privātpersonu īpašuma apdrošināšanas pieteikums
advertisement
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКО – ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ Страхователь Имя, фамилия Персональный код Задекларированный адрес проживания LVАдрес переписки (Укажите, если он отличается от юридического адреса/ задекларированного адреса места жительства) Телефон: Гражданскоправовая ответственность собственника/нани мателя квартиры Э-почта: Факс: Адрес помещения Статус помещения: собственность сдано в аренду Использование помещения: Для проживания страхователя и членов его семьи Помещение сдано в аренду третьим лицам Имя, фамилия, персональный код арендатора Необходимо ли включить арендатора в полис в качестве застрахованного лица (без регресса)? Помещение находится на этаже Общая площадь помещения: м² Были ли ранее случаи аварий водопровода, отопления или иные случаи ущерба? Когда произошёл ущерб? Размер ущерба Да Нет Год строительства здания Система электропроводки и водопровода новая подержанная, в хорошем состоянии Страховой период полиса LV- в изношенном/плохом состоянии Да Нет Кто пострадал? Причина ущерба От До Лимит ответственности Собственный риск 100 LVL Год строительства здания Адрес здания Статус помещения: другой LVL собственность сданное в аренду Использование помещения: Для проживания страхователя и членов его семьи Здание отдано в аренду третьим лицам Имя, фамилия, персональный код арендатора Необходимо ли включить арендатора в полис в качестве застрахованного лица (без регресса)? Нет Да Год строительства здания Общая площадь помещения: м² Система электропроводки и водопровода новая подержанная, в хорошем состоянии в изношенном/плохом состоянии - Подписание настоящего заявления не обязывает страховую компанию к предложению страхования, а заявителя не обязывает к его принятию, однако настоящим достигается соглашение, что настоящее заявление считается основанием для выдачи любого страхования. Заявитель несет ответственность за подлинность и полноту указанных в нем сведений. Предоставление ложных сведений дает страховщику право на отказ в выплате страхового возмещения. Были ли ранее случаи аварий водопровода, отопления или иные случаи ущерба? Когда произошёл ущерб? Кто пострадал? Размер ущерба Страховой период полиса Нет Да Причина ущерба От До Лимит ответственности Собственный риск Гражданскоправовая ответственность частного лица другой 100 LVL LVL Застрахованные лица (члены семьи) Имя, фамилия, личный код супруга Дети (имя, фамилия, личный код) Иные родственники, с которыми у страхователей есть совместное домашнее хозяйство: Адрес находящихся в собственности квартир/зданий Адрес квартир/зданий, сданных в аренду Система электропроводки и водопровода новая подержанная, в хорошем состоянии Собака: Нет есть число в изношенном/плохом состоянии порода Необходимая территория деятельности полиса: Латвия Балтия Европа Вес мир Были ли ранее случаи аварий водопровода, отопления или иные случаи ущерба? Когда произошёл ущерб? Размер ущерба Страховой период полиса Нет Да Кто пострадал? Причина ущерба От До Лимит ответственности Собственный риск Контактное лицо 100 LVL другой LVL Телефон: Примечания - Подписание настоящего заявления не обязывает страховую компанию к предложению страхования, а заявителя не обязывает к его принятию, однако настоящим достигается соглашение, что настоящее заявление считается основанием для выдачи любого страхования. Заявитель несет ответственность за подлинность и полноту указанных в нем сведений. Предоставление ложных сведений дает страховщику право на отказ в выплате страхового возмещения. Я подтверждаю, что разрешаю САО „Seesam Latvia” как системному администратору, получателю и оператору личных данных обрабатывать мои личные данные и даю согласие на получение новостей и актуальной информации от САО „Seesam Latvia”. Я подтверждаю, что обязуюсь самостоятельно ознакомиться с условиями страхового договора на сайте страховщика www.seesam.lv или в офисе страховщика. В том случае, если ознакомиться с условиями страхового договора не представляется возможным, просим незамедлительно связаться со страховщиком или посредником. Страхователь Я/Мы, нижеподписавшийся/нижеподписавшиеся, добросовестно и по лучшему разумению подтверждаю/подтверждаем, что указанные здесь утверждения являются подлинными и верными, и даю/даем свое согласие на то, чтобы настоящее заявление и любая дополнительная информация, которую запрашивает страховая компания, и которая указывается здесь, считались основанием и были включены в любой страховой договор, который может быть заключен между заявителем и страховой компанией. Я/мы обязуюсь/обязуемся информировать страховщика о любых существенных изменениях фактов, которые могут возникнуть до заключения страхового договора. Имя, фамилия Место, дата [день, месяц, год] Подпись ИНФОРМАЦИЯ О СТРАХОВЩИКЕ Страховщик CAO "Seesam Latvia" Юридический адрес: Vienības gatve 87H, Rīga LV-1004, Телефон: 67061000 Факс: 67061022 Э-почта: seesam@seesam.lv Представитель страховщика Имя, фамилия Дата Подпись - Подписание настоящего заявления не обязывает страховую компанию к предложению страхования, а заявителя не обязывает к его принятию, однако настоящим достигается соглашение, что настоящее заявление считается основанием для выдачи любого страхования. Заявитель несет ответственность за подлинность и полноту указанных в нем сведений. Предоставление ложных сведений дает страховщику право на отказ в выплате страхового возмещения.
