заявление обладателя исключительных прав на текст песни

Национальный отборочный тур конкурса песни «Евровидение-2016»
Белтелерадиокомпания, 220807, Беларусь, г. Минск, ул. Макаенка, 9,
факс + (375 17) 389-61-63, тел + (375 17) 389-64-32 e-mail: eurovision@tvr.by
www.tvr.by
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБЛАДАТЕЛЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ ПРАВ НА ТЕКСТ ПЕСНИ
1. Фамилия, имя, отчество участника проекта по паспорту (для юридических лиц – полное
название, фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя, указание документа, на
основании которого данный представитель действует):
_____________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения участника проекта (только для физических лиц):
_____________________________________________________________________________
3. Серия и номер паспорта участника проекта (только для физических лиц):
_____________________________________________________________________________
4. Дата выдачи паспорта участника проекта, орган, выдавший паспорт (только для
физических лиц):
_____________________________________________________________________________
5. Адрес регистрации участника проекта (для юридических лиц – указание юридического
адреса):
_____________________________________________________________________________
6. Адрес для почтовых отправлений участника проекта с указанием почтового индекса:
_____________________________________________________________________________
7. Контактные телефоны участника проекта:
_____________________________________________________________________________
8. Адрес электронной почты (e-mail) участника проекта:
_____________________________________________________________________________
9. Являясь обладателем исключительных авторских прав на слова песни под названием
____________________________________________________________________________________,
настоящим заявляю, что права на использование слов указанной песни не передавались и не
будут переданы третьим лицам, а следующий исполнитель (и):
____________________________________________________________________________________
ФИО исполнителя (ей)
может (могут) правомерно использовать слова указанной песни в рамках Национального
отборочного тура конкурса песни «Евровидение-2016» в объеме, определенном пунктом 1
статьи 16 Закона Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».
В случае выхода данного (ых) исполнителя (ей) в финал Проекта обязуюсь предоставить
Организатору Проекта права на использование слов указанной песни в объеме и на
условиях, определенных Организатором Проекта, путем заключения соответствующего
договора.
10. С Положением о проведении Национального отборочного тура конкурса песни
«Евровидение-2016» ознакомлен(а), согласен(на) и обязуюсь его выполнять.
____________________________________________________________________________________
подпись участника проекта с расшифровкой
Дата «_____»________________20 г.