Проведение микрохирургических операций

Проведение микрохирургических операций
Лизис переаднексальных спаек (сальпинголизис-овариолизис)
Переаднексальные спайки часто образуют тонкое куполообразное покрытие, которое
можно проколоть монополярным микроэлектродом. Мягким, покрытым тефлоном
ретракционным стержнем можно приподнять пучки спаек и удалить их микроэлектродом,
которым одновременно при необходимости осуществляют гемостаз (рис. 19-4). Рекомендуется
непрерывно орошать область разреза смесью, состоящей из 1000 мл рингеровского раствора с
лактатом, 100 мг гидрокортизона сукцината и 5000 ЕД гепарина. Гепарин препятствует
образованию сгустков крови и фибрина в операционном поле. Если во время операции
повреждается серозный слой, его следует ушить нитью 6—0. Если яичники спаяны с задним
листком широкой связки, предпочтительнее острый разрез микроэлектродом, а не тупое
отслаивание пальцами. Различают минимальную, умеренную и тяжелую степень вовлечения
тазовых органов в спаечный процесс. Чтобы оценивать результаты операции с одинаковых
позиций, целесообразно занижать, а не завышать степень патологии придатков.
Лизис спаек в условиях лапароскопии или лапаротомии дает прекрасные результаты.
Показатель беременности колеблется от 31 до 69%. К сожалению, причина большинства
случаев бесплодия не только в спайках. Кроме того, необходимый контроль предусматривался
лишь в очень небольшом числе исследований.
Трубно-маточная имплантация
Методика трубно-маточной имплантации мало изменилась с 1967 г. Интрамуральный
сегмент вырезают либо острым скальпелем, либо 5—7-миллиметровым бором. Обкалывание
слабым раствором вазопрессина (питрессина) тех участков маточного рога, которые предстоит
удалить, облегчает гемостаз. Затем хирург проверяет проходимость маточной трубы, вводя
краситель ретроградно через ее устье. Если трубу имплантируют в ампулу, просвет расширять
не нужно. Однако если проксимальный конец имплантата представлен перешейком,
необходимо
расширить
просвет,
сделав
5-миллиметровый
разрез
вдоль
антимезентериального края. Через оба угла перешеечной части трубы проводят викриловые
нити 6—0 и более крупной иглой их протягивают через проход, образованный скальпелем или
бором. Нити проводят сквозь всю толщу матки и на 1,5—2 см выводят с конца
новообразованных рогов. Затем их затягивают порознь, причем одна нить пересекает
переднюю, а вторая — заднюю стенку матки. После этого прерывистым швом соединяют
серозные оболочки трубы и матки, используя викриловую нить 8—0. В настоящее время при
этих манипуляциях обходятся без фиксации.
Показатели беременности после трубно-маточных имплантаций в разных сериях
наблюдений колеблются от 10 до 50%. Rock и сотр. считают, что применение бора может дать
лучшие результаты, чем острое иссечение рогов, особенно в тех случаях, когда
имплантируется ампулярная часть маточной трубы. Palmer же получал лучшие результаты
(44%) при истмическо-маточной имплантации, чем при ампулярно-маточной (24,6%). Другой
подход к трубно-маточной имплантации предусматривает задний разрез матки на уровне
связки яичника. Показатель беременности при этом колеблется от 33 до 50%.
К осложнениям трубно-маточных имплантаций относят грыжевидное выпячивание
амниотического мешка на поздних стадиях беременности и разрыв матки при родах. Хотя у
женщин, забеременевших после трубно-маточных имплантаций, родоразрешение через
влагалише возможно, вероятность дефектов на участие имплантации трубы заставляет
рекомендовать таким женщинам кесарево сечение. Трубно-маточную имплантацию следует
осуществлять только при невозможности выполнения трубно-рогового анастомоза.
Тубо-тубальные анастомозы
Тубо-тубальные анастомозы, выполняемые с целью восстановления фертильности,
используют в следующих случаях:
1) после трубной стерилизации, при которой либо вырезают часть маточной трубы, либо
накладывают на нее зажим Халька (Hulka), либо коагулируют ее. Размеры разрушенного
участка трубы зависят от методики операции и составляют 1 см при использовании зажима, 3
см при использовании кольца и 3—6 см при применении методики Помроя или коагуляционной
стерилизации;
2) при патологических процессах, приводящих к локальным окклюзиям труб, например
при нодозном перешеечном сальпингите и эндометриозе.
В зависимости от протяженности повреждения труб можно осуществлять анастомозы
пяти
видов:
интерстициально-истмический,
интерстициально-ампулярный,
истмикоистмический, истмико-ампулярный и ампулярно-ампулярный. Методика их выполнения в
принципе одинакова; различия заключаются лишь в некоторых технических деталях, которые
иногда оказываются необходимыми. Перешеечная часть маточной трубы содержит наиболее
мощный мышечный слой с самым узким просветом—от 0,1 до 1 мм в диаметре. Истмикоистмический анастомоз выполняется довольно легко, так как диаметры просветов совпадают.
Ампула, длина которой 5—8см,— это самая длинная часть яйцевода, диаметр ее просвета
колеблется от 1—2 мм на ампулярно-истмическом участке и до 1 см в ампулярноинфундибулярном участке. Поэтому при выполнении истмико-ампулярного анастомоза
необходимо несколько изменить методику операции, чтобы совместить просветы.
После резекции непроходимых концов труб на мышечный слой накладывают анастомоз
в 2 слоя нитей 8—0, помещаемых в каждой четверти круга («З, 6, 9 и 12 часов»); аналогичным
прерывистым швом сближают и серозные оболочки. До осуществления анастомоза
прерывистым швом (нити 6—0) сближают мезосальпинкс. Хорошее соединение концов
анастомоза важнее, чем полная его герметичность.
При истинно ампулярном анастомозе через устье трубы до участка непроходимости
проводят небольшой металлический зонд с шариковым концом. Брюшину вокруг конца трубы
осторожно снимают, обнажая мышечный слой. Затем зонд продвигают вперед, создавая
просвет, соответствующий просвету перешеечного сегмента (см. рис. 19-5). Если это не
удается (например, когда на ампуле находится зажим Узка), хирург может расширить просвет
перешейка, производя 2—3-миллиметровый разрез вдоль противоположного брыжеечному
краю истмического сегмента с последующим срезанием образующихся углов.
Тубо-интерстициальный анастомоз накладывают аналогичным способом, за тем лишь
исключением, что для облегчения гемостаза в окружающую рог область вводят смесь
одинаковых слабых растворов вазопрессина и окситоцина. Рог осторожно «очищают», пока не
будет получен проходимый (проверенный путем хромотубации) интрамуральный яйцевод
нормального вида. Тубо-интерстициальный анастомоз дает меньше осложнений во время
беременности и родов, чем трубно-маточная имплантация. После наложения тубоинтерстициального анастомоза 38 женщинам внутриматочная беременность наблюдалось у
53% из них, а эктопическая — у 5,3%.
Результаты микрохирургического анастомозирования весьма впечатляющи. Показатель
внутриматочной беременности при правильной ликвидации последствий стерилизации в
среднем составляет 31% (от 0 до 50%); довольно часто наблюдается и эктопическая
беременность. По данным двух крупных исследований, в которых для ликвидации последствий
стерилизации использовали микрохирургический подход, успешные результаты были
получены в 58—80% случаев, причем частота эктопической беременности составила всего
0,8—2,4%.
Факторы, влияющие на исход трубного анастомоза
Методика ушивания. До сих пор не решен вопрос, нужно ли удалять эндосальпинкс на
месте швов во время восстановления проходимости труб. Опыты на животных показывают, что
при проведении швов через эндосальпинкс в мышечном слое могут появляться эктопические
островки слизистой, а заживление участка анастомоза происходит хуже. В настоящее время
нет данных, которые указывали бы на преимущества той или другой методики. Важно не
допустить травмирования эндосальпинкса, что могло бы привести к рубцеванию и
возникновению трубной беременности.
Интервал между стерилизацией и восстановлением проходимости труб. Важным
фактором, определяющим успех операции, может быть время между стерилизацией и
восстановлением проходимости труб. Выполняемая в момент операции биопсия труб у
женщин, ранее подвергшихся стерилизации, позволяет обнаружить прямую связь между
(количеством патологических изменений и сроком, прошедшим после стерилизации. К таким
изменениям относятся «уплощение складок, децилиация и полипоз», обнаруживаемые
главным образом в проксимальном отделе перешейка трубы; отсюда возникло предположение,
что полипы представляют собой участки нормальной слизистой на фоне ее общей атрофии,
вызванной образованием «гидросальпинкса». Клинические данные свидетельствуют о том, что
у больных, у которых после стерилизации и до восстановительной операции прошло менее 5
лет, показатель беременности вдвое выше, чем у тех, у кого такую операцию выполняют через
5 лет и более после стерилизации (63 и 30% соответственно).
Длина труб. В опытах на кроликах была установлена прямая корреляция между длиной
маточной трубы и последующей фертильностью. Минимальная длина маточной трубы,
необходимая для фертильности, составляет 47% от исходной [186]. Между длиной труб после
восстановительной операции и показателем беременности существует, по-видимому, обратная
корреляция [181]; наибольшая вероятность вынашиваемой беременности при длине яйцевода
не менее 6 см [187]. Чтобы избежать «синдрома короткой трубы», производятся
«акробатические» операции на тазовых органах, например присоединяют бахромчатый
сегмент трубы с интактным кровоснабжением к проксимальному участку контралатеральной
маточной трубы в виде лоскута на ножке.
Место анастомоза. Хотя имеются некоторые данные о том, что место анастомоза не
имеет значения для результатов восстановительной операции, есть и сообщения, согласно
которым при истмико-истмическом анастомозе получают лучшие результаты, чем при
анастомозах других видов.
Сальпингостомия
Сальпингостомией называют хирургическую коррекцию полностью непроходимого
бахромчатого конца маточной трубы. Существует три вида сальпингостомии: дистальноампулярная; среднеампулярная и перешеечная. Дистально-ампулярную сальпингостомию
выполняют чаще других, и прогноз при этом виде операции наилучший.
Среднеампулярную сальпингостомию, имеющую менее благоприятный прогноз,
проводят только тогда, когда конец яйцевода необходимо отрезать из-за резкого уплотнения
вследствие ранее перенесенных воспалительных процессов в тазовой полости или при резко
выраженном гидросальпинксе. Перешеечные сальпингостомии дают очень плохие результаты.
Первый этап операции заключается в лизисе и иссечении всех спаек вокруг яичников и
труб иглой для микродиатермии, как описано выше. С помощью микроскопа легко находят
«рябь»
гидросальпинкса,
указывающую
на
участок
непроходимости
трубы.
Микродиатермической иглой на участке «ряби» проникают в гидросальпинкс и по одной из
линий, лишенной сосудов, делают разрез. Затем слизистую оболочку трубы выворачивают и по
ее поверхности вдоль бессосудистых участков (легко видимых при увеличении) делают
разрезы. Таким путем удается избежать пересечения ампулярных складок и соответствующих
им сосудов. Гемостаз можно осуществлять с помощью биполярного электрокаутера. Затем
концы слизистой оболочки сшивают с окружающей серозной оболочкой, отступив на 1—2 мм от
новообразованного устья трубы. Вдоль всей окружности устья выполняют прерывистый шов
нитью 8—0.
Несмотря на прогресс микрохирургии, результаты сальпингостомии в плане
внутриматочных беременностей остаются неудовлетворительными. Хотя для оценки прогноза
реконструктивной операции предлагалось во время лапароскопии производить биопсию
бахромчатого конца маточной трубы, при увеличении ясно видны чередующиеся пятна
интактной и поврежденной слизистой оболочки. Поэтому разовая биопсия может и не дать
точной картины состояния всей слизистой оболочки трубы.
Показатель внутриматочной беременности после сальпингостомии, проведенной по
обычной методике, колеблется от 0 до 41%, а показатель эктопической беременности от 0 до
4%. После микрохирургической операции показатель внутриматочной беременности в
отдельных исследованиях составлял 27—29%, а эктопической трубной беремености — 10—
18%. Более частые случаи эктопической беременности могли быть обусловлены большим
вовлечением яйцеводов в патологический процесс.
Судя по имеющимся данным, большинство эктопических беременностей встречается в
первый год после сальпингостомии, тогда как большинство донашиваемых внутриматочных
беременностей (более 60%) — через год и более; это указывает на то, что необходимо
определенное время для восстановления слизистой оболочки труб. Поскольку наилучшие
шансы на успех дает первая операция, сообщения о повторной пластике труб
немногочисленны. Предпринимались и попытки сальпингостомии во время лапароскопии после
неудачной тубопластики, и, хотя первые результаты обнадеживают, число таких операций пока
еще слишком мало, чтобы им можно было дать надежную оценку.
Фимбриопластика
Фимбриопластикой называют операцию по высвобождению частично слипшихся
бахромок трубы. Эта операция включает расширение частично окклюзированного устья трубы,
лизис окружающих трубу спаек, а иногда и надрезы вдоль стенки трубы, чтобы высвободить
слипшиеся бахромки. Для обеспечения проходимости устья трубы иногда требуется наложить
несколько прерывистых швов (нити 8—0), чтобы сблизить концы слизистой по окружности с
серозной оболочкой ампулы, отвернув эти концы на 2—3 мм.
Поскольку в таких ситуациях бахромка трубы часто повреждается лишь незначительно,
большая часть эндосальпинкса также, вероятно, остается интактной, что позволяет надеяться
на хороший прогноз.
Комбинированные операции
Непроходимость маточной трубы с обоих концов оставляет очень мало шансов на успех
операции. Если контралатеральный яйцевод нельзя восстановить, не следует и пытаться
оперировать таких больных. Комбинация различных способов тубопластики необходима и в
тех случаях, когда оба яйцевода у больной окклюзированы в разных местах.
Консервативные операции при трубной беременности
В США частота эктопических трубных беременностей возрастала с 1 на 126
беременностей до 1 на 60 беременностей. С помощью ультразвукового исследования и
серийных определений ХГЧ в сыворотке крови в настоящее время диагностируют более
высокий процент трубных беременностей еще до разрыва яйцевода.
Частота нормальных внутримышечных беременностей после сальпингэктомии
колеблется от 26 до 48,1%. Имеются основания утверждать, что результаты консервативного
хирургического лечения не уступают результатам сальпингэктомии, произведенной обычным
методом или даже превосходят их. Прежде чем решиться на консервативную хирургическую
операцию, необходимо стабилизировать гемодинамику больной и убедиться в ее желании
забеременеть. Она должна знать, что не исключена возможность повторной эктопической
беременности в восстановленной маточной трубе.
Перешеечная беременность. В этом случае необходимо удалить сегмент трубы,
содержащий плод, и наложить анастомоз между оставшимися отрезками трубы. Для гемостаза
пораженный мезосальпинкс следует перевязывать отдельно (нитями 2—0 или 3—0).
Перешеечная сальпинготомия менее желательна, поскольку узость просвета перешейка в
сочетании с рубцеванием вследствие повреждения, вызванного трубной беременностью,
может предрасполагать к повторной эктопической беременности.
Ампулярная беременность. Консервативный подход в таких случаях включает
продольную сальпинготомию по противоположному брыжейке краю яйцевода с последующим
удалением зародыша. Иногда из места имплантации возникает довольно сильное
кровотечение; чтобы избежать этого, показана инъекция 2—3 мл слабого раствора
вазопрессина (питрессина) в обычном солевом растворе в начале операции. Кровоточащие
сосуды необходимо найти и тщательно коагулировать с помощью биполярного диатермотома
при постоянном орошении. Линейный разрез может быть либо ушит в один — два слоя (нити
6—0 или 7—0), либо оставлен для заживления вторичным натяжением. Относительно
преимуществ того или другого способа данных мало. Кроме кровотечения, возникающего
иногда во время операции, может открыться и позднее кровотечение из места эктопической
имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Его можно предотвратить, если ушить
мезосальпинкс ниже места имплантации.
При трубной беременности зародыш на ранних сроках, особенно в области перешейка,
можно подвергнуть электрокоагуляции и сегментарному удалению через лапароскоп; можно
также произвести продольную сальпинготомию. Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу
консервативного хирургического подхода при трубных беременностях у женщин, желающих
сохранить фертильность. Лапароскопические методы могут применять лишь опытные хирурги.
При правильном выполнении таких операций результаты превосходят таковые при обычных
вмешательствах по поводу эктопических беременностей. Больше того, в этом случае
уменьшается вероятность образования послеоперационных спаек.
Трансплантация маточной трубы
Кроме оплодотворения in vitro у женщин с непоправимо поврежденными маточными
трубами, для восстановления фертильности пытались применять и другие методы. Это
создание непосредственного контакта яичника с полостью матки (операция Эстеса) и замена
маточной трубы другим органом, например червеобразным отростком, отрезком сосуда и
подвздошной кишкой. Как и следовало ожидать, результаты этих операций оказались
неутешительными.
В 1973 г. появилось сообщение о пересадке маточных труб у четырех больных. Но
поскольку трансплантаты (сохраняемые при -196°С) были лишены адекватного
кровоснабжения, они превратились в нефункционирующие фиброзно-мышечные трубки.
Безуспешной оказалась и трансплантация и «трубно-рогового» комплекса, при которой для
реваскуляризации использовали маточную артерию и яичниковую вену; в обоих случаях
произошло отторжение. В 1978 г. Wood и сотр. описали случай трансплантации маточной
трубы, где для реваскуляризации использовали нижнюю эпигастральную артерию и подкожную
вену ноги. Больная получала большие дозы азатиоприна (имурана) и преднизолона, но,
несмотря на то, что донором была сестра больной, имевшая тот же гаплотип HLA
(лейкоцитарные антигены человека), произошло иммунологическое отторжение трансплантата.
Эти случаи показывают, что женские половые пути не являются иммунологически
привилегированным местом. Хотя трансплантация маточной трубы у человека теоретически
возможна, эта проблема имеет много неясных этических и психологических аспектов.
Существует также опасность, связанная с применением современных иммуносупрессивных
средств. Среди описанных осложнений — молниеносная смертельная инфекция, развившаяся
у больной, которой вводили иммуносупрессоры, увеличение риска возникновения
злокачественных опухолей, желудочно-кишечные и психические расстройства, а также
возможное тератогенное действие на развивающийся плод.
Трубные полипы
Полипы в маточных трубах, судя по данным гистеросальпингографии, встречаются
относительно редко, примерно в 1,2—2,3% случаев. Хотя роль полипов в бесплодии пока
неясна, нередко, когда нет других объясняющих бесплодие причин, прибегают к
хирургическому вмешательству. В таких случаях чаще всего, но без особого успеха выполняют
трубную имплантацию. Делались и попытки микрохирургической резекции трубных полипов, но
эффективность такого лечения оценивать преждевременно.
Использование вспомогательных средств
Образование спаек после операции по поводу бесплодия остается загадкой. Когда
повреждается серозная оболочка и происходит экссудация фибриногена, на окружающих
тазовых органах откладывается фибрин. Затем возникает процесс фиброплазии,
обусловливающий развитие постоянных фиброзных спаек. Одновременно с хирургическими
методами, применяемыми при бесплодии, начали использовать вспомогательные средства и
процедуры. В настоящее время при реконструктивных операциях на трубах применяют
следующие вспомогательные средства.
Гидротубация. Это один из наиболее популярных вспомогательных способов,
применяемых при операциях по поводу бесплодия; он предусматривает использование
различных сочетаний антибиотиков, ферментов, стероидов и макромолекулярного декстрана.
Контролируемых исследований, которые позволили бы оценить эффективность
гидротубации, нет; однако в серии сальпингостомий, выполненных Grant, были получены
некоторые данные о возможной пользе этой процедуры. Послеоперационная гидротубация
очищает просвет трубы от всех остатков и способствует заживлению слизистой оболочки
трубы. Существуют разные мнения относительно времени проведения гидротубации, но мы
предпочитаем выполнять ее на 3-й, 5-й и 14-й день после операции, используя для этого смесь
100 мг ампициллина и 100 мг гидрокортизона ацетата в 25 мл обычного солевого раствора.
При
сколько-нибудь
значительном
кровотечении
из
влагалища
в
ближайшем
послеоперационном периоде гидротубацию откладывают до прекращения кровотечения.
Декстран. Декстран — полисахарид с разветвленной цепью, содержащийся в сахарной
свекле, где он образуется из сахарозы под влиянием ферментов бактерий Leuconostoc
mesenteroides.
Декстраны с различной молекулярной массой остаются в брюшной полости на разные
сроки. Хотя точный механизм действия декстрана неизвестен, существуют гипотезы, в том
числе гипотезы «гидрофлотационного эффекта» (разъединение тазовых органов тяжелой
жидкостью) и «силиконизирующего эффекта» (декстран покрывает шероховатые поверхности,
придавая им гладкость). «Силиконизирующий» эффект декстрана мог бы играть роль и в
изменении структуры фибрина, повышая его восприимчивость к гидролитическому действию
плазмина.
Эксперименты на животных, включая макак резусов с травмами брюшины, показывают,
что после введения декстрана значительно уменьшаются распространенность и степень
спаечного процесса. В биоптатах бахромок трубы, полученных до операции, а также на 2-й, 5-й
и 7-й день после нее, видно, что крупномолекулярный декстран создает защитный слой,
обеспечивающий регенерацию эпителия до образования спаек.
Антигистаминные препараты. Прометазин (дипразин), снижающий интенсивность
начальной воспалительной реакции, назначают системно в сочетании с кортикостероидами и
антибиотиками. Нет данных, которые позволили бы оценить эффективность антигистаминных
препаратов в качестве единственного средства профилактики послеоперационных спаек.
Антибиотики. Поскольку любая инфекция после операции на трубах грозит очень
тяжелыми последствиями, антибиотики чаще вводят в качестве профилактического средства.
Кортикостероиды. Хотя при реконструктивных операциях на трубах часто используют
глюкокортикоиды, убедительных доказательств их эффективности в плане уменьшения
образования спаек нет. В экспериментах на животных не удалось показать, что
глюкокортикоиды тормозят процесс образования спаек на органах малого таза. после
операции. Ноrnе и сотр., несмотря на отсутствие в их исследованиях контрольной группы,
считают целесообразным использовать глюкокортикоиды в качестве вспомогательного
средства при операциях на трубах.
Глюкокортикоиды тормозят появление как первичных, так и вторичных воспалительных
реакций. Они противопоказаны лицам с язвенной болезнью, в тех ситуациях, когда они могут
задерживать заживление, а также при возможных латентных инфекциях.
Шинирование. Опыты на кроликах показали, что шинирование труб приводит к
снижению фертильности, способствует образованию спаек в просвете, фиброзу и децилиации
слизистой оболочки. Когда трубные анастомозы накладывают под микроскопом, большинство
хирургов предпочитают обходиться без применения стентов. Исключение составляет трубнороговой анастомоз, при котором полиэтиленовый или проленовый стент может быть оставлен
на 24—48 ч. Его удаляют через шейку матки.
Лазер. Применение углекислого лазера в хирургии все еще остается на ранней
экспериментальной стадии, и, хотя этот новый метод мог бы применятья при
микрохирургических операциях по реконструкции маточных труб, некоторые предварительные
данные указывают на то, что он вряд ли окажется ценным при реанастомозе труб у человека.