Обоснование и разработка эффективных методов
advertisement
АО «Медицинский университет Астана» УДК:614.2:615.12:616-085 На правах рукописи АХЕЛОВА ШОЛПАН ЛЕСБЕКОВНА Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи Диссертация на соискание ученой степени доктора философии (PhD) по специальности: 6D110200 – Общественное здравоохранение Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Жузжанов О.Т. Научные консультанты PhD DeLellis N.O. доктор медицинских наук, профессор Мажитов Т.М. Республика Казахстан Астана, 2011 1 Содержание Нормативные ссылки........................................................................................... Обозначения и сокращения................................................................................ Введение.................................................................................................................. 1 Основные направления государственной политики в области лекарственного обеспечения населения (обзор литературы)....................... 1.1 Политика в области лекарственного обеспечения в развитых зарубежных странах............................................................................................... 1.2 Состояние и проблемы лекарственного обеспечения в системе здравоохранения Республики Казахстан.............................................................. 1.3 Современные подходы к рациональному использованию лекарственных средств...................................................................................................................... 1.4 Законодательное регулирование лекарственного обеспечения граждан в рамках программы государственных гарантий при оказании высокоспециализированной медицинской помощи.................................................................... 2 Материалы и методы исследования.............................................................. 3 Нормативно-правовое регулирование лекарственного обеспечения медицинских организаций …………………………………………………. 3.1 Анализ нормативно-правовых и методологических аспектов лекарственного обеспечения медицинских организаций............................................... 3.1.1 Анализ нормативного регулирования правил лекарственного обеспечения медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь................................................................................... 3.1.2 Функционирование формулярной системы в условиях Единой национальной системы здравоохранения....................................................................... 3.1.3 Республиканский лекарственный формуляр и высокоспециализированная медицинская помощь.................................................................. 3.2 Проведение анкетирования о роли организаций здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в формировании Республиканского лекарственного формуляра...................................... 3.3 Фармакоэкономическая оценка лекарственного формуляра на модели клиники, оказывающей высокоспециализированную медицинскую помощь 3.4 Результаты опроса врачей о лекарственном обеспечении в медицинских организациях............................................................................................................ 3.5 Алгоритм создания и внедрения формуляра лекарственных средств в медицинских организациях, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь................................................................................................. 4 Обоснование подходов к совершенствованию формулярной системы и лекарственного обеспечения организаций здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь................ Заключение............................................................................................................. Список использованных источников............................................................... Приложения............................................................................................................ 2 3 4 6 10 10 18 24 26 30 35 35 35 36 38 39 45 61 80 92 99 105 113 Нормативные ссылки В настоящей диссертации использованы ссылки на следующие стандарты и нормативно-правовые акты: 1. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года №193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения». 2. «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы», утвержденная Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 года №1438. 3. Постановление Правительства Республики Казахстан от 6 октября 2006 года № 965 «Об утверждении Правил возмещения затрат медицинских организаций за счет бюджетных средств и оказания платных услуг в организациях здравоохранения и порядка использования средств от платных услуг, осуществляемых государственными организациями здравоохранения». 4. Приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан: - от 04.09.2009 г. №446 «Об утверждении Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного и льготного обеспечения населения в рамках ГОБМП на амбулаторном уровне»; - от 17.11.2009 г. №725 «Об утверждении перечня высокоспециализированной медицинской помощи в Республике Казахстан» (поставлен на утрату); - от 01.09.2010 г. №685 «Об утверждении видов высокоспециализированной медицинской помощи по профилям в Республике Казахстан» (поставлен на утрату); - от 06.11.2011 г. №25 «Об утверждении видов высокоспециализированной медицинской помощи в Республике Казахстан». 3 Обозначения и сокращения АКШ ВОЗ ВСМП ГОБМП ЕД ЕНСЗ ИМН ИРЗ КЗГ ККСОМУ – аортокоронарное шунтирование – Всемирная организация здравоохранения – высокоспециализированная медицинская помощь – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи – Единый дистрибьютор – единая национальная система здравоохранения – изделия медицинского назначения – Институт развития здравоохранения - клинико-затратные группы – Комитет по контролю качества в сфере оказания медицинских услуг ЛО – лекарственное обеспечение ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения ЛПО – лечебно-профилактические организации ЛС – лекарственные средства ЛФ – лекарственный формуляр МЗ РК – Министерство здравоохранения Республики Казахстан МО – медицинская организация МРФ – Модельный Республиканский формуляр МЭП – медико-экономический протокол ННМЦ – Национальный научный медицинский центр ННЦМД – Национальный научный центр материнства и детства НПА – нормативно-правовые акты ОЗ – организация здравоохранения ОЛС – основные лекарственные средства ОМС – обязательное медицинское страхование ПДЛ – протоколы диагностики и лечения РИАЦ – Республиканский информационно-аналитический центр РК – Республика Казахстан РЛФ – Республиканский лекарственный формуляр РФ – Российская Федерация РФК – Республиканская формулярная комиссия СКО – Северо-Казахстанская область ФК – Формулярная комиссия ФС – Формулярная система ФТК – формулярно-терапевтическая комиссия АВС/VEN-анализ – методология оценки рациональности использования денежных средств на лекарственное обеспечение АВС-анализ – метод оценки структуры расходов, произведенных на лекарственное обеспечение 4 VEN-анализ – метод оценки структуры расходов, произведенные на лекарственные средства по их важности V – Vital, важный, жизненно важный E – Essential, необходимый N – Non-essential, второстепенный, не важный SOJA – система анализа и объективизации принятия решений XYZ – метод клинико-экономического анализа 5 Введение Актуальность исследования В Посланиях Главы государства народу Казахстана одним из приоритетных направлений развития здравоохранения определено улучшение качества медицинских услуг на основе развития высокотехнологичной системы здравоохранения [1-4]. В жизни современного общества здравоохранению принадлежит важная роль. В структуре экономики любого государства отрасль здравоохранения является сектором, потребляющим огромное количество материальных, финансовых и людских ресурсов [5]. Сложившиеся социально-экономические условия при формировании рыночных отношений в РК обусловили основательную перестройку государственной системы оказания лекарственной помощи населению [6, 7]. Приоритетные направления развития системы здравоохранения в республике - это научное обеспечение развития отрасли, совершенствование медицинской помощи, оптимизация лекарственного обеспечения, информатизация [8]. В Казахстане в условиях Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ) оплата медицинских услуг гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) осуществляется по медико-экономическим тарифам, что позволяет дифференцированно возмещать затраты медицинским организациям оказывающим услуги высокоспециализированной медицинской помощи (ВСМП). В связи с отсутствием утвержденных критериев отнесения той или иной медицинской технологии к критериям ВСМП, планирование объемов и ресурсное обеспечение ВСМП достаточно затруднено. При этом, «перечневый» подход, основанный на экспертном мнении, является единственным механизмом решения важнейшей проблемы выбора высоких медицинских технологий для последующего их финансирования из государственного источника. Основными причинами неэффективной деятельности медицинских организаций являются: несовершенная нормативно-правовая база, регламентирующая медицинские услуги (запаздывание актуализированных приказов по специализированной помощи, ВСМП, незавершенность протоколов диагностики и лечения, отсутствие стандартов проведения диагностических и лечебных манипуляций); отсутствие действенных организационных технологий по внедрению современных инструментов управления в практическое здравоохранение; отсутствие стратегии и политики, нацеленных на результат; административный стиль системы управления; ориентация на краткосрочные успехи; недостаточное ресурсное обеспечение; несовершенство кадровой политики; отсутствие достаточной мотивации труда персонала и системы управления несоответствующими услугами [9, 10]. Высокоспециализированная медицинская помощь – это медицинская помощь, оказываемая профильными специалистами при заболеваниях, требующих использования новейших технологий диагностики, лечения и медицинской 6 реабилитации в медицинских организациях, определяемых уполномоченным органом в области здравоохранения [11]. Доля оказываемого объема медицинской помощи в республиканских организациях, в том числе с оказанием ВСМП, за 10 месяцев 2010 г. составила 11,8% от общего объема пролеченных. Следует отметить особенности ВСМП, которая должна применять уникальные технологии, быть клинически и экономически эффективной, быть социально ориентированной, а также применяться для лечения орфанных заболеваний. При этом становятся актуальными вопросы, посвященные проблемам совершенствования лекарственного обеспечения стационарным больным, в частности, получающих ВСМП, с применением принципов формулярного регулирования и обоснованием эффективных методов лекарственного обеспечения на данном уровне оказания медицинской помощи. Имеются проблемы в области лекарственного обеспечения, прежде всего, в разработке лекарственного формуляра - основного процесса, имеющего фундаментальное значение для надлежащего управления лекарственным обеспечением (ЛО) и рационального использования лекарственных средств (ЛС). Продвижение формулярной системы в условиях ВСМП сопряжено со многими сложностями, прежде всего, соблюдением процедур разработки формуляра, с учетом оказываемой высокотехнологичной помощи, согласовании, координации и обеспечении рационального фармацевтического менеджмента в условиях необходимости гармонизации нормативно-правовых актов в области формулярной системы, лекарственного обеспечения и отсутствия отечественной фармакоэпидемиологической и фармакоэкономической базы. В этих условиях, безусловно, возрастает роль управленческих решений в области лекарственного обеспечения на основе анализа сложившейся ситуации с соблюдением требований, предусмотренных действующим законодательством, регламентирующим порядок регулирования, закупок лекарств за счет бюджетных и иных средств, в целях повышения клинической и экономической эффективности использования медикаментов в условиях оказания ВСМП. Таким образом, на современном этапе весьма актуальным является научный анализ путей совершенствования лекарственного обеспечения и разработка механизмов реализации ресурсосберегающих технологий в организации лекарственного обеспечения стационарных больных, получающих ВСМП. Вышеизложенное определяет актуальность данной проблемы по лекарственного обеспечения на современном этапе. Цель исследования Научно-методологическое обоснование совершенствования и управления лекарственным обеспечением в организациях здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в условиях внедрения формулярной системы. 7 Задачи исследования: Анализ функционирования и эффективности действующей системы лекарственного обеспечения в условиях внедрения формулярной системы на основе анкетирования специалистов органов и организаций здравоохранения. 1. Проведение анализа нормативно-правовых актов и текущей практики, касающихся функционирования формулярной системы. 2. Проведение экспертной оценки лекарственных формуляров медицинских организаций, оказывающей ВСМП. 3. Обоснование подходов к совершенствованию управлением формулярной системы и лекарственного обеспечения организаций здравоохранения, оказывающих ВСМП. 4. Разработка организационно-функциональной модели управления лекарственным обеспечением в организациях, оказывающих ВСМП. Научная новизна 1. Получены аналитические сведения по функционированию формулярной системы и лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, включая медицинские организации, оказывающие ВСМП, в условиях проводимых реформ в системе здравоохранения. 2. Проведено научное обоснование совершенствования управления лекарственного обеспечения на уровне ВСМП в условиях внедрения формулярной системы с разработкой организационно-функциональной модели управления лекарственным обеспечением. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Анализ данных, полученных на основе анкетирования специалистов органов и организаций здравоохранения, указывает на положительный тренд следованию принципам формулярной системы, но при этом респондентами не отмечается реального влияния формулярной системы на улучшение лекарственного обеспечения медицинских организаций. 2. Формат Республиканского лекарственного формуляра требует трансформации его в модельный формуляр, который должен выступать в роли информационно-методического инструмента для разработки формуляров медицинскими организациями, с отказом от использования его как директивного нормативного акта лекарственного обеспечения. 3. Фармакоэкономическая оценка лекарственных формуляров медицинских организаций, оказывающих ВСМП, с проведением VEN-и ABC-анализа, показала низкую приверженность медицинских организаций, оказывающих ВСМП, формулярному процессу. Результаты VEN- и ABC-анализа указывают на значительные резервы для оптимизации лекарственного обеспечения этих медицинских организаций. 4. Совершенствование управления лекарственным обеспечением на уровне ВСМП ассоциировано с надлежащим внедрением формулярной системы, развитием экспертных технологий и регламента проведения клинической и экономической экспертизы лекарственных средств, изменении процедур разработки, согласования формуляра с учетом оказываемой высокотехнологичной помо8 щи, закупа на основе формулярного и неформулярного регулирования лекарственных средств. Апробация работы Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на: - международной научно-практической конференции «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009); - международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Астана, 2009); - Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука ХХI века» (Шымкент, 2011); - II Международной научно-практической конференции «Ключевые проблемы современной науки» (София, 2011); - 53-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Астана, 2011). Внедрение результатов исследования Материалы исследования используются в лекциях для студентов, резидентов, магистрантов и докторантов в АО «Медицинский университет Астана». Публикации по теме диссертации По материалам диссертационной работы опубликовано 19 печатных работ, в том числе 6 – в журналах, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК. Связь диссертации с планами научно-исследовательских работ. Работа выполнена в инициативном порядке. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, приложений. Список использованных источников включает 130 наименований отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками. 9 1 Основные направления государственной политики в области лекарственного обеспечения населения (обзор литературы) 1.1 Политика в области лекарственного обеспечения в развитых зарубежных странах Анализ объема и структуры затрат пациентов свидетельствует о зависимости суммарных средних расходов на медицинское обслуживание от уровня доходов населения. Одним из факторов, определяющих величину затрат населения на медицинское обслуживание, является социально-экономический уровень жизни населения [12, 13, 14, 15]. Неуклонный рост заболеваемости, необходимость унифицированных технологий обследования и лечения больных, значительные финансовые затраты для государства и индивидуума, определяют важность проблемы стандартизации не только с медицинской, но и с экономической точки зрения. В условиях ограниченного финансирования бюджета на здравоохранение, перехода на рыночные отношения, лечебно-диагностические учреждения все больше интересуют стоимость лечения, различия между технологиями лечения не только по эффективности, но и по рентабельности. Повышение интереса к исследованиям качества и эффективности медицинского обслуживания населения не только с клинической, но и с экономической точки зрения, объясняется потребностью сократить расходы при эффективном использовании имеющихся ресурсов. В условиях реформирования здравоохранения актуальной проблемой является проведение экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения, особенно стационара, как наиболее затратного сектора в системе медицинской помощи. Важным элементом комплексного анализа является оценка экономической эффективности лечебно-диагностического процесса, что возможно при соблюдении медико-экономических стандартов. Известно, что в условиях одного и того же учреждения (даже в однопрофильных отделениях) существует значительная разница в подходах, объемах и затратах к обследованию и лечению однородных заболеваний. В связи с указанными обстоятельствами, а также с целью повышения качества медицинской помощи, разрабатываются медицинские и медикоэкономические стандарты объемов лечебно-диагностических пособий при наиболее часто встречающихся нозологических формах различных классов заболеваний. Актуальной становится задача обеспечения высокого качества медицинской помощи. Для пациента это означает облегчение страданий, восстановление утраченного здоровья и работоспособности, проведение социальной реабилитации, то есть, улучшение «качества жизни». Для медицинских учреждений улучшение качества медицинской помощи означает повышение престижа и преимущества в конкурентных рыночных отношениях, что должно способствовать решению вопросов финансирования, особенно в рамках страхования и оказания платных медицинских услуг. Для государства повышение качества медицинской помощи также имеет большое значение, так как улучшается состояние здоровья населения, что имеет огромное значение, как с точки зрения увеличе10 ния производительности труда, экономического развития, повышения обороноспособности, так и международного престижа, то есть, в конечном итоге, обеспечение собственного могущества. Необходимость регулирования правовых основ оказания медицинской помощи также ставит перед государством и органами здравоохранения вопросы о качестве медицинской помощи. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической лекарственной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки. При этом, для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты. В связи с чем, в зарубежной практике продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациентов по совокупности критериев, объединенных в понятие «стандарт лечения». Вопрос контроля качества медицинской помощи также является наиболее значимым для казахстанского здравоохранения, что вызвано следующими обстоятельствами: во-первых, появлением медицинских учреждений негосударственных форм собственности; во-вторых, необходимостью рационального использования имеющихся финансовых средств в здравоохранении без снижения качества медицинской помощи; в-третьих, необходимостью совершенствования правовых основ контроля качества медицинской помощи. Все вышесказанное диктует целесообразность и необходимость разработки и внедрения медикоэкономических стандартов, являющихся управляемым механизмом формирования, обеспечения, оценки качества и эффективности медицинской помощи [16, 17, 18, 19]. Анализ показал, что с 1948 года в Великобритании создана общегосударственная служба, предоставившая практически всему населению бесплатную медицинскую помощь с символической оплатой лекарств по рецептам по одинаковой цене вне зависимости от их фактической стоимости. В основном, медицинское обслуживание бесплатное, однако, в последнее время появились и начали стремительно расти тарифы на фармацевтические, стоматологические и офтальмологические услуги, а также на услуги по уходу за престарелыми гражданами. В настоящее время, по литературным данным, система британского здравоохранения проходит реорганизацию, повышаются стандарты качества медицинского обслуживания. При проведении реформ правительство использует два основных механизма повышения эффективности здравоохранения: вопервых, рост конкуренции среди больниц и других производителей услуг; вовторых, организационные мероприятия, направленные на повышение роли местной автономии и независимости управления в рамках национальной системы здравоохранения [20]. 11 В Финляндии большая часть медицинских услуг предоставляется государственными медицинскими учреждениями. Правительство участвует в планировании, контроле и финансировании (около 50%) служб здравоохранения. Самоуправляемые муниципалитеты, избираемые на демократической основе, обладают правом взимать местные налоги и возможностью перераспределять государственные субсидии с учетом местных потребностей и политических соображений, а также несут юридическую ответственность за медицинское обслуживание [21]. В Швеции существует бюджетная система здравоохранения. Ответственность за финансирование и организацию соответствующих служб передана на 26 демократически избираемых местных советов. Эти советы получают часть своих доходов за счет правительственных субсидий и национальной системы социального страхования, и они имеют право напрямую взимать с населения прогрессивный подоходный налог. Местные советы финансируют большую часть больничных услуг, в том числе, оплачивают работу больничных врачей за счет местных бюджетов [22]. В Австрии население, нуждающееся в социальных услугах, а также лица с доходом ниже установленного уровня не охвачены системой соучастия в расходах на приобретение ЛС. Кроме того, не взимается плата за профилактические осмотры или за лечение отдельных хронических или инфекционных заболеваний. Во Франции от соучастия в расходах освобождены лица, больные одним из 30 видов заболеваний, которые относятся к категории серьезных, влекущих нетрудоспособность, или хронических. В Финляндии и Исландии на многие профилактические осмотры не распространяется система соучастия в расходах. В Ирландии предусмотрено бесплатное лечение лиц с инфекционными и некоторыми хроническими болезнями, рентген младенцев, осмотр детей, причем некоторые, выписанные по рецепту ЛС для лиц с определенными хроническими заболеваниями, также предоставляются бесплатно [23]. В большинстве стран подходы к соучастию в расходах на ЛС определяются централизованно - либо национальной службой здравоохранения, либо от имени системы социального страхования. В странах, где действует много систем обязательного медицинского страхования (ОМС), схемы соучастия в расходах могут варьироваться в зависимости от категории системы, как это имеет место в Австрии. В Финляндии и Швеции решения в отношении соучастия в расходах принимаются на уровне местных органов власти, но в установленных национальными законами максимальных пределах (Салтман Р.Б. и др., 2000). В США - приоритетом является индивидуальная ответственность за здоровье, развивается частная система медицинской помощи, добровольное медицинское страхование и обязательное страхование для определенных групп населения [24, 25]. Анализируя три системы финансирования здравоохранения, можно сформулировать коренные отличия, а также общие цели и пути функционирования здравоохранения в различных странах. В то время как в США приоритетное развитие получила организация добровольного страхования и, вследствие этого, возникла жесткая конкуренция между компаниями, в здравоохранении 12 стран Европы утвердился принцип социальной солидарности, где богатый платит за бедного, молодой платит за старого, а здоровый платит за больного [26]. Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которая была бы удовлетворена собственным здравоохранением. Проблемой, характерной для всех стран, является рациональное использование ресурсов и как часть этой проблемы - сдерживание расходов, контроль над ценами на медицинские и фармацевтические услуги. В 90-е годы важным фактором повышения расходов на здравоохранение становятся расходы на фармацевтические препараты. В значительной степени способствуют этому два важных элемента: увеличение общего объёма использования существующих препаратов и расходы, связанные с внедрением новых ЛС. Следует отметить, что для фармацевтической отрасли характерно постоянное появление новых групп фармацевтических товаров. По данным ВОЗ, примерно, 1,77 млрд. человек (30% населения земного шара) не имеют гарантированного доступа к наиболее необходимым ЛС, 80% этих людей живут в развивающихся странах, где дефицит в обеспечении такими ЛС - основное препятствие здоровью [27, 28]. В попытке сгладить нарастающие проблемы в области организации лекарственного обеспечения, ВОЗ определила, как перспективное направление, введение в практику здравоохранения формулярного перечня основных ЛС, разработку регламентирующими (правительственными) органами, управляющих воздействий по рационализации использования ЛС, совершенствование финансового механизма системы организации лекарственного обеспечения, направленного на повышение эффективности ограниченных финансовых ресурсов, улучшение организационной структуры доступности лекарственной помощи в целях повышения ее эффективности и развитие законодательной и нормативной базы фармацевтической деятельности, с помощью которой государство осуществляет ее адекватное регулирование. Трехуровневая система спроса - врач, назначающий ЛС→ пациент, принимающий его → система медицинского страхования, оплачивающая лечение, создает определенные структурные проблемы на рынке фармацевтических препаратов. Спрос на ЛС контролирует не конечный потребитель, а врач, хотя оплату расходов пациента берет на себя система ОМС. Поскольку, ЛС рассматриваются как существенный важный товар, возникают опасения, что фармацевтические компании могут устанавливать любые цены по своему усмотрению. С целью ослабления этого влияния, правительственные органы большинства европейских стран создали различные структуры государственного регулирования, которое связано с обеспечением безопасности продуктов, контроля за доходами и ценами, контроля за маркетингом и рекламой, а также с ограничением общих объемов потребления ЛС. В западноевропейских странах принимаются меры по сдерживанию расходов в фармацевтическом секторе, которые призваны влиять на практику врачей в отношении назначения ЛС и формировать как у врачей, так и у пациентов более осознанное отношение к вопросам, связанным с этими расходами [29, 30]. 13 Для снижения спроса на ЛС используется практика соучастия в расходах, то есть, любую прямую оплату медицинских и фармацевтических услуг населением [31, 32]. За рубежом существуют бесплатное или льготное предоставление выписанных врачом ЛС пациентам и самостоятельное приобретение определенного перечня медикаментов в аптеках. Основными источниками финансирования лекарственной помощи населению зарубежных стран является система обязательного медицинского страхования, государственные и местные бюджеты и личные средства граждан. В ряде стран Европейского сообщества больной обязан брать на себя часть расходов по приобретению назначенного ЛС. Величина этой доли изменяется в зависимости от того, является ли данное ЛС жизненно важным средством (100% возмещение расходов), средством, необходимым для лечения серьезной, но не угрожающей жизни болезни (60-75% возмещения расходов), или же оно назначается в большей степени для «комфорта» пациента (40-60% возмещения расходов) (Вартанян Ф.Е. и др., 2001). В таблице 1 в обобщенном виде приведены данные о соучастие пациентов в оплате стоимости ЛС в отдельных странах Западной Европы. Таблица 1 – Соучастие пациентов в оплате расходов на фармацевтические препараты в отдельных западноевропейских странах (1995 год) Страна Бельгия Дания Франция Германия Греция Ирландия Италия Люксембург Нидерланды Португалия Испания Швеция Совместное участие пациентов в оплате расходов на фармацевтические препараты Фиксированная ставка плюс 0, 25, 50, 60, 80 или 100% от цены Фиксированная ставка плюс 50, 75 или 100% 0, 35, 65 или 100% 3, 5 или 7 марок ФРГ в зависимости от размеров упаковки 0, 10 или 25% от цены 0% или 90 ирландских фунтов стерлингов в квартал1 Фиксированная ставка в размере 3000 итальянских лир или 3000 итальянских лир плюс 50% 0 или 20% Отсутствует 30, 60 или 100% 0 или 40%2 160 шведских крон за первый и 60 шведских крон за последующие предметы Фиксированная ставка в размере 5,25 фунтов стерлингов Великобритания Примечания - 1. Только лица, имеющие доход выше уровня, предусмотренного Генеральной медицинской службой. Семьям, покупающим продукты на сумму выше 90 ирландских фунтов стерлингов в квартал, выплачивается возмещение в размере превышения этой суммы; 2. Хронические больные оплачивают 10% стоимости назначенного препарата в размере не более 400 песет. Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что лицам с низкими доходами и другим категориям населения в большинстве стран Западной Европы предо14 ставляются определенные льготы. Доля расходов, оплачиваемых пациентами, определяется типом препарата в Греции, Дании, Италии, Португалии и Франции и классом препарата - в Бельгии. В Германии в настоящее время эта доля зависит от размера упаковки. Соучастие в оплате расходов осуществляется по фиксированной ставке в Великобритании и в отношении некоторых препаратов - в Бельгии, а также составляет стандартную долю расходов в Испании. В Нидерландах соучастие в оплате расходов отсутствует. Значительные льготы существуют в Бельгии, Германии, Дании, Испании, Италии и Великобритании. Как правило, вопрос о критериях освобождения пациента от доплаты за ЛС рассматривается очень тщательно. В случае хронических заболеваний, опасных для жизни, расходы пациентов на эти медикаменты должны быть полностью компенсированы. Такие больные не получают бесплатно другие ЛС, назначаемые для лечения состояний, не относящихся к данному заболеванию [33, 34]. Существуют различные механизмы определения доли участия пациента в оплате ЛС. Основными из них является плата за: - выписывание рецепта (Норвегия, Голландия, Великобритания); - стоимость упаковки ЛС (Финляндия, Швеция); - фиксированная часть стоимости ЛС, независимо от его цены (Германия); - соучастие в страховании или дополнительные выплаты фиксированного процента, идущего на оплату ЛС к общей стоимости страховки (Бельгия, Дания, Италия). Страны могут контролировать расходы на здравоохранение путем проведения реформ, влияющих либо на предложение медицинских услуг, либо на спрос на эти услуги. Одна из основных мер, направленных на регулирование уровня спроса, заключается в обеспечении соучастия в расходах (соплатежей населения за медицинскую помощь). Материальное поощрение за отсутствие страхового случая представляет собой снижение суммы страховой премии для лиц, пользующихся услугами государственной системы здравоохранения в ограниченных пределах. Это поощрение предназначено для стимулирования бережного расходования средств и выплачивается только в рамках систем медицинского страхования. В Германии, начиная с 1991 года, лицам, которые не пользуются услугами системы здравоохранения, за исключением прохождения профилактического медицинского осмотра в течение года, предоставляется право на получение такого поощрения в размере месячного страхового взноса в фонд медицинского страхования (Compendium OESD, 1989; Максимкина, Е.А., 1999). В основе многих национальных программ по рациональному использованию ЛС лежит концепция ВОЗ об обеспеченности населения перечнем доступных ЛС. Для решения задачи определения приоритетов ЛС, которые должны быть наиболее доступны населению, экспертами ВОЗ был разработан и в 1977 г. впервые опубликован «Примерный перечень основных лекарственных средств». Регулярное обновление этого перечня служит стимулом для пересмотра стратегии в области лекарственной терапии (WHO Medicines Strategy: 2000-2003, 2000). 15 К настоящему времени 156 стран имеют национальные списки таких ЛС, 81% из которых был пересмотрен в течение последних 5 лет. При формировании таких перечней учитываются демографические и эпидемиологические факторы, структура заболеваемости населения, потребность, традиционность и эффективность использования ЛС, уровень профессиональной подготовки медицинских и фармацевтических кадров, культурный уровень населения, финансово-экономические возможности, а также структура и уровень развития служб здравоохранения в каждой стране. Следует отметить, что концепция рационализации использования лекарственной терапии путем создания перечней может быть с успехом использована только в государственном секторе здравоохранения, в условиях бюджетной или страховой медицины. В большинстве стран Европы, для сдерживания роста расходов на здравоохранение, также в качестве одной из мер экономического регулирования на рынке рецептурных ЛС используются перечни медикаментов, носящие разрешительный или запретительный характер (позитивные и негативные перечни ЛС). Позитивные перечни существуют в Бельгии, Греции, Дании, Италии, Нидерландах, Португалии и Франции. В Германии, Ирландии, Голландии, Норвегии, Бельгии, Швейцарии, Великобритании утверждены негативные перечни. Затраты на приобретения ЛС, включенные в эти перечни, общественными фондами не возмещаются. В эти списки включены, в первую очередь, дорогостоящие препараты, имеющие более дешевые аналоги, менее эффективные препараты и ЛС, относящиеся к препаратам самолечения [35]. Таким образом, в странах Западной Европы действует принцип государственного регулирования потребления ЛС, приобретаемых бесплатно или со скидкой, который осуществляется путем ограничения групп населения, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, долевого участия потребителя в оплате приобретения ЛС, ограничением перечня ЛС, отпускаемых бесплатно или со скидкой, контроля за необходимостью назначения лекарственного препарата для бесплатного приобретения и контроля над дозированием, длительностью курса лечения и кратности назначения. Практически во всех западноевропейских странах цены на ЛС в той или иной форме регулируются. Важно подчеркнуть тот факт, что регулированию подлежат как цены на ЛС, оплачиваемые из финансовых средств государства и реализуемые по рецепту врача, так и на препараты безрецептурного отпуска. В США, где система регулирования цен отсутствует вообще, и во Франции, в которой цены на ЛС безрецептурного отпуска не регулируется, стоимость большинства из них заметно превышает средний западноевропейский показатель. В Европе часто используется метод регулирования цен на основе международных сопоставлений. Так, цены на ЛС, используемые в национальной системе здравоохранения Италии, устанавливаются по средней цене на эквивалентные средства в четырех европейских странах (Франции, Германии, Испании и Великобритании). На вновь регистрируемую продукцию цена устанавливается свободно, при условии, что препарат не включён в систему возмещения. Цена на препараты в рамках системы возмещения не должна превышать среднюю цену на аналогичные препараты во Франции, Германии, Испании и Великобри16 тании (Системы регулирования цен на лекарственные средства в Европе. Обзор ВОЗ, 1994). В Германии контроль ценообразования осуществляется через систему льготного ЛО посредством сравнения цен на препараты, включенные в списки возмещения, с реферативными ценами. Представители фондов медицинского страхования рассчитывают максимальную цену для каждого из уровней. Цена, принимаемая за индикатор, должна быть ниже цены на самый дорогой препарат в группе и выше цены на самый дешевый. Впервые введённая в 1989 г. система реферативного ценообразования разделяет препараты по 3 уровням: - 1 уровень - препараты с одной и той же действующей молекулярной формулой; - 2 уровень – препараты со схожим фармакологическим действием (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента); - 3 уровень – препараты со схожим терапевтическим действием (например, гипотензивные средства). Таким образом, как показал международный опыт, жёсткий контроль над ценами на фармацевтические препараты не обеспечивает реальной экономии средств и редко приводит к достижению поставленных целей, так как приводит к сдерживанию процессов разработки новых эффективных ЛС. Следовательно, основными принципами организации систем здравоохранения и ЛО населения зарубежных стран являются: системы здравоохранения стран Западной Европы управляемыми государственными органами власти и основаны на принципах страхования здоровья. Финансирование систем здравоохранения идет в различных соотношениях за счет целевых взносов предпринимателей и личных вкладов работающего населения, а также из средств государственного бюджета. Для снижения расходов на медикаменты правительства Европейских стран используют, в основном, воздействие на два крайних звена ЛО - производителей (контроль цен на ЛС) и потребителей (участие пациентов в сооплате). Практически во всех странах Западной Европы определенный контингент лиц несет ограниченные обязательства по соучастию в расходах на медицинские услуги или же не несет их вовсе. Не взимается плата с лиц с низким доходом, которые входят в категорию «экономически не активного населения», за профилактические осмотры или за лечение хронических или инфекционных заболеваний (Франция, Финляндия, Ирландия, Исландия, Бельгия). Общим свойством систем льготного ЛО является стремление государства обеспечить определенные слои населения (с учетом возраста, состояния здоровья и уровня дохода) бесплатными ЛС или предоставить возможность их приобретения со скидками. Изучение зарубежного опыта показало, что рыночный механизм не решает полностью проблему обеспечения доступности и социальной справедливости медицинской и лекарственной помощи даже в странах с развитой экономикой. Несмотря на высокий уровень развития здравоохранения и социальной защиты населения, в этих странах наблюдается тенденция к постоянному совершенствованию системы льготного ЛО. Таким образом, современная ситуация в 17 здравоохранении развитых стран мира характеризуется постоянным ростом расходов при относительно умеренном улучшении результатов лечения. В связи с этим, вопрос контроля эффективности и целесообразности использования ресурсов в здравоохранении приобретает в этих странах первостепенное значение [36]. 1.2 Состояние и проблемы лекарственного обеспечения в системе здравоохранения Республики Казахстан Подводя итоги почти двадцатилетнего периода развития Казахстана, как суверенной республики, можно с уверенностью утверждать, что, несмотря на все трудности развития, страна сохранила систему здравоохранения, которая функционирует и способна обеспечить населению гарантированную Конституцией РК охрану здоровья [37]. Казахстан в этот период попеременно пробовал различные модели и схемы построения системы оказания медицинской помощи населению. Условно процесс реорганизации отрасли можно разделить на три этапа [38]. На первом этапе (1991-1994 гг.) финансирование здравоохранения осуществлялось на бюджетной основе, по существу, это было советское здравоохранение со всеми его достоинствами и недостатками. Но хроническое недофинансирование отрасли, связанное с экономическим кризисом, заставляло искать иные пути развития отрасли, прежде всего, новые источники финансирования [39]. Поэтому, с 1995 года в стране началось внедрение системы обязательного медицинского страхования. От введения ОМС ожидали активного развития рыночных отношений в здравоохранении, формирования рынка медицинских услуг, лекарственных средств и фармацевтических услуг, но, прежде всего, его рассматривали как дополнительный источник финансирования, каковым он и был в 1996-1998 годах. За этот период в сферу оказания медицинской помощи были привлечены дополнительно 24,5 млрд.тенге [40-44]. Следует отметить, что страховая модель, реализованная в системе здравоохранения РК, была во многом сходна с российской и характеризовалась теми же проблемами и недостатками: неплатежи местными администрациями взносов на неработающее здравоохранение, невыполнение ими обязательств по выделению бюджетных средств на оплату нестраховой части расходов лечебнопрофилактических организаций (ЛПО) [45, 46]. По рекомендации мировых экономических институтов (Международный Всемирный Фонд, Всемирный Банк) правительством РК были ликвидированы все внебюджетные фонды, в том числе и Фонд обязательного медицинского страхования. Таким образом, закончился второй этап развития казахстанского здравоохранения на основе реализации бюджетно-страховой модели (1995-1998 гг.). Реформа здравоохранения, основанная на внедрении ОМС, носила слишком кратковременный характер, чтобы внести существенные изменения в структуру и характер организации оказания медицинской помощи населению. 18 Третий этап развития здравоохранения РК, начавшийся в 1999 году, характеризуется возвратом к консолидированному бюджету здравоохранения, созданием системы программно-целевого финансирования. Такой подход в условиях экономической нестабильности, очевидно, был полностью оправдан, но уже сегодня видны его недостатки: жесткая постатейная, нормированная схема финансирования ЛПО мешает развитию рыночных отношений в здравоохранении, приводит систему гражданско-правовых отношений отрасли в противоречие с макроэкономикой страны, создает условия для теневого бизнеса в системе оказания медицинской помощи. Период становления государственности в РК завершился, наступает время разработки программ общественного развития, собственных моделей социальной защиты населения. Именно сейчас чрезвычайно актуально выдвижение новых проектов и моделей дальнейшего развития, основанных на анализе мирового опыта с учетом особенностей развития страны. Особенно актуально это для системы здравоохранения, характеризуя положение в котором Президент страны сказал: «… сегодня здравоохранение состоит из обломков трех систем: бюджетной, страховой и семейной. ФОМС убрали, взамен ничего не дали…» (Назарбаев Н.А., 2000 г.). Основные задачи, которые предстоит решить мировому сообществу в области охраны здоровья населения в ХХI веке, сформулированы ВОЗ в документе «21 задача на ХХI столетие». Модель финансирования здравоохранения Казахстана строилась, опираясь на стратегию развития общественных систем здравоохранения, сформулированную ВОЗ, мировой опыт и особенности функционирования национальной системы здравоохранения. В Государственной и региональной программах госгарантий необходимо четко обозначать конкретные качественные показатели деятельности здравоохранения, ожидаемые от реализации гарантий на установленные объемы бесплатной медицинской помощи [47]. Планирование медицинской помощи и ЛО должны производиться «снизу вверх»: от планирования медицинской помощи в организациях здравоохранения к планированию на уровне органа управления здравоохранением на основе медицинских стандартов, содержащих необходимый объем диагностических исследований, лечебных процедур, лекарственных средств и требований к результатам лечения и спроса населения на конкретные медицинские услуги. Расчет стоимости медицинских услуг должен позволить рассчитать себестоимость непосредственно медицинской технологии, а не койко-дня или посещения, включать все (отдельные) или исключать определенные статьи экономической классификации, подключить алгоритмы адаптации и финансового моделировании в целях оптимизации структуры и объема медицинской помощи под конкретные финансовые ресурсы. Для расчета стоимости медицинских услуг необходима универсальная методика, базирующаяся на нормативно-затратном принципе, при котором ценообразующие расходы исчисляются на основании установленных норм и норма19 тивов, и позволяющая рассчитать полную себестоимость медицинских услуг [48-50]. Управление лекарственным обеспечением должно опираться на формулярную систему и «лекарственные стандарты», входящие в экономические модели медицинских услуг. Особую актуальность и значимость приобретают вопросы рационального обеспечения лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, расходными материалами и изделиями медицинского назначения (ИМН) в условиях ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения, в том числе средств бюджета, направляемых на лекарственное обеспечение [51-53]. В этой связи, предлагается организационно-экономический механизм, основанный на моделях медицинских услуг, позволяющий реально определить объемы медицинской помощи и ЛО, ориентированный на рыночные отношения и плавный переход к построению интегрированной системы управляемой медицинской помощи. Реализация банка медицинских услуг совместно с информационнопоисковой системой по лекарственным средствам позволяет решить следующие задачи: создать целостную взаимосвязанную, динамично развивающуюся и постоянно актуализируемую систему оказания лекарственной помощи; создать единый автоматизированный формулярный справочник лекарственных средств с данными о форме выпуска, синонимах, аналогах, лечебном эффекте, показаниях к применению; уменьшить необоснованную полипрагмазию; использовать полученный справочник в моделях (стандартах) оказания медицинской помощи для расчета затрат на ЛО медицинской технологии и комплексной оценки качества оказания медицинской помощи; обеспечить автоматизированную выписку и систему учета выданных рецептов; создать систему учета, поступления и использования ЛС в организациях здравоохранения за счет применения рациональной фармакотерапии [54, 55]. Процесс разработки формулярных списков в сочетании с моделями позволяет решить проблему рационального использования ЛС на основе затратноэффективного способа их отбора с учетом заболеваемости, ресурсного обеспечения, применения рациональной фармакотерапии; производить расчет цен медицинских услуг с учетом базовых, территориальных или сложившихся цен на лекарственные средства по учреждению здравоохранения, муниципальному образованию и территории в целом; прогнозировать потребность в них и сформировать обоснованный проект закупок [56-60]. Формуляром порой ошибочно именуется совокупность всех фармацевтических продуктов, имеющихся на рынке; совокупность всех лекарственных средств, разрешенных к применению в определенных условиях (в данной местности); административный перечень, отделяющий одобренные средства от всей базы данных коммерческих препаратов, разрешенных к применению в рамках государственной программы лекарственных средств; механизм, определяющий критерии пользы (прежде всего, чисто экономической) в рамках схемы государственного или частного страхования. 20 В общепринятом понимании, формулярная система - это информационнометодологическая доктрина, целью которой является развитие социальноориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики. В основе формуляра лежат согласованные и принятые на международном и (или) государственном уровне практические рекомендации (стандарты) лечения, доказательно-обоснованный подход к ведению рациональной фармакотерапии, тщательный анализ структуры заболеваемости, доказательно-обоснованные данные по наиболее клинически и экономически эффективным и безопасным лекарственным препаратам, данные исследований по уровню потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания. На рабочем совещании ВОЗ, проходившем под общим названием «Политика в области информации о лекарственных средствах в странах центральной и восточной Европы и в Новых Независимых Государствах» (Хиллеред, 27.032.04, 1996), было сказано, что объективная и обновляемая информация имеет приоритетное значение для правильного применения ЛС и предотвращения нерационального расходования ресурсов. Для достижения этой цели государственная политика в области ЛС должна включать ясные стратегические установки, касающиеся информации о ЛС. ЛС необходимо рассматривать не только как фармацевтический продукт. Качество информации о применении ЛС столь же важно, как и качество самого ЛС. При создании государственного формуляра рационально воспользоваться моделью и организационной практикой наиболее признанного издания соответствующего мировым стандартам. Британский Национальный Формуляр с его специальными приложениями для врачей-стоматологов и медицинских сестер играет существенную роль в доказательном информировании о ведении рациональной фармакотерапии в Великобритании и рассматривается многими международными экспертами как мировой образец регламентирующих документов национального масштаба. Эффективный формуляр не ограничивает клиническую свободу. Более того, он лишь подтверждает простую реальность, заключающуюся в том, что каждый врач при назначении использует не все 10000-12000 наименований лекарств, представленных на рынке, а применяет лишь ограниченный набор из 25-400 названий. Таким образом, основной вопрос состоит в том, будет ли такой личный врачебный формуляр более или менее оптимальным в сравнении с тем исчерпывающим документом (формуляром), который подготовлен группой высококвалифицированных экспертов и обсужден национальным врачебным форумом. Производители лекарственных средств часто пользуются небольшими различиями в своих продуктах в целях коммерческого дробления сегментов фармацевтического рынка. Такая комбинация слабо очерченных клинических различий и искусственно созданных разграничений между сходными препаратами (даже на уровне коммерческих наименований), представляет собой две главные составные части процесса, ведущего к нерациональному назначению лекарств. В настоящее время, финансирование медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в рамках ГОБМП, регламентируется постановле21 нием Правительства Республики Казахстан № 965 от 6 октября 2006 года «Об утверждении Правил возмещения затрат медицинских организаций за счет бюджетных средств и оказания платных услуг в организациях здравоохранения и порядка использования средств от платных услуг, осуществляемых государственными организациями здравоохранения». Утвержденная система тарифообразования по клинико-затратным группам (КЗГ) и тарификатору предусматривает оплату за усредненный случай, не учитывает исход лечения, результаты экспертизы контроля качества. Тариф не включает расходы на обновление основных фондов. Низкая самостоятельность государственных организаций здравоохранения и отсутствие квалифицированных менеджеров тормозят развитие конкуренции в отрасли. Остается крайне низким уровень оплаты труда медицинских работников, что отражается на качестве предоставляемых услуг. Ситуация усугубляется неравномерным распределением ресурсов между регионами страны. Размах колебаний объема средств на одного жителя в рамках ГОБМП в 2008 году в разных регионах республики приходится от 9 302 тенге до 19 441 тенге. Средняя стоимость пролеченного больного в стационарах - от 41,7 тыс. тенге до 88,8 тыс. тенге. Вышесказанное приводит к тому, что объемы и качество предоставляемых медицинских услуг больным с идентичными заболеваниями в разных регионах страны имеют разницу в 2 раза. В структуре расходов государства на ГОБМП в 2010 году 60% средств приходится на оплату стационарной помощи, 34% - на оплату первичной медико-санитарной помощи. Обеспеченность койками на 10 тыс. населения в Республике Казахстан составила 79,7 (Австралия - 40, Канада - 34). Из более 2,5 млн. пролеченных стационарных больных в год 35% составляют дети и пенсионеры. При этом на долю последних приходится 60% расходов на стационарное лечение. Реализация политики в области здравоохранения, осуществляемая местными исполнительными органами, приводит к администрированию свыше 60% средств бюджета здравоохранения. Вместе с тем, в системе здравоохранения отсутствует единая политика рационального планирования бюджета, равномерного распределения финансовых ресурсов, эффективного использования средств. Вышесказанное создает обстоятельства для возникновения коррупции. Таким образом, отсутствие надлежащих механизмов реализации политики в области здравоохранения и несовершенство финансирования ГОБМП обуславливает недостаточную эффективность управления отраслью. Учитывая вышеизложенное, в отрасли необходимо создать единую систему организации и финансирования, направленную на мобилизацию внутренних ресурсов для решения фундаментальной задачи - улучшения здоровья нации. С тех пор, как общее количество фармацевтических альтернатив превысило 8000, вероятность того, что конкурирующие агенты имеют равные показатели эффективности и безопасности, очень невелика. Поэтому, основной задачей каждой Формулярной комиссии (ФК) становится определение 400-500 лекарственных средств, которые имеют достоверные доказательно-обоснованные данные эффективности, безопасности и достаточно успешно зарекомендовали 22 себя в практике. Неспособность выявить при разработке формуляра терапевтические приоритеты может привести к нежелательным результатам для пациентов и отрицательно повлиять на работу страховой системы. Качество формуляра может оцениваться, в первую очередь, широтой представительства в нем лучших ЛС, а также гарантией качества специализированной информации для врачей и провизоров. Все организации, вовлеченные в работу формулярной системы (государственные органы, производители ЛС, дистрибьюторы, оптовые и розничные аптечные и торговые организации, клиницисты), должны быть информированы о выборе лекарственных средств, сделанным Формулярной комиссией. Информирование возможно через специальные информационные версии формуляра, а также на симпозиумах, семинарах, пресс-конференциях и др. Регулярный пересмотр Национального формуляра - это не только ревизия клинического опыта и фармацевтических новаций, своевременная возможность включения-исключения отдельных препаратов, но и взаимовыгодный диалог с регионами. Уже на первом витке ротации можно будет изучить и модифицировать списки ЛС, а также провести подробный фармакоэкономический анализ в процессе выяснения положения и получения рейтинговых характеристик производителей и импортеров. Для регионов Республиканский формуляр станет стержневым документом по определению допустимых цен на фармпродукцию, при подготовке к проведению тендеров на поставки ЛС. Введение формулярной системы меняет сложившийся за последние годы принцип ведения фармпроизводителями активного поиска и расширения сбыта. Государственные гарантии востребованности продукции и ее плановой реализации стимулируют производителей, ставших официальными поставщиками, больше повышать качество производства, нежели заниматься маркетингом. Для многих производителей, в связи с определенной нестабильностью положения, пересмотр планов выпуска является тяжелым испытанием. А введение национальной формулярной системы для отечественного производителя, прошедшего тендер, по сути, является госзаказом. С одной стороны, это означает стойкие гарантии поддержания производства, рабочих мест, а с другой слишком большую зависимость от этого заказа. Ведь предприятия неоднократно сталкивались с тем, что государство отнюдь не является лучшим гарантом компенсации производственных затрат. В целом, приводя примеры разработки формуляров, предполагается положительное его влияние на затраты здравоохранения, но этот вопрос пока не уточнен. Так, некоторые исследователи [61-63] утверждают, что использование хорошо контролируемых формуляров может уменьшить затраты на лекарственные средства и дает общую экономию бюджетных средств. Другие [64, 65] утверждают, что, когда формуляры ограничивают использование доли бюджета на лекарственные средства, происходит непреднамеренное увеличение затрат по статьям, косвенно влияющим на эффект лечения. Дискуссия пока не завершена, всеобъемлющих данных о влиянии формуляров на бюджет здравоохранения пока нет. Экономическая эффективность 23 внедрения формуляров показана, например, для случаев лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта или бронхиальной астмы, в то же время, другие исследования говорят об увеличении общих затрат больниц после введения формуляров [66, 67]. 1.3 Современные подходы к рациональному использованию лекарственных средств Рациональность лечебной тактики состоит в том, чтобы из множества возможностей выбрать действительно необходимые, которые позволили бы максимально быстро и эффективно осуществить лечение данного больного, соблюдая принцип обеспечения его безопасности [68]. Экономическая сторона дела сводится к использованию по возможности более простых и менее дорогих средств, к сокращению сроков лечения. Признавая это, многие развивающиеся и развитые страны за последнее десятилетие начали исследовать использование лекарственных средств, чтобы выявить проблемные области [69-72]. В этой связи, рациональное использование лекарств является одним из важнейших факторов, обеспечивающих качественную, экономически эффективную медицинскую помощь [73, 74]. Правительства западноевропейских стран пытаются также контролировать процесс назначения врачами ЛС. В случае выявления нарушений применяются такие меры, как предупреждение и штрафные санкции [75, 76]. Кроме того, рекомендуется шире использовать вместо патентованных препаратов их генерики [77-79]. В качестве основных элементов формулярной системы в большинстве стран внедряется список основных или жизненно-важных лекарственных средств [80, 81]. Во многих развитых и развивающихся странах имеется свой национальный список основных лекарственных средств и национальный справочник, содержащий полную информацию об основных лекарственных средствах [82, 83]. Введение ограничительных формуляров лекарственных средств распространяется преимущественно на государственный сектор здравоохранения [84, 85]. В ряде случаев формулярная система косвенным образом вступает в конфликт с интересами производителей фармацевтической продукции. Еще предстоит доказать, что она принесет с собой более высокий уровень защиты пациента, а не только снижение затрат на покупку лекарств [86]. Даже в США интегрирование лекарственных формуляров в существующую систему стационарной помощи проходит сложно. В ряде случаев не хватает именно фармакологического обоснования целесообразности включения в лекарственный формуляр [87]. Есть противоречия, и даже парадоксы, при использовании системы лекарственных формуляров в антибактериальной химиотерапии. Дискуссионным является вопрос о критериях включения антибиотиков в формуляры, в связи с непредсказуемостью появления антибиотикорезистентности [88]. Формулярную систему можно считать механизмом обеспечения правильного назначения использования лекарств [89]. Основанный на критериях доказательности, формуляр обеспечивает затратно-эффективное рациональное 24 назначение и использование лекарственных препаратов в соответствии с установленными стандартами. Внедрение формуляров в США, по данным контрольной лаборатории Johns Hopkins University [90], проводилось с учетом социо-экономических аспектов: оптимизировалась клиническая эффективность каждого препарата, доступность, цена лечения. Соотношение цена/эффективность оценивалось изменением качества жизни больных при использовании формулярных препаратов. Как пример можно привести данные по деятельности терапевтических и фармакологических комитетов в Мехико. Деление всех лекарств на категории: а) основные; б) подлежащие исключению; в) второстепенные, но и не подлежащие исключению, позволило выявить лишь 38,8% из общей массы лекарств, как основные, и исключить 8,7% препаратов [91]. Одним из наиболее удачных примеров является введение лекарственного формуляра по антибиотикопрофилактике в стационарах штата Колумбия, составленными специалистами Ohio State Univer., Columb. (1998), что позволило в течение года снизить процент послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии с 15 до 7, и уменьшило затраты на медикаментозную терапию от 30,9% до 12,6% [92]. Основным критерием включения того или иного препарата в «Список основных лекарственных средств» и в формуляры называется соотношение цена/эффективность [93], хотя этот параметр и имеет ограничения, в частности, не учитывает влияния на уровень комфортности жизни больного [94]. Внедрение формулярной системы способно оказывать влияние на стабилизацию положения на фармацевтическом рынке. Так, рост цен на препараты в среднем составил 2,3% за 1996-1997 гг., после внедрения формуляра увеличение цен на препараты, включенные в формуляры, составило в 1997-1998 гг. 0,56%, в то время как рост цен неформулярных средств был 3,6% [95]. Внедрение формулярной системы немедленно и безусловно влечет за собой существенную экономию финансовых ресурсов, однако, это не всегда так. Внедрение формулярной системы на первом этапе может привести к увеличению расходов на здравоохранение, в частности, на приобретение лекарственных средств [96]. Это парадоксальное явление, видимо, обусловлено тем, что формулярная система предполагает четкий порядок в приобретении и использовании препаратов, гарантированную проплату тендерной закупки (деньги должны быть выделены целевым назначением до, а не по факту, закупки и депонированы в соответствующем кредитно-финансовом учреждении), приобретение всех без исключения формулярных препаратов. Таким образом, можно полагать, что формулярная система подразумевает не снижение расходов, а рациональное использование имеющихся денежных ресурсов и гарантирует доступность формулярных лекарственных средств больным. 25 1.4 Законодательное регулирование лекарственного обеспечения граждан в рамках программы государственных гарантий при оказании высокоспециализированной медицинской помощи В соответствии со статьей 42 Кодекса РК от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранении», высокоспециализированная медицинская помощь (ВСМП) - медицинская помощь, оказываемая профильными специалистами при заболеваниях, требующих использования новейших технологий диагностики, лечения и медицинской реабилитации в медицинских организациях, определяемых уполномоченным органом. Всемирная организация здравоохранения определяет следующие три уровня оказания помощи: 1) Первичная медико-санитарная помощь: первый уровень контакта человека, семьи и общества с национальной системой здравоохранения, обеспечивающего наибольшее приближение здравоохранения к местам проживания и работы. 2) Вторичная медицинская помощь: медицинские услуги, предоставляемые узкими специалистами, как правило, в условиях стационара или амбулатория, и не входящие в объем первичной помощи. 3) Третичная медицинская помощь: высокоспециализированная медицинская помощь, предоставляемая в условиях стационара с применением современных технологий. Вместе с тем, Н.Б. Найговзина (2006) высказывает мнение о целесообразности разделения специализированной медицинской помощи на первичную, вторичную и третичную специализированную медицинскую помощь с целью разграничения форм организации медицинской помощи по уровням власти и закрепления источника финансирования [97]. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в рамках специализированной медицинской помощи третьего уровня. Виды высокоспециализированной медицинской помощи по профилям были утверждены приказом МЗ РК от 1 сентября 2010 года №685 «Об утверждении видов высокоспециализированной медиицнской помощи по профилям в Республике Казахстан» в целях дальнейшего повышения качества и доступности медицинской помощи населению (Приложение А). По мнению В.Б. Семенова (2004), медицинские услуги можно разделить на три группы: услуги, получаемые сравнительно часто большинством людей; услуги, предлагаемые большинством медицинских учреждений, но редко используемые типичным пациентом, возможно один раз в жизни; услуги, редко предлагаемые медицинскими учреждениями и редко используемые пациентами [98]. К первой группе можно отнести рутинные виды и методы лечения при распространенных заболеваниях; ко второй группе - операции по поводу апендэктомии, экстирпации матки, язвенной болезни желудка; к третьей группе экспериментальные методы лечения, высокотехнологичные виды медицинской помощи. Безусловно, четкую границу между этими группами провести невозможно. Более того, то, что вчера относилось к третьей группе, уже сегодня от26 носится ко второй, а завтра будет включено в первую. Примером являются эндоскопические операции, а также коронарография, которая до 2006 года входила в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, в последующих приказах была исключена, и в настоящее время в субъектах Российской Федерации выполняется в рамках оказания специализированной медицинской помощи или в составе стандарта оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не являясь самостоятельным видом высокотехнологичной медицинской помощи. В последние годы в литературе активно дискутируется вопрос о критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи [99, 100]. Был проведен анализ стандартов оказания первичной медико-санитарной помощи и высокотехнологичной медицинской помощи для определения конкретного набора медицинских услуг, вмешательств, технологий, на основании которых можно разделить эти уровни медицинской помощи [101]. Сделан вывод о том, что высокотехнологичная медицинская помощь почти не отличается от первичной медико-санитарной помощи в диагностике и включает электрокардиографию, общий анализ мочи, кал на скрытую кровь, рентгенографию желудка, которые можно провести в муниципальной поликлинике в амбулаторных условиях. Стандарты модели ведения пациентов с пищеводом Баретта идентичны: любая стадия хронической фазы заболевания при отсутствии осложнений, что вызывает затруднения в определении лечебнодиагностической тактики - лечить пациента амбулаторно по месту жительства (по одному стандарту) или стационарно в специализированном учреждении (по другому стандарту). Качественное отличие стандартов только в лечении, высокотехнологичная медицинская помощь предусматривает однократное эндоскопическое облучение лазером и эндоскопическую резекцию слизистой пищевода у каждого десятого пациента, а также проведение всем госпитализированным курса мезоэнцефальной модуляции № 10, медикаментозное лечение почти одинаково [102-104]. В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов, предоставляется высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти. По данным В.И. Перхова в специализированных медицинских учреждениях Российской федерации в 2006 году за счет средств региональных и муниципальных бюджетов населению страны было оказано 73% от всех объемов высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с действующим федеральным перечнем ее видов и профилей [105]. Органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - территориальные программы), которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Следовательно, в территориальной программе может быть предусмотрено оказание гражданам высокотехнологичной меди27 цинской помощи, как в медицинских организациях субъекта РФ, так и в иных медицинских организациях, в том числе федеральных. В больницах скорой медицинской помощи, являющихся муниципальными организациями здравоохранения, оказываются специализированные виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные по разделам нейрохирургия и сердечно-сосудистая хирургия, что, по мнению Н. Б. Найговзиной (2006) требует законодательного урегулирования. Медицинская помощь - это технологически сложная деятельность. Она состоит из определенных стадий профилактики, установления диагноза, лечения, реабилитации. Каждая стадия требует немалых материальных затрат, особенно затратной является высокотехнологичная медицинская помощь [106,107]. Новые высокотехнологичные виды медицинской помощи в конечном итоге на практике оказываются более экономичными. Благодаря им, сокращается койко-день пребывания в стационаре, с другой стороны - достигается более эффективное излечение пациентов с конкретной патологией и сохраняется трудоспособность больных [108]. Таким образом, высокотехнологичные методы лечения позволяют улучшить качество жизни пациентов, снизить заболеваемость и смертность [109]. В то же время, в различных странах имеет место проблема обеспечения доступности медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной [110113]. Во время проведения опроса 601 врача в США главными проблемами были обозначены ограниченный доступ к медицинской помощи для малоимущей части населения (55% опрошенных врачей), а также высокая стоимость обслуживания (38% опрошенных врачей). Во время проведения опроса 17% из 507 опрошенных канадских врачей выразили мнение, что главной проблемой является низкая доступность медицинских учреждений для всего населения [114]. По мнению ряда авторов, существующее законодательство о высокотехнологичной медицинской помощи не позволяет приблизить ее к жителям малых городов и сел, она остается только в компетенции государственных научных центров или учреждений регионального уровня [115, 116]. Существует мнение о необходимости принятия мер по повышению доступности высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе транспортной и экономической [117]. Таким образом, изучение литературных отечественных и зарубежных источников позволило сделать вывод о несомненной актуальности проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Анализ оказания медицинской помощи показал множество имеющихся проблем в отборе пациентов для оказания соответствующего вида и уровня медицинской помощи. С учетом увеличения количества пациентов и финансовых средств, выделяемых на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, становится актуальным проведение качественного отбора пациентов, определение видов высокотехнологичной медицинской помощи, которые могут быть оказаны в государственных учреждениях здравоохранения РК, определение необходимого ресурсного обеспечения территориального органа управления здравоохране28 нием РК и определение критериев деятельности, по которым можно объективно оценить проводимую работу. В литературе отсутствуют данные исследований об информированности врачей и пациентов о порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Не отражен вопрос соблюдения прав пациента и его законных представителей в территориальных органах управления здравоохранением РК при деятельности по отбору и направлению больных на получение высокотехнологичной медицинской помощи. Выявленные проблемы требуют дальнейшего изучения, анализа и систематизации, что явилось целью проведения наших исследований. Системный анализ данных литературных источников зарубежных и отечественных авторов показал, что в условиях экономической нестабильности финансирование здравоохранения из государственного бюджета требует контроля фармакотерапевтических процессов лечения пациентов, находящихся в клиниках. Вместе с тем, до сих пор в нашей стране не налажена система четкого контроля над расходованием лекарственных средств. Рыночный механизм не решил проблему отличия доступности и социальной справедливости в области лекарственной помощи в рамках ГОБМП. Поэтому, именно сейчас чрезвычайно актуально выдвижение новых моделей и проектов дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения пациентов на анализе мирового опыта с учетом особенностей развития страны. 29 2 Материалы и методы исследования Диссертационная работа посвящена обоснованию и разработке эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи на примере АО «ННМЦ» и АО «ННЦМД» г. Астаны. Для решения поставленных задач использована программа исследования (таблица 2). Таблица 2 - Общая схема исследования Методы Материалы исследования и объем наблюдения Анализ функционирования и эф- Метод эксперт- Анкетирование органов фективности действующей синых оценок и организации здравостемы лекарственного обеспечеохранения (управления ния в условиях внедрения форздравоохранения, оргамулярной системы низации здравоохранения: врачи Павлодарской и СКО области, и г.Астаны ) Проведение анализа нормативно- Метод эксперт- Действующая НПА: поправовых актов и текущей пракных оценок становления Правительтики, касающихся функционироства действующая в обвания формулярной системы ласти формулярной системы Проведение экспертной оценки Метод эксперт- Фармакоэкономическая и лекарственных формуляров меных оценок фармакоэпидемиологидицинских организаций, оказыческая оценка, АВС/VEN вающей ВСМП анализ на модели двух клиник (ННМЦ и ННЦМД) Обоснование подходов к совер- Ретроспектив- Анкетирование 760 врашенствованию управлением ный, аналити- чей, работающих в клиформулярной системы и лекар- ческий, стати- никах, оказывающих ственного обеспечения органистический ВСМП и в регионах заций здравоохранения, оказы(СКО и Павлодарская вающих ВСМП область) Разработать организационно- Метод эксперт- Результаты анкетировафункциональную модель управных оценок ния и SWOT-анализ ления лекарственным обеспечением в организациях, оказывающих ВСМП Задачи исследования Для успешного отбора и анализа литературных источников нами точно сформулированы вопросы, на которые предстояло получить достоверные отве30 ты. Выбраны ключевые слова для поиска необходимых информационных данных и выявление в результате исследования имеющих прямое отношение к интересующей нас проблеме. Таким образом, нами проведен систематический обзор с заранее спланированными методами, где объектом изучения служили результаты ряда оригинальных исследований отечественных и зарубежных ученых. Изученные источники всеобъемлющи, стратегия поиска точно изложена, основана на определенных критериях, используемых одинаковым образом. Осуществлена критическая оценка полученных в результате поиска данных и их специальная статистическая обработка. Все вышеизложенное подтверждает доказательность использованной технологии исследования и является на сегодня наиболее убедительным. Для исследования определен способ выборочного исследования, использован анкетный метод для сбора статистических сведений с помощью специально разработанных карт. На первом этапе (подготовительный, организационный) была изучена литература, посвященная данной теме, отдельным ее аспектам, намечена программа исследования. Разработка общего плана определила необходимый объем, дополнительные источники получения информации (ретроспективный системный анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность Формулярной Комиссии в РК и данных анкетирования), сроки реализации отдельных этапов работы программы, характер обработки собранного материала, возможность публикации результатов исследования. Среди методов фармакоэкономического анализа наиболее часто встречаются: анализ минимизации стоимости; анализ эффективности затрат или стоимостный анализ эффективности; стоимостно-утилитарный анализ или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах; стоимостный анализ прибыли; анализ «стоимости болезни». При исследовании методом ABC/VEN-анализа было изучено качество составления заявок организаций здравоохранения и выявлены основные факторы, снижающие медицинскую и экономическую эффективность фармакотерапии. Анализ целесообразности затрат на закупки ЛС (АВС/VEN-анализ) позволил выявить наиболее приоритетные ЛС, которые предлагаются закупить в первую очередь на основании списка лекарственных средств (групп лекарственных средств), закупленных организацией здравоохранения за последний год. Методология АВС-анализа базируется на законе Парето: список разделяют на три класса, от уровня их потребления (АВС-анализ): - класс А – доля лекарственных средств, на которую расходуется основной (80%) объем лекарственного бюджета; - класс В – средняя группа лекарственных средств, затраты на которые составляют 15% от всех расходов; - класс С – в совокупности на эту часть лекарственных средств расходуется не более 5% общей суммы расходов, оставшаяся часть ассортимента лекарственных средств с низкой частотой использования. Лекарственные средства располагаются в убывающем порядке по затраченным на них финансовым средствам. По каждой позиции рассчитывается до31 ля (в процентах) затрат и накопительный (кумулятивный) процент. Далее, все лекарственные средства полученного списка классифицируются по системе VEN [118]. АВС-анализ позволяет проанализировать и пересмотреть структуру закупок и расходования лекарственных препаратов, с целью определения наиболее «затратных» и увеличения в ассортименте доли жизненно важных и необходимых ЛС. По результатам проведенного анализа можно ответить на вопрос: целесообразно ли тратятся финансовые средства на лекарства в конкретной организации здравоохранения; какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки; какие лекарства в первую очередь следует рассмотреть на предмет включения в формуляр (обычно – это класс A); соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости. VEN-анализ, или «метод экспертной оценки эффективности использования лекарственных средств», позволяет проанализировать рациональность лекарственного обеспечения на основе данных о клинической эффективности используемых лекарственных препаратов и сформулировать приоритеты для их последующих закупок [119-122]. Все лекарственные средства по значимости для лечебного процесса можно разделить на группы: - важные (vital) - жизненно важные ЛС, а так же ЛС, имеющие опасный для жизни синдром отмены или постоянно необходимые для поддержания жизни; - необходимые (essential) – ЛС, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний; - второстепенные (non-essential) – ЛС для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие ЛС с симптоматическими показаниями [123-125]. Кроме того, VEN-анализ можно использовать для мониторирования функционирования формулярной системы. Известно, что формулярная система, являясь динамической, в целях полноценного функционирования нуждается в мониторинге правильности использования препаратов и принятии мер предотвращения и исправления ошибок фармакотерапии. Применение АВС-анализа позволяет получить целостное представление о том, как работает формулярная система на всех уровнях, начиная от структурного подразделения и заканчивая здравоохранением в целом. В частности, это помогает решить следующие задачи: - установить затраты на неформулярные ЛС; - провести анализ применения неформулярных ЛС; - внести изменения в формулярный перечень; - планировать закупки ЛС на предстоящий период [126]. Для проведения оценки эффективности работы Формулярной комиссии в РК, факторов, влияющих на прозрачность формулярной системы, нами проведено социологическое исследование среди врачей. Причем, врачи отбирались методом выборки. Целевая аудитория – сотрудники Управлений здравоохране32 ния РК и подведомственных организаций, ответственных за качественные и количественные характеристики лекарственного обеспечения. Для организации социологического опроса, с целью проведения оценки эффективности работы Формулярной комиссии в РК, факторов, влияющих на прозрачность формулярной системы и определения удовлетворенности медицинскими услугами и анализа мнений персонала, предложений по улучшению деятельности, были разработаны анкеты №1 «Об оценке эффективности и прозрачности формулярной системы в РК» и №2 «О состоянии лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи» (Приложение Б) для персонала больницы. Проведено анкетирование 451 респондентов и 760, соответственно. Анкета №1 была представлена следующими регионами: Акмолинская (63), Костанайская (56), Северо-Казахстанская (71), Карагандинская (34), Актюбинская (44), Восточно-Казахстанская (56), Павлодарская (67), Жамбылская (31) и Мангистауской области (15) и по г. Астана (14). Категории организации здравоохранения были представлены следующим образом: 1. Многопрофильные больницы – 50,1%; 2. Диспансеры - 15,6%; 3. Центры по профилю – 12,5%; 4. Родильные дома – 3,1%; 5. Дома ребенка – 6,2%; 6. Лечебно-профилактические санатории – 9,4%; 7. Поликлиники – 3,1%. Данное обследование ставило целью изучить мнение врачей о деятельности ФК в Республике Казахстан. За последние годы в нашей стране произошли значительные изменения, касающиеся рынка ЛС. При этом, врачи столкнулись с новыми для себя проблемами: рациональный выбор ЛС, который осложняется огромным количеством зарегистрированных торговых наименований ЛС. Эффективность лекарственного лечения больного зависит от умения врача подобрать для конкретного больного более адекватный препарат среди всего многообразия ЛС с учетом индивидуальных особенностей больного, а также его возраста. При лечении пожилого больного необходимо учитывать не только чисто медицинские проблемы, но и социальные, ментальные, семейные особенности, функциональные возможности пациента. Соблюдение пациентом режима лекарственной терапии также зависит от уровня его образования, возраста, степени доверия к врачу и назначенному ЛС. В соответствии с поставленной задачей исследования, проведен анализ оценки лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения и удовлетворенность врачей с работой ФК, в т.ч. и медико-экономическими протоколами. Анкета №2 была представлена следующими регионами: 1. г. Астана – 465; 2. Северо-Казахстанская область – 148; 33 3. Павлодарская область – 147. Исследование проведено за 2010 год. В числе информационных источников диссертации использованы: монографическая и периодическая литература отечественных и зарубежных авторов; нормативно-директивные, организационно-распределительные документы, статистические отчеты о деятельности ННМЦ и ННЦМД, данные опроса персонала полученные автором, сравнительные данные, предоставленные Республиканским информационно-аналитическим центром (РИАЦ). Полученная информация обрабатывалась на персональных компьютерах с помощью готовых программных продуктов: для расчета статистических t- критериев Стьюдента и использовался программный пакет IBM SPSS Statistica версии 6,0; так же обработка материалов проходила по величине в виде экстенсивных показателей и в взвешенный ранговый коэффициент. Для проведения корреляционного и регрессионного анализа показателей использован пакет «Анализ данных» MS Excel. Работой охвачены и выполнены в полном объеме все поставленные задачи, в результате которых предлагаются подходы совершенствования процесса лекарственного обеспечения в процессе работы Единой национальной системы здравоохранения. 34 3 Нормативно-правовое регулирование лекарственного обеспечения медицинских организаций Собственные исследования включали в себя: анализ действующей фомулярной системы в РК; проведение экспертной оценки роли организации здравоохранения, оказывающей ВСМП в формировании Республиканского лекарственного формуляра (РЛФ); фармакоэкономическая оценка ЛФ на модели клиники, оказывающей ВСМП; результаты изучения мнения врачей о лекарственном обеспечении в медицинских организациях и перспективы поэтапного создания, и так же внедрения формуляра лекарственных средств в медицинских организациях. 3.1 Анализ нормативно-правовых и методологических аспектов лекарственного обеспечения медицинских организаций 3.1.1 Анализ нормативного регулирования правил лекарственного обеспечения медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь В соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения», Правительством Республики Казахстан были отменены ряд прежних постановлений в области лекарственного обеспечении и утверждено Постановление Правительства РК от 15.12.2009 г. №2135 «Об утверждении Правил обеспечения лекарственными средствами граждан». Реализация данного Постановления в области организации обеспечения ЛС при оказании скорой, стационарной и стационарозамещающей помощи в рамках ГОБМП предполагается в формате функционирования формулярной системы. Формирование лекарственного формуляра и определение потребности в ЛС осуществляется формулярной комиссией медицинской организации (МО) в пределах бюджетных средств, предусмотренных администратором бюджетной программы МО. При этом, в МО постоянно осуществляется анализ использования (назначения) лекарственных средств, результатов мониторинга побочных реакций и регулирование вопросов рационального использования ЛС. Потребность в ЛС в МО определяется с учетом: - лекарственного формуляра (ЛФ) МО; - данных динамики заболеваемости и эпидемиологической ситуации в регионе; - регистров пролеченных больных; - фактического потребления лекарственных средств за предыдущий год, прогнозируемого остатка на 1 января следующего финансового года. При этом МО представляет список ЛС под международными непатентованными наименованиями в уполномоченный орган для последующего закупа их единым дистрибьютором. 35 Согласно Постановлению, список для единого дистрибьютора формируется и утверждается уполномоченным органом в области здравоохранения, на основании представленной МО потребности в ЛС с указанием дозировки и лекарственной формы, а также изделий медицинского назначения, необходимых при осуществлении медицинских процедур для обеспечения больных на стационарном уровне и в соответствии с Республиканским лекарственным формуляром. Важным аспектом является и требования по раздельному хранению и учету ЛС, предназначенных для оказания медицинской помощи в рамках ГОБМП, и ЛС, приобретенных за счет средств МО для оказания платных услуг. Таким образом, данное Постановление, прописывая порядок организации обеспечения ЛС при оказании скорой, стационарной и стационарозамещающей помощи, а также амбулаторно-поликлинической помощи в рамках ГОБМП, не определяет особенности лекарственного обеспечения МО, оказывающих ВСМП, хотя последние по лекарственному сопровождению инновационной и высокотехнологической медицинской помощи могут отличаться от других МО. 3.1.2 Функционирование формулярной системы в условиях Единой национальной системы здравоохранения Функционирование ЕНСЗ вносит свои коррективы в работу, как для органов, так и организаций здравоохранения с точки зрения оптимального взаимодействия с формулярной системой. Предполагалось, что она должна обеспечить рациональную разработку, использование медико-экономических протоколов, фармацевтический менеджмент и надлежащее использование лекарственных средств, а также экспертизу в формате принятия решений по соответствию качества оказываемых медицинской организацией медицинских услуг. Работа государственных организаций здравоохранения, направленная на конечный результат, как в условиях их конкуренции между собой, так и с частными клиниками, невозможна без повышения эффективности затрат. Проводимая реформа ориентирует медицинские организации на конечный результат, что будет стимулировать их мотивацию на развитие ресурсов в области клинической фармакологии, доказательной медицины, фармакоэкономики, рационального фармацевтического менеджмента на фоне надлежащего методологического сопровождения внедрения формулярной системы. Цели внедрения, задачи и функции формулярной системы в нашей республике хорошо известны. Основополагающим документом, регламентирующим формулярную систему в РК, является Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24.12.2008 года №677 «О внедрении формулярной системы». Формулярная система, согласно данному Приказу, определяется как система, обеспечивающая рациональное лекарственное обеспечение и использование медикаментозных средств в организациях здравоохранения. Основными составными компонентами являются: собственно лекарственный формуляр, клинические протоколы ведения больных, системы оценки использования лекарств и мониторинга 36 нежелательных эффектов. При этом - это определение Формулярной системы несколько отличается от международных представлений. Так, ВОЗ определяет ФС как «комплекс структур и управленческих мероприятий в здравоохранении, обеспечивающий применение рациональных, т.е. организационно и экономически эффективных, методов снабжения и использования лекарственных средств с целью обеспечения максимально высокого, с учетом конкретных условий, качества медицинской помощи и оптимального использования имеющихся ресурсов» (WHO medicines strategy 2004-2007. Countries at the core - WHO/EDM/2004.2). Европейская комиссия определяет цели ФС как «совершенствование системы стандартов диагностики и лечения, а также регулирование стоимости услуг гражданского здравоохранения (медицинского страхования). Для достижения этой цели врачи обладают определенной свободой в назначении лекарственных препаратов, но в пределах определенного регламента или в рамках финансирования предоставленного системой страхования (непрямой контроль)». Таким образом, имеют место некоторые методологические различия в понимании Формулярной системы. В действующем Приказе рассматриваются положения только о Формулярных комиссиях организаций и органов здравоохранения, а Формулярная система рассматривается только с точки зрения разработки лекарственных формуляров. Также не представлены общие положения и взаимодействие компонентов Формулярной системы. Нормативно-правовые акты (НПА) по функционированию Формулярной системы не гармонизированы с ЕНСЗ. Отмечая данный факт необходимо отметить, что данный Приказ «О внедрении формулярной системы» издан еще до внедрения ЕНСЗ и изменения в Приказ в соответствии с требованиями настоящего состояния системы здравоохранения внесены не были. Вместе с тем, внесенные изменения в нормативно-правовые акты, касающиеся функционирования Формулярной системы в республике, были направлены на демократизацию процесса разработки лекарственного формуляра организациями здравоохранения и республиканского лекарственного формуляра (РЛФ). Так, формат РЛФ предполагает рекомендательный характер, и МО могут включать в свой формуляр лекарственные средства, не входящие в него. Организации здравоохранения имеют право самостоятельно определять свой лекарственный формуляр независимо от РЛФ. Тем самым обеспечивается оперативный простор для принятия решений медицинскими организациями в области лекарственного обеспечения в рамках их ответственности. Однако, формулярный процесс нельзя рассматривать в отрыве от процесса разработки и использования медико-экономических протоколов (МЭП), определения политики закупа лекарственных средств. Организации здравоохранения при определении своих лекарственных формуляров, прежде всего, ориентируются не на РЛФ, а на МЭП, так как это связано со следованием протоколам в рамках ЕНСЗ. В тоже время существующая практика разработки РЛФ и МЭП не предполагает взаимодействия. Республиканская Формулярная комиссия не принимает участи, как в разработке, так и экспертизе медико-экономических 37 протоколов. До настоящего времени также остаются проблемы взаимодействия Республиканской Формулярной системы с системой централизованного закупа лекарственных средств. Как отмечалось, единый дистрибьютор закупает ЛС на основе потребностей МО и РЛФ. Возникает противоречие: если Перечень лекарственных средств в РЛФ имеет рекомендательный характер, то следование данному правилу может оставить медицинские организации без ЛС, которые были обоснованы их формулярными комиссиями, но не входили в РЛФ. Ключевым вопросом является то, что на практике организации здравоохранения при разработке своих формуляров ориентируются, прежде всего, на ЛС, которые включены в медико-экономические протоколы. В связи с этим, возрастает роль надлежащего лекарственного сопровождения медикоэкономических протоколов. Таким образом, Формулярную систему не стоит рассматривать отдельно только как механизм для регламентации лекарственного обеспечения. Формулярная система необходима для стандартизации и регламентации оказания медицинской помощи (протоколы ведения больных, медико-экономические стандарты). Функционирование Формулярной системы «дезориентировано» в условиях интеграции ЕНСЗ, что связано с отсутствием гармонизации нормативноправовых актов, системного подхода. Чисто рекомендательный характер в области Формулярной системы не приемлем для ее функционирования и поддержания, и, возможно, через ЕНСЗ необходимо реализовать ее принципы. В связи с этим, можно прогнозировать нивелирование роли Формулярной системы, в том формате, в каком она сейчас представлена в нашей республике. Данная ситуация требует инициатив по модернизации информационнометодологической доктрины через гармонизацию нормативно-правовых актов с точки зрения ее реального функционирования в условиях ЕНСЗ. При этом необходимо отметить и то, что ЕНСЗ содержит рычаги влияния на рациональное использование лекарственных средств через механизмы стимулирования ресурсосбережения, повышения качества медицинских услуг. Все это обосновывает необходимость разработки нормативно-правовых актов в области лекарственного обеспечения и Формулярной системы в соответствии с имеющейся правовой базой и динамическими процессами реформирования системы здравоохранения, включая и новые подходы к пониманию и реализации ВСМП. 3.1.3 Республиканский лекарственный формуляр и высокоспециализированная медицинская помощь До внедрения практики РЛФ (или Национальный формуляр) составлялся Список основных лекарственных средств (ОЛС), который включал в себя 1200 лекарственных средств и являлся по своей сути списком государственных закупок. При этом возникали проблемы дополнительного закупа ЛС при определенных потребностях медицинских организаций. И это могло затруднять качественное оказание медицинской помощи. 38 Методология отбора ЛС для РЛФ осуществлялась на основе Приказа МЗ РК и международных подходов. Критериями для отбора ЛС для включения в формуляры, включая и РЛФ, отмечены следующие: обоснованная потребность использования ЛС с учетом эпидемиологических данных; наличие ЛС в МЭП; доказанная клиническая эффективность, безопасность, качество, цена и экономическая эффективность ЛС; преимущество ЛС над существующими аналогами; наличие ЛС в формулярах европейских стран и модельном формуляре ВОЗ. РЛФ составлялся по восходящему принципу, то есть, на основании лекарственных формуляров МО, включая и научные медицинские центры, и институты. Органами здравоохранения (управлениями здравоохранения) составлялись региональные формуляры, которые в последующем сводились в РЛФ. При этом в РЛФ включались ЛС, используемые как в амбулаторной, так и в стационарной практике, независимо от уровня оказания медицинской практики. Придание рекомендательного характера РЛФ, казалось бы, должно уменьшить количество ЛС, включенных в него препаратов, однако этого не случилось. Различное понимание формата РЛФ и отсутствие гармонизации НПА в области лекарственного обеспечения в условиях ЕНСЗ, привело к парадоксальной ситуации, когда перечень, включенных ЛС в РЛФ имеет тенденцию к расширению под воздействием различных заинтересованных групп, с одной стороны, клиницистов, реально заинтересованных в рациональном использовании ЛС и оказании качественных медицинских услуг, с другой, представителей фармацевтических производителей ЛС для активного их продвижения через включение в РЛФ. До сих пор остаются вопросы методического характера по формату РЛФ: - является ли РЛФ списком основных лекарственных средств; - является ли РЛФ закупочным списком; - как РЛФ соотносится с льготным списком ЛС; - как реализовать потенциал использования РЛФ медицинскими организациями с учетом его рекомендательного характера? Таким образом, в настоящее время РЛФ используется не как руководство для медицинских организаций для разработки и составления собственных формуляров, а больше как нормативный документ, вокруг которого идут согласования по определению перечня ЛС для закупа, включая и единым дистрибьютором, льготного перечня ЛС, Списка ЛС АИС «Стационар». 3.2 Проведение анкетирования о роли организаций здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в формировании Республиканского лекарственного формуляра При предварительном изучении эффективности и прозрачности Формулярной системы в РК, выявлен целый комплекс проблем, нарушающих нормальное функционирование системы и даже искажающих её сущность. Для оценки эффективности работы Формулярной комиссии в РК, факторов, влияющих на прозрачность Формулярной системы, нами проведено социологическое исследование – интервью с использованием разработанной нами анкеты (Приложение Б). Целевая аудитория – сотрудники Управлений здраво39 охранения РК и подведомственных организаций, ответственных за качественные и количественные характеристики лекарственного обеспечения. В анкету было включено 12 вопросов. При оценке эффективности функционирования ФС 85,3% респондентов отмечают средний уровень ее деятельности, при этом порядка 5,3% - оценивают ее достаточно высокую эффективность и 9,4% - дают низкую оценку. Большинство сотрудников региональных учреждений медицинских организаций (МО) воспринимают ФС как очередную процедуру регулирования и контроля со стороны МЗ РК, наблюдаются только вертикальные связи. При этом, эффективность ФС респонденты никоим образом не связывают с качеством лекарственного обеспечения в регионе (рисунок 1). 5,3% 85,3% низкий уровень 9,4% средний уровень высокий уровень Рисунок 1 – Оценка эффективности функционирования формулярной системы в регионе (по ответам респондентов) Весьма интересной, при данном анализе, оказалась оценка степени влияния ФС на доступность ЛС в регионах: более 11,4% респондентов дают высокую оценку влияния ФС на доступность ЛС, около 79% дают удовлетворительную оценку и 9,6% отмечают ее негативное влияние на доступность ЛС. Повсей видимости, наличие формуляра ограничило спектр ЛС в незначительной мере (на что указывают 5% респондентов), а также в большинстве своем респонденты не отмечают каких-либо существенных влияний ФС на доступность ЛС (рисунок 2). При этом нельзя не отметить тот факт, что порядка 12% респондентов отмечают улучшение в данном вопросе, но, соизмеряя с данными об оценке лекарственного обеспечения в регионах, данный факт является не показательным. При оценке методологического и информационного обеспечения функционирования Формулярных комиссий организаций здравоохранения в регионах со стороны РФК более 71,2% респондентов дают среднюю оценку, 11,5% оценивают хорошо, высоко оценивают порядка 2,9% и около 14,4% дают отрицательную характеристику. 40 11,4% 79,0% низкий уровень 9,6% средний уровень высокий уровень Рисунок 2 - Оценка состояния лекарственного обеспечения в регионе (по ответам респондентов) Таким образом, большинство сотрудников организаций здравоохранения не определились или не имеют возможности определить должный объем методологического и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий организаций здравоохранения в регионах со стороны Республиканской формулярной комиссии (рисунок 3). 71,2 % 80 70 60 50 40 30 20 14,4 11,5 2,9 10 0 высокая хорошая средняя отрицательная оценка Рисунок 3 – Оценка методологического и информационного обеспечения функционирования формулярных комиссий в регионе (по ответам респондентов) Оценка степени оптимизации лекарственной терапии в результате введения формуляров и медико-экономических протоколов, по нашему мнению, является одним из важных аспектов эффективности деятельности ФС в стране. В данном вопросе отмечается тенденция негативного или инертного отношения респондентов (4,6% отмечают негативное влияние, 85,7% дают среднюю оцен41 ку и лишь 9,7% отзываются положительно). По всей видимости, увеличение объема документооборота в процессе деятельности врачей и необходимость владения большим объемом информации, которая постоянно меняется, повлияло на оценку респондентов (рисунок 4). 9,7% 85,7% 4,6% низкий уровень средний уровень высокий уровень Рисунок 4 – Оценка степени оптимизации лекарственной терапии в результате введения формуляров и медико-экономических протоколов в регионе (по ответам респондентов) При оценке степени соответствия МРФ потребностям практического здравоохранения в регионах наблюдается практически аналогичная картина, что и при оценке уровня консультативной помощи РФК региональным комиссиям (8,1% - высокая оценка, 81% - средняя оценка и 10,9% - отрицательная). Можно предположить, что низкая ориентированность о спектре ЛС, трудности дифференцировки дженериков от коммерческих лейблов и адаптация вышеперечисленного в практическое здравоохранение ориентирует респондентов на занятие нейтральной позиции в данном вопросе. При оценке доступности источников информации о Формулярной системе в РК и Республиканском формуляре для врачей отмечается негативная тенденция, которая выражается в 5,8% отрицательной оценки против 16,4% положительных отзывов и 75,9% нейтральной позиции респондентов. При данной оценке необходимо учитывать и то, что развитость коммуникаций в некоторых регионах оставляет желать лучшего и оперативность освещения деятельности МЗ РК недостаточная (рисунок 5). Так же, оценивая эффективность критериев включения ЛС в МРФ, было выявлено существенное увеличение критических отзывов о данном аспекте деятельности РФК – более 21% отрицательных отзывов против 10,5% положительных. 42 75,9 % 80 70 60 50 40 16,4 30 20 5,8 0,9 0,9 10 0 5 4 3 2 оценка 1 Рисунок 5 - Оценка доступности источников информации о формулярной системе и о Республиканском формуляре в РК для врачей в регионе (по ответам респондентов) Большинство респондентов не отмечают какого-либо эффективного механизма регуляции в составлении формуляра на местах (79,8%). В данном вопросе отмечается отрицательная тенденция к деятельности РФК (15,4% отрицательных отзывов против 3,8% положительных отзывов). Данный результат следовало ожидать, так как все предпосылки для данного результата были на лицо (рисунок 6). 79,8 % 80 70 60 50 40 15,4 30 20 0,9 0 3,8 10 0 5 4 3 2 1 оценка Рисунок 6 - Оценка возможностей Формулярной комиссии организаций здравоохранения в регионах для составления формуляра 43 При рассмотрении и анализе результатов влияния ФС на процесс оптимизации расходов ЛС отмечается положительная динамика (20,2% положительных отзывов против 6,7% - отрицательных). Но, все равно, следует отметить инертность респондентов в оценке данного вопроса (71,2%) (рисунок 7). % 71,2 80 70 60 50 40 20,2 30 20 6,7 0,9 0,9 10 0 5 4 3 2 оценка 1 Рисунок 7 – Оценка анализа результатов влияния ФС на процесс оптимизации расходов ЛС в регионах (по ответам респондентов) О необходимости и полезности работы РФК отмечает 1/3 респондентов против 1/10 части отрицательных отзывов (рисунок 8). 6,7% 61,5% 5,8% 26,0% достаточно неудовлетворительно отлично хорошо Рисунок 8 - Оценка необходимости и полезности работы РФК в регионах (по ответам респондентов) 44 Были получены следующие результаты: очень высокая оценка - 5,8%; высокая оценка - 26,0%; оценка «достаточно» – 61,5%; «хорошо» - 26,0%; «отлично» - 5,8%; «неудовлетворительно» -6,7%. Также была определена средняя оценка по каждому вопросу: вопросы в блоке общего значения влияния ФС на лекарственное обеспечение занимают среднее положение, а вопросы об эффективности функционирования ФС располагаются ниже удовлетворительного ценза, что указывает на отсутствие информации в регионах о деятельности РФК, о низкой методологической и консультативной обеспеченности региональных ФК. При этом, вопросы о необходимости ФС занимают положение выше средней оценки, что указывает на осознанную необходимость существования эффективной ФС. Таким образом, большинство респондентов отмечают необходимость наличия ФС в РК. Но, пока только незначительное количество респондентов отметило влияние ФС на политику лекарственного обеспечения. Большинство респондентов отмечает недостаточную прозрачность и низкую активность в деятельности РФК. По всей видимости, условия и временной промежуток функционирования ФС еще не в полной мере достаточны. Требуется более детальный подход к основным функциям РФК и открытость в процедуре формирования МФ. 3.3 Фармакоэкономическая оценка лекарственного формуляра на модели клиники, оказывающей высокоспециализированную медицинскую помощь Из общего числа ВСМП за 2010 год объем работ в своем большинстве был выполнен в АО «ННМЦ» - 48%, далее следуют НИИ Травматологии и ортопедии – 28,1%, АО «Республиканский научный центр нейрохирургии» - 18,6%, АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи» 4,3%, ГККП «Городская детская больница №2» - 0,6%, ГККП «Городская больница №2» - 0,3%, филиал АО «Железнодорожный госпиталь медицины катастроф» «Центральная дорожная больница» - 0,2% (Приложение В, таблица В1). При этом, количество использованных технологий также имеет отличие: 1. АО «Национальный научный медицинский центр» МЗ РК – 20; 2. АО «Республиканский научный центр нейрохирургии» – 20; 3. АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи» – 9; 4. ГККП «Городская больница №2» ГУ «УЗ г.Астана» - 3; 5. РГКП «HИИ Травматологии и ортопедии» МЗ РК – 2; 6. ГККП «Городская детская больница №2» ГУ «УЗ г.Астана» – 1; 7. Филиал АО «Железнодорожный госпиталь медицины катастроф» «Центральная дорожная больница» – 1. В соответствии с вышеизложенным, в общем объеме затрат на лекарственное обеспечение при ВСМП в ННМЦ был произведен наибольший объем затрат, это связано с общим количеством и со спектром оказанных ВСМП. ННМЦ сфокусировал свою деятельность на рынке оказания медицинских услуг по ВСМП и развитии науки по приоритетным направлениям здравоохра45 нения. В настоящее время среди республиканских медицинских организаций, оказывающих ВСМП, ННМЦ занимает 3,87% бюджетных коек. С 2009 года ННМЦ – координатор кардиологической и кардиохирургической служб МЗ РК. Ежегодно увеличивается объем размещенного государственного заказа в ННМЦ по лечению кардиохирургических больных (в 2008 году – 1050 больных; в 2009 году – 1400 больных, в 2010 году – 1500 больных). Расширен объем кардиохирургической помощи населению: количество проведенных кардиохирургических операций в 2008 году на 29,0% больше, а в 2009 году на 36,0% больше, чем в 2007 году. По Республике в результате совместных усилий центров, оказывающих ВСМП кардиохирургическим больным, снижена смертность от болезней системы кровообращения на 100 000 населения с 535,0 случаев в 2005 году до 446,2 в 2009 году. С 2008 года в ННМЦ стали выполняться операции при нарушениях сердечного ритма: операции радиочастотной деструкции аритмогенных зон, имплантация однокамерных и двухкамерных электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов. Установлено, что количество выполненных радиочастотных амбляций (РЧА), стентирования ежегодно растет и достигает целевых показателей. Радиочастотных амбляций 2008 году проведено меньше на 5,0%, а в 2009 году больше на 30,0% чем в 2007 году. Операций стентирования коронарных артерий проведено в 2008 году на 27,0% больше, в 2009 году в 3 раза больше, чем в 2007 году. Коронарографий в 2008 году проведено меньше чем в 2007 году на 18,0%, а в 2009 году тенденция позитивная, больше на 5,0%. Исследование причин уменьшения количества коронарографий и радиочастотных амбляций показали, что были перебои в поставке расходного материала (катетеров), которые закупались централизовано. При анализе оказанных медицинских услуг в рамках высокоспециализированной медицинской помощи в Национальном научном медицинском центре и в Национальном научном центре материнства и детства в 2010 году выявлено, что основной акцент в данном ракурсе представлен в области кардиоангиохирургии. Это обусловлено рядом факторов: - наличие специалистов; - оснащенность специализированным и вспомогательным оборудованием; - развитая инфраструктура; - отлаженные партнерские взаимосвязи. При детальном анализе оказанных медицинских услуг в рамках ВСМП в области кардио-ангиохирургии было выявлено следующее: большую часть в кардио-ангиохирургии занимает аортокоронарное шунтирование (55,3%), далее следует устранение врожденных дефектов сердечной мышцы и ее составляющих (32,9%), введение постоянного электрокардиостимулятора (7,7%), замена клапана (2%) и завершает устранение дефекта аорты (1,2%), пластика клапана (0,9%). Данные представлены на диаграмме (рисунок 9). 46 % 55,3 (310) 60 50 32,9 (184) 40 30 7,7 (43) 20 2,0 (11) 1,2 (7) 0,9 (5) 10 0 1 2 3 4 5 6 1 - аортокоронарное шунтирование; 2 - устранение врожденных дефектов сердечной мышцы и ее составляющих; 3 - введение постоянного электрокардиостимулятора; 4 - замена клапана; 5 - устранение дефекта аорты; 6 - пластика клапана Рисунок 9 - Дифференциация медицинских технологий в рамках ВСМП, оказанной в 2010 году (%/абс.) Результаты детального анализа использования технологий аортокоронарного шунтирования (АКШ) представлены в таблице 3. Таблица 3 - Использованные технологии при аортокоронарном шунтировании в ННМЦ Код МКБ -10 1 I25 Диагноз 2 Атеросклеротическая болезнь сердца Код ПДЛ 3 05-101 Протоколы диагностики и лечения (ПДЛ) 4 АКШ при поражении/эквивале нте ствола ЛКА при ФВ свыше 35% Код техгии 5 36.1 2 47 Технология Кол-во Всего 6 Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий 7 5 8 Продолжение таблицы 3 1 2 3 05047а 05104 I35.8 I25.8 I21.0 I21.4 I21.2 Другие поражения аортального клапана (неревматические) Другие формы хронической ишемической болезни сердца Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций Перенесенный в проI25.2 шлом инфаркт миокарда 05047а 05047а 05102 05047а 4 Аортокоронарное шунтирование АКШ при 3х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35% Аортокоронарное шунтирование Аортокоронарное шунтирование АКШ при поражении/эквивал енте ствола ЛКА при ФВ до 35% Аортокоронарное шунтирование 5 36.11 36.13 36.11 36.11 36.12 6 Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии 7 8 43 Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий 86 134 1 1 3 3 Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий 1 36.11 Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии 1 05047а Аортокоронарное шунтирование 36.11 Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии 2 05104 АКШ при 3х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35% 36.13 Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий 1 48 Продолжение таблицы 3 1 2 3 Повторный инфаркт I22.0 передней 05-103 стенки миокарда Другие формы I20.8 05-107 стенокардии 05-102 05-101 05-105 05-106 05047а 05-104 Стенокардия с документально подI20.1 твержденным спазмом (вариантная) 05-101 4 АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ свыше 35% АКШ после операции на сердце 5 6 36.13 Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий 36.12 АКШ при поражении/эквивалент е ствола ЛКА при ФВ до 35% АКШ при поражении/ эквиваленте ствола ЛКА при ФВ свыше 35% АКШ с аневризмой ЛЖ при ФВ свыше 35% АКШ с дисфункцией митрального клапана при ФВ свыше 35% Аортокоронарное шунтирование АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35% АКШ при поражении/ эквиваленте ствола ЛКА при ФВ свыше 35% 36.12 36.12 36.12 36.12 36.11 36.13 36.12 Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий 7 8 1 1 3 17 3 1 80 49 Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий 1 49 6 154 Продолжение таблицы 3 1 2 3 Нестабильная I20.0 стенокардия 4 5 05047а Аортокоронарное шунтирование 05-103 АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ свыше 35% 05047а 05-104 05-103 Аортокоронарное шунтирование АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35% АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ свыше 35% Итого 36.11 36.13 36.11 36.13 36.13 6 Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий 7 8 2 4 7 3 2 1 6 311 Технология АКШ была использована при следующих нозологиях (в соответствии с МКБ-10): 1. Атеросклеротическая болезнь сердца – 43,2%; 2. Неревматическое поражение аортального клапана – 0,3%; 3. Другие формы хронической ишемической болезни сердца – 1,0%; 4. Различные формы инфаркта миокарда – 1,9%; 5. Стенокардия – 49,4%; 6. Стенокардия со спазмом (вариантная) – 2,3%; 7. Нестабильная стенокардия – 1,9%. При этом тактика лечения определялась по 8 формам протокола диагностики и лечения: - 05-047а - аортокоронарное шунтирование; - 05-101 - АКШ при поражении/эквиваленте ствола левой коронарной артерий при ФВ свыше 35%; - 05-102 - АКШ при поражении/эквиваленте ствола левой коронарной артерий (ЛКА) при фракции выброса (ФВ) до 35%; - 05-103 - АКШ при трехсосудистом поражении коронарного русла с ФВ свыше 35%; - 05-104 - АКШ при трехсосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35%; - 05-105 - АКШ с аневризмой левого желудочка при ФВ свыше 35%; 50 - 05-106 - АКШ с дисфункцией митрального клапана при ФВ свыше 35%; - 05-107 - АКШ после операции на сердце. Также следует отметить то, что аортокоронарное шунтирование, в зависимости от объема и сложности, проводилось по трем технологиям: - 36.11 - АКШ одной коронарной артерии; 36.12 - АКШ двух коронарных артерий; 36.13 - АКШ трех коронарных артерий. Представлен объем выполненных работ за 2010 году по устранению врожденных дефектов сердечной камеры и ее компонентов. При детальном анализе использования технологии при устранении врожденных дефектов было выяснено следующее (таблица 4). Таблица 4 - Объем выполненных работ по устранение врожденных дефектов сердечной камеры и ее компонентов в ННЦМД Код МК Б-10 1 Q21. 3 Q23. 1 Q21. 0 Q21. 1 Диагноз Код ПДЛ 2 3 Тетрада Фалло Врожденная недостаточность аортального клапана Врожденный дефект межжелудочковой перегородки 05047к 05047к 05047к 05Врожденный 047к дефект предсердной перегородки 05047к 05047г Протоколы диагностики и лечения (ПДЛ) 4 Врожденные аномалии сердечной перегородки Врожденные аномалии сердечной перегородки Код техгии 5 35.8 1 Колво Всего 6 7 8 Полное восстановление тетрады фалло 20 35.5 3 Врожденные аномалии сердечной перегородки 35.5 3 Врожденные аномалии сердечной перегородки 35.5 3 Врожденные аномалии сердечной перегородки 35.5 3 Врожденные аномалии сердечной перегородки 35.5 2 Частичный аномальный дренаж легочных вен 35.6 1 51 Технология Устранение дефекта межжелудочковой перегородки с помощью протеза Устранение дефекта межжелудочковой перегородки с помощью протеза Устранение дефекта межжелудочковой перегородки с помощью протеза Устранение дефекта межжелудочковой перегородки с помощью протеза Устранение дефекта межпредсердной перегородки с помощью протеза, закрытым методом Устранение дефекта межпредсердной перегородки с помощью имплантанта ткани 1 21 1 1 125 125 3 3 30 36 Продолжение таблицы 4 1 2 3 Q25. 4 Другие врожденные аномалии аорты 4 Врожденные 05аномалии сер047к дечной перегородки 5 35.5 3 6 Устранение дефекта межжелудочковой перегородки с помощью протеза 7 1 Итого 8 1 184 Данная технология была использована при следующих нозологиях (в соответствии с МКБ-10): 1. Тетрада Фалло – 11,4%; 2. Врожденная недостаточность аортального клапана – 0,5%; 3. Врожденный дефект межжелудочковой перегородки – 67,9%; 4. Врожденный дефект предсердной перегородки – 19,6%; 5. Другие врожденные аномалии аорты – 0,5%. При этом тактика лечения определялась по 2 формам протокола диагностики и лечения: - 05-047к - врожденные аномалии сердечной перегородки; - 05-047г - частичный аномальный дренаж легочных вен. Также следует отметить то, что устранение дефекта проводилось по четырем технологиям: - 35.81 - полное восстановление при тетраде Фалло; - 35.53 - устранение дефекта межжелудочковой перегородки с помощью протеза; - 35.52 - устранение дефекта межпредсердной перегородки с помощью протеза, закрытым методом; - 35.61 - устранение дефекта межпредсердной перегородки с помощью имплантанта ткани. Анализируя использование технологии введения постоянного электрокардиостимулятора следует отметить тот факт, что данный метод лечения используется при большом выборе патологии сердечно-сосудистой системы (таблица 5). Таблица 5 - Объем выполненных работ по использованию технологии введения постоянного электрокардиостимулятора в ННМЦ Код МКБ -10 1 Q21. 0 Диагноз Код ПДЛ 2 3 Врожденный дефект ме05жжелудоч060д ковой перегородки Протоколы диагностики и лечения (ПДЛ) 4 Предсердножелудочковая блокада 2 степени. Предсердножелудочковая блокада полная (3 степень) 52 Код техгии 5 37.8 0 Технология Колво Всего 6 7 8 Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен 1 1 Продолжение таблицы 5 3 1 2 Фибрилляция и трепеI49.0 тание желудочков I48 Фибрилляция и трепетание предсердий Синдром слабости синусового узла (синI49.5 дром тахикардиибрадикардии) I45.3 Трехпучковая блокада Предсердножелудочковая (атриоI44.1 вентрикулярная) блокада второй степени Предсердножелудочковая (атриоI44.0 вентрикулярная) блокада первой степени Предсердножелудочковая (атриоI44.2 вентрикулярная) блокада полная 05060г 05060г 05060д 05057д 05060д 05060д 05060д 4 5 Синдром слабости синусового узла 37.8 0 Синдром слабости синусового узла Предсердножелудочковая блокада 2 степени. Предсердножелудочковая блокада полная (3 степень) Кардиомиопатия Предсердножелудочковая блокада 2 степени. Предсердножелудочковая блокада полная (3 степень) Предсердножелудочковая блокада 2 степени. Предсердножелудочковая блокада полная (3 степень) Предсердножелудочковая блокада 2 степени. Предсердножелудочковая блокада полная (3 степень) 53 37.8 0 37.8 0 37.8 0 37.8 0 37.8 0 37.8 0 6 Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен 7 8 1 2 3 14 14 Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен 1 2 1 10 14 Продолжение таблицы 5 3 1 2 05057д I20.8 Другие формы стенокардии 05060д T88. 8 Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках 05057д Другие уточненные I49.8 нарушения сердечного ритма 05060г I42.0 05057д Дилатационная кардиомиопатия 05060г 4 5 Кардиомиопатия 37.8 0 Предсердножелудочковая блокада 2 степени. Предсердножелудочковая блокада полная (3 степень) Кардиомиопатия Синдром слабости синусового узла Кардиомиопатия Синдром слабости синусового узла Итого 37.8 0 37.8 0 37.8 0 37.8 0 37.8 0 6 Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен 7 8 1 2 3 1 1 1 1 Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен 5 1 6 43 Данная технология была использована при следующих нозологиях (в соответствии с МКБ-10): 1. Врожденный дефект межжелудочковой перегородки; 2. Фибрилляция и трепетание желудочков; 54 3. Фибрилляция и трепетание предсердий; 4. Синдром слабости синусового узла (синдром тахикардии-брадикардии); 5. Трехпучковая блокада; 6. Предсердно-желудочковая (атривентрикулярная) блокада (I, II степени); 7. Предсердно-желудочковая (атривентрикулярная) блокада (полня); 8. Другие формы стенокардии; 9. Другие уточненные осложнения, не классифицированные в других рубриках; 10. Другие уточненные нарушения сердечного ритма; 11. Дилатационная кардиомиопатия. При этом тактика лечения определялась по 3 формам протокола диагностики и лечения: - 05-060д - предсердно-желудочковая блокада 2 степени. Предсердножелудочковая блокада полная (3 степень); - 05-060г - синдром слабости синусового узла; - 05-057д - кардиомиопатия. При анализе использования технологий замены клапана было выяснено следующее (таблица 6). Таблица 6 – Объем использованных технологий при замене клапана в ННМЦ Код МКБ10 I35.1 I35.0 Диагноз Аортальная недостаточность (неревматическая) Аортальный стеноз (неревматический) I35.2 Аортальный стеноз с недостаточностью (неревматические) Код ПДЛ 05110 05110 05110 05112 Протоколы диагностики и лечения (ПДЛ) Изолированное поражение одного клапана Изолированное поражение одного клапана Изолированное поражение одного клапана Изолированное поражение одного клапана, осложненная легочной гипертензией Итого Код техгии Технология Другая замена 35.22 аортального клапана Другая замена 35.22 аортального клапана Другая замена 35.22 аортального клапана Замена аортального клапа35.21 на с использованием имплантанта ткани КолВсего во 4 4 4 4 1 2 3 11 Данная технология была использована при следующей нозологии (в соответствии с МКБ-10): 1. Аортальный стеноз или недостаточность неревматической этиологии. При этом тактика лечения определялась по 2 формам протокола диагностики и лечения: - 05-110 - изолированное поражение одного клапана; 55 - 05-112 - изолированное поражение одного клапана, осложненная легочной гипертензией. Также следует отметить то, что устранение дефекта проводилось по двум технологиям: - 35.22 - другая замена аортального клапана; - 35.21 - замена аортального клапана с использованием имплантанта ткани. Анализируя использование технологии резекции аорты с анастомозом следует отметить тот факт, что данный метод лечения используется при ограниченном выборе патологии аорты (таблица 7). Таблица 7- Использованные технологии при резекции аорты с анастомозом в ННМЦ и ННЦМД Код МКБ10 I71.1 Q25.1 Q20.3 Диагноз Аневризма грудной части аорты разорванная Врожденная коарктация аорты Врожденное дискордантное желудочковоартериальное соединение Код ПДЛ Протоколы диагностики и лечения (ПДЛ) Врожденные ано05малии крупных ар047д терий. Коарктация аорты Код тех-гии 38.34 Технология Колво Резекция аорты с анастомозом 1 Врожденные ано05малии крупных ар047д терий. Коарктация аорты 38.34 Врожденные ано05малии крупных ар047д терий. Коарктация аорты 38.34 Резекция аорты с анастомозом 5 Резекция аорты с анастомозом 1 7 Итого Данная технология была использована при следующей нозологии (в соответствии с МКБ-10): 1. Аневризма грудной части аорты, разорванная; 2. Врожденная коарктация аорты; 3. Врожденное дискордантное желудочково-артериальное соединение. При этом тактика лечения определялась по 1 протоколу диагностики и лечения: - 05-047д - врожденные аномалии крупных артерий. Коарктация аорты. В таблице 8 представлены данные ВСМП по пластике клапанов за 2010 год. 56 Таблица 8 – Объем ВСМП при пластике клапанов в ННМЦ и ННЦМД Код МКБ10 I71.2 I35.1 Q23.0 Q21.0 I08.3 Диагноз Код ПДЛ Протоколы диагностики и лечения (ПДЛ) Код техгии Технология Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве 05047в Врожденные аномалии сердечных камер 38.64 Другие виды иссечения аорты Аортальная недостаточность (неревматическая) Врожденная не05достаточность 047м аортального клапана 35.11 Врожденная не05достаточность 047м аортального клапана 35.11 Врожденные аномалии ле05гочного и трех047н створчатого клапана 35.13 Врожденная не05достаточность 047м аортального клапана 35.14 Врожденный стеноз аортального клапана Врожденный дефект межжелудочковой перегородки Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов Итого Кол-во 1 Открытая вальвулопластика аортального клапана без его замены Открытая вальвулопластика аортального клапана без его замены Открытая вальвулопластика клапана легочного ствола без его замены Открытая вальвулопластика трехстворчатого клапана без его замены 1 1 1 1 5 Данная технология была использована при следующих нозологиях (в соответствии с МКБ-10): 1. Аневризма грудной части аорты без разрыва; 2. Аортальная недостаточность (неревматическая); 3. Врожденный стеноз аортального клапана; 4. Врожденный дефект межжелудочковой перегородки; 5. Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов. При этом тактика лечения определялась по 3 формам протокола диагностики и лечения: - 05-047в - врожденные аномалии сердечных камер; - 05-047м - врожденная недостаточность аортального клапана; - 05-047н - врожденные аномалии легочного и трехстворчатого клапана. Также следует отметить то, что устранение дефекта проводилось по 4 технологиям: - 35.11 - открытая вальвулопластика аортального клапана без его замены; - 35.13 - открытая вальвулопластика клапана легочного ствола без его замены; 57 - 35.14 - открытая вальвулопластика трехстворчатого клапана без его замены; - 38.64 - другие виды иссечения аорты. Таким образом, следует акцентировать внимание на то, что доля ВСМП при врожденных дефектах превалирует над остальными, что соответствует основному направлению политики здравоохранения по снижению детской смертности. Также отмечается рост ВСМП, оказываемых при инфарктах миокарда и других формах ишемической болезни сердца, что опосредованно влияет на качество здоровья трудоспособного населения страны. Следующим этапом исследования явился анализ используемых протоколов при ВСМП и, особенно, часть по лекарственному обеспечению медицинской услуги. Нами изучены данные анализа лекарственного обеспечения ННМЦ в 2010 году при аортокоронарном шунтировании, ангиопластике со стентированием, замене аортального клапана с использованием имплантата ткани, другая замена аортального клапана. Таблица 9 – Суммы, затраченные на приобретение медикаментов при проведении аортокоронарного шунтирования в 2010 году Аортокоронарное шунтирование Основные медикаменты (кол-во) 1 2 403 Актовегин, амп цефоперазон, фл 1г Эноксапарин, р-р д/и 40мг Гидроксиэтилкрахмал, 10% фл 500мл Плазма свежезамороженная, 0,1л Альбумин 10%, 0,1л Декстроза, р-р д/и 10% фл 400мл Ацесоль, р-р д/и бут 400мл Триметазидин, тб 20мг Апротинин, пор д/и 10000ЕД фл Пентоксифиллин, амп 100мг Декстран, мол.масса около 35000, р-р д/и фл 400мл Инсулин человеческий, изофан, биосинтетический, сусп Нитроглицерин, амп Инфезол 40, фл 500мл Метронидазол, амп 100мг Эритроцитная масса, 0,1л Декстран, мол.масса около 60000, р-р д/инфуз фл 200мл Люголя раствор с глицерином, р-р фл 25г Нандролон деканоат, амп Сыворотки АВО, фл промедол 2%, амп 58 В тенге 3 9533520 8277874 4795700 2972125 2654279 2561146 1725364 1683360 1441543 1395915 1356704 1301690 1003470 962267,3 858132,1 832509,3 827762 794357,3 529542 507780 472316 403000 Продолжение таблицы 9 1 2 Инстенон, амп Рингера ацетат, р-р д/инфуз меш п/проп 500мл Дипиридамол, тб 75мг Преднизолон, амп 25мг Коргликон, амп Гентамицин, амп 80мг Инфезол 40, фл 500мл Аминофиллин, амп Дифенгидрамин, амп Ацетилсалициловая кислота, тб 100мг Калия хлорид, амп Фуросемид, амп Водорода пероксид, 3%фл 1000мл Бриллиантовый зеленый, амп Метамизол натрия, амп Итого Операционные медикаменты Тахокомб, пластины Повидон-Йод, фл 20мл Натрия хлорид, 0.9% р-р д/инфуз фл 400мл фурацилина р-р 1:5000, фл 400,0 Глицерол, 25г фл спирт 70% итого Всего 3 157976 149110 88136,1 78988 76287,9 75900 53234 46345 42415,75 39022,49 28210 28169,7 26195 15112,5 12875 47808333 10657335 344033 254393,8 112840 12090 141,05 11380833 59189165 Как видно из таблицы 9, значительная доля средств затрачена на приобретение основных медикаментов – 47808333 тг.; в группе основных медикаментов наиболее затратными являются: актовегин, цефперазон, эноксапарин. В группе операционных медикаментов наиболее затратным явился: тахокомб. При ангиопластике со стентированием наиболее затратными из группы основных медикаментов являлись: эноксапарин, йогексол, иопромид, фондапарин, наименее затратными являлись: нитроглицерин, фуросемид, небиволол. Из группы операционных медикаментов к затратным относится севофлуран, к незатратным – неостигмин, дифенгидрамин, атропин (Приложение Г, таблица Г1). При анализе лекарственного обеспечения при замене аортального клапана с использованием имплантанта ткани в группе основных медикаментов затратными являются анти-Д-иммуноглобулин, левофлоксацин, эноксапарин; наименее затратными – изосорбит, дротаверин, фенобарбитал, прокаин, этанол. В группе операционных медикаментов – альбумин и коллаген-тромбиновые пластины относились к группе высокозатратных (Приложение Г, таблица Г2). Так же в Приложении Г (таблица Г3) отображена затратная иерархия при лекарственном обеспечении другой замены аортального клапана. В группе ос59 новных медикаментов наиболее затратными являются эноксапарин, надропарин кальций, цефуроксим, левофлоксацин, кларитромицин; наименее затратными – изосорбид мононитрат, неостигмина метилсульфат, папаверина гидрохлорид. В группе операционных медикаментов – альбумин и коллаген-тромбиновые пластины относились к группе высокозатратных. В соответствии с этим был проведен АВС-анализ исследуемых клиник (Приложение Д, таблицы Д1 и Д2), по результатам которого составлен сводный анализ лекарственного обеспечения в 2010 г. ННМЦ и ННЦМД (таблицы 10,11). Таблица 10 - Сводный анализ лекарственного обеспечения ННМЦ за 2010 год Стоимость группы Количество Удельный вес (млн. тенге) препаратов от стоимости (%) v 11,1 6 24,5 А e 12,7 3 28,0 n 12,6 3 27,8 v 0,8 1 1,8 В e 1,7 2 3,7 n 0 0 0 v 2,2 40 4,9 С e 3,1 46 6,8 n 1,1 31 2,4 Примечание - vital - важные (жизненно важные ЛС, а так же ЛС, имеющие опасный для жизни синдром отмены или постоянно необходимые для поддержания жизни); essential необходимые (ЛС, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний); non-essential - второстепенные (ЛС для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие ЛС с симптоматическими показаниями) Группы ЛС Таблица 11 - Сводный анализ лекарственного обеспечения ННЦМД за 2010 год Стоимость группы Количество Удельный вес (млн. тенге) препаратов от стоимости (%) v 4,68 21 30 А e 5,77 44 37 n 0,94 2 6 v 1,09 14 7 В e 0,94 53 6 n 0,31 9 2 v 0,62 39 4 С e 1,09 65 7 n 0,16 10 1 Примечание - vital - важные (жизненно важные ЛС, а так же ЛС, имеющие опасный для жизни синдром отмены или постоянно необходимые для поддержания жизни); essential необходимые (ЛС, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний); non-essential - второстепенные (ЛС для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие ЛС с симптоматическими показаниями) Группы ЛС 60 Как видно из Приложения Д, в группу А, практически не входят препараты так называемого специфического ряда, которые напрямую воздействуют на деятельность сердечно-сосудистой системы, в данной группе превалируют средства, поддерживающие физиологическое состояние системы организма. При этом в группу С входит большинство лекарственных препаратов специфического ряда. Так же показывает равномерность распределения лекарственных средств, независимо от группы значимости. Даже в группе А присутствуют препараты с недостаточной степенью доказательности, что лишний раз указывает на необходимость согласованного взаимодействия формулярной комиссии и экспертной группы при формировании списка препаратов ГОБМП. По всей видимости, данный факт связан с тактикой подготовки пациента к операции в рамках ВСМП, которая направлена на стабилизацию жизненноважных систем перед оказанием медицинской услуги в рамках ВСМП и профилактика осложнений в послеоперационном периоде. 3.4 Результаты опроса врачей о лекарственном обеспечении в медицинских организациях Данное обследование ставило целью изучить мнение врачей о лекарственном обеспечении. Проведен ретроспективный системный анализ нормативноправовых документов, регламентирующих деятельность Формулярной Комиссии в РК и данных анкетирования. Было проанализировано 760 анкет, полученных по г.Астана и двух областей (СКО и Павлодарской). В таблице 12 показан состав врачей по специальностям, согласно заполненным анкетам. Таблица 12 - Состав врачей по специальностям Количество Специальность абс. 2 105 67 86 57 14 23 9 14 9 11 14 12 29 1 Терапевт Невролог Анестезиолог-реаниматолог Кардиохирург Нарколог Инфекционист Детский хирург Кардиолог Неонатолог Стоматолог Фтизиатр Оториноларинголог Офтальмолог 61 % 3 13,8 8,8 11,3 7,5 1,8 3,0 1,2 1,8 1,2 1,4 1,8 1,6 3,8 Продолжение таблицы 12 1 Хирург Патологоанатом Психиатр Травматолог Дерматовенеролог Организ. здравоохранения Педиатр Акушер-гинеколог Онколог Рентгенолог Нефролог Уролог Эксперт-статист Эксперт-химик 2 61 19 4 9 4 11 16 52 15 6 5 33 45 30 3 8,0 2,5 0,5 1,2 0,5 1,4 2,1 6,7 2,0 0,8 0,7 4,3 5,9 3,9 Из данных таблицы 12 видно, что наибольшее количество врачей представлено терапевтами (13,8%), анестезиологами-реаниматологами (11,3%) и неврологами (8,8%). Таким образом, представители этих трех специальностей составляют почти одну треть (33,9%) от общего количества врачей. Изучение особенностей распределения врачей различных территорий по стажу работы (таблица 13) показало, что группа врачей со стажем работы до 1 года составила 41 (5,4%), от года до 5 лет – 123 (16,2%), от 5 до 10 лет – 140 (18,6%), от 10 до 15 лет- 195 (25,7%), от 15 до 20 лет- 147 (19,3%) и со стажем больше 20 лет - 113 (14,8%). Таблица 13 - Распределение врачей, участвовавших в анкетировании в зависимости от территории и стажа работы Стаж работы < 1 года 1-4лет 5-9 лет 10-14 лет 15-19 лет 20 лет и более Итого Павлодарская обл. абс % 9 6,1 24 16,3 15 10,2 34 23,1 39 26,5 26 17,6 147 100,0 СКО абс % 14 9,4 15 10,1 24 16,2 35 23,6 24 16,2 36 24,3 148 100,0 г. Астана абс % 18 3,9 84 18,0 102 22,0 126 27,0 84 18,0 51 10,9 465 100,0 Всего абс % 41 5,4 123 16,2 141 18,6 195 25,7 147 19,3 113 14,8 760 100,0 Так, по г. Астане на первое место вышла группа врачей, у которых стаж работы от 10 до 15 лет (27%), в СКО среди опрошенных преобладала группа врачей со стажем работы от 10 до 15 лет (23,6%) и свыше 20 лет (24,3%). Среди опрошенных врачей из Павлодарской области на первое место вышла группа, 62 стаж которых составляет от 15 лет до 20 лет (26,7%). Наименьшая доля малостажированных врачей (менее 1 года) было в г.Астане (3,9%). Это объясняется тем, что большинство врачей этой группы остаются сразу после окончания учебы в вузах. В таблице 14 показано изучение особенностей распределения врачей различных территорий согласно базовым специальностям, полученным при учебе в вузах. Таблица 14 - Распределение врачей различных территорий по базовой специальности Факультет Лечебное дело Педиатрический Медико-профилактический Стоматологический Павлодарская обл. абс % 132 89,8 10 6,8 СКО абс 138 5 5 3,4 5 г. Астана Всего % 93,2 3,4 абс 409 51 % 87,9 10,9 абс 679 66 % 89,3 8,7 - 5 1,2 5 0,7 3,4 - - 10 1,3 Факультет «Лечебное дело» окончили от всего количества респондентов – 679 (89,3%), педиатрический – 66 (8,7%), медико-профилактический т – 5 (0,7%), стоматологический – 10 (1,3%). Как видно из вышеприведенных данных, среди врачей превалируют выпускники лечебного факультета. Выпускники других факультетов (педиатрический, медико-профилактический факультет) проходят специализацию, для того чтобы работать по другой квалификации. В целях установления состояния и динамики лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь населению, нами проведен опрос врачей региональных клиник (СКО и Павлодарская области) и в г. Астана. В этих клиниках к формулярной системе лекарственного обеспечения особый подход и повышенные требования (таблица 15). В первую очередь, нас интересовали оценки респондентов на состояние лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, его динамику за 2010 г. Стабильно удовлетворительным считают его 36,8% лиц, от числа всех респондентов. 21,2% респондентов оценили состояние лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения, как хорошее и улучшающееся. Отрицательные оценки в целом дали 23,2% опрошенных, а неудовлетворительную и критическую оценку лекарственного обеспечения - 16,2 и 2,6% респондентов, соответственно. Таким образом, острота проблемы лекарственного обеспечения медицинских учреждений системы здравоохранения сохраняет свою значимость и актуальность. 63 Таблица 15 - Оценка врачами различных территорий о состоянии и динамики лекарственного обеспечения организаций здравоохранения Состояние и динамика Павлодарская лекарственного обеспеобл. чения абс % Хорошее и улучшающе29 19,7 еся Стабильно удовлетвори59 40,1 тельное Плохое и ухудшающееся 34 23,1 Неудовлетворительное 20 13,6 Критическое 5 3,4 СКО г.Астана Всего абс % абс 44 29,7 88 44 29,7 177 38,1 280 36,8 40 15 5 27,0 10,1 3,4 102 21,9 176 23,2 88 19,9 123 16,2 10 2,9 20 2,6 % абс % 18,9 161 21,2 Нами изучено мнение врачей в регионах (СКО и Павлодарская область) и врачей, работающих в ННМЦ и ННЦМД по поводу доступности к использованию нормативно-правовых документов в регулировании процесса лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения (таблица 16). При этом мы учитывали сроки их прохождения специализации и курсов повышения квалификации. По данной характеристике врачи были распределены на врачей, прошедших курсы повышения квалификации в 2010 году, в последние 3 года, в последние 3-5 лет и более 5 лет назад. В регионах основная масса опрошенных врачей проходили повышение квалификации свыше 3 лет (31,9%) и 5 лет (31,5%) назад, тогда как врачи, работающие в ННМЦ и ННЦМД, - 2010 году (33,5%) и в последние 3 года (43,8%). Изучение уровня распространенности негативных ответов по поводу доступности нормативно-правовых документов показало, что они в регионах (28,8%) в 2,8 раза выше, чем в ННМЦ и ННЦМД (10,3%). Это можно объяснить разностью сроков прохождения курсов повышения квалификации, у врачей в регионах эти показатели значительно хуже, чем в клиниках, оказывающих ВСМП. При сравнении между собой тех или иных общих показателей необходимо соблюдать важнейшее условие, которое заключается в однородности состава сравниваемых совокупностей по признаку, влияющему на размеры этих показателей. Безусловно, в Национальном научном медицинском центре и в Национальном научном центре материнства и детства, где среди врачей больше остепененных и высококвалифицированных медицинских кадров, показатель негативных ответов будет меньше. В то же время, наличие неоднородного состава респондентов в изучаемых клиниках затрудняет сравнение. Для сравнения перечисленных выше показателей, вычисленных в неоднородных по своему составу совокупностях, применен интенсивный показатель, позволяющий на основании расчета условных показателей осуществить объективизацию оценок сравниваемых совокупностей. 64 Таблица 16 - Оценка степени доступности к использованию нормативно-правовых документов в процессе регулирования лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения в зависимости от сроков прохождения врачами специализации и курсов повышения квалификации Сроки прохождения специализации и повышения квалификации В 2010 году В регионах г.Астана Всего всего из них посчитали всего из них посчитали всего из них посчитали опрошено недоступными опрошено недоступными опрошено недоступными абс. в % к абс. в % к числу абс. в % к абс. в % к числу абс. в % к абс в % к числу итогу опрошенных итогу опрошенных итогу опрошенных 65 27 9,1 2 7,4 156 33,5 3 1,9 183 24,0 5 2,3 В последние 3 года (от 2007 до 2009 гг.) 81 27,5 13 16,0 20,4 43,8 18 8,8 285 37,9 31 10,8 В последние 35 лет (от 2004 до 2007 гг.) 94 31,9 22 23,4 84, 18,2 16 19,0 178 23,4 38 21,3 Более 5 лет назад до 2004 года 93 31,5 48 51,6 21 4,5 10 47,6 114 15,0 58 50,8 Итого 295 100,0 85 28,8 465 100,0 48 10,3 760 100,0 133 17,5 65 Таким образом, для установления достоверности разницы в ответах респондентов в регионах и в г. Астане нами приведена показателей распространенности негативных ответов врачей в зависимости от сроков прохождения курсов повышения квалификации и специализации (таблица 17). Таблица 17 - Интенсивные показатели негативных ответов врачей по поводу степени доступности к использованию нормативно-правовых актов в регулировании лекарственного обеспечения ЛПУ, в зависимости от сроков прохождения курсов повышения квалификации Сроки прохождения курсов повышения квалификации В 2010 г. В последние 3 года (2007-2009 гг) В последние 3-5 лет Более 5 лет назад Интенсивные показатели В регионах г.Астана 7,4 16,0 23,4 51,6 28,8 1,9 8,8 19,0 47,6 10,3 Показатели распространенности негативных ответов среди врачей ННМЦ и ННЦМД (15,4%) оказались значительно ниже, чем у врачей в регионах (21,0%). Следовательно, на различие в уровнях распространенности негативных оценок по поводу степени доступности к использованию нормативно-правовых документов влияют сроки давности прохождения курсов повышения квалификации, которые воздействую на качество знании врачей. Таким образом, проблема необходимости повышения уровня знаний в области лекарственного законодательства имеет значение для всех категорий врачей лечебно-профилактических учреждении. Но, более всего этот вопрос нуждается в проработке на уровне врачей региональных медицинских учреждений. Стаж работы врачей также оказывает влияние на квалификацию и знание нормативно-правовых документов, регулирующих деятельность специалистов лечебно-профилактических учреждений. Наибольшее число респондентов, посчитавших нормативно-правовые документы, регулирующие распределение лекарственных средств, недоступными к пониманию, установлено среди врачей, проработавших в региональных высокоспециализированных клиниках до 1 года (60,9%), наименьшее число (11,2%) оказалось среди врачей, проработавших 20 лет и более. В ННМЦ и ННЦМД установлена такая же зависимость в оценке доступности нормативно-правовых документов, регулирующих лекарственное обеспечение в учреждениях здравоохранения. Однако, сравнение интенсивных показателей выявило, что у врачей ННМЦ и ННЦМД уровень показателей в пределах от 1,8 раза (при стаже до 1 года) до 2,7 раза (при стаже 20 лет и более) ниже, чем у врачей регионов. Полученные стандартизованные показатели также свидетельствуют о высоком уровне знаний нормативно-правовых документов 66 врачами ННМЦ и ННЦМД (против 10,2%, за 30,3%, ответивших негативно в регионах). Одним из важных и определяющих факторов, влияющих на качество медицинского обслуживания и лекарственное обеспечение населения, является стаж работы врачей. Нестажированные медицинские работники, в силу нехватки навыков и опыта, допускают много ошибок и недочеты в организации лечебно-профилактических мероприятии. Они мало информированы об эффективности тех или иных лекарственных средств. Увлекаются назначением современных и широко рекламируемых лекарственных средств, которые не апробированы или мало апробированы на практике здравоохранения в клинических условиях. Стажированные врачебные кадры имеют значительный медицинский и клинический опыт по применению лекарственных средств. Поэтому ими сравнительно легко усваиваются лекарственные формуляры и способность объективно и эффективно регулировать лечебно-профилактические назначения с учетом требований формулярной системы лекарственного обеспечения. С учетом вышеизложенного, многие ученые предлагают рассматривать данный фактор, как наиболее сильным риск-фактором, влияющим на состояние лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений. Тем более, в учреждениях, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь, квалификация врачей имеет определяющее значение. В связи с этим, изучение стажа работы и квалификации врачей, установление взаимосвязи этих факторов с их оценкой доступности лекарственной формулярной системы приобретают особое значение в теории и практике подготовки врачебных кадров, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь населению нашей страны. Учитывая вышеизложенное, мы изучили влияние стажа и квалификации врачебных кадров на качество использования лекарственной формулярной системы. При этом сформированы две группы, состоящие из врачей, работающих в областных клиниках, и работающих в ННМЦ и ННЦМД (таблицы 18,19). Таблица 18 - Показатели негативных ответов врачей по поводу степени доступности к использованию нормативно-правовых актов в регулировании ЛО организациях здравоохранения в зависимости от стажа работы Стаж работы В регионах г.Астана 60,9 48,7 35,9 27,5 19,0 11,2 28,8 33,3 20,2 11,8 5,6 4,8 3,2 10,3 До 1 года 1-4 лет 5-9 лет 10-14 лет 15-19 лет 20 лет и более В целом 67 Таблица 19 - Оценка степени доступности к использованию нормативно-правовых документов в процессе регулирования лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения в зависимости от стажа работы В регионах Стаж работы До 1 года г.Астана По обеим группам всего из них посчитали всего из них посчитали всего из них посчитали недоопрошено недоступными опрошено недоступными опрошено ступными в%к в % к числу в%к в % к числу в%к в % к числу абс. абс. абс. абс. абс. абс. итогу опрошенных итогу опрошенных итогу опрошенных 23 7,8 14 60,9 18 3,9 6 33,2 41 5,4 20 48,7 68 1-4 лет 39 13,2 19 48,7 84 18,0 17 20,2 123 16,2 36 29,3 5-9 лет 39 13,2 14 35,9 102 22,0 12 11,8 141 18,6 26 18,4 10-14 лет 69 23,4 19 27,5 126 27,0 7 5,6 195 25,7 26 13,3 15-19 лет 63 21,4 12 19,0 84 18,0 4 4,8 147 19,3 16 10,9 20 и более 62 21,0 7 11,2 51 10,9 2 3,2 113 14,8 9 7,9 Итого 295 100,0 85 28,8 465 100,0 48 10,3 760 100,0 133 17,5 68 Принятие управленческих решений по вопросу лекарственного обеспечения в клиниках, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь, должно осуществляться на основе доказательных научно-обоснованных данных. Это можно обеспечить только лишь методом рандомизации и соблюдением законов репрезентативности выборочной совокупности. Такой подход нами обеспечен в ходе проведения социологического исследования среди врачебных кадров. По мнению большинства респондентов, актуальной проблемой формы эффективного и оптимального управления использованием лекарственных средств для лечения в стационаре стало «повышение квалификации врачей по вопросам фармакотерапии». Так, в регионах в поддержку повышения квалификации высказались 72,9% респондентов, а в ННМЦ и ННЦМД таковых оказались 91,2%; 69,5% региональных и 57,3% ННМЦ и ННЦМД респондентов указали форму – введение административных ограничителей и административного контроля наиболее эффективной; 24,5% респондентов из регионов и 17,5% респондентов из ННМЦ и ННЦМД поддерживают усиления рекламы лекарственных средств, как метода повышения эффективности использования ЛС (таблица 20). Таблица 20 - Оценка методических подходов по повышению квалификации врачей по вопросам эффективного использования лекарственных средств в рамках формулярной системы Методические подходы Повышение квалификации врачей по избранному вопросу Введение строгих административных ограничителей и контроля Усиление рекламы лекарственных средств через средства массовой информации В регионах г.Астана 89,7±7,2 92,5±8,7 74,3±6,5 61,7±5,8 28,4±1,9 22,1±2,0 Таким образом, в ходе исследования подтвердилось наше предположение, что врачи не имеют достаточных знаний по вопросам фармакотерапии и нуждаются в постоянном повышении знаний и квалификации в области фармакотерапии. Клинические решения часто принимаются на основе данных из устаревших источников и характеризуются отсутствием системного подхода и анализа научной информации. В качестве наиболее эффективных форм обучения можно использовать: учебные курсы; практические тренинги по освоению методов и методик, а также программных продуктов, в которых они реализованы; дистанционное обучение. Подготовку следует осуществлять путем сочетания индивидуального 69 обучения с активными формами обучения в малых группах. Успех подготовки зависит от административной воли, заинтересованности руководителя в результатах обучения и умело используемых методов мотивации сотрудников. Материальное обеспечение включает в себя рабочую комнату специалистов, вычислительную технику, программное обеспечение. Образование специалистов не должно ограничиваться регулярными курсами последипломного усовершенствования. Действенным механизмом пропаганды эффективной практики является внедрение системы непрерывного медицинского образования, которая в настоящее время требует усовершенствования. Качество использования врачами нормативно-правовых актов в регулировании лекарственного обеспечения ЛПУ зависит от их квалификации. Для выяснения влияния квалификации врачей на данный фактор нами проведено социологическое исследование с последующей стандартизацией полученных результатов опроса. Изучение показателей зависимости негативных ответов врачей по поводу доступности к использованию нормативно-правовых актов от их квалификации показало, что в регионах уровень показателя составил 28,8%, а в ННМЦ и ННЦМД - 10,3%. При этом, наибольшая доля негативных ответов зафиксирована среди врачей, не имеющих квалификационных категорий. Так, в регионах их доля среди опрошенных дошла до 91,3%, в ННМЦ и ННЦМД - 88,9% (таблица 21). Таблица 21 - Показатели зависимости негативных ответов врачей по поводу доступности к использованию нормативно-правовых документов в регулировании ЛО в ОЗ в зависимости от квалификационной категории врачей Квалификационная категория врачей Высшая Первая Вторая Без категории В целом В регионах г.Астана 3,8 9,2 32,0 91,3 28,8 1,4 8,5 22,2 88,9 10,3 Наименьшая доля негативно ответивших установлена в группе врачей имеющих высшую квалификационную категорию (в регионах 3,8%, а в ННМЦ и ННЦМД -1,4%). Среди врачей, имеющих первую квалификационную категорию, таковые в регионах составили 9,2%, в ННМЦ и ННЦМД - 8,5%, среди врачей имеющих вторую квалификационную категорию 32,0% и 22,2%, соответственно (таблица 22). 70 Таблица 22 - Зависимость оценки респондентов из регионов и по г.Астана о доступности к использованию нормативноправовых документов о процессе регулирования лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения от квалификационной категории врачебных кадров В регионах Квалификационная категория врачей 71 Высшая г.Астана По обеим группам из них считаиз них считавсего опро- из них считают всего опроют недоступют недоступшено недоступными шено ными ными в%к в%к в%к в%к в%к в%к абс. абс. числу абс абс числу абс абс числу общему общему общему опрошен. опрошен. опрошен. 28 9,5 1 3,8 209 44,9 3 1,4 237 31,2 4 1,7 всего опрошено Первая 65 22,0 6 9,2 175 37,8 15 8,5 240 31,5 21 8,7 Вторая 178 60,3 57 32,0 63 13,5 14 22,2 241 31,7 71 29,5 Без категории 24 8,2 21 91,3 18 3,8 16 88,9 42 55 37 88,1 Всего 295 100,0 85 28,8 465 100,0 48 10,3 760 100,0 133 17,5 71 Полученные данные подтвердили более высокую информированность и квалификацию врачей ННМЦ и ННЦМД, чем у врачей регионов, что отразились в стандартизованных показателях (18,8% и 14,8% соответственно). Кроме того, одной из форм эффективного и оптимального управления использования лекарственных средств для лечения в стационаре, как указали респонденты, является ведение формулярной системы. Этот процесс на первом этапе может привести к увеличению расходов на здравоохранение, в частности, на приобретение лекарственных средств. Это парадоксальное явление, видимо, обусловлено тем, что формулярная система предполагает четкий порядок в приобретении и использовании препаратов, гарантированную проплату тендерной закупки (деньги должны быть выделены целевым назначением до, а не по факту закупки), приобретение всех без исключения формулярных препаратов (таблицы 23, 24). Таблица 23 – Оценка уровня осведомленности врачей на знание нормативноправовых документов, регламентирующих отбор ЛС для оказания медицинской помощи Вариант ответа Приказ МЗ РК «О внедрении Формулярной системы» №677 от 24.12.2008 г. Постановления Правительства РК «О некоторых вопросах по внедрению единой системы дистрибуции лекарственных средств» №134 от 11.08.2009 г. Приказ МЗ РК «Об утверждении списка лекарственных средств в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, подлежащих закупу у Единого дистрибьютора на 2010 г.» №430 от 28.08.2009 г. Постановление Правительства РК «Об утверждении Правил обеспечения лекарственными средствами граждан» № 962 от 6.10.2006 г. Не знаю Павлодарская обл. СКО г.Астана 20±1,7 23,3±2,1 18,0±1,5 3,3±0,2 10±0,9 2,0±0,1 46,7±3,9 53,3±4,8 74,0±6,5 3,3±0,1 3,3±0,1 6,0±0,4 13,3±1,1 10±0,8 6,0±0,4 Таким образом, можно полагать, что формулярная система подразумевает не снижение расходов, а рациональное использование имеющихся денежных ресурсов и гарантирует доступность лекарственных средств больным. По результатам анкетирования 91,9% респондентов ответили, что знакомы с правилами назначения ЛС в стационаре, но только 65% смогли верно указать нормативный документ. При этом следует отметить тот факт, что информированность о нормативно-правовых актах в области регулирования лекарственного обеспечения превалирует в г.Астана, где сконцентрированы основные медицинские организации оказывающие ВСМП. 72 О проведении ABC/VEN-анализа в стационаре знают 45% опрошенных из них 50% знакомы с его результатами, а оставшиеся 50% респондентов не интересовались результатами анализа (таблица 24). Информированность медицинских работников столичного региона выше остальных исследованных регионов. Таблица 24 – Оценка врачами различных территорий о проведении в организациях здравоохранения ABC/VEN-анализа лекарственных средств Вариант Павлодарская обл. СКО г.Астана ответа Да 36,7±3,2* 43,3±3,9 48,0±4,2 Нет 23,3±2,1* 20,0±1,8 16,0±1,4 Не знаю 40,0±3,6 36,7±3,3 36,0±3,2 Примечание: *- р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем г.Астаны При опросе врачей различных регионов о результатах проведенных ABC/VEN-анализов лекарственных средств в организациях здравоохранения, респонденты из Павлодарской области - 63,6%, СКО - 53,8% и в ННМЦ и ННЦМД - 45,8% ответили утвердительно. При оценке информированности врачей различных территорий о ведении мониторинга побочных эффектов лекарственных средств в организациях здравоохранения респонденты из Павлодарской области - 80%, СКО - 73,3% и в ННМЦ и ННЦМД - 81% ответили утвердительно (таблица 25). Таким образом, о проведении мониторинга неблагоприятных побочных реакций в организациях здравоохранения осведомлены лишь 79,4%. Таблица 25 – Оценка информированности врачей различных территорий о способах закупа лекарственных средств в организации здравоохранения Вариант ответа Павлодарская обл. 3,3±0,2* - СКО г.Астана Конкурсные торги 13,3±1,1* 6,0±0,5 На договорной основе 6,7±0,5* 3,0±0,2 Централизованная поставка 80,0±7,3 73,3±6,9 87,0±7,6 из СК «Фармация» Не знаю 16,7±1,3* 6,7±0,5* 4,0±0,3 Примечание: *- р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем г.Астаны О способах закупки ЛС в стационаре информированы 93,1% анкетируемых, при этом 83,1% ответили правильно. При этом следует указать на то, что специалисты здравоохранения плохо осведомлены об альтернативных способах закупа ЛС и хорошо осведомлены об основном механизме поставки ЛС (цен73 трализованная поставка через СК-Фармация), которая поставляет ЛС в рамках ГОБМП и не учитывает некоторые особенности предоставления ВСМП в медицинских организациях. Отрицательное отношение к рекламе лекарственных средств по каналам массовой информации выразили 85,6% респондентов. Положительное мнение на этот счет имели 14,4% от всех респондентов (таблица 26). Большинство респондентов оценивают активную рекламу лекарственных средств на телевидении, как «форму пропаганды «самолечения», приносящий вред здоровью» (62,4%). Как «форму активного продвижения лекарств на рынке» оценили рекламу ТВ, радио, печать, буклеты 23,1% респондентов из числа всех. Одобрительно относятся к рекламе лекарственных средств, считая ее, прежде всего, формой повышения информированности населения о лекарственных средствах только 14,4% респондентов. Таблица 26 – Оценка информированности врачей различных территорий об отношении к рекламе ЛС безрецептурного отпуска в средствах массовых информации (ТВ, радио, печать, буклеты) Вариант ответа Как форму, стимулирующую продвижение лекарств на рынке Как форму повышения информированности населения о лекарственных средствах Как форму пропаганды «самолечения», приносящего вред здоровью Все врачи Павлодарская обл. СКО г.Астана 23,1±2,1 30±2,3 23,3±2,0 21,0±1,8 14,4±1,2 16,7±1,4 20,0±1,7 12,0±1,1 62,5±4,9 53,3±4,6 56,7±4,8 67,0±6,2 В практической деятельности для большинства врачей основным источником информации об эффективности тех или иных ЛС, как правило, являются рекламные проспекты фирм, а также данные, представляемые на многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями ЛС. Интересно, что по результатам анкетирования стало известно, что врачи (14,4%) получают информацию о ЛС непосредственно от представителей фармацевтических фирм и довольно часто становятся невольно, а нередко и по договоренности с фирмой, пропагандистом данного препарата. Безусловно, отношение врача к назначаемому им препарату является итогом синхронизации нескольких действий: 1. Получение врачом информации об использовании препаратов в конкретных терапевтических схемах. 74 2. Работа компаний-производителей по продвижению своих препаратов (обеспечение врачей различной информацией как научного характера – результаты клинических испытаний, многолетние наблюдения и т.д., так и имиджевого – представления врачей о компании в целом, о ее роли в их профессиональной деятельности и т.д.). 3. Представление возможности для врача попробовать разные препараты, варьировать подходы в подборе терапии и, с учетом индивидуальной переносимости ЛС пациентами, остановить свой выбор на том или ином средстве. Врач должен опираться в практической деятельности не на рекламу предприимчивых фирм, а на свой практический опыт и знания фармакотерапии. Лекарственная терапия, назначаемая врачом на основе информации, полученной из рекламных и справочных материалов, без учета индивидуальных особенностей больного, является одной из причин роста осложненных случаев заболеваний. Реклама на ЛС, в совокупности с недоверием пациентов к врачам, приводят к росту числа случаев самолечения пациентов. Другими причинами проведения самолечения, по нашему мнению, являются: медицинская грамотность населения; использование ЛС, рекламируемых по телевидению, в печати; большое количество популярной литературы, освещающей вопросы лечения; получение у врачей однотипных назначений; неудовлетворительное медицинское обслуживание – посещение врача занимает много времени. Однако, больше половины опрошенных врачей (62,5%) высказали отрицательное отношение к самолечению пациентов. Одним из негативных последствий самолечения, по мнению врачей, являются побочные действия лекарственных препаратов (9,2%), конечно, это возможно и при назначении ЛС врачами, но в данном случае вероятность осложнения намного выше, и их не всегда можно предупредить. Кроме того, в результате самолечения возрастает число случаев со стертыми признаками течения болезни. Респондентами были предложены следующие предложения по усовершенствованию процесса ЛО: 1. Повышения финансирования ЛО; 2. Своевременное планирование расходов ЛС, ослабление бюрократических преград; 3. Выключить из цепочки «производитель-пациент» промежуточные звенья: госзакуп и т.д. 4. Покупка качественных ЛС независимо от цены; 5. Прозрачность в закупе ЛС и т.д.; 6. Государственное обеспечение. Анализируя знание анкетируемых врачей о взаимосвязи качества предоставляемых медицинских услуг и процесса лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, были получены следующие данные: 85,6% респондентов согласны с тем, что качество предоставляемых медицинских услуг зависит от лекарственного обеспечения, 9,4% респондентов ответили, что нет взаимосвязи, и только 5% указали, что сомневаются (таблица 27). 75 Таблица 27 – Оценка информированности врачей различных территорий о взаимосвязи качества предоставляемых медицинских услуг и процесса лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения Вариант ответа Павлодарская обл. СКО г.Астана Да 76,7±6,4 66,7±6,1* 94,0±8,9 Нет 13,3±1,2* 26,7±2,4* 3,0±0,2 Сомневаюсь 10±0,8* 6,7±5,3 3,0±0,2 Примечание: *- р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем г.Астаны На соответствие процесса лекарственного обеспечения организации здравоохранения с потребностями ее в лекарственных средствах - утвердительный ответ дали 45,6% врачей, 45,0% респондентов сомневаются, лишь 9,4% врачей указывают что, не соответствие процесса лекарственного обеспечения организации здравоохранения потребностям ее в лекарственных средствах, по причине перебоев обеспечения лекарственными средствами организации здравоохранения (таблица 28). При анализе данных, можно утверждать, что лекарствееное обеспечение полифакторный процесс и в различных территориях он протекает с особенностями. Но, при всем, при этом, респонденты не в полной мере осознают процесс лекаственного обеспечения в своей медицинской организации. Таблица 28 – Оценка соответствия процесса лекарственного обеспечения организации здравоохранения потребностям ее в лекарственных средствах Вариант ответа Павлодарская обл. СКО г.Астана Да 46,7±4,2* 36,7±3,4* 48,0±3,7 Сомневаюсь 36,7±3,3* 50±4,7 46,0±3,2 Нет 16,7±1,4* 13,3±1,1* 6,0±0,4 Примечание: *- р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем г.Астаны По мнению большинство врачей, актуальной проблемой процесса лекарственного обеспечения является соответствие перечня ЛС в медикоэкономических протоколах с потребностями организации здравоохранения. Таким образом, 49,4% врачей дают удовлетворительную оценку, 38,8% респондентов сомневаются, и лишь только 11,9% не удовлетворены процессом ЛО используемым в организациях здравоохранения (рисунок 10, таблица 29). Это связанно с тем, что основные потоки финансирования органсизации оуществляются посредством МЭП, который регулирует качество и обеспечение медицинской услуги в клиниках. 76 % 100 3,3 13 16,7 80 43,3 38 36,7 60 40 46,6 20 53,4 49 СКО г.Астана 0 Павлодарская область да сомневаюсь нет Рисунок 10 - Мнения респондентов о соответствии процесса ЛО с МЭП-ами, используемыми в организациях здравоохранения Таблица 29 – Оценка соответствия процесса лекарственного обеспечения с медико-экономическими протоколами, используемыми в организациях здравоохранения Вариант ответа Павлодарская обл. СКО г.Астана Да 46,6±4,1 53,4±4,9 49,0±4,2 Сомневаюсь 36,7±3,0 43,3±4,0 38,0±3,3 Нет 16,7±1,2* 3,3±0,1* 13,0±1,1 Примечание: *- р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем г.Астаны Большинство респондентов удовлетворены работой Формулярной комиссии (66,3%), 28,1% врачей оценивают ее работу хорошо и лишь 5,6% - неудовлетворительно, объясняя тем, что не всегда имеются нужные ЛС в формуляре (таблица 30). 77 Таблица 30 – Оценка работы формулярной комиссии Вариант ответа Павлодарская обл. СКО г.Астана Хорошо 43,3±3,9* 33,3±3,1* 22,0±2,0 Удовлетворительно 56,7±5,2* 53,3±5,2* 73,0±6,9 - 13,3±1,1* 5,0±0,4 Неудовлетворительно Примечание: *- р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем г.Астаны По мнению респондентов (54,4%) согласовывают с пациентами назначаемое лечение, 37,5% респондентов не всегда согласовывают назначаемое лечение и лишь 8,1% не согласуются. Согласуемые параметры состоят 79,3% по эффективности воздействия ЛС, лишь 16,1% по стоимости ЛС и 4,6% по длительности лечения (таблица 31). Таблица 31 – Анализ полученных результатов на вопрос о согласовании с пациентами назначаемого лечения Вариант ответа Да Не всегда Павлодарская обл. 50±4,2 СКО 46,7±4,0 г.Астана 58,0±4,7 40±3,5 40±3,6 36,0±3,4 Нет 10±0,8* 13,3±1,1* 6,0±0,3 Примечание: *- р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем г.Астаны К положительным результатам эксперимента можно отнести то, что появилась возможность объективной оценки качества оказания лекарственной помощи, целесообразности назначения ЛС, и, в конечном счете, обоснованности расходования бюджетных средств (таблица 32). Таблица 32 – Показатель параметров, согласуемых с пациентами при назначении лечения Параметры Павлодарская обл. СКО г.Астана По стоимости лекарственных 20±1,3* 21,4±1,8* 13,8±1,1 средств По эффективности воздействия 66,7±6,2* 78,6±7,1 82,8±7,9 лекарственных средств По длительности лечения 13,3±1,1* 3,4±0,2 Примечание: *- р<0,05 в сравнении с аналогичным показателем г.Астаны 78 Система лекарственного обеспечения, как структурное звено здравоохранения, по-прежнему, рассматривается как неотъемлемая часть системы здравоохранения и медицинского обеспечения. Дальнейшее развитие преобразований в этих сферах невозможно без максимально полного представления реальной картины в области проблем здоровья населения, лекарственной помощи не только с позиции систематизированной оценки мнений пациентов, но и с позиции взглядов на насущные проблемы работников здравоохранения. В результате одновременно проведенного анкетирования врачей достоверно установлено, что они менее довольны современным лекарственным обеспечением. Поэтому, в первую очередь, при разработке концепции лекарственного обеспечения следует руководствоваться мнениями и оценками врачей, внедрять механизмы, повышающие уровень их удовлетворенности. Стратегия политики лекарственного обеспечения организации здравоохранения играет первостепенно значимую роль для решения задач по повышению эффективности лекарственной помощи. Эти задачи могут быть успешно реализованы программно-целевыми методами в рамках принятой в исследовании организационно-функциональной модели управления лекарственным обеспечением в организациях здравоохранения. Система централизованного управления лекарственным обеспечением выстраивается в современных условиях по схеме, включающей ряд обязательных блоков: экономический, экспертно-контрольный, информационноаналитический, оперативно-тактический и стратегический блоки. Комплексное их сочетание, социально-политическая поддержка и системное применение на практике через программно-целевые методы управления позволят достигнуть поставленной цели. Для установления причинных взаимосвязей между качеством лекарственного обеспечения в клиниках по системе формуляров и факторами, снижающими ее эффективность, нами определен коэффициент корреляции и ошибки коэффициента корреляции, свидетельствующие о степени достоверности выявленной корреляционной зависимости. Изучение полученных результатов, в ходе определения силы корреляционных взаимосвязей между системой формуляров лекарственного обеспечения в клиниках и основными факторами, определяющими ее качество установлено, что между низким качеством лекарственного обеспечения пациентов в клинике и низкой квалификацией врачебных кадров (r=0,78), а также их несвоевременным прохождением курсов повышения квалификации (r=0,88), существуют прямая и сильная корреляционная связь. Такие факторы, как низкое качество нормативно-правовых документов, регулирующие состояния лекарственного обеспечения (r=0,64), некачественно составленная система лекарственного формуляра, не отвечающая потребностям пациентов клиники (r=0,59) и недостаточный стаж работ в клинике (r=0,54) имели прямую и среднюю силу корреляционной связи с низким качеством лекарственного обеспечения в клиниках (таблица 33). 79 Таблица 33 – Сила корреляционной связи между формулярной системой лекарственного обеспечения в медицинских организациях и факторами, определяющими ее качество Факторы, определяющие качество лекарственного обеспечения организаций здравоохранения при формулярной системе r- коэффицитр- ошибки ент корреля- коэффициента ции корреляции Низкое качество нормативно-правовых документов, регулирующих процесс лекарственного обеспечения 0,64 0,021 Низкая степень квалификации врачебных кадров 0,78 0,023 Некачественно составленная система лекарственного формуляра, не отвечающая потребностям пациентов клиники 0,59 0,017 Недостаточный стаж работы в клинике 0,54 0,012 Несвоевременное повышение квалификации на курсах ФУВ 0,88 0,034 Реклама фармацевтических компаний 0,32 0,009 Таким образом, вычисленные нами коэффициент корреляции и ошибки коэффициента корреляции отражают наличие прямой и достаточно сильной корреляционной зависимости и свидетельствуют о том, что низкое качество нормативно-правовых документов, низкая степень квалификации врачей, некачественно составленная система лекарственных формуляров, недостаточный стаж работы врачей в клинике, несвоевременное повышение квалификации врачей на курсах факультета усовершенствования и усиленная реклама фармацевтических компаний своей продукции значительно снижают эффективность и качество лекарственного обеспечения больных в клиниках, оказывающих ВСМП в условиях применения формулярной системы. 3.5 Алгоритм создания и внедрения формуляра лекарственных средств в медицинских организациях, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь Предлагаемый нами алгоритм создания и внедрения формуляров ЛС в медицинских организациях, оказывающих ВСМП (рисунок 11). 80 Разработка, апробация и утверждение в формулярной комиссии МЗ РК концепции системы формуляров лекарственного обеспечения Создание формулярной комиссии медицинской организации Разработка политики лекарственного обеспечения и регулирования цен Разработка формулярного списка ЛС в зависимости от вида заболевании и медицинских технологий оказания ВСМП Разработка терапевтической классификационной схемы Анализ структуры заболеваемости и модели использования лекарств в МО Сравнительная оценка с существующими зарубежными моделями использования лекарственных средств Отбор лекарств для формулярного списка с учетом уровня финансирования и терапевтических классов ЛС Утвердить формулярный список ЛС для использования в клинике Обучение медицинского персонала лечебного учреждения с политикой в области формулярной системы и вопросам регулирования использования неформулярных лекарственных препаратов, исключения лекарств из формулярного списка, генерических и терапевтических замен Контроль ФК эффективности использования лекарственного формуляра и согласования внесении корректирующих изменении в формулярный список используемой в клинике Рисунок 11 – Алгоритм разработки и внедрения формулярной системы ЛС в клиниках, оказывающих ВСМП В данном алгоритме четко прослеживаются следующие важные шаги, которые оптимизируют создание формуляра использования ЛС в условиях оказания ВСМП. 81 Разъяснительная работа и семинары: Частью подготовительного этапа являются разъяснительная работа с сотрудниками в медицинских организациях здравоохранения, а также семинары, где объясняется текущая обстановка в сфере лекарственного обращения организации здравоохранения, суть и принципы ФС, этапы ее внедрения, преимущества, которые даст внедрение ФС в практику медицинской организации. При проведении разъяснительной работы необходимо обсудить следующие данные, отражающие работу МО в сфере лекарственного обращения: 1. Долю бюджета на лекарственные закупки в общем бюджете МО; 2. Механизмы лекарственного обеспечения (закупок); 3. Количество используемых лекарственных препаратов в МО; 4. Характерные нозологии для данного региона; 5. Примеры нерационального использования лекарств; 6. Примеры дублирования закупок (закупка более дорогостоящего препарата при наличии более дешевой генерической замены); 7. Статистику побочных действий ЛС в данной организации здравоохранения и др. Шаг 1. На данном этапе необходимо представить концепцию формулярной системы и получить поддержку администрации МО по внедрению формулярной системы. Для этого лицам, инициирующим процесс создания формулярной системы, необходимо собрать следующие данные для последующего представления на рабочем совещании с медицинским и административным персоналом больницы: 1. Годовой бюджет на закупки лекарственных средств; 2. Отношение бюджета, выделенного на лекарственные закупки к общему годовому бюджету больницы, выраженное в процентах; 3. Общее количество используемых больницей лекарственных средств; 4. Стоимость за предыдущий год неиспользованных ЛС в связи с истечением срока годности лекарств; 5. Список десяти главных по стоимости используемых лекарств; 6. Список зарегистрированных побочных эффектов; 7. Данные о смертности в результате использования лекарств; 8. Список используемых в больнице лекарств, запрещенных к применению в стране-производителе; 9. Примеры лекарств – фармацевтических аналогов. Для проведения анализа имеющихся денежных средств на статью «Медикаменты» могут служить: 1. Годовой бюджет больницы в части данных об объемах закупки лекарственных средств, информация об источниках финансирования статьи «Медикаменты»; 2. Доля расходов МО по лекарственным средствам в общих расходах медицинского учреждения с уточнением долевого соотношения по каждому источнику финансирования; 82 3. Наличие дебетовой или кредитовой задолженности больницы при взаимоотношениях с поставщиками; 4. Информация о случаях списания лекарственных средств, в результате истечения их сроков годности и других причинах нерационального использования денежных средств. 5. АВС- и VEN-анализ МО за 3 истекших года Собранные данные должны показать: А. Администраторам: какие расходы по сокращению или оптимизации расходов на ВСМП даст внедрение контролирующей системы в больнице в рамках формуляра. Б. Врачебному персоналу: результаты влияния внедрения формулярной системы на ВСМП. Для успешного внедрения формулярной системы важно: 1. Иметь поддержку региональных органов управления здравоохранением, главных специалистов области, областных органов лицензирования. 2. На уровне МО врачи должны принимать идею использования ограниченного числа лекарственных средств и быть готовыми изменить свои привычные модели назначения лекарств. 3. Лица, отвечающие за закупку ЛС для больницы, должны переориентироваться на закупки только по формулярному списку, принятому больницей. 4. Администрация больницы должна правильно задокументировать процесс лекарственного обеспечения при ВСМП и сделать частью формуляра, лечебной и административной политики учреждения, издав соответствующие распоряжения и приказы. Шаг 2. Создать Формулярную комиссию и утвердить ее создание приказом руководителя здравоохранения соответствующего уровня (в МО – главного врача). Рабочая группа ФК состоит из нечетного количества членов (3-5 человек), что определяет возможность принятия решения голосованием. При решении спорных вопросов привлекаются специалисты-эксперты с совещательным голосом. Члены Рабочей группы не имеют права состоять в деловых отношениях с производителями или дистрибьюторами фармацевтических компании. Специальными требованиями к членам Рабочей группы являются компетентность в области клинической фармакологии, фармакоэкономике и медицине, основанной на доказательствах (Evidenced-Based Medicine). При отсутствии вышеуказанных требований, необходимо направить некоторых членов формулярно-терапевтической комиссии (ФТК) на курсы повышения квалификации по указанным дисциплинам. Шаг 3. Разработать методологию и правила включения лекарственных средств, используемых при ВСМП в формуляр Этот этап является обязательным при внедрении. Он способствует: 1. Созданию организационной структуры по внедрению механизма лекарственного обеспечения ВСМП через Формуляр, 2. Планированию и структурированию внедрения Формулярной системы. 83 3. Реализации права Рабочей группы официально требовать исполнения своих решений от медицинского персонала. На этом этапе разрабатываются: 1. Критерии отбора лекарственных препаратов для ВСМП в формуляр; 2. Внесение и исключение лекарств из формуляра; 3. Требования к заполнению листов назначений; 4. Использование неформулярных лекарств для ВСМП; 5. Регламентации мониторинга побочных эффектов; 6. Регламентации оценки использования лекарств; 7. Регламентации отношения больницы и представителей фармацевтических компаний и дистрибьюторов; 8. Правила работы ФК. Случаи использования неформулярных препаратов Как правило, в организациях здравоохранения разрешается использовать только ЛС, включенные в формулярный список. Однако, в отдельных случаях могут потребоваться препараты, не включенные в больничный формуляр. Для таких случаев ФК устанавливает правила использования неформулярных ЛС [127]. Запрос на использование неформулярного ЛС определяется потребностями конкретного пациента при ВСМП. Лечащий врач заполняет форму, специально разработанную ФК, и оперативно направляет ее в аптечное учреждение. Провизору аптеки (а в идеале – клиническому фармакологу МО) следует обсудить с лечащим врачом обоснованность назначения неформулярного ЛС. Если обоснование применения неформулярного ЛС признается достаточно веским, МО закупает и выделяет необходимое количество препарата для пациента. Примеры политики ФК МО при лекарственном обеспечении ВСМП: 1. Заведующие отделениями должны получать информацию о том, какое лекарственное средство для ВСМП в настоящее время рассматривается для включения в формуляр или исключения из него с тем, чтобы они могли высказать свое мнение. 2. Рабочая группа по ВСМП Формулярной Комиссии может утвердить к употреблению в больнице только одну, наиболее предпочтительную лекарственную форму препарата и отказаться от использования других. 3. Все процессы деятельности Рабочей группы по ВСМП Формулярной Комиссии официально документируются. Регулирование процесса внесения лекарств в формуляр и исключение из него может выглядеть следующим образом: 1. Запрос на внесение лекарства в формуляр или исключение из него может быть сделан только врачом больницы. Запрос производится заполнением специальной формы «запроса/исключения». 2. Заполненная форма направляется Секретарю ФК и, далее, при правильном ее заполнении, на рассмотрение в Рабочей группы по ВСМП ФК. 3. Необходимо провести обзор медицинской литературы и подготовить письменный сравнительный анализ лекарства, запрошенного для включения в формуляр, с формулярными лекарствами, использующимися по тем же показа84 ниям. Критериями сравнения являются стоимость, эффективность и безопасность. При отутствии информации необходимо провести запрос в Центр стандартизации и оценки медицнских технологий для ее предоставления. 4. Сравнительный анализ лекарств рассматривается на заседании Формулярной комиссии. 5. Если ФК признает, что заявленное лекарство необходимо для оказания ВСМП и превосходит по 3\4 основных показателей его аналогов, оно вносится в формуляр больницы. 6. Формулярное лекарство (лекарства), уступающее новому, исключается из формуляра, если оно не используется по другим показаниям. Шаг 4. Разработать или выбрать схему классификации лекарств для формуляра ФК должна определиться в выборе формы формуляра и классификации. Формуляр должен быть составлен либо в виде алфавитного списка, либо согласно выбранной классификации, либо по нозологическим формам с использованием текущей МКБ. Можно сделать ообое примечание об использовании при оказании ВСМП (напр. в графе «Примечание»). При составлении формуляра в форме следует предусмотреть несколько граф, например по следующей таблице (образец): Международное непатентованное наименование 1 Патентованное (коммерческое) наименование Форма выпуска 2 3 Годовая потребность Примечание 4 5 Международное непатентованное (некоммерческое) или генерическое наименование – название, официально присвоенное данному ЛС уполномоченными органами. Указание генерического наименования – неотъемлемое требование ФС. Каждое ЛС, кроме химического наименования имеет генерическое (международное непатентованное) наименование, которое вне зависимости от производителя, является официальным. Патентованное (коммерческое, фирменное, торговое) наименование дается производителем, чтобы потребитель мог отличить его продукцию от подобной на фармацевтическом рынке. Генерическое наименование более информативно и позволяет проводить генерические замены. Шаг 5. Собрать необходимые данные для анализа существующих моделей использования лекарственных средств Необходимо собрать и проанализировать следующую информацию: а. Данные о структуре заболеваемости: список из основных нозологий ВСМП, встречающихся в регионе или причин госпитализации с количеством случаев по каждой отдельной нозологии ВСПМ за определенный период времени. Качество информации будет зависеть от точности собираемых статистических данных. 85 По итогам анализа должен составляться список нозологических единиц ВСМП (например, числом 10) в порядке убывания по частоте встречаемости. В анализ, нозологические единицы, не требующие лекарственного вмешательства и единичные случаи, не включаются. б. Наличие объективной информации о лекарственных средствах: при этом следует руководствоваться принципами отбора объективной информации, основанной на доказательствах. Данную информацию можно получить из Центров доказательной медицины или из Центра стандартизации и оценки медицинкой технологии. с. Перечень лекарственных средств ВСМП, закупленных и использованных лечебным учреждением в течение предыдущих 3-х лет: аптечное отделение больницы или отдел закупок должны предоставить ФК полный список лекарственных средств, закупленных лечебным учреждением для оказания ВСМП в течение прошедших 3-х календарных или финансовых годов. Шаг 6. Проанализировать структуру заболеваемости и модели использования лекарств Анализ структуры заболеваемости при ВСМП Для проведения анализа необходимы точные данные по структуре заболеваемости. Анализ проводится следующим образом: 1. Расположить данные о заболеваемости в порядке убывания числа случаев по каждому диагнозу. 2. Подсчитать процент каждого из 10 заболеваний по отношению к общему числу заболеваний. 3. Используя данные о лекарственных закупках, отобрать лекарства (и данные об их стоимости), которые были использованы для лечения главных заболеваний. Подсчитать процент (по стоимости) по отношению к стоимости всех лекарственных закупок за исследуемый период. 4. Сравнение двух полученных списков (пункт 2 и 3) даст представление о соответствии расходов на лекарственную терапию потребностям лечения при ВСМП. Шаг 7. Провести анализ терапевтических классов лекарственных средств и отобрать лекарства для формулярного списка Основные критерии для включения лекарственного препарата в формуляр: - Существует ли обоснованная потребность в данном препарате? - Удовлетворена ли эта потребность другим препаратом, который уже применяется в данном лечебном учреждении? - Может ли эта потребность удовлетворяться более безопасным и эффективным путем с помощью других средств, уже включенных в формуляр? - Проводились ли надлежащие клинические испытания данного препарата? - Оправдывает ли применение данного лекарственного средства расходы на его закупку и затраты, связанные с его применением? - Будет ли данный препарат назначаться также и амбулаторным пациентам, и если да, то есть ли гарантии возмещения затрат на его приобретение по 86 условиям медицинского страхования или в рамках программы льготного обеспечения пациентов лекарственными средствами? Для лекарственных препаратов, которые единичны в определенном терапевтическом классе, необходимо четко определить, что именно эти препараты являются затратно-эффективным методом лечения и применяются по широкому спектру показаний. Анализ классов ЛС и составление оценочных статей ФК должна назначить рабочие группы, которые должны проводить анализ классов лекарств путем составления оценочных статей (экспертных справок). Каждая рабочая группа составляет оценочные статьи на определенный класс лекарств согласно принятой ФК систематизации. Приоритет при рассмотрении отдается ЛС класса А, применяемым при наиболее часто встречаемых заболеваниях (ABC-VЕN-анализ). Рекомендуется следующая структура оценочной статьи: - систематизационный класс; - международное непатентованное (генерическое) наименование; - патентованные наименования; - названия и адрес производителей; - цена препарата (препаратов); - стоимость курса лечения; - доступность на фармацевтическом рынке; - показания; - фармакодинамика (механизм действия ЛС); - наличие достоверных данных об эффективности; - сравнительная эффективность с аналогичными препаратами; - побочные действия, их характер, частота, тяжесть; - противопоказания; - способ введения, дозы, режим введения, продолжительность лечения; - параметры, отражающие процессы поступления, распределения, элиминации ЛС из организма (фармакокинетика); - особенности применения в педиатрии, геронтологии, почечной, печеночной недостаточности; - лекарственные взаимодействия; - доступность для населения; - перечень препаратов для терапевтической замены; - перечень и уровень специалистов, которые будут использовать этот препарат; - заключение о целесообразности включении в формуляр. Фармакоэкономический анализ Все лекарственные препараты анализируются по трем основным критериям: эффективность, безопасность и экономичность. Оценкой экономичности фармакотерапии занимается новое направление науки - фармакоэкономика. Фармакоэкономика объединяет опыт трех дисциплин: клинической фармакологии - фармации - экономики путем изучения соотношения: эффективность безопасность - стоимость. 87 Простейший метод фармакоэкономического анализа – анализ минимальной стоимости, который позволяет сравнивать два и более лекарственных препарата по экономическому критерию. В этот анализ могут включаться только равно эффективные лекарственные препараты. Анализ экономических аспектов лекарственной терапии методом минимальной стоимости включает в себя расчет и сравнение всех затрат применения ЛС, а не только цену препарата. Закупочная стоимость является лишь частью стоимости лечения и решение должно приниматься только после оценки суммарных затрат. Примеры различных видов затрат при назначении лекарства: - затраты на полный курс лечения препаратом; - затраты на применение препарата (шприцы, системы для внутривенных вливаний и др.); - затраты на оплату труда медицинского персонала; - затраты на параклинические исследования для определения эффективности и безопасности лечения; - затраты на хранение и передвижение препарата. Или более приемлемый для практики здравоохранения республики методанализ по критерию «затраты - эффективность» (или «стоимость /эффективность) - сравниваются лекарственные средства и программы (протоколы лечения) по идентичным критериям эффективности (сохраненные годы жизни). Наиболее часто такой анализ проводится при выборе одного из методов лечения. Данный подход базируется на определении стоимости и эффективности сравниваемых методов лечения, расчете соотношения «стоимость /эффективность» путем деления средней стоимости курса лечения на процент его клинического успеха. Анализ по критерию «затраты - эффективность» выполняется в том случае, если двумя или более медицинскими вмешательствами различной степени эффективности преследуется одна и та же лечебная цель. Такой анализ позволяет учесть как расходы, так и эффективность (исходы) лечебных мероприятий. Обычно он состоит из двух этапов: - анализ результатов медицинских вмешательств, цель которого состоит в определении размера средних или предельных расходов на одного пациента; - расчет и сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому из рассматриваемых вариантов лечения пациента. Усредненная эффективность затрат рассчитывается путем измерения затрат, необходимых для достижения заранее определенного конечного результата (такого как «успешно излеченный пациент») по каждому из альтернативных вариантов лечения. Если в результате расчетов оказывается, что какой-либо вариант лечения более эффективен и обходится дешевле, то он признается в качестве доминирующей альтернативы. Целью ФС должно быть не просто сокращение затрат на закупку лекарств, но и сокращение объемов совокупных затрат, необходимых для лечения того или иного заболевания. Составление и утверждение Формулярного списка Члены ФК знакомятся с оценочными статьями, подготовленными рабочими группами и на заседаниях ФК путем голосования принимают решение о 88 включении либо не включении того или иного препарата в формулярный список МО. Необходимо следить за тем, чтобы формируемый формуляр охватывал все нозологические единицы, отобранные путем анализа структуры заболеваемости. Лекарственный препарат включается в формуляр если: 1. В данном лекарственном препарате существует клиническая потребность; 2. Научно документирована клиническая эффективность препарата; 3. В формуляре или во временном списке нет препарата, удовлетворяющего рассматриваемую клиническую потребность; 4. Препарат приемлем по соотношению затраты/эффект (фармакоэкономический анализ). Основными причинами модификации формуляра являются: появление лекарственного средства с доказано более высокой эффективностью, появление нового лекарственного средства с лучшей безопасностью или наличие препарата с лучшим соотношением стоимость/эффективность, включение какого-либо препарата в стандарты лечения. Рациональный отбор ЛС для формуляров является наиболее важным звеном. Следует помнить, что кроме рациональных критериев отбора и другие факторы играют определенную роль в принятии решений членами формулярных комиссий относительно включения или исключения лекарственных средств в формуляр, такие как эмоциональная компонента, личная финансовая заинтересованность. Важно, что роль этих нерациональных факторов была минимальной. К настоящему времени описана модель принятия решений по лекарственным формулярам Система анализа и объективизации принятия решений System of Objectified Judgement Analysis (SOJA), широко используемая в странах Евросоюза [129]. В данной системе для критериев отбора препаратов определены перспективы и степень, в которой каждый препарат отвечает требованиям по каждому критерию. Для каждого критерия задан относительный вес, то есть, более важным критерием выбора считается имеющий более высокий удельный вес. Следующие критерии отбора применяются во всех оценках SOJA: клиническая эффективность, частота и тяжесть побочных эффектов, дозовый режим, лекарственное взаимодействие, стоимость, фармакокинетика и фармацевтические аспекты. Помимо этих критериев, на конкретные группы препаратов также используется, например, развитие резистентности, когда оценка SOJA касается антимикробных препаратов. Относительный вес, который присваивается каждому критерию, всегда является предметом обсуждения. Поскольку интерактивные программы и программное обеспечение предназначено для использования на персональном компьютере, пользователь системы может ввести свои собственные личные данные относительно веса каждого критерия отбора и сделать свои собственные личные оценки SOJA. Основным преимуществом этого метода является то, что SOJA все нерациональные критерии отбора исключены. Использование интерактивных программ SOJA делает процесс принятия решений полностью прозрачным. 89 Cходной системой объективизации отбора препаратов являются MAUT (Multi Attributive Utility Analysis), FDSS (Full Decision Supportive System), SELMED (System of Election in Medicine) [130]. Установлено, что применение этого метода значительно облегчает процесс обсуждения на формулярной комиссии. Проблема информации Информация для разработки оценочных статей и для иной работы ФК должна быть независимой, научной и достоверной. С точки зрения научнообоснованной медицинской практики информацию делят на первичную (данные оригинальных исследований, опубликованных в рецензируемых изданиях) и вторичную (обзорные и редакционные статьи, учебники, лекции); прямую (полученную в ходе клинических исследований) и косвенную (полученную в ходе эксперимента); сильную и слабую (в зависимости от методики исследования). ФК для принятия решений должна использовать первичную, прямую, сильную информацию. Недопустимо использовать в работе информацию рекламного характера, или предоставляемую производителями лекарственных средств, а также данные, представленные в неофициальных коммерческих изданиях. Желательно отбирать объективную информацию из официальных источников (приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан, регламентирующие применение лекарственного средства на территории РК, рекомендации Всемирной организации здравоохранения, Руководство для врачей (Выпуск), данные международных многоцентровых клинических испытаний, оригинальные статьи в рецензируемых источниках). Необходимо обратить внимание, что в своей работе ФК должна твердо находиться на позициях доказательной медицины (Evidenced-Based Medicine). Основной постулат научно-доказательной медицины – каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах, причем вес каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в процессе которого данный факт получен. В клинической фармакологии под доказательными понимают результаты тех клинических испытаний, в которых степень достоверности результата преобладает над степенью статистической ошибки. Наиболее доказательными («золотой стандарт», сильное исследование) считают рандомизированные контролируемые испытания, проведенные двойным слепым методом. Индивидуальный врачебный опыт и мнение экспертов или «авторитетов» рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы и не являются базой для принятия решения ФК. Шаг 8. Утвердить формулярный список лекарственных средств для использования в медицинских организациях. В МО формулярный список утверждается приказом главного врача (на других уровнях – руководителем здравоохранения соответствующего уровня). Шаг 9. Ознакомить медицинский персонал МО с политикой и регулированием использования неформулярных лекарственных препаратов, включения и исключения лекарств из формулярного списка, генерических и терапевтических замен. 90 Шаг 10. Разработать и внедрить постоянную Программу оценки использования ЛС при ВСМП. Шаг 11. Разработать и внедрить Программу мониторинга побочных реакций ЛС, используемых при ВСМП. Подробное изложение принципов и основных шагов формирования ФС в МО вызвано тем, что с одной стороны необходим учет наработок и требований, которые имеются в разных странах мира, во-вторых, внедрение ЕНСЗ предполагает глубокий учет затрат в системе медико-экономических тарифов, втретьих, рациональная организация ЛО дает возможность систематизировать потребность в ЛО при ВСМП. Предлагаемый нами алгоритм помогает учитывать затраты на лекарсвенное обеспечение ВСМП, систематизировать потребность ЛО пациентов на уровне клиники. 91 4 Обоснование подходов к совершенствованию формулярной системы и лекарственного обеспечения организаций здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь Совершенствование и подготовка новых нормативных актов по лекарственному обеспечению высокотехнологической помощи должны осуществляться на основе изучения действующей практики формулярного регулирования, оказывающей влияние на лекарственное обеспечение стационарных больных. Проведенное нами исследование на основе анкетирования сотрудников органов (управлений) здравоохранения, ответственных за качественные и количественные характеристики лекарственного обеспечения по вопросам функционирования Формулярной системы в республике показало, что имеет место положительный тренд следования принципам Формулярной системы, но не отмечается, по мнению респондентов, реального влияния Формулярной системы на политику лекарственного обеспечения. Большинство респондентов указало на недостаточную прозрачность и низкую активность деятельности Республиканской формулярной комиссии. Изучение мнения врачей о лекарственном обеспечении также было предпринято с позиций их понимания формулярного процесса и его влияние на качество оказываемой медицинской помощи через усовершенствование лекарственного обеспечения, а также предложений по его улучшению. При этом также отмечено положительное отношение врачей к Формулярной системе, несмотря на имеющиеся проблемы ее внедрения и функционирования. Респондентами были отмечены следующие предложения по усовершенствованию процесса ЛО: повышение финансирования ЛО; своевременное планирование расходов ЛС, ослабление бюрократических преград; выключить из цепочки «производитель-пациент» промежуточных звеньев: государственный закуп; закуп качественных ЛС независимо от цены; опыт США; прозрачность в закупе ЛС; государственное обеспечение. Большинством респондентов, в целях усовершенствования использования ЛС и функционирования Формулярной системы, признается необходимость информационно-образовательных тренингов по основам рациональной фармакотерапии. Фармакоэкономическая оценка лекарственных формуляров медицинских организаций, оказывающих ВСМП, на примере формуляров АО «ННМЦ» и АО «НЦМД» с проведением VEN-и ABC-анализа показала низкую приверженность медицинских организаций, оказывающих ВСМП, формулярному процессу. Результаты VEN- и ABC-анализа указывают на значительные резервы для оптимизации лекарственного обеспечения этих медицинских организаций. Исходя из полученных данных, можно выстроить текущую ситуацию по функционированию формулярной системы с учетом особенностей ВСМП. К сильным сторонам формулярной системы следует отнести: - утверждение Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», определившего правовую базу для функционирования формулярной системы; 92 - предоставление медицинским организациям самостоятельности в области принятия управленческих решений по разработке лекарственных формуляров; - принятие Постановления Правительства РК №2135 от 15.12.2009 г. «Об утверждении Правил обеспечения лекарстенными средствами граждан»; - разработка Республиканского лекарственного формуляра; - утверждение предельных закупочных цен на ЛС в рамках ГОБМП; - определение основных механизмов закупа ЛС в рамках ГОБМП; - принятие принципов формулярного регулирования лекарственного обеспечения медицинской общественностью; - мотивация врачей в получении современных знаний по лекарственным технологиям на основе принципов доказательной медицины; - накопленный опыт Формулярных комиссий органов и организаций здравоохранения. Слабые стороны: - элементы формулярной системы внедряются не системно: отсутствие взаимодействия и согласованности между рабочими группами при разработке РЛФ и медико-экономических протоколов; отсутствие практики оценки использования, мониторинга нежелательных побочных реакций лекарственных средств в организациях здравоохранения, значимой для формулярного процесса; - отсутствие концепции по ВСМП в республике; - отсутствие единого информационного стандарта по использованию лекарственных средств – Формулярного справочника; - низкая эффективность и приверженность формулярному процессу Формулярных комиссий организаций здравоохранения; - устаревшая нормативная база, противоречия и несогласованность в нормативных документах; - недостаток специалистов в медицинских организациях в области клинической фармакологии, доказательной медицины, фармакоэкономики, больничных фармацевтов; - не отработаны механизмы взаимодействия Формулярных комиссий медицинских организаций с имеющимися Центрами доказательной медицины; - отсутствие достаточной прозрачности разработки Перечней ЛС. Функциональными возможностями для успешного функционирования формулярной системы являются: - востребованность во внедрении системой здравоохранения Формулярной системы; - развитие концепции ВСМП в республике; - функционирование ЕНСЗ, которая имеет рычаги влияния на рациональное использование лекарственных средств через механизмы стимулирования ресурсосбережения, повышения качества медицинских услуг; - программа 029 «Реформирование системы здравоохранения» и Проекта Всемирного банка развития «Передача технологий и проведение 93 институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан»; - государственная программа развития здравоохранения РК на 2011-2015 годы «Саламатты Казакстан», нацеленная на улучшение здоровья граждан Казахстана и формирование конкурентоспособной системы здравоохранения для обеспечения устойчивого социально-демографического развития страны. Возможные риски и механизмы по их управлению указаны в таблице 34. Таблица 34 – Возможные риски и механизмы по их управлению Риски В процессе разработки НПА могут возникнуть конфликты интересов сторон, участвующих и заинтересованных в формулярном процессе, среди которых, заказчик в лице МЗ РК или Комитет по контролю качества в сфере оказания медицинских услуг (ККСОМУ), организации здравоохранения, потребитель (пациент) и производители лекарственных средств Дефицит в специалистах в области клинической фармакологии, доказательной медицины фармакоэкономики, для подготовки которых необходимо время, а также приобретение методологического и практического опыта в условиях реформирования ВСМП Проблемы гармонизации предлагаемых к разработке НПА в области формулярной системы с имеющейся нормативной базой в области разработки клинических протоколов/медико-экономических протоколов, ЕНСЗ Механизмы управления рисками Обсуждение, достижение консенсуса заинтересованных сторон Повышение квалификации организаторов здравоохранения и врачей в формате дополнительного образования. Использование каскадного обучения по фармакоэкономике При планировании документов и разработка НПА создание рабочей группы представителей Республиканской формулярной комиссии, ККСОМУ МЗ РК и Института развития здравоохранения (ИРЗ). Обсуждение элементов формулярного процесса и лекарственного обеспечения с позиций особенностей ВСМП представлено в таблице 35. ВСМП направлена на повышение эффективности и доступности медицинской помощи путем внедрения в медицинскую практику современных организационных, высокоэффективных и высокотехнологических медицинских технологий. Как отмечалось, в настоящее время формируется представление о ВСМП как о виде медицинской услуги, которая использует новые (высокие), современные технологии, впервые внедряющиеся при социально-значимых состояниях. При этом она предполагает ресурсоемкость, должна обладать реальной 94 клинической и экономической эффективностью и вытекать из клинических исследований высокого уровня доказательности. Орфанные заболевания также относятся к области оказания ВСМП в силу проблем лечения, отсутствия доказанных методов лечения и/или ЛС. При этом необходимо отметить, что разработка и производство орфанных препаратов нерентабельно для производителя. Таблица 35 - Проблемные аспекты формулярного процесса и лекарственного обеспечения организаций, оказывающих ВСМП, и пути их решения Процесс 1 РЛФ Комментарии 2 До настоящего времени не определен статус РЛФ. РЛФ носит рекомендательный характер, но имеющиеся НПА в области лекарственного обеспечения выстроены с учетом его исполнения РЛФ и лекарственные формуляры медицинских организаций Разрабатываются на основе РЛФ и собственных потребностей. Ресурсы МО недостаточны для надлежащего проведения анализа потребности в ЛС. Необходимость согласования ЛФ МО с МЗ РК Согласование лекарственных формуляров с уполномоченным единым дистрибьютором органом К настоящему времени МО согласовывают свои ЛФ с уполномоченным органом. В условиях отсутствия экспертного рабочего органа/группы затрудняется экспертиза ЛФ. С другой стороны, имеется ли такая необходимость для МО, оказывающих ВСМП, т.к. это сопряжено с оценкой инновационных лечебных технологий? 95 Пути решения 3 Использовать РЛФ только как руководство для медицинских организаций для составления собственных ЛФ. РЛФ должен использоваться как инструмент для улучшения качества медицинской помощи. Следует придать РЛФ статус модельного формуляра. Разграничить РЛФ и Перечень ЛС для закупа Наряду с решением организационноинформационных мероприятий по продвижению формулярного процесса, необходимо изменить формат РЛФ с включением в него нескольких списков ЛС: 1.ЛС с доказанной клинической и экономической эффективностью (Список 1). 2.ЛС, у которых не имеется убедительных доказательств клинической эффективности или действенные, но дорогие (Список 2). 3.ЛС с неприемлемым уровнем риска по сравнению с пользой (Список 3 или негативный список); 4.ЛС, используемые при орфанных заболеваниях (Список 4). Внести изменения в НПА по исключению практики согласования ЛФ МО, оказывающих ВСМП с уполномоченным органом. При трансферте технологии используются рекомендованные и апробированные ЛС и не следует дублировать процедуру. В случае использования собственных инновационных лекарственных/лечебных технологий следует проводить экспертизу через Центр стандартизации и оценки медицинских технологий РЦ РЗ. Продолжение таблицы 35 1 2 Закуп едиЗакуп ЛС единым дистрибьютоным дисром (ЕД) производится на основе трибьютопотребностей МО и наличия ЛС в ром РЛФ. При этом не уточняется какой из них приоритетный, что также генерирует вопросы и заставляет проводить дополнительные согласования ЕД с республиканской формулярной комиссией по поводу закупа ЛС, не включенных в РЛФ. В связи с этим возникают проблемы мобильности закупа ЛС. Специфика ВСМП, осуществление трансферта медицинских технологий, их уникальность требуют самостоятельного и мобильного лекарственного обеспечения. Это вступает в противоречие с лекарственным обеспечением, осуществляемым через ЕД. ФормулярНизкая эффективность их деяные комистельности. Недостаточные ресурсии МО и сы: отсутствие службы клиничерегионов ской фармакологии. Недостаточное продвижение и контроль формулярной системы в МО. В МО практически не проводится анализ рациональности фармакотерапии и использования ЛС, мониторинг нежелательных побочных реакций. 3 Внести изменения в НПА по исключению практики закупа ЕД ЛС только с учетом их наличия в РЛФ. Целесообразно обоснование такого решения без согласования с РФК. Внести изменения в НПА по исключению практики закупа ЕД ЛС для МО, оказывающих ВСМП. Имеется необходимость закупа ЛС МО, оказывающим ВСМП минуя ЕД. Для повышения эффективности формулярных комиссий МО следует интегрировать работу этих комиссий со службой клинического аудита. Это должно обеспечить оптимальный характер проведения экспертизы качества медицинской помощи с учетом рационального использования ЛС, мониторинг НПР. Также должно обеспечить эффективное и комплексное решение задач, стоящих перед МО. Развивать службу клинической фармакологии в МО и ее координацию с фармацевтической службой. Повышение квалификации членов Формулярных комиссий по специальности «клиническая фармакология» в формате дополнительного медицинского образования. В связи с этими особенностями следует совершенствовать управление лекарственным обеспечением медицинских организаций, оказывающих ВСМП, с позиций реформирования организационных и функциональных аспектов на основе: - надлежащего внедрения формулярного регулирования лекарственных средств; - проведения клинической и экономической оценки инновационных, орфанных или новых лекарственных средств на уровне научных разработок, со96 провождающих высокотехнологичные виды медицинской помощи, которую необходимо проводить в рамках регламента оценки медицинских технологий соответствующим исполнителем или на этапе отнесения медицинской услуги к высокоспециализированной медицинской помощи для последующего включения препаратов в закупочный формуляр или для неформулярного использования; - изменения процедур закупа, позволяющих самостоятельно производить закуп лекарственных средств медицинскими организациями, оказывающими ВСМП, минуя единого дистрибьютора, а также исключением согласования лекарственных формуляров с Республиканской формулярной комиссией. Организационно-функциональная модель управления лекарственным обеспечением в организациях здравоохранения, оказывающих ВСМП, на основе формулярного и неформулярного регулирования лекарственных средств, представлена на рисунке 12. Формулярный процесс организации здравоохранения, оказывающей ВСМП, представляется следующим образом. Разработка формуляра проводится на основе: регистра пролеченных больных, прогнозирования потребности в ЛС, используемых клинических руководств/медико-экономических протоколов, оценки использования ЛС (АВС- и VEN-анализ), а также имеющегося ресурса фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований, республиканского модельного формуляра, позиционируемой ВСМП и других видов высокотехнологической медицинской помощи после отнесения их медицинской услуги как ВСМП соответствующим рабочим органом. Перечень закупаемых медицинской организацией ЛС может включать в себя формулярные препараты и неформулярные лекарственные средства, значимые для оказания высокотехнологичной медицинской помощи/трансферта технологий и прошедшие экспертизу в рамках регламента оценки медицинских технологий соответствующим исполнителем или на этапе отнесения медицинской услуги к ВСМП. Последний аспект актуален для быстрого продвижения и трансферта технологий, включая лекарственные технологии, а также исключения дублирования процесса экспертизы. Так, при оценке новой медицинской технологии проводится экспертиза, как медицинской технологии, так и лекарственных средств, сопровождающих и обеспечивающих данный вид ВСМП. Таким образом, неформулярный перечень ЛС не рассматривается Республиканской формулярной комиссией, если эти препараты прошли экспертизу в рамках регламента отнесения соответствующей высокотехнологической медицинской помощи к ВСМП в Центре стандартизации и ОМТ. При этом рационален путь представления самостоятельного закупа неформулярных ЛС самой медицинской организацией, минуя единого дистрибьютора, что также ускорит продвижение технологии в клиническую практику. Формулярные лекарственные средства предлагается закупать после включения их в закупочный формуляр преимущественно единым дистрибьютором. 97 Республиканская формулярная комиссия МЗ РК: - разработка модельного и закупочного формуляра (для составления Перечня ЛС для закупа единым дистрибьютором, льготного перечня ЛС и других процедур, требующих согласования); - принятие решений по включению/исключению в формуляры новых ЛС, орфанных средств на основе экспертных оценок Центра стандартизации ОМТ РЦ РЗ; - экспертиза НПА в области лекарственного обеспечения; - обеспечение взаимодействия и согласования процесса разработки формуляров и клинических руководств/МЭПов в области ЛС. РЦ РЗ, Центр Стандартизации и оценки медицинских технологий (ОМТ) Процесс разработки ЛФ ОЗ (ВСМП) на основе: - регистра пролеченных больных, прогнозирование потребности в ЛС; -.клинических руководств/МЭПов; - оценки использования ЛС (АВС- и VEN-анализ), фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического ресурсов; - модельного формуляра; - позиционируемой ВСМП; - отнесения медицинской услуги к ВСМП. Модельный формуляр - Перечень лекарственных средств с доказанной клинической и экономической эффективностью (Список 1). - Перечень лекарственных средств, у которых не имеется убедительных доказательств клинической эффективности, или действенные, но дорогие (Список 2). - Перечень лекарственных средств с неприемлемым уровнем риска по сравнению с пользой – негативный перечень (Список 3). - Перечень лекарственных средств, используемых при орфанных заболеваниях (Список 4). Закупочный формуляр: Перечень ЛС, рекомендованных в рамках ГОБМП ЛФ ОЗ (ВСМП) включает в себя: - ЛС, включенные на основе формулярного регулирования (ЛС, рекомендованные модельным формуляром или новые ЛС, значимые для оказания ВСМП, включенные в модельный формуляр после экспертизы (Список 1,2,4); - ЛС неформулярного регулирования – ЛС, позиционированные как составляющие высокотехнологичной медицинской помощи/трансферта технологии и прошедшие экспертизу в рамках регламента оценки медицинских технологий соответствующим исполнителем или на этапе отнесения медицинской услуги к ВСМП. Закуп лекарственных средств ОЗ (ВСМП) - закуп ЛС через единого дистрибьютера (в основном формулярных ЛС); - закуп ОЗ (ВСМП) в рамках обоснования необходимости ЛС как инновационной лекарственной технологии или составляющей высокотехнологической медицинской помощи/трансферта технологии (после прохождения экспертизы в Центре стандартизации и ОМТ и отнесения медицинской услуги к ВСМП. Рисунок 12 - Организационно-функциональная модель управления лекарственным обеспечением в организациях здра98 и неформулярного регулирования лекарственных средств воохранения, оказывающих ВСМП, на основе формулярного Заключение Обеспечение населения республики ВСМП является одним из приоритетов Государственной программы развития здравоохранения на 2011-2015 годы «Саламатты Қазақстан». Совершенствование лекарственного обеспечения ВСМП связано с принятием стратегических государственных решений, планированием бюджета, продажей, производством и поставкой лекарственных средств, документооборотом по поставкам и оплатой поставок из бюджета. Все это обосновывает изучение, научный анализ проблем отдельных этапов лекарственного обеспечения с учетом ВСМП и разработку вариантов более эффективной ее организации в условиях внедрения формулярной системы и функционирования ЕНСЗ в нашей республике. В соответствии с вышеизложенным, была поставлена цель провести научно-методологическое обоснование совершенствования и управления системы лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в условиях внедрения Формулярной системы. Для реализации поставленной цели на первом этапе исследования был проведен анализ функционирования и эффективности действующей системы лекарственного обеспечения в условиях внедрения Формулярной системы на основе анкетирования специалистов органов и организаций здравоохранения. Проведенное исследование на основе анкетирования сотрудников органов (управлений) здравоохранения, ответственных за качественные и количественные характеристики лекарственного обеспечения по вопросам функционирования формулярной системы в республике показало, что имеет место следование принципам Формулярной системы, но не отмечается, по мнению респондентов, реального влияния Формулярной системы на политику лекарственного обеспечения. Большинство респондентов указало на недостаточную прозрачность и низкую активность деятельности Републиканской формулярной комиссии. Изучение мнения врачей о лекарственном обеспечении также было предпринято с позиций их понимания формулярного процесса и его влияние на качество оказываемой медицинской помощи через улучшение и рационализацию лекарственного обеспечения, а также предложений по его улучшению. При этом также отмечено положительное отношение врачей к Формулярной системе, несмотря на имеющиеся проблемы ее внедрения и функционирования. Респондентами были отмечены следующие предложения по усовершенствованию процесса ЛО: повышение финансирования ЛО; своевременное планирование расходов ЛС, ослабление бюрократических преград; выключение из цепочки «производитель-пациент» промежуточных звеньев: государственный закуп; закуп качественных ЛС независимо от цены; зарубежный опыт; прозрачность в закупе ЛС; государственное обеспечение. Большинством респондентов в целях улучшения рационального использования ЛС и функционирования 99 Формулярной системы отмечена необходимость проведения информационнообразовательных тренингов по основам рациональной фармакотерапии. Следующий этап исследования, посвященный проведению анализа нормативно-правовых актов и текущей практики, касающихся функционирования Формулярной системы, выявил следующее. Имеющиеся нормативно-правовые акты, прописывая порядок организации по обеспечению ЛС при оказании скорой, стационарной и стационарзамещающей помощи, а также амбулаторнополиклинической помощи в рамках ГОБМП, не определяют особенности лекарственного обеспечения медицинских организаций, оказывающих ВСМП, хотя последние по лекарственному сопровождению инновационной и высокотехнологической медицинской помощи могут отличаться от других организаций здравоохранения. В ходе проведенного исследования выяснено, что еще не в полной мере внедрена оптимизированная Формулярная система. Определяется несовершенство нормативно-правовой регуляции данной системы. При достаточном экспертном потенциале, деятельность Формулярных комиссий должна быть тесно связана не только с разработкой лекарственных формуляров, но и развитием всех компонентов Формулярной системы и рациональным формулярным процессом – разработкой клинических руководств/протоколов, формулярного справочника, как информационного стандарта, проведением оценки использования лекарственных средств и мониторинга нежелательных побочных реакций, внедрением. Как институт, Формулярная система не сформирована. Информационнометодологическая составляющая деятельности ФК в настоящий момент достаточно декларативна, в РК отсутствует формулярный справочник, нет четкого понимания Формулярной системы. Имеет место тенденция, когда Формулярную систему рассматривают отдельно - только как механизм для регламентации лекарственного обеспечения. Формулярная система необходима для стандартизации и регламентации оказания медицинской помощи (протоколы ведения больных, медико-экономические стандарты). Выявлены проблемные аспекты функционирования формулярной системы в условиях интеграции ЕНСЗ, связанные с отсутствием гармонизации нормативно-правовых актов, системного подхода. Чисто рекомендательный характер в области Формулярной системы не приемлем для ее функционирования и поддержания, и, возможно, через ЕНСЗ необходимо реализовать ее принципы. Анализ нормативно-правовых актов показал, что противоречия функциональной значимости республиканского лекарственного формуляра, который с одной стороны имеет рекомендательный характер, а с другой - используется как нормативный документ, вокруг которого идут согласования по определению ограничительных перечней ЛС для закупа, включая и единым дистрибьютором, льготного перечня ЛС, Списка ЛС АИС-стационар. Решение очередной задачи исследования было связано с проведением фармакоэпидемиологической и фармакоэкономической оценки лекарственных формуляров медицинских организаций, оказывающих ВСМП, на примере фор100 муляров АО «ННМЦ» и АО «НЦМД», с проведением VEN-и ABC-анализа, которая показала низкую приверженность формулярному процессу. Результаты VEN- и ABC-анализа указывают на значительные резервы для оптимизации лекарственного обеспечения этих медицинских организаций. Завершающим этапом иссследования явилось обоснование подходов к совершенствованию управлением Формулярной системы и лекарственного обеспечения организаций здравоохранения, оказывающих ВСМП и разработка организационно-функциональной модели, управления лекарственным обеспечением. Проведена оценка сильных, слабых сторон Формулярной системы с учетом текущей ситуации, проанализированы функциональные возможности для успешного функционирования Формулярной системы и возможные риски с указанием механизмов по их управлению. Таким образом, проведенное нами исследование позволило определить актуальные проблемы и пути совершенствования лекарственного обеспечения, значимые для оказания высокоспециализированной медицинской помощи. 101 Выводы 1. Изучение и обобщение проблем Формулярной системы в Республике Казахстан показало, что ее информационно-методологическая составляющая декларативна, и основными нерешенными вопросами являются неэффективное ее продвижение, ненадлежащее внедрение и функционирование. Данные анкетирования специалистов органов и организаций здравоохранения указывают на положительный тренд их следованию принципам Формулярной системы, но при этом ими не отмечается реального влияния Формулярной системы на улучшение лекарственного обеспечения. В связи с этим можно прогнозировать нивелирование роли Формулярной системы в том формате, в каком она сейчас представлена в нашей республике, и инициативы со стороны МЗ РК по модернизации данной информационно-методологической доктрины через гармонизацию нормативно-правовых актов с точки зрения ее реального функционирования в условиях ЕНСЗ. 2. Внесенные изменения в нормативно-правовые акты, касающиеся функционирования Формулярной системы в республике, были направлены на демократизацию разработки лекарственного формуляра медицинскими организациями и Республиканского лекарственного формуляра с позиций рекомендательного характера последнего и расширения полномочий организаций здравоохранения по разработке собственных лекарственных формуляров в рамках их ответственности. Формат Республиканского лекарственного формуляра требует трансформации его в модельный формуляр, который должен выступать в роли информационно-методического инструмента для разработки формуляров медицинскими организациями, с отказом от использования его как директивного нормативного акта лекарственного обеспечения. 3. Экспертная оценка лекарственных формуляров с проведением VEN-и ABC-анализа показала низкую приверженность медицинских организаций, оказывающих ВСМП, надлежащему следованию принципам формулярного регулирования лекарственных средсв. 4. Совершенствование управления лекарственным обеспечением на уровне ВСМП ассоциировано с: - надлежащим внедрением формулярного регулирования лекарственных средств; - необходимостью клинической и экономической оценки инновационных, орфанных или новых лекарственных технологий (лекарственных средств) на уровне научных разработок, сопровождающих высокотехнологичные виды медицинской помощи, которую необходимо проводить в рамках регламента оценки медицинских технологий соответствующим исполнителем или на этапе отнесения медицинской услуги к высокоспециализированной медицинской помощи для последующего включения препаратов в закупочный формуляр или для неформулярного использования; - изменением процедур закупа, позволяющим самостоятельно производить закуп лекарственных средств медицинскими организациями, оказывающими 102 ВСМП, минуя единого дистрибьютора, а также исключением согласования лекарственных формуляров с Республиканской формулярной комиссией. 5. Предложена организационно-функциональная модель управления лекарственным обеспечением в организациях здравоохранения, оказывающих ВСМП, на основе формулярного и неформулярного регулирования лекарственных средств. 103 Практические рекомендации 1. Целесообразно изменение формата Республиканского лекарственного формуляра - он должен стать модельным и выступать в роли информационнометодического инструмента для разработки формуляров медицинскими организациями и не должен использоваться как директивный нормативный акт для закупа. Модельный формуляр должен включать в себя нескольких перечней лекарственных средств: - перечень лекарственных средств с доказанной клинической и экономической эффективностью (Список 1); - перечень лекарственных средств, у которых не имеется убедительных доказательств клинической эффективности или действенные, но дорогие (Список 2); - перечень лекарственных средств с неприемлемым уровнем риска по сравнению с пользой – негативный перечень (Список 3); - перечень лекарственных средств, используемых при орфанных заболеваниях (Список 4). 2. Необходимо функционально разграничить республиканский лекарственный формуляр на модельный и закупочный лекарственные формуляры. Модельный формуляр ориентировать на медицинские организации как информационно-методический инструмент для разработки ими собственных формуляров, а закупочный формуляр использовать для решения вопроса закупа и определения перечня лекарственных средств для льготного лекарственного обеспечения. 3. Определить регламент проведения клинической и экономической экспертизы инновационных или новых препаратов, предполагаемых для использования медицинскими организациями в рамках ВСМП, для формулярного или неформулярного использования. 4. Внести предложения по изменению нормативно-правовых актов по лекарственному обеспечению для медицинских организаций, оказывающих ВСМП с позиций расширения их полномочий: - исключения согласования формуляра медицинской организации с Республиканской формулярной комиссией; - расширения возможности использования неформулярных препаратов лекарственных средств, имеющих значимость в современных медицинских/лекарственных технологиях, после прохождения соответствующей экспертизы в рамках оценки медицинских технологий; - право на закуп лекарственных средств, актуальных для оказания ВСМП, минуя единый дистрибьютор. 5. Развивать службу клинической фармакологии и образовательную деятельность среди врачей по клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии, фармакоэкономике, доказательной медицине, лекарственному менеджменту на основе имеющихся стандартов медицинского образования. 6. Следует использовать указанные предложения при разработке Концепции высокоспециализированной медицинской помощи в Республике Казахстан. 104 Список использованных источников 1 Послание Президента народу Казахстана «К конкурентоспособному Казахстану, конкурентоспособной нации», 2004. 2 Послание Президента народу Казахстана «Новый Казахстан в Новом мире», 2006. 3 Послание Президента страны народу Казахстана «Стратегия «Казахстан-2030» на Новом этапе развития Казахстана», 2007. 4 Послание Президента народу Казахстана «Повышение благосостояния граждан Казахстана – главная цель государственной политики», 2008. 5 Лисицин Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 520 с. 6 Касымова Г.П., Кузнецова Л.А. Совершенствование организационных форм лекарственного обеспечения населения // Материалы II научнопрактической конференции: «Опыт, проблемы и перспективы реформирования системы здравоохранения в Республике Казахстан». - Алматы: ВШОЗ, 2002. С.155-156. 7 Аппазов А.Д. Перспективы формирования аптечной сети в современных условиях //Сборник тезисов докладов 11 международной специализированной выставки «Аптека-95». - М., 1995. - С.1-3. 8 Кульжанов М.К. Стратегия развития здравоохранения Казахстана в 21веке, Алматы, 2001. 9 Указ Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 года №1438 «Государственная программа развития и реформирования здравоохранения на 2005-2010 годы». www.zakon.kz. 10 Выступление Президента Республики Казахстан Н.А.Назарбаева на рабочем совещании Правительства 8 мая 2008 года. 11 Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения, 2009 г. 12 Лисицин Ю.П. «Модус» здоровья россиян // Экономика здравоохранения. - 2001. - №2. - С.32-37. 13 Шеенко О.Н. Оптимизация лекарственного обеспечения населения в Российской Федерации // Здравоохранение. - 2000. - №7. - С.11-25. 14 Величковский Б.Т. Реформа и здоровье населения // Экономика здравоохранения. - 2001. - №4-5. - С.28-31. 15 Государственный доклад Министерства здравоохранения Российской Федерации «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году». -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 104 с. 16 Чешское здравоохранение: проблемы политики // Фармацевтический вестник. - 2001. - №24. - С.13. 17 Kleinke I.D. Expensive drugs lover health care costs // The wall street Journal Europe. - 1994.-Vol.6, №7. - P.48. 18 Кучеренко В.З. и др. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС. - М., 2000. - 390 с. 105 19 Иванова И.В., Авакян А.Э., Иванова О.А. Формирование различных моделей организации зарубежных систем здравоохранения // Экология человека. - 2005. - №1. - С.46-50. 20 Аптечное дело в Великобритании. Население и рецепты // Фармацевтический вестник. - 2002. - №8 (247). - С.8. 21 Фармацевтический рынок Финляндии // Ремедиум. - №8. - С.5. 22 Салтман Р.Б., Дж. Фигейрас. Реформы системы здравоохранения в Европе // Анализ современных стратегий. - М.:ГЭОТАР-МЕД., 2000. - 432с. 23 WHO Medicines Strategy: 2000-2003. Framework for action in Essential Drag and Medicines Policy // World Health Organization. - Geneva, 2000. - №2. 58 p. 24 Доклад о состоянии здравоохранения в мире в 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. - ВОЗ, 2000. - 233 с. 25 Шведов Н.А. Здравоохранение: Американская модель // Наука.-1992.С.187. 26 Иванова О.А., Авакян А.Э., Иванова И.В. Опыт рационального лекарственного обеспечения различных групп населения в зарубежных странах // Сибирский медицинский экспресс. - 2005. - №1(4).- С.7-10. 27 Мешковский А.П. О документах ВОЗ в сфере лекарственного обеспечения // Фарматека. - М., 2002. - №6. - С.67-70. 28 Здоровье -21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ // Европейская серия «Здоровье для всех». - ВОЗ, ЕРБ. Копенгаген. - 2000. - №6. - 310 с. 29 Broommels M. A stethoscope for the physician manager – conditions for clinical accountability in the Nordic setting // Intern. J. Hlth. Plann. Management. 1989. - Vol.4. - P. 97-106. 30 Compendium OESD. Health care expenditures and other data // Hlth Care Financ. Rev. - 1989. - Ann. Suppl. - P. 1191-1194. 31 Вартанян Ф.Е., Мкртчян С.В. Состояние и проблемы лекарственного обеспечения за рубежом // Фармация. - 1992. - №4. - С. 53-56. 32 Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. Актуальные проблемы обеспечения лекарственными средствами населения развитых стран // Фармация. - 2001. - №3. - С.39-40. 33 Максимкина Е.А. Из опыта льготного и бесплатного лекарственного обеспечения в Германии // Российские аптеки. - 1999. - №4(4). - С.27-29. 34 Системы регулирования цен на лекарственные средства в Европе. Обзор ВОЗ // ЕРБ. - Копенгаген. - 1994. - С.17. 35 Протокол Совещания ЕРБ ВОЗ по вопросам бесплатного и льготного отпуска лекарственных средств в Российской Федерации. - М., 1997. - С.7. 36 Ким С.В., Нурпеисов Т.Н., Бейсенбекова Г.К. и др. // Материалы научно-практической конференции: «Стратегия развития Республики Казахстан». Алматы, 2003. - С. 80-83. 37 Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение (учебник). - С-Пб: Петрополис, 2000. - С.528. 106 38 Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? // Amer. J. Publ. Hlth. - 1981. - Vol.71. - P. 409-412. 39 Исаев Д. С., Третьякова С. Н., Надиров Ж. К. и др. Методические основы систематизации и стандартизации в области ресурсного обеспечения (технического и технологического оснащения) организаций здравоохранения: информационно-методическое пособие. - Алматы, 2008. - 29 с. 40 Исаев Д. С., Калажанов М.Б., Надиров Ж.К. и др. Модели формирования стандартов технологического обеспечения медицинских организаций: информационно-экспертное пособие. – Алматы, 2008. - 25 с. 41 Баймагамбетова М.В., Бейсенбекова Г.К. Стандартизация в трансфузиологии, как организационный аспект совершенствования службы неотложной помощи в РК // Материалы конференции по скорой помощи. - 2007. 42 Калажанов М.Б. Формирование, обеспечение и оценка качества медицинской помощи как основа управления общественным здравоохранением: дисс. … докт. мед. наук. - Алматы, 2006. 43 Крылова Г.Д. основы стандартизации, сертификации, метрологии: учебник для вузов. - М.: Аудит, ЮНИТИ, 1998. - 479 с. 44 Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 520 с. 45 Приказ МЗ РК №360 от 18 июля 2005 г. «Об утверждении минимальных стандартов (нормативов) оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения организаций амбулаторно - поликлинической и скорой медицинской помощи». www.zakon.kz. 46 Приказ МЗ РК №344 от 11.07.2005 г. «Об утверждении минимальных нормативов (стандартов) оснащения стационарных медицинских организаций медицинской техникой и изделиями медицинского назначения». www.zakon.kz. 47 Закон РК «О техническом регулировании» от 09.11.2004 года №603-11. www.zakon.kz. 48 Правила разработки, согласования, учета, утверждения, экспертизы, изменения, отмены и введения в действие государственных стандартов и классификаторов технико-экономической информации от 04.04.2005 г. №98. 49 Приказ МЗ РК от 31.07.2000 г. №301 ОСТ «Принципы и порядок построения классификаторов в здравоохранении», ПР 50-733-93 «Основные положения Единой системы классификации и кодирования ТЭИ и социальной информации и унифицированных систем документации РФ». www.zakon.kz. 50 Приказ МЗ РК от 16.07.2001 г. № 268 ОК СККМУ. www.zakon.kz. 51 Еропкина А., Курочкина А., Тимин Е. Классификация в хирургии, принципы построения // Медицинский вестник. - 2001. - №28. - С. 52 Лисицин Ю.П., Полунина Н.В., Отдельнова К.А. и др. Социальная гигиена и организация здравоохранения. - М.: Медицина, 1998. - 499 с. 53 Скляр М.С., Воробьев А.В., Хальфин Д.Р. и др. - Вестник ОКБ-1.-2002. 54 Колпаков Е.В. Прогнозы и перспективы развития медицинской техники в Российской Федерации // Медтехника и медизделия. - 2005. - №2. - С. 107 55 Миняйлик Г.М. Стандартизация медицинской техники // Тезисы III научно-практической конференции: «Проблемы стандартизации в здравоохранении». - М., 200. - №1. - С.102. 56 ГОСТ 18322-78 (СТ СЭВ 5151-85). Система технического обслуживания и ремонта техники. Термины и определения.equipment maintenance and repair system. Terms and definitions. 57 Письмо Таможенного комитета Министерства государственных доходов Республики Казахстан от 15 августа 2000 г. № ТК-3-1-2-17/6029. 58 Приказ МЗ РК от 11.06.2005г. № 342 «Минимальный норматив оснащения судебно-биологического подразделения ГУ «Центр судебной медицины» (филиала Центра) медицинской техникой, изделиями медицинского и лабораторного назначения (из расчета на одно подразделение, в составе которого три судебных медицинских эксперта)». www.zakon.kz. 59 Приказ МЗ РК от 30 июня 2005 года №313 «Об утверждении минимальных нормативов (Стандартов) оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения детских и родовспомогательных организаций здравоохранения Республики Казахстан». www.zakon.kz. 60 Приказ и.о. МЗ РК от 18 апреля 2006 года №181 «Об утверждении классификатора медицинской техники и изделий медицинского назначения и карты учета технико-экономических показателей организаций здравоохранения». www.zakon.kz. 61 Hazlet T.K., Hu T.W. Association between formulary strategies and hospital drug expenditures // Am. J. Hosp. Pharm. - 1992. - Vol.49. - Р. 2207- 2210. 62 Baluch W.M., Gardner J.S., Krauss R.H. et al. Therapeutic interchange of conjugated and esterified estrogens in a managed care organization // Am. J. Health Syst. Pharm. - 1999. - Vol. 56. - Р.537-542. 63 Green E.R., Chrymko M.M., Rozek S.L. et al. Clinical considerations and costs associated with formulary conversion from tobramycin to gentamicin // Am. J. Hosp. Pharm. - 1989. - Vol.46. - Р. 714-719. 64 Horn S.D, Sharkey P.D., Tracy D.M. et al. Intended and unintended consequences of HMO cost containment strategies: Results from the Managed Care Outcomes Project // Am. J. Manag .Care. - 1996. - Vol.2. - Р.253-264. 65 Horn S.D. Unintended consequences of drug formularies // Am. J. Health. Syst. Pharm. - 1996. - Vol.53. - Р. 2204-2206. 66 Soumerai S.B., Ross-Degnan D., Avory J. et al. Effects of Medicaid drug payment limits on admission to hospitals and nursing homes // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol.325. - Р. 1072-1077. 67 Sloan F.A., Gordon G.S., Cooks D.L. Hospital drug formularies and use of hospital services // Med. Care. - 1993 Vol.31. - Р. 851-867. 68 Руководство по надлежащему назначению лекарственных средств. WHO/DAP/ 94.11. Программа действий по основным лекарственным средствам. - ВОЗ, Женева. - 111с. 69 Andom E. Drug Use Studies in Eritrean Health Facilities, http://dcc2.bumc.bu.edu/richard/IH820/Embaye_concentration_paper.htm. Accessed March 1 2002. 108 70 Hadiyono J.P., Suryawati S., Danu S.S. Interactional group discussion: results of a countrolled trial using a behavioral intervention to reduce the use of injections in public health facilities // Social Science and Medicin. - 1996. - Vol.42. - Р. 1177-1183. 71 Holloway K.A. The Effects of Different Kinds of User Fee on the Quality of Prescribing in Rural Nepal: PhD Dissertation. - London: South Bank University, (1999). 72 Injection Practices in the Developing World – A Comparative Review of Field Studies in Uganda and Indonesia. WHO/DAP, 1996. - 149 p. 73 Hogerzeil H.V., Bimo D., Ross-Degnan R.D. Field tests for rational drug use in twelve developing countries //Lancet. - Vol. 342. - P.1408-1410. 74 Hogerzeil H.V. Promoting rational prescribing: an international perspective // Brit. J. Clinic. Pharm. - 1995. - Vol.39. - P.1-6. 75 Развитие концепции безрецептурных медикаментов в Центральной и Восточной Европе. - AESGP, Brussels, 1993. - 30 с. 76 The role of the pharmacist in the health care system. - Geneva: World Health Organization,1990. - 24 p. 77 Criteria for Medicinal Drug Promotion. - Geneva: World Health Organization, 1988. - 8 p. 78 Yunes J. Promoting essential drugs, rational drug use and generics: Brazil`s National Drug Policy leads the way. - Essential Drugs Monitor. - 27. - WHO/DAP – WHO/EDM, 1999. - 28 p. 79 Health Insurance Systems and Access to Medicines – Case Studies from: Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala and the United States of America. - PAHO, 2002. - 96 p. 80 Comparative Analysis of National Drug Policies – Second Workshop. - Geneva, WHO/DAP, 1997. - 175 p. 81 EDM Series №04- Financing Drugs in South – East Asia – Report of the First Meeting of the WHO/SEARO Working Group on Drug Financing, Korat, Thailand. - WHO/DAP - WHO/SEARO, 1997. - 72 p. 82 Формуляр основных лекарственных средств Кыргызской Республики. Бишкек, 1997. - 414 с. 83 Справочник основных лекарственных средств Республики Узбекистан. - Ташкент, 1998. - 440 с. 84 Ушкалова Е.А., А.Г.Арутюнов, А.Я. Ивлева. Роль формулярной системы в рациональном использовании лекарственных средств // Кремлевская медицина. - 1999. - №4. - С.82-84. 85 Ушкалова Е.А. Анализ изменений в использовании лекарств при внедрении формулярной системы в больницах Рязанской, Новгородской и Псковской областей// Тезисы докладов VII российского национального конгресса: «Человек и лекарство». - М., 2000. - С.458. 86 Gross D.J. Prescription drug formularies in managed care: concerns for the elderly population // Clin.Ther. - 1998. - Vol.20, №6. - P. 91. 109 87 Gu H., Lui L.M., Halper M. et al. Converting an integrated hospital formulary into an object oriented database representation // Proc. AMIA. Symp. - 1998. P.4-77. 88 Fasehun F., The antibacterial paradox: essential drugs, effectiveness, and cost // Bull World Health Organ. - 1999. - Vol.77, №3. - P.6-21. 89 Леонов М.В. К лекарственному формуляру по гипотензивной терапии //Тезисы докладов VI Российского национального конгресса: «Человек и лекарство». - М., 1999. - С.189. 90 Lyles A., Luce B.R., Rentz A.M. Managed care pharmacy, socioeconomic assessments and drug adoption decisions // Sos. Sci. Med. - 1997. - Vol.45, №4. P.21-51. 91 A proposed open formulary for a managed care program in Mexico. The Therapeutic and Pharmacological Committee of Mexico - Salud Publica. Mex. 1999. - Vol.41, №1. - P.27-41. 92 Trudeau M., Kuhr I.,Solano-McGuire S.Timing of preoperative prophylactic antibiotics: Old project and still improving //AJIC. - 1998. - Vol. 26, №6. - Р.581583. 93 Sloan F.A., Whetten-Goldstein K., Wilson A. Hospital pharmacy decisions, cost containment, and the use of cos-effectiveness analysis // Soc. Sci. Med. - 1997. Vol.45, №4. - P.33-52. 94 Grabowski H., Millins C.D. Pharmacy benefit management, costeffectiveness analysis and drug formulary // Soc. Sci. Med. - 1997. - Vol.45, №4. P.44-53. 95 Mehl B., Santel J.P. Projecting future drug expenditures // Am J. Health. Syst Pharm. - 1998. - Vol.15, №55(2). - P.36-57. 96 Мамбетов М.А., Чолпонбаев К.С. Состояние системы обеспечения лекарственными средствами в Кыргызской республике // Сборник материалов 1 конгресса врачей Кыргызской Республики. - Бишкек, 1998. - С.204-205. 97 Найговзина Н.Б. Специализированная медицинская помощь // Менеджер здравоохранения. - 2006.- № 12. Справочная правовая система «Консультант Плюс». 98 Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения. Приложение к журналу «Здравоохранение». - М.: МЦФЭР, 2004. - 656 с. 99 Пивень Д.В., Купцевич А.С. О критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2005. №5-6. - С.57-60. 100 Пивень Д.В., Дудин П.Е. О формировании регионального компонента организации оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2007. - №5. - С.36-39. 101 Елманова Т.В., Кикоть В.Н. Организация первичной медикосанитарной помощи на муниципальном уровне // ГлавВрач. - 2006. - №7. С.15-24. 102 Антоненко Ф.Ф. Вопросы организации высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации // Сборник материалов Всероссий110 ской научно-практической конференции: «Высокие медицинские технологии». - М.,2007. - С.83-84. 103 Харитонова И.Б., Перхов В.И. Государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации: итоги выполнения за 9 месяцев 2007 года // Менеджер здравоохранения. 2007. - №12. - С.16-25. 104 Харитонова И.Б. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи медицинскими учреждениями субъектов Российской Федерации и муниципальных образований в 2007 году // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции: «Высокие медицинские технологии». - М., 2007. - С.83. 105 Перхов В.И. Результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в 1 полугодии 2007 года // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции: «Высокие медицинские технологии». - М., 2007. - С.79-80. 106 Скоболев Ю.Ю. Правовой анализ статьи 41 Конституции Российской Федерации // Медицинское право. - 2003. - №3. - С.37-39. 107 Лисицын Ю.П. Десять выдающихся достижений ХХ века // Здравоохранение Российской Федерации. - 2003. - №2. - С.23-27. 108 Ефименко Н.А. Организация хирургической помощи в военных госпиталях // Военно-медицинский журнал. - 2007.- Т. 328, №9. - С.18-23. 109 Перхов В.И., Самородская И.В., Ступаков И.Н. К вопросу о критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2007. - №5. - С.22-28. 110 Саркисян А.Г. Центральное звено реформ – врачи и пациенты – должны стать активными участниками преобразований // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2006. - №6. - С.29-31. 111 Collier J. The Patient's right to know // World Health. - 1994, №5. P.18-19. 112 Cassels A. Health sector reform: Key Issues in Less Developed Countries.Geneva: World Health Organization, 1995. 113 Saltman R.B. The context for Health reform in the United Kingdom, Sweden, Germany and United States // Health Policy. - 2000. - P.234-236. 114 Blendon R. J. et al. Physicianc' perspectives on caring for patients in United States, Canada and West Germany // New England Journal of medicine. - 1993. Vol.328, № 14. - P.1011-1016. 115 Елманова Т.В. Роль врачей первичного звена в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // ГлавВрач. - 2006. - №5. - С.16-22. 116 Токова З.З., Корнеева И.Е. Организационно-правовые аспекты медицинской помощи при бесплодном браке // Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - №5. - С.35-38. 117 Шевченко Ю.Л. и др. Высокотехнологичные методы лечения патологии мозгового кровообращения // Сборник материалов Всероссийской научно111 практической конференции: «Высокие медицинские технологии». - М., 2007. С.135-136. 118 Description and Analysis of the VA National Formulary. Washington: National Academy Press, 2000. 119 Алексанян М.Ж., Арсланов А.А., Воробьев П.А. АВС и VEN анализы потребления лекарственных средств в отделениях реанимации гематологического научного центра РАМН // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2006. - № 10. - С.14-21. 120 Верников Г. Бизнес процесс продажи. http:www.devbusiness.ru. 121 Всесторонний фармакологический справочник для Филиппин // Мониторинг основных лекарств. - 1995. - №3. - С.22-23. 122 Мороз Т.Л. Применение методов фармакоэкономического анализа в работе больничных аптек // Тезисы докладов VII Российского национального конгресса: «Человек и лекарство». - М., 2000. - С.585. 123 Mejia Restrepo, Veles Arango A.L., Buritica Arboleda O.C. et al. National pharmaceutical policy in Colombio and social security reform: access and rational use of medicines // Cad Saude Publica. - 2002, № 7-8. - P.125-139. 124 Oyefeso A. Drug treatment service provision in the UK: policy comprehensiveness versus practice effectiveness // Epidemiology Psychiatry Society. - 2001, № 6. - P.77-81. 125 Pasey S., Warner J., Li Wan Po A. A multidisciplinary approach to hospital-based drag cost containtment // Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 1998. - № 23(3). - P.203-211. 126 Volkova M. V., Krivelevich E.B., Smirnova E.A. The methods of operative control in Formular system // Pacific Medical Journal. - 2006, № 3. - Р. 32-35. 127 Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Шухов В.С. Формулярная система: ключевые понятия // Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7, № 15. 128 Olmstead T., Zeckhauser R. The menu-setting problem and subsidized prices: Drug formulary illustration // J. Health. Econ. - 1999. - Vol.18. - Р. 523-550. 129 Janknegt R., Steenhoek A. The System of Objectified Judgement Analysis (SOJA). A tool in rational drug selection for formulary inclusion // Drugs. - 1997. Vol. 53, №4. - Р.550-562. 130 Brenninkmeijer R.F., Vermeij D.J.B., Hes R. et al. InforMatrix [in Dutch] // Pharmaceutisch Weekblad. - 2004. - Vol.129. - Р. 1185-1190. 112 Приложение А Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 сентября 2010 года № 685 «Об утверждении видов высокоспециализированной медицинской помощи по профилям в Республике Казахстан» В соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и в целях дальнейшего повышения качества и доступности медицинской помощи населению ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить виды высокоспециализированной медицинской помощи по профилям согласно приложению к настоящему приказу. 2. Признать утратившим силу приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 ноября 2009 года № 725 «Об утверждении перечня высокоспециализированной медицинской помощи в Республике Казахстан». 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Каирбекову С.З. 4. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания. Министр Ж. Доскалиев Приложение к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 сентября 2010 года № 685 Виды высокоспециализированной медицинской помощи по профилям № 1 2 3 4 5 Профиль МЭП Название МЭПа хирургический хирургический хирургический хирургический 01001а 01001е 01-001з хирургический 01001м Удаление суб- и эпидуральной гематомы Удаление опухоли (кисты) мозга Удаление опухоли (кисты) мозга у детей Закупорка и стеноз сонной артерии, не приводящий к инфаркту мозга Удаление опухоли гипофиза 01001л Код услуги, операции 03.799 03.799 03.799 00.63 01.59 03.799 113 Название услуги, операции Нейрохирургическая навигация Нейрохирургическая навигация Нейрохирургическая навигация Пункционная имплантация стента в сонную артерию Прочие виды иссечения или деструкции поврежденного участка или ткани головного мозга Нейрохирургическая навигация 6 хирургический 01002б Перелом грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Оперативное лечение 81.041 81.051 7 хирургический 01002ж 8 хирургический 01003б 9 хирургический 01013б 10 хирургический 01015в 11 хирургический 01-102 12 хирургический 01-103 13 хирургический 01-104 Опухоли зрительного нерва, оперативное лечение Опухоли периферических нервов головы, лица и шеи, оперативное лечение Острое преходящее нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт) Сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма у детей 03.799 Эндоскопическая вентрикулостомия, шунтирование, дренирование желудочков, кист головного и спинного мозга у детей Микрохирургическое удаление объемных образований (опухоли, кисты, артериовенозной мальформации, абсцессы) ЦНС у детей Микрохирургическое удаление мозговых грыж, иссечение фиксированного спинного мозга, закрытие дефектов в структуре костей позвоночного столба и костей черепа у детей 03.799 114 Спондилодез (замещение тела и межпозвонковых дисков) грудного и поясничного позвонков интеркорпоральными кейджами, передний доступ. Спондилодез грудного и поясничного позвонков, задний доступ с фиксацией внутренней транспедикулярной системой Нейрохирургическая навигация 03.799 Нейрохирургическая навигация 01.39 Прочие формы рассечения головного мозга (амигдалогиппокампотомия, дренаж внутримозговой гематомы) Прочие формы рассечения головного мозга (амигдалогиппокампотомия, дренаж внутримозговой гематомы) Нейрохирургическая навигация 01.39 01.53 03.799 03.51 Лобэктомия головного мозга Нейрохирургическая навигация Оперативное устранение менингоцеле 14 хирургический 1 01-110 15 хирургический 01-111 16 хирургический 01-112 17 хирургический 01-113 18 хирургический 01-120 19 хирургический 01-121 20 хирургический 01-122 21 хирургический 01-123 22 хирургический 01-124 Клипирование аневризмы или иссечение артериовенозной мальформации сосудов головного мозга Рентгенэндоваскулярная эмболизация аневризмы, артериовенозной мальформации, сосудов доброкачественного новообразования головного мозга, артериовенозной фистулы Каротидная эндартерэктомия. Создание сосудистого микроанастомоза. Микроваскулярная декомпрессия черепно-мозговых нервов Стентирование при стенозе и тромбэктомия при закупорке прецеребральных и церебральных артерий Микрохирургическая биопсия объемного образования головного мозга и костей черепа Эндоскопическая биопсия объемного образования (опухоли, кисты) головного мозга и основания черепа Имплантация шунтирующей системы при гидроцефалии различной этиологии Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия при гидроцефалии различной этиологии Эндоскопическое удаление объемного образования (опухоли, кисты) головного мозга и костей основания черепа 115 03.799 Нейрохирургическая навигация 39.75 Эндоваскулярная эмболизация или окклюзия сосудов головы и шеи с использованием платиновых спиралей (аневризмы, АВМ, фистулы) 04.42 Декомпрессия другого черепного нерва 39.74 Эндоваскулярное удаление обструкции сосудов головы и шеи 03.799 Нейрохирургическая навигация 03.799 Нейрохирургическая навигация 03.799 Нейрохирургическая навигация 03.799 Нейрохирургическая навигация 03.799 Нейрохирургическая навигация Полное иссечение опухоли гипофиза через транссфеноидальный доступ 07.65 23 хирургический 01-125 24 хирургический 01-130 25 хирургический 01-131 Микрохирургическое удаление новообразования (опухоль, киста, абсцесс) головного мозга и костей черепа Микрохирургическое удаление межпозвоночных дисков на уровне шейного отдела позвоночника (реконструктивностабилизирующие операции) 01.52 03.799 Гемисферэктомия Нейрохирургическая навигация 84.66 Микрохирургическое лечение заболеваний и травм поясничного и грудного отделов позвоночника (реконструктивностабилизирующие операции) 81.061 Ревизия и переустановка искусственного протеза межпозвоночного диска на шейном уровне Имплантация протеза межпозвоночного диска на шейном уровне Другие восстановительные и пластические операции на структурах спинного мозга Спондилодез поясничного и крестцового позвонков, передний доступ с фиксацией внутренними транспедикулярными системами кейджами Спондиллодез поясничного и крестцового позвонков, боковой поперечный доступ, с фиксацией внутренними транспедикулярными системами и кейджами Спондиллодез грудного и поясничного позвонков, задний доступ, с фиксацией внутренними транспедикулярными системами и кейджами Другие восстановительные и пластические операции на структурах спинного мозга Имплантация протеза межпозвонкового диска на грудном уровне Имплантация протеза межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне Спондиллодез грудного и поясничного позвонков, задний доступ, с внутренней фиксацией эндокор- 84.62 03.59 81.071 81.051 03.59 84.63 84.65 81.052 116 ректорами 117 26 хирургический Микрохирургическое лечение заболеваний и травм шейного отдела позвоночника (реконструктивностабилизирующие операции) 03.59 Микрохирургическое удаление объемного образования спинного мозга Хирургическое лечение заболеваний и травм С1 - С2 позвонков (реконструктивностабилизирующие операции) 03.40 Вертебропластика при патологии позвоночника 01-137 Лазерная вапоризация межпозвоночных дисков 01-138 Микрохирургическое удаление грыжи диска поясничного и грудного отделов позвоночника 03-028г Отосклероз 81.65 03Опухоли гортани, опе031е ративное лечение 03-031з Опухоли гортаноглотки, оперативное лечение 03Опухоли надгортанника 031к и ротоглотки, оперативное лечение 05Аортокоронарное шун047а тирование 29.33 01-133 27 хирургический 01-134 28 хирургический 01-135 29 хирургический 30 хирургический 31 хирургический 32 хирургический хирургический хирургический 33 34 35 хирургический 36 хирургический 37 хирургический 01.136 05047б Аутовенозное шунтирование брахиоцефальных артерий 118 84.82 84.82 84.83 80.59 03.40 19.11 Другие восстановительные и пластические операции на структурах спинного мозга Имплантация и переустановка динамической стабилизационной системы, основанной на педикулярных винтах Иссечение или деструкция поврежденного участка спинного мозга или спинномозговых оболочек Имплантация и переустановка динамической стабилизационной системы, основанной на педикулярных винтах Ревизия динамической стабилизационной системы, основанной на педикулярных винтах Чрескожная вертебропластика Другая деструкция межпозвоночного диска (лазерная) Иссечение или деструкция поврежденного участка спинного мозга или спинномозговых оболочек Стапедэктомия с заменой наковальни Частичная резекция глотки 30.40 Радикальная ларингэктомия 29.33 Частичная резекция глотки 36.11 Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии Наложение аортоподключично-сонного шунта 39.22 38 39 хирургический хирургический 05Врожденные аномалии 047в сердечных камер 05-047г Частичный аномальный дренаж легочных вен 38.64 Врожденные аномалии крупных артерий. Коарктация аорты Тотальный аномальный дренаж легочных вен 38.34 05-047з Ревматический аортальный стеноз, стеноз и недостаточность аортального клапана 05Хронический ревмати047и ческий, констриктивный перикардит 05Врожденные аномалии 047к сердечной перегородки 35.23 Врожденная недостаточность аортального клапана Врожденные аномалии легочного и трехстворчатого клапана Иссечение и клипирование артериовенозной мальформации Иссечение и клипирование артериовенозной мальформации Врожденные и приобретенные артериовенозные фистулы ИБС, стенокардия напряжения ФКЗ. Постинфарктный кардиосклероз, Н2б Нестабильная стенокардия Стенокардия напряжения IIIФК Н II А. 35.21 40 хирургический 05047д 41 хирургический 05047ж 42 хирургический 43 хирургический 44 хирургический 45 хирургический 05047м 46 хирургический 05047н 47 хирургический 05049д 48 хирургический 05049д 49 хирургический 05049ж 50 хирургический 05-053 51 терапевтический терапевтический 05053а 05053б 52 119 35.61 35.82 Другие виды иссечения аорты Устранение дефекта межпредсердной перегородки с помощью тканевого трансплантата Резекция аорты с анастомозом Полное восстановление аномального соединения легочных вен Замена митрального клапана с использованием тканевого трансплантата 37.31 Перикардэктомия 35.53 Устранение дефекта межжелудочковой перегородки с помощью протеза Замена аортального клапана с использованием тканевого трансплантата Открытая вальвулопластика трехстворчатого клапана без его замены Рассечение интракраниальных сосудов (эмболоэктомия, тромбэктомия) Рассечение внутричерепных сосудов 35.14 38.01 38.01 39.53 Устранение артериовенозного свища 11.081 11.085 Ангиопластика со стентированием Коронарография 11.085 Коронарография 11.085 Коронарография 53 хирургический 05053в Нестабильная стенокардия. Коронароангиография, ангиопластика, стентирование Острый инфаркт миокарда, неосложненный Фибрилляция и трепетание предсердий или желудочков. РЧА Кардиомиопатия, ресинхронизатор + ИКДФ 11.081 11.085 54 хирургический 05054а 55 хирургический 05-057 56 хирургический 05057д 57 хирургический 05057о Пароксизмальная тахикардия 37.76 58 хирургический 05060б Фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков. РЧА 12.023 59 хирургический 05060б 37.76 60 хирургический 05060в Фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков. РЧА Другие нарушения проводимости сердца. РЧА 61 хирургический 62 хирургический 63 хирургический Другие нарушения проводимости сердца. РЧА 05-060г Синдром слабости синусового узла 05060в 05060д Предсердножелудочковая блокада 2 степени. Предсердножелудочковая блокада полная (3 степень) 120 Ангиопластика со стентированием Коронарография 11.081 Ангиопластика со стентированием 12.023 Трансвенозная катетерная радиочастотная абляция (подавление) патологических Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип Замена трансвенозного предсердного и/или желудочкового электрода Трансвенозная катетерная радиочастотная абляция (подавление) патологических проводящих путей сердца Замена трансвенозного предсердного и/или желудочкового электрода Трансвенозная катетерная радиочастотная абляция (подавление) патологических проводящих путей сердца Замена трансвенозного предсердного и/или желудочкового электрода Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен 37.80 12.023 37.76 37.80 37.80 хирургический хирургический 05061а 05061б 66 хирургический 05061в 67 хирургический 05-101 64 65 Эмболизация селезеночной артерии Эмболизация варикозных вен пищевода и желудка Эндоваскулярная селективная катетеризация висцеральных артерий для длительной инфузионной терапии АКШ при поражении/эквиваленте ствола ЛКА при ФВ свыше 35% 39.794 39.794 39.795 Эндоваскулярная селективная катетеризация артерий для инфузионной терапии 11.048 36.12 Ангиокардиография Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Ангиокардиография Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Ангиокардиография Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) 11.804 11.813 68 хирургический 05-102 АКШ при поражении/эквиваленте ствола ЛКА при ФВ до 35% 11.048 36.12 11.804 11.813 69 хирургический 05-103 АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ свыше 35% 36.13 11.813 11.048 11.804 121 Эндоваскулярная эмболизация сосудов Эндоваскулярная эмболизация сосудов 70 хирургический 05-104 АКШ при 3-х сосудистом поражении коронарного русла с ФВ до 35% 11.048 11.804 11.813 36.13 71 хирургический 05-105 АКШ с аневризмой ЛЖ при ФВ свыше 35% 36.12 11.048 11.804 11.813 72 хирургический 05-106 АКШ с дисфункцией митрального клапана при ФВ свыше 35% 11.048 11.804 11.813 36.12 73 хирургический 05-107 АКШ после операции на сердце 11.813 36.12 122 Ангиокардиография Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Ангиокардиография Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Ангиокардиография Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий 11.804 74 хирургический 05-108 АКШ с дисфункцией митрального клапана при ФВ до 35% 11.048 11.813 36.12 11.804 75 хирургический 05-110 Изолированное поражение одного клапана 11.048 11.048 11.804 35.22 76 хирургический 05-111 Закрытая митральная комиссуротомия 35.02 11.813 11.804 77 хирургический 05-112 78 хирургический 07066о Изолированное поражение одного клапана, осложненная легочной гипертензией Опухоли поджелудочной железы, оперативное лечение 123 11.048 35.21 52.53 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Ангиокардиография Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Ангиокардиография Ангиокардиография Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Другая замена аортального клапана Закрытая вальвулотомия митрального клапана Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия статическая миокарда (3 проекции) Ангиокардиография Замена аортального клапана с использованием тканевого трансплантата Радикальная субтотальная резекция поджелудочной железы 79 хирургический 80 хирургический 81 хирургический 82 хирургический акушерскогинекологический акушерскогинекологический хирургический 83 84 85 86 хирургический 87 хирургический хирургический 88 89 хирургический 90 хирургический Плохое срастание перелома. Несрастание перелома (псевдоартроз). Замедленное сращение перелома 08Артроскопическая кор095б рекция менисков коленного сустава 08-095в Другие специфические поражения суставов, нуждающиеся в реконструктивновосстановительных операциях 11Трансплантация почки 110б 13-122 Доброкачественные новообразования матки 08093д 13-501 Экстракорпоральное оплодотворение Эндопротезирование коленного сустава у больных гемофилией 16-144 Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных гемофилией 21-170з Перелом шейки бедра (эндопротез) 21Заболевания и послед170х ствия травм коленного сустава, требующие замену коленного сустава 21Заболевания и послед170щ ствия травм тазобедренного сустава, требующие замену тазобедренного сустава 21Нестабильность эндо170ы протеза тазобедренного сустава, требующая замену имплантанта тазобедренного сустава 16-143 124 81.51 Замена тазобедренного сустава 80.262 Артроскопическая резекция мениска 81.51 Замена тазобедренного сустава 55.61 Почечная аутотрансплантация Лапароскопические радикальные гистерэктомии 68.611 19.007 Культивирование эмбрионов 81.54 Полная замена коленного сустава 81.51 Замена тазобедренного сустава 81.51 Замена тазобедренного сустава Полная замена коленного сустава 81.54 81.51 Замена тазобедренного сустава 81.51 Замена тазобедренного сустава 91 хирургический 21170ю Нестабильность эндопротеза коленного сустава, требующая замену имплантата коленного сустава Коррекция сахарного диабета 1 и 2 типа фетальными стволовыми островковыми клетками Трансплантация фетальных стволовых нейроцитов 92 терапевтический 26-001 93 терапевтический 26-002 94 терапевтический 26-003 Трансплантация фетальных стволовых хондроцитов 08.200 95 терапевтический 26-004 Трансплантация фетальных стволовых тиреоцитов 08.200 96 терапевтический 26-005 08.200 97 терапевтический 26-006 Коррекция печеночной недостаточности фетальными стволовыми гепатоцитами Коррекция почечной недостаточности фетальными стволовыми нефроцитами 125 81.54 Полная замена коленного сустава 08.200 Заготовка, культивирование и криоконсервация фетальных клеток и медиаторов - 2 доза Заготовка, культивирование и криоконсервация фетальных клеток и медиаторов - 1 доза Заготовка, культивирование и криоконсервация фетальных клеток и медиаторов - 1 доза Заготовка, культивирование и криоконсервация фетальных клеток и медиаторов - 1 доза Заготовка, культивирование и криоконсервация фетальных клеток и медиаторов - 2 доза Заготовка, культивирование и криоконсервация фетальных клеток и медиаторов - 1 доза 08.200 08.200 Приложение Б АНКЕТА № 1 Опросник по оценке эффективности и прозрачности формулярной системы в РК Начальник УЗ области или города Паспорт анкетируемого Отметить соответствующую категорию Вопросы Очень высоко 1.Оцените состояние лекарственного обеспечения населения в Вашем регионе. 2.Оцените эффективность функционирования формулярной системы в РК. 3.Оцените степень влияния формулярной системы на доступность лекарственных средств в Вашем регионе 4. Оцените методологическое и информационное обеспечение функционирования формулярных комиссий организаций здравоохранения Вашего региона со стороны Республиканской формулярной комиссии. 5. Оцените степень оптимизации лекарственной терапии в результате введения формуляров и медико-экономических протоколов 6.Оцените уровень консультативной помощи со стороны Республиканской формулярной комиссии формулярным комиссиям организаций здравоохранения Вашего региона 7.Оцените степень соответствия Модельного Республиканского формуляра потребностям практического здравоохранения Вашего региона 8.Оцените доступность источников информации о Формулярной системе в РК и Республиканском формуляре для врачей организаций здравоохранения Вашего региона 9.Оцените эффективность существующих критери126 Варианты ответов Лицо Руко- Зам.р отводи- уковеттель водисвтен орга- теля ное низа- оргаза лек ции низаобес- здра- ции пече- воздрание охра- вообла- нения охрасти нения или города Высоко ДоНизстако точно Другие категории Край не низко ев включения лекарственных средств в Модельный формуляр 10.Оцените возможности формулярных комиссий организаций здравоохранения Вашего региона для составления формуляра отвечающего региональным потребностям. 11.Оцените насколько введение формулярной системы оптимизировало расходы здравоохранения на лекарственные средства 12.Оцените необходимость и полезность работы Республиканской формулярной комиссии АНКЕТА № 2 Факультет общественного здравоохранения АО «Медицинского университета Астана» проводит исследования, о состоянии лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной медицинской помощи, в целях его совершенствования. В этой связи хотелось бы знать Ваше мнение о проблемах лекарственного обеспечения организации здравоохранения, где Вы работаете. Анонимность гарантируется. Просим Вас при заполнении анкеты быть максимально объективным и пометить ответы, наиболее соответствующие Вашему мнению, либо внести необходимые дополнительные данные: 1. Укажите, пожалуйста, Вашу специальность: 1.1. Врач-_____________________ 2. Укажите, пожалуйста, Ваш стаж работы по специальности: 2.1. Менее одного года 2.2. Больше года, но менее 5 лет 2.3. Более 5 лет, но менее 10 лет 2.4. Более 10 лет, но менее 15 лет 2.5. Более 15 лет, но менее 20 лет 2.6. Свыше 20 лет 3. Укажите, пожалуйста, какой из ниже перечисленных факультетов Вы окончили 3.1. Лечебный факультет 3.2. Педиатрический факультете 3.3. Медико-профилактический факультет 3.4. Стоматологический факультет 4. Укажите, пожалуйста, срок прохождения Вами последних курсов повышения квалификации по специальности: 4.1. В текущем году 4.2. Год назад 4.3. Два года назад 4.4. Три года назад 4.5. Четыре года назад 5. Как вы оцениваете состояние и динамику лекарственного обеспечения организации здравоохранения за последние годы: 5.1. Стабильно удовлетворительным 5.2. Хорошим и улучшающим 5.3. Плохим и ухудшающим 5.4. Неудовлетворительным 5.5. Критическим 127 6. Как Вы считаете, обеспечивает ли действующие нормативно-правовые акты регулирования лекарственного обеспечения в организациях здравоохранения: 6.1. Доступен и хорошо помогает 6.2. Не помогает и не регулирует 6.3. Не доступен из-за сложности понимания и практического применения 7. Как Вы оцениваете эффективность управления лекарственным обеспечением в организации здравоохранения: 7.1. На высоком организационно-методическом уровне 7.2. Удовлетворительным 7.3. Низким 7.4. Неудовлетворительным 7.5. Нет эффективности вообще 8. Влияет ли лекарственное обеспечение организации здравоохранения на процесс повышения результативности и эффективности функционирования здравоохранения на современном этапе: 8.1. Приоритетную 8.2. Второстепенную 8.3. Имеет низкое значение 8.4. Не влияет 9. Какая из перечисленных форм, на Ваш взгляд, является или может быть наиболее эффективной с целью оптимизации использования лекарственных средств для лечения больных в стационаре 9.1. Введение формулярной системы 9.2. Введение административных ограничителей и административного контроля 9.3. Повышение квалификации врачей по вопросам фармакотерапии 10. Какими нормативно-правовыми документами регламентированы отбор лекарственных средств для оказания медицинской помощи: 10.1. Приказ МЗ РК «О внедрении Формулярной системы» №677 от 24.12.2008г. 10.2. Постановления Правительства РК «О некоторых вопросах по внедрению единой системы дистрибуции лекарственных средств» №134 от 11.08.2009г. 10.3. Приказ МЗ РК «Об утверждении списка лекарственных средств в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, подлежащих закупу у Единого дистрибьютора на 2010г.» №430 от 28.08.2009г. 10.4. Постановление Правительства РК «Об утверждении Правил обеспечения лекарственными средствами граждан» № 962 от 6.10.2006г 11. Проводится ли в вашей организации здравоохранения ABC/VEN* анализ лекарственных средств: 11.1. Да 11.2. Нет, то по какой причине __________________________________________ 12. Если проводится ABC/VEN анализ лекарственных средств, знакомы ли Вы с его результатами: 12.1. Да 12.2. Нет, то по какой причине ___________________________________________ 13. Проводится ли в Вашей организации здравоохранения мониторинг побочных эффектов лекарственных средств: 13.1. Да 13.2. Нет, то по какой причине___________________________________________ 14. Укажите способы закупки лекарственных средств в Вашей организаций здравоохранения: 14.1. Конкурсные торги 14.2. На договорной основе из одного источника 14.3. Централизованная поставка из СК «Фармация» 128 15. Ваше отношение к рекламе лекарственных средств безрецептурного отпуска в средствах массовых информации (ТВ, радио, печать, буклеты): 15.1. Стимулирует продвижение лекарств на рынке 15.2. Повышает информированности населения о лекарственных средствах 15.3. Пропагандирует «самолечения», приносящего вред здоровью 16. Ваши предложения по усовершенствованию процесса лекарственного обеспечения ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 17. Зависит ли качество предоставляемых медицинских услуг от лекарственного обеспечения в Вашей организации здравоохранения 17.1. Да 17.2. Сомневаюсь 17.3. Нет, то по какой причине___________________________________________ 18. Соответствует ли лекарственное обеспечение Вашей организации здравоохранения потребностям их в лекарственных средствах 18.1. Да 18.2. Сомневаюсь 18.3. Нет, то по какой причине ___________________________________________ 19. По Вашему мнению, проводится ли лекарственное обеспечение в соответствии с медико-экономическими протоколами, используемыми Вашей организацией здравоохранения? 19.1. Да 19.2. Сомневаюсь 19.3. Нет, то по какой причине ___________________________________________ 20. Дайте оценку работы формулярной комиссии 20.1. Хорошо 20.2. Удовлетворительно 20.3. Неудовлетворительно, то по какой причине ____________________________ _______________________________________________________________ 21. Согласовываете ли Вы с пациентом назначаемое Вами лечение? 21.1. Да 21.2. Не всегда 21.3. Нет 22. Если на вопрос 21 Вы ответили «Да», то по каким параметрам? 22.1. По стоимости лекарственных средств 22.2. По эффективности воздействия лекарственных средств 22.3. По длительности лечения 22.4. Другое ___________________________________________________________ Благодарим Вас за участие в анкетировании! 129 Приложение В Таблица В1 - Технологии, использованные при ВСМП в 2010 году Код МЭП Название МЭП Код техгии Наименование технологии 129 1 2 3 АО «Hациональный научный медицинский центр МЗ РК» (890 - 47,97843666%) 38.34 Резекция аорты с анастамозом 35.81 Полное восстановление Тетрады Фалло 35.52 Устранение дефекта межпредсердной перегородки с помощью протеза, закрытым методом 35.61 Устранение дефекта межпредсердной перегородки с помощью имплантанта ткани 39.22 Шунтирование брахиоцефальных артерий 38.64 Другие виды иссечения аорты 35.11 Открытая Вальвулопластика аортального клапана без 11.085 Коронарография его замены 35.22 Другая замена аортального клапана 35.21 Замена аортального клапана с использованием имплантанта ткани 35.23 Замена митрального клапана с использованием тканевого трансплантата 37.80 Введение постоянного электркардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен 36.12 Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий 130 4 Средняя стоимость по МЭТ 5 Кол-во за 2010 год 6 372394,43 1207193,5 7 20 1156078,4 135 1197514,8 32 243272 1226102 1 1 1230621 4 1457242 33 1490992 11 1378612 11 126350,7 41 1484920,9 32 Продолжение таблицы В1 1 2 36.11 Аортокоронарное шунтирование одной коронарных артерий 36.13 Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий 36.01 Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика одного сосуда без применения тромболитических средств 3 11.085 4 5 6 399922,6 198 1564861,5 173 164027,71 161 469190 1 127689 5 150411 1 9136695 137789,3 8 15 567040 137789,3 14813552 775218,5 1457242 1 5 10 9 1 126350,7 24 Коронарография Заготовка, культивирование и криоконсервация фетальных клеток и медиаторов - 5 доз 12.023 Трансвенозная катетерная радиочастотная абляция (подавление) патологических проводящих путей сердца 11.813 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сцинтиграфия динамическая сердца 11.048 Ангиокардиография 11.081 Ангиопластика со стентированием АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи» (79 - 4,258760108%) 55.61 Почечная аутотрансплантация 11.081 Ангиопластика со стентированием 81.54 Полная замена коленного сустава 81.51 Полная замена тазобедренного сустава 35.22 Другая замена аортального клапана 37.80 Введение постоянного электрокардиостимулятора, первичное или его замена, тип аппарата не уточнен 08.200 130 131 131 Продолжение таблицы В1 1 2 3 36.12 Аортокоронарное шунтирование двух коронарных артерий 36.11 Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерий 36.13 Аортокоронарное шунтирование трех коронарных артерий АО «Республиканский научный центр нейрохирургии» (345- 18,59838275%) 39.53 Устранение артериовенозного свища 03.799 39.74 Эндоваскулярная удаление обструкции сосудов головы и шеи 07.14 Бопсия гипофиза через транссфеноидальный доступ 03.799 04.01 Иссечение акустической невриномы 03.799 03.40 Иссечение или деструкция поврежденного участка спинного мозга или спинномозговых оболочек 01.60 Иссечения пораженного участка черепа 03.799 01.53 Лобэктомия головного мозга 02.34 Вентрикулярный шунт в брюшную полость и ее орга- 03.799 ны 04.42 Декомпрессия другого черепного нерва 80.59 Другая (кроме химионуклеоза) деструкция межпозвоночного диска 03.59 Другие восстановительные и платические операции на структурах спинного мозга 02.39 Другие манипуляции по дренированию желудочка 03.799 132 4 Нейрохирургическая навигация Нейрохирургическая навигация Нейрохирургическая навигация Нейрохирургическая навигация Нейрохирургическая навигация Нейрохирургическая навигация 5 6 1484920,9 9 399922,6 3 1564861,5 17 253391 4 1382293 5 430241 644747 1 1 473461,2 26 666852 667572 3 25 483972 5 628884 13 100348 118 507135 1 520648 1 132 Продолжение таблицы В1 1 2 3 4 5 01.12 Открытая биопсия оболочки головного мозга 03.799 Нейрохирургическая навигация 443425 07.65 Полное иссечение гипофиза через транссфеноидаль666470,9 ный доступ 07.62 Частичное иссечение гипофиза через транссфенои03.799 Нейрохирургическая навигация 666852 дальный доступ 39.75 Эндоваскулярная эмболизации или окклюзия сосудов головы и шеи с использованием платиновых спиралей 3021114 (аневризмы, АВМ, фистулы) 01.31 Рассечение мозговых оболочек 03.799 Нейрохирургическая навигация 644747 01.59 Прочие виды иссечения или деструкции поврежден03.799 Нейрохирургическая навигация 644747 ного участка или ткани головного мозга 02.99 Прочие манипуляции на черепе, головном мозге и 03.799 Нейрохирургическая навигация 443425 мозговых оболочках 01.39 Прочие формы рассечения головного мозга 282747 РГКП «HИИ Травматологии и ортопедии» МЗ РК (521 - 28,08625337%) 81.51 Полная замена тазобедренного сустава 775218,5 81.54 Полная замена коленного сустава 2846851 Филиал АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» «Центральная дорожная больница» (4 - 0,215633423%) 01.39 Прочие формы рассечения головного мозга 221776 ГККП «Городская больница N2» УЗ г. Астаны (5 - 0,269541779%) 36.13 Аортокоронарное шунтирование трех коронарных ар1394419 терий 36.12 Аортокоронарное шунтирование двух коронарных ар1519253 терий 36.11 Аортокоронарное шунтирование одной коронарной 399922,6 артерии 133 6 1 59 1 34 13 32 1 1 469 52 4 1 1 3 Продолжение таблицы В1 1 2 3 4 ГККП «Городская детская больница №2» ГУ «Управления здравоохранения г. Астаны» (11 - 0,592991914%) 01.39 Прочие формы рассечения головного мозга ИТОГО 133 134 5 6 282747 11 1855 ПРИЛОЖЕНИЕ Г Таблица Г1 - Суммы, затраченные на приобретение медикаментов при проведении ангиопастики со стентированием в 2010 году Ангиопластика со стентированием 1 15 Основные медикаменты в тенге 2 Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце 6000 антиЙогексол, раствор для инъекций во флаконе 350мг йода Йопромид, раствор для инъекций 370мг/мл 100мл Фондапаринукс натрия, раствор для подкожного введения Йодиксанол, раствор для инъекций во флаконе 320мг Калия и магния аспарагинат, раствор для инфузий 250мл Клопидогрел, таблетки 75мг Розувастатин, таблетки 20мг Изосорбида динитрат, раствор для инъекций 0,1% 10 мл Натрия хлорид, Изосорбид динитрат, аэрозоль 300доз 15мл Надропарин кальций, раствор для инъекций в предварит Аторвастатин, таблетки, покрытые пленочной оболочко Инсулин человеческий короткого действия , раствор 100 Симвастатин, Таблетки 40мг Амиодарон, раствор для инъекций 150мг/3мл Фенофибрат, капсулы 200мг Фентанил, раствор для инъекций в ампуле 0,005% 2мл Фозиноприл, таблетки 10мг Гепарин, раствор для инъекций 5000МЕ/мл 5мл Декстроза, раствор для инфузий в бутылке 5% 200мл Изосорбид динитрат, таблетки пролонгированного дейст Зофеноприл, таблетки, покрытые оболочкой, в блистере Карведилол, таблетки в блистере 12,5мг Бисопролол, Таблетки 5мг Амлодипин, таблетки 5 мг Дилтиазем, таблетки ретард, покрытые пленочной оболочкой Изосорбид мононитрат, таблетки 20мг Рамиприл, таблетки в блистере 10мг Морфин, раствор для инъекций в ампуле 1% 1мл Диазепам, раствор для инъекций в ампуле 10мг/2мл Тофизопам, таблетки 50мг Ацетилсалициловая кислота, таблетки 100мг Метопролол, таблетки во флаконе 25мг Изосорбид мононитрат, таблетки 40мг Верапамил, таблетки 80мг Ацетилсалициловая кислота, таблетки, покрытые пленоч Спиронолактон, таблетки 25мг 3 360697,5 338701 323129,2 300583,3 205598,6 77190,7 75440 55218,8 54222,5 47150 38191,5 29633,5 14304,9 13464,4 8417,3 7781,8 7109,4 5535 4911,8 3575,2 2984,8 2960,2 2492,8 2414,9 2095,1 2095,1 1927 1734,3 1701,5 1681 922,5 844,6 803,6 762,6 692,9 660,1 557,6 405,9 135 Продолжение таблицы Г1 1 2 Каптоприл, таблетки 25мг Диазепам, таблетки, покрытые оболочкой 5мг Прокаин, раствор для инъекций 0,5% 5мл Небиволол, таблетки 5мг Фуросемид, раствор для инъекций в ампуле 1% 2мл Фуросемид, таблетки 40мг Нитроглицерин, таблетки подъязычные в контейнере Итого Операционные медикаменты Севофлуран, жидкость для ингаляций во флаконе 250мл Пипекурония бромид, порошок лиофилизированный Кетамин, раствор для инъекций 500мг/10мл 10мл Диазепам, раствор Тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора Суксаметония хлорид, раствор для инъекций в ампуле 0,1г/5м Фентанил, раствор для инъекций в ампуле 0,005% 2мл Кислород Атропин, раствор для инъекций 0,1% 1мл Дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1мл Неостигмина метилсульфат, раствор для инъекций в ампуле Итого Всего 3 164 118,9 110,7 86,92 49,2 20,5 16,4 1999160 1000277 21361 21074 20254 12464 10496 2050 1968 410 369 287 1091010 3090170 Таблица Г2 - Затраты на приобретение медикаментов при замене аортального клапана с использованием имплантанта ткани в 2010 году (в тенге) Замена аортального клапана с исОсновные медикаменты пользованием имплантанта ткани 1 2 11 Анти-Д иммуноглобулин человеческий, раствор Левофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце Меропенем, порошок для приготовления раствора Силденафил, таблетки, покрытые пленочной оболочкой Цефуроксим, порошок для приготовления раствора Надропарин кальций, раствор для инъекций Церебролизин концентрат (комплекс пептидов Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл Цефтазидим, порошок Флуконазол, капсулы 150 мг Инсулин-СрД&, суспензия во флаконе 100ЕД/мл 10мл 136 в тенге 3 165000 141 759,20 129789 50600 50231,5 35104,3 26413,2 14545,3 14355 13282,5 10298,2 9240 Продолжение таблицы Г2 1 2 Натрия ацетат, натрия хлорид, калия хлорид, раствор Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат, рас Альбумин человека, натрий каприловокислый, натрия хл Цефоперазон, порошок для приготовления раствора Лактулоза, сироп для приема внутрь 500мл Магния сульфат, порошок в пакете 10г Фамотидин, порошок лиофилизированный Маннитол, раствор для инфузий в бутылке 15% 400мл Пентакрахмал, раствор для инфузий во флаконе 6% 500 Декстроза, раствор для инъекций 5% 500мл Ципрофлоксацин, раствор (капли глазные) во флаконе Салметерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 25мк Периндоприл, таблетки делимые в блистере 4мг Спиронолактон, капсулы в контурной ячейковой упаков Повидон-Йод, раствор дезинфицирующий для наруж Ондансетрон, таблетки 8мг Калия хлорид, раствор для внутривенного введения Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора Периндоприл тетрабутиламин, индапамид, таблетки Рабепразол, таблетки, покрытые Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора Кетопрофен, раствор для инъекций 100мг/ 2мл Фосфруктоза, порошок лиофилизированный Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор Ипратропия бромид, фенотерола гидробромид, аэрозоль Ипратропия бромид моногидрат, фенотерола гидробром Метронидазол, миконазола нитрат, суппозитории Пефлоксацин, раствор для внутривенных инфузий 400мг Нифедипин, таблетки 30мг Бисопролол, таблетки, покрытые пленочной оболочкой Тримеперидин, раствор для инъекций в ампуле 2% 1мл Цетилпиридиний, таблетки для рассасывания Декстроза, раствор для внутривенного введения в ампул Преднизолон, раствор для внутривенного и внутримыш Винпоцетин, раствоp для инъекций в ампулах 2мл Трамадол, раствор для инъекций в ампуле 100мг/2мл Калия и магния аспартат, раствор для инъекций в ампуле Сальбутамол, аэрозоль 100 мкг/доза, 200 доз Лизиноприл, таблетки в блистере 10мг Метоклопрамид, раствор для инъекций в ампуле 10мг/2м Зопиклон, таблетки, покрытые оболочкой 7,5мг Дигоксин, раствор для инъекций 0,25 мг/мл 2 мл Метронидазол, раствор для внутривенного введения Диазепам, раствор для инъекций в ампуле 10мг/2мл 137 3 7953 7260 7071,9 6404,2 6325 6117,1 6024,7 5957,6 5901,5 5537,4 4719 4661,8 4530,9 3702,6 3300 3229,6 3220,8 3157 2979,9 2658,7 2599,3 2313,3 2153,8 2143,9 2073,5 2041,6 1991 1783,1 1386 1347,5 1320 1115,4 1096,7 955,9 936,1 860,2 770 708,4 704 695,2 586,3 581,9 551,1 495 Продолжение таблицы Г2 1 2 Этилсалицилат, 2-гидроксиметилсалицилат, метилникот Верапамил, раствор для инъекций 5мг/2мл Тиотриазолин, пирацетам, раствор для инъекций в ампул Нитроглицерин, концентрат для приготовления раствора Ацетилсалициловая кислота, таблетки, покрытые Дилтиазем, таблетки ретард, покрытые Смектит диоктаэдрический, порошок Дигоксин, таблетки 0,25мг Аминофиллин, раствор для инъекций 2,4% 5мл Фуросемид, раствор для инъекций в ампуле 1% 2мл Гликлазид, таблетки Железа сульфат, таблетки ретард, покрытые оболочкой Аторвастатин, таблетки 10мг Домперидон, таблетки, покрытые оболочкой 10мг Триметазидин, таблетки Гепарин, анестезин, бензилникотинат, мазь 25г Эналаприл, таблетки 10мг Лиофилизированные бактерии, капсулы Кальция хлорид, раствор для инъекций в ампуле 10% Карведилол, таблетки 12,5мг Фенилэфрин, раствоp для инъекций в ампулах 1% 1мл Троксерутин, гель в тубе 2% 40г Панкреатин, драже Пентоксифиллин, раствор для инъекций в ампуле 100мг Метопролол, таблетки во флаконе 100мг Эпинефрин, раствор для инъекций 0,18% 1мл Изосорбид мононитрат, капсулы ретард Фенобарбитал, таблетки в контурной ячейковой упаковк Дротаверин, таблетки 40мг Изосорбида динитрат, таблетки Прокаин, раствор для инъекций 0,5% 5мл Этанол итого операционные медикаменты Альбумин , раствор для инфузий 10% Коллаген, тромбин, пластины 2,5х3х0,5см Повидон-Йод, раствор 1% во флоконе 50 мл Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл Этанол ИТОГО ВСЕГО 138 3 491,7 355,3 322,3 291,5 276,1 258,5 256,9 248,6 236,5 220 215,6 192,5 173,8 166,1 165 161,7 128,7 114,4 111,1 102,3 100,1 88 68,2 63,8 63,8 52,8 49,5 31,9 20,9 19,8 15,4 9,9 797 612,80 84854 21901 19360 9570 66 135751 933363,8 Таблица Г3 - Затраты на приобретение медикаментов при другой замене аортального клапана в 2010 году Другая замена аортального клапана 1 34 Основные медикаменты в тенге 2 Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце Надропарин кальций, раствор для инъекций Цефуроксим, порошок для приготовления раствора Левофлоксацин, раствор для инфузий во флаконе 5мг/мл Кларитромицин , таблетки, 500 мг Меропенем, порошок для приготовления раствора Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл Цефтазидим, порошок Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора Фамотидин, порошок лиофилизированный Альбумин человека, натрий каприловокислый, натрия хл Натрий уксуснокислый, натрия хлорид, калия хлорид, раствор Маннитол, раствор для инфузий в бутылке 15% 400мл Цефоперазон, порошок для приготовления раствора Инсулин-СрД&, суспензия во флаконе 100ЕД/мл 10мл Пентакрахмал, раствор для инфузий во флаконе 6% Повидон-Йод, раствор дезинфицирующий Церебролизин концентрат Нитроглицерин, концентрат для приготовления раствора Лактулоза, сироп для приема внутрь 500мл Силденафил, таблетки, покрытые пленочной оболочкой Трамадол, раствор для инъекций в ампуле 100мг/2мл 2м Магния сульфат, порошок в пакете 10г Вальпроевая кислота, гранулы пролонгированного дейст Фосфруктоза, порошок лиофилизированный Анти-Д иммуноглобулин человеческий, раствор Калия хлорид, раствор для внутривенного введения в амп Фуросемид Метронидазол, миконазола нитрат, суппозитории Цетилпиридиний, таблетки для рассасывания Тримеперидин, раствор для инъекций в ампуле 2% 1мл Флуконазол, капсулы 150 мг Диазепам, раствор для инъекций в ампуле 10мг/2мл 2мл Преднизолон, раствор Салметерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 25мкг Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора Калия и магния аспартат, раствор для инъекций в ампуле Пефлоксацин, раствор для внутривенных инфузий 400мг 139 3 668610 81640,8 81375,6 63257 54546,2 46920 44370 41055 30134,2 26067,8 21858,6 21260,2 18414,4 15837,2 12852 12161,8 10200 8993 8381 7820 7762,2 7578,6 7089 6953 5327,8 5100 4977,6 4974,2 3692,4 3447,6 3264 3182,4 3060 2954,6 2883,2 2652 2437,8 2380 1985,6 Продолжение таблицы Г3 1 2 Изосорбида динитрат, концентрат для приготовления раствора Ипратропия бромид моногидрат, фенотерола гидробром Зопиклон, таблетки, покрытые оболочкой 7,5мг Декстроза, раствор для инъекций 5% 500мл Периндоприл, таблетки делимые в блистере 4мг Дилтиазем, таблетки ретард, покрытые Сальбутамол, аэрозоль 100 мкг/доза 200 доз Ондансетрон, таблетки 8мг Тиотриазолин, пирацетам, раствор для инъекций в амп Метронидазол, раствор для внутривенного введения Рабепразол, таблетки, покрытые Субстрат продуктов обмена Escherichia coli, Streptococcus Дигоксин, раствор для инъекций 0,25 мг/мл 2 мл Верапамил, раствор для инъекций 5мг/2мл 2мл Клопидогрел, таблетки 75мг Триметазидин, таблетки Периндоприл тетрабутиламин, индапамид, таблетки Этилсалицилат, 2-гидроксиметилсалицилат Лизиноприл, таблетки в блистере 10мг Смектит диоктаэдрический, порошок Эналаприл, таблетки 10мг Ципрофлоксацин, раствор (капли глазные) во флаконе Кальция хлорид, раствор для инъекций в ампуле 10% 5мл Флуокортолон, цинхокаин гидрохлорид, суппозитории Декстроза, раствор для внутривенного введения в амп Лиофилизированные бактерии, капсулы Дигоксин, таблетки 0,25мг Троксерутин, гель в тубе 2% 40г Ацетилсалициловая кислота, таблетки Гликлазид, таблетки Ацикловир, мазь в тубе 5% 5г Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат, раствор Метоклопрамид, раствор для инъекций в ампуле 10мг/2м Пентоксифиллин, раствор для инъекций в ампуле 100мг Метопролол, таблетки во флаконе 100мг Фенобарбитал, таблетки Нифедипин, таблетки 30мг Эпинефрин, раствор для инъекций 0,18% 1мл Гепарин, анестезин, бензилникотинат, мазь 25г Хлоропирамин, раствор для инъекций в ампуле 20мг/мл Гексобендин, этамиван, этофиллин, таблетки Аминофиллин, раствор для инъекций 2,4% 5мл Сухой экстракт листьев Гинкго Билоба, капсулы 80мг 140 3 1904 1893,8 1812,2 1710,2 1261,4 1118,6 1094,8 999,6 996,2 853,4 822,8 822,8 809,2 734,4 625,6 510 459 455,6 435,2 401,2 397,8 363,8 343,4 343,4 340 316,2 289 272 265,2 265,2 248,2 224,4 214,2 197,2 197,2 173,4 170 163,2 125,8 119 119 108,8 105,4 Продолжение таблицы Г3 1 2 Панкреатин, драже Домперидон, таблетки, покрытые оболочкой 10мг Хлорпромазин Аторвастатин, таблетки 10мг Бисопролол, таблетки, покрытые пленочной оболочкой Карведилол, таблетки 12,5мг Железа сульфат, таблетки ретард, покрытые оболочкой Винпоцетин, раствоp для инъекций в ампулах 2мл Прокаин, раствор для инъекций 0,5% 5мл Цианокобаламин, раствор для инъекций в ампуле 500мкг Оксиметилэтилпиридина сукцинат Изосорбида динитрат, таблетки Дротаверин, таблетки 40мг Этанол Макрогол 4000, порошок Дифенгидрамин, раствор для инъекций в ампуле 1% 1мл Изосорбид мононитрат, капсулы ретард Неостигмина метилсульфат, раствор для инъекций в амп Папаверина гидрохлорид, раствор для инъекций в амп итого операционные медикаменты Альбумин человека, натрий каприловокислый Коллаген, тромбин, пластины 2,5х3х0,5см для местного применения Повидон-Йод, раствор 1% во флоконе 100 мл Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл Этанол ИТОГО ВСЕГО 141 3 105,4 102 102 81,6 68 64,6 61,2 57,8 47,6 40,8 34 23,8 20,4 17 13,6 6,8 6,8 6,8 3,4 1383402 393414 236912 94724 27914 1564 754528 2137930 Приложение Д Таблица Д1 - АВС-и VEN анализ лекарственного обеспечения ВСМП в АО «ННМЦ» в 2010 году АВС - анализ АО «ННMЦ» 1 Актовегин цефоперазон, фл 1г Гидроксиэтилкрахмал, 10% фл 500мл Плазма свежезамороженная, 0,1л Альбумин Декстран, р-р д/и, фл 400мл Декстроза, раствор для инфузий в бутылке 5% 200мл Ацесоль, р-р д/и бут 400мл Апротинин, пор д/и 10000ЕД фл Пентоксифиллин, раствор для инъекций в ампуле 100мг Инсулин, суспензия во флаконе 100ЕД/мл 10мл Нитроглицерин, концентрат для приготовления раствора Итог: Инфезол 40, фл 500мл Метронидазол, раствор для внутривенного введения Эритроцитная масса, 0,1л Итог: Эноксапарин, р-р д/и 40мг Люголя раствор с глицерином, р-р фл 25г Нандролон деканоат, амп Сыворотки АВО, фл промедол 2%, амп Йогексол, раствор для инъекций во флаконе 350мг йода Йопромид, раствор для инъекций 370мг/мл 100мл Фондапаринукс натрия, раствор для подкожного введения Йодиксанол, раствор для инъекций во флаконе 320мг сумма процент от общего расхода кумулятивный процент 2 9533520 8300115 3 21,05904264 18,33451608 4 21,05904 39,39356 2976921 2654279 2590076 2096047 6,57586119 5,863162036 5,721341218 4,630057887 45,96942 51,83258 57,55392 62,18398 1737033 1683360 1395915 3,837014242 3,718453417 3,083503529 66,021 69,73945 72,82295 1356964 2,997462538 75,82041 1039026 2,295154493 78,11557 970956,2 2,144790969 80,26036024 1,895568485 80,26036 84,01055 85,83904 595479,5 1,854626002 1,828482581 5,578677068 1,315382795 529542 507780 472316 403000 1,169730337 1,121659227 1,043321122 0,890205736 88,32415 89,44581 90,48913 91,37934 338701 0,748172637 92,12751 323129,2 0,713775353 92,84128 300583,3 0,663972649 93,50526 205598,6 0,454156459 93,95941 VENанализ по степени важности 5 v e v e v v e n v n v v 858132,1 839597,2 827762 82,15593 87,15442 e e v e n e v v e e e e 142 Продолжение таблицы Д1 1 Левофлоксацин, раствор для инфузий во флаконе 5мг/мл Анти-Д иммуноглобулин человеческий, раствор Инстенон, амп Рингера ацетат, р-р д/инфуз меш п/проп 500мл Триметазидин, тб 20мг Надропарин кальций, раствор для инъекций Цефуроксим, порошок для приготовления раствора Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл Меропенем, порошок для приготовления раствора Изосорбид динитрат, таблетки пролонгированного дейст Дипиридамол, тб 75мг Преднизолон, амп 25мг Калия и магния аспартат, раствор для инъекций в ампуле Коргликон, амп Клопидогрел, таблетки 75мг Гентамицин, амп 80мг Силденафил, таблетки, покрытые пленочной оболочкой Розувастатин, таблетки 20мг Кларитромицин , таблетки, 500 мг Цефтазидим, порошок Аминофиллин Дифенгидрамин, раствор для инъекций в ампуле 1% 1мл Ацетилсалициловая кислота, таблетки Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора Калия хлорид, амп Фуросемид, раствор для инъекций в ампуле 1% 2мл Фамотидин, порошок лиофилизированный Водорода пероксид, 3%фл 1000мл Маннитол, раствор для инфузий в бутылке 15% 400мл Церебролизин концентрат 5 v 2 3 4 205016,2 0,452869968 94,41228 170100 157976 0,375741925 0,348960648 94,78803 95,13699 149110 144221,1 0,329376122 0,3185768 95,46636 95,78494 n 137687,5 0,304144422 96,08908 e 116479,9 0,257297953 96,34638 e 113359,4 0,250404933 96,59679 v 97520 0,215416534 96,8122 n 97321,8 88136,1 82898,5 0,214978721 0,194687994 0,183118412 97,02718 97,22187 97,40499 v v e 80340,7 76287,9 76065,6 75900 0,177468367 0,168515946 0,168024897 0,167659095 97,58246 97,75097 97,919 98,08666 v v v e 57993,7 55218,8 54546,2 54337,5 46690,3 0,128105023 0,121975416 0,120489678 0,12002867 0,103136409 98,21476 98,33674 98,45723 98,57726 98,68039 v e e v e 42422,6 0,093709285 98,7741 e 40367 0,089168573 98,86327 v 38328,3 36408,4 0,084665192 0,080424235 98,94793 99,02836 v n 33433,6 0,073853058 99,10221 e 32092,5 26195 0,070890639 0,057863373 99,1731 99,23097 e n 24372 23538,3 0,053836462 0,051994863 99,2848 99,3368 n e v 143 v n Продолжение таблицы Д1 1 Натрий уксуснокислый, натрия хлорид, калия хлорид, раствор Пентакрахмал, раствор для инфузий во флаконе 6% Бриллиантовый зеленый, амп Аторвастатин, таблетки 10мг Лактулоза, сироп для приема внутрь 500мл Повидон-Йод, раствор дезинфицирующий Флуконазол, капсулы 150 мг Магния сульфат, порошок в пакете 10г Метамизол натрия, амп Периндоприл, таблетки делимые в блистере 4мг Трамадол, раствор для инъекций в ампуле 100мг/2мл Симвастатин, Таблетки 40мг Натрия ацетат, натрия хлорид, калия хлорид, раствор Амиодарон, раствор для инъекций 150мг/3мл Салметерол, аэрозоль для ингаляций дозированный 25мкг Фосфруктоза, порошок лиофилизированный Фенофибрат, капсулы 200мг Ипратропия бромид моногидрат, фенотерола гидробром Фентанил, раствор для инъекций в ампуле 0,005% 2мл Ципрофлоксацин, раствор (капли глазные) во флаконе Фозиноприл, таблетки 10мг Диазепам, раствор для инъекций в ампуле 10мг/2мл Тримеперидин, раствор для инъекций в ампуле 2% 1мл Цетилпиридиний, таблетки для рассасывания Ондансетрон, таблетки 8мг Спиронолактон, таблетки 25мг Гепарин, раствор для инъекций 5000МЕ/мл 5мл Пефлоксацин, раствор для внутривенных инфузий 400мг 2 3 4 5 21260,2 0,04696266 99,38376 n 18063,3 15112,5 14560,3 0,039900877 0,033382715 0,032162934 99,42366 99,45704 99,48921 v e e 14145 0,031245559 99,52045 e 13500 13480,6 0,029820788 0,029777934 99,55027 99,58005 e e 13206,1 12875 0,029171578 0,028440196 99,60922 99,63766 n n 9231,2 0,020391234 99,65805 v 8438,8 8417,3 0,018640864 0,018593372 99,67669 99,69529 e n 7953 0,017567757 99,71286 n 7781,8 0,017189586 99,73005 v 7545 0,016666507 99,74671 e 7481,6 7109,4 0,01652646 0,015704289 99,76324 99,77894 e e 6008,9 0,013273343 99,79222 v 5535 0,012226523 99,80444 v 5082,8 4911,8 0,011227637 0,010849907 99,81567 99,82652 n v 4596,4 0,010153205 99,83667 e 4584 0,010125814 99,8468 e 4563 4229,2 4108,5 0,010079426 0,00934208 0,00907546 99,85688 99,86622 99,8753 e e n 3862,7 0,0085325 99,88383 v 3768,7 0,008324859 99,89215 n 144 Продолжение таблицы Д1 1 Бисопролол, таблетки, покрытые пленочной оболочкой Рабепразол, таблетки, покрытые Дилтиазем, таблетки ретард, покрытые Карведилол, таблетки в блистере 12,5мг Зофеноприл, таблетки, покрытые оболочкой, в блистере Изосорбид мононитрат, таблетки 20мг Зопиклон, таблетки, покрытые оболочкой 7,5мг Кетопрофен, раствор для инъекций 100мг/ 2мл Амлодипин, таблетки 5 мг Дигоксин, раствор для инъекций 0,25 мг/мл 2 мл Сальбутамол, аэрозоль 100 мкг/доза 200 доз Верапамил, раствор для инъекций 5мг/2мл Рамиприл, таблетки в блистере 10мг Морфин, раствор для инъекций в ампуле 1% 1мл Нифедипин, таблетки 30мг Тиотриазолин, пирацетам, раствор для инъекций в амп Лизиноприл, таблетки в блистере 10мг Метопролол, таблетки во флаконе 100мг Винпоцетин, раствоp для инъекций в ампулах 2мл Этилсалицилат, 2гидроксиметилсалицилат Метоклопрамид, раствор для инъекций в ампуле 10мг/2м Тофизопам, таблетки 50мг Субстрат продуктов обмена Escherichia coli, Streptococcus Смектит диоктаэдрический, порошок Эналаприл, таблетки 10мг Гликлазид, таблетки Кальция хлорид, раствор для инъекций в ампуле 10% 5мл 2 3 4 5 3510,6 3481,5 0,00775473 0,00769045 99,89991 99,9076 n e 3304,1 0,007298583 99,9149 e 2581,8 0,00570306 99,9206 v 2492,8 0,005506464 99,92611 v 2483,5 0,00548592 99,93159 v 2389,5 0,005278279 99,93687 e 2313,3 2095,1 0,005109958 0,004627965 99,94198 99,94661 v v 1928,7 0,004260397 99,95087 v 1803,2 0,003983174 99,95485 n 1749,8 1701,5 0,003865216 0,003758524 99,95872 99,96248 v v 1681 1556 0,00371324 0,003437122 99,96619 99,96963 e v 1318,5 0,002912497 99,97254 n 1139,2 0,002516433 99,97506 v 1023,6 0,002261078 99,97732 v 993,9 0,002195473 99,97951 e 947,3 0,002092536 99,9816 n 909,4 844,6 0,002008817 0,001865677 99,98361 99,98548 n e 822,8 0,001817522 99,9873 n 658,1 562,5 480,8 0,001453708 0,001242533 0,001062062 99,98875 99,98999 99,99105 n v v 454,5 0,001003967 99,99206 e 145 Продолжение таблицы Д1 5 1 2 3 4 Лиофилизированные бактерии, кап99,99301 n сулы 430,8 0,000951614 99,99381 n Троксерутин, гель в тубе 2% 40г 360 0,000795221 Флуокортолон, цинхокаин гидро99,99456 n хлорид, суппозитории 343,4 0,000758552 Домперидон, таблетки, покрытые 99,99516 v оболочкой 10мг 268,1 0,000592219 Железа сульфат, таблетки ретард, 99,99572 n покрытые оболочкой 253,7 0,00056041 99,99626 e Ацикловир, мазь в тубе 5% 5г 248,2 0,000548261 Эпинефрин, раствор для инъекций 99,99674 e 0,18% 1мл 216 0,000477133 99,9972 n Фенобарбитал, таблетки 205,3 0,000453497 Прокаин, раствор для инъекций 99,99758 e 0,5% 5мл 173,7 0,000383694 99,99796 n Панкреатин, драже 173,6 0,000383473 99,99833 e Каптоприл, таблетки 25мг 164 0,000362267 Гексобендин, этамиван, этофиллин, 99,99859 n таблетки 119 0,000262865 Хлоропирамин, раствор для инъек99,99885 e ций в ампуле 20мг/мл 119 0,000262865 Сухой экстракт листьев Гинкго Би99,99908 n лоба, капсулы 80мг 105,4 0,000232823 99,99931 e Хлорпромазин 102 0,000225313 Фенилэфрин, раствоp для инъекций 99,99953 e в ампулах 1% 1мл 100,1 0,000221116 99,99972 v Небиволол, таблетки 5мг 86,92 0,000192002 Цианокобаламин, раствор для инъ99,99981 n екций в ампуле 500мкг 40,8 9,0125E-05 99,99989 v Оксиметилэтилпиридина сукцинат 34 7,51042E-05 99,99995 e Этанол 26,9 5,94207E-05 99,99998 e Макрогол 4000, порошок 13,6 3,00417E-05 Неостигмина метилсульфат, раствор 99,99999 v для инъекций в амп 6,8 1,50208E-05 Папаверина гидрохлорид, раствор 100 v для инъекций в амп 3,4 7,51042E-06 Итого: 14,16096192 Примечание - vital - важные (жизненно важные ЛС, а так же ЛС, имеющие опасный для жизни синдром отмены или постоянно необходимые для поддержания жизни); essential - необходимые (ЛС, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний); non-essential - второстепенные (ЛС для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие ЛС с симптоматическими показаниями) 146 Таблица Д2 - АВС- VEN-анализ лекарственного обеспечения при ВСМП в АО «ННЦМД» в 2010 году 2 38362498,00 35226846,00 35040000,00 16059659,95 11128645,20 9 721 469,16 7160166,00 6723000,00 5901543,55 5114297,00 4865520,00 3 787 821,00 3542120,00 3370506,80 3186000,00 2587066,00 2512562,50 3 15,260306 14,012968 13,938642 6,388409 4,4268893 3,8671256 2,8482589 2,6743576 2,3475886 2,034428 1,9354664 1,506766 1,4090281 1,3407616 1,2673663 1,0291149 0,999478 4 15,26030623 29,27327425 43,21191637 49,6003254 54,02721475 57,89434031 60,74259919 63,41695681 65,76454538 67,79897334 69,73443972 71,24120574 72,6502338 73,99099544 75,2583617 76,28747663 77,28695464 VENанализ по степени важности 5 v v v e v v v v e e e e v v e n e 2381690,00 0,9474179 78,23437258 e 2286685,00 0,9096257 79,14399826 n 2152000,00 80,00004729 e 2013005,00 0,856049 80,000047 0,8007579 80,80080517 v 1 968 831,04 1966125,00 0,7831858 0,7821094 81,58399099 82,36610038 v n 1941260,58 1648031,76 1561900,00 1515171,00 0,7722185 0,6555743 0,6213118 0,6027234 5,0178811 0,5924909 0,5799692 0,5550337 0,5230253 83,13831888 83,79389322 84,41520501 85,01792837 e e e e 85,61041931 86,19038855 86,74542225 87,26844752 v v e e АВС - анализ АО «ННЦМД» сумма 1 Куросурф 0,12/1,5 №1 дезинфицирующие средства иммуноглобулин 5%, 10% рентгенконтрасты Изофлуран (форан) 100 мл Ремикейд пор.д/приг.р-р №1* Рекормон 1000 МЕ 0,3 мл №1 Ново Сэвен 120КЕД (2,4) Фортум 0,5-1,0 Севоран 250мл Мабтера 500мг.50мл №1 Теветен 0,6 №14* Тиенам 500 мг № 5 в/в Гепарины Меронем 0,5 - 1,0 железа препараты Цефтриаксон 500мг с р-лем 5мл в/в вода д/и Сандиммун Неорал 25мг, 50 мг, 100 мг гемодериват Актовегин 80 - 200 мг Вазапростан 20мг №10 Итого: Цефуроксим 125, 500, 750, 1500 мг Глюкоза 10% 250,0* Пропофол (пропован) эмульсия для в/в введения 10мг/мл 20мл Селлсепт 250мг №100 цефепим 0,5-1,0 Солумедрол 250мг, 500 мг №1 Лиофилизированные бактерии Итого: Кетонал 50 мг, 100мг Сульперазон 2,0 аминокислоты Гептрал 400 мг 1489448,00 1457970,00 1395285,20 1314820,00 147 процент от общего расхода кумулятивный процент Продолжение таблицы Д2 1 Гепадиф Гелофузин 500,0 Цефазолин натр соль 1,0 левофлоксацин Флуконазол Наропин 2мг/мл 20мл №5 азитромицин 500мг №3 Контрикал 10000ЕД 2мл №10 Окситоцин 5 т.ед. 1 мл №5 Диферелин Дипроспан 1 мл №5* Фортранс №4 пор д/приг р-ра Милдронат Цераксон 500-1000мг 4мл №5 динопростон панкреатин 10 000, 25000 Ед Ампициллин 0,5-1,0 Тамифлю капс.75мг №10 Рефортан 6%-500,0 инсулины Эдицин 0,5 Тиоктацид 600мг/24мл №5 Допегит 250 мг № 50 Неотон 1 №1 порошок лиофилиз для приготов.р-ра для инфузий, для инъек.50мл во фл.* Тиментин пор.3,2 №10 Резонатив 625 ме/2мл Ардуан 2,0/4 мг №25 FDP 5.0 амлодипин 5 мг, 10мг Нетромицин 200мг 2мл №1 Моноприл 10мг №28 дротаверин 40мг , 2мл Мифепристон 200мг №1 Липофундин 10% 500,0 МСТ/ЛСТ Калия магния аспарагинат 250,0 пипемидиновая к-та, 200 мг № 20 капс Ровамицин 1,5 млн, 3 млн Вильпрафен 0,5 №10 Натрия хлорид 0,9% 200 мл* Дексаметазон 0,4% Метронидазол 0,25 - 0,5 2 1285525,50 1266864,00 1202835,00 1080894,00 902084,20 874746,00 863340,00 834000,00 788163,20 756 330,00 722 772,00 670259,86 636835,20 631800,00 572309,75 567525,80 529877,50 527230,00 507504,00 493 385,20 491660,00 477820,00 467434,00 462 300,00 3 0,5113721 0,5039487 0,4784785 0,4299713 0,3588421 0,3479672 0,34343 0,3317588 0,3135253 0,3008622 0,2875131 0,2666242 0,2533281 0,2513252 0,2276604 0,2257574 0,2107812 0,209728 0,2018812 0,1962648 0,1955786 0,1900731 0,1859416 0,1838994 4 88,29943864 88,80338738 89,28186588 89,71183719 90,07067933 90,41864656 90,76207656 91,09383533 91,40736058 91,70822283 91,99573597 92,26236018 92,51568832 92,76701349 92,9946739 93,22043129 93,43121248 93,64094051 93,8428217 94,03908653 94,23466509 94,42473821 94,61067985 94,79457923 5 e e v e e e e e e e e e v v v v e n v v e e e e 453440,00 450000,00 437519,65 427480,00 413443,00 400500,00 394792,00 321895,00 313542,00 300000,00 0,1803749 0,1790065 0,1740419 0,1700483 0,1644644 0,1593158 0,1570452 0,1280474 0,1247246 0,1193377 94,97495417 95,1539607 95,32800265 95,4980509 95,66251534 95,82183116 95,97887638 96,24540199 96,37012658 96,48946427 n n e e e e n e e e 293038,20 282 412,50 0,1165683 0,1123415 96,60603261 96,83339139 n e 278378,60 258638,40 251 200,00 230 492,50 226708,90 0,1107369 0,1028844 0,0999254 0,0916881 0,0901831 96,94412826 97,15699662 97,25692205 97,34861019 97,43879324 v e v v v 148 Продолжение таблицы Д2 1 Витамин А, В1, В6, В 12, Вс, С, Е Хилак форте 100,0 Виферон-1-2 Преднизолон 30 мг 1,0 №3 домперидон 10мг №10 Амикацин 0,5 Амоксиклав 156,25-600 мг Листенон 2%-5,0 №5 Минирин 0,2мг №30 Квамател 20 мг, 40 мг Дюфалак 200мл-500 мл сироп Метотрексат 2,5 мг №50 Магния сульфат 25%-5,0 №10 Эссенциале Н 5,0 № 5амп Фентанил 0,005% 2,0 №5 Гепатил 150мг №40 Де-нол 120мг №112* Промедол 2% 1.0 Эгилок 25 мг 50 мг Реланиум 10 мг 2 мл №1 Супрастин 20 - 25мг Беродуал 20мл Энам 1,25 мг 10мг Трамадол 100мг/2мл №5 Смекта №30 Клацид 250 мг №10 Дисоль 200,0* Пирацетам Мизопростол 0,2мг №3 Предуктал МR 35мг №60 Тиопентал 1,0 Калипсол 500мг/10мл №5 Парацетамол 0,08- 0,2 -0,5 аторвастатин 10мг №30 Изокет 0,1%-10,0 №10 Ципрофлоксацин 200 мг/100 мл, 500мг Изоптин 2,0 №5, 40 мг №100 Гентамицин с/т 4%-2,0 №10 Диклофенак 1%, 25 мг, 50 мг, 75 мг Нифедипин 10мг, 30 мг Бупивакаин 0,5%-10,0 №5 2 205404,66 3 0,0817084 4 97,52050163 5 n 179378,90 177048,00 175576,00 169821,80 157700,00 150305,00 146610,00 145800,00 142273,45 141997,20 131 302,00 130752,00 128802,00 128 590,00 118790,00 115 315,50 109 430,00 103942,40 98290,00 97 794,60 97741,00 94237,00 93063,50 87170,00 85530,00 83 800,00 81484,88 81276,00 80212,50 72 000,00 64 220,00 57749,80 56835,00 56690,00 56230,00 0,0713555 0,0704283 0,0698428 0,0675538 0,0627318 0,0597902 0,0583203 0,0579981 0,0565953 0,0564854 0,0522309 0,0520121 0,0512364 0,0511521 0,0472537 0,0458716 0,0435304 0,0413475 0,039099 0,0389019 0,0388806 0,0374868 0,0370199 0,0346756 0,0340232 0,033335 0,0324141 0,032331 0,0319079 0,028641 0,0255462 0,0229724 0,0226085 0,0225508 0,0223679 97,59185718 97,66228551 97,73212829 97,79968209 97,86241394 97,92220411 97,98052444 98,03852256 98,09511784 98,15160323 98,20383416 98,25584629 98,30708274 98,35823485 98,4054886 98,45136021 98,53916769 98,58051518 98,61961418 98,65851612 98,69739674 98,73488349 98,77190344 98,80657899 98,84060217 98,87393716 98,90635122 98,93868219 98,9705901 99,03063287 99,08242742 99,10539984 99,12800837 99,15055921 99,17292707 e e v e v e v e e v v v n v e v v v v v v v v v e v e v v v e e e v v 55935,00 55700,00 55417,10 0,0222505 0,022157 0,0220445 99,19517758 99,21733462 99,23937911 v v v 54009,64 53920,00 0,0214846 0,021449 99,26086373 99,28231269 v v 149 Продолжение таблицы Д2 1 Маннит 15%-200,0 Пентоксифиллин 2% 5 мл №5 Диротон 2,5-5-10 мг Вессель Дуэ Ф 600ЛЕ /2мл №10 Урсосан 250мг капс.№50 Сандостатин 50 мг/1мл №5 Серетид аэр 25/125 мкг Верошпирон 25 мг №20 Ново-Пассит 0,2 №30 табл Магне В6 №50 Зовиракс 200 мг № 25 Кордарон 200мг №30 Панагин 10мл №5 Эритромицин 0,25 №10 БЕНАКОРТ 200МКГ/1Д-200доз Лидокаин 2% 2мл №10* Калия хлорид 4%-10,0 №10 Церукал 10мг №50 Реамберин 1,5% 400 мл* Бисептол 240 мг/5мл-480мг цетиризин 10мг/мл 20мл кап Бетадин 200мг №14 Адреналина г/т 0,18% 1,0 №10 Атропина сульфат 10мг/мл 5мл гл.капли Ибупрофен 0,2 №10 Плаквенил 200мг №60 Сиофор 500 мг № 60 Оксолиновая мазь 0,25%-10,0 мазь ацетилсалициловая к-та 100-500 мг Димедрол 1%-1,0 №10 Вентолин 0,5% 20 мл р-р Глиатилин 1000 мг/4мл №3 Ронколейкин 250 тысМЕ №1 Ультракаин ДС форте 1,7мл 1:100000 Тирозол 5мг №50 Кандибене 200мг №3 Конкор 2,5мг, 5 мг Танакан Еqb 761 40мг №30 Фликсотид 50мкг 120доз* Убистезин форте 4% 1,7мл Церебролизин 5мл №5» 2 52530,00 52 095,80 50816,48 45000,00 41696,00 41588,45 41089,04 40268,40 39624,60 38030,00 38021,40 34948,00 34 500,00 31988,80 31 800,00 31 328,50 29380,80 28406,20 28 220,00 27503,40 25962,50 24600,00 23070,00 22876,20 3 0,020896 0,0207233 0,0202144 0,0179007 0,0165863 0,0165436 0,0163449 0,0160185 0,0157624 0,015128 0,0151246 0,013902 0,0137238 0,0127249 0,0126498 0,0124622 0,0116875 0,0112998 0,0112257 0,0109406 0,0103277 0,0097857 0,0091771 0,0091 4 99,30320872 99,32393203 99,34414643 99,45736818 99,47395453 99,4904981 99,506843 99,53919481 99,55495717 99,57008521 99,58520983 99,59911188 99,61283571 99,62556061 99,63821041 99,66332244 99,67500989 99,68630966 99,69753536 99,708476 99,71880368 99,72858937 99,73776644 99,74686642 5 v v n n n e e e n n e e e v v v v e e e e v v v 19863,80 19025,00 18725,00 18490,00 0,0079017 0,007568 0,0074487 0,0073552 99,75476809 99,76233608 99,76978474 99,77713992 v e e e 18343,20 0,0072968 99,78443671 v 17820,00 17561,00 16797,50 16 675,00 16400,00 0,0070887 0,0069856 0,0066819 0,0066332 0,0065238 99,79152537 99,798511 99,80519291 99,8118261 99,81834989 v v e v v 16329,30 14904,00 14836,85 14547,60 14 060,14 13800,00 13 800,00 0,0064957 0,0059287 0,005902 0,0057869 0,005593 0,0054895 0,0054895 99,82484556 99,83077426 99,83667624 99,84246317 99,84805618 99,85354572 99,85903525 e e e n e e e 150 Продолжение таблицы Д2 1 Виусид 4,5 №1 Конвулекс 50 мг, 300мг Дицинон 250мг/2мл №50 Аминокапроновая к-та 5%-100,0 Циклофосфан-КМП 0,2 №1 Папаверин гидрохлорид 2%-2,0 №10 Кларитин 10мг №10 Карвидил 25мг №28 Нистатин 250-500тыс ед №20 L-тироксин 50-100мг №50 Низорал 200мг №10 Трисоль 400,0 Морфин амп. 1% 1мл №1 Валтрекс 500 мг №10 Бриллиантового зеленого раствор 1%-20,0 Хлосоль 400мл Мидокалм Эреспал 150мл сироп Викасол 1%-1,0 №10 Диоксидин 1%-5,0 №10 Кавинтон 5 мг, 10 мг Лидаза 64ЕД 2,0 №10 Курантил 25мг №120 Бензилпенициллина натр. соль 1млн ЕД Циклоферон 125мг/мл 2мл №5 платн Бевакол 135мг №48 (мебеверин) Гипотиазид 25 мг №20платн Оральная регидратационная соль 27,9г (ORS) №1 Пантокальцин 0,25 №50 таб платн Лоратадин 0,01 №10 Макропен 0,175/5,0 115мл Линкомицин г/х 30%-1,0 №10 Эуфиллин 2,4% 5мл №10* Баралгин 5,0 №5 Беклазон ЭКО 100мкг аэрозоль Капотен 25мг №30 Сульфасалазин 0,5 №50 Гидрокортизон Доксициклин 2 13700,00 13010,00 12069,00 11 121,00 11000,00 10670,40 3 0,0054498 0,0051753 0,004801 0,0044238 0,0043757 0,0042446 4 99,864485 99,86966028 99,87446124 99,87888509 99,8832608 99,89179488 5 e e e v e v 10485,00 10410,00 10136,80 8012,60 7825,00 7 500,00 7270,00 6789,20 5940,00 0,0041709 0,004141 0,0040323 0,0031874 0,0031127 0,0029834 0,002892 0,0027007 0,0023629 99,89596573 99,90010675 99,90827116 99,91145851 99,91457123 99,91755467 99,92044662 99,92860602 99,93096891 e e e v e v v e v 5 835,00 5734,80 5666,76 5400,00 5324,06 5321,20 5140,00 5 060,00 4510,00 0,0023211 0,0022813 0,0022542 0,0021481 0,0021179 0,0021167 0,0020447 0,0020128 0,001794 99,93329002 99,9378566 99,94011079 99,94225887 99,94652363 99,94864036 99,95276149 99,95477432 99,95656836 v e e e v e v v v 4296,24 0,001709 99,96171728 v 3967,50 3890,00 3726,00 0,0015782 0,0015474 0,0014822 99,9682256 99,96977301 99,97125519 e v v 3690,36 0,001468 99,97272318 e 3 603,60 3457,50 3250,00 2 940,00 2899,80 2800,00 2608,20 2600,00 2459,40 2 300,00 0,0014335 0,0013754 0,0012928 0,0011695 0,0011535 0,0011138 0,0010375 0,0010343 0,0009783 0,0009149 99,97415667 99,97553203 99,97682486 99,97799437 99,97914789 99,98026171 99,98240907 99,98344333 99,98442166 99,98630322 e e v v v e e v v v 151 Продолжение таблицы Д2 1 2 3 4 5 Натрия гидрокарбонат 2040,00 0,0008115 99,98711471 v Мезатон 1%-1,0 №10 2 031,25 0,000808 99,98792273 e Фуросемид 1 920,00 0,0007638 99,98948207 v Убретид 5мг №20 1840,00 0,0007319 99,99021401 e Синекод сироп 0,015/10,0 200,0 1635,12 0,0006504 99,99086445 e мл Диакарб 250 мг №24 1535,76 0,0006109 99,99208796 v Ксефокам 4мг №10 1425,60 0,0005671 99,99265506 e Эспумизан сироп 40 мг №25 1404,00 0,0005585 99,99321356 e Люголя с глицерином 25 1380,00 0,000549 99,99376251 e Хлоргексидин биглюконат 1320,00 0,0005251 99,9942876 v 0,05%100мл Натрия тиосульфат 30%-5,0 1289,52 0,000513 99,99480056 v №10 Бензилбензоат 20%-50,0 эмуль1171,50 0,000466 99,99526657 v сия Дилтиазем Ланнахер 90мг №20 967,68 0,0003849 99,99607714 v ретард Кордиамин 25% 2,0 №10 885,60 0,0003523 99,99642943 v Аспаркам №50 865,00 0,0003441 99,99677352 e Сальбутамол 100мкг/доза 793,26 0,0003156 99,99708907 v 200доз аэр Сульфацил натрия 20% 10 мл 723,60 0,0002878 99,99737691 v Отипакс 16мл 691,50 0,0002751 99,99765199 e Фенобарбитал 0,1 №10 675,00 0,0002685 99,9979205 v Йодомарин 200 200 мкг №100 621,00 0,000247 99,99843174 n Итого: 13,8382395 Примечание - vital - важные (жизненно важные ЛС, а так же ЛС, имеющие опасный для жизни синдром отмены или постоянно необходимые для поддержания жизни); essential - необходимые (ЛС, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний); non-essential - второстепенные (ЛС для лечения легких заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие ЛС с симптоматическими показаниями) 152
