Коморбидные состояния при хронической обструктивной

О.С.Лаврушина
ГУЗ Забайкальский краевой консультативно-диагностический центр
Коморбидные состояния при хронической обструктивной болезни
легких
Коморбидный фон пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
отягощен отнюдь не меньше соматического статуса «сосудистых» больных, при этом
очевидно, что ХОБЛ в свою очередь по ряду клинических и лабораторных показателей
усугубляет клиническое течение абсолютного большинства известных заболеваний.
К основным коморбидным состояниям при ХОБЛ относят (Шаврин А.П., Головский
Б.В.,2006):
- в 85% случаев имеет место гипертоническая болезнь с поражением органов-мишеней;
-
у
64%
больных
19%
случаев
есть
анамнез
выражен
коронарный
перенесенного
атеросклероз;
-
в
ишемического
инсульта;
-
в 21 % случаев подтверждается диагноз тромбоэмболии легочных артерий;
у
-
39%
14%
больных
пациентов
избыточно
развита
констатируется
тяжелый
жировая
дефицит
клетчатка;
-
у
массы
тела;
-
в 27 % случаев диагностируются злокачественные новообразования разных
локализаций;
- в 34 % случаев присутствует доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
- у 67 % пациентов имеется снижение минеральной плотности костной ткани
К чему же отнести эти нередкие состояния: к системным внелегочным
проявлениям ХОБЛ, к ее осложнениям или к патологии, сопутствующей данному
заболеванию?
Какими бы ни были патогенетические механизмы, ясно одно, что все «внелегочные»
проявления
ХОБЛ
Хроническое
связаны
системное
патологический
процесс,
характеризующийся
с
наличием
воспаление
(ХСВ)
развивающийся
тотальной
хронического
–
при
воспалительной
системного
типовой,
системном
реактивность
воспаления.
мультисиндромный,
повреждении
и
эндотелиоцитов,
плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных
этапах – и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях.
Реакция микрососудов носит тотальный характер и вмешивается в интересы абсолютно
всех органов, в связи, с чем можно считать, что микроциркуляторные расстройства
являются ключевыми составляющими.
Основной же причиной систематизации
воспаления у данной категории больных является барьерная несостоятельность очага
воспаления, появляющаяся в результате многолетнего триггерного воздействия на бронхи
и легкие экзогенных повреждающих агентов и, главным образом, табачного дыма.
ХОБЛ и повышение артериального давления
Артериальная гипертензия (АГ) и ХОБЛ представляют одно из самых частых
коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. По аналогии с нефрогенной и
эндокринной АГ имеет место термин «пульмогенная АГ», к основным характеристикам
которой относят: повышение артериального (АД) через 4-7 лет после манифестации
ХОБЛ, повышение АД в момент обострения ХОБЛ, снижение или нормализация АД по
мере разрешения бронхообструктивного синдрома. Среди патогенетических механизмов
АГ
у
больных
ХОБЛ
ведущая
роль
принадлежит
первичной
активизации
симпатоадреналовой системы (САС), увеличение секреции альдостерона. Таким образом,
к патогенезу АГ при ХОБЛ подключается почечное звено, заключающееся в
гиперреактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при этом
почечный механизм становится доминирующим и трудно поддается гипотензивной
терапии.
ХОБЛ и мультифокальный атеросклероз
Совместное течение ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС), несомненно, отягощают
друг друга. Гипоксия, развивающаяся при хронической бронхообструкции в условиях
недостаточной оксигенации, способствует еще большему повышению потребности
миокарда
в кислороде
и дальнейшему ухудшению микроциркуляции. Кроме того,
прогрессирование гипоксии способствует повышению порога болевой чувствительности
и формированию безболевой ишемии миокарда. Однако в поиске общих механизмов
патогенеза ХОБЛ и ИБС не следует забывать о системном воспалении. Наиболее
изученным фактором риска является С-РБ, который будучи центральным белком острой
фазы
воспаления,
увеличивает
провоспалительных
цитокинов,
воспалительный
который
каскад,
приводит
усиливая
к
продукцию
дестабилизации
атеросклеротической бляшки, вазоконстрикции, тромбообразованию и окклюзии ветвей
веночных артерий, лежащих в основе ОКС.
При обострении ХОБЛ их уровень
увеличивается в 2,5- 3 раза, а следовательно, каждое обострение ассоциировано с
повышенным риском развития новых кардиоваскулярных событий. Так, у больных ХОБЛ,
имеющих 5 и более обострений в течение года, риск инфаркта миокарда увеличивается
примерно в 5 раз. Кроме того, сегодня известно о
последующие
процессы
постинфарктного
влиянии обострения ХОБЛ на
ремоделирования
миокарда
за
счет
усугубления систолической функции левого желудочка, которая развивается в результате
значительного
увеличения
концентрации
медиаторов
воспаления,
последующего
избыточного синтеза коллагена, нарастания размеров полостей сердца, утолщения его
стенок и усугубления ишемии миокарда с развитием очагов некроза и повторного
воспаления в сердечной мышце. К тому же патогенетическая связь хронической
сердечной и дыхательной недостаточности подтверждается обнаружением у больных
ХОБЛ
высоких
титров
мозгового
натрийуретического
пептида,
являющегося
общепризнанным маркером ХСН, определение которого жителям нашего города
доступно.
ХОБЛ и гиперкоагуляция
Тромбоэмболические осложнения ХОБЛ в целом и тромбоэмболия легочных артерий
(ТЭЛА) в частности является весьма распространенным явлением. По данным аутопсии у
больных ХОБЛ признаки немассивной ТЭЛА обнаруживаются в 39% случаев.
К факторам, предрасполагающим к развитию ТЭЛА у больных ХОБЛ, относятся легочное
сердце с наличием тромбов в правом желудочке, нарушения агрегации тромбоцитов и
фибринолиза, полицитемия, снижение уровня физической активности, системная
воспалительная реакция организма, прием кортикостероидов, курение и аритмии.
Патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит мультифакторный характер. Среди
факторов, провоцирующих развитие аритмии, выделяют лекарственные средства
(бронхолитики, теофиллины),
назначенные больным ХОБЛ, дисфункцию автономной
проводниковой системы сердца, ИБС, АГ, дисфункцию правого и левого желудочка, а
также повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии. В числе
прочих аритмогенных факторов указываются гипокалиемия, гипомагнезиемия, и
респираторный
ацидоз.
В связи с повышенным риском тромбообразования при обострении ХОБЛ,GOLD
(Глобальная стратегия
проводить
диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ) рекомендует
профилактику
тромбозов
глубоких
вен
(механические
устройства,
антикоагулянты) при обездвиженности, полицитемии или дегидратации пациентов
независимо от наличия тромбоэмболий в анамнезе. Однако, к сожалению, в широкой
клинической
практике
данная
рекомендация
соблюдается
крайне
редко.
С позиций системного воспаления высокий процент тромботических осложнений при
ХОБЛ может быть объяснен выраженным повышением сывороточного фибриногена как
при стабильном течение ХОБЛ, так и при его обострении, особенно при усилении кашля и
гиперпродукции гнойной мокроты. Нарастание концентрации фибриногена в крови при
обострении ХОБЛ столь стремительно (в 5 раз в течение 24 часов), что риск внезапных
тромботических событий на
фоне очередного обострения весьма высок как у
коморбидных сосудистых пациентов, так и у больных ХОБЛ, не отягощенных
соматически. В связи с этим повышение концентрации фибриногена в плазме крови
рассматривается как независимый предиктор декомпенсации сердечно-сосудистых
заболеваний и один из ключевых факторов, учитываемых при стратификации тяжести
прогноза
Другой
больных
составляющей
синдрома
гиперкоагуляции
ХОБЛ.
при
ХОБЛ,
обеспечивающей
тромботическое и провоспалительное состояние всех систем организма, является
ожирение. Жировая ткань является эндокринным органом, депонирующим множество
провоспалительных цитокинов, гормонов, нейромедиаторов. Ключевую роль в этом
процессе играет адипоцитокин – лептин – гормон, обладающий анорексигенным
действием. Однако, несмотря на то, что у пациентов с ожирением уровень лептина должен
быть увеличен, у больных ХОБЛ, в виду развития гиперадренергического состояния,
обусловленного
гиперкапнией,
и
в
силу
активности
высоких
концентраций
провоспалительных цитокинов количество его ниже должного. При сниженном уровне
лептина у больных ХОБЛ с синдромом ожирения имеет место высокие концентрации
другого гормона – адипонектина, который способствует у данной категории больных
развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа.
ХОБЛ и истощение
С другой стороны, в 15 % случаев у больных ХОБЛ имеет место дефицит массы тела.
При наличии эмфиземы легких у данной категории больных наблюдается большая
степень проявлений системного воспаления и питательной недостаточности. Это
выражается в более высоких концентрациях ИЛ-6, более значимом повышении
содержания адипонектина и ухудшении показателей нутритивного статуса, а именно
снижении индекса массы тела (ИМТ), тощей (т.е. свободной от жира) массы тела (ТМТ),
количества
кожно-жировой
клетчатки.
При отсутствии необходимости в лептине, у этой категории пациентов значительно
снижается рецепторная активность к нему, что способствует прогрессированию
питательной недостаточности. Истощение является частым спутником этих больных,
встречаясь в 15% случаев легких и среднетяжелых стадий ХОБЛ и у 50% больных
тяжелой хронической бронхообструкцией. Основная причина снижения массы тела - это
потеря мышечной массы или ТМТ, в то время как уменьшение массы жировой ткани и
изменения концентраций адипоцитокинов имеют меньшее значение. Повышенный
уровень катабализма белка, приводящий больных ХОБЛ к потере массы поперечнополосатой мускулатуры, является результатом хронического системного воспаления.
ХОБЛ и остеопороз
В
числе
прочих
экстрапульмональных
проявлений
ХОБЛ
одним из
наиболее
инвалидизирующих состояний является остеопороз. Патофизиологические механизмы
костного ремоделирования
и формирования остеопенического синдрома
при ХОБЛ
связаны с рядом цитокинов «раннего ответа» (ИЛ-1,ИЛ-6,ФНО) и адипокинов,
синтезируемых
жировой
тканью
(лептин,
адипонектин).
Цитокины играют важную роль в гемостазе костной ткани, стимулируя развитие
остеокластов. Избыточный их синтез на фоне системного воспаления, приводит к
недостаточной
для
заполнения
костных
полостей
пролиферации
остеобластов.
Лептин в норме ингибирует остеокластогенез, поэтому при ХОБЛ, при его недостатке
происходит снижение формирования и повышения резорбции кости. Следует отметить,
что при бронхиальной астме не наблюдается избыточной продукции указанных
цитокинов, с чем связана более низкая встречаемость остеопороза при БА по сравнению с
ХОБЛ. Однако, говоря о цитокинах, не стоит забывать о дефиците массы
тела,
миопатиях, ограничении физической активности, а также курении, которые вносят
дополнительный вклад в развитие «пульмогенной» остеопении.
ХОБЛ и малигнизация
В конце XVIII века врачи заметили, что у пациентов, перенесших инфекционное
заболевание, наблюдается уменьшение или даже полное исчезновение раковых опухолей.
Грамотрицательные бактерии выделяют фактор, в настоящее время известный как
липополисахарид (ЛПС), который способствует некрозу опухолевых клеток. Этот фактор
получил название ФНО. ФНО и другие острофазные белки в нормальных условиях
обладают цитотоксичным действием в отношении широкого круга раковых клеток.
Однако, при далеко зашедшем процессе, сопровождающемся развитием эмфиземы,
образуются протеазы, относящиеся к семейству матриксных металлопротеиназ (ММП),
действие которых в норме подавляется тканевыми ингибиторами ММП (ТИМП).
Дисбаланс между ММП и ТИМП лежит в основе патогенеза ХОБЛ и особенно эмфиземы
легких. При ХОБЛ в бронхоальвеолярном смыве, мокроте обнаружено повышенная
концентрация ММП -1 (коллагеназа) и ММП – 9 (желатиназа). Активность ММП-9 в
значительной степени определяет действие трансформирующего фактора роста (ТФР),
который необходим для нормального восстановления тканей при их повреждении, однако
при избытке, особенно в условиях повышения MMП – 9, развивается фиброз.
ТФР
в свою очередь активирует рецепторы к эпидермальному фактору роста (ЭФР),
который приводит к индукции клеточной пролиферации, к усилению выработки муцина,
при этом запускаются внутриклеточные сигнальные каскады, приводящие к повышению
пролиферации малигнизированных клеток, росту опухоли, а также к стимуляции
процессов
инвазии,
патологического
ангиогенеза
и
метастазирования.
Таким образом, можно сделать вывод, что ХОБЛ через цитокиновый провоспалительный
каскад
повышает
риск
развития
рака
легких.
В итоге, следует отметить, что описанные выше сочетанные состояния трудны в
диагностике и лечении и требуют широкого спектра обследований и индивидуального
подхода. В условиях Забайкальского краевого консультативно-диагностического центра
возможно проведение всех необходимых лабораторных и инструментальных методов
исследования в рамках данного заболевания. А именно, проведение рентгенологического
исследования органов грудной клетки, компьютерной томографии, функции внешнего
дыхания с бронхомоторным тестом, физической нагрузкой, ультразвуковое исследование
сердца, плевральных полостей, суточное мониторирование АД, сердечного ритма,
фибробронхоскопия с гистологической верификацией материала. Широко применяются в
практике такие лабораторные показатели, как липидный спектр с определением индекса
атерогенности, острофазные белки воспаления, а именно, фибриноген, С-реактивный
белок, маркер тромбообразования и фибринолиза -
D – димер,
мозговой
натрийуретический пептид - предиктор сердечной недостаточности, онкомаркеры: НСЕ,
РЭА, специфичность которых на различных стадиях составляет от 45-85 %. После
прохождения всех необходимых исследований врачи специалисты: пульмонолог,
кардиолог (в настоящее время в КДЦ ведет прием
необходимости
индивидуально
эндокринолог,
уролог
подходя
дают
к
свои
три врача кардиолога), по
рекомендации
каждому
по
лечению,
пациенту.