Лечение недержание мочи у мужчин

ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У МУЖЧИН
О.Б.Лоран, член.-корр. РАМН, профессор, зав.каф. урологии РМАПО; Е.И Велиев, д.м.н.,
профессор, С.В. Котов
Недержание мочи (НМ) является проблемой, приносящее пациентам не только
физические, но и психологические страдания. НМ встречается у 4 - 35% мужчин, а его
отношение к женскому составляет 1 к 2 [Damian J,1998. Ju C, 1997].
У мужчин значительно реже встречается стрессовое недержание мочи, т.к. мышцы
тазового дна у них развиты лучше и опущения шейки мочевого пузыря и проксимального
отдела уретры не происходит. Ургентное недержание мочи - преобладающий тип у пожилых
мужчин. Herzog (1989) приводит данные о том, что ургентное недержание мочи составляет
от 40 до 80%, смешанный тип недержания – от 10 до 30%, а на долю стрессового приходится
< 10 %.
Основными причинами НМ у мужчин являются: 1) последствия операций на
предстательной железе, 2) миелодисплазия, травмы головного или спинного мозга с потерей
контроля над мочевым пузырем, 3) неврологические заболевания, такие как рассеянный
склероз или болезнь Паркинсона, 4) инфекции мочевого пузыря и нижних мочевых путей, 5)
интоксикация, в том числе алкоголем, 6) медикаментозное лечение высокими дозами
седативных препаратов, 7) эмоциональный стресс или психические заболевания.
Недержание мочи диагностируется у 0.5-2% пациентов после ТУР простаты, от 0.34 до
2.8% - после открытой аденомэктомии. Лидирующее место среди причин инконтиненции
занимает радикальная простатэктомия. Недержанием мочи после этой операции страдают 411% пациентов [Djavan B, 2005].
На этапе обследования больного для дифференциальной диагностики вида НМ
необходимо проведение уродинамического обследования. Так, частота нестабильности
детрузора колеблется от 40 - 90% [Goluboff ET, 1995. Leach GE, 1996], до 3% [Ficazzola
MA,1998. Gudziak MR, 1996]. Для её коррекции гиперактивности детрузора должны
использоваться антихолинэргические препараты, а при отсутствии эффекта от
консервативной терапии, может рассматриваться вопрос о проведение нейромодуляции или
операции по увеличительной пластике мочевого пузыря.
Определенное место в лечении стрессового недержания мочи у мужчин заняли
инъекционные вещества. Для этих целей используются бычий коллаген или Дюрасфер
(Durasphere). Рентгенпозитивное свойство последнего позволяет визуализировать бусинки и
их задержку в тканях. Идеальный кандидат на периуретральную введение - пациент с легким
или умеренным стрессовым НМ и нормальной функцией детрузора.
Cespedes (2005) опубликовал результаты инъекции коллагена у 322 мужчин с
недержанием мочи после операций на предстательной железе. Средняя продолжительность
наблюдения составляла 40.1 месяцев. Проводилось в среднем по 4,37 введения коллагена.
Средний процент улучшения после серий инъекций составил 44.59%. Среднее количество
прокладок используемое до и после инъекции составляло 5.15 и 2.98 соответственно. У тех
пациентов, кто достиг полного удержания эффект от ведения коллагена сохранялся 11.1
месяцев. У 1.55% подтекание мочи после процедуры увеличилось.
Инъекции Дюрасфера оказались более эффективными. В изучении 355 женщин и 22
мужчин, многократно повторяющееся лечение закончились улучшением у 80,3 % к 12
месяцам [Lightner D, 2000]. Долгосрочные результаты не были разделены по полу, поэтому
отдаленные результаты у мужчин не анализированы.
Активное использование слинговых операций с хорошими результатами при лечении
недержания мочи у женщин, привело к разработке мужской петли - ИнВанс (AMS InVance).
При установке мужского слинга, компрессии подвергается только вентральная часть
уретры, что конечно же снижает риск атрофии и эрозии уретры, но положительные
результаты могут быть получены только у пациентов, имеющих легкую степень недержания
мочи.
Comiter CV (2005) проанализировал результаты установке мужского слинга у 48
мужчин, использующих 3 и более прокладки в день, при медиане наблюдения 48 месяцев. У
31(65%) их них было достигнуто полное удержание мочи, существенное улучшение у 7
(15%),некоторое улучшение у 3 (6%) и неудачная операция у 7 (15%) пациента.
В последние годы появился новый малоинвазивный вид лечения, недержания мочи у
мужчин – периуретральный протез ПроАкт (ProAct). Последний состоит из двух баллонов
помещающихся через промежностный доступ билатерально от шейки мочевого пузыря.
Регулировать объем баллона во время и после операции возможно через титановые
наконечники, имплантируемые в мошонку. ProAct является потенциальной альтернативой
искусственному мочевому сфинктеру в случаях: 1) слабой и средней степени стрессового
недержания мочи, 2) ограниченные возможности управления руками 3) снижение интеллекта
(старческое, морбидное), 4) отказ от применения искусственного мочевого сфинктера.
Hubner WA (2005) оценил результаты импланции ПроАкт у 117 мужчин после
радикальной простатэктомии. При среднем времени наблюдения 13 (3-54). 67% мужчин
остались сухими, используя, самое большее, одну прокладку «для безопасности» ежедневно;
92% имели значительное улучшение и у 8% результат был отрицательным. За 2 года среднее
количество используемых прокладок уменьшилось с 6 до 1. Удержание мочи достигалось в
течение 6 месяцев после операции. Реимплантация в связи с осложнениями потребовалась у
32 пациентов и имело положительный результат у 75%.
Современным золотым стандартом в лечении тяжелой формы недержания мочи у
мужчин после операций на простате или с нейрогенными нарушениями является
искусственный мочевой сфинктер (ИМС) AMS-800. Идеальный кандидат – пациент с
истинным стрессовым недержанием мочи и нормальной функцией детрузора.
Hussain M (2005) в своем литературном обзоре результатов установи AMS-800,
указывает на удержание мочи в 73% (61-96%) случаях, механические осложнения в 12% (333%), возникновения ранних инфекционных осложнений и/или эрозии от 4 % до 67%
случаев, поздней эрозии – в 7% и отсроченного рецидива недержания мочи у 7% пациентов.
В более раннем анализе всех изданных результатов, Hajivassiliou (1999) отметил
отсутствие подтекания у 73 % мужчин, и улучшение в целом у 88 %, ревизии ИМС в 32%,
эрозию уретры в 12%, инфекционные осложнения в 4.5%, механические в 14%. У
большинства пациентов (>85%) потребовалась только одна ревизия. 22% осложнений были
связаны с механической неисправностью сфинктера.
Таким образом, при правильном отборе пациентов для того или иного метода лечения
недержания мочи, можно добиться весьма удовлетворительных результатов и обеспечить
высокое качество жизни у этой тяжелой категории больных.