Заявление-анкета - БПС

«ОАО «БПС-Сбербанк»
_________________________________
(наимен ование стр уктурного подразд еления Банка)
_________________________________
(Фамилия, И. О. Заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КРЕДИТА
Прошу предоставить кредит на:
1. Финансирование недвижимости
 на строительство жилья  на приобретение жилья  на приобретение земельного участка
 _________________________________________________________________________________
(другой вид кредита на финансирование недвижимости)
2. Автокредит
 на приобретение транспортных средств  _____________________________________________
(другой вид автокредита)
3. Кредитная карта
 невозобновляемая кредитная линия
 _____________________________________________
(другой вид кредитных карт)
4. Потребительский кредит
 на потребительские цели
 _____________________________________________
(другой вид потребительского кредита)
5. Потребительский кредит по технологии «Кредитная фабрика»
 на потребительские цели под поручительство физических лиц
 на потребительские цели «без обеспечения» под неустойку
6.  Экспресс-кредит
 единовременно
 невозобновляемая кредитная линия
Порядок предоставления
 невозобновляемая кредитная линия (с использованием банковской платежной
карточки)
 наличными деньгами
 кредитной платежной карточкой
Способ
 чековой книжкой
 перечислить на счет третьего лица
выдачи
 зачислить на счет (указать)_______________________________________
 поручительство физических(-го) лиц(-а)
 поручительство юридического лица (индивидуального предпринимателя)
 залог недвижимости (ипотека) жилых помещений
 залог недвижимости (ипотека) кроме жилых помещений
 залог транспортных средств
 залог ценных бумаг
Предлагаю в обеспечение
 залог мерных слитков драгоценных металлов
исполнения кредитных
 гарантийный депозит денег в белорусских рублях
обязательств
 гарантийный депозит денег в иностранной валюте
 залог имущественных прав на строящийся объект недвижимости
 залог имущественных прав на приобретаемый объект недвижимости
 залог имущественных прав на приобретаемое транспортное средство
 неустойка
Предмет залога, предлагаемый в обеспечение исполнения кредитных обязательств, оценивается:
- Заявителем самостоятельно согласно внутренней оценке в сумме _______________________;
- по независимой оценке, определенной независимым оценщиком в сумме ________________.
Структурное подразделение ОАО «БПС-Сбербанк», в котором открыт счет:
Наличие в ОАО «БПС-  Да
 Нет
Сбербанк» счета, на
который перечисляется
заработная плата и/или
приравненные к ней
доходы
Сумма кредита ____________________________ белорусских рублей
(Цифрами)
Срок кредита
Срок освоения (предельная дата выдачи)
кредита _____________________________
_____________________
(месяцев/лет/ до даты)
(месяцев/до даты)
Совокупный доход (для кредита на финансирование недвижимости или  Да
 Нет
автокредита)
 Да
Будете ли Вы страховаться от несчастных случаев и болезней
 Нет
 Стандартный
Способ погашения кредита
 Равными долями
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
Имя
Фамилия
Число, месяц, год рождения
Возраст (кол-во полных лет)
Идентификационный №
Гражданство
Место рождения (страна, населенный пункт)
Длительность подтверждаемого постоянного проживания в РБ
(заполняется
лицом без гражданства/иностранным гражданином, постоянно проживающим в Республике Беларусь)
Семейное
положение
Жилищные
условия
Образование
Отчество
 холост / не замужем
 в разводе
 собственный дом/квартира
 арендуемая квартира/дом
 совместно с родителями
 женат/замужем
 гражданский брак
 совместно с
родственниками
 общежитие
 служебное жилье
 среднее специальное
 неоконченное высшее
 высшее образование
 отсрочка
 освобожден
 ниже среднего
 неоконченное среднее
 среднее
 прохожу службу/служил/запас
 невоеннообязанный
количество полных лет:
 вдовец /вдова
 воинская часть
 иное (указать)
_______________________
 два и более высших
образования
 МВА/ученая степень
Отношение к
воинской
Дата окончания отсрочки от призыва:
обязанности
Менялись ли ФИО:
 да
 нет
В случае изменения указать прежние данные и причины изменения:
Вид документа,
удостоверяющего личность
_________________________
(наименование документа)
Контактные
телефоны
(по шаблону: +375,
код города
(оператора), номер
телефона)
серия
№
Орган, выдавший
документ:
Дата выдачи
Дата окончания
Домашний телефон по адресу
постоянной регистрации:
Домашний телефон по адресу
фактического проживания:
Рабочий телефон:
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Мобильный телефон:
Иные:
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_|
E-maiI
АДРЕСА
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес места фактического проживания
Срок проживания в населенном пункте по адресу фактического проживания
(количество полных лет)
МЕСТО РАБОТЫ
ЗАЯВИТЕЛЯ
Тип занятости  контракт
 срочный трудовой договор
 трудовой договор без срока
 частная практика (уточните)
_________________________________
 агент на комиссионном договоре
 пенсионер
 индивидуальный предприниматель
 исполнитель по гражданско-правовому
договору
 по совместительству
 иное
______________________________________
работаю с ______________ г. по трудовому договору на неопределенный срок /срочному трудовому договору
сроком действия до «___»__________ _____ г./ контракту сроком действия до «___»__________ _____ г.1
Наименование организации
Сфера
деятельности
 IT/телекоммуникация
 автомобилестроение
 армия
 бытовое обслуживание
 ЖКХ
 здравоохранение
 культура и искусство
 легкая промышленность
 лесная, целлюлозн., деревообрабатывающая
промышленность
 лесное хозяйство
 материально-техническое снабжение и сбыт
 машиностроение и металлообработка
 медицинская промышленность
 металлургия
 милиция и силовые структуры
 наука
 образование
 органы власти и управления
 пищевая промышленность
 полиграфическая промышленность
 производство строительных материалов
 связь
 сельское хозяйство
 соцобеспечение
 станкостроительная и инструментальная
промышленность
 стекло, фарфор (промышленность)
 строительство
 топливная промышленность
 торговля оптовая
 торговля розничная
 тракторостроение и с/х
машиностроение
 транспорт
 туризм
 услуги
 физкультура и спорт
 финансы, банки, страхование
 химическая и нефтехимическая
промышленность
 электротехническая
промышленность
 электроэнергетика
 до 10 чел.
 от 31 до 50 чел.
 свыше 100 чел.
 от 11 до 30 чел.
 от 51 до 100 чел.  затрудняюсь ответить
 до 6 месяцев
 от 3 до 5 лет
 более 20 лет
 от 6 месяцев до 1 года
 от 5 до 10 лет
 от 1 до 3 лет
 от 10 до 20 лет
Численность работающих в
организации
Стаж работы в данной
организации
Должность
Количество фактов смены основного места работы за 3 последних года
 руководитель высшего звена
 Ген.директор/директор/
Категория

руководитель
среднего
звена
Главный бухгалтер
занимаемой

руководитель
начального
звена
 высококвалифицированный
должности
 Владелец предприятия
специалист
(% владения _____)
 специалист
 военнослужащий
УНП2
Адрес
(местонахождение)
Телефоны
организации
(по шаблону: +375, код
города (оператора), номер
телефона
Бухгалтерия:
Отдел кадров:
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| + |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
 рабочий
 служащий
Прочие:
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ИНФОРМАЦИЯ О РАБОТЕ ПО СОВМЕСТИТЕЛЬСТВУ
Тип занятости  контракт
 срочный трудовой договор
 трудовой договор без срока
 частная практика (уточните)
_________________________________
 агент на комиссионном договоре
 пенсионер
 индивидуальный предприниматель
 исполнитель по гражданско-правовому
договору
 по совместительству
 иное
______________________________________
работаю с ______________ г. по трудовому договору на неопределенный срок /срочному трудовому договору
сроком действия до «___»__________ _____ г./ контракту сроком действия до «___»__________ _____ г.1
Наименование организации
Сфера
деятельности
 IT/телекоммуникация
 автомобилестроение
 армия
 бытовое обслуживание
 ЖКХ
 здравоохранение
 культура и искусство
 легкая промышленность
 металлургия
 милиция и силовые структуры
 наука
 образование
 органы власти и управления
 пищевая промышленность
 полиграфическая промышленность
 производство строительных материалов
 строительство
 топливная промышленность
 торговля оптовая
 торговля розничная
 тракторостроение и с/х
машиностроение
 транспорт
 туризм
 лесная, целлюлозн.,
деревообрабатывающая промышленность
 лесное хозяйство
 материально-техническое снабжение и
сбыт
 машиностроение и металлообработка
 медицинская промышленность
 связь
 сельское хозяйство
 соцобеспечение
 станкостроительная и инструментальная
промышленность
 стекло, фарфор (промышленность)
 руководитель высшего звена
 руководитель среднего звена
 руководитель начального звена
 Владелец предприятия
(% владения _____)
Категория
занимаемой
должности
Численность работающих в
организации
 до 10 чел.
 от 11 до 30 чел.
Стаж работы в данной
организации
 до 6 месяцев
 от 6 месяцев до 1 года
 от 1 до 3 лет
Должность
УНП2
Адрес
(местонахождение)
Телефоны
организации
(по шаблону: +375, код
города (оператора), номер
телефона
Бухгалтерия:
 услуги
 физкультура и спорт
 финансы, банки, страхование
 химическая и нефтехимическая
промышленность
 электротехническая промышленность
 электроэнергетика
 Ген.директор/директор/
Главный бухгалтер
 высококвалифицированный
специалист
 специалист
 военнослужащий
 от 31 до 50 чел.
 от 51 до 100 чел.
Отдел кадров:
Прочие:
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ИНФОРМАЦИЯ О СУПРУГЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
Имя
Число, месяц, год рождения
 свыше 100 чел.
 затрудняюсь
ответить
 более 20 лет
 от 3 до 5 лет
 от 5 до 10 лет
 от 10 до 20 лет
+ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| + |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Фамилия
 рабочий
 служащий
Идентификационный №2
Отчество
На иждивении
 Да
 Нет
Гражданство
Менялись ли ФИО.:
 да
 нет
В случае изменения указать прежние данные и причины изменения:
Вид документа,
удостоверяющего личность2
_________________________
(наименование документа)
серия
№
Орган, выдавший
документ
Дата выдачи
Дата окончания
Адрес регистрации
по месту жительства
Адрес регистрации
по месту пребывания
Адрес места
фактического проживания
Срок проживания в населенном пункте по адресу фактического проживания
(количество полных лет)
Наименование организации
Место работы
УНП2
Должность
БЛИЗКИЕ РОДСТВЕННИКИ ЗАЯВИТЕЛЯ
(родители, д ети, усыновители, усын овленны е, родны е братья и сестры (в обя зательном порядке), а также при необ ходимости
други е бли зкие родственники , участв ующие в совок упн ом чистом д оход е заявителя)
Тип родства
ФИО родственника
Дата
рождения
На иждивении
 Да  Нет
 Да
 Да
 Да
 Да
 Да
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ ЗАЯВИТЕЛЯ (ЛИЧНОМ/СОВМЕСТНОМ)
 Да
Наличие недвижимости:
Вид
недвижимости
 Нет
Местонахождение (адрес)
Собственность
(личная/совместная)
Наличие транспортных средств:  Да
Вид ТС
Марка
Год
приобретения
ФИО собственника
 Нет
Год
выпуска
Собственность
(личная/совместная)
Год
приобретения
ФИО собственника
ДОХОДЫ
Среднемесячные доходы
за последние 6 месяцев 1
Среднемесячные расходы
за последние 6 месяцев 3
Среднемесячные доход семьи за
последние 6 месяцев
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Имеются ли ограничения со стороны других банков на заключение нового
кредитного договора
 да
Заявитель
Если Вы ответите «Да» на любой из перечисленных вопросов дайте
кратко пояснение
Имеется ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не выполнили?
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе в качестве
обвиняемого?
Были ли Вы когда-либо приговорены судом к какому-либо наказанию?
Состоите (состояли) ли Вы на учете у психиатра или нарколога?
 нет
Супруг
 да
 да
 нет
 нет
 да
 да
 нет
 нет
 да
 да
 нет
 нет
 да
 да
 нет
 нет
ИНФОРМАЦИЯ О КРЕДИТНОЙ ИСТОРИИ ЗАЯВИТЕЛЯ
 да
Опыт кредитования в ОАО «БПС-Сбербанк»
 да
Опыт кредитования в других банках
Количество действующих кредитов
Сумма ежемесячных платежей по всем кредитам и по
процентам за пользование ими
 нет
 нет
Данная таблица может не заполняться:
Вид задолженности
Наименование
банка
Сумма по
договору
Валюта
кредита
Цель кредита
Остаток
задолженности
Сумма
просроченного
основного долга
Имелись ли случаи нарушения сроков погашения кредита и процентов
кредита
 да Количество нарушений Длительность (в днях)
Причины
Сумма
просроченных
процентов
 нет
 да Количество нарушений Длительность (в днях)
Причины
процентов
 нет
 да
 нет
Выступаете ли поручителем в других банках
Сумма
ежемесячного
платежа с процентами
 да
Исполняете ли денежные
 нет
обязательства за должника по
договору поручительства
Имеется ли задолженность по
товарам, приобретенным в рассрочку
 да
 нет
Остаток задолженности
Сумма среднемесячного платежа
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Выражаю свое согласие ОАО «БПС-Сбербанк» (далее – Банк) на поиск, доступ, сбор, хранение и обработку
информации о моей частной жизни и персональных данных, необходимых Банку для определения моей
правоспособности и кредитоспособности и принятия решения о возможности предоставления мне кредита, а также
информации, содержащейся в электронных базах данных (сведения о лицевом счете, наличие уголовной и/или
административной ответственности и т.п.), а также на совершение Банком действий по сбору сведений о моей
частной жизни, составляющих личную или семейную тайну. Мне известно, что за представление ложных и
сознательно искаженных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством Республики
Беларусь. Я не возражаю против проверки в любое время Банком всех сведений, содержащихся в заявлении–анкете
для получения кредита. Я предупрежден, что при установлении факта представления недостоверных сведений мне
будет отказано в получении кредита.
Данное согласие действует в течение трех месяцев со дня подписания, а в случае предоставления кредита –
до полного исполнения обязательств по кредитному договору.
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) и согласен(а) с тем, что:
- принятие к рассмотрению моего заявления (устного или письменного) на получение кредита в Банке не
означает, что у Банка возникают обязательства по предоставлению кредита;
- в соответствии со статьей 141 Банковского кодекса Республики Беларусь Банк вправе отказать в
предоставлении кредита;
- в случае отказа от предоставления кредита Банк вправе не сообщать причины отказа;
- при принятии Банком решения о предоставлении кредита или об отказе в его предоставлении документы,
предоставленные в Банк для рассмотрения вопроса о возможности предоставления кредита, Банком не
возвращаются.
Подтверждаю, что предоставленный кредит не будет использован на цели приобретения товаров и оплаты
услуг, недвижимости и транспортных средств для дальнейшего извлечения коммерческой прибыли.
С условиями кредитования ознакомлен(-а) и согласен(-а).
______________________________________________________________________________
(подпись)
(Фамилия И.О.)
«____ »_______________ 20___ г.
Реквизиты паспорта или иного заменяющего его документа, сведения об отношении к воинской обязанности
(для мужчин призывного возраста), указанные в заявлении – анкете, сверены с оригиналами документов:
___________________________________________________________________________________
(должность работника кредитной службы)
(подпись)
(Фамилия И.О.)
Каждая ст раница Заявления -анкет ы должна быт ь подп исана Заявит елем
В случае предоставления документов, подтверждающих наличие стабильных доходов, данные поля не
заполняются.
2
Данные поля могут не заполняться.
3
Указываются среднемесячные расходы за последние 6 месяцев, носящие периодический характер.
Например: выплачиваемые алименты, плата за образование, арендные платежи, выплаты по исполнительным
документам, страховые выплаты. В этом поле не указывается: налог на доходы физических лиц, расходы на
погашение долговых обязательств (если они указаны в разделе «Информация о кредитной истории Заявителя»
анкеты), расходы на проживание (питание, одежду и т.п.). Если Заявитель имеет совместные семейные расходы,
указывается сумма расходов в соответствии с долей Заявителя в общих расходах семьи (по его собственной оценке).