Заявление-анкета на получение экспресс-кредита

Штамп предприятия
Заявление-анкета на получение экспресс-кредита
№____ от «___» ____________ 20__ г.
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ ОРГАНИЗАЦИИ
Наименование товара (работы, услуги)
_____________________________________________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ белорусских рублей
Участие собственными средствами _ _ _ _ _ _ _ _ белорусских рублей
Полная стоимость товара (работы, услуги)
Подпись работника организации _________________
ПОЛЯ ЗАЯВЛЕНИЯ-АНКЕТЫ ЗАПОЛНЯЮТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ РАЗБОРЧИВО И ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ
Сумма кредита _
_ _ _ _ _ _ _ белорусских рублей
1. Персональные данные заявителя
____________________________________________
Собственное имя __________________________________________
Отчество (при наличии) _______________________________________
Фамилия до изменения (если изменялась) ______________________________
Моб. тел. + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Фамилия
Адрес электронной почты______________________________________________________________
______
Область _______________________ Район _________________________
Город (поселок, деревня)
_________________________________________
Улица (проспект, бульвар и т.п.)________________________________________
Дом _ _ _ корпус _ _ квартира (комн.) _ _ _ _ Дом.тел: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Место жительства (регистрации):
Индекс:
Адрес фактического проживания (если совпадает с местом жительства – не заполнять)
______
Область _______________________ Район _________________________
Индекс:
Город (поселок, деревня) ______________________________________________________________________
Улица (проспект, бульвар и т.п.) ________________________________________________________________
Дом
___
корпус
_ _ квартира (комн.) _ _ _ _ Дом.тел: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. Кредитная история
Настоящим подтверждаю, что по состоянию на «____»___________ 20___г. у меня отсутствует
просроченная задолженность по заключенным ранее мною кредитным договорам. Об
ответственности за предоставление недостоверных сведений для получения кредита
проинформирован. Подтверждаю _________________
(подпись)
Среднемесячный платеж(и) по кредиту(ам) _
_ _ _ _ _ _ _ BYR -USD -EUR - RUB -
(указывается при наличии кредитов, если кредитов несколько – указать совокупно в эквиваленте белорусских рублей)
4. Информация о месте работы
Наименование нанимателя (юридическое или физическое лицо, которому законодательством
предоставлено право заключения и прекращения трудового договора с работником)
_________________________________________________________
(при наличии нескольких источников дохода указывается основное место работы)
Адрес нанимателя Индекс: _
_____
Город (нас.пункт) _______________________________________________
Улица _____________________________________________________
Дом _ _ _ _ корпус _ _ офис _ _ _ _ Раб.тел: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Стаж работы у данного нанимателя _ _ - лет _ _ - месяцев Общий трудовой стаж _ _ - лет
Должность __________________________________________________
Уровень заработной платы___________________________________________________________________
5. Справочная информация
 среднее -  среднее специальное -  незак. высшее -  высшее - 
Отношение к воинской службе: ув. в запас - не отслужил - военнослуж. - невоеннообяз. -
Призывник -  Отсрочка - (до --) Иное - 
Отношение с ОАО «Белинвестбанк»: работник -  акционер -  не имею отношений - 
Иное (указать) - ________________________________________________
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности: да -  нет - 
Образование: неполн. среднее -
6. Контактное лицо (№ тел., Ф.И.О., кем приходится) _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Семейное положение Женат/замужем -  Холост/не замужем -  Разведен/разведена - 
Кол-во детей до 18 лет
_
Кол-во иждивенцев (кроме детей) _
_
Я, _____________________________________________________________________, подписывая заявление-анкету
ОАО "Белинвестбанк" (далее - Банк):
1) подтверждаю, что информация, содержащаяся в ней, достоверна;
2) предоставляю Банку право проверки предоставленной мною информации;
3) уполномочиваю ______________________________________ представлять мои интересы в отношениях с Банком в
(наименование Организации)
процессе получения экспресс-кредита в части получения от Банка и представления информации, составляющей
банковскую тайну, и иной охраняемой информации, необходимой для получения экспресс-кредита. В связи указанным
поручением, предоставляю _____________________________________ право совершать все необходимые действия и
(наименование Организации)
формальности, связанные с выполнением настоящего поручения;
4) соглашаюсь, что кредит будет предоставлен в случае прохождения соответствующих проверок, проводимых Банком
в соответствии с его локальными нормативными правовыми актами, при этом, Банк вправе отказать мне в
предоставлении кредита без указания причин;
5) соглашаюсь, что Банк вправе отказать мне в заключении кредитного договора и в предоставлении кредита:
- если в случае проведения после принятия решения о выдаче кредита сверки оригиналов документов на
предоставление кредита и их электронных копий в Банке будет выявлено несоответствие, препятствующее выдаче
кредита;
- если при получении документа для оплаты (счета-фактуры, товарного чека и т.д.) Банком будет выявлено, что
указанная в настоящем заявлении-анкете сумма кредита составляет более 90 (девяноста) процентов стоимости
приобретаемого товара (выполняемой работы, оказываемой услуги);
6) соглашаюсь, что при отказе в предоставлении кредита оригинал заявления-анкеты на получение экспресс-кредита не
возвращается;
7) соглашаюсь, что при оформлении документов на получение экспресс-кредита будет производиться видеофотосъемка.
«_____» ____________________ 20___ г.
________________________
/________________________________________________/
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА
Отметка о решении: _________________________________________