ОАО АКБ «РОСБАНК» - I.

Приложение 15
ОАО АКБ «РОСБАНК»
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
на предоставление кредита
Регистрационный № ______- ___-_____
№ |__|__|__|__| Тел. |__|__|__||__|__|__|__|
I.
КЛИЕНТ
Фамилия, Имя, Отчество
Мобильный тел.
На кого зарегистрирован номер мобильного телефона
Адрес регистрации
|__|__|__|__|__|__|
Дата регистрации:
Тел. (вкл. код)
|__|__||__|__||__|__|
Адрес фактического места жительства:
Тел. (вкл. код)
|__|__|__|__|__|__|
кем выдан:
Паспорт Серия |_______|-|____|
когда выдан
|__|__||__|__||__|__|
№|__|__|__|__|__|__|
Наименование документа:
кем выдан:
Серия |____|
№|__|__|__|__|__|__|__|
Категория документа:
Дата рождения
когда выдан
|__|__||__|__||__|__|
Дополнительный документ
 нет есть
______________________________________
Место рождения
|__|__||__|__||__|__|
Гражданство:
ИНН: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Откуда получили информацию об услуге:
В каком магазине (торговой точке) предполагаете приобретать товар, почему: __________________________________________________ ____________________________
Какой товар или услугу (какие товары или услуги) собираетесь приобретать: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________
Суммарная цена товаров (услуг): ____________________
ЗАПРАШИВАЕМЫЙ КРЕДИТ
II.
Автоэкспресс - кредит Экспресс кредит  «до зарплаты» иное ______________________
Валюта кредита:  Рубли
 Доллары США  Евро
Срок (в месяцах):
Процентная ставка  Фиксированная, согласно условиям Договора
Вид кредита:
СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ КЛИЕНТА
III.
Образование:

среднее,

среднее специальное,
Место работы
Сумма кредита:

 высшее,  ____________________________
фактический (предпочтительно) юридический Род деятельности
неоконченное высшее,
Адрес
|__|__|__|__|__|__|
руководящий работник
телефон (рабочий)
подразделения
Должность :
неруководящий работник
отдела кадров
 руководителя
_______________
_______________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________
IV.
Наименование должности ___________________________
___________________
Общий трудовой стаж ____ лет
Стаж на данном предприятии ___ лет
СВЕДЕНИЯ О СЕМЕЙНОМ ПОЛОЖЕНИИ.
Ф.И.О. Супруги / супруга _______________________________________________________________________________
Общегражданский паспорт: серия |_______|-|____| № |__|__|__|__|__|__| кем выдан _________________________________ когда выдан |__|__||__|__||__|__|
Наименование работодателя (полное) _____________________________________________________________________________________________
Фактический адрес работодателя __________________________________________________________________________________________________
Другие члены семьи (проживающих с Клиентом):
Степень родства:
Дата рождения
Место работы (адрес и рабочий тел.):
1.
2.
3.
4.
5.
V.
СВЕДЕНИЯ О СЧЕТАХ И КРЕДИТАХ КЛИЕНТА В БАНКАХ
Есть ли у Вас счет в ОАО АКБ «РОСБАНК»:
ДА
НЕТ
Есть ли у Вас действующие кредитные договоры:


1) В ОАО АКБ «РОСБАНК»:
ДА
НЕТ.
Если Вы ответили на данный вопрос «ДА», заполните следующее:
Сумма имеющихся кредитов ________________________________________________________________________________________
АКБ «РОСБАНК»:
НЕТ
 ДА, если ДА, то укажите вид кредита
Автоэкспресс кредит Кредит на покупку автомобиля Кредит «До зарплаты» Экспресс кредит Ипотечный кредит Овердрафт
Кредит на неотложные нужды Иное (укажите)_______________________________________________
Был ли у Вас ранее оформлен кредит в ОАО
2) В другом Банке:
ДА
НЕТ
Ежемесячная сумма платежей по имеющимся кредитам на дату заполнения Анкеты: ______________________________тыс. рублей
Клиент (ф.и.о.)
подпись
Дата |__|__||__|__||__|__|
заявление-анкета на предоставление кредита
VI.
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ КЛИЕНТА
Являетесь ли Вы или члены Вашей семьи собственниками приватизированного жилья на территории по месту

Расположение:
НЕТ
в городе в области
предоставления кредита:
ДА
Юридический адрес собственности:
Общая площадь
___________ М²
Вид собственности:
Способ приобретения:
индивидуальная ______
совместная долевая
совместная общая
Ф.И.О. СОБСТВЕННИКА_____
Иная недвижимость в собственности (дача, дом,
земельный участок, особняк, коттедж, гараж):
Указать какая: _________________________
Общая площадь:
Земельного участка _________соток
Строения
покупка
приватизация
 наследование
Срок владения:
дарение
обмен
до 2 лет
от 2 до 7 лет
свыше 7 лет.
Юридический адрес собственности:
Земельный участок: _____________________________________________________________
Удаленность от областного центра в километрах: ______ км.
Загородный дом: ________________________________________________________________
Гараж: _________________________________________________________________________
Способ приобретения:
покупка
строительство
 наследование
_____________ М²
Срок владения:
дарение
обмен
Являетесь ли Вы или члены Вашей семьи собственниками автотранспортного(ых) средства(в):
ДА
до 2 лет
от 2 до 7 лет
свыше 7 лет.
НЕТ
Модель ____________________ Год выпуска ______________ регистрационный номер в ГИБДД _______________________________


Автомобиль:
отечественный
иномарка
На кого зарегистрирован автомобиль________________________________
Модель ____________________ Год выпуска ______________ регистрационный номер в ГИБДД _______________________________
Автомобиль:
отечественный иномарка
На кого зарегистрирован автомобиль ________________________________
VII. Постоянные доходы Клиента и членов его семьи
Вид дохода
1. Основная зарплата
2. Сверхурочные и переработка
3. Премии
4. Комиссионные вознаграждения
5. Зарплата по совместительству
6. Сдача в аренду недвижимости
7. Проценты по вкладам
8. Гонорары
9. Пенсии и пособия
10. Прочие
Итого:
Совокупные доход семьи Клиента за год
__________________________ (рублей)
Сумма доходов (в месяц)
В т.ч. получаемые на счет в Банке
Совокупный среднемесячный доход семьи: Среднемесячный доход на 1 члена семьи:
____________________________ (рублей) ____________________________ (рублей)
Наличие справки о доходах
Есть
нет
VIII. Реквизиты для связи
Телефон:
E-mail:
Моб. телефон
IX. ДЕКЛАРАЦИЯ
Если Вы ответите “Да” на любой из нижеперечисленных вопросов воспользуйтесь разделом Дополнений для подробных
объяснений
1.
Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не выполнили?
2.
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
3.
Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо наказанию?
4.
Имеются ли у Вас просроченные долги и финансовые обязательства?
5.
Есть ли у Вас обязательные платежи, установленные судом?
6.
Существуют ли или существовали в прошлом решения суда об ограничении Вашей дееспособности или об установлении над Вами
опекунства?
7.
Состоите (состояли) ли Вы на учете у психиатра или нарколога?
8.
Установлены ли какие-либо ограничения Вашего права заключить кредитную сделку (в т.ч. брачным договором)?
Да
Нет
















Заявляю, что Я полностью отдаю себе отчет в том, что:
1. Банк предоставляет Кредит на принципах возвратности, срочности, платности и обеспеченности, т.е. Кредит должен быть возвращен Мной в оговоренные
Кредитным Договором сроки, за пользование Кредитом Я уплачиваю Банку проценты, выполнение Мной обязательств по Кредитному Договору обеспечивается
Моими доходами и имуществом.
2. Если Я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из требований, оговоренных в Кредитном Договоре, который может быть заключен
со Мной Банком в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата Кредита и уплаты начисленных процентов.
3. Я обязан выполнять предусмотренные Кредитным Договором обязанности. Уклонение от их выполнения может повлечь гражданскую и уголовную
(Статья 177 УК РФ) ответственность.
Нижеподписавшийся согласен с тем, что:
1. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения
Кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве.
2. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Мной о себе информации, а предоставленные Мной документы (кроме правоустанавливающих) и
копии, а также оригинал Заявления-Анкеты будет храниться в Банке, даже если Кредит не будет предоставлен.
3. Предоставление Мной о себе ложной и вводящей в заблуждение информации может повлечь за собой отказ в предоставлении Кредита, требование Банка о
досрочном возврате Кредита (если он уже предоставлен), а также гражданскую и уголовную (ст.176 УК РФ) ответственность.
4. Издержки и накладные расходы, связанные с предоставлением Кредита, несу Я.
5. Принятие Банком данного Заявления-Анкеты к рассмотрению, а также возможные Мои расходы на оформление необходимых для получения Кредита
документов, за проведение экспертизы и т.п. не является обязательством Банка предоставить Кредит или возместить понесенные Мной издержки.
6. Банк может передать свои права Кредитора по Кредитному Договору третьему лицу без уведомления Меня об этом факте, а управление ссудным счетом может
быть передано агенту или правопреемнику Банка с уведомлением Меня об изменении платежных реквизитов.
Я Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно
уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение Мной или Банком обязательств по
Кредиту, который может быть предоставлен на основании данного Заявления-Анкеты.
заявление-анкета на предоставление кредита
ПРИМЕЧАНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ
X.
№
Клиент (ф.и.о.)
Ключевое слово (для получения карты):
Подпись
Дата
|__|__||__|__||__|__|
Заполняется сотрудником Банка
Расчетная максимальная сумма кредита (лимит кредитования) :___________________________________________(тыс. единиц)
XI.
Вид Кредита:
СЛУЖЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
AB AC AD AE AM AG AH HA HB Иное _______
Согласованная сумма кредита __________________
Согласованный срок кредита _________ месяцев
Процентная ставка по кредиту ___________ годовых.

Номер карты
“STB-кредит-Экспресс”:
________________________.
“STB-CASH-кредит”:
_____________ _________
“STB-кредит-Авто”:
______________________________________.
Дата ежемесячного взноса в погашение кредита и уплату начисленных на кредит процентов: __________ числа каждого месяца.
Авторизация СЭЗ (да/нет), ______________ код авторизации:_________________________
Номер счета – 13 знаков:
Ответственный исполнитель:
- 20 знаков:
Данные введены в БИС. Ответственный исполнитель:
Служебные отметки
Ф.и.о. принявшего заявление
Подпись
Дата
Подразделение
Ф.И.О._____________________
№ доп.офиса:_______________
Личный код:_________________
Код предприятия:____________