Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова
Кафедра медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности
МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
для студентов 2 курса медицинского факультета
по дисциплине Медицина чрезвычайных ситуаций
ТЕМА
7:
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЛЕЧЕБНОЭВАКУАЦИОННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ
ПРИ
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ
СИТУАЦИЯХ
ЗАНЯТИЕ 2
Авторы-составители: доц. Н.Д.Королёва, проф. В.С.Тарасюк,
доц. М.В.Матвийчук, В.В.Поляруш,
Н.В.Кривецькая, С.Л.Малык
Винница – 2013
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Тема: Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения в
чрезвычайных ситуациях
2. Количество академических часов - 2.
3. Вид проведения занятия – практ. зан.
4. Место проведения семинара - аудитория кафедры.
5. Цель занятия:
5.1. Учебная цель:
–
Общая: практическая подготовка студентов как будущих
организаторов и врачей-специалистов ГСМК.
–
Конкретная: выучить особенности организации медицинской
эвакуации при ЧС техногенного и природного характера; особенности
организации медицинской помощи детям в ЧС и мероприятия первой
врачебной помощи в очаге массового поражения.
5.2. Воспитательная цель: сформировать у студентов чувство моральной и
профессиональной ответственности, необходимое врачуспециалисту ГСМК.
6. Учебно-методическое и материально-техническое обеспечение:
6.1. Литература:
6.1.1. Основная литература:
 Богомольный Б.Р., Кононенко В.В., Чув П.М. Медицина
экстремальных ситуаций. – Одесса: Одес. гос. мед. ун-т, 2001. – С. 6781, С. 29-40.
 Дубицкий А.Ю., Семенов И.О., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. –
К: Изд-во КУРС, 1999.
 Компанец В.С., Королёва Н.Д. Медицина чрезвычайных ситуаций. –
Киев; Винница, 1999.
 Медицина катастроф / В.И. Гридасов, В.М.Ковалёв, М.В.Катрич и др.
– Харьков: Изд-во Нфау; Золотые страницы, 2002. – С. 146-190.
 Тарасюк В.С., Азарский И.Н., Матвийчук Н.В., Королёва Н.Д.,
Поляруш В.В., Шпакова Н.А., Кривецкая Н.В. Организация и
предоставление первой медицинской помощи населению в
чрезвычайных ситуациях: Навч. Пособие. – Винница, 2006. – 156 с.
 Черняков Г.О., Кочин И.В., Сидоренко П.И. и др. Медицина
катастроф. – К.: Здоровья, 2001. – С. 110-131.
6.1.2. Дополнительная литература:
 Медицина катастроф / Ю.В.Аксенов и др. Под ред. В.М.Рябочкина и
Г.И.Назаренко. - М.: ИНИ Лтд, 1996. - 272 с.
 Медицина катастроф (основы оказания медицинской помощи
пострадавшим на догоспитальном этапе) / Под ред. Х.А.Мусалатова. –
М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 448 с.
 Мешков В.В. Организация экстренной медицинской помощи
населению при катастрофах и стихийных бедствиях и других
чрезвычайных ситуациях. - М., 1992. - 320 с.
2
 Нацюк М.В., Рощин Г.Г., Гульчий М.В., Мудрицкий А.Д. Правила
поведения и меры безопасности при выполнении работы по
ликвидации последствий катастроф. - К.: КДІВЛ, 1995. - 32 с.
 Сахно В.И., Захаров Г.И., Карлин Н.Е., Пильник Н.М. Организация
медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях: Уч.
Пособие. – СПб.: ООО “Изд-во ФОЛИАНТ”, 2003. - 248 с.
 Соков Л.П., Соков С.Л. Курс медицины катастроф: Учебник. – М.:
Изд-во РУДН, 1999. – 328 с.
 Соков С.Л., Пожидаева Н.В., Шефер Ю.М. Практикум по медицине
катастроф для студентов специальности „Фармация”: Учеб. Пособие.
– М.: Изд-во РУДН, 2000. – 140 с.
 Фефилова Л.К. Безопасность жизнедеятельности и медицина
катастроф: Учебник. – М.: Медицина, 2005. – С. 237-258.
7. Основные вопросы, которые подлежат изучению на данном занятии:
 Этапы медицинской эвакуации ГСМК, их организация и задания
 Особенности организации медицинской помощи детям в условиях
чрезвычайных ситуаций
 Первая врачебная помощь, ее содержание и объем.
Вступление
Своевременность проведения лечебных мероприятий на этапах медицинской
эвакуации достигается быстрым введением к очаге катастрофы сил и средств
здравоохранения, правильной организацией их работы и рациональной эвакуацией
потерпевших за пределы районов бедствия. При этом потерпевших
последовательно обеспечивают всеми необходимыми видами медицинской
помощи: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная,
специализированная медицинская помощь.
На первом этапе ЛЭО пострадавшим оказывается первая медицинская и
первая врачебная медицинская помощь в объеме неотложной по жизненным
показаниям.
На втором этапе ЛЭО— квалифицированная и специализированная
медицинская помощь, которая может оказываться в зависимости от обстановки,
как в полевых условиях, так и на базе лечебно-профилактических учреждений в
районе катастрофы.
1. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
2. Этапы медицинской эвакуации ГСМК, их организация и задания
2.1. Медицинская эвакуация. Понятие и виды
В случаях, когда стихийное бедствие охватывает значительную территорию
и его негативное влияние на население приобретает долговременный характер,
возникает неотложная потребность в осуществлении эвакуационных мероприятий.
Как на первом, так и на втором этапе ЛЭО в лечебно-эвакуационные
мероприятия входит и медицинская эвакуация пораженных по основному
принципу: "эвакуация на себя" своим транспортом (машины скорой медицинской
помощи, ЛПЗ, региональных, территориальных центров экстренной медицинской
3
помощи (медицины катастроф) и тому подобное). Известны также и другие
принципы эвакуации: "от себя" (транспортом объекта, который потерпел,
спасательных отрядов и др.), "на соседа", "через себя" (транзитом).
Медицинская эвакуация – это система мероприятий по эвакуации из зоны
катастрофы потерпевших, которые нуждаются в медицинской помощи и лечении
до выздоровления в лечебных заведениях за пределами очага поражения. Она
начинается с организованного вынесения, выведения и вывоза потерпевших из
зоны катастрофы и заканчивается доставкой их в лечебные заведения, которые
предоставляют полный объем медицинской помощи и обеспечивают лечение до
выздоровления. Быстрая доставка пораженных на этапы медицинской эвакуации
обеспечивает своевременность оказания медицинской помощи и объединяет
разрозненные по месту и времени лечебно-эвакуационные мероприятия в единый
целостный процесс. Путь, которым осуществляется медицинская эвакуация,
называется путем медицинской эвакуации.
Как правило, пути эвакуации должны отвечать путям подвоза к очагу
аварии материальных средств, которая делает возможным использование для
эвакуации обратных рейсов транспорта, использования обеспеченных в
инженерном отношении дорог, регуляции движения транспортных средств и тому
подобное.
Совокупность путей эвакуации с развернутыми на них медицинскими
силами и средствами для оказания медицинской помощи в условиях ЧС имеет
название лечебно-эвакуационного направления (ЛЭН). При ликвидации медикосанитарных последствий больших катастроф можно организовать несколько
ЛЭНов.
Эвакуационное обеспечение играет важную роль, а иногда – ведущую роль
при определении объема медицинской помощи, которая оказывается потерпевшим.
При этом возможны следующие варианты:
1. Эвакуация возможна и осуществляется быстро (эвакуационные пути
непротяжнные, транспортировка не занимает много времени,
обеспечение транспортом достаточное). В таких случаях большинство
потерпевших, в том числе и многие потерпевшие, которые нуждаются в
выполнении медицинских мероприятий второй очереди, сразу же
транспортируются на следующий этап, где оказание помощи может быть
проведено более исчерпывающе и полноценно. Основное внимание
уделяется евакотранспортной сортировке.
2. Эвакуация длительная и затрудненная. Необходимо подготовить
потерпевших к длительной и тяжелой транспортировке, которая может
быть задержана. Это требует выполнения максимального объема
необходимой хирургической помощи (как первой, так и второй очереди)
и оптимального выбора средств эвакуации для каждой группы
потерпевших. Внимание в ровной степени нужно уделять как
внутрипунктовой, так и эвакуационно-транспортной сортировке.
3. Эвакуация практически невозможна в ближайшее время. Необходимо
тщательное проведение внутрипунктовой сортировки с целью выбора тех
потерпевших, которым можно не только оказать небходимую помощь на
данном этапе, но и обеспечить их последующее выживание в течение
определенного (иногда длительного) периода времени. Таким
4
потерпевшим в данной ситуации должен быть отдан приоритет при
оказании медицинской помощи.
Эвакуация всегда проводится по назначению, то есть в конкретное
медицинское формирование, где выполняется заблаговременно определенный вид
и объем помощи.
Эвакуация может быть осуществлена в первую или вторую очередь,
санитарным или попутным транспортом.
В первую очередь (сортировочная марка «Э-1») эвакуируются потерпевшие
с угрожающими жизни состояниями (шок разной этиологии, дыхательная
недостаточность, кома). Эвакуация осуществляется санитарным транспортом,
специально приспособленным для перевозки потерпевших, в сопровождении
медицинского работника, который продолжает в дороге проводить
противошоковые мероприятия.
Во вторую очередь (сортировальная марка «Э-2») потерпевшие могут
эвакуироваться:
- санитарным транспортом (поражение средней степени тяжести, которая не
сопровождается на момент эвакуации расстройствами жизненно важных
функций, но при этом требует профилактики их возникновения);
- попутным транспортом, то есть любым видом транспорта, который не
имеет специального оснащения для перевозки потерпевших и
медицинского сопровождения. Этим видом транспорта эвакуируются легко
потерпевшие, у которых нет опасности развития тяжелых осложнений в
процессе транспортировки.
Непосредственно в очагах массового поражения в основном используются
автомобили, в первую очередь санитарные, потому что из-за сильных разрушений,
пожаров и завалов эксплуатировать другие виды транспорта не будет возможности.
За внешней границей очага катастрофы пораженных будут эвакуировать все виды
транспортных средств. Невзирая на большое использование автомобильного
транспорта, он не очень вместительный и травмирует потерпевших.
Положительным его качеством является возможность перевозки потерпевших с
очагов до конечных пунктов - профильных больниц.
Начинается медицинская эвакуация из организованного вывоза или выноса
пораженных из очага аварии, катастрофы и заканчивается поступлением их в
лечебныеучреждения, которые обеспечивают лечение и реабилитацию. Отметим,
что из пункта временного сбора должны быть эвакуированы все потерпевшие,
независимо от степени тяжести. Потерпевшие в тяжелом состоянии должны быть
эвакуированы в первую очередь.
Общим правилом при транспортировке пораженных на носилках является
неизменность носилок, с их заменой из обменного фонда. Для вынесения и
погрузки потерпевших привлекается персонал спасательных подразделов (команд),
местное население, военнослужащие.
По приспособлению к перевозке пораженных и больных транспорт
разделяют на:
–
специально оборудованный (санитарная авиация, санитарные
автомобили, санитарные поезда и др.);
–
приспособленный (автобусы, грузовые автомобили с амортизаторами
для
носилок
(можно
использовать
и
песок),
товарные
железнодорожные вагоны с амортизаторами для носилок, катера,
5
баржи и пароходы с частично демонтированным внутренним
оборудованием и приспособлением для носилок);
–
неприспособленный транспорт.
В связи с тем, что санитарного и приспособленного эвакуационного
транспорта всегда будет недостаточно и для эвакуации тяжело пораженных
придется использовать неприспособленный транспорт, необходимо строго
выполнять требования эвакуационно-транспортной сортировки. Способы
транспортировки приведены в таблице 1.
Если есть возможность, необходимо использовать средства приспособления
на грузовых автотранспортных средствах для эвакуации пораженных. Среди таких
средств
следует
отметить
обеспечение
автомобилей
универсальным
оборудованием для расположения носилок (УСО-Г), добавления в кузов
автомобиля балласта для амортизации, покрытие кузова тентами, обеспечение
транспорта подстилочным материалом, одеялами и др.
Таблица 1.
Способы транспортировки потерпевших при травмах разной
локализации
Место
Способ
Положение
травмы
иммобилизации пострадавшего
Переломы Иммобилизация На спине или
костей
шинами или
на боку
конечностей подручными
средствами
Позвоночник
Не нужно
На спине или
(спина)
на животе
Грудь
Не нужно
Сидячее или
полусидячее
Таз
Ноги связаны
между собой
под колени
подложить
валик из одежды
На спине
Способ перенесения
Стандартные или импровизированные
носилки
Стандартные или импровизированные
носилки. При перенесении на спине
обязательно использовать
жесткий (деревянный) щит, а на животе валик из одежды под верхнюю
часть туловища
Стандартные или импровизированные
носилки валиком из одежды под верхнюю
часть туловища
Стандартные или импровизированные
носилки
Проблема транспортировки тяжелопотерпевших, в первую очередь, в
шоковом состоянии еще далека от оптимального решения. По данным В.В.Фролова
(1990), летальность потерпевших в процессе их эвакуации в лечебные учреждения
при отсутствии правильного выбора средств транспортировки и, особенно,
неправильной оценки состояния пострадавшего может увеличиваться в 2 или
больше раз.
На основе анализа работы врачебно-сестринских бригад скорой помощи,
которые принимали участие в оказании первой медицинской помощи и проведении
интенсивной терапии в процессе транспортировки тяжедлпотерпевших, можно
рекомендовать такие критерии возможности их эвакуации автомобильным
транспортом без существенного ухудшения состояния на пути следования:
6
 общими критериями возможности транспортировки является: шок 1
степени, отсутствие внутреннего кровотечения и перелома позвоночника;
транспортировка вне критического срока после полостной операции;
 обязательными
условиями
для
возможности
транспортировки
пострадавшего является: сохранение артериального давления (верхний уровень) в
течение 4 часов наблюдения - не ниже 100 мм рт.ст.; частота сердечных
сокращений не больше 100 ударов за минуту, диурез - не менее 50 мл/час;
 индекс состояния пострадавшего при шоке в экстремальной ситуации
можно оценивать путем отношения пульса к артериальному давлению. Он, как
правило, определяется: при удовлетворительном состоянии - меньше 1,0; при
состоянии средней тяжести - ровный 1,0; при тяжелом состоянии - больше 1,0.
Потерпевших в состоянии шока, которые не отвечают критериям эвакуации
автомобильным транспортом, необходимо эвакуировать вертолетами или
самолетами. При любом виде транспорта положение пострадавшего - на носилках.
Транспортировка потерпевших абсолютно противопоказана в перед- или
агональном состоянии пострадавшего и отеке легких в стадии серой асфиксии.
На месте катастрофы медицинская помощь потерпевшим в некоторой
степени ограничена отсутствием условий и времени для ее проведения. Потому она
имеет цель спасение жизни. Из мировой практики известно, что уже через 2 часа,
не получив необходимой помощи, умирает до 40% тяжелопотерпевших, через 3
часа - 60%, через 6 часов - до 95%.
Существуют общие правила эвакуации пораженных при стихийных
бедствиях и техногенных катастрофах.
- вынесение (вывоз) потерпевших в кратчайшее время из очага поражения
с целью прекращения действия поражающих факторов;
- оказание тяжелоопораженным неотложной медицинской помощи
непосредственно возле очага поражения до проведения их эвакуации в лечебные
учреждения. Потому при возникновении больших санитарных потерь за
пределами очага катастроф создаются места сбора пораженных, где им
оказывается медицинская помощь до эвакуации и обеспечивается временное их
пребывание до выведения из нетранспортабельного состояния. Создание мест
сбора облегчает проведение медицинской сортировки и определение очередности
транспортировки. На пунктах сбора работают бригады скорой медицинской
помощи, специализированные бригады постоянной готовности первой очереди и
направленные для оказания медицинской помощи медицинские работники, а
также личный состав объектовых медицинских формирований;
- при значительных авариях и катастрофах возникает несоответствие
потребности в санитарном транспорте возможностях его обеспечения: потому
используется выделенный транспорт общего назначения (приспособленный
транспорт), а также любой транспорт, остановленный и направленный до очага
поражения работниками государственной автоинспекции (ГАИ);
- при расчетах необходимости в транспортных средствах считается, что
средняя скорость их передвижения не должна превышать 30-40 км/час даже
хорошими путями. За сутки санитарный автомобиль может с учетом погрузки и
выгрузки, санитарной обработки пройти путь от 200 до 300 км. Для транспорта
общего назначения повторные рейсы не учитываются, а ведется только учет
машино-рейсов.
Расчет необходимости в транспорте проводят по формуле:
7
Тс = КС/РЭ, где
Тс - потребность в санитарных (транспортных) автомобилях:
К - коэффициент необходимости в эвакуации на санитарном транспорте
(0,5-0,6);
С - санитарные потери;
Р - возможное количество рейсов за сутки;
Э - эваковместимость одного автомобиля.
Относительно транспорта общего назначения можно использовать формулу:
Тm = (1-К)С/Э.
- пострадавших с тяжелыми поражениями необходимо эвакуировать на
санитарном (специально оборудованном) транспорте в сопровождении врача
(фельдшера, медицинской сестры) с возможностью оказания медицинской
помощи во время эвакуации. Считается, что санитарным транспортом будут
эвакуировать 50-60% пораженных;
- при оказании медицинской помощи пострадавшим, что вынесенные из
очагов поражения СДЯВ, радиоактивными веществами и бактериологическими
средствами, медицинский персонал и спасатели в пунктах (местах) сбора и во
время эвакуации потерпевших должны находиться в средствах индивидуальной
защиты. После доставки пораженных на этап медицинской эвакуации должна
проводиться санитарная (специальная) обработка транспорта и медицинского
персонала.
Необходимо придерживаться правил расположения потерпевших на
транспорте. Тяжелопораженные располагаются в передних секциях и не выше
второго яруса на носилках, головным концом, поднятым выше нижнего на 10-15 см
в сторону кабины, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных во время
движения транспорта. Пораженные на носилках с транспортными шинами, с
гипсовыми повязками располагают на верхних ярусах. При психических
возбуждениях, судорогах пораженные фиксируются лямками к носилкам, им вводят
успокоительные препараты. Иногда за такими потерпевшими закрепляются
сопровождающие из числа медицинского персонала или легкопораженных.
Легкоураженные, которые могут сидеть, располагаются в автобусах в последнюю
очередь на откидных сидениях, а в грузовых автомобилях на деревянных скамейках
(досках), которые закреплены между боковыми бортами.
На этапах медицинской эвакуации носилки заменяются из обменного фонда.
По возможности транспорт должен загружаться однопрофильными пораженными с
целью лучшей организации оказания медицинской помощи в дороге и облегчение
эвакуации по назначению, сокращение возможных последующих межбольничных
перевозок.
Большие преимущества имеет речной транспорт: он почти совсем не
травмирует пораженных и больных, его хорошо переносят все группы
потерпевших, достаточно вместительный, удобный для погрузки и выгрузки
пораженных. Недостатком этого вида транспорта, как и железнодорожного,
является ограничение направления перевозки и не большая скорость.
Переоборудование судов осуществляется в минимальном объеме путем
расширения помещений за счет перегородок между каютами, оборудовании
8
проходов для движения с носилками, установления топчанов, станков для носилок,
медицинского оборудования и др. В первую очередь осуществляют погрузку тех,
которые находятся на носиках, а затем ходячих пораженных.
Вид транспорта, которым осуществляется эвакуация, имеет очень важное
значение. Известно, что сам процесс транспортировки резко ухудшает состояние
потерпевших и может привести к развитию декомпенсованой фазы шока и смерти.
В наше время при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф
максимально широко используют транспортировку воздухом (самолеты,
вертолеты), которая значительно снижает опасность развития осложнений. Но
существенным её недостатком является небольшая вместимость и плохое
перенесение полета отдельными группами пораженных, а также противопоказания
(особенно при поражении и заболевании, которое сопровождается острым
расстройством сердечно-сосудистой деятельности с синдромом легочной или
сердечно-сосудистой недостаточности и тому подобное). В салонах самолетов
устанавливаются устройства для носилок, для расположения санитарнохозяйственного оборудования, медицинского оснащения.
С появлением новых технологий в организации и оказании медицинской
помощи потерпевшим при ЧС пересмотрены критерии транспортабельности. Это
связано прежде всего с формированием реанимационно-анестезиологических
врачебно-сестринских бригад сопровождения. Такие бригады на специально
оборудованных транспортных средствах (самолеты АН-26М, «Спасатель», ИЛ-76
МД «Скальпель», вертолеты МИ-8М «Биссектриса», санитарные машиныреанимобили и др.) могут во время транспортировки осуществлять не только
интенсивную терапию, но и проводить лечебный наркоз с высококачественной
вентиляцией легких. Наиболее удобными являются реанимационно-операционные
самолеты АН-26М, «Спасатель» с операционной, палатой интенсивной терапии и т.
п. Этот способ эвакуации уже применялся на практике (работа во время
вооруженных конфликтов на Северном Кавказе в 1999-2000 гг., во время
землетрясений и др.). Были успешно эвакуированы потерпевшие даже в
декомпенсованной
стадии
шока,
которые
раньше
считались
нетранспортабельными, а также пациентов с продленной искусственной
вентиляцией легких после только что проведенного оперативного вмешательства.
Как показал опыт работы спасательных служб в зонах катастроф, наиболее
сложной для осуществления в организационном и техническом отношении есть
эвакуация пораженных через завалы, очаги пожаров и др. Если нет возможности
подать транспортные средств к местам нахождения пораженных, тогда
организуется вынесение пораженных на носилках, импровизированных средствах к
месту возможной погрузки на транспорт (методом эстафеты).
Места погрузки потерпевших на транспорт выбирают как можно ближе к
участкам поражения, вне зоны поражения и пожаров. Для ухода за пораженными в
местах их сосредоточения выделяется медицинский персонал из состава
санитарных дружин, скорой медицинской помощи, спасательных отрядов к
прибытию в них бригад экстренной медицинской помощи (врачебно-сестринских,
бригад фельдшеров) и других формирований. В этих местах обеспечивается
оказание неотложной медицинской помощи, осуществляется эвакуационнотранспортная сортировка и организуется погрузочная площадка.
При массовой эвакуации пораженных железнодорожным (водным)
транспортом (эвакуационно-санитарные поезда, железнодорожные летучки) в
9
местах погрузки оборудуются подъездные пути, самые простые приспособления
для обеспечения погрузки (выгрузки) потерпевших (мостики, щитки и др.). С этой
целью используют также платформы, трапы, пристани. Также проводятся
мероприятия защиты пораженных от неблагоприятных факторов погоды (дождя,
снега, холода, солнца и т.п.). При погрузке потерпевших на транспорт желательно
было бы составлять список фамилий людей, которые эвакуируются, это важно
делать во время эвакуации на попутном грузовом и индивидуальном транспорте,
записывая номерные знаки автомобилей.
Очень важно организовывать управление эвакуацией с целью равномерной и
одномоментной погрузки к медицинским отрядам (госпиталям), ЛПУ, а также
обеспечение направления потерпевших в лечебные заведения соответствующего
профиля (отделение лечебных заведений), сократив до минимума перемещения
пораженных по назначению между лечебными заведениями района (города).
Погрузка транспорта однопрофильными по характеру (хирургическим,
терапевтическим и т.п. профилем) и локализации поражения значительно
облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до
минимума межбольничные перевозки.
С этой целью следует шире использовать возможности портативных
радиостанций мишин СМП для поддержки связи с диспетчером подстанции,
другими машинами и лечебными заведениями для обмена информацией об
обстановке в очаге катастрофы и загрузки медицинских формирований
(заведений).
Таким образом, постепенно все менее актуальным становится вопрос о
возможности эвакуации, уступая место вопросу о ее целесообразности (имеется в
виду прогноз у каждого конкретного пострадавшего, а также соответствие
количества мест в санитарном транспорте количества потерпевших).
Медицинское обеспечение эвакуации осуществляется путем проведения
комплекса
организационных,
лечебно-профилактических,
санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий с целью сохранения здоровья
эвакуированных. Оно организуется органами управления здравоохранения
соответствующих уровней во взаимодействии с комиссиями техногенноэкологической безопасности и ЧС, территориальными центрами службы
экстренной медицинской помощи и медицины катастроф. Главное задание
заключается в оказании определенного объема медицинской помощи во время
эвакуации (травматические повреждения, острые заболевания и тому подобное),
контроль за поддержкой необходимых санитарно-гигиенических условий,
предупреждением
возникновения
и
распространения
среди
населения
инфекционных заболеваний и эвакуации потерпевших в стационарные лечебные
учреждения.
Прежде всего, медицинское обеспечение эвакуационных мероприятий
предусматривает развертывание медицинских пунктов (стационарных, временных,
передвижных) в местах сбора, посадки, на путях эвакуации и местах высадки. К
развертыванию этих пунктов привлекаются силы и средства лечебнопрофилактических учреждений, которые принимают участие в ликвидации медикосанитарных последствий стихийного бедствия. Их состав, обеспечение
медицинским имуществом и транспортными средствами определяется
заблаговременно при прогнозировании обстановки и планировании мероприятий
медицинского обеспечения. На железнодорожных вокзалах, пристанях, в
10
аэропортах медицинская помощь населению организуется с помощью сил и средств
государственной
службы
медицины катастроф, которые подчиняются
Министерству транспорта.
На медицинском пункте, который обеспечивает эвакуационные
мероприятия, обязательно регистрируются больные с указанием объема оказанной
медицинской помощи и адреса лечебного заведения, в которое они
госпитализированы.
Больные или пораженные, которым длительная транспортировка
противопоказана, госпитализируются в развернутые с этой целью стационары для
временно нетранспортабельных. Как правило, для этого привлекаются бригады
станций (подстанций) скорой медицинской помощи, которые остаются в районе
стихийного бедствия до завершения эвакуационных мероприятий.
2.2.Особенности организации медицинской эвакуации при
чрезвычайных ситуациях техногенного и природного характера
При некоторых экстремальных ситуациях природного происхождения
возникает потребность в эвакуации медицинских заведений (больниц,
амбулаторий, ФАПов и т.п.). Своевременная подготовка их к эвакуации со
следующим развертыванием вне района стихийного бедствия позволяет
совместно с местными лечебными заведениями обеспечить медицинской помощью
пострадавших, эвакуированных и постоянных жителей района.
Пункты эвакуации определяются заблаговременно. В первую очередь
эвакуируются медицинские формирования, которые создаются на базе
определенного лечебного заведения и входящие в состав сил государственной
службы медицины катастроф. Во вторую очередь последовательно будут
эвакуировать транспортабельных больных, медицинский персонал, необходимо
медицинское и другое имущество, запасы продуктов питания и тому подобное.
Ответственность за эвакуацию лечебно-профилактических заведений
возлагается на их главных врачей. Как правило, с целью подготовки к приему
лечебного заведения и организации его работы на новом месте создается
оперативная группа из сотрудников этого учреждения. Ее состав и задание
определяются в каждом случае отдельно с учетом свойств региона.
Эвакуация из очагов химического, бактериологического а радиационного
заражения организуется на общих принципах, но с учетом определенных
особенностей.
Основное количество тяжелопораженных СДЯВ нуждается в оказании
первой врачебной помощи недалеко от очага поражения и выведения их из
нетранспортабельного состояния со следующей эвакуацией в ближайшее ЛПУ.
Эвакуацию в ЛПУ пораженных СДЯВ удушающего действия, желательно провести
в первые 3 часа после поражения (опасность развития отека легких), независимо от
степени тяжести их состояния – будут эвакуировать на носилках.
Эвакуация пораженных из очагов особенно опасных инфекций в
зависимости от обстоятельств существенно ограничивается или вообще
прекращается. В случае необходимости эвакуации с целью недопущения
распространения инфекции на путях эвакуации необходимо строго придерживаться
противоэпидемического режима. С этой целью определяются пути эвакуации,
запрещается остановка в населенных пунктах в случае пересечения их.
11
Транспортные средства, которые перевозят больных из очагов инфекций, должны
иметь запас дезинфицирующих средств, емкости для сбора выделений больного.
Сопровождающий персонал должен пользоваться защитной одеждой в
соответствии с определенной инфекцией.
Во время эвакуации потерпевших из зоны радиоактивного загрязнения
необходимо организовывать своевременную и качественную их сортировку,
оказание неотложной помощи (в случае рвоты, коллапса и других проявлений
радиационного поражения), проведения санитарной обработки со следующей
эвакуацией в специализированные стационары.
3. Особенности организации медицинской помощи детям в условиях
чрезвычайных ситуаций
Прогноз общих, санитарных и безвозвратных потерь, в том числе и среди детей,
при той или другой катастрофе возможный только с достоверной степенью
вероятности. Данные прогноза всегда уточняются в процессе проведения медицинской
разведки.
Число потерь среди детского населения достигает 12-25 % от числа
пораженного населения. При антропогенных катастрофах с динамическими факторами
поражения в структуре травм детей по локализации преобладают повреждения
головы (52,8%), верхних (18,6%), нижних (13,7 %) конечностей. Повреждения
груди, позвоночника, живота и таза регистрируются в 9,8; 2,2; 1,1 и 1,8 % случаев
соответственно. По характеру повреждений у детей чаще отмечаются ранения мягких
тканей, ушибы и ссадины (53,6 %), черепно-мозговые травмы, ушибы и сотрясения
спинного мозга (26,0 %), переломы костей опорно-двигательного аппарата и
вывихи (12,6 %). Имеют место также травматический отит (2,4 %), проникающие
ранения глаз (1,4 %), травматические асфиксии (1,5 %), закрытые травмы груди и
живота (20 %) и другие повреждения (0,5 %).
Летальность среди детей, потерпевших в результате катастроф в городах
Арзамасе (1988), Свердловске (1988), Иванове (1984), Ульяновске (1983), Тверской
области (1988) в среднем достигала 4,6 %. После землетрясения в Армении этот
показатель по ряду лечебных учреждений колебался от 4,5 до 9,2 %. При взрыве
продуктопровода под Уфой (в 1989 г.) из 383 детей, которые находились в двух
железнодорожных пассажирских поездах, в экстренной медицинской помощи
нуждались 196 детей, и 48,8 % составили безвозвратные потери. У 60,5-64,4 %
пораженных детей отмечались глубокие ожоги кожных покровов, а в 23,9 % —
площадь ожога составляла больше 40 % поверхности тела, опеки дыхательных
путей — 47,9 %, кторые в 42,2 % сопровождались развитием термического шока.
Летальность детей из числа санитарных потерь достигала 23,5 %.
Потребность пораженных детей в стационарном лечении при катастрофах с
динамическими (механическими) поражающими факторами высокая и достигает
44,7%. У взрослых этот показатель в среднем составляет 32,4 %.
В настоящее время неотложная и экстренная медицинская помощь детям в
обычных и чрезвычайных ситуациях обеспечивается в основном врачами общего
профиля, так как доля врачей педиатрического профиля составляет около 12 % от
общего числа врачей в стране. Потому в подготовке медицинских кадров общего
профиля по оказанию помощи детям (до и последипломная подготовка специалистов)
следует отвести особенное место и придать должное значение.
12
Оказание медицинской помощи детям должно осуществляться с учетом
анатомо-физиологических
особенностей
детского
организма,
которые
предопределяют
отличия
в
клинических
проявлениях
и
течении
посттравматического заболевания.
Временная диспропорция развития головного мозга, костей и соединений
черепа у детей определяет наличие относительно больших резервных пространств в
полости черепа, что маскирует клинические проявления нарастающей
внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани
обусловливает быстрое развитие отека — набухание мозга в ответ на травму и
другие повреждающие действия (гипоксия, интоксикация и т. д.). Диффузная и
генерализованная реакция нервной системы на разные раздражители, в частности
болевые, даже после сравнительно небольших стрессовых действий
(переохлаждение, инфекция, умеренная боль или травма) может вызывать у ребенка
бурную реакцию с гипертермическими и судорожными синдромами, резкими
изменениями дыхания и другими изменениями.
Частота пульса у детей разного возраста колеблется от 120 до 140 ударов в
минуту у новорожденных, до 75-85 — в десятилетнем возрасте.
У детей относительно более широкие артерии (отношение их просвета к
просвету вен почти вдвое больше, чем у взрослых), относительно небольшой объем
циркулирующей крови, в результате чего кровопотеря происходит быстрее, а дети
трудно переносят даже незначительную кровопотерю. Так, у новорожденного
ребенка потеря 50 мл крови приравнивается к потере крови у взрослого до 6001000 мл. Величина нормального значения АД отличается от такого у взрослых. В
возрасте до 1 года АД равняется 90/55, 3 года — 100/60 и в 10-летнем возрасте —
105/70 мм рт.ст. Характерной для детского организма является способность
длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже в
условиях
выраженной
гиповолемии,
достигающей
35-40%
дефицита
циркулирующей крови. Срыв компенсаторных механизмов проявляется резким
(подчас необратимым) снижением сердечно-сосудистой деятельности. В
результате ограниченных буферных свойств крови у детей младшей возрастной
группы быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и
электролитного баланса.
Органы дыхания у детей отличаются ранимостю тканей, относительной
узостью воздухоносных путей, слизистая оболочка которых богата лимфатическими
и кровеносными сосудами. В связи с этим быстро возникающий отек слизистой
приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. Частота дыхательных
движений у новорожденных равна 40-45 в минуту, у детей 2-3 лет — 25. В
механизме внешнего дыхания у детей существенную роль играет экскурсия
диафрагмы, потому при ее повреждении или при метеоризме резко уменьшается
вентиляция легких. Обильно васкуляризованная легочная ткань создает условия для
развития ателектазов и пневмонии. Грудная стенка у детей тонкая, эластичная за счет
преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытой
травме груди возможны ушибы и разрывы внутренних органов без повреждения
костного каркаса.
Пластичность брюшины и короткий сальник обуславливают неблагоприятное
течение поражений органов брюшной полости.
13
Почки детей младшего возраста работают с большим напряжением через
повышенный водный обмен в организме, потому существует опасность
гипергидратации или обезвоживания.
Костная система у детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что
связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой
надкостницей. Епифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким
эластичным ростковым хрящом. Эта анатомическая особенность, с одной стороны,
снижает частоту переломов костей у детей, а с другой, — приводит к типичным для
детского возраста повреждениям скелета (надломы, переломы по типу «зеленой
ветки», надкостничные переломы и т. д.).
Гибкость позвоночника, эластичность позвоночных дисков и связок
объясняют относительно частные случаи осложненных переломов позвоночника,
нестабильных его повреждений. В то же время у детей возможны значительные
повреждения спинного мозга (вплоть до анатомического перерыва) без разрушения
костных структур за счет сдвига на уровне межпозвонковых дисков.
Кроме того, есть и другие особенности. Следует учитывать
психоэмоциональное состояние ребенка, возрастные психологические особенности.
Например, детям младшего возраста (2-3 года) в значительной степени свойственно
«упрямство», неконтролированное поведение, которое может осложнять работу
медицинского персонала по лечению и уходу за больным (пораженным) ребенком.
При организации первой медицинской помощи необходимо учитывать, что
у детей исключается элемент само- и взаимопомощи, потому особенное
внимание тех, кто оказывает этот вид помощи должно быть направлено на
своевременность высвобождения пораженных детей из-под обломков зданий,
разрушенных укрытий, тушения одежды, которая горит (тлеющей), и
устранения других поражающих факторов, которые продолжают влиять на
них.
При одинаковой степени тяжести поражения дети имеют преимущество
перед взрослым населением при получении медицинской помощи как в очаге
поражения, так и за его пределами.
Для временной остановки внешнего кровотечения из дистальных отделов
конечности в большинстве случаев, учитывая слабое развитие мускулатуры, детям до
трех лет на поврежденную конечность достаточно наложить давящую повязку без
применения кровоостанавливающего жгута или закрутки.
При проведении детям закрытого массажа сердца необходимо рассчитывать
силу нажатий на нижний отдел грудины (чтобы не вызывать дополнительную травму
грудной клетки пораженного ребенка) а также частоту нажатий.
В местах погрузки пораженных на транспорт используются все возможности
для укрытия детей от неблагоприятных климатических и погодных условий,
организуется уход, проводится медицинская сортировка и оказание медицинской
помощи.
Вынесение и вывоз детей из очага должно осуществляться в первую очередь и
проводиться в сопровождении родственников, легко пораженных взрослых или личного
состава спасательных формирований и санитарных дружинников. Детей до пяти лет из
очага поражения целесообразно выносить на руках, если позволяет состояние
пострадавшего, характер и локализация поражения.
Если первая медицинская и доврачебная помощи детям может быть оказана на
развернутых (приспособленных) медицинских пунктах, то первая врачебная, а тем
14
более квалифицированная медицинская помощь требует специальных условий для ее
осуществления. Первая врачебная помощь пораженным детям, как и взрослым, в
первую очередь обеспечивается по неотложным (жизненным) показаниям (борьба с
асфиксией, кровотечением, шоком и т. д.).
При эвакуации пораженных детей по возможности используются щадящие
виды транспорта, и она проводится в сопровождении медицинского персонала. С
целью самой быстрой доставки в профильные лечебные заведения (отделения)
желательно потерпевших детей не задерживать на первом этапе или при
возможности обойти его. Но в таких случаях должна предусматриваться
преемственность в оказании помощи.
При отсутствии на первом этапе, необходимых специалистов педиатрического
профиля, которые могут оказывать неотложную помощь детям в полном объеме,
следует осуществить маневр детскими специалистами в пределах административной
территории. Для этого, прежде всего, должны быть использованы педиатрические
бригады специализированной медицинской помощи соответствующего профиля и
специализированые педиатрические бригады быстрого реагирования.
Дети, которые по медицинскими показаниям не могут быть эвакуированы в
профильные лечебные учреждения (отделения), временно госпитализируются в
лечебные учреждения первого этапа, где им проводятся мероприятия первой врачебной
и квалифицированной медицинской помощи, позволяющие привести их в
транспортабельное состояние.
На первом этапе медицинской эвакуации с целью создания условий для
временной госпитализации из каждых 100 мест должно быть выделено 20-25 мест
для потерпевших детей. При оказании им медицинской помощи используется
медицинское имущество, аппаратура и предметы ухода, которые используются в
детских клиниках.
Особенную актуальность приобретают вопросы защиты детей в зонах
радиоактивного и химического заражения. Кроме применения индивидуальных
средств используются все возможности для укрытия детей в коллективных
средствах защиты, в том числе и от неблагоприятных атмосферных условий (жара,
холод, задымленность и др.). В химических очагах все пораженые дети, независимо
от состояния тяжести, должны рассматриваться как носилочные. Неотложная
врачебная помощь должна быть максимально приближена к границе зоны
заражения. В первую очередь оказывают помощь тяжелопораженным и детям
грудного возраста, обеспечивая их быструю эвакуацию.
Среди значительного количества детей зараженных инфекционными
заболеваниями, соответствующая реакция организма на одинаковую дозу
возбудителя будет более выражена, чем во взрослого. У детей достаточно быстро
развиваются судорожный и гипертермический синдромы, нарушения деятельности
дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем, а также
эндотоксический шок, септические состояния, появляется рвота, дисфункция
желудочно-кишечного тракта, нарушаются много видов обмена. Это
обстоятельство требует быстрой и целенаправленной сортировки больных детей,
их срочной эвакуации в специализированные лечебные заведения с проведением
реанимационных мероприятий в дороге.
При использовании медикаментозных и специальных средств (антидотов)
при оказании помощи потерпевшим детям обязательно учитывают рекомендации,
применительно к педиатрической практике.
15
Квалифицирована и специализирована медицинская помощь детям,
потерпевшим во время катастроф, обеспечиваются в детских лечебнопрофилактических учреждениях, детских отделениях (палатах). Выделение в среднем
10 % коек в структуре детских отделений для детей в возрасте до 1 года и по 30 %
коек - для детей 1-3, 4-6 и 7-10 лет.
Развертывание детских палат в перепрофилированных для детей отделениях
лечебных учреждений для взрослого населения, в которых до 20% койко-мест
используется под детские. Структура этого коечного фонда в среднем может быть
такой:
 для детей в возрасте до 1 года - 2,1 %
 от 1 до 3 лет
- 6,2 %
 от 4 до 6 лет
- 5,3 %
 от 7 до 10 лет - 6,4 %.
Диагностика и выбор тактики лечения пораженных детей предопределяют
необходимость участия врачей разных специальностей (детский хирург, педиатр,
офтальмолог, невропатолог, рентгенолог, эндоскопист, детский травматолог и т.
д.), что возможно в условиях многопрофильного детского стационара. Этим
условиям должно отвечать «главное» детское учреждение территориального
здравоохранения.
Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей при массовых
поражениях
При массовых поражениях детей часто отмечаются травмы, которые могут
иметь характер политравм с повреждением черепа, органов грудной, брюшной
полости, нижних конечностей и др. Нередко отмечаются и разнообразные виды
ожогов. Главной причиной смерти детей, которые получили тяжелые травмы, чаще
всего бывает гиповолемический шок (особенно такие его виды, как
геморрагический, травматический, ожоговый), нарушение функции дыхательной
системы, повреждения ЦНС.
Учитывая вышесказанное, оказание медицинской помощи при массовых
поражениях, прежде всего, направлено в поддержку жизненно важных функций
(проведение сердечно-легочной и церебральной реанимации), а также
нормализацию дыхания, ликвидацию шока и его последствий, восстановления
функций ЦНС, в частности, при коматозных состояниях. Большое значение,
особенно для детей раннего возраста и новорожденных, имеют мероприятия по
нормализации температуры тела.
Сердечно-легочная и церебральная реанимация используются при
признаках клинической смерти. Ее целью является искусственная поддержка
жизненно важных функций и попытка их возобновления. Принципиальные схемы
мероприятий по возобновлению жизненно важных функций у детей и взрослых идентичные, однако есть и некоторые особенности, основанные на анатомофизиологических отличиях детского организма.
На первом (немедленном) этапе оживления оказание помощи начинают с
обеспечения проходимости верхних дыхательных путей методом пальцевой
ревизии полости рта и ротоглотки. Положив ребенка на ровную твердую
поверхность, проводят ИВЛ и массаж сердца.
16
У детей первого года жизни, как правило, не удается проводить дыхание
традиционным методом «из рта в рот», охватив рот губами. Чаще придется
охватывать одновременно рот и нос ребенка. При этом выдох реаниматора в легкие
ребенка должен быть хорошо дозированным, минимально необходимым для
экскурсии грудной клетки. В противоположном случае избыточный объем воздуха
попадет в желудок, вызовет его перерастягивание, а затем опорожнение, с
явлениями регургитации и аспирации содержимого желудка в дыхательные пути.
Возможен также разрыв альвеол из-за их перерастягивания.
Закрытый (внешний) массаж сердца у детей проводят за разными
методиками, способами, в зависимости от возраста ребенка. У физически развитых
детей старше 10 лет массаж проводят так, как и у взрослых.
Детям в возрасте до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой (для
предупреждения переломов ребер), нажимая на ту же точку, что и у взрослых
(нижняя треть грудины). Количество нажатий - 100-120 за 1 мин. с учетом того, что
у детей нормальная ЧСС больше, чем у взрослых.
Детям до 1 года массаж проводят двумя пальцами. Частота нажатий больше
120 за 1 мин.
Во время оживления новорожденных массаж сердца выполняют одним
пальцем, с максимальной частотой нажатий (около 120 за 1 мин.).
Соотношение частоты вдохов и нажатий: 1 вдох на 5 нажатий при оказании
помощи двумя реаниматорами и 2 вдоха на 15 нажатий при оказании помощи
одним реаниматором, независимо от возраста ребенка.
На втором (специализированном) этапе сердечно легочной и церебральной
реанимации тактика, в основном, такая же, как у взрослых. Учитывая малый объем
полостей сердца ребенка, раствор натрия хлорида для разведения атропина и
адреналина при лечении асистолии набирают в шприц из расчета 0,1-0,2 мл/кг
массы тела. Адреналин и атропин вводят в одинаковых дозах, из расчета 0,05 мг/кг
массы тела при необходимости через каждых 3-5 мин. на фоне проведения массажа
сердца. Пути введения препаратов при сердечно-легочной и церебральной
реанимации - внутривенный, внутрисердечный и эндотрахеальный (если
заинтубирована трахея). Подкожный и внутримышечный пути введения в этих
случаях не следует применять из-за их неэффективности.
При оживлении ребенка необходимо как можно раньше катетеризировать
одну из центральных вен (чаще всего с этой целью используют подключичную или
внутреннюю яремную вену). Это дает возможность повторно вводить растворы
адреналина, атропина, не прибегая к дополнительной пункции сердца. Дозы 3-4 %
раствора натрия гидрокарбоната, который вводится внутривенно капельно в
первые 10 мин. реанимации - 4 мл/кг, каждые следующие 10 мин. - по 1 мл/кг
массы тела.
Техника электрической дефибриляции у детей отличается от дефибриляции
у взрослых только величиной напряжения разряда. Для детей старше 10 лет она,
как и для взрослых, составляет 4,0-4,5 кВт, для детей 5-10 лет - 3,5 кВт, от 1 до 5
лет - 2,5 кВт, для детей 1-го года жизни - 1,5 кВт, а для новорожденных (это
случается крайне редко) - 0,5 кВт. С каждой повторной попыткой напряжение
увеличивается на 0,5 кВт.
На третьем (посляреанимационном) этапе принципиальные схемы
интенсивной терапии у детей и взрослых идентичны. Разница заключается в
17
разном дозировании лекарственных препаратов в соответствии с массой тела и
возрастом пациента.
Возобновление проходимости верхних дыхательных путей и
нормализации функции легких - одна из важнейших проблем в случае
политравмы, которая не сопровождается клинической смертью. Эта проблема
определяется целым рядом анатомо-физиологических особенностей системы
органов дыхания детского организма. Узкие верхние дыхательные пути легко
уязвимы и склонны к отеку, относительно большой язык и повышенная секреция все это увеличивает опасность нарушения проходимости верхних дыхательных
путей.
В сравнении со взрослыми, глотка у детей располагается больше спереди и
краниально, трахея узкая и короткая.
У детей с политравмой, особенно если есть и черепно-мозговая травма с
нарушением сознания, развивается снижение мускульного тонуса глотки. Язык
перекрывает задние отделы глотки. Другими причинами обструкции верхних
дыхательных путей может быть наличие крови, рвотных масс, инородного тела,
тяжелые переломы нижней челюсти или лицевых костей, повреждения горла,
трахеи.
У детей младшего возраста повышено аэродинамическое сопротивление
дыхательных путей, а также потребление кислорода. Поэтому, чтобы обеспечить
нормальный газообмен, дыхательная система, даже у здорового ребенка, работает
на грани истощения. А такие факторы, как накопление слизи в
трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболочки, быстро вызывают явные
нарушения дыхания. При ожогах могут также развиваться отек горла и обструкция
дыхательных путей.
Любого ребенка с травмой следует рассматривать как больного с
повреждением шейного отдела позвоночника, пока не будет доказано обратное, а
на рентгенограмме в латеральной позиции должны быть показаны все 7 шейных
позвонков!
Возобновление проходимости верхних дыхательных путей выполняется
путем выдвигания нижней челюсти в положение дистального прикуса, очистки
дыхательных путей ручным или аппаратным способом. Следует помнить, что
введение воздуховода плохо переносится больными с сохранением сознания и
может вызывать рвоту и последующую обструкцию дыхательных путей.
Борьбу с гипоксией проводят с помощью ингаляции 100% кислорода, чаще
через маску, пока ребенок не заинтубирован. Если эти манипуляции
неэффективны, проводят оральную, или назотрахеальную интубацию трахеи.
Трахеостомия или коникотомия нужны не очень часто, за исключением
больных с тяжелыми повреждениями шейного отдела позвоночника, к которым эти
методы могут быть применены на ранних этапах лечения.
Проблема пневмоторакса часто возникает при политравме у детей. Чаще
всего встречаются тупая травма грудной клетки, проникающее ее ранение.
Переломы ребер, грудины встречаются редко, через высокую эластичность
грудины. Относительно нечасто наблюдается открытый пневмоторакс. Вместе с
тем отмечается большее количество напряженного пневмоторакса при
непроникающей травме (через большую подвижностьсредостения). Структуры
средостения двигаются вместе с грудной клеткой, вызывая сжатие сердца, больших
сосудов, противоположных легких, нарушая функциу дыхания, работу сердца.
18
Своевременное выявление и устранение пневмоторакса имеет большое
значение при лечении таких потерпевших. Потому при осмотре больных обращают
внимание на наличие или отсутствие признаков дыхательной недостаточности,
цвет кожных покровов, симметричность движений грудной клетки, равномерность
аускультации с обеих сторон. Наличие пневмоторакса подтверждается данными
торакоцентеза (введение иглы в четвертое межреберье по середнеключичной
линии). Торакоцентез иглой имеет диагностическое и лечебное значение при
напряженном пневмотораксе.
Нормализация гемодинамики (особенно ликвидация шока и его
последствий), поддержка гидробаланса также становятся важнейшими
мероприятиями при оказании медицинской помощи детям при массовых
поражениях. Первоочередное значение имеет борьба с кровопотерей. Хотя
сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная, но она
очень чувствительна к кровопотере. Нормальный ОЦК у детей составляет 7-8 %
или 70-80 мл/кг массы тела. Даже небольшие потери объема жидкости могут
вызывать шок. Например, потеря 200 мл крови у ребенка с массой тела 10 кг (ОЦК
- около 800 мл) приводит к снижению ОЦК на 25 %. Потеря новорожденным
ребенком 25-50 мл крови (это составляет 10-14 % ОЦК) по влиянию на
гемодинамику соответствует кровопотере объемом 1 л для взрослого (что
составляет около 20 % ОЦК).
При кровопотере объемом больше 25 % ОЦК развивается картина
геморрагического шока. Наблюдается артериальная и венозная гипотензия,
тахикардия, признаки нарушения периферического кровообращения. Если потери
ОЦК превышают 50%, развивается необратимой шок с прогрессирующим
ухудшением жизненно важных функций и возможным возникновением летального
исхода.
Выбор препаратов, которые применяются для борьбы с кровопотерей,
зависит от объема кровопотери. Если ее объем около 10-12% ОЦК (что для детей
младшего возраста равняется 85-88 мл/кг массы тела), кровь не переливают.
Используют полиглюкин, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида,
реополиглюкин, 10 % раствор глюкозы из расчета 15-20 мл/кг массы тела. При
кровопотере объемом больше 12-15 % ОЦК ее пополняют плазмозаменителями
(30-40%) и кровью (60-70%). Если объем кровопотери превышает эти цифры,
пополнения делают по принципу «капля за каплю», то есть количество крови,
которую переливают, приближается к объему кровопотери.
Скорость введения инфузионных растворов при борьбе с шоком иногда
играет решающую роль. Поэтому с этой целью чаще всего катетеризируют
магистральные вены (внутреннюю яремную, подключичную), реже всего
используют бедренную, локтевую, большую подкожную вены.
При невозможности немедленно выполнить венепункцию или венесекцию
может быть применен внутрикостный способ введения жидкости. При этом
инфузию можно делать в медиальный надмищелок, подвздошный гребень,
проксимальную часть большеберцовой кости.
Техника внутрикостной пункции: после подготовки участка пункции
местным анестетиком иглу вводят через кожу и фасцию и продвигают через
кортикальний слой кости с растущим усилением. Правильное положение иглы
подтверждают три момента: 1) внезапная потеря сопротивления ткани; 2) игла
стоит вертикально без поддержки; 3) происходит свободное истекание жидкости.
19
Этим методом вводят изотонические растворы, натрия гидрокарбонат, адреналина,
атропина.
Ожоговый
шок
характеризуется
также
резкими
нарушениями
кровообращения, вызванными гиповолемией через потерю жидкости из ожоговой
поверхности, перемещение жидкости в участок поражения, гемолиза эритроцитов,
характерного для этого вида шока. Шоковое состояние развивается при потере 2540 % ОЦК.
Для лечения ожогового шока рекомендуется такая же комбинация
инфузионных растворов, как при геморрагическом шоке. Начальный объем может
составлять 20-40 мл/кг. Последующие объемы рассчитывают с учетом
транслокации жидкости в места поражения. Наиболее активен этот процесс в
первые 24 часа после ожога. Оптимальный состав жидкости для устранения этих
потерь такой: 140 ммоль/л натрия, 10-20 г/л белка. Некоторые клиницисты
предлагают на каждый процент площади поверхности ожога вводить по 1 мл/кг
жидкости каждого типа (плазмозаменитель, полиионный раствор, кровь).
По мнению D.C.Darrow (1964), общий объем растворов для замены потерь
необходимо рассчитывать так: процент обгоревшей поверхности умножить на
массу тела (кг) и умножить на 2 (независимо от степени ожога, а ожог площадью
больше 50% поверхности тела оценивать как ожог с поражением 50% поверхности
кожи). Третью часть этого объема должны составлять кровь и плазма (5-25 мл/кг
массы тела крови в зависимости от типа ожога, остаток - плазма), 2/3 от общего
объема замещения должно составлять раствор Рингера. К этому количеству
добавляется объем физиологичной потребности в жидкости, 50 % вводят в течение
первых 8 часов лечения, а остаток - в течение следующих 16 часов 1-ые сутки
лечения. На 2-ые сутки вводят половину объема жидкости, рассчитанной по
площади пораженной поверхности, и объем физиологичных потребностей (Г.
Ваіlіе, 1977). При ожоге площадью меньше 20% поверхности тела кровь можно не
переливать.
Если кровопотеря и шок продолжаются, необходимо применение
противошоковых штанов (РАSТ). Основным показанием для их догоспитального
использования является склонность к артериальной гипотензии, которая
сохраняется, несмотря на проведенную интенсивную инфузионную терапию. При
этом рекомендовано воздушное сжатие только нижних конечностей; сжатие
брюшной полости применяет лишь в случаях переломов костей таза.
При непрерывном использовании РАSТ возможны такие осложнения:
1.
Острая дыхательная недостаточность при сжатии абдоминального
участка и смещении диафрагмы.
2. Отек легких через увеличение перед- и после нагрузки.
3. Ишемия конечностей.
Противошоковая терапия является лишь одним из компонентов
инфузионной терапии, которая показана детям при массовых поражениях. Другими
задачами инфузионной терапии у детей является также:
1.
Возобновление и поддержка нормального объема и электролитного
состава водных секторов организма.
2. Обеспечение адекватного энергетического метаболизма.
3. Возобновление и поддержка нормального ОЦК.
4. Введение лекарственных средств.
20
Запланированный суточный объем инфузионной терапии должен составлять:
объем физиологических потребностей в жидкости; объем жидкости для коррекции
дефицита жидкости; объем жидкости для возобновления патологических потерь,
которые продолжаются.
Физиологическая потребность детей в жидкости более высока, чем у
взрослых, и составляет в миллилитрах на килограмм (мл/кг) массы тела для
ребенка в возрасте 3 дня - 80-100, 10 дней -120-150, 3 мес. - 140-160, 6 мес. - 125135, 1 год - 120-135, 2 года - 115-100, 4 - 100-110, 6 лет - 90-100, 14 лет - 50-60 (для
взрослого - 40). Большая потребность в жидкости у детей обусловлена большой
интенсивностью метаболизма, относительно большей потребностью в еде и
меньшей концентрационной способностью почек.
Обязательным является восполнение потерь жидкости, которые возникают в
результате перспирации с мочой и калом. Перспирация у новорожденных и
младенцев составляет 2 мл/кг, у детей младшего детского возраста - 1 мл/кг, у
взрослых - 0,5 мл/кг.
Потери воды с мочой в миллилитрах на сутки составляют: для детей в
возрасте 1-2 дня -30-50, 3-10 дней - 100-300, до 2 мес. 250-450, 2 мес.-1 год - 400500, 1-3 года 500-600, 3-5 лет - 600-700, 5-8 лет - 650-1000, 8-14 лет - 600-1400,
старше 14 лет -1000-1600.
Потери воды с калом у детей в норме составляют 100-150 мл/на сутки.
Точное определение предыдущего дефицита жидкости в отдельных случаях
проводить трудно. Наиболее правильной методикой является оценка предыдущего
дефицита жидкости по клиническим признакам (степени) дегидратации. При этом
за исходную величину берут массу тела при госпитализации ребенка в стационар.
Восполнение патологических потерь обязательно при интенсивной терапии
ребенка в стационаре. Высокие потери воды и электролитов чаще всего
обусловлены повышенной перспирацией, потерями желудочно-кишечного
содержания с рвотными массами, частым опорожнением и др. Лучшим методом
учета патологических потерь, которые продолжаются, может быть динамика веса
тела с помощью кроватки-весов, определение объема, который теряется, мерной
посудой, взвешиванием повязок и пеленок.
Ориентировочно в этом объеме нужно включать:
 при повышении температуры тела на каждый 1 °С выше 37 °С - 10 мл/кг
массы тела жидкости в течение 24 часов;
 при отдышке на каждые 20 дыхательных актов выше нормы - 10 мл/кг
массы тела в течение 24 часов;
 при многоразовой рвоте - 20 мл/кг массы тела в течение 24 часов;
 при многоразовом опорожнении и парезе кишечника І—II степеней - 20
мл/кг массы тела в течение 24 часов;
 при многоразовом опорожнении и парезе кишечника III степени - 30-40
мл/ кг в течение 24 часов.
Восполнение патологических потерь на протяжении суток нуждается в
постоянной коррекции.
Во время инфузиоено-трансфузионной терапии необходимо строго
контролировать адекватность ее объемов, так как гипергидратация также опасна
для детей, как и дегидратация. При гипергидратации возможно развитие отека
мозга, легких, нарушения сердечной деятельности.
21
Черепно-мозговая травма наблюдается в 50-58 % детей с политравмой.
Чаще всего при черепно-мозговой травме возникают диффузные отеки головного
мозга и субарахноидальное кровоизлияние. Локальные внутричерепные
повреждения встречаются реже: ушиб головного мозга (6 %), эпидуральная
гематома (4 %), внутримозговая гематома (10 %), субдуральная гематома (8 %).
Около 60 % летальных исходов возникают в первые 2 часа после травмы. Однако у
многих детей исход травмы бывает благоприятным. Ранняя диагностика методом
сканирования или компьютерной томографии приводит к улучшению
неврологического прогноза за счет ранней транспортировки пострадавших,
которым необходимо хирургическое вмешательство, и лучшего мониторинга в
соответствующем отделении.
Непосредственное повреждение ткани мозга может развиваться в течение
микросекунд и стать необратимым. Повторное церебральное повреждение
становится следствием влияния гипоксии при ишемии и сопровождается
выраженной артериальной гипотензией и внутричерепной гипертензией.
Повышение внутричерепного давления у детей развивается быстро и
характеризуется триадой Кушинга (тахипное, брадикардия, артериальная
гипертензия).
Ликвидация и лечение повторного церебрального повреждения нуждается в
адекватной оксигенации, которая обеспечивается, прежде всего, поддержкой
вентиляции легких и ликвидацией шока.
Особенностью лечения внутричерепной гипертензии у детей является очень
высокая эффективность ранней ИВЛ, которая может оказаться единственным
методом и применение которой не нуждается в других мероприятиях.
Вазодилатация и объем мозгового кровотока уменьшаются, если РаС02
снижается до 25-30 мм рт.ст. Этого можно достичь, применив ИВЛ в режиме
умеренной гипервентиляции (25-35 за 1 мин.). РаО2 рекомендуется поддерживать в
пределах 100 мм рт.ст. Может быть также показано применения манита,
кортикостероидов и гипотермии. При лечении таких больных необходимо
постоянно оценивать неврологический статус по шкалой комы Глазго-Питтсбурга.
Абдоминальная травма. У детей с политравмой обследования органов
брюшной полости имеет большое значение, так как их повреждения при этом
встречаются достаточно часто.
Внутрибрюшная травма чаще всего сопровождается повреждением
селезенки и печени, реже поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки,
почек.
Диагностическими признаками повреждения абдоминальных органов
является вздутие, напряжение передней брюшной стенки, ее ригидность.
Наилучший диагностический метод при этом - усилено контрастное сканирование.
Показания для диагностической лапаротомии:
1. Проникающая травма.
2. Данные о перфорации органов пищеварительной системы.
3. Острое ухудшение общего состояния после реанимации.
4. Прогрессирующая артериальная гипотензия с падением АД ниже 80 мм рт.
ст., несмотря на замену дефицита ОЦК жидкостью.
При оказании необходимой помощи пострадавшим при массовых
поражениях необходимо учитывать возможность развития у них значительного
нарушения терморегуляции. У новорожденных и детей младшего возраста
22
терморегуляция совсем несовершенна. Теплопродукция отстает от теплоотдачи,
так как отношение мускульной ткани к поверхности тела у них меньше; слой
подкожной жировой клетчатки, которая имеет важное значение для задержки
тепла, не выраженный. Несовершенны также компенсаторные механизмы спазма
периферических сосудов в ответ на охлаждение. Учитывая все это, температура
тела ребенка очень зависит от окружающей среды, а охлаждение тела на 2-3 °С
приводит к тяжелым нарушениям метаболизма и гемодинамики.
Для поддержки нормальной температуры тела пострадавшие применяют
внутривенную инфузию подогретых до комнатной температуры растворов,
внешний обогрев (кювези, теплое обертывание). Однако следует учитывать, что и
перегрев ребенка нежелателен через опасность развития нарушений гемодинамики,
судорог, отека мозга.
Во время оказания медицинской помощи нужно обязательно учитывать
особенности психического восприятия детьми окружающей среды. Ошибкой
является представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к
болевым и психическим травмам. Дети, как и взрослые, нуждаются в адекватном
обезболивании. Это обусловлено и тем, что много реакций у детей не
дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Поэтому
возможна гиперергическая реакция на физическую и психическую травмы, нередко
с судорожным синдромом. В этих случаях показано введение седативних
препаратов, наркотических средств.
4. Силы и средства ГСМК первого (догоспитального) этапа
медицинской эвакуации
Для оказания первой медицинской, доврачебной и первой врачебной
медицинской помощи на первом этапе медицинской эвакуации привлекаются силы
ГСМК:
1. Санитарные посты и санитарные дружины, создаются на объектах
народного хозяйства, в учреждениях, учебных заведениях и т.п. Комплектуют эти
формирования из состава медицинских работников или специально
подготовленных работников немедицинских профессий из невоеннообязанных
женщин в возрасте от 16 до 55 лет и мужчин от 16 до 60 лет, для оказания первой
медицинской помощи.
Санитарный пост (СП) состоит из 4-х человек (начальник и трое
санпостовцев). СП имеет одну "Аптечку санитарного поста" и обеспечивается
имуществом как звено СД по "Табелю оснащения санитарного поста". СП за 5
часов работы в очаге массового поражения (ядерного и подобного ему) может
оказать первую медицинскую помощь 50 пораженным (без поиска и выноса), за 10
часов – 100 пораженным.
Санитарная дружина (СД) - наиболее многочисленное формирование. СД
предназначена для самостоятельной работы в очагах поражения, а также в составе
формирований
(СО
спасательный
отряд;
ППЭО
–
подвижный
противоэпидемический отряд), заведений и формирований ГСМК общего
назначения: спасательный отряд, своденый отряд (А.И.Бурназян, 1983;
Ю.В.Аксенов и др., 1996).
Штат СД составляют 24 человека: командир, заместитель командира,
связной (он и завхоз), водитель и пять звений (по четыре человека каждый). За
один час работы одна СД способна оказать первую медицинскую помощь 50
23
пораженным, за 5 часов - 250, за 10 часов - 500 пораженным. СД имеет 23
"Санитарных сумки сандружинниц" и другое имущество, которое предусмотрено
"Табелем оснащения санитарной дружины". Специальной рабочей одеждой и
обувью СД обеспечиваются за счет учреждения, в котором она создается. При СД
закрепляется один автомобиль.
Если создается больше четырех СД, то они объединяются в отряд СД (ОСД).
ОСД имеет управление (командир отряда, его заместитель и трое связных). ОСД за
10 часов оказывает первую медицинскую помощь 2200-2700 пораженным.
2. Бригады скорой медицинской помощи (общепрофильные и
специализированные), которые в повседневных условиях существуют в составе
службы скорой медицинской помощи системы здравоохранения, во время ЧС на
территории, которая обслуживается, выполняют функции бригад постоянной
готовности первой очереди территориального уровня.
Для определения потребности врачебных бригад для ЕМП пострадавшим на
месте катастрофы можно использовать такие приблизительные нормативы:
 врачебная бригада (врач, средний медицинский работник, водитель
санитарной машины) способна оказать неотложную медицинскую помощь 2-3
потерпевшим в расчете на одного медицинского работника в течение 30 мин. время, в течение которого должна быть оказана первая медицинская помощь.
 при количестве 3 потерпевших необходимо 2 врачебных бригады, в т.ч. одна
из них - бригада интенсивной терапии (БИТ);
 при количестве потерпевших от 3 до 5 человек нужно 3 бригады, в т.ч. одна
БИТ;
 при количестве потерпевших от 6 до 10 на каждых 5 человек нужно 3 бригады
(одна из них БИТ);
 при количестве потерпевших 50 человек и больше на каждых 10 пациентов
нужно 5 бригад, в т.ч. две БИТ.
Отметим:
а) в случае массовых отравлений (химических или пищевых) и других
массовых острых заболеваний, выше приведенные расчеты сохраняются при
условиях обязательного использования специализированных бригад и бригад
интенсивной терапии;
б) носилочное звено (2 человека с носилками) в течение одного часа может
перенести на расстояние 200-300 м. 4-6 потерпевших, например от места
травмирования к временному пункту сбора;
в)
врачебные бригады на месте катастрофы медицинскую помощь
оказывают, в первую очередь, тяжелопотерпевшим.
3. Специализированые бригады постоянной готовности ГСМК первой
очереди, которые создаются на базе центров медицины катастроф и лечебных
учреждений для усиления службы скорой медицинской помощи в зоне ЧС. Отряды
первой медицинской помощи (ОПМП), которые формируются на базе лечебных
заведений ТМО (территориального медицинского объединения) с целью оказания
первой врачебной помощи потерпевшим в ЧС на догоспитальном этапе.
4.
Мобильные госпитали (многопрофильные и однопрофильные) и
медицинские отряды быстрого реагирования, которые создаются на базе
лечебных заведений ГСМК и предназначены для оказания первой врачебной и
квалифицированной медицинской помощи потерпевшим при ЧС.
24
5.
Подвижный противоэпидемический отряд (ППЭО) предназначен
для проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в
очагах массового поражения. ППЭО имеет такие подразделения: управление,
санитарно-эпидемиологическое отделение, лаборатории (бактериологическая,
санитарно-химическая, радиологическая), дезинфекционное отделение и
санитарную дружину. Количественный состав ППЭО зависит от его категории (А,
Б, В или Г). Оснащение по "Табелю".
6.
Группа эпидемиологической разведки (ГЭР) предназначена для
проведения
эпидемиологического
обследования
инфекционных
очагов,
эпидемиологической разведки и отбирания проб из объектов внешней среды. ГЭР
состоит из 3-х человек: врача-эпидемиолога, лаборанта и водителя-санитара.
Оснащение по "Табелю". ГЭР может в течение одного часа обследовать
территорию в 2 км. с отбиранием 8 проб. Как ППЭО, так и ГЭР формируется на
базе государственных санэпидучреждений.
7.
Группа медицинской разведки (ГМР) предназначена для определения
медико-санитарной ситуации, уточнения количества и состояния пораженных,
выявления мест для расположения медицинских формирований, определяет объем
работ и нужное количество сил и средств ГСМК. ГМР создают все медицинские
формирования и учреждения. Как правило, это врач (фельдшер), два-три
разведчика (врачи или фельдшера) и одно-два звена санитарных дружин.
Оснащение по «Табелю»
На первый этап лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) могут
направляться, кроме ППЭО, также бригады специализированной медицинской
помощи (БСМП), инфекционные подвижные госпиталя (ИПГ).
8.
Отряд первой медицинской помощи (ОПМП) – территориальное
основное формирование. ОПМП предназначен для оказания первой врачебной
помощи потерпевшим в очагах массового поражения (в пределах или на границе
их). ОПМП создаются на базе областных, городских и районных лечебнопрофилактических заведений, независимо от ведомственной принадлежности.
Штатным расписанием в ОПМП предусмотрено 146 человек личного
состава, в том числе - 8 врачей, 38 медицинских сестер и фельдшеров, две
санитарных дружины и обслуживающий персонал (52человека). В структуре
ОПМП кроме управления есть восемь отделений: приемно-сортировочное,
операционно-перевязочное, госпитальное, эвакуации пораженных, лабораторное,
частичной санитарной обработки и дезактивации одежды и обуви, хозяйственное и
медицинского снабжения.
ОПМП обеспечивается всеми мед.-, сан.-, спец.- и хозяйственными
средствами (имуществом) в соответствии с "Табелем оснащения отряда первой
медицинской помощи".
В течение 10-12 часов один ОПМП оказывает первую врачебную помощь
500 пораженным в очаге массового поражения (ядерный и подобный ему), на
протяжении суток – 1000 пораженным, в течение двух-трех суток – от 1000 до 3000
пораженным. В очаге химического поражения в течение одного часа ОПМП
оказывает первую врачебную помощь 300-400 пораженным.
5. Первая врачебная помощь, ее содержание и объем.
25
5.1. Организация неотложной врачебной помощи
Этап неотложной врачебной помощи по условиям обстановки должен быть
развернут ближе к месту травмирования (поражения) людей, то есть на внешней
границе поражения.
До развертывания этапа неотложной медицинской помощи и работе на нем
привлекаются бригады скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские
бригады лечебных заведений, врачи и средний медперсонал разрушенных лечебнопрофилактических заведений и, в конечном итоге, специализированые
медицинские бригады, которые направлены в район катастрофы в первоочередном
порядке. Из опыта ликвидации медико-санитарных последствий ЧС видно, что на
этапе неотложной врачебной помощи в случае поступления значительного
количества потерпевших (50 человек и больше) должны работать 12-15 врачей, 2030 средних медработников, 2-3 провизора и столько же лаборантов. К ним следует
прибавить санитаров-носильщиков (24-30 человека), поваров (2-3), сантехников (12). Транспорт этапа: 8-10 санитарных и 3-4 грузовых автомобиля.
По прибытии бригад скорой медицинской помощи, других медицинских
бригад ГСМК (II-а фаза - спасения) робота по спасению жизни потерпевших
должна быть организованная таким образом. В первую очередь, территорию
бедствия (катастрофы) разделяют на сектора (3-4), которые сходятся в эпицентре.
Каждый сектор разделяют на участки, где должны работать врачебные бригады (24) с направлением движения от внешней границы очага к его центру. Ширина
участка может составлять от 20 м до 80-100 м на периферии очага, постепенно
уменьшаясь в направлении к эпицентру. Врачебные бригады при этом работают в
тесном контакте со спасителями, которые вытягивают потерпевших из-под завалов,
пылающих объектов, воды и других малодоступных мест, помогая, таким образом,
медикам оказывать необходимую медицинскую помощь, по спасению жизни
максимального количеству потерпевших.
Нужно отметить, что потерпевшие, которые имеют тяжелые повреждения
или ранения или находятся в состоянии шока, не просят о помощи и потому могут
остаться вне поля зрения медицинских работников, которые не имеют
определенного опыта в такой работе. Поэтому всем, кто лежит и находится в
бессознательном состоянии, уделяется пристальное внимание и оказывается
помощь в первую очередь.
Число пострадавших, которые нуждаются в неотложной врачебной помощи,
по данным опыта ликвидации последствий стихийных бедствий составляет 22-27 %
от общего количества на первом этапе и 18-22 % на втором этапе медицинской
эвакуации. Общее количество нетранспортабельных может достигать 10 %.
Для развертывания функциональных отделений должны быть использованы
помещения
лечебно-профилактических
учреждений,
здания
общего,
производственного и жилищного назначения. При их отсутствии этап
разворачивают в палатках или каркасных модулях.
При определении места развертывания этапа неотложной врачебной помощи
должны быть учтены такие факторы:
 наличие дорог для эвакуации потерпевших "на себя", на этап
квалифицированной медицинской помощи или в лечебные заведения;
 наличие вблизи места этапа источников водоснабжения;
 возможность использования местного жилищного фонда, общественных
зданий и производственных сооружений, материальных средств,
26
необходимых для оказания неотложной врачебной помощи потерпевшим
(фабрики, предприятия торговли, промышленные предприятия, которые
используют в производственном цикле кислород, и др.);
 исключение поражения потерпевших и персонала этапа проникающей
радиацией, РВ, СДЯВ;
 метеофакторы и топографические особенности местности.
Основные задания:
 ведение медицинской разведки на маршрутах движения врачебных бригад
в очаг катастрофы и на путях эвакуации потерпевших;
 эвакуация потерпевших из объектов спасательных работ (мест временного
сбора);
 прием, медицинская сортировка и временное расположение потерпевших;
 оказание пострадавшим неотложной (первой врачебной) медицинской
помощи, в первую очередь, по жизненным показаниям;
 дозиметрический контроль, частичная санитарная обработка зараженных
РВ, СДЯВ, БС и дезактивация (дегазация, дезинфекция) их одежды (обуви, средств
защиты);
 временная изоляция лиц с острыми психическими расстройствами и
инфекционных больных;
 подготовка потерпевших к эвакуации та эвакуация транспортабельных на
второй этап или в лечебные заведения;
 временная (2-3 сутки) госпитализация нетранспортабельных с
последующей их эвакуацией в специализированные лечебные учреждения;
 участие в проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических
мероприятий в районе катастрофы;
 защита пораженных от неблагоприятных факторов окружающей среды
(радиация, РВ, СДЯВ, БС, жара, холод и др.).
Принципиальная схема развертывания этапа неотложной врачебной
помощи включает основные и вспомогательные отделения.
Основные отделения:
1. Сортировочно- эвакуационное отделение в составе:
 сортировочная площадка с сортировочным постом;
 приемно-сортировочные палаты (помещения, палатки) для потерпевших
тяжелой и средней степени тяжести;
 приемно-сортировочные палаты (помещения, палатки) для потерпевших
легкой степени;
 эвакуационная площадка (палатки) с местом стоянки автотранспорта;
 площадка (помещение) санитарной обработки пораженных, зараженных
РВ, СДЯВ;
 инфекционный изолятор на 2 инфекции (воздушно-капельной и
кишечной);
 изолятор для психически больных (с реактивными психозами).
Сортировочно-эвакуационное отделение должно одновременно вмещать до
30% всех потерпевших, которые проходят через этап на протяжении суток.
2. Операционно-перевязочное отделение в составе:
 передперевязочная и перевязочная для потерпевших средней и тяжелой
степеней;
27
 передперевязочная и перевязочная для потерпевших легкой степени;
 передоперационная и операционная.
3. Госпитальное отделение в составе:
 противошоковые и реанимационные палаты;
 палаты для нетранспортабельных потерпевших;
 палата для лиц с анаэробной инфекцией;
 помещение для родов та палата для родильниц.
Вспомогательные отделения:
а) помещение для медицинского, специального и санитарно хозяйственного
имущества (аптека);
б) медицинский склад (помещения, палатки);
в) стерилизацонная комната;
г) лаборатория;
д) хозяйственное отделение (буфет и продсклад);
ж) площадка для стоянки автотранспорта (посадкивертолета);
з) морг.
Организация работы. Всю работу этапа неотложной врачебной помощи
организует начальник и его заместитель. Оба они - врачи, которых направила
комиссия по чрезвычайным ситуациям соответствующего уровня (в своей зоне
ответственности). При отсутствии таких, работу этапа организует врач той
бригады, которая раньше других прибыла на место катастрофы. Все обязанности
начальника этапа здесь не рассматриваются. Отметим лишь, что он должен знать
медицинскую и общую обстановку на отведенном участке работы; уметь
организовать работу основных и вспомогательных отделений этапа; обеспечить
медимуществом бригады, которые работают непосредственно на месте
протсшествия; организовать вывоз "на себя" потерпевших из мест их временного
сбора на месте катастрофы и своевременную эвакуацию транспортабельных,
которым была оказана помощь на этом этапе. Поскольку работа по ликвидации
медицинских последствий катастрофы проводится круглосуточно, весь личный
состав, который работает на этапе, должен быть разделен на две части (смены).
Сроки оказания неотложной врачебной помощи не должны превышать 6-8 часов с
момента поражения.
В сортировочно-эвакуационном отделении работает одновременно 2-3
врачебных бригады. При массовом поступлении потерпевших количество бригад
может быть увеличено за счет привлечения их из других отделений этапа.
Санитары-носильщики - из числа легкопораженных, водителей машин и лиц,
которые направлены сюда местной властью. Основные задания отделения:
 прием и сортировка потерпевших;
 оказание врачебной помощи по жизненным показаниям;
 транспортировка потерпевших в операционно-перевязочное или
госпитальное отделение;
 эвакуация лиц, которые не нуждаются в последующей медпомощи на
данном этапе;
 изоляция инфекционных больных и лиц с реактивными состояниями;
 проведение частичной санитарной обработки лиц, зараженных РВ, СДЯВ,
БС, а также дезактивация и дезинфекция их одежды и обуви.
28
В сортировочно-эвакуационном отделении осуществляется также контроль
облучения и самые простые клинические анализы крови и мочи.
Операционно-перевязочное отделение разворачивают 2-3 бригады. Основная
задача отделения - оказание неотложной хирургической помощи при травмах и
ожогах, стабилизация жизненно важных функций с целью возможности
транспортировки потерпевших на следующий этап или в лечебное учреждение.
Работа отделения организуется таким образом, что легкопораженных обслуживает
одна врачебная бригада, работая при этом в перевязочной, а тяжелопораженным
хирургическую помощь оказывают две бригады - в предоперационной и
операционной. После оказания медпомощи пораженные, которые могут перенести
транспортировку, направляются в эвакуационное, а нетранспортабельные - в
госпитальное отделение для временной (2-3 сутки) госпитализации.
Госпитальное отделение разворачивают 2 бригады, в т.ч. одна из них специализированная,
хирургического
профиля.
Здесь
осуществляются
противошоковые и реанимационные мероприятия, стабилизация жизненно важных
функций основных систем организма, осуществляется, по необходимости помощь
в родах.
Вспомогательные отделения разворачивают провизоры, лаборанты, средний
медперсонал врачебных бригад, а также хозяйственники и водители санитарных
машин. Задание вспомогательных отделений - обеспечить работу основных
функциональных отделений и осуществлять медобеспечение врачебных бригад,
которые работают на месте катастрофы.
5.2. Первая врачебная помощь. Цель, основные задания.
Первая врачебная помощь характеризуется комплексом лечебнопрофилактических мероприятий, которые выполняются врачами общей
квалификации на первом этапе медицинской эвакуации.
Заданиями первой врачебной помощи является:
- устранение или ослабление последствий повреждений, которые угрожают
жизни пострадавшего;
- поддержка функций жизненно важных органов;
- профилактика возможных осложнений;
- подготовка пораженных к эвакуации.
Оказывается первая врачебная помощь врачами медико-санитарных частей
объектов, где возникла авария или катастрофа, лечебно-профилактических
заведений, расположенных в зоне ЧС, врачами скорой медицинской помощи и
бригад постоянной готовности первой очереди, что прибыли в очаг поражения, при
возможности, непосредственно в очаге катастрофы или вблизи него; при
эвакуации пострадавших - на путях эвакуации, а также в лечебных учреждениях
первого этапа медицинской эвакуации. Может она оказыватьсяи на втором этапе
медицинской эвакуации, если не была оказана раньше, а пострадавший попал в
лечебное учреждение второго этапа, которое перегружено и не имеет возможности
сразу оказать квалифицированную или специализированную медицинскую помощь.
Следовательно, всегда необходимо стремиться оказать пострадавшему
исчерпывающую медицинскую помощь в кратчайший срок.
29
Особенностью первой врачебной помощи пострадавшим является то, что
этот объем не предусматривает проведения оперативных вмешательств.
Исключением является лишь крикотиреотомия (при асфиксии) и отсечение
конечности, которая висит на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Вместе с
тем при оказании первой врачебной помощи происходит первый контакт
пострадавшего с врачом. Должен быть поставлен диагноз, проведена медицинская
сортировка и заполнена медицинская документация. Транспортабельные
потерпевшие сразу же эвакуируются, остальные задерживаются для оказания
помощи и подготовки к эвакуации.
Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи первые 4-6 часов
с момента получения поражения. Увеличение этого срока прямо пропорционально
количеству летальных последствий.
Сортировка при оказании первой врачебной помощи
Потерпевшие, которые заражены РВ или ОВ, направляются на площадку
для частичной санитарной обработки, после чего будет проводиться
последующая сортировка.
В перевязочную направляют потерпевших, которые нуждаются в
неотложной медицинской помощи:
- в декомпенсованой фазе шока
- с асфиксией
- с острой дыхательной недостаточностью
- с наложенными жгутами
- с острой задержкой мочи
- с повязками загрязненными РВ или ОВ (для замены повязки).
Потерпевших, которые имеют повреждение, которые несовместимы с
жизнью, направляют на площадку для агонирующих.
Легкопораженных и тех, которые подлежат последующей эвакуации
направляют в эвакуационную, где им может быть по показаниям проведено
подбинтовывание
повязок,
исправления
транспортной
иммобилизации,
обезбаливания, начата антибиотикотерапия, проведение противостолбнячной
иммунизации, и откуда они будут эвакуированы.
5.3. Первая врачебная помощь. Мероприятия
В зависимости от реальной обстановки и возможностей данного
медицинского формирования или учреждения, мероприятия первой врачебной
помощи разделяются на безотлагательные и такие, выполнение которых
можно отложить.
Безотлагательные мероприятия проводят в случае состояний, которые
угрожают жизни раненых и больных. Они включают такие этапы:
 остановка внешнего кровотечения (тугое тампонирование раны с
наложением кожных швов, прошивание сосуда в ране, наложение зажима на
сосуд,
который
кровоточит,
контроль
за
правильностью
и
целесообразностью наложения жгута, наложение жгута по показаниям);
30
 борьба с шоком (введение обезбаливающих и сердечно-сосудистых средств,
новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация, переливание крови
или кровезаменителей в случае тяжелого шока или значительной
кровопотери и тому подобное);
 устранение острой дыхательной недостаточности (отсос слизи, рвотных масс
и крови из верхних дыхательных путей, введение воздуховода, прошивание
языка, трахеотомия, отсечение или прошивание свисаюших кусков мягкого
неба и боковых отделов глотки, искусственная вентиляция легких,
ингаляция кислорода, паров этилового спирта в случае отека легких,
наложения окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция
или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);
 закрытый массаж сердца;
 транспортная иммобилизация (или ее улучшение) при переломах костей и
больших повреждениях мягких тканей, наложение транспортной шины при
переломах челюстей;
 отсечение конечности, которая висит на куске мягких тканей;
 катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря при задержке
мочи;
 проведение десорбции СДЯВ из одежды и принятия мер, которые
позволяют снять средства индивидуальной защиты с пострадавших,
которые поступают из очагов химического поражения (частичная
санитарная обработка, замена одежды и тому подобное);
 введление антидотов,
противосудорожных,
бронхорассширяющих.
противорвотных препаратов;
 дегазацию раны при загрязнении ее химическими веществами;
 промывание желудка с помощью зонда в случае попадания
в него ядовитых веществ;
 неспецифическую профилактику и введение сывороток при угрозе
возникновения бактериологических поражений (при авариях на
производствах микробиологической промышленности).
К мероприятиям первой врачебной помощи, которые могут быть
отсрочены, относятся такие этапы:
 устранение недостатков оказания первой медицинской и доврачебной
помощи
(исправление
повязок,
улучшение
транспортной
иммобилизации);
 замена повязок при загрязнении раны радиоактивными и химическими
веществами;
 новокаиновые блокады при повреждениях средней тяжести;
 инъекции антибиотиков,
профилактика столбняка при открытых
травмах и ожогах;
 назначение разнообразных симптоматических средств при состояниях,
которые не исключают непосредственной угрозы для жизни пострадавших.
Полный объем первой врачебной помощи — это безотлагательные
мероприятия и те мероприятия, проведение которых может быть отсрочено.
31
Объем первой врачебной помощи может сокращаться в зависимости от
медицинской ситуации, величины санитарных потерь, возможности ее оказания при
недостаточном количестве медицинских сил и средств.
Сокращение объема первой врачебной помощи осуществляется за счет
мероприятий второй группы.
Мероприятия первой врачебной помощи главной целью имеют спасение
жизни потерпевших, стабилизацию основных функциональных систем организма
(в первую очередь в связи с необходимостью как можно более быстрой эвакуации
на этап квалифицированной медицинской помощи) и предупреждения возможных
осложнений. На этом этапе должны применяться наиболее эффективные, быстро
выполняемые и щадящие врачебные приемы и манипуляции. При организации
первой врачебной помощи опыт военной медицины в войнах XX века является
принципиально важным, в том числе, и в плане единого подхода к проведению
мероприятий неотложной врачебной помощи потерпевшим в разных катастрофах.
Мероприятия, которые проводятся при оказании первой врачебной
помощи следующие ( Х.А.Мусалатов, 2002, и др.):
1. При травмах, переломах, внешних кровотечениях, осуществляются:
 окончательная остановка кровотечения (прошивание сосудов в ране или
проксимальнее);
 противошоковые мероприятия (согревание, введение обезболивающих
средств, переливания крови и кровезаменителей, новокаиновые блокады);
 наложение или исправление повязок и шин, борьба с асфиксией
(искусственное дыхание, трахеотомия, закрытие открытого пневмоторакса,
кислородная терапия и др.);
 ампутация нежизнеспособных частей (конечностей);
 применение сердечно-сосудистых, дыхательных и противосудорожных
средств;
 использование антибиотиков широкого спектра действия;
 выведение мочи катетером или пункция мочевого пузыря;
 эвакуация в специализированные заведения или на второй этап.
2. При термических ожогах:
 теромизоляционные повязки на весь дореактивний период;
 иммобилизация;
 обезболивающие препараты, при необходимости – медикаментозный сон;
 частое теплое питье;
 катетеризация центральных или периферических вен;
 адекватная как по количеству, так и по содержанию лекарственных
веществ
(антикоагулянты,
антиагреганты,
сосудорасширяющие,
антибиотики, мембранопротекторы и др.) инфузионно-трансфузионная
терапия. Температура растворов 37-38 оС;
 при необходимости
декомпресивнные рассечения, в том числе и
фасциотомия;
 лечение и профилактика полиорганной дисфункции;
 при нетраспортабельних случаях обеспечить специалиста на место
катастрофы (лечебное заведение);
 эвакуация в специализированные учреждения или на второй этап.
32
3. При синдроме длительного сдавления тканей.
 противошоковые мероприятия (согревание, введение обезболивающих
средств, переливания крови и кровезаменителей, новокаиновые блокады);
 наложение или исправление повязок и шин, борьба с асфиксией
(искусственное дыхание, трахеотомия, закрытие открытого пневмоторакса,
кислородная терапия и др.);
 ампутация нежизнеспособных частей (конечностей);
 пострадавшему вводят обезболивающие, антигистаминные и сердечнососудистые препараты;
 для уменьшения влияния на организм гиперкалиемии пострадавшему
внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида;
 осуществляют коррекцию кислотно-основного состояния – внутривенно
вводят 300-400 мл 3-5% раствора бикарбоната натрия. Кроме этого,
внутривенно ввводят 400 мл реополиглюкина или гемодеза.
 назначают антибиотики, делают противостолбнячную прививку.
 потерпевших с этой патологией будут эвакуировать в реанимационное
отделение в первую очередь. Там им оказывают квалифицированную
медицинскую помощь.
4. При радиационных поражениях:
 частичная санитарная обработка
 применение радиозащитных и противорвотных средств
 применение антибиотиков (ампициллина, оксацилина, по 0,5 г 4 раза в
сутки), ристомицина (по 1,5 г/сутки), нистатина (по 5 мл. ед. / сутки)
 применение сердечно-сосудистых и успокоительных средств
 эвакуация в специализированное учреждения (токсико-терапевтическую
больницу).
5. При острых химических отравлениях:
 частичная санитарная обработка
 зондове промывание желудка (при необходимости) 2% раствором соды –
троекратно, очистка кишечника (сифонная клизма), полоскание полости
рта водой (содой, слабым раствором кислоты), закапывание глаз сульфатом
Na (альбуцидом).,
 применение антидотов (противоядий)
 дезинтоксикационные средства (р-р Рингера, физиологичный р-р, р-р
глюкозы), мочегонные и слабительные средства;
 терапия отека легких (покой, исключение физической нагрузки,
применение сердечно-сосудистых средств, кислородная терапия,
использование антибиотиков широкого спектра действия и др.)
 введение глюкозы, витаминов В и аскорбиновой кислоты
 эвакуация в специализированные учреждения (токсико-терапевтическую
больницу).
6. При психоэмоциональных расстройствах:
 медицинская сортировка и изоляция (по необходимости);
33
 прием успокоительных, психотропных и тонизирующих средств (2,5 % р-р
тизерцина 2,0 мл. или 2,5 % р-р аминазина 2,0-3,0 мл вместе с
кордиамином 1-2 мл.);
 ограничение двигательной активности возбужденных больных (литическая
смесь: 2,5 % р-р тизерцина 2,0 мл + 1 % р-р димедрола 2,0-3,0 мл + 25 % рр магния сульфата 5,0 мл);
 психотерапевтическое воздействие;
 привлечение к работе под наблюдением медицинского персонала лиц,
которые адекватно реагируют на ситуацию;
 эвакуация
в
специализированные
лечебные
заведения
психоневрологическую (ПН) больницу.
7 .При инфекционных заболеваниях:
 частичная санитарная обработка
 введение антибиотиков широкого спектра действия, гамаглобулина и
иммунных препаратов
 дезинтоксикационная терапия
 введение глюкозы, витаминов, сердечно-сосудистых средств
 эвакуация в инфекционные стационары.
8. При комбинированных поражениях, то есть при сочетании синдромов
поражения (травмы + ожоги + ГПХ + острое отравление + психические
расстройства и др.) проводятся мероприятия, которые необходимы для
купирования всех обнаруженных синдромов. В связи со взаимным отягощением
синдромов тяжесть состояния больных усиливается и среди потерпевших
увеличивается количествотяжедлпораженных.
6. ВЫВОДЫ
Таким образом, основное значение системы ЛЭО пораженных в случае
катастроф заключается в обеспечении правильных действий медицинских кадров в
условиях катастроф с целью успешного выполнения основного задания
медицинской службы. Путем к этому является повышение социальной и
профессиональной компетенции специалистов, доведение практических навыков
до автоматизма, обеспечение уверенности каждого медицинского работника в
своих действиях и высокая ответственность за них в ЧС, готовность населения
оказывать само- и взаимопомощь потерпевшим во время катастроф.
34
35