цервикальная эктопия в современной гинекологической практике
advertisement
ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ЭКТОПИЯ В СОВРЕМЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ Русакевич П.С., Гришанович Р.В. Белорусская медицинская Академия последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии; Аннотация Цервикальная эктопия является наиболее частым процессом на шейке матки, встречающимся в различные возрастные периоды женщины, преимущественно в ранний репродуктивный период. Нереализованные репродуктивные планы этой категории пациентов диктует разработку новых органосохраняющих методов лечения и реабилитации. В статье описаны существующие методы лечения, как хирургические, так и − немедикаментозные. Ключевые слова: эктопия цилиндрического эпителия, низкоинтенсивная лазерная терапия, фотодинамическая терапия. Актуальность. По данным Е.Б. Рудаковой (2002) эктопия шейки матки встречается у 38,8% женщин репродуктивного возраста. При наличии у пациенток различных гинекологических заболеваний частота ее повышается до 49,2%, а у нерожавших женщин до 25 лет – до 52,2-90% [33]. В структуре поражений шейки матки у женщин Республики Беларусь на долю доброкачественных изменений (заболеваний) органа приходится 88,8%, а предраковых процессов − 11,2% случаев, которые наряду с заболеваниями влагалища занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости [37]. Как правило, в большинстве клинико-кольпоскопических и морфологических случаев цервикальная эктопия имеет физиологический характер [Кондриков Н.И., 2007; Кудинов С.В. с соавт., 2007]. Вместе с тем, эктопический процесс в шейке матки протекает весьма длительно, подвергается плоскоклеточной метаплазии и в большинстве случаев приобретает осложненный характер. Выступая при этом уже в роли отдельного доброкачественного заболевания шейки матки, эктопия и осложненная плоскоклеточная метаплазия (зона трансформации) всегда требуют проведения своего лечения [20]. Нередко рецидивируя, данное заболевание шейки матки при ряде неблагоприятных условий нарушает репродуктивную (шеечный фактор бесплодия) и менструальную функцию у женщин, а в 3,6-9,0% случаев − способствует возникновению рака в органе [21]. Установлено, что доброкачественные (фоновые) заболевания шейки матки сопровождаются нарушением системы антиоксидантной защиты организма и развитием органной или системной патологии в виде очаговых пролиферативных изменений. При этом наблюдается повышение риска возникновения онкологических заболеваний выше обычного в 2-2,5 раза (Чиссов В.И. с соавт., 2004). По данным экспертов ВОЗ, ежегодно в мире выявляется около 500 000 случаев заболевания раком шейки матки, 250 000 из которых заканчиваются летально [7, 8]. Терминология. В процессе совершенствования методов диагностики, а также понимания сущности самого процесса цервикальной эктопии менялась и терминология. Собирательным понятием «эрозия» шейки матки до появления кольпоскопического метода диагностики называли гиперемированный участок цервикса, расположенный вокруг наружного зева. Термин «псевдоэрозия» впервые был введен C. Ruge и J. Veit (1878), применительно к участкам шейки матки покрытым цилиндрическим эпителием. После опубликования работ Р. Майера (1910,1911) указанный термин получил широкое распространение. И.Ф. Глазунов (1947), И.А. Яковлева (1969, 1978) предложили называть «псевдоэрозию» шейки матки «эндоцервикозом», подчеркивая при этом ее дисгормональное ее происхождение. В.И Бодяжина (1976), Я.В. Бохман (1985) и Л.М. Василевская (1987) в предложенных ими классификациях также использовали термин «псевдоэрозия» шейки матки. На сегодняшний день общепринятым в отечественной и зарубежной литературе, является термин «эктопия», используемый в Международной номенклатуре болезней ВОЗ (1992, 8 том), под которым понимают выход из эндоцервикса и расположение высокого цилиндрического эпителия на влагалищной порции шейки матки[31]. Факторы риска. Этиология и патогенез эктопии шейки матки. По данным В.Н. Прилепской с соавт. (2002) выделяют 18 внутренних и внешних достоверно значимых факторов риска, 16 из которых были объединены по этиологическому принципу в 5 групп. При этом отдельно были выделены наследственность, механическое и химическое воздействие на шейку матки, изменения гормонального гомеостаза, инфекция, изменения общего состояния организма, с возможным нарушением иммунного гомеостаза [33]. Полученные авторами данные подтвердили полиэтиологичность возникновения цервикальной эктопии. Возникновению и развитию цервикальной эктопии было посвящено большое количество исследований, с выдвижением различных иммунологической, воспалительной, травматической и теорий: др. дисгормональной, Доминирующая роль гормонального гомеостаза на сегодняшний день общепризнанна [1, 12, 20, 27, 31, 33]. Менструальная дисфункция при фоновых (доброкачественных) и предраковых заболеваниях шейки матки сопровождается изменением гормонального профиля и обмена нуклеотидов в органах-мишенях. Нарушения гормонального гомеостаза всегда сопровождаются уменьшением концентрации клеточного субстрата. При этом выявлен ступенчатый (постепенное снижение) градиент количества рецепторов по направлению от дна к области шейки матки. Поражение рецепторного аппарата способствует нарушению реализации гормонального влияния на эктоцервикс и развитию в нем патологии [45]. Установлено, что шейка матки является основным звеном локального иммунитета, секрет которой является достаточно сложно организованной биологической жидкостью, циклично изменяющейся и содержащей иммунологические факторы. И.Г. Возникевич (1993), М.Н. Костава (1994), Е.Б. Рудакова (1996) в своих исследованиях констатировали, что в современных условиях эктопии шейки матки протекают на фоне нарушений местного иммунного статуса и изменений микробиоценоза влагалища. Установлено также, что при заболеваниях шейки матки доброкачественного характера, как правило, наблюдается формирование иммунологической недостаточности и вторичного иммунодефицита. Это сопровождается подавлением Т-клеточного и фагоцитарного звена иммунной системы [25, 26]. Вместе с тем, изучение местного секреторного иммунитета (Igs A, G, M) у девушек с эктопиями без сопутствующего воспаления не выявило значительных изменений по сравнению со здоровыми пациентками [40]. Эпителий эктопии и участки зоны трансформации цервикса в кислой среде влагалища рано или поздно подвергаются воспалительной реакции и являются местом длительной персистенции разнообразных абсолютных или относительных патогенов, что может способствовать развитию в них диспластических процессов. Особенно чувствителен при этом незрелый эпителий зоны трансформации у молодых женщин в первые годы после начала половой жизни. Согласно травматической теории воспалительные изменения шейки матки вторичны, им, как правило, предшествует появление выворота (эктропиона) шейки матки вследствие родовой травмы, расширения цервикального канала при операциях, что сопровождается нарушением иннервации, микроциркуляции и развитием нейротрофических расстройств в тканях органа-мишени репродуктивной функции женщины [30]. Классификация. Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных кольпоскопического, гистологического и цитологического исследований. Для их отражения клиницисты и морфологи используют следующие различные директивные документы: Международную номенклатуру болезней (1992), Международную классификацию болезней X пересмотра (1995), гистологическую классификацию опухолей (ГКО), вторая редакция (1994), кольпоскопическую классификацию Международной федерации кольпоскопии и патологии шейки матки (IFCPC), Барселона (2002, 2003), цитологическую классификацию Бетесда (The Betesda system) (1988−2001), Международное соглашение по ведению женщин с патологическими результатами тестов скрининга цервикального рака (2006) и аналогичное соглашение по ведению женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и аденокарциномой in situ (2006). В гистологической классификации опухолей (ГКО), вторая редакция (1994), с учетом гистогенеза наиболее полно представлена патология шейки матки по поражению многослойного плоского и/или железистого эпителия.[49] Несмотря на определенные достоинства, клиницисту достаточно сложно использовать ее в практике, так как в ней отсутствуют указания на наличие воспалительных процессов. В клинической практике (для статистического учета) повсеместно используют Международную классификацию болезней ВОЗ X пересмотра (1995). Патологию шейки матки при этом относят к классу XIV (Болезни мочеполовой системы, № 00−99) [28]. В классификации Международной федерации кольпоскопии и патологии шейки матки (IFCPC) (Барселона, 2003) выделяют 5 классов кольпоскопических данных. Цервикальную эктопию (покрытие эктоцервикса цилиндрическим эпителием), наряду с оригинальным сквамозным эпителием и доброкачественной зоной трансформации, относят к первому классу кольпоскопических данных (правильные, или нормальные кольпоскопические картины).[46] Цитологическая классификация Бетесда (1988-2001) представляет ряд унифицированных нормативных документов для описания результатов выполнения цитологического исследования шейки матки/влагалища[48]. На протяжении длительного времени клиницистами использовалась классификация И.А. Яковлевой с соавт. (1979), где эктопия относится к фоновым гиперпластическим процессам, связанным с гормональными нарушениями, ее классифицируют, как «эндоцервикоз». В классификации Я.Б. Бохмана (1976), широко применяемой в основном онкологами, эктопия также относится к фоновым процессам, но используется в основном термин «псевдоэрозия». К.П. Ганиной и Е.В. Коханевич (1984) предложена эндоскопически-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки и цервикального канала с использованием понятия «эктопия». Л.Н. Василевская (1986) с учетом этиологических факторов подразделила эктопию на врожденную, посттравматическую и дисгормональную. Согласно относительно новой классификации Е.Б. Рудаковой (1996) выделяют следующие виды эктопий: врожденную, приобретенную и рецидивирующую, а также − неосложненную и осложненную клинические формы. Вместе с тем, Н.И. Кондриков (2008), как один из ведущих патоморфологов стран постсоветского пространства, не во всем соглашаясь с последней номенклатурой, классифицирует все изменения шейки матки на гистофизиологические и гистопатологические. Имеется предложение классифицировать все предопухолевые изменения шейки матки на три группы: доброкачественные процессы в органе (цервикальная эктопия, стадии неосложненной плоскоклеточной метаплазии), доброкачественные заболевания (осложненная метаплазия эктопии, полипы, кератозы, цервициты, истинные эрозии, кондиломы и др.) и предраковые заболевания [38]. Патоморфология. Изучение морфологии цервикального канала при цервикальных эктопиях выявило высокую частоту (48,3%) гиперпластических процессов дисгормонального характера и, в меньшей степени, воспалительных изменений [33]. Образование цервикальной эктопии обусловлено особенностями морфогенеза шейки матки. Границей генетически различных типов эпителия в шейке матки является переходная зона, имеющая сложную гистологическую архитектонику и различное положение в зависимости от возрастного периода женщины. Метапластический эпителий развивается из резервных клеток цилиндрического эпителия, располагающихся на базальной мембране. Резервные клетки обладают бипотентными свойствами и способны дифференцироваться как в многослойный плоский, так и в новый цилиндрический эпителий. Именно в переходной зоне шейки матки при воздействии неблагоприятных факторов, как правило, происходят патологические пролиферативные, метапластические и анапластические процессы с нарушением структуры клеток и их слоистости [17]. Методы и принципы лечебного воздействия. Основываясь на предложениях морфологов о подразделении цервикальной эктопии на гистофизиологическое состояние (норма) и гистопатологический процесс (патология) соответственно проводят динамическое наблюдение либо лечение. Независимо от принадлежности цервикальной эктопии с метаплазией, для достижения более благоприятного естественного ее течения и заживления, профилактики превращения в более тяжелое состояние, клиническое течение цервикальной эктопии в процессе естественной метаплазии может быть оптимизировано различными путями. Я.В. Бохман (1986,1989) сформулировал общие принципы планирования лечения болезней шейки матки. Оно должно предусматривать ликвидацию патологического очага на шейке матки и тех изменений в организме, которые способствуют его возникновению и поддержанию длительного течения. Любой метод терапии должен обеспечивать надежное излечение, профилактику перехода в более выраженный патологический процесс. У женщин молодого возраста всегда желательно по возможности применять органосохраняющие и щадящие вмешательства. Необходимость тщательного соблюдения принципа онкологической настороженности при определении длительности лечения является обязательным правилом. При этом продолжительность консервативных воздействий не должна превышать 2-4 недели[5]. Традиционно все методы лечения патологии шейки матки принято подразделять на консервативные и хирургические. В свою очередь консервативные методы лечения делятся на фармакотерапевтические и немедикаментозные (физиотерапевтические и нетрадиционные) [37]. Хирургическое лечение предполагает выполнение или локальной деструкции шейки матки или радикального оперативного вмешательства (эксцизия шейки матки, собственно радикальная операция). Все способы удаления патологически измененной ткани шейки матки можно условно разделить на два вида − деструктивные (химическая деструкция, диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация, радиоволновая аблация) и хирургические (ножевая, ультразвуковая, лазерная, диатермоэлектрохирургическая, радиоволоновая эксцизия/конизация) методы [6]. Преимуществом последнего вида лечения является возможность получать ткань для морфологического исследования. Для проведения (по показаниям) химической коагуляции применяют препарат «Солковагин», представляющий смесь органических кислот, избирательно коагулирующих цилиндрический эпителий. Лечение может носить самостоятельный характер либо применятся после ранее выполненной коагуляции. Его нецелесообразно использовать при обширных поражениях, значительных нарушениях биоархитектоники шейки матки, сопутствующей дисплазии, воспалительных изменениях. Для получения оптимальных результатов солковагин-коагуляцию сочетают с гелий-неоновым лазером [23], либо с местной иммунокоррегирующей терапией − обработкой струпа кондиционной средой с цитокинами, позволяющих добиться выздоровления от 71,3 до 93,3% случаев [37]. Криодеструкция основана на использовании низких температур. В качестве охлаждающего агента используются жидкие газы: азот, закись азота, углекислый газ. По применяемым температурным параметрам принято подразделять криотерапию на регенеративную и деструктивную. При первой осуществляют кратковременное дозированное холодовое воздействие с целью улучшения в тканях процессов регенерации, при второй − уровень воздействия холодом ниже порога криоустойчивости ткани, что приводит к некротизации охлаждаемых патологических участков шейки матки. Эффективность метода по второй методике составляет 80-90% [10, 18, 35]. Недостатками метода являются незначительная глубина воздействия, невозможность локального удаления очага с минимальной травматизацией подлежащих тканей, необходимость проведения повторных процедур для достижения полного эффекта, лимфоррея, высокая вероятность укорочения шейки матки, смещение многослойного плоского эпителия в цервикальный канал (позитивный результат при эктропионе шейки матки). При изучении отдаленных результатов у 13% женщин выявлены посткоагуляционные изменения [16] Важными достоинствами метода являются безболезненность метода связанная с быстрым разрушением нервных окончаний, бескровность, отсутствие склерозирования в тканях, деформации органа и − отрицательного влияния на процесс раскрытия шейки матки в родах [14]. Диатермоэлектрохирургия − метод, основанный на использовании высокочастотного тока, который вызывает термическое расплавление тканей. При этом в электрическую цепь включается организм человека и генерация тепла происходит в самой ткани шейки. Диатермокоагуляция выполняется прикладыванием активного электрода непосредственно на патологический участок, либо на расстоянии через искрящуюся дугу между электродом и тканью шейки матки. Диатермоэлектроконизация − электрохирургическое конусовидное иссечение шейки матки в пределах здоровой ткани с помощью петельэлектродов различных размеров с последующим гистологическим исследованием. Основными недостатком эффективностью(79,5-98% [13 диатермоэлектрохирургии, 18, 24,]), являются наряду с многочисленные высокой осложнения: кровотечение при проведении операции и в периоде отторжения струпа. Формирование грубых посткоагуляционных рубцов со стенозами и стриктурами цервикального канала, болевым синдромом встречается в 47,2%, а частота рецидивов достигает 55% [36]. Типичными отдаленными осложнениями диатермокоагуляции являются нарушения менструального цикла, обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, образование телеангиоэктазий и экстравазатов. Эндометриоз развивается в 0,8-17% случаев[47]. Считают, что метод мало приемлем у женщин, имеющих репродуктивные планы, ввиду морфофункциональных изменений шейки матки, приводящих к бесплодию, невынашиванию беременности и преждевременным родам, дистоции и разрывам шейки матки в родах. Лазерная хирургия основана на превращении в тканях световой энергии в тепловую, которая разрушает ткани в точке воздействия путем коагуляции и одновременного испарения. Применяют установки на углекислотном, неодимовым, гальмиевом и аргоновом лазерах [9, 29, 29, 34]. Возможно выполнение лазерной коагуляции (вапоризации, аблации) и конизации. Преимуществами лазерной хирургии являются радикальность, локальность, минимальное повреждение окружающих тканей и как следствие отсутствие рубцовых деформаций, хороший гемо− и лимфостаз. Недостатками метода являются трудность получения поля нужной и равномерной глубины, необходимость повторных манипуляций при большой площади поражения. Эффективность лазерной хирургии составляет 74,6-97,7% [9, 29, 32, 44].. Из побочных эффектов метода следует отметить вероятность развития кровотечений, вторичного инфицирования, эндометриоза и формирования синдрома коагулированной шейки матки. Радиоволновая хирургия является относительно новым методом лечения для стран СНГ. При этом используется свойство радиоволн, при котором прохождение их через ткань может вызывать локальный разогрев в месте касания электрода, с повышением образования молекулярной энергии внутри клетки. Последняя, разрушаясь, вызывает нагревание ткани и фактически испаряет клетки. В зависимости от подаваемой мощности радиоволны можно выполнять радиоволновое воздействие в режиме «разрез», «разрез и коагуляция», «коагуляция», «фульгурация» и биполярный режим. Глубина некроза составляет всего 0,05 мм [3], а полученный при эксцизии материал позволяет провести качественное гистологическое исследование. Частота повреждения материала составляет не более 3,89% [35] Преимуществами радиохирургического метода в хирургии, гинекологии, онкологии являются малая продолжительностью операции, минимальные болевые ощущения, меньшее задымление операционного поля, выраженный гемостатический эффект, быстрое заживление без формирования рубцовых изменений, стерилизующий эффект радиоволн. Течение раневого процесса характеризуется более ранним наступлением регенерации, сокращением фаз экссудации и пролиферации, минимальными воспалительные изменения. [2]. В настоящее консервативного время лечения при возможно использование осложненных формах следующих цервикальной вариантов эктопии и плоскоклеточной метаплазии различного генеза: общее и местное противоспалительное лечение банального воспаления (самостоятельная терапия, либо реабилитация после проведения деструкции), терапия сексуально-трансмиссивных инфекций (ЗППП) согласно нозологической формы, иммуномодулирующее и интерферонстимулирующее лечение, дифференцированная гормонотерапия, лечение сопутствующего заболевания женской половой сферы, антиоксидантная защита (каратиноиды и др.), системная энзимотерапия («Вобэнзим» и др.), стимуляция репаративных процессов в организме, пробиотическая и эубиотическая терапия (восстановление микробиоценоза биотопа), метаболичесая терапия (циклическая витаминотерапия), цитостатическое лечение (проспидин, этопозид, фторурацил) [35]. Среди немедикаментозных методов перспективным направлением является использование неповреждающего низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), обладающего высокой биологической и терапевтической активностью, хорошей переносимостью и совместимостью с другими лекарственными средствами. НИЛИ может использоваться самостоятельно, в сочетании с фармакотерапией, а также в качестве реабилитации после деструктивных методов воздействия [22, 23, 29]. В клинике наиболее часто используют гелий-неоновый лазер (длина волны 0,632 мкм), инфракрасный лазер (длина волны 0,890 мкм, реже− другие газовые лазеры (гелий-кадмиевый, азотный, аргоновый). Успешное применение приобретают также полупроводниковые лазеры на основе кристаллов. При выборе длины волны лазерного излучения ориентируются на его биологическую активность, особенность поглощения и глубину проникновения. На стадии альтерации и экссудации целесообразно применение лазеров, работающих в ультрафиолетовой или близкой к ней областях спектра, на стадии пролиферации и регенерации − красного и инфракрасного излучения, а при вялотекущих воспалительных и дегенеративных процессах − инфракрасного и красного [41]. Физиологическое и лечебное действие обусловлено последовательностью ответных реакций организма на действие НИЛИ. Сначала НИЛИ поглощается хромоформными группами клеточных структур. В результате каскада реакций в дыхательной цепи активируются процессы образования АТФ в митохондриях. АТФ используется для повышения митотической активности клеток и синтеза белков, ферментов и других тканевых компонентов, необходимых для стимуляции репарации и регенерации на фоне сниженного уровня перекисного окисления липидов мембран и повышения активности антиоксидантных систем. Кроме того, противовоспалительный и болеутоляющий эффекты обеспечиваются восстановлением микроциркуляции, гемодинамики, сосудистой проницаемости и тонуса сосудов. Иммунокоррегирующее и стресслимитирующее действия НИЛИ также способствуют восстановлению гомеостаза функциональных систем организма, что в конечном итоге приводит к лечебному эффекту [15]. Установлено, что коррекция функциональной активности патологически измененных органов и их тканей возникает как при непосредственном лазерном воздействии на сами органы, так и при облучении функционально активных зон. К последним, отнесены области проекции самих этих органов желез, соответствующие каждому органу биологически активные точки и объединяющие их меридианы. Способность лазерного излучения повышать проницаемость мембран клеток кожи и слизистых и активировать микроциркуляцию и гемодинамику обеспечила ему применение в качестве активатора транспорта лекарственных веществ. Этот новый метод лазерной терапии получил название «фотофореза» и нашел применение в физиотерапии наряду с электро− и фонофорезом. Фотодинамическая пролиферируюших терапия клеток в (ФДТ) результате основана на селективной фотохимического деструкции воздействия при взаимодействии накапливающегося в них фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света определенной длины волны [43]. При поглощении света определенной длины волны молекула ФС переходит из основного состояния в короткоживушее синглетное возбужденное состояние. Затем происходит либо обратный переход в основное состояние, сопровождающийся излучением кванта света − флюоресценцией, либо образуется триплетное возбужденное состояние, и запускаются фотохимические реакции, лежащие в основе фотодинамического воздействия [4]. При фотохимической реакции I типа возбужденная молекула ФС непосредственно вступает в химическую реакцию с компонентами клетки. Фотохимическая реакция II типа характеризуется передачей избытка энергии молекуле кислорода с последующим переходом ее в синглетное состояние. Синглетный кислород обладает черезвычайно высокой химической активностью, интенсивно разрушает органеллы и мембраны клеток в результате реакции с липидами и белками. Основное направление в развитии ФДТ направлено на разработку новых фотосенсибилизаторов и расширение области применения [39]. Наиболее часто ФДТ в гинекологии используется для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Особый интерес, на сегодняшний день, представляет собой вирусолитическое действие ФДТ, так как роль ВПЧ в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки доказана. По сравнению с терапевтическими, хирургическими и физическими методами воздействия на ВПЧ, от ФДТ наблюдаются более высокие показатели эрадикации онкогенных типов ВПЧ. В случаях отсутствии реинфекции на протяжении длительного периода наблюдения данное свойство является особо перспективным. При этом имеется возможность воздействия не только на патологический очаг, но и на этиологический фактор [11]. Несмотря на определенные успехи в лечении методом ФДТ предрака и опухолей репродуктивной системы женщины, не все вопросы фотодинамической терапии разработаны. Имеются лишь единичные работы диссертационного плана, касающиеся изучения эффективности ФДТ при доброкачественных заболеваниях вульвы, шейки матки, эндометрия [42, 43, .19]. Способность ФДТ, особенно с использованием новых фотосенсибилизаторов, уменьшать клеточную пролиферативную активность и другие позитивные эффекты, делает перспективным и требует своего изучения при гистопатологических формах цервикальной эктопии и плоскоклеточной метаплазии с последующей оценкой адекватности ее проведения и учетом эффективности. Литература 1. Актуальные вопросы гинекологии/ Под ред. Е.В. Коханевич.- Киев: ООО «Книгаплюс», 2007.- 421 с. 2. Бабинцева, Т.В. Оценка эффективности лечения эктопии шейки матки с использованием радиоволнового метода: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /Т.В.Бабинцева; КГМА-Пермь,2006-19с. 3. Багауова, А.И. Радиохирургическое лечение псевдоэрозии шейки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 /А.И. Багауова;.БГМУ.-Уфа,1988-19с. 4. Беляева, Л.А. Основы флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии (обзор литературы)/Л.А.Беляеаа, А.А.Степанян, Л.В.Адамян//Проблемы репродукции.-2004.-№1.-С.6-11. 5. Бохман, Я.В. Репродуктивная функция и рак /Я.В. Бохман [и др]// Пробл. репродукции.-1995.-№ 3.-С.42-47. 6. Бохман, Я.В. Рак шейки матки/Я.В. Бохман, У.К.Лютра.- Кишинев: Штиинца, 1991. -240 с. 7. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки / под. ред. Л.Н. Василевской. – М.: Медицина, 1987. – 160 с. 8. Вишневская, Е.Е. Справочник по онкогинекологии / Е.Е. Вишневская. – Мн., 1994. – 496 с. 9. Галанова, З.М. Оптимизация течения псевдоэрозии шейки матки путем применения лазера на алюминиевом гранате с неодимом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01/З.М. Галанова;БГМУ-Уфа,2004-22с. 10. Грищенко, В.И. Применение низкотемпературных воздействий в акушерстве и гинекологии/Грищенко В.И., Щербина Н.А., Потапова Л..В.//Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов.-1996.-№2.-С.75-77. 11. Детекция ДНК вируса папилломы человека при фотодинамической терапии предрака и начального рака шейки матки/ О. И. Трушина [и др.] //Российский онкологический журнал: научно-практический журнал. 2007. - N 2. - С.24-26. 12. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс, 1999. - 432 с. 13. Заболевания шейки матки: современные методы диагностики и лечения: Учебное пособие / Н.М. Шахова [ и др.]; под ред. Т.С. Качалиной. - Нижний Новгород: Издво Нижегородской государственной медицинской академии, 2006.- 96 с. 14. Запорожан, В.Н. Обоснование методики криогенного воздействия на шейку матки/В.Н. Запорожан//Акушерство и гинекология.-1997.-№7.-С.48-51. 15. Зубкова, С.М. Биофизические основы лазерной терапии/ С.М. Зубкова//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.-2009.-№1.-С. 3-9. 16. Каунов, Л.А. Синдром коагулированной шейки матки после криодеструкции закисью азота/Л.А.Каунов,Л.Г.Сотникова//Акушерство и гинекология.-1980.-№5.С.48-49. 17. Каунов, Л.А. Клинико-морфологические параллели при доброкачественных заболеваниях шейки матки/Л.А. Каунов, Л.Г.Сотникова//Проблемы репродукции.2000.№5,-С.18-21. 18. Каухова, Е.Н. Современные подходы к диагностике и лечению эктопий шейки матки/Е.Н. Каухова, А.Ю.Лугуева ,О.Ю. Панкова//Российский вестник акушерагинеколога.-2004.-№6-С.65-70/ 19. Клинико-морфологический портрет женщин, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы, и его особенности в процессе фотодинамической терапии/ Т. П. Игнатова [и др.] //Медицинская панорама: рецензируемый научнопрактический журнал для врачей и деловых кругов медицины.-Минск, 2008. - №4. C. 28-33. 20. Клиническая гинекология. Избранные лекции: Матер. конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» / Под ред. В.Н. Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 480 с. 21. Козаченко, В.П. Онкогинекология: руководство для врачей/ В.П Козаченко.- М.: Медицина, 2006.- 560 с. 22. Кондратьева, Е.Н. Низкоинтенсивная лазерная терапия в комбинированном лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19/Е.Н.Кондратьева;Государственный научный центр лазерной медицины МЗРФ-Обнинск,2004-23с. 23. Костава, М.Н. Эффективность лечения фоновых заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин «Солковагином» и низкоинтенсивным лазером: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / М.Н. Костава; АМН РФ, Рос. центр акушерства, гинекологии и перинатол. - М., 1994. - 24 с. 24. Костава,М.Н. Криодеструкция и диатермокоагуляция доброкачественных заболеваний шейки матки: клин.лекции/М.Н.Костава /под ред.В.Н.Прилепской.Москва,2000.-С.58-62. 25. . Эктопия шейки матки: клиника, иммунные механизмы, диагностика и лечение/ С.В.Кудинов [и др.].-.Тюмень:Издательство Тюменского государственного университета,2007.-168с. 26. Кудинов,С.В.Имунофизиологические характеристики женщин репродуктивного возрасти в норме и патогогии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.00.13,14.00.01,/С.В.Кудинов;Науч.-исслед.ин-т клин.иммунологии СО РАМН.Тюмень,2006.-18с. 27. Кустаров, В.Н. Патология шейки матки / В.Н. Кустаров, В.А. Линде; под ред. В.Н. Кустарова. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 144с 28. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр: Пер. с англ. ВОЗ.- Женева,1995. – Т. 1 (ч. 2).- Класс XIV, блоки (N 80−N 98).- C. 36. 29. Морякова, И.Н. Комплексное лечение пациенток с псевдоэрозией и простой лейкоплакией шейки матки с использованием лазеродеструкции и лазерной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01/И.Н. Морякова;АГМУБарнаул,2003-24с 30. Патология влагалища и шейки матки / В.Е. Радзинский [и др] /под ред. В.И. Краснопольского. - М.: Медицина, 1997. - 272 с. 31. Патология шейки матки и генитальные инфекции / Под ред. В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 384 с. 32. Пирожникова,Н.М. Комплеасный способ лечения больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки с включением СО2 –лазеровапоризации и даларгина: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01/Н.М.Пирожникова;ПГМА-Пермь,200222с. 33. Прилепская, В. Н. Эктопии и эрозии шейки матки / В.Н. Прилепская, Е.Б.Рудакова, А.В.Кононов.-Москва:МЕДпресс-информ,2002.-.93 34. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки/С.И.Роговская- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 144 с. 35. Русакевич, П.С. Заболевания шейки матки у беременных/П.С.Русакевич.- Киев: Геолик,2009 -144 с. 36. Русакевич, П.С. Заболевания шейки матки: симптоматология, диагностика, лечение, профилактика /П.С Русакевич.- Минск: Вышэйшая школа, 2000.- 368 с. 37. Русакевич, П.С. Системный патогенетический подход к диагностике и лечению доброкачественных (фоновых) и предраковых заболеваний шейки матки/П.С.Русакевич.- Минск: Полифакт, 2005.- 268 с. 38. Русакевич,П.С. Кольпоскопия в практике гинеколога и гинеколога-онколога: учеб.метод пособие/П.С.Русакевич.-Минск БЕЛМАПО,2008.-46с 39. Соколов,В.В. Фотодинамическая терапия: история развития и состояние проблемы/В.В.Соколов,Р.И.Якубовская,Е.А.Лукьянец//Хирург.-2008.-№5-С.15-21. 40. Соколова ,Е.А .Особенности иммунного ответа у подростков с эктопией шейки матки и оптимизация тактики ее лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01,14.00.36/Е.А.Соколова; Ивановский НИИ материнства и детства- Иваново,2006.-19с. 41. Улащик,В.С Низкоинтенсивная лазерная терапия: основные технологии и показания к применению/В.С .Улащик//Здравоохранение.-2007.-№12.-С.24-311. 42. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний вульвы с применением 20% мази «Аласенс» / Е.Н.Новикова [и др.].//Российский онкологический журнал.-2009-№2.-С.12-17. 43. Фотодинамическая терапия в лечении гинекологических заболеваний/О.В.Макаров [и др.].//Лечащий врач.-2009.-№3.-С.48-52.] 44. Эффективность применения высокоэнергетического лазера в комплексном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки у женщин репродуктивного возраста/Л.В.Иванова [и др.]/./Журнал акушерства и женских болезней.-2008.-№2.С.53-57. 45. .Hallam,N.Diathermy loop excision а series of 1000 patients N. Hallam, A.Edvars,G. Harher /J.Genekol. Surv..-1991.-№9-P.77-82. 46. .International terminology of colposcopy: an updated report from the International Federation for cervical pathology and colposcopy/ Walker P. [et al] // Obstet. and Gynecol. – 2003. – Vol. 101, N.1, Jan. – P. 175-1777 (3). 47. Abnormal cervikovaginal smears due to endometriosis a continuing problem/ S.P.Lundeen [et al.] //Diagn cytopatol..-2002-.Vol..2.-№6..-P.35-40. 48. IARC cervix cancer screening meeting, 20-27, 2004. 49. World Health Organization (WHO). Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practice. - Geneva:WHO, 2006. ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ЭКТОПИЯ В СОВРЕМЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ Гришанович Регина Владимировна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Русакевич Петр Сергеевич, д.м.н. профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО (ректор д.м.н. профессор Демидчик Юрий Евгеньевич) Белорусская медицинская Академия последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии
