В Комитет по вопросам законности,

В Комитет по вопросам законности
правопорядка и безопасности
(Ф.И.О. гражданина, наименование и организационно-правовая форма
юридического лица)
(адрес гражданина, адрес местонахождения органа управления юридического лица)
(ИНН гражданина, ИНН/КПП, ОГРН юридического лица)
(контактный телефон)
Заявление
о возмещении судебных издержек, связанных с рассмотрением гражданских дел мировым судьей Санкт-Петербурга
В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.09.2009 N 1023 "О мерах по реализации
Закона Санкт-Петербурга "О мировых судьях Санкт-Петербурга" и на
основании определения мирового судьи Санкт-Петербурга судебного участка N
(номер судебного участка)
Санкт-Петербурга от
(дата вынесения определения)
прошу возместить судебные издержки в
(
сумме
(цифрами)
руб.
коп.)
(прописью)
Денежные средства прошу перечислить на лицевой/расчетный счет
N
в
,
(номер счета)
кор/счет
(наименование кредитного учреждения)
, БИК
или почтовым переводом по
адресу:
.
(адрес организации федеральной почтовой связи)
Приложение:
1. Копия определения мирового судьи Санкт-Петербурга судебного участка N
2. Счет на оплату издержек (для юридических лиц).
Дата
(Подпись гражданина, руководителя юридического лица)
.