Форма заявления на русском языке при регистрации в системе

Приложение № 4
ЗАЯВИТЕЛЬ/УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО/ЛИЦО, ПОДАЮЩЕЕ ЗАЯВЛЕНИЕ, ЗАПОЛНЯЕТ СООТВЕТСТВЕННО РАЗДЕЛЫ А, B, C, D НА
ПЕЧАТНОЙ МАШИНКЕ, КОМПЬЮТЕРЕ ИЛИ ОТ РУКИ БОЛЬШИМИ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ ЧЕРНЫМ ИЛИ СИНИМ ЦВЕТОМ. В
РАЗДЕЛЕ А ПОЛЯ 3, 4 И РАЗДЕЛ Е ЗАПОЛНЯЕТ РЕГИСТРИРУЮЩИЙ ОРГАН
PG-Z
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ / АКТУАЛИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ
РЕГИСТРАЦИИ И ИДЕНТИФИКАЦИИ EORI – ИНОСТРАННЫЙ СУБЪЕКТ
А. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
2. Цель подачи заявления (обозначить соответствующий квадрат)
 1. регистрация
 2. актуализация
 3. восполнение данных
 4. аннулирование номера
4. Номер заявления (заполняет орган, принимающий заявление)
3. Код единицы, которая ввела данные в систему
1. Код языка
/
Код единицы
Место подачи заявления – Код единицы / Канцелярский номер
5. Номер EORI (следует заполнить без тире и только тогда, когда в поле 2 не обозначен квадрат 1)
PL Z
6. Номер свидетельства АЕО (если заявитель имеет такое свидетельство)
В. ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
* Касается исключительно заявителя, не являющегося физическим лицом
** Касается исключительно заявителя, являющегося физическим лицом
7. Вид заявителя (обозначить соответствующий квадрат):
 1. физическое лицо
 2. юридическое лицо
 3. организационная единица, не имеющая личности
8. Полное название (согласно учредительному документу)
9. Имя **
10. Фамилия **
11. Номер паспорта **
12. Сокращенное название (до 35 символов)
13. Идентификационный номер НДС
14. Номер для налоговых или
таможенных целей, присвоенный
соответствующим органом страны
проживания/головного офиса, если
таковой заявитель имеет
15. Дата создания * / рождения **
заявителя (день-месяц-год)
16. Код основной хозяйственной
деятельности по классификации (PKD)
17. Юридическая форма осуществляемой деятельности
- -
В.1. АДРЕС ГОЛОВНОГО ОФИСА * / АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ **
Этот адрес будет одновременно корреспондентским адресом, разве что заявитель заполнит раздел В.2
18. Код страны
19. Местность
20. Улица
21. № дома
24. Электронный адрес, на который будет направлена
информация, касающаяся номера EORI
25. Телефон
22. № помещения
23. Почтовый код
26. Факс
В. 2. КОРРЕСПОНДЕНТСКИЙ АДРЕС
Следует заполнять только тогда, когда адрес отличается от адреса, указанного в разделе В.1
27. Код страны
28 Местность
29 Улица
30. № дома
33. Электронный адрес, на который будет направлена
информация, касающаяся номера EORI
34. Телефон
31. № помещения
31. Почтовый код
35. Факс
PG-Z(1) 1/2
ЗАЯВИТЕЛЬ/УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО/ЛИЦО, ПОДАЮЩЕЕ ЗАЯВЛЕНИЕ, ЗАПОЛНЯЕТ СООТВЕТСТВЕННО РАЗДЕЛЫ А, B, C, D НА
ПЕЧАТНОЙ МАШИНКЕ, КОМПЬЮТЕРЕ ИЛИ ОТ РУКИ БОЛЬШИМИ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ ЧЕРНЫМ ИЛИ СИНИМ ЦВЕТОМ. В
РАЗДЕЛЕ А ПОЛЯ 3, 4 И РАЗДЕЛ Е ЗАПОЛНЯЕТ РЕГИСТРИРУЮЩИЙ ОРГАН
C. ЗАЯВЛЕНИЕ И ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ/УПОЛНОМОЧЕННОГО ЛИЦА
Я предупрежден об уголовной ответственности за подачу фальшивого заявления в соответствии со ст. 233 §1 Уголовного кодекса,
заявляю, что по состоянию на день составления заявления содержащиеся в нем данные и данные из предоставленных документов
являются правдивыми и актуальными. Заявляю, что на день составления заявления, заявитель не имеет номера EORI и не подал
заявление о присвоении номера EORI в ином государстве, входящем в ЕС.
36. Обязательство заявителя к пополнению данных
Обязуюсь к пополнению недостающих данных в заявлении о регистрации/актуализации в системе регистрации и
идентификации EORI не позже 30 дней с момента подачи настоящего заявления ***.
38. Дата (день-месяц-год)
37. Местность
39. Печать/подпись
- 40. Согласие заявителя на публикацию данных (не заполняется в случае обозначения в разделе А в поле 2 квадрата 4)
Выражаю согласие на публикацию в интернете на страницах Европейской Комиссии данных, содержащихся в полях 5, 8, 1823. Я проинформирован о том, что отказ от выражения согласия на публикацию не будет иметь никакого влияния на способ
решения вопросов, связанных с таможенными процедурами, в которых я участвую.
41. Имя
 1. Да
42. Фамилия
 2. Нет
43. Название документа, удостоверяющего личность
44. Номер документа, удостоверяющего личность
46. Дата подачи заявления (день-месяц-год)
45. Местность
47. Печать/подпись
- D. ОБЯЗАТЕЛЬСТВО И ПОДПИСЬ ЛИЦА, ПОДАЮЩЕГО ЗАЯВЛЕНИЕ
48. Обязательство лица, подающего заявление
Обязуюсь немедленно сообщить полученный номер EORI субъекту, для которого я его получил, а также проинформировать
этого субъекта о обязательном пополнении заявления недостающими данными в срок не более 30 дней с момента подачи
настоящего заявления.
49. Имя
50. Фамилия
51. Название документа, удостоверяющего личность
52. Номер документа, удостоверяющего личность
54. Дата подачи заявления (день-месяц-год)
53. Местность
55. Печать/подпись
- Е. ОТМЕТКИ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА
56. Предоставленные для ознакомления документы или их копии (обозначить соответствующими квадратами):
 57. паспорт
 58. доверенность на представление заявителя
 59. копия из реестра хозяйственной деятельности из страны, в которой заявитель имеет головной офис
 60. другие документы
 61. …………………………………………………………..
 62.
 63. …………………………………………………………..
 64.
65. Идентификатор лица, принимающего заявление
66. Печать/подпись
67. Дата регистрации (день-месяц-год)
68. Дата аннулирования номера EORI (день-месяц-год)
- -
- -
69. Другие служебные отметки
*** Разъяснение
Несвоевременное восполнение данных приведет к тому, что субъект, которому был присвоен номер EORI, не сможет им
воспользоваться при действиях, производимых по отношению к таможенному органу, до момента восполнения данных.
PG-Z(1) 2/2