ЛЮБАРСКАЯ Юлия Олеговна Структурно-функциональные последствия резекции почки,
advertisement
На правах рукописи ЛЮБАРСКАЯ Юлия Олеговна Структурно-функциональные последствия резекции почки, произведенной по элективным показаниям при раке 14.00.40 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: доктор медицинских наук Атдуев Вагиф Ахмедович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатольевич; Ведущее учреждение – Уральская медицинская академия (г. Екатеринбург) Защита состоится «__» _______________ 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Автореферат разослан «___»_________________ 2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Маслякова Г.Н. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Времена, когда по поводу опухоли почки обязательно выполнялась нефрэктомия, уходят в прошлое. В связи с внедрением профилактического ультразвукового исследования (УЗИ) и доступностью этого метода диагностики стали чаще констатироваться случаи выявления небольших опухолей почки, не имеющих клинических проявлений. Согласно данным А. Galfano с соавторами (2005), за последние 20 лет среди случаев почечно-клеточного рака (ПКР) количество случайно выявленных бессимптомных опухолей увеличилось с 52 до 73 %; количество небольших по размеру опухолей менее 4 см в диаметре – с 33,6 до 52,1 %. К тому же новейшие методы визуализации, такие как современные модификации УЗИ, спиральная компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ), позволяют определить точную локализацию опухоли, ее отношение к сосудам, элементам чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Становится возможным оценить интраренальный компонент опухоли, а также установить наличие инвазии за пределы капсулы почки, то есть дифференцировать Т1 от Т3а стадии почечно-клеточного рака (ПКР) и таким образом установить характер предполагаемого оперативного пособия и его технические особенности (Sobin L.H., 2002; Lang H., 2004; Аляев Ю.Г., 2005; Reichelt O., 2006). Радикальная нефрэктомия является «золотым» стандартом в лечении локализованных форм почечно-клеточного рака (Robson C.J., 1963, 1969; Skinner D.J., 1971; Лопаткин Н.А., 1975; Трапезникова М.Ф., 1978; Pritchett T.R., 1988; De Kernion J.B., 1992; Аляев Ю.Г., 1995; Переверзев А.С., 1997; Novick A.C., 1998; Матвеев В.Б., 2003), однако многие авторы указывают, что выживаемость после органсохраняющих операций (ОСО), выполненных при локализованном почечно-клеточном раке, сопоставима с результатами радикальной нефрэктомии, произведенной в подобных же случаях (Marberger M., 1981; Topley M., 1984; Conack J.W., 1985; Lopatkin N.A., 1999; Lee C.T., 3 2000; Usso R.G., 2001; Delakas D., 2002; Jacqmin D., 2003). Органсохраняющие операции при раке почки выполняют по абсолютным, относительным и элективным показаниям (Novick A.C., 1989; Лопаткин Н.А., 1992; Аль-Шукри С.Х., 2000; Аляев Ю.Г., 2001). Элективные показания к ОСО предполагают выполнение резекции почки при наличии у больного «здоровой», нормально функционирующей контрлатеральной почки. Европейской ассоциацией урологов (EAU Guidelines, 2006) рекомендовано выполнение ОСО по элективным показаниям при раке почки исключительно у выборочного контингента больных с периферически расположенной опухолью < 4 см в диаметре - рТ1а (Ljungberg B., 2006). Вопрос возможности и целесообразности выполнения резекции почки при наличии опухоли более 4 см в диаметре или при локализации новообразования в среднемедиальных отделах почки или при интрапаренхиматозном его расположении является дискутабельным (Becker F., 2005; Langner C., 2005; Kleinmann N., 2006). Расширение возможностей диагностики, совершенствование техники и оснащенности оперативного пособия и хорошие результаты ОСО позволяют все чаще и все более уверенно отказываться от выполнения нефрэктомии в пользу органсохраняющей операции в случаях локализованного ПКР. Нефронсберегающие операции в 2004 г составили 41,1% от всех оперативных вмешательств по поводу рака почки, в 1984 г их число составляло всего 6,6 % (Galfano A., 2005). Но несмотря на всеобщий интерес к проблеме органсохраняющей хирургии опухолей почек, вопрос целесообразности выполнения резекции почки при раке при наличии здоровой контрлатеральной почки до сих пор остается предметом обсуждения. Элективные показания к ОСО некоторыми исследователями подвергаются сомнению или вовсе исключаются (Whang M., 1995; Ljungberg B., 1998). Известно множество методов резекции почки, способов обработки раны органа. Предлагается использование для рассечения ткани электроножа, лазера, ультразвука, напряженной струи воды. Достаточно перспективным 4 представляется метод рассечения почечной паренхимы с помощью ультразвукового деструктора-аспиратора. В.А. Атдуев c cоавт. (1999) доказали, что использование этого метода позволяет расширить технические возможности осуществления резекции органа и снизить количество послеоперационных осложнений. Однако структурные и функциональные изменения в резецированной почке в отдаленные сроки после операций, выполненных при ПКР по элективным показаниям, остаются недостаточно изученными. Не исследована зависимость этих изменений от вида и метода оперативного пособия. Цель исследования - анализ структурных и функциональных изменений в резецированной почке в отдаленные сроки после операции в зависимости от вида и техники резекции у больных раком почки, оперированных по элективным показаниям. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: 1. Изучить структурные изменения в резецированной почке в сравнении с контрлатеральной «здоровой» почкой в отдаленные сроки после различных видов и методов резекции почки. 2. Изучить функциональные изменения в резецированной почке в сравнении с контрлатеральной «здоровой» почкой в отдаленные сроки после различных видов и методов резекции почки. 3. Уточнить критерии отбора пациентов для выполнения резекции почки по элективным показаниям при раке. 4. Изучить отдаленные результаты выживаемости больных после резекций почки при раке, выполненных по элективным показаниям. 5. Провести сравнительный анализ выживаемости больных в двух рандомизированных группах - резекция почки и нефрэктомия при локализованном раке почки. 5 Научная новизна 1. Впервые исследованы отдаленные структурные и функциональные последствия резекции почки в зависимости от применяемой техники рассечения тканей почки: традиционная техника резекции и применение ультразвукового деструктора-аспиратора. 2. Впервые исследованы отдаленные структурные и функциональные последствия резекции почки в зависимости от вида выполненной резекции почки – плоскостная, клиновидная, фронтальная. 3. Впервые показаны целесообразность и эффективность выполнения резекции почки при локализованной раковой опухоли более 4 см в диаметре (pT1b), а также при поражении опухолью среднемедиальных отделов почки или при интраренальном ее расположении у выборочного контингента больных. 4. Доказана сопоставимость отдаленных результатов резекции почки и нефрэктомии, выполненных при локализованном раке. Практическая значимость 1. Применение современных высокоточных методов исследования, таких как спиральная компьютерная томография, магнитно- резонансная томография, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием, дают возможность точно стадировать рак почки, определить целостность капсулы опухоли, наличие сосудистой инвазии. 2. Выполнение инраоперационного ультразвукового исследования и применение ультразвукового деструктора-аспиратора для рассечения ткани почки позволяют выполнять резекцию почки по элективным показаниям даже в случаях, когда размер опухоли превышает 4 см или при ее интраренальной локализации, а также при поражении опухолью среднемедиальных отделов почки. 3. Использование ультразвукового при послеоперационном исследования 6 с мониторинге цветным больных допплеровским картированием позволяет не только диагностировать рецидив опухоли или развитие заболеваний контрлатеральной почки, но и выявить доклинические стадии функциональных расстройств, что дает возможность провести их своевременную коррекцию, достигая полной реабилитации пациентов. Основные положения, выносимые на защиту 1. Целесообразность выполнения резекций почки по элективным показаниям при раке диктуется возможностью развития в отдаленные сроки после операции рака контрлатеральной почки, а также различных неопухолевых заболеваний, приводящих к снижению ее функции. 2. Резекции почки, выполненные по элективным показаниям, вне зависимости от вида операции и применяемой техники рассечения тканей, отличаются хорошей выживаемостью пациентов и высокой функциональной результативностью. 3. Различие функциональных показателей оперированной и контралатеральной почки определяется только в сроки до 6 месяцев после операции и зависит от вида и метода выполненной резекции. 4. В сроки, превышающие один год после операции, различия функциональных показателей в группах, сформированных по виду и методу резекции, нивелируются, и исследуемые параметры приближаются к возрастным нормам. Реализация работы Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологических клиник Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко; Приволжского окружного медицинского центра. Материалы диссертации используются в обучении студентов, клинических ординаторов государственной медицинской академии. 7 и аспирантов Нижегородской Апробация работы Основные положения диссертации доложены: на Всероссийской конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003г.); на заседании Нижегородского общества урологов (март 2005 г.); на научно-практической клинической медицины, конференции сохранения «Актуальные здоровья и вопросы реабилитации сотрудников специальных служб» (май 2005 г.); на расширенном заседании кафедры хирургии факультета обучения иностранных студентов совместно с членами проблемной комиссии «Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии (апрель 2006 г.); на научной конференции кафедры урологии Саратовского государственного медицинского университета (апрель 2006 г.); на международной конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении заболеваний печени и почек» (май 2006 г.). Публикации По теме диссертации в центральной печати опубликовано 9 работ. Объем и структура диссертации Диссертация написана на русском языке, изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 174 источника, из которых 71 отечественный и 103 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Настоящая работа основана на анализе отдаленных результатов резекции почки, выполненных по элективным показаниям при раке, и исследовании структурных и функциональных зависимости от вида и метода выполненной операции. 8 изменений почек в Характеристика материала Клинический материал представлен 85 пациентами, которым было выполнено 88 резекций почки при раковой опухоли одной почки и наличии нормально функционирующего контралатерального органа. Число операций, выполненных по элективным показаниям, превысило количество пациентов ввиду того, что троим больным в отдаленные сроки после резекции одной почки была выполнена резекция контрлатеральной почки по поводу развившегося рака. Так как на момент второй операции структура и функция ранее оперированной почки оказались нормальными, показания к резекции второй почки соответствовали элективным. За последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению количества операций, выполненных по элективным показаниям; за пять лет количество этих операций выросло на 84,2% (рис. 1). 20 15 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 количество резекций, выполненных по элективным показаниям за год Рис. 1. Количество резекций почки, выполненных по элективным показаниям при раке Среди пациентов мужчин было 50 человек (58,8%), женщин – 35 (41,2%) в возрасте от 35 до 74 лет. Средний возраст пациентов составил 54,02 + 2,07 (р=0,05) лет. Подавляющее большинство пациентов являются лицами трудоспособного возраста. Для таких больных сохранение максимального объема функционирующей паренхимы почек становится необходимым 9 условием сохранения трудоспособности на возможно более длительный период. Опухоль правой почки была выявлена в 43 случаях (48,9%), левой – в 45 (51,1%). Размеры опухоли составляли от 20 до 55 мм, средний размер 33,5 + 1,6 мм (р=0,05). Опухоль почки у всех пациентов была бессимптомной, выявленной случайно при профилактическом УЗИ или при обследовании по поводу другого заболевания. Всем больным до операции был выполнен полный комплекс диагностических исследований. Лабораторные исследования функции почек отклонений от нормы не выявили. При выполнении ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием (УЗИ с ЦДК), компьютерной томографии и (или) магнитно-резонансной томографии не было выявлено какой-либо структурной патологии контралатеральной почки или признаков нарушения ее функции, или признаков экстракапсулярной инвазии опухоли. Таким образом, было подтверждено наличие элективных показаний к резекции пораженной опухолью почки. Стадия заболевания определялась согласно TNM классификации рака почки (UICC, 2002), в соответствии с которой стадия Т1 применима к опухолям не более 7 см в наибольшем измерении, не выходящим за пределы почки. Т1а включает в себя опухоли 4 см в диаметре и менее, Т1б – опухоли больше 4 см, но не больше 7 см в диаметре. До операции стадия Т1а опухоли почки была установлена у 95,5% больных, Т1б – у 4,5%. До операции, согласно данным проведенного обследования, у всех больных предполагалась Т1 стадия заболевания (отсутствие опухолевой инвазии в капсулу почки), однако после детального гистологического исследования операционного материала у 10 пациентов (11,4%) установлено наличие pT3а стадии рака почки (прорастание опухоли в капсулу). Подавляющее большинство опухолей представляли собой светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака (71,25%); смешанно10 клеточный вариант составил 16,1% (табл. 1). По степени дифференцировки опухолей высокая степень дифференцировки (G1) установлена в 71 (80,7%) случае, умеренная степень дифференцировки (G2) – в 15 (17%) и низкая степень (G3) – в 2 (2,3%) случаях. У одного больного при гистологическом исследовании установлен диагноз опухоли Вильмса. Учитывая что, при нефробластоме I стадии тактика хирургического лечения не отличается от тактики при почечно-клеточном раке и при четко ограниченных опухолях небольших размеров возможно выполнение резекции почки, этот случай включен в общую группу больных. Таблица 1 Морфологические варианты опухоли Морфологический вариант опухоли Светлоклеточный рак Число случаев Абс. % 63 71,6 Темноклеточный рак Смешанноклеточный рак Аденокарцинома Нефробластома 6 14 4 1 6,82 15,91 4,54 1,13 Всего 88 100 При поражении опухолью одного из полюсов почки больным выполнялась плоскостная резекция органа. Такой вид операции произведен в 52 (59,1%) случаях. При локализации опухоли в среднелатеральной части почки выполнялась клиновидная резекция – 17(19,3%) случаев; на передней или на задней поверхности полюсов, а также в среднемедиальных отделах почки производились фронтальные резекции – 19 (21,6%) случаев (табл. 2). В 1998 г. нами была предложена новая методика резекции почки с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора (УЗДА) (патент РФ 2154996). Использование ультразвукового деструктора-аспиратора при рассечении паренхимы предупреждает ранение крупных сосудов почки, обеспечивая качественную их визуализацию. В связи с этим становится возможным выполнение фронтальных резекций органа при локализации опухоли на передней или задней поверхности среднемедиальной части 11 почки, что ранее не выполнялось у больных с элективными показаниями к операции по причине технической сложности данного вида вмешательства. В 56 случаях (63,6%) резекция почки выполнялась с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора (УЗДА) и оставлением раны почки открытой, в 32 (36,4%) – с применением традиционной техники рассечения ткани почки с последующим ушиванием раны органа гемостатическими швами. Таблица 2 Виды и методы резекции почки, произведенной по элективным показаниям при раке Метод резекции Вид резекции Всего Плоскостная 34 (38,6%) Резекция скальпелем с ушиванием почки швами 17 (19,4%) Клиновидная 7 (7,95%) 11 (12,5%) 18 Фронтальная 15 (17,05%) 4 (4,5%) 19 Итого 56 (63,6%) 32 (36,4%) 88 С применением УЗДА 51 После операции все пациенты были вызваны в клинику для проведения контрольного обследования. При послеоперационном мониторинге соблюдался следующий алгоритм обследования: при установленной стадии рТ1 больные проходят контрольное обследование дважды в первый год после операции; затем – ежегодно до истечения 5-летнего срока. При рТ3а стадии – каждые 3 месяца в течение первого года, затем – каждые 6 месяцев в течение 3 лет и в последующем ежегодно по достижении 10 лет. Комплекс обследования включал в себя физикальное обследование больных, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, проведение функциональных почечных проб. Всем больным проводилось УЗИ почек с ЦДК. УЗИ с ЦДК сосудов паренхимы почки является одним из самых современных, объективных и точных методов оценки структурных и 12 функциональных изменений органа. Данными литературы доказано, что изменения индексов периферического сопротивления коррелируют со степенью поражения почечной паренхимы, с ее функциональным состоянием, причем самым информативным для оценки функции паренхимы оказывается измерение RI и PI на уровне дуговых артерий (Митьков В.В., 1996; Лелюк В.Г., 1999; Папкевич И.И., 2000; Конечная Е.Е., 2001; Глазун Л.О., 2002; Назаренко Г.И., 2002). При выполнении УЗИ почек с ЦДК оценивали размер почек, состояние чашечно-лоханочной системы, паранефральной клетчатки, состояние зоны резекции для выявления возможных очаговых образований. Почечный кровоток исследовался как на уровне магистральных почечных сосудов для исключения их стенозов, так и на уровне мелких сосудов паренхимы органа. Для оценки паренхиматозного кровотока использовались индексы периферического сопротивления (PI, RI) на уровне дуговых артерий в зоне резекции и в отдаленных от зоны резекции участках оперированной почки. В качестве контрольных значений выступали показатели индексов сопротивления в симметричных зоне операции участках неоперированной контрлатеральной почки. Второй контроль – сравнение полученных результатов с возрастными нормами по данным литературы. Также учитывалась предыдущих динамика этих исследований. изменений Кроме по того, сравнению проводилось сканирование почек (динамическая нефросцинтиграфия). с данными изотопное С целью оценки функционального состояния почек измерялись Tmax и Т1/2 как оперированной, так и контрлатеральной почки. В случаях подозрения на наличие рецидива опухоли выполнялись спиральная КТ с контрастированием и (или) МРТ. К вопросу о критериях отбора пациентов для резекции почки по элективным показаниям Элективные показания к резекции почки при раке устанавливаются при наличии у больного «здоровой» контрлатеральной почки. Орган признается 13 «здоровым» при отсутствии каких-либо его структурных изменений при УЗИ и КТ, отсутствии признаков нарушении его функции при экскреторной урографии, УЗИ с ЦДК и динамической нефросцинтиграфии и при нормальных значениях мочевины и креатинина крови, пробы Реберга. На сегодняшний день выполнение резекции почки по элективным показаниям допускается при наличии четко отграниченной опухоли размером до 4 см в наибольшем измерении и отсутствии по данным спиральной КТ и (или) МРТ признаков инвазии опухоли в капсулу (Т1а стадия). В случае установления Т1б стадии рака почки (опухоль от 4 до 7 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы капсулы), вопрос о целесообразности выполнения резекции органа по элективным показаниям остается спорным. В стадии Т1б нами прооперированы 4 пациента. Максимальный размер опухоли у этих больных составил 55 мм. При УЗИ и КТ почек определялось наличие выраженной капсулы опухоли без признаков ее поражения. Необходимым условием выполнения резекции почки в данных случаях была возможность контроля радикальности операции с применением интраоперационного УЗИ и использованием ультразвукового деструкторааспиратора при рассечении ткани почки для качественного визуального контроля зоны операции. Спорным является вопрос целесообразности выполнения резекции почки по элективным показаниям при поражении опухолью среднемедиальных отделов органа. Мы считаем, что в подобных случаях решение вопроса о возможности сохранения почки должно быть индивидуальным для каждого конкретного больного. Необходимо учитывать локализацию и направление роста опухоли, техническую вооруженность хирурга, не пренебрегая, однако, принципами онкологической радикальности. Расположение новообразования в среднемедиальных отделах почки представляет значительные трудности для органосохраняющей операции и в подавляющем большинстве случаев склоняет хирурга к выполнению нефрэктомии, особенно 14 при наличии здорового контрлатерального органа. Резекция среднемедиального отдела почки всегда опасна возможным ранением крупных сосудов ворот органа, в таком случае становится необходимым применение новых технических средств для рассечения тканей. Применение ультразвукового деструктора-аспиратора делает возможным выполнение резекции почки при локализации опухоли в области почечного синуса, сводя к минимуму опасность травмирования крупных сосудов этой области благодаря их качественной визуализации. Нами выполнено 18 резекций почки в случае локализации опухоли в среднемедиальном сегменте органа. Вопрос о возможности выполнения резекции почки по элективным показаниям в случае полного интрапаренхиматозного расположения опухоли в доступных нам литературных источниках ранее не рассматривался. Мы считаем, что у выборочного контингента больных в подобной ситуации сохранение почки возможно. Необходимыми условиями для выполнения резекции почки являются наличие четко отграниченной опухоли небольших размеров, расположенной в глубине паренхимы почки, а также возможность выполнения интраоперационного УЗИ с целью контроля радикальности операции. Мультифокальный рост опухоли, то есть выявление множественных очагов опухоли при УЗИ или КТ почек до операции или интраоперационно, а также доказанное с помощью спиральной КТ или МРТ прорастание опухолью капсулы являются противопоказаниями к органсохраняющей операции при наличии функционирующей контрлатеральной почки. Таким образом, расширение показаний к сохранению почки в случаях поражения опухолью более 4 см (Т1б стадия) или при локализации новообразования интраренальном в среднемедиальных расположении опухоли отделах органа, возможно у или при выборочного контингента больных с наличием здорового контрлатерального органа. Необходимыми условиями для этого являются применение современных высокоточных методов диагностики 15 (стадирования) рака почки и использование малотравматичных методов рассечения ткани почки, позволяющих осуществлять визуальный контроль зоны операции. Отдаленные результаты резекции почки, произведенной при раке Сроки наблюдения за больными составили от 5 до 106 месяцев; средний срок составил 38,53 + 5,38 (р=0,05); ни один больной из исследования не выбыл. Более 3 лет после операции прошло у 41 человека (48,2%), более 5 лет - у 18 больных (21,2%). Летальных исходов и местных рецидивов (развития опухоли в зоне операции) не зафиксировано. Таким образом, общая выживаемость больных при отсутствии местных рецидивов приблизилась к 100%. Однако у 1 (1,18%) больной через 2 года после резекции правой почки диагностирован метастаз почечно-клеточного рака в правую подмышечную область, а патологии в зоне операции и в оперированной почке не найдено. Возникновение у этой пациентки метастаза рака при отсутствии местного рецидива позволяет предположить, что микрометастазы имелись и до операции, но не были распознаны. И в данной ситуации метастазирование опухоли развилось бы вне зависимости от того, какая операция была бы выполнена больной – органсохраняющая или органуносящая. При анализе выживаемости больных, перенесших резекцию почки, с применением метода Каплана-Майера 3-летняя и 5-летняя свободная от заболевания выживаемость составила 98,2% (рис. 2.). Отдаленные элективным результаты показаниям, мы резекций сравнили почки, с ранее произведенных изученными по нами результатами нефрэктомий при I стадии рака почки, также выполненными в нашей клинике. Эти две группы больных (табл. 3) были сопоставимы по возрасту, размеру и локализации опухоли; у всех пациентов до операции не выявлялось какой-либо патологии контрлатеральной почки. При ретроспективном анализе историй болезни этих больных установлено, что у 16 Таблица 3 Сравнительные результаты резекции почки при раке, произведенной по элективным показаниям и нефрэктомии при I стадии рака почки при наличии «здорового» контрлатерального органа* Резекция почки Нефрэктомия Количество больных 85 49 Средний возраст (лет) 54,02 + 2,07 55,53 + 2,9 Мужчины 50 (58,8%) 23 (46,9%) Женщины 35 (41,2%) 26 (53,1%) Размер опухоли (мм) 33,5 + 1,6 37,4 + 1,8 Верхний полюс 23 (26,1%) 13 (26,5%) Нижний полюс 30 (34,1%) 16 (32,6%) Среднелатеральный сегмент 17 (19,3%) 11 (22,4%) Среднемедиальный сегмент 18 (20,5%) 9 (18,5%) Светлоклеточный ПКР 63 (71,6%) 36 (73,48%) Темноклеточный ПКР 6 (6,82%) 3 (6,12%) Смешанноклеточный ПКР 14 (15,91%) 6 (12,24%) Аденокарцинома 4 (4,54%) 3 (6,12%) Нефробластома 1 (1,13%) 0 Саркомоподобный рак 0 1 (2,04%) G1 71 (80,7%) 39 (79,6%) G2 15 (17%) 9 (18,4%) G3 2 (2,3%) 1 (2,04%) Сроки наблюдения (мес.) 38,53 + 5,38 42,75 + 8,02 Количество местных рецидивов 0 0 3–летняя безрецидивная выживаемость (%) 98,2 96,3 5-летняя безрецидивная выживаемость (%) 98,2 92,8 Дифференцировка Гистологический вариант опухоли Локализация опухоли Параметры *Ни по одному из параметров между группами больных статистически достоверной разницы не выявлено. 17 ракоспецифическая выживаемость (%) 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 нефрэктомия резекция 20 25 33 36 60 90 100 время (месяцы) Рис. 2. Свободная от прогрессирования заболевания скорректированная выживаемость больных локализованным раком почки, перенесших резекцию почки и нефрэктомию них было бы возможно выполнение резекции почки по элективным показаниям, однако в силу тех или иных обстоятельств выполнялась нефрэктомия. Среди 49 больных, подвергнутых нефрэктомии, мужчин было 23, женщин - 26 в возрасте от 29 до 77 лет, средний возраст – 55,53 + 2,9 (р=0,05). Средний размер опухоли составил 37,4 + 1,8 (р=0,05) мм. Статистически достоверной разницы по размерам и локализации опухолей, вариантам гистологического строения и дифференцировке новообразований, а также по срокам наблюдения в сравнении с группой, где выполнялась резекция почки, не выявлено. Отдаленные результаты нефрэктомии при I стадии рака почки получены следующие. Летальных исходов зафиксировано 3. Один больной умер через 7 месяцев после операции от обширного инфаркта миокарда. Один больной погиб через 33 месяца после операции по причине диссеминации опухоли с метастазами в головной мозг, один – в срок 36 месяцев также по причине прогрессирования заболевания. Таким образом, скорректированная трехлетняя выживаемость составила 96,3%, пятилетняя 92,8%. Сравнение отдаленных результатов 18 органсохраняющих и органуносящих операций проводилось с использованием метода изучения выживаемости Каплана-Майера; при этом статистически достоверной разницы выживаемости в сравниваемых группах не получено. В случаях наблюдения за больными с I стадией рака почки, когда ракоспецифическая выживаемость приближается к 100% и потенциальная продолжительность жизни достигает 10-15 лет, значительно возрастает риск развития рака другой почки. По результатам наших наблюдений, развитие рака контрлатеральной почки зафиксировано у 3 (3,53%) больных через 3 года после операции. Детальное гистологическое исследование удаленных опухолей показало, что они значительно отличаются по структуре от новообразований, удаленных у этих больных ранее. Это говорит о том, что в данных случаях имело место не метастазирование, а мультифокальное поражение почек – билатеральный асинхронный рак. В связи с риском развития асинхронного билатерального рака не вызывает сомнений необходимость расширения показаний к органосохраняющим операциям по поводу рака почки. Функциональные последствия резекции почки При контрольном обследовании больных, перенесших резекцию пораженной опухолью почки по элективным показаниям, после операции сроки установлено возникновение в отдаленные функциональных нарушений и различных заболеваний ранее «здорового» контралатерального органа у 17 (20%) пациентов. Мочекаменная болезнь, конкременты контрлатеральной почки выявлены у 3 больных, снижение функции контрлатеральной почки в связи с развитием нефросклероза – у 13 больных. У 1 больного установлен стеноз основного ствола почечной артерии контрлатеральной почки с умеренным снижением ее функции. Таким образом, резекции почки при выявлением в функциональная целесообразность выполнения раке по элективным показаниям подтверждается отдаленные сроки 19 после операции патологии контрлатеральной почки, снижающей ее функцию. В подобной ситуации выполнение нефрэктомии у данных больных могло бы привести к развитию хронической почечной недостаточности. При сравнении показателей периферического сопротивления в зоне резекции с таковыми в отдаленных участках оперированного органа и в контрлатеральной почке, в зависимости от метода и сроков операции, выявлены следующие закономерности. В области резекции выявляется умеренное снижение функции паренхимы почки в виде повышения указанных индексов, вероятно, в связи с формированием в этой зоне соединительнотканного рубца. В других участках оперированной почки и в контрлатеральной почке значения ИР и ПИ остаются в пределах возрастной нормы и достоверной разницы между ними не выявлено. Асимметрия полученных цифровых значений не превышает допустимых 10%. Наиболее значимые изменения выявляются в группе больных, перенесших фронтальную резекцию почки (табл. 4). Средние значения индексов периферического сопротивления в зоне резекции в ранние сроки (до 6 месяцев) после операции у этих больных составили: RI 0,78 + 0,09, PI - 1,58 + 0,32 (р=0,05). В отдаленные после операции сроки (после 1 года) различия между индексами периферического сопротивления в зоне операции и в «контрольных участках» сглаживаются, оставаясь в пределах возрастной нормы. Значения этих показателей у тех же больных в более поздние сроки составили: RI - 0,65 + 0,02, PI - 1,2 + 0,05. Статистически периферического достоверное сопротивления повышение зоны (р операции = по 0,02) индексов сравнению с контралатеральной почкой определяется в группе больных, перенесших резекцию органа с ушиванием раны почки гемостатическими швами в ранние сроки после операции (до 6 месяцев). Между аналогичными показателями этих же пациентов, но в сроки, превышающие один год после операции, статистически достоверной разницы не получено. 20 Таблица 4 Зависимость индексов периферического сопротивления от метода операции и сроков наблюдения Метод резекции Индексы периферического сопротивления в зоне резекции в сроки после операции до в сроки после операции 6 мес. более 12 мес. И.Р. П.И. И.Р. П.И. Резекция с применением УЗДА плоскостная и клиновидная Резекция с ушиванием раны почки швами Фронтальные резекции с применением УЗДА 0,62 + 0,03 1,1 + 0,06 0,64 + 0,03 1,1 + 0,03 0,7 + 0,01* 1,3 + 0,06* 0,66 + 0,02 1,2 + 0,1 0,78 + 0,09* 1,58 + 0,32* 0,65 + 0,02 1,2 + 0,05 * - имеется статистически достоверная разница от контрольных значений Достоверных различий ИР и ПИ между участками оперированной и «здоровой» почек внутри групп больных, перенесших плоскостную, клиновидную или фронтальную резекцию с использованием УЗДА, не выявлено. Значения указанных индексов в непосредственной близости от зоны операции достоверно не различаются между группами больных, сформированными по виду выполненной резекции (плоскостная, клиновидная, фронтальная) вне зависимости от применяемого метода. При сравнении индексов периферического сопротивления в зоне операции между группой больных, перенесших плоскостные и клиновидные резекции почки с применением УЗДА и подобной по возрастному и половому составу группой, у которых резекция почки выполнялась с наложением гемостатических швов, в ранние сроки после операции определяются достоверно более высокие значения указанных индексов (р = 0,03) в последней группе. Также при сравнении этих групп больных выявлена достоверная разница между значениями ИР и ПИ отдаленных от 21 зоны резекции участков оперированной почки (р = 0,05). Это, по-видимому, обусловлено формированием в зоне резекции грубого рубца, а также развитием склеротических изменений в прилежащих участках в связи с ишемизацией ткани почки при наложении гемостатических швов. В отдаленные сроки после операции между указанными группами больных различие индексов периферического сопротивления в зоне резекции нивелируется, однако сохраняется достоверное различие значений этих показателей в отдаленных участках оперированной почки (р = 0,04). При анализе изменений индексов периферического сопротивления внутри групп больных, различавшихся по методу резекции (применение УЗДА или скальпеля и гемостатических швов), в зависимости от времени, прошедшего со дня операции, получены следующие результаты. Определяется статистически достоверная разница значений ИР и ПИ в зоне резекции между группами пациентами, перенесшими резекцию почки традиционным методом менее года назад и таковыми же в сроки более года после операции (р = 0,025). Среди больных, которым резекция почки выполнялась с применением УЗДА, достоверной разницы между указанными показателями в различные сроки после операции не получено. Таким образом, применяемый метод резекции почки оказывает влияние только на ближайшие результаты операции (количество и вид послеоперационных осложнений). Нарушения функции почечной паренхимы в зоне резекции имеют место в сроки до 6 месяцев после операции и более выражены в случаях резекции почки скальпелем с ушиванием раны органа гемостатическими швами. В этой же группе больных определяется снижение функциональных показателей оперированной почки в отдаленных от зоны операции участках. Это, по всей вероятности, связано с формированием в зоне резекции грубого рубца, а также с развитием склеротических изменений в прилежащих участках в связи с ишемизацией ткани почки при наложении гемостатических швов. Влияния метода резекции почки и вида операции на 22 функциональное состояние органа в отдаленные сроки (более года) после операции не выявлено. Выводы 1. Целесообразность сохранения почки при раке обусловлена возможностью развития у 3,53% пациентов раковых опухолей другой почки и возникновением у 20 % больных неопухолевых ее поражений, вызывающих снижение функции в отдаленные сроки после операции. 2. В группе больных, оперированных традиционным методом, в сроки до 6 месяцев после операции определяется снижение функции почечной паренхимы в зоне резекции по сравнению с симметричными участками другой почки в виде повышения индексов периферического сопротивления (р = 0,02). В сроки более одного года после операции эти показатели статистически не различаются и приближаются к возрастным нормам. 3. В группе больных, которым резекция почки выполнялась с применением ультразвукового деструктора-аспиратора как в ранние, так и в отдаленные после операции сроки, функциональные показатели в зоне резекции достоверно не отличаются от таковых в контрлатеральной почке и остаются в пределах возрастной нормы. 4. В сроки после операции до 6 месяцев между группами больных, оперированных традиционными методами и с применением ультразвукового деструктора-аспиратора, выявляется статистически достоверное различие индексов периферического сопротивления как в непосредственной близости от послеоперационного рубца (р = 0,03), так и в отдаленных от зоны резекции участках оперированной почки (р = 0,05). В сроки более одного года после операции различие этих показателей нивелируется, и они приближаются к возрастным нормам. 23 5. Статистически достоверной разницы функциональных показателей (индексов периферического сопротивления) оперированной почки в зависимости от вида выполненной резекции (плоскостная, клиновидная, фронтальная) не получено. 6. Выполнение резекций почки при раке по элективным показаниям является полностью обоснованным как с точки зрения онкологической, так и функциональной целесообразности. Свободная от прогрессирования заболевания 5-летняя выживаемость составляет 98,18 % и достоверно не отличается от выживаемости больных, перенесших нефрэктомию при локализованном раке почки. Практические рекомендации 1. Для точного определения стадии рака почки у больных с элективными показаниями к операции необходимо оценить целостность капсулы опухоли и исключить сосудистую инвазию, применяя спиральную компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием. 2. При наличии четко отграниченной периферически расположенной опухоли менее 4 см в диаметре (Т1а) и отсутствии признаков поражения лимфатических узлов должна выполняться резекция почки даже при наличии у пациента «здорового» контрлатерального органа. 3. Выполнение резекции почки по элективным показаниям при наличии опухоли более 4 см в диаметре, но с целостной опухолевой капсулой и без признаков сосудистой инвазии, а также при интраренальной локализации четко отграниченной опухоли, возможно при условии применения интраоперационного ультразвукового исследования и использования ультразвукового деструктора-аспиратора для рассечения тканей почки. 24 4. При локализации опухоли в среднемедиальных отделах почки (в зоне почечного синуса) рекомендуется использовать для рассечения ткани почки ультразвуковой деструктор-аспиратор для минимизации риска ранения сосудов области почечного синуса и обеспечения качественной визуализации тканей в зоне резекции, что позволяет контролировать радикальность операции. 5. Больные, оперированные по поводу рака почки по элективным показаниям, должны быть вызваны в клинику для проведения контрольного обследования. 6. При стадии опухоли pТ1, пациенты должны обследоваться дважды в первый год и ежегодно – по достижении 5 лет после операции. В случаях установленной после операции рТ3 стадии рака почки, контрольное обследование должно проводиться каждые 3 месяца после операции в течение первого года, каждые 6 месяцев - в течение 3 лет после операции и ежегодно - по достижении 10летнего срока после оперативного лечения. 7. С целью раннего выявления функциональных расстройств оперированной и контрлатеральной почки, а также для выявления местного рецидива опухоли и метастазов, необходимо проведение послеоперационного мониторинга больных с применением общеклинических методов исследования, УЗИ почек с цветным допплеровским картированием, а в некоторых случаях – проведение магнитно-резонансной томографии и (или) спиральной компьютерной томографии. 25 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Любарская, Ю.О. Непосредственные результаты хирургического лечения распространенного почечно-клеточного рака / В.А. Атдуев, Ю.О. Любарская // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Материалы третьего конгресса с международным участием. - Анталия (Турция), 2000. - С. 14. 2. Хирургическое лечение почечно-клеточного рака I стадии / В.А. Атдуев, Ю.О. Любарская, Л.М. Камаева и др. // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Уфа, 2001. - С. 246. 3. Динамика раневого процесса после резекции почки в эксперименте / А.Г. Кочетков, Н.С. Торгушина, В.А. Атдуев, Ю.О. Любарская // Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - № 2. - С. 46-49. 4. К диагностике и лечению доброкачественных опухолей паренхимы почек / В.А. Атдуев, Л.М. Камаева, Ю.О. Любарская, О.В. Ещенко // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки : Тез. докл. конф. - М., - 2003. - С. 31. 5. Отдаленные результаты резекции почки при раке / Ю.О. Любарская, В.А. Атдуев, Л.М. Камаева и др. // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки : Тез. докл. конф. - М., - 2003. - С. 89. 6. Любарская, Ю.О. Послеоперационный мониторинг пациентов, перенесших резекцию почки при раке по элективным показаниям / Ю.О. Любарская, В.А. Атдуев, П.И. Рыхтик // Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб: Материалы научно-практической конференции. - Н.Новгород, 2005. - С. 113-117. 26 7. Хирургическое лечение билатерального рака почек / В.А. Атдуев, Д.В. Абрамов, Ю.О. Любарская и др. // Нижегородский медицинский журнал. Специальный выпуск. - 2006. - С. 22-25. 8. Любарская, Ю.О. К вопросу критериев отбора пациентов для резекции почки по элективным показаниям / В.А. Атдуев, Ю.О. Любарская // Нижегородский медицинский журнал. Специальный выпуск. - 2006. С. 18-20. 9. Любарская, Ю.О. Отдаленные результаты резекции почки при раке у больных с наличием «здоровой» контрлатеральной почки / Ю.О. Любарская, В.А. Атдуев, Н.С. Торгушина и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 46-48. Список принятых сокращений КТ – компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ОСО – органосохраняющая операция ПКР – почечно-клеточный рак УЗДА – ультразвуковой деструктор-аспиратор УЗИ – ультразвуковое исследование УЗИ с ЦДК - ультразвуковое исследование с цветным доплеровским картированием ЧЛС – чашечно-лоханочная система PI - пиковый индекс RI - индекс резистентности 27 Подписано в печать 26.04.06. Объем – 1 печ. л. Тираж 100 Заказ № Отпечатано в типографии 28
