Среди хронических неинфекционных заболеваний сахарный

Проект
Клинические рекомендации
ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВИТАМИННОГО СТАТУСА
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
Москва 2015
Содержание
Стр.
Разработчики……………………………………………………………………..
3
1. Введение……………………………………………………………………….
4
2. Методология…………………………………………………………………..
6
3. Описание медицинской разработки.………………………………………..
8
3.1. Оценка витаминной обеспеченности больных СД 2 типа…………..
8
3.2. Патогенетически обоснованная коррекция дефицита витаминов как
11
составная часть персонализированной диетотерапии при СД 2 типа…
3.3. Результаты научно-исследовательской работы………………………
15
3.4. Сведения о патентовании………………………………………………
17
3.5. Степень готовности медицинской технологии к внедрению……….
17
3.6. Область применения медицинской технологии…………………….
17
3.7. Реализация в практике………………………………………………..
17
4. Заключение……………………………………………………………………
18
Список литературы………………………………………………………..
18
2
Разработчики: д.м.н. Шарафетдинов Х.Х., д.м.н., профессор Сенцова Т.Б., д.м.н. Коденцова
В.М., к.б.н. Вржесинская О.А., к.м.н. Плотникова О.А., к.м.н. Ворожко И.В., к.м.н.
Алексеева Р.И., к.м.н. Пилипенко В.В., Лапик И.А., Семенченко И.Ю.
Организация-разработчик: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Научно-исследовательский институт питания»
3
1. Введение.
Сахарный диабет (СД) 2 типа – мультифакториальное, прогрессирующее заболевание,
вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой
недостаточностью
или
преимущественным
нарушением
секреции
инсулина
с
инсулинорезистентностью или без нее [Аметов А.С., 2013; Дедов И.И., Шестакова М.В.,
2013, Бирюкова Е.В., 2014]. СД 2 типа характеризуется неуклонным ростом заболеваемости,
высокой частотой, тяжестью и прогрессированием сосудистых осложнений, приводящих к
ранней инвалидизации и высокой летальности, а также к значительным экономическим
затратам на оказание медицинской и социальной помощи больным [Дедов И.И., 2010;
Липатов Д.В. и др., 2014; IFD, 2013].
В комплексе лечебных мероприятий при СД 2 типа диетотерапия играет важную, а на
отдельных этапах заболевания доминирующую роль, являясь необходимой составной частью
лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.
Диетотерапия – многофакторный метод терапевтического воздействия при СД 2 типа,
необходимый для достижения стойкой компенсации метаболических нарушений, снижения
риска развития сосудистых осложнений и улучшения качества жизни больных [Аметов А.С.,
2013; Franz M.J. и др., 2002]. Лечебное питание – эффективный, постоянно действующий
метод
лечения,
фактически
беззатратный,
позволяющий
существенно
уменьшить
потребность в дорогостоящих лекарственных препаратах.
Современная диетотерапия при СД 2 типа базируется на принципах строгого
контроля энергетической ценности диеты, количества и качественного состава белка, жира,
углеводов, пищевых волокон, адекватного содержания витаминов, макро- и микроэлементов,
с преимущественным использованием в диете продуктов и блюд с низким гликемическим
индексом (ГИ), снижением ГИ диеты за счет обогащения рациона нутриентами,
снижающими постпрандиальную гликемию [Аметов А.С., 2013, Шарафетдинов Х.Х. и др.,
2006]. В свете последних данных диабетологии и диетологии важная роль в достижении
целевых значений гликемии и обеспечении эффективного контроля других факторов риска,
4
включая дислипидемию, артериальную гипертонию и оксидативный стресс, отводится
персонализированным
подходам
к
диетотерапии,
учитывающим
индивидуальную
потребность больного в энергии, макро- и микронутриентах с учетом особенностей
метаболизма и характера заболевания, пищевых предпочтений, а также прогностических
(генетических) рисков возможных нарушений метаболизма и развития сосудистых
осложнений.
Как известно, недостаток витаминов является одним из факторов, повышающих риск
развития СД и усугубляющих его тяжесть [Спиричев В.Б., 2011; Ваганова М.Е., 2009; Lazear
J., Kapustin J., 2014; Page G., 2011]. Дефицит витаминов - кофакторов ферментов: фолиевой
кислоты, витамина В6 и В12, участвующих в метаболизме ГЦ, приводит к развитию
гипергомоцистеинемии [Рудницкая Т.А., 2008; Saw S.M., 2001; Stott D., 2005]. Высокие
концентрации гомоцистеина у больных СД 2 типа способствуют развитию микро- и
макроангиопатий, гипертонической болезни [Абрамова Е.А., 2009; Baliga B., 2000]. При СД
недостаток витамина В1, нарушая сопряжение гликолиза с циклом трикарбоновых кислот,
тормозит утилизацию глюкозы и снижает толерантность к этому углеводу [Коденцова В.М.,
2000]. Недостаток витамина В2, нарушая окисление жиров и ФАД-зависимые звенья
окислительного фосфорилирования, увеличивает нагрузку на инсулинзависимые процессы
утилизации глюкозы для обеспечения энергетических потребностей организма за счет
гликолиза. Нарушение обмена триптофана, развивающееся при дефиците витамина В 6, ведет
к накоплению ксантуреновой кислоты, образующей с инсулином неактивный комплекс.
Дефицит витаминов-антиоксидантов (аскорбиновая кислота, витамин Е, каротиноиды)
способствует развитию атеросклеротических изменений сосудов и отягощает дефекты
клеточного иммунитета, возникающие при СД [Балаболкин М.И., 2007]. Абдоминальное
ожирение
и
сниженный
уровень
25(ОН)D
выступают
синергичными
факторами,
повышающими риск развития инсулинорезистентности [Lazear J., Kapustin J., 2014]. Дефицит
витамина D сопровождается снижением секреции инсулина β-клетками островков
Лангерганса. У больных СД 2 типа при дефиците витамина D наблюдается более высокий
уровень гликированного гемоглобина, глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови
[Yilmaz H., 2012]. Дефицит витамина D у больных СД 2 типа может привести к развитию
диабетической нефоропатии и синдрома диабетической стопы [Li D., 2013; Tiwari S. 2013].
В этой связи ликвидацию витаминной недостаточности следует рассматривать как
важнейшую часть диетотерапии СД 2 типа с целью профилактики его многочисленных
осложнений. Вместе с тем, обеспечить пациентов всеми необходимыми витаминами за счет
диеты практически невозможно, учитывая, что биологическая доступность микронутриентов
из разных пищевых продуктов колеблется от 10% до 80% от их общего содержания.
5
Необходимо учитывать, что для оптимальной обеспеченности витаминами и минеральными
веществами требуется потребление больших порций пищевых продуктов, что неизбежно
приведет
к
избыточной
калорийности
рациона.
Установлено,
что
применение
гипокалорийной диеты сопровождается снижением витаминной обеспеченности больных СД
2 типа, которое можно предотвратить путем регулярного использования витаминноминеральных комплексов (ВМК), содержащих недостающие микронутриенты в дозах,
соответствующих физиологической потребности организма. Применение ВМК следует
рассматривать как составную часть персонализированной диетотерапии при СД 2 типа,
способствующей снижению риска развития сосудистых осложнений в условиях дефицита
витаминов и минеральных веществ.
2.
Методология.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами
рекомендаций (табл.1, 2).
Таблица 1. Уровни доказательности
Уровень
1
2
3
4
Источник доказательств
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования.
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием
большого количества пациентов и получением большого количества данных.
Крупные мета-анализы.
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное
контролируемое исследование.
Репрезентативная выборка пациентов
Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным
количеством данных.
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.
Хорошо организованное проспективное исследование когорты.
Мета-анализы ограничены но проведены на хорошем уровне.
Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции.
Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
Нерандомизированные контролируемые исследования.
Исследования с недостаточным контролем.
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной
или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками.
Ретроспективные или наблюдательные исследования.
Серия клинических наблюдений.
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную
рекомендацию
Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально
6
подтвержденные и теоретически обоснованные
Таблица 2. Уровни рекомендаций.
Уровень
A
B
C
D
Описание
Рекомендация основана на высоком уровне
доказательности (как минимум 1 убедительная
публикация 1 уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство
пользы над риском)
Рекомендация основана на среднем уровне
доказательности (как минимум 1 убедительная
публикация 2 уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство
пользы над риском)
Расшифровка
Метод/терапия первой
линии;
либо в сочетании со
стандартной
методикой/терапией
Метод/терапия второй
линии;
либо при отказе,
противопоказании, или
неэффективности
стандартной
методики/терапии.
Рекомендуется
мониторирование побочных
явлений
Рекомендация основана на слабом уровне
Нет возражений против
доказательности (но как минимум 1
данного метода/терапии
убедительная публикация 3 уровня
или нет возражений против
доказательности, показывающая значительное
продолжения данного
превосходство пользы над риском) или
метода/терапии.
нет убедительных данных ни о пользе, ни о
Рекомендовано при отказе,
риске)
противопоказании или
неэффективности
стандартной
методики/терапии, при
условии отсутствия
побочных эффектов
Отсутствие убедительных публикаций 1, 2 или 3 Рекомендация основана на
уровня доказательности, показывающих
мнении экспертов, нуждается
значительное превосходство пользы над риском, в проведении исследований
либо убедительные публикации 1, 2 или 3
уровня доказательности, показывающие
значительное превосходство риска над пользой
Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
Были использованы: А.С.Аметов «Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения». –
2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1032 с.; «Алгоритмы
специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под ред.
7
И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, 6 выпуск, Москва 2013 г.; American Diabetes Association.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2014 // Diabetes Care 2014; 37 (Suppl.1): S14-S80; Evert
A.B., Boucher J.L., Cypress M. et al. Nutrition Recommendation for the Management of Adults
with Diabetes // Diabetes Care 2014; 37 (Suppl.1): S120-S143.
Основные рекомендации:

3.
Сила рекомендаций (A-D) приводятся при изложении текста технологии.
Описание медицинской разработки.
В основу медицинской технологии положены система многоуровневой диагностики
нарушений витаминного статуса больных СД 2 типа («Нутритест-ИП») и комплекс
диетических мероприятий (система «Нутрикор-ИП») с использованием современных
технологий диетического (лечебного и профилактического) питания, позволяющих
оптимизировать витаминный статус пациентов и снизить риск развития сосудистых
осложнений.
3.1. Оценка витаминной обеспеченности больных СД 2 типа.
Первый этап диагностики нарушений витаминного статуса больных СД 2 типа
включает в себя выявление причин, приводящих к развитию гипо- и авитаминозов у больных
СД 2 типа (табл.3) и клиническое обследование больных с выявлением неспецифических
проявлений недостаточности витаминов (табл.4).
Таблица 3. Причины, приводящие к развитию гиповитаминозов у больных СД 2 типа.
1.
Алиментарная недостаточность
витаминов
2.
Угнетение нормальной
кишечной микрофлоры,
 низкое содержание витаминов в суточном рационе
питания;
 разрушение витаминов вследствие
технологической переработки пищевых
продуктов, их длительного и неправильного
хранения и нерациональной кулинарной
обработки;
 действие антивитаминных факторов,
содержащихся в продуктах;
 нарушение баланса химического состава
рационов и нарушение оптимальных соотношений
между витаминами и другими нутриентами и
между отдельными витаминами;
 пищевые извращения и религиозные запреты,
налагаемые на ряд продуктов у некоторых
народностей;
 анорексия.
 болезни желудочно-кишечного тракта;
 нерациональная химиотерапия.
8
3.
4.
продуцирующей ряд витаминов
Нарушения ассимиляции
витаминов
Повышенная потребность в
витаминах
Нарушение всасывания витаминов в желудочнокишечном тракте:
 заболевания желудка и кишечника;
 поражение гепатобилиарной системы;
 снижение всасывания в ЖКТ при недостаточной
обеспеченности организма другими
микронутриентами;
 врожденные нарушения транспорта витаминов и
ферментов, участвующих в их абсорбции.
Утилизация поступающих с пищей витаминов
кишечными паразитами и патогенной кишечной
микрофлорой.
Нарушение нормального метаболизма витаминов и
образования их биологически активных форм:
 наличие дефицита других витаминов;
 наследственные заболевания;
 приобретённые заболевания, действие
токсических и инфекционных агентов.
Нарушения образования транспортных форм
витаминов:
 наличие дефицита других витаминов;
 наследственные;
 приобретённые.
Антивитаминное действие лекарственных веществ,
ксенобиотиков.
 особые физиологические состояния организма
(интенсивный рост, беременность, кормление
грудью);
 особые климатические условия;
 интенсивная физическая нагрузка;
 интенсивная нервно-психическая нагрузка,
стрессовые состояния;
 инфекционные заболевания и интоксикации;
 действие вредных производственных факторов;
 заболевания внутренних органов и желез
внутренней секреции;
 повышенная экскреция витаминов.
Таблица 4. Неспецифические клинические проявления недостаточности витаминов.
Проявления
Недостаточность витамина*
Бледность кожи и слизистых
C, B12, PP, ФК, биотин, A
9
Сухость кожи
C, B6, биотин, A
Себорейное шелушение кожи
B2, B6, биотин, A
Кожные высыпания (угри, фурункулы)
B6, PP, A
Склонность к геморрагиям
C, E, K
Проблемы с волосами (сухость, тусклость, выпадение,
перхоть)
Конъюнктивит
B6, биотин, A
B2, B6, A
Светобоязнь, нарушение сумеречного зрения
A, B2
Хейлоз
B2, B6, PP
Ангулярный стоматит
B2, B6
Гипертрофия сосочков языка
B2, B6, PP
Глоссит
B2, B6, B12, PP, биотин, ФК
«Географический» язык
B2, B6, PP, биотин
Диспептические расстройства, нарушение моторики
кишечника
Снижение аппетита
B12, PP, ФК, A
A, B1, B2, B6, B12, биотин
Тошнота
B1, B6
Парестезии и параличи
B1, B12
Периферические полиневриты
B1, B6
Микроцитарная гипохромная анемия
B6, B12, ФК
Высокая восприимчивость к инфекциям
C, A
Повышенная утомляемость, слабость, снижение
работоспособности
Раздражительность, беспокойство
C, B1, B2, B12, A, E
C, B1, B6, B12, PP, биотин
Бессонница
B6, PP
Примечание: * - Методы оценки витаминной обеспеченности населения. Учебно-методическое пособие. – М.,
2001. – с. 68.
На втором этапе проводится оценка витаминного статуса больных СД 2 типа,
включающая в себя определение концентрации витаминов А (ретинол и каротиноиды) и Е
(токоферолы) в плазме крови методом ВЭЖХ, витамина С (аскорбиновой кислоты) –
методом визуального титрования реактивом Тильмаса, витамина В2 (рибофлавина) –
титрованием рибофлавинсвязывающим апобелком, витамина D – 25-гидроксивитамин D3
10
(25-OH D3) – иммуноферментным методом, витамина В6 и фолата в сыворотке крови –
микробиологическим методом с использованием стандартных наборов.
Критерии нормальной обеспеченности организма витаминами представлены в табл.5.
Уровни витаминов в крови меньше нижней границы нормы расцениваются как их
недостаточная обеспеченность.
Таблица 5. Критерии нормальной обеспеченности организма витаминами.
Витамин
Концентрация биомаркера в плазме (сыворотке)
Критерий адекватной
крови
обеспеченности
С
аскорбиновая кислота
0,4-1,5 мг/дл
В2
рибофлавин
5,0-20,0 нг/мл
В6
пиридоксаль-5’-фосфат
А
ретинол
30-80 мкг/дл
Е
токоферолы
0,8-1,5 мг/дл
цианкобаламин
 170 пг/мл
фолиевая кислота
 1,5 нг/мл
25-ОН D3
15-60 г/мл
В12
Фолат
D
3.2.
8-20 нг/мл
Патогенетически обоснованная коррекция дефицита витаминов как
составная часть персонализированной диетотерапии при СД 2 типа.
Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте
медикаментозной сахароснижающей терапии [Аметов А.С., 2013; Дедов И.И., Шестакова
М.В., 2013].
Диетотерапия при СД 2 типа должна быть индидуализирована (персонализирована)
для достижения терапевтических целей лечения (уровень А) [ADA, 2014], включающих в
себя:

снижение и поддержание необходимого уровня пре- и постпрандиальной
гликемии, снижение гликированного гемоглобина НbA1с до целевых значений;

достижение оптимального уровня липидных показателей крови – общего
холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой, очень низкой и высокой плотности,
триглицеридов;
11

предупреждение острых метаболических нарушений (гипогликемии, лакто- и
кетоацидоза);

профилактику и лечение поздних осложнений (макроангиопатий, ретинопатии,
нефропатии и др.);

коррекцию избыточной массы тела и ожирения;

лечение и профилактику сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых,
органов пищеварения и др.);

улучшение качества жизни больных.
Достижение компенсации метаболических нарушений является главной целью
лечебных мероприятий при СД 2 типа (уровень В).
Рутинное
использование
витаминов
(в
отсутствии
клинических
признаков
витаминной недостаточности) и антиоксидантов не рекомендуется в виду недостаточной
изученности отдаленных результатов их применения (уровень А).
Однако обнаружение полигиповитаминозных состояний диктует необходимость
дополнительной витаминизации. Коррекция витаминного состава рациона путем подбора и
дополнительного введения в него традиционно используемых продуктов-витаминоносителей
неизбежно приводит к увеличению потребления энергии и развитию избыточной массы тела
на фоне низкой физической активности, что диктует необходимость использования других
диетологических подходов, включая дополнительный прием витаминов.
Поскольку у пациентов СД 2 типа, как правило, выявляется дефицит не какого-то
одного витамина, а недостаток одновременно нескольких витаминов, целесообразен прием
не индивидуальных витаминов, а их комплексов. Использование ВМК с полным набором
витаминов обосновано тем, что в пищевом рационе одновременно присутствуют все
витамины, хотя и в разных количествах и сочетаниях; во многих случаях витамины взаимно
усиливают оказываемые ими физиологические эффекты, а улучшение обеспеченности одним
витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его
активную форму. Применение ВМК показано пациентам СД 2 типа пожилого и старческого
возраста, в период беременности и лактации, при использовании гипокалорийных рационов
и др. [Franz M.J. и др., 2002].
В зависимости от дозы микронутриентов все ВМК, содержащие полный набор или
несколько витаминов, можно разделить на 3 группы (табл.6).
К ВМК с низким содержанием витаминов относятся комплексы, дозы витаминов в
которых составляют 30-50% от их рекомендуемого суточного потребления (минимальное
содержание составляет 15% от нормы потребления). К группе ВМК с высоким содержанием
12
витаминов относятся комплексы, содержащие витамины С и Е в дозах, в 3-10 раз
превышающих величину рекомендуемого суточного потребления, а остальные витамины - в
дозах, составляющих около 300% от рекомендуемого потребления.
Промежуточное положение занимают ВМК, содержащие витамины в дозе,
соответствующей физиологической потребности организма в витаминах, т.е. около 100% от
нормы потребления. Надо учитывать, что состав ВМК может быть несбалансированным.
Так, содержание одного витамина может составлять около 100% от рекомендуемого
суточного потребления, тогда как другого – не превышать и 15% от рекомендуемой нормы.
Таблица 6. Сравнительный эффекты ВМК различных типов при коррекции
витаминного статуса
Показатель
Состав
Композиционный состав и
Рекомендации по
способ приема
применению
Полный набор витаминов
Учитывая наличие сочетанной
Полный набор витаминов +
недостаточности нескольких
несколько минеральных
витаминов (и минеральных
веществ
веществ) - предпочтительно
Несколько витаминов
При наличии конкретных
(антиоксидантов или группы В признаков дефицита или в
и т.д.)
конкретных условиях
Несколько витаминов + один
проживания или работы
или несколько
микроэлементов
Доза витаминов
15-50% от РНП
Постоянно, регулярно,
(при увеличении дозы
систематически
эффективность
Около 100% от РНП
Регулярно
повышается)
200-300% РНП
Курсами несколько раз в год
Продолжительность приема
Чем ниже доза, тем более
(обратная зависимость
длительный прием необходим
между дозой и сроком
для достоверного улучшения
приема)
витаминной обеспеченности
Форма
Таблетки, капсулы, сиропы,
Любая
шипучие таблетки, гели,
(в случае жирорастворимых
жевательные таблетки,
витаминов предпочтительны
напитки
капсулы с жирорастворимым
13
содержимым)
Кратность приема в
Суточная доза однократно
Эффект одной и той же
течение суток
Суточная доза 2-4 раза в день
суточной дозы при дробном
приеме более выражен
Отрицательное влияние
Полный набор витаминов +
Не обнаружено при
минеральных веществ на
несколько минеральных
физиологических дозах
усвоение витаминов
веществ
минеральных веществ
Многочисленные клинические исследования показали, что дозы, составляющие 3050% от физиологической потребности организма в витаминах, не могут ликвидировать
существующий дефицит в короткие сроки, а показаны для предотвращения ухудшения
витаминной обеспеченности. Между дозой витамина и сроком достоверного повышения его
уровня в крови существует обратная зависимость: чем меньше доза витамина, тем более
длительный срок требуется для ликвидации витаминной недостаточности. И, наоборот, чем
более высокая доза, тем более короткий срок необходим для оптимизации витаминной
обеспеченности. Более эффективными дозами, способными ликвидировать дефицит
витамина в достаточно краткие сроки (2-3 недели приема), являются дозы, превышающие
норму физиологической потребности в 3 раза. При этом продолжительность приема,
необходимая для достоверного повышения концентрации конкретного витамина в крови,
весьма различается для разных витаминов. Быстрее всего корригируется недостаточность
витамина С. При использовании ВМК, содержащих 100% от рекомендуемой нормы
потребления, достоверное улучшение обеспеченности витамином С наступает через 10-14
дней, витамином Е – через 4 недели, а витаминами А, В2 и В6 – через 6 недель. При
использовании ВМК, содержащих половинную дозу, требуется до 4 месяцев.
Таким образом, рациональная схема использования ВМК для больных СД 2 типа
должна состоять в краткосрочном (курс 3-4 недели) приеме витаминов в дозе до 300%
рекомендуемой нормы потребления (РНП) для вывода обеспеченности организма на
оптимальный уровень и затем в переходе на длительный систематический прием низких доз
для поддержания адекватной обеспеченности организма.
Модификация жирового и углеводного компонента рациона на фоне сочетанного
дефицита витаминов может сопровождаться дальнейшим ухудшением обеспеченности
организма целым рядом витаминов, в частности, витаминами-антиоксидантами.
В табл.7 представлены рекомендации по использованию витаминов при той или иной
модификации рациона (увеличение в рационе доли полиненасыщенных жирных кислот,
14
количества
пищевых
волокон,
избыточное
потребление
насыщенных
жиров,
редуцированный по жировому компоненту рацион).
Поскольку при обогащении рациона ПНЖК ухудшается обеспеченность витаминамиантиоксидантами А, С, Е, а дополнительное введение пищевых волокон сопровождается
снижением показателей обеспеченности не только витаминами-антиоксидантами и бетакаротином, но и витаминами группы В, то лицам, использующим такие модификации
рациона, следует применять комплексы, обязательно содержащие эти витамины, причем в
весомых дозах.
Таблица 7. Подбор композиционного состава ВМК для поддержания витаминного
статуса организма при различных модификациях рациона
Модификация рациона
Включенный в рацион
Обязательный витамин
компонент
(в дозе ≥100% РНП) в составе ВМК
Обогащение ПНЖК
рыбий жир
А, Е, С
семейства ω-3
льняное масло
А, Е, С
Обогащение пищевыми
пшеничные отруби
А, Е, В6
волокнами
хитозан
Е
овсяные отруби
Е, В2, бета-каротин
пектин
С, В2, А, бета-каротин
Редуцированный по
А, Е
содержанию жира
Избыточное содержание
Е, С
насыщенных жиров
Одним из способов обогащения диеты для больных СД 2 типа может быть
использование витаминно-минеральных комплексов (премиксов) при приготовлении
готовых блюд и выпечки.
Витаминно-минеральные комплексы (смеси, премиксы) – готовые гомогенные
концентрированные смеси пищевых обогатителей (витаминов и/или минеральных веществ),
изготовленные на основе вещества-носителя, что повышает точность внесения и
обеспечивает более равномерное распределение витаминов и/или минеральных веществ в
обогащаемом блюде.
При этом способе обогащения готовых блюд на пищеблоке необходимое количество
премикса, рассчитанное по числу порций, отвешивают и медленно при спокойном
перемешивании к 10-кратному количеству кипяченой воды при комнатной температуре до
полного растворения. Полученный раствор выливают в общую массу обогащаемого второго
(каша, пюре) или третьего (компот, кисель) блюда за 3-4 мин. до окончания варки и
тщательно перемешивают.
15
В целом, доказательность медицинской технологии соответствует уровню 4 D
согласно прилагаемой рейтинговой системе доказательности (табл.1, 2).
3.3. Результаты научно-исследовательской работы.
В исследование было включено 80 пациентов СД 2 типа в возрасте от 40 до 65 лет
(все женщины, средний возраст которых составил 56,5±5 лет).
Продолжительность заболевания СД 2 типа в выборке обследованных составила
8,5±3,6 лет, средний уровень базальной гликемии больных СД 2 типа – 7,6±0,2 ммоль/л,
гликированного гемоглобина (HbA1с) – 6,6±0,09%. У всех пациентов было выявлено
ожирение I–II степени: у 36% больных – ожирение I ст., а у 64% – ожирение II ст.
Все пациенты были разделены на две группы: основную (n=40) – пациенты получали
комплексное лечение с применением ВМК, и группу сравнения (n=40) – пациенты получали
комплексное лечение без ВМК.
Дието- и фармакотерапия. Пациенты с СД 2 типа и ожирением получали вариант
низкокалорийной диеты (1600 ккал/сут) и вариант персонализированной диеты с
пониженной калорийностью (1600±120 ккал/сут) с контролируемым содержанием белка,
жиров и углеводов. Энергетическую ценность персонализированного рациона для каждого
пациента определяли индивидуально, исходя из данных, полученных методом непрямой
калориметрии (уровень обмена покоя) с использованием коэффициента физической
активности, равного 1,4 (низкая физическая активность), с последующей редукцией
калорийности на 500 ккал/сутки.
Пациенты основной группы получали ВМК, обеспечивающий дополнительное
поступление витаминов С и Е (100-120% от рекомендуемых норм потребления – РНП), бетакаротина (40% РНП), никотинамида (38% РНП), пантотеновой кислоты и биотина (60%
РНП), витаминов В12, В2 и фолиевой кислоты (75-83% РНП), витаминов В1 и В6 (160-300%
РНП), цинка (100% РНП) и хрома (400% РНП), а также получали магний (17,7% РНП) и
калий (9,4% РНП) в виде аспарагината.
Диетотерапия, применяемая у включенных в исследование пациентов СД 2 типа,
сочеталась с назначением метформина 2000 мг/сут.
В процессе наблюдением оценивалось содержание в сыворотке крови витамина С
определяли фотометрическим методом, витамина В6 и фолата – микробиологическим
методом, витамина В12 и 25-гидроксивитамина D – с использованием стандартных наборов.
Результаты оценки показателей витаминного статуса больных СД 2 типа на фоне
лечения представлены в табл.8.
16
Проведенные исследования показали, что включение ВМК в комплексное лечение
больных СД 2 типа сопровождается положительным влиянием на показатели витаминного
статуса, проявляющееся в достоверном повышение содержания в сыворотке крови
витаминов С, 25(ОН) D, В6, В12 и фолата.
Таблица 8 Изменение показателей витаминного статуса больных СД 2 типа на фоне
лечения (M±m).
Основная группа
Группа сравнения
Концентрация
(n=40)
(n=40)
витамина в
До
После
До
После
сыворотке крови
лечения
лечения
лечения
лечения
Витамин С, мг/л
10,9±0,4
14,4±0,3**'*
12,0±0,2
10,6±0,2*
25 (ОН) D, нг/мл
20,5±0,8
24,4±0,9**'*
21,0±1,1
20,4±0,8
Витамин В6, мкг/л
6,9±1,4**
16,4±1,4**'*
10,9±1,6
6,8±0,8
Витамин В12, пг/мл
383,2±45,3
811,2±88,4**'*
430,6±50,8
396,9±43,7
16,8±1,3
22,1±1,5**'*
18,3±2,6
16,1±1,7
Фолат, мкг/л
Примечание: * – достоверность отличий (р<0,05) от показателя до лечения; **– достоверность отличий
(р<0,05) от показателя группы сравнения
3.4.
Сведения о патентовании.
Сведений о патентовании нет.
3.5.
Степень готовности медицинской технологии к внедрению.
Медицинская
здравоохранения
технология
Российской
может
Федерации
быть
в
внедрена
виде
в
практику
клинических
учреждений
рекомендаций
по
патогенетически обоснованной коррекции дефицита витаминов у больных СД 2 типа.
3.6.
Область применения медицинской технологии.
Разработанная технология может использоваться при оказании медицинской помощи
по специальностям: внутренние болезни, эндокринология, диетология, терапия, а также при
обучении студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов сертификационных
и тематических циклов усовершенствования и специализации врачей по диетологии и
нутрициологии.
17
Реализовация в практике.
3.7.
Разработанная технология внедрена в практическую деятельность клиники ФГБНУ
«НИИ питания», используется в учебном процессе на кафедре диетологии и нутрициологии
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава
России, кафедре диетологии и нутрициологии ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Заключение
4.
Комплексная оценка нарушений пищевого статуса, диагностика неспецифических
клинических проявлений витаминной недостаточности и оценка витаминной обеспеченности
больных СД 2 типа в сочетании с биохимическими методами и молекулярно-генетическими
исследованиями позволяет оптимизировать витаминный статус больных СД 2 типа и
персонализировать их диетотерапию для достижения целевых значений гликемии, снижения
риска развития поздних сосудистых осложнений и связанных с ними экономических
расходов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абрамова Е.А. Роль гомоцистеина плазмы крови в развитии сосудистых
осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М.,
2009.
2.
диабетом
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным
/
Под
ред.
И.И.Дедова,
М.В.Шестаковой.
–
МЗ
РФ,
РДА,
ФГБУ
«Эндокринологический научный центр». – 6 изд. – 2013. – 120 с.
3.
Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. – 2-е изд., перераб.
и доп. – М., ГЕОТАР-Медиа, 2013. – 1032 с.
4.
Балаболкин М.И. Значение витаминов и микронутриентов в поддержании
компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом / М.И. Балаболкин, Е.М.
Клебанова, В.М. Креминская // Клиническая эндокринология.– 2007.– №1. – С. 3–12.
5.
Ваганова М.Е. Роль витаминов в лечении сахарного диабета // Клиническая
эндокринология. – 2009. – № 1. – С. 1–7.
6.
Дедов И.И. Сахарный диабет в России: проблемы и решения / И.И. Дедов, М.В.
Шестакова, Ю.И. Сунцов. – М., 2008. – С.3–6.
7.
Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и
профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. – 2010. –№3. – С.6-13.
18
8.
Дедов И.И. Сахарный диабет – опаснейший вызов мировому сообществу //
Вестник Российской академии медицинских наук. – 2012. – №1. – С. 7–13.
9.
Коденцова В.М. Обмен витаминов группы В при сахарном диабете // Проблемы
эндокринологии. – 2000. – Т.46, №5. – C. 39–45.
10.
Коденцова В.М. Витаминно-минеральные комплексы: соотношение доза-эффект
/ В.М. Коденцова, О.А. Вржесинская // Вопросы питания. – 2006. – Т.75, №1. – С. 30–39.
11.
Рудницкая Т.А. Гипергомоцистеинемия у больных сахарным диабетом 2 типа /
Т.А.Рудницкая, М.А. Колпаков // Вестник Новосибирского государственного университета.
Серия: Биология, клиническая медицина. – 2008. – Т.6, № 3. – С. 35–41.
12.
Спиричев В.Б. Научные и практические аспекты патогенетически обоснованного
применения витаминов в профилактических и лечебных целях. Дефицит витаминов –
фактор, осложняющий течение заболеваний и снижающий эффективность лечебнопрофилактических мероприятий // Вопросы питания. – 2011. – Т.80, №1.– С. 4–12.
13.
Шарафетдинов Х.Х. Лечебное питание при сахарном диабете типа 2 / Х.Х.
Шарафетдинов, О.А.Плотникова, В.А. Мещерякова // Качество жизни. Медицина. Болезни
эндокринной системы. – 2006. – №4. – С. 104–109.
14.
American
Diabetes
Association:
Evidence-based
nutrition
principles
and
recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications (position
statement) // Diabetes Care. – 2003. – Vol.26. – P.S51-S61.
15.
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2007 //
Diabetes Care. – 2007. – Vol.30 (suppl.1). – P.S4-S41.
16.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014 //
Diabetes Care. – 2014. – Vol.37 (Suppl.1). – P.S14-S80.
17.
Baliga B. Hyperhomocysteinemiaintype 2 diabetes mellitus: cardiovascular risk factor
sand effect of treatment with folic acid and pyridoxine / B. Baliga, T. Reynolds, L. Fink et al. //
Endocr. Pract. – 2000. – Vol.6. – Р.41–435.
18.
Evert A.B., Boucher J.L., Cypress M. et al. Nutrition Recommendation for the
Management of Adults with Diabetes // Diabetes Care. – 2014. – Vol.37 (Suppl.1). – P.S120-S143.
19.
Franz M.J., Bantle J.P., Beebe C.A. et al. Evidence-based nutrition principles and
recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications // Diabetes
Care – 2002. – Vol.25: – P.148-198.
20.
Lazear J., Kapustin J. Vitamin D Deficiency and Type 2 Diabetes: A Retrospective
Review // The Journal for Nurse Practitioners. – 2014. – Vol.10, N.3. – Р. 175-182.
19
21.
Li D. The association between vitamin D deficiency and diabetic nephropathy in type
2 diabetic patients / D. Li, Y. Zhang, B. Ding et al. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. – 2013. – Vol.52,
N.11. – Р. 4–970.
22.
Page G. Thiamine deficiency in diabetes mellitus and the impact of thiamine
replacement on glucose metabolism and vascular disease / G. Page, D. Laight, M. Cummings // J.
Clin. Pract. – 2011. – Vol.65, N.6. – Р. 684–690.
23.
Saw S.M. Genetic, dietary and other lifestyle determinants of plasma homocysteine
concentrations in middle-aged and older Chinese men and women in Singapore / S.M. Saw, J.M.
Yuan, C.N. Ong et al. // Am. J. Clin.Nutr. – 2001. – Vol.73. – Р. 232–239.
24.
Stott D. Randomized controlled trial of homocysteine-lowering vitamin treatment in
elderly patients with vascular disease / D. Stott, G. MacIntosh, G. Lowe et al. // Am. J. Clin. Nutr. –
2005. – Vol.82. – P. 6–1320.
25.
Tiwari S. Prevalence and severity of vitamin D deficiency in patients with diabetic
foot infection / S. Tiwari, D. Pratyush, B. Gupta et al.// Br. J. Nutr. – 2013. – Vol.109, N.1. – Р. 99102.
26.
Yilmaz H. Is vitamin D status a predictor glycaemic regulation and cardiac
complication in type 2 diabetes mellitus patients / H. Yilmaz, M. Kaya, M. Sahin et al. // Diabetes
Metab. Syndr. – 2012. – Vol.6, N.1. – Р. 28-31.
20