Сердечная недостаточность - Учебно

Сердечная
недостаточность
(СН)патофизиологическое
состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к
неспособности миокарда перекачивать кровь со скоростью
,необходимой для удовлетворения метаболических потребностей
тканей, или же эти потребности обеспечиваются только за счет
патологического повышения давления наполнения полостей сердца
Этиология. Это проявление и следствие патологических
состояний, поражающих миокард или затрудняющих работу сердца
врожденных и приобретенных пороков сердца, неревматического
кардита, кардиомиопатий, ревматизма, нарушений ритма и
проводимости, также внесердечных причин (заболевания легких,
соединительной ткани, тиреотоксикоз, гликогенозы, нервномышечные заболевания, гипоксия, артериальная гипертензия) и при
врачебных ошибках (повреждение сердца во время хирургического
вмешательства, перегрузка объемом, медикаментозное лечение) .
Патогенез. Следствием и проявлением СН является уменьшение
или увеличение кровенаполнения, кровотока или (и) давления в тех
или иных центральных и периферических звеньях кровообращения.
Эти изменения возникают не только как прямое механическое
следствие нарушения насосной функции сердца, но и как результат
неадекватности адаптационных реакций. К таким реакциям
относятся тахи- и брадикардия, изменения сосудистого
периферического и легочного сопротивления, «централизация»
кровообращения
и
другие
формы
перераспределения
кровенаполнения, задержка жидкости, натрия , гипертрофия и
расширение отдельных камер сердца.
Главным фактором патогенеза СН
является снижение
сократительной функции миокарда. Оно в свою очередь является
следствием энерготическо-динамической и гемодинамической
недостаточностей. Энергетически-динамическая СН (по Хегглину)
проявляется
укорочением
механической
систолы
и
диагностируется по преждевременному появлению второго тона на
ФКГ. Она развивается в результате нарушения обменных
процессов в миокарде и наблюдается при тяжелых инфекциях,
гипокалиемии, диабетической коме и др. Эта форма СН не
сопровождается увеличением размеров сердца и нарушением
кровообращения в малом и большом круге кровообращения, однако
может сочетаться с застойной СН.
Застойная СН бывает правожелудочковой и левожелудочковой.
Однако в большинстве случаев наблюдается и левожелудочковая, и
правожелудочковая (тотальная) недостаточность сердца. При этом
при одних заболеваниях преобладают и раньше возникают
симптомы левожелудочковой недостаточности, при других
признаки
недостаточности правого желудочка. Застойная
сердечная
недостаточность(ЗСН),левожелудочковая
и
правожелудочковая, бывает острой и хронической.
Острая левожелудочковая недостаточность у детей связана с
резким снижением насосной функции левого желудочка и быстрым
нарастанием застоя крови в легких.
ОСН-развивается
внезапно,
быстро
исчезает
после
соответствующих терапевтических мероприятий или приводит к
смерти больного. ХСН возникает постепенно, сохраняется
длительное время, периодически нарастает или уменьшается под
влиянием лечения.
Острая левожелудочковая недостаточность встречается у больных с
приобретенными митральными и аортальными пороками сердца,
врожденными пороками (стеноз аорты, коарктация аорты и др.),
болезнями миокарда(миокардиты и кардиомиопатии).
Клинически она появляется синдромами сердечной астмы и отека
легких. Сердечная астма у детей рассматривается как начальная
стадия отека легких. При ней наблюдается выпотевание жидкости
из сосудистого русла в интерстициальную ткань. Сердечная астма
проявляется приступами удушья, которым часто предшествует
физическое и эмоциональное перенапряжение. У больного
внезапно появляется частое поверхностное дыхание, возникает
кашель, вначале сухой, затем с выделением серозной мокроты. В
легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Сердечная астма
не всегда переходит в развернутую картину отека легких, особенно
если лечебные мероприятия своевременны. При развитии отека
легких нарастают бледность кожных покровов и цианоз, дыхание
становится частым и клокочущим. При кашле выделяется пенистая
мокрота розового цвета .В легких выслушивается масса
разнокалиберных влажных хрипов, особенно в средних и верхних
отделах.
Острая правожелудочковая недостаточность у детей является
результатом резкой перегрузки правых отделов сердца. Она
возникает при тромбоэмболии ствола лёгочной артерии и её ветвей
врождённых пороках сердца (стеноз лёгочной артерии, аномалия
Эбштейна и др.), в тяжёлом приступе бронхиальной астмы и др.
Развивается внезапно: мгновенно появляется чувство удушья,
стеснения за грудиной, боли в области сердца, резкая слабость.
Быстро нарастает цианоз, кожа покрывается холодным потом,
возникают или усиливаются признаки повышения центрального
венозного давления и застоя в большом круге кровообращения:
набухают шейные вены, быстро увеличивается печень, которая
становится болезненной. Пульс слабого наполнения, значительно
учащается. Артериальное давление снижено.
Классификация и клиника ОСН у детей
Стадия Симптомы
I
Тахикардия и одышка в покое, не соответствующие
лихорадке соотношение пульса и частоты дыхания:у детей
до 1 г.-3,5 и более, старше1 г.-4,5 и более. Гепатомегалия,
периорбитальные отеки, набухание шейных вен,
одутловатость лица, цианоз, бронхоспазм, хрипы в легких,
акцент 2 тона на легоч.арт., приглушенность тонов сердца
II
К перечисленным симптомам присоединяются:олигоурия,
периферические отеки, отек легких
III
Снижение на фоне тотального застоя систолического затем
и диастолического АД. Существенное расширение границ
сердца.
Хроническая сердечная недостаточность у детей обусловлена
снижением сердечного оттока (постнагрузка) и невозможностью
сердца справится с венозным притоком (преднагрузка); ХСН
является серьезным осложнением многих болезней сердца и других
органов, отягощающим их течение и прогноз. Клинические
симптомы левожелудочковой ХСН: застойные хрипы в легких,
одышка, тахикардия, цианоз. Развивается при заболеваниях,
сопровождающихся поражением или перегрузкой левых отделов
сердца, в частности при миокардитах, кардиомиопатиях,
митральных и аортальных пороках сердца, хронических
бронхолегочных заболеваниях(муковисцидоз, фиброзирующий
альвеолит и др.) множественных тромбоэмболиях в системе
легочной артерии.
К наиболее характерным признакам правожелудочковой ХСН
относятся: цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени,
уменьшение диуреза, отеки, асцит и др.
Классификация ХСН у детей
Степень
I
IIА
IIБ
III
Недостаточность
левожелудочковая правожелудочковая
Признаки сердечной недостаточности в покое
отсутствуют и появляются после нагрузки в виде
тахикардии или одышки
ЧСС и число дыханий в Печень выступает на 2-3 см
минуту
увеличены из-под реберной дуги
соответственно на15-30 и
30-50%
относительно
нормы
ЧСС увеличено на 30- Печень выступает на 3-5
50,а число дыханий на см,набухание шейных вен
50-70%
относительно
нормы;
возможны
акроцианоз,навязчивый
кашель,влажные
мелкопузырчатые хрипы
в легких
ЧСС увеличено на 50- Гепатомегалия,
отечный
60,а число дыханий 70- синдром (отеки на лице, на
100
%
и
более ногах,гидроторакс,
относительно
нормы; гидроперикард, асцит)
клиника предотека и
отека легкого
Диагностика основывается
на данных физикального
обследования. Это снижение пульсового давления, громкие III-IV
тоны, альтернирующий пульс, влажные хрипы в легких, сердечные
отеки, гидроторакс, асцит, гепатомегалия, желтуха, снижение
диуреза, появление белка в анализах мочи у детей.
Дифференциальная диагностика.
СН следует отличить от состояний, при которых нарушение
кровообращения является следствием патологической задержки в
организме соли и воды, но миокард не поражен. СН трудно
отличить от заболеваний легких. Почечная природа отеков обычно
подтверждается данными функциональных почечных тестов и
лабораторного
исследования
мочи.
Отеки
вызванные
заболеваниями почек, редко сочетаются с повышением венозного
давления. Расширение печени и асцит встречаются также у
больных с циррозом печени, однако в этом случае яремное
венозное давление сохраняется в пределах нормы.
Лечение.При
острой
правожелудочковой
недостаточности
направлено на уменьшение давления в малом круге
кровообращения и устранение гипоксии. Больному придают
полусидячее положение, на нижние конечности накладывают
жгуты. Для снижения давления в малом круге кровообращения,
уменьшения объёма циркулирующей крови и улучшения насосной
функции сердца в/в вводят фуросемид и эуфиллин. При отеке
легких применяют глюкокортикоиды, которые способствуют
снижению проницаемости альвеольярно-капиллярных мембран и
оказывают бронхоспазмолитическое действие. Для устранения
психомоторного возбуждения используют седуксен, дроперидол и
фентанил.
При
гипокинетическом
типе
кровообращения
используют сердечные гликозиды и симпатомиметические
аимны(дофамин
и
др.).При
гиперкинетическом
типе
кровообращения сердечные гликозиды не показаны, назначают
ганглиоблокаторы (пентамин).Для борьбы с пенообразованием
используют пеногасители (этиловый спирт, антифомсилан).
Одновременно проводят коррекцию дыхательного ацидоза и
электролитного баланса.
При правожелудочковой недостаточности лечение проводят с
учетом причины, способствующей развитию острой перегрузки
правого желудочка. При бронхиальной астме используют бронхоспазмолитические
средства
(эуфиллин,
глюкокортикоиды),
проводят оксигенотерапию. При ВПС применяют сердечные
гликозиды в малых дозах и диуретики в/в.
Лечение ХСН включает в себя устранение непосредственной
причины ее возникновения; коррекцию основного заболевания
сердца, предотвращение прогрессирования СН (уменьшение
нагрузки на сердце, предотвращение избыточной задержки в
организме соли и воды, повышение сократимости миокарда).
Лечение
включает
уменьшение
физической
активности,
установление эмоционального покоя и снижение постнагрузки.
Пищу больной ребенок должен принимать небольшими порциями.
Для повышения сократимости миокарда применяем сердечные
гликозиды (СГ). СГ помимо повышения сократимости миокарда,
уменьшают ЧСС, замедляют АВ-проводимость. Положительное
инотропное влияние оказывают как на здоровый миокард ,так и на
гипертрофированный.
Дозы сердечных гликозидов для детей.
Препарат
Способ Доза
Доза
Поддержив.доза,
примен. насыщ.мг/кг насыщ.мг/кг вчастях от д.н.
До 2 лет
Старше
2 До
2 Старше
лет
лет
2 лет
строфантин В/в
0,01
0,007
Разовая доза
коргликон В/в
0,013
0,01
**
**
дигоксин внутрь
0,06-0,07 0,05-0,06 1\4-1\5
1\4-1\6
В/в
0,04
0,03-0,04 1\4-1\5
1\4-1\6
дигитоксин внутрь 0,03-0,04
0,02-0,03
1\81\10
1\10
Дигоксин дается в два этапа. На 1 этапе вводят ½ насыщающей
дозы (н.д.), через 12-24 часа –1/4 н.д. на втором этапе
поддерживающее лечение –1/8 н.д. каждые 12 часов. Контроль ЭКГ
каждые 8 часов! После выписки из стационара врач осуществляет
коррекцию дозы СГ в зависимости от динамики симптомов СН.
При сочетании артериальной гипотензии –дофамин-5-10
мкг/кг/мин, в/в, начиная с небольшой дозы. Адреналин в дозе 0,21,0 мкг/кг/мин, в/в.
Дозы периферических вазодилататоров для детей.
Препарат
Способ прим.
Средние дозы
Фентоламин
внутрь
2-4 мг/кг/сут.
Нифедипин
внутрь
0,3-0,6 мг/кг/сут
Празозин
внутрь
0,07-0,10 мг/кг/сут
Каптоприл
внутрь
0,5-1,0 мг/кг/сут
Нитросорбид
внутрь
2-4 мг/кг/сут
Нитропруссид
внутривенно
0,5-1,0 мг/кг/в мин
натрия
капельно
При лечении ХСН необходимо осуществлят периодический
контроль за содержанием электролитов крови в крови. При низком
уровне калия назначают 7,5%-р-р калия хлорида-0,3 мл/кг,
панангин-0,25 мл./кг, в/в (медленно), внутрь по 0,5-1 драже 2-3 р. в
сутки. Из кардиотрофических препаратов назначают 20% р-р
глюкозы-5 мл/кг с инсулином-1 ед./кг. внутривенно, капельно.
Фосфокреатин (неотон)-0,5-1,0 гр.в/в,2 р.в д. ЦитоМак-15мг в/в 1-2
р.в сутки. Предуктал-0,02-0,04 г/сут вн. Рибоксин, калия оротат,
кальция пантотенат,
эссенциале, солкосерил, цитохром С,
сульфокамфокаин, трентал, пармидин, ретаболил, карнитина
хлорид, поливитамины в возрастных дозах.
Дозы антиаритмических препаратов для детей.
Препарат
Способ прим.
Дозы
Хинидина сульфат
внутрь
3-6 мг/кг каждые 6ч.
Новокаинамид
внутрь
10-30мг/кг/сут4-6 раз
В/м или в/в
0,15-0,2 мл/кг
Этмозин
внутрь
3 мг/кг/сут.
В/м или в/в
0,5-2,0 мл медленно
Аймалин
внутрь
1-3 мг/кг/сут
В/в
1мг/кг(не бол.50 мг)
Анаприлин
Внутрь
0,5-1,0 мг/кг/сут
В/в
0,01-0,02 мг/кг/медл.
Амиодарон(кордарон) внутрь
10 мг/кг/сут до полученияэффекта, затем
2-3 мг/кг/сут./5 дней
в нед.в 2 приема
В/в
5 мг/кг
Дозы диуретиков для детей
Препарат Фуросемид Урегит
Гипотиазид Диакарб
Доза
1 мг/кг,в/в 1мг/кг,в/в 2-3мг/кг/
5мг/кг/сутки
внутрь-2-3 внутрь2-3 сут,внутрь внутрь
мг/кг/сут
мг/кг/сут
Прогноз при СН зависит от природы основного заболевания сердца
и от наличия факторов, способных спровоцировать ее обострение.
Очевидно, что отдаленный прогноз при СН более благоприятный,
если удалось установить и устранить вызвавшую ее причину. Тогда
вероятность
быстрого
выздоровления
больного
ребенка
значительно выше, чем в том случае, если СН развивается без
видимых причин. Если клиническое улучшение возникает уже при
умеренном ограничении потребления соли с пищей и приеме
небольших доз мочегонных и сердечных гликозидов, то прогноз
более благоприятен, чем в тех случаях, когда к указанным мерам
требуется
подключить
интенсивную
диуретическую
и
вазодилататорную терапию.
Литература.
1. Т.Р.Харрисон. Болезни сердечно-сосудистой системы.стр.100114.М.1995.
2. Н.А.Белоконь. Болезни сердца и сосудов у детей.М.1986.
3. Детские болезни. Под редакцией Шабалова А.П.2005 г.
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан
Учебно-методическая контора по Высшему и Среднему
медицинскому образованию
Сердечная недостаточность у детей
(Учебно-методическое пособие для студентов медицинских
институтов)
ТАШКЕНТ-2006 год
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан
Учебно-методическая контора по Высшему и Среднему
медицинскому образованию
Минздрав РеспубликиУзбекистан
Директор учебно-методической
конторы доцент Саидов Т.С.
Сердечная недостаточность у детей
(Учебно-методическое пособие для студентов медицинских
институтов)
ТАШКЕНТ-2006 год
Составители:
Кафедра Детских болезней
неонатологии и медицинской генетики ТМА
профессор д.м.н. Каримджанов И.А.
профессор д.м.н. Умаров Р.Х.
доцент Сулейманов А.С. асс.Исканова Г.Х.
доцент Абдусагатова Ш.Ш.
доцент Толипова Н.К. асс.Туйчиева М.Ш.
доцент кафедры Х.Т.Т. Саидов Б.М.
Рецензенты:
Зав. Кафедрой ВОП №1 терапии ТМА
Профессор д.м.н. Бердыев У.Г.
Зав. Кафедрой Педиатрии №2 ТашИУВ
Профессор д.м.н. Султанов А.Т.