На правах рукописи Галаева Людмила Анатольевна СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ КАК ЮРИДИЧЕСКИЕ ФАКТЫ В
advertisement
На правах рукописи Галаева Людмила Анатольевна СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ КАК ЮРИДИЧЕСКИЕ ФАКТЫ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ Специальность 12.00.05-трудовое право; право социального обеспечения АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Москва – 2011 1 Диссертация выполнена на кафедре трудового права и права социального обеспечения Образовательного учреждения профсоюзов высшего профессионального образования «Академия труда и социальных отношений» Научный руководитель: Заслуженный юрист, кандидат юридических наук, доцент Кучма Маргарита Ивановна Официальные оппоненты: доктор юридических наук, профессор Лушников Андрей Михайлович кандидат юридических наук, доцент Отырба Людмила Васильевна Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Уральская государственная юридическая академия» Защита диссертации состоится 20 января 2012 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 602.001.04 по присуждению ученой степени доктора и кандидата юридических наук при Образовательном учреждении профсоюзов высшего профессионального образования «Академия труда и социальных отношений» по адресу: 119454, г. Москва, ул. Лобачевского, 90, зал заседаний Ученого совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии труда и социальных отношений. Автореферат разослан «_____» декабря 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат юридических наук, доцент Н.А. Бриллиантова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Обязательное социальное страхование, имеющее более чем столетнюю историю существования, в постсоветский период подвергалось значительной модернизации. Если в последнее десятилетие прошлого века и в первые годы XXI века можно было говорить о поступательном движении законодательства и о переходе многих положительных норм из советских в российские нормативные правовые акты, то в последнее время появились правовые предписания, явно не способствующие укреплению социальной защиты граждан России. Обязательное социальное страхование стало отступать от своей целевой направленности на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан. И причиной этого является не только финансовое состояние внебюджетных фондов, но и довольно частое изменение законодательства. Для того, чтобы в процессе дальнейшего совершенствования правового регулирования всей системы обязательного социального страхования могли быть устранены ущемление прав застрахованных лиц, коллизии, пробелы и неточности в правовых нормах, необходим анализ правовой базы не только поступлений в страховые фонды, страхового обеспечения (такие исследования проводились ранее), но и оснований возникновения прав и обязанностей субъектов обязательного социального страхования. В первую очередь речь идет о страховых случаях, которые в качестве юридических фактов и в совокупности с другими юридическими фактами приводят в действие правоотношения в рассматриваемой сфере. В научной литературе страховые случаи рассматривались лишь попутно с рассмотрением страхового риска. Отдельных комплексных исследований специалистов в области социального обеспечения, посвященных страховым случаям вообще и страховым случаям как юридическим фактам в системе обязательного социального страхования не было. Лишь некоторые аспекты реализации страховых рисков в виде 3 страховых случаев были затронуты М.Ю. Федоровой и Т.К. Мироновой в работах «Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования» и «Право социального обеспечения и современные тенденции правового регулирования отношений в сфере социальной защиты». Объектом основания данного возникновения диссертационного правоотношений исследования в области являются обязательного социального страхования. Предметом исследования являются нормы законодательства о социальном обеспечении, в состав которого входят и нормативные правовые акты, регулирующие обеспечение застрахованных лиц. Цели и задачи исследования. Целью работы является рассмотрение теоретических и практических проблем, связанных с реализацией прав застрахованных лиц при наступлении страховых случаев; формулирование видов страховых случаев применительно к конкретным видам обязательного социального страхования. В связи с этим основные задачи исследования сводятся к следующим: проанализировать понятие «страховой случай» на основе определений, имеющихся в законодательстве и в научной литературе; изучить конструкцию страхового случая как многоэлементного события; сравнить определения страхового случая, содержащиеся в различных нормативно-правовых актах (в том числе в гражданском законодательстве); выявить особенности страховых случаев в обязательном социальном страховании; установить взаимосвязь страховых случаев и юридических фактов в процессе реализации прав застрахованных лиц; провести классификацию страховых случаев в соответствии с классификацией юридических фактов, в качестве которых они выступают в обязательном социальном страховании; 4 разработать предложения по приведению в соответствие понятийный аппарат, представленный в Федеральном законе «Об основах обязательного социального страхования» и в федеральных законах об отдельных видах обязательного социального страхования; исследовать правовые вопросы проведения экспертизы различных страховых случаев, определить значимость экспертизы для защиты прав получателей страхового обеспечения. Методологическая основа исследования. Диссертация подготовлена с использованием как общих методов научного познания (законы формальной логики, анализ, синтез и т.д.), так и специально-юридических методов исследования (историко-правовой, сравнительно-правовой, метод обобщения правоприменительной практики). Теоретическая основа диссертации. В качестве теоретической основы исследования автор использовал научные работы советских и российских ученых по теории государства и права (С.С Алексеева, Н.Г. Александрова, В.Б. Исакова, О.А. Красавчикова, С.Ф. Кечекьяна, Н.Г. Малько, А.Е. Рябова, Ю.К. Толстого, Р.О. Халфиной и др.), гражданскому праву (В.Ю. Абрамова, С.В. Ермасова, Н.Б. Ермасова, Н.Н. Косаренко, И.А. Покровского, В.К. Райхера, Т.М. Рассоловой, Л.И. Рейтмана, В.И. Серебровского, С.В. Тарадонова, Ю.Б. Фогельсона, А.И. Худякова и др.), трудовому праву и праву социального обеспечения (Е.Г. Азаровой, Н.Г. Александрова, В.С. Андреева, К.С. Батыгина, Н.А. Вигдорчика, В.П. Галаганов, К.Н. Гусова, В.М. Догадова, М.Л. Захарова, М.И. Кучмы, М.В. Лушниковой, А.М. Лушникова, Е.Е. Мачульской, Т.К. Мироновой, А.В. Стремоухова, В.А. Тарасовой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой, В.Ш Шайхатдинова и др.), а также научные работы ученых – экономистов (Н.А. Кричевского, В.Г. Павлюченко, В.Д. Роика, С.А. Хмилевской и др.). Эмпирическую базу исследования составили: Конституция Российской Федерации, Гражданский, Трудовой, Семейный кодексы РФ, федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственные 5 нормативные акты. Кроме того, использовались нормативные правовые акты советского периода, материалы правоприменительной практики, в том числе акты Конституционного и Верховного Судов РФ. Научная новизна диссертации в первую очередь определяется тем, что она является первым комплексным исследованием, в котором автор рассматривает страховые случаи в качестве юридических фактов с позиции реализации социальных прав граждан в системе обязательного социального страхования. Наиболее значимыми положениями, которые отражают научную новизну настоящего исследования и выносятся на защиту, являются следующие: 1. Сравнительный анализ законодательства различных отраслей права дает основание утверждать, что в обязательное социальное страхование в 2009 году перешло гражданско-правовое определение страхового случая. В этом определении акцент сделан на обязанность страховщика выплатить страховое обеспечение при наступлении страхового случая. Если в гражданском договоре о страховании это оправдано (в договоре важно подчеркнуть обязанность страховщика произвести выплату при наступлении определенных событий), то в обязательном социальном страховании, представляется, необходимо выделять права застрахованных лиц, которыми они вольны распорядиться по своему усмотрению, а обязанности страховщика и страхователя, корреспондирующие правам этих лиц, уже определены в законодательстве. В связи с этим предлагается следующее определение страхового случая: это свершившееся и в установленном порядке подтвержденное документами событие, с наступлением которого у застрахованного лица возникает право на обеспечение по обязательному социальному страхованию. 2. Сравнение Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах 1 обязательного социального Далее – Закон от 16 июля 1999 г. 6 страхования»1 со специальными законами об отдельных видах этого страхования показало, что существуют расхождения определений одних и тех же страховых случаев не только редакционного характера, но и по существу. Произошло это, по мнению диссертанта, во-первых, из-за излишней детализации перечня страховых случаев в Законе от 16 июля 1999 г., а во-вторых, из-за того, что не состоялось приведение «рамочного» закона (Закона от 16 июля 1999 г.) в соответствие с законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Кроме того выявлено, что в перечне страховых случаев (п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г.) не значатся усыновление ребенка (детей) и продолжительная работа (специальный (профессиональный) страховой стаж определенной продолжительности) застрахованных лиц в неблагоприятных условиях труда, хотя именно с такими ключевыми юридическими фактами законодательство связывает назначение страховых пособий и трудовых пенсий. В связи со сказанным выше автором предлагается в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. представить перечень страховых случаев в обобщенном виде, отнести к страховым случаям нетрудоспособность (временную и стойкую); материнство; смерть (признание безвестно отсутствующим) застрахованного лица и нетрудоспособных членов его семьи; усыновление ребенка (детей); наличие специального (профессионального) страхового стажа определенной законом продолжительности у лиц, занятых в неблагоприятных условиях труда. Конкретизация перечисленных страховых случаев применительно к отдельным видам обязательного социального страхования допускается в федеральных законах, регулирующих конкретные виды страхования. 3. Оценивая понятия «юридический факт» и «страховой случай», автор приходит к следующим выводам: с определением страхового случая по сути совпадает любое из имеющихся в научной литературе определение юридического факта; 7 страховой случай всегда является юридическим фактом, но не каждый юридический факт, совпадающий по формулировке со страховым случаем, может быть квалифицирован как страховой случай; страховые случаи относятся к юридическим фактам-событиям, а по времени действия делятся на кратковременные и факты- состояния; страховые случаи в большей своей части являются правообразующими юридическими фактами и иногда - правопрекращающими, в число правоизменяющих юридических фактов страховые случаи не входят. 4. Вопреки мнению ряда ученых (В.Ю. Абрамова, Л.И. Клоченко) автор полагает неправильным считать сам страховой случай совокупностью юридических фактов (юридическим составом). Страховой случай вместе с другими юридическими фактами входит в сложный юридический состав, является его элементом. Право гражданина на конкретный вид страхового обеспечения, как правило реализуется, при наличии сложного юридического состава, элементы которого, с одной стороны, определены законодательством об обязательном социальном страховании, с другой – могут варьироваться с учетом конкретной ситуации. При этом юридический факт – страховой случай, подтвержденный документально, в сложном юридическом составе будет основным (по терминологии некоторых авторов – ключевым). 5. Не следует относить к юридическим фактам социальные страховые риски (как это представляют М.Ю. Федорова и Д.В. Рогачев), поскольку предполагаемое и возможное событие не может быть «рычажком» (по образному выражению С.С. Алексеева), который приводит в действие механизм возникновения правоотношений. Такое возможно лишь с преобразованием (трансформацией) социального страхового риска в страховой случай, или другими словами – с наступлением страхового случая. До наступления страхового случая ни о какой реализации субъективных прав граждан не может идти и речи. 8 6. Временная нетрудоспособность как вид страхового случая соединяет в себе и медицинские, и правовые характеристики. Правы те авторы (например, Л.Н. Смирнова), которые говорят о соединении в одном понятии действительной и условной временной нетрудоспособности. Анализ развития законодательства о пособиях в течение 100 лет (с 1912 г.) дает основание утверждать, что расширение понятия «временная нетрудоспособность» шло до середины прошлого века за счет включения в основания временной нетрудоспособности тех обстоятельств, которые государство стало относить к социально-значимым; в постсоветский период в результате изменения и уточнения разновидностей временной нетрудоспособности оно несколько сузилось, что не могло не отразиться на правах российских граждан в сфере обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. В настоящее время понятие «временная нетрудоспособность», используемое для целей обязательного социального страхования, можно определить как установленный в предусмотренном законодательством порядке и удостоверенный листком нетрудоспособности факт (событие), выражающийся в состоянии временной невозможности застрахованного лица выполнять свою трудовую функцию вследствие изменений, происшедших в состоянии его здоровья, а также по социально - значимым причинам, определенным законодательством. 7. В ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»2 страховым риском названа «необходимость осуществления расходов на оплату медицинской помощи». В этом Законе по сравнению с Законом от 16 июля 1999 г. первостепенное значение придается не оказанию медицинской помощи, а расходам на нее. Это означает, что речь идет не о социальном страховом риске, а о финансовом риске страхового характера. Страховой риск должен указывать на вероятность осуществления тех событий, которые 2 Далее - Закон о медицинском страховании 9 повлекут ущемление интересов застрахованных лиц, а не расходование средств внебюджетных страховых фондов. По этой причине в ст.3 Закона о медицинском страховании страховой риск следует определить как необходимость получения медицинской помощи и иных медицинских услуг. Страховой случай, сформулированный в общей форме в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г., не получил своей конкретизации в Законе о медицинском страховании. Представляется необходимым в ст. 3 последнего из названных законов страховой случай предлагается определить как обращение застрахованного лица в медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, за получением медицинской помощи (при заболевании, травме), для прохождения диспансеризации или за получением медицинских услуг профилактического характера. 8. Для того, чтобы то или иное событие могло именоваться страховым случаем, необходима его оценка уполномоченными на то лицами и соответствующее документальное оформление (подтверждение). Экспертизу страхового случая можно определить как процедурно-процессуальную деятельность страховщика или других участников правоотношений в сфере обязательного социального страхования, направленную на установление юридического факта и (или) его оценку как страхового случая для разрешения вопроса о страховом обеспечении застрахованных лиц. Экспертиза, которую проводит страховщик, справедливо в научной литературе охарактеризована как правоприменительная. Что же касается медицинской и медико-социальной экспертиз, широко используемых в сфере обязательного социального страхования, то они относятся к числу правоустанавливающих: именно в процессе их проведения устанавливается тот юридический факт, который на последующем этапе оценивается как страховой случай. 10 9. На основе анализа ошибок, допускаемых экспертами в процессе разного рода экспертиз, и арбитражной судебной практики диссертантом сделаны следующие выводы: ошибки медицинского характера и ошибки в оформлении результатов экспертизы не должны однозначно приводить к одинаковым негативным последствиям для застрахованных лиц (например, к отказу в пособии по временной нетрудоспособности в обоих случаях); для того, чтобы уменьшить возможность установления неправильного медицинского диагноза и выдачи фиктивных листков нетрудоспособности целесообразно предоставить право территориальным органам ФСС РФ принимать участие в работе врачебной комиссии медицинской организации, если нетрудоспособность работника длиться более 30 календарных дней; в целях правильной оценки производственной травмы, как страхового случая, предоставить право представителю территориального органа ФСС РФ входить в комиссию по расследованию несчастных случаев по решению руководителя исполнительного органа ФСС РФ, когда он сочтет это целесообразным, а не только в ситуациях, указанных в ч. 2 ст. 229 ТК РФ; возложить обязанность по отнесению производственных травм и профессиональных заболеваний к страховым случаям на страховщика. На защиту также выносится новая редакция более двадцати правовых норм, содержащихся в федеральных законах. Теоретическая заключается в том, и что практическая в предложений, которые могут диссертации значимость исследования обосновывается комплекс быть использованы для качественного улучшения как нормотворческой, так и правоприменительной деятельности при совершенствовании действующего законодательства по обязательному социальному страхованию. Выводы и предложения, сформулированные в диссертации, допустимо использовать в научной деятельности, в преподавании курса «Право 11 социального обеспечения», для подготовки учебных пособий, методических рекомендаций. Апробация результатов исследования. Работа выполнена и обсуждена на кафедре трудового права и права социального обеспечения образовательного учреждения профсоюзов высшего профессионального образования «Академия труда и социальных отношений», где проведено ее обсуждение и рецензирование. Основные изложенные в идеи, теоретические диссертации, и нашли практические отражения в предложения, публикациях, подготовленных автором. Аргументированные в диссертации выводы использовались автором в процессе практической деятельности в качестве доверенного лица, представляющего в судах интересы работников, обжалующих незаконные отказы в назначении страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также в процессе преподавания курса «Право социального обеспечения» в Саранском кооперативном институте АНО ВПО ЦС РФ «Российский университет кооперации». Положения и выводы, содержащиеся в диссертации, докладывались на научно-практических конференциях: «Проблемы ответственности в современном праве» (Москва, 10 декабря 2009 г.), «Современное состояние законодательства и науки трудового права и права социального обеспечения» (Москва, 26 мая 2010 г.). Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, которые разбиты на двенадцать параграфов, заключения и библиографии. СОДЕДЖАНИЕ РАБОТЫ. Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, степень ее разработанности в науке, определяются цели и задачи исследования, его научная новизна. Изложены положения, выносимые 12 на защиту, указывается научно-практическая значимость работы, представлена апробация и внедрение результатов научного исследования. В первой главе «Понятие страховых случаев в обязательном социальном страховании и их классификация» автором проводится теоретико-правовое исследование страховых рисков и страховых случаев не только с позиций обязательного социального страхования, но и гражданского права, прослеживается взаимосвязь правовых норм, содержащихся в законодательстве различных отраслей права, трансформация юридических фактов в страховые случаи при реализации социальных прав российских граждан. В параграфе 1.1 понятия «страховой риск» и «страховой случай» рассмотрены в их историческом развитии. Обращено внимание на упоминание страхового случая в Законе от 23 июля 1912 г. «О страховании рабочих от несчастного случая», в работах Н.А. Вигдорчика, В.М. Догадова, Н.А. Семашко. Теоретическому анализу подверглись определения, содержащиеся не только в основополагающихся законах (ГК РФ, законах об организации страхового дела и об основах обязательного социального страхования), но и многих других законах, в которых общие понятия конкретизированы применительно к той или иной группе правоотношений. При этом выявлено: ГК РФ не содержит определения страхового случая, хотя о нем часто идет речь в различных статьях Кодекса; существует разная трактовка страхового случая в ст. 942 ГК РФ и в ст. 9 Закона от 27 ноября 1992 г. № 4015 – I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»; Закон об основах обязательного социального страхования воспринял рассматриваемые понятия из Закона от 27 ноября 1992 г. без учета специфики обязательного социального страхования. Давая определение страхового случая для целей обязательного социального страхования автор учел уже высказанную ранее в научной литературе точку зрения, что акцент надлежит сделать на право застрахованных лиц на страховое обеспечение. 13 В параграфе 1.2 рассматриваются виды страховых случаев в обязательном социальном страховании, связь различных страховых случаев с тремя видами страховых рисков, названных в п. 1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г, сопоставляется понятийный аппарат в различных федеральных законах, регулирующих отношения в области обязательного социального страхования. В итоге автор приходит к следующим выводам: через наибольшее количество страховых случаев становится реальностью риск утраты застрахованным заработка. Если исходить из существующей сегодня трактовки страховых случаев, то утрата заработка происходит при восьми страховых случаев из числа, перечисленных в названном выше Законе; при разном наименовании страховых случаев, некоторые из них совпадают по существу. Возникают, например, вопросы: есть ли смысл отдельно выделять в качестве страховых случаев (помимо временной нетрудоспособности и инвалидности) несчастный случай на производстве и профессиональное заболевание, если они дают застрахованным лицам право на страховое обеспечение лишь при таких последствиях как временная нетрудоспособность и инвалидность? Разве понятие «материнство» для целей обязательного социального страхования не может объединить беременность и роды, рождение ребенка, уход за ребенком до полутора лет, как это сделано в наименовании Федерального закона от 26 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»?3 Нельзя ли страховым случаем назвать смерть (признание безвестно отсутствующим) застрахованного лица, который стал бы объединяющим понятием и для пенсии на случай потери кормильца, и для социального пособия на погребение, и для страхового обеспечения членов семьи умершего в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием? 3 Далее – Закон от 29 декабря 2006 г. 14 Избежать подобных вопросов и устранить противоречия между Законом от 16 июля 1999 г. и федеральными законами о конкретных видах страхования возможно, если в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. страховые случаи представить в обобщенном виде4. В параграфе 1.3 страховые случаи исследуются в качестве юридических фактов. С этой целью подробно разбираются определения юридических фактов, предлагаемые специалистами в области теории права (Александровым Н.Г., Алексеевым С.С., Кечекьяном С.Ф., Толстым Ю.К., Халфиной Р.О. др.) и сравниваются с определениями страховых случаев, «примеряется» классификация юридических фактов к страховым случаям, рассматриваются различные точки зрения по поводу деления юридических фактов в обязательном социальном страховании по волевому признаку. Автором отмечается, что спецификой юридических фактов - страховых случаев в обязательном социальном страховании является их связь с жизнью и (или) здоровьем человека, а также то, что они всегда относятся к числу событий. Хотя наступление юридических фактов – событий не зависит от воли человека, в жизни и (или) здоровье которого произошли данные факты, это совсем не означает, что на наступление указанных фактов волевой фактор не может оказать вообще никакого влияния. Диссертант считает, что юридический факт - страховой случай не может быть правоизменяющим, хотя на этот счет есть и другое мнение. В качестве примеров приводятся изменение группы инвалидности и достижение пенсионером по старости 80 лет. Рассуждения автора сводятся к следующему: в указанных случаях инвалидность и достижение пенсионного возраста (страховые случаи) как были правообразующими юридическими фактами, так ими и остаются. Меняются сопутствующие обстоятельства и связанные с ними правовые последствия: и в первом, и во втором случаях указанные обстоятельства влияют лишь на сумму фиксированного базового размера страховой части пенсии, а не на изменение правоотношений. 4 См.: стр. 7 автореферата 15 При рассмотрении юридических составов в обязательном социальном страховании обращается внимание на ключевую роль в них юридических фактов - страховых случаев. Из разнообразных видов юридических составов, существующих в обязательном социальном страховании, автор считает возможным выделить определенные юридические составы (когда все элементы состава являются юридическими фактами, предусмотренными гипотезами юридических норм), а по характеру связи элементов юридического состава – сложные и смешанные. По объему все юридические составы в рассматриваемой сфере определяются как завершенные, т.е. порождающие конечные юридические последствия – страховое обеспечение застрахованных лиц. Рассмотрено современное положение дел со взаимосвязью правоотношений, возникающих с наступлением страховых случаев, с трудовыми правоотношениями. В главе второй «Страховые случаи как часть юридических составов в отдельных видах обязательного социального и их правовые последствия» подробно рассматриваются те юридические факты, которые обозначены в Законе от 16 июля 1999 г. как страховые случаи. В параграфе 2.1, посвященном временной нетрудоспособности, уделено внимание: общему понятию «нетрудоспособность», ее разновидностям в отдельных видах обязательного социального страхования; постепенному присоединению к медицинской основе временной нетрудоспособности ее правовой характеристики и появлению к настоящему времени весьма широкого охвата понятием «временная нетрудоспособность» различных периодов невыполнения застрахованным лицом трудовых функций. Проанализировав развитие законодательства о пособиях за 100 лет (начиная с 1912 г.), автор показывает: первоначально под «временной нетрудоспособностью» подразумевались только болезнь и увечье. В нормативных правовых актах 1918-1919 г.г. помимо них причиной 16 временной нетрудоспособности назывался карантин. Присоединение ухода за больным членом семьи и перевода на другую работу в связи с заболеваемостью произошло в начале 30-х годов прошлого века, санаторнокурортного лечения – в 1937 г., а протезирования с помещением в стационар протезно-ортопедического предприятия – в 1961 г. Несмотря на некоторые уточнения широкое понятие «временная нетрудоспособность» применяется до сих пор. Однако для возникновения правоотношений обязательного социального страхования деление в сфере временной нетрудоспособности на действительную и условную, предложенную Н.Л. Смирновой, значения не имеет: для разновидностей условной временной нетрудоспособности (карантин, долечивание в санаторно-курортном учреждении, протезирование, уход за больным членом семьи) лишь более четко определена максимальная продолжительность выплаты пособия и на счет работодателя не отнесено финансирование оплаты листка нетрудоспособности в течение трех дней. Рассматривая в параграфе 2.2 страховые случаи в обязательном социальном страховании в связи с материнством, автор обращает внимание на то, что усыновление ребенка (детей) и постановка женщин на медицинский учет в ранние сроки беременности ни в одном из нормативных правовых актов не указаны в перечне страховых случаев. Мнение автора по поводу включения в такой перечень усыновления ребенка (детей) уже было высказано ранее5. Что же касается второго события, то автор считает: поскольку оно напрямую не связано ни с одним из страховых рисков, названных в законодательстве, целесообразно перевести правовое последствие данного юридического факта - пособие, выплачиваемое женщинам в связи с постановкой на медицинский учет в ранние сроки беременности, на бюджетное финансирование. Сделать это можно с помощью родовых сертификатов: ввести в него отдельный талон № 1.1, предназначенный для выплаты женщинам определенной суммы в связи с 5 См.: стр.7 автореферата. 17 постановкой на учет в медицинские учреждения в ранние (до 12 недель) сроки беременности. При анализе ст. 13, 14 Закона от 29 декабря 2006 г. в той редакции, в какой они стали действовать с 2011 г., выяснилось, что в статьях, говорящих об исчислении пособий по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, Закон к числу страховых случаев относит отпуск по беременности и родам и отпуск по уходу за ребенком. В тоже время в ст. 1.3 этого же Закона среди страховых случаев значатся беременность и роды, уход за ребенком до достижения им возраста полутора лет. Представляется необходимым устранить противоречия между статьями одного и того же Закона, взяв формулировки из ст. 13 и 14. Рассматривая в параграфе 2.3. страховые случаи в обязательном социальном страховании от несчастных случаев нам производстве и профессиональных заболеваний, диссертант останавливается на соотношении основных понятий в рассматриваемом виде страхования: «страховой случай», «несчастный случай на производстве», «профессиональное заболевание». Исходя из определения страхового случая, которое имеется в ст. 3 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»6, можно сказать, что автоматического отнесения несчастных случаев на производстве к страховым случаям (даже если они произошли с застрахованными лицами и при обстоятельствах, предусмотренных в ст. 227 ТК РФ) быть не может, хотя ч. 7 ст. 229.2 ТК РФ предоставляет такую возможность тем, кто расследует несчастные случаи. Несчастные случаи на производстве являются предпосылками страхового случая в данном виде обязательного социального страхования. Сами по себе они еще не приводят в действие правоотношения по возмещению вреда здоровью работника, если они не вызвали (не повлекли) ряд последствий: временную или стойкую утрату трудоспособности и (или) 6 Далее – Закон от 24 июля 1998 г. 18 смерть потерпевшего. Необходимо п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. привести в соответствие со ст. 3 Закона от 24 июля 1998 г. и внести соответствующее уточнение в ч. 7 ст. 229.2 ТК РФ. Сказанное выше ни в коей мере не опровергает те правила учета и расследования несчастных случаев на производстве, которые содержатся в ТК РФ и подзаконных нормативных правовых актах. Анализируя их и правоприменительную практику, диссертант приходит к выводу, что проблемой является определение «правомерных действий застрахованных лиц, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем и совершаемых в его интересах», о которых идет речь в ст. 227 ТК РФ. Предлагается ввести примерный перечень таких действий в ст. 227 ТК РФ. При смерти застрахованного лица правовые последствия для его нетрудоспособных иждивенцев должны быть одинаковыми независимо от того, что является причиной смерти – несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание. В обоих случаях у них должно быть право на получение ежемесячных страховых выплат. Предлагается уточненное определение страхового случая для данного вида обязательного социального страхования: это подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица вследствие производственной травмы или профессионального заболевания, наступление которого повлекло необходимость перевода его на другую работу, временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо его смерть. В параграфе 2.4, посвященном рассмотрению страховых случаев в обязательном пенсионном страховании, обращается внимание на то, что ни один из перечисленных в законодательстве страховых случаев не может лежать в основе досрочного пенсионного обеспечения по старости, когда не берется в расчет возраст гражданина. В основе такого пенсионного обеспечения – специальный (профессиональный) определенной продолжительности. 19 страховой стаж Работа в неблагоприятных условиях труда – это риск потерять здоровье еще до достижения пенсионного возраста. Предполагаемое введение страховых профессиональных систем, нормативно-правовая база которых разрабатывается уже в течение 10 лет, несомненно, учитывает это обстоятельство. По мнению автора, риск утраты здоровья в связи с работой в неблагоприятных условиях труда должен значится в перечне страховых рисков, а наличие специального (профессионального) страхового стажа в неблагоприятных условиях труда, продолжительность которого определена законом, - в перечне страховых случаев. В диссертации юридический факт подробно в рассматривается пенсионном и обеспечении, такой как ключевой наступление инвалидности. Акцентируется внимание на понимании инвалидности как медико-социальной характеристики состояния здоровья человека, в том числе его способности к трудовой деятельности, а также на новой концепции инвалидности, которая должна учесть Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). При характеристике такого события, как потеря кормильца семьи, диссертант останавливается на особенностях элементов сложного юридического состава, необходимого для возникновения права на трудовую пенсию по случаю потери кормильца. При этом выделяются требуемые юридические факты, относящиеся как к самому кормильцу, так и к членам его семьи. Особое внимание уделено факту «нетрудоспособность членов семьи умершего». При этом автор считает, что законодателем допущена редакционная неточность в отношении отнесения учащихся очных образовательных учреждений в возрасте до 23 лет, а также взрослых членов семьи умершего, которые заняты уходом за его детьми, братьями, сестрами или внуками, не достигшими 14 лет и не работают, к категории нетрудоспособных. Не отрицая права таких лиц получать пенсию по случаю потери кормильца, автор полагает, что считать их нетрудоспособными нет 20 оснований. В связи с этим предлагается новая редакции п.2 ст.9 Закона о трудовых пенсиях. Страховому случаю в обязательном медицинском страховании посвящен параграф 2.5. Здесь же рассматривается и страховой риск, имеющий отношение к ОМС, поскольку в законодательстве выявлена коллизия правовых норм. Вызывает возражение определение страхового риска как необходимости осуществления расходов на оплату медицинской помощи (ст.3 Закона о медицинском страховании), в то время как более 10 лет назад в Законе от 16 июля 1999 г. он был определен как необходимость получения медицинской помощи. Ни в одном из определений других страховых рисков акцент на финансовую сторону обязательного социального страхования не делается. Очевидно, что в любом виде страхования трансформация страхового риска в тот или иной страховой случай будет сопровождаться необходимостью расходования средств внебюджетных страховых фондов – они для этого и создаются. При таком определении страхового риска возникает вопрос: не создаются ли фонды ОМС сами для себя? В связи с этим диссертант считает необходимым устранить противоречия между разными правовыми нормами. Страховой случай в обязательном медицинском страховании в период, когда отсутствовала его дефиниция в законодательстве, был представлен в научной литературе как обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при возникновении необходимости получения медицинской помощи. В настоящее время в появившемся в ст. 3 Закона о медицинском страховании определении страхового случая об обращении гражданина в медицинскую организацию за получением медицинских услуг речи не идет, хотя без такого обращения гражданин не может получить медицинскую помощь. Автор предлагает свое определение страхового случая, которое по его мнению, необходимо включить в ст. 3 Закона о медицинском страховании7. 7 См.: стр. 10 автореферата. 21 Обращается внимание и на неприемлемую формулировку страхового обеспечения, которая содержится в Законе о медицинском страховании: оно представлено в виде исполнения обязательств по предоставлению медицинской помощи и по ее оплате медицинской организации. В Законе от 16 июля 1999 г. страховым обеспечением называется оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (п. 2 ст. 8). Представляется, что здесь произошла подмена получателя страхового обеспечения. Согласно ст. 9 Закона о медицинском страховании субъектами ОМС являются: застрахованное лицо, страхователь, Федеральный фонд ОМС. Страховое обеспечение в ОМС (как и в других видах обязательного социального страхования) должно быть обращено к застрахованному лицу как субъекту обязательного медицинского страхования. Из Закона от 16 июля 1999 г. (ст. 9) вытекает, что страховое обеспечение в системе ОМС предназначается медицинской организации, которая субъектом ОМС не является, а относится к числу его участников. Представляется, что такого быть не должно. На наш взгляд, следует исключить упоминание о финансовой составляющей медицинской помощи не только из определении страхового риска, но и из определения страхового обеспечения. Соответствующее изменение следует внести в п. 2 ст.8 Закона об основах обязательного социального страхования и п. 5 ст. 3 Закона о медицинском страховании. Далее в данном параграфе разбираются особенности страхового обеспечения в системе ОМС с учетом принятых в 2011 г. новых нормативных правовых актов. Содержание главы третьей «Экспертиза страховых случаев в системе обязательного социального страхования» предопределено важностью оценки юридических фактов как страховых случаев. В параграфе 3.1 автор останавливается на определениях экспертизы, имеющихся в правовой литературе и отмечает, что какими бы разными они 22 не были, учеными обязательно подчеркивается исследовательский характер процедуры проведения экспертизы; привлечение к исследованию экспертов, обладающих профессиональными знаниями; использование результатов экспертизы для обоснования принимаемых решений в той или иной сфере деятельности. Помимо правоприменительной экспертизы, о которой ранее говорила М.Ю. Федорова, автор рассматривает и правоустанавливающие виды экспертиз, к которым относит медицинскую и медико-социальную экспертизы, формулирует определение экспертизы страхового случая для ст.3 Закона от 16 июля 1999 г. В параграфе 3.2 уделено внимание правовым вопросам, возникающим в связи с проведением экспертизы временной нетрудоспособности и оформлением ее результатов. В законодательных актах, имеющих отношение к российской системе здравоохранения, упоминание об экспертизе временной нетрудоспособности находим лишь в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации». К сожалению, ни в ст.15 Закона о медицинском страховании, где представлены медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования, ни в ст. 40 этого Закона, где упоминаются некоторые виды медицинских нетрудоспособности не экспертиз, упоминается. экспертиза Существует ряд временной подзаконных нормативно-правовых актов, определяющих порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и осуществление контроля за ее организацией и результатами. За длительный период существования экспертизы временной нетрудоспособности, как свидетельствует анализ нормативных актов советского и постсоветского периода, порядок ее проведения менялся редко. Основные новеллы появились со вступлением в силу Закона от 29 декабря 2006 г. Значительные изменения претерпели правила оформления результатов экспертизы временной нетрудоспособности, особенно в 2011 г. 23 Анализируя нормативные правовые акты, регламентирующие порядок оформления и выдачи листка нетрудоспособности, действующие до 1 июля 2011 г. и после этой даты, а также многочисленные примеры судебной практики, диссертант предпринял попытку ответить на главный вопрос: влияют ли (могут ли повлиять) нарушения в порядке выдачи листков нетрудоспособности и их оформления на квалификацию события (временная нетрудоспособность, беременность и роды) как страхового случая, а следовательно, и на реализацию права застрахованного лица на соответствующие пособия. В условиях отсутствия официальной позиции по поставленному вопросу суды решают его по – разному, не обращая внимание на то, что экспертиза временной нетрудоспособности (как вид медицинской экспертизы) и экспертиза страхового случая (вид правоприменительной экспертизы, в рамках осуществления которой и происходит квалификация страхового случая) – разные понятия. Представляется, что должны быть и разные последствия при допущенных правонарушениях при установлении факта нетрудоспособности и при неправильном оформлении медицинской документации, включая листок нетрудоспособности. В параграфе 3.3 диссертант анализирует правовое регулирование медико-социальной экспертизы как вида государственной услуги и останавливается на ее значении в обязательном социальном страховании. При этом прослеживается изменение критериев медико-социальной экспертизы (ранее - врачебно-трудовой экспертизы) с послереволюционного периода до наших дней. МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния здоровья на основе анализа клинико-функциональных, социальнобытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством РФ. Диссертант останавливается на проблемных моментах применения 24 Классификаций и критериев от 23 декабря 2009 г., используемых при проведении медико-социальной экспертизы. Рассматривая экспертные оценки страховых случаев в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (параграф 3.4), диссертант обращает внимание на следующее: факт повреждения здоровья, названный в Законе от 24 июля 1998 г. страховым случаем, происходит по меньшей мере трехразовую экспертную оценку, прежде чем войти в сложный юридический состав, порождающий право пострадавшего на страховое обеспечение. Во – первых, необходимо установить, что данное событие произошло в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания. Во – вторых, факт повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профзаболевания надо квалифицировать как страховой случай. В – третьих, с медицинской точки зрения должны быть определены вид нетрудоспособности пострадавшего (утрата профессиональной трудоспособности относится к числу временной или стойкой) и степень потери профессиональной нетрудоспособности, если повреждение здоровья привело к инвалидности работника. Экспертные оценки производятся специальными комиссиями по месту работы, бюро МСЭ и страховщиком. Применительно к участию представителя страховщика в расследовании несчастных случаев на производстве автор полагает, что необходимо в ч.2 ст. 229 ТК РФ предусмотреть право страховщика входить в состав комиссии по расследованию несчастных случаев, создаваемых в организациях, по решению руководителя исполнительного органа ФСС РФ, когда он сочтет это целесообразным, а не только когда несчастный случай произошел с группой работников или последовал смертельный исход. Применительно к участию представителя страховщика в расследовании профессионального заболевания автор отмечает: в настоящее время ФСС РФ рассматривает лишь 25 жалобы потерпевших при несогласии с уже установленными экспертными оценками. Было бы целесообразно в Федеральном законе, которым будет определяться правовой статус и порядок организации деятельности Фонда социального страхования РФ, предусмотреть формы участия страховщика в расследовании несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также в осуществлении контроля за условиями труда в организациях, где они произошли. В Заключении подводятся итоги диссертационного исследования, представлены собранные воедино конкретные предложения автора по изменению и дополнению различных статей ряда федеральных законов. По теме диссертации опубликованы следующие работы: Статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований 1. Галаева Л.А. Обязательное социальное страхование: страховые риски и страховые случаи // Труд и социальные отношения. - 2009. - № 8. 0,3 п.л. 2. Галаева Л.А. Страховые риски и страховые случаи как правовые понятия // Трудовое право. - 2009. - №7. - 0,2 п. л. 3. Галаева Л.А. Несчастный случай на производстве: всегда ли он является страховым? // Кадровик (трудовое право для кадровика). - 2010. - № 1. - 0,3 п.л. 4.Галаева Л.А. Юридическая ответственность в обязательном социальном страховании // Российский ежегодник трудового права. - 2009. № 5. - 0,8 п. л. 26 5. Галаева Л.А. Юридическая ответственность страхователя как субъекта обязательного социального страхования // Социальное и пенсионное право. - 2010. - № 4. - 0,3 п.л. 6. Галаева Л.А. Профессиональное заболевание как вид страхового случая: оценка состояния правовой базы. // Современное состояние законодательства и науки трудового права и права социального обеспечения: материалы 6-й междунар. науч.-практ. конф. / под ред. К.Н. Гусова. – М.: Проспект, 2010.- 0,4 п.л. Иные публикации: 7. Галаева Л.А. Взаимосвязь юридических фактов и страховых случаев при реализации социальных прав российских граждан. // Российский ежегодник трудового права. - 2010. - № 6. - 0,9 п.л. 27
