Общая хирургия, хирургические болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской хирургии
Учебно-методический комплекс по дисциплине
Общая хирургия, хирургические болезни
Основная образовательная программа Стоматология
Утверждено на заседании
кафедры:
Протокол №3
«12» февраля 2013 г.
Зав. кафедрой
Авторы-составители
Зав. кафедрой
факультетской хирургии
д.м.н., профессор Дыньков С.М.
профессор кафедры общей хирургии
Попов В.А.
Структура учебно-методического комплекса дисциплины
I. Рабочая учебная программа (приложение 1)
Тематический план лекций (приложение 2)
Тематический план практических занятий (приложение 3)
II. Методические
(приложение 4)
рекомендации
для
преподавателей
по
дисциплине
III. Методические указания для студентов по дисциплине (приложение 6)
IV. Средства оценки компетенций (приложение 7)
2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
«СОГЛАСОВАНО»
Зав. кафедрой ,д.м.н., профессор
«УТВЕРЖДАЮ»
Декан факультета, д.м.н.
С.М. Дыньков
А.С. Оправин
«12»февраля 2013 г.
Рассмотрено на заседании кафедры
Протокол № 3
«16»февраля 2013 г.
РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА
По дисциплине Общая хирургия, хирургические болезни
По направлению подготовки основная образовательная программа
Стоматология
Курс 3,4
Вид промежуточной аттестации - экзамен
Кафедра общей хирургии, факультетской хирургии
Трудоемкость дисциплины 216 час. /6 зач. ед.)
Архангельск 2013
3
1. Цель и задачи освоения дисциплины
Выпускники по специальности стоматология – 060201 получают
квалификацию – врач, и должны быть подготовлены к выполнению следующих
видов деятельности:
- профилактической.
- диагностической
- лечебной
- медико-просветительской
- организационно-управленческая
- научно-исследовательской
Цель преподавания дисциплины общая хирургия, хирургические болезни
– формирование у обучающихся теоретических и практических знаний и
умений в отношении общих принципов хирургии, понятия хирургической
инфекции и ее профилактики, особенностей обезболивания, основ лечения
хирургической
травмы,
обследования
хирургического
больного,
догоспитальной диагностики острых хирургических заболеваний, общих
закономерностей хирургического лечения, формирование основ клинического
мышления
При этом задачами изучения дисциплины являются:
- обучение студентов принципам организации и работы хирургического
отделения, профилактики инфекционных, паразитарных и неинфекционных
болезней в хирургическом кабинете;
- освоение студентами этиологии, патогенеза, клинических признаков,
лечения и профилактики хирургических заболеваний;
- ознакомление студентов с принципами проведения мероприятий по
профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических
учреждениях, создание благоприятных условий пребывания больных и условий
труда медицинского персонала;
- освоение студентами принципов диагностики хирургических
заболеваний, вызывающие опасные для жизни больных осложнения и
сопутствующие заболевания;
- обучение студентов правильной постановке предварительного диагноза
и направлению пациента на обследование;
- обучение студентов диагностике острой патологии у хирургических
больных;
4
- обучение студентов лечению стоматологических заболеваний обучение студентов диагностике онкологической патологии у хирургических
больных;
- формирование у студентов умений по оказанию доврачебной помощи у
больных с повреждениями и ранениями мирного и военного времени;
- обучение студентов оказанию первой врачебной помощи и у больных с
повреждениями и ранениями мирного и военного времени.
2.Место дисциплины в структуре ООП
Программа составлена в соответствии с требованиями ФГОС ВПО по
направлению подготовки стоматология. Дисциплина « Общая хирургия.
Хирургические болезни» относится к базовой части профессионального цикла
дисциплин изучается в пятом, шестом и седьмом семестрах.
Основные знания, необходимые для изучения дисциплины формируются:
- в цикле гуманитарных и социально-экономических дисциплин
(философия, биоэтика; психология, педагогика; правоведения, история
медицины; латинский язык; иностранный язык);
- в цикле математических, естественно-научных, медико-биологи-ческих
дисциплин (физика и математика; медицинская информатика; химия; биология;
биохимия, биохимия полости рта; анатомия человека, анатомия головы и шеи,
топографическая анатомия; гистология, эмбриология, цитология, гистология
полости
рта;
нормальная
физиология;
патологическая
анатомия,
патологическая анатомия головы и шеи; патофизиология; микробиология,
вирусология; иммунология, клиническая иммунология; фармакология);
- в цикле медико-профессиональных и клинических дисциплин
(медицинская
реабилитация;
гигиена;
общественное
здоровье,
здравоохранение, экономика здравоохранения; пропедевтика внутренних
болезней, экстремальная медицина, безопасность жизнедеятельности;
стоматология пропедевтическая).
3. Требования к уровню освоения содержания дисциплины
Компетенции, формируемые в результате освоения дисциплины:
Коды
Компетенции
5
формируемых
компетенций
ОК-№
Общекультурные компетенции
ОК-I
Способность и готовность использовать на практике
методы гуманитарных, социальных, экономических,
естественно-научных,
медико-биологических,
и
клинических наук в различных видах профессиональной и
социальной деятельности
ОК-5
Способность
и
готовность
к
логическому
и
аргументированному анализу, к публичной речи, ведению
дискуссии и полемики, к редактированию текстов
профессионального содержания, к осуществлению
воспитательной и педагогической деятельности, к
сотрудничеству
и
разрешению
конфликтов,
к
толерантности
ОК-8
Способность
и
готовность
осуществлять
свою
деятельность с учетом принятых в обществе моральных и
правовых норм. Соблюдать правила врачебной этики,
законы и нормативные правовые акты по работе с
конфеденциальной информацией, сохранять врачебную
тайну
ПК -№
Профессиональные компетенции
ПК -1
Способность и готовность реализовать этические и
деонтологические аспекты врачебной деятельности в
общении с коллегами, средним и младшим медицинским
персоналом, взрослым населением и подростками, их
родителями и родственниками
ПК -3
Способность и готовность к формированию системного
подхода к анализу медицинской информации, опираясь на
всеобъемлющие принципы доказательной медицины,
основанной на поиске решений с использованием
теоретических знаний и практических умений в целях
совершенствования профессиональной деятельности
ПК -4
Способность и готовность анализировать результаты
собственной
деятельности для предотвращения
врачебных ошибок, сознавая при этом дисциплинарную,
административную, гражданско-правовую, уголовную
ответственность
ПК -5
Способность и готовность проводить и интерпретировать
осмотр, физикальный осмотр, клиническое обследование.
Результаты современных лабораторно-инструментальных
методов обследования,
морфологического анализа
биопсийного, операционного и секционного материала,
написать
медицинскую карту амбулаторного и
6
ПК -6
ПК -7
ПК -9
ПК -19
ПК -20
ПК -21
ПК -22
ПК -23
стационарного больного
Способность и готовность проводить патофизический
анализ
клинических
синдромов,
обосновывать
патогенетически оправданные методы (принципы)
диагностики, лечения и реабилитации и профилактики
среди взрослого населения и подростков с учетом их
возрастно-половых групп
Способность и готовность применять методы асептики и
антисептики, использовать медицинский инструментарий,
проводить
санитарную
обработку
лечебных
и
диагностических помещений медицинских организаций,
владеть техникой ухода за больными
Способность и готовность к работе с медицинской
аппаратурой, используемой в работе с пациентами,
владеть компьютерной техникой, получать информацию
из различных источников, работать с информацией в
глобальных
компьютерных
сетях;
применять
возможности современных информационных технологий
для решения профессиональных задач
Способность и готовность к сбору и записи полного
медицинского анамнеза пациента
Способность и готовность к постановке диагноза на
основании результатов биохимических исследований
биологических жидкостей и с учетом законов течения
патологии по органам, системам и организма в целом
Способность и готовность анализировать закономерности
функционирования отдельных органов и систем, основные
методики клинико-иммунологического обследования и
оценки функционального состояния организма человека
различных возрастных групп для
своевременной
диагностики заболеваний и патологических процессов
Способность и готовность выявить у пациента основные
патологические симптомы и синдромы заболеваний,
используя знания основ медико-биологических и
клинических дисциплин с учетом особенностей течения
патологии по органам, системам и организма в целом,
анализировать
закономерности
функционирования
различных органов и систем при различных заболеваниях
и патологических процессах; выполнять основные
диагностические мероприятия по выявлению неотложных
и угрожающих жизни состояний
Способность и готовность поставить диагноз с учетом
международной статистической классификации болезней
и проблем, связанных со здоровьем
7
ПК -27
ПК -28
ПК -42
ПК -50
Способность и готовность осуществлять алгоритм выбора
лекарственной терапии для оказания первой врачебной
помощи при неотложных и угрожающих жизни
состояниях
Способность и готовность анализировать действие
лекарственных
средств
по
совокупности
их
фармакологических
свойств при лечении различных
заболеваний
Способность и готовность выполнять обязательный
перечень экстренных хирургических операций
Способность и готовность изучать научную медицинскую
информацию, отечественный и зарубежный опыт по
тематике исследований
В результате освоения дисциплины обучающийся должен:
Знать:
- Методику определения группы крови, методику проведения пробы на
индивидуальную и биологическую совместимость;
- Правила наложения, основные типы бинтовых, клеевых и гипсовых повязок,
применяемых при повреждениях (ранах, ушибах, переломах);
- Правила наложения стандартных и импровизированных шин при переломах,
вывихах;
- Деонтологические принципы общения медицинского персонала с больным и
его родственниками;
- Этиологию, патогенез, диагностику, лечение и профилактику наиболее часто
встречающихся хирургических заболеваний;
- Клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения
наиболее распространенных заболеваний протекающих в типичной форме;
- Клинические проявления основных синдромов, требующих хирургического
лечения;
- Особенности оказания медицинской помощи при неотложных состояниях;
- Современные методы клинической, лабораторной и инструментальной
диагностики больных хирургического профиля
- Классификацию и клинические симптомы повреждений органов грудной
клетки, брюшной полости, полости таза;
Уметь:
- Обработать руки перед операцией, произвести перевязку раны;
- Одеть и сменить стерильные перчатки, стерильный халат самостоятельно и с
помощью операционной сестры;
- Уложить в биксы перевязочный материал и операционное бельё (согласно
правилам укладки);
- Оценить надежность стерильности материала в биксах;
8
- Описать местный патологический статус у больного с хирургической
патологией (status localis);
- Оценить пригодность крови к трансфузии по визуальным данным;
- Определить наличие перелома и вывиха на рентгенограмме;
- Определить совместимость переливаемой крови по групповому, резусному и
биологическому факторам;
- Выбрать адекватный способ остановки кровотечения в зависимости от вида
кровотечения;
- Собрать полный медицинский анамнез пациента, провести опрос больного,
его родственников
- Провести физикальное обследование пациента различного возраста, направит
его на лабораторно-инструментальное обследование, на консультацию к
специалистам
- Интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный
диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения
диагноза, сформулировать клинический диагноз
- Разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить
лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения
- Выявить жизнеопасные нарушения и оказывать при неотложных состояниях
первую помощь в чрезвычайных ситуациях
- Определять по рентгенограмме наличие свободного газа в брюшной полости,
признаков острой кишечной непроходимости, гидропневиоторакса
- Сформулировать
показания к избранному методу лечения с учетом
этиотропных и патогенетических средств
Владеть:
- Умением определить группу крови;
- Приемами шинирования конечностей при переломах и вывихах;
- Техникой наложения артериального жгута при кровотечениях;
- Приемами остановки кровотечения путем прижатия артерии на протяжении;
- Техникой наложения бинтовых повязок на различные части тела человека;
- Основами наложения лонгетных и циркулярных гипсовых повязок на
конечность;
- Азами наложения узловых хирургических швов и завязывания лигатур;
- Основами написания истории болезни на хирургического больного;
- Основами подготовки рук хирурга к операции;
- Методами ведением учетно-отчетной
документации в медицинских
организациях;
- Методами общего клинического обследования;
- Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов
диагностики;
- Алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим
направлением на дополнительное обследование и к соответствующему врачам
- специалистам;
- Алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза;
9
- Алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных
мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и
угрожающих жизни состояниях.
4. Объем дисциплины и виды учебной работы:
Общая трудоемкость дисциплины составляет 6 зачетных единиц.
Наименование модулей дисциплины
Всего
часов
48
72
216
1. Общая хирургия
2. Хирургические болезни
Общая трудоемкость (час.)
Семестр
5
6,7
I. Модуль общая хирургия
4.1. Объем модуля и виды учебной работы
Вид учебной работы
Аудиторные занятия (всего)
В том числе:
Лекции (Л)
Практические занятия (ПЗ)
Семинары (С)
Лабораторные практикумы (ЛП)
Клинические практические занятия (КПЗ)
Самостоятельная работа (всего)
Экзамен
Общая трудоемкость (час.)
Всего часов
Семестр
48
5
12
36
24
14
7
86
5. Содержание модуля
5.1. Содержание разделов модуля
№
п/п
1
1
Наименование раздела модуля
2
Боль
и
обезболивание
анестезия, наркоз).
2
Асептика и антисептика.
Содержание модуля
3
Обработка рук хирурга и операционного
поля. Стерилизация операционного белья
и перевязочного материала. Стерилизация
шовного материала и хирургического
инструментария.
(местная Местная
анестезия:
поверхностная,
инфильтрационная (по Вишневскому),
внутрикостная, внутривенная анестезия.
Проводниковая
анестезия:
спинномозговая,
перидуральная,
10
3
Кровотечения и способы их остановки.
Переливание крови и её компонентов,
кровезаменители.
4
Десмургия (мягкие и твердые повязки).
5
Основы гнойно-септической хирургии
(местные гнойные процессы, сепсис).
6
Основы хирургической онкологии
(опухоли и их лечение).
Основы хирургических повреждений
(Ушибы, сдавления, разрывы, вывихи,
переломы, синдром травматического
токсикоза, ожоги, отморожения, раны,
электротравма;
принципы
их
лечения).
7
8
Травматические поражения костей и
суставов,
заживление
переломов.
Воспалительные и дегенеративные
заболевания
костей
и
суставов,
остеомиелит.
9
Обследование хирургических больных
новокаиновые блокады. Наркоз, клиника,
техника. Осложнения наркоза. Элементы
реанимации.
Виды кровотечений. Клиника острой
анемии. Временные и окончательные
способы
остановки
кровотечений.Переливание
крови,
определение групп техника переливания.
Осложнения
при
переливании,
профилактика
и
борьба
с
ними.
Кровезаменители и компоненты крови.
Мягкие повязки, шины. Гипс, гипсовая
техника.
Острая гнойная хирургическая инфекция
(фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона).
Рожа, панариций, мастит. Анаэробная
инфекция. Гематогенный остеомиелит,
плеврит. Перитонит. Сепсис.
Клиника и диагностика опухолей. Методы
лечения опухолей.
Раневой
процесс.
Первичная
хирургическая
обработка.
Лечение
гнойных ран. Клиника и диагностика
переломов. Принципы лечения переломов.
Клиника ожогов и ожоговой болезни.
Лечение ожогов и ожоговой болезни.
Клиника
отморожений,
периоды
и
степени. Лечение отморожений. Ушибы,
сотрясения, вывихи и их лечение.
Методы лучевого исследования костей и
суставов: рентгенография, специальные
методы
рентгенологического
исследования: томография, компьютерная
томография;
магнитно-резонансная
томография; ультразвуковое исследование;
денситометрия;
радионуклидное
исследование; пункция под лучевым
контролем. Показания и возможности
различных методов. Основы планирования
лучевого исследования в остеологии.
Переломы
костей
в
рентгеновском
изображении.
Виды
переломов.
Рентгенологические признаки вывиха.
Периостит и его виды в зависимости от
заболевания Остеопороз. Костная атрофия.
Остеосклероз.
Рентгенологические
признаки гнойного и асептического
остеонекрозов и их
морфологическая
сущность. Деструкция костной ткани.
Остеомиелит
Методика исследования хирургического
больного.
11
5.2. Разделы модуля и виды занятий
№
п/п
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Наименование
раздела
модуля
2
Асептика и антисептика.
Операция,
боль
и
обезболивание
(местная
анестезия, наркоз).
Кровотечения и способы их
остановки.
Переливание
крови и её компонентов,
кровезаменители.
Десмургия (мягкие и твердые
повязки).
Основы гнойно-септической
хирургии (местные гнойные
процессы, сепсис).
Основы
хирургической
онкологии (опухоли и их
лечение).
Основы
хирургических
повреждений
(ушибы,
сдавления, разрывы, вывихи,
переломы,
синдром
травматического токсикоза,
ожоги, отморожения, раны,
электротравма;
принципы
их лечения).
Травматические поражения
костей
и
суставов,
заживление
переломов.
Воспалительные
и
дегенеративные заболевания
костей
и
суставов,
остеомиелит.
Обследование хирургических
больных
Л
ПЗ
С
3
2
4
5
Л
П
6
СРС
КПЗ
7
8
4
2
6
2
Всего
часов
9
10
8
4
2
4
10
4
6
2
2
14
2
2
4
4
10
4
10
2
10
6
4
2
2
2
6. Интерактивные формы проведения занятий
12
№ Наименование
п/п раздела модуля
Десмургия
(мягкие
1
повязки
и
шинирование)
Интерактивные
формы Длительность
проведения занятий
(час.)
В
интерактивной
форме
проводится
практическое 4
занятие с разбором всех
ошибок,
допущенных
студентами
в
процессе
наложения ими различных
видов бинтовых повязок на
различные части тела и
транспортных
шин
на
различные
сегменты
конечностей.
Итого (час.)
4
Итого (% от аудиторных занятий)
8%
7. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов
№ Наименование
п/п раздела модуля
1
Асептика
и
антисептика.
2
Боль и обезболивание
(местная
анестезия,
наркоз).
3
4
5
6
7
Виды
самостоятельной
работы
Реферат - основы асептики и
антисептики
Подготовка мультимедийной
презентации – выбор способа
обезболивания
при
хирургичесих вмешательствах
Реферат - осложнения при
гемотрансфузии, временные и
окончательные
способы
остановки кровотечений
Кровотечения
и
способы их остановки.
Переливание крови и
её
компонентов,
кровезаменители.
Десмургия (мягкие и Тренинг
в
центре
твердые повязки).
доклинической подготовки наложение мягких повязок и
шин
Основы
гнойно- Реферат по теме гнойная
септической хирургии инфекция
(местные
гнойные
процессы, сепсис).
Основы
Реферат особенности опухолей
хирургической
различной локализации
онкологии (опухоли и
их лечение).
Основы
Тренинг
в
центре
Формы
контроля
Проверка
реферата
Просмотр
презентации
Проверка
реферата
При
тестировании
и
собеседовании
Проверка
реферата
Проверка
реферата
При
13
8
хирургических
повреждений (ушибы,
сдавления, разрывы,
вывихи,
переломы,
синдром
травматического
токсикоза,
ожоги,
отморожения,
раны,
электротравма;
принципы
их
лечения).
Травматические
поражения костей и
суставов, заживление
переломов.
Воспалительные
и
дегенеративные
заболевания костей и
суставов, остеомиелит.
доклинической подготовки – тестировании
оказание первой медицинской и
помощи
при
различных собеседовании
повреждениях
Подготовка мультимедийной Просмотр
презентации
Методы презентаций
лучевого исследования костей
и суставов:
8. Формы контроля
8.1. Формы текущего контроля
- устные - собеседование по теме занятий, решение ситуационных клинических
задач, представление мультимедийной презентации, доклад клинической
информации по курируемому больному, защита истории болезни курируемого
больного.
- письменные - проверка тестов, решений клинических ситуационных задач,
проверка истории болезни курируемых больных.
8.2. Формы промежуточной аттестации – экзамен
1. Этап – контроль теоретических знаний – тестирование;
2. Этап - контроль теоретических знаний - собеседование по вопросам
экзаменационного билета
3. Этап – контроль умений
- решение ситуационной клинической задачи
- описание рентгенограммы больного с хирургическим заболеванием
Материалы для текущего контроля и промежуточной аттестации
приводятся в 4 разделе Учебно-методического комплекса дисциплины
«Средства оценки компетенций».
9. Учебно-методическое обеспечение модуля
9.1. Основная литература
14
1.Гостищев В.К. Общая хирургия. ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 608с.
2. Петров С.В. Общая хирургия. ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672с.
3. Копосова Р.А., Журавлева Л.М. Рентгенодиагностика. Учебное пособие.
Под общей редакцией Валькова М.Ю. Изд. СГМУ 2012г. Архангельск,
278с.
4. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. М. 2008.
9.2. Дополнительная литература
1.Гостищев В.К. Пропедевтика хирургии: Учебное пособие /Под ред. В.К.
Гостищева, А.И. Ковалева. – 2-е изд.- М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2008. – 904с.
2.НартайлаковМ.А. Общая хирургия: Учебное пособие /М.А. Нартайлаков.Ростов н/Д.: Феникс, 2006. –256с.
3 Рычагов Г.П. Общая хирургия: Учебное пособие /Под ред. Г.П. Рычагова,
П.В. Гарелика, Ю.Б. Мартова. – Минск ООО «Интерпрессервис» УП
«Книжный Дом», 2002. –925с.
4.Сатыбалдыев В.М. Острая локальная холодовая травма человека:
Методические рекомендации /В.М. Сатыбалдыев. – Архангельск.: СГМУ,
2010. –29с.
9.3. Программное обеспечение и Интернет ресурсы
Каталог медицинских ресурсов русскоязычной сети МЕДИЦИНА 2000:
http://www.med2000.ru/catalog.htm
Путеводитель по медицинским ресурсам Интернета:
http://www.nlr.ru/res/inv/ic med/index.php
Русский Медицинский Сервер:
http://www.rusmedserv.com/
Научная электронная библиотека:
http://www.elibrary.ru/
Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке:
http://www.medmir.com/
Биомедицинский журнал:
http://www.medLine.ru
Сайт с медицинскими лекциями:
15
http://varles.narod.ru
10. Материально-техническое обеспечение модуля
1.Наглядные пособия в виде таблиц (по всем темам).
2.Муляжи
и
фантомы
(по
сердечно-легочной
реанимации),
горизонтальный автоклав
3.Тесты на бумажных носителях
4.Хирургический инструментарий и шовный материал
5.Слайдотека по основным темам дисциплины
6.Архив рентгенограмм по переломам, вывихам, сосудистой патологии
7.Набор транспортных шин и предметов ухода за больным.
8.Негатоскопы, компьютер, сканер, принтер,
II. Модуль Хирургические болезни
4.1. Объем модуля и виды учебной работы
Всего часов
Вид учебной работы
Аудиторные занятия (всего)
В том числе:
Лекции (Л)
Практические занятия (ПЗ)
Семинары (С)
Лабораторные практикумы (ЛП)
Клинические практические занятия (КПЗ)
Самостоятельная работа (всего)
Экзамен
Общая трудоемкость (час.)
Семестр
6
7
72
24
48
16
4
12
55
36
22
20
10
35
26
7
130
5. Содержание модуля
5.1. Содержание разделов модуля
№
п/п
1
1.
Наименование
дисциплины
2
Введение
раздела
Содержание раздела
3
Введение Содержание предмета: диагностика
наиболее частых хирургических заболеваний,
принципы
их
лечения
и
профилактики.
Диагностика
как
научная
дисциплина,
включающая
диагностическую
технику,
семиологию,
особенности
мышления
при
распознавании заболевания. Диагноз, определение
термина, диагноз как основа метода лечения и
профилактики.
Основные
виды
диагноза.
Оперативный метод лечения и его значение.
16
2.
Заболевания органов живота
Тема 1. Острый аппендицит. Этиология, патогенез, патологическая анатомия.
Перитонит
Клиническая и морфологическая классификация.
Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Особенности течения острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин. Роль
лапароскопии в диагностики острого аппендицита.
Показания к операции, техника аппендэктомии.
Осложнения острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, ограниченные гнойники, перитонит). Современные установки госпитализации и лечения больных острым аппендицитом. Перитонит.
Определение понятия, классификация. Основные источники острого гнойного перитонита (воспаление
органов брюшной полости, перфорации и разрывы
половых органов, некрозы органов брюшной полости). Клиника и дифференциальная диагностика. Современные принципы оперативных вмешательств и
проведение комплексной терапии (роль дренирования брюшной полости и зондовой декомпрессии кишечника, антибактериальная терапия, детоксикация,
коррекция иммунных нарушений). Послеоперационные перитониты, причины, диагностика, показания к
повторным операциям.
Тема
2.
Заболевания Желчнокаменная болезнь. Этиология и патогенез камжелчевыводящей системы и необразования, связь с заболеваниями полости рта.
поджелудочной железы холе- Клинические проявления и диагностика. Современцистит. Острый панкреатит. ные методы исследования больных (УЗИ, рентгеноМеханическая желтуха
контрастное исследование, ретроградная холангиопанкреатикография, компьютерная томография). Показания к операции, объем оперативного вмешательства.
Эндоскопические
операции.
Механическая желтуха. Опухоли печени. Первичные и метастатические, опухоли желчного пузыря
и желчных протоков. Опухоли поджелудочной железы, хронический индуративный панкреатит. Современные инструментальные методы исследования.
Показания к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам. Острый холецистит.
Клиника, диагностика. Выбор сроков оперативного
вмешательства, его объём. Осложнения острого холецистита. Острый гнойный холангит. Острый пан.
креатит. Этиология, патогенез, классификация
(отечная и деструктивная формы). Диагностика.
Осложнения острого панкреатита. Принципы лечения различных форм острого панкреатита.
Тема 3. Заболевания желудка и Осложнения язвенной болезни и рак желудка. Придвенадцатиперстной кишки
чины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика.
Клинические и лабораторные признаки. Методы
распознавания причины кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия. Язвенная болезнь желудка и
17
Тема
4.
непроходимость
Тема 5. Грыжи
3.
двенадцатиперстной кишки как основная причина
кровотечений. Другие осложнения язвенной болезни (перфорация, пенетрация, сужение выходного
отдела желудка, озлокачествление). Показания к
операции; основные виды хирургического лечения
язвенной болезни (ушивание, резекция желудка,
ваготомия). Возможные влияния стоматологических заболеваний на развитие и течение изменений
в полости рта при язвенной болезни. Рак желудка.
Основные клинические проявления. Ранние признаки рака желудка. Рентгенологические и инструментальные принципы диагностики. Показания к
операции и объём оперативного вмешательства.
Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта, причины (доброкачественные и злокачественные опухоли прямой кишки), методы диагностики. Основные принципы хирургического
лечения.
Непроходимость кишечника. Классификация. Диагностическая и механическая непроходимость.
Кишечная Клиника, диагностика и лечение. Принципы предоперационной подготовки. Характер изменения в
кишечнике при странгуляционной непроходимости,
признаки
жизнеспособности
кишки.
Осложнения рака толстой кишки.
Грыжи. Определение понятия. Элементы грыжи
живота. Классификация грыж по происхождению,
локализации, течению. Этиология и патогенез.
Общая
симптоматика
грыж.
Диагностика.
Принципы хирургического лечения. Основные
этапы операции грыжесечения. Осложнения грыж.
Ущемлённая грыжа. Определение понятия. Виды
ущемления. Грыжи живота, отдельные виды.
Пупочные грыжи, паховые грыжи. Бедренные
грыжи. Послеоперационные грыжи. Лечебная
тактика при сомнительном диагнозе, при
самопроизвольном и насильственном вправлении
грыжи. Мнимое вправление. Ложное вправление.
Клинические аспекты применения различных
видов пластических операций при грыжах живота.
Заболевания груди
Тема 1. Заболевания пищевода Причины непроходимости пищевода (инородные
тела, рубцовые стриктуры, кардиоспазм, доброкачественные и злокачественные опухоли). Симптом
дисфагии, виды дисфагии. Основные виды исследования пищевода (рентгеноконтрастное исследование, эзофагоскопия). Консервативные (бужирование, кардиодилатация) и оперативные методы лечения. Гастроскопия. Понятие о замещении пищевода кишечными и желудочными трансплантатами.
Перфорация пищевода. Медиастинит. Методы диагностики и лечения.
18
4.
5.
Тема 2 Заболевания легких и Особенности анатомического строения бронхов и
плевры.
легких. Значение дренажной функции бронхов.
Роль рентгеновского исследования и бронхоскопии. Роль курения и возникновение бронхолегочных заболеваний. Связь хронических заболеваний
бронхов и легких с патологическими процессами в
полости рта. Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Показания
и объём оперативных вмешательств. Абсцессы легкого острые и хронические. Клиника и диагностика. Показания и объём оперативных вмешательств.
Гангрена легкого. Эмпиема плевры острая и хроническая. Этиология и патогенез. Клинические симптомы и диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. Спонтанный пневмоторакс.
Причины, основные клинические симптомы, острая дыхательная недостаточность. Рентгеновская
диагностика и торакоскопия. Принципы лечения.
Патологическая анатомия. Центральный и периферический рак легкого. Клиника и диагностика. Возможности и направления ранней диагностики рака
легкого. Рентгенологические и инструментальные
методы исследования. Комбинированное лечение
рака легкого (оперативное, лучевая и химиотерапия).
Заболевания
молочной
и Краткие анатомо-физиологические данные о мощитовидной желез
лочной железе. Дисгормональные заболевания молочной железы. Патогенез, клиника и диагностика
дисгормональных заболеваний и доброкачественных опухолей. Значение профилактических осмотров, маммаграфии и пункционной биопсии в дифференциальной диагностики. Показания и оперативные методы лечения. Рак молочной железы.
Частота заболевания и предполагающие причины.
Пути метастазирования. Стадии рака молочной железы, клиника и диагностика. Оперативные и комбинированные методы лечения..Зоб (эпидемический, эндемический, спорадический). Тиреотоксический зоб (диффузный и узловой). Этиология. Патогенез. Клиника и диагностика заболеваний щитовидной железы. Значение УЗИ и радионуклеидных
метолов. Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы и кист шеи. Показания к
оперативным методам лечения. Тиреоидиты и
струмиты. Рак щитовидной железы.
Заболевания сосудов
Тема 1. Заболевания артерий
Окклюзионные поражения артерий конечностей. Облитерирующий атеросклероз, эндартериит и тромбангинит. Современные методы исследования артерий
(клинические, функциональные, доплерография, ангиография). Клинические стадии заболевания. Симптомы и диагностика. Консервативные методы ле-
19
Тема 2. Заболевания вен.
6.
Травма груди и живота
Тема 1. Травма живота
Тема 2. Травма груди
чения. Показания к оперативным методам лечения
и их характеристика. Диабетическая ангиопатия.
Патогенез.Методы лечения.
Варикозная болезнь нижних конечностей. Этиология и патогенез. Клиника первичного расширения
вен. Методы определения проходимости глубоких
и коммуникантных вен и состояние венозных клапанов. Показания и выбор метода оперативного
вмешательства. Тромбофлебиты и флеботромбозы.
Определение понятия. Клиника и диагностика.
Илеофеморальный тромбоз. Консервативное и оперативное лечение. Варикозные и трофические язвы
нижних конечностей.
Закрытая
травма
живота.
Классификация.
Алгоритм
диагностики.
Оперативные
и
неоперативные
методы
лечения.
Роль
лапароскопии как диагностического и лечебного
метода;
диагностическая
лапароскопия.
Хирургическое лечение при повреждениях органов
брюшной полости. Открытая травма живота
Классификация.
Алгоритм
диагностики.
Оперативные и неоперативные методы лечения.
Роль лапароскопии как диагностического и
лечебного метода; диагностическая лапароскопия.
Хирургическое лечение при повреждениях органов
брюшной полости. Торакоабдоминальные ранения.
Особенности диагностики и хирургической
тактики.
Травматический пневмоторакс и его виды. Виды
открытого пневмоторакса. Патогенез. Клиника.
Клапанный
пневмоторакс.
Патогенез.
Симптоматология напряженного пневмоторакса.
Первая помощь в очаге поражения и первая
врачебная помощь.
Повреждения и ранения груди с гемотораксом.
Патогенез. Симптомы. Осложнения. Первая
помощь.
5.2. Разделы модуля и виды занятий
№
Наименование раздела дисциплины
п/п
1
2
1.
Введение.
Диагностика
хирургических
заболеваний
2.
Заболевания органов живота
2.
Заболевания органов груди
4.
Заболевания молочной и щитовидной желез
5.
Заболевания сосудов
6.
Травма груди и живота
Л
3
2
6
2
2
2
2
СРС
КПЗ
4
5
5
6
25
5
5
10
5
6
6
6
6
6
Всего
часов
6
13
37
13
13
18
13
20
6. Интерактивные формы проведения занятий
№ Наименование
Интерактивные
формы
п/п раздела дисциплины проведения занятий
1.
Заболевания органов Клинический разбор больных,
живота
защита истории болезни
2.
Заболевания сосудов
Клинический разбор больного
Итого (час.)
Итого (% от аудиторных занятий)
Длительность
(час.)
5
2
7
13%
7. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов
№ Наименование
Виды самостоятельной работы
п/п раздела дисциплины
1.
Введение.
Оформление истории болезни
курируемого больного
2.
Заболевания органов
живота
2.
Заболевания органов
груди
4.
Заболевания молочной и щитовидной
желез
5.
Заболевания сосудов
6.
Травма груди и живо
та
Формы
контроля
Проверка
истории
болезни
Оформление
мультимедийной Просмотр
презентации
по теме – презентации
«Современные инструментальные
методы
диагностики
острых
заболеваний органов живота».
Самостоятельное
решение Проверка
клинических
ситуационных решений
задач.
задач
Оформление реферата по теме - Проверка
«Осложнения при хирургических реферата
операциях
на
щитовидной
железе».
Самостоятельное
решение Проверка
клинических
ситуационных решений
задач.
Основы
диагностики задач
острых артериальных и венозных
тромбозов.
Оформление
мультимедийной Просмотр
презентации
по
теме
- презентации
«Диагностическая и лечебная
эндоскопия при повреждениях
груди и живота»
8. Формы контроля
8.1. Формы текущего контроля
21
- устные - собеседование по теме занятий, решение ситуационных клинических
задач, представление мультимедийной презентации, доклад клинической
информации по курируемому больному, защита истории болезни курируемого
больного.
- письменные - проверка тестов, решений клинических ситуационных задач,
проверка истории болезни курируемых больных.
8.2. Формы промежуточной аттестации – экзамен
1. Этап – контроль теоретических знаний – тестирование;
2. Этап - контроль теоретических знаний - собеседование по вопросам
экзаменационного билета
3. Этап – контроль умений
- решение ситуационной клинической задачи
- описание рентгенограммы больного с хирургическим заболеванием
Материалы для текущего контроля и промежуточной аттестации
приводятся в 4 разделе Учебно-методического комплекса дисциплины
«Средства оценки компетенций».
9. Учебно-методическое обеспечение модуля
9.1. Основная литература
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006., т.1. – 608 с.
4. Методические рекомендации по составлению истории болезни больного с
абдоминальной хирургической патологией. /С.М. Дыньков. – Архангельск. –
СГМУ. - 2009. 22 с.
9.2. Дополнительная литература
1. Диагностический справочник хирурга. В.Н. Астафуров. - Ростов-н/Д.:
Феникс, 2003. - 444 с.
2. Клиническая ангиология : рук. для врачей: В 2 т. / Под ред. А.В.
Покровского. - М. : Медицина, 2004. - 804 с.
3. Неотложная хирургическая гастроэнтерология : рук. для врачей / Под
ред.: А.А. Курыгина и др. - СПб.; М. ; Харьков ; Минск : Питер, 2001. 480 с. - (Спутник врача).
4. «Острый панкреатит»: руководство для врачей / под редакцией проф.
Э.В. Недашковского. – М.: ГЭОТАР – Медиа. – 2009. – 272с.
5. Основы неотложной хирургической помощи : руководство для врачей
общей практики: [В 2 т.]. Т.2 : Специальная часть / Сев. гос. мед. ун-т ;
Под ред. Р.Н. Калашникова. - 2-е изд., испр. и доп. - Архангельск : СГМУ,
2002. - 279 с.
22
6. Основы колопроктологии / под ред. Г.И. Воробьева. - 2-е изд., доп. - М. :
МИА, 2006. - 430 с.
7. Перитонит : практ. рук. / Рос. ассоц. специалистов по хирург. инфекциям ;
под ред.: В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов. - М. :
Литтерра, 2006. - 205 с. - (Практические руководства).
8. Сердечно-сосудистая хирургия : Руководство / Под ред. В.И.
Бураковского, Л.А. Бокерия. - 2-е изд., доп. - М. : Медицина, 1996. - 766 с
9. Воробьев А.А.Хирургическая анатомия оперированного живота и
лапароскопическая хирургия спаек : [Монография] / А.А. Воробьев, А.Г.
Бебуришвили. - Волгоград : Издатель, 2001. - 240 с.
10.Горшков С.З. Закрытые повреждения органов брюшной полости и
забрюшинного пространства : [монография] / С.З. Горшков. - М. :
Медицина, 2005. - 221 с. - (Библиотека практического врача).
11. Дыньков С.М., Поздеев В.Н., Кузнецов А.А., Тодрик А.Г.
Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите.
Архангельск. 2000.
12. Дыньков С.М., Тодрик А.Г., Совершаев А.П., Слободянюк Е.В.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Архангельск.
2001.
13. Еремеев В.П. Клиническое обследование пациентов с облитерирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей. Общая симптоматология
заболеваний и методы их диагностики. Выпуск I. Архангельск. 2003.
14. Еремеев В.П. Хроническая венозная недостаточность нижних
конечностей. Клиника, симптоматика, диагностика. Выпуск I.
Архангельск. 2003.
15. Игнатьев Е.И. Хроническая артериальная ишемия конечностей / Е. И.
Игнатьев. - СПб. : Белл, 2004. - 272 с
16. Парсонз, Полли . Секреты пульмонологии : пер. с англ. / П.Э. Парсонз,
Д.Э. Хеффнер; Под ред. О.Ф. Колодкиной. - М. : МЕДпресс-информ,
2004. - 648 с
17. Рехачев В.П. Острый живот. Архангельск. Издательский центр СГМУ.
2003. – 178 с.
18. Рехачев В.П. Острый аппендицит : моногр. / В. П. Рехачев ; М-во
здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Сев. гос. мед. ун-т. Архангельск, 2010. - 192,[1] с
19. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи.Диастазы прямых
мышц живота / В.П. Рехачев; Арханг.мед.акад ; Арханг. гос. мед. акад. Архангельск : Издат. центр АГМА, 1999. – 195 с.
20. Седов В.М. Аппендицит. С-Петербург. Мед. Из-во ООО «ЭЛБИ-С. Пб»,
2002.
21. Селезнёв С.А., Шапот Ю.Б., Багненко С.Ф., Курыгин А.А.
Травматическая болезнь и её осложнения. С. Пб. Политехника, 2004.
22. Тимербулатов В.М. Хирургия абдоминальных повреждений / В. М.
Тимербулатов [и др.]. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 255 с.
23
23. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных
грыж брюшной стенки : [монография] / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л.
Шестаков. - М. : Триада-Х, 2003. - 143 с.
24. Ужегов Г. Н. Болезни вен и артерий. Симптомы, лечение, профилактика /
Г.Н. Ужегов. - М. : Вече, 2006. - 154 с
25. Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия; - М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2009. - 544 с.
26. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей : пер. с англ. / Ш.
Шерлок, Дж. Дули ; ред. З.Г. Апросина. - М. : Гэотар-Мед., 2002. - 859 с.
27. Яицкий Н. А. Седов В.М. Сопия Р.А. Острый панкреатит.. - М.:
МЕДпресс-информ, 2003. - 224 с
28. Ярема И.В. Хирургия язвенной болезни желудка : рук. для врачей / И.В.
Ярема, Б.М. Уртаев, Л.А. Ковальчук. - М. : Медицина, 2004. – 303 с.
9.3. Программное обеспечение и Интернет ресурсы
1.www.consilium-medicum.com
2. http//mediasphera.ru
3. http//remedium.ru
4. www.medportal.ru
5/ http//www.it-med.ru
6. http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/479.html
7.http://www.astromeridian.ru/medicina/1130.html
8.http://polbu.ru/sopuev_bleedings/ch02_i.html
9.http://health-ua.com/articles/2629.html
10. http://ru.wikipedia.org/wiki/
11. http://medgazeta.rusmedserv.com/2005/9/article_1219.html
12.http://www.03.ru/terms/complaint/neprokhodimost_kishechnika
13.http://www.youtube.com/watch?v=JUPGlHVoIG8
14. http://ru.wikipedia.org/wik
15. http://www.vidal.ru/patsientam/entsiklopediya/Terapiya/Peritonit.html
16. http://www.youtube.com/watch?v=wTgfETtr-8M
17. http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine
18. http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/42.html
19. http://www.mma.ru/article/id35458
24
20. http://www.slideshare.net/medumed/ss-8800079
21. http://medoboz.ru/t/travmyi-zhivota.html
22. http://paininfo.ru/practitioner/stomachache/trauma/3829.html
23. http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/O/Abdomen/travma_gk.html
10. Материально-техническое обеспечение модуля
Учебный процесс проводится в учебных помещениях кафедры:
- конференц-зал, который используется для проведения конференций,
практических занятий, чтения лекций.
- учебные комнаты для проведения практических занятий по хирургическим
болезням.
Учебная комната
операционного дня
над операционной
используется для проведения
Палаты в хирургических отделениях
- В палатах проводятся осмотры больных во время клинических обходов
отделения сотрудниками кафедры
-осуществляется курация больных студентами
перевязочные и процедурные в хирургических отделениях используются для
проведения занятий, демонстрации больных
В учебных помещения используются переносные средства мультимедийной
проекции, телевизор, видеомагнитофон с видеотекой имеются видеофильмы:
- история кафедры факультетской хирургии
- диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии
- эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов
брюшной полости
- лапароскопическая холецистэктомия
- профилактика повреждений внепеченочных
лапаолскопической холецистэктомии
желчных
путей
при
- хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с использованием
синтетических эндопротезов
- Хирургическое лечение послеоперационных
применением кожного аутотрансплантата
вентральных
грыж
с
- особенности обезболивания в эндохирургии
- видеоскопическая забрюшинная поясничеая симпатэктомия
- операция по Лонго в лечении геморроя, пролапса и ректоцеле
25
- Пункция полостей под УЗИ и КТ навигацией
- торакоскопическая поддиафрагмальная ваготомия
При чтении лекций и проведении практических занятий используются
слайдоскоп, мультимедийный проектор, имеются мультимедийные презентации
по всем темам программы.
На практических занятиях практикуется демонстрация больных,
студентов в работе превязочной, процедурной и операционной.
участие
На кафедре имеется архив рентгенограмм для демонстрации рентген-признаков
наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний
11. Оценка студентами содержания и качества учебного процесса по
дисциплине
Примерная
(анонимная)
анкета-отзыв
на
дисциплину
«________________»
Просим Вас заполнить анкету-отзыв по прочитанной дисциплине
«_____________». Обобщенные данные анкет будут использованы для ее
совершенствования. По каждому вопросу поставьте соответствующие оценки
по шкале от 1 до 10 баллов (обведите выбранный Вами балл). В случае
необходимости впишите свои комментарии.
1. Насколько Вы удовлетворены содержанием дисциплины в целом?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Комментарий____________________________________________________
________________________________________________________________
2. Насколько Вы удовлетворены общим стилем преподавания?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Комментарий____________________________________________________
________________________________________________________________
3. Как Вы оцениваете
методических материалов?
качество
подготовки
предложенных
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Комментарий_____________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Насколько вы удовлетворены использованием преподавателем
активных методов обучения (моделирование процессов, кейсы, интерактивные
лекции и т.п.)?
26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Комментарий______________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Какой из разделов дисциплины Вы считаете наиболее полезным,
ценным с точки зрения дальнейшего обучения и / или применения в
последующей практической деятельности?
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Что бы Вы предложили изменить в методическом и содержательном
плане для совершенствования преподавания данной дисциплины?
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
СПАСИБО!
Автор (ы):
Занимаемая должность
Фамилия, инициалы
Заведующий
кафедрой Дыньков С.М.
факультетской
хирургии
ГБОУ ВПО СГМУ д.м.н.,
профессор
И.о. заведующего кафедрой Попов В.А.
общей хирургии ГБОУ ВПО
СГМУ, профессор
Подпись
Рецензент (ы):
Место работы
Занимаемая должность
Фамилия,
инициалы
ГБОУ
ВПО Заведующий кафедрой Киров М.Ю.
СГМУ
д.м.н., анестезиологии
и
профессор
реаниматологии
Подпись
27
Приложение 2
Тематический план лекций
Учебная дисциплина – Общая хирургия, хирургические болезни
Модуль общая хирургия
Направление подготовки – стоматология
Семестр 5
Количество часов, отведенное на курс, цикл 48 – час.
Курс – 3
№
лекции
Тема лекции
1.
2.
Асептика и антисептика.
Кровотечения и способы их остановки.
Переливание крови и её компонентов,
Количество
часов
2
2
28
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ИТОГО
кровезаменители.
Хирургическая инфекция
Антибактериальная терапия в хирургии
Травматические поражения костей и суставов,
заживление переломов.
Травматический токсикоз, травматический
шок.
Основы хирургической онкологии (опухоли и
их лечение).
Обследование хирургических больных
2
2
2
2
2
2
16
Рассмотрено на заседании кафедры общей хирургии
"___"_____________ 20 г.
протокол № ____________
Зав. кафедрой профессор Попов В.А.
Тематический план лекций
Учебная дисциплина - хирургические болезни
Направление подготовки – основная образовательная программа стоматология
Семестр 6, 7
Количество часов, отведенное на модуль 72 час.
Курс 3,4
№
лекции
Тема лекции
6 семестр
1.
Вводная.
Принципы
хирургических заболеваний
2.
Острый аппендицит, перитонит
Количество
часов
диагностики
2
2
29
3.
Острые желудочно-кишечные кровотечения
4.
Непроходимость кишечника
7 семестр
5.
Заболевания пищевода
6.
Заболевания молочной и щитовидной желез
7.
Заболевания артерий и вен
8.
Травма груди и живота
ИТОГО
2
2
2
2
2
2
16
Рассмотрено на заседании кафедры факультетской хирургии
"12"февраля 2013 г.
протокол №3
Зав. кафедрой профессор Дыньков С.М.
Приложение 3
Тематический план практических занятий
Учебная дисциплина – Общая хирургия, хирургические болезни
Модуль – общая хирургия
Направление подготовки – стоматология
Семестр 5
Количество часов, отведенное на курс, цикл 48 – час.
Курс – 3
№
занятия
Тема занятия
1.
2.
3.
Асептика и антисептика
Боль и обезболивание, местная анестезия
Общий наркоз. Основы реанимации
Количество
часов
2
2
2
30
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Операция, пред- и послеоперационный
период
Кровотечения и способы их остановки
Переливание крови и её компонентов,
кровезаменители.
Десмургия, мягкие и твердые повязки
Раны, раневая инфекция
Основы
гнойно-септической
хирургии,
местные гнойные процессы. Сепсис
Анаэробная инфекция. Гнилостная инфекция.
Хроническая и острая
специфическая
хирургическая инфекция
Ушибы,повреждения
мягких
тканей,
переломы и вывихи.
Воспалительные
и
дегенеративные
заболевания костей и суставов, остеомиелит
Ожоги, электротравма
Отморожения
Некрозы, язвы, свищи, пролежни, гангрена
ИТОГО
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
32
Рассмотрено на заседании кафедры общей хирургии
"___"_____________ 20 г.
протокол № ____________
Зав. кафедрой профессор Попов В.А.
Тематический план практических занятий
Учебная дисциплина - хирургические болезни
Направление подготовки – основная образовательная программа стоматология
Семестр 6, 7
Количество часов, отведенное на модуль 72 час.
Курс 3,4
№
Тема занятия
заняти
я
6 семестр
1.
Острый аппендицит, перитонит.
Количество
часов
5
31
Заболевания
печени,
желчевыводящей
системы и поджелудочной железы.
3.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной
кишки. Желудочно-кишечные кровотечения
4.
Непроходимость кишечника.
7 семестр
5.
Курация больных, оформление истории
болезни
6.
Грыжи
7.
Заболевания легких и плевры
8.
Заболевания молочной и щитовидной желез
9.
Заболевания артерий и вен
10.
Травма груди и живота.
11.
Защита истории болезни, клинический разбор
больных
ИТОГО
2.
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
55
Рассмотрено на заседании кафедры факультетской хирургии
"12"февраля 2013 г.
протокол №3
Зав. кафедрой профессор Дыньков С.М.
Приложение 4
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ
32
Общая хирургия, хирургические болезни
Основная образовательная программа Стоматология
2013 г.
1. Современные подходы к проблематике дисциплины
Наиболее оптимальным является изучение дисциплины на 3 и 4 курсах
(в 6 и 7 семестрах) стоматологического факультета. К этому времени
студенты получают достаточную общетеоретическую подготовку и изучают
такие дисциплины, как нормальная и патологическая анатомия и физиология,
пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия, фармакология. Курс
хирургических болезней является логическим продолжением курса общей
хирургии.
Целью изучения дисциплины хирургические болезни является
подготовка
врача
к
выполнению
лечебно-диагностической,
профилактической и медико-просветительской деятельности в области
хирургических болезней. В первую очередь предполагается изучение
категории наиболее часто встречающихся и опасных для жизни пациентов
болезней. В число этих заболеваний включены острые хирургические
заболевания органов груди и живота, сосудистой системы и крупных желез,
онкологические заболевания, травматические повреждения груди и живота.
33
Основными задачами обучение хирургическим болезням предполагает
формирование у студентов умений:
1. Диагностики хирургических заболеваний, научить - выявлять симптомы
болезней, определять патологическое состояние - синдром; овладеть
приемами диагностики по прямому принципу и методологией
дифференциального диагноза.
2. Определять оптимальные виды лечения больных с хирургической
патологией; изучить принципы оперативного вмешательства при различных
заболеваниях,
особенности
предоперационной
подготовки
и
послеоперационного ведения больных.
Изучение хирургических болезней
предполагает следующие
принципы:
1. нозологический
2. целостность подхода к изучению больного
3. динамизм острое начало и развитие болезни, диктующие необходимость
быстрого принятия диагностических и тактических решений.
К принципиальным вопросам преподавания острых хирургических
болезней органов брюшной полости следует отнести методологию
диагностики. Общая логическая структура диагностического процесса
должна включать:
1. всестороннее исследование больного
2. анализ симптомов и симптомокомплексов, синдромов, определение
ведущего проявления заболевания
3. определение предварительного и клинического диагноза с
последующим проведением необходимых методов лабораторного и
инструментального исследования
4. быстрое принятие хирургической тактики в интересах больного.
5. прогноз заболевания.
Совокупность знаний и умений к завершению обучения курса
хирургических болезней должна обеспечить формирование у студента основ
клинического мышления. То есть способности решать конкретную лечебнодиагностическую задачу. Таким образом, изучение диалектики острого
хирургического процесса, обсуждение особенностей диагностики острых
хирургических болезней показывают сложность клинического мышления,
специфичность клинической деятельности и необходимости учета этих
аспектов в процессе преподавания.
Для изучения хирургических болезней в соответствии с рабочей
программой требуются знания (повторение) вопросов нормальной и
патологической анатомии и физиологии органов желудочно-кишечного
тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, молочной и щитовидной
желез. Из курса пропедевтики внутренних болезней и общей хирургии
требуются умения сбора жалоб, анамнеза, физикального исследования
больных, дифференциальной диагностики заболеваний, прогнозирования и
профилактики возможных осложнений. Знание оперативной хирургии и
топографической анатомии позволит ориентироваться в вопросах выбора
34
способа хирургического лечения, Связь с курсом фармакологии определение показаний, противопоказаний
назначения лекарственных
средств, доз и продолжительности лекарственного лечения в комплексе
консервативной терапии хирургических заболеваний.
2. Образовательные технологии
Обучение хирургическим болезням включает курс лекций, практические
клинические занятия, самостоятельную работу студентов. На долю
лекционного курса приходится примерно 30% всех часов аудиторной работы.
Темы лекций посвящены основным разделам дисциплины, как правило,
предшествуют темам практических занятий, однако, не дублируют их в полном
объеме. Лекционный материал представляется в обобщающем виде. В лекции
даются основные теоретические аспекты проблемы, актуальные вопросы
диагностики и лечения.
Вводная лекция включает вопросы развития Российской хирургии,
достижениям современной хирургии, историю хирургии на Севере, историю
кафедры факультетской хирургии СГМУ. Обсуждаются вопросы диагностики
хирургических заболеваний, основные виды диагнозов, способы постановки
диагноза и методологию дифференциальной диагностики.
Последующий лекционный курс строится по следующему плану: история
изучения вопроса, анатомо-физиологические данные органов и систем.
Определение сущности заболевания или ведущего синдрома, частота, связь с
полом, возрастом, этиология, патогенез заболевания. Патологическая
анатомия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение,
прогноз, трудоспособность, профилактика, результаты оперативного лечения.
В основу лекционного курса по хирургическим болезням положен
нозологический принцип с изучением основных понятий: этиологии,
эпидемиологии, патогенеза, патоморфологии, клиники, диагностики и лечения.
Лекции ориентируют студентов в общих вопросах, истории хирургии,
определяют связь с другими темами и разделами курса. В материалах лекций
приводятся наиболее современные сведения по вопросам патогенеза и
этиологии, обращается внимание на современные подходы в лечебнодиагностической тактике. Используются сведения, которые получены
сотрудниками кафедры в порядке выполнения научно-исследовательской
деятельности. Некоторые темы программы изучаются по синдромному
принципу, например – желудочно-кишечные кровотечения, механическая
желтуха, непроходимость кишечника и т.п.
В лекционный материал
включаются данные собственных исследований по проблемам, научных
исследований , проводимых на кафедре. На лекциях используется
объяснительно-иллюстративный метод с применением мультимедийной
демонстрацией видео- и фотоматериалов.
Клинические практические занятия проводятся по цикловому методу.
Занятия проводятся на клинической базе в хирургической клинике первой
городской клинической больницы, где в достаточной мере концентрируются
35
больные с острыми хирургическими заболеваниями и пострадавшие с
травмами груди и живота. Во время практических занятий широко
применяется демонстрация больных по изучаемым темам, клинические
разборы конкретных случаев заболеваний. При посещении больных
преподаватель демонстрирует умение собирать жалобы, анамнез, проводить
клиническое обследование.
Студенты принимают участие в клинических обходах отделения,
клинических разборах больных, наблюдают за выполнением диагностических
и лечебных манипуляций, перевязок, присутствуют в операционной во время
выполнения оперативного вмешательства, наблюдают за выполнением
диагностических манипуляций (эндоскопия, ультразвуковое исследование,
компьютерная томография, рентгенологическое исследование).
Во время практических занятий студенты самостоятельно курируют
больных и оформляют историю болезни. История болезни оформляется по
клиническим случаям пациентов, госпитализированных с различными острыми
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Особенностями
истории
болезни
является
необходимость
оформления
раздела
дифференциального диагноза. На кафедре разработаны и опубликованы
методические рекомендации по правилам оформления истории болезни.
Рекомендации доступны для студентов в печатном виде и на электронных
носителях. Данные рекомендации имеются в библиотеке университета.
На практических занятиях подробно изучаются клинические проявления
заболеваний, диагностические алгоритмы, дифференциальная диагностика,
вопросы лечебных мероприятий при различных хирургических заболеваниях.
Важнейшим этапом практического занятия является отработка практических
умений под контролем преподавателя. Методика обучения дисциплине имеет
практическую направленность, студенты осваивают практические умения
осмотра, диагностической и лечебной работы с пациентами непосредственно в
условиях хирургических отделений стационара, где проводятся практические
занятия. На практических занятиях студенты приобретают знания и умения по
оказанию неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
Практические занятия включают несколько этапов:
1. контроль исходного уровня знаний (тестовый контроль, опрос по
основным контрольным вопросам темы);
2. курация больного;
3. клинический разбор поступивших больных и/или больных по теме
занятия с демонстрацией практических умений;
4. устный опрос, решение ситуационных задач, представление рефератов,
мультимедийных презентаций;
5. присутствие при выполнении диагностических и лечебных манипуляций
и вмешательств, операций;
6. заключение преподавателя, подведение итогов, задание для
самостоятельной внеаудиторной работы:
На практических занятиях и при самостоятельно работе используются
следующие методы, направленные на совершенствование знаний и
36
формирование умений и навыков:
- Информационно-рецептивный (сообщение или устная информация с
использованием наглядных пособий (рисунки, фотографии, таблицы,
презентации, больные, рентгенограммы и др.);
- Репродуктивный или творческий – с использованием алгоритмов изучения
конкретной темы. Решение ситуационных задач. Деловые игры. Клинические
конференции;
- Проблемный метод – анализ проблемной ситуации и решение путем
выдвижения гипотезы и ее обоснования (дифференциальный диагноз,
хирургическая тактика);
- Метод контекстного обучения – ролевые игры, конференции,
производственные ситуации.
Метод обучения – это способ упорядоченной взаимосвязанной
деятельности преподавателя и обучаемых, деятельности, направленной на
решение задач образования, воспитания и развития в процессе обучения.
Методы обучения являются одним
важнейших компонентов учебного
процесса. Без соответствующих методов деятельности невозможно реализовать
цели и задачи обучения, достичь усвоения обучаемыми определенного
содержания учебного материала. На кафедре факультетской хирургии
используются следующие методы:
Словесные методы. Важнейшим словесным методом обучения является
лекция, в ходе которой студенты получают обобщенную информацию по
определенному разделу дисциплины. Во время практических занятий
используются такие словесные методы обучения, как беседа и дискуссия, что
способствует вовлечению в учебный процесс всех студентов учебной группы и
стимулирует творческий потенциал обучающихся. В процессе их разъяснения
преподаватель посредством слова излагает, объясняет учебный материал.
Наглядные методы. Во время лекций используется большое количество
наглядных материалов – слайды, таблицы, схемы, иллюстрации. Во время
практических занятий также используются наглядные пособия – наборы таблиц
по теме занятия; кроме этого преподаватели демонстрируют студентам
мануальные практические умения, проводят клинические демонстрации
тематических больных.
Практические методы обучения используются на практических занятиях.
Прежде всего, это упражнения по отработке практических умений
обследования больного. Также студенты овладевают навыками работы с
результатами инструментальных и лабораторных методов исследований.
Работа с книгой относится к одним из эффективных способов учебной
деятельности. Студентам рекомендуется литература для подготовки к занятиям,
которую они должны самостоятельно проработать.
Видеометод. Для самостоятельной работы студентам предлагаются
видеофильмы по диаганостике и лечению хирургических заболеваний органов
брюшной полости. Видеофильмы изготовлены под руководством сотрудников
кафедры факультетской хирургии.
37
Особенностью
преподавания
хирургических
болезней
на
стоматологическом факультете является необходимость в течение
относительно короткого времени обучить студентов основным принципам
диагностики и лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний
органов живота, груди, молочной и щитовидной желез, артерий и вен. В
первую очередь изучаются те клинические синдромы, нозологические единицы
и неотложные состояния, которые могут иметь практическое значение в
повседневной практике врача любой специальности, в том числе врачастоматолога. Студентам прививается настороженность в отношении
неотложной хирургической патологии, онкозаболеваний. Также обращают
внимание на взаимосвязи, существующие между заболеваниями внутренних
органов и стоматологической патологией.
Важным условием качественного проведения практического занятия
является оптимальное количество студентов в учебных группах, которое не
должно превышать 10-12 человек.
Активные и интерактивные формы проведения занятий
Инновационные методы обучения направлены на формирование нового
содержания образования; разработку и реализацию новых технологий
обучения; применение методов, приемов, средств освоения новых программ;
создание условий для самоопределения личности в процессе обучения;
изменение в образе деятельности и стиле мышления как преподавателей, так и
студентов, изменение взаимоотношений между ними, создание и развитие
творческих инновационных коллективов. Цель инновационной деятельности повышение эффективности учебного процесса. Задачи: повышение интереса к
дисциплине; приближение обучения к практике повседневной жизни.
Важно, чтобы студенты научились мыслить критически, эта задача
является первоочередной. Критическое мышление - это активный процесс
рассмотрения идей с многочисленных точек зрения, это умственная
деятельность, при которой особое внимание уделяется анализу, сравнению,
толкованию, применению, дебатам, инновациям, решению проблем или
оценке хода мыслей. Развитие критического мышления студентов является
одной из важнейших задач и высшего образования, и обучения конкретной
дисциплине, в том числе хирургическим болезням. Именно из числа людей,
владеющих критическим (аналитическим) мышлением, формируются
успешные врачи, исследователи, деятели науки. В деятельности врача
критическое мышление лежит в основе клинического мышления.
В качестве инновационных используются в первую очередь различные
методы активного обучения: деловые, ролевые игры, круглые столы,
дискуссии, дебаты, конференции с использованием электронных
видеоматериалов, мультимедийных презентаций. Инновационное обучение
приравнивается к виду исследовательской работы. Оно направлено на
оптимизацию процессов усвоения знания, в том числе и нового.
38
При изучении хирургических болезней наиболее оптимальным
методом активного обучения является
разбор конкретной ситуации.
Конкретная ситуация представляет из себя клинический разбор курируемого
больного. Обучаемая группа студентов разделяется на несколько подгрупп
по 2-3 человека. Каждая подгруппа самостоятельно проводит обследование
больного в палате, готовит доклад по клинической ситуации и определяет
ведущее проявление заболевания и делает заключение – устанавливает
предварительный диагноз.получает отдельное задание. Первая подгруппа
самостоятельно проводит обследование больного в палате, готовит доклад по
клинической ситуации и определяет ведущее проявление заболевания и
делает заключение – устанавливает предварительный диагноз. Вторая
подгруппа на основании представленных данных определяет план
обследования больного, оценивает результаты лабораторных анализов,
инструментальных методов обследования и порядок дифференциальной
диагностики. Третья подгруппа определяет выбор лечебной тактики и
конкретных лечебных мероприятий, в том числе операции. Для четвертой
подгруппы определяются функции рецензентов
по действиям всех
предыдущих. Эта подгруппа может представить собственные замечания и
сопоставить их с данными клинической истории болезни, с которыми в
завершении разбора знакомит всю группу преподаватель. Также
преподаватель делает заключение о результатах работы всех подгрупп по
конкретному клиническому случаю.
На заключительном занятии проводится защита историй болезни,
которые к моменту завершении цикла должны быть проверены
преподавателем с оформление короткой рецензии на историю. У студента
есть возможность ответить на вопросы и замечания преподавателя,
отстаивать свою точку зрения по тем или иным разделам истории болезни.
При этом к обсуждению клинической ситуации привлекаются все студенты
облучаемой группы. Результаты защиты истории болезни влияют на оценку
работы в семестре.
Организация и контроль самостоятельной работы обучающихся
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов составляет 30% учебных
аудиторных часов, которые распределены по разделам всей дисциплны. На
вводном занятии студенты получают задание по самостоятельной работе на
весь цикл практических занятий. В каждом разделе дисциплины предусмотрен
определенный объем самостоятельной внеаудиторной работы. Предусмотрена
работа по оформлению истории болезни курируемого больного. На кафедре
разработаны и опубликованы методические рекомендации по оформлению
истории болезни, которые доступны для студентов на бумажном носителе и в
39
электронном виде. В разделах заболевания органов живота и повреждения
груди и живота студентам определяется задание приготовить мультимедийную
презентацию, используя информационные ресурсы
интернета и
иллюстративный материал монографий и журнальных статей. В группе между
студентами распределяются темы и отдельные заболевания и повреждения
органов. Презентации представляются на занятиях по соответствующим темам.
Рекомендации по подготовке мультимедийной презентаци студенты получают
на вводном занятии в электронном виде. По темам заболевания органов груди и
заболевания сосудов подготовлены ситуационные клинические задачи, которые
также в электронном виде предоставляются студентам на вводном занятии. В
процессе
самостоятельной внеаудиторной работы при подготовке
соответствующей темы студенты решают задачи и представляют результаты
работы с устными комментариями при разборе темы на аудиторном занятии.
Результаты самостоятельной работы влияют на заключительную оценку
студента в семестре, которая учитывается на рубежном контроле – курсовом
экзамене.
Стандарт ситуационной задачи по хирургическим
Болезням
1. Общие положения
1.1. Ситуационная задача является средством текущей аттестации студентов
на кафедре факультетской хирургии при использовании ее для текущего
контроля знаний на занятии, является элементом рубежного (модульного)
контроля при изучении хирургических болезней или оценка, полученная за
40
решение задачи, учитывается при подсчете суммарного рейтингового балла по
дисциплине хирургические болезни на кафедре факультетской хирургии.
1.2. Ситуационная задача является средством промежуточной аттестации,
если она используется на зачете или экзамене по дисциплине хирургические
болезни на кафедре факультетской хирургии.
2. Требования к цели и задачам ситуационной задачи
Целью применения ситуационных задач является оценка образа и логики
клинического мышления по хирургическим болезням, умение проводить
диагностический поиск и назначать адекватные методы лечения
Задачи решения ситуационных задач заключаются в развитии у студентов
умения:
- анализировать данные клинического обследования и выделять ведущий
клинический синдром
-проводить интерпретацию лабораторных и инструментальных данных
- назначать план дополнительного исследования с обоснованием о
необходимости его выполнения
-проводить дифференциальную диагностику хирургических болезней
- правильно формулировать клинический диагноз и обосновывать его
- объяснять этиопатогенез основного заболевания
-назначать лекарственную терапию в рецептурной форме с объяснением
механизма действия препаратов
-устанавливать показания к оперативному вмешательству и раскрывать
сущность основных этапов операции
- наметить план послеоперационного ведения больного
- проводить профилактику послеоперационных осложнений
- аргументировано высказать свою точку зрения
- выслушивать и учитывать альтернативную точку зрения
- работы в команде
- презентации и выступления перед аудиторией.
3. Требования к содержанию ситуационной задачи
3.1 Модель ситуационной задачи:
- название учебной темы (модуля);
-описание ситуации или проблемы в виде текста
- задания или вопросы к ситуации
3.2. Задача должна соответствовать учебной программе и отражать реальную
клиническую ситуацию
3.3.Задача должна быть изложена лаконично и быть логически завершенной
3.4. Задача должна позволять оценить способность студента к клиническому
мышлению и принятию тактических действий
3.5.В условие задачи необходимо включать субъективные данные: жалобы и
анамнез больного.
Из
объективного осмотра необходимо исключить симптомы, которые
напрямую раскрывают заболевание. Напротив,
задача должна содержать
клинические симптомы, которые потребуют проведения дифференциальной
диагностики
41
3.6.Каждая ситуация должна сопровождаться результатами лабораторных
исследований. Данные инструментальных методов диагностики, которые
будут указывать на основное заболевание, необходимо исключить.
3.7. Задачи должны включать 7 вопросов, два из которых должны быть связаны
с пониманием фундаментальной медицины
3.8.Задачи в зависимости от ее цели могут содержать вопросы по постановке
клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики,
интерпретации лабораторных и инструментальных данных, объяснения
этиопатогенеза
заболевания,
определения
плана
дополнительного
исследования,
назначения
лекарственной
терапии,
проведения
предоперационной
подготовки,
объяснения
этапов
оперативного
вмешательства, профилактике и лечению послеоперационных осложнений, по
прогнозу жизни и трудоспособности.
3.9.Вопросы необходимо формулировать корректно. Они не должны содержать
подсказку к ответу и вопросительных местоимений: почему?, зачем?, что? и т.д.
Вопрос необходимо начинать с глагола в повелительном наклонении:
объясните, укажите, обоснуйте и т.д.
4. Требования к типам ситуационных задач
4.1. Варианты ситуационных задач могут быть следующие:
- проблемные задачи, в которых задается определенная клиническая ситуация,
где требуется провести дифференциальную диагностику и определить
дальнейшую тактику ведения больного;
- клинические задачи, в которых необходимо определиться с тактикой
оперативного вмешательства и послеоперационным ведением больного
- ситуационные задачи, направленные на выявление и лечение
послеоперационных осложнений
4.2. В зависимости от способа представления результатов решения –
ситуационные задачи, требующие устной презентации или письменного
варианта решения.
4.3. В зависимости от способа организации работы по решению ситуационных
задач: ситуационные задачи для индивидуального и группового решения.
4.3.1. В случае групповой работы учебная группа делится на несколько
подгрупп, работающих над ситуационными задачами, полученными от
преподавателя. Каждая подгруппа коллективно работает над поставленными
задачами, в ходе обмена мнениями ищет оптимальные варианты ответов.
4.3.2. Преподаватель наблюдает за работой подгрупп, отвечает на возникшие
вопросы, напоминает о необходимости уложиться в установленное время,
подгруппы должны подготовить ответы по всем блокам вопросов задания.
4.3.4.Представители подгрупп поочередно выступают с сообщениями о
результатах коллективной работы над ситуацией, отвечают на поставленные
вопросы, обосновывают предполагаемый вариант решения.
4.3.5.По ходу выступлений представителей подгрупп осуществляется
дискуссия; каждая последующая подгруппа должна иметь возможность
обсудить точки зрения предыдущих подгрупп, сопоставить их со своими
вариантами решения ситуационных задач.
42
4.3.6. Подводится итог коллективной работы над ситуацией. Выделяются
наиболее оптимальные варианты решения проблем, вытекающие из конкретной
ситуации. Дается окончательная оценка работы всех групп.
5. Требования к созданию ситуационной задачи
Основные этапы создания ситуационной задачи:
1.Выбрать клинические ситуации по историям болезни хирургических больных,
которые соответствуют учебной программе
2.Описать клиническую ситуацию с изложением необходимого материала и
возможной корректировкой данных по объективному осмотру
3.При необходимости подготовить дополнительный иллюстративный материал:
данные рентгенограмм, томограмм, фотографии
4. Экспертиза ситуационной задачи (внутренняя и внешняя).
5. Апробация ситуационной задачи и коррекция ее содержания (при
необходимости).
6. Внедрение ситуационной задачи в практику обучения, ее применение при
проведении учебных занятий.
6. Требования к преподавателю по организации работы с ситуационной
задачей
6. 1. В обязанности преподавателя входит:
- разработка банка ситуационных задач;
- знакомство студентов с алгоритмом решения ситуационных задач и
критериями оценки;
- оказание студенту необходимой методической помощи (консультирование по
использованию учебной литературы, таблиц, схем и т.д.);
- распределение студентов по малым группам;
- создание на занятии деловой и доброжелательной обстановки;
- организация презентации решения кейса малыми группами;
- организация общей дискуссии;
- анализ ответов студентов;
- оценивание студентов.
6.2. Преподаватель имеет право выбора формы и методики проведения
текущего контроля знаний студентов.
7. Требования к студентам по работе с ситуационной задачей
Основными действиями студентов по работе с ситуационной задачей являются:
- подготовка к занятию;
- знакомство с критериями оценки ситуационной задачи;
- внимательное прослушивание алгоритма решения ситуационной задачи,
уяснение сути задания;
- групповое обсуждение задачи (в случае групповой формы решения);
-разработка вариантов для принятия решения, выбор критериев решения,
оценка и прогноз перебираемых вариантов);
- презентация решения ситуационной задачи (письменная или устная форма);
43
- участие в общей дискуссии;
- получение оценки и ее осмысление.
8. Требования к презентации решения ситуационной задачи
Существует несколько видов презентации решения ситуационной задачи:
- устное выступление, оно максимально вырабатывает навыки публичной
деятельности.
- подготовка письменного ответа по вопросам ситуационной задачи. При этом
важно умение логически и стилистически грамотно изложить и оформить
текст, не допустить ошибки в выписке рецептов и т.п.
9. Требования к оценке ситуационной задачи
9.1.При выставлении оценки преподаватель учитывает:
- полноту знания учебного материала по теме занятия (модуля),
- логичность изложения материала;
- аргументированность ответа, уровень самостоятельного мышления;
9.2. По результатам решения ситуационной задачи студенты получают
качественную (зачтено/не зачтено) или количественную оценку («отлично»»,
«хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно»).
9.3. Критерии оценки решения ситуационной задачи следующие:
«отлично» - студент свободно, с глубоким знанием материала правильно и
полно решит ситуационную задачу (выполнил все задания, правильно ответил
на все поставленные вопросы).
«хорошо» - если студент достаточно убедительно, с несущественными
ошибками в теоретической подготовке и достаточно освоенными умениями по
существу правильно ответил на вопросы или допустил небольшие погрешности
в ответе. «удовлетворительно» - если студент недостаточно уверенно, с
существенными ошибками в теоретической подготовке и плохо освоенными
умениями ответил на вопросы ситуационной задачи. С затруднениями, он все
же сможет при необходимости решить подобную ситуационную задачу на
практике.
«неудовлетворительно» - если студент только имеет очень слабое
представление о предмете и допустил существенные ошибки в ответе на
большинство вопросов ситуационной задачи, неверно отвечал на
дополнительно заданные ему вопросы, не может справиться с решением
подобной ситуационной задачи на практике.
Критерии/
оценка
Отлично
Хорошо
Удовл.
Неудовл.
Наличие
правильных
ответов
на
вопросы
к
ситуационной
задаче
Правильные
ответы даны
на
все
вопросы,
выполнены
все задания
Правильные
ответы даны
на
все
вопросы,
выполнены
все задания
Правильные
ответы даны на
2/3 вопросов,
выполнены 2/3
заданий
Правильные
ответы даны
на менее 1/2
вопросов,
выполнены
менее
1/2
заданий
44
Полнота
логичность
изложения
ответов
и Достаточно
Достаточная
высокая
во в 2/3 ответах
всех ответах
Большинство
(2/3) ответов
краткие,
не
развернутые
Ответы
краткие,
не
развернутые,
«случайные»
9.4. Балльные критерии оценки ситуационной задачи:
За каждый ответ на вопрос необходимо ставить определенное количество
баллов. Общее количество должно составлять 50. В задачу необходимо
включать три вопроса с количеством баллов – 10 и 4 вопроса с количеством
баллов 5.
Распределение вопросов по количеству баллов:
1. Постановка клинического диагноза
10-8 баллов: диагноз установлен правильно,
последовательно и
аргументировано обоснован. Студент показал глубокие
знания по
клиническому мышлению, ответил на поставленные вопросы.
7-5 баллов: основное заболевание и его осложнения установлены верно, но
указаны не все сопутствующие заболевания. Диагноз обоснован, но нет
последовательности в изложении ответа
4-2 баллов: неверно указано основное заболевание или осложнение.
Студент кратко и неуверенно обосновал только или основное заболевание, или
его осложнение. Знания студента по постановке диагноза ограниченные,
поверхностные.
1балл выделен только ведущий синдром без трактовки клинического диагноза
0 баллов нет постановки клинического диагноза и ведущего синдрома
2. Проведение дифференциальной диагностики-5 баллов
5-4 балла: указано не менее 3 заболеваний, которые максимально приближены
к конкретной клинической ситуации. Студент подробно обосновал выбор
заболеваний и в ходе дифференциальной диагностики выявил наиболее
достоверный
3-2 балла: указано не менее 2 заболеваний, с которыми проведена
дифференциальная диагностика. Основное заболевание выбрано правильно.
1 балл: указаны заболевания, которые не соответствуют клинической ситуации.
Выделен только ведущий синдром, основное заболевание не установлено
0 баллов – нет правильного ответа на вопрос
3. Интерпретация лабораторных и инструментальных данных – 5 баллов
5-4 балла: правильно сделаны заключения по результатам дополнительных
методов исследования с обоснованием механизма изменений лабораторных и
инструментальных данных
3-2 балла: интерпретация результатов исследования выполнена правильно, но
не объяснены или недостаточно обоснованы отклонения от нормы данных
исследования
45
1 балл: правильно сделаны заключения только по некоторым результатам
исследования без объяснения механизма развития патологических изменений
лабораторных и инструментальных данных
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
4.Обоснование этиопатогенеза заболевания – 10 баллов
10-8 баллов: перечислены все основные причины развития заболевания,
правильно и последовательно изложен механизм патологического процесса на
молекулярном уровне
7-5 баллов: перечислены не основные причины заболевания, суть патогенеза
объяснена, но не указаны некоторые биохимических процессы
4-2 баллов: выделено не более 1-2 основных причин заболевания, объяснения
механизма его развития поверхностны, материал изложен не последовательно,
упущены основные этапы.
1 балл: указаны 2-3 причины заболевания, нет объяснения механизма развития
патологии
0 баллов нет правильного ответа на вопрос
5. Вопросы по анатомии и патологической анатомии – 5 баллов
5-4 балла: правильно выделены все анатомические структуры (орган(ы),
сосуды, протоки, нервы и т.д.) с их латинским названием, определены
патологические изменения органа(ов) при данном заболевании
3-2 балла: перечислены не все анатомические структуры, которые связаны с
патологией органа, но патологические изменения самого органа определены
верно
1 балл: выявлен только орган, который связан с развитием данного
заболевания, но не определены его анатомические изменения , не установлены
другие анатомические структуры, которые связаны с органом и также
участвуют в патологии.
0 баллов нет правильного ответа на вопрос
6. Назначение консервативного лечения – 10 баллов
10-8 баллов: консервативное лечение назначено правильно, в полном объеме с
записью каждой лекарственной формы в виде рецепта и объяснением
механизма действия всех препаратов
7-5 баллов: консервативное лечение назначено в полном объеме, но имеются
ошибки в выписке рецептов(грамматические ошибки в написании латинского
названия препарата), основной механизм действия лекарств определен верно,
упущены некоторые детали
4-2 баллов: отсутствуют в назначениях 1-2 препарата, имеются ошибки в
выписке рецептов(неправильно указана дозировка препарата, кратность
введения, длительность курса), поверхностно объяснен механизм действия
лекарств
1 балл: указано 1-3 препарата для симптоматической терапии без рецептурной
формы и объяснения механизма их действия
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
7. Проведение предоперационной подготовки – 5 баллов
46
5-4 баллов: установлены все этапы предоперационной подготовки, каждый из
которых подробно изложен
3-2 балла: выделены все основные этапы предоперационной подготовки, но
недостаточно обоснован каждый из них, упущены некоторые детали в их
проведении
1 балл: перечислено 1-2 этапа подготовки без объяснения о необходимости их
проведения
0 баллов нет правильного ответа на вопрос
8. Этапы оперативного вмешательства- 10 баллов
10-8 баллов: определены все этапы операции, подробно изложен каждый из
них, выделены особенности хирургического приема в зависимости от
анатомических изменений органов, тяжести больного, опыта хирурга и т.д.
7-5 баллов: установлены все основные этапы операции, но нет детального
обоснования каждого из них
4-2 балла: перечислены основные этапы операции, но суть основного этапа
операции раскрыта недостаточно
1 балл: имеется лишь название операции без выделения этапов операции и
объяснения их сути
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
9. Послеоперационное ведение больных – 10 баллов
10-8 баллов: определен весь объем лечения больного с указанием
лекарственных препаратов в форме рецептов и объяснения механизма их
действия, назначены мероприятия по профилактике послеоперационных
осложнений
7-5 баллов: выделены все основные принципы лекарственной терапии, но
имеются погрешности в выписке рецептов(неправильно написано латинское
название препарата), недостаточно объяснен механизм действия лекарств,
упущены некоторые мероприятия по профилактике послеоперационных
осложнений( не более 2)
4-2: указано всего 2-3 лекарственных препарата, которые должны быть
использованы в послеоперационном периоде, имеются серьезные ошибки в
выписке рецептов (неправильно указана дозировка, путь введения, кратность
приема), механизм действия препаратов объяснен поверхностно, профилактика
осложнений крайне ограничена
1 балл: названы 1-2 препарата для лечения без рецептурной формы и
объяснения механизма их действия, отсутствуют указания на методы
профилактики осложнений
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
10. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений – 5 баллов
5 баллов: правильно диагностировано послеоперационное осложнение с
подробным объяснением тактики ведения больного: назначена лекарственная
терапия, изложена суть хирургического вмешательства
3-2 балла: верно диагностировано послеоперационное осложнение, но не в
полном объеме назначена консервативная терапия, не определена
хирургическая тактика для устранения осложнения
47
1 балл: ответ ограничен названием послеоперационного осложнения без
указания дальнейшей тактики ведения
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
Общее количество баллов переводится в оценку:
50-40 баллов – «отлично»
39-30 баллов- «хорошо»
29-20 баллов – «удовлетворительно»
19-0 баллов- «неудовлетворительно»
48
Стандарт студенческой истории болезни
1. Общие положения
1.1 Написание студенческой истории болезни (далее – истории болезни) –
форма обучения студентов на клинических кафедрах, позволяющая
обучающемуся отработать навыки общения с пациентом, провести объективное
обследование и дифференциальную диагностику, изучить и отразить в
письменном виде методы обследования и лечения определённой патологии.
История болезни также является формой проверки усвоения материала учебной
литературы, лекций, практических и семинарских занятий, а также формой
проверки прохождения производственной практики в соответствии с
утвержденной программой.
1.2 Форма написания истории болезни: в тетради, на листах формата А4,
рукописная, компьютерная и др. - определяется кафедрой.
1.3 История болезни пишется студентом в течение прохождения учебного
цикла по дисциплине и сдаётся преподавателю в установленные сроки, как
правило, не позднее, чем за день до итогового (зачётного) занятия. Студенты,
имеющие задолженность по истории болезни, могут быть не допущены к
зачётному занятию. По усмотрению кафедры студентам, не представившим
историю болезни в установленный срок, может быть назначено написание
истории болезни другого пациента.
1.4 История болезни проверяется преподавателем, проводящим практические
занятия по данному курсу.
1.5 Кафедра вправе включить в итоговое (зачётное) занятие такой метод
контроля, как защита истории болезни. Результаты защиты истории болезни
учитываются при оценивании истории болезни и/или при выставлении
итоговой оценки по циклу (определяется кафедрой).
1.6 Студенту, получившему неудовлетворительную оценку за написание
истории болезни, предоставляется возможность повторного написания истории
либо исправления допущенных ошибок с учётом замечаний проверяющего
преподавателя. Неудовлетворительная оценка за повторное написание истории
болезни является основанием для отказа в получении зачёта по дисциплине.
1.7 История болезни хранится на кафедре не менее одного года. При
возникновении спорных вопросов студент имеет право обратиться к
руководству кафедры и в апелляционную комиссию университета.
1.8 Любая информация о пациенте, полученная в процессе написания истории
болезни (включая факт госпитализации, жалобы, данные анамнеза, сведения о
диагнозе, осложнениях, проводимом лечении, прогнозе) составляет врачебную
тайну и не должна разглашаться никакими способами.
1.9 Курация больного и оформление истории болезни является аудиторной и
внеаудиторной формой самостоятельной работы студентов.
2. Требования к написанию студенческой истории болезни
2.1 Требования к организации предметно-пространственной среды

Написание истории болезни является процессом, состоящим из
нескольких этапов: 1 – организация работы студентов и подготовка к курации
пациента, 2 – непосредственная курация пациента, 3 – работа студентов с
49
результатами дополнительных методов обследования пациента, 4 –
самостоятельная работа студента с дополнительными источниками
информации, 5 – собственно написание истории болезни.

Организация работы студентов, подготовка к курации и работа с
результатами дополнительных методов обследования должны проводиться
специально отведенном помещении (студенческой), соответствующем
санитарно-гигиеническим нормам.

При работе с данными дополнительных исследований студенты
рассаживаются таким образом, чтобы иметь возможность работать в парах.

Собственно курация пациента проводится, как правило, в палате
отделения лечебно-профилактического учреждения. При невозможности
проведения курации в палате сбор анамнеза и объективное обследование
пациента проводится в помещении, отведенном преподавателем. По
согласованию с медицинским персоналом лечебно-профилактического
учреждения студенты могут присутствовать при проведении диагностических и
лечебных вмешательств у курируемого пациента.

Время начала и окончания курации должны быть объявлены всем
студентам.

Отказ пациента от контакта со студентами является основанием для
подбора другого пациента для написания истории болезни.

Самостоятельная работа студентов с дополнительными источниками
информации (учебно-методические издания, статьи, монографии, электронные
информационные ресурсы) может проводиться как в течение практического
занятия (в отведенное преподавателем время), так и внеаудиторно (в
библиотеке, дома, и т.д.).
2.2. Требования к организации написания истории болезни

История болезни пишется студентом во время прохождения цикла по
дисциплине и сдаётся преподавателю в установленные сроки.

При подготовке и написании истории болезни за основу принимается
схема истории болезни, изложенная в разработанных на кафедре и
утверждённых ВУЗом методических рекомендациях.

Пересмотр и обновление содержания методических рекомендаций
производится по мере пересмотра рабочих программ учебных дисциплин и
совершенствования медицинской науки.

Результат проверки истории болезни объявляется студенту в день
проведения зачётного/заключительного занятия, затем выставляется в
соответствующую графу журнала. Оценка за историю болезни используется
при выставлении итоговой оценки за цикл и при выставлении оценки за
экзамен по данной дисциплине.
Требования к оценочным средствам (ОПЦИЯ – как вариант)

Оценка истории болезни проводится по утвержденному на кафедре
протоколу, суть которого заключается в дискретной оценке составных частей
истории болезни, таких как:
50
1.
Сбор жалоб, анамнеза
2.
Объективное исследование пациента
3.
Изложение специального (местного) статуса
4.
Планирование и интерпретация дополнительных методов исследования
5.
Назначение лечения
6.
Грамотность, ясность изложения, разборчивость почерка

По каждому из перечисленных пунктов кафедра устанавливает критерии
присуждения баллов. Сумма баллов вычисляется и сравнивается с
утверждёнными кафедрой диапазонами баллов, соотвествующих определённой
оценке, на основании чего выставляется оценка за историю болезни.

При определении итоговой оценки за историю болезни учитывается
насколько студент сумел продемонстрировать клиническое мышление.
Элементы клинического мышления студент может проявить при обосновании
предварительного диагноза, обосновании плана обследования больного,
интерпретации результатов физикального и дополнительных методов
исследования. Важным критерием оценки клинического мышления является
качество раздела дифференциальный диагноз.
3. Требования к выставлению оценок

Выставление оценок за написание истории болезни осуществляется на
основе принципов объективности, справедливости, всестороннего анализа
материала, изложенного в истории болезни.

При выставлении оценки преподаватель учитывает:
- знание фактического материала по программе;
- соответствие структуры истории болезни требованиям, изложенным в
методических рекомендациях кафедры
- грамматику, логику и стиль написания истории болезни;
- аргументированность выбора и интерпретации данных дополнительного
обследования, дифференциального диагноза и/или его обоснования, выбора
лечения, назначения практических рекомендаций, уровень самостоятельного
мышления;
- умение связывать теорию с практикой.
По результатам зачета студенту выставляется оценка: «отлично», «хорошо»,
«удовлетворительно», «неудовлетворительно».
Оценка «отлично»
Оценки «отлично» заслуживает студент, обнаруживший всестороннее,
систематическое и глубокое знание учебно-программного материала, умение
грамотно и полно собрать жалобы, анамнез, в исчерпывающем объёме провести
объективное исследование пациента, назначить дополнительные методы
обследования при данной патологии, аргументированно провести
дифференциальную диагностику и обосновать диагноз, назначить лечение в
соответствии с современными представлениями медицинской науки,
продуктивно использовать
основную и дополнительную литературу,
рекомендованную программой.
Оценка «хорошо»
51
Оценки «хорошо» заслуживает студент, обнаруживший при написании истории
болезни полные знания учебно-программного материала, умение грамотно
собрать жалобы, анамнез, в требуемом объёме провести объективное
исследование пациента, назначить дополнительные методы обследования при
данной патологии, провести дифференциальную диагностику и обосновать
диагноз, назначить лечение, соответствующее выявленному заболеванию,
использовать основную и дополнительную литературу, рекомендованную
программой. Как правило, оценка «хорошо» выставляется студентам,
способным достаточно полно выявить у пациента и изложить в истории
болезни признаки выявленной патологии, показавшим систематический
характер знаний по дисциплине, способным к самостоятельному пополнению и
совершенствованию практических умений и навыков в ходе дальнейшей учебы
и профессиональной деятельности.
Оценка «удовлетворительно»
Оценки «удовлетворительно» заслуживает студент, обнаруживший при
написании истории болезни знание учебно-программного материала в объеме,
необходимом для дальнейшей учебы и предстоящей работе по профессии,
справляющийся с сбором жалоб, анамнеза, способный провести обследование
пациента в объёме, необходимом для выявления типичных признаков
изучаемой патологии, знакомый с принципами назначения дополнительного
обследования
и
лечения,
использующий
основную
литературу,
рекомендованную программой. Как правило, оценка «удовлетворительно»
выставляется студентам, допустившим умеренные погрешности при
обследовании пациента, написании истории болезни, но обладающих
необходимыми знаниями и способностями для их устранения под руководством
преподавателя.
Оценка «неудовлетворительно»
Оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, обнаружившему при
написании истории болезни существенные пробелы в знании основного учебнопрограммного материала, допустившему принципиальные ошибки в
обследовании пациента, не способному провести дифференциальный диагноз,
назначить диагностические и лечебные мероприятия при данной патологии.
4. Требования к преподавателю

Преподаватель, организующий работу студентов при написании истории
болезни, должен иметь внешний вид, соответствующий «дресс-коду»
образовательного и лечебного учреждений.

Преподавателю необходимо обеспечить объективность и тщательность
оценки историй болезни с учётом индивидуальных особенностей студентовкураторов и курируемых пациентов.

Преподаватель должен ознакомить студентов с требованиями,
предъявляемыми к написанию истории болезни, особенностями обследования
пациента применительно к изучаемой дисциплине, критериями оценки до
начала курации. Следует обратить особое внимание студентов на
необходимость соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии,
врачебной тайны.
52

Преподавателю
необходимо
организовать
учебно-методическое
обеспечение написания истории болезни. Преподаватель обязан предоставить
студентам утверждённые методические рекомендации по написанию истории
болезни, отражающие основные требования, которые необходимо выполнить
студенту при выполнении работы. При необходимости применения студентами
во время обследования пациента специального оборудования и инструментов,
последние должны быть предоставлены преподавателем.

Преподавателю необходимо предоставить студенту пациента для
курации. Характер патологии пациентов должен соответствовать заболеваниям,
изучаемым в рамках учебной дисциплины. Подбор пациентов для курации
производится в соответствии с требованиями кафедры. По усмотрению
кафедры допускается предоставление одного пациента для курации двум (или
более) студентам. Распределение пациентов среди студентов проводится на
усмотрение преподавателя.

При распределении пациентов преподаватель должен сообщить студенту
фамилию, номер палаты и отделение, в котором находится пациент.

Преподаватель должен по запросу предоставить студенту данные
дополнительных методов исследования, необходимые для написания истории
болезни. Допускается предоставление студенту медицинской карты
стационарного и/или амбулаторного больного. Работа студентов с медицинской
документацией осуществляется в назначенное время в отведенном для этого
месте.

Преподаватель должен контролировать действия студентов на
протяжении курации. Следует быстро реагировать на возникающие
конфликтные ситуации между студентами и пациентами, студентами и
медицинским персоналом, и стремиться к их скорейшему и полному
разрешению и урегулированию. При отказе пациента или возникновении
других причин, препятствующих продолжению курации, преподавателю
следует предоставить другого пациента.

Преподаватель не должен сообщать студенту данные о диагнозе и
лечении до начала непосредственной работы студента у постели больного.

Преподаватель должен проверить и оценить историю болезни в
установленные сроки. При наличии существенных недостатков в написании
истории болезни преподаватель вправе возвратить историю болезни студенту
для доработки и устранения выявленных замечаний и недостатков.

По усмотрению кафедры, защита истории болезни, как способ оценки
знаний студента, может быть включена в зачётное/заключительное занятие.
Преподаватель вправе задать вопросы, касающиеся представленной истории
болезни и потребовать от студента комментарии и разъяснения изложенного
материала. Содержание дополнительных вопросов не должно выходить за
рамки программы учебной дисциплины.
5. Требования к студентам
53

Студент должен иметь внешний вид, соответствующий «дресс-коду»
образовательного и лечебного учреждения, на базе которого выполняется
написание истории болезни. Во время курации студент должен иметь при себе
письменные принадлежности, фонендоскоп, сантиметровую ленту.

Студент должен строго соблюдать принципы медицинской этики и
деонтологии, врачебной тайны. Студент должен соблюдать лечебноохранительный
режим
лечебно-профилактического
учреждения,
неукоснительно выполнять требования медицинского персонала.

При предоставлении для курации одного пациента двум (или более)
студентам, история болезни пишется каждым студентом единолично,
персональные данные студента (фамилия, имя, номер группы, курс, факультет)
должны быть указаны на лицевой стороне истории болезни.

Студент обязан осуществлять курацию в отведённое для этого время.
Работа с медицинской документацией должна проводиться в отведенном для
этого месте, вынос медицинской документации за пределы помещения
категорически запрещен. В случае необходимости студент имеет право
обратиться к преподавателю за разъяснениями по поводу информации о
дополнительных методах исследования, изложенных в медицинской
документации.

Изучение литературных источников и непосредственное написание
истории болезни, как правило, осуществляется студентом во внеаудиторное
время. Студент должен предоставить историю болезни для проверки и оценки в
установленные сроки.

Студент вправе консультироваться у преподавателя по любым вопросам,
касающимся обследования, дифференциальной диагностики, лечения
курируемого пациента.

При написании истории болезни студент должен придерживаться схемы,
изложенной в предоставленной методической литературе. Книги, справочная
литература, личные записи, электронные ресурсы, использованные при
написании истории болезни, должны быть отражены в конце истории болезни.

История болезни должна быть написана аккуратно, разборчиво. При
написании истории болезни студент должен придерживаться схемы,
изложенной в методических рекомендациях.

Если во время зачётного занятия проводится защита истории болезни,
студент может свободно пользоваться историей болезни при ответе на
поставленный вопрос. Студент должен знать и уметь объяснить,
прокомментировать любой фрагмент написанной им истории болезни.
Требования к оформлению мультимедийной презентации
54
Презентация должна состоять из 15-20 слайдов
Каждый слайд необходимо озаглавить. Например, хирургическое лечение
коарктации аорты
На первом - титульном слайде указывается название учебного учреждения и
кафедра ( вверху слайда) название темы (в центре), данных автора с указанием
Ф.И.О. названия факультета, курса, № группы, данных руководителя: Ф.И.О.,
должности и звания, город и год создания презентации ( внизу слайда).
На втором слайде раскрывается актуальность темы
На третьем слайде должны быть отражены статистические данные по проблеме:
заболеваемость, смертность, их динамика, данные по результатам
хирургического лечения и т.д. Возможно описание исторических аспектов
проблемы.
Последующие слайды должны содержать особенности клиники, методы
диагностики и лечения.
Заключительный слайд должен состоять из выводов или заключения, где
указываются эффективность современных методов диагностики и лечения,
перспективы дальнейших исследований по проблеме.
Презентация должна отражать способность студента анализировать собранный
материал, выделять основу изучаемой проблемы. Необходимо раскрыть
умение клинического мышления, способность проводить обоснование и
сравнение взглядов и позиций различных авторов по данной проблеме на
современной этапе и в прошлые века.
Для создания слайдов следует использовать современную литературу за
последние 5 лет : моногорафии, периодическую литературу, интернет-ресурсы.
Должно быть не менее 5 источников.
Для отражения исторических вопросов изучаемой проблемы, возможно,
использование более ранних источников.
Каждый слайд должен отражать определенный вопрос изучаемой темы. Не
должно быть сплошного текста. Необходимо по пунктам указать основные
симптомы заболевания, лабораторные и инструментальные данные
обследования, методы консервативного и хирургического лечения.
Слайды необходимо хорошо иллюстрировать, особенно
по
методам
диагностики (рентгенограммы, томограммы, ЭКГ и т.д.), по хирургическому
лечению заболевания (возможно, видео).
По презентации необходимо создать доклад на 8-10 минут, по которому
провести комментарии по каждому слайду.
После доклада преподаватель и студенты имеют право задать вопросы по
данной теме.
Оценка презентации и доклада:
1.Оценка «отлично»: презентация оформлена согласно требованиям, студент
грамотно изложил материал, уверенно ответил на вопросы преподавателя и
группы студентов.
55
2.Оценка «хорошо»: имелись единичные замечания по оформлению
презентации, не повлиявших на восприятие доклада. Студент изложил
материал подробно, но не ответил на все вопросы.
3.Оценка «удовлетворительно»: в презентации имелись существенные
замечания: не соответствует требованиям по оформлению, мало иллюстраций,
недостаточный анализ и синтез собранного материала. Доклад изложен
неуверенно, студент не ответил на все вопросы.
4.Оценка «неудовлетворительно»
-нет презентации
- презентация не соответствует требованиям по оформлению, слайды не
иллюстрированы, содержат сплошной текст, проведен автоматический
перенос
материала с интерент- ресурсов
- презентация не соответствует заданной теме
Требования к оформлению реферата.
1. Область применения
1.1. Настоящий стандарт устанавливает общие правила подготовки,
оформления и оценки реферата.
1.2. Реферат является одним из средств текущей аттестации студентов.
56
2. Термины и определения, обозначения и сокращения
В настоящем стандарте используются следующие термины:
Реферат – краткое точное изложение содержания документа, включающее
основные фактические сведения и выводы, без дополнительной интерпретации
или критических замечаний автора реферата.
Реферат-фрагмент первоисточника – реферат, составляемый в тех случаях,
когда в документе-первоисточнике можно выделить часть, раздел или
фрагмент, отражающие информационную сущность документа или
соответствующие задаче реферирования.
Обзорный реферат – реферат, составленный на основе множества документовпервоисточников и являющийся сводной характеристикой определенного
содержания документов.
Обзорные рефераты могут быть нескольких видов:
• монорефераты в виде связного произведения;
• полирефераты в виде совокупности отдельных рефератов.
3. Общие положения
Реферат является средством текущей аттестации студентов в случае, если он
используется для текущего контроля при изучении дисциплины, или оценка,
полученная за его написание, учитывается при подсчете суммарного
рейтингового балла по дисциплине.
4. Требования к преподавателю
В обязанности преподавателя входит:
• разработка тематики рефератов;
• разработка критериев оценки реферата;
• знакомство студентов с требованиями к реферату и критериями его оценки;
• оказание студенту необходимой методической помощи;
• проверка и оценка реферата.
5. Требования к студенту
В обязанности студента входит:
• выбор тематики рефератов;
• знакомство с требованиями к реферату и критериями его оценки;
• посещение консультаций преподавателя;
• оформление реферата в соответствии с требованиями.
6. Требования к структуре реферата
6.1. Реферат должен содержать следующие разделы:
• содержание;
• введение;
• несколько глав (от 2 до 5);
• заключение;
• список литературы.
Каждый из разделов начинается с новой страницы.
Введение содержит актуальность выбранной темы реферата; цель работы;
задачи, которые нужно решить, чтобы достигнуть указанной цели; краткую
характеристику структуры реферата.
57
6.2. Главы реферата могут делиться на параграфы. Главы следует заканчивать
выводами (хотя для реферата это и не обязательно).
В заключении должны быть ответы на поставленные во введении задачи и дан
общий вывод. Объем заключения реферата – 1–1,5 страницы.
Список литературы у реферата должен составлять от 4 до 10 позиций. В список
литературы входят нормативные акты, книги, бумажная периодика, Интернетисточники.
6.3. Объем введения для реферата – 1–1,5 страницы.
7. Требования к тексту реферата
7.1. Текст реферата не должен содержать интерпретацию содержания
документа, критические замечания и точку зрения автора реферата, а также
информацию, которой нет в исходном документе.
7.2. Текст реферата должен отличаться лаконичностью, четкостью,
убедительностью формулировок, отсутствием второстепенной информации.
7.3. В тексте реферата следует употреблять синтаксические конструкции,
свойственные языку научных и технических документов, избегать сложных
грамматических конструкций.
7.4. В тексте реферата следует применять стандартизованную терминологию. В
рефератах по общественным наукам допускается использование терминологии
исходного документа. Следует избегать употребления малораспространенных
терминов или разъяснять их
при первом упоминании в тексте. Необходимо соблюдать единство
терминологии в пределах реферата.
7.5. Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных в
научных и технических текстах, применяют в исключительных случаях или
дают их определения при первом употреблении.
7.6. Имена собственные (фамилии, наименования организаций, изделий и др.)
приводят
на
языке
первоисточника.
Допускается
транскрипция
(транслитерация) собственных имен или перевод их на язык реферата с
добавлением в скобках при первом упоминании
собственного имени в оригинальном написании.
8. Требования к объему реферата
8.1. Требования к полноте и объему реферата, а также к особенностям его
оформления устанавливаются в зависимости от назначения реферата и
конкретных указаний преподавателя.
8.2. Общие правила составления рефератов, применимые к большинству
случаев:
• максимальный объем реферата монографии в несколько сот страниц или
большого сборника статей ограничивается пятьюшестью машинописными
страницами;
• реферат статьи из специального журнала (20–30 страниц) не должен
превышать двух-трех машинописных страниц;
• на реферат статьи меньшего объема (до 10 страниц) отводится около одной
машинописной страницы.
58
Примерно такие же пропорции применимы и при реферировании иных
материалов (инструкций, справочников, учебников и т. п.).
9. Требования к оформлению реферата
9.1. Реферат является научной работой, поскольку содержит в себе элементы
научного исследования. В связи с этим к нему предъявляются требования по
оформлению как к научной работе. Эти требования регламентируются
государственными стандартами, в частности:
• ГОСТ 7.32–2001 «Отчет о научно-исследовательской работе. Структура и
правила оформления»;
• ГОСТ 7.1–2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание.
Общие требования и правила составления»;
• ГОСТ 7.80–2000 «Библиографическая запись. Заголовок. Общие требования и
правила составления»;
• ГОСТ 7.82–2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание
электронных ресурсов»;
9.2. Реферат должен быть выполнен на одной стороне листа белой бумаги
формата А4 (210×297 мм) через полтора интервала. Цвет шрифта должен быть
черным. Шрифт – Times New Roman, размер шрифта – от 12 до 14 пунктов.
Размеры полей (не менее): правое –10 мм, верхнее, нижнее и левое – 20 мм.
Формат абзаца: полное выравнивание («по ширине»), отступ –8–2 мм,
одинаковый по всему тексту.
Заголовки разделов и подразделов следует печатать на отдельной строке с
прописной буквы без точки в конце, не подчеркивая. Выравнивание –по центру
или по левому краю.
9.3. Страницы следует нумеровать арабскими цифрами, соблюдая сквозную
нумерацию по всему тексту (титульный лист включают в общую нумерацию).
Номер страницы проставляется в центре нижней части листа без точки. На
титульном листе номер не указывается.
9.4. В верхней части титульного листа пишется, в какой организации выполнена
работа, далее буквами увеличенного кегля указываются тип («Реферат») и тема
работы, ниже в правой половине листа –информация, кто выполнил и кто
проверил работу. В центре нижней части титульного листа пишется город и год
выполнения.
9.5. Библиографические ссылки в тексте реферата оформляются в виде номера
источника в квадратных скобках.
10. Критерии оценки
10.1. Оценка реферата осуществляется преподавателем на основе
установленных
3. Принципы и критерии оценивания результатов обучения
Оценивание - часть учебного процесса. Студент должен знать что
оценивается, какие средства оценки используются, и каковы критерии
оценивания. При этом под системой оценивания понимается не только та
шкала, которая используется при выставлении отметок, но в целом механизм
осуществления педагогического контроля успешности образовательного
59
процесса. Оценка - это способ и результат, который подтверждает соответствие
знаний, умений и навыков целям и задачам обучения. Оценивание
осуществляется в соответствии с требованиями учебной программы, для этого
используются разнообразные формы педагогического контроля: текущий,
тематический, рубежный и итоговый в виде устного опроса, письменной
контрольной работы, реферата, тестового контроля, конференции, написания
академической истории болезни, решения ситуационных задач, рейтинговой
оценки, комплексного экзамена по дисциплине. С помощью этих инструментов
оценивается уровень профессиональной компетентности и сформированности
профессионально значимых личных качеств.
Система оценивания результатов построена на шести основных
принципах:
1. важность (для оценивания необходимо выбрать лишь самые важные
ожидаемые результаты, которые стоит оценивать)
2. адекватность/validity (нужно выбрать точный (адекватный) инструмент
оценивания, который показал бы, что студенты овладели необходимыми
знаниями, умениями/навыками)
3. объективность/reliability (объективность, постоянство, надежность,
достоверность достигается путем тщательной разработки очень
конкретных критериев оценивания)
4. интегрированность (оценивание должно быть интегрировано в сам
процесс обучения, оценивание и обучение — это единый процесс)
5. открытость (критерии и стратегия оценивания должны быть сообщены
заранее)
6. простота (процесс оценивания и сами формы оценки должны быть
просты и удобны в применении и пользовании)
Отметка - это численный аналог оценки. На кафедре используется
традиционная пятибалльная система оценивания: 2 ("неудовлетворительно"),
3 ("удовлетворительно"), 4 ("хорошо"), 5 ("отлично"). Теоретически
присутствует еще 1 (единица), но на практике этот балл почти не
используется. Критерии использования оценок следующие:
• Оценка отлично (5) ставится за точное и прочное знание. Ошибки
отсутствуют. Речь должна быть обоснована, логически и грамматически
правильна.
• Оценка хорошо (4) ставится за прочные знания предмета при
малозначительных неточностях, пропусках, ошибках. Допускается не более 12 ошибок.
• Оценка удовлетворительно (3) ставится за знание предмета с
заметными пробелами, неточностями, но они не служат препятствием для
дальнейшего обучения. Количество ошибок 3 и более.
• Оценка неудовлетворительно (2) ставится при незнании предмета в
установленном объеме, большом количестве ошибок - 5 и более.
При тестовом контроле каждый правильный ответ оценивается в I балл.
Тест считается выполненным, если студент набирает 70% и более правильных
ответов из всех.
60
Приложение 5
Порядок документального представления интерактивных форм обучения
4. Порядок документального представления тренинга 1. Название тренинга - клинический разбор больного
61
2. Наименование раздела дисциплины, в котором применяется тренинг в
разделе неотложные заболевания живота.
3. Цель тренинга Формирование клинического мышления студентов.
4. Участники тренинга. группа студентов
5. Время и место проведения тренинга. Время, предусмотренное для
практического занятия
по расписанию кафедры на соответствующем
факультете. Студенческая учебная комната, палаты хирургического отделения.
6. Этапы проведения тренинга. Обучаемая группа студентов разделяется на
несколько подгрупп по 2-3 человека. Каждая подгруппа самостоятельно
проводит обследование больного в палате, готовит доклад по клинической
ситуации, определяет ведущее проявление заболевания и делает заключение –
устанавливает предварительный диагноз. На следующем этапе каждая
подгруппа получает отдельное задание по жребию. Первая подгруппа
представляет доклад по результатам курации больного по клинической
ситуации, определяет ведущее проявление заболевания и устанавливает
предварительный диагноз. Вторая подгруппа на основании представленных
данных определяет план обследования больного, оценивает результаты
лабораторных анализов, инструментальных методов обследования и порядок
дифференциальной диагностики. Третья подгруппа определяет выбор
лечебной тактики и конкретных лечебных мероприятий, в том числе
операции. Для четвертой подгруппы определяются функция рецензентов по
действиям всех предыдущих. Эта подгруппа должна проанализировать работу
остальных подгрупп, представить собственные мнения по обсуждаемым
вопросам сопоставить их с данными клинической истории болезни, с
которыми в завершении разбора знакомит всю группу преподаватель. Также
преподаватель делает заключение о результатах работы всех подгрупп и
отдельных студентов по конкретному клиническому случаю.
7. Материалы для организации тренинга. Методические рекомендации по
оформлению истории болезни хирургического больного. Клиническая история
болезни, курируемого больного.
Приложение 6
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«СЕВЕРНЫЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
62
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ: Хирургические болезни
Основная образовательная программа Стоматология
Утверждено на заседании
кафедры:
Протокол № 3
«12» февраля 2013 г.
Зав. кафедрой _________
Автор-составитель:
доцент кафедры
факультетской хирургии
Мизгирёв Д.В.
2013
Тема 1. Острый аппендицит, перитонит.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Научить студентов клинике, диагностике и методам лечения острого
аппендицита, перитонита. Изучить причины и патогенез возникновения
аппендикулярного перитонита. Изучить причины перитонита, объем
63
обследования
при
перитоните.
Овладеть
основными
методами
предоперационной
подготовки
больных.
Изучить
показания
и
противопоказания к оперативному и консервативному лечению аппендицита и
его осложнений, основные этапы операции при аппендиците, перитоните,
методы санации брюшной полости, ведение послеоперационного периода.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке
- топографическую анатомию органов брюшной полости
- физиологию и функции брюшины
- этиологию и патогенез аппендицита, перитонита
- классификацию острого аппендицита, патологоанатомические формы
аппендицита
- классификацию перитонита
- особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от
патологоанатомических форм и вариантов расположения червеобразного
отростка
- особенности клинического течения заболевания у детей, беременных и
пожилых
- клинику, диагностику и основные принципы лечения острого аппендицита
- клинику и диагностику перитонита
- подготовку больных к операции и ведение послеоперационного периода
- хирургическую тактику при подозрении на острый аппендицит,
установленном диагнозе аппендицита, особенности при осложнённых формах
- осложнения острого аппендицита
- предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных
перитонитом
- особенности клиники, диагностики, дифференциальной диагностики
хронического аппендицита, показания и противопоказания к операции.
Студент должен уметь:
- Выявить основные жалобы и тщательно собрать анамнез
- Правильно провести объективное исследование
- Наметить план обследования больного аппендицитом, перитонитом
- Составить план лечения больного аппендицитом, перитонитом
- Проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с
заболеваниями органов брюшной полости
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: аппендикс, илеоцекальный угол, катаральный (простой)
аппендицит,
флегмонозный
аппендицит,
гангренозный
аппендицит,
перфорация червеобразного отростка, эмпиема червеобразного отростка,
ретроцекальное расположение отростка, ретроперитонеальное расположение
отростка,
аппендикулярный
инфильтрат,
аппендикулярный
абсцесс,
подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы, абсцесс дугласова
64
пространства, аппендэктомия, ретроградная аппендэктомия, пилефлебит,
перитонит, хронический аппендицит, резидуальный аппендицит, брюшина,
экссудат, фибрин, перитонит: первичный, вторичный, третичный, перитонит:
местный и разлитой, перитонит: серозный, геморрагический, серознофибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, каловый, гнилостный, желчный,
мочевой, химический; симптомы раздражения брюшины, жизнеспособность
кишки, декомпрессия кишечника, назоинтестинальная интубация, санация,
дренирование брюшной полости, этапные санации брюшной полости,
лапаростома, абдоминальный сепсис, эндотоксикоз.
3. Вопросы к занятию
- Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном
отростке.
- Современные представления об этиологии и патогенезе острого аппендицита.
- Классификация острого аппендицита и патологоанатомические формы его.
- Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от
патологоанатомических форм его.
- Особенности клинической картины заболевания в зависимости от вариантов
расположения червеобразного отростка.
- Особенности клинического течения заболевания у детей, беременных и у
стариков.
- Диагностический комплекс обследования больных.
- Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями органов брюшной
полости и забрюшинного пространства.
- Подготовка больных к операции и ведение послеоперационного периода.
- Этапы открытой и лапароскопической аппендэктомии.
- Хирургическая тактику при остром аппендиците и ее особенности при
осложненных формах.
- Клиника, диагностика и лечение осложнений острого аппендицита.
- Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хронического
аппендицита; показания и противопоказания к операции.
- Топография органов брюшной полости.
- Анатомия и физиологию брюшины.
- Этиология, патогенез перитонита.
- Современная классификацию перитонита.
- Клиническая картина разлитого перитонита.
- Методы диагностики острого перитонита.
- Предоперационная подготовка больных перитонитом.
- Современные принципы оперативного лечения перитонита.
- Методы детоксикации при перитоните
4. Вопросы для самоконтроля
1. Назовите основные положения червеобразного отростка.
2. Назовите основные теории, объясняющие развитие острого аппендицита.
65
3. Назовите классификацию острого аппендицита.
4. Опишите патоморфологические изменения в червеобразном отростке при
его воспалении.
5. Опишите клиническую картину острого аппендицита и назовите его
основные симптомы.
6. Существуют ли патогномоничные симптомы острого аппендицита?
7. Диагностическая программа острого аппендицита.
8. Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
9. Назовите особенности клинической картины острого аппендицита у детей.
10. Назовите особенности клинической картины острого аппендицита у
стариков.
11. Назовите особенности клинической картины острого аппендицита у
беременных.
12. Назовите осложнения острого аппендицита.
13. Что такое рыхлый и плотный аппендикулярный инфильтраты? Исходы
инфильтрата.
14. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярных инфильтратов и
абсцесса.
15. Клиника, диагностика и лечение пилефлебита.
16. Ведение больных с острым аппендицитом в послеоперационном периоде,
особенности ведения больных с осложнениями острого аппендицита.
17. Послеоперационные осложнения, диагностика и лечение.
18. Клиника, диагностика и лечение хронического аппендицита.
19. Расскажите анатомию и физиологию брюшины.
20. Назовите основные причины перитонита.
21. Патогенез развития перитонита.
22. Назовите классификации перитонита.
23. Источники перитонита и распространение инфекции по брюшной полости.
24. Перечислите фазы перитонита.
25. Назовите основные признаки системной воспалительной реакции
(ССВР/SIRS).
26. Перечислите симптомы перитонита.
27. Лабораторные и инструментальные методы диагностики перитонита.
28. Перечислите возможные оперативные доступы при перитоните.
29. Этапы оперативного вмешательства при перитоните.
30. Методы детоксикации при перитоните.
31. Что такое лапаростома? Назовите способы лапаростомии.
32. Принципы дренирования брюшной полости.
33. Показания к установке и сроки удаления трубчатых, перчаточных
дренажей, тампонов.
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
66
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, Т. 1. – С. 162-184.
Дополнительная:
1.
Майстренко Н.А. Неотложная абдоминальная хирургия: Практикум / Н.А.
Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. – М., СПб., Ниж. Новгород: ПИТЕР,
2002. – 304 с. – (Нац. мед. б-ка)
2.
Неотложная хирургия органов брюшной полости: учеб. Пособие для
студентов мед. вузов / Под ред. В.В. Левановича. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –
285 с.
3.
Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости / Ком. По здравоохранению администрации СанктПетербурга, Ассоц. хирургов Санкт-Петербурга, СПбНИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе. – Б.м., 2007. – 58 с.
4.
Рехачев В.П. Острый живот / В.П. Рехачев. – Министерство
здравоохранения Рос. Федерации; Сев. Гос. Мед. ун-т. – Архангельск: Издат.
Центр СГМУ, 2003. – 178 с.
5.
Харкен О.Х. Секреты хирургии: пер. с анг. / О.Х. Харкен, Э.Э. Мур; ред.
пер. М.П. Толстых. – М.: БИНОМ, 2004. – 472 с.
6.
Хирургические инфекции: руководство / под ред. : И. А. Ерюхина, Б. Р.
Гельфанда, С. А. Шляпникова. – СПб.: Питер, 2003. – 864 с.
67
Тема 2. Заболевания желчевыводящей системы и поджелудочной
железы.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.2. Цель занятия:
изучить основные причины и патогенетические механизмы развития
желчнокаменной болезни, клинику, принципы диагностики, рациональной
тактики ведения больных острым холециститом, острым панкреатитом,
механической желтухой, профилактику перечисленных заболеваний.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- анатомия желчного пузыря и желчных протоков
- этиологию и патогенез острого холецистита
- классификацию и клинику острого холецистита
- консервативные и хирургические методы лечения острого холецистита
- лечебно-диагностическую тактику при остром холецистите
- осложнения острого холецистита
- методы хирургических операций, показания к декомпрессии желчевыводящих
путей
- анатомию и физиологию поджелудочной железы
- этиологию и патогенез острого панкреатита
- классификацию острого панкреатита и его осложнений
- клинику и диагностику острого панкреатита
- консервативные и хирургические методы лечения острого панкреатита и его
осложнений
- понятие «желтуха», виды желтух
- причины механической желтухи
- дифференциальная диагностика желтухи
- способы лабораторно-инструментальной диагностики механической желтухи
- радикальные и паллиативные вмешательства при механической желтухе
опухолевого и желчнокаменного генеза
Студент должен уметь:
- проводить физикальное обследование больных с клинической картиной
острого калькулёзного холецистита, острого панкреатита, механической
желтухи
- назначить лабораторное обследование, сопоставлять и оценивать данные
лабораторных показателей при различных видах желтухи
- определить показания к проведению инструментальных методов исследования
- правильно сформулировать клинический диагноз у больного с острым
холециститом, панкреатитом, механической желтухой.
- интерпретировать описательные данные инструментальных методов
исследования: УЗИ, КТ, ЭРХПГ, ЧЧХГ, ФГДС, дуоденоскопии, МРХПГ
68
проводить
дифференциальную
диагностику
заболеваний
билиопанкреатической области с другими острыми хирургическими
заболеваниями брюшной полости
- определить характер и причину желтухи на основании данных клиниколабораторного и инструментального исследований
- составить план лечения, дать назначения по консервативной терапии острого
холецистита, острого панкреатита.
- определить рациональную лечебно-диагностическую тактику у больного
острым холециститом, острым панкреатитом, механической желтухой
- описать и интерпретировать холангиограмму, томограмму, ультразвуковую
картину при заболеваниях билиопанкреатической области
- проводить предоперационную подготовку больных острым холециститом
- выбрать рациональный метод лечения осложнённых форм желчнокаменной
болезни, некротического панкреатита
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: острый холецистит, катаральный холецистит, флегмонозный
холецистит, гангренозный холецистит, водянка желчного пузыря, симптом
Кера, симптом Мюсси-Георгиевского, симптом Ортнера, симптом Мерфи,
симптом
Курвуазье,
холецистэктомия,
холелитиаз,
холедохолитиаз,
перивезикальный
абсцесс,
механическая
желтуха,
холангиография,
дуоденоскопия, папиллосфинктеротомия, эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ), фистулография, интраоперационная
холангиография,
дебитманометрия,
чрескожная
чреспеченочная
холангиография, панкреатит, отечный панкреатит, уклонение ферментов,
аутолиз,
гиперферментемия,
билиарный
панкреатит,
панкреонекроз
(некротический панкреатит), парапанкреатит, флегмона забрюшинного
пространства, оментобурсит, киста и псевдокиста поджелудочной железы,
перитонеальный диализ, детоксикация, некрэктомия, секвестрэктомия,
чрескожная диагностический пункция, ретроперитонеоскопия.
3. Вопросы к занятию
1. Анатомия и физиология желчного пузыря и желчных путей, поджелудочной
железы
2. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни
3.
Основные
лабораторные,
биохимические
маркеры
патологии
билиопанкреатической области
4. Классификация и клиника, диагностика острого холецистита
5. Дифференциального диагностика острого холецистита от других
заболеваний органов брюшной и грудной полостей
6. Лабораторные и инструментальные методы диагностики острого холецистита
7. Консервативные методы лечения острого холецистита, активновыжидательная тактика
8. Показания к срочной, отсроченной и плановой холецистэктомии, способы и
виды операций при желчнокаменной болезни
69
9. Осложнения острого холецистита
10. Клиника холедохолитиаза. Диагностика и основные принципы лечения
холедохолитиаза
11. Методы обследования желчных путей
12. Реабилитация больных после холецистэктомии
13. Определение острого панкреатита
14. Классификация острого панкреатита. Современные представления о
патогенезе
15. Клиника, диагностика при билиарном и небилиарном панкреатите
16. Лечебно-диагностическая тактика при различных формах панкреатита
17. Тактика и лечение острого панкреатита
18. Показания к операции при остром панкреатите
19. Малоинвазивные вмешательства при гнойных осложнениях острого
панкреатита
20. Причины механической желтухи и способы диагностики
21. Дифференциальный диагноз механической и паренхиматозной желтухи
22. Способы декомпрессии желчных путей
23. Методы детоксикации при остром панкреатите и механической желтухе
4. Вопросы для самоконтроля
1. Назовите диаметр гепатикохоледоха в норме
2. Объясните, куда впадает общий желчный проток
3. Роль желчи в пищеварении
4. Назовите механизм развития холелитиаза
5. Изложите клинику острого холецистита
6. Перечислите, с какими заболеваниями следует дифференцировать острый
холецистит
7. Назовите инструментальные методы диагностики острого холецистита.
8. Назовите оперативные методы лечения острого холецистита
9. Изложите преимущества лапароскопической холецистэктомии перед
традиционной
10. Назовите мероприятия при консервативном лечении острого холецистита
11. Перечислите осложнения острого холецистита.
12. Перечислите методы обследования желчных путей
13. Изложите патогенез механической желтухи при холедохолитиазе
14. Расскажите алгоритм обследования и лечения больных с холедохолитиазом
15. Назовите основные ферменты поджелудочной железы
16. Перечислите фазы острого панкреатита, сроки их развития
17. Назовите дополнительные методы обследования при остром панкреатите
18. Изложите тактику лечения острого панкреатита, панкреонекроза
19. Перечислите местные и общие осложнения острого панкреатита
20. Назовите показания к операции при остром панкреатите
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
70
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др.; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 784
с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, Т. 1. – С. 185-221.
Дополнительная:
1.
Дуберман Б.Л. Чрескожные диагностические пункции и закрытое
дренирование отграниченных скоплений жидкости в абдоминальной хирургии:
Метод. Рекомендации / Б.Л. Дуберман, А.П. Совершаев, Д.В. Мизгирёв;
Департамент здравоохранения администрации Архангельской области, Сев.
гос. мед. ун-т. – Архангельск, Издат. Центр СГМУ, 2002. – 18 с.
2.
Майстренко Н.А. Неотложная абдоминальная хирургия: Практикум / Н.А.
Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. – М., СПб., Ниж. Новгород: ПИТЕР,
2002. – 304 с. – (Нац. мед. б-ка)
3.
Парапанкреатит. Этиология, патогенез, клиника, лечение / А.Д. Толстой,
В.П. Панов, В.Б. Краснорогов и др. – СПб.: Ясный свет, 2003. – 255 с.
4.
Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной
хирургии / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов. – М.: Триада-Х, 2003.
– 216 с.
5.
Харкен О.Х. Секреты хирургии: пер. с англ. / О.Х. Харкен, Э.Э. Мур; Ред
пер. М.П. Толстых. – М.: БИНОМ, 2004. – 472 с.
6.
Хирургические инфекции: руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р.
Гельфанда, С.А. Шляпникова. – М.; СПб.; Ниж. Новгород: ПИТЕР, 2003. – 864
с.
7.
Щадящая хирургия: избранные главы / Под. ред. Ю.Л. Шевченко. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 316 с.
8.
Яицкий Н.А. Острый панкреатит / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, Р.А. Сопия.
– М.: МЕД пресс-информ, 2003. – 224 с.
71
Тема 3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
Желудочно-кишечные кровотечения.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Изучить клинику, диагностику и методы консервативного и хирургического
лечения осложнений язвенной болезни, неязвенных желудочно-кишечных
кровотечений, рака желудка.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- анатомию и физиологию желудка и двенадцатиперстной кишки
- патогенез, клинику, диагностику и принципы лечения перфоративной язвы
- этиологию язвенных и неязвенных кровотечений желудочно-кишечного
тракта, оказание неотложной помощи, методы диагностики и лечения при
кровотечениях из различных отделов желудочно-кишечного тракта
- клинику, диагностику и принципы лечения стеноза выходного отдела желудка
- понятие пенетрации, основные клинические проявления пенетрации в
поджелудочную железу, полые органы, желчный пузырь
- понятие малигнизации, клинику рака желудка, методы диагностики и
основные принципы профилактики и лечения.
Студент должен уметь:
- установить и правильно сформулировать клинический диагноз у больного с
любым из изученных осложнений язвенной болезни
- провести физикальное обследование пациента с осложнённой язвой
- назначить лабораторное обследование при язвенном кровотечении и
пилоростенозе, оценить его результаты
- определить группу крови
- провести дифференциальный диагноз при кровотечении из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
- составить план обследования и лечения с язвенным кровотечением
- определить показания к проведению инструментальных исследований при
подозрении на любое из осложнений язвенной болезни и оценить его
результаты
- выявить признаки малигнизации язвы и рака желудка на основании жалоб,
анамнеза, данных объективного исследования
- выполнять пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка при
подозрении на желудочно-кишечное кровотечение
- интерпретировать данные инструментального исследования больного с
подозрением на осложнение язвенной болезни и рак желудка
- выбрать способ оперативного лечения при осложнениях язвенной болезни
- проводить предоперационную подготовку больных со стенозом выходного
отдела желудка
- определить степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения
72
- определить стабильность гемостаза при кровотечении из язвы по данным
эндоскопического исследования
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: язвенная болезнь, перфорация язвы, атипичная перфорация,
доскообразный живот, симптом «серпа», желудочно-кишечное кровотечение,
исчезновение
(укорочение)
печеночной
тупости,
метод
Тейлора
консервативного лечения перфорации, мелена, «кофейная гуща», синдром
Меллори-Вейсса, варикозно-расширенные вены пищевода, поражение
Дьелафуа, зонд Блекмора-Сенгстакена, болезнь Крона, «малиновое желе»,
классификация Forrest, геморрой, гемостатическая терапия, стеноз выходного
отдела желудка, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), малигнизация язвы,
пенетрация язвы, резекция желудка, эндоскопический гемостаз, синдром
«малых признаков».
3. Вопросы к занятию
- Основные осложнения язвенной болезни
- Симптомы перфорации полого органа
- Стадии развития перфоративной язвы
- Виды перфорации язв
- Методы диагностики перфоративной язвы
- Хирургические методы лечения перфоративной язвы
- Послеоперационное ведение и реабилитация больных после хирургического
лечения перфоративной язвы
- Консервативное лечение перфоративной язвы
- Этиология, патогенез и клиника желудочно-кишечных кровотечений
- Лабораторные и инструментальные методы диагностики желудочнокишечных кровотечений
- Консервативные, эндоскопические и хирургические методы гемостаза
- Патогенез, клиника, диагностика и лечение стеноза выходного отдела желудка
- Понятие малигнизации, методы диагностики и лечения малигнизированной
язвы, рака желудка
4. Вопросы для самоконтроля
1.
Опишите типичную клиническую картину перфоративной язвы.
2.
Опишите типичную клиническую картину язвенного кровотечения.
3.
Опишите типичную клиническую картину пенетрации язвы в
поджелудочную железу.
4.
Опишите типичную клиническую картину малигнизации язвы.
5.
Опишите типичную клиническую картину декомпенсированного стеноза.
6.
Что такое атипичная, стертая, прикрытая перфорация?
7.
Какой рентгенологический признак характеризует перфорацию язвы?
8.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать перфорацию
язвы?
9.
Что такое метод Тейлора?
10. В чем заключается реабилитация больных после резекции желудка?
73
11. Нарисуйте схему двух основных способов резекции желудка, в чём их
основное различие?
12. Назначьте консервативную терапию больному с остановившимся
желудочно-кишечным кровотечением.
13. Что такое синдром Меллори-Вейсса?
14. Чем определяется степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения?
15. Назовите эндоскопические признаки состояния гемостаза по
классификации Forrest?
16. Какие показания к хирургическому лечению желудочно-кишечных
кровотечений вы знаете?
17. Перечислите рентгенологические признаки компенсированного, суб- и
декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка?
18. Что такое малигнизация язвы?
19. Назовите радикальные и паллиативные операции при раке желудка.
20. Что такое комбинированное лечение рака желудка.
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, Т. 1. – С.222-254.
Дополнительная:
3. Майстренко Н.А. Неотложная абдоминальная хирургия: Практикум / Н.А.
Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. – М., СПб., Ниж. Новгород: ПИТЕР,
2002. – 304 с. – (Нац. мед. б-ка)
4. Неотложная хирургия органов брюшной полости: учеб. Пособие для
студентов мед. вузов / Под ред. В.В. Левановича. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –
285 с.
5. Яицкий Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Яицкий,
В.М. Седов, В.П. Морозов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 376 с.
6. Ярема И.В. Хирургия язвенной болезни желудка: рук. для врачей / И.В.
Ярема. Л.А. Ковальчук. – М.: Медицина, 2004. – 303 с.
74
Тема 4. Непроходимость кишечника. Грыжи.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Усвоить основные симптомы острой кишечной непроходимости (ОКН), уметь
определять их на практике. Знать рентгенологическую картину ОКН. Уметь
определять тактику ведения больного с ОКН, знать основные этапы операции и
принципы послеоперационного ведения больных с ОКН. Изучить основные
причины и патогенетические механизмы развития грыж передней брюшной
стенки. Научиться проводить обследование больных с грыжами,
дифференциальную диагностику различных видов грыж. Изучить клинику
ущемленной грыжи, научиться дифференцировать с другими острыми
хирургическими заболеваниями живота. Знать принципы операции и
профилактики послеоперационных осложнений при неосложнённой и
ущемленной брюшной грыже.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- анатомию и физиологию тонкой и толстой кишки
- анатомические особенности расположения кишечника, топографию,
синтопию
- этиологию и патогенез развития острой кишечной непроходимости
- классификацию ОКН
- клинику, диагностику и принципы лечения ОКН в зависимости от вида
непроходимости
- основные методы декомпрессии желудочно-кишечного тракта
- определение грыжи, этиологию и патогенез развития грыж
- элементы грыжи
- классификацию грыж
- клинику и диагностику осложненных и неосложненных грыж
- основные принципы хирургического лечения грыж различной локализации
- виды пластик при паховых грыжах, при пупочной и послеоперационной
вентральной грыжах
- классификация и виды ущемления, тактика при ущемлённой грыже
- принципы определения жизнеспособности кишки, реанимационные
мероприятия, показания и объём резекции при некрозе
Студент должен уметь:
– Выявить основные жалобы и тщательно собрать анамнез у больных с
изучаемой патологией.
– Провести объективное исследование.
– Наметить план обследования.
75
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Поставить диагноз, указав вид острой кишечной непроходимости
Составить план лечения больных с различными видами ОКН
Проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями
органов брюшной полости
Интерпретировать данные рентгенографии брюшной полости, контроля
пассажа бария по кишечнику
Определить показания к оперативному лечению ОКН
Обосновать последовательность этапов оперативного вмешательства при
различных видах ОКН
Пользоваться калоприёмником
Выполнять и интерпретировать результаты пальцевого исследования
прямой кишки
Провести дифференциальную диагностику грыжи
Составить план обследования в зависимости от вида грыжи, возраста
пациента и наличия сопутствующей патологии
Провести предоперационную подготовку при ущемлённой грыже
Определить вид обезболивания в зависимости от локализации и размера
грыжи
Дать характеристику основным этапам оперативного вмешательства при
различных видах грыж
Определить жизнеспособность кишки, провести комплекс реанимационных
мероприятий
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: кишечная непроходимость: высокая и низкая, кишечная
непроходимость:
обтурационная
и
странгуляционная,
кишечная
непроходимость: паралитическая и спастическая, симптом «гробовой тишины»,
симптом Склярова, симптом Обуховской больницы, симптом Валя, чаши
Клойбера, складки Керкринга, безоар, инвагинация, заворот, узлообразование,
некроз кишки, назоинтестинальная интубация, колостома, долихосигма,
колоноскопия, ректороманоскопия, ирригография, герниология, грыжа,
грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое, грыжевая вода,
симптом «кашлевого толчка», грыжа: пупочная, паховая, бедренная, белой
линии живота, послеоперационная вентральная, скользящая грыжа,
невправимая грыжа, ущемленная грыжа, ущемление: каловое и эластическое,
ретроградное ущемление, ущемление: Рихтера, Литтре; некроз кишки,
герниопластика, имплантат, кожный лоскут, аутопластика, гомопластика,
аллопластика, ксенопластика.
3. Вопросы к занятию
1. Топография органов брюшной полости.
2. Этиология и патогенез ОКН.
3. Классификацию острой кишечной непроходимости.
4. Клинические симптомы высокой и низкой
непроходимости.
острой
кишечной
76
5. Клинические особенности обтурационной и странгуляционной кишечной
непроходимости.
6. Дифференциальная диагностика ОКН от других острых заболеваний органов
брюшной полости.
7. Методы инструментальной диагностики острой кишечной непроходимости:
рентгенологические и ультразвуковые исследования.
8. Основные принципы консервативного лечения ОКН.
9. Показания к операции и основные принципы хирургического лечения острой
кишечной непроходимости.
10. Послеоперационное ведение больных после резекции кишки и наложения
колостомы.
11. Реабилитация больных с ОКН.
29. Определение и состав грыжи передней брюшной стенки.
30. Предрасполагающие и производящие факторы образования грыж
31. Общие клинические признаки грыж
32. Классификацию простых грыж по Nyhus
33. Показания и противопоказания к плановому оперативному лечению грыж
живота
34. Предоперационная подготовка больных с грыжами, методы обезболивания
35. Виды пластик паховой грыже (местными тканями: способы Бассини,
Постемпского-Крымова; с применением синтетических имплантатов: пластика
по Лихтенштейну)
36. Анатомия бедренного канала, дифференциальный диагноз бедренной грыжи
с грыжами других локализаций, патологическими процессами данной области
37. Виды пластик при бедренной грыже (способ Бассини, Руджи-Парлавеччио)
38. Анатомия пупочной области, белой линии живота, особенности
предоперационного обследования при данных видах грыж,
виды
хирургических операций при различных видах грыж в зависимости от возраста,
локализации
39. Причины развития послеоперационных вентральных грыж
40. Особенности
предоперационной
подготовки
больных
с
послеоперационными вентральными грыжами
41. Методы герниопластики послеоперационных вентральных грыж: местными
тканями, с применением аутоимплантатов и синтетических материалов
42. Классификация и виды ущемления (внутреннее, наружное, пристеночное,
ретроградное, каловое и эластическое)
43. Основные отличия ущемленной и невправимой грыжи
44. Особенности хирургической тактики при ущемленной грыже
45. Принципы определения жизнеспособности кишки, способы реанимации
кишки, показания и объем резекции
46. Особенности послеоперационного ведения больных с грыжами различных
локализаций
4. Вопросы для самоконтроля
1. Расскажите анатомию и физиологию тонкого и толстого кишечника.
77
2. Назовите основные причины кишечной непроходимости.
3. Назовите классификацию ОКН.
4. Проведите
диффренециальную
диагностику
странгуляционной
и
обтурационной кишечной непроходимости.
5. Клинические особенности тонко- и толстокишечной непроходимости.
6. Перечислите фазы развития ОКН с указанием основных патогенетических
моментов.
7. Инструментальные методы диагностики ОКН.
8. Тактика при спаечной кишечной непроходимости.
9. Хирургическая тактика при странгуляционной кишечной непроходимости.
10.Хирургическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости.
11.Хирургическая тактика при паралитической кишечной непроходимости.
12.Принципы оперативного вмешательства при ОКН.
13.Роль назоинтестинальной интубации в лечении ОКН.
14.Особенности послеоперационного ведения больных с ОКН.
15.Особенности лечения колостомированных больных, уход за колостомой.
16.В чём отличия рака правой и левой половины ободочной кишки?
17.Перечислите осложнения рака ободочной кишки.
18.Перечислите основные клинические проявления грыж, назовите
предрасполагающие и производящие факторы развития грыж живота.
19.Назовите виды пластики пахового канала (местными тканями и с
применением синтетических имплантатов).
20.Назовите особенности прямой и косой паховой грыжи.
21.Чем образован и выполнен бедренный канал в норме?
22.Назовите виды пластик при бедренной грыже.
23.Назовите виды пластик при пупочной грыже.
24.Послеоперационная вентральная грыжа: каковы причины её возникновения?
25.Какие операции необходимо выполнять при послеопераиоцнной грыже?
26.Назовите виды ущемления.
27. Чем опасно ретроградное и пристеночное ущемление?
28. Назовите особенности хирургической тактики при ущемленной грыже.
29. Перечислите критерии жизнеспособности кишки.
30. Перечислите способы реанимационных мероприятий при сомнениях в
жизнеспособности кишки.
31. Назовите особенности ведения послеоперационного периода после
грыжесечения.
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М.Кузин и
др.; Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. –М.: Медицина, 2005. –
784 с.
78
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 300-323,
519-533.
Дополнительная:
1.
Майстренко Н.А. Неотложная абдоминальная хирургия: Практикум / Н.А.
Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. – М., СПб., Ниж. Новгород: ПИТЕР,
2002. – 304 с. – (Нац. мед. б-ка)
2.
Неотложная хирургия органов брюшной полости: учеб. Пособие для
студентов мед. вузов / Под ред. В.В. Левановича. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –
285 с.
3.
Основы колопроктологии / Под ред. Г.И. Воробьёва. – 2-е изд., доп. – М.:
МИА, 2006. – 430 с.
4.
Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости / Ком. По здравоохранению администрации СанктПетербурга, Ассоц. хирургов Санкт-Петербурга, СПбНИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе. – Б.м., 2007. – 58 с.
5.
Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых
мышц живота / В.П. Рехачев: монография. – Архангельск: Изд. Центр АГМА,
1999. – 197 с.
6.
Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных
грыж передней брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков.
– М.:Триада Х, 2003. – 143 с.
7.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота / К.Д. Тоскин, В.В.
Жебровский. – М.: Медицина, 1983. – 240 с.
79
Тема 5. Курация больных, оформление истории болезни.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Научить студентов основам процесса диагностики в хирургии. Изучить
методику обследования хирургического больного. Научиться выявлять
особенности
различных
симптомов
и
синдромов,
проводить
дифференциальную диагностику схожих по признакам заболеваний. Научить
студентов строить клинический диагноз.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- существующие методы установления диагноза в хирургической практике,
показания к проведению дифференциального диагноза
- виды диагнозов
- методы диагностики
- принципы проведения дифференциального диагноза
- перечень наиболее часто встречающихся заболеваний в хирургической
практике
- методы выявления основных патологических признаков при острых
хирургических заболеваниях
Студент должен уметь:
- собирать жалобы, анамнез
- проводить физикальное обследование больного
- объединять полученные данные в симптомокомплексы и синдромы, выделять
группы заболеваний по схожей клинической картине
- проводить сопоставление и анализ полученных данных, проводить
дифференциальную диагностику острых хирургических заболеваний органов
брюшной полости
- заполнять историю болезни, амбулаторную карту
- сформулировать развёрнутый клинический диагноз, обосновать его на основе
дифференциального диагноза.
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: дифференциальный диагноз, клинический диагноз,
предположительный диагноз, принцип существенного различия, принцип
исключения через противоположность, принцип несовпадения признаков
3. Дидактический материал к занятию:
Диагноз (распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья
обследуемого, об имеющемся заболевании (травме, причине смерти),
выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и
80
номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые
физиологические состояния организма, например, беременность, климакс и
другие, а также заключение об эпидемическом очаге.
Установление диагноза болезни составляет заключительную часть процесса
диагностики на каком-либо этапе или по окончанию целенаправленного
обследования больного. Знание методов диагностики, принципов построения и
оформления диагноза имеет важнейшее значение для медицинской практики,
так как сформулированный диагноз является обоснованием к выбору методов
лечения и профилактических мероприятий.
В зависимости от целей диагностики, характера обследуемого объекта и
применяемых диагностических методов различают следующие виды диагноза:
клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский.
Клинический диагноз включает различные компоненты: этиологический,
патогенетический, морфологический, функциональный.
Формулирование клинического диагноза. Производится по единым правилам,
согласно которым в диагнозе последовательно указываются на первом месте
основные заболевания, на втором – осложнения, на третьем – сопутствующие
болезни.
Процесс установления диагноза не одинаков для разных случаев заболевания.
По способу установления различают прямой диагноз. Установленный по
типичной совокупности признаков или по наличию патогномоничных для
заболевания симптомов, и дифференциальный диагноз, основанный на
установлении различий в проявлениях данной болезни с проявлениями всех
заболеваний, при которых возможна сходная клиническая картина. При этом
диагноз может быть установлен путём исключения всех, кроме одного,
предполагавшихся возможных заболеваний, на основании различительных
признаков, в том числе выявленных при целенаправленном диагностическом
обследовании, или в процессе наблюдения за развитием болезни.
Дифференциальная диагностика начинается с определения ведущего симптома,
симптомокомплекса или синдрома, и строится на обнаружении различий между
проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной
каждого из заболеваний, при которых возможен тот же признак, который
является ведущим у данного больного. Для дифференциации используется как
можно большее число симптомов каждой болезни. Это повышает
достоверность выводов. Из ряда возможных болезней в дифференциальную
диагностику включают прежде всего те, которые наиболее вероятны по частоте
или по обстоятельствам заболевания. Различаемые болезни сравнивают по
числу и характеру симптомов, сходных с наблюдаемыми; затем чётко
проводятся различия как по отсутствию симптомов, свойственных
предполагаемой болезни, так и по наличию малосвойственных и
несвойственных ей симптомов. Исключение первоначально предполагавшегося
заболевания основывается на одном из трёх принципов дифференциации.
Первый из них – это так называемый принцип существенного различия.
Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду
заболеваний, так как в нём отсутствует тот симптом, который является
81
постоянным признаком этого вида. Однако, на практике следует с
осторожностью придерживаться этого принципа.
Второй принцип – принцип исключения через противоположность выражается
так: наблюдаемый случай не есть то заболевание, с которым мы его
сравниваем, так как при заболевании, с которым сравнивается данный случай,
постоянно встречается симптом, прямо противоположный.
Третий принцип дифференциального метода можно назвать принципом
несовпадения признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности
наблюдающегося симптома с симптомами того же порядка в сравниваемом
заболевании, можно убедиться в их несовпадении, в различном характере и
разном происхождении, что позволяет сомневаться и исключить
предполагаемое заболевание.
Метод дифференциального диагноза предполагает и требует дальнейшего
обследования больного.
Результатом
процесса
дифференциальной
диагностики
является
предположительный (вероятный) диагноз болезни, клинические признаки
которой обнаружили наибольшее сходство с симптомами имеющегося
заболевания при наименьшем числе различий между ними. Другими словами,
диагноз, установленный методом дифференциальной диагностики, является
гипотезой, но наиболее обоснованной из всех других гипотез. Переход от
вероятного к достоверному диагнозу болезни осуществляется путём
предположительного
диагноза
практикой
последующих
лечебнодиагностических мероприятий, вытекающих из него.
В ходе изучения дифференциальной диагностики необходимо выработать
особую настороженность к неотложным заболеваниям органов брюшной
полости, настроиться на необходимость поиска скрытых симптомов и их
анализа.
4. Основная и дополнительная литература к теме
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, Т. 1. – С. 38-53, 391409.
3. Методические рекомендации по составлению истории болезни больного с
абдоминальной хирургической патологией. / С.М. Дыньков. – Архангельск. –
СГМУ. – 2009. – 22 с.
4. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под
ред. А.А. Баранова, И. Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.
82
Тема 6. Заболевания легких и плевры.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Изучить основные причины, патогенетические механизмы развития,
клинические и рентгеноскопические признаки воспалительных заболеваний
легких и плевры. Научиться диагностировать и оказывать помощь при
неотложных
состояниях,
таких
как
спонтанный
пневмоторакс,
пиопневмоторакс, лёгочное кровотечение. Изучить основные способы
консервативного и хирургического лечения заболеваний лёгких и плевры,
научиться выбирать рациональную тактику.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
– Основные причины возникновения эмпиемы плевры, пиопневмоторакса
– Основные лабораторные и рентгенологические признаки эмпиемы плевры,
пиопневмоторакса
– Клинику, диагностику и лечение абсцесса и гангрены лёгкого
– Клинику, диагностику, лечение спонтанного пневмоторакса
– Клинические особенности центрального и периферического рака лёгкого
– Методы хирургических манипуляций и оперативных вмешательств при
лёгочных заболеваниях
Студент должен уметь:
– Проводить физикальное обследование больных с эмпиемой плевры,
назначать необходимые лабораторные методы обследования
– Оценить результаты дополнительных методов исследования
– Правильно сформулировать клинический диагноз
– Определить лечебную тактику
– Интерпретировать рентгенологического обследования грудной клетки
– Провести дифференциальный диагноз на основании клинико–лабораторных
и рентгенологических методов исследования
– Составить план лечения, оформить назначения по консервативной терапии
больного с лёгочно-плевральным нагноительным заболеванием
– Собрать набор инструментов для выполнения пункции и дренирования
плевральной полости
– Выбрать точку для плевроцентеза и дренирования плевральной полости
– Сформулировать показания к оперативному лечению
– Оказать первую помощь при пневмотораксе, лёгочном кровотечении
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: абсцесс лёгкого, гангрена лёгкого, гангренозный абсцесс,
стафилококковая деструкция лёгких, пиопневмоторакс, эмпиема плевры,
плевроцентез, аппарат Боброва, спонтанный пневмоторакс, постуральный
83
дренаж, окклюзия бронха, лобэктомия, пневмонэктомия, плеврэктомия,
буллёзная эмфизема, рак: центральный и периферический, рак Пенкоста, рак:
экзофитный и эндофитный, профилактика рака: первичная и вторичная,
ателектаз.
3. Вопросы к занятию
Спонтанный пневмоторакс: причины, принципы лечения
Принципы консервативного лечения абсцесса лёгкого
Принципы лечения пиопневмоторакса и эмпиемы плевры
Основные признаки центрального рака лёгкого
Основные признаки периферического рака лёгкого
Неотложная помощь при пневмотораксе, лёгочном кровотечении
4. Вопросы для самоконтроля
1. Назовите причины спонтанного пневмоторакса.
2. В чём заключается неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе?
3. Какие операции применяют при спонтанном пневмотораксе и заболеваниях,
его вызывающих?
4. Перечислите четыре группы возможных путей инфицирования лёгочной
ткани при неспецифическом воспалении.
5. Назовите основные осложнения лёгочных нагноений.
6. Расскажите клинические стадии абсцесса лёгкого
7. Что такое пиопневмоторакс?
8. Что предусматривает консервативное лечение абсцесса и гангрены?
9. Объясните суть постурального дренажа.
10.Назовите
радикальные
и
паллиативные
операции
при
воспалительных заболеваниях лёгких.
11.Перечислите формы центрального и периферического рака лёгких.
12.Как вы понимаете термины «экзофитный» и «эндофитный» рак?
13.В чём клинические и рентгенологические отличия центрального и
периферического рака?
14.Охарактеризуйте основные методы лечения рака лёгкого.
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, Т. 1. – С. 162-184.
Дополнительная:
1. Харченко В.П. Рак лёгкого: Руководство для врачей / В.П. Харченко, И.В.
Кузьмин. – М.: Медицина, 1994. – 283 с.
84
2. Хирургические инфекции: руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р.
Гельфанда, С.А. Шляпникова. – М.; СПб.; Ниж. Новгород: ПИТЕР, 2003. – 864
с.
3. Хирургия лёгких и плевры: рук-во для врачей / И.С. Колесников, М.И.
Лыткин. – Л.: Медицина, 1988. – 384 с.
85
Тема 7. Заболевания молочной и щитовидной желез.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Научиться проводить дифференциальную диагностику различных поражений
щитовидной и молочных желез. Изучить основные методы хирургического и
консервативного лечения больных с заболеваниями щитовидной и молочных
желез. Научиться выбирать рациональную лечебно-диагностическую тактику
при различных вариантах зоба и мастопатий.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
–
–
–
–
–
Особенности клинической картины у пациентов больного с узловым и
диффузным зобом.
Клинику, диагностику и лечение рака щитовидной железы
Клинику, диагностику, лечение рака молочной железы, мастопатии
Клинические особенности различных видов мастита
Методы хирургических манипуляций и оперативных вмешательств при
патологии молочной и щитовидной железы
Студент должен уметь:
–
–
–
–
Выявлять жалобы у больного с зобом, такие, как слабость, раздражительность, похудание, сердцебиение, осиплость голоса, затруднённое
глотание, повышение температуры и др.
Собрать правильно анамнез, обратить внимание на появление первых
симптомов тиреотоксикоза, причин, способствующих развитию зоба, какие
лечебные мероприятия проводились ранее эндокринологом, было ли
ухудшение и в чём оно заключалось. Как развивалось заболевание - остро
или постепенно, было ли повышение температуры, уточнить ранее
перенесённые заболевания. Выяснить, какие причины вызвали у больного
зоб или тиреотоксикоз.
Оценить общее состояние больного, внешний вид, поведение больного
выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие глазных симптомов:
Мебиуса, Грефе, имеется ли дрожании конечностей, определить частоту и
характеристику пульса, измерять артериальное давление, определить
границы и тоны сердца, дыхания. Имеется ли у больного увеличение
печени, выявить диспепсические расстройства.
Провести обследование щитовидной железы, обратить внимание на
величину железы, её консистенцию, наличие узлов в железе при глотании,
смещаемость железы при глотании, изменение кожных покровов
определить, имеется ли увеличение лимфатических узлов, обязательно
сделать аускультацию щитовидной железы для исключения сосудистой
формы зоба.
86
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Провести осмотр, пальпацию молочных желез и выявить основные
симптомы при мастопатии и опухоли.
Интерпретировать данные инструментальных методов исследования
УЗИ, КТ, цитологического исследования.
Провести дифференциальный диагноз на основании данных клиниколабораторного и инструментального обследования
Составить план лечения
На основании анамнеза, данных объективного исследования, изучения
параклинических данных поставить развернутый клинический диагноз.
Ответить на вопросы предоперационной подготовки, особенно у
больных с тиреотоксикозом, определить показания и противопоказания к
оперативным методам лечения.
Указать на оперативные доступы к щитовидной железе и виды
операций при узловых формах зоба, с тиреотоксикозом и при эутиреозе, а
также при раке щитовидной железы и молочных желез, мастите
Определить тактику лечения в послеоперационном периоде, особое
внимание обратить на борьбу с тиреотоксическим кризом, осложнения в
до- и послеоперационном периоде, методы профилактики и лечения.
Провести дифференциальную диагностику узлового зоба:
а) с раком щитовидной железы,
б) со срединным и боковыми кистами шеи,
в) с острым гнойным тиреоидитом,
Определить
показания к проведению тонкоигольной аспирационной
пункционной биопсии (ТАПБ).
Установить и правильно сформулировать клинический диагноз у больного
с поражением щитовидной и молочных желез.
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: диффузный зоб, уловой зоб, мастопатия, мастодиния, эутиреоз,
тиреотоксикоз, гипотиреоз, лакторея, субтотальная резекция щитовидной
железы, гемитреоидэктомия, секторальная резекция МЖ, лапмэктомия,
мамморедукция, гипертрофия, гиперплазия, аденома, аденокарционома,
маммография, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия.
3. Вопросы к занятию
– Особенности строения и функциональная анатомия щитовидной железы,
паращитовидных желез, вилочковой железы, молочных желез
– Этиология и патогенез тиреотокситического и зутиреоидного зоба,
дисгормональных заболеваний молочных желез
– Морфологические и клинические формы рака молочной железы
– Классификация заболеваний щитовидной и молочных желез
– Варианты расположения зоба
– Клинические проявления зоба и тиреотоксикоза
– Лабораторные и специальные метода исследования при патологии
щитовидной железы
87
–
–
–
–
Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы
Показания и противопоказания к операциям на щитовидной железе
Виды операций и методы обезболивания при заболеваниях молочной и
щитовидной железы
Осложнения после хирургических вмешательств на щитовидной железе, их
профилактика и лечение
4. Вопросы для самоконтроля
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Классификация зоба В зависимости от стадии заболевания.
Клиническая картина тиреотоксического зоба.
Консервативное лечение диффузного токсического зоба.
Предоперационная подготовка при тиреотоксическом зобе.
Что такое загрудинный зоб?
Что такое «ныряющий» зоб?
Показания к оперативному лечению различных форм зоба.
Топографо-анатомические особенности расположения щитовидной
железы.
Оперативные вмешательства на щитовидной железе.
Показания к хирургическому лечению при тиреотоксикозе
Осложнения после операции на щитовидной железе и их лечение.
Тактика при раке щитовидной железы.
Возможны ли нарушения функции щитовидной железы при эндемическом
зобе и какие?
Что такое зоб Риделя и Хишимото?
Наиболее информативные инструментальные методы обследования
больных с заболеваниями щитовидной железы.
Виды операций
Варианты аномалии развития молочных желез.
Что такое полителия?
Основные причины мастопатии.
Назовите формы рака молочной железы
Консервативное лечение мастита.
Назовите особенности операции при мастите.
Что такое профилактическая мастэктомия?
Особенности диагностики и лечения рака молочной железы у мужчин.
5. Основная и дополнительная литература к теме
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, Т. 1. – С. 162-184.
3. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А.П. Калинина, Н.А.
Майстренко, П.С. Ветшева. – М.: Питер, 2004. – 941 с.
88
Тема 8. Заболевания артерий.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Научить студентов клинике, основам диагностики и лечения заболеваний
периферических артерий. Изучить причины и патогенез острой и хронической
ишемии конечностей, диабетической ангиопатии. Изучить дополнительные
методы диагностики, применяемые в клинической ангиологии, виды
оперативных вмешательств, применяемых при патологии сосудов.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- анатомо-физиологические сведения о системе кровообращения
- этиологию острой и хронической ишемии
- классификацию острой ишемии конечностей
- классификацию хронической ишемии конечностей
- методы диагностики заболеваний артерий
- виды оперативных вмешательств, применяемые при острой и хронической
ишемии конечностей
- показания к оперативному и консервативному лечению при заболеваниях
артерий
- особенности поражения сосудов при сахарном диабете, методы профилактики
ангиопатии
Студент должен уметь:
– Выявить жалобы и собрать анамнез у больного с патологией
периферических артерий
– Правильно провести объективное исследование сосудистого больного
– Наметить план обследования при артериальной сосудистой патологии
– Поставить и сформулировать клинический диагноз
– Составить план лечения больного с хронической и острой ишемией
– Выявить признаки критической ишемии
– Назначить и применить консервативное лечение больному с хроническим
нарушением артериальной проходимости
– Выбрать вид оперативного вмешательства при хронической ишемии
конечности
– Распознать диабетическую ангиопатию, выявить факторы риска развития
инфекционно-деструктивных процессов при диабетической стопе
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: ишемия: острая и хроническая, критическая ишемия,
парестезии, парез, плегия (паралич), субфасциальный отёк, контрактура,
доплероманометрия, доплерография, ангиография, диабетическая стопа,
89
микроангиопатия,
макроангиопатия,
трофическая
язва,
гангрена,
шунтирование, протезирование, стентирование, ангиопластика, аутовена in situ,
реверсированная
аутовена,
симпатэктомия,
реваскуляризирующая
остеотрепанация.
4. Вопросы к занятию
- Анатомо-физиологические сведения о периферических артериях
- Синдром ишемии: определение, причины
- Клинические стадии окклюзирующих заболеваний артерий
- Симптомы облитерирующих заболеваний конечностей
- Методы диагностики заболеваний артерий
- Принципы консервативного и оперативного лечения заболеваний артерий
- Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся синдромом
ишемии
- Виды операций при заболеваниях артерий
- Диабетическая стопа, как ангиологическая проблема
- Факторы риска развития синдрома диабетической стопы
- Профилактика осложнений синдрома диабетической стопы
- Оперативные вмешательства при диабетической ангиопатии
4. Вопросы для самоконтроля
– Перечислите облитерирующие заболевания сосудов.
– Расскажите классификацию острой ишемии.
– Расскажите классификацию хронической ишемии.
– Что такое перемежающаяся хромота?
– Перечислите объективные и дополнительные методы диагностики
заболеваний артерий.
– Назовите места определения пульсации периферических артерий
– Назовите группы операций при заболеваниях артерий.
– Назовите факторы риска развития облитерирующих заболеваний.
– Объясните, как рассчитывается индекс регионарного систолического
давления.
– Назовите основные хирургические осложнения, развивающиеся при
диабетической ангиопатии.
– Перечислите основные мероприятия по профилактике синдрома
диабетической стопы.
– Назовите показания к экстренной госпитализации у пациента с синдромом
диабетической стопы.
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
90
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, Т. 1. – С. 162-184.
Дополнительная:
1. Еремеев В.П. Клиническое обследование пациентов с облитерирующими
заболеваниями артерий нижних конечностей. Общая симптоматология
заболеваний и методы их диагностики / В.П. Еремеев, Сев. гос. мед. ун-т.,
каф. факультет. Хирургии, Первая город. больница. – Архангельск, Б.и.,
2003. – 41 с. (выпуск 1).
2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. –
М., Практика, 1998. – 716 с.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология / А.В. Покровский – М.,
Медицина, 1987. – 127 с.
4. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под
ред. А.А. Баранова, И. Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.
91
Тема 9. Заболевания вен.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Научить студентов клинике, основам диагностики и лечения заболеваний
периферических и магистральных вен. Изучить причины и патогенез острой и
хронической венозной недостаточности. Изучить дополнительные методы
диагностики, применяемые в клинической флебологии, виды консервативного
лечения и оперативных вмешательств, применяемых при патологии вен.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- анатомо-физиологические сведения о системе кровообращения
- этиологию хронической венозной недостаточности, варикозной болезни,
тромбофлебита, флеботромбоза
- клинические признаки тромбофлебита и флеботромбоза
- методы консервативного лечения хронической венозной недостаточности
- показания к оперативному и консервативному лечению при заболеваниях вен
- особенности течения посттромботической болезни, методы её профилактики
- клинику тромбоэмболии лёгочной артерии
Студент должен уметь:
– Выявить жалобы и собрать анамнез у больного с патологией вен
– Правильно провести объективное исследование сосудистого больного
– Наметить план обследования при венозной сосудистой патологии
– Поставить и сформулировать клинический диагноз
– Составить план лечения больного тромбофлебитом, флеботромбозом
– Выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии
– Назначить и применить консервативное лечение больному хронической
венозной недостаточностью
– Выбрать вид оперативного вмешательства при варикозной болезни
– Назначить и применить эластическую компрессию больному хронической
венозной недостаточностью
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: варикозная болезнь, острый тромбофлебит, восходящий
тромбофлебит, флеботромбоз, посттромботическая болезнь, кава-фильтр,
илеокаваграфия, эластическая компрессия, флебэктомия, стриппинг, операция
Троянова-Тренделенбурга, кроссэктомия, перфорантные (коммуникантные)
вены,
трофическая
язва,
липодерматосклероз,
тромбоэмболия,
нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, склеротерапия,
флебосклерооблитерация, операция Линтона, операция Кокетта.
3. Вопросы к занятию
92
- Анатомо-физиологические сведения о периферических и магистральных
венах
- Заболевания, вызывающие хроническую венозную недостаточность
- Основные функциональные пробы при заболеваниях вен
- Факторы риска заболеваний вен
- Методы лечения варикозной болезни
- Основные признаки поверхностного тромбофлебита
- Основные признаки флеботромбоза
- Лечение тромбофлебита и флеботромбоза: консервативное и оперативное
- Посттромботическая болезнь: причины, диагностика, профилактика, ле-чение
4. Вопросы для самоконтроля
– Венозная система нижних конечностей: назовите анатомические элементы.
– Чем опасны тромбофлебит и флеботромбоз?
– Назовите факторы риска развития флеботромбоза, хронической венозной
недостаточности.
– Перечислите методы лечения варикозной болезни.
– В чём заключается комбинированная флебэктомия?
– Для чего выполняют илеокаваграфию?
– Как правильно наложить эластичный бинт?
– В чем причины развития и какова профилактика посттромботической
болезни?
– Назначьте консервативное лечение больному острым флеботромбозом.
– Перечислите способы профилактики тромбоэмболических осложнений у
оперированных больных.
– Назначьте обследование больному острым флеботромбозом, объясните, чем
обоснован такой объём обследования.
– Перечислите осложнения и исходы флеботромбоза.
– Перечислите осложнения и исходы тромбоэмболии лёгочной артерии.
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, Т. 1. – С. 162-184.
Дополнительная:
1. Еремеев В.П. Хроническая венозная недостаточность нижних
конечностей. Клиника, симптоматика, диагностика. Выпуск 1 /
Архангельск, 2003.
2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. –
М., Практика, 1998. – 716 с.
93
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология / А.В. Покровский – М.,
Медицина, 1987. – 127 с.
4. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под
ред. А.А. Баранова, И. Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.
94
Тема 10. Травма груди и живота.
1. Тема занятия, его цели и задачи
1.1. Цель занятия:
Научить студентов клинике, основам диагностики и лечения закрытой и
открытой травмы груди и живота. Изучить дополнительные методы
исследования, применяемые в хирургии повреждений, особенности
консервативного лечения и оперативных вмешательств, применяемых при
травме груди и живота.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- анатомо-физиологические сведения о грудной клетке, брюшной полости
- классификацию ран
- классификацию травмы живота и груди
- клинику, диагностику и принципы лечения закрытой травмы живота, груди
- клинику, диагностику и принципы лечения проникающих и непроникающих
ранений живота, груди
- хирургическую тактику при торакоабдоминальных ранениях
- хирургическую тактику при политравме
Студент должен уметь:
- проводить клиническое обследование больных с травмой живота, груди
- оказывать неотложную помощь при открытой, закрытой травме живота,
груди, при политравме
- назначать обследование пациенту с закрытой травмой живота, груди
- проводить предоперационную подготовку больного с травмой живота и
грудной клетки
- осуществлять послеоперационное лечение больных с травмой живота, груди
2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе
изучения темы: закрытая травма, непроникающее ранение, проникающее
ранение, колото-резаное ранение, огнестрельное ранение, сочетанная травма,
комбинированная травма, кататравма, политравма, эвентрация, симптом
«ваньки- встаньки», двухмоментный разрыв органа, УЗИ брюшной полости,
лапароскопия, лапароцентез, «шарящий» катетер, торакоскопия, плевроцентез,
первичная хирургическая обработка раны, лапаротомия, гемостаз, ревизия
брюшной полости, санация брюшной полости, реинфузия, резекция органа,
спленэктомия, тахокомб, гемоторакс, пневмоторакс: напряжённый, открытый,
закрытый, клапанный, смещение средостения, аппарат Боброва, торакотомия.
3. Вопросы к занятию
– Анатомия брюшной стенки, брюшной полости и забрюшинного
пространства, грудной стенки, грудной клетки, плевры.
95
– Классификация тупой травмы живота, груди, методы диагностики и
лечения
– Классификация открытой травмы живота, груди, принципы
диагностики и лечения
– Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота и
груди
– Особенности диагностики и лечения колотых ранений живота и
груди
– Принципы лечения проникающих ранений живота
– Принципы лечения проникающих ранений грудной клетки
– Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях
– Хирургическая тактика при тяжелой политравме
– Клинические особенности повреждения паренхиматозных органов
– Клинические особенности повреждения полых органов
– Клинические особенности повреждения органов забрюшинного
пространства
– Клинические признаки гемопневмоторакса
– Оказание неотложной помощи больным с травмой живота и груди
на догоспитальном этапе
– Реабилитация больных с травмой живота и груди
4. Вопросы для самоконтроля
1. Раны. Классификация, строение раневого канала.
2. Показания к проведению первичной хирургической обработки, вторичной
хирургической обработки, наложению первичного, первично отсроченного и
вторичного швов.
3. Этапы первичной хирургической обработки ран
4. Оказание неотложной и первой врачебной помощи при травматическом
шоке
5. Оказание неотложной помощи при эвентрации органов брюшной полости
через раневой канал.
6. Лечебная тактика при ранениях живота
7. Лечебная тактика при ранениях груди
8. Диагностическая и лечебная тактика при тупых травмах живота
9. Диагностическая и лечебная тактика при тупых травмах груди
10.Диагностическая и лечебная тактика при травматическом гемотораксе,
пневмотораксе.
11. Тактика при колотых ранениях живота, груди.
12. Клиника, диагностика и лечебная тактика при подозрении на
внутрибрюшное и внутриплевральное кровотечение.
13. Лечебная тактика при укушенных ранах, профилактика бешенства.
Профилактика столбняка.
14. Показания и виды оперативного лечения при повреждениях печени,
селезенки, почки, кишечника, диафрагмы, мочевого пузыря, крупных
сосудов.
96
15. Ведение больных с травмами брюшной полости в послеоперационный
период.
16. Назовите правила ведения пациента с плевральным дренажом.
17. Назовите показания к неотложной торакотомии.
5. Основная и дополнительная литература к теме
Основная:
1. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и
др..; Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. –
784 с.
2. Хирургические болезни: учеб. в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И.
Кириленко – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005, Т. 1. – С. 162-184.
Дополнительная:
1. Горшков С.З.
Закрытые повреждения органов брюшной полости и
забрюшинного пространства. / С.З. Горшков.- М :Медицина, 2005.- 221 с.
2. Диагностика и лечение криминальных проникающих ранений груди и
живота; метод. рек. / А.П. Коробицын : Архангельск : 2005.- 27 с.
3. Огнестрельные ранения живота и таза / А.К. Раевская, А.А. Люфинг, Е.А.
Войновский, В.В. Клипак .- М.: Медицина, 2000.- 315 с.
4. Основы неотложной хирургической помощи : руководство для врачей общей
практики в 2 т. спец. часть / под ред. Р.Н. Калашникова; СГМУ – 2-е изд. Архангельск: СГМУ, 2002.- 279 с.
97
Тема 11. Защита истории болезни, клинический разбор
больных
1.1. Цель занятия:
осуществить контроль знаний и умений, приобретённых студентами
за время обучения на модуле «Хирургические болезни». Выявить
недостатки в подготовке за время обучения на цикле.
1.2. Задачи:
Студент должен знать:
- Содержание тем пройденных занятий и прочитанных лекций.
- Принципы диагностики и лечения острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости.
Студент должен уметь:
- Выявить основные признаки острых и хронических хирургических
заболеваний
- Составлять план обследования больных
- Проводить дифференциальную диагностику острых заболеваний органов
брюшной полости
- Поставить и обосновать клинический диагноз в соответствии с имеющимися
классификациями
- Выбрать оптимальное лечения у больного с хирургической патологией
- Знать этапы оперативного вмешательства при различных заболевания
- Знать и уметь провести предоперационную подготовку, знать особенности
лечения больных в послеоперационном периоде
- Обосновать данные анамнеза, результаты объективного и дополнительных
исследований, изложенных в студенческой истории болезни
- Обосновать план обследования и лечения курируемого пациента
2. Алгоритм проведения занятия:
2.1. Собеседование с преподавателем:
 защита истории болезни
 ответы на вопросы преподавателя по курированному больному (оценка
данных анамнеза, объективного исследования, клинический диагноз,
дифференциальная диагностика, тактика, возможные осложнения)
 демонстрация практических навыков обследования больного в палате
2.1. Краткая характеристика преподавателем общей картины по результатам
проверки историй болезни в группе студентов, отражение наиболее типичные
ошибок.
2.4. Подведение итогов, обратная связь (мнение студентов о пройденном
модуле, анкетирование, предложения по улучшению модуля).
98
6.* Перечень вопросов и заданий для самостоятельной работы
Задания для самостоятельной работы составляются по разделам и темам,
по которым не предусмотрены аудиторные занятия, либо требуется
дополнительно
проработать
и
проанализировать
рассматриваемый
преподавателем материал в объеме запланированных часов.
Задания по самостоятельной работе могут быть оформлены в виде
таблицы с указанием конкретного вида самостоятельной работы:
- конспектирование первоисточников и другой учебной литературы;
- проработка учебного материала (по конспектам лекций учебной и научной
литературе) и подготовка докладов на семинарах и практических занятиях, к
участию в тематических дискуссиях и деловых играх;
- работа с нормативными документами и законодательной базой;
- поиск и обзор научных публикаций и электронных источников информации,
подготовка заключения по обзору;
- выполнение контрольных работ, творческих (проектных) заданий, курсовых
работ (проектов);
- решение задач, упражнений;
- написание рефератов (эссе);
- работа с тестами и вопросами для самопроверки;
- моделирование и/или анализ конкретных проблемных ситуаций ситуации;
- обработка статистических данных, нормативных материалов;
- анализ статистических и фактических материалов, составление выводов на
основе проведенного анализа и т.д.
Разделы
и
темы
самостоятельного изучения
для
Виды
и
содержание
самостоятельной работы
Самостоятельная работа должна носить систематический характер, быть
интересной и привлекательной для студента.
Результаты самостоятельной работы контролируются преподавателем и
учитываются при аттестации студента (зачет, экзамен). При этом проводятся:
тестирование, экспресс-опрос на семинарских и практических занятиях,
заслушивание докладов, проверка письменных работ и т.д.
* п.6 включается в методические указания если по данной теме предусмотрена
внеаудиторная самостоятельная работа для студентов.
99
Приложение №4 К РАБОЧЕЙ УЧЕБНОЙ ПРОГРАММЕ ДИСЦИПЛИНЫ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ Хирургические болезни
Основная образовательная программа Стоматология
Автор-составитель:
доцент кафедры
факультетской хирургии
к.м.н. Мизгирёв Д.В.
2013 г.
100
1. Карта оценки компетенций
Коды
Наименование
формируемых компетенции
компетенций
Общекультурные компетенции
ОК-1
Владеть
способностью
и
готовностью
анализировать
социально-значимые
проблемы
и
процессы,
использовать на практике
методы
гуманитарных,
естественнонаучных, медикобиологических и клинических
наук в различных видах
профессиональной
и
социальной деятельности
ОК-5
ОК-8
Владеть
способностью
и
готовностью к логическому и
аргументированному анализу,
к публичной речи, ведению
дискуссии и полемики, к
редактированию
текстов
профессионального
содержания, к осуществлению
воспитательной
и
педагогической деятельности,
к
сотрудничеству
и
разрешению конфликтов, к
толерантности
Владеть
способностью
и
готовностью
осуществлять
свою деятельность с учетом
принятых
в
обществе
моральных и правовых норм,
соблюдать правила врачебной
этики, законы и нормативные
правовые акты по работе с
конфиденциальной
информацией,
сохранить
врачебную тайну
Этапы формирования
компетенций
Средства оценки
- знает методы
естественнонаучных,
медико-биологических и клинических
наук
– умеет
анализировать
социально-значимые
проблемы и процессы
- владеет методами
естественнонаучных,
медикобиологических и
клинических наук в
различных видах
профессиональной и
социальной
деятельности
- знает принципы
логического и
аргументированного
анализа
- умеет вести
дискуссию и
полемику
- владеет
способностью к
сотрудничеству
Реферат
- знает принятые в
обществе моральные
и правовые нормы,
- умеет соблюдать
правила врачебной
этики, законы и
нормативные
правовые акты по
работе с
конфиденциальной
информацией
- владеет
способностью
сохранить врачебную
тайну
История болезни
курируемого
больного
Реферат
Мультимедийная
презентация
Мультимедийная
презентация
101
Профессиональные компетенции
ПК-1
Владеть
способностью
и
готовностью
реализовать
этические и деонтологические
аспекты
врачебной
деятельности в общении с
коллегами,
средним
и
младшим
медицинским
персоналом,
взрослым
населением и подростками, их
родителями и родственниками
ПК-3
ПК-4
Владеть
способностью
и
готовностью к формированию
системного подхода к анализу
медицинской
информации,
опираясь на всеобъемлющие
принципы
доказательной
медицины основанной на
поиске
решений
использованием
теоретических
знаний
и
практических умений в целях
совершенствования
профессиональной
деятельности
Владеть
способностью
и
готовностью
анализировать
результаты
собственной
деятельности
для
предотвращения врачебных
ошибок, осознавая при этом
дисциплинарную,
- знает этические и
деонтологические
аспекты врачебной
деятельности
- умеет в общении с
коллегами, средним и
младшим
медицинским
персоналом
реализовывать
деонтологические
аспекты
- владеет
способностью
общения со
взрослым населением
и подростками, их
родителями и
родственниками
- знает приемы
системного подхода к
анализу медицинской
информации
- умеет
анализировать
медицинскую
информацию,
опираясь на
всеобъемлющие
принципы
доказательной
медицины
- владеет на
основании анализа
медицинской
информации,
опираясь на
всеобъемлющие
принципы
доказательной
медицины
совершенствовать
профессиональную
деятельность
- знает принципы
анализа собственной
деятельности,
дисциплинарную,
административную,
гражданско-правовую, уголовную
История болезни
курируемого
больного
Реферат
Реферат
История болезни
курируемого
больного
История болезни
курируемого
больного
102
административную,
гражданско-правовую,
уголовную ответственность
ПК-5
ПК-6
Владеть
способностью
и
готовностью проводить и
интерпретировать
опрос,
физикальный
осмотр,
клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторнонструментальных
исследований,
морфологического
анализа
биопсийного перационного и
секционного
материала.
Написать медицинскую карту
амбулаторного
и
стационарного больного
Владеть
способностью
и
готовностью
проводить
патофизиологический анализ
клинических
синдромов,
обосновывать
ответственность
- умеет оценить
дисциплинарную,
административную,
министративную,
гражданско-правовую, уголовную
ответственность
- владеет
способностью к
самооценке
- знает методы
физикального
и,клинического
обследование,
результаты
современных
лабораторнонструменталь-ных
исследований,
морфологического
анализа биопсийного
операционного и
секционного
материала
- умеет проводить и
интерпретировать
опрос, физикальный
осмотр, клиническое
обследование,
результаты
современных
лабораторнонструментальных
исследований,
морфологического
анализа биопсийного
операционного и
секционного
материала.
- владеет
способностью
оформить
медицинскую карту
амбулаторного и
стационарного
больного
- знает клинические
синдромы, методы
(принципы)
диагностики,
лечения,
Клинические
ситуационные
задачи
Зачет с участием
больного
История болезни
курируемого
больного
Клинические
ситуационные
задачи
103
патогенетически оправданные
методы
(принципы)
диагностики,
лечения,
реабилитации и профилактики
среди взрослого населения и
подростков с четом их
возрастно-половых групп
ПК – 7
ПК-9
Владеть
способностью
и
готовностью
применять
методы
асептики
и
антисептики,
использовать
медицинский
инструментарий, проводить
санитарную
обработку
лечебных и диагностических
помещений
медицинских
организаций, владеть
Владеть
способностью
и
готовностью к работе с
медико-технической
аппаратурой, используемой в
работе с пациентами, владеть
компьютерной
техникой,
получать информацию из
реабилитации и
профилактики среди
взрослого населения
и подростков с
учетом их возрастнополовых групп
- умеет обосновывать
патогенетически
оправданные методы
(принципы)
диагностики,
лечения,
реабилитации и
профилактики среди
взрослого населения
и подростков с четом
их возрастнополовых групп
- владеет умениями
проводить
патофизиологический
анализ клинических
синдромов,
обосновывать
патогенетически
оправданные методы
(принципы)
диагностики,
лечения,
реабилитации и
профилактики среди
взрослого населения
и подростков с четом
их возрастнополовых групп
- знает методы
асептики и
антисептики, - умеет
использовать
медицинский
инструментарий,
- владеет техникой
ухода за больными
- знает медико-техническую
аппаратуру,
используемую в
работе с пациентами,
- умеет получать
информацию из
История болезни
курируемого
больного
Зачет с участием
больного
Зачет с участием
больного
Реферат
Реферат
104
различных
источников,
работать
с
информацией
глобальных
компьютерных
сетях,
применять
возможности
современных
информационных технологий
для
решения
профессиональных задач
ПК-15
ПК-16
Владеть
способностью
и
готовностью к постановке
диагноза
на
основании
результатов биохимических
исследований биологических
жидкостей с учетом законов
течений
патологии
по
органам,
системам
и
организма в целом
Владеть
способностью
и
готовностью
анализировать
закономерности
функционирования отдельных
органов
и
систем,
использовать знания анатомо-
различных
источников
- владеет
способностью
работать с
информацией
глобаль-ных
компьютерных сетях,
применять
возможности
современных
информационных
технологий для
решения
профессиональных
задач
- знает методологию
клинической
диагностики,
основные результаты
биохимических
исследований
биологических
жидкостей с учетом
законов течения
патологии по
органам, системам и
организма в целом
- умеет использовать
данные
биохимического
исследования
биологических
жидкостей для
постановки диагноза,
проведения
дифференциального
диагноза
- владеет
способностью
интерпретации
результатов
биохимического
исследования
биологических
жидкостей
- знает
закономерности
функционирования
отдельных органов и
систем
- умеет использовать
Мультимедийная
презентация
Тест
Клинические
ситуационные
задачи
История болезни
курируемого
больного
Тест
Клинические
ситуационные
105
физиологических
основ,
основные методики клиникоиммунологи-ческого
обследования
и
оценки
функционального состояния
организма взрослого человека
и подростка для современной
диагностики заболеваний и
патологических процессов
ПК-17
Владеть
способностью
и
готовностью
выявлять
у
пациентов
основные
патологические симптомы и
синдромы
заболеваний,
используя
знания
основ
медико-биологи-ческих
и
клинических дисциплин с
учетом
законов
течения
патологии
по
органам,
системам и организма в целом
анализировать
закономерности
функционирования различных
органов
и
систем
при
различных заболевания и
патологических
процессах,
использовать
алгоритм
постановки диагноза учетом
международной
статистической
классификацией болезни и
проблем,
связанных
со
здоровьем (МКБ), выполнять
основные
диагностические
мероприятия по выявлению
знания анатомо-физиологических основ,
основные методики
клиникоиммунологического
обследования и
оценки
функционального
состояния организма
взрослого человека и
подростка для
современной
диагностики
заболеваний и
патологических
процессов
- владеет оценкой
функционального
состояния организма
взрослого человека и
подростка для
современной
диагностики
заболеваний и
патологических
процессов
- знает основные
патологические
симптомы и
синдромы
хирургических и
урологических
заболеваний,
- умеет выявлять у
пациентов основные
патологические
симптомы и
синдромы
заболеваний,
используя знания
основ медико-биологических и
клинических
дисциплин с учетом
законов течения
патологии по
органам, системам и
организма в целом
анализировать
закономерности
функционирования
различных органов и
задачи
История болезни
курируемого
больного
Тест
Клинические
ситуационные
задачи
106
ПК-19
неотложных и угрожающих систем при
жизни состояний
различных
заболевания и
патологических
процессах,
использовать
алгоритм постановки
диагноза учетом
международной
статистической
классификацией
болезни и проблем,
связанных со
здоровьем (МКБ),
- владеет
способностью
выполнять основные
диагностические
мероприятия по
выявлению
неотложных и
угрожающих жизни
состояний
Владеть
способностью
и - знает основные
готовностью
выполнять лечебные
основные
лечебные мероприятия при
мероприятия при наиболее наиболее часто
часто
встречающихся встречающихся
заболеваниях и состояниях у заболеваниях и
взрослого
населения
и состояниях у
подростков,
способных взрослого населения
вызвать тяжелые осложнения и подростков,
и (или) летальный исход: способных вызвать
заболевания
нервной, тяжелые осложнения
эндокринной,
иммунной, и (или) летальный
сердечно-сосудистой,
исход:
дыхательной,
пищеварительной,
пищеварительной,
мочеполовой систем,
мочеполовой систем и крови, осуществлять
своевременно
выявлять противошоковые
жизнеопасные
нарушения мероприятия
(острая
кровопотеря, - умеет своевременно
нарушение
дыхания, выявлять
остановка сердца, кома, шок), жизнеопасные
использовать методики их нарушения (острая
немедленного
устранении, кровопотеря, шок),
осуществлять
использовать
противошоковые мероприятия методики их
немедленного
устранении,
- владеет методиками
немедленного
История болезни
курируемого
больного
тест
Клинические
ситуационные
задачи
Клинические
ситуационные
задачи
107
ПК-20
Владеть
способностью
и
готовностью
назначать
больным
адекватное
(терапевтическое
и
хирургическое) лечение в
соответствии с выставленным
диагнозом,
осуществлять
алгоритм
выбора
медикаментозной
и
не
медикаментозной
терапии
больным с хирургическими
заболеваниями
ПК-31
Владеть
способностью
и
готовностью изучать научномедицинскую информацию,
отечественный и зарубежный
опыт
по
тематике
исследования
устранения
жизнеопасных
нарушений (острая
кровопотеря, шок),
осуществлять
противошоковые
мероприятия
- знает
(терапевтическое и
хирургическое)
лечение в
соответствии с
выставленным
диагнозом
- умеет осуществлять
алгоритм выбора
медикаментозной и
не медикаментозной
терапии больным с
хирургическими
заболеваниями
- владеет
- знает порядок
изучения научномеди-цинской
информацию
- умеет изучать
научно-медицинскую
информацию
- владеет
способностью
анализировать
отечественный и
зарубежный опыт по
тематике
исследования
Реферат
Мультимедийная
презентация
2. Оценочные средства для проведения текущего контроля успеваемости
студентов:
Тема 1. Острый аппендицит, перитонит.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ»
ЗАДАЧА № 1
Больной 32 лет
обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области,
появившиеся неделю назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была
108
однократная рвота, температура 37,6С. Затем боли локализовались в правой подвздошной
области и значительно стихли, но не исчезли совсем. Стул был нормальный.
При
осмотре:
язык
влажный,
температура
нормальная,
отмечается
небольшая
болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительны
симптомы Ситковского и Ровзинга. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Никаких образований в брюшной полости не определяется. Лейкоциты в крови: 8,0 * 10 9 /л.
Анализ мочи без особенностей.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 2
Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой
подвздошной области, которые появились у него сутки назад. Диспепсических расстройств
нет. Температура нормальная. Ранее никогда подобных болей больной не отмечал. Ничем не
болел. При осмотре: язык суховат, пульс 80 ударов в минуту. Живот принимает участие в
акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы
Ровзинга и Ситковского не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Лейкоциты в крови: 6,1 * 109 /л. В моче изменений нет.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 3
Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в низу
живота и правой подвздошной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние
больного удовлетворительное. Температура 37,8 * С, пульс 92 удара в минуту. Обращает на
себя внимание вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном
суставе и приведенным к животу правым бедром. Живот мягкий, болезненный в правой
подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптом Щеткина –
Блюмберга
отрицательный.
Определяется
болезненность
при
пальпации
петитова
треугольника и резко положительный симптом Пастернацкого справа. Симптом Ровзинга
положительный, симптом Ситковского отрицательный. Дизурических явлений нет, моча не
изменена. Лейкоциты в крови: 14,3 * 109 /л. Какое заболевание можно предполагать у
больного? Какие симптомы в этом случае следует проверить? С какими заболеваниями
приходится проводить дифференциальный диагноз?
ЗАДАЧА № 4
109
У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные
боли в правой подвздошной области, температура 37,8 * С. Язык сухой обложен белым
налетом. Дно матки пальпируется на 2 поперечных пальца выше пупка. В правой половине
живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность,
защитное напряжение
мышц живота, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоциты в крови 16,0 * 109 /л. В моче следы белка,
5-6 лейкоцитов в поле зрения.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 5
У больной с 20-недельной нормально протекающей беременностью появились
постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, иногда тошнота. Стул и
мочеиспускание в норме. Температура нормальная. Язык чист, влажен. При пальпации
правой подвздошной области определяется локальная болезненность. Напряжения мышц
нет. Положительный симптом Ситковского. Больная отмечает, что и до беременности в
течение 2 лет у нее периодически появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил
никакой патологии со стороны половых органов.
Каков ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 6
У ребенка 5 лет часто появляются боли в животе, больше в правой подвздошной области.
Боли довольно сильные, иногда сопровождаются рвотой. Температура всегда нормальная.
Стул и мочеиспускание не нарушены. Язык чист, влажен. Живот мягкий, безболезненный.
На высоте болей определяется небольшая болезненность в правой подвздошной области.
Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоциты в крови: 5,6 * 109 /л, эозинофилы 6%.
Какие
заболевания
здесь
нужно
дифференцировать?
Какие
дополнительные
исследования следует провести?
ЗАДАЧА № 7
У больного 45 лет, страдающего комбинированным митральным пороком сердца с
выраженным
нарушением
кровообращения,
находящегося
в
состоянии
тяжелой
декомпенсации, 2 часа назад появились умеренной силы боли в правой подвздошной
области, поднялась температура до 37,8 * С, была однократная рвота. Год и 2 года назад у
него были подобные приступы, которые самостоятельно быстро прошли. При осмотре: язык
110
влажный, пульс 90 ударов в минуту, мерцательная аритмия, дефицит – 40 ударов. Живот
принимает участие в акте дыхания, мягкий. Край печени пальпируется на 8 см ниже
подреберья, слегка болезнен. В правой подвздошной области – болезненность и небольшая
ригидность мышц. Слабоположителен симптом Щеткина – Блюмберга. Лейкоциты в крови:
9,2 * 109 /л. В моче изменений нет.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 8
У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области,
усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на
мочеиспускание, поднялась температура до 37,6 * С, была однократная рвота. Раньше
подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в
правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина – Блюмберга
справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом
Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови: 16,0 * 109 /л.
Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимы в данном случае для
дифференциальной диагностики?
ЗАДАЧА № 9
Больной 36 лет обратился с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в правой
половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область. Заболел 2 часа
назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой.
Больной беспокоен, мечется, принимает коленно-локтевое положение. Температура при
поступлении 37,5 * С. Пульс 100 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот напряжен в правой половине, резко болезнен, не участвует в дыхании, симптом
Щеткина – Блюмберга отрицателен. Симптом Пастернацкого справа резко положителен.
Лейкоциты в крови: 14,0 * 109 /л. В моче: следы белка, относительная плотность 1,018,;
свежих эритроцитов 8-10 в поле зрения, выщелоченных эритроцитов 1-2 в поле зрения,
лейкоцитов 10-12 в поле зрения, клеток плоского эпителия большое количество.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 10
Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота,
иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была однократная рвота.
111
Заболела 10 часов назад. Боли постепенно нарастали. Поднялась температура до 38 * С.
Пульс 92 удара в минуту. Стул был накануне нормальный. Мочеиспускание не нарушено. В
анамнезе подобных болей нет.
При осмотре язык сухой, обложен белым налетом. Иктеричности нет.
Больная при
дыхании щадит живот в правой половине. При пальпации определяется болезненность и
напряжение мышц в правой подвздошной области и в правом подреберье. Желчный пузырь
не пальпируется. Симптом Щеткина – Блюмберга в правой половине живота и симптом
Ровзинга резко положительны. Френикус-симптом и симптом Грекова – Ортнера
отрицательны. Лейкоциты в крови: 14,0 * 109 /л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 11
У больно 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области,
слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна. Пульс 120
ударов в минуту. Температура нормальная. Язык чист, влажен. Живот принимает участие в
дыхании, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом
Щеткина – Блюмберга слабо положительный. Лейкоциты в крови: 9,6 * 109 /л.
О каком заболевании можно думать? Что следует уточнить из анамнеза? Какие
дополнительные исследования помогут уточнить предполагаемый диагноз?
ЗАДАЧА № 12
Девушка 18 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в правой
подвздошной области. Боли начались внезапно 2 часа назад, распространились по всему
животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой
подвздошной области.
Больная
отмечала
головокружение,
слабость,
тошноту.
Последняя
менструация
закончилась у не 12 дней назад (была в срок).
При осмотре отмечена бледность кожных покровов. Температура нормальная. Пульс 100
ударов в минуту. Язык чист, влажен. Живот мягкий, в правой подвздошной области
небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоциты в крови
10,0 * 109 /л, эритроциты 3,1 * 1012 /л. Гемоглобин 100 г/л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 13
112
Больной 40 лет в течение нескольких дней чувствует общее недомогание, вялость,
слабость, отсутствие аппетита, отмечает головные боли, задержку стула. Сутки назад
появились незначительные боли в правой подвздошной области, температура повысилась до
38 * С. При поступлении больной апатичен, сонлив. Губы сухие. Язык покрыт малиновым
налетом. Температура 38,5 * С, пульс 88 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации
определяется умеренная болезненность в правой подвздошной области. Селезенка несколько
увеличена болезненна. Симптом Ровзинга положительный, признаков раздражения
брюшины нет. Лейкоциты в крови: 4,2 * 109 /л.
Какое заболевание можно заподозрить, что следует предпринять для уточнения
диагноза?
ЗАДАЧА № 14
У больной 32 лет во время операции, предпринятой по поводу острого аппендицита,
никаких макроскопических изменений в отростке не найдено. При ревизии брюшной
полости обнаружено большое количество увеличенных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в
брыжейке тонкого кишечника.
Какое заболевание у больной?
Существуют ли отличительные признаки этого
заболевания? Как следует поступить во время операции?
ЗАДАЧА № 15
Больной 26 лет поступил на 4-ый день заболевания. Собранный анамнез и клиническая
картина в момент осмотра не вызывает сомнения в том, что у больного острый аппендицит.
Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное
образование размером 10 на 12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости,
болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное,
перитонеальные симптомы не выражены.
Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного?
ЗАДАЧА № 16
У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4 сутки от начала
заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при
влагалищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате получено не было.
Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен аппендикулярный
инфильтрат.
113
Каковы ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?
ЗАДАЧА № 17
У
больной
с
четко
отграниченным
аппендикулярным
инфильтратом,
уже
нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом на 4 сутки после
поступления и на 8 сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура
приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык
влажный, пульс 92 удара в минуту, живот мягкий, болезненный, за исключением правой
подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом
Щеткина – Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки
прямой кишки не обнаружено.
Какое осложнение наступило у больной? Что следует предпринять для ее лечения? Если
больную следует оперировать, то какой доступ будет наиболее рациональным?
ЗАДАЧА № 18
У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной
температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием на 5 сутки после
поступления и на 10 сутки после начала заболевания внезапно появились сильные боли в
животе, температура стала повышаться, появились жажда, тахикардия, язык стал сухим,
была однократная рвота. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка
ограничена в подвижности при дыхании, определяется разлитой симптом Щеткина –
Блюмберга. Лейкоцитоз возрос 10 * 109 до 18 * 109 /л.
Какое осложнение наступило у больного? Что следует предпринять?
ЗАДАЧА № 19
Больной 36 лет поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось
очень остро резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной
находился в квартире один и смог вызвать врача только через 3 часа.
В момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, жалуется на боли в
правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное
напряжение мышц и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Температура 37,3 * ,
114
пульс 100 ударов в минуту. Лейкоцитов в крови: 15 * 109 /л. Положительным оказался и
симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острый аппендицит и больной взят на операцию.
Однако после вскрытия брюшной полости выделилось значительное количество мутной
жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи.
Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?
ЗАДАЧА № 20
У больного 18 лет появились острые боли в правой подвздошной области, температура
повысилась до 38 * С, была рвота. Боли периодически усиливались. При осмотре: пульс 96
ударов в минуту, язык суховат, живот при пальпации болезненный правой подвздошной
области;
там же определяется защитное напряжение мышц и положительный симптом
Щеткина – Блюмберга. Симптом Ровзинга - положительный, симптом Ситковского –
отрицательный. Лейкоциты в крови: 12,0 * 109 /л. С диагнозом острого аппендицита больной
взят на операционный стол. При вскрытии брюшной полости были обнаружены
значительные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки. Она багрового цвета,
покрыта фибринозными наложениями. Стенка кишки утолщена, отечна. На брыжейке –
участки субсерозных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы.
Червеобразный отросток утолщен и гиперемирован.
Какое заболевание у больного? Что следует произвести во время операции? Какое
лечение рекомендуется после операции?
ЗАДАЧА № 21
Вы оперируете женщину 62 лет с подозрением на острый аппендицит. При вскрытии
брюшной полости обнаруживается опухолевидное образование слепой кишки размером 10
на 12 см, бугристое, плотное. Слепая кишка не ограничена в подвижности, но просвет ее
значительно сужен. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Червеобразный
отросток не изменен.
Каковы будут ваши действия?
ЗАДАЧА № 22
У больного 18 лет 8 часов назад появились боли в правой подвздошной области
умеренной силы, которые постепенно нарастали. Температура 37,8 *С. Была однократная
рвота, стула не было. Мочеиспускание не нарушено. Язык суховат. Живот принимает
участие в акте дыхания. В правой подвздошной области резкая болезненность и напряжение
мышц. Там же определяется положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Лейкоциты в
крови: 17,2 * 109 /л. С диагнозом острого аппендицита больной был взят на операцию. При
115
ревизии червеобразный отросток и слепая кишка оказались неизмененными. В брюшной
полости мутный выпот.
О каком заболевании следует в таких случаях помнить в первую очередь? Что следует
сделать, чтобы распознать его во время вмешательства?
ЗАДАЧА № 23
У больного с типичной картиной острого аппендицита во время операции под местной
анестезией разрезом Волковича – Дьяконова (Мак-Бернея) найти отросток не удалось.
Что следует предпринять в данном случае?
ЗАДАЧА № 24
Во время операции по поводу острого аппендицита выяснилось, что отросток замурован
в спайках. Верхушка его обращена в малый таз и фиксирована. Вывести отросток и слепую
кишку в рану не удается. С трудом удалось вывести в рану лишь часть слепой кишки с
основанием отростка.
Какой прием оперативной техники можно применить?
ЗАДАЧА № 25
Больной оперирован по поводу острого аппендицита на 3 день от начала заболевания. По
ходу операции обнаружен флегмонозно измененный отросток и ограниченный серозный
перитонит. Основание отростка инфильтрировано. При погружении культи в кисетный шов
были значительные трудности. Культя дополнительно прикрыта серо-серозными швами и
сальником.
Как следует закончить операцию? Какой ещё существует способ оперирования при
инфильтрированном и фиксированном отростке?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ:
«ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ»
Ответ № 1
У больного резидуальная форма острого аппендицита. Показана срочная аппендэктомия.
116
Ответ № 2
У больного не может быть исключен острый аппендицит, в старческом возрасте
симптомы даже при деструктивных формах бывают выражены слабо. Поэтому наличие
таких признаков, как боли и болезненность, локализующиеся в правой подвздошной области
и сохраняющиеся на протяжении суток, в подобных случаях достаточно, чтобы решить
вопрос в пользу хирургического лечения. Однако во время операции следует быть
внимательным, и при отсутствии макроскопических изменений в червеобразном отростке
путем тщательной ревизии органов брюшной полости исключить в первую очередь тромбоз
мезентериальных сосудов и опухоль слепой кишки.
Ответ № 3
Имеющаяся
клиническая
картина
характерна
для
воспаления
ретроцекально
расположенного червеобразного отростка. Для подтверждения этого предположения следует
проверить симптомы Образцова и Коупта. Первый считается положительным, если при
надавливании на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области попытка
больного поднять правую ногу дает ощущение сильной боли. Симптом Коупта определяется
в положении больного на левом боку. При отведении выпрямленной правой ноги появляется
резкая боль в поясничной области.
Дифференциальный диагноз следует проводить с правосторонним передним гнойным
паранефритом, начинающимся более медленно, и с острым гнойным пиелонефритом,
который развивается бурно, обычно с температурой 39 – 40 *С, сопровождается
дизурическими явлениями и патологическими изменениями мочи.
Ответ № 4
У больной острый аппендицит. Показана срочная аппендэктомия в любые сроки
беременности. Причем в первой половине беременности можно оперировать из обычного
разреза по Волковичу – Дьяконову (Мак – Бернею). Если же у больной вторая половина
беременности, лучше использовать полупоперечный разрез, производимый по кожной
складке выше пердневерхней подвздошной ости на 3-4 см. На 38 – 40 неделе делают
поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья, идущий медиально несколько вверх.
Положение больной на операционном столе предпочтительно с небольшим поворотом на
левый бок. В послеоперационном периоде с целью снижения возбудимости беременной
матки следует назначить 0,5 № раствор прогестерона 1 мл на ночь, опийные свечи, барбамил,
117
витаминный комплекс. Такое лечение проводить в течение 4-5 дней. Большое значение для
предупреждения выкидыша имеет психопрофилактическая подготовка больной до операции.
Ответ № 5
Можно предположить наличие хронического рецидивирующего аппендицита. Больная
подлежит оперативному лечению в плановом порядке. Надо стремиться произвести
аппендэктомию такой больной
в первую половину беременности, но не в первые 8-12
недель.
Ответ № 6
Следует
дифференцировать
заболевание
между
хроническим
рецидивирующим
аппендицитом и глистной инвазией. Надлежит выяснить, не было ли случаев отхождения
глистов у ребенка. Проверить наличие симптомов, характерных для аппендицита,
исследовать кал на яйца глистов.
Ответ № 7
У больного приступ острого аппендицита. Показана операция. Однако наличие
недостаточности кровообращения 3 стадии делает риск операции чрезвычайно высоким.
Поскольку от начала приступа прошло 2 часа, общие признаки воспаления и местные
признаки раздражения брюшины выражены умеренно, следует госпитализировать больного
в хирургическое отделение и вначале лечить его консервативно: холод на живот,
антибиотики,
правосторонняя
паранефральная
блокада
по
Вишневскому,
голод.
Одновременно нужно пригласить терапевта и анестезиолога для лечения недостаточности
кровообращения и совместного обсуждения вопроса обеспечения возможной операции. Если
консервативное лечение окажется безуспешным, и проявления острого аппендицита будут
нарастать, больного следует оперировать.
Ответ № 8
У больного можно заподозрить острый аппендицит при ретроцекальном положении
отростка. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой необходимо прибегнуть к
хромоцистоскопии. Нормальная функция почек и отсутствие патологии в анализе мочи
позволят исключить почечную колику и решить вопрос в пользу острого аппендицита.
Дизурические расстройства при ретроцекальном положении отростка не являются
редкостью.
118
Ответ № 9
В данном случае можно заподозрить почечную колику. Однако иррадиация болей в
поясничную
область
и положительный симптом Пастернацкого могут
быть
при
ретроцекальном положении червеобразного отростка. Тяжелые деструктивные изменения в
отростке, вызвав интоксикацию организма, могут дать и те изменения в моче, которые
имеются у больного. Для дифференциальной диагностики больному необходимо назначить
спазмолитики, поместить под горячий душ, сделать новокаиновую поясничную блокаду.
Обезболивающих не вводить! В сомнительных случаях можно провести хромоцистоскопию
или экскреторную урографию. Если явления раздражения брюшины не уменьшаются, и
снять диагноз острого аппендицита нельзя, больного следует оперировать. Если отросток
окажется
неизмененным,
следует
по
возможности
инфильтрировать
новокаином
околопочечную клетчатку и клетчатку по ходу мочеточника. Брюшную полость зашить
наглухо.
В дальнейшем больной подлежит детальному урологическому обследованию.
Ответ № 10
У больной необходимо дифференцировать острый аппендицит и острый холецистит.
Следует помнить, что червеобразный отросток может располагаться высоко под печенью,
симулируя острый холецистит. Можно назначить больной лечение антибиотиками и
спазмолитиками. Анальгетики не вводить 1-2 часа. Если боли не уменьшатся, лейкоцитоз
останется тем же или будет нарастать, локализация болей
и напряжение в правой
подвздошной области не исчезнут, то снять диагноз острого аппендицита нельзя. Больную
следует оперировать. Учитывая неясность диагноза, следует избрать правый параректальный
доступ, который при необходимости может быть расширен либо кверху, либо вниз, что дает
возможность манипулировать как на желчном пузыре, так и на червеобразном отростке.
Ответ № 11
Можно предположить, что у больной внутрибрюшное кровотечение, наступившее
вследствие прервавшейся внематочной беременности или разрыва яичника. Необходимо
очень быстро уточнить состояние менструального цикла, произвести влагалищное
исследование, определить наличие жидкости в брюшной полости, измерить артериальное
давление, исследовать величину гемоглобина и число эритроцитов. В случае сомнений –
произвести пункцию заднего свода влагалища. Больную следует оперировать без
промедления. Обычно требуется много крови для переливания. Помните о возможности
реинфузии.
119
Ответ № 12
Наиболее вероятно, что у больной наступила апоплексия яичника. В этом случае
дифференциальному диагнозу может помочь пальцевое исследование прямой кишки (может
быть нависание передней стенки). Но и при отрицательных данных исследования больной
показана операция. Предпочтителен доступ – нижняя срединная лапаротомия. Операция
должна носить экономный характер (ушивание или резекция яичника), только при тотальном
поражении яичника производят его удаление.
Ответ № 13
Похоже у больного брюшной тиф. Следует внимательно осмотреть кожу больного на
предмет выявления розеол, поставить реакцию Видаля или гемагглютинации, сделать посев
крови, тщательно проанализировать лейкоцитарную формулу (вначале лейкоцитоз с
анэозинофилией,
палочкоядерный
сдвиг,
затем
лейкопения).
Пригласить
врача-
инфекциониста.
Ответ № 14
Скорее всего, у больного имеет место острый мезентериальный лимфаденит. Заболевание
не имеет четкой клинической картины. Характерным признаком считают боли при
пальпации корня брыжейки, а также смещение болезненной точки вправо при
поворачивании больного в положение на правом боку. Обнаружив увеличенные
лимфатические узлы, необходимо тщательно осмотреть доступные обзору органы брюшной
полости. Один лимфатический узел следует взять для биопсии. В брюшную полость следует
ввести антибиотики и поставить микроирригатор для повторного их введения. Некоторые
хирурги связывают лимфаденит с острым аппендицитом и рекомендуют производить
аппендэктомию.
Ответ № 15
У больного имеется так называемый аппендикулярный инфильтрат. При этой форме
острого аппендицита, если она протекает без осложнений, больного следует лечить
консервативно. Назначается строгий постельный режим, паранефральная новокаиновая
блокада, антибиотики, холод на живот, димедрол, питание полужидкой, легко усвояемой
пищей. После того как под влиянием указанных мероприятий воспалительные явления
стихнут
(нормализуется
температура,
исчезнет
лейкоцитоз),
можно
применять
рассасывающую терапию: местно тепло и физиотерапевтические процедуры. После
120
рассасывания инфильтрата больному рекомендуют в обязательном порядке через 2-3 месяца
явиться в больницу для плановой операции апендэктомии.
Ответ № 16
Только в том случае, когда инфильтрат ещё рыхлый, а червеобразный отросток виден в
ране и легко может быть удален, можно произвести аппендэктомию. В большинстве же
случаев инфильтрат трогать не следует; к инфильтрату необходимо подвести тампон и рану
брюшной стенки вокруг него ушить. Тампон удалить через неделю. После рассасывания
инфильтрата рекомендовать больному через 2 месяца явиться для плановой аппендэктомии.
Ответ № 17
У больной произошло нагноение аппендикулярного инфильтрата. Гнойник следует
вскрыть и дренировать. Наиболее целесообразен при типичном расположении инфильтрата
внебрюшинный доступ в правой подвздошной области.
Ответ № 18
У больного наступил прорыв абсцедирующего инфильтрата
в свободную брюшную
полость. Развился разлитой перитонит. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Доступ через широкий аппендикулярный разрез. Как правило, червеобразный отросток
удалить не удается и при малейших трудностях делать этого не следует. Брюшную полость
необходимо тщательно осушить, ввести антибиотики. К инфильтрату или к культе отростка,
если он был без затруднений удален, подвести тампон и микроирригатор. В случаях больших
изменений со стороны брюшины нужно ввести дренажи для проведения перитонеального
диализа, в левой подвздошной области сделать контрапертуру и поставить сигарообразный
дренаж, проводить активное лечение перитонита.
Ответ № 19
Несомненно, что у больного произошла перфорация язвы желудка. Хирург не придал
значения тому, что заболевание началось очень остро, не выяснил, имеется ли у больного
«желудочный» анамнез. Он увидел больного уже в периоде «мнимого благополучия», когда
прободное отверстие язвы иногда прикрывается и симулирует острый аппендицит. Врачом
также не были проверены такие признаки, как симптом «отсутствия печеночной тупости»,
наличие в брюшной полости свободной жидкости, не сделано рентгенологическое
исследование органов брюшной полости. Операционную рану в правой подвздошной
области следует зашить и оперировать больного, сделав верхнюю срединную лапаротомию.
Ответ № 20
121
У больного терминальный илеит (болезнь Крона). В начальных стадиях заболевания в
брыжейку пораженной части кишки следует ввести антибиотики, разведенные на 100-150 мл
0,25 % раствором новокаина, произвести аппендэктомию и оставить в брюшной полости
микроирригатор для последующего
введения антибиотиков. Если во время операции
обнаружится стенозирование кишки, ее флегмона, а также перфорация или угроза
перфорации кишки, необходимо произвести резекцию кишечника. После операции
назначают антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидные препараты,
околопочечную новокаиновую блокаду по Вишневскому.
Ответ № 21
Если во время операции окажется, что кишечник выше опухоли забит каловыми массами
и у больной ранее были отмечены признаки частичной кишечной непроходимости, то
следует наложить обходной анастомоз подвздошной кишки с поперечной ободочной. Если
при первой операции не было обнаружено признаков неоперабельности, то через 10-14 дней
при неосложненном послеоперационном течении и после соответствующей подготовки
произвести операцию гемиколэктомии. В том случае, когда при срочной операции окажется,
что кишечник свободен то каловых масс, гемиколэктомию можно осуществить сразу же при
условии обеспечения операции квалифицированными хирургами и анестезиологом. Если
радикальная операция в экстренном порядке не может быть осуществлена, и у больной не
было явлений кишечной непроходимости, то наиболее целесообразно, ничего не
предпринимая, зашить брюшную полость наглухо.
С 3-4 дня при благоприятном послеоперационном течении начать подготовку больной к
радикальной операции и через 10-12 дней произвести гемиколэктомию.
В случае наличия признаков неоперабельности следует ограничиться обходным
анастомозом.
Ответ № 22
В данной ситуации, прежде всего, необходимо исключить воспаление дивертикула
Меккеля. Для этого нужно осмотреть не менее метра терминального отдела подвздошной
кишки. В случае обнаружения дивертикула, в зависимости от его размеров и ширины
основания, выполняются следующие операции: дивертикулэктомия, клиновидная или полная
резекция кишки вместе с дивертикулом.
Ответ № 23
Прежде всего, если это возможно в данных условиях, следует перейти на общее
обезболивание. Если это не поможет, необходимо расширить рану брюшной стенки. В
122
настоящее время считается, что продолжение разреза по полулунной (спигелевой) линии не
выгодно, и расширять рану рекомендуется вверх по линии, идущей параллельно наружному
краю прямой мышцы живота на расстоянии 2-3 см от него. При этом пересекают обе косые и
поперечную мышцы, а также поперечную фасцию и брюшину. Поиски червеобразного
отростка следует начинать от слепой кишки. Для того чтобы найти последнюю, следует
отыскать
восходящую
часть
ободочной
кишки.
В
крайнем
случае,
приходится
ориентироваться по подвздошной кишке. Необходимо помнить, что отросток может
располагаться позади слепой кишки, на участке, не покрытом брюшиной.
Ответ № 24
Следует предпринять удаление отростка ретроградным способом. Сначала перевязать и
пересечь отросток у его основания, культю погрузить в кисетный и z-образный швы. Затем
слепую кишку из операционного поля погрузить в брюшную полость, выделить отросток и
удалить его по частям, рассекая и перевязывая его брыжейку.
Ответ № 25
В случае отсутствия уверенности в надежном закрытии культи в брюшную полость
следует поставить тампон. Тампон удаляют на 7 сутки. При инфильтрации отростка
существует метод субсерозного его удаления. Утолщенную серозу рассекают в продольном
направлении на всем протяжении отростка. Отросток освобождают от нее, перевязывают у
основания и удаляют. Культю его в этом случае погрузить или прикрыть окружающими
тканями становится легче.
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ»
ВАРИАНТ № 1
1. При осмотре больного 53 лет, предъявляющего жалобы на боль в правой подвздошной
области, тошноту, повышение температуры тела, вы обнаружили положительные симптомы
Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Воскресенского.
О каком заболевании можно думать?
А. острый холецистит
Б. острый панкреатит
В. почечная колика
Г. острый аппендицит
Д. кишечная непроходимость
2. Какие симптомы характерны для острого гангренозного аппендицита?
123
1) «доскообразный» живот
2) симптом «токсических ножниц»
3) внезапное усиление болей в эпигастрии
4) положительный симптом Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области
5) исчезновение печеночной тупости
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,5
Б. 2,4
В. 3,4
Г. 1,5
Д. 3,5
3.
Больной 46 лет предъявляет жалобы на боли в животе, тошноту, повышение
температуры тела до 37,8 * С. Объективно состояние удовлетворительное. Пульс 96 ударов в
минуту, удовлетворительных свойств. Живот при пальпации болезненный и напряжен в
правой подвздошной области. Здесь же определяется симптом Щеткина – Блюмберга,
положительные симптомы Ровзинга, Ситковского. Лейкоциты крови: 10,8 * 1012 /л.
Укажите правильный диагноз:
А. острый катаральный аппендицит
Б. острый катаральный холецистит
В. острый флегмонозный аппендицит
Г. острый панкреатит
Д. пилефлебит
4. При осмотре больного вы поставили диагноз – острый флегмонозный аппендицит без
явлений перитонита. Для выполнения аппендэктомии оптимальным доступом будет:
А. доступ по Кохеру
Б. доступ по Пфаненштилю
В. нижнесрединная лапаротомия
Г. доступ Волковича – Дьяконова
Д. доступ по Пирогову
5. У больного 80 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу повторного
инфаркта миокарда, вы диагностировали острый флегмонозный аппендицит.
124
Выберите правильную хирургическую тактику
А. консервативное лечение, антибактериальная терапия
Б. аппендэктомия в экстренном порядке доступом Волковича – Дьяконова
В. необходимо произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза установить
дренаж для введения антибиотиков
Г. выполнить операцию из нижнесреднего доступа
Д.
оперативное лечение следует предпринять только в случае прогрессирования
перитонита
6. Больной 28 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, которые начались 12
часов тому назад в эпигастрии и в последующем сместились в правую подвздошную и
мезогастральную область. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура –
37,7 * С, пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык
влажный, обложен по краям. Живот мягкий. Небольшая болезненность в правой
подвздошной области, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Болезненность в
области треугольника Пти, здесь же определяется ригидность мышц. Симптомы
Пастернацкого, Образцова - положительные. Анализ крови: лейкоциты – 11,6 * 1012 /л,
палочкоядерный сдвиг – 9 %. Анализ мочи: удельный вес – 1016, свежие эритроциты – 3-4 в
поле зрения.
Выберите наиболее вероятный диагноз:
А. острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка
Б. правосторонняя почечная колика
В.
острый деструктивный аппендицит, с тазовым расположением червеобразного
отростка
Г. правосторонний пиелонефрит
Д. опухоль правой половины ободочной кишки
7. При проведении дифференциального диагноза между острым холециститом и острым
аппендицитом
с
высоким
расположением
червеобразного
отростка,
наиболее
информативными будут следующие инструментальные методы исследования:
1) обзорная рентгенография органов брюшной полости
2) УЗИ – исследование органов брюшной полости
3) пероральная холецистография
4) лапароцентез
5) лапароскопия
125
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2
Б. 1,2,3
В. 2,5
Г. 2,3,4,5
Д. 4,5
8.
Вы оперируете больного 31 года по поводу острого аппендицита. При вскрытии
брюшной полости установлено, что имеется острый флегмонозный аппендицит, купол
слепой кишки не изменен. Выберите наиболее рациональный способ обработки культи
червеобразного отростка после выполнения аппендэктомии.
А. перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи в кисетный шов
Б. перевязка кетгутовой лигатурой с последующим погружением культи в кисетный шов
В. целесообразно применение «лигатурного» способа обработки
Г. погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов без предварительной
перевязки
Д.
погружение неперевязанной культи отростка отдельными узловыми шелковыми
швами
9.
У больного 30 лет, оперированного с диагнозом острый аппендицит, при вскрытии
брюшной полости разрезом по Волковичу – Дьяконову обнаружено, что червеобразный
отросток не изменен. Подвздошная кишка на протяжении 60 см от илеоцекального угла
резко отечна, гиперемирована, в брыжейке ее определяются точечные кровоизлияния и
увеличенные лимфоузлы. Диагностирована болезнь Крона.
Определите дальнейшие действия хирурга:
1) произвести аппендэктомию, ушить операционную рану наглухо
2) выполнить резекцию пораженного участка тонкой кишки и аппендэктомию
3) воздержаться от аппендэктомии, осуществить блокаду брыжейки тонкой кишки
новокаином с добавлением антибиотиков
4) ввести в брюшную полость через контрапертуру микроирригатор для дальнейшего
введения антибиотиков
5) произвести срединную лапаротомию для детальной оценки состояния кишечника
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2
Б. 2,5
В. 3,4
126
Г. 1,3,4
Д. 1,2,4
10.
Вы оперируете больную 25 лет с
предположительным диагнозом острый
флегмонозный аппендицит. На операции выявлено, что в правой подвздошной ямке и в
малом тазу имеется серозный выпот без запаха. Червеобразный отросток длиной – около 10
см, утолщен, гиперемирован, без налета фибрина. Укажите ваши действия и их
последовательность.
А. выполнить аппендэктомию, на этом операцию закончить
Б.
осуществить ревизию органов малого таза и терминального отдела подвздошной
кишки, даже при отсутствии какой-либо патологии в любом случае выполнить
аппендэктомию
В. произвести ревизию терминального отдела подвздошной кишки, органов малого таза
и только при отсутствии патологии со стороны других органов выполнить аппендэктомию;
при наличии другой патологии – выполнить её коррекцию, аппендикс не удалять.
Г.
учитывая невыраженность воспалительных изменений в червеобразном отростке,
ограничиться оставлением микроирригатора для введения антибиотиков
Д. произвести аппендэктомию и дренирование малого таза
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ»
ВАРИАНТ № 2
1. Вы оперируете больного 25 лет по поводу острого флегмонозного аппендицита из
доступа по Волковичу – Дьяконову. При вскрытии брюшной полости обнаружено, что в
правой подвздошной ямке имеется незначительное количество выпота соломенного цвета. В
рану удалось вывести купол слепой кишки с основанием червеобразного отростка.
Последний утолщен, гиперемирован, с налетом фибрина, однако верхушка червеобразного
отростка не выводится.
Ваши дальнейшие действия:
А. необходимо рассечь париетальную брюшину правого латерального канала и выделить
червеобразный отросток
Б. произвести ретроградную аппендэктомию
В. осуществить дренирование брюшной полости
Г. выполнить срединную лапаротомию с последующей аппендэктомией
127
Д. поставить тампоны к предполагаемому месту расположения червеобразного отростка
2.
При проведении дифференциального диагноза у больной 26 лет между острым
аппендицитом (тазовое расположение) и прервавшейся внематочной беременностью следует
принимать во внимание следующие моменты:
1) жалобы и данные анамнеза
2) показатели гемоглобина
3) результаты пункции заднего свода влагалища
4) наличие симптома Кулленкампфа
5) результаты влагалищного и ректального исследования
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2
Б. 1,2,3
В. 1,2,3,4
Г. 1,2,3,5
Д. все ответы правильные
3. Больная 24 лет жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка длительностью
около 5 часов. В течение последнего получаса боли переместились в правую подвздошную
область, температура тела – 37,6 * С.
Какой диагноз наиболее вероятен у больной?
А. острый пиелонефрит
Б. острый правосторонний аднексит
В. острый аппендицит
Г. разрыв овариальной кисты
Д. нарушенная внематочная беременность
4.
При проведении дифференциального диагноза между острым аппендицитом и
прикрытой
перфорацией двенадцатиперстной кишки необходимо применить следующие
методы обследования:
1) гастродуоденоскопия
2) обзорная рентгеноскопия брюшной полости
3) УЗИ брюшной полости
4) лапароскопия
128
5) ирригоскопия
Выберите правильное сочетание ответов
А. 1,2,3
Б. 2,3,5
В. 1,2,4
Г. 2,5
Д. все ответы правильные
5. У больного 5 дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем
сместились в правую подвздошную область. Больной принимал анальгин и тетрациклин,
обратился к врачу на 5-ый день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние
больного удовлетворительное. Температура – 37,4 * С, пульс – 88 ударов в минуту. В правой
подвздошной области пальпируется образование размером 12 на 8 см плотноэластической
консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом
Щеткина – Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови – 11,0 * 1012 /л.
О каком заболевании можно думать?
А. опухоль слепой кишки
Б. терминальный илеит
В. аппендикулярный инфильтрат
Г. туберкулез
Д. ущемленная правосторонняя паховая грыжа
6. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов с момента
заболевания доступом в правой подвздошной области. На операции обнаружен гангренозный
аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного
выпота.
Укажите дальнейшие действия хирурга:
А.
нижнесрединная лапаротомия, санация брюшной полости, дренирование обоих
латеральных каналов и полости малого таза
Б. аппендэктомия, осушить брюшную полость, установить в правой подвздошной ямке
микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки для введения антибиотиков
В. аппендэктомию не производить, тампонада и дренирование правой подвздошной ямки
Г. аппендэктомия, ушить наглухо операционную рану
129
Д. аппендэктомия, лапаростомия
7.
Больной 27 лет оперирован по поводу острого аппендицита. На операции –
флегмонозно измененный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург
ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-ой день после операции у
больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При
ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, гомогенное,
плотное и умеренно болезненное. Температура тела – 37,2 * С. Лейкоциты в крови: 9,1 * 1012
/л.
О каком осложнении можно думать?
А. разлитой перитонит
Б. пилефлебит
В. абсцесс правой подвздошной ямки
Г. поддиафрагмальный абсцесс
Д. воспалительный инфильтрат в дугласовом пространстве
8. У больной 34 лет на 7-ой день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного
аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы. При ректальном
исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения,
включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больной не
улучшилось.
При
ректальном
исследовании
отмечено
размягчение
инфильтрата.
Температура приняла гектический характер.
Ваш диагноз?
А. пиелонефрит
Б. поддиафрагмальный абсцесс
В. абсцесс дугласова пространства
Г. перитонит
Д. пилефлебит
9.
У больной 30 лет на 7-й день после операции по поводу острого гангренозного
аппендицита с тазовым расположением отростка, типичным доступом, диагностирован
тазовый абсцесс.
Ваша лечебная тактика:
А. лапаротомия, санация брюшной полости
Б. дренирование абсцесса через послеоперационную рану в подвздошной области
130
В. дренирование абсцесса через задний свод влагалища
Г. консервативная терапия, включая антибиотики
Д. пункция абсцесса через переднюю брюшную стенку под контролем ультразвука
10.
У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения
усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При ультразвуковом
исследовании выявлены признаки абсцедирования инфильтрата.
Каким способом в современных условиях наиболее эффективно дренировать гнойник?
А. вскрыть абсцесс доступом в правой подвздошной области, тампонада и дренирование
полости абсцесса, аппендэктомию производить не следует
Б. произвести аппендэктомию из доступа в правой подвздошной области и установить
микроирригатор в брюшную полость для инфузии антибиотиков
В. лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости
Г. дренировать абсцесс под контролем УЗИ
Д. вскрыть абсцесс через задний свод влагалища
ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ»
ВАРИАНТ № 1
1–Г 2–Б 3–В 4–Г
5–Б
6 – А 7 – В 8 – Б 9 – В 10 – Б
ВАРИАНТ № 2
1–Б 2–Д 3–В 4–В 5–В
6 – Б 7 – Д 8 – В 9 – В 10 - Г
131
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ»
Задача № 1
Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который
ночью был оперирован врачом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен,
мечется от боли. Боль носит постоянный характер. Дыхание частое, поверхностное –
грудного типа; животом больной не дышит. Язык сухой. Пульс 120 в минуту, легко сжимаем.
Живот напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую
болезненность. Перистальтика почти не выслушивается, в то же время больной говорит, что
после операции в животе появилось сильное урчание и трижды был жидкий стул.
Температура 39* С.
Симптом Щёткина – Блюмберга разлитой, резко выражен. Печеночная тупость
определяется, жидкости в свободной брюшной полости нет. К больному был вызван
оперировавший его хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание
необычная тусклость брюшины, выпота в брюшной полости не было. Макроскопически им
был поставлен диагноз флегмонозного аппендицита.
Что происходит с больным? Какова должна быть дальнейшая тактика?
Задача № 2.
Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита
на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным.
Температура 38,1*С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где
определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный
симптом Щеткина – Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная
получала консервативное лечение.
Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе,
чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до
40*С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0 * 103 до 25,0 * 103 в 1 мкл.
Живот вздут. Отмечается разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина –
Блюмберга во всей правой половине живота.
Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?
132
Задача № 3.
У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в нижней половине живота
справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние
больной удовлетворительное, температура 38,8*С, пульс 100 в минуту. Язык влажный.
Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой
подвздошной области она напряжена. Резко болезненна. Симптом Щеткина – Блюмберга
определяется по всей нижней половине живота. Симптом Ровзинга - положителен, симптом
Ситковского – отрицателен, но при малейшем движении больной боли в животе
усиливаются. Лейкоцитов в крови 12,3 * 103 в 1 мкл.
Какое заболевание вы предположили? Какие дополнительные исследования нужно
проделать? Как лечить больную?
Задача № 4.
У девочки 12 лет внезапно появились боли в животе. Которые были постоянными,
умеренной силы и вначале не носили ясной локализации. Вскоре присоединилась довольно
частая рвота. Затем обильный зловонный
понос. Стул был с зеленоватым оттенком.
Температура повысилась до 40*С. Стало быстро ухудшаться общее состояние. Появились
одышка, легкий цианоз, пульс участился до 120 в минуту, наступило состояние прострации.
Ребенок с диагнозом алиментарной токсикоинфекции был доставлен в инфекционную
клинику, но после осмотра опытным врачом направлен к вам с диагнозом: «токсическая
форма острого аппендицита, перитонит».
При исследовании живота брюшная стенка несколько напряжена, определяется разлитая
болезненность, но как будто бы наиболее чувствительной девочка оказывалась к пальпации
в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга разлитой, но выражен
умеренно. Лейкоцитов в крови 25,0 * 103 в 1 мкл. С диагнозом острого аппендицита девочка
была взята на операцию, однако после вскрытия брюшной полости выделился густой
сливкообразный, желтоватый, лишенный запаха гной с фибринными пленками. Брюшина
несколько гиперемирована, червеобразный отросток изменен не был.
Какое заболевание у больной? Как следует поступить дальше?
133
Задача № 5.
Вас вызвали в инфекционное отделение к больной брюшным тифом, у которой на 14-й
день заболевания внезапно возникли боли в животе. Вы видите больную через 1,5 часа от
момента возникновения болевого приступа. Больная в сознании, говорит, что боли были
острые, но быстро стихли и живот болит не больше, чем обычно. При осмотре живот
участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно болезненный, больше в правой
подвздошной области, имеется слабо выраженная защита в нижней половине живота.
Печеночная тупость сохранена, перистальтика слабо выслушивается. Симптом Щеткина –
Блюмберга четко не выражен. В брюшной полости как будто бы определяется свободная
жидкость. Температура 38,9*С. Лейкоцитов в крови 2,8 * 103 в 1 мкл; за 2 дня перед этим
было 4,2 * 103 в 1 мкл.
Перед вами задача – установить, произошло ли прободение брюшнотифной язвы и
следует ли больную оперировать?
Задача № 6.
Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3-и сутки от начала
заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в
контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное лицо
Гиппократа. Температура 39,2*С, пульс 132 в минуту, слабого наполнения, артериальное
давление 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 в минуту. Язык сухой обложен
коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во
всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, печеночная тупость
отсутствует. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не
выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал.
Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить?
Задача № 7.
Девушка 19 лет обратилась к вам с жалобами на боли в животе неопределенного
характера, похудание, наличие диспепсических явлений, субфебрильную температуру в
течение полугода. В анамнезе больной туберкулез легких. При осмотре: общее состояние
больной удовлетворительное, она истощена, вялая, тургор кожи снижен. Живот втянут,
мягкий, при пальпации – разлитая болезненность, симптомов раздражения брюшины нет.
Температура 37,5 *С, пульс 76 в минуту.
Какой диагноз следует поставить больной? Как лечить?
Задача № 8.
134
Во время операции, которая производится больному 30 лет по поводу острого
аппендицита, развившегося у него на фоне вполне удовлетворительного общего состояния,
из брюшной полости выделилось большое количество прозрачной серозной жидкости.
Червеобразный отросток, выведенный в рану, оказался неизмененным, дивертикул Меккеля
при ревизии тонкой кишки не обнаружен. Однако на брюшине, покрывающей толстый и
тонкий кишечник и брыжейку, обнаружено высыпание небольших белесоватых бугорков.
Какое заболевание у больного? Как следует поступить?
Задача № 9.
Больной 14 лет поступил в клинику с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в
животе схваткообразного характера, рвоту. Температура 37,5*С. Общее состояние больного
удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации выражена разлитая болезненность и
разлитой слабоположительный симптом Блюмберга – Щеткина. Язык суховат. Пульс 84 в
минуту.
При ректальном исследовании больного патологии не обнаружено, но на перчатке есть
следы крови. Возникло подозрение на инвагинацию, однако при ирригоскопии никаких
данных о наличии инвагината получено не было. Боли не уменьшались, и после того, как у
больного появился стул с примесью крови, его решили оперировать по поводу
тонкокишечной инвагинации. Только на операционном столе у больного был выявлен еще
один симптом заболевания – мелкие петехиальные симметричные высыпания в области
коленных суставов и на разгибательных поверхностях голеней.
Какое заболевание у больного? Какие пробы могут подтвердить диагноз? Как следует
лечить больного?
Задача № 10.
Больная 23 лет поступила с жалобами
на внезапно появившуюся слабость,
головокружение, резкие боли в животе, теряла сознание. Температура 36,5*С. Общее
состояние больной средней тяжести. Живот мягкий, при пальпации выражена болезненность
в нижних отделах живота, резко положительный симптом Блюмберга – Щеткина. Язык
суховат. Пульс 115 в минуту.
При ректальном исследовании выраженная болезненность по передней стенке прямой
кишки, на перчатке кал коричневый.
Какое заболевание у больной? Какие методы исследования пробы могут подтвердить
диагноз? Как следует лечить больную?
135
Задача № 11.
У больного 25 лет при операции выявлен разлитой гнойный перитонит,
обусловленный перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки 36 часов назад. Язвенный
анамнез
–
7
лет,
дважды
были
эпизоды
желудочно-кишечного
кровотечения.
Сопутствующих заболеваний не имеет.
Какую операцию следует выполнить больному? Обоснуйте Вашу тактику.
Задача №12.
Больной 53 лет, страдающий мерцательной аритмией, госпитализирован с клиникой
разлитого перитонита: живот резко вздут, симметричен, тахикардия, перистальтика не
выслушивается. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При пальцевом
исследовании – кал с примесью тёмно-вишнёвого цвета.
Ваша тактика? Какие варианты развития событий возможны в данной клинической
ситуации?
Задача №13.
На лапаротомии по поводу перитонита выявлено значительное количество серозного
выпота с фибрином, преимущественно в верхних отделах. При осмотре печени, желчного
пузыря, передней стенки желудка, сальника, тонкой и толстой кишки
- патологии не
выявлено.
Какую патологию ещё необходимо исключить? Чем необходимо дополнить ревизию
брюшной полости?
Задача №14.
У больного 28 лет, поступившего с клинической картиной перитонита после
внезапного начала болей в верхних отделах живота, выполняется срочная лапароскопия. В
брюшной полости скудное количество серозно-геморрагического выпота, на висцеральной
брюшине единичные пятна, похожие на стеариновые. Фибрина в брюшной полости нет,
осмотреть аппендикс полностью не удалось.
Поставьте диагноз. Определите рациональную тактику.
Задача №15
Больная 82 лет, доставлена с болью в нижних отделах живота, беспокоящей в течение
суток. Контакт с больной затруднён, на вопросы отвечает неоднозначно (деменция), травму
136
родственники отрицают, больная два года не выходит из дома. Живот не вздут, симметричен,
в нижних отделах незначительно напрягает, по всему животу умеренная болезненность. В
анализе крови лейкоциты 11,2х109/л, в моче – эритроциты и лейкоциты сплошь. В анамнезе –
три лапаротомии: по поводу опухоли левых придатков (экстирпация матки с придатками),
холецистэктомия и операция по поводу спаечной кишечной непроходимости.
Больная госпитализирована с подозрением на обострение спаечной болезни брюшной
полости, начата консервативная терапия, однако болезненность и напряжение сохранялись,
отмечено притупление в отлогих местах живота. Соседи по палате сообщили, что больная
после инфузии (1,5 л) ни разу не мочилась.
Ваш диагноз? Какие методы исследования позволят уточнить диагноз? Какое
лечение необходимо больной?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ»
Ответ № 1.
По всем данным, у больного имеется так называемый сухой перитонит. Это крайне
тяжелая форма перитонита, протекающая по типу сепсиса. Заболевание развивается быстро,
иногда молниеносно. Прогноз очень плохой. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий
следует сочетать самое энергичное лечение перитонита и лечение сепсиса. Оно должно быть
направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики, препараты нитрофуранового ряда,
сульфаниламиды), с метеоризмом (декомпрессия желудка, тонкого и толстого кишечника,
новокаиновые
блокады,
а
после
стихания
воспалительных
явлений
–
введение
гипертонического раствора хлорида натрия и прозерина, электростимуляция кишечника), с
гипоксией (оксигено- и гипербарооксигенотерапия, фаулеровское положение). Проводится
профилактика пневмоний. Полноценное питание больного.
Особое внимание следует
обратить на поднятие иммунобиологических сил организма.
Ответ № 2.
У больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита.
Больная нуждается в срочной операции. Во время операции необходимо удалить
желчный пузырь, провести ревизию желчных протоков и в случае необходимости (наличие
камней, инфицированной желчи, затруднения оттока, перфорации протока) дренировать их и
тщательно осушить брюшную полость. В брюшную полость следует ввести дренажную
трубку (к ложу пузыря) и тампоны.
137
Ответ № 3.
Внезапное начало, характер иррадиации и быстрое развитие перитонеальных явлений
заставляет заподозрить разрыв гнойника маточной трубы.
Для уточнения диагноза следует выяснить гинекологический анамнез, произвести
влагалищное исследование, а в случае неразрешимых
сомнений произвести пункцию
заднего свода влагалища.
Больная должна быть немедленно оперирована. Брюшную полость вскрывают нижним
срединным разрезом. Отсасывают гной. При прободном перитоните гинекологического
происхождения
необходимо
удалить
перфорированный
орган
(тубо-овариальную
воспалительную опухоль, нагноившуюся кисту яичника, перфорированную при аборте
матку).
Обычно брюшную полость закрывают наглухо с оставлением микроииригатора для
введения антибиотиков. Однако при выраженном воспалении брюшины и обильном гнойном
экссудате нужно дренировать брюшную полость путем задней кольпотомии или через рану
передней брюшной стенки.
Ответ № 4.
Судя по клинической картине и операционной находке у девочки пневмококковый
перитонит. Аппендэктомию производить не следует. После удаления гноя в брюшную
полость ставят микроирригатор, через который в дальнейшем осуществляют введение
соответствующих антибиотиков. Рана брюшной стенки обязательно зашивается наглухо. В
послеоперационном периоде следует проводить энергичное детоксикационное лечение.
Заживление ран при пневмококковом перитоните плохое, поэтому снимать швы
рекомендуется у таких больных на 2 – 3 дня позднее, чем обычно.
Ответ № 5.
У брюшнотифозного больного почти всегда ответить на такой вопрос затруднительно.
Однако такие признаки как наличие хотя и слабо выраженной мышечной защиты,
определяемая в свободной брюшной полости жидкость, прогрессирование лейкопении,
заставляют думать о прободении.
Больную следует оперировать. При этом, найдя одну перфорировавшую язву, не следует
успокаиваться, а следует тщательно осмотреть подвздошную кишку, так как одновременно
138
может быть перфорация нескольких язв или другие язвы находятся в предперфоративном
состоянии.
Ответ № 6.
У больного имеется разлитой гнойный перитонит в терминальной стадии. Выяснить его
причину в подобной ситуации практически невозможно. Однако известно, что в 60%
причиной «неизвестного» перитонита оказывается острый аппендицит и в 20% - острая
кишечная непроходимость.
Несмотря на крайнюю тяжесть состояния больного и плохой прогноз, его необходимо
оперировать. Анестезиологическое пособие должно быть тщательно продумано и хорошо
обеспечено. Во время операции средне-срединным разрезом необходимо найти и устранить
источник перитонита, тщательно осушить брюшную полость, наложить разгрузочную
илеостому с введением длинной трубки в тонкий кишечник, поставить дренажи для
проведения перитонеального диализа. Если источник перитонита не устранен или устранен
ненадежно, то к этому месту следует подвести тампон.
Лечение больного после операции.
Оно должно быть направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики, препараты
нитрофуранового ряда, сульфаниламиды), с метеоризмом (декомпрессия желудка, тонкого и
толстого кишечника, новокаиновые блокады, а после стихания воспалительных явлений –
введение гипертонического раствора хлорида натрия и прозерина, электростимуляция
кишечника), с гипоксией (оксигено- и гипербарооксигенотерапия, фаулеровское положение).
Проводится профилактика пневмоний. Полноценное питание больного. Особое внимание
следует обратить на поднятие иммунобиологических сил организма.
Ответ № 7.
У больной адгезивная или сухая форма туберкулеза брюшины. Хирургическому лечению
такие больные подлежат только в случае развития у них острой кишечной непроходимости.
Больная должна состоять на учете и лечиться у фтизиатра.
Ответ № 8.
Учитывая молодой возраст больного и его общее сравнительно хорошее состояние,
следует думать, что у него туберкулез брюшины (в более пожилом возрасте следует
дифференцировать с канцероматозом брюшины).
Во время операции следует произвести ультрафиолетовое облучение брюшины, ввести в
брюшную полость стрептомицин. Повторные введения стрептомицина в брюшную полость в
139
послеоперационном периоде можно проводить путем прокола брюшной стенки, которые
производятся по тем же правилам, что и пневмоперитонеум.
Если во время операции возникло подозрение на наличие канцероматоза, то часть
брюшины с бугорками берут для гистологического исследования. Жидкость же из брюшной
полости, для подтверждения туберкулеза брюшины, прививают морским свинкам.
Ответ № 9.
У больного имеется абдоминальная пурпура, или иначе болезнь Шенлейна – Геноха,
симулирующая инвагинацию кишечника. Заболевание подтверждается положительным
симптомом «жгута» - феномен Румпеля – Лееде (появление петехиальной сыпи дистальнее
наложенного резинового жгута, сдавливающего поверхностные вены) и положительной
баночной пробой. При этом заболевании оперировать больного не следует. Рекомендуется
прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови, большие дозы
аскорбиновой кислоты, викасол. Рутин, димедрол.
Вместе с тем следует помнить, что абдоминальная пурпура может осложниться и
истинной инвагинацией, поэтому больной должен находиться под тщательным наблюдением
хирурга.
Ответ № 10.
У больной – клиника внутрибрюшного кровотечения, обусловленного нарушенной
внематочной беременностью или апоплексией яичника. Для уточнения диагноза следует
применить УЗИ брюшной полости, пункцию заднего свода влагалища, лапароскопию.
Тактика хирурга в данном случае – активная, следует произвести лапаротомию, осуществить
гемостаз и реинфузию крови.
Ответ № 11.
Несмотря на наличие показаний к резекции желудка, в настоящее время следует,
учитывая
давность
перфорации
и
характер
перитонита,
перфорации, санацией и дренированием брюшной полости.
ограничиться
ушиванием
Выполнение радикальной
органоуносящей операции на фоне перитонита опасно развитием несостоятельности швов
желудочно-кишечного соустья.
140
Ответ № 12.
По всей вероятности, у больного наступило острое нарушение мезентериального
кровообращения. Для уточнения диагноза следует произвести лапароскопию. При наличии
мезентериального
тромбоза
симптоматическая
терапия,
с
некрозом
исход
всей
заболевания
тонкой
кишки
–
неблагоприятный.
консервативная
При
наличии
сегментарного некроза – показана лапаротомия с резекцией поражённого участка.
Ответ №13
У больного исключить некротический панкреатит и перфорацию задней стенки
желудка. Для этого необходимо вскрыть сальниковую сумку, доступ куда осуществляется
через желудочно-ободочную связку.
Ответ №14
У пациента эндоскопическая картина острого панкреатита, геморрагического
панкреонекроза. Так как лапароскопия выполнялась не в связи с подозрением на аппендицит,
то не осмотренный полностью червеобразный отросток не является показанием к
аппендэктомии. Больному следует установить фистулу для перитонеального диализа, взять
выпот на амилазу и продолжить лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Ответ №15
У больной развился острый цистит, по типу некротического, с внутрибрюшинной
перфорацией мочевого пузыря и мочевым перитонитом. Для уточнения диагноза следует
катетеризировать мочевой пузырь (он будет практически пуст) и выполнить цистографию с
целью
определения
затёка
контраста
за
пределы
мочевого
пузыря.
Выполнение
лапароскопии в данном случае нецелесообразно, ввиду большого риска перфорации
кишечника из-за спаечного процесса. Несмотря на преклонный возраст, больную следует
оперировать – показана лапаротомия, ушивание перфорации, эпицистостомия.
141
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ»
1 Вариант.
1. Разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных
заболеваний, кроме:
А. перфорации дивертикула Меккеля
Б. деструктивного аппендицита
В. стеноза большого дуоденального соска
Г. рихтеровского ущемления грыжи
Д. острой кишечной непроходимости
2. Для поздней стадии перитонита характерно все, кроме:
А. вздутия живота
Б. гиповолемии
В. исчезновения кишечных шумов
Г. гипопротеинемии
Д. усиленной перистальтики
3. Как устанавливается диагноз общего перитонита до операции?
А. рентгенологически
Б. анамнестически
В. лабораторным определением признаков воспалительной реакции
Г. по клиническим признакам
Д. по уровню секреции желудочного сока
4. Среди осложнений острого перитонита встречаются: шок, сепсис, шоковое легкое,
пневмония. Что еще вы можете отнести к характерным осложнениям?
А. печеночно-почечная недостаточность
Б. гиперкоагуляция
В. диспротеинемия
Г. острое расширение желудка
Д. тромбэмболия легочной артерии
142
5. Какие стадии развития перитонита вы знаете?
1) Реактивная
2) Функциональная недостаточность паренхиматозных органов
3) Терминальная
4) Токсическая
5) Необратимых изменений
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,4
Б. 2,3,4,5
В. 1,3,4
Г. 2,3,4
Д. 2,3,5
6.
Укажите дополнительный метод лечения острого гнойного перитонита, наиболее
часто применяемый в послеоперационном периоде:
А. дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией
Б. гемосорбция
В. внутривенный форсированный диурез
Г. эндолимфатическое введение антибиотиков
Д. локальная внутрижелудочная гипотермия
7. У больного 70 лет с недостаточностью кровообращения 2-3 степени имеется картина
разлитого перитонита пятисуточной давности. Какова лечебная тактика?
А. срочная операция после 24-часовой подготовки
Б. экстренная операция после введения сердечных средств
В. экстренная операция после кратковременной 2-3-часовой инфузионной терапии
Г. операция после полной ликвидации дефицита компонентов ОЦК, электролитов,
белка
Д. экстренная операция немедленно после установления диагноза
143
8. Какой оптимальный путь введения антибиотиков у больных с разлитым перитонитом
в послеоперационном периоде?
1) Подкожно
2) Внутримышечно
3) Внутривенно
4) Внутриартериально
5) Внутрибрюшинно
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,3,4
Б. 2,3,4
В. 1,3,4,5
Г. 1,4,5
Д. 2,3,4,5
9. При отграниченном перитоните в правой подвздошной ямке, причиной которого
является аппендицит, оптимальным будет доступ:
А. Средне-срединная лапаротомия с обходом пупка справа
Б. Нижне-срединная лапаротомия
В. Трансректальный
Г. Волковича-Дьяконова
Д. Внебрюшинный по Пирогову
10. При разлитом гнойном перитоните операцию следует закончить:
1. Ушиванием срединной раны непрерывным швом на атравматической игле
2. Установкой перчаточно-марлевых тампонов
3. Установкой микроирригаторов для введения антибиотиков
4. Трансанальной интубацией толстой кишки
5. Формированием концевой колостомы
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. Всё перечисленное верно
Б. Всё перечисленное неверно
В. 1, 2, 3, 4.
Г. 1, 2, 5.
Д. 2, 3, 4.
144
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ»
2 Вариант.
1. Разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных
заболеваний, кроме:
А. перфорации язвы желудка
Б. дивертикулита ободочной кишки
В. острого панкреатита
Г. брюшного тифа
Д. мезаденита
2. Для терминальной стадии перитонита характерно все, кроме:
А. исчезновения перистальтики
Б. втянутого живота
В. гемоконцентрации
Г. спутанности сознания
Д. заострённых черт лица
3. Оптимальным методом диагностики перитонита является:
А. лапароскопия
Б. спиральная компьютерная томография
В. рентгенография брюшной полости
Г. перитонеальный лаваж
Д. микробиологическое исследование выпота из брюшной полости
4. Оптимальным доступом при диагностической лапаротомии следует считать:
А. верхне-срединный
Б. средне-срединный
В. нижне-срединный
Г. поперечный
Д. тотальную лапаротомию с обходом пупка слева
145
5. Какие стадии развития перитонита вы знаете?
1. Диссеминированная
2. Недостаточности паренхиматозных органов
3. Реактивная
4. Терминальная
5. Гипертоксическая
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1, 2
Б. 2, 3
В. 1, 4
Г. 2, 4
Д. 2, 5
Е. 3, 4
Ж. 3, 5
6. При разлитом гнойном перитоните в послеоперационном периоде показано:
А. раннее энтеральное питание
Б. зондовая декомпрессия тонкой кишки
В. перитонеальный диализ
Г. введение антибиотиков в брюшную полость
Д. локальная внутрижелудочная гипотермия
Е. сифонные клизмы
7. У больного 90 лет с недостаточностью кровообращения 2-3 степени, доставленного в 2
часа ночи, имеется картина разлитого перитонита, давность заболевания – 3 суток.
Какова лечебная тактика?
А. операция тотчас после установки диагноза
Б. операция после кратковременной 2-3-часовой инфузионной терапии
В.
операция после введения сердечных средств, переливания плазмы, установки
«трёх катетеров», форсированного диуреза, симпатомиметиков
Г. операция после полной ликвидации дефицита компонентов ОЦК, электролитов,
белка, при отсутствии абсолютных противопоказаний со стороны терапевта
146
Д.
операция не проводится в ночное время, больной готовится в отделении
реанимации
8. При выполнении лапаротомии при разлитом гнойном перитоните после ликвидации
источника следует сделать всё кроме:
А. Дренирования тонкой кишки назоинтестинальным зондом
Б. Установки трубчатых дренажей из четырёх точек
В. Санации брюшной полости 10 литрами раствов антисептиков
Г. Ушивания срединной раны с профилактикой эвентрации
Д. Катетеризации чревного ствола для антибиотикотерапии
9. Вторичный перитонит – это:
А. Туберкулёзный перитонит
Б. Послеоперационный перитонит
В. Панкреатогенный перитонит
Г. Пневмококковый перитонит
10. Проникновение инфекции через стенку органа без его перфорации возможно при
следующих заболеваниях:
1. Мезентериальный тромбоз
2. Аппендицит
3. Энтерит
4. Флегмона желудка
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1, 2, 3
Б. 1, 3, 4
В. 2, 3, 4
Г. Всё неверно
Д.
Всё
верно
147
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ПЕРИТОНИТ»
1 вариант.
1–В 2–Д
3–Г
4–А
5–В
6 – В 7 – В 8 – Д 9-Г 10-Б
2 вариант.
1- Д 2-Б 3-А 4-Б 5 – Е
6- Б 7-Б 8- Д 9-Г 10 - Д
Тема 2. Заболевания желчевыводящей системы и поджелудочной
железы.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: « ХОЛЕЦИСТИТ, ПАНКРЕАТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА»
Задача № 1
У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной
приступ окончательно не купировался. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать
тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации
там же определялось плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой
поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось.
Температура нормальная, лейкоциты в крови: 5,6 * 109 /л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 2
У больной 48 лет, после приема жирной пищи впервые появились
сильные боли в
правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3
* С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась
болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Лейкоциты в крови 12 * 109 /л. После назначения антибиотиков, спазмолитиков,
новокаиновой блокады состояние больной улучшилось. Температура снизилась до нормы,
боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и концу третьих суток полностью
исчезло. Небольшая болезненность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови
стало 6,0 * 109 /л.
Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?
148
Задача № 3
У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом
подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5 *
С, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом
подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики,
новокаиновая блокада) не дают в течение 3 суток каких-либо положительных результатов.
Лейкоцитоз в крови колеблется от 15 * 109 до 18 * 109 /л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 4
У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной
болезнью и холециститом, а также тяжелым диабетом, появились резкие боли в правом
подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, рвота, температура 38 * С. Боли
держатся уже трое суток. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность
склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность в правом подреберье и значительное
мышечное напряжение. Остальные отделы живота безболезненны. Симптом ЩеткинаБлюмберга локализован в правом подреберье. Пульс 96 ударов в минуту. Лейкоцитов в
крови 12 * 109 /л. Сахара в крови 2,46 г/л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 5
Больная 60 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим
калькулезным холециститом, тяжелым диабетом и кардиосклерозом с недостаточностью
кровообращения 2А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3-4 раза в год,
протекают тяжело. Однако, учитывая ряд серьезных противопоказаний, хирурги отказывали
больной в оперативном вмешательстве. Неделю назад у больной начался очередной сильный
болевой приступ, но в отличие от предыдущих он сопровождался желтухой. Иктеричность
появилась через сутки после начала приступа, а к моменту поступления в больницу желтуха
была сильно выражена, билирубин крови составлял 0,067
г/л. Механический характер
желтухи сомнений не вызывал. Несмотря на энергичное консервативное лечение, желтуха
нарастает.
Что произошло с больной? Какова должна быть тактика лечения?
Задача № 6
149
Больная 34 лет, эмоционально-лабильная женщина, в течение 3 лет страдает
периодически появляющимися кратковременными приступами сильных болей в правом
подреберье, иррадиирующими в правое плечо и лопатку, «капризным» аппетитом,
периодически
бывают
поносы,
сменяющиеся
запорами.
Боли
не
сопровождаются
повышением температуры, не связаны с приемом пищи. Продолжаются приступы от 1 до 5
часов. Иктеричности кожи и слизистых оболочек никогда не отмечалось. При пальпации
области правого подреберья напряжения мышц нет, определяется небольшая болезненность
в точке желчного пузыря. Больная жалуется на неприятные ощущения, возникающие при
пальпации брюшной аорты и толстого кишечника. Лейкоцитов в крови 6,0 * 10 9 /л. Все три
порции, полученные при дуоденальном зондировании, без отклонений от нормы. При
контрастной холецистографии камни не обнаружены, пузырь несколько растянут, после
приема желтков медленно сокращается. Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 7
Больная, тучная женщина 78 лет, поступила на 3-ий день от начала приступа острого
холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и
протекают тяжело, однако, учитывая возраст больной, а главное – наличие таких
противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения
2Б степени, хроническая почечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной
не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс
явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря.
Какова должна быть тактика хирурга?
Задача № 8
Больная 55 лет срочно оперирована через 7 суток от начала заболевания по поводу
тяжело протекающего острого холецистита. Во время операции обнаружилось, что желчный
пузырь перфорирован. Выраженный разлитой желчный перитонит. Удалить желчный пузырь
не представляется возможным из-за технических трудностей и крайне тяжелого состояния
больной. Наложить надежную холецистостому тоже невозможно, так как стенка пузыря в
области шейки некротизирована.
В чем будет заключаться оперативная помощь в данном случае?
Задача № 9
Больной
72
лет
произведена
операция
холецистостомии
по
поводу
острого
флегмонозного холецистита. Состояние больной после операции стало быстро улучшаться, и
150
через 5-7 дней она чувствовала себя вполне удовлетворительно. Беспокоило ее лишь наличие
дренажной трубки и истечение желчи.
Какие показатели необходимо учитывать для определения сроков удаления трубки? Как
удаляется трубка? Требует ли имеющийся наружный желчный свищ специального
закрытия?
Задача № 11
Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко.
Пузырь удален субсерозно от шейки. Хорошо перевязаны пузырная артерия и проток.
Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим.
Как вы зашьете брюшную полость?
Задача № 10
Вы оперируете больную с острым флегмонозным, калькулезным холециститом. После
холецистэктомии вы произвели холангиографию на операционном столе и убедились, что в
желчных протоках камней нет. Во время операции обратили внимание на значительное
увеличение поджелудочной железы и, вскрыв сальниковую
сумку,
увидели, что
поджелудочная железа отечна, а на брюшине, покрывающей ее, большое количество бляшек
жирового некроза. Вы обратили внимание, что в брюшной полости имеется значительное
количество жидкости геморрагического характера.
Как вы расцениваете обнаруженные в брюшной полости изменения? Что следует
предпринять во время операции?
Задача № 12
Больная 45 лет оперирована по поводу острого холецистита. Проведена холецистэктомия.
Удаление пузыря протекало с большими техническими трудностями. В области шейки
пузыря была значительная инфильтрация тканей. Пузырный проток короткий, но его удалось
перевязать двумя лигатурами. Однако хорошо перитонизировать ложе пузыря и культю его
не удалось.
Как вы закроете брюшную полость?
Задача № 13
Худощавую молодую женщину оперируют по поводу
хронического калькулезного
холецистита с частыми болевыми приступами. Операция протекает легко. Желчный пузырь,
151
наполненный камнями, удален от шейки. Поскольку общий желчный проток не расширен,
желтухи в анамнезе не было и при ощупывании протока камней в нем не обнаружено,
рентгеноконтрастная холедохография во время операции сделана не была. Операционная
рана зашита наглухо.
На следующий день у больной отмечались сильные боли в правом подреберье, что,
учитывая простоту и малую травматичн7ость операции, вызывало некоторое удивление.
Однако на 3-ий день у больной была обнаружена желтушность кожных покровов и
слизистых оболочек. Состояние больной продолжало ухудшаться, желтуха интенсивно
нарастала. Механический характер ее сомнений не вызывал, однако вопрос о повторном
вмешательстве обсуждался вяло, пока на 5-ый день у больной в брюшной полости не стала
определяться жидкость.
Какое осложнение развилось у больной? Что следует предпринять?
Задача № 14
Больную 38 лет третий раз за последние 2 года доставляют в клинику с приступом
острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно
нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин
крови 0,027 г/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу вторых суток
больную решено оперировать.
Какая операция в данном случае будет выполнена? К какой интраоперационной
диагностике следует обязательно прибегнуть?
Задача № 15
Больному во время
операции по поводу острого калькулезного холецистита после
холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На
рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток.
В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше
общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное
вещество не поступает.
Как вы расцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшие действия? Как
вы закончите операцию?
Задача № 16
У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших
размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Он удален. Общий
желчный проток расширен до 3 см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня 1 на 1
152
см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких
камней и песка.
Каким образом хирург должен закончить операцию?
Задача № 17
Оперируя больного по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, вы
обнаружили, что общий желчный проток значительно увеличен в диаметре. Камни в нем не
прощупываются. Пузырь удалили. С помощью зондирования общего желчного протока и
холангиографии выявить камни не удалось, однако, в просвете его много замазкообразной
массы. Контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку. В анамнезе
больного несколько приступов болей, сопровождающихся желтухой.
Как вы закончите операцию?
Задача № 18
Больная 56 лет, тучная женщина, оперирована на 3-ий день от начала заболевания по
поводу острого холецистита, нарастающей механической желтухи. Желчный пузырь
флегмонозно изменен, деформирован спайками, нафарширован камнями. Произведена
холецистэктомия. Общий желчный проток растянут до 4 см в диаметре. При зондировании
его определяется камень в области фатерова сосочка. Камень вколочен. Многократные
попытки удалить его через рану холедоха в супрадуоденальном отделе не увенчались
успехом. Операция затянулась. Ввиду тяжелого состояния больной и значительных
технических трудностей, связанных с ее тучностью, от операции трансдуоденальной
холедохотомии решено отказаться.
Как нужно закончить операцию?
Задача № 19
Во время операции по поводу обострения хронического калькулезного холецистита у
больной 43 лет после удаления желчного пузыря было обнаружено значительное расширение
общего желчного протока. При рентгеноконтрастном исследовании общего желчного
протока вблизи сфинктера Одди обнаружен значительных размеров дефект наполнения –
камень. Контрастное вещество из общего желчного протока свободно поступает в
двенадцатиперстную кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, желтухи у нее
никогда не было.
Как должен поступить хирург?
Задача № 20
153
Больной 48 лет оперирован полтора месяца назад по поводу острого флегмонозного
холецистита. Была произведена холецистэктомия. В желчном пузыре было большое
количество мелких холестериновых камней. При ощупывании и зондировании общего
желчного протока камней в нем не выявлено. Холангиография на операционном столе не
производилась. Брюшная полость зашита с подведением тампона и дренажа, которые
удалены на 7-9-ый день после операции. Состояние больного было хорошим. Но на 15-ый
день после операции у него открылся наружный желчный свищ. Симптомов раздражения
брюшины не было. В сутки отделялось до 800 мл желчи. Общее состояние больного вначале
особенно не страдало, но со временем у него появилась слабость, стали беспокоить поносы,
отмечался ахоличный стул. Билирубин крови 0,005 г/л. Реакция на стеркобилин в кале
отрицательная.
Что могло послужить причиной образования свища? Какова ваша тактика в лечении
больного?
Задача № 21
У больного 56 лет во время плановой операции по поводу хронического холецистита
было обнаружено, что желчный пузырь содержит камни. Общий желчный проток не
расширен, камней в нем нет. Однако наряду с этим стенка желчного пузыря в области дна
имела
изменения,
подозрительные
на
злокачественную
опухоль.
При
срочном
патогистологическом исследовании обнаружена аденокарцинома. Перехода опухоли на
соседние органы и видимых метастазов не обнаружено.
Что следует предпринять?
Задача № 22
Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего
желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с
переходом на стенку общего желчного
протока. Пузырный проток проходим, желчный
пузырь резко растянут и напряжен.
Какую операцию можно выполнить в данном случае?
Задача № 23
Больной 65 лет оперирован в плановом порядке по поводу длительно существующей
механической желтухи. При ревизии обнаружен рак пузырного протока с переходом на
печеночный проток и общий желчный проток. Желчный пузырь небольших размеров,
154
деформирован, в просвете его находятся камни. Печеночный проток непроходим до места
слияния правого и левого протоков. В печени метастазы.
Каким образом можно помочь больному?
Задача № 24
У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи внезапно
появился приступ жесткой опоясывающей боли в эпигастральной области, многократная
рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации эпигастральной области
умеренная болезненность. Диастаза мочи 1024 единицы. Проводимое консервативное
лечение в течение суток привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше,
прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще
оставалась. Симптомов раздражения брюшины не выявлялось. Диастаза мочи стала 256
единиц.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 25
У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в
эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину.
Температура оставалась
нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре
выявлялась небольшая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий симптомов
раздражения брюшины нет. Диастаза в моче 4096 единиц. Консервативные мероприятия
(паранефральная двусторонняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие,
введение парентерально большого количества жидкостей – физиологического раствора и 5%
раствора глюкозы) улучшения не дали.
На следующие сутки состояние больного
ухудшилось: участился пульс до 120 ударов в минуту, артериальное давление упало до 70/40
мм рт. ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 8 единиц.
Каким образом следует расценить течение заболевания и какова должна быть тактика
лечения?
Задача № 26
Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс
консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было
больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий
желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем
прощупываются камни.
В чем заключается оперативное пособие непосредственно на поджелудочной железе?
Необходимо ли вмешательство на желчных путях?
155
Задача № 27
Больная 54 лет жалуется на периодически появляющиеся у нее в течение 3 лет боли в
эпигастральной области, особенно после приема жирной или острой пищи.
Боли
постоянные, ноющие, иррадиирующие в позвоночник, иногда принимают характер острых
опоясывающих. Часто больную беспокоит чувство дискомфорта в желудке, тошнота.
Отмечает отсутствие аппетита, метеоризм, часто поносы. За последние 2 года значительно
потеряла в массе. Боли становятся все интенсивнее, приступы острых болей чаще и
продолжительнее. Желтухи не было.
Анализ крови без особенностей. Диастаза мочи 256 единиц. При дуоденальном
зондировании получены все порции. В порции А 20 – 25 лейкоцитов в поле зрения. Другой
патологии нет. Холецистография не выявила изменений со стороны желчного пузыря,
однако общий желчный проток оказался заметно расширен. Камней в нем не найдено.
Контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку слегка замедленно. При
рентгеноскопии ЖКТ патологии не выявлено.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 28
Больной 45 лет жалуется на интенсивные режущие боли в эпигастральной области,
появившиеся и нарастающие постепенно в течение 6 месяцев. Боли не снимаются ни
спазмолитическими, ни обезболивающими средствами; иррадиируют в позвоночник, нередко
носят опоясывающий характер. Аппетит не потерян, но есть больной боится, так как
опасается усиления болей. Очень ослаб. Потеря в массе составляет 10 кг. Периодически у
больного стал наблюдаться подъем температуры до 38 – 39 * С.
Болен около 2 лет.
Многократно обследовался в хирургических и терапевтических стационарах. При
исследовании желчных путей, ЖКТ патологии не находили. Выявлены небольшие
изменения в клиническом анализе крови: лейкоциты 9,6 * 109 /л, СОЭ 22 мм/ч.
Больного нередко подозревали в аггравации и наркомании.
Ваш диагноз и тактика лечения
Задача № 29
Больной 48 лет поступил в отделение с жалобами на тупые, почти постоянные боли в
эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и в левое подреберье.
Боли усиливаются при приеме жирной пищи. Отмечает слабость, за 2 месяца потерял 4 кг
массы. У больного часто повторяются поносы, обильный зловонный стул. Болен в течение 4
лет. Злоупотреблял алкоголем. 4 месяца назад у больного появилась желтуха, которая
постепенно нарастает. Живот мягкий, печень не увеличена. Желчный пузырь не
пальпируется. Лейкоциты: 9,2 * 109 /л, СОЭ 36 мм/ч, гемоглобин 100 г/л.
156
Ваш диагноз? Что вы предпримете для дальнейшей диагностики? Какова тактика
лечения больного?
Задача № 30
Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли
в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита,
наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и постоянно нарастает. Приступов
сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета,
тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий, печень увеличена. В
правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической
консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При
рентгенологическом исследовании ЖКТ подкова двенадцатиперстной кишки несколько
развернута.
Какой диагноз вы поставите? Чем можно помочь больному?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: « ХОЛЕЦИСТИТ, ПАНКРЕАТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ
ЖЕЛТУХА»
Ответ № 1
У больной водянка желчного пузыря. При отсутствии противопоказаний она подлежит
операции холецистэктомии в плановом порядке.
Ответ № 2
У больной острый холецистит. Поскольку подобный приступ у больной первый и под
действием консервативного лечения быстро купировался, ставить вопрос о хирургическом
вмешательстве не следует. Больную через 10-12 дней нужно передать для лечения терапевту.
Рекомендовать в дальнейшем санаторно-курортное лечение.
Ответ № 3
У больного очередное обострение хронического рецидивирующего холецистита.
Выраженность клинической картины и отсутствие какого-либо эффекта от консервативного
лечения являются показанием к операции холецистэктомии.
Ответ № 4
157
У больной тяжелый приступ хронического калькулезного холецистита, продолжающийся
3 суток, однако возраст больной, ее тучность и наличие тяжелого диабета делают риск
операции
слишком
(антибиотики,
высоким.
спазмолитики,
Необходимо
паранефральная
продолжить
блокада,
консервативное
обезболивающие,
лечение
инсулин).
Оперировать такую больную можно только при наличии перфорации желчного пузыря.
Ответ № 5
Несомненно, что течение желчнокаменной болезни у больной осложнилось обтурацией
камнем общего желчного протока. Консервативное лечение при механических желтухах
обычно эффекта не дает и как самостоятельный вид лечения редко применяется. Учитывая
наличие тяжелых противопоказаний к операции, была сделана попытка консервативного
лечения, но безрезультатно. Поэтому больную по жизненным показаниям следует
оперировать. Должна быть сделана самая простая операция – наложение билиодигестивного
анастомоза, по возможности между пузырем и двенадцатиперстной кишкой или желудком.
Риск более радикального вмешательства у такой больной слишком велик и неоправдан.
Ответ № 6
У больной имеется дискинезия желчных путей, ей следует рекомендовать лечение у
невропатолога или терапевта.
Ответ № 7
Больную следует оперировать в экстренном порядке. Должна быть выполнена операция
наложения свища на желчный пузырь – холецистостомия. Следует, однако, помнить, что в
случае обширного некроза стенки пузыря и наличия или угрозы перфорации в области
шейки пузыря эта операция противопоказана.
Ответ № 8
Необходимо подвести к перфорированному желчному пузырю тампоны и широкую
дренажную трубку, хорошо отграничить пузырь тампонами от остальных отделов брюшной
полости. Брюшную полость тщательно осушить. Сделать контрапертуры в подвздошных
областях и вставить сигарообразные дренажи. Рану брюшной полости вокруг тампонов
ушить неплотно, чтобы не сдавить тампоны. К дренажной трубки подсоединить резиновый
баллон для постоянной мягкой аспирации содержимого. При наличии большого количества
отделяющейся желчи постоянно отсасывать ее в течение 1-2 дней с помощью мощного
аспиратора, а затем опустить конец дренажа в бутылку, чтобы отток происходил только за
счет гравитации.
158
Ответ № 9
При благоприятном послеоперационном течении, исчезновении болей, симптомов
раздражения брюшины и нормализации температуры трубку можно удалить, если
отделяющаяся по трубке желчь стала нормальной и проходимость общего желчного протока
не нарушена.
С этой целью проводится микроскопическое исследование желчи,
определяется наличие уробилина в моче и стеркобилина в кале.
Трубку удаляют примерно на 10-12 день и накладывают повязку с небольшим пелотом.
При хорошей проходимости общего желчного протока свищ довольно быстро закрывается
самостоятельно.
Ответ № 11
При гладком течении операции холецистэктомии, надежной перевязке культи пузыря,
хорошей проходимости общего желчного протока, хорошей перитонизации ложа пузыря и
его культи, брюшную полость можно зашить наглухо
Ответ № 10
У больной, кроме патологического процесса в желчном пузыре, имеется отечная форма
острого панкреатита, то есть острый холецистопанкреатит. Необходимо произвести
обильную инфильтрацию забрюшинного пространства в окружности железы 0,25%
раствором новокаина с антибиотиками и трасилолом, вскрыть брюшину, покрывающую
поджелудочную железу, подвести к поджелудочной железе сальник и фиксировать его в
капсуле. Затем тщательно осушить брюшную полость и дренировать общий желчный проток
через пузырный проток или через отдельный разрез. Если отмечалось расширение протока,
его следует дренировать и зашить брюшную полость с подведением к отверстию Винслоу
еще одного резинового дренажа с активной аспирацией.
Ответ № 12
Если нет уверенности в надежной перитонизации ложа желчного пузыря, сомнительны
условия заживления культи пузырного протока и были большие технические трудности во
время операции, рану следует зашить с тампоном и дренажом, подведенным к культе
пузырного протока. Тампон следует убрать при благоприятном течении после его
ослизнения на 7-8-ой день. В это же время нужно подтянуть дренаж, а убрать его следует
двумя днями позже.
Ответ № 13
В первую очередь следовало полагать, что общий желчный проток закупорил камень, не
замеченный во время операции. В дальнейшем в результате резкого повышения давления в
159
желчных путях с пузырного протока соскользнула лигатура, и желчь стала изливаться в
брюшную полость. Действительно, во время релапаротомии из брюшной полости было
удалено около 2 литров неинфицированной желчи. Вместе с тем причина осложнения
оказалась другой. При осмотре внепеченочных желчных путей на месте, где отходил
пузырный проток, было обнаружено отверстие 0,5 на 1 см, из которого вытекала желчь.
Стало ясно, что, накладывая на пузырный проток зажим, хирург очень сильно подтянул его.
В результате этого инструмент был наложен не на пузырный проток, а на сложившиеся
двустволкой общий желчный и общий печеночный протоки, которые и оказались
перевязанными. При пересечении якобы пузырного протока из их стенки хирургом и было
случайно вырезано окно. При первых же признаках развития механической желтухи после
операции на желчном пузыре и желчных путях больному всегда следует произвести ревизию
брюшной полости. Не следует пытаться восстановить большой дефект в стенке протока.
Нужно хорошо дренировать и тампонировать область дефекта, а после сформирования
наружного желчного свища решать вопрос о методе его закрытия.
Ответ № 14
У больной обострение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита,
камень общего желчного протока. Больная подлежит операции холецистэктомии,
холедохотомии с зондированием общего желчного протока и выполнением контрастной
холедохографии на операционном столе после удаления камней.
Ответ № 15
Общий желчный проток, по-видимому, обтурирован камнями. Необходимо произвести
холедохотомию. Рассечение холедоха следует производить в косом направлении. Затем
нужно удалить камни и замазкообразную массу, нередко имеющуюся в таких случаях,
тщательно отмыть протоки теплым физиологическим раствором или 0,25% раствором
новокаина. После этого обязательно произвести зондирование и контрольную контрастную
холангиографию. И только убедившись, что все камни убраны и проходимость в
двенадцатиперстную кишку полностью восстановлена можно дренировать общий желчный
проток по Керру или по Вишневскому.
Дренаж Кера представляет собой Т-образную резиновую трубку из эластичной резины.
Короткие концы трубки вводят в рану протока и обеспечивают ее проходимость, а длинный
конец трубки выводят наружу. Дренаж Вишневского представляет собой обычную
резиновую трубку, один конец вводят в проток в направление печени, а второй выводится
наружу. Для того чтобы желчь могла оттекать и в двенадцатиперстную кишку, на боковой
стенке трубки вблизи ее выхода из протока вырезают овальное окно.
160
Если по каким-либо причинам контрастную холангиографию произвести не удается,
нужно хорошо проверить проходимость общего и печеночных протоков с помощью зондов и
закончить операцию дренированием общего желчного протока. В свободную брюшную
полость рядом с дренажом протока следует поставить второй дренаж. Наружный конец его
соединяют с резиновым баллончиком, служащим для постоянной аспирации подтекающей
желчи и экссудата.
Ответ № 17
При расширенном общем желчном протоке, при отсутствии в нем камня, но при наличии
замазкообразной массы последнюю тщательно удаляют, проток дренируют по Керру или по
Вишневскому. Аналогичным образом следует поступить, если в протоках будет обнаружена
инфицированная желчь (с гноем и хлопьями).
Ответ № 16
Прежде всего, необходимо убедиться, что в протоках не осталось камней. С этой целью
зонд проводят через холедохотомическую рану и сфинктер Одди в двенадцатиперстную
кишку, а затем в сторону печени. Еще лучше провести зондирование, используя катетер типа
Фогарти. При наличии холедохолфиброскопа нужно произвести осмотр протоков. В
сомнительных случаях выполняется контрольная контрастная холедохография. После того
как убедились, что камней не оставлено, в общий желчный проток вводят дренаж по Керу
или по Вишневскому, плотно ушивая края раны протока вокруг дренажа. Второй резиновый
дренаж с боковыми отверстиями подводят к отверстию Винслоу. Обычно один дренаж
выводят к углу раны, другой – через отдельный прокол кожи. Конец дренажа протока
опускают в бутылку с антисептическим раствором, конец второго дренажа соединяют с
отсасывающим баллончиком, который должен постоянно функционировать. Дренаж из
протока удаляют после того как выделяющаяся из него желчь станет чистой, обычно на 5-8ой день. Причем желательно конец дренажа, выведенного из протока, оставить вблизи
протока еще на 1-2 дня. Второй дренаж удаляют через 2-4 дня после удаления первого.
Ответ № 19
Несмотря на отсутствие в анамнезе больной желтухи и нормальный пассаж контрастного
вещества через сфинктер Одди, камень обязательно нужно удалить. С этой целью общий
желчный проток вскрывают в его супрадуоденальной части и делают попытку с помощью
ложечек и щипцов вывести камень в рану. Помочь этому можно пальцами, если после
161
рассечения брюшины по краю двенадцатиперстной кишки завести их позади кишки и пройти
по ходу ретродуоденального отдела протока до камня. Можно также сделать попытку
удаления камня с помощью катетера типа Фогарти, имеющего прочный баллон. К
сожалению, камни такой локализации часто оказываются вколоченными, и вывести их в
рану супрадуоденального отдела не удается. Тогда в проток вводят зонд. Ориентируясь на
его головку, хирург вскрывает поперечным разрезом двенадцатиперстную кишку в ее
вертикальном отделе и находит большой фатеров сосочек. Растягивая отверстие в нем,
пытаются протолкнуть камень в кишку. Если это не удается сделать, то приходится
рассекать сфинктер Одди и извлекать камень. В этом случае после удаления камня в месте
рассечения сфинктера слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки сшивают со
слизистой оболочкой общего желчного протока. Вопрос о дренировании протока решается
индивидуально, главным образом в зависимости от состояния желчи и характера оттока ее в
двенадцатиперстную кишку.
Ответ № 20
Причиной образования после операции стойко существующего желчного свища чаще
всего является камень, оставленный в общем желчном протоке. Гипертензия в желчных
протоках ведет при этом к несостоятельности культи пузырного протока и образованию
свища. Больному необходимо произвести холангиографию через свищ, вводя в него через
катетер рентгеноконтрастное вещество. Наличие камней в общем желчном протоке является
показанием к повторной операции – холедохотомии. После удаления камня проток
дренируют. Дренаж удаляют на 7-10-ый день, после того как точно установлена полная
проходимость общего желчного протока.
Желчный свищ после удаления трубки, как правило, быстро закрывается.
Причиной желчного свища может оказаться и стриктура общего желчного протока. Тогда
потребуется реконструктивная операция. Наиболее простой операцией в таких случаях
может быть анастомоз сформировавшегося свищевого хода с подведенной к нему через
подкожный туннель и выключенной путем У – образного анастомоза петлей тощей кишки.
Ответ № 21
В данном случае следует применить операцию Глена, состоящую в удалении одним
блоком желчного пузыря с его печеночным ложем
и лимфатических узлов печеночно-
дуоденальной связки, вплоть до привратника желудка.
Ответ № 22
Если позволяет состояние больного и квалификация хирурга, то можно выполнить
панкреатодуоденальную резекцию. В противном случае следует ограничиться паллиативной
162
операцией билиодигестивного анастомоза. У данного больного, учитывая переход опухоли
на общий желчный проток, по-видимому, целесообразнее наложить анастомоз между
желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.
Ответ № 18
В подобной ситуации следует прибегнуть к билиодигестивному анастомозу путем
наложения соустья между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой или
желудком. Накладывать билиодигестивный анастомоз, используя желчный пузырь, в этом
случае не следует, так как последний был флегмонозно изменен.
Ответ № 23
В данном случае произвести радикальную операцию больному невозможно. Облегчить
состояние больного может паллиативное вмешательство: проведение через опухоль плотной
полиэтиленовой трубки с широким внутренним диаметром для образования хода.
Для этого вскрывают просвет общего желчного протока дистальнее опухоли и с
помощью пластмассовых бужей (пищеводных или для зондирования желчных протоков)
осторожно бужируют протоки в направлении печени. После того как ход через опухоль стал
достаточно широким, на наружный конец бужа насаживают полиэтиленовую трубку и,
продвигая ее по бужу, как по проводнику, устанавливают в нужном месте. Она должна быть
установлена таким образом, чтобы проксимальный ее конец был в правом или левом
печеночном протоке (откуда должна хорошо поступать желчь), а дистальный – либо в
свободной от опухоли части общего желчного протока, либо в двенадцатиперстной кишке.
Общий желчный проток над трубкой следует ушить наглухо, к протоку подвести тампоны и
дренажные трубки.
Ответ № 24
У больной острый панкреатит. Быстрое улучшение ее состояния после лечения говорит
об отечной форме панкреатита. Консервативное лечение следует продолжать (голод 5 – 7
дней,
паранефральная
физиологического
блокада,
раствора
и
5%
парентеральное
раствора
введение
больших
количеств
глюкозы, спазмолитики, антибиотики,
ингибиторы поджелудочной железы, инсулин).
После ликвидации острых явлений больная через 3 – 4 недели должна быть подвергнута
тщательному клиническому обследованию. Необходимо исключить заболевания ЖКТ и
желчных путей, которые могут быть причиной развития острого панкреатита.
163
Ответ № 25
У больного острый панкреатит. Ухудшение состояния, несмотря на проводимые
мероприятия, и резкое падение цифр диастазы в моче говорят о наступлении некроза
поджелудочной железы.
Больного
необходимо
срочно
оперировать.
Произвести
лапаротомию,
рассечь
желудочно-ободочную связку, вскрыть брюшину, покрывающую поджелудочную железу
широкими тремя продольными разрезами, инфильтрировать клетчатку в окружности железы
новокаином с антибиотиками и ингибиторами поджелудочной железы.
Если выражен некроз отдельных участков, произвести некрэктомию и участки дефектов в
железе заполнить сальником, который подшить к «капсуле».
При обширном некрозе после некрэктомии предпочтительна наружная марсупиализация
и дренирование (тампонами и широкой трубкой) сальниковой сумки.
Кроме того, необходимо уменьшить обычно сопутствующую панкреатиту гипертензию в
желчных путях. При выраженных изменениях в желчном пузыре (деформация, наличие
камней) и удовлетворительном состоянии больного следует произвести холецистоэктомию и
дренировать общий желчный проток. В тех случаях, когда изменений в пузыре нет или они
небольшие или состояние больного не позволяет удлинить время операции, следует
ограничиться наложением холедохостомии или холецистостомии. В послеоперационном
периоде нужно продолжать проводимое ранее лечение.
Ответ № 26
Острый отек поджелудочной железы при наличии калькулезного холецистита с
признаками нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (плохое опорожнение
пузыря, расширенный общий желчный проток) требуют оперативного вмешательства на
поджелудочной железе, и на желчных путях. Необходимо вскрыть сальниковую сумку, затем
широкими продольными разрезами листка брюшины и капсулы поджелудочной железы
обнажить ее, произвести инфильтрацию забрюшинного пространства в окружности
поджелудочной железы 0,25 % раствором новокаина с ингибиторами поджелудочной железы
(трасилол), подвести и подшить к поджелудочной железе сальник на ножке или дренировать
сальниковую сумку. Кроме того, если позволяет состояние больного, необходимо произвести
холецистэктомию, холедохотомию. Удалить, если есть, камни из общего желчного протока и
164
дренировать его. Если выполнить это вмешательство невозможно, придется ограничиться
холецистостомией и дренированием общего желчного протока.
Ответ № 27
У
больной
хронический
рецидивирующий
панкреатит.
Если
больная
никогда
целенаправленно не лечилась, следует провести в стационаре комплексное интенсивное
лечение: назначить строгую диету (во время приступов боли голод 5 – 7 дней,
парентеральное
питание),
антибиотики,
инсулин,
витамины,
ввести
ингибиторы
поджелудочной железы. В межприступный период назначается панкреатин. Вне обострения
необходимо санаторно-курортное лечение. Если проведенное лечение не окажет эффекта,
больной следует предложить оперативное лечение. Объем вмешательства чаще всего
определяется после продолженной интраоперационной диагностики: визуальный осмотр,
пальпация, холангиография, в некоторых случаях панкреатография (через общий желчный
проток или трансдуоденальная). При отсутствии рубцовых стриктур в общем желчном
протоке и камней причиной панкреатита нередко является цепочка увеличенных
лимфатических узлов, идущих от желчного
пузыря и общего желчного протока к
поджелудочной железе, сдавливающих проток и поддерживающих воспаление в области
устья панкреатического протока. Причина увеличения узлов – хроническое воспаление
желчного пузыря. Если отсутствует гипертензия общего желчного протока, можно
ограничиться холецистэктомией и
удалением лимфатических узлов, что
ведет
к
восстановлению функции поджелудочной железы.
Ответ № 28
Необходимо помнить о возможности у больного хронического болевого панкреатита.
Если при повторном тщательном обследовании не удалось выявить какое-то заболевание,
объясняющее состояние больного, он должен быть подвергнут лапаротомии. Нередко
причиной болей оказывается хронический панкреатит. При этой форме панкреатита часто
наблюдается диффузное фиброзное изменение поджелудочной железы при отсутствии
патологии в желчных путях. В таких случаях целесообразно прибегнуть к вмешательству на
вегетативной
нервной
системе:
ваготомии
(предпочтительно
правосторонней),
левосторонней спланхникоэктомии или постганглионарной невротомии.
Ответ № 29
Учитывая
анамнестические
данные:
длительность
заболевания,
алкоголизм,
повторяющиеся поносы, изменение характера стула, у больного можно предположить
хронический
панкреатит.
Необходимо
дифференцировать
с
опухолью
головки
поджелудочной железы (анемия, большая СОЭ, быстрое прогрессирование заболевания).
165
Для дифференциальной диагностики производят рентгенологическое исследование ЖКТ.
Такие признаки, как смещение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки вверх,
увеличение расстояния между желудком и позвоночником, замедленная эвакуация из
желудка и двенадцатиперстной кишки, развертывание «подковы» двенадцатиперстной
кишки обычно свидетельствуют в пользу опухоли головки поджелудочной железы. Однако
при псевдоопухолевом панкреатите возможны те же признаки. Больному показано
оперативное лечение. Диагноз уточняется во время лапаротомии.
Ответ № 30
У больного рак головки поджелудочной железы. Показано оперативное лечение. Если
состояние больного удовлетворительное, рост опухоли ограничен, нет метастазирования и
квалификация хирурга высокая, то больному следует произвести панкреатодуоденальную
резекцию. Часто при выраженной клинической картине заболевания радикальная операция
бывает уже невыполнима. Тогда производится паллиативное вмешательство; наложение
холецистодуодено -, холецистогастро-, или холецистоэнтероанастомоза. Если опухоль
распространяется на общий желчный проток и реально быстрое вовлечение в процесс
пузырного протока, лучше наложить анастомоз между кишечной петлей и одним из
печеночных протоков. Иногда единственной возможностью облегчить состояние больного
оказывается
операция
гепатоэнтероанастомоза.
В
крайнем
случае,
накладывается
постоянный наружный свищ, путем дренирования одного из расширенных печеночных
ходов или ретроградного дренирования через ткани печени по Longmire.
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: « ХОЛЕЦИСТИТ, ПАНКРЕАТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ
ЖЕЛТУХА»
ВАРИАНТ № 1
1. Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита:
А. растворение конкрементов литолитическими препаратами
Б. микрохолецистостомия
В. дистанционная волновая литотрипсия
Г. холецистэктомия
Д. комплексная консервативная терапия
166
2.
Какие обстоятельства являются решающими при решении вопроса о необходимости
планового хирургического лечения при холецистите?
А. выраженный диспепсический синдром
Б. длительный анамнез
В. сопутствующие изменения печени
Г. наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита
Д. наличие конкрементов в желчном пузыре
3.
Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье,
иррадиирующими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. В
показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации
отмечается увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура тела не
изменена. Ваш диагноз?
А. эмпиема желчного пузыря
Б. рак головки поджелудочной железы
В. водянка желчного пузыря
Г. острый перфоративный холецистит
Д. эхинококк печени
4.
Больной 70 лет оперирован в плановом порядке по поводу калькулезного холецистита.
При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено. На третьи сутки после
операции отмечено появление желтухи, боли в области операции. Диагноз?
А. нагноение послеоперационной раны
Б.
острый послеоперационный панкреатит
В. резидуальный холедохолитиаз
Г. интраоперационное повреждение холедоха
Д. внутрибрюшное кровотечение
5. Больной 70 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным
болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь 3б
стадии. Два месяца назад перенес расстройство мозгового кровообращения. В настоящее
время поступил с клиникой острого холецистита. Какой метод лечения следует предпочесть?
А. отказаться от хирургического лечения, проводить консервативную терапию
Б.
холецистэктомия под интубационным наркозом
В. холецистэктомия под перидуральной анестезией
167
Г. холецистостомия под контролем УЗИ с санацией и облитерацией полости желчного
пузыря
Д. дистанционная волновая литотрипсия
6.
Больная 62 лет оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита.
Произведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В течение первых двух
суток после операции отмечено снижение артериального давления, уровня гемоглобина,
бледность кожных покровов, тахикардия.
Какое послеоперационное осложнение следует
заподозрить?
А. инфаркт миокарда
Б. тромбоэмболия легочной артерии
В. острый послеоперационный панкреатит
Г. динамическая кишечная непроходимость
Д. внутрибрюшное кровотечение
7. Какое исследование обладает наибольшей информативностью для диагностики
калькулезного холецистита?
А. пероральная холецистохолангиография
Б. лапароскопия
В. обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
Г. УЗИ
Д. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
8. Больной 64 лет поступил с клинической картиной острого калькулезного холецистита. На
2-ые сутки от момента поступления на фоне консервативной терапии возникли острые боли
в правом подреберье, распространившиеся по всему животу. При осмотре состояние
тяжелое, бледен, тахикардия. Отмечается напряжение мышц живота и перитонеальные
явления во всех его отделах. О каком осложнении следует думать?
А. острый деструктивный панкреатит
Б. подпеченочный абсцесс
В. перфорация желчного пузыря, перитонит
Г. желчнокаменная непроходимость кишечника
Д. тромбоз мезентериальных сосудов
168
9. Какое из указанных обстоятельств является противопоказанием
для наложения
микрохолецистостомы?
А. внутрипеченочное расположение желчного пузыря
Б. пожилой и старческий возраст больных
В. перфоративный холецистит с развитием перитонита
Г. отсутствие конкрементов в желчном пузыре
Д. развитие эмпиемы желчного пузыря
10.
Больная 43 лет, длительно страдающая калькулезным холециститом, поступила в
клинику с болями в правом подреберье, эпигастрии опоясывающего характера. Отмечает
постоянную рвоту. Состояние средней степени тяжести, иктеричность склер и кожных
покровов. Тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Из
лабораторных данных обращают на себя внимание лейкоцитоз и высокий уровень амилазы
крови. Какой из методов инструментального исследования следует применить в первую
очередь?
А. лапароскопия
Б. фибродуоденоскопия
В. чрезкожная чрезпеченочная холангиография
Г. спленопортография
Д. селективная ангиография ветвей чревного ствола
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: « ХОЛЕЦИСТИТ, ПАНКРЕАТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ
ЖЕЛТУХА»
ВАРИАНТ № 2
1. Больная 56 лет поступила с клинической картиной острого холецистита. Больна в течение
2 дней. При УЗИ обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре,
воспалительно-инфильтративные
изменения
стенки
желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено.
последнего.
Патологии
Какую тактику следует
выбрать?
А. холецистэктомия в срочном порядке
169
Б. консервативная терапия
В. микрохолецистостомия под контролем УЗИ
Г. наложение хирургической холецистостомы
Д. дистанционная волновая литотрипсия
2. Больная 32 лет поступила для планового хирургического лечения по поводу хронического
калькулезного
конкременты
холецистита.
в
полости
При
желчного
ультразвуковом
пузыря,
исследовании
стенка
его
не
–
множественные
изменена.
желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено.
Патологии
Какой способ
хирургического лечения следует предпочесть?
А. холецистолитотомия с сохранением желчного пузыря
Б. лапароскопическая холецистэктомия
В. микрохолецистостомия и санация желчного пузыря под контролем УЗИ
Г. холецистэктомия традиционным хирургическим доступом
Д. дистанционная волновая литотрипсия
3. Больная 45 лет доставлена в приемное отделение больницы через 3 суток после начала
заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.
Температура 38*С. При пальпации определяется умеренно выраженный мышечный дефанс и
положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Лейкоцитоз до 10,5 *
109 /л. Наиболее правильной тактикой в данном случае будет являться:
А. экстренная перфорация по поводу желчного пузыря и местного перитонита
Б. только консервативное лечение (антибиотик и спазмолитики)
В. УЗИ печени и желчного пузыря и определение дальнейшей тактики с учетом данных
исследования
Г. экстренная лапароскопия
Д. ЭРПХГ
4.
У больной 55 лет, страдающей хроническим калькулезным холециститом, на фоне
обострения возникли резкие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, болезненность и
напряжение мышц в верхней половине живота. Через несколько часов появилась
желтушность склер, уровень амилазы крови составил 59 г/л по методу Каравея. О каком
осложнении следует думать?
А. перфорация желчного пузыря
Б. обтурация камнем пузырного протока
170
В. картина обусловлена развитием острого папиллита
Г. картина обусловлена наличием околососочкового дивертикула
Д. картина обусловлена ущемленным камнем сосочка
5. Острый калькулезный холецистит обычно начинается с:
А. повышения температуры
Б. появления рвоты
В. расстройства стула
Г. болей в правом подреберье
Д. тяжести в эпигастральной области
6. Нормальные показатели билирубина крови:
А. 0,1-0,68 моль/л
Б. 8,55-20,52 мкмоль/л
В. 2,5-8,33 мкмоль/л
Г. 3,64-6,76 мкмоль/л
Д. 7,62-12,88 мкмоль/л
7. При остром и хроническом холецистите противопоказано применение
А. Омнопона
Б. Морфина гидрохлорида
В. Но-шпы
Г. Атропина сульфата
Д. баралгина
8. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме
А. Застоя желчи в пузыре
Б. Обменных нарушений
В. Воспалительных изменений в желчном пузыре
Г. Дискинезии желчевыводящих путей
Д. Нарушения секреции поджелудочной железы
9.
Во время операции по поводу калькулезного холецистита при интраоперационной
холангиографии выявлено расширение желчевыводящих путей, сброс контраста в
двенадцатиперстную кишку замедлен, высказано предположение о наличии конкрементов.
171
Какой метод интраоперационного обследования является наиболее информативным для
подтверждения диагноза?
А. пальпация желчного протока
Б. трансиллюминация
В. зондирование протоков
Г. фиброхолангиоскопия
Д. ревизия корзинкой Дормиа
10.
Больная 78 лет поступила в клинику с диагнозом острого рецидивирующего
калькулезного холецистита. Страдает также ИБС и ожирением 4-й степени.
Ранее
обследована. На УЗИ в желчном пузыре 4 конкремента до 1,3 см. Приступ легко купируется
спазмолитиками. Ваша тактика?
А. консервативное лечение, рекомендации по соблюдению диеты
Б. холецистэктомия в отсроченном порядке
В. холецистэктомия в плановом порядке
Г. наложение микрохолецистостомы под контролем УИ
Д. наложение макрохолецистостомы
ПРАВИЛЬНЫЕ
ОТВЕТЫ
НА
ТЕСТИРОВАНИЕ
ПО
ТЕМЕ:
«ХОЛЕЦИСТИТ,
ПАНКРЕАТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА»
ВАРИАНТ №1
1–Г 2–Д 3–В 4–Г
5–Г
6 – Д 7 – Г 8 – В 9 - В 10 – Б
172
ВАРИАНТ№ 2
1–А
2 -Б 3–В 4–Д
6–Б 7–Б 8–Д
9–Г
5-Г
10 – А
Тема 3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
Желудочно-кишечные кровотечения.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «Заболевания желудка и ДПК, ЖКК»
Задача № 1
У больного, имеющего длительный «желудочный» анамнез, внезапно возникли
сильнейшие боли в животе. Он вынужден был осторожно лечь и лежал неподвижно; при
малейшем движении боли усиливались. Была однократная рвота. Через полчаса боли почти
полностью прошли. Больной самостоятельно ушел домой. На следующий день пришел к
врачу, так как у него оставались небольшие боли в правом подреберье и температура
повысилась до 37,5*С. При осмотре живот мягкий, безболезненный, за исключением правого
подреберья, где имелась умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и слабо
выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Френикус-симптом отрицательный, симптом
Грекова - Ортнера положительный. Печеночная тупость сохранена, пульс 80 ударов в
минуту. Язык влажный. При рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости патологии
не обнаружено. Лейкоцитов в крови 8,6 * 109 /л
Каковы ваш диагноз и действия?
Задача № 2
У больного 33 лет, не имевшего ранее никаких «желудочных» жалоб, наступила
перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено прободное отверстие 0,5 на
0,5 см на малой кривизне желудка без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг.
Каков должен быть объем операции? Какие рекомендации необходимо дать больному
после выписки из хирургического стационара?
Задача № 3
Больной 43 лет поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка через 2 часа
от начала заболевания. Язвенной болезнью страдает
8 лет. Многократно лечился в
терапевтических стационарах с кратковременным успехом. При ревизии в пилорическом
173
отделе желудка обнаружено перфорационное отверстие размером 0,5 на 0,3 см с небольшой
инфильтрацией у основания. Кислотность желудочного сока, по словам больного, 90.
Какого объема операцию вы примените в данном случае?
Задача № 4
Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации
язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного
тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в
пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что
предвещало развитие стеноза привратника.
Какое оперативное пособие вы примените в данном случае? Как вы закончите
операцию?
Задача № 5
Во время операции по поводу перфоративной язвы желудка у больного 50 лет с
декомпенсированным пороком сердца обнаружено, что язва на малой кривизне расположена
высоко. Края язвы инфильтрированы. При ее ушивании швы прорезывались. В конце
концов, с большими трудностями язву удалось ушить, но полной убежденности в
надежности швов не создалось. Однако решиться на высокую резекцию желудка у этого
больного из-за тяжести состояния, обусловленного сопутствующим заболеванием, было
невозможно.
Каковы будут ваши действия в данном случае? Как будет закрыта брюшная полость?
Задача № 6
У больного наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в
клинику через 2 часа после перфорации. Из анамнеза выяснено, что больной за последние
два месяца сильно похудел. При ревизии обнаружена значительная инфильтрация краев
язвы, местами края хрящевой плотности. Решить вопрос, имеется малигнизация язвы или
нет, оказалось невозможным.
Какую следует предпринять операцию?
Задача № 7
174
Больного 53 лет оперируют по поводу перфоративной язвы желудка. Во время
лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости никакой патологии со стороны
органов брюшной полости не обнаружено.
Что следует предпринять?
Задача № 8
Больной 30 лет поступил в хирургическое отделение через 2 часа от момента прободения
язвы желудка. Диагноз сомнений не вызывает, однако больной категорически отказывается
от операции.
Какие способы воздействия на больного следует применить, чтобы добиться его
согласия на операцию? Что вы предпримете, если добиться его согласия все-таки не
удастся?
Задача № 9
В
приемное
отделение
доставлен
больной
в
бессознательном
состоянии
с
периодическими приступами клинических судорог. По словам родственников, он много лет
страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные
рвоты, и он сильно похудел. При осмотре: больной истощен, обезвожен; в эпигастральной
области имеется пигментация кожи и определяется «шум плеска».
Какой диагноз может быть поставлен? С чем связано состояние, в котором больной
поступил? Как следует лечить больного, начиная с момента поступления?
Задача № 10
Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной
кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе установить не
удалось. Считал себя здоровым. Перенес болезнь Боткина 3 года назад. Общее состояние
удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.
Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? С какими
заболеваниями
вам
придется
проводить
дифференциальный
диагноз?
Какие
дополнительные методы исследования можно применить на высоте кровотечения для
уточнения диагноза?
Задача № 11
Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью
последние 2 дня боли у него стали
желудка, отметил, что
менее интенсивными, но в то же время появилась
нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, он на
175
несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастральной области очень
небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.
Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрили? Какие срочные дополнительные
исследования примените для подтверждения вашего предположения? Куда и каким
способом вы отправите на лечение больного?
Задача № 12
У больного 35 лет, поступившего в приемное отделение, диагностирована кровоточащая
язва желудка. Кровотечение скрытое, но подтверждено реакцией Грегерсена и падением
гемоглобина и эритроцитов. Общее состояние больного вполне удовлетворительное.
Какие назначения вы сделаете больному сразу же при поступлении в стационар? Какова
тактика лечения данного больного?
Задача № 13
Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за два года по поводу желудочного
кровотечения язвенной этиологии. Применением комплекса консервативных мероприятий
кровотечение быстро остановлено, и в течение недели состояние больного стало лучше, чем
до наступления у него осложнения.
Какова ваша тактика в лечении этого больного?
Задача № 14
Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной язвенного
желудочного кровотечения. Это кровотечение у него третье за два года. После применения
ряда консервативных мероприятий кровавая рвота прекратилась, гемоглобин поднялся с 60
до 108 г/л. Общее состояние улучшилось. Но через 2-3 часа вновь появилась обильная
кровавая рвота. Гемоглобин упал до 93,1 г/л и затем до 58,1 г/л.
Какова ваша тактика в лечении данного больного? Как организовать лечение?
Задача № 15
Больной 45 лет поступил в стационар с диагнозом желудочного кровотечения неясной
этиологии. До момента возникновения кровотечения никаких жалоб не предъявлял.
Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной неумеренным приемом
алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем
каждая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой
крови. В больнице кровотечение продолжалось, несмотря на энергичные попытки
остановить его консервативными мероприятиями. Больной взят на операцию с неясным
диагнозом. Во время лапаротомии было обнаружено, что желудок и верхние отделы
176
кишечника наполнены кровью, другой патологии не обнаружено. После гастротомии в
кардиальном отделе желудка были обнаружены трещины слизистой и подслизистой
оболочек желудка размером 16 на 5 мм, из которых струйкой поступала алая кровь.
Что произошло с больным? Как следует поступить хирургу?
Задача № 16
Больной, в течение 10 лет страдавший язвенной болезнью,
во время очередного
обострения поступил в стационар. За последнее время больной похудел, что он связывает с
боязнью есть из-за возникающих после еды болей. Аппетит остается хорошим. При
обследовании
врач
пропальпировал
в
эпигастральной
области
резко
болезненное
образование.
Анализы крови и мочи без особенностей. При анализе желудочного сока установлено
повышение общей кислотности и связанной соляной кислоты. При рентгенологическом
исследовании обнаружена гиперсекреция натощак, ограничение подвижности желудка по
малой кривизне, где определяется ниша диаметром около 2 см. Стенка желудка вокруг ниши
ригидна, складки слизистой оболочки не выражены. Исследование этой области чрезвычайно
болезненно.
Какой диагноз вы поставите? С каким заболеванием необходимо дифференцировать?
Какова в данном случае должна быть лечебная тактика?
Задача № 17
Больной 36 лет в течение 12 лет страдает язвенной болезнью желудка с почти
ежегодными обострениями. Лечится регулярно в поликлинике, несколько раз был на
курорте, тщательно соблюдает диету. В терапевтическом стационаре ни разу не лечился. При
рентгенологическом исследовании язва все время прослеживается.
Следует ли предлагать больному операцию?
Задача № 18
У больного 34 лет 6 лет назад было обострение «немой» язвы двенадцатиперстной
кишки. Два года после этого больной чувствовал себя хорошо и никуда не обращался. Затем
появились боли, характерные для язвенной болезни, и при рентгенолог7ическом
исследовании был установлен диагноз язвы двенадцатиперстной кишки. Больной лечился
все время только амбулаторно. В хирургический стационар попал по поводу подозрения на
язвенное кровотечение, наличие которого оказалось сомнительным.
177
Подлежит ли больной хирургическому лечению?
Задача № 19
Больной 47 лет, 20 лет назад ему был наложен гастроэнтероанастомоз по поводу язвы
желудка. Чувствовал себя хорошо в течение 14 лет. Затем у больного появились боли,
характерные для рецидива язвенной болезни желудка. Наличие язвы было подтверждено
рентгенологически. Около года назад больной начал худеть, у него ухудшился аппетит,
появилась слабость, характер болей изменился, они стали менее острыми. Определялась
ахилия. При рентгенологическом исследовании было установлено, что желудок имеет форму
мешка, опорожнение его содержимого происходит в основном через анастомоз.
Определенного рентгенологического заключения сделано не было. В анализе крови
эритроцитов 3,5 * 1012 /л, гемоглобина 103 г/л, СОЭ – 30 мм/ч.
Какое заболевание у больного? Какова должна быть тактика?
Задача № 20
Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в
стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1-2-3 года. Три месяца назад у больного
появились боли в поясничной области, иногда носящие опоясывающий характер. В
остальном
течение заболевания не изменилось. При рентгенологическом исследовании
определяется глубокая ниша, располагающаяся по задней стенке ближе к малой кривизне
антрального отдела желудка.
Почему изменился характер болей? Как рекомендуется лечить данного больного?
Задача № 21
Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка. Особенно
больших неприятностей заболевание ему не причиняло. Однако последний месяц больной
отмечает усиление болей в эпигастральной области, появился неприятный запах изо рта,
зловонная отрыжка, жидкий стул, возникают позывы на стул после каждого приема пищи. В
кале стали встречаться кусочки непереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура
нормальная. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и
непереваренной пищи.
178
Что произошло с больным? Каким исследованием можно подтвердить свое
предположение? Как лечить больного?
Задача № 22
У больного с «повышенным риском» оперативного вмешательства по ходу операции по
поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва располагается очень низко,
резко выражены явления перидуоденита, печеночно-дуоденальная связка замурована в
плотных сращениях, не дифференцируется.
Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно небольшой.
Как вы поступите?
Задача № 23
У больного 40 лет во время резекции желудка, происходившей с большими техническими
трудностями, при
обработке культи
двенадцатиперстной кишки был пересечен общий
желчный проток.
Что следует предпринять хирургу?
Задача № 24
Больному 42 лет сделана операция по поводу язвенной болезни желудка 8 дней назад.
Была произведена резекция 1/3 желудка по методу Бильрот 1 с селективной ваготомией.
Первые дни послеоперационного периода протекали гладко. Больной стал принимать пищу.
Но как только был несколько увеличен объем принимаемой пищи, у него стали появляться
распирающие боли и чувство тяжести в эпигастральной области, срыгивание и рвота
съеденной пищей; стал худеть.
О каких послеоперационных осложнениях нужно думать? Как уточнить причину
осложнения? Какое лечение назначить больному?
Задача № 25
У больного, оперированного по поводу язвенной болезни желудка (произведена резекция
½ желудка по
Гофмейстеру – Финстереру), на следующий день после операции был
обильный дегтеобразный стул. Затем была кровавая рвота, которая повторилась. Больной
179
ослаб, появилось головокружение, пульс 120 ударов в минуту. Гемоглобин и число
эритроцитов стали падать.
Стало ясно, что у больного желудочное кровотечение.
Что послужило причиной кровотечения? Что следует предпринять для его остановки?
Задача № 26
Больному 42 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция
желудка по Гофмейстеру – Финстереру. На 3-ий день состояние резко ухудшилось.
Появились боли в эпигастральной области, которые, постепенно нарастая, распространились
по всему животу. Дыхание стало затруднительным и болезненным. Беспокоит икота. Пульс
120 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот несколько вздут, болезненный, особенно в эпигастральной области, напряжен.
Положителен симптом Щеткина – Блюмберга, перистальтические шумы не выслушиваются.
В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука.
О каком осложнении следует в этом случае думать? Что могло привести к данному
осложнению? Какова ваша тактика в лечении больного?
Задача № 27
У больного, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва двенадцатиперстной
кишки, стала постепенно повышаться температура, и появились боли в правом подреберье,
усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом
подреберье как бы выбухают, кожа здесь несколько пастозна. При пальпации определяется
значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же
выявляется слабоположительный симптом Щеткина – Блюмберга. Температура 38,5 – 39 * С
носит
гектический характер.
Больной
потерял
аппетит,
стал адинамичным.
При
рентгенологическом исследовании: в правом реберно-диафрагмальном синусе видна
жидкость, правый купол диафрагмы ограниченно подвижен.
Какое осложнение развилось у больного и как его лечить?
Задача № 28
Два года назад больной была сделана резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру- Финстереру
по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больной появилась
пептическая язва анастомоза. Еще через полгода ей была сделана вторая, теперь уже
субтотальная резекция желудка вместе с подшитой петлей кишки. Однако через несколько
месяцев после операции образовалась новая пептическая язва анастомоза.
180
Как поступить с больной?
Задача № 29
Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру больной
обратился к вам с жалобами на сильную слабость, возникающую через 15 – 20 минут после
еды,
сопровождающуюся
чувством
жара
в
верхней
половине
туловища,
резким
потоотделением. Через некоторое время начинается головокружение, шум в ушах,
учащенное сердцебиение, дрожание конечностей. Затем появляется чувство, усталости,
сонливости, полиурия и жидкий стул. Болей в животе нет, но больной отмечает чувство
полноты в желудке в начале приступа. Приступы более выражены при приеме пищи, богатой
углеводами. Больной не прибавляет в массе после операции. Дефицит массы тела составляет
8 кг.
Что происходит с больным? Как его лечить?
Задача № 30
Больной 36 лет поступил в хирургическое отделение через 4 месяца после резекции
желудка по Финстереру с передним анастомозом на длинной петле (впереди поперечной
ободочной кишки) без брауновского анастомоза. Больной жалуется, что периодически в
течение 3 – 4 дней подряд у него приблизительно через 40 минут после каждого приема
пищи появлялось чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, которое
постепенно нарастает в течение 2 – 3 часов, затем происходит рвота чистой желчью в
количестве 300-500 мл. После рвоты больной чувствует облегчение. Через 3 – 4 дня
приступы прекращаются, затем наступает светлый промежуток, длящийся 15 – 20 дней.
При обычном обследовании больного, включающем рентгенологическое исследование,
особой патологии не обнаружено. Контрастное вещество из культи желудка поступает в
двенадцатиперстную кишку.
Какое осложнение после резекции желудка развилось у больного? Какие дополнительные
исследования можно сделать? Как лечить больного?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ:
«Заболевания желудка и ДПК, ЖКК»
Ответ № 1
Дифференцировать следует между прикрытой перфоративной язвой желудка и острым
холециститом. Наличие язвенного анамнеза, внезапное острейшее начало с быстрым
181
улучшением состояния и уменьшением болей, несоответствие умеренных общих явлений
воспаления с выраженными местными явлениями раздражения брюшины заставляют
склониться в пользу диагноза прикрытой перфоративной язвы.
Больного следует срочно оперировать.
Ответ № 2
В данной ситуации оптимальной операцией будет ушивание язвы, селективная ваготомия
и пилоропластика. При отсутствии навыка селективной ваготомии и пилоропластики можно
ограничиться просто ушиванием язвы. После выписки из стационара рекомендуется
амбулаторное лечение у терапевта, а затем курортное лечение.
Ответ № 3
Опасность сузить выход из желудка при ушивании язвы, а также длительный язвенный
анамнез склоняют решение вопроса в пользу радикальной операции. Поскольку у больного
имеется высокая кислотность желудочного сока, желательно выполнить ему резекцию 1/3
желудка с селективной ваготомией, а при наличии каких-либо неблагоприятных моментов
(тяжелое общее состояние больного, недостаточная квалификация хирурга, недостаточная
анестезиологическая
или
организационная
обеспеченность
операции
и
т.
д.)
–
пилоропластику с иссечением язвы и селективную ваготомию.
Ответ № 4
Язву следует ушивать, пользуясь методом тампонады сальником и стремиться как можно
меньше сузить просвет привратника. В желудок нужно ввести зонд и провести его пальцами
через привратник подальше в двенадцатиперстную кишку. Брюшную полость необходимо
дренировать, причем один из дренажей подвести к месту ушивания. В послеоперационном
периоде лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадцатиперстной кишке
следует держать возможно дольше. Через него можно кормить больного, и он же будет
предупреждать рубцовое сужение привратника. Накладывать гастроэнтероанастомоз или
производить пилоропластику, не говоря уже о резекции желудка, в условиях перитонита
чрезвычайно рискованно.
В случае развития после операции стеноза привратника больного необходимо
оперировать повторно. Желательно операцию проводить в плановом порядке, выждав как
можно больший срок после ликвидации острого перитонита.
182
Ответ № 5
Прежде всего, следовало бы при ушивании язвы с инфильтрированными краями
использовать сальник. Им можно затампонировать перфоративное отверстие или применить
в качестве прокладки под швы, что предупредит прорезывание швов стенки желудка. Если
же это не было сделано сразу, как у данного больного, то нужно к стенке желудка вблизи
места ушивания язвы подшить участок сальника на ножке и поставить в брюшную полость
дренажную трубку и тампоны. Во время операции в желудок следует ввести два зонда. Один
из них, предназначенный для питания, провести в двенадцатиперстную кишку подальше.
Через другой в после операционном периоде постоянно осуществлять активную
декомпрессию желудка, подсоединяя к наружному концу зонда резиновый баллончик для
аспирации, меняя его по мере наполнения.
Ответ № 6
Поскольку имеются подозрения на малигнизацию язвы, больному следует произвести
резекцию желудка по таким же принципам, как при раке. Если условий для выполнения
резекции по тем или иным причинам нет, нужно попытаться взять кусочек ткани из стенки
язвы для патогистологического исследования, а перфоративное отверстие ушить. В случае
необходимости повторная (уже радикальная) операция может быть произведена в плановом
порядке.
Ответ № 7
Поскольку брюшная полость открыта, следует в первую очередь путем осмотра и
пальпации исключить острые заболевания органов забрюшинного пространства:
почек,
мочеточников, аорты, околопочечной и забрюшинной клетчатки. После того как заболевания
этих органов будут исключены, брюшную полость нужно закрыть наглухо и произвести
обследование больного, направленное на исключение острого инфаркта миокарда,
плевропневмонии, раздражения или сдавления корешков спинного мозга и так называемой
периодической болезни.
Несомненно, что к грубой диагностической и тактической ошибке привело неполное
обследование больного до операции.
Ответ № 8
183
Пригласить к больному заведующего отделением, главного врача или его заместителя по
медицинской части. Поместить его в палату, где находятся успешно
оперированные
больные, предварительно проинструктировав их, как следует уговаривать больного.
Срочно пригласить к больному родственников, друзей или товарищей по работе,
пользующихся
у
него
авторитетом,
разъяснить
им
необходимость
операции
и
воспользоваться их помощью, чтобы убедить больного.
Если согласия больного все же получить не удается, следует прибегнуть к следующим
мероприятиям:
 Обеспечить больному строгий постельный режим
 Полностью исключить прием пищи и жидкостей
 Организовать полноценное парентеральное питание с введением жидкости,
электролитов, переливание крови и плазмы
 Ввести в желудок зонд, через который наладить постоянную активную аспирацию
желудочного содержимого
 Назначить антибиотики широкого спектра действия
 Положить на живот пузыри со льдом
 Назначить кортикостероидные гормоны для уменьшения воспалительной реакции
со стороны брюшины
 Продолжать настойчиво уговаривать больного на проведение операции
Ответ № 9
У больного органический стеноз привратника. Коматозное состояние связано с
гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника,
результатом которой явились частые и обильные рвоты.
Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести внутривенно 40 –
60 мл 10% раствора натрия хлорида, а затем организовать постоянное капельное вливание
физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства.
После подготовки больного путем организации парентерального введения белков,
углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и плазмы, а также
ежедневного трехкратного промывания желудка слабым раствором соляной кислоты
больной должен быть обязательно оперирован.
Подготовка больного к операции не должна превышать 7 – 10 дней.
Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, рентгеноскопия
желудка, гастроскопия).
184
Ответ № 10
Во-первых, в 95% причиной кровавой рвоты могут быть язва желудка, рак желудка,
варикозное расширение вен пищевода, во-вторых, заболевания легких (туберкулез,
бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), эрозивный гастрит, синдром Маллори –
Вейсса, болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Прежде всего, следует
целенаправленно собрать анамнез. Для исключения кровотечения из вен пищевода следует
убедиться в отсутствии «головы медузы», исследовать состояние печени и селезенки. Для
исключения рака желудка нужно убедиться в отсутствии пальпируемой опухоли и
определяемых метастазов. Для исключения заболевания легких произвести подробное
рентгенологическое исследование. Для исключения тромбоцитопенической пурпуры
произвести пробу Румпеля – Лееде, подсчитать число тромбоцитов. В сомнительных случаях
с
целью
уточнения
диагноза
на
высоте
кровотечения
могут
быть
выполнены
рентгенологические исследования пищевода и желудка, гастрофиброскопия, бронхоскопия.
Ответ № 11
У больного, по-видимому, имеется желудочное кровотечение. Его следует немедленно
отправить на носилках машиной скорой помощи в хирургическое отделение. Если это не
задержит отправки больного, взять у него анализ крови и смерить артериальное давление.
Результат анализа крови можно будет позже передать в стационар по телефону.
Ответ № 12
Кровотечение небольшое, кровопотеря невелика, поэтому начать лечение больного
следует с консервативных мероприятий. Покой. Кормление через каждые 2 часа небольшими
порциями холодной жидкой пищи. В зависимости от состояния свертывающей системы
крови (нужно определить количество фибриногена, время свертывания крови, число
тромбоцитов) проводится соответствующая гемостатическая терапия (аминокапроновая
кислота, протаминсульфат, тромбоцитарная взвесь или прямое переливание крови).
Желательно проведение управляемой гипотонии. Местно назначают прием внутрь 10 г сухой
аминокапроновой кислоты и 0,2 г тромбина, растворенных в 100 мл воды по 1 столовой
ложке каждые 15 минут первые 2 часа, а затем через каждые 2 часа в течение суток. Можно
применить промывание желудка водой температуры 60 * С или, наоборот, ввести в желудок
резервуар из тонкой резины и проводить охлаждение проточной водой температуры 4 * С.
При
остановившемся
кровотечении
после
трехнедельной
подготовки
следует
оперировать больного в плановом порядке.
185
Ответ № 13
В случае если больной за этот срок ни разу не провел полноценного курса лечения в
терапевтическом стационаре, он должен его получить. Если же это лечение проводилось,
вопрос должен быть решен в пользу операции.
Ответ № 14
У больного, несмотря на все принятые меры, кровотечение продолжается. Необходима
срочная операция. Если ваша оперативная техника недостаточна нужно вызвать опытного
хирурга. На время подготовки операционной больному обязательно следует снизить
артериальное давление с помощью ганглиоблокаторов и усилить переливание крови (не
менее 1 л). Во время операции после остановки желудочного кровотечения желательно
предельно ускорить переливание крови и принять меры к повышению артериального
давления.
Ответ № 15
У больного имеется так называемый синдром Маллори – Вейсса кровоточащая трещина
стенки желудка, которая произошла вследствие резкого повышения внутрижелудочного
давления во время одного из приступов рвоты. На трещину следует наложить обвивной
шелковый шов со стороны просвета желудка. Шов должен захватывать все слои стенки
желудка, за исключением серозы.
Ответ № 16
Скорее всего, у больного образовался воспалительный инфильтрат вокруг язвы желудка,
так называемый ulcus – tumor. Однако при наличии каких-либо сомнений следует исключить
диагноз
рака
желудка.
По-видимому,
в
данном
случае
методом
выбора
будет
гастрофиброскопия с биопсией.
В случае подтверждения диагноза язвы желудка оперировать больного нужно только
после проведения продолжительного и энергичного консервативного лечения, когда стихнут
воспалительные явления и инфильтрат рассосется. Операция при наличии воспалительного
инфильтрата возможна в редких случаях, когда никакое лечение не помогает, а больной
страдает от мучительных болей. Операция может быть очень сложной, и риск ее возрастет.
Она по плечу только очень опытному хирургу.
Ответ № 17
186
Да, следует. Хотя больной ни разу не лечился в терапевтическом стационаре, трудно
надеяться
на
то,
что
длительно
существующая
язва,
незажившая,
несмотря
на
систематическое правильное амбулаторное и курортное лечение, зарубцуется при
стационарном лечении. В то же время – это язва желудка, которая при длительном
существовании очень часто дает злокачественное перерождение.
Ответ № 18
Больного следует перевести в терапевтический стационар, так как он, по-видимому,
хорошо не лечился, а показаний для хирургического лечения нет. В отличие от хронической
язвы, локализующейся в желудке, язвы двенадцатиперстной кишки малигнизуются крайне
редко.
Ответ № 19
Скорее всего, у больного произошла малигнизация язвы желудка. Выполненная ранее
операция гастроэнтероанастомоза не привела к заживлению язвы желудка, а последняя при
многолетнем существовании нередко озлокачествляется.
При таком анамнезе и клинической картине опухоли желудка больной подлежит
лапаротомии, несмотря на отрицательные данные рентгенологического исследования. При
возможности осуществить гастрофиброскопию перед операцией
она должна быть
произведена со взятием материала для биопсии.
Ответ № 20
Изменение характера болей, вероятно, связано с тем, что язва пенетрировала в
поджелудочную железу. Если у больного нет противопоказаний к хирургическому лечению,
его следует оперировать.
Ответ № 21
У больного в результате пенетрации, а затем прорыва язвы желудка в поперечную
ободочную кишку образовался желудочно-толстокишечный свищ. Подтвердить диагноз
187
можно с помощью рентгеноскопии желудка. Барий из желудка через свищ будет попадать в
поперечную ободочную кишку.
Лечение хирургическое. После короткой, но интенсивной подготовки больному
производят резекцию желудка и обычно – клиновидную резекцию поперечной ободочной
кишки.
Ответ № 22
В этом случае можно произвести так называемую резекцию на выключение. Существует
несколько различных методик этой операции. Поэтому хирург может использовать ту,
которой хорошо владеет. Обязательным условием успешной операции является полное
иссечение слизистой оболочки с
оставляемой части антрального отдела желудка, в
противном случае будет продуцироваться гастрин, и язва рецидивирует.
Вторым вариантом в подобной ситуации может быть выполнение селективной ваготомии
(или
селективной
проксимальной
ваготомии)
в
сочетании
с
наложением
гастроэнтероанастомоза.
Ответ № 23
Если проток пересечен достаточно высоко, то следует сшить концы протока. При этом в
случае нерасширенного протока восстанавливать проток нужно на «скрытом» дренаже,
чтобы избежать стриктуры протока. Дренаж должен находиться в протоке 3 – 4 месяца. Если
он остается дольше, приходится предпринимать повторную операцию и удалять дренаж, так
как он инкрустируется солями извести, просвет его забивается, и развивается механическая
желтуха.
В случае низкого пересечения протока его проксимальный конец анастомозируют с
петлей тонкой кишки. При наличии технических трудностей можно после перевязки обоих
концов протока наложить анастомоз между желчным пузырем – с одной стороны и культей
двенадцатиперстной кишки или тощей кишкой – с другой.
Ответ № 24
Ясно, что у больного нарушено опорожнение желудка. Обычно это бывает следствием
анастомозита, однако у больного после ваготомии, даже селективной, возможно нарушение
моторики. Для дифференциальной диагностики следует произвести рентгеноскопию
желудка, во время которой можно установить как состояние анастомоза, так и характер
моторики, а также сделать электрогастрограмму.
188
Лечение
анастомозита
заключается
в
назначении
противовоспалительной
рентгенотерапии, общего противовоспалительного лечения, промывания желудка 3 раза в
день, приема небольших количеств жидкости и полужидкой пищи.
При непроходимости динамического характера
назначаются внутривенные вливания
10% раствора поваренной соли, подкожные инъекции прозерина, мышьяка, стрихнина,
электростимуляции желудка.
Если, несмотря на энергичное консервативное лечение, прохождение желудочного
содержимого не улучшается, то должна возникнуть мысль о стенозировании анастомоза или
сдавлении его спайками снаружи. Производят гастроскопию и рентгенологическое
исследование.
В
случае
подтверждения
этого
предположения
больного
придется
оперировать. При стенозе анастомоза следует наложить больному гастроэнтероанастомоз.
При наличии сдавливающих сращений – разделить их.
Ответ № 25
Причиной кровотечения, несомненно, явились погрешности оперативной техники –
недостаточный гемостаз по линии анастомоза желудка с тощей кишкой
Консервативное лечение должно производиться энергично и настойчиво, так как
повторная операция нежелательна. Терапия, в общем, такая же, как при обычном
желудочном кровотечении. Однако начинать нужно с введения желудочного зонда и
промывания желудка водой температурой 60 * С.
В случае если самое настойчивое лечение не приводит к остановке кровотечения,
больного необходимо оперировать. Перед операцией желательна гастроскопия для
установления локализации кровоточащего сосуда.
Ответ № 26
У больной разлитой перитонит, развившийся, по-видимому, вследствие недостаточности
желудочно-кишечного анастомоза
или шва культи двенадцатиперстной кишки. Больной
подлежит релапаротомии. Если удастся обнаружить локализацию недостаточности швов
анастомоза, а ткани желудка и кишки еще не сильно изменены, нужно попытаться ушить
отверстие, используя для подкрепления шва окружающие ткани. Ввести через нос две тонкие
трубки в желудок. Одну из них пальцами постараться провести через анастомоз и как можно
дальше продвинуть в тонкую кишку, вторую – для декомпрессии оставить в желудке.
Осушить брюшную полость. В подвздошных областях сделать контрапертуры, через
которые вывести дренажные трубки. Если невозможно обнаружить место недостаточности
189
швов анастомоза или его ушить, то необходимо подвести к этому месту тампон и дренажную
трубку.
Все остальное делается так же. Через трубки, введенные в брюшную полость,
осуществляют перитонеальный диализ. Через зонды, введенные в желудок и кишечник,
первые дни производят декомпрессию, а после стихания перитонеальных явлений –
кормление больного. Лечение перитонита направлено на борьбу с инфекцией (антибиотики,
сульфаниламиды, препараты нитрофуранового ряда), с метеоризмом (декомпрессия желудка,
толстого и тонкого кишечника, новокаиновые блокады, а после стихания воспалительных
явлений
–
введение
гипертонического
раствора
натрия
хлорида
и
прозерина,
электростимуляция кишечника), с гипоксией (оксигено- и гипербарооксигенотерапия,
фаулеровское
положение).
Проводится
профилактика
пневмоний.
Полноценное
парентеральное питание больного.
Ответ № 27
Все данные указывают, что у больного имеется поддиафрагмальный абсцесс. Поскольку
гнойник располагается спереди, вскрывать его следует передним внебрюшинным доступом.
Разрез производят спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Послойно
рассекают все ткани до поперечной фасции. Последнюю вместе с брюшинным листком
отслаивают тупо вниз. Таким путем доходят до гнойника вскрывают его и дренируют.
Ответ № 28
Больной
следует
выполнить
третью
операцию,
поддиафрагмальную
стволовую
ваготомию.
Ответ № 29
У больного выраженный так называемый демпинг-синдром. Предрасположенность к
нему можно выявить до операции, вливая через зонд в тощую кишку раствор глюкозы. В
таком случае операция должна быть выполнена по методике Бильрот 1.
Лечение демпинг-синдрома
сложно, оно начинается с консервативных мероприятий.
Больному рекомендуют после еды лежать в течение часа, находиться на специальной диете,
получать перед едой спазмолитики, средства, уменьшающие моторику желудка, и 30 – 40 мл
0025% раствора новокаина. Следует назначить: ингибиторы серотонина – исмелин, резерпин,
гормональную терапию, витамины, соляную кислоту с пепсином, желудочный сок во время
еды и панкреатин перед едой. Необходимо ликвидировать дефицит белков и электролитов в
организме путем их парентерального введения.
190
При тяжелом течении заболевания или отсутствии эффекта от лечения показана
операция. Операция преследует цель замедления поступления желудочного содержимого в
тонкую кишку (уменьшение размеров анастомоза, реконструктивная операция с наложением
анастомоза по Бильрот 1, реконструктивная операция с вшиванием тонкокишечной или реже
толстокишечной вставки, ваготомия и т.п.)
Ответ № 30
У больного типичная клиника синдрома приводящей кишки (желудочно-желчная форма).
Для окончательного подтверждения диагноза вводят в желудок через зонд жирнопитательную смесь. Если через 40 – 60 минут из культи желудка аспирируется желчь в
большом
количестве,
проба
считается
положительной.
Производят
также
гастрофиброскопию, внутривенную холангиографию и тугое заполнение желудка сульфатом
бария после обтурации отводящей петли резиновым надувным баллоном.
Лечение хирургическое. У данного больного следует наложить энтероэнтероанастомоз по
Брауну.
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «Заболевания желудка и ДПК, ЖКК»
ВАРИАНТ № 1
1.
В патогенезе язвенной болезни существенную роль играют следующие вещества и
перечисленные заболевания, кроме
А. алкоголя
Б. никотина
В. синдрома Маллори – Вейсса
Г. синдрома Золлингера –Эллисона
Д. аспирина
2.
Какие из предлагаемых симптомов характерны для кровоточащей гастродуоденальной
язвы:
191
1) усиление болей в животе
2) отсутствие болевого синдрома в этот период
3) кал по типу «малинового желе»
4) рвота «кофейной гущей»
5) мелена
Выберите правильную комбинацию симптомов
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. 2,4,5
Г. 1,4,5
Д. 3,4,5
3.
Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ
является
А. желудочная язва
Б. дуоденальная язва
В. рак желудка
Г. синдром Маллори – Вейсса
Д. геморрагический гастрит
4. Выберите верные утверждения, касающиеся эпидемиологического аспекта перфоративной
язвы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
А. в 90% ушитых перфораций наступает повторная перфорация
Б. в 60% случаев перфорация одновременно сопровождается ЖКК
В. встречается в 15 – 20% от общего количества пептических язв
Г. желудочные язвы перфорируют в 2,5 раза чаще дуоденальных
Д. в возрастной группе 25 – 50 лет летальность достигает 80%
5. Молодой мужчина поступает на приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в
животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 100
ударов в минуту, анурия. Пальпаторно передняя брюшная стенка резко напряжена. Лечебные
и диагностические мероприятия при поступлении должны включать все, кроме:
А. развернутый клинический анализ крови
192
Б. катетеризация центральной вены
В. подробный сбор анамнеза заболевания и жизни
Г. установка катетера Фолея
Д. определение группы крови и резус-фактора
6.
Какой
из методов наиболее достоверен в определении точной локализации источника
кровотечения из верхних отделов ЖКТ?
А. энтерография
Б. компьютерная томография
В. эндоскопическая гастродуоденоскопия
Г. артериография
Д. радионуклидное сканирование
7. У практически здорового человека, злоупотребляющего алкоголем, после многократной
рвоты без примеси крови началось массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
Указания на язвенную болезнь в анамнезе отсутствуют. Что, скорее всего, послужило
причиной кровотечения?
А. хиатальная грыжа
Б. рак желудка
В. язва двенадцатиперстной кишки
Г. синдром Маллори - Вейсса
Д. гастрит
8. Какие два метода хирургического лечения могут быть применены при синдроме Маллори
– Вейсса?
1) Трансторакальная перевязка варикозных вен
2) Эндоскопический метод остановки кровотечения
3) Лапаротомия, гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда
4) Лапаротомия и резекция желудочно-пищеводного перехода
5) Антибиотики и наблюдение
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2
Г. 4,5
Б. 2,3
Д. 1,5
В. 3,4
193
9. Назовите классические клинические признаки перфоративной гастродуоденальной язвы в
первые часы от начала заболевания:
1) Предшествующий прием алкоголя или чрезмерное физическое напряжение
2) Резкая, «кинжальная» боль в эпигастрии
3) Доскообразное напряжение мышц живота
4) «вагусный» замедленный пульс
5) Наличие «язвенного» анамнеза
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3,4
Б. все правильно
В. 1,4,5
Г. 2,3,4
Д. 2,3,4.5
10.
У больного декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области на фоне
десятилетнего язвенного анамнеза. В средне-тяжелом состоянии он поступает с жалобами на
многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость, истощен.
Клинической находкой врача приемного отделения у данного больного будет:
А. симптом падающей капли и вздутия живота
Б. болезненность при пальпации в правом подреберье и высокий лейкоцитоз
В. отсутствие перистальтики, стул в виде «малинового желе»
Г. «кинжальная» боль в эпигастральной области и ригидность брюшной стенки
Д. рвота непереваренной пищей и «шум плеска»
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «Заболевания желудка и ДПК, ЖКК»
ВАРИАНТ № 2
1.
Какие из перечисленных положений являются неверными по отношению к лечению
больных с перфоративной дуоденальной язвой?
1) Ушивание перфоративной язвы у молодых больных
без язвенного анамнеза
приводит к стойкому излечению от язвенной болезни
2) При распространенных формах перитонита следует ограничиться ушиванием язвы
3) Ваготомия с дренирующей желудок операцией является патофизиологически
обоснованным способом лечения
194
4) При подозрении на прикрытую перфорацию всегда следует использовать метод
Вангенстина – Тейлора
5) При перфорации дуоденальной язвы всегда показана резекция желудка
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2
Б. 2,3
В. 3,4
Г. 1,5
Д. 4,5
2. Мужчина 31 года поступает с внезапным приступом сильных болей в верхних отделах
живота. Ранее не болел. При пальпации живота – выраженное напряжение передней
брюшной стенки. Пульс – 78 ударов в минуту. При обзорной рентгенографии брюшной
полости в положении стоя выявлен «свободный газ». Данному больному показана:
А. эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
Б. рентгеноскопия желудка с барием
В. неотложная лапаротомия
Г. наблюдение
Д. УЗИ печени
3. Молодой мужчина поступает в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в
животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 100
ударов в минуту, анурия. Пальпаторно передняя брюшная стенка резко напряжена.
Диагноз скорее всего будет поставлен на основании
А. подсчета лейкоцитов в периферической крови
Б. обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя
В. уровня СОЭ
Г. контрастной рентгенографии желудка
Д. контрастного рентгенологического исследования толстой кишки
4. Молодой мужчина поступает в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в
животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 100
ударов в минуту, анурия. Пальпаторно передняя брюшная стенка резко напряжена.
Показания к неотложной операции у этого больного менее всего будут зависеть от
следующего фактора
195
А. общего состояния больного
Б. срока от начала заболевания
В. степени распространенности перитонита
Г. длительности язвенного анамнеза
Д. цифр артериального давления
5. У больного 44 лет, поступившего в стационар через 6 часов от начала массивного
желудочно-кишечного кровотечения, проявившегося рвотой алой кровью и коллапсом,
произведена ЭГДС. Установлен источник кровотечения - дуоденальная язва – и выполнена
эндоскопическая коагуляция сосудов в дне язвы, после чего кровотечение остановилось. В
ходе интенсивной терапии в отделении реанимации через 8 часов после ЭГДС наступил
рецидив кровотечения.
Что из перечисленного показано данному больному?
А. экстренная лапаротомия
Б. внутривенное введение вазопрессина
В. повторное эндоскопическое исследование
Г. введение назогастрального зонда и промывание желудка ледяной водой
Д. наблюдение и продолжение консервативных мероприятий
6.
Определите основные показатели, характеризующие кровотечение тяжелой степени
тяжести:
1) Частота пульса больше 120 ударов в минуту
2) Систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
3) Hb ниже 80 г/л
4) Дефицит ОЦК больше 20%
5) Дефицит ГО больше 30%
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. все ответы правильные
Г. 3,4,5
Д. все ответы неправильные
7.
У больного декомпенсированный стеноз пилоробульбарной области на фоне
десятилетнего язвенного анамнеза. В средне-тяжелом состоянии он поступает с жалобами на
196
многократную рвоту и отрыжку тухлым. Отмечает выраженную слабость, истощен. Какое
метаболическое нарушение ответственно за тяжесть состояния данного больного при
поступлении?
А. ни одно из перечисленных ниже нарушений
Б. дыхательный ацидоз
В. метаболический ацидоз
Г. дыхательный алкалоз
Д. метаболический алкалоз
8.
Мужчина 55 лет поступает в стационар с жалобами на рвоту пищей в течение недели.
Кожные покровы и слизистые сухие. Гематокрит – 55%. В анамнезе отмечен постоянный
болевой синдром, сменяющийся в последнее время чувством тяжести в эпигастральной
области. Ранее не обследовался. При рентгеноскопии желудка выявлен значительно
увеличенный желудок.
Какое из нижеперечисленных лечебных мероприятий показано данному больному?
А. неотложное хирургическое вмешательство
Б. санаторно-курортное лечение
В. после проведенного консервативного лечения вероятно развитие рецидива
Г. лечение может быть проведено амбулаторно
Д. необходимо предварительное проведение консервативной терапии
9.
Больному,
обследуемому
в
хирургическом
стационаре,
необходимо
провести
дифференциальный диагноз между язвой тела желудка и раком желудка. Все клинические
данные и результаты инструментальных исследований будут свидетельствовать в пользу
рака желудка, кроме
А.
низкодифференцированная аденокарцинома по данным биопсии
Б. повышенный уровень канцероэмбрионального антигена в сыворотке крови больного
В.
ахлоргидрия, в ответ на максимальную стимуляцию кислотопродукции желудка
Г.
повышенный уровень 2-глюкуронидазы в желудочном секрете
Д.
симптом «ниши» в стенке желудка в области его тела при рентгенографии
10. Наиболее частым источником массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ
является
197
А. желудочная язва
Б. дуоденальная язва
В. рак желудка
Г. синдром Маллори – Вейсса
Д. геморрагический гастрит
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ:
«Заболевания желудка и ДПК, ЖКК»
ВАРИАНТ № 1
1–В 2–В 3–Б 4–В
6–В 7–Г
8–Б
9–Д
5–В
10 – Д
ВАРИАНТ № 2
1–Д 2–В 3–Б 4–Г 5–А
6–В 7–Д 8–Д
9 – Д 10 – Б
Тема 4. Непроходимость кишечника. Грыжи.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»
Задача № 1
Из психиатрической больницы доставлен больной, который сегодня сообщил врачу, что
он 2 дня назад проглотил английскую булавку. Больной никаких жалоб не предъявляет,
общее состояние его остается удовлетворительным, живот мягкий, безболезненный. При
рентгенологическом исследовании большая булавка обнаружена в тонком кишечнике, она
находится в закрытом положении
Что следует предпринять?
Задача № 2
Подросток 15 лет пришел в приемное отделение с жалобами на частую обильную рвоту,
вздутие и боли в животе, жажду. Заболел 2 дня назад после обильной еды. Больной отмечает,
что подобные приступы появлялись у него за последние 4 года трижды, все они были
связаны с перееданием и проходили после промывания желудка.
198
Общее состояние
удовлетворительное, больной несколько бледен. Температура
нормальная, пульс 84 удара в минуту. Живот асимметричен: резко вздут в верхней половине,
в то время как подвздошные ямки свободны. При пальпации живота определяется
тугоэластическое напряжение в эпигастральной области, пальпация безболезненна,
симптомов раздражения брюшины нет, слышен «шум плеска». Через зонд, введенный в
желудок, выделяется большое количество желудочного содержимого, окрашенное желчью.
Какое заболевание у больного? Какова должна быть тактика врача?
Задача № 4
В срочном порядке вам пришлось оперировать больную 56 лет по поводу острой
кишечной
непроходимости.
Состояние
больной
средней
тяжести.
До
операции
подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что
непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Видимых метастазов не определяется.
Опухоль размером 10 на 8 см, подвижная. Ниже ее кишечник находится в спавшемся
состоянии, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым и газами.
Какое оперативное пособие показано в данном случае?
Задача № 3
Больной 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные постоянные
боли в области пупка, рвоту, начавшиеся 3 часа назад остро. Стула нет, газы не отходят.
Больной бледен, беспокоен, все время стремится изменить свое положение. Язык обложен,
влажный, пульс 100 ударов в минуту, температура нормальная. Живот не вздут, мягкий.
Пальпируются спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота,
приблизительно на уровне пупка, определяется плотное продолговатое образование.
Дежурным хирургом поставлен диагноз – «илеоцекальная инвагинация». Введение
спазмолитических средств с последующими сифонными клизмами эффекта не дало.
Больному произведена лапаротомия. В терминальном отделе спастически сокращенной
подвздошной кишки обнаружено образование диаметром около 5 см. На серозной оболочке
кишки в этом месте имеются небольшие кровоизлияния. Образование плотной консистенции
с неровной поверхностью. Создается впечатление, что оно находится в просвете кишки и не
связано с ее стенкой.
Какова причина кишечной непроходимости у больного? Что нужно сделать?
199
Задача № 5
Больного 55 лет оперируют в экстренном порядке по поводу опухоли селезеночного угла
толстой кишки, вызвавшей картину острой кишечной непроходимости шестичасовой
давности. После вскрытия брюшной полости обнаружено, что опухоль не прорастает в
соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми
массами. Общее состояние больного удовлетворительное.
Какую операцию следует выполнить?
Задача № 6
Больной 60 лет поступил в стационар
по поводу обтурационной кишечной
непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки. По ходу операции выяснилось,
что приводящая кишка забита каловыми массами. Видимых метастазов нет. Опухоль
подвижна, при осмотре ее обнаружен истонченный распадающийся участок, где вот-вот
должна произойти перфорация.
Как следует поступить в такой ситуации?
Задача № 7
Больной 69 лет оперирован в плановом порядке по поводу опухоли слепой кишки,
вызывающей частичную кишечную непроходимость. При ревизии выявлено, что опухоль
размером 15 на 10 см, плотная, неподвижная, прорастает париетальную брюшину.
Отмечается много метастазов в лимфатические узлы брыжейки и сальника.
Как вы закончите операцию?
Задача № 8
У ребенка 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе,
продолжавшиеся несколько минут. Во время приступа ребенок побледнел, ручками держался
за живот, стучал ножками. Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел ребенка
спокойно играющим, при осмотре ребенка никакой патологии у него не обнаружил и уехал.
Приблизительно через час болевой приступ повторился. После третьего приступа,
появившегося
еще
через
полчаса
и
столь
же
кратковременного,
ребенок
был
госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у ребенка был стул с примесью
крови и слизи. Температура оставалась нормальной, пульс 100 ударов в минуту. Язык
несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания,
200
мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании патологии не определяется,
отчетливо видна кровь. Лейкоциты в крови 10,2 * 109 /л.
Какова должна быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре больного? Ваш
предположительный
диагноз?
Какое
уточняющее
диагноз
исследование
следует
предпринять?
Задача № 9
Больной 29 лет поступил с диагнозом выпадения прямой кишки. Выпадение произошло 2
часа назад во время акта дефекации. В последние 2 дня у больного появились
схваткообразные боли в животе и ложные позывы на стул. При осмотре больного хирург
обнаружил, что из заднего прохода действительно выпадает около 15 см кишки, вывернутой
слизистой оболочкой наружу. Однако анамнез заболевания и тщательное исследование места
выпадения заставили хирурга изменить первоначальный диагноз и тактику лечения
больного.
Какой диагноз и на основании каких данных был поставлен? Какое лечение нужно
предпринять?
Задача № 10
У мальчика 12 лет поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. С момента начала
заболевания прошло 10 часов. Общее состояние больного вполне удовлетворительное.
Какова должна быть лечебная тактика?
Задача № 11
Больная 32 лет больна в течение 3 месяцев. Жалуется на частые, но кратковременные
приступы болей в брюшной полости, не связанные с приемом пищи и не имеющие
определенной локализации: частый жидкий стул, иногда с небольшой примесью слизи и
крови; ложные позывы на акт дефекации; урчание в животе. Больная похудела.
Госпитализирована в инфекционное отделение, где была исключена дизентерия. Больная
показана хирургу. При осмотре живота на уровне пупка обнаружено умеренно болезненное
образование мягкоэластической консистенции, без четких границ. При ирригоскопии в
поперечной ободочной кишке на участке 15 см обнаружено резкое циркулярное сужение
просвета с довольно гладкими контурами. Перистальтика кишки на этом участке
отсутствует.
Каков ваш диагноз и тактика лечения?
201
Задача № 12
Больную 46 лет четвертый раз оперируют по поводу острой спаечной кишечной
непроходимости, которой она страдает в течение 6 лет. В свободную брюшную полость
удалось войти с большими трудностями из-за распространенного спаечного процесса. После
разделения большого числа спаек было обнаружено, что значительная часть тонкого
кишечника и сальника спаяны в плотный конгломерат. Известно также, что во время одной
из предыдущих операций больной был наложен тонкокишечный обходной анастомоз.
Состояние больной перед операцией было средней степени тяжести. Оперирующий хирург
имеет достаточно высокую квалификацию.
Что он должен сделать во время операции?
Задача № 13
Больную 39 лет, страдающую в течение 4 лет приступами спаечной непроходимости,
оперируют по поводу острой кишечной непроходимости. Хирург разделил значительное
количество сращений, перитонизировал десерозированные участки кишечника и брюшной
стенки.
Какие мероприятия следует еще выполнить для предупреждения образования новых
спаек?
Задача № 14
Больной 40 лет поступил в хирургическое отделение через 4 часа от начала заболевания,
с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, появившиеся вскоре после тяжелой
физической работы, рвоту, вздутие живота, неотхождение газов. Общее состояние больного
средней тяжести, он беспокоен, мечется, пульс 92 удара в минуту, температура нормальная.
Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При пальцевом
ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста.
Дежурный врач поставил диагноз острой кишечной непроходимости и с лечебной целью
поставил сифонную клизму, однако уже после введения небольшой порции жидкости у
больного появился стул цвета «мясных помоев». Это
склонило врача в пользу
илеоцекальной инвагинации, и он оперировал больного, использовав правосторонний
параректальный доступ по Ленандеру. Однако слепая кишка и подвздошная кишка оказались
на месте. Не найдя патологии со стороны органов, доступных осмотру из этого разреза,
хирург
зашил рану и вскрыл брюшную полость средне-срединным разрезом. После
длительной ревизии и продолжения разреза вверх было установлено, что в отверстии
диафрагмы ущемлена часть поперечной ободочной кишки. Отверстие в диафрагме хирургом
было расширено. Ущемленная петля кишки извлечена в брюшную полость, она оказалась
жизнеспособной. Отверстие в диафрагме было ушито.
202
Какие ошибки привели хирурга к неправильному диагнозу? Изменил бы хирург тактику,
если бы сразу был поставлен диагноз ущемления диафрагмальной грыжи?
Задача № 15
Больной 28 лет была произведена сложная гинекологическая операция 3 года назад. С тех
пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости. Все они сравнительно
легко купировались после консервативных мероприятий. На этот раз приступ начался более
резко и протекает значительно тяжелее предыдущих.
Общее состояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу
живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, постоянно меняет положение. Пульс 100
ударов в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт ст. Язык сухой, живот мягкий,
безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева то пупка контурируется
неперистальтирующая петля кишки.
Почему клиническая картина на этот раз отличается от предшествующих приступов?
Какой тактики следует придерживаться?
Задача № 16
Больной 17 лет во время тяжелого физического напряжения почувствовал резкую боль
внизу живота, через 10-15 минут боль значительно уменьшилась. Через 4 часа боль снова
усилилась, распространилась по всему животу, появилось вздутие живота, была трижды
рвота. Больной положил на живот грелку, которая несколько уменьшила боли. Вскоре у него
обильно отошли газы, был самостоятельный стул, после чего живот опал, боли прошли.
Ночь больной провел спокойно, а утром вновь появились схваткообразные боли в животе,
метеоризм, не отходили газы, не было стула, появилась рвота.
Общее состояние больного в момент поступления (через сутки от начала заболевания)
оставалось вполне удовлетворительным. Температура нормальная, пульс 76 ударов в минуту.
Язык влажный; живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в
правой подвздошной и паховой области. Выслушиваются усиленные перистальтические
шумы. Дежурный врач диагностировал острую кишечную непроходимость, поставил
больному сифонную клизму, после которой обильно отходили газы и был стул. Живот опал,
перистальтика стала нормальной, боли прекратились. Больной был отпущен домой, а на
следующий день доставлен в больницу с явлениями острого разлитого перитонита.
Что произошло с больным? В чем состоят ошибки врача? Что нужно было делать с
больным?
203
Задача № 17
Больной 43 лет проснулся ночью от сильнейших болей в эпигастральной области, чувства
переполнения желудка. Жалуется на жажду, но пить не может, так как выпитую жидкость
тут же срыгивает. Накануне вечером много ел и пил. Известно, что у больного имеется
релаксация левого купола диафрагмы.
Больной бледен, испуган, мечется, временами принимает коленно-локтевое положение,
громко стонет. Температура нормальная. Артериальное давление снижено. Пульс 120 ударов
в минуту.
Обращает на себя внимание резкое вздутие эпигастральной области, здесь же
определяется
ригидность
брюшной
стенки
и
отчетливо
слышен
«шум
плеска»,
перистальтические шумы не выслушиваются. На остальном протяжении живот остается
мягким, безболезненным, симптомов раздражения брюшины нет.
Каков предположительный диагноз? С помощью каких исследований можно его
подтвердить? Как лечить больного?
Задача № 18
Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера,
вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние
больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто
меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 ударов в минуту. Язык влажный,
живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный,
симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная
жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое
образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном
исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши
Клойбера, тонкий кишечник вздут.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 19
Больной 32 лет поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе,
однократную рвоту в начале заболевания. Осмотрен через 3 часа от начала заболевания.
Общее состояние больного удовлетворительное. Язык суховат, пульс 92 удара в минуту.
Температура нормальная. Живот вздут в области пупка, мягкий, болезненный в правой
подвздошной области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. В области
204
вздутия пальпируется плотноэластическое образование. Положительный симптом Валя.
Создается впечатление, что правая подвздошная ямка пуста. При ректальном исследовании –
положительный симптом Обуховской больницы. Был скудный однократный стул вскоре
после начала заболевания; газы не отходят. Дежурный врач поставил диагноз острая
кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад больной был оперирован по поводу
острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной
области, он решил, что непроходимость спаечного характера, и начал операцию, вскрыв
брюшную полость по старому операционному рубцу в подвздошной области. Однако
сращений в брюшной полости не было, а слепую кишку на обычном месте врач не
обнаружил.
Какие ошибки допущены врачом? Как следует продолжить операцию?
Задача № 20
Больной 65 лет поступил на второй день заболевания с жалобами на умеренные боли
внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота,
задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами,
отмечает, что состояния, напоминающие настоящее, были несколько раз и разрешались дома
после очистительной клизмы.
Общее состояние больного удовлетворительное; температура нормальная, пульс 72 удара
в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» - резко вздута правая половина,
при пальпации мягкий, безболезненный, справа пальпируется большое образование
плотноэластической
консистенции,
перистальтика
над
ним
не
прослушивается.
Определяется «шум плеска», при перкуссии – высокий тимпанит. При ректальном
исследовании: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить
сифонную клизму – жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно.
Поставлен диагноз заворота сигмовидной кишки.
Какая операция и в какие сроки должна быть произведена?
Задача № 21
Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного
характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после начала
заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного
тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения,
112 ударов в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная.
205
Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается,
рвотные массы приобрели каловый запах. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот
мягкий,
асимметрично
вздут
в
правой
половине,
где
нечетко
пальпируется
плотноэластическое образование. В отдельных местах определяется притупление. Симптом
Щеткина – Блюмберга отрицательный. Определяется «шум плеска». Перистальтика не
выслушивается, при пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой
кишки пуста.
Ваш диагноз и действия?
Задача № 22
Оперируют больного 60 лет с узлообразованием через 4 часа от начала заболевания.
Каков порядок ваших действий во время операции (варианты)?
Задача № 23
Больной 56 лет, находящийся на лечении в терапевтическом отделении по поводу
тяжелой формы нижнедолевой крупозной пневмонии слева, со второго дня заболевания стал
жаловаться на распирающие тупые боли в животе, которые постепенно нарастали. Вздулся
живот. Появилась задержка стула, перестали отходить газы, появилась рвота, не вызывавшая
облегчения. Температура тела в это время была 38 * С, а пульс 120 ударов в минуту. Живот
мягкий, слегка болезнен при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При перкуссии – высокий тимпанит. Свободная жидкость в животе не определяется.
Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен,
в прямой кишке – небольшое количество каловых масс.
При рентгенологическом исследовании определяется большое количество газа в желудке,
тонком и толстом кишечнике, жидкости в кишечнике немного, диафрагма стоит высоко,
подвижность ее ограничена.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 24
Больная 46 лет. На четвертые сутки после операции резекции 2/3 желудка по Бильрот 1 у
больной усилились боли в животе, появился метеоризм, была однократная рвота, газы не
отходили. Температура, первые дни субфебрильная, поднялась до 38,5 * С. Пульс 108 ударов
в минуту. Язык суховат. Живот резко и равномерно вздут, умеренно болезненный во всех
отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга сомнительный. В брюшной полости определяется
206
жидкость. Печеночная тупость не определяется, перистальтика отсутствует. Лейкоциты в
крови: 15,3 * 109 /л.
Что произошло с больной? Какой должна быть тактика?
Задача № 28
Больная 65 лет взята на операционный стол с предположительным диагнозом эмболии
брыжеечной артерии через 3 часа от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости
диагноз подтвердился.
Какие условия определяют оперативную тактику хирурга? Каковы тактические
варианты?
Задача № 25
Больная 26 лет спустя 5 суток после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного
аппендицита пожаловалась на боли в низу живота, вначале возникавшие периодически, а
затем принявшие постоянный характер. У больной появилось вздутие живота, прекратилось
отхождение газов и кала, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли
газы.
Появилась рвота. Общее состояние больной заметно ухудшилось, она стала вялой,
адинамичной, черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в правой
половине, при пальпации – мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области,
симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не
определяется. Перистальтические шумы не выслушиваются. Пульс 112 ударов в минуту.
Температура нормальная. Лейкоциты в крови: 8,6 * 109 /л. При пальцевом ректальном
исследовании
патологии
не
обнаружено.
Попытки
разрешить
парез
энергичным
применением средств, стимулирующих кишечник, к успеху не привели. Состояние больной
продолжает ухудшаться.
Какое осложнение возникло у больной? Что следует предпринять?
Задача № 26
Больной 40 лет, работающий на аккумуляторном заводе, поступил с жалобами на
нарастающую слабость, раздражительность, плохой аппетит, тошноту, бессонницу,
головокружение. Накануне внезапно появились резкие боли в животе схваткообразного
характера, отмечается задержка стула и газов. Больной бледен, беспокоен, кричит, меняет
207
положение. Общее состояние его удовлетворительное. Пульс 68 ударов в минуту.
Артериальное давление 170/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот
втянут, при пальпации мягкий, слегка болезненный в нижних отделах. Гемоглобина 90 г/л,
эритроцитов 2,2 * 1012 /л, ретикулоцитов 25%
Какое заболевание можно заподозрить у больного? Какие дополнительные данные
следует получить для уточнения диагноза? Как лечить больного?
Задача № 27
Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией,
поступила через 3 часа от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие жесткие
боли в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет,
мечется, принимает колено-локтевое положение. В момент поступления у нее наблюдалась
многократная рвота с запахом кишечного содержимого, не приносившая облегчения, частый
водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние больной тяжелое, лицо бледно,
покрыто холодным потом, пульс 112 ударов в минуту, аритмичный, артериальное давление
160/90 мм рт. ст. (для данной больной сниженное), температура 36,4 * С. Язык суховат,
живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, боли при
пальпации не усиливаются, при перкуссии – участки тимпанита чередуются с участками
притупления перкуторного звука, перистальтические шумы не выслушиваются, хотя больная
утверждает, что вскоре после начала заболевания она слышала громкое урчание кишечника.
При ректальном исследовании никакой патологии не установлено. Лейкоцитов в крови: 2,1 *
109 /л, эритроцитов 5,0 * 1012 /л.
Ваш диагноз? С какими заболеваниями нужно дифференцировать? Какова лечебная
тактика?
Задача № 29
Больная 26 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные
схваткообразные боли в животе, отсутствие стула, неотхождение газов, рвоту. Больная
кричит, требует, чтобы ей сделали операцию.
По рассказам больной, несколько лет назад она попала в автомобильную катастрофу и у
нее были разорваны желудок, толстая и тонкая кишки, повреждены печень и селезенка.
После этого у нее периодически развивается спаечная непроходимость, по поводу которой ее
трижды оперировали.
Общее состояние больной удовлетворительное. Температура нормальная, пульс 80
ударов в минуту. На животе по срединной линии виден большой послеоперационный рубец.
208
При пальпации живот резко болезненный во всех отделах, напряжен, во всех отделах резко
выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтика нормальная; язык чистый,
влажный; при обследовании прямой кишки патологии не обнаружено. Лейкоцитов в крови
7,8 * 109 /л. Больные, соседи по палате сообщили, что, когда врач выходит из палаты,
больная успокаивается, перестает кричать.
Что с больной? Как надлежит поступить врачу?
Задача № 30
У женщины 32 лет после тяжелой физической работы, связанной с выполнением резких
движений, внезапно появились сильные боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу и
нижние конечности. Вскоре появилась тошнота, была несколько раз рвота. Больная бледна,
лицо покрыто холодным потом, пульс 112 ударов в минуту, температура нормальная. Живот
не вздут, при пальпации больная напрягает живот, однако при осторожной пальпации
удается в тазу прощупать округлое болезненное неподвижное образование. Пальпация
верхних отделов брюшной полости безболезненна.
Какое заболевание можно заподозрить у больной? Какие дополнительные сведения
нужно получить для уточнения диагноза? Как лечить больную?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»
Ответ № 1
Инородное тело не имеет острых краев и продвигается по желудочно-кишечному тракту.
Больной должен находиться в хирургическом стационаре под постоянным наблюдением.
Ему назначают обволакивающую пищу – овощные пюре, полужидкие каши. Необходим
ежедневный рентгенологический контроль за продвижением инородного тела.
Операция показана только в двух случаях – если появятся признаки перфорации
кишечника или продвижение инородного тела прекратится.
Ответ № 2
У больного острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, возможно
связанное с артерио-мезентериальной непроходимостью или какой-либо аномалией
развития. Лечение должно быть консервативным. Больному следует ввести постоянный зонд
в желудок, уложить больного на живот и активно аспирировать содержимое желудка. Если
после опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки их моторная функция не
209
восстановится, то следует ввести средства, тонизирующие мускулатуру желудка, выполнить
двухстороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и промыть желудок.
В дальнейшем больному надлежит произвести рентгеновское обследование желудка и
тонкого кишечника для установления причины непроходимости.
Ответ № 3
По-видимому, у больного обтурационная непроходимость кишечника на почве закупорки
его просвета клубком аскарид. В пользу этой причины указывает резкий сопутствующий
спазм кишечника.
В брыжейку кишечника нужно ввести 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, положить на
подвздошную кишку салфетку, смоченную теплым раствором папаверина, внутривенно
ввести ганглиоблокирующие средства. Если под влиянием этих мероприятий спазм кишки
уменьшится, то, учитывая, что клубок аскарид находится в терминальном отделе тонкого
кишечника, следует попытаться осторожно размять клубок и перевести его в толстую кишку.
При неудаче, а также в случае более высокого расположения клубка глистов, его следует
удалить путем энтеротомии.
Ответ № 4
Поскольку
больную
оперируют
в
условиях
развившейся
острой
кишечной
непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на 2 этапа.
Вначале наложить обходной анастомоз – конец подвздошной кишки в бок поперечной
ободочной – и тем самым ликвидировать кишечную непроходимость. После улучшения
состояния больной необходимо выполнить второй радикальный этап операции – резекцию
илеоцекального угла или гемиколэктомию.
Для разгрузки анастомоза можно выше его в тонкую кишку ввести толстую резиновую
трубку, провести ее в толстую кишку и вывести наружу через анальное отверстие.
Ответ № 5
Операция может быть радикальной, но выполняться должна в несколько этапов. Прежде
всего следует ликвидировать непроходимость кишечника и разгрузить его от каловых масс.
С этой целью накладывают широкую цекостому или двухствольный искусственный анус на
поперечную ободочную кишку. Через 10 – 12 дней производят радикальную операцию –
левостороннюю гемиколэктомию. При наличии искусственного двухствольного ануса в
некоторых случаях его
можно одновременно ликвидировать. Часто же закрытие,
210
ликвидацию искусственного заднего прохода или цекостомы откладывают на третий этап
операции.
Ответ № 6
Если бы больному не угрожала перфорация толстой кишки, то операцию следовало бы
расчленить на три этапа. В данном случае следует выполнить резекцию толстой кишки, но
межкишечного анастомоза не накладывать, а вывести концы кишки на переднюю брюшную
стенку в виде искусственного ануса.
Ответ № 7
Больному следует выполнить паллиативную операцию – наложить обходной анастомоз
между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.
Ответ № 8
В подобных случаях врач скорой помощи должен был либо доставить больного в
стационар, либо через некоторое время сам вернуться к больному или, по крайней мере, по
телефону выяснить состояние больного.
Похоже,
что
у
ребенка
инвагинация.
Для
уточнения
диагноза
проводится
рентгенологическое исследование. Кроме определения уровней и чаш Клойбера, которые
могут наблюдаться при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, следует выполнить
рентгеноконтрастное исследование – исследование. В качестве контрастного вещества
используется взвесь бария или воздух. Барий, дойдя до головки инвагината, дает
изображение дефекта наполнения типа трезубца или двузубца.
Ответ № 9
Наличие схваткообразных болей в животе и ложных позывов в течение 2 дней заставило
подумать о возможной инвагинации с последующим выхождением головки инвагината через
задний проход. Это предположение подтвердили следующие данные объективного
исследования. Тонус сфинктера оказался хорошим, в то время как при выпадении прямой
кишки он бывает ослаблен. Основание выпавшей кишки оказалось узким, между ним и
стенкой прямой кишки проходит палец, а введенный сюда шпатель уходит на всю длину.
При выпадении же прямой кишки основание выпавшей ее части широкое и непосредственно
переходит в стенку ануса.
211
Лечение хирургическое. Оперировать нужно только через брюшную полость, так же как
и при других формах кишечной инвагинации.
Ответ № 10
Лечение следует начать с попытки расправить инвагинацию с помощью контрастной
бариевой клизмы или осторожного введения воздуха в прямую кишку. Это следует делать
под контролем рентгеноскопии, с помощью которой можно отчетливо увидеть момент
расправления инвагината. Больному предварительно желательно ввести атропин или
произвести двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду.
Если попытки консервативного расправления
инвагината окажутся безуспешными,
больного следует оперировать, не откладывая. После расправления инвагината путем
выдавливания инвагинированной части кишки, нажимая большими пальцами на головку
инвагината, оценивают состояние кишки. В зависимости от ее жизнеспособности кишку
оставляют или производят удаление по правилам, существующим для резекции при острой
непроходимости.
При толстокишечной
или илеоцекальной инвагинации, в тех случаях, когда длина
инвагината большая, можно произвести операцию по методу Одерфельа: небольшая
резекция толстой кишки с удалением инвагината через задний проход. При этой методике
удается сохранить значительную часть толстой кишки.
Ответ № 11
В данном случае у больной можно предполагать наличие сравнительно редкого
заболевания – хронической толстокишечной инвагинации, однако нельзя полностью
исключить и наличие опухоли. Если есть возможность, то следует провести больной
колонфиброскопию, с помощью которой можно уточнить диагноз. Однако и в том и в
другом случае показана операция – резекция толстого кишечника.
Ответ № 12
В данном случае хирург должен ограничиться операцией разделения сращений и
освобождения только сдавленной петли кишки. Разделить конгломерат, освободить
вовлеченный в него кишечник, уложить его в правильное положение и фиксировать швами в
таком положении (то есть произвести операцию Нобля, которая больной, несомненно,
показана) в данный момент невозможно. Во-первых, потому что больная поступила с острой
кишечной непроходимостью и состояние ее средней тяжести. Операция тяжелая,
травматичная, продолжительная по времени, и риск ее будет неоправданно высоким. Вовторых, потому, что кишечник больной не подготовлен.
212
В-третьих, потому, что тяжелая и весьма продолжительная операция, требующая свежей
головы и твердой руки хирурга, продуманного и тщательного анестезиологического
обеспечения, и отсутствия очереди на операцию других экстренных больных, без жизненных
показаний к ней, не должна производиться в экстренном порядке даже самым
квалифицированным хирургом.
Ответ № 13
С целью профилактики спаечного процесса существует ряд рекомендаций. Утверждены
рекомендации Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева, которые заключается во введении
внутрибрюшинно (во время и после операции) и внутримышечно тромболитина (на
поливиноле и полиглюкине) и гепарина. При отсутствии тромболитина вводят трипсин
внутримышечно.
Ответ № 14
Как выяснилось ретроспективно, у больного несколько лет назад было проникающее
ножевое ранение грудной клетки, очевидно с ранением диафрагмы. Из анамнеза стало
известно, что приступ возник после тяжелой физической нагрузки, что характерно для
ущемления грыжи и не характерно для инвагинации. Кроме недооценки данных анамнеза,
хирург не произвел рентгенологического исследования брюшной и грудной полостей
больного, в том числе ирригоскопию. Эти исследования, несомненно, помогли бы
установить правильный диагноз.
Ущемленную диафрагмальную грыжу лучше всего оперировать трансторакальным
доступом.
Ответ № 15
Судя по клинической картине заболевания, на этот раз у больной спаечная
непроходимость протекает по типу странгуляционной, в то время как во время предыдущих
приступов она, по-видимому, была обтурационного характера.
Если с момента странгуляции времени прошло немного, следует в течение 1,5 – 2 часов
попытаться ликвидировать непроходимость с помощью консервативных мероприятий. При
отсутствии эффекта нужно оперировать больную.
Ответ № 16
213
У больного имела место частичная кишечная непроходимость, которая возникла в
момент тяжелого физического напряжения. Прежде всего, следовало подумать об
ущемлении грыжи. Но поскольку при осмотре наружных грыж у больного не оказалось,
следовало думать о внутреннем ущемлении. Сочетание явлений частичной перемежающейся
кишечной непроходимости с общим удовлетворительным состоянием больного должно было
навести на мысль о пристеночном ущемлении кишки, то есть о грыже Рихтера.
Болезненность, установленная при пальпации в правой подвздошной и паховой области,
подсказывала и локализацию ущемления. Следовало определить состояние паховых каналов.
Основная ошибка врача заключалась в том, что он не поставил больному точного
диагноза, который при непроходимости кишечника категорически должен быть поставлен.
Не имея точного диагноза, врач отпустил больного домой. То, что больному после клизмы
стало легче, не являлось основанием для такого решения, тем более что улучшение после
клизмы, наблюдавшееся накануне, оказалось временным.
Через 2 суток ущемившийся участок кишечной стенки некротизировался, кишка с
отверстием на месте некроза отошла от брюшной стенки, и содержимое ее стало изливаться
в брюшную полость.
При правильном топическом диагнозе больного следовало бы оперировать, сделав
правостороннюю паховую гернио-лапаротомию. Если же место ущемления осталось
неясным, следовало произвести нижнюю срединную лапаротомию.
Ответ № 17
У больного заворот желудка. Диагноз может быть подтвержден при зондировании
желудка – зонд не пройдет в желудок. В редких случаях зонд удается провести в желудок,
тогда по нему в большом количестве начинают отходить газы и желудочное содержимое, не
окрашенное желчью. При рентгенологическом исследовании определяется резкое вздутие
желудка с перемещением части его высоко под
релаксированную диафрагму. Бариевая
взвесь либо не проникает в желудок вообще, либо, проникнув узкой струей, контурирует
желудок совершенно необычной формы и положения.
Если зонд удается провести в желудок, то активное опорожнение желудка через него
может привести к ликвидации заворота. В том случае, если попытки введения зонда
окажутся безуспешными, необходима срочная лапаротомия. Во время операции прежде
всего необходимо опорожнить желудок через толстый троакар и только после этого начинать
ориентироваться в характере заворота желудка. Развернуть опорожненный желудок удается
обычно без труда.
214
У данного больного завороту желудка, несомненно, способствовало наличие релаксации
диафрагмы. В дальнейшем больному следует рекомендовать оперативное устранение
релаксации.
Не забудьте после операции наладить больному постоянное удаление содержимого
желудка через назогастральный зонд!
Ответ № 18
У больного имеются явные признаки заворота тонкого кишечника. Необходима
немедленная операция. Консервативные мероприятия в виде сифонных клизм при высоких
заворотах неэффективны и при ясном диагнозе на них не следует тратить время.
Ответ № 19
Во-первых, диагноз поставлен не точно. У больного имелась типичная картина заворота
слепой кишки. Во-вторых, неудачно выбран доступ в этом случае; судя по локализации
ущемленной кишки, следовало произвести нижнюю или срединную лапаротомию, в крайнем
случае – правосторонний параректальный разрез по Ленандеру.
Сделанный хирургом разрез придется расширить вверх или, лучше, зашив его, сделать
новый разрез по средней линии. Затем следует осмотреть завернувшуюся кишку. Если она
явно нежизнеспособна, раскручивать ее не следует вообще или развернуть только после
того, как на брыжейку резецируемого участка будут наложены зажимы. При сомнительно
жизнеспособной кишке ее следует развернуть, после чего принять решение. Если кишка
жизнеспособна и опасности повторного заворота нет, операция на этом заканчивается. Если
же кишка большого размера и имеет длинную брыжейку или брыжейку, общую с
подвздошной кишкой, то в этих случаях следует произвести операцию цекопексии или
цекопликации.
При
нежизнеспособной
кишке
производится
резекция
илеоцекального
угла
с
анастомозом подвздошной кишки в поперечную ободочную
Ответ № 20
Хотя в некоторых случаях консервативное лечение заворота сигмовидной кишки
возможно, у больного попытки сделать сифонную клизму окончились неудачно, и его
следует оперировать. Несмотря на общее благополучное состояние больного, операция
должна быть экстренной. Доступ – нижняя срединная лапаротомия, разрез при
необходимости можно продолжить кверху. В рану выводится сигмовидная кишка. Нужно
постараться опорожнить ее через
широкий зонд, введенный через задний проход. При
215
деторзии кишки зонд следует провести в завернувшуюся кишку. При невозможности этой
манипуляции кишку пунктируют толстым троакаром, а в случае, если она забита калом, даже
вскрывают и опорожняют.
Поскольку многочисленные предложения операций, направленных на предупреждение
рецидивов заворота, оказались несостоятельными, в настоящее время рекомендуется
производить первичную резекцию даже жизнеспособной кишки с анастомозом
конец в
конец.
Если кишка оказывается нежизнеспособной, то после ее резекции в пределах здоровых
тканей приводящий ее конец выводят на кожу в виде искусственного заднего прохода, а
отводящее колено тщательно закрывают наглухо и погружают в брюшную полость.
Ответ № 21
Несомненно, что у больного узлообразование, так как одновременно имеются признаки
высокой и низкой кишечной непроходимости, состояние больного быстро и катастрофически
ухудшается. Больного необходимо оперировать, не теряя ни минуты. Выведение из шока и
тщательное анестезиологическое обеспечение осуществляется уже по ходу наркоза и
операции.
Ответ № 22
Разрез по средней линии живота (должен быть большим). Прежде всего, следует
тщательно разобраться в строении узла. Для этого перед операцией в прямую кишку вводят
толстую резиновую трубку. С ее помощью удается установить место отводящего конца
сигмовидной кишки, а если удается эту трубку провести в сигмовидную кишку выше места
странгуляции, то через нее можно опорожнить ущемленную петлю кишки, что значительно
облегчает дальнейшую ориентировку в строении узла. Если это невозможно, то, наложив на
стенку сигмовидной кишки кисетный шов, в центре его пунктируют кишку самым толстым
троакаром и активно опорожняют кишку, после чего тщательно ушивают рану кишки.
Опорожненную сигмовидную кишку можно вывести из узла следующим образом. У
ножки сигмовидной кишки нащупывают ущемляющее кольцо, образованное тонкой кишкой.
В это кольцо следует ввести указательный палец левой руки, а правой рукой вытягивать
сигму вправо. Если этому мешают раздутые петли тонкого кишечника, их также опорожняют
путем пункции.
При малейшем сомнении в жизнеспособности кишок, составляющих узел, рекомендуется
производить их резекцию, ни в коем случае не развязывая узла до момента наложения
зажимов на брыжейку резецируемого участка кишки. При резекции вначале следует
пересечь петлю тонкой кишки, захлестнувшую узел, резецировать тонкую кишку, наложить
216
анастомоз между ее концами и только затем вернуться к вопросу о необходимости резекции
толстой кишки. Если окажется необходимым, после резекции толстого кишечника его
концы можно вывести на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.
Выводить мертвую кишку наружу и оставлять ее там ни в коем случае нельзя!
Ответ № 23
У больного имеются данные, указывающие на паралитическую непроходимость
кишечника, возникшую, вследствие нижнедолевой пневмонии и усугубляющую течение
пневмонии.
Наряду
с
лечением
основного
заболевания
необходимо
как
можно
быстрее
ликвидировать парез кишечника. С этой целью нужно выполнить двустороннюю
паранефральную новокаиновую блокаду, внутривенно ввести 20-40 мл 10% раствора
хлорида натрия, 1 мл 0,05% раствора прозерина, ввести подкожно 1 мл 1% раствора
диколина или димеколина, кроме того, в желудок (если удастся и в кишечник) ввести зонд и
постоянно аспирировать содержимое, а в толстый кишечник ввести газоотводную трубку.
Сифонные клизмы с небольшим количеством вводимой жидкости рекомендуется делать
только после появления хотя бы небольшой перистальтики кишечника. При возможности –
осуществить электростимуляцию кишечника. Отличный эффект дает проведение сеансов
гипербарической оксигенации. Не следует забывать о полноценном питании больного
парентеральным путем, массаже живота, лечебной физкультуре.
Ответ № 24
У больной имеется либо паралитическая кишечная непроходимость,
вследствие
перитонита
на
почве
недостаточности
шва
анастомоза,
развившаяся
либо
просто
послеоперационный парез кишечника. Быстрая и четкая дифференциация причины пареза
кишечника здесь чрезвычайно важна для выбора правильной тактики.
В данном случае имеется больше данных, указывающих на наличие перитонита. Вопервых, парез развился на четвертые сутки после операции, в то время как обычный
послеоперационный парез проявляется обычно к концу первых или на вторые сутки. Вовторых, развитию пареза предшествовало усиление болей в животе, в то время как при
послеоперационном парезе усиление болей происходит уже после вздутия живота. Втретьих, для перитонита характерно повышение температуры и учащение пульса – признаки,
не типичные для послеоперационного пареза. В сомнительных случаях могут помочь
контрастная рентгеноскопия и гастродуоденофиброскопия.
217
Тактика при послеоперационном перитоните должна быть хирургическая, а при
послеоперационном парезе – только консервативная. Если, несмотря на все проведенные
исследования, причина пареза остается невыясненной, больную следует оперировать.
Ответ № 25
Заболевание
следует
дифференцировать
между перитонитом и
ранней
острой
механической кишечной непроходимостью. Обычный послеоперационный парез кишечника
в данном случае может быть исключен; во-первых, он обычно в первые-вторые сутки после
операции, во-вторых, энергичное лечение пареза оказалось неэффективным.
Против перитонита как причины непроходимости у данной больной здесь будут говорить
такие признаки,
как периодический характер болей в начале заболевания, нормальная
температура тела, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, отсутствие выраженного
лейкоцитоза, отрицательные данные ректального исследования.
Имеющаяся у больной клиническая Катина заболевания типична для ранней
послеоперационной механической непроходимости кишечника. Больную следует экстренно
оперировать.
Если в операционной ране нет признаков гнойного воспаления, то ревизию можно
осуществить через нее. В противном случае доступ будет путем нижней или срединной
лапаротомии.
Ответ № 26
По-видимому, у больного возникла острая спастическая непроходимость кишечника на
почве хронического свинцового отравления. Для уточнения диагноза следует сделать
дополнительные исследования. Осмотреть десны, нет ли серой каймы по их краям.
Посмотреть, нет ли иктеричности неба и склер.
Исследовать кровь на билирубин. Для
свинцового отравления характерно наличие базофильной зернистости эритроцитов. В моче
имеется
повышенное
содержание
гематопорфирина, поэтому она
окрашивается
в
красноватые тона.
Лечение больного только консервативное. Для снятия спазма кишечника применяется
двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, спазмолитические препараты, горячая
ванна, диатермия и другие тепловые процедуры на живот. После снятия острых явлений
делают очистительную клизму. В дальнейшем больного следует лечить хронического
свинцового отравления в отделении профессиональной патологии.
218
Ответ № 27
На основании данных анамнеза и клинической картины в первую очередь следует
подумать об эмболии верхней брыжеечной артерии или ее ветвей.
Дифференциальный диагноз следует проводить с острой кишечной непроходимостью и
пищевой токсикоинфекцией. Против острой кишечной непроходимости свидетельствуют
постоянный характер боли, отсутствие вздутия и асимметрии живота, а также наличие стула.
Для исключения пищевой токсикоинфекции
должен быть, прежде всего, собран
эпидемиологический анамнез. Для этого заболевания более характерно наличие интенсивной
перистальтики, периодического усиления и ослабления болей.
Хотя варианты клинического проявления данного заболевания весьма разнообразны,
признаки катастрофы в брюшной полости, не укладывающиеся в клиническую картину
других острых хирургических заболеваний, обычно свидетельствуют в пользу острой
непроходимости брыжеечных сосудов.
Больной показана экстренная лапаротомия.
Ответ № 28
Условия, определяющие тактику хирурга, следующие: состояние больного; время,
прошедшее от начала заболевания; объем и степень поражения кишки; квалификация
хирурга.
Наиболее предпочтительна операция эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. Она
возможна, если от начала заболевания прошло не более 12 часов, при локализации эмбола в
основном стволе или в достаточно крупных ветвях артерии, а хирург хорошо владеет
техникой операции на сосудах. Эта операция переносится больным легче, чем обширная
резекция кишечника, так что общее состояние больного не является моментом,
определяющим ее выполнение.
При тех же условиях, но в случае эмболии мелких брыжеечных артерий приходится
удалять нежизнеспособные участки кишки.
Если же от начала заболевания прошло много времени или в случаях, когда хирург не
имеет опыта в хирургии сосудов, восстановительная операция не возможна. Тогда
приходится резецировать нежизнеспособный или сомнительно жизнеспособный кишечник.
Пределы возможного удаления кишечника до сих пор точно не установлены (50-90%).
Всегда желательно максимальное оставление проксимальной части тонкого кишечника.
Наконец, при тотальном или почти тотальном поражении кишечника никакая резекция не
спасет больного, брюшную полость зашивают наглухо после новокаиновой блокады
брыжейки, а затем назначают антикоагулянты и фибринолитические ферменты. Описаны
редкие случаи выздоровления этих больных. При каждом из вариантов вмешательства
219
обязательно
назначение
больному
в
послеоперационном
периоде
гепарина,
фибринолитических ферментов, реополиглюкина, спазмолитических и обезболивающих
препаратов.
Ответ № 29
Хотя у больной имеются данные, указывающие на острую кишечную непроходимость,
однако ее поведение, несоответствие субъективных данных объективному исследованию
должны насторожить хирурга. На симуляцию не похоже, так как больная слишком
настойчиво требует операции.
Невероятные драматические анамнестические сведения,
сообщенные больной, заставляют заподозрить у больной психоневротический синдром
Мюнхаузена. Для подтверждения диагноза заболевания следует через родственников или
сотрудников установить личность больной, а также пригласить на консультацию психиатра.
Однако следует помнить, что в результате предшествующих операций у такой больной
могут образоваться сращения в брюшной полости и действительно развиться картина острой
кишечной непроходимости. Следовательно, такая больная и после установления диагноза –
синдрома Мюнхаузена – должна некоторое время находиться под наблюдением дежурных
хирургов.
Ответ № 30
Вероятно, у больной имеется перекрученная киста яичника, поэтому необходимо
выяснить, не было ли у нее раньше кисты. Далее следует произвести влагалищное
бимануальное исследование. При наличии кисты довольно четко сбоку от матки
определяется
резко
болезненное
плотноэластическое
образование
округлой
или
эллипсоидной формы. Опытный исследователь может обнаружить и ножку, связывающую
кисту с маткой.
Лечение оперативное – удаление кисты.
220
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»
ВАРИАНТ № 1
1.
Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости объясняется:
А. наличием выпота в брюшной полости
Б. скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
В. скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
Г. наличием свободного газа в брюшной полости
Д. все перечисленное верно
2. Наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости
является:
А. обзорная рентгенография брюшной полости
Б. лапароскопия
В. ангиография
Г. гастроскопия
Д. Колоноскопия
3.
Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной
непроходимости:
А. только консервативное лечение
Б. экстренная операция
В. плановая операция
Г. оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий
Д. назогастральная интубация
4. Для заворота сигмовидной кишки характерны следующие симптомы, кроме:
А. схваткообразных болей
Б. асимметрии живота
В. «шума плеска»
Г. симптома Цеге фон Мантейфеля
Д. рвоты
5.
Консервативное лечение обтурационной кишечной непроходимости заключается в
следующем:
1. введение спазмолитиков
221
2. сифонная клизма
3. коррекция водно-электролитных нарушений
4. введение промедола
5. введение препаратов, усиливающих моторику кишечника
Выберите правильное сочетание ответов:
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. 1,3,5
Г. 1,2,4
Д. 2,3,5
6.
У больной 34 лет за 2 часа до поступления в клинику внезапно появились сильные
схваткообразные боли в животе, возникшие после еды. Была многократная рвота, скудный
однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно
проводившийся больной. Состояние больной тяжелое, беспокойное, мечется в постели.
Выражение лица страдальческое, определяется цианоз губ. Дыхание учащено, пульс 112
ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, асимметричный. В
мезогастрии пальпируется плотноэластическое болезненное образование овальной формы.
На высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная резонирующая перистальтика.
Определяется «шум плеска». Укажите правильный клинический диагноз.
А.
опухоль
нисходящей
ободочной
кишки,
острая
обтурационная
кишечная
непроходимость
Б. разрыв аневризмы брюшного отдела аорты
В. гангренозный холецистит, возможно, с перфорацией
Г. заворот тонкой кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость
Д. геморрагический панкреонекроз
7.
Больной в течение последних трех месяцев отмечает умеренные ноющие боли в
правой подвздошной области, вздутие живота, усиленное урчание кишечника, слабость,
субфебрильную температуру. Около месяца беспокоят запоры, сменяющиеся жидким стулом
со слизью и следами темной крови. Три дня назад боли значительно усилились и приняли
схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного тяжелое, пульс –
94 удара в минуту. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной
области,
где
определяется
малоподвижный
плотный
инфильтрат.
Перистальтика
резонирующая. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены множественные
222
горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера.
Укажите правильный клинический
диагноз.
А. опухоль слепой кишки, осложнившаяся обтурационной кишечной непроходимостью
Б. периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость
В. илеоцекальная форма инвагинации
Г. тромбоз верхней брыжеечной артерии
Д. острая токсическая дилатация толстой кишки
8.
Больной 56 лет оперируется по поводу острой кишечной непроходимости. Первые
признаки непроходимости появились трое суток назад. На операции выявлена опухоль в
средней трети сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет проксимальнее
опухоли. Ободочная и подвздошная кишка резко раздуты, переполнены жидким
содержимым и газами. Дистальнее опухоли сигмовидная кишка в спавшемся состоянии.
Видимых метастазов не выявлено.
Больному следует произвести оперативное вмешательство в следующем объеме:
1. мезосигмопликация по Гаген –Торну
2. обструктивная
резекция
сигмовидной
кишки,
одноствольная
колостомия
(операция Гартмана)
3. обходной илеосигмоанастомоз «бок-в-бок»
4. назоинтестинальная интубация
5. субтотальная колэктомия, энтеростомия
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,4
Б. 1,3
В. 2,4
Г. 2,5
Д. 3,4
9.
Больная 74 лет экстренно оперирована по поводу обтурационной кишечной
непроходимости. На операции в брюшной полости – около 1,5 л светло-желтого выпота. При
ревизии выявлена опухоль слепой кишки с переходом на восходящую ободочную размерами
10 на 12 см, плотная, бугристая, неподвижная, полностью обтурирующая просвет кишки.
Подвздошная кишка резко раздута жидким содержимым и газом, толстая кишка – в
223
спавшемся состоянии. В брыжейке тонкой кишки и толстой кишки определяются
увеличенные плотные лимфоузлы. В печени пальпируются очаговые образования размерами
от 1 до 3,5 см.
Больной необходимо выполнить оперативное вмешательство следующего объема:
1. резекция слепой кишки
2. ограничиться ревизией брюшной полости
3. назоинтестинальная интубация
4. правосторонняя гемиколэктомия
5. обходной илеотрансверзоанастомоз
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 3,4
Б. 3,5
В. 1,3
Г. 2,3
Д. 1,5
10.
При
острой
обтурационной
толстокишечной
непроходимости
показаны
следующие мероприятия:
1. зондирование желудка
2. контроль пассажа бария
3. очистительная клизма
4. срочная колоноскопия
5. спазмолитики
Выберите правильную комбинацию:
А. 1, 2, 3, 4.
Б. 2, 3, 4, 5.
В. 1, 2, 4, 5.
Г. 1, 3, 4, 5.
Д. 1, 2, 3, 5.
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»
ВАРИАНТ № 2
1.
Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости объясняется:
А. наличием выпота в брюшной полости
Б. скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
224
В. скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
Г. наличием свободного газа в брюшной полости
Д. все перечисленное верно
2. Наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости
является:
А. обзорная рентгенография брюшной полости
Б. лапароскопия
В. ангиография
Г. гастроскопия
Д. Колоноскопия
3.
Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной
непроходимости:
А. только консервативное лечение
Б. экстренная операция
В. плановая операция
Г. оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий
Д. назогастральная интубация
4. Для заворота сигмовидной кишки характерны следующие симптомы, кроме:
А. схваткообразных болей
Б. асимметрии живота
В. «шума плеска»
Г. симптома Цеге фон Мантейфеля
Д. рвоты
5.
Консервативное лечение обтурационной кишечной непроходимости заключается в
следующем:
1). введение спазмолитиков
2). сифонная клизма
3). коррекция водно-электролитных нарушений
4). введение промедола
225
5). введение препаратов, усиливающих моторику кишечника
Выберите правильное сочетание ответов:
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
В. 1,3,5
Г. 1,2,4
Д. 2,3,5
6. Больного 67 лет в течение полугода беспокоят запоры по 3-4 дня, появление слизи и
следов темной крови в кале. За двое суток до поступления в клинику появились
схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Состояние
больного средней степени тяжести. Живот вздут, видна перистальтика кишечника. При
пальпации живот мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Выслушиваются
усиленные кишечные шумы. При ректальном исследовании определяется атония сфинктера
прямой кишки, на высоте пальца патологии не выявлено. Во время выполнения сифонной
клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500 мл воды. При обзорной рентгенографии
брюшной полости выявляются множественные тонко- и толстокишечные уровни жидкости с
газом над ними.
Выберите правильный клинический диагноз.
А. заворот сигмовидной кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость
Б. опухоль ректо-сигмоидного отдела толстой кишки, острая обтурационная кишечная
непроходимость
В. неспецифический язвенный колит, токсическая дилатация толстой кишки
Г. спастическая кишечная непроходимость
Д. илеоцекальная инвагинация
7.
Больной оперируется по поводу острой кишечной непроходимости. На операции
обнаружен заворот около 1,5 м тонкой кишки на 360*. После расправления заворота,
новокаиновой блокады брыжейки и согревания петли кишки последняя приобрела красный
оттенок с пятнами цианоза, не перистальтирует, пульсация терминальных артерий брыжейки
не определяется.
Укажите оптимальный вариант хирургической тактики:
226
А. необходимо выполнить резекцию тонкой кишки с наложением анастомоза,
назоинтестинальную интубацию
Б. ограничиться назоинтестинальной интубацией
В. наложить илеотрансверзоанастомоз «бок-в-бок»
Г. операцию нужно закончить лапаростомией, от резекции кишки воздержаться
Д. показана интестинопликация по Ноблю
8.
Больная 62 лет поступила в отделение через 12 часов от начала заболевания с
жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. В анамнезе – аппендэктомия.
Боли появились после приема растительной пищи. Состояние больной средней тяжести.
Пульс – 92 удара в минуту. Живот умеренно вздут, отмечается западение правой
подвздошной
области.
В
проекции
восходящей
ободочной
кишки
пальпируется
мягкоэластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с
резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровянистые выделения из
прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».
Укажите правильный клинический диагноз.
А. опухоль слепой кишки, обтурационная кишечная непроходимость
Б. абсцесс правой подвздошной области
В. сдавление толстой кишки кистомой яичника с развитием обтурационной кишечной
непроходимости
Г. илеоцекальная форма инвагинации
Д. токсическая дилатация толстой кишки
9.
Больной 41 года 6 суток назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита,
диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в
животе, рвота, вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной
через 6 часов от появления болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на
расстоянии 3 метра от связки Трейтца тонкая кишка деформирована спайками по типу
«двустволки». Проксимальнее отделы кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальные
в спавшемся состоянии.
Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить?
227
1. рассечение спаек
2. интестинопликация по Чайлдс-Филлипсу
3. интестинопликация по Ноблю
4. обходной энтеро-энтероанастомоз
5. назоинтестинальная интубация
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2
Б. 1,5
В. 1,3
Г. 4,5
Д. 3,4
10. Динамическая ОКН включает в себя всё, кроме
А. желчнокаменная непроходимость
Б. мезентериальный тромбоз
В. послеоперационный парез
Г. непроходимость на фоне третичного перитонита
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «НЕПРОХОДИМОСТЬ
КИШЕЧНИКА»
ВАРИАНТ № 1
1–Б 2–А 3–Г
6 -Г
7–А
4–Д
8–В
5–А
9 – Б 10 – Г
ВАРИАНТ № 2
1–Б
2–А
6–Б 7–А
3–Г
4–Д
5–А
8 – Г 9 – Б 10 – А
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ГРЫЖИ»
Задача № 1
228
Три часа назад после поднятия тяжести у больного возникли резкие боли в правой
паховой области, в связи с чем Вас вызвали к больному на дом. При осмотре Вы
обнаружили: в правой паховой области
имеется опухолевидное образование 4х6 см,
расположенное выше пупартовой связки, резко болезненное при пальпации, напряжено,
симптом «кашлевого толчка» отрицательный.
Наиболее вероятный диагноз?
Ваша дальнейшая тактика?
Задача №2
Больная Н., 45 лет, доставлена с жалобами на частую рвоту, боли в правой паховой
области. Был дважды жидкий стул, газы отходят. Заболела около 20 часов тому назад.
Температура тела 37,7  С. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, обложен
серым налётом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий,
болезненный
в
нижнем
этаже,
больше
справа.
Симптом
Щёткина-Блюмберга
-
отрицательный. Перистальтика кишечника усилена. Справа, ниже пупартовой связки
имеется округлой формы опухолевидное образование 2х2 см, плотно-эластической
консистенции, резко болезненное при пальпации, в брюшную полость не вправляется.
Поставьте диагноз. Какова Ваша тактика?
Задача №3
Во время операции по поводу правосторонней паховой грыжи, при вскрытии
грыжевого мешка в последнем оказалось две малоизменённые петли тонкой кишки,
находившиеся в грыжевом мешке, признаны жизнеспособными и без дополнительной
ревизии кишечника вправлены в брюшную полость. Через 6 часов после операции у
больного развились явления острого перитонита.
Какую ошибку допустил хирург во время операции? Какой вид ущемления имел место у
данного больного? Что следует предпринять?
Задача №4
Больной В., 67 лет, поступил с жалобами на опухолевидное образование в правой
паховой области, озноб, общее недомогание, тошноту, рвоту, неотхождение газов и задержку
229
стула. Три дня тому назад появились резкие боли в области грыжевого выпячивания в
животе, тошнота, рвота. За медицинской помощью не обращался.
Черты лица заострены, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Выражен
акроцианоз. Температура тела 39,8 С. Пульс 140 в минуту, слабого наполнения. Тоны
сердца ослаблены. Живот вздут, болезненный на всём протяжении, перистальтика
кишечника не прослушивается. В правой паховой области имеется опухолевидное
образование
15х10 см., опускающееся в мошонку. Кожа над ним гиперемирована,
уплотнена, при пальпации выражена болезненность. Гиперемия и инфильтрация кожи
распространяется и за пределы грыжевого выпячивания. Анализ крови: Эр.- 3,5х10¹²/л, Нв –
120 г/л, Л – 12,1х109/л, Э- 0 %, Ю – 20 %, С – 60 %, Л – 16 %, М – 2 %.
Поставьте клинический диагноз. Как лечить данное заболевание?
Задача №5
50 летний больной оперирован по поводу грыжи белой линии живота, так как
беспокоили боли в эпигастральной области.
После операции улучшения не наступило: боли сохранялись, отмечалось отсутствие
аппетита. За последнее время похудел на 10 кг. При осмотре послеоперационный рубец
мягкий безболезненный.
Какая допущена ошибка до операции? Почему так протекает послеоперационный
период? Дальнейшая тактика?
Задача №6
Больной 52 лет поступил с ущемленной паховой грыжей. Жаловался на боли в месте
ущемления, вздутие живота. С момента ущемления прошло 16 часов Во время осмотра
грыжа вправилась. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 84 удара в минуту,
удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, перистальтика выслушивается.
Перитонеальных симптомов нет.
Какова ваша тактика?
Задача №7
В плановом порядке оперирован больной по поводу пахово-мошоночной грыжи.
Содержимым грыжевого мешка была слепая кишка с червеобразным отростком в спайках.
230
Есть ли необходимость одновременно с грыжесечением выполнять аппендэктомию?
Задача №8
Больной 65 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При ревизии
кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной.
Какие признаки жизнеспособности кишки и правила резекции?
Задача №9
У больного 50 лет дома 12 часов назад ущемилась правосторонняя паховая грыжа.
Пытался вправить, но ему это не удалось. Родственники вызвали бригаду скорой помощи.
Пока ждал машину, грыжа вправилась Больной был оставлен дома. На следующий день
отправился к хирургу в поликлинику. При осмотре, грыжа вправимая, небольшая
болезненность в правой паховой области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Лейкоцитоз 10000. Больной не госпитализирован.
Согласны ли Вы с выбранной тактикой?
Задача №10
Во время плановой операции грыжесечения
после вскрытия грыжевого мешка
выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии
оказалось, что вскрыт мочевой пузырь.
Почему это произошло? Как закончить операцию?
Задача №11
У ребенка 3 месяцев, страдающего запорами, в области пупка появилось выпячивание
размером 1,5 на 1,5 см, мягкоэластической консистенции, увеличивающееся при плаче. В
горизонтальном
положении
при
спокойном
состоянии
самостоятельно исчезает, после чего можно установить,
ребенка
это
образование
что пупочное кольцо круглое,
диаметр его – 1 см.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача №12
На прием явился допризывник, направленный военкоматом. Во время обследования
установлено, что оба наружных отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре.
231
Положителен симптом «кашлевого толчка». Каких-либо выпячиваний в этой области не
обнаружено.
Какова ваша тактика в отношении данного больного?
Задача №13
Больной
71 года в
течение последних 3 лет
испытывает
затруднения при
мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, часты стали позывы на
мочеиспускание. Год назад больной заметил в обоих паховых областях округлой формы
выпячивания размером 5 на 5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования
эти безболезненные, мягкой консистенции.
Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия
пахового канала круглой формы диаметром 1,6 см.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача №14
У больного 16 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое
яичко находится внутри грыжевого мешка.
К какому типу относится такая грыжа? В чем заключается особенность оперативного
вмешательства у данного больного?
Задача №15
Вы оперируете в плановом порядке больного 40 лет по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи. В грыжевом мешке оказались петли тонкого кишечника и часть слепой
кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскостными
спайками к слепой кишке.
Будете ли вы одновременно с грыжесечением производить аппендэктомию?
Задача №16
232
Во время плановой операции грыжесечения
после вскрытия грыжевого мешка
выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии
оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.
Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобных
осложнений?
Задача №17
Больного 60 лет оперируют по поводу рецидивирующей пахово-мошоночной грыжи в
четвертый раз. При ревизии обнаружено, что апоневроз наружной косой мышцы живота
истончен, разволокнен и не дает возможности надежного укрепления стенок пахового
канала.
Каким образом вы укрепите его стенки, чтобы избежать повторного рецидива?
Задача №18
В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет паховомошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам
вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшалось, и он решил
обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа
самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был
отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.
В чем состоит ошибка врача? Какие могут быть варианты течения заболевания при
вправлении грыжи, и какая должна быть соответственно тактика врача?
Задача №19
Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи
через 2 часа после ущемления. Через 30 минут взят на операционный стол. Во время
операции ущемленная петля
кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия
грыжевого мешка, так что состояние ее не было определено.
Какими будут ваши дальнейшие действия?
Задача №20
233
Больной 65 лет оперирован вами по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи. При
ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена
резекция кишечника.
Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? На каком расстоянии
от границы некротизированного участка следует резецировать кишку в дистальном и
проксимальном направлениях?
Задача №21
У больного 36 лет вами была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой
грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки. После рассечения
ущемляющего кольца цвет петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация
сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена
пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно
оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена
перфорация некротизированной петли тонкого кишечника.
Какая была допущена ошибка, приведшая к возникновению перитонита?
Задача №22
Поступил больной 52 лет с ущемленной паховой грыжей. Он жаловался на сильные боли
в месте ущемления, вздутие живота, задержку стула и газов. С момента ущемления прошло
17 часов. В приемном отделении больницы во время гигиенической ванны грыжа
вправилась, отошли газы. После этого больной был осмотрен. Состояние больного
удовлетворительное, пульс 84 удара в минуту, живот умеренно вздут, однако перистальтика
выслушивалась,
признаки
раздражения
брюшины
отсутствовали.
Но,
учитывая
значительный срок ущемления, наличие в момент поступления больного в больницу явлений
частичной кишечной непроходимости, вы решили сделать больному лапаротомию. Во время
операции, кроме некоторого вздутия тонкого кишечника, патологии обнаружено не было.
Правильно ли была избрана вами тактика?
Задача №23
234
У больного 30 лет, поступившего через 6 часов после ущемления паховой грыжи,
произошло самопроизвольное вправление ее. Общее состояние больного оставалось вполне
удовлетворительным,
никаких
признаков
перитонита
не
наблюдалось.
Учитывая
сравнительно небольшой срок, прошедший с момента ущемления, молодой возраст
больного, настойчивую просьбу больного об операции (грыжа у него в последнее время
часто стала ущемляться), хирург через час с момента поступления больного выполнил ему
операцию грыжесечения. При этом не удалось детально осмотреть органы брюшной
полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены,
выпота в брюшной полости не было. Операция прошла без осложнений.
На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура
поднялась до 38 * С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный
парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит, и он был
оперирован.
Какова причина перитонита у больного? Какая тактическая ошибка была допущена
хирургом?
Задача №24
Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия
грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо, как это и положено, в медиальном
направлении, после чего началось сильное артериальное кровотечение.
Что является источником кровотечения? Какие меры и в какой последовательности
следует предпринять для остановки кровотечения?
Задача №25
Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. Особых
неприятных ощущений она не причиняла. Но в последние 3 дня у больной в области
выпячивания появилась краснота, отечность и резкая болезненность при прикосновении.
Поднялась температура до 38 * С. Язык чист, влажен. Пальпация живота безболезненна.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Какое осложнение грыжи наступило? Какова ваша тактика?
Задача №26
235
Больной 70 лет оперирован по поводу большой ущемленной пахово-мошоночной грыжи
справа. Грыжевой мешок оказался громадных размеров, он был интимно спаян с
оболочками, выделение его сопровождалось значительной кровоточивостью и было весьма
травматичным. Поэтому мешок был выделен только на ограниченном участке вблизи шейки,
где достаточно широко раскрыт. После рассечения ущемляющего кольца кишечник оказался
жизнеспособным и был вправлен в брюшную полость. В грыжевом мешке оказалось яичко
(т. е. грыжа была врожденной). Шейка грыжевого мешка ушита внутренним кисетным швом.
Мешок пересечен до семенного канатика. Отверстие дистальной его части, в которой
находилось яичко, было ушито непрерывным кетгутовым швом.
Вначале послеоперационный период протекал гладко, но с 4 дня правая половина
мошонки начала увеличиваться, а на 8 день там уже четко определялось болезненное
образование
значительных
размеров,
тугоэластической
консистенции
с
гладкой
поверхностью. Правое яичко не пальпировалось.
Какое осложнение развилось у больного и в чем его причина?
Задача №27
Больной 46 лет лечится у вас амбулаторно, 3 недели назад он был оперирован по поводу
грыжи белой линии живота в районной больнице. Больного давно следовало бы выписать на
работу, но он продолжает жаловаться на боли в эпигастральной области, почти такие же
какие, у него были до операции. У него нет аппетита, нарастает слабость, он похудел. Курс
УВЧ – терапии, который вы назначили, определив у него воспалительную инфильтрацию
рубца, боли не снял.
Почему так протекает послеоперационный период? Что следует предпринять?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ГРЫЖИ»
ОТВЕТ № 1
Ущемленная паховая грыжа.
Тактика: срочная госпитализация в хирургический стационар.
ОТВЕТ № 2
Правосторонняя ущемленная бедренная грыжа
Тактика: Срочное грыжесечение с решением вопроса о жизнеспособности ущемленного
органа и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
236
ОТВЕТ № 3
Хирург не распознал ретроградное ущемление с некрозом кишки. Показана срочная
лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция некротизированного участка кишки.
ОТВЕТ № 4
У
больного
правосторонняя
ущемленная
пахово-мошоночная
грыжа,
осложненная
флегмоной грыжевого мешка.
Тактика: операция начинается со срединной лапаротомии, резекции ущемленного органа, с
последующей ревизией, дренированием грыжевого мешка, после ушивания лапаротомной
раны.
ОТВЕТ № 5
У больного не соблюден обязательный перечень обследования перед оперативным лечением
грыжи белой линии живота: ФГДС, УЗИ ЖВС, печени, pancreas.
Тактика: дообследование больного.
ОТВЕТ № 6
Тактика: Госпитализация больного в хирургический стационар для динамического
наблюдения.
ОТВЕТ № 7
Наличие спаек косвенно говорит, что у больного хронический аппендицит (иногда это может
подтвердить и анамнез больного). Но при отсутствии острых явлений, а значит и срочных
показаний к аппендэктомии производить её во время грыжесечения не следует.
Грыжесечение – чистая операция, а при аппендэктомии происходит вскрытие просвета
кишечника.
ОТВЕТ № 8
О нежизнеспособности кишки говорит темный синюшно-багровый цвет кишки, не
меняющийся
после
согревания,
отсутствие
блеска,
перистальтики
и
пульсации
237
соответствующей артерии брыжейки. Границы резекции должны быть: в проксимальном
направлении отступя 40 см от участка некроза, в дистальном 15-20 см.
ОТВЕТ № 9
Врачи
совершили
грубейшую
ошибку.
Больной
после
насильственного
или
самопроизвольного вправления ущемленной грыжи должен находится в стационаре под
наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная кишка, то при первых признаках
неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. Если
вправилась жизнеспособная кишка, то грыжесечение в плановом порядке.
ОТВЕТ № 10
У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой
пузырь. При уточнении анатомических взаимоотношений рану мочевого пузыря закрыть
двухрядным швом. Ушить брюшину покрывающую мочевой пузырь. К месту ранения
перчаточный
выпускник.
Наложить
троакарную
эпицистотсому
для
постоянной
катетеризации мочевого пузыря.
Избежать вскрытия органов можно при тщательной оценке пересекаемых органов, а
так же выясняя детали анамнеза, указывающие на возможность скользящей грыжи
ОТВЕТ № 11
У ребенка пупочная грыжа. Необходимо прежде всего ликвидировать причины, ведущие
к резкому повышению внутрибрюшного давления. Обратиться к педиатру и устранить
причину запоров, деятельность кишечника. Одновременно назначить ребенку ношение
повязки-бандажа. Повязку из лейкопластырых лент накладывают черепицеобразно в
поперечном направлении, после вправления грыжи и тесного сближения краев кожи над
пупочным кольцом. Мать ребенка должна ежедневно производить ему массаж брюшной
стенки и лечебную гимнастику для укрепления мышц брюшной стенки.
При отсутствии осложнений грыжи вопрос об оперативном лечении, если грыжа не
поддается консервативному лечению целесообразно решать в возрасте 2-3 лет, а при грыжах
238
с широким пупочным кольцом или со значительным грыжевым выпячиванием – уже в 5 – 6
месяцев.
ОТВЕТ № 12
У больного канальцевая паховая грыжа. Подлежит операции грыжесечения. Операцию
можно произвести одномоментно с обеих сторон.
ОТВЕТ № 13
У больного имеются двусторонние прямые паховые грыжи. Указанные нарушения
мочеиспускания возможны и при грыже, содержимым которой является часть стенки
мочевого пузыря (скользящая грыжа). Вместе с тем, учитывая возраст больного и то, что
жалобы на
расстройства мочеиспускания появились у него намного раньше, чем
образовались грыжи, можно предположить, что здесь имеет место аденома предстательной
железы.
Для
уточнения
диагноза
производят
пальцевое
ректальное
исследование
предстательной железы.
Если диагноз подтвердится, а состояние больного позволяет надеяться на благополучный
исход,
делают
операцию
аденомэктомии, а
затем,
позже
–
грыжесечение.
При
невозможности хирургического лечения можно рекомендовать консервативное лечение
аденомы.
Оперировать больного по поводу грыж раньше, чем исчезнут явления нарушения
мочеиспускания, не следует.
ОТВЕТ № 14
У больного была врожденная паховая грыжа. В этом случае часть грыжевого мешка,
покрывающую яичко, и прилежащий к нему участок семенного канатика не выделяют, а
отсекают от остального грыжевого мешка. Этот участок остается на месте и выворачивается
как при операции Винкельмана по поводу водянки яичка. В остальном обработка грыжевого
мешка и пластика пахового канала производятся по обычным правилам.
ОТВЕТ № 15
Наличие спаек, фиксирующих червеобразный отросток к слепой кишке, косвенно
говорит, что у больного хронический аппендицит (иногда это может подтвердить и анамнез
239
больного). Но при отсутствии острых явлений и, стало быть,
срочных показаний к
аппендэктомии производить ее во время грыжесечения не следует. Грыжесечение – это
чистая операция, и вскрытие просвета кишечника при выполнении аппендэктомии
нецелесообразно.
ОТВЕТ № 16
У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой
пузырь.
Прежде всего, следует разобраться в анатомических соотношениях. Рану мочевого
пузыря закрыть двухрядным швом. Затем брюшину, как покрывающую мочевой пузырь, так
и со свободной стороны в области шейки грыжевого мешка изнутри прошить кисетным
швом. Концы шва вывести наружу и завязать. К месту ранения мочевого пузыря подвести
тонкую резиновую трубочку. Произвести пластику пахового канала в медиальном углу раны.
Наружный конец трубки вывести между швами в латеральном углу раны, где при пластике
апоневроза накладывают швы более редко. К наружному концу трубки присоединить
отсасывающий баллончик. В мочевой пузырь ввести постоянный катетер.
Избежать вскрытия органов при скользящих грыжах можно при тщательной оценке
рассекаемых при выделении грыжевого мешка тканей, а также выясняя некоторые детали
анамнеза, указывающие на возможность присутствия скользящей грыжи.
ОТВЕТ № 17
Необходимо
укрепить
переднюю
стенку
пахового
канала
аллопластическими
материалами (лучше лавсановой или териленовой сеткой). При отсутствии таких материалов
можно воспользоваться лоскутом из широкой фасции бедра. Целесообразно также
использование гетерогенной брюшины.
ОТВЕТ № 18
Врач
совершил
грубейшую
ошибку.
Больной
после
насильственного
или
самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в
стационаре под наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это
было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной
полости больного следует оперировать. Разрез – срединная лапаротомия. Обязательно
резецировать кишку в пределах здоровых тканей. В случае благополучного исхода после
240
вправления нужно провести операцию грыжесечения в плановом порядке, не выписывая
больного из стационара.
ОТВЕТ № 19
Следует провести обычное грыжесечение с пластикой пахового канала. Вопрос о
немедленной лапаротомии для ревизии ускользнувшей кишки решается индивидуально, в
зависимости от срока ущемления, величины ущемляющего кольца, возраста больного,
наличия грыжевых вод и прочих факторов.
В случае малейшего сомнения в жизнеспособности ускользнувшей петли кишки следует
произвести «герниолапаротомию» или дополнительную срединную лапаротомию. Если
лапаротомию решили не производить, то за больным надо установить тщательное
наблюдение, а при малейшем подозрении на перитонеальные явления – произвести ревизию
органов брюшной полости из срединного разреза.
ОТВЕТ № 20
О нежизнеспособности
кишки говорит темный синюшно-багровый цвет кишки, не
меняющийся и после 20-30-минутного согревания салфетками с теплым физиологическим
раствором, отсутствие перистальтики и пульсации соответствующей артерии брыжейки.
Границы резекции должны быть: в проксимальном направлении отступя 40 см от участка
некроза, в дистальном – на 15-20 см.
ОТВЕТ № 21
Несомненно, что у больного было ретроградное ущемление кишки, которое во время
операции не было диагностировано. В руках у хирурга, оперирующего ущемленную грыжу,
при решении вопроса о жизнеспособности кишки должна быть только одна петля кишки.
Если петли две, как это было в данном случае, а промежуточный между ними участок кишки
находится в брюшной полости, то он может быть ретроградно ущемлен. Этот участок
обязательно следовало вывести из брюшной полости и осмотреть.
ОТВЕТ № 22
По-видимому, нет. После самопроизвольного вправления ущемленной грыжи даже при
длительном сроке ее ущемления за больным следует наблюдать. Лапаротомия больному
показана только при появлении у него признаков начинающегося перитонита.
241
Не должно изменить эту тактику и то обстоятельство, что у больного до
самопроизвольного вправления наблюдались явления частичной кишечной непроходимости,
так как после вправления грыжи эти явления прошли. Если бы признаки острой кишечной
непроходимости, несмотря на вправление грыжи, сохранялись, тогда больного следовало бы
оперировать; в этом случае могло иметь место так называемое ложное вправление.
Этого больного, если бы при наблюдении за ним в течение суток признаков катастрофы
в брюшной полости не появилось, в дальнейшем необходимо было бы оперировать по
поводу паховой грыжи в плановом порядке.
ОТВЕТ № 23
Несомненно, что причиной перитонита явился разрыв нежизнеспособного участка
кишки, вправившегося в брюшную полость.
Операция грыжесечения, предпринятая хирургом, помешала вовремя поставить диагноз
начинающегося перитонита, а необходимости выполнения именно такой операции в
условиях экстренного дежурства не было.
Больной должен был быть взят под наблюдение. Только при появлении у него первых
признаков перитонита он должен был быть срочно оперирован. Если же суточное
наблюдение за больным не выявило какого-либо неблагополучия в брюшной полости, то в
дальнейшем он подлежал операции грыжесечения в плановом порядке.
ОТВЕТ № 24
По-видимому, у больного имеет место аномальное отхождение a. obturatoriae: не от a. hypogastrica, как обычно, а от a. epigastrica inferior или реже от a. iliaca externa.
В этом случае запирательная артерия огибает сверху и медиально грыжевые ворота и при
рассечении их пересекается.
Прежде всего, нужно попытаться захватить в ране концы пересеченного сосуда и
перевязать их. Для этого грыжевой мешок следует потянуть на себя, латерально и несколько
вниз, а мягкие ткани, располагающиеся медиально, отвести зубчатым крючком кнутри. При
этом концы сосуда несколько выворачиваются в рану и могут быть захвачены.
Если этот прием не поможет, следует отыскать в ране бедренную артерию. Ориентируясь
на ее переднюю поверхность и приподнимая крючком Фарабефа паховую связку, можно
отыскать нижнюю надчревную артерию, отходящую от передней поверхности наружной
подвздошной артерии, наложить на нее кровоостанавливающий зажим и перевязать. В
242
случае если удается найти место отхождения запирательной артерии, перевязывают
последнюю.
Если кровотечение после пережатия нижней надчревной артерии заметно не
уменьшается, то это значит, что запирательная артерия является самостоятельной ветвью
подвздошной артерии и место ее отхождения следует найти. Когда поиск этих артерий
встречает трудности, можно пересечь паховую связку, выделить нижний отдел подвздошной
артерии и временно пережать ее атравматическим зажимом.
После прекращения или ослабления кровотечения, следует быстро решить вопрос о
судьбе ущемленной кишки, ввести внутренности в брюшную полость, перевязать и отсечь
грыжевой мешок.
После этого обычно удается отыскать концы пересеченной артерии и во избежание
ретроградного кровотечения перевязать их.
ОТВЕТ № 25
У больного произошло воспаление грыжи.
Вначале
(антибиотики,
следует
применить
кортикостероидные
интенсивную
гормоны,
противовоспалительную
холод,
а
затем
терапию
физиотерапевтические
процедуры). При прогрессировании воспаления грыжевой мешок следует вскрыть и
дренировать.
В дальнейшем, через 2-3 месяца после выписки из стационара, рекомендовать произвести
грыжесечение в плановом порядке.
ОТВЕТ № 26
У больного при разделении грыжевого мешка на 2 части дистальная часть была зашита
наглухо. Образовалась замкнутая полость с внутренней сецернирующей поверхностью, что
привело к образованию водянки яичка.
Для предупреждения этого осложнения оставшуюся часть мешка не следовало зашивать,
а еще лучше было бы сделать операцию типа Винкельмана.
ОТВЕТ № 27
Прежде всего, следует выяснить, производилось ли у больного рентгенологическое
исследование желудка до операции, и насколько качественно оно было выполнено, так как
при таком течении послеоперационного периода возникает серьезное подозрение на наличие
злокачественной опухоли желудка. В этом направлении и необходимо обследовать больного.
243
Назначение
физиотерапевтических
процедур
для
данного
больного
было
непродуманным.
При наличии грыжи белой линии живота у лиц, имеющих желудочный анамнез, и у
пожилых людей рентгеноскопия желудка
должна быть обязательно включена в план
дооперационного обследования больного.
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ГРЫЖИ»
ВАРИАНТ № 1
1.
Какие из перечисленных органов могут быть стенкой грыжевого мешка при
скользящей паховой грыже справа?
1) тонкая кишка
2) правая почка
3) мочевой пузырь
4) слепая кишка
5) левый яичник с маточной трубой
Вы берите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2
Б. 2,5
В. 3,4
Г. 4
Д. все правильные
2.
Больная 60 лет поступила с болями в верхней трети правого бедра и пальпируемым
там опухолевидным образованием, температурой до 38 * С через 24 часа с момента
заболевания.
Диагностирована ущемленная бедренная грыжа.
С какими заболеваниями следует дифференцировать ущемленную бедренную грыжу?
1) киста правого яичника
2) бедренный лимфаденит
3) аневризма бедренной артерии
4) метастазы рака желудка
5) тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 2,3,4
244
В. 3,4,5
Г. 2,3,5
Д. 3,4,5
3. Укажите ранние клинические проявления ущемления тонкой кишки при внутренних
грыжах:
А. диарея
Б. коллапс
В. схваткообразные боли в животе, задержка отхождения газов
Г. симптомы раздражения брюшины
Д. дегидратация
4.
Какой вид острой кишечной непроходимости вызывает ретроградное ущемление
тонкой кишки?
А. спаечная ОКН
Б. функциональная ОКН
В. обтурационная ОКН
Г. странгуляционная ОКН
Д. смешанная ОКН
5.
Какие из перечисленных признаков характерны для ущемленной паховой грыжи в
ранние сроки заболевания?
1) свободный газ в брюшной полости
2) внезапная боль в области грыжевого выпячивания
3) невправимость грыжи
4) флегмона грыжевого мешка
5) положительный симптом кашлевого толчка
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 1,3.5
В. 2,4,5
Г. 2,3
Д. 3,4,5
245
6.
Больной 70 лет обратился с ущемленной паховой грыжей, вызвал терапевта на дом.
Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия
кожи над грыжевым выпячиванием.
Действия врача, обследовавшего больного:
А. вправление грыжи
Б. вправление грыжи после инъекции наркотиков
В. холод на область грыжи анальгетики антибиотики
Г. экстренная госпитализация в хирургический стационар
Д. направление на консультацию к хирургу
7. Что рекомендовать больному 80 лет без грубой соматической патологии при частых
ущемлениях пахово-мошоночной грыжи?
А. консервативное лечение, направленное на регуляцию стула
Б. экстренная операция – грыжесечение
В. плановая операция после амбулаторного обследования
Г. госпитализация, наблюдение в хирургическом отделении
Д. ношение бандажа
8.
Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3-и сутки от начала
заболевания. Температура до 39 * С, гиперемия, инфильтрация и отек мошонки. Какое
осложнение наблюдается у больного?
А. некроз яичка
Б. фуникулит
В. флегмона грыжевого мешка
Г. острый орхит
Д. водянка яичка
9. Для чего пожилым больным с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами
перед операцией необходимо обследовать желудок?
А. для определения характера органа в грыжевом мешке
Б. для выявления размеров грыжевых ворот
В. для диагностики внутрибрюшной гипертензии
Г. для исключения опухоли желудка или язвенной болезни
Д. для исключения гастростаза
246
10.
Какие из перечисленных факторов способствуют возникновению внутрибрюшных
грыж?
1) курение
2) внезапное похудание
3) особенности анатомического строения передней брюшной стенки
4)
заболевания, повышающие внутрибрюшное давление
5) тяжелая физическая работа
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 2,4,5
В. 2,3,4,5
Г. 1,4,5
Д. 1,2
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ГРЫЖИ»
ВАРИАНТ № 2
1. У больного 70 лет левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью к ущемлению.
Имеется аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания.
Ваши рекомендации:
А. ношение постоянно бандажа
Б. экстренная операция при очередном ущемлении
В. оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи
Г. плановая операция после осмотра уролога и коррекции нарушений мочеиспускания
Д. одновременное грыжесечение и удаление аденомы
2.
У больного 40 лет через год после операции по поводу правосторонней паховой
грыжи вновь появилось грыжевое выпячивание.
Ваши действия:
А. наблюдение, операция при ущемлении грыжи
Б. оперировать при прогрессирующем увеличении грыжи
В. наблюдение, исключение тяжелой физической нагрузки
247
Г. плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи
Д. ношение бандажа
3. Больной 55 лет обратился с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, боли за грудиной.
Изжога усиливается после еды и в положении лежа.
Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза и
дифференциального диагноза с язвенной болезнью?
А. УЗИ брюшной полости
Б. компьютерная томография брюшной полости
В. обычная рентгеноскопия желудка
Г. рентгеноскопия желудка в положении Тренделенбурга и эзофагогастроскопия
Д. лапароскопия
4. У кого чаще наблюдаются бедренные грыжи?
А. у мужчин
Б. у женщин
В. в детском возрасте
Г. у подростков
Д. в пожилом возрасте у мужчин
5. При каких грыжах грыжевой мешок чаще бывает многокамерным, с дополнительными
перегородками, карманами, кистами?
А. паховых
Б. бедренных
В. пупочных
Г. белой линии
Д. послеоперационных вентральных
6. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:
А. боли в области грыжевого выпячивания
Б. тенезмы
В. задержка стула и газов
248
Г. дизурия, гематурия
Д. диспепсия
7.
Какие осложнения грыжи могут наблюдаться у больного 80 лет с левосторонней
пахово-мошоночной грыжей при постоянном ношении бандажа?
1) превращение вправляемой грыжи в невправляемую
2) ущемление грыжи
3) трофические язвы на коже
4) травматизация и атрофия тканей передней брюшной стенки
5) лимфостаз нижних конечностей
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,3,4,5
Б. 1,2,3,4
В. 2,3,4,5
Г. 1,2.3,5
8. Укажите формы грыж, которые не имеют грыжевого мешка:
1) прямые паховые
2) бедренные
3) эмбриональные пупочные
4) скользящие
5) ложные травматические
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Г. 3,4,5
Б. 1,2,4
Д. 1,4,5
В. 2,3,4
9. Выберите ведущие признаки, отличающие косую паховую грыжу от прямой:
1) грыжевой мешок находится в элементах семенного канатика
2) грыжевой мешок располагается отдельно от элементов семенного канатика
3) грыжевой мешок может быть врожденным
4) грыжевой мешок может быть приобретенным
5) грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Г. 2,4,5
249
Б. 1,3,4,5
Д. 3,4,5
В. 1,2,4,5
10.
Перечислите методы дополнительного обследования перед плановой операцией у
больных пожилого возраста при грыжах белой линии живота:
1) УЗИ брюшной полости
2) рентгенография легких
3) ФГДС
4) электроэнцефалография
5) внутривенная урография
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 1,2,4
В. 2,3,4
Г. 3,4,5
Д. 1,4.5
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ГРЫЖИ ЖИВОТА»
ВАРИАНТ № 3
1.
Какие из перечисленных видов грыж относятся к внутренним?
1) грыжи белой линии живота
2) диафрагмальные грыжи
3) грыжи спигелевой линии
4) грыжи Трейтца
5) илеоцекальные грыжи
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 2,4,5
Б. 1,2,4
В. 1,2,3
Г. 3,4,5
Д. 1,4.5
2. Что такое рихтеровское ущемление грыжи?
А. ущемление кишечника в области дуоденально - тощекишечного мешка
Б. ущемление перекрученной сигмовидной кишки
В. ущемление желудка в диафрагмальной грыже
250
Г. любое пристеночное ущемление кишки
Д. ущемление Меккелева дивертикула в паховой грыже
3. Больная с избыточным питанием и гиперстеническим телосложением поступила для
планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Грыжа
25 на 30 см, вправимая. Укажите методы предоперационного обследования и подготовки
больной:
А. стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа крови и резусфактор, сахар крови)
Б. стандартное обследование + спирометрия
В. никаких дополнительных методов обследования не требуется
Г. рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное исследование
Д. рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное исследование + ношение
бандажа при вправленной грыже
4.
Какой
из
факторов
определяет
абсолютные
показания
к
операции
при
самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?
А. наличие симптомов перитонита
Б. сроки с момента ущемления
В. сопутствующие заболевания
Г. пол и возраст больного
Д. неполноценное обследование больного
5. Какова клиническая картина при Рихтеровском ущемлении?
А. стертость клинической картины с минимальными изменениями в области
грыжевого мешка
Б. быстрое развитие клиники тонкокишечной непроходимости
В. возникает клиника толстокишечной непроходимости
Г. возникают дизурические расстройства
Д. появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения
6.
У пожилой больной с ущемленной паховой грыжей на обзорной рентгенограмме
брюшной полости пневматизированные петли тонкой кишки, чаши Клойбера. Какой орган
ущемлен?
251
А. сигмовидная кишка
Б. желудок
В. сальник
Г. тонкая кишка
Д. придатки матки
7. Для грыжи Литтре характерно ущемление
А. желудка
Б. тонкой кишки
В. придатков матки
Г. червеобразного отростка
Д. мочевого пузыря
8. Какой объем резекции некротизированной на протяжении 10 см петли тонкой кишки?
А. в пределах здоровых тканей
Б. проксимально 20 см, дистально 10 см
В. проксимально 30 см, дистально 10 см
Г. проксимально 40 см, дистально 20 см
Д. проксимально 60 см, дистально 30 см
9.
У больной 60 лет с длительно существующей вправимой пупочной грыжей
небольших размеров внезапно увеличилось в объеме грыжевое выпячивание, изменился
характер болей, грыжа перестала полностью вправляться в брюшную полость. Укажите
причину появившейся клинической симптоматики:
А. ущемление органа в грыжевом мешке
Б. невправимая пупочная грыжа
В. метастаз рака желудка в пупок
Г. умбилицит
Д. асцит
10.
Укажите признаки нежизнеспособности тонкой кишки при ущемленной паховой
грыже:
1) гиперемия стенки кишки
2) мутный выпот с неприятным запахом в грыжевом мешке
252
3) сегмент кишки между странгуляционными бороздами черного цвета с фибрином
4) пульсация сосудов брыжейки ущемленной кишки сохранена
5) после введения в брыжейку раствора новокаина пульсации сосудов не
наблюдается
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,4
Б. 1,3,5
В. 2,3,5
Г. 3,4,5
Д. 2,3,4
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ГРЫЖИ»
ВАРИАНТ № 1
1–В 2–Г 3–В 4–Д 5–Г
6 – Г 7 – В 8 – В 9 – Г 10 - В
ВАРИАНТ № 2
1–Г 2–Г 3–Г 4–Б 5–Д
6 – Г 7 – Б 8 – Г 9 – Б 10 – А
ВАРИАНТ № 3
1–А
2–Г
3–Д 4–А
5–А
6–Г
7–Г
8 – Г 9 – А 10 – В
Тема 6. Заболевания легких и плевры.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ»
Задача № 1
253
Больной 14 лет аспирировал семечко подсолнуха 2 месяца назад. Через 3 дня семечко
было удалено через бронхоскоп, но у больного остался кашель, особенно по утрам, стала
появляться в небольшом количестве гнойная мокрота. При малейшем охлаждении на 1 – 2
дня поднималась температура до 37,5 – 38 * С.
При осмотре больного отмечено отставание левой половины грудной клетки в акте
дыхания. При перкуссии – укорочение перкуторного звука
под левой лопаткой.
Аускультативно – ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого сзади. Анализ
крови без особенностей. При рентгенологическом исследовании – легочные поля прозрачны,
но левое легочное поле сужено, приподнята диафрагма и тень средостения смещена влево.
Какой диагноз вы поставите? Каким дополнительным исследованием можно его
подтвердить? Как лечить больного?
Задача № 2
У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39 * С, появились
боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, появился кашель.
Мокрота почти не выделялась. Температура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное
противовоспалительное лечение. Затем у больного стала в большом количестве отделяться
гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась
до нормы, больной стал чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под
правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание.
Другой патологии не выявлено.
Какое заболевание вы заподозрили у больного? Какие дополнительные методы
исследования нужно провести для уточнения диагноза?
Задача № 3
Больной 42 лет полтора месяца лечился в терапевтическом стационаре по поводу острого
абсцесса верхней доли левого легкого. Проводится лечение: внутримышечные введения
пенициллина
и
стрептомицина
в
сочетании
с
сульфаниламидными
препаратами,
витаминотерапия, введение глюкозы, хлорида кальция. Однако состояние больного почти не
улучшается – он высоко лихорадит, его беспокоит кашель с периодическим отделением
большого количества гнойной зловонной мокроты.
Какие ошибки допущены в лечении больного? Как следует поступить с больным в
настоящее время?
Задача № 4
Больная 21 года отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры
после малейшего охлаждения, нередко отеки под глазами. Больна 10 лет. Общее состояние
254
удовлетворительное. Бледна. Отмечается пастозность лица и голеней. При обследовании
поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изолированным поражением мешотчатыми
бронхоэктазами нижней доли правого легкого.
Какого осложнения бронхоэктатической болезни вы опасаетесь в данном случае? Какие
следует провести дополнительные исследования для решения вопроса о возможности
проведения больной нижнедолевой лобэктомии справа?
Задача № 5
У больного 34 лет на второй день после верхнедолевой лобэктомии, выполненной по
поводу хронического абсцесса верхней доли правого легкого, состояние резко ухудшилось.
Усилились боли в груди, одышка резко нарастала, появилась тахикардия – 132 удара в
минуту. Температура – 37 * С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании,
дыхательные шумы не выслушиваются. При перкуссии над всем правым легочным полем
перкуторный звук укорочен. Рентгенологически отмечается затемнение всей правой
половины грудной клетки. Средостение смещено вправо, диафрагма справа стоит высоко.
Какое осложнение наступило у больного? Причина его развития? Как лечить больного?
Задача № 6
Больной 50 лет оперирован по поводу множественных хронических абсцессов правого
легкого. Произведена правосторонняя пневмонэктомия. После пробуждения больного через
20 минут анестезиолог отметил тахикардию – 140
ударов в минуту. Пульс малого
наполнения. Максимальное артериальное давление упало до 50 мм рт. ст. При перкуссии
правой половины грудной клетки выявилась тупость в отлогих местах грудной клетки
справа.
О каком осложнении следует в подобных случаях прежде всего думать? Чем можно
подтвердить возникшее предположение? Какие меры следует предпринять?
Задача № 7
Больной 36 лет оперирован 2 недели назад по поводу хронического абсцесса верхней
доли
правого
легкого.
Послеоперационный
период
протекал
гладко.
Однако
рентгенологически в парамедиастинальном кармане оставался небольшой уровень жидкости.
.На третьей неделе у больного появилась
температура до 38,5 * С вечером. Утром
температура оставалась нормальной, но появился сильный кашель, особенно в положении на
255
левом боку. Затем с кашлем стала отделяться зловонная кровянистая мокрота в небольшом
количестве.
Какое осложнение возникло у больного? Какое профилактическое мероприятие
следовало бы провести в послеоперационном периоде для предупреждения этого
осложнения? Как следует теперь лечить больного?
Задача № 8
Больная 24 лет оперирована по поводу бронхоэктатической болезни. Удалена нижняя
доля левого легкого и язычковые сегменты. Через 3 часа после операции состояние больной
тяжелое. Жалуется на чувство давления в груди, сердцебиение, одышку. Температура
нормальная. Слева над всей половиной грудной клетки определяется коробочный звук.
Дыхание резко ослабленное. При рентгенологическом исследовании в левой плевральной
полости обнаружено значительное количество воздуха. Оставшаяся часть легкого
коллабирована. В синусе небольшое количество жидкости. Средостение смещено вправо.
Что могло быть причиной возникшего осложнения? Какова последовательность ваших
действий для ликвидации этого осложнения?
Задача № 9
Больному 42 лет была произведена пневмонэктомия по поводу множественных
хронических абсцессов правого легкого. Операция осложнилась развитием эмпиемы плевры.
Лечение больного на протяжении 8 месяцев плевральными пункциями, промыванием
плевральной полости и дренированием ее не ликвидировало эмпиемы. Общее состояние
больного удовлетворительное. Он не истощен. Признаков амилоидоза нет.
Как дальше лечить больного?
Задача № 10
У больного 48 лет после перенесенного гриппа, начавшегося с температуры 39,5 * С, вот
уже в течение 3 недель держится субфебрильная температура. Больной отмечает сухой
кашель, слабость, упадок сил, одышку. Слева в верхнем отделе легкого выслушивается
ослабленное дыхание, СОЭ 45 мм/ч. В скудной мокроте слизистого характера много
эритроцитов.
Рентгенологически
в
верхней
доле
правого
легкого
определяется
неравномерной интенсивности затемнение без четких границ. На боковом снимке
определяется ателектаз 3-его сегмента. При бронхографии было выявлено значительное
сужение верхнедолевого бронха и изъеденность его контуров, отсутствие бронха переднего
сегмента.
256
Ваш диагноз и тактика лечения больного?
Задача № 11
Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку.
Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте.
Болен 2 месяца. За это время нарастают упадок сил и слабость. Температура была
повышенной только в первую неделю заболевания. Сейчас нормальная. В легких
везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании
определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого
легкого.
О каком заболевании следует думать? Какой план обследования вы наметите? Что
могут показать дополнительные исследования, если ваш диагноз подтвердится?
Задача № 12
У больного 53 лет на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического
исследования диагностирован периферический рак нижней доли левого легкого.
Какие вопросы при обследовании больного следует решить, прежде чем предложить ему
операцию?
Задача № 13
У больного 49 лет диагностирован рак верхней доли правого легкого с ателектазом.
Состояние больного удовлетворительное, данных о метастазировании нет. Решено больного
оперировать.
Операцию какого объема вы предполагаете провести? Какие исследования позволят вам
до операции составить представление о ее объеме?
Задача № 14
Больной 53 лет оперирован по поводу рака нижней доли правого легкого. Во время
торакотомии выявилось, что опухоль размером 10 на 10 см захватывает промежуточный
бронх и распространяется по задней стенке главного бронха до бифуркации трахеи. Большое
количество плотных лимфатических узлов располагается паратрахеально.
257
Как вы расцениваете данные, полученные во время операции? Как вы закончите
операцию? Какое назначите лечение в последующем?
Задача № 15
Больной 49 лет болен 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли
правого легкого. Больной в удовлетворительном состоянии. В период предоперационной
подготовки был обнаружен геморрагический экссудат в правой плевральной полости.
С чем связано это осложнение? Какова тактика лечения больного?
Задача № 16
У больного 30 лет, считающего себя совершенно здоровым, при профилактическом
осмотре в верхней доле правого легкого была обнаружена округлой формы гомогенная тень
с четкими границами диаметром 6 см.
Какое заболевание можно предположить? Какие вы проведете исследования в целях
дифференциального диагноза?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И
ПЛЕВРЫ»
Ответ № 1
Аспирация инородных тел у детей нередко приводит к образованию ателектаза, а в
дальнейшем – к развитию ателектатических бронхоэктазов. Позднее удаление инородного
тела у данного больного, характерная клиническая картина и очевидная симптоматика
ателектаза позволяет поставить диагноз: «ателектатические бронхоэктазы нижней доли
правого легкого». Подтвердить диагноз можно с помощью бронхографии. Если диагноз
будет подтвержден, то больному показано оперативное лечение – нижнедолевая
левосторонняя лобэктомия.
Ответ № 2
У больного острый абсцесс правого легкого в стадии прорыва. Необходимо исследовать
кровь (высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ) и мокроту (трехслойность, зловонный запах,
наличие большого количества лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон). Решающее
значение имеет рентгенологическое исследование, включающее при необходимости и
томографию. При рентгенологическом исследовании отмечается негомогенное затемнение,
без четких границ, чаще в периферической зоне легкого. В период прорыва обычно видна
полость или полости с перифокальной зоной инфильтрации, часто с горизонтальным
258
уровнем жидкости. Нередко выражена плевральная реакция в виде небольшого выпота в
синусе.
Ответ № 3
При отсутствии эффекта нельзя было длительное время лечить одними и теми же
антибиотиками.
Их
следовало
сменить
и
назначить
другие
в
соответствии
с
чувствительностью к ним микрофлоры. Введение антибиотиков нужно осуществлять в
больших дозах не только путем инъекций, но и введением интратрахеально, посредством
аэрозолей или трансназальной катетеризации. Хороший эффект дает введение антибиотиков
непосредственно в левую ветвь легочной артерии через катетер, проведенный через иглу в
подключичную вену. Очень важно в лечении таких больных систематически опорожнять
полость гнойника с помощью постурального дренажа (дренаж положением), а также
назначать
отхаркивающие
химотрипсин).
В
средства
настоящее
время
и
средства,
больному,
разжижающие
мокроту (трипсин,
кроме
следует
этого,
наложить
микротрахеостому, или проводить лечебную бронхоскопию, или пунктировать полость
абсцесса (можно с оставлением в ней дренажа) для отсасывания гноя и последующего
введения антибиотиков. Если в течение 2 месяцев излечения не наступит, абсцесс становится
хроническим. Больного следует оперировать.
Ответ № 4
Клинические проявления заболевания позволяют предположить у больной развитие
амилоидоза. Для уточнения необходимо повторно исследовать мочу, проверить пробу
Зимницкого, остаточный азот крови, провести пробу с конгорт.
Наличие выраженного амилоидоза является противопоказанием к операции. Однако
следует помнить, что при начальных проявлениях амилоидоза операция возможна. Если во
время операции удается радикально удалить весь гнойный очаг, то в последующем явления
амилоидоза могут исчезнуть.
В предоперационной подготовке у этих больных особое значение приобретают
соответствующая бессолевая диета, лечение липокаином, метионином, глютаминовой
кислотой, повторное переливание наивной плазмы, оксигенотерапия.
Ответ № 5
259
У больного развился ателектаз оставшихся долей легкого справа. Чаще всего причиной
ателектаза после операции является скопившаяся в бронхах слизь, мокрота, кровянистое
отделяемое из культи удаленной доли бронха. Для ликвидации ателектаза нужно заставлять
больного откашливаться, придерживая ему грудную клетку (предварительно ввести
обезболивающее). Назначить отхаркивающие средства. Если больной сам не откашливает,
попытаться отсосать содержимое бронхов путем трансназальной катетеризации или
наложить ему микротрахеостому и каждый час – два вводить через нее гипертонический
раствор поваренной соли с антибиотиками по 2 мл.
Больного следует заставлять глубоко дышать, раздувать резиновый мешок. Если же эти
мероприятия не дадут эффекта, придется провести лечебную бронхоскопию, отсосать
мокроту и повысить внутрилегочное давление мешком наркозного аппарата. Если ателектаз
настойчивыми мероприятиями расправить не удается, есть основания думать о случайном
сдавлении главного или промежуточного бронха, произошедшем при прошивании корня
удаленной доли. Это можно установить при бронхоскопии. В таких случаях показана
реторакотомия.
Ответ № 6
У больного признаки внутрилегочного кровотечения. Вероятнее всего, соскользнула
лигатура или скрепка с крупного сосуда в корне легкого. Подтвердить диагноз поможет
пункция плевральной полости. Срочно следует исследовать кровь на содержание
гемоглобина и эритроцитов, а также сделать рентгеновский снимок на операционном столе.
Больному показана срочная реторакотомия и перевязка или прошивание кровоточащего
сосуда. Если в области корня легкого источник кровотечения не найден, то им может
оказаться внутренняя грудная, межреберная или мышечная артерии. Излившуюся кровь из
плевральной полости следует собрать стерильно в сосуд и перелить больному. Надо точно
рассчитать кровопотерю, быстро и полностью ее восполнить.
Ответ № 7
У больного возник бронхоплевральный свищ. Упущением в ведении больного было то,
что обнаруженный парамедиастинально экссудат не был своевременно аспирирован путем
пункции. Это могло предупредить развитие бронхиального свища.
Больной должен лежать на оперированной стороне, чтобы предупредить затекание
экссудата в здоровое легкое. Надо систематически пунктировать имеющуюся полость,
удалять весь экссудат, промывать его антибиотиками. Если пунктировать трудно или
пункции не дают эффекта, полость необходимо дренировать по Бюлау или с использованием
260
водоструйного отсоса. Одновременно с санацией полости можно проводить бронхоскопию и
прижигать свищ 40% раствором ляписа.
Если ликвидировать остаточную полость и свищ не удается в течение 1 – 2 месяцев, надо
ставить вопрос об оперативном вмешательстве.
Ответ № 8
У больной пневмоторакс, коллапс левого легкого. Причиной его может быть
нефункционирующий дренаж, повреждение кортикального слоя оставшейся доли или плохое
ушивание культи бронха.
Необходимо проверить проходимость дренажной трубки. Аспирировать воздух из
плевральной полости. Перевести больную с подводного дренажа на водоструйный. Если эти
мероприятия не приведут к расправлению легкого, следует думать о бронхиальном свище
значительного размера. Больной показана диагностическая бронхоскопия и реторакотомия
для раннего ушивания бронхиального свища.
Отсрочка реторакотомии приведет к развитию эмпиемы.
Ответ № 9
Больному
показана
операция
торакопластики.
Можно
произвести
или
задне-
вертебральную торакопластику по Зауэрбруху с поднадкостничной резекцией ребер от
шейки до среднеключичной или парастернальной линии, или лестничную торакопластику по
Линбергу. Количество резецируемых ребер зависит от величины полости эмпиемы.
Обязательно должно быть удалено первое ребро и одно ребро ниже дна полости. При
необходимости резецировать больше семи ребер операцию следует расчленить на 2 этапа с
интервалами в 2-4 недели.
Ответ № 10
У больного рак верхнедолевого бронха правого легкого, начало которого ошибочно было
принято за грипп. Необходимо решить вопрос об операбельности больного. При отсутствии
признаков
метастазирования
больного
нужно
оперировать.
Планировать
следует
верхнедолевую лобэктомию, однако объем операции окончательно решается после
торакотомии. Абсолютным противопоказанием к операции являются отдаленные метастазы.
Необходимо осмотреть шейные надключичные, подключичные и другие лимфатические
узлы, печень, убедиться в отсутствии таких признаков, как появившаяся осиплость голоса,
синдром верхней полой вены, триада Горнера. Рентгенолог должен высказать свое мнение о
наличии метастазов в лимфатические узлы средостения и существовании плеврального
выпота.
261
Если выпот есть, то больного можно пунктировать. Геморрагический характер экссудата
указывает на канцероматоз плевры.
При отсутствии метастазов оценивается общее состояние больного и состояние его
важнейших органов, однако даже достаточно серьезные их нарушения являются
противопоказаниями относительными.
Ответ № 11
У больного, вероятно, имеет место центральная форма рака правого легкого.
Подтвердить диагноз помогут данные дополнительных исследований.
Наличие анемии, повышенная СОЭ, выявление атипических клеток в мокроте, видимая
опухоль при бронхоскопии и злокачественный характер ее при биопсии, косвенные признаки
при бронхоскопии: смещение, деформация и неравномерное сужение бронха; тень опухоли,
связанная с бронхом на томограмме, а главное – бронхографические признаки рака легкого:
«культя» или «ампутация» бронха, узурация стенки бронха, сужение бронха.
Ответ № 12
Прежде всего следует решить: первичная это опухоль или метастатическая. Необходимо
тщательно исследовать состояние органов, которые могут дать метастазирование в легкие:
желудка, почек, надпочечников, предстательной железы, щитовидной и молочной желез.
Если данных о метастатической опухоли получено не будет, необходимо больного
оперировать – произвести нижнедолевую лобэктомию. В предоперационном периоде
оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и печени, а также
функцию внешнего дыхания.
Ответ № 13
Желательно произвести больному верхнедолевую лобэктомию. Однако при ателектазе
всей верхней доли возможно распространение опухоли верхнедолевого бронха на главный
бронх. Тогда придется делать пульмонэктомию. Помочь составить себе представление об
объеме операции может бронхоскопия и бронхография Вместе с тем во время операции
может быть обнаружено еще большое распространение опухоли. Это следует учитывать,
планируя операцию и взвешивая возможность больного перенести операцию большего
объема.
Ответ № 14
У больного неоперабельный рак легкого. Операцию следует закончить торакотомией. В
после
операционном
периоде
следует
начать
лечение
химиопрепаратами
или
262
противоопухолевыми антибиотиками. В последующем, через 2 недели после снятия швов,
больного направляют на лучевую терапию.
Ответ № 15
Наличие геморрагического экссудата при раке легкого говорит о диссеминации опухоли
по плевре. Случай неоперабельный. Однако улучшить состояние больного и продлить его
жизнь может консервативное лечение. Общеукрепляющие мероприятия – режим, питание,
витаминотерапия. Симптоматическое лечение следует сочетать с химиотерапией. Препараты
циклофосфан или тиоТЭФ вводят и внутривенно и внутриплеврально после аспирации
экссудата (200 – 400 мг через день). Дозы подбирают индивидуально. Обязателен контроль
за кровью (лейкоцитов не менее 3,0 * 109 /л, тромбоцитов не менее 10,0 * 1010 /л). Можно
использовать метотрексат, противоопухолевые антибиотики: биомицин, винбластин,
винкристин. Если удастся ликвидировать образование экссудата, можно добавить лучевую
терапию.
Ответ № 16
Округлая тень в легком на фоне клинического благополучия скорее всего окажется
эхинококком. Однако бессимптомно могут протекать и туберкулома, и периферический рак
легкого.
Из анамнеза больного следует уточнить контакт с туберкулезными больными, контакт с
домашними животными, наличие аллергических реакций, свойственных эхинококку
(крапивница, зуд кожи). Наличие эозинофилии в анализе крови подтверждает эхинококкоз.
Для рака характерна повышенная СОЭ. Следует использовать внутрикожную пробу с
эхинококковым диагностикумом, а при подозрении на туберкулез – реакцию Манту.
При рентгенологическом исследовании для эхинококка характерно гомогенное округлое
образование с четкими границами, изменяющее форму при вдохе и выдохе. Иногда можно
видеть симптом Штерна – проникновение воздуха под фиброзную капсулу в виде
полумесяца.
Для туберкуломы характерно вкрапление извести на фоне округлого образования и
мелкие очаговые тени в его окружности, нередка дорожка, ведущая к корню легкого,
подплевральная локализация.
Края образования при раке полициклические, образование не гомогенно. Если
подозрения на опухоль будут основательны, то следует исключить ее метастатический
характер, исследуя в первую очередь желудок и почки больного.
263
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ»
ВАРИАНТ № 1
1.
Какие
методы
применяются
при
исследовании
аспирированной
из
плевры
геморрагической жидкости у больного с заболеванием легких:
1) Определение форменных элементов крови
2) Цитологическое исследование
3) Определение белка в жидкости
4) Определение гемоглобина
5) Посев на чувствительность к антибиотикам
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,4,5
Г. 1,3,5
Б. 2,3,4
Д. 2,4,5
В. 1,2,3,4
2. Какова должна быть лечебная тактика у больного с острым абсцессом легкого в стадии
формирования без прорыва в бронх?
А. оперативное лечение – резекция легких
Б. оперативное лечение – пневмотомия
В. пункция плевральной полости
Г. оперативное лечение – торакопластика
Д. консервативные методы лечения, антибиотики, детоксикация
3. Бронхоэктазы развиваются вследствие:
1) Врожденных причин
2) Хронической пневмонии
3) Туберкулеза легких
4) Нарушения проходимости бронхиального дерева
5) Курения
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,3,5
Г. 1,3,4,5
Б. 2,4,5
Д. 3,4,5
В. 1,2,4
4. Основным методом для постановки диагноза центрального рака легкого является
264
А. рентгенологическое исследование легких
Б. томография легких
В. компьютерная томография
Г. радиоизотопное исследование легких
Д. трахеобронхоскопия + биопсия
5. У больного 45 лет диагностирована острая тотальная эмпиема плевры. Какое лечение
показано больному?
А. бронхоскопия с катетеризацией бронхов
Б. пункция плевральной полости
В. торакоцентез, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией
содержимого
Г. торакотомия, санация полости плевры
Д. торакопластика
6. Больная 42 лет предъявляет жалобы на приступообразный сухой кашель, периодическое
кровохарканье.
Больна в течение 8 лет.
На томограммах в просвете главного бронха
определяется округлая тень диаметром 1,2 см с четкими контурами. Ваш диагноз?
А. доброкачественная опухоль (аденома)
Б. рак
В. бронхостеноз
Г. дивертикул бронха
Д. инородное тело
7. При рентгеноскопии легких у больного 55 лет выявлена инфильтрация средней и нижней
доли правого легкого, на фоне которой отмечены множественные участки разрежения ткани
с горизонтальными уровнями и тенями секвестров.
Какому заболеванию соответствует
данная картина?
А. бронхоэктатическая болезнь
Б. эмпиема плевры
В. бронхопневмония
Г. абсцесс легкого
Д. гангрена легкого
8. В каких случаях при абсцессе легкого показана экстренная резекция легкого:
265
1) Развитие пиопневмоторакса
2) Обнаружение гнойного перикардита
3) Аррозивное кровотечение из полости абсцесса
4) Повторное кровохарканье
5) сепсис
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2,3
Г. 3,4
Б. 1,3,5
Д. 2,4,5
В. 1,2
9.
Больной 44 лет отмечает постоянный кашель. Весной и осенью находился на
стационарном лечении по поводу воспаления легких.
Объективно: гнойная мокрота до
полулитра в сутки. В правой нижней доле легкого влажные, незвучные, крупно- и
среднепузырчатые хрипы. Легкий цианоз губ, пальцы в виде барабанных палочек. Какой
предварительный диагноз?
А. перибронхиальный рак
Б. бронхоэктатическая болезнь
В. туберкулезная пневмония
Г. хронический бронхит
Д. хронический абсцесс легкого
10.
У больного периферический рак нижней доли левого легкого с прорастанием
париетальной плевры.
Морфологически – плоскоклеточный рак.
Интраоперационно в
лимфоузлах корня легкого метастазов не выявлено. Какое лечение необходимо провести
больному?
1)
Пневмонэктомию
2)
Нижнюю лобэктомию с резекцией париетальной плевры
3)
Лучевую терапию
4)
Химиотерапию
5)
Пробную торакотомию
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,3,4
Г. 1,4
Б.
Д. 1,5
2,3
В. 3,4
266
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ»
ВАРИАНТ № 2
1.
У больного с абсцессом легкого развилась клиническая картина пиопневмоторакса.
Ваши действия в первые сутки с момента диагностики этого осложнения?
А. массивная антибиотикотерапия
Б. лечебная бронхоскопия
В. дренирование плевральной полости с активной аспирацией и антибиотикотерапия
Г. торакотомия и санация плевральной полости
Д. резекция доли, несущей полость абсцесса
2. Укажите наиболее частые осложнения острого абсцесса легкого:
1) Эмпиема плевры
2) Пиопневмоторакс
3) Флегмона грудной клетки
4) Амилоидоз
5) Абсцесс головного мозга
6) Легочное кровотечение
Выберите
правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,6
Г. 3,4,6
Б. 1,2,4
Д. 2,5,6
В. 2,3,5
3. Комплексная диагностика периферического рака легкого осуществляется следующими
методами:
1) Бронхоскопия с биопсией
2) Катетеризационная биопсия
3) Медиастиноскопия
4) Трансторакальная пункция легких и опухоли
5) Цитологическое исследование мокроты
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 2,4,5
Г. 2,3,5
Б. 1,2,3
Д. 1,4,5
В. 2,3,4
4. Укажите начальные симптомы, характерные для периферического рака легкого
267
1)
Кашель с гнойной мокротой и примесью крови
2)
Рентгенологически гиповентиляция или ателектаз легкого или доли легкого
3)
Наличие округлой тени в легком
4) Бессимптомное
течение
при
наличии
округлой
тени
в
легком,
затем
присоединяется кашель
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2
Г. 3,4
Б. 1,3
Д. 2,4
В. 2,3
5. При профилактическом рентгенологическом исследовании у больного 60 лет в верхней
доле справа выявлено округлое «шаровидное» образование диаметром 2 см, расположенное
субплеврально. Окружающая легочная ткань не изменена. Жалоб больной не предъявляет.
Какова должна быть лечебная тактика врача поликлиники?
А. рекомендовать повторное обращение в поликлинику через 4 – 6 месяцев
Б.
рекомендовать повторно обратиться в поликлинику только после возникновения
жалоб (боли, кашель, кровохарканье, повышение температуры тела)
В. срочно направить в специализированное лечебное учреждение
Г. провести курс антибиотикотерапии с повторным рентгенологическим исследованием в
поликлинике
Д. рекомендовать повторное обращение в поликлинику через год
6.
Укажите операцию, наиболее часто применяемую при хроническом абсцессе легкого,
занимающего 1 – 2 сегмента
А. сегментарная резекция легкого
Г. иссечение полости абсцесса
Б. дренирование полости абсцесса
Д. лобэктомия
В. пульмонэктомия
7. Боль в плече, атрофия мышц руки и синдром Горнера характерны для:
А. центрального рака нижней доли легкого
Б. центрального рака средней доли легкого
В. периферического рака верхней доли легкого
Г. периферического рака средней доли легкого
Д. центрального рака верхней доли легкого
268
8.
Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать периферические
доброкачественные опухоли легких
1) Периферический рак
2) Туберкулома
3) Киста
4) Буллезная эмфизема
5) Междолевой плеврит
Выберите правильную комбинацию ответов.
А. 1,2,3
Г. 3,4,5
Б. 1,2,4
Д. 2,3,5
В. 2,3,4
9. Мужчина 70 лет считает себя больным около 2 месяцев, когда появилась постоянная боль
в левой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой и иногда с прожилками крови,
одышка при незначительной физической нагрузке. При осмотре: больной резко истощен,
справа перкуторный коробочный звук, слева в нижних отделах резкое притупление. Справа
дыхание везикулярное с единичными сухими хрипами, слева дыхание не выслушивается.
Ваш диагноз?
А. левосторонняя пневмония
Б. туберкулез
В. плеврит
Г. центральный рак с ателектазом левого легкого
Д. абсцесс
10.
У больного 70 лет с острым абсцессом легкого диаметром 5 см, расположенным
ближе к грудной стенке, сохраняется тяжелая гнойная интоксикация. Какой метод лечения
предпочтителен?
А. бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса
Б. торакотомия, дренирование и тампонада абсцесса
В. торакотомия, лобэктомия
Г. эндолимфатическая антибиотикотерапия
Д. дренирование абсцесса под контролем УЗИ и КТ
269
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ:
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ»
ВАРИАНТ № 1
1–В 2–Д 3–В 4–Д 5–В
6 – А 7 – Д 8 – Г 9 – Б 10 – Б
ВАРИАНТ № 2
1–В 2–А 3–А 4–Г 5–В
6 – Д 7 – В 8 – А 9 – Г 10 – Д
Тема 7. Заболевания молочной и щитовидной желез.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1
Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней
поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет
назад, когда больная проживала на Урале, и оно постепенно медленно
увеличивается. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 ударов в
минуту. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется
на глаз и при пальпации овальной формы плотной консистенции образование с
гладкой поверхностью, размером 10 на 8 см, безболезненное, подвижное при
глотании Глазные симптомы не выражены. Основной обмен +10 %.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 2
Больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб
размером 3 на 3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого
беспокойства, за последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная
отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость. При
пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная.
Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой
кивательной мышцы увеличены и плотны.
270
Какой вы поставите диагноз? Как его можно подтвердить? Как будете
лечить больную?
ЗАДАЧА № 3
Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным
зобом 3 степени. Основной обмен +50 %. Больная раздражительна, плаксива.
Отмечает потерю в массе (за полгода на 6 кг). Пульс 132 удара в минуту.
Направлена в клинику для операции.
Какая операция показана больной? Какая необходима предоперационная
подготовка? Что является критерием, определяющим готовность больной к
операции? Какое следует применить обезболивание?
ЗАДАЧА № 4
Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость,
слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидна железа не увеличена.
Основной обмен +30 %. При физикальном обследовании больной никакой
патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем
средостении на уровне 2 ребра справа определяется образование округлой
формы размером 5 на 5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна.
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Ваша тактика в лечении больной?
ЗАДАЧА № 5
Больная 25 лет перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно
боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Почувствовала себя
здоровой. Но через 2 дня вновь поднялась температура до 38* С и появились
боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала
плотной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Появилась
тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитов в крови 14,0 * 10 3 в 1
мкл, СОЭ 30 мм/ч. Основной обмен +25%.
Ваш диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 6
На вечернем обходе ваше внимание привлекла больная, которой утром была
сделана субтотальная резекция щитовидной железы
по
поводу
тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в
левой половине шеи, затруднение глотания. При снятии повязки определялась
значительная асимметрия шеи за счет выраженной припухлости левой её
половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области
выпускника появилось небольшое кровянистое отделяемое.
Какое осложнение возникло у больной и почему? Какую помощь следует
оказать больной?
ЗАДАЧА № 7
271
У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями
тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции
появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания
мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах
предплечий.
О каком осложнении следует думать? Как можно уточнить ваше
предположение? Чем можно помочь больной?
ЗАДАЧА № 8
Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба,
пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил,
прогрессирующее прибавление массы тела (30 кг). При осмотре обращала на
себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи.
Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем
состоянии. Основной обмен - 25 %
Что произошло с больной? Как её нужно лечить?
ЗАДАЧА № 9
Больная, оперированная сегодня по поводу рака щитовидной железы, после
экстубации отмечает чувство нехватки воздуха, затруднённое дыхание.
Обращает на себя внимание нарушение глотания, фонации (разговаривает
шёпотом, с трудом).
Какое осложнение можно заподозрить у больной? Что следует
предпринять для профилактики последующих осложнений? Каковы сроки
восстановления глотания, фонации?
ЗАДАЧА № 10
Больная доставлена из родильного отделения на 4-е сутки после
неосложненных родов с жалобами на слабость, недомогание, чувство тяжести и
боли в левой молочной железе, повышение температуры до 39,2С, озноб. При
осмотре – левая молочная железа гиперемирована, увеличена в объёме, в
верхне-наружном квадранте определяется плотный, болезненный инфильтрат, в
центре которого имеется участок размягчения.
Какое осложнение послеродового периода можно заподозрить у больной?
Укажите морфологическую форму заболевания. Что следует предпринять
хирургу приёмного отделения для уточнения диагноза и лечения пациентки?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
ОТВЕТ № 1
У больной имеет место эндемический узловой зоб 2-3 степени без явлений
тиреотоксикоза. Больная подлежит оперативному лечению – энуклеации или
энуклеации – резекции левой доли щитовидной железы.
ОТВЕТ № 2
272
Имеются все основания заподозрить малигнизацию зоба. Подтвердить
диагноз рака щитовидной железы помогут исследования крови, данные
сканирования и пункционная биопсия.
Больной показана операция струмэктомии с удалением регионарных
лимфатических узлов.
В последующем провести курс лучевой терапии, а также необходимо лечить
больную препаратами щитовидной железы.
ОТВЕТ № 3
У больной тяжелая форма тиреотоксического зоба. Ей показана операция –
субтотальная резекция щитовидной железы. Операцию можно произвести
после тщательной предоперационной подготовки. Необходима госпитализация
больной в терапевтический или хирургический стационар, создание лечебноохранительного режима, психологическая подготовка больной к операции.
Питание должно быть высококалорийным. Внутрь назначают микродозы йода,
мерказолил, препараты брома и валерианы; внутривенно вводят 40% раствор
глюкозы с инсулином, сердечные гликозиды. Следует добиться хорошего сна
(снотворные). Если терапевтический эффект проводимых мероприятий не
будет значительным, можно провести 1-2 обменно-замещающих переливания
крови.
Критериями, определяющими готовность больной к операции, будет
улучшение общего состояния, хороший сон, прибавление в массе,
нормализация частоты пульса (80 – 100 в минуту), снижение основного обмена,
уменьшение размеров зоба.
Оперировать можно и под местной анестезией, и под интубационным
наркозом. Важно прислушаться к желанию больной. Если результат
предоперационной подготовки незначителен, тем больше оснований
оперировать больную под общим обезболиванием (предпочтительно закись
азота с тиопентал-натрием).
ОТВЕТ № 4
При наличии округлого образования с четкими границами в переднем
средостении
у
больной
с
повышенным
основным
обменом,
раздражительностью, потливостью, жалобами на сердцебиение надо прежде
всего подумать о наличии аберрантного тиреотоксического зоба. Помочь
постановке диагноза может исследование функции щитовидной железы с
радиоактивным йодом - 131I и сканирование (количество импульсов на счетчике
необходимо сосчитать на уровне имеющегося образования в переднем
средостении). Исключить эхинококковую кисту средостения помогут данные
анамнеза (контакт с животными), анализ крови (эозинофилия), внутрикожная
проба с эхинококковым диагностикумом.
Округлое образование может оказаться и опухолью или дермоидной кистой
средостения.
В любом случае больная подлежит оперативному лечению
ОТВЕТ № 5
273
У больной острый тиреоидит. Лечение должно слагаться из
противовоспалительных мероприятий и назначения антитиреоидных
препаратов.
Необходимо назначить антибиотики, сульфаниламидные
препараты, микродозы йода, мерказолил. Если появятся признаки нагноения
железы (лихорадка, увеличение инфильтрата, гиперемия, флюктуация), то
больную следует подвергнуть оперативному лечению – вскрыть гнойник и
лечить как открытую гнойную рану. Противовоспалительное и антитиреоидное
лечение продолжить до выздоровления. Надо помнить , что острый тиреоидит
нередко является причиной развития у больной тиреотоксического зоба.
ОТВЕТ № 6
У больной имеется кровотечение с образованием гематомы. Осложнение
чрезвычайно опасное. При пропитывании кровью в средостении блуждающего
нерва может наступить рефлекторная остановка сердца или тяжелый
ларингоспазм, ведущий к асфиксии. Немедленно нужно полностью снять швы.
Широко раскрыть рану. Удалить все сгустки и остановить кровотечение.
Причиной возникшего кровотечения чаще всего бывает соскользнувшая
лигатура с верхней или нижней щитовидной артерии. Предупредит такое
соскальзывание обязательное наложение двух лигатур на центральный конец
артерии, причем одной из них с прошиванием. Кровотечение может быть и из a.
imma, которую нужно также тщательно перевязать.
ОТВЕТ № 7
У больной появились симптомы паратиреоидной недостаточности.
Возможно, произошла травма паратиреоидных желез, а возможно они были
удалены во время операции. Больной следует ввести внутривенно 10 мл 10%
раствора хлорида кальция. Исчезновение после вливания имеющихся
симптомов подтвердит диагноз. Необходимо исследовать кровь на кальций.
Снижение уровня кальция характерно для тетании. Если была только травма
железок, то под действием вливаний хлорида кальция, глюконата кальция,
ионофореза хлоридом кальция, назначения паратиреоидного гормона явления
могут через 2-3 недели бесследно исчезнуть.
После удаления паратиреоидных желез больной придётся систематически
принимать препарат этих желез (паратиреоидин, паракрин). Эффект может
оказать имплантация кусочка костной ткани в подкожную клетчатку.
Можно попытаться пересадить паратиреоидные железы вместе с тканью
щитовидной железы на сосудистой ножке.
ОТВЕТ № 8
У больной развилась микседема. Причиной её возникновения является
чрезмерно радикальное удаление ткани щитовидной железы. При субтотальной
резекции необходимо оставить с каждой стороны по 5-6 г ткани щитовидной
железы.
Лечение больной должно включать назначение препаратов щитовидной
железы: тиреоидина, трийодтиронина гидрохлорида. Дозировка препарата
зависит от выраженности и тяжести болезни по общепринятым дозам.
274
Применение препарата должно проводиться под контролем изменений пульса,
массы, артериального давления. Учащение пульса, падение массы и
повышение АКД говорят о необходимости временного прекращения приема
препарата.
Временный эффект может оказать имплантация под кожу ткани щитовидной
железы.
ОТВЕТ №9
У больной можно заподозрить повреждение возвратного гортанного нерва, не
исключается двустороннее повреждение. При прогрессировании нарушений
дыхания для профилактики острой асфиксии следует перевести больную на
ИВЛ. Сроки восстановления глотания – несколько дней, фонации – до 2
месяцев.
ОТВЕТ №10
У пациентки – острый лактационный мастит, инфильтративноабсцедирующая форма. Для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ
молочной железы на предмет инфильтративно-полостных образований, взять
посев молока из левой молочной железы. Лечебные мероприятия – вскрытие
гнойника с иссечением инфильтрата, дренирование; консервативная терапия
включает в себя анальгетики, антибиотики, десенсибилизирующие препараты,
дезинтоксикационную терапию, сцеживание.
ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1
1.
Больная 30 лет поступила с жалобами на раздражительность,
повышенную утомляемость, немотивированные колебания настроения. При
осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы.
Положительные глазные симптомы: расширение глазных щелей, редкое
мигание. Пульс 115 ударов в минуту. В течение 2 лет периодически лечилась
тиреостатическими препаратами без большого эффекта. Поставлен диагноз:
диффузный зоб 3 степени с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести.
Лечебная тактика:
А. срочная субтотальная струмэктомия
Б. лечение тиреостатическими препаратами
В.
субтотальная резекция щитовидной железы после
подготовки
антитиреоидами
Г. лечение радиоактивным йодом
Д. гемиструмэктомия после подготовки
2. У больной 30 лет выявлено плотной консистенции опухолевидное
образование в правой доле щитовидной железы размерами 2 на 2 см.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Данные радиоизотопного
сканирования подтверждают диагноз: узловой эутиреоидный зоб.
Лечение:
275
А.
Б.
В.
Г.
Д.
резекция части доли щитовидной железы с узлом
субтотальная струмэктомия
гемиструмэктомия
вылущивание опухоли
консервативное лечение
3. На второй день после операции по поводу диффузного токсического зоба
у больного внезапно появилось двигательное и психическое возбуждение,
тахикардия 130 ударов в минуту, температура – 39,8 * С.
Диагноз?
А. гиперпаратиреоз
Б. гипопаратиреоз
В. тиреотоксический шок
Г. гипотиреоз
Д. тиреоидит оставшейся части щитовидной железы
4. Больной 35 лет произведена субтотальная резекция щитовидной железы
по поводу тиреотоксического зоба. На следующий день появились жалобы на
слабость, затруднение глотания, распирающие боли в левой половине шеи.
Снята повязка. При осмотре обнаружена выраженная припухлость левой
половины шеи мягкой консистенции. Из раны небольшое кровянистое
отделяемое.
Тактика:
А. пункция, отсасывание отделяемого
Б. снять швы, удалить сгустки, остановить кровотечение
В. гемостатическая терапия
Г. холод на левую половину шеи
Д. антибиотикотерапия
5. У больной, оперированой по поводу диффузного зоба с явлениями
тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции –
парастезии в области кончиков пальцев рук, ощущения «мурашек». Затем
появился симптом «руки акушера», боли в мышцах предплечий.
Какое осложнение можно предположить у больной?
А. гипотиреоидная реакция
Б. гипертиреоидная реакция
В. паратиреоидная недостаточность
Г. гиперпаратиреоидоз
Д. повреждение n. vagus
6. Больная 60 лет жалуется на раздражительность, непереносимость жары,
похудание, сердцебиение, повышенную потливость. Отмечается нарушение
ритма сердечных сокращений. Глазные симптомы отсутствуют. При пальпации
щитовидной железы определяется узел с четкими границами, не спаянный с
окружающими тканями, смещающийся при глотании.
276
Диагноз?
А. узловой токсический зоб
Б. рак щитовидной железы
В. киста щитовидной железы
Г. абсцесс щитовидной железы
Д. холодная аденома щитовидной железы
7. Больная 25 лет при поступлении в отделение жалуется на общую
слабость, быстрые смены настроения, раздражительность, плаксивость,
утомляемость. Беспокоит также опухолевидное образование на передней
поверхности шеи. При осмотре увеличение обеих долей щитовидной железы 3
степени, положительные глазные симптомы. Тахикардия 120 ударов в минуту.
При пальпации щитовидная железа эластичной консистенции, диффузно
увеличены обе доли.
Диагноз?
А. токсическая аденома
Б. диффузный токсический зоб
В. рак щитовидной железы
Г. струмит
Д. тиреоидит
8. Больная 30 лет поступила с жалобами на боли при глотании и увеличение
левой доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что больная недавно
перенесла фолликулярную ангину.
При осмотре: температура – 38 * С, левая доля щитовидной железы
увеличена, уплотнена, болезненна. Пульс – 100 ударов в минуту. В анализе
крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ – 30 мм/ч. Основной обмен
– 25 %.
Диагноз?
А. тиреотоксический зоб
Б. эутиреоидный зоб
В. острый тиреоидит
Г. шейный лимфаденит
Д. абсцесс щитовидной железы
9. Больной 45 лет был прооперирован по поводу гипертиреоидного зоба.
Сразу же после операции у больного появилась осиплость голоса, стал
поперхиваться
Какое осложнение струмэктомии возникло у данного больного?
А. повреждение трахеи
Б. повреждение возвратного гортанного нерва
В. инородное тело гортани
Г. гематома
Д. тиреотоксический криз
277
10. Больная 30 лет поступила с жалобами на опухолевидное образование на
передней поверхности шеи, которое появилось 5 лет назад и с тех пор медленно
увеличивалось. В левой доле щитовидной железы при пальпации определяется
плотное образование с гладкой поверхностью размерами 8 на 5 см,
безболезненное. Пульс 100 ударов в минуту, основной обмен – 10 %.
Какое лечение показано этой больной?
А. субтотальная резекция щитовидной железы
Б. энуклеация узла
В. резекция левой доли железы
Г. струмэктомия с удалением регионарных лимфоузлов
Д. паратиреоаденомэктомия
ВАРИАНТ № 2
1. Больная 60 лет. 10 лет назад у нее диагностирован узловой эутиреоидный
зоб размерами 5 на 3 см. За последние полгода образование увеличилось вдвое,
ухудшилось общее состояние больной, слабость, быстрая утомляемость. При
пальпации поверхность щитовидной железы неровная, консистенция плотная.
Образование малоподвижное. Лимфоузлы на левой половине шеи увеличены,
плотные.
Диагноз?
А. острый тиреоидит
Б. тиреотоксический узловой зоб
В. эутиреоидный узловой зоб
Г. малигнизация зоба
Д. паратиреоаденома
2. Больной 40 лет заболел остро: озноб, слабость, затруднение глотания,
боли в области шеи с иррадиацией в уши, голову, усиливающиеся при
поворотах, температура – 38 * С. Больного беспокоит потливость. При
пальпации – щитовидная железа увеличена, болезненна, не спаяна с
окружающими тканями, уплотнена, флюктуирующих участков нет.
Подчелюстные, шейные лимфоузлы не увеличены. В анализе крови: СОЭ – до
21 мм/ч, относительный лимфоцитоз. При исследовании накопления йода
щитовидной железой на сканограмме – участки просветления, накопление
понижено.
Диагноз?
А. флегмона шеи
Б. кровоизлияние в узловой зоб
В. острый тиреоидит
Г. инфицированная киста шеи
Д. диффузный токсический зоб
3. Больная поступила с жалобами на раздражительность, потливость,
слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена.
Основной обмен – 30 5. При физикальном обследовании больной никакой
278
патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем
средостении на уровне 2 ребра справа определяется образование округлой
формы размером 5 на 5 см с четкими границами.
Какое дополнительное исследование необходимо для уточнения диагноза?
А. пункционная биопсия
Б. сканирование щитовидной железы
В. анализ крови (эозинофилия) для исключения эхинококковой кисты
Г. внутрикожная проба с эхинококковым диагностикумом
Д. медиастиноскопия
4. Какой метод диагностики вы бы избрали как наиболее исчерпывающий
при подозрении на малигнизацию узлового зоба?
А. пункционная биопсия
Б. радиоизотопное исследование функции железы
В. сцинтиграфия железы
Г. УЗИ щитовидной железы
Д. компьютерная томография железы
5. У больной 50 лет диагностирован рак щитовидной железы. При осмотре
определяется плотный узел в правой доле, лимфоузлы 3 на 4 см по ходу
кивательной мышцы плотные, увеличенные, безболезненные. Как радикально
лечить больную?
А. энуклеация узла
Б. субтотальная струмэктомия
В. лучевая терапия
Г. гемиструмэктомия справа
Д. струмэктомия с удалением регионарных лимфоузлов
6. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость,
слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена.
Основной обмен +30 %. При рентгеноскопии в переднем средостении
образование округлой формы 5 на 5 см с четкими контурами. Легочная тень
прозрачна.
Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения
диагноза?
А. рентгенография грудной клетки и пищевода
Б. пневмомедиастиноскопия
В. радиоизотопное сканирование щитовидной железы
Г. ультразвуковое сканирование щитовидной железы
Д. все перечисленное
7.
При биохимическом исследовании крови было обнаружено:
гиперкальциемия, гипофосфатемия. При рентгенологическом исследовании –
остеопороз костей. Стернальная пункция без особенностей.
Диагноз?
279
А.
Б.
В.
Г.
Д.
миеломная болезнь
остеопороз костей таза
фиброзная дисплазия
гиперпаратиреоз
болезнь Педжета
8. При выявлении солитарного узла в щитовидной железе показано:
1) сканирование щитовидной железы
2) рентгенологическое исследование грудной клетки и трахеи
3) определение гормонов щитовидной железы
4) определение антител щитовидной железы
5) ультразвуковое исследование щитовидной железы
6) диагностическая пункция
Выберите правильную комбинацию ответов:
А. 1,2,3
Б. 4,5,6
В. все методы исследования показаны
Г. 2,3,5,6
Д. 1
9. У больной 46 лет с жалобами на чувство тяжести за грудиной и
непостоянную одышку при физической нагрузке при рентгенологическом
исследовании грудной клетки за рукояткой грудины выявлена опухоль с
четкими контурами 8 см в диаметре, смещающая трахею вправо. Щитовидная
железа пальпаторно не увеличена, мягкой консистенции.
Ваш диагноз?
А. загрудинный зоб
Б. тимома
В. тератома
Г. дермоидная киста
Д. лимфома
10. У больной 35 лет через 2 суток после субтотальной резекции
щитовидной железы по поводу диффузного тиреотоксического зоба появилось
онемение кончиков пальцев рук, скованность в конечностях, подрагивание
мышц лица.
Диагноз?
А. повреждение верхнего гортанного нерва во время операции
Б. гипотиреоз
В. гипопаратиреоз вследствие операционной травмы паратиреоидных желез
Г. гиперпаратиреоз
Д. тиреотоксический шок
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ :
ВАРИАНТ № 1
280
1–В
6–А
2- А
7–Б
3–В
8–Д
4–Б
9–Б
5–В
10 – В
ВАРИАНТ № 2
1–Г
6–Д
2–В
7–Г
3–Б
8–В
4–А
9–А
5–Д
10 – В
Тема 8. Заболевания артерий.
ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ «ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ»
ВАРИАНТ № 1.
1.
В клинику поступила больная 69 лет, ранее перенесшая инфаркт миокарда и
страдающая мерцательной аритмией, у которой при обследовании диагностирована эмболия
бедренной артерии, ишемия 3б степени (тотальная контрактура конечности).
Оптимальным методом лечения в данном случае будет:
А. экстренная эмболэктомия
Б. тромболитическая терапия
В. только коагулянтная терапия
Г. только симптоматическая терапия
Д. первичная ампутация конечности
2. У больного 29 лет, готовящегося к операции по поводу облитерирующего
тромбангиита, для предоперационной подготовки могут применяться следующие препараты:
1. антиагреганты
2. кортикостероиды
3. витамины группы В
4. ненаркотические анальгетики
5. седативные препараты
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,3,4
В. 1,4,5
Д. 4,5.
281
Б. 1,2,3
Г. Все верно.
3. Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе,
может пройти без остановки лишь 50 – 60 метров. Кожные покровы левой стопы и голени до
средней трети бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном
объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии – четкая, на
артериях стопы не определяется.
О каком заболевании можно думать? Укажите правильный диагноз.
А. ранний облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей
Б. облитерирующий тромбангиит
В. неспецифический аорто-артериит
Г. посттромбофлебитический синдром
Д. синяя флегмазия левой нижней конечности.
4. Больной 26 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе,
может пройти без остановки лишь 50 – 60 метров. Объективно: кожные покровы левой
стопы и голени до средней трети бледные, прохладные на ощупь, гипостезия на стопе.
Пульсация бедренной и подколенной артерии – чёткая, на артериях стопы не определяется.
Отмечается ослабление пульсации артерий на правой стопе.
Для уточнения диагноза и определения тактики лечения в обязательном порядке следует
произвести:
1.
допплерографию сосудов нижних конечностей
2.
аортоскопию
3.
ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей
4.
радиоизотопную аортографию
5.
артериографию нижних конечностей
Выберите правильную комбинацию ответов
А. 1,2,3.
Д. 1,2,5
Б. 2,3,4.
В. 2,4,5.
Г. 1,3,5.
282
5.
У больного 32 лет, страдающего облитерирующим тромбангиитом с явлениями
хронической артериальной ишемии правой нижней конечности, при осмотре можно выявить
следующие клинические признаки:
1. жалобы на низкую перемежающуюся хромоту
2. отсутствие пульса на артериях стоп
3. снижение тактильной чувствительности стоп
4. усиление пульсации подколенной артерии по сравнению со здоровой конечностью
5. исчезновение волосяного покрова на голени пораженной конечности
Выберите лучшее сочетание ответов.
А. 1,2,3.
Б. 1,3,5.
В. 2,3.
Г. 2,3,4,5.
Д. 1,2,3,5.
6.
Для
проведения
дифференциальной
диагностики
между
облитерирующим
тромбангиитом и ранним атеросклерозом у больного 36 лет с явлениями хронической
артериальной ишемии 2б степени необходимо:
1.
определить кислотно-щелочное состояние крови
2.
изучить липидный обмен
3.
провести ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей
4.
изучить состояние иммунной системы
5.
произвести контрастную аорто-артериографию
Выберите лучшее сочетание ответов
А. 1,2.
Б. 2,3,4.
В. 4,5.
Г. 1,3,5.
Д. 2,3,4,5.
7.
При осмотре пациента 30 лет обнаружены явления хронической артериальной
ишемии правой нижней конечности неясной этиологии. Известно. Что больной в раннем
283
возрасте перенес аппендэктомию, тонзилэктомию, страдает холодовой аллергией, много
курит, подвергается большим эмоциональным нагрузкам, однако справляется с ними
хорошо. На учёте у эндокринолога не состоит. Артериальная пульсация на бедренной и
подколенной артериях пораженной конечности отчетливая, на артериях стопы не
определяется.
Поставьте предварительный диагноз.
А. облитерирующий тромбангиит
Б. диабетическая ангиопатия
В. Неспецифический аорто-артериит
Г. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Д. болезнь Рейно
8. Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой нижней конечности, может
пройти без остановки 50 метров. Кожные покровы левой стопы и голени бледные,
прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии
под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При
ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра.
Контуры её неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные
коллатерали.
Укажите правильный диагноз
А. болезнь Рейно
Б. синдром Лериша
В. Эмболия левой бедренной артерии
Г. Острый тромбоз левой бедренной артерии
Д. атеросклеротическая окклюзия левой бедренной артерии.
9. Чего нельзя ожидать при аневризме аорты?
А) Разрыва в забрюшинное пространство
Б) Сдавления соседних органов
В) Болей при разрыве
Г) Тромбоэмболии лёгочной артерии
Д) Появления пальпируемого опухолевидного образования в животе.
10. Синдром Лериша – это:
А) Острый магистральный артериальный тромбоз
Б) Атеросклеротическая окклюзия бифуркации брюшной аорты
284
В) Перемежающаяся хромота, характеризующаяся сезонными ухудшениями
Г) Мигрирующий тромбангиит
Д) Облитерирующий эндартериит
ВАРИАНТ № 2
1. У больного 48 лет с синдромом Лериша и стенозом почечной артерии с вазоренальной
гипертензией правильным методом лечения будет
А. консервативная терапия
Б. бифуркационное аорто-бедренное протезирование
В. бифуркационное аорто-бедренное протезирование, пластика почечной артерии
Г. нефрэктомия
Д. периартериальная симпатэктомия
2. При атеросклеротической окклюзии бедренной, подколенной и большеберцовых
артерий у больного 83 лет с хронической ишемией 4 стадии, гангреной стопы правильным
выбором лечебной тактики является
А. только консервативное лечение
Б. поясничная симпатэктомия
В. реконструктивная сосудистая операция
Г. Первичная ампутация нижней конечности
Д. микрохирургическая трансплантация большого сальника на голень
3. У больного 40 лет внезапно появились сильные боли в левой нижней конечности,
чувство онемения и похолодание в ней. Ранее отмечал боль в поясничной области с
иррадиацией в левую нижнюю конечность. Состояние больного удовлетворительное. Пульс
– 80 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы левой нижней конечности бледные,
холодные на ощупь, глубокая чувствительность до средней трети голени резко снижена.
Активные движения пальцев стопы в голеностопном суставе отсутствуют, пальпаторно
определяется пульсация бедренной артерии только на уровне пупартовой связки, в
дистальных отделах конечности – отсутствует. Правая нижняя конечность не изменена.
Для постановки диагноза и правильного выбора метода лечения наиболее полную
информацию о характере заболевания можно получить с помощью следующих методов
исследования:
285
1. сфигмографии
2. контрастной аорто-артериографии
3. термографии
4. ультразвуковой допплерографии
5. окклюзионной плетизмографии
Выберите лучшую комбинацию ответов
А. 1,2,3.
Б. 1,3,5.
В. 2,4.
Г. 4,5.
Д. 2,3.
4. Наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения является
А. ишемическая болезнь сердца
Б. атеросклероз дуги аорты
В. аневризма аорты
Г. артерио-венозные свищи
Д. тромбоз вен системы нижней полой вены
5.
Больной 40 лет жалуется на сильные боли и выраженный отек правой нижней
конечности. Заболел 3 дня назад, когда развился отёк конечности до паховой складки и
появились умеренные распирающие боли в ней. В течение последних суток состояние
значительно ухудшилось. Беспокоят сильные боли в конечности, общая слабость, гиперемия
до 38. При осмотре состояние больного тяжелое, пульс 100 – 110 в минуту, сухой язык.
Правая нижняя конечность резко отёчна, прохладная на ощупь в дистальных отделах, кожа
напряжена. Цианоз кожных покровов конечности распространяется на правую ягодичную
область. На голени и бедре имеются багрово-цианотические пятна и пузыри, заполненные
геморрагической жидкостью. На стопе кожная чувствительность снижена, на голени и бедре
определяется гиперестезия. Пульсация артерий стопы и подколенной артерии пальпаторно
не определяется.
286
Укажите заболевание, которому соответствует приведенная клиническая картина
А. тромбоз бедренной артерии с развитием субфасциального отека
Б. острая стадия болезни Бюргера (тромбангиит в сочетании с флебитом)
В. острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз, венозная гангрена конечности
Г. белая флегмазия
Д. краш-синдром.
6.
Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в
последнее время может пройти без остановки 40 - 50 метров. Кожные покровы левой стопы и
голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация
артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной,
подколенной артерий и артерий стопы отчетливая. При ангиографии получено изображение
брюшной аорты, правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии
не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали
Выберите правильную лечебную тактику
А. антикоагулянтная терапия
Б. боковая пластика левой подвздошной артерии
В. левостороннее аорто-бедренное шунтирование
Г. Регионарная тромболитическая терапия
Д. аутоартериальная профундопластика
7. Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой нижней конечности, может
пройти без остановки 50 метров. Кожные покровы левой стопы и голени бледные,
прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии
под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При
ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра.
Контуры её неровные, извитые.
выраженные коллатерали.
Подколенная артерия заполняется через хорошо
Укажите правильный диагноз.
А. болезнь Рейно
Б. синдром Лериша
В. эмболия левой бедренной артерии
Г. острый тромбоз левой бедренной артерии
Д. атеросклеротическая окклюзия левой бедренной артерии.
287
8.
Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе,
может пройти без остановки лишь 50 – 60 метров. Кожные покровы левой стопы и голени до
средней трети бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в суставах в полном
объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии – четкая, на
артериях стопы не определяется.
О каком заболевании можно думать? Укажите правильный диагноз.
А. ранний облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей
Б. облитерирующий тромбангиит
В. неспецифический аорто-артериит
Г. посттромбофлебитический синдром
Д. синяя флегмазия левой нижней конечности.
9. При хирургическом лечении синдрома Лериша лучшим методом будет:
А) Поясничная симпатэктомия
Б) Периартериальная симпатэктомия
В) Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование
Г) Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование «in situ»
Д) Тромбэктомия катетером Фогарти.
10.
Оптимальным материалом для бедренно-подколенного шунта при атеросклеротической
окклюзии бедренной артерии является:
А) Синтетический протез
Б) Аутовена
В) Алловена
Г) Вена пупочного канатика
Д) Аллоартерия
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ»
ВАРИАНТ № 1
288
1–Д
2–Г
3–Б
6–Д
7–А
8-Д
4–Г
9–Г
5–Д
10 - Б
ВАРИАНТ № 2
1–В
2–Г
3–В
4–А
5–В
6–В
7–Д
8–Б
9–В
10 - Б
Тема 9. Заболевания вен.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН»
ЗАДАЧА № 1
Больная В., 32 лет предъявляет жалобы на тяжесть, ощущение полноты в ногах,
появление к концу рабочего дня пастозности в области правой голени и стопы, боли в местах
расширения вен, исчезающие после ночного отдыха. Указанные жалобы появились во время
беременности и постепенно нарастали в течении 6 лет.
При осмотре в вертикальном положении подкожные вены внутренней поверхности
правой голени и н/3 бедра расширены, местами имеют вид узловатых выпячиваний мягкой
консистенции. В горизонтальном положении вены спадаютcя.
Наиболее вероятный диагноз?
Какие диагностические методы необходимо использовать для его уточнения?
ЗАДАЧА № 2
Больной В., 40 лет длительное время страдает варикозной болезнью. Варикозным
расширением вен левой НК, без трофических расстройств. При обследовании у больной
выявлены
ИБС.
Атеросклеротический
кардиосклероз.
Мерцательная
аритмия,
тахисистолическая форма. В связи с чем больной отказано в оперативном вмешательстве.
Какое лечение назначается больной?
ЗАДАЧА № 3
289
У больной Т, 69 лет, пять дней тому назад после травмы на внутренней поверхности
левого бедра появился резко болезненный инфильтрат. Позже повысилась температура тела
до 380С. Появилось общее недомогание. В в/3 бедра на внутренней поверхности имеется
участок гиперемии кожи. В проекции большой подкожной вены пальпируется плотный
болезненный тяж с вовлечением в него кожи, подкожной клетчатки. Голень и стопа не
отечны.
Сформулируйте диагноз.
Какова тактика дальнейшего лечения?
ЗАДАЧА № 4
У больного Г, 43 лет внезапно появились боли распирающего характера в икроножных
мышцах левой голени, синюшная окраска кожи и отек стопы, голени. Повысилась
температура до 37,30С. Перед этим перенес ОРВИ на ногах.
Голень в н/ и с/3 увеличена в объеме на 5 см по сравнению с другой. Кожа голени и
стопы напряжена, блестящая, слегка цианотична, горячая на ощупь. При пальпации
выраженная болезненность по задней поверхности правой голени. Положительные
симптомы Ловенберга, Хоманса, Мозеса. Пульсация на артериях НК удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Поставьте клинический диагноз. Каким исследованием подтвердить диагноз? Как
лечить данное заболевание?
ЗАДАЧА № 5
Вам пришлось прийти на помощь женщине 58 лет, у которой возникло обильное
кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.
В чем будет заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения больной?
ЗАДАЧА № 6
Поступил больной с жалобами на наличие язвы по латеральной поверхности нижней
трети левой голени и явления перемежающейся хромоты слева. При осмотре обнаружена
язва размером 4 : 6 см, пульсация на артериях стопы резко ослаблена. Обращали на себя
внимание резко расширенные вены голени и особенно бедра. В подколенной ямке рукой
ощущалось дрожание, напоминающее кошачье мурлыканье, прослушивался грубый систоло-
290
диастолический шум. Более 10 лет назад у больного было ножевое ранение в области левого
коленного сустава, однако расширенные вены и язвы голени появились только в этом году.
Какой диагноз вы поставите больному?
Какой должна быть лечебная тактика?
ЗАДАЧА № 7
Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних
конечностей. Три дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на
заднемедиальной
поверхности
голени.
Болезненность
постепенно
нарастала.
Стал
испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8 . При осмотре по
ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно.
Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько
инфильтрирована, гиперемирована. болезненна. Отека на стопе и голени нет.
Каковы диагноз и тактика лечения?
ЗАДАЧА № 8
Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени
распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц,
повышение температуры до 38,5. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные
сокращения икроножных мышц, боли появились на второй день, а ещё через день появился
отек. При осмотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится.
Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне
болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого
пучка, особенно в подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую
болезненность.
Какой диагноз вы поставите? Какое назначите лечение?
ЗАДАЧА № 9
Больная К, 57 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом стационаре
ЦРБ по поводу варикозного расширения вен левой НК без трофических расстройств.
Больной выполнена флебэктомия под СМА. В послеоперационном периоде получала
эластическое бинтование. При попытке встать на 5е сутки после операции больная внезапно
291
потеряла сознание. Реанимационные мероприятия не эффективны. Констатирована смерть
больной
Что является причиной смерти?
Почему так протекает послеоперационный период?
292
ЗАДАЧА № 10
У больного 66 лет, страдающего ревматическим митральным стенозом и мерцательной
аритмией, внезапно появились боли в правой нижней конечности. При осмотре отмечается
выраженный отек правой ноги. Кожные покровы конечности цианотичны с усилением
подкожного венозного рисунка. Пальпация зон сосудистого пучка на бедре болезненна.
Симптом Хоманса положителен. Пульсация на артериях стопы определяется отчетливо.
Какой диагноз вы поставите больному? Какой должна быть лечебная тактика?
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН»
ОТВЕТ № 1
Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен 2 стадии правой НК в бассейне БПВ.
Для уточнения вида, формы и стадии заболевания необходимо провести функциональные
пробы, позволяющие выяснить состояние клапанного аппарата поверхностных (проба
Троянова-Тределенбурга) и коммуникантных вен (проба с бинтованием), глубоких вен НК
(маршевая проба)
ОТВЕТ № 2
Показано консервативное лечение варикозной болезни: эластическая компрессия НК,
двигательный режим, прием флеботоников.
ОТВЕТ № 3
Острый восходящий поверхностный тромбофлебит БПВ левой НК
Больной показана срочная операция Троянова-Тренделенбурга, при выявлении тромба в
сафено-бедренном соустье – удаление его. В послеоперационном периоде консервативная
терапия антикоагулянтами, антибиотиками, постельный режим, возвышенное положение,
эластическое бинтование, местное лечение.
ОТВЕТ № 4
Острый флеботромбоз глубоких вен левой голени. Для дообследования показано ОАК,
ОАМ, УЗИ глубоких вен.
ОТВЕТ № 5
Прежде всего необходимо наложить давящую повязку на кровоточащую область и
придать конечности возвышенное положение. Затем больную нужно госпитализировать в
хирургическое отделение. Если кровотечение наложением давящей повязки остановить не
удалось, надо прошить и перевязать приводящий и отводящий концы вены.
293
Возникновение кровотечения при варикозном расширении вен является показанием к
радикальной операции. Предварительно больной необходимо проверить проходимость
глубоких вен (проба Дельбе – Пертеса, симптом Тренделенбурга). Если полученные данные
не убедительны, приходится производить больной флебографию.
При проходимости глубоких вен больную следует оперировать. По ходу операции
обычно сочетают несколько оперативных методов: перевязку большой подкожной вены у
места впадения её в бедренную и удаление этой вены на бедре по Бабкоку, иссечение вен
голени по Нарату, оставшиеся единичные ветви и узлы перевязывают чрескожными и
погружными лигатурами.
ОТВЕТ № 6
У
больного
имеется
артерио-венозный
свищ
подколенных
сосудов
в
стадии
декомпенсации. Больному необходимо выполнить радикальную операцию – разобщение
свища, желательно с сохранением проходимости как артерии, так и вены. Предварительно
залечить язву обычно не удается
ОТВЕТ № 7
У больного острый тромбофлебит варикозно расширенных вен. Показано оперативное
лечение – иссечение вен. Если резко выражены явления перифлебита, то предварительно
рекомендуется прведение местной противовоспалительной терапии
ОТВЕТ № 8
У больной острый глубокий тромбофлебит правой голени. Больную необходимо
госпитализировать, придать конечности возвышенное положение. Сразу же назначить
лечение антикоагулянтами. Целесообразно введение их через вены стопы. Назначить
гепарин 5000 или 10000 ЕД. Через 4 часа после первого введения определить время
свертывания крови по Мак Магро. Если это время будет в пределах 15 – 25 мин, ввести
первоначальную дозу. Если время свертывания меньше 15 мин – дозу увеличить, если
больше 25 мин – пропустить 2 часа и вновь определить время свертывания. Вводить
фибринолизин в количестве от 10 000 до 30000 ЕД капельно с добавлением 10 000 ЕД
гепарина через ту же вену. Можно применить лечение пиявками.
При выраженной воспалительной реакции целесообразно сочетать антикоагулянтную
терапию с антибиотиками. Можно назначить бутадион 0,25 г. 3 – 4 раза в день в течение 10
дней. После стихания острых явлений необходимо продолжить лечение антикоагулянтами
294
непрямого действия. Протромбиновый индекс при этом надлежит держать на уровне около
60 %.
ОТВЕТ № 9
Наиболее частой причиной смерти при варикозной болезни - тромбоэмболия легочной
артерии. Длительный постельный режим привел к развитию тромбоза в глубокой венозной
системе с тромбоэмболией легочной артерии.
ОТВЕТ № 10
У пациента развился острый илеофеморальный флеботромбоз. Лечебная тактика –
госпитализация в хирургический стационар, илеокаваграфия для решения вопроса о
необходимости имплантации кава-фильтра, гепаринотерапия, дезагрегантная терапия,
эластическое бинтование конечности, обследование на предмет онкопатологии.
Тема 10. Травма груди и живота.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
У больного имеется
рана передней брюшной
стенки, расположенная в правой
подвздошной области. Кожные покровы больного бледные, артериальное давление 100/60
мм. рт.ст. пульс 124 удара в минуту. При выполнении первичной хирургической обработки
раны установлено, что она проникает в брюшную полость.
Поставьте диагноз. Хирургическая тактика?
Задача №2
Больной В., 40 лет был придавлен самосвалом. Сдавление живота. При осмотре через 2
часа с момента травмы – состояние тяжелое, АД 110/90, лежит на боку, ноги прижаты к
животу, бледен. Живот вздут, умеренное напряжен, Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный, определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
Каков диагноз при поступлении и какова тактика дообследования и лечение назначается
больному?
295
Задача №3
Больной Т, 69 лет, после автодорожной травмы отмечал незначительные боли в нижних
отделах левой ½ грудной клетки. Осмотрен в травмпункте, выполнялась рентгенография
грудной клетки. Диагностирован ушиб грудной клетки. Назначено амбулаторное лечение. На
5е сутки отмечает ухудшение состояния: наросла слабость, головокружение, усилились боли
по левому флангу живота. Обратился на приемный покой самостоятельно. При обследовании
определяется состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, болезненность,
напряжение по левому флангу живота. Сомнительные симптомы раздражения брюшины.
Симптом «ваньки-встаньки» положительный. Отмечаются притупление в отлогих местах
живота. Ректально: определяется написание передней стенки прямой кишки, кал
коричневого цвета
Каков диагноз? Какова тактика дальнейшего дообследования и лечения?
Задача № 4
Больная, С. 32 лет доставлена бригадой «03» через 30 минут после бытовой травмы.
Случайно получила колотую рану передней брюшной стенки. Жалобы на боли в области
раны.
Состояние
незначительно
удовлетворительное.
болезненный
в
области
Гемодинамика
раны,
стабильная.
симптомы
Живот
раздражения
мягкий,
брюшины
отрицательный.
Сформулируйте диагноз и определите показания к оперативному вмешательству.
Задача № 5
Больному 30 лет, за 8 часов до обращения в стационар получил удар в живот. При
поступлении жалобы на боли в правом подреберье, слабость. Кожные покровы бледные.
Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/60 мм.рт.ст. Перкуторно притупления в
отлогих местах живота нет. Пальпаторно определяется
напряжение мышц передней
брюшной стенки в правом подреберье. При дообследовнии выявлен гемоперитонеум.
Сформулируйте этапы оперативного пособия и тактика при повреждении печени?
Задача № 6
Больной Н. 52 лет получил колотое ранение шилом. При поступлении состояние
удовлетворительное, пульс 75 ударов в 1 мин., АД 110/60 мм. рт. ст. Язык влажный живот
мягкий, незначительно болезненный в области раны, которая располагается в на 3 см ниже
правой реберной дуги по среднеключичной линии.
296
Какова лечебная тактика у больного? Какие методы исследования необходимо провести?
Какие могут быть осложнения при данной травме?
Задача № 7
Больная С. 18 лет подскользнулась на улице и упала на левый бок. За медицинской
помощью не обратилась, отмечала небольшую болезненность в левом подреберье. Через 3
дня
после
подьема
тяжести
почувствовала
резкую
слабость
головокружение,
кратковременную потерю сознания. Доставлена «03» гинекологом с диагнозом : внематочная
беременность. При пункции заднего свода влагалища получена кровь. Больная взята в
операционную , при нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости около 2 литров
крови со сгустками, гинекологической патологии не обнаружено.
Что произошло с больной? Какая диагностическая ошибка допущена.? Какой объем
оперативного вмешательства необходимо выполнить?
Задача № 8
У больного на 3-и сутки после спленэктомии появилась слабость, головокружение. Кожный
покров бледный. Пульс 100 ударов в 1 мин., АД 80/50 мм. рт. ст.
Что произошло с больным? Какая должна быть тактика?
Задача № 9
Больной пулучил ножевое ранение в околопупочной области с эвентрацией пряди большого
сальника. Состояние удовлетворительное, пульс 75 в 1 мин., АД 130/70 мм.рт.ст.
Какую первую врачебную помощь необходимо оказать больному?
Какая тактика в
хирургическом стационаре?
Задача № 10
Больной с суицидальной целью нанес себе удар ножом. Состояние удовлетворительное.
Пульс 65 ударов в 1 мин., АД 130мм.рт.ст. Показатели красной крови в передлах нормы. При
ПХО раны - рана проникает в брюшную полость.
Какие возможны варианты ревизии брюшной полости? Какая тактика с больным в
послеоперационный период?
297
Задача № 11
У больного Н. 48 лет имеется колото-резаное ранение в 10 межреберье по средней
подмышечной лини слева. Состояние тяжелое. Кожный покров бледный, пульс учащен до
120м уд. В 1 мин., АД 50/30 мм. рт. ст. В ОАК: эр. 2,4 /10/12/л, гемм 60 г/л.
На
ренггенографии грудной клетки – гемопневмоторакса не выявлено.
С чем связано ухудшение состояния больного? Как уточнить диагноз, какая дальнейшая
тактика?
Задача № 12
Больной В. 35 лет избит на улице в алкогольном опьянении. Доставлен в стационар. Общее
состояние удовлетворительное. Больной возбужден, к осмотру относится негативно. Кожный
покров обычной окраски. Изо рта запах алкоголя. Пульс 90 уд. В 1 мин., АД 150/90 мм.рт.ст.
В ОАК: эр. 4,9 /10/12/л, гемм. – 150 г/л. Язык влажный с серым налетом, при пальпации
живота больной лежит беспокойно, поворачивается, напрягает живот, перитонеальные
симптомы не определяются.
Какова диагностическая и лечебная тактика в описанном случае?
Задача № 13
Больной П. 75 лет упал в ванной 3 дня назад. За медицинской помощью не обращался. На 3-и
сутки появились боли, вздутие живота, задержка стула и газов, рвота. Доставлен «03» с
диагнозом: перитонит. Состояние больного тяжелое. Кожный покров землистого цвета.
Пульс 100 уд. в 1 мин., АД 110/60 мм.рт. ст. Язык сухой, живот вздут, напряжен во всех
отделах. , положительны перитонеальные симптомы, перистальтика не выслушивается. В
анализах: эр. 3,5/10/12/л, гем. – 115 г/л, лей.- 12/10/9/л.
Ваш диагноз и тактика?
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ :
ОТВЕТ №1
У больного клиническая картина раны передней брюшной стенки, проникающей в
брюшную полость, внутреннее кровотечение. Больному показана лапаротомия, ревизия ор-
298
ганов брюшной полости, установление источника кровотечения, остановка кровотечения и
проведение заместительной и гемостатической терапии.
ОТВЕТ № 2
У больного клиника тупой травмы живота. Учитывая признаки субкомпенсированного
травматического шока дообследование должно проводится в условиях операционной на
фоне противошоковых мероприятий.
ОТВЕТ № 3
У больного клиника тупой травмы живота, двухмоментного разрыва селезенки,
гемоперитонеума.
Для уточнения диагноза показано общеклиническое обследование, рентгенография
грудной клетки, УЗИ брюшной полости на свободную жидкость, паренхиматозных органов.
При выявлении анемии, свободной жидкости в брюшной полости, признаков
повреждения селезенки показано оперативное вмешательство.
ОТВЕТ № 4
Диагноз: колотая рана передней брюшной стенки.
Показана асептическая повязка на рану. При проникающем характере ранение,
осложнившимся повреждением полого или паренхиматозного органа с развитием
гемоперитонеумом и/или перитонита
ОТВЕТ № 5
Больному показана лапаротомия, эвакуация крови из брюшной полости с оценкой её на
гемолиз и реинфузией при гемолизе ниже 0,5%.
-
ревизия органов брюшной полости
-
гемостаз прошиванием узловыми швами, апликация гемостатических пленов (сургицель,
тахокомб), тампонада большим сальником, гемигепатэктомия)
-
санация брюшной полости
-
дренирование подпеченочного пространства, малого таза
-
ушивание раны
ОТВЕТ № 6
299
1) больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар
2) контроль гемодинамики, показателей красной крови, УЗИ брюшной полости, при
необходимости лапароскопия
3) ранение печени с развитием внутрибрюшного кровотечения
ОТВЕТ № 7
1) Двухмоментный разрыв селезенки. Гемоперитонеум
2) Необходимо более подробно собирать анамнез, назначить консультацию хирурга
3) Лапаротомия, спленэктомия, санация, ревизия брюшной полости. импланатция ткани
селезенки.
ОТВЕТ № 8
1) соскальзывание лигатуры с сосудистой ножки после спленэктомии
2) релапаротомия, лигирование кровоточащего сосуда
ОТВЕТ № 9
1) прядь сальника прикрыть влажными салфетками, смоченными физ. раствором
2) Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, устранение повреждений
3) В послеоперационном периоде инфузионная, антибактериальная терапия, столбнячный
анатоксин, ношение бандажа, перевязки.
ОТВЕТ № 10
1) возможна лапароскопическая ревизия брюшной полости. При отсутствии патологической
жидкости ( крови, мочи, желчи, кишечного содержимого) в брюшной полости, операцию
можно завершить дренированием трубчатым дренажом малого таза. При поверхностных
ранениях печени ( до 1 см без продолжающегося кровотечения) , капсулы селезенки гемостаз тахокомбом, санация и дренирование брюшной полости. Во всех других случаях
требуется лапаротомия, устранение повреждений, санация и дренирование брюшной
полости.
2) в послеоперационный период необходима консультация психиатра
ОТВЕТ № 11
1) у больного торакоабдоминальное ранение с ранением селезенки и развитием
гемоперитонеума
2) Для уточнения диагноза лапароскопия. При подтверждении диагноза: лапаротомия,
спленэктомия, ревизия органов брюшной полости, имплантация ткани селезенки, санация,
дренирование брюшной полости. Решение вопроса о реинфузии крови.
ОТВЕТ № 12
300
1) провести УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости. При ее отсутствии –
госпитализация в хирургический стационар для динамического наблюдения с контролем
пульса, АД, осмотра живота, контроля показателей красной крови.
2) При наличии свободной жидкости в брюшной полости - лапаротомия с ревизией органов
брюшной полости, устранением повреждений, санацией, дренированием брюшной полости.
ОТВЕТ № 13
У больного произошёл разрыв кишки с последующим развитием перитонита. Необходима
экстренная операция после кратковременной подготовки: лапаротомия, ушивание разравы
или резекция кишки. интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. В
последующем лечение в ОАРИТ. Инфузионная. антибактериальная терапия, анальгетки,
перевязки.
ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1.
1. При проникающих ранениях живота в первую очередь должны быть оперированы
раненые:
А) находящиеся в шоке
Б) с разлитым перитонитом
В) с эвентрацией внутренних органов
Г) с внутрибрюшным кровотечением
Д) находящиеся в бессознательном состоянии
Какой из перечисленных общих симптомов является ранним проявлением
2.
анаэробной инфекции
А) появление лихорадки
Б) желтушная окраска кожи и склер;
В) «ножницы» между частотой пульса и температурой тела
Г) состояние тяжелой депрессии;
Д) частое поверхностное дыхание.
Какая из перечисленных хирургических манипуляций должна быть выполнена
3.
обязательно при проникающих ранениях живота?
А) первичная хирургическая обработка раны;
Б) лапароцентез;
301
В) рентгеноскопия брюшной полости;
Г) диагностическая лапаротомия;
Д) гастродуоденоскопия
4. Противопоказанием к реинфузии крови при внутрибрюшном кровотечении являются
А) повреждение паренхиматозных органов
Б) огнестрельное ранение живота
Д) повреждение полого органа
В) тупая травма живота
Г) объем кровопотери менее 800 мл
5. У больного имеется колоторезанная рана в области правого подреберья с незначительным
наружным кровотечением. Травма бытовая 6 часов назад. Гемодинамика стабильная.
Какова хирургическая тактика?
А) асептическая повязка
Б) первично-хирургическая обработка раны
В) лапароскопия
Г) лапаротомия
Д) вторично-хирургическая обработка раны
6. Какую операцию следует выбрать при травме тонкой кишки при сомнении в её
жизнеспособности:
А) вывести поврежденную кишку в виде стомы
Б) резецировать и концы кишки вывести в рану
В) резецировать в пределах здоровых тканей и наложить анастомоз
Г)
провести
реанимационные
мероприятия
кишке
с
повторной
оценкой
жизнеспособности
7. При тупой травме живота чаще всего повреждается:
А) кишечник
Б) селезёнка
В) мочевой пузырь
Г) наследственность
302
8. Наиболее информативный метод в диагностике закрытой травмы органов брюшной
полости:
А) рентгенография брюшной полости
Б) УЗИ
В) лапароскопия
Г) лапароцентез
9. При тупой травме живота следует использовать:
A) верхнесрединную лапаротомию
Б) нижнесрединную лапаротомию
В) средне-срединную лапаротомию
Г) местный доступ
10. Реинфузия крови из брюшной полости не противопоказана:
А) при повреждении кишечника
Б) при повреждении мочевого пузыря
В) при повреждении печени и селезенки
Г) при повреждении кишечника и селезенки
11.
Для разрыва селезенки характерно положение больного
А) на левом боку с выпрямленными ногами
Б) на спине с поджатыми ногами
В) беспокойное, симптом «ваньки-встаньки»
Г) попытка занять коленно-локтевое положение
12.
У больных с множественными ранениями тонкой кишки и её брыжейки отдается
предпочтение
А) резекции тонкой кишки отступя 30-40 см в проксимальном направлении
Б) ушивание ран кишки и брыжейки кишки
В) резекция кишки в пределах здоровых тканей
Г) выведение илеостомы в области поврежденной кишки
13. У больного имеется колоторезанная рана в области правого подреберья с
незначительным наружным кровотечением. Травма бытовая 6 часов назад. Гемодинамика
стабильная.
303
Какова хирургическая тактика?
А) асептическая повязка
Б) первично-хирургическая обработка раны
В) лапароскопия
Г) лапаротомия
Д) вторично-хирургическая обработка раны
14. При тупой травме живота чаще всего повреждается:
А) кишечник
Б) селезёнка
В) мочевой пузырь
Г) наследственность
15.При проникающих ранениях живота в первую очередь должны быть оперированы
раненые:
А) находящиеся в шоке
Б) с разлитым перитонитом
В) с эвентрацией внутренних органов
Г) с внутрибрюшным кровотечением
Д) находящиеся в бессознательном состоянии
ВАРИАНТ № 2
1.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны представляет собой
А) промывание раны антисептиками
Б) наложение асептической повязки
В) обкалывание раны антибиотиками
Г) оперативное вмешательство с иссечением нежизнеспособных тканей, рассечением
и ревизией раневого канала
2.
Причина синдрома перитонизма при сочетанной травме
А) перелом грудины и травма органов средостения
304
Б) вывих тазобедренного сустава
В) травма груди с переломом ребер в средне-нижних отделах
Г) ушиб шейно-грудного отдела позвоночника
3.
При травматической эвентрации до транспортировки выпавший орган необходимо
А) вправить в брюшную полость
Б) оставить, ничего не меняя
В) обложить влажными стерильными салфетками
Г) закрыть пеленкой, пропитанной гипертоническим раствором
4.
Для разрыва селезенки характерно положение больного
А) на левом боку с выпрямленными ногами
Б) на спине с поджатыми ногами
В) беспокойное, симптом «ваньки-встаньки»
Г) попытка занять коленно-локтевое положение
5.
У больных с множественными ранениями тонкой кишки и её брыжейки отдается
предпочтение
А) резекции тонкой кишки отступя 30-40 см в проксимальном направлении
Б) ушивание ран кишки и брыжейки кишки
В) резекция кишки в пределах здоровых тканей
Г) выведение илеостомы в области поврежденной кишки
6. У больного имеется колоторезанная рана в области правого подреберья с незначительным
наружным кровотечением. Травма бытовая 6 часов назад. Гемодинамика стабильная.
Какова хирургическая тактика?
А) асептическая повязка
Б) первично-хирургическая обработка раны
В) лапароскопия
Г) лапаротомия
Д) вторично-хирургическая обработка раны
305
7. При тупой травме живота чаще всего повреждается:
А) кишечник
Б) селезёнка
В) мочевой пузырь
Г) наследственность
8. При проникающих ранениях живота в первую очередь должны быть оперированы
раненые:
А) находящиеся в шоке
Б) с разлитым перитонитом
В) с эвентрацией внутренних органов
Г) с внутрибрюшным кровотечением
Д) находящиеся в бессознательном состоянии
9.
Какая из перечисленных хирургических манипуляций должна быть выполнена
обязательно при проникающих ранениях живота?
А) первичная хирургическая обработка раны;
Б) лапароцентез;
В) рентгеноскопия брюшной полости;
Г) диагностическая лапаротомия;
Д) гастродуоденоскопия
10. При тупой травме живота следует использовать:
A) верхнесрединную лапаротомию
Б) нижнесрединную лапаротомию
В) средне-срединную лапаротомию
Г) местный доступ
11.При проникающих ранениях живота в первую очередь должны быть оперированы
раненые:
А) находящиеся в шоке
Б) с разлитым перитонитом
В) с эвентрацией внутренних органов
Г) с внутрибрюшным кровотечением
306
Д) находящиеся в бессознательном состоянии
12. Какой из перечисленных общих симптомов является ранним проявлением
анаэробной
инфекции
А) появление лихорадки
Б) желтушная окраска кожи и склер;
В) «ножницы» между частотой пульса и температурой тела
Г) состояние тяжелой депрессии;
Д) частое поверхностное дыхание.
13.
Какая из перечисленных хирургических манипуляций должна быть выполнена
обязательно при проникающих ранениях живота?
А) первичная хирургическая обработка раны;
Б) лапароцентез;
В) рентгеноскопия брюшной полости;
Г) диагностическая лапаротомия;
Д) гастродуоденоскопия
14. Противопоказанием к реинфузии крови при внутрибрюшном кровотечении являются
А) повреждение паренхиматозных органов
Б) огнестрельное ранение живота
Д) повреждение полого органа
В) тупая травма живота
Г) объем кровопотери менее 800 мл
15. У больного имеется колоторезанная рана в области правого подреберья с
незначительным наружным кровотечением. Травма бытовая 6 часов назад. Гемодинамика
стабильная.
Какова хирургическая тактика?
А) асептическая повязка
Б) первично-хирургическая обработка раны
В) лапароскопия
Г) лапаротомия
Д) вторично-хирургическая обработка раны
307
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ
ВАРИАНТ № 1
1 – Г,
6 – Г,
2 – В,
7 – Б,
3 – Г,
8 – В,
11 – В,
4 – Д,
9 – В,
5 – Б,
10 – В.
12 – В, 13 - Б
14 - Б
15 - Г
ВАРИАНТ № 2
1 – Г,
11– Г,
2 – В,
3 – В,
6-Б
7-Б
12 – В,
13 – Г,
4 – В,
5 – В,
8-Г
9-Г
10 - В
14 – Д, 15 – Б,
Перечень тем для выполнения мультимедийных презентаций, докладов:
1. «Современные
инструментальные
методы
диагностики
острых
заболеваний органов живота»
2. «Осложнения при хирургических операциях на щитовидной железе»
3. «Диагностическая и лечебная эндоскопия при
повреждениях груди и
живота»
4. «Интервенционная эндоскопия в диагностике и лечении механической
желтухи»
3. Оценочные средства для промежуточной аттестации студентов:
Задачи для экзамена по факультетской хирургии
№1
Больная Н., 72 лет, доставлена с жалобами на частую рвоту, боли в правой
паховой области. Был дважды жидкий стул, газы отходят. Заболела около 20
часов тому назад.
Температура тела 37,7С. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Язык сухой,
обложен серым налётом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при
пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Симптом
Щёткина-Блюмберга - отрицательный. Перистальтика кишечника усилена.
Справа, ниже паховой связки имеется округлой формы опухолевидное
308
образование 2х2 см, плотно-эластической консистенции, резко болезненное при
пальпации, в брюшную полость не вправляется.
Поставьте диагноз.
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
Какова тактика врача на госпитальном этапе?
№2
Больной Ф., 46 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в
эпигастральной области, плохой аппетит, похудание, слабость. При пальпации
живота на 4-5 см выше пупка по средней линии определяется без чётких
контуров образование до 3-4 см в диаметре, слегка болезненное, исчезающее
при напряжении мышц. Дефект в апоневрозе нечёткий.
Какое заболевание можно предполагать у больного?
Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?
№3
Во время операции по поводу правосторонней ущемлённой паховой грыжи при
вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалось две малоизменённые петли
тонкой кишки. Петли кишки были признаны жизнеспособными и вправлены в
брюшную полость. Через 6 часов после операции у больного развились явления
острого перитонита.
Какую ошибку допустил хирург во время операции?
Какой вид ущемления имел место у данного больного?
Какие ещё виды ущемления Вы знаете?
Что следует предпринять?
№4
Больной 70 лет обратился на приём с жалобами на небольшие, но стойкие боли
в правой подвздошной области, которые появились у него сутки назад.
Диспепсических расстройств нет. Температура тела нормальная. Ранее никогда
подобных болей больной не отмечал. В анамнезе – лапаротомия по поводу
калькулёзного холецистита; страдает ИБС. При осмотре: язык суховат, пульс 80
ударов в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. В правой
подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровзинга и
Ситковского не выявляются. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный.
Лейкоциты в крови: 6,1х109/л. В анализе мочи изменений нет.
Ваш диагноз?
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
Тактика лечения?
№5
309
У женщины с нормально протекающей беременностью в сроке 35 недель
появились сильные боли в правой боковой области, температура 37,5°С. Язык
сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на 4 поперечных
пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем квадранте,
при пальпации определяются умеренная болезненность, напряжение, симптом
Щеткина – Блюмберга положительный. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Лейкоциты в крови 12,0х109/л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле
зрения.
Ваш диагноз?
В чём будет заключаться обследование?
Какова тактика лечения у данной больной?
№6
Больной 46 лет поступил на четвёртый день заболевания. Собранный анамнез и
клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у
больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо
определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12 см,
прилегающее к гребню подвздошной кости, несколько болезненное при
пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное,
перитонеальных симптомов нет.
Какой диагноз Вы поставите?
Как будете лечить больного?
Каковы дальнейшие варианты динамики заболевания?
№7
У больной 48 лет, после приема жирной пищи впервые появились сильные
боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась
температура до 38,3°С, была однократная рвота. При пальпации правого
подреберья
определялась
болезненность
и
напряжение
мышц,
слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоциты в крови
12х109/л.
После назначения инфузионной терапии,
антибиотиков,
спазмолитиков, новокаиновой блокады состояние больной улучшилось.
Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало
меньше и концу вторых суток полностью исчезло. Небольшая болезненность
оставалась в точке Кера. Лейкоциты в крови - 6,0х109/л.
Ваш диагноз?
Какова дальнейшая тактика лечения?
№8
У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие
боли в эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину. Температура
оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не приносящая
облегчения. При осмотре выявлялась умеренная болезненность в
эпигастральной области, перитонеальных симптомов нет. Диастаза в моче 4096
310
единиц. Консервативные мероприятия (паранефральная двусторонняя блокада,
антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально
большого количества жидкостей – физиологического раствора и 5% раствора
глюкозы) улучшения не дали. На следующий день состояние больного
ухудшилось: участился пульс до 120 ударов в минуту, артериальное давление
упало до 70/40 мм рт. ст. Появились симптомы раздражения брюшины.
Ваш диагноз?
Каким образом следует расценить течение заболевания и какова должна быть
тактика обследования и лечения?
Какие ещё осложнения могут возникнуть у больного?
№9
У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи
внезапно появился приступ жестокой опоясывающей боли в эпигастральной
области, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При
пальпации
эпигастральной
области
выраженная
болезненность,
перитонеальных симптомов нет. Амилаза крови 780 ед/л, билирубин 48
мкмоль/л. При УЗИ желчный пузырь растянут, тонкостенный, выявлены
множественные конкременты в желчном пузыре, диаметр гепатикохоледоха 1,4
см. Проводимое консервативное лечение в течение суток не привело к
улучшению состояния: боли сохранялись, повторялась рвота. Билирубин в
динамике 76 мкмоль/л, прямой 62 мкмоль/л.
Ваш диагноз?
Какова тактика лечения в данном случае?
№10
Вы осматриваете больного в неврологическом отделении, куда он поступил в
связи с судорожным синдромом. Из анамнеза известно, что больной
периодически отмечал приступы клонических судорог. Со слов родственников,
много лет страдал от болей в верхних отделах живота. За последний месяц у
больного ежедневно были обильные рвоты, и он сильно похудел. При осмотре:
больной истощен, тургор кожи резко снижен, слизистые сухие, в
эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется «шум
плеска».
Какой диагноз может быть поставлен?
С чем связано состояние, в котором больной поступил?
Как следует лечить больного, начиная с момента Вашего осмотра?
№11
Больной 45 лет госпитализирован в стационар с диагнозом желудочного
кровотечения неясной этиологии. До момента возникновения кровотечения
никаких жалоб не предъявлял. Заболевание началось после многократной
рвоты, вызванной злоупотреблением алкоголем. Во время одного из эпизодов
рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая рвота сопровождалась
311
извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. В
больнице кровотечение продолжалось, несмотря на энергичное проведение
гемостатической терапии. Больной подан в операционную для выполнения
гастротомии.
Что произошло с больным? Поставьте диагноз.
Какие ещё причины желудочно-кишечных кровотечений Вы знаете?
В чём заключается гемостатическая терапия?
Что хирург обнаружит при выполнении гастротомии? Какова рациональная
тактика?
№12
Больной 42 лет, оперированный ранее по поводу острого аппендицита,
внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре
присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре
состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя
беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112
ударов в минуту. Язык влажный, живот умеренно вздут, больше в верхней
половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов
раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании патологии не
выявлено, ампула прямой кишки пустая. Рентгенологически выявлены
множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник до 3,5–4 см в диаметре.
Поставьте диагноз. Какие ещё заболевания могут сопровождаться подобной
симптоматикой? Какова тактика лечения этого больного?
№13
Больной 65 лет поступил на третий день заболевания с жалобами на
периодические боли внизу живота умеренной интенсивности, вздутие живота,
задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной в течение
полугода страдает запорами, отмечает, что состояния, напоминающие
настоящее, были несколько раз и разрешались самопроизвольно поносами,
либо после очистительной клизмы. Периодически в кале отмечается примесь
слизи.
Общее состояние больного удовлетворительное; температура нормальная,
пульс 72 удара в минуту, язык обложен, влажный. Живот умеренно вздут,
симметричен, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, больше в правой
половине живота. Определяется «шум плеска», при перкуссии – высокий
тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста,
сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму – жидкость, после
введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно.
Поставьте диагноз. Какое обследование необходимо назначить больному? В
чём будет заключаться лечение?
№ 14
Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического
калькулёзного холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее
312
состояние больной было удовлетворительным. Температура 37,6°С. Пульс 92 в
минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось
умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный
симптом Ортнера. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная
получала консервативное лечение.
Внезапно в 2 часа ночи состояние больной резко ухудшилось: появились
сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка
и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз
увеличился с 9х109/л до 25х109/л. Живот вздут. Отмечается разлитая
болезненность и положительный симптом Щеткина – Блюмберга во всей
правой половине живота.
Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга? В какие
сроки должно проводиться оперативное лечение при калькулёзном
холецистите?
№15
У больного 25 лет при операции выявлен разлитой гнойный перитонит,
обусловленный перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки 36 часов назад.
Язвенный анамнез – 7 лет, дважды были эпизоды желудочно-кишечного
кровотечения. Сопутствующих заболеваний не имеет.
Какие операции при язвенной болезни вы знаете?
Какую операцию следует выполнить больному? Обоснуйте Вашу тактику.
№16
У больной Т., 69 лет, страдающей варикозной болезнью, три дня назад на
внутренней поверхности левой голени появился резко болезненный
инфильтрат, над которым отмечалась гиперемия кожи. Позже повысилась
температура тела до 38°С. Появилось общее недомогание.
При обращении выявлено, что инфильтрация по внутренней поверхности
голени сохраняется, в проекции большой подкожной вены пальпируется
плотный болезненный тяж с вовлечением в него кожи, подкожной клетчатки,
тяж определяется до нижней трети бедра. Отёка голени и стопы нет.
Сформулируйте диагноз.
Какова тактика дальнейшего лечения?
Какие осложнения могут развиться у больной?
№17
У больной 43 лет сутки назад внезапно появились боли распирающего
характера в икроножных мышцах левой голени, цианотичная окраска кожи и
отек стопы, голени. Повысилась температура до 37,3°С. В течение 7 лет
принимает оральные контрацептивы.
Голень увеличена в объеме на 5 см по сравнению с другой. Кроме того,
отмечается умеренный отёк левого бедра до уровня паховой складки. Кожа
голени и стопы напряжена, блестящая, слегка цианотична, горячая на ощупь.
313
При пальпации выраженная болезненность по задней поверхности правой
голени. Положительный симптом Хоманса. Выражен венозный рисунок по
сравнению с другой нижней конечностью. Пульсация на артериях НК
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Поставьте клинический диагноз.
Каким исследованием подтвердить диагноз?
Как лечить данное заболевание?
Нуждается ли больная в оперативном лечении?
№18
У больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией,
внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Больная доставлена в
стационар бригадой «Скорой помощи». Она стонет от боли. Стопа и нижняя
треть голени бледные, холодные. Пальпация голени резко болезненна,
движения в голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность
на стопе снижена. Пульсация бедренной артерии тотчас под пупартовой
связкой отчетливая, на остальных артериях конечности пульс не определяется.
Что случилось с больной?
Какова должна быть лечебная тактика?
Какое лечение Вы будете проводить до прибытия сосудистого хирурга?
№19
У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39°С,
появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при
дыхании, появился кашель. Мокрота почти не выделялась. Был поставлен
диагноз: острая пневмония. Несмотря на интенсивное противовоспалительное
лечение, высокая температура держалась 8 дней. Затем у больного стала в
большом количестве отделяться гнойная мокрота с неприятным запахом в
количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы, больной стал
чувствовать себя лучше. Общее состояние удовлетворительное. Под правой
лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного тона, ослабленное
дыхание. Другой патологии не выявлено.
Какое заболевание вы заподозрили у больного?
Какая этиология может быть у данного заболевания?
Какие дополнительные методы исследования нужно провести для уточнения
диагноза?
Какие лечебные мероприятия показаны больному в настоящее время?
№20
Больной 56 лет госпитализирован в стационар через полчаса после случайного
употребления внутрь 70% уксусной кислоты (на фоне абстинентного
синдрома). Бригадой «Скорой помощи» на месте выполнено промывание
желудка через зонд 10 литрами холодной воды, введен кеторол
внутримышечно, начата инфузия 0,9% раствора хлорида натрия.
Правильно ли поступил врач на догоспитальном этапе?
314
Что следует делать хирургу стационара?
Какие необходимы дополнительные методы исследования?
В чём будет заключаться дальнейшее лечение?
315
№21
После недельного курса консервативного лечения в хирургическом отделении
по поводу химического ожога пищевода уксусной кислотой больной чувствует
себя удовлетворительно, дисфагии нет, не температурит, все контрольные
анализы в пределах нормы. Пациент просит врача выписать его на
амбулаторное лечение, мотивируя это производственной необходимостью.
Как должен поступить врач?
Какой периоды клинического течения химического ожога пищевода Вы
знаете? Какой из них у больного в настоящее время?
Какие опасности могут подстерегать пациента в дальнейшем?
№22
Больной 45 лет, длительное время страдает гастритом с повышенной
кислотностью, в течение 10 лет беспокоит изжога в ночное время и при наклоне
туловища вниз. В течение двух недель стал отмечать дисфагию, обратился к
терапевту поликлиники.
О каком заболевании следует думать?
Какие дополнительные методы лечения необходимо назначить больному?
Какие операции могут выполняться при данной патологии?
316
Вопросы из курса общей хирургии для экзамена по хирургии на
стоматологическом факультете.
Асептика и антисептика в современной хирургии.
Антибиотики в гнойной хирургии.
Флегмона: этиология, патогенез, лечение.
Уход за больными в раннем послеоперационном периоде.
Способы подготовки рук хирурга к операции.
Гипсовые повязки: показания к применению, техника гипсования.
Устройство и оборудование операционной, правила поведения в ней
персонала и хирургов, особенности уборки и дезинфекции.
8. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья и одежды
хирурга, контроль за стерильностью.
9. Методы стерилизации хирургических инструментов.
10. Шовный материал, классификация: способы стерилизации.
11. Первичная хирургическая обработка раны.
12. Столбняк: клиника, профилактика, лечение.
13. Способы временной остановки кровотечения.
14. Газовая гангрена, особенности клинического течения, профилактика и
лечение.
15. Способы окончательной остановки кровотечения.
16. Группы крови, резус-фактор.
17. Вывихи, классификация, клиника, лечение.
18. Непрямое переливание крови, пробы на совместимость, техника выполнения.
19. Рожистое воспаление. Клиника. Лечение.
20. Осложнения при переливании крови, профилактика и лечение.
21. Пролежень: причины возникновения, меры предупреждения, лечение.
22. Основные этапы развития отечественной хирургии.
23. Хирургический сепсис: распознавание, методы лечения и профилактика.
24. Роль Пирогова Н.И. в развитии отечественной хирургии.
25. Раны: классификация, клинические симптомы, осложнения.
26. Травматический токсикоз: патогенез, клиника, лечение.
27. Ушибы: клиника, методы лечения.
28. Кровотечения: классификация, клинические проявления, исходы.
29. Заживление ран первичным и вторичным натяжением; условия и причины,
способствующие данным видам заживления ран.
30. Доброкачественные опухоли, диагностика, лечение.
31. Острые нарушения артериального кровообращения, причины, исходы,
основные принципы лечения.
32. Применение транспортных шин при переломах конечностей, их назначение и
виды.
33. Кожный и подкожный панариций, этиология, методы лечения.
34. Переливание компонентов крови: показания, противопоказания к
гемотерапии. Методы консервирования.
35. Лечение гнойных ран.
36. Некроз тканей. Сухая и влажная гангрена. Понятие о некротомии и
некрэктомии.
37. Фурункул: этиология, клиника, лечение.
38. Противошоковые кровезаменители, механизм их действия, применение.
39. Тромбофлебиты: этиология, клиника, лечение.
40. Мастит: клиника, лечение.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
317
Перечень экзаменационных вопросов по модулю хирургические болезни
1. Предварительный диагноз. Понятие цели.
2. Возможные варианты установления клинического диагноза в хирургии.
3. Дифференциальный диагноз, понятие. Этапы.
4. Дифференциальный диагноз путем динамического наблюдения. Принцип
метода, клинические примеры.
5. Основные синдромы в абдоминальной хирургии.
6. Механизмы развития осложнений при заболеваниях органов живота.
7. Что такое острый аппендицит? Какие теории патогенеза знаете.
8. Основные симптомы острого аппендицита.
9. Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости
от локализации червеобразного отростка.
10.С какими заболеваниями надо дифференцировать острый аппендицит.
11.Что такое аппендикулярный инфильтрат и его клиника.
12.Тактика при диагностике острого аппендицита.
13.Лечение аппендикулярного инфильтрата.
14.Определение и классификация перитонита.
15.Клинические симптомы острого распространенного перитонита.
16.Диагностика перитонита. Критерии диагностики перитонеального
сепсиса.
17.Принципы лечения местного отграниченного и неотграниченного
перитонита.
18.Принципы лечения распространенного перитонита.
19.Показания для дренирования и тампонирования брюшной полости при
перитоните
20.Острый панкреатит. Определение заболевания, этиология и патогенез.
21.Классификация острого панкреатита.
22.Основные клинические и лабораторные признаки острого панкреатита.
23.Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения
заболевания.
24.Методы диагностики желчнокаменной болезни и острого холецистита.
25.Клиническая картина холецистита.
26.Классификация холецистита
27.Тактика хирурга при остром холецистите. Методы консервативного и
хирургического лечения.
28.Механическая желтуха. Этиология. Патогенез нарушений гомеостаза
29.Перечислите осложнения язвенной болезни.
30.Показания к хирургическому лечению при язвенной болезни.
31.Назовите основные методы оперативных вмешательств при язвенной
болезни.
32.Классификация острых желудочно-кишечных кровотечений Причины
неязвенных кровотечений из ЖКТ.
33.Ведущие симптомы прободной язвы желудка.
34.Клинические проявления рака желудка
35.Показания и виды операций при раке желудка.
318
36.Классификация и патогенез острой кишечной непроходимости кишечной
непроходимости.
37.Динамическая кишечная непроходимость причины, особенности
клиники, диагностики и лечебной тактики.
38.Обтурационная кишечная непроходимость причины, особенности
клиники, диагностики и лечебной тактики.
39.Странгуляционная кишечная непроходимость причины, особенности
клиники, диагностики и лечебной тактики.
40.Клинические и рентгенологические признаки острой кишечной
непроходимости.
41.Принципы лечения острой кишечной непроходимости.
42.Определение грыжи живота, составные элементы грыжи.
43.Классификация грыж живота.
44.Предрасполагающие и производящие причины грыж.
45.Клинические признаки грыж.
46.Основные симптомы ущемленной грыжи.
47.Причины послеоперационных вентральных грыж.
48.Виды пластики при послеоперационных грыжах.
49.Классификация зоба
50.Причины непроходимости пищевода.
51.Основные виды исследования пищевода.
52.Перфорация пищевода, медиастинит.
53.Методы лечения заболеваний пищевода. Бужирование, пластика
пищевода.
54.Методы диагностики зоба
55.Основные клинические признаки тиреотоксикоза
56.Виды операций при зобе
57.Перечислите возможные осложнения при операциях на щитовидной
железе.
58.Дисгормональные заболевания молочной железы, показания к оперативным методам лечения.
59.Клинические формы рака молочной железы.
60.Принципы лечения спонтанного пневмоторакса.
61.Принципы лечения острой эмпиемы плевры.
62.Диагностика и лечение абсцесса легкого.
63.Клиническая и инструментальная диагностика облитерирующих
заболеваний артерий нижних конечностей
64.Классификация хронической ишемии конечности
65.Клиническая картина острой ишемии конечности
66.Принципы лечения облитерирующих заболеваний
67.Виды сосудистых операций при облитерирующих заболеваниях
68.Хроническая венозная недостаточность. Причины, классификация.
69.Методы лечения варикозной болезни нижних конечностей
70.Основные признаки флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей
71.Классификация повреждений живота.
319
72.Закрытая травма живота: клиника, особенности диагностики и тактика
ведения.
73.Открытая травма живота: классификация, клиника, принципы
диагностики и лечения.
74.Инструментальные методы диагностики при травме живота.
75.Классификация повреждений груди.
76.Признаки повреждений внутренних органов при травме груди.
77.Травматический пневмоторакс. Виды, диагностика, лечение.
78.Травматический гемоторакс. Классификация, диагностика, лечение.
79. Лечение открытых повреждений груди.
80.Инструментальные методы диагностики при травме груди.
Принципы и критерии оценивания результатов обучения.
Оценивание - часть учебного процесса. Студент должен знать что
оценивается, какие средства оценки используются, и каковы критерии
оценивания. При этом под системой оценивания понимается не только та
шкала, которая используется при выставлении отметок, но в целом механизм
осуществления педагогического контроля успешности образовательного
процесса. Оценка - это способ и результат, который подтверждает соответствие
знаний, умений и навыков целям и задачам обучения. Оценивание
осуществляется в соответствии с требованиями учебной программы, для этого
используются разнообразные формы педагогического контроля: текущий,
тематический, рубежный и итоговый в виде устного опроса, письменной
контрольной работы, реферата, тестового контроля, конференции, написания
академической истории болезни, решения ситуационных задач, рейтинговой
оценки, комплексного экзамена по дисциплине. С помощью этих инструментов
оценивается уровень профессиональной компетентности и сформированности
профессионально значимых личных качеств.
Система оценивания результатов построена на шести основных
принципах:
1. важность (для оценивания необходимо выбрать лишь самые важные
ожидаемые результаты, которые стоит оценивать)
2. адекватность/validity (нужно выбрать точный (адекватный) инструмент
оценивания, который показал бы, что студенты овладели необходимыми
знаниями, умениями/навыками)
3. объективность/reliability (объективность, постоянство, надежность,
достоверность достигается путем тщательной разработки очень конкретных
критериев оценивания)
4. интегрированность (оценивание должно быть интегрировано в сам процесс
обучения, оценивание и обучение — это единый процесс)
5. открытость (критерии и стратегия оценивания должны быть сообщены
заранее)
320
6. простота (процесс оценивания и сами формы оценки должны быть просты
и удобны в применении и пользовании)
Отметка - это численный аналог оценки. На кафедре используется
традиционная пятибалльная система оценивания: 2 ("неудовлетворительно"),
3 ("удовлетворительно"), 4 ("хорошо"), 5 ("отлично"). Теоретически
присутствует еще 1 (единица), но на практике этот балл почти не
используется. Критерии использования оценок следующие:
• Оценка отлично (5) ставится за точное и прочное знание. Ошибки
отсутствуют. Речь должна быть обоснована, логически и грамматически
правильна.
• Оценка хорошо (4) ставится за прочные знания предмета при
малозначительных неточностях, пропусках, ошибках. Допускается не более 1-2
ошибок.
• Оценка удовлетворительно (3) ставится за знание предмета с заметными
пробелами, неточностями, но они не служат препятствием для дальнейшего
обучения. Количество ошибок 3 и более.
• Оценка неудовлетворительно (2) ставится при незнании предмета в
установленном объеме, большом количестве ошибок - 5 и более.
При тестовом контроле каждый правильный ответ оценивается в I балл.
Тест считается выполненным, если студент набирает 70% и более правильных
ответов из всех. Если студент правильно решает менее 70% вопросов,
доследующего этапа рубежного контроля он не допускается
Стандарт студенческой истории болезни
I. Общие положения
1. Написание студенческой истории болезни (далее – истории болезни) – форма
обучения студентов на клинических кафедрах, позволяющая обучающемуся
отработать навыки общения с пациентом, провести объективное обследование
и дифференциальную диагностику, изучить и отразить в письменном виде
методы обследования и лечения определённой патологии. История болезни
также является формой проверки усвоения материала учебной литературы,
лекций, практических и семинарских занятий, а также формой проверки
прохождения производственной практики в соответствии с утвержденной
программой.
2. Форма написания истории болезни: в тетради, на листах формата А4,
рукописная, компьютерная и др. - определяется кафедрой.
3. История болезни пишется студентом в течение прохождения учебного цикла
по дисциплине и сдаётся преподавателю в установленные сроки, как правило,
не позднее, чем за день до итогового (зачётного) занятия. Студенты, имеющие
задолженность по истории болезни, могут быть не допущены к зачётному
занятию. По усмотрению кафедры студентам, не представившим историю
болезни в установленный срок, может быть назначено написание истории
болезни другого пациента.
4. История болезни проверяется преподавателем, проводящим практические
занятия по данному курсу.
321
5. Кафедра вправе включить в итоговое (зачётное) занятие такой метод
контроля, как защита истории болезни. Результаты защиты истории болезни
учитываются при оценивании истории болезни и/или при выставлении
итоговой оценки по циклу (определяется кафедрой).
6. Студенту, получившему неудовлетворительную оценку за написание истории
болезни, предоставляется возможность повторного написания истории либо
исправления допущенных ошибок с учётом замечаний проверяющего
преподавателя. Неудовлетворительная оценка за повторное написание истории
болезни является основанием для отказа в получении зачёта по дисциплине.
7. История болезни хранится на кафедре не менее одного года. При
возникновении спорных вопросов студент имеет право обратиться к
руководству кафедры и в апелляционную комиссию университета.
8. Любая информация о пациенте, полученная в процессе написания истории
болезни (включая факт госпитализации, жалобы, данные анамнеза, сведения о
диагнозе, осложнениях, проводимом лечении, прогнозе) составляет врачебную
тайну и не должна разглашаться никакими способами.
9. Курация больного и оформление истории болезни является аудиторной и
внеаудиторной формой самостоятельной работы студентов.
II. Требования к написанию студенческой истории болезни
1. Требования к организации предметно-пространственной среды
 Написание истории болезни является процессом, состоящим из
нескольких этапов: 1 – организация работы студентов и подготовка к
курации пациента, 2 – непосредственная курация пациента, 3 – работа
студентов с результатами дополнительных методов обследования
пациента, 4 – самостоятельная работа студента с дополнительными
источниками информации, 5 – собственно написание истории болезни.
 Организация работы студентов, подготовка к курации и работа с
результатами
дополнительных
методов
обследования
должны
проводиться специально отведенном помещении (студенческой),
соответствующем санитарно-гигиеническим нормам.
 При работе с данными дополнительных исследований студенты
рассаживаются таким образом, чтобы иметь возможность работать в
парах.
 Собственно курация пациента проводится, как правило, в палате
отделения лечебно-профилактического учреждения. При невозможности
проведения курации в палате сбор анамнеза и объективное обследование
пациента проводится в помещении, отведенном преподавателем. По
согласованию с медицинским персоналом лечебно-профилактического
учреждения студенты могут присутствовать при проведении
диагностических и лечебных вмешательств у курируемого пациента.
 Время начала и окончания курации должны быть объявлены всем
студентам.
 Отказ пациента от контакта со студентами является основанием для
подбора другого пациента для написания истории болезни.
322
 Самостоятельная работа студентов с дополнительными источниками
информации (учебно-методические издания, статьи, монографии,
электронные информационные ресурсы) может проводиться как в
течение практического занятия (в отведенное преподавателем время), так
и внеаудиторно (в библиотеке, дома, и т.д.).
2. Требования к организации написания истории болезни
 История болезни пишется студентом во время прохождения цикла по
дисциплине и сдаётся преподавателю в установленные сроки.
 При подготовке и написании истории болезни за основу принимается
схема истории болезни, изложенная в разработанных на кафедре и
утверждённых ВУЗом методических рекомендациях.
 Пересмотр и обновление содержания методических рекомендаций
производится по мере пересмотра рабочих программ учебных дисциплин
и совершенствования медицинской науки.
 Результат проверки истории болезни объявляется студенту в день
проведения зачётного/заключительного занятия, затем выставляется в
соответствующую графу журнала. Оценка за историю болезни
используется при выставлении итоговой оценки за цикл и при
выставлении оценки за экзамен по данной дисциплине.
Требования к оценочным средствам (ОПЦИЯ – как вариант)
 Оценка истории болезни проводится по утвержденному на кафедре
протоколу, суть которого заключается в дискретной оценке составных
частей истории болезни, таких как:
7. Сбор жалоб, анамнеза
8. Объективное исследование пациента
9. Изложение специального (местного) статуса
10.Планирование
и
интерпретация
дополнительных
методов
исследования
11.Назначение лечения
12.Грамотность, ясность изложения, разборчивость почерка
 По каждому из перечисленных пунктов кафедра устанавливает критерии
присуждения баллов. Сумма баллов вычисляется и сравнивается с
утверждёнными кафедрой диапазонами баллов, соотвествующих
определённой оценке, на основании чего выставляется оценка за историю
болезни.
 7. При определении итоговой оценки за историю болезни учитывается
насколько студент сумел продемонстрировать клиническое мышление.
Элементы клинического мышления студент может проявить при
обосновании
предварительного
диагноза,
обосновании
плана
обследования больного, интерпретации результатов физикального и
дополнительных методов исследования. Важным критерием оценки
клинического мышления является качество раздела дифференциальный
диагноз.
323
3. Требования к выставлению оценок
 Выставление оценок за написание истории болезни осуществляется на
основе принципов объективности, справедливости, всестороннего
анализа материала, изложенного в истории болезни.
 При выставлении оценки преподаватель учитывает:
- знание фактического материала по программе;
- соответствие структуры истории болезни требованиям, изложенным в
методических рекомендациях кафедры
- грамматику, логику и стиль написания истории болезни;
- аргументированность выбора и интерпретации данных дополнительного
обследования, дифференциального диагноза и/или его обоснования, выбора
лечения, назначения практических рекомендаций, уровень самостоятельного
мышления;
- умение связывать теорию с практикой.
По результатам зачета студенту выставляется оценка: «отлично», «хорошо»,
«удовлетворительно», «неудовлетворительно».
Оценка «отлично»
Оценки «отлично» заслуживает студент, обнаруживший всестороннее,
систематическое и глубокое знание учебно-программного материала, умение
грамотно и полно собрать жалобы, анамнез, в исчерпывающем объёме провести
объективное исследование пациента, назначить дополнительные методы
обследования при данной
патологии, аргументированно провести
дифференциальную диагностику и обосновать диагноз, назначить лечение в
соответствии с современными представлениями медицинской науки,
продуктивно использовать
основную и дополнительную литературу,
рекомендованную программой.
Оценка «хорошо»
Оценки «хорошо» заслуживает студент, обнаруживший при написании
истории болезни полные знания учебно-программного материала, умение
грамотно собрать жалобы, анамнез, в требуемом объёме провести объективное
исследование пациента, назначить дополнительные методы обследования при
данной патологии, провести дифференциальную диагностику и обосновать
диагноз, назначить лечение, соответствующее выявленному заболеванию,
использовать основную и дополнительную литературу, рекомендованную
программой. Как правило, оценка «хорошо» выставляется студентам,
способным достаточно полно выявить у пациента и изложить в истории
болезни признаки выявленной патологии, показавшим систематический
характер знаний по дисциплине, способным к самостоятельному пополнению и
совершенствованию практических умений и навыков в ходе дальнейшей учебы
и профессиональной деятельности.
Оценка «удовлетворительно»
Оценки «удовлетворительно» заслуживает студент, обнаруживший при
написании истории болезни знание учебно-программного материала в объеме,
необходимом для дальнейшей учебы и предстоящей работе по профессии,
справляющийся с сбором жалоб, анамнеза, способный провести обследование
324
пациента в объёме, необходимом для выявления типичных признаков
изучаемой патологии, знакомый с принципами назначения дополнительного
обследования
и
лечения,
использующий
основную
литературу,
рекомендованную программой. Как правило, оценка «удовлетворительно»
выставляется студентам, допустившим умеренные погрешности при
обследовании пациента, написании истории болезни, но обладающих
необходимыми знаниями и способностями для их устранения под руководством
преподавателя.
Оценка «неудовлетворительно»
Оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, обнаружившему
при написании истории болезни существенные пробелы в знании основного
учебно-программного материала, допустившему принципиальные ошибки в
обследовании пациента, не способному провести дифференциальный диагноз,
назначить диагностические и лечебные мероприятия при данной патологии.
4. Требования к преподавателю
 Преподаватель, организующий работу студентов при написании истории
болезни, должен иметь внешний вид, соответствующий «дресс-коду»
образовательного и лечебного учреждений.
 Преподавателю необходимо обеспечить объективность и тщательность
оценки историй болезни с учётом индивидуальных особенностей
студентов-кураторов и курируемых пациентов.
 Преподаватель должен ознакомить студентов с требованиями,
предъявляемыми к написанию истории болезни, особенностями
обследования пациента применительно к изучаемой дисциплине,
критериями оценки до начала курации. Следует обратить особое
внимание студентов на необходимость соблюдения принципов
медицинской этики и деонтологии, врачебной тайны.
 Преподавателю
необходимо
организовать
учебно-методическое
обеспечение написания истории болезни. Преподаватель обязан
предоставить студентам утверждённые методические рекомендации по
написанию
истории болезни, отражающие основные требования,
которые необходимо выполнить студенту при выполнении работы. При
необходимости применения студентами во время обследования пациента
специального оборудования и инструментов, последние должны быть
предоставлены преподавателем.
 Преподавателю необходимо предоставить студенту пациента для
курации. Характер патологии пациентов должен соответствовать
заболеваниям, изучаемым в рамках учебной дисциплины. Подбор
пациентов для курации производится в соответствии с требованиями
кафедры. По усмотрению кафедры допускается предоставление одного
пациента для курации двум (или более) студентам. Распределение
пациентов среди студентов проводится на усмотрение преподавателя.
 При распределении пациентов преподаватель должен сообщить студенту
фамилию, номер палаты и отделение, в котором находится пациент.
325
 Преподаватель должен по запросу предоставить студенту данные
дополнительных методов исследования, необходимые для написания
истории болезни. Допускается предоставление студенту медицинской
карты стационарного и/или амбулаторного больного. Работа студентов с
медицинской документацией осуществляется в назначенное время в
отведенном для этого месте.
 Преподаватель должен контролировать действия студентов на
протяжении курации. Следует быстро реагировать на возникающие
конфликтные ситуации между студентами и пациентами, студентами и
медицинским персоналом, и стремиться к их скорейшему и полному
разрешению и урегулированию. При отказе пациента или возникновении
других причин, препятствующих продолжению курации, преподавателю
следует предоставить другого пациента.
 Преподаватель не должен сообщать студенту данные о диагнозе и
лечении до начала непосредственной работы студента у постели
больного.
 Преподаватель должен проверить и оценить историю болезни в
установленные сроки. При наличии существенных недостатков в
написании истории болезни преподаватель вправе возвратить историю
болезни студенту для доработки и устранения выявленных замечаний и
недостатков.
 По усмотрению кафедры, защита истории болезни, как способ оценки
знаний студента, может быть включена в зачётное/заключительное
занятие. Преподаватель вправе задать вопросы, касающиеся
представленной истории болезни и потребовать от студента комментарии
и разъяснения изложенного материала. Содержание дополнительных
вопросов не должно выходить за рамки программы учебной дисциплины.
5. Требования к студентам
 Студент должен иметь внешний вид, соответствующий «дресс-коду»
образовательного и лечебного учреждения, на базе которого выполняется
написание истории болезни. Во время курации студент должен иметь при
себе письменные принадлежности, фонендоскоп, сантиметровую ленту.
 Студент должен строго соблюдать принципы медицинской этики и
деонтологии, врачебной тайны. Студент должен соблюдать лечебноохранительный
режим
лечебно-профилактического
учреждения,
неукоснительно выполнять требования медицинского персонала.
 При предоставлении для курации одного пациента двум (или более)
студентам, история болезни пишется каждым студентом единолично,
персональные данные студента (фамилия, имя, номер группы, курс,
факультет) должны быть указаны на лицевой стороне истории болезни.
 Студент обязан осуществлять курацию в отведённое для этого время.
Работа с медицинской документацией должна проводиться в отведенном
для этого месте, вынос медицинской документации за пределы
помещения категорически запрещен. В случае необходимости студент
326





имеет право обратиться к преподавателю за разъяснениями по поводу
информации о дополнительных методах исследования, изложенных в
медицинской документации.
Изучение литературных источников и непосредственное написание
истории болезни, как правило, осуществляется студентом во
внеаудиторное время. Студент должен предоставить историю болезни
для проверки и оценки в установленные сроки.
Студент вправе консультироваться у преподавателя по любым вопросам,
касающимся обследования, дифференциальной диагностики, лечения
курируемого пациента.
При написании истории болезни студент должен придерживаться схемы,
изложенной в предоставленной методической литературе. Книги,
справочная литература, личные записи, электронные ресурсы,
использованные при написании истории болезни, должны быть отражены
в конце истории болезни.
История болезни должна быть написана аккуратно, разборчиво. При
написании истории болезни студент должен придерживаться схемы,
изложенной в методических рекомендациях.
Если во время зачётного занятия проводится защита истории болезни,
студент может свободно пользоваться историей болезни при ответе на
поставленный вопрос. Студент должен знать и уметь объяснить,
прокомментировать любой фрагмент написанной им истории болезни.
Порядок документального представления интерактивных форм обучения
4. Порядок документального представления тренинга 1. Название тренинга - клинический разбор больного
2. Наименование раздела дисциплины, в котором применяется тренинг в
разделе неотложные заболевания живота.
3. Цель тренинга Формирование клинического мышления студентов.
4. Участники тренинга. группа студентов
5. Время и место проведения тренинга. Время, предусмотренное для
практического занятия
по расписанию кафедры на соответствующем
факультете. Студенческая учебная комната, палаты хирургического отделения.
6. Этапы проведения тренинга. Обучаемая группа студентов разделяется на
несколько подгрупп по 2-3 человека. Каждая подгруппа самостоятельно
проводит обследование больного в палате, готовит доклад по клинической
ситуации, определяет ведущее проявление заболевания и делает заключение –
устанавливает предварительный диагноз. На следующем этапе каждая
подгруппа получает отдельное задание по жребию. Первая подгруппа
представляет доклад по результатам курации больного по клинической
ситуации, определяет ведущее проявление заболевания и устанавливает
предварительный диагноз. Вторая подгруппа на основании представленных
327
данных определяет план обследования больного, оценивает результаты
лабораторных анализов, инструментальных методов обследования и порядок
дифференциальной диагностики. Третья подгруппа определяет выбор
лечебной тактики и конкретных лечебных мероприятий, в том числе
операции. Для четвертой подгруппы определяются функция рецензентов по
действиям всех предыдущих. Эта подгруппа должна проанализировать работу
остальных подгрупп, представить собственные мнения по обсуждаемым
вопросам сопоставить их с данными клинической истории болезни, с
которыми в завершении разбора знакомит всю группу преподаватель. Также
преподаватель делает заключение о результатах работы всех подгрупп и
отдельных студентов по конкретному клиническому случаю.
7. Материалы для организации тренинга. Методические рекомендации по
оформлению истории болезни хирургического больного. Клиническая история
болезни, курируемого больного.
Требования к оценке ситуационной задачи
1.При выставлении оценки преподаватель учитывает:
- полноту знания учебного материала по теме занятия (модуля),
- логичность изложения материала;
- аргументированность ответа, уровень самостоятельного мышления;
2. По результатам решения ситуационной задачи студенты получают
качественную (зачтено/не зачтено) или количественную оценку («отлично»»,
«хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно»).
3. Критерии оценки решения ситуационной задачи следующие:
«отлично» - студент свободно, с глубоким знанием материала правильно и
полно решит ситуационную задачу (выполнил все задания, правильно ответил
на все поставленные вопросы).
«хорошо» - если студент достаточно убедительно, с несущественными
ошибками в теоретической подготовке и достаточно освоенными умениями по
существу правильно ответил на вопросы или допустил небольшие погрешности
в ответе. «удовлетворительно» - если студент недостаточно уверенно, с
существенными ошибками в теоретической подготовке и плохо освоенными
умениями ответил на вопросы ситуационной задачи. С затруднениями, он все
же сможет при необходимости решить подобную ситуационную задачу на
практике.
«неудовлетворительно» - если студент только имеет очень слабое
представление о предмете и допустил существенные ошибки в ответе на
большинство вопросов ситуационной задачи, неверно отвечал на
дополнительно заданные ему вопросы, не может справиться с решением
подобной ситуационной задачи на практике.
Критерии/
оценка
Наличие
правильных
ответов
Отлично
Хорошо
Удовл.
Неудовл.
Правильные
Правильные
Правильные
Правильные
ответы даны ответы даны ответы даны на ответы даны
на на
все на
все 2/3 вопросов, на менее 1/2
328
вопросы
к вопросы,
ситуационной
выполнены
задаче
все задания
Полнота
логичность
изложения
ответов
вопросы,
выполнены
все задания
и Достаточно
Достаточная
высокая
во в 2/3 ответах
всех ответах
выполнены 2/3 вопросов,
заданий
выполнены
менее
1/2
заданий
Большинство
Ответы
(2/3) ответов краткие,
не
краткие,
не развернутые,
развернутые
«случайные»
4. Балльные критерии оценки ситуационной задачи:
За каждый ответ на вопрос необходимо ставить определенное количество
баллов. Общее количество должно составлять 50. В задачу необходимо
включать три вопроса с количеством баллов – 10 и 4 вопроса с количеством
баллов 5.
Распределение вопросов по количеству баллов:
1. Постановка клинического диагноза
10-8 баллов: диагноз установлен правильно,
последовательно и
аргументировано обоснован. Студент показал глубокие
знания по
клиническому мышлению, ответил на поставленные вопросы.
7-5 баллов: основное заболевание и его осложнения установлены верно, но
указаны не все сопутствующие заболевания. Диагноз обоснован, но нет
последовательности в изложении ответа
4-2 баллов: неверно указано основное заболевание или осложнение.
Студент кратко и неуверенно обосновал только или основное заболевание, или
его осложнение. Знания студента по постановке диагноза ограниченные,
поверхностные.
1балл выделен только ведущий синдром без трактовки клинического диагноза
0 баллов нет постановки клинического диагноза и ведущего синдрома
2. Проведение дифференциальной диагностики-5 баллов
5-4 балла: указано не менее 3 заболеваний, которые максимально приближены
к конкретной клинической ситуации. Студент подробно обосновал выбор
заболеваний и в ходе дифференциальной диагностики выявил наиболее
достоверный
3-2 балла: указано не менее 2 заболеваний, с которыми проведена
дифференциальная диагностика. Основное заболевание выбрано правильно.
1 балл: указаны заболевания, которые не соответствуют клинической ситуации.
Выделен только ведущий синдром, основное заболевание не установлено
0 баллов – нет правильного ответа на вопрос
3. Интерпретация лабораторных и инструментальных данных – 5 баллов
5-4 балла: правильно сделаны заключения по результатам дополнительных
методов исследования с обоснованием механизма изменений лабораторных и
инструментальных данных
3-2 балла: интерпретация результатов исследования выполнена правильно, но
не объяснены или недостаточно обоснованы отклонения от нормы данных
исследования
329
1 балл: правильно сделаны заключения только по некоторым результатам
исследования без объяснения механизма развития патологических изменений
лабораторных и инструментальных данных
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
4.Обоснование этиопатогенеза заболевания – 10 баллов
10-8 баллов: перечислены все основные причины развития заболевания,
правильно и последовательно изложен механизм патологического процесса на
молекулярном уровне
7-5 баллов: перечислены не основные причины заболевания, суть патогенеза
объяснена, но не указаны некоторые биохимических процессы
4-2 баллов: выделено не более 1-2 основных причин заболевания, объяснения
механизма его развития поверхностны, материал изложен не последовательно,
упущены основные этапы.
1 балл: указаны 2-3 причины заболевания, нет объяснения механизма развития
патологии
0 баллов нет правильного ответа на вопрос
5. Вопросы по анатомии и патологической анатомии – 5 баллов
5-4 балла: правильно выделены все анатомические структуры (орган(ы),
сосуды, протоки, нервы и т.д.) с их латинским названием, определены
патологические изменения органа(ов) при данном заболевании
3-2 балла: перечислены не все анатомические структуры, которые связаны с
патологией органа, но патологические изменения самого органа определены
верно
1 балл: выявлен только орган, который связан с развитием данного
заболевания, но не определены его анатомические изменения , не установлены
другие анатомические структуры, которые связаны с органом и также
участвуют в патологии.
0 баллов нет правильного ответа на вопрос
6. Назначение консервативного лечения – 10 баллов
10-8 баллов: консервативное лечение назначено правильно, в полном объеме с
записью каждой лекарственной формы в виде рецепта и объяснением
механизма действия всех препаратов
7-5 баллов: консервативное лечение назначено в полном объеме, но имеются
ошибки в выписке рецептов(грамматические ошибки в написании латинского
названия препарата), основной механизм действия лекарств определен верно,
упущены некоторые детали
4-2 баллов: отсутствуют в назначениях 1-2 препарата, имеются ошибки в
выписке рецептов(неправильно указана дозировка препарата, кратность
введения, длительность курса), поверхностно объяснен механизм действия
лекарств
1 балл: указано 1-3 препарата для симптоматической терапии без рецептурной
формы и объяснения механизма их действия
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
7. Проведение предоперационной подготовки – 5 баллов
330
5-4 баллов: установлены все этапы предоперационной подготовки, каждый из
которых подробно изложен
3-2 балла: выделены все основные этапы предоперационной подготовки, но
недостаточно обоснован каждый из них, упущены некоторые детали в их
проведении
1 балл: перечислено 1-2 этапа подготовки без объяснения о необходимости их
проведения
0 баллов нет правильного ответа на вопрос
8. Этапы оперативного вмешательства- 10 баллов
10-8 баллов: определены все этапы операции, подробно изложен каждый из
них, выделены особенности хирургического приема в зависимости от
анатомических изменений органов, тяжести больного, опыта хирурга и т.д.
7-5 баллов: установлены все основные этапы операции, но нет детального
обоснования каждого из них
4-2 балла: перечислены основные этапы операции, но суть основного этапа
операции раскрыта недостаточно
1 балл: имеется лишь название операции без выделения этапов операции и
объяснения их сути
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
9. Послеоперационное ведение больных – 10 баллов
10-8 баллов: определен весь объем лечения больного с указанием
лекарственных препаратов в форме рецептов и объяснения механизма их
действия, назначены мероприятия по профилактике послеоперационных
осложнений
7-5 баллов: выделены все основные принципы лекарственной терапии, но
имеются погрешности в выписке рецептов(неправильно написано латинское
название препарата), недостаточно объяснен механизм действия лекарств,
упущены некоторые мероприятия по профилактике послеоперационных
осложнений( не более 2)
4-2: указано всего 2-3 лекарственных препарата, которые должны быть
использованы в послеоперационном периоде, имеются серьезные ошибки в
выписке рецептов (неправильно указана дозировка, путь введения, кратность
приема), механизм действия препаратов объяснен поверхностно, профилактика
осложнений крайне ограничена
1 балл: названы 1-2 препарата для лечения без рецептурной формы и
объяснения механизма их действия, отсутствуют указания на методы
профилактики осложнений
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
10. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений – 5 баллов
5 баллов: правильно диагностировано послеоперационное осложнение с
подробным объяснением тактики ведения больного: назначена лекарственная
терапия, изложена суть хирургического вмешательства
3-2 балла: верно диагностировано послеоперационное осложнение, но не в
полном объеме назначена консервативная терапия, не определена
хирургическая тактика для устранения осложнения
331
1 балл: ответ ограничен названием послеоперационного осложнения без
указания дальнейшей тактики ведения
0 баллов: нет правильного ответа на вопрос
Общее количество баллов переводится в оценку:
50-40 баллов – «отлично»
39-30 баллов- «хорошо»
29-20 баллов – «удовлетворительно»
19-0 баллов- «неудовлетворительно»
Требования к оформлению презентации
Презентация должна состоять из 15-20 слайдов
Каждый слайд необходимо озаглавить. Например, хирургическое лечение
коарктации аорты
На первом слайде указывается название учебного учреждения и кафедра (
вверху слайда) название темы (в центре), данных автора с указанием Ф.И.О.
названия факультета, курса, № группы, данных руководителя: Ф.И.О.,
должности и звания, город и год создания презентации ( внизу слайда).
На втором слайде раскрывается актуальность темы
На третьем слайде должны быть отражены статистические данные по
проблеме: заболеваемость, смертность, их динамика, данные по результатам
хирургического лечения и т.д. Возможно описание исторических аспектов
проблемы.
Последующие слайды должны содержать особенности клиники, методы
диагностики и лечения.
Заключительный слайд должен состоять из выводов или заключения, где
указываются эффективность современных методов диагностики и лечения,
перспективы дальнейших исследований по проблеме.
Презентация должна отражать способность студента анализировать собранный
материал, выделять основу изучаемой проблемы. Необходимо раскрыть
умение клинического мышления, способность проводить обоснование и
сравнение взглядов и позиций различных авторов по данной проблеме на
современной этапе и в прошлые века.
Для создания слайдов следует использовать современную литературу за
последние 5 лет : моногорафии, периодическую литературу, интернет-ресурсы.
Должно быть не менее 5 источников.
Для отражения исторических вопросов изучаемой проблемы, возможно,
использование более ранних источников.
Каждый слайд должен отражать определенный вопрос изучаемой темы. Не
должно быть сплошного текста. Необходимо по пунктам указать основные
симптомы заболевания, лабораторные и инструментальные данные
обследования, методы консервативного и хирургического лечения.
Слайды необходимо хорошо иллюстрировать, особенно
по
методам
диагностики (рентгенограммы, томограммы, ЭКГ и т.д.), по хирургическому
лечению заболевания (возможно, видео).
332
По презентации необходимо создать доклад на 8-10 минут, по которому
провести комментарии по каждому слайду.
После доклада преподаватель и студенты имеют право задать вопросы по
данной теме.
Оценка презентации и доклада:
1.Оценка «отлично»: презентация оформлена согласно требованиям, студент
грамотно изложил материал, уверенно ответил на вопросы преподавателя и
группы студентов.
2.Оценка «хорошо»: имелись единичные замечания по оформлению
презентации, не повлиявших на восприятие доклада. Студент изложил
материал подробно, но не ответил на все вопросы.
3.Оценка «удовлетворительно»: в презентации имелись существенные
замечания: не соответствует требованиям по оформлению, мало иллюстраций,
недостаточный анализ и синтез собранного материала. Доклад изложен
неуверенно, студент не ответил на все вопросы.
4.Оценка «неудовлетворительно»
-нет презентации
- презентация не соответствует требованиям по оформлению, слайды не
иллюстрированы, содержат сплошной текст, проведен автоматический
перенос
материала с интерент- ресурсов
- презентация не соответствует заданной теме
Требования к оформлению реферата.
1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
1.1. Настоящий стандарт устанавливает общие правила подготовки,
оформления и оценки реферата.
1.2. Реферат является одним из средств текущей аттестации студентов.
2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем стандарте используются следующие термины:
Реферат – краткое точное изложение содержания документа, включающее
основные фактические сведения и выводы, без дополнительной интерпретации
или критических замечаний автора реферата.
Реферат-фрагмент первоисточника – реферат, составляемый в тех случаях,
когда в документе-первоисточнике можно выделить часть, раздел или
фрагмент, отражающие информационную сущность документа или
соответствующие задаче реферирования.
Обзорный реферат – реферат, составленный на основе множества документовпервоисточников и являющийся сводной характеристикой определенного
содержания документов.
Обзорные рефераты могут быть нескольких видов:
• монорефераты в виде связного произведения;
333
• полирефераты в виде совокупности отдельных рефератов.
3. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Реферат является средством текущей аттестации студентов в случае, если он
используется для текущего контроля при изучении дисциплины, или оценка,
полученная за его написание, учитывается при подсчете суммарного
рейтингового балла по дисциплине.
4. ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
В обязанности преподавателя входит:
• разработка тематики рефератов;
• разработка критериев оценки реферата;
• знакомство студентов с требованиями к реферату и критериями его оценки;
• оказание студенту необходимой методической помощи;
• проверка и оценка реферата.
5. ТРЕБОВАНИЯ К СТУДЕНТУ
В обязанности студента входит:
• выбор тематики рефератов;
• знакомство с требованиями к реферату и критериями его оценки;
• посещение консультаций преподавателя;
• оформление реферата в соответствии с требованиями.
6. ТРЕБОВАНИЯ К СТРУКТУРЕ РЕФЕРАТА
6.1. Реферат должен содержать следующие разделы:
• содержание;
• введение;
• несколько глав (от 2 до 5);
• заключение;
• список литературы.
Каждый из разделов начинается с новой страницы.
Введение содержит актуальность выбранной темы реферата; цель работы;
задачи, которые нужно решить, чтобы достигнуть указанной цели; краткую
характеристику структуры реферата.
6.2. Главы реферата могут делиться на параграфы. Главы следует заканчивать
выводами (хотя для реферата это и не обязательно).
В заключении должны быть ответы на поставленные во введении задачи и дан
общий вывод. Объем заключения реферата – 1–1,5 страницы.
Список литературы у реферата должен составлять от 4 до 10 позиций. В список
литературы входят нормативные акты, книги, бумажная периодика, Интернетисточники.
6.3. Объем введения для реферата – 1–1,5 страницы.
7. ТРЕБОВАНИЯ К ТЕКСТУ РЕФЕРАТА
7.1. Текст реферата не должен содержать интерпретацию содержания
документа, критические замечания и точку зрения автора реферата, а также
информацию, которой нет в исходном документе.
7.2. Текст реферата должен отличаться лаконичностью, четкостью,
убедительностью формулировок, отсутствием второстепенной информации.
334
7.3. В тексте реферата следует употреблять синтаксические конструкции,
свойственные языку научных и технических документов, избегать сложных
грамматических конструкций.
7.4. В тексте реферата следует применять стандартизованную терминологию. В
рефератах по общественным наукам допускается использование терминологии
исходного документа. Следует избегать употребления малораспространенных
терминов или разъяснять их
при первом упоминании в тексте. Необходимо соблюдать единство
терминологии в пределах реферата.
7.5. Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных в
научных и технических текстах, применяют в исключительных случаях или
дают их определения при первом употреблении.
7.6. Имена собственные (фамилии, наименования организаций, изделий и др.)
приводят
на
языке
первоисточника.
Допускается
транскрипция
(транслитерация) собственных имен или перевод их на язык реферата с
добавлением в скобках при первом упоминании
собственного имени в оригинальном написании.
8. ТРЕБОВАНИЯ К ОБЪЕМУ РЕФЕРАТА
8.1. Требования к полноте и объему реферата, а также к особенностям его
оформления устанавливаются в зависимости от назначения реферата и
конкретных указаний преподавателя.
8.2. Общие правила составления рефератов, применимые к большинству
случаев:
• максимальный объем реферата монографии в несколько сот страниц или
большого сборника статей ограничивается пятьюшестью машинописными
страницами;
• реферат статьи из специального журнала (20–30 страниц) не должен
превышать двух-трех машинописных страниц;
• на реферат статьи меньшего объема (до 10 страниц) отводится около одной
машинописной страницы.
Примерно такие же пропорции применимы и при реферировании иных
материалов (инструкций, справочников, учебников и т. п.).
9. ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ РЕФЕРАТА
9.1. Реферат является научной работой, поскольку содержит в себе элементы
научного исследования. В связи с этим к нему предъявляются требования по
оформлению как к научной работе. Эти требования регламентируются
государственными стандартами, в частности:
• ГОСТ 7.32–2001 «Отчет о научно-исследовательской работе. Структура и
правила оформления»;
• ГОСТ 7.1–2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание.
Общие требования и правила составления»;
• ГОСТ 7.80–2000 «Библиографическая запись. Заголовок. Общие требования и
правила составления»;
• ГОСТ 7.82–2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание
электронных ресурсов»;
335
9.2. Реферат должен быть выполнен на одной стороне листа белой бумаги
формата А4 (210×297 мм) через полтора интервала. Цвет шрифта должен быть
черным. Шрифт – Times New Roman, размер шрифта – от 12 до 14 пунктов.
Размеры полей (не менее): правое –10 мм, верхнее, нижнее и левое – 20 мм.
Формат абзаца: полное выравнивание («по ширине»), отступ –8–2 мм,
одинаковый по всему тексту.
Заголовки разделов и подразделов следует печатать на отдельной строке с
прописной буквы без точки в конце, не подчеркивая. Выравнивание –по центру
или по левому краю.
9.3. Страницы следует нумеровать арабскими цифрами, соблюдая сквозную
нумерацию по всему тексту (титульный лист включают в общую нумерацию).
Номер страницы проставляется в центре нижней части листа без точки. На
титульном листе номер не указывается.
9.4. В верхней части титульного листа пишется, в какой организации
выполнена работа, далее буквами увеличенного кегля указываются тип
(«Реферат») и тема работы, ниже в правой половине листа –информация, кто
выполнил и кто проверил работу. В центре нижней части титульного листа
пишется город и год выполнения.
9.5. Библиографические ссылки в тексте реферата оформляются в виде номера
источника в квадратных скобках.
10. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
10.1. Оценка реферата осуществляется преподавателем на основе
установленных критериев и показателей
Оценка результатов контроля знаний и умений студента
к моменту завершения обучения по дисциплине
К моменту завершения обучения по дисциплине «Общая хирургия,
хирургические болезни» у студента будет определено несколько оценок: за
модуль общая хирургия в 5 семестре, за модуль клиническая хирургическая в
6 и 7 семестрах, оценка за историю болезни. На этапе рубежного контроля
студент получает оценку по результатам собеседования по вопросам
экзаменационного билета и за решение ситуационной клинической задачи.
Окончательно оценка по предмету, которая проставляется в зачетку и
экзаменационную ведомость определяется исходя из совокупности всех
перечисленных выше оценок.
5. Материалы для контроля остаточных знаний студентов (АПИМ).
336
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОМ
КОМПЛЕКСЕ ДИСЦИПЛИНЫ Общая хирургия, хирургические болезни
на 2014 / 2015 УЧЕБНЫЙ ГОД
В учебно-методический комплекс вносятся следующие изменения:
1. В карту оценки компетенций раздела "Фонд оценочных средств"
внесены этапы формирования компетенций - знает, умеет, владеет.
Учебно-методический комплекс пересмотрен и одобрен на заседании кафедры
"__" __________2014г.
337
Заведующий кафедрой профессор, д.м.н.
Дыньков С.М.
338