ПРОЕКТ - Белагропромбанк

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА ОФОРМЛЕНИЕ КРЕДИТНОЙ БАНКОВСКОЙ ПЛАСТИКОВОЙ КАРТОЧКИ VISA ELECTRON CREDIT
обособленное структурное подразделение (заполняется банком)
номер лицевого счета (заполняется банком)
ВСЕ ПОЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
НЕРАЗБОРЧИВЫЕ И (ИЛИ) НЕЗАПОЛНЕНЫЕ ПОЛНОСТЬЮ ЗАЯВЛЕНИЯ-АНКЕТЫ НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ
Прошу выпустить на мое имя кредитную карточку Visa Electron Credit:
Кредитование на потребительские нужды с использованием кредитной банковской пластиковой карточки
А. Наименование кредитной услуги:
ОАО «Белагропромбанк» Visa Electron Credit.
Б. Желаемый тип кредитования:
 кредитование на общих условиях
 кредитование на специальных условиях
СПРАВОЧНО: УСЛОВИЯ КРЕДИТОВАНИЯ
кредитование только под поручительство физических лиц;
min лимит: 1 000 000 Br ($500), max лимит: 10 000 000 Br ($5 000)
пожалуйста, не забудьте уточнить у кредитного работника информацию
о кредитовании на специальных условиях
В. Желаемый вид валюты:
 белорусские рубли
 доллары США
Г.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Размер кредитного лимита,
который Вы хотели бы
установить:
(сумма цифрами и прописью)
Д. Может ли банк уменьшить размер
запрашиваемого Вами кредитного
лимита?
Е. На каком языке и каким образом Вы
хотели бы получать отчеты по
совершенным операциям:
О себе сообщаю следующее:
 нет
 да
 на русском языке
 при обращении в банк
 на английском языке
 по почте по адресу проживания
 по e-mail
1. Фамилия Имя Отчество:
2. Имя и Фамилия латинскими буквами
для указания на карточке (как в
паспорте):

3. Пол:
 мужской  женский (девичья фамилия: ______________________________________________________)
(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
дата:
4. Дата и место рождения:
.., страна: ______________________________________________________,
область: _______________________, район: ________________________, нас. пункт: ________________________
5. Гражданство (страна):
вид документа: ___________________________________________; номер:
6. Данные документа,
удостоверяющего личность:
;
.., кем выдан: ____________________________________________
________________________________, личный номер: 
когда выдан:
7. Информация о регистрации по месту
жительства:
8. Адрес проживания (при совпадении
с пунктом 7 делается отметка о
совпадении):
страна: ________________________, область: ________________________, район: __________________________,
почтовый индекс: _________, населенный пункт: ______________________, улица: __________________________,
дом: _______, корпус: ________, квартира: _______, дата регистрации по указанному адресу: __________________
 не отличается от адреса регистрации по месту жительства (в этом случае нижеприведенные данные не заполняются)
страна: _______________________, область: _________________________, район: __________________________,
почтовый индекс: _________, населенный пункт: ______________________, улица: __________________________,
дом: ______, корпус: ______, квартира: _______, время проживания по указанному адресу: _____ лет ____ месяцев
 в собственном доме,  в собственной квартире,  по договору найма (поднайма),  в служебном жилье,
 совместно с собственными родителями,  совместно с родителями супруга/супруги,  иное (поясните) ___
9. Проживание:
________________________________________________________________________________________________
10. Телефоны (с кодом) и электронная
почта:
домашний: _______________________________________, рабочий: ______________________________________,
мобильный: ______________________________________, e-mail: _________________________________________
11. Пароль для идентификации Вас при
связи с банком (например, девичья
фамилия матери):

12. Семейное положение:
 женат/замужем,
(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
 холост/не замужем,
 в разводе,
 повторный брак,
 вдовец/вдова
Фамилия, имя, отчество полностью: __________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________________,
, когда выдан: .., кем выдан: ______
_________________________________, личный номер: 
13. Информация о супруге:
номер:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
14. Дети, не достигшие 18 лет:
(Фамилия Имя Отчество полностью, год рождения)
Кредитополучатель: __________________________________/ ___________________________________________/ «____» ____________________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
15. Лица, находящихся у Вас на
иждивении (за исключением лиц,
указанных в п. 14.):
(Фамилия Имя Отчество полностью, год рождения)
 военнослужащий(ая),  отслужил(а) (запас),  не отслужил,  невоеннообязанный(ая),
 освобожден,  отсрочка до ..
 начальное,  среднее,  среднее специальное,  высшее,  второе высшее,  ученая степень
 по трудовому договору,  индивидуальный предприниматель,  пенсионер,
 учредитель/собственник/акционер юридического лица
16. Отношение к воинской службе:
17. Образование:
наименование организации: ________________________________________________________________________,
дата регистрации и УНП (заполняется индивидуальными предпринимателями): ______________________________
место расположения и адрес для почтовой корреспонденции: ____________________________________________
телефон отдела кадров, бухгалтерии (с кодом): ________________________________________________________,
сфера деятельности:
 сельское хозяйство,
 финансовая деятельность,
 добывающая промышленность,
 общественное питание,
 отдых, развлечения, искусство,
18. Место работы:
 здравоохранение и социальные службы,  промышленность,
 строительство,
 торговля,
 юридические услуги,
 операции с недвижимостью,
 перевозки,
 государственное управление,
 гостиничный бизнес,
 научная деятельность,
 образование,  иное (поясните) ________________________________
Связь организации с ОАО «Белагропромбанк» (обязательно к заполнению в случае, когда кредитополучатель
является руководителем высшего звена):
 имеет счета в системе банка,  имеет кредиты в системе банка,  не связана с банком
должность: ______________________________________________________________________________________,
стаж: _________ лет __________ месяцев, дата окончания трудового договора:
род деятельности:
19. Профессиональная деятельность по
месту работы:
20. Предыдущее место работы
(заполняется в случае, когда стаж
на текущем месте работы составляет
менее одного года):
21. Наличие транспортного средства в
Вашей собственности:
..
 служащий/специалист,
 госслужащий (класс: _________________________________),
 работник сферы услуг/торговли,
 руководитель с количеством подчиненных более 5 человек,
 военнослужащий офицерского состава,  руководитель организации,
 неквалифицированный рабочий,
 владелец/совладелец компании (процент владения: _____ %),
 работник сферы производства,
 работник сельскохозяйственной организации,
 работник сферы промышленности,
 учредитель/собственник/акционер юридического лица,
 военнослужащий,  иное (поясните) __________________________________________________________
 по трудовому договору  индивидуальный предприниматель  учредитель/собственник/акционер
юридического лица
наименование организации: ________________________________________________________________________,
сфера деятельности организации: ___________________________________________________________________,
адрес: __________________________________________________________________________________________,
телефон отдела кадров (с кодом): _________________________________, стаж: _________ лет _________ месяцев,
должность: __________________________________, род деятельности: ____________________________________
марка-модель: _______________________________________________________________,
 нет  да
год выпуска:

 да,  нет
 до $10 000,  $10 000 — $50 000,  $50 000 — $100 000,
 от $100 000
наличие страховки на условиях «автокаско»:
22. Наличие недвижимости в Вашей
собственности:
 нет  да
Вид обязательства
оценочная
стоимость:
Банк / Организация
Величина задолженности по
обязательству (в валюте
обязательства)*
Сумма платежа
предыдущего месяца (в
валюте обязательства)**
23. Наличие непогашенных
обязательств (кредитов, займов,
поручительств и др.) перед банками
или иными организациями:
* на дату заполнения заявления-анкеты, при овердрафтном кредитовании указывается лимит овердрафта
** основной долг и проценты, за исключением кредитов, полученных в рамках овердрафтного кредитования
Кредитополучатель: __________________________________/ ___________________________________________/ «____» ____________________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
ДА НЕТ
Брали ли Вы ранее кредиты в ОАО «Белагропромбанк»?
Брали ли Вы ранее кредиты в иных банках?
Имеется ли у Вас просроченная задолженность по кредитным договорам на дату заполнения заявленияанкеты?
Допускали ли Вы просроченную задолженность по кредитным договорам свыше 30 календарных дней?
24. Дополнительная информация:
Привлекались ли Вы к административной или уголовной ответственности?
Имеются ли неисполненные Вами решения судебных органов, имеются ли против Вас судебные иски?
Имеются ли у Вас просроченные долги?
Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?
Есть ли у Вас задолженность по оплате коммунальных услуг?


















25. Сведения о въездной визе (заполнятся только иностранными гражданами и лицами без гражданства)
Имеется ли у Вас виза
да - 
нет - 
Вид въездной визы:
 - однократная
 - двукратная
 - трехкратная
 - многократная
 - дипломатическая
 - служебная(официальная)
 - гостевая
 - деловая
 - туристическая
Тип
визы:  - транзитная
 - на работу (с правом найма на роботу)
 - на учебу
 - на постоянное жительство
Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведении проверки информации, указанной в заявлении-анкете, а также иных данных обо мне в
государственных органах и иных организациях. Договорные отношения с банком – получение кредита.
Кредитополучатель: _______________________________/
подпись
____________________________________/
Фамилия И. О.
«____» __________________ 20____ года
дата заполнения
Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведение проверки информации, указанной в анкете, а также иных данных обо мне в
государственных органах и иных организациях.
___________________________________
_
подпись
Я ознакомился(-лась) и согласен(-на) со всеми условиями и порядком предоставления кредита, а также размерами вознаграждений (платы) за операции,
совершаемые ОАО «Белагропромбанк» (далее — Банк).
Заявляю, что полностью отдаю себе отчет в том, что:
1. Банк предоставляет кредит на принципах возвратности, платности, срочности и обеспеченности, т.е. кредит должен быть возвращен в оговоренные
договором сроки. За пользование кредитом Банку уплачиваются проценты и иные платежи, предусмотренные договором. Исполнение обязательств по
кредитному договору должно быть обеспечено в соответствии с законодательством Республики Беларусь и локальными нормативными правовыми актами
Банка.
2. Банк до заключения договора предоставил информацию о суммах ежемесячных платежей, подлежащих уплате в соответствии с договором, включая платежи
по возврату (погашению) кредита, уплате процентов и иных платежей за пользование кредитом, если обязанность их уплаты предусмотрена договором.
3. Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных процентов за пользование кредитом в случае неисполнения обязательств
по возврату кредита или невыполнения любого из требований, оговоренных в договоре, который может быть заключен с Банком в будущем. При этом может
возникнуть необходимость реализации (продажи) приобретаемого в кредит или другого имущества.
4. Уклонение от выполнения предусмотренных договором обязанностей влечет ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь.
Нижеподписавшийся(-аяся) признает и согласен(-на) с тем, что:
а) кредит, на получение которого подается настоящее заявление-анкета, предоставляется под обеспечение согласно договору;
б) все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все требуемые Банком документы представлены исключительно для получения
кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве;
в) любые сведения, содержащиеся в заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены Банком (его правопреемником) с использованием любых
источников информации. Оригиналы и копии документов, предоставленных Банку, будут храниться в Банке, даже если в предоставлении кредита будет
отказано;
г) Банк, вправе отказать в предоставлении кредита без указания причин, в т.ч. при указании недостоверных сведений в заявлении-анкете;
д) Банк (его правопреемник) будет полагаться на информацию, содержащуюся в заявлении-анкете;
е) Банк не делает никаких заявлений и не дает никаких выраженных или подразумеваемых гарантий по поводу окончательных условий кредитования.
Принятие Банком данной заявления-анкеты к рассмотрению не является обязательством Банка предоставить кредит;
ж) Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно, в течении 3-х
рабочих дней, уведомить Банк в случае изменения сведений, указанных в заявлении анкете, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на
выполнение обязательств по кредиту, который может быть предоставлен. С проектом договора и размерами вознаграждений (платы) Банку ознакомлен(а)
и обязуюсь выполнять.
Кредитополучатель: __________________________________/ ___________________________________________/ «____» __________________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
Правильность заполнения заявления-анкеты и наличие необходимых документов проверил(а). Заявление-анкета подписана в моем присутствии, подлинность
подписи заявителя подтверждаю.
Примечание:
___________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________1
Кредитный агент:
1
__________________________________/ ___________________________________________/ «____» __________________ 20____ года
подпись
Заполняется в случае, предусмотренном в главе 2 раздела II Спецификации.
Фамилия И. О.
дата заполнения