へいせい平成 ねんど年度 ま 麻しん・ふう風しん（ＭＲこんごう混合）よぼう

Дифтерия
・ Предварительный осмотр профилактической
прививки столбняка
Графа заполнения родителей
Температура тела
градус
%
Год
класс
перед осмотром
Название
начальная школ Год обучения
школы а
Дата
год
месяц
рождения
ло
Адрес
Тел:
(точный возраст
Человек
пол
чис
)
)
п ол уч аю ФИО:
щий при
вивку
ФИО родителей:
Подпись:
Понимая об эффектах и побочных действиях проф.прививки, желаете ли Вы полу
чить прививку после осмотра и решения врача?
( Желаю
*
Не желаю)
Цель предварительного осмотра обеспечить безопасность прививки.
Принимая эти условия согласен что документ будет предоставлен в администраци
ю города и деревни.
Подпись родителей:
В случае если не будет подписи родителей или не будет отмечено желаете вы ил
и нет, нельзя получить прививку.
１
Какая у Вас была температура тела до настоящего обслед градус
ования? (Время измерения
２
П ун
кт
час
минут )
Как вы чувствуете себя сегодня?Есть ли беспокойствона з Да
доровье?Если есть, напишите симптомы.
）
%
（
Нет
в о п３
рос
Вы болели в течение текущего месяца? Название болезни Да
（
）
В то время принимали лекарство?
ов
Нет
Да
Нет
В течения последнего месяца болел ли кто нибудь в семь Да
Нет
Период принятии лекарства
(месяц
число
∼ месяц
приблизительная дата )
е или среди друзей корью, краснухой, ветряной оспай, св
４
инкой
и.т.д
Название
Вы
получали
болезни(
профилактическую )прививку?
Кто (
огда(Название прививки
)
(
к Да
Нет
) Дата прививки:
Дата
В
прошлом
прививки
болели
(
год
этими месяц
заболеваниями?
число
Название болезни（
Нет
)
Да
）
（приблизительный возраст
５
)
）
В течении текущего месяца получили ли профилактическу Да
Нет
ю прививку?
こう
項
Название прививки （
Дата прививки（ месяц
）
число
）
Есть ли у вас мед. Заключение о том, что с рождения и Да
６
Нет
до настоящего времени вы имеете такие заболевания как
врожденная аномалия, болезнь почек, сердца, печени, чере
пномозговые нервы, СПИД и.т.д
Название болезни
（
）
Говорил ли ваш лечащий врач что прививка которую вы Нет
Да
получите эффективная?
７
Были ли у вас судороги?
（приблизительный возраст
Была
）
ли температура в то время?
８
Да
Нет
Нет
Да
Были ли случаи когда ухудшалось состояние из-за сыпи, Да
Нет
крапивной сыпи на коже, вызванная лекарством или про
дуктом питания?
９
Есть ли в семье человеа или родственник, у которого заб Да
Нет
П ун
олевания СПИД?
к т 10 Ухудшалось ли состояние до настоящего времени, даже ес Да
в о
ли вы получили прививку? Название прививки （
про
11 Есть ли ）человек в семье или среди родственников у кото Да
сов
рого ухудшалось слстояние даже если вы получили приви
вку?
Нет
Нет
12 Принимали ли вы гамма-глобулин или перелевание крови Да
Нет
в течении 6 месяцев?
Графа заполнения врача
Согласно вышеуказанному опросу, а также по результатам осмотра (можно・ отл
ожить) проф. прививку.
Имя вра
ча и именная печать
Название вакцины
Название вакцины
Количество прием Место ・ имя врача
Оседание д （а Подкожанный
ифтерии, комбинация токсида с
Место прививки:
прием）
толбняка
Врач:
０．1 ml
Lot No.
Дата приема: Хейсей
месяц
год
число
Внимание: Важно подтвердить
есть ли побочные действия
Рассмотрев историю болезни, состояние здоровья, назначенный прием вашего ре
бенка, согласны ли вы сделать прививку вашему ребенку? (согласен ・ не соглас
ен)
Обведите О подходящий вариант.
Этот предварительный осмотр предназначен для обеспечения безопасности профи
лактической прививки. Также согласен что этот документ предварительного осмо
тра будет представлен в территориально-административному центру города и дер
евни.
Подпись родителей
Внимание:
Гамма глобулин, это вид переливание крови, которое используется для профилакт
ической цели против гепатита А и других тяжелых инфекционных заболеваний. Ч
еловек, который получил инъекцию в течении 3-6 месяцев не получит полного де
йствия профилактической прививки.
1. Заполните эту графу полностью, без рамках стеснения.
2. Тщательно прочитайте про профилактическую прививку (дифтерия и комбиниро
ванная вакцина столбняка 2-го периода).