задней
большеберцовой (ЗББА), артерии первого межпальцевого промежутка (IМПА) и артерии
первого пальца стопы (IПА), были одинаковыми во всех исследованных группах. Так же
не отличались индексы пульсации (Pi) и резистентности (Ri). В послеоперационном
периоде в группе СА у 100% больных выявлена допплероскопическая картина
артериоспазма. Отмечено снижение линейных скоростей артериального кровотока,
нарастающее по мере уменьшения диаметра лоцируемого сосуда, нарастание Ri и Pi. В
группе СА+Д у 81% пациентов и в 74% случаев в группе МА отмечались нормальные
значения указанных показателей. На фоне применения эпидурального обезболивания у
68% пациентов развивалась артериальная гиперемия в оперированной конечности, что
отражалось в супранормальных значениях линейных скоростей кровотока.
Выводы:

Операции на стопе и голеностопном суставе сопровождаются интенсивным болевым
синдромом и локальным ангиоспазмом в послеоперационном периоде.

Изолированная спинальная анестезия недостаточно эффективна для обеспечения
адекватного послеоперационного обезболивания и не способна предотвратить развитие
местного артериоспазма.

Комбинация спинальной анестезии с назначением синтетического L-энкефалина –
даларгина обеспечивает наибольшую эффективность обезболивания обширных операций
на стопе и позволяет проводить профилактику и лечение нарушений региональной
гемодинамики.

Местная инфильтрационная анестезия с аналгоседацией является вполне достаточной для
адекватного обезболивания операций малой и средней травматичности на стопе и
голеностопном суставе.
Литература
1. Корышков Н.А., Ключевский В.В., Миначенко В.К., Пшениснов К.П.
Комплексное лечение травмы стопы и ее последствий. В кн.: Сборник научно-
практических работ сотрудников городской клинической больницы скорой медицинской
помощи им Н.В. Соловьева. Ярославль; 1997. 80-82.
2. Helal B., Rowley D.I., Crachiolo A., Myerson M.S. Surgery of disorders of the foot
and ankle. Martin Dunitz 1996; 127: 8 – 18.
3. С.Ю. Бастрикин, А.М. Овечкин, Н.М. Федоровский, ГКБ №67, Московская
медицинская академия им. И.М. Сеченова. Регионарная анестезия в травматологии и
ортопедии. В кн.: Овечкин А.М. (ред.) Регионарная анестезия и лечение боли. МоскваТверь; 2004. 239 – 246.
4. Д.С. Яснев, А.В. Забусов, С.В. Ларионов, П.А. Любошевский. Применение
даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения операций на стопе и
голеностопном суставе. Вестник интенсивной терапии, научно-практический журнал. №6,
2005, с. 114-116.
5. Гуч А.А., Дынник О.Б., Вовченко А.Я, Кориченский А.Н. Ультразвуковая
диагностика заболеваний брюшной аорты, артерий таза и нижних конечностей, Киев 2003,
с. 13-27.
рис. 1. Магистральный тип кровотока (спектр)
рис. 2 Спектр кровотока в ЗББА при выраженном спазме артерий стоп в
послеоперационном периоде у пациента с интенсивным болевым синдромом
рис. 3. Воспалительный тип спектра