Приложении 10

Приложении 10
К постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 №42
ОБРАЗЕЦ
Заявление принято
«___»___________20___г.
Регистрационный №______
В отдел ЗАГС Барановичского
горисполкома
Зеленской Светланы Ивановны
Русакова Ивана Александровича
Запись акта об установлении
отцовства
№_____от «__»_______20__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке)
Я, __________Русаков Иван Александрович______________________,
Признаю себя отцом ребенка, родившегося 11 ноября 2009 года_______
в г.Барановичи Брестской области /в отношении еще не родившегося
ребенка/ (нужное подчеркнуть) у Зеленской Светланы Ивановны.
Я, _____Зеленская Светлана Ивановна__________________________,
подтверждаю, что Русаков Иван Александрович_________________
является отцом моего ребенка.
Просим произвести регистрацию установления отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения:
1
2
3
4
5
Отец
Фамилия
Русаков
Собственное имя Иван
Отчество
Александрович
Дата рождения 15 декабря 1980 года
Национальность Белорус
(указывается по
Свидетельство о рождении
желанию заявителя)
I-АЛ № 0389758 выдано
Новомышским сельским
Советом Барановичского
района Брестской области
12.01.1981г.
6 Гражданство
Республики Беларусь
Мать
Зеленская
Светлана
Ивановна
12 декабря 1980 года
Сведения не представлены
Республики Беларусь
7 Место
жительства
Республика (государство)
Беларусь
Республика (государство)
Беларусь
область (край)
район
город (поселок, село,
деревня) Минск
область (край)
Брестская
Район
город (поселок, село,
деревня) Барановичи
район в городе
улица Тельмана
дом 155
корпус
квартира 58
район в городе
улица Корженевского
дом 125
корпус
квартира 253
8 Где и кем
Индивидуальный
работает (если не
работает, указать предприниматель
источник
существования);
место учебы,
курс
9 Образование
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое,
общее начальное (нужное
подчеркнуть)
ГОВД Брестской области
15.02.2005г.
Высшее, среднее
специальное,
профессиональнотехническое, общее среднее,
общее базовое, общее
начальное (нужное подчеркнуть)
Паспорт АВ № 0752369
Выдан Барановичским
ГОВД Брестской области
28.07.2007г.
(наименование документа)
(наименование органа,
выдавшего документ, дата
выдачи, срок регистрации)
(наименование документа)
(наименование органа,
выдавшего документ, дата
выдачи, срок регистрации)
10 Документ,
Паспорт АВ № 0152675
удостоверяющий выдан Барановичским
личность
11 Документ
(отметка) о
регистрации,
разрешение на
временное
пребывание на
территории
Республики
Беларусь (для
иностранных
граждан, лиц без
гражданства)
Не работает – проживает
на личные средства
При регистрации установления отцовства просим присвоить ребенку:
фамилию - Русаков
отчество - Иванович
(подпись ставится в присутствии специалиста отдела ЗАГС)
__________________________
_______________________
(подпись отца)
(подпись матери)
дата подачи заявления
«_____»____________________20_____г.