Заявление на возврат

Генеральному директору
ООО Страховая Компания «Гелиос»
Глухову А.С.
от________________________________
__________________________________
проживающего (ей) по
адресу____________________________
__________________________________
паспорт_________№________________
выдан кем_________________________
__________________________________
когда____________________________г.
телефон___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ
СРЕДСТВ
Я,_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу вернуть мне денежные средства в сумме___________________________________________
цифрами
____________________________________________________________________________________,
прописью
уплаченные мной «__»
__
20__ г. по договору №
____ _
от «__»
20__ г.
в связи с отказом от страхования по договору.
Денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:
Получатель (полностью ФИО) _________________________________________________________
Наименование банка _________________________________________________________________
Расчетный счет______________________________________________________________________
БИК Банка__________________________________________________________________________
Номер карты (если есть) ______________________________________________________________
Приложение:
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
Дата заявления
«
» _______________20___ г.
________________/_______________/