На правах рукописи Белова Наталия Геннадьевна

На правах рукописи
Белова Наталия Геннадьевна
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ
НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Гейвандова Наталья Иогановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Павленко Владимир Васильевич
доктор медицинских наук, профессор
Ефименко Наталья Викторовна
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Астраханская ГМА
Защита состоится «29» ноября 2011 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации (355017, Ставрополь, ул. Мира
310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской
государственной медицинской академии
Автореферат разослан «____» ______________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета Д 208.098.01
доктор медицинских наук, профессор
2
А.С. Калмыкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Неалкогольная жировая болезнь печени
(НАЖБП) как одно из важных проявлений метаболического синдрома в
настоящее время широко распространена в развитых странах. Частота выявления неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) среди больных, которым проводилась биопсия печени, составляет примерно 7-9% в западных странах.
Последние исследования свидетельствуют, что НАЖБП становится актуальной медицинской проблемой не только для европейских стран и США, но и
для развивающихся стран Азии и Океании (Onishi S., et al., 2006; Parekh S. et
al., 2007). Поражение печени при этом заболевании проходит ряд стадий – от
простого стеатоза до стеатогепатита, фиброза и исхода в цирроз. Наличие неалкогольного стеатогепатита с увеличением активности цитолитических
ферментов ассоциируется с возникновением фиброза и клинически значимым риском развития конечных стадий печеночной недостаточности (Ekstedt
М. et al., 2007). Учитывая возможность прогрессирования до стадии декомпенсированного цирроза печени, стеатогепатит в настоящее время рассматривают в качестве вероятной причины нарушения функции печени неясной
этиологии.
Патогенетические факторы, вызывающие эволюцию стеатоза до стадии
стеатогепатита, до конца не изучены. Основная роль в патогенезе неалкогольного стеатоза печени отводится инсулинорезистентности, способствующей липолизу висцерального жира, высвобождению свободных жирных кислот и повышению их окисления печенью, что, в свою очередь, ведет к активации глюконеогенеза и жировой инфильтрации гепатоцитов (Зилов А.В.,
2005). Центральную роль в механизмах развития стеатогепатита играет индукция оксидативного стресса. Наличие в печени повышенного количества
окисляемого жира запускает каскад перекисного окисления липидов (ПОЛ)
(Буеверов А.О., 2006). В результате ПОЛ вырабатывается большое количество свободных радикалов, которые индуцируют повышенный синтез провоспалительных цитокинов – важных медиаторов воспаления. Гиперпродук3
ция цитокинов способна приводить к возникновению воспалительных изменений в печени. Доказано, что жировая ткань и, особенно, висцеральный жир
способны продуцировать большое количество медиаторов, адипокинов и цитокинов (Маммаев С.Н. и др., 2007; Diehl A.M. et al., 2005). В то же время
многие моменты механизмов воспаления при неалкогольном стеатогепатите
остаются недостаточно изученными. В литературе недостаточно данных о
взаимосвязи уровней сывороточных цитокинов и степени выраженности стеатоза и фиброза печени. Недостаточно изучена ассоциация процессов ПОЛ с
уровнем продукции цитокинов при различных формах неалкогольной жировой болезни печени. Изучение этих зависимостей поможет уточнить и дополнить диагностические критерии активности воспаления у больных неалкогольной жировой болезнью печени, а также выработать неинвазивные диагностические критерии, позволяющие диагностировать выраженность печеночного стеатоза и степень фиброза печени.
Цель исследования: Определить клинико-диагностическое значение
некоторых показателей воспаления у больных неалкогольной жировой болезнью печени.
Задачи исследования:
1. Изучить содержание ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-10 в крови больных с неалкогольной болезнью печени и определить клиническое значение уровня сывороточных цитокинов.
2. Определить сывороточное содержание малонового диальдигида и
общую атиоксидантную способность сыворотки крови у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.
3. Выявить при неалкогольной болезни печени взаимосвязь между изучаемыми показателями, с одной стороны, и биохимической активностью, липидным профилем и показателями инсулинорезистентности, с другой
4. Определить зависимость содержания в крови ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-10 и
МДА от степени выраженности печеночного стеатоза, индекса гистологиче4
ской активности и уровня фиброза при неалкогольной жировой болезни печени.
5. Оценить эффективность и безопасность комплексной терапии больных с неалкогольной жировой болезнью печени.
6. Изучить возможность медикаментозного воздействия на изучаемые
показатели воспаления в динамике терапии больных неалкогольной жировой
болезнью печени.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале комплексно изучено содержание в крови больных неалкогольной жировой болезнью печени ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-10. Доказано повышение сывороточных уровней провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-6 с параллельным увеличение концентрации в крови противовоспалительного ИЛ-10. Продемонстрирована прямая зависимость между содержанием в крови больных с
неалкогольной жировой болезнью печени ФНО-α и ИЛ-10 от активности цитолитических ферментов. Доказана прямая взаимосвязь между сывороточными уровнями цитокинов ФНО-α и ИЛ-10 и показателями инсулинорезистентности. Показана прямая корреляционной зависимость между содержанием в крови ИЛ-10 и показателями липидограммы – общим холестерином и
триглицеридами. Впервые продемонстрировано, что у больных с НАЖБП
при печеночном стеатозе 2 и 3 степеней сывороточные уровни ФНО-α, ИЛ-6
и ИЛ-10 у выше, чем у пациентов с 1 степенью стеатоза, а также установлена
прямая корреляционной зависимость изученных цитокинов с индексом гистологической активности. Показано, что при НАЖБП повышенное содержание в крови МДА находится в прямой зависимости от активности АлАТ,
показателей НОМА-индекса и индекса гистологической активности. Впервые обнаружено, что на фоне усиление интенсивности процессов ПОЛ при
НАЖБП общая антиоксидантная способность сыворотки крови не изменяется. Доказано наличие прямой корреляционной зависимости между сывороточным содержанием ФНО-α и ИЛ-10, ФНО-α и МДА. Впервые показано,
что комплексное лечение комбинацией метформином, аторвастатином и
5
фосфогливом приводит к нормализации активности цитолитических ферментов, уровней в крови провоспалительных цитокинов и МДА.
Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней
и практического здравоохранения в целом. Комплексное изучение показателей про- и противовоспалительных цитокинов, МДА и общей оксидантной
способности сыворотки крови представляет возможность расширить имеющиеся научные представления о патогенетических механизмах формирования неалкогольного стеатогепатита. Установленные зависимости между измененными при НАЖБП показателями цитокинов, МДА и активностью ферментов цитолиза, показателями инсулинорезистентности позволяет использовать изученные показатели воспаления в качестве дополнительных критериев активности неалкогольного стеатогепатита. Исследованные взаимосвязи
между уровнями в периферической крови ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-10 и показателями индекса гистологической активности и выраженности печеночного стеатоза делает возможным использование значений сывороточных цитокинов
и МДА в качестве неинвазивных маркеров стеатоза и активности воспаления
в печени у больных с НАЖБП. Продемонстрированная возможность снижения провоспалительных цитокинов и МДА в динамике терапии обосновывает
целесообразность комплексного патогенетического лечения НАЖБП.
Основные положения, выносимые на защиту:
- повышение в крови больных НАЖБП содержания ФНО-α, ИЛ-6 и
ИЛ-10, зависящее от биохимической и гистологической активности;
- зависимость содержания в крови ФНО-α и ИЛ-10 от выраженности
инсулинорезистентности при НАЖБП;
- выраженность стеатоза в ткани печени ассоциировано с повышением
сывороточных уровней ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-10;
- усиление интенсивности процессов ПОЛ у больных НАЖБП, зависящее от показателей активности и инсулинорезистентности, на фоне неизмененных значений общей антиоксидантной способности сыворотки крови;
6
- возможность комплексной патогенетической терапии пациентов с
НАЖБП приводить к снижению активности стеатогепатита, а также безопасность такого лечения.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в практической работе гастроэнтерологического и эндокринологического отделений ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», гастроэнтерологического отделения МУЗ «2-я Городская клиническая больница», эндокринологического
отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3», учебном процессе
кафедры внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, кафедры внутренних болезней № 2 с курсом эндокринологии, кафедры эндокринологии
института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Публикация и апробация работы. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Основные положения диссертационной работы доложены на XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007 г.), XIV Российской
конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009 г.), 2-м конгрессе
вра-
чей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009 г.), XVII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2009 г.), совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии,
внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии, кафедры пропедевтики
внутренних болезней и кафедры эндокринологии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская
академия».
7
Личный вклад автора в исследование. Автором лично выполнен
анализ медицинской документации, весь объем клинических, специальных
лабораторных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Автор освоила методы статистической обработки, провела анализ
литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, 21 рисунок, состоит из
введения, обзора литературы, глав клинической характеристики больных и
методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 212 источников литературы, из которых 36 отечественных и 176 иностранных.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных
исследований ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Номер государственной регистрации 01200850594.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 100
больных (50 мужчин и 50 женщин в возрасте от 17 лет до 71 года) с неалкогольной жировой болезнью печени, проходившими обследование и лечение в
гастроэнтерологическом и эндокринологическом отделениях ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», а также обследующихся и получающих лечение амбулаторно
в гепатологическом центре при гастроэнтерологическом отделении ГУЗ
«Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов
медицинской помощи». Критериями исключения являлось употребление ал8
коголя в токсических дозах, а также наличие каких-либо маркеров гепатотропных вирусов.
Пациенты в 47% случаев предъявляли жалобы астенического плана,
дискомфорт в правом подреберье отмечали 86% больных, жалобы диспепсического характера – 49% пациентов, метеоризм – 39%, треть пациентов беспокоили запоры, у 10 человек наблюдалось чередование поносов и запоров.
Проявления геморрагического синдрома отмечалось у 5% больных (пациенты с признаками цирроза печени). Для наших пациентов было характерно
наличие избыточной массы тела (ИМТ) – среднее значение ИМТ составило
32,45±4,05. У женщин показатель объема талии (ОТ) был достоверно ниже,
чем у мужчин, а показатели объема бедер (ОБ) не различались в зависимости
от пола. Увеличение размеров печени определялось у 91% пациентов. Кроме
того, при УЗИ выявлялась картина выраженного усиления эхогенности печени («яркая печень»), что можно было трактовать как признак стеатоза. Спленомегалия, определяемая пальпаторно и по данным УЗИ, была только у 13
пациентов.
Средние значения аминотрансфераз превышали нормальные показатели. При этом у 38 пациентов отмечались практически нормальные показатели
АлАТ (до 1,5 норм) – у этих больных заболевание определялось как стеатоз
печени. У остальных 62 пациентов можно было диагностировать неалкогольный стеатогепатит: у 51 больного имелось увеличение АлАТ от 1,5 до 3
норм, у 11 пациентов подъем этого фермента превышал 3 нормы. Активность
ГГТ также превышала нормальные значения, у 27 больных активность фермента была выше 3-х норм. Только у 15 больных наблюдалась гипербилирубинемия, но уровень ее не превышал 1,5 нормы. Активность ЩФ у 11 чел.
была повышена, однако средние значения по всей группе больных НАЖБП
оказались в пределах нормы. Снижения общего белка и уровня сывороточного альбумина наблюдалось только у 5 пациентов с признаками формирования
цирроза печени, но без признаков декомпенсации (отечно-асцитического
синдрома). Для наших пациентов с НАЖБП была характерна дислипидемия
9
в виде повышения уровней общего Хс, ХСЛПНП, ХСЛПОНП, триглицеридов, а также относительно низкий уровень ХСЛПВП.
Средние значения гликемии натощак у обследованных нами пациентов
были повышены (7,34±1,42мммоль/л), при этом отмечались высокие показатели инсулина и С-пептида. Средние значения показателей НОМА-индекса
превышали норму более чем в 2 раза (5,74±0,89), подтверждая наличие инсулинорезистентности. У 40 пациентов был диагностирован СД 2 типа, в 17
случаях – нарушение толерантности к глюкозе. Из других составляющих метаболического синдрома у наших пациентов имела место артериальная гипертензия, которая наблюдалось в 35 случаях (35%).
29 больным была выполнена пункционная биопсия печени, по данным
которой преобладал стеатоз 1степени – 62%, стеатоз 3 степени наблюдался
только у 3 чел. (24%). Фиброз 1 и 2 степеней преобладал –26 пациентов,
только у 3 человек наблюдалась 3 степень фиброза. Средние значение ИГА
ИГА по Knodell не были значительно высокими – 6,73±1,25 баллов.
40 больных с НАЖБП были обследованы в динамике терапии.
Из них 20 больных в течение 6 месяцев получили комплексную терапию, включающую инсулиновый сенситайзер метформин (сиофор или глюкофаж) в дозе до 2 г/сут, аторвастатин «Липтонорм» в дозе 10 мг/сут и гепатопротектор «Фосфоглив» (комплекс эссенциальных фосфолипидов и натриевой соли глицирризиновой кислоты из корня солодки). Фосфоглив назначался 2 раза в неделю в дозе 5 г внутривенно, а в остальные 5 дней препарат
применялся перорально по 2 капсулы 3 раза в день.
20 пациентов обследовались на фоне монотерапии тиоктацидом – препаратом α-липоевой кислоты. Тиоктацид назначали в течение месяца: 600
мг/сут внутривенно 10 дней, а затем та же доза назначалась перорально. Целью лечения в этой группе пациентов было изучение гипотетической возможности снизить уровень интенсивности ПОЛ, как одного из важнейших
механизмов прогрессирования стеатогепатита.
10
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (возраст
42,6±10,8 лет), имеющие ИМТ < 25, не злоупотребляющие алкоголем.
Полное клиническое и специальное обследование осуществляли в первые дни пребывания больных в стационаре до назначения лечения. Помимо
стандартных физикальных методов исследования применяли измерение антропометрических параметров (рост, масса тела, ОТ, ОБ) с последующим
определения ИМТ. Из биохимических показателей определяли: билирубин,
АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЩФ, общий белок и альбумин протромбиновый индекс,
липидный профиль, креатинин и мочевина. Для изучения углеводного обмена исследовали глюкозу, уровень инсулина и С-пептида. Наличие ИР устанавливали по индексу НОМА-IR. При значении НОМА-IR более 2,5 – диагностировали наличие инсулинорезистентности (EGIR, 2002).
Всем больным определялись маркеры HBV- и HCV-инфекции, наличие
каких-либо маркеров служило критерием исключения из исследования.
Всем больным проводилось УЗ-исследование органов брюшной полости. 29 пациентам была выполнена пункционная биопсия печени: степень
стеатоза и стадию процесса оценивались по Brunt E.M., гистологическую активность дополнительно оценивали по Knodell.
Для выполнения поставленных задач применялись специальные методы исследования. Содержание в крови цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-10)
изучалось методом ИФА с помощью коммерческих тест-систем («Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Малоновый диальдегид в крови определялся
с помощью реакции с тиобарбитуровой кислотой. Общую антиоксидантную
способность сыворотки крови изучали микропланшетным колориметрическим методом с помощью стандартных тест наборов T.A.C., «Labor Diagnostika Nord GmbH & Co. KG» (Германия).
Для изучения нормальности распределения полученных данных применялись критерии Колмогорова и Смирнова. Применялись параметры описательной статистики для всех обследованных групп по всем изученным показателям воспаления. При сравнительном анализе параметров групп с нор11
мальным распределением использовали вычисление критерия Стьюдента.
Для групп с ненормальным распределением использовались критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с вычислением критерия
Спирмэна. Полученные результаты были статистически обработаны с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel», «Biostat», «STATISTICA
6,0».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Содержание цитокинов в крови было изучено у 52 пациентов с
НАЖБП. Возраст больных колебался от 17 до 68 лет, средний возраст составил 48,71±10,76 лет. Женщин было 23, мужчин 29.
При НАЖБП были обнаружены повышенные уровни ФНО-α в крови
(табл.1). Факт повышения ФНО-α при развитии жирового гепатоза и, особенно, стеатогепатита подтверждался и другими исследователями (Маммаев
С.Н. и др., 2007; Jarrar M.H. et al., 2008).
Таблица 1
Содержание ФНО-α в сыворотке крови больных неалкогольной
жировой болезнью печени (параметры описательной статистики)
Статистические
казатели
по-
ФНО-α (пг/мл)
Здоровые
Больные НАЖБП
Среднее значение
4,84
61,06*
Стандартная ошибка
1,2
11,93
Медиана
3,2
31,96
25% квартиль
2,0
19,22
75% квартиль
8,79
62,0
* - достоверность различий показателей между пациентами с НАЖБП и здоровыми, р = 0,000 (критерий Манна-Уитни)
Показатели цитокина не зависели от возраста и пола пациентов, от показателей липидного профиля и уровня гликемии. В то же время, содержание
ФНО-α находилось в прямой зависимости от уровня тощакового инсулина (rs
12
=0,495, p<0,001). Есть мнение, что при НАСГ именно ФНО-α, активируя
внутриклеточные сигнальные молекулы, формирует резистентность гепатоцитов к действию инсулина (Hirosumi J., et al., 2008).
Была обнаружена положительная корреляция между показателями
ФНО-α и АлАТ (rs =0,328; р=0,0173), ФНО-α и ГГТ (rs =0,284; р=0,041), что
свидетельствует о роли этого цитокина в развитии цитолитического синдрома, отражающим активность стеатогепатита. Об этом свидетельствует и
наличие связи между сывороточным уровнем ФНО-α и ИГА: rs =0,411;
р=0,032.
У больных с выраженным стеатозом (2 и 3 степенью) содержание в
крови ФНО-α было выше, чем при минимальной выраженности печеночного
стеатоза (рис.1). При этом нам не удалось выявить никакой зависимости
между содержанием ФНО-α в крови и степенью фиброза.
160
пг/мл
140
120
100
p=0,007
80
60
40
20
0
Стеатоз 1 ст
Стеатоз 2 и 3 ст
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 1. Содержание ФНО-α в крови больных со стеатозом печени 1
степень (n=18) и стеатозом 2 и 3 степени (n=11)
У больных НАЖБП оказался повышенным сывороточный уровень ИЛ6 в сравнении с группой контроля: 14,47 (10,52; 19,75) пг/мл и 2,95 (1,7; 3,3)
13
пг/мл; р = 0,000. Содержание ИЛ-6 в крови мужчин и женщин было практически одинаковым, а также не было обнаружено статистических различий в
зависимости от возраста пациентов. Не было отмечено зависимости между
уровнями сывороточных аминотрансфераз и ГГТ с одной стороны, и ИЛ-6, с
другой. В то же время, у 8 выделенных нами в отдельную группу пациентов с
уровнем АлАТ и АсАТ более 3 норм оказались наиболее высокие значения
ИЛ-6: 19,81 (19,19; 23,8) пг/мл. Оказалось, что имеется положительная корреляция между ИГА по Knodell и содержанием в крови ИЛ-6 – rs = 0,358;
р=0,041, при этом не было зависимости между ИЛ-6 и уровнем фиброза.
Надо отметить, что между ФНО-α и ИГА подобная зависимость была выражена сильнее.
Мы не выявили никаких связей между уровнем гликемии и ИЛ-6, а
также между ИЛ-6 и уровнем инсулина (в отличии от ФНО-α) – rs =0,215;
р=0,125, а также между ИЛ-6 и показателем инсулинорезистентности НОМАиндексом – rs =0,123; р=0,383.
У пациентов с очень высокими уровнями сывороточных ТГ (> 4 г/л)
содержание в крови ИЛ-6 было достоверно выше (р=0,026), чем у пациентов
с нормальным уровнем ТГ (< 2 г/л). Учитывая этот факт, мы предположили,
что сывороточная концентрация ИЛ-6 может зависеть и от степени жировой
дистрофии печени. У 18 больных с 1степенью стеатоза содержание ИЛ-6 –
14,05 (10,4; 16,92) пг/мл было ниже, чем у 11 больных со стеатозом 2 и 3 степени – 39,63 (18,23; 73,02); р = 0,007.
Помимо провоспалительных цитокинов у обследованных нами больных НАЖБП сывороточное содержание противовоспалительного цитокина
ИЛ-10 – 16,44 (7,22; 38,14) пг/мл было повышено в сравнении с его показателем в группе контроля – 7,47 (6,19; 14,83) пг/мл, р = 0,019. Увеличение в крови ИЛ-10 не зависело от возраста и пола пациентов. Сывороточная концентрация ИЛ-10 находилась в прямой зависимости от активности АлАТ (rs
=0,299, р=0,032) и ГГТ (0,324, р=0,018), показателем НОМА-индекса (rs
=0,305, р=0,027). Продукция ИЛ-10 находилась в прямой зависимости с вы14
раженностью нарушения метаболизма липидов: холестерином (r =0,284,
р=0,041) и триглицеридами (r =0,382, р=0,005). Морфологические изменения
в печени также находились в прямой зависимости от содержания ИЛ-10. Выявлена прямая корреляция между ИГА и ИЛ-10 – r =0,392, р=0,039. У больных со стеатозом 1 степени содержание ИЛ-10 было ниже, чем при стеатозе
2 и 3 степеней (р = 0,023). Однако, также как и для других цитокинов, не было обнаружено связи между ИЛ-10 и степенью фиброза печени. Была обнаружена положительная корреляционная связь между уровнями ФНО-α и ИЛ10 (rs =0,39, 0,004), что демонстрировало сопряженность процессов воспаления и антивоспалительных механизмов.
Содержание МДА в крови было изучено у 88 больных НАЖБП (38
женщин и 50 мужчин) в возрасте от 17 до 68 лет. Полученные данные имели
нормальное распределение и для их оценки использовали методы параметрической статистики (табл. 2).
Таблица 2
Содержание МДА в сыворотке крови больных
неалкогольной жировой болезнью печени ( X  sx )
МДА (нмоль/мл)
Группы обследованных
Здоровые
(n=20)
Больные НАЖБП
(n=88)
0,365 ± 0,118
1,211 ± 0,048*
* – р < 0,001 (критерий Стьюдента)
Средние значения МДА в группе больных превысили аналогичный показатель лиц контрольной группы в 3,3 раза. Полученные данные отражают
активизацию процессов образования свободных радикалов и ПОЛ. Была выявлена слабая положительная корреляция между сывороточным уровнем
МДА и активностью АлАТ (r= 0,278, p= 0,008) и между МДА и ИГА (r= 0339,
p= 0,032). Факт наличия взаимосвязи МДА с показателями активности гепатита свидетельствовал об индуцирующей роли продуктов ПОЛ в эволюции
15
стеатоза в стеатогепатит. Было также обнаружено наличие положительной
корреляции слабой силы между содержанием в крови МДА и значениями
НОМА-индекса (r= 0,232, p= 0,035), демонстрирующую важную роль ИР в
патогенезе стеатогепатита. Однако не было выявлено никаких связей между
МДА и уровнем триглицеридов, общим холестерином и другими показателями липидов, а также степенью выраженности печеночного стеатоза.
Проведенный корреляционный анализ между показателями МДА и
уровнями сывороточных цитокинов позволил выявить положительную зависимость между МДА и ФНО-α (но не ИЛ-6 и ИЛ-10). Это подтверждает
важную роль высоких уровней именно ФНО-α, как одного из триггеров в запуске механизмов, способствующих развитию воспалительного процесса в
«ожиревшей» ткани печени и прогрессированию патологического процесса.
Таблица 3
Корреляционная зависимость между показателями МДА и цитокинов
Сравниваемый цитокин
Коэффициент ранговой корреляции
Спирмэна (rs)
Достоверность
ФНО-α
0,284
0,041
ИЛ-6
0,131
0,351
ИЛ-10
0,012
0,932
р
Состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови было
изучено у 28 пациентов с НАЖБП (женщин было 15, мужчин – 13). Оказалось, что состояние ОАС сыворотки крови у пациентов не отличалось от соответствующего показателя здоровых: соответственно 1,459 ± 0,153 и 1,447 ±
0,055 ммоль/л, р = 0,957. Таким образом, мы видим, что усиление уровня
процессов ПОЛ при НАЖБП не сопровождалось изменениями в системе антиоксидантной защиты. Проведенный анализ зависимости уровня ОАС от
активности аминотрансфераз, показателями липидограммы, уровней глюкозы и инсулина не выявил так же никаких зависимостей. Кроме того, мы не
обнаружили взаимосвязи между уровнями ОАС и инсулинорезистентностью.
16
После проведенной терапии все больные отмечали уменьшение астенического синдрома, уменьшение диспепсических явлений, тяжести в правом
подреберье. Ни в одном случае мы не обнаружили повышения активности
аминотрансфераз на фоне приема статинов и метформина.
здоровые
100
До лечения
После
р=0,005
пг/мл
80
60
р=0,000
40
р=0,317
20
0
ФНО-α
ИЛ-6
ИЛ-10
Рис. 2. Динамика содержания цитокинов в крови больных НАЖБП
после 6 месяцев комплексной терапии
После 6 месяцев комплексной терапии было отмечено уменьшение
(нормализация) уровней АлАТ и АсАТ, а также снижение активности ГГТ.
Не удалось достичь достоверного снижения показателей холестерина и ТГ,
хотя была отмечена явная тенденция к их снижению. В результате комплексной терапии параллельно со снижением выраженности цитолиза наблюдалось уменьшение содержания в крови провоспалительных цитокинов – ФНО и ИЛ-6, что, отражало уменьшение активности стеатогепатита (рис.2). Тем
не менее, достигнутые в итоге терапии уровни провоспалительных цитокинов все же не достигали нормальных значений, что свидетельствовало о сохраняющемся определенном уровне воспалительного процесса в печени. При
этом не удалось достигнуть снижения содержания в сыворотке крови противовоспалительного цитокина ИЛ-10, хотя отмечалась тенденция к его снижению. Уровень МДА в крови больных НАЖБП после проведенного лечения
снижался, не достигая нормальных значений, демонстрируя сохранение повышенного уровня процессов ПОЛ.
17
Влияние возможности медикаментозного влияния на состояние перекисного окисления липидов было изучено у 20 больных НАЖБП в возрасте
от 39 до 62 лет (10 женщин и 10мужчин). После месячного курса терапии тиоктацидом содержание МДА в крови пациентов с НАСГ отмечалось снижение (но не нормализация) активности сывороточной АлАТ до 47,41±6,03
Ед/л, при этом средние значения активности АсАТ 41,32±8,95 Ед/л. Параллельно снижению активности цитолитиза содержание в крови МДА снизилось и составило 0,82±0,14 нмоль/л (р=0,002 по сравнению с уровнем исследуемого альдегида до начала терапии). Очевидно, что уровень МДА, а следовательно и активность ПОЛ, при применении препарата -липоевой кислоты
в виде монотерапии не способно нормализовать интенсивность процессов
перекисного окисления липидов в печени, хотя было зарегистрировано достоверное снижение уровня МДА в крови.
ВЫВОДЫ
1. При неалкогольной жировой болезни печени установлено смещение баланса в сторону преобладания провоспалительных и оксидантных влияний, что характеризуется повышением сывороточного содержания ФНОα, ИЛ-6, ИЛ-10 и малонового диальдегида на фоне нормальной общей антиоксидантной способности сыворотки.
2. Показатели цитокинового профиля и перекисного окисления липидов взаимосвязаны с биохимической и гистологической активностью воспалительного процесса в печени.
3. Сывороточные уровни ФНО-α, ИЛ-10, малонового диальдегида у больных неалкогольной жировой болезнью печени сопряжены с инсулинорезистентностью (показателями инсулина и НОМА-индекса), показатели
ИЛ-10 и ИЛ-6 в крови ассоциируются с нарушениями липидного обмена.
4. Умеренный и выраженный стеатоз печени сопровождается сравнительным
увеличением сывороточной концентрации ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-10.
18
5. Комплексное лечение комбинацией инсулинового сенситайзера метформина, статинов и гепатопротектора фосфоглива способствует снижению
сывороточных уровней ФНО-, ИЛ-6 и малонового диальдегида и, как
следствие, формированию клинико-биохимической ремиссии
неалко-
гольной жировой болезни печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
 В план обследования больных неалкогольной жировой болезнью печени
должно включаться определение в крови цитокинов ФНО-, ИЛ-6 и ИЛ10, которые являются дополнительными неинвазивными маркерами состояния воспалительных процессов и уровня стеатоза в печени.
 Для снижения активности воспаления, интенсивности перекисного окисления липидов и уровней провоспалительных цитокинов у больных неалкогольной жировой болезнью печени необходимо использовать в комплексе препараты инсулиновых сенситайзеров, средства, корректирующие
обмен липидов, и гепатопротекторы. Применение вышеуказанных препаратов безопасно, длительность лечения должна быть не менее 6 месяцев.
19
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гейвандова Н.И. – Сывороточные цитокины у больных неалкогольной
жировой болезнью печени и их взаимосвязь с выраженностью морфологических изменений. - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, Г.А. Александрович
// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. №1(14). С-9-12.
2. Влияние инсулиновых сенситайзеров на некоторые показатели воспаления
при неалкогольной жировой болезни печени. - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, О.В. Фалеева, Г.А. Александрович // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. №3(14). С. 106-107.
3. Состояние общей антиоксидантной способности сыворотки крови у больных с хроническими заболеваниями печени. - Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода, Д.А. Гудзовская, Н.Г. Белова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30, Материалы тринадцатой Росс. Гастроэнтерологической недели. - 2007, том 17, №5.- с.75.
4. Опыт применения препарата «Фосфоглив» в комплексной терапии больных неалкогольным стеатогепатитом. - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова,
О.В.Фалеева, Г.А. Александрович, А.В. Ягода //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы четырнадцатой Росс. Конференции «Гепатология сегодня» 2009г., Приложение №33Т.ХIХ, №1. с.63.
5. Гейвандова Н.И. – Клинико – патогенетическое значение сывороточных
цитокинов у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. - Н.И.
Гейвандова, Н.Г. Белова, Г.А. Александрович, А.В. Ягода - Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально –
значимых заболеваний в гастроэнтерологии: второй конгресс врачей
ЮФО с международным участием. Сборник научн. статей Ростов на Дону. Издательство ЮНЦ РАН 2009. с.13-15.
6. Белова Н.Г.- Содержание малонового диальдигида в крови больных неалкогольной жировой болезнью печени - Н.Г. Белова, Н.И. Гейвандова Г.А.
20
Александрович - Сб. Сб. «XVII Итоговая научная конференция студентов
и молодых ученых с международным участием» 2009 г. С. 264 -265.
7. Состояние перекисного окисления липидов и возможности его формакологической коррекции при неалкогольной болезни печени.- Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, Г.А. Александрович, А.В. Ягода// Гастроэнтерология
Юга России Ежегодное научно – практическое издание)Изд. АПСН СКНЦ
ВШ ЮФУ. Ростов на Дону, 2009. С.33 – 35.
8. Клинико – патогенетические параллели при неалкогольной жировой болезни печени, принципы современной терапии - Н.И. Гейвандова, Н.Г.
Белова, О.В. Фалеева, А.В. Ягода // Материалы съезда терапевтов Юга
России «Врач ХХI века; сегодня и завтра» Ростов на Дону.2009. с. 36.
9. Клинико – патогенетическое значение некоторых показателей воспаления
и возможности их фармакологической коррекции у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. - Н.И. Гейвандова, Н.Г. Белова, О.В.
Фалеева, Г.А. Александрович, А.В. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа – 2009 год №2(14) С-25-30
21
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АлАТ – аланиновая аминотрансфераза
АсАТ – аспарагиновая аминотрансфераза
АФК – активные формы кислорода
ГГТ – -глутамилтрансфераза
ИГА – индекс гистологической активности
ИЛ – интерлейкин
ИМТ – индекс массы тела
ИР – инсулинорезистентность
НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ – неалкогольный стеатогепатит
МДА – малоновый диальдегид
ОБ – объем бедер
ОТ – объем талии
ОАС – общая антиоксидантная способность
СД – сахарный диабет
СЖК – свободные жирные кислоты
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ТГ – триглицериды
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФНО-α – фактор некроза опухоли-α
ХсЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ХсЛПОНП – холестерин липопротеинов очень низкой плотности
ХсЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности
ЩФ – щелочная фосфатаза
22