Гинекомастия. Ненормальное увеличение у мужчин молочной ... форме на грудь молодой девушки, получило название гинекомастии. Термин
advertisement
Гинекомастия. Ненормальное увеличение у мужчин молочной железы, похожее по форме на грудь молодой девушки, получило название гинекомастии. Термин происходит от греческих слов gynes - женщина, и mastos - молочная железа. Возможно, что самое раннее свидетельство о гинекомастии можно отнести примерно к 1330 году до нашей эры: не исключено, что фараон Тутанхамон и его братья имели гинекомастию, так как их изображают с увеличенной грудью. С другой стороны, оппоненты этого предположения считают, что такое античное изображение может просто иметь символическое значение, чтобы подчеркнуть их качества плодовитости и заботливости. Начало хирургического лечения гинекомастии относят к середине 17 века. Детальное описание принадлежит Lenehin (1771). У новорожденных мальчиков увеличение одной или обеих грудных желез объясняют попаданием эстрогенов из организма матери или из плаценты. Это явление отмечается очень часто, в 60-90% случаев. В большинстве наблюдений оно исчезает в течение нескольких недель. Гинекомастия в подростковом возрасте также отмечается достаточно часто — у 30% мальчиков. У 40% мужчин старше 70 лет также встречается гинекомастия. Классификация. 1. Ложная и истинная гинекомастия. Ложная гинекомастия (псевдогинекомастия, адипозомастия) - увеличение молочных желез у мальчиков или мужчин за счет отложения жира; альвеолярные образования в ее паренхиме отсутствуют; возможно сочетание ложной и истинной гинекомастии у одного больного (например, часто наблюдается при пубертатно-юношеском диспитуитаризме). 2. Истинная гинекомастия физиологическая и патологическая. К физиологической гинекомастия относятся гинекомастия периода подросткового возраста; старческая гинекомастия (гинекомастия старения). новорожденности; (инволютивная) Истинная гинекомастия при патологических состояниях: - связанная с недостатком тестостерона: Врожденные дефекты Врожденное отсутствие яичек Синдром Клайнфельтера Невосприимчивость андрогенов (тестикулярная феминизация и синдром Reifenstein) Дефекты синтеза тестостерона врожденная дисфункция коры надпочечников Вторичная недостаточность функции яичек (перенесенные вирусный орхит, травма, кастрация, неврологические и системные заболевания, почечная недостаточность) - Повышение выработки эстрогенов Повышение секреции эстрогенов в яичках Опухоли яичка, рак легкого и другие гормон-продуцирующие опухоли (паранеопластическая гинекомастия); при опухоли собственно молочной железы; Истинный гермафродитизм Повышение количества субстрата для экстрагландулярной ароматазы Болезни надпочечника Болезни печени Голодание Тиреотоксикоз Повышение активности экстрагландулярной ароматазы - связанная с приемом лекарственных препаратов Прием эстрогенов или веществ, которые действуют как эстрогены (диэтилстилбестрол; косметика с содержанием эстрогенов; препараты для предотвращения беременности; препараты наперстянки; пища, загрязненная эстрогенами; фитоэстрогены и др.) Препараты, увеличивающие образование эстрогенов в организме (гонадотропин, кломифен и другие) Препараты, подавляющие синтез тестостерона в организме либо снижающие его метронидазол, физиологическое циметидин, действие этомидат, (кетоконазол, алкилирующие агенты, цисплатин, флутамид, верошпирон и другие) Вещества с неизвестным механизмом действия (бисульфан, изониазид, метилдопа, блокаторы кальциевых каналов, каптоприл, трициклические антидепрессанты, диазепам, марихуана, героин и другие) - Идиопатическая гинекомастия (заболевание с невыясненной причиной развития) Таким образом, гинекомастия может возникать как при эндокринных, так и при неэндокринных заболеваниях. Различают диффузное и узловое, одностороннее и двустороннее увеличение молочных желез у мальчиков и мужчин. Одностороннюю гинекомастию объясняют повышенной местной тканевой чувствительностью молочной железы к эстрогенам крови. Левосторонняя гинекомастия встречается чаще, а при двустороннем процессе она слева более выражена. Описаны случаи гинекомастии, развившейся из аберрантной молочной железы. Клинически различают I, II, III, IV степень гинекомастии: I степень минимальная субареолярная узловатость; II степень - субареолярное уплотнение менее диаметра ареолы; III степень - уплотнение, равное диаметру ареолы; IV степень - уплотнение, превышающее диаметр ареолы. По размерам гинекомастию условно делят на умеренную, среднюю, выраженную. Рассчитывают ее размеры по формуле: ДхН, где Д - окружность железы (см), Н - высота железы (см), и обозначают условными единицами: умеренная - до 6; средняя - от 6 до 10; выраженная - более 10 у.е. Этиология и патогенез. При этом заболевании происходит разрастание всех тканей, входящих в состав нормальной молочной железы (соединительной ткани и железистых элементов). Увеличение с обеих сторон области молочных желез у мужчин может быть обусловлено отложением жира, дающее внешнее сходство с женской грудью - ложная гинекомастия. Чаще истинная гинекомастия встречается в молодом возрасте, однако она наблюдается у мальчиков и у стариков. В последнем случае каждый раз следует проводить дифференциальный диагноз с раком молочной железы у мужчины. У некоторых пациентов с гинекомастией наблюдается нарушение половой функции или снижение либидо. Гинекомастию следует расценивать как дисгормональную гиперплазию молочной железы, возникающую вторично при врожденных или приобретенных изменениях в половых железах (недоразвитие или атрофия яичек, хорионэпителиома яичка, крипторхизм, гермафродитизм, опухоли яичка, гипоспадия, эписпадия, и др.). В отдельных случаях гинекомастия может развиться при терапии синестролом. При ювенильной форме гинекомастии и отсутствии в железе узловых образований курс терапии метилтестостероном в ряде случаев приводит к полному исчезновению клинических проявлений. Наличие узла - является прямым показанием к хирургическому лечению (подкожной мастэктомии со срочным гистологическим исследованием препарата). Большинство мужчин обращается к хирургам для проведения операции с косметической целью. Ф и з и о л о г и ч е с к а я г и н е к о м а с т и я имеет место у большинства мужчин на определенных стадиях развития их организма. Транзиторная гинекомастия проявляется в неонатальном периоде развития организма и связана с наличием в крови ребенка эстрогенов матери. С течением времени происходит обратное развитие ткани молочной железы (у 40-70% к пубертатному возрасту). У одной трети мужчин среднего возраста имеется в той или иной степени развитая ткань молочной железы, и частота нарастает к седьмому десятилетию жизни до 40%. В норме в мужских половых железах продуцируется тестостерон и небольшое количество эстрогенов. Надпочечники также вырабатывают гормоны с небольшой андрогенной активностью, большинство из которых разрушается в печени. Избыточное количество надпочечниковых андрогенов и частично тестостерон способны превращаться в эстрогены путем ароматизации в периферических тканях, в частности в жировой ткани. В период полового созревания нарастание активности гонадотропинов индуцирует активность половых желез. Продукция эстрогенов достигает "взрослого" уровня раньше, чем у тестостерона. При этом происходит увеличение соотношения эстрогены/андрогены достаточное в ряде случаев для стимуляции развития ткани молочной железы. Это продолжается, как правило, несколько месяцев и в большинстве случаев (75%) регрессирует в течение 2-х лет. Физиологическая гинекомастия в более позднем возрасте обусловлена ослабеванием функции гонад с закономерным увеличением продукции гонадотропина гипофизом, который в свою очередь более существенно стимулирует продукцию эстрогенов. Наряду с этим, еще одним важным патогенетическим механизмом развития гинекомастии может быть увеличение массы жировой ткани в организме, что как упоминалось, ведет к более активной модификации стероидных гормонов путем ароматизации андрогенов и, соответственно, превращению их в эстрогены. Л е к а р с т в е н н а я г и н е к о м а с т и я. Лекарственные вещества наиболее частый вид стимулирующих рост молочной железы факторов у мужчин в возрасте после 50 лет. Примером такого рода можно считать назначение эстрогенов при раке предстательной железы. Следует помнить также о возможности попадания эстрогенов в организм через кожу (особенно для эстрогенов, применяемых в промышленных целях). Некоторые лекарственные вещества могут обладать проэстрогеновым или антиадрогенным эффектом. Примечательно, что в большинстве случаев лекарственной гинекомастии истинный механизм влияния медикаментов на ткань молочной железы остается неизвестным. В полной мере это относится для средств, применяемых в кардиологии: препараты наперстянки, спиронолактон, блокаторы кальциевых каналов, метилдопа, каптоприл известны и как факторы развития лекарственной гинекомастии. Увеличение массы ткани молочной железы у мужчин доказано при использовании циметидина в больших дозах, кетоконазола (противогрибковый препарат), трициклических антидепрессантов и даже диазепама. Химиотерапия и рентгенотерапия, особенно после удаления яичка по поводу опухоли, также может привести к развитию гинекомастии за счет уменьшения продукции тестостерона оставшимся яичком. Описано развитие гинекомастиии у значительной части употребляющих героин или гашиш. О п ух о л и . Опухоли яичка - нечастая, но важная причина гинекомастии. Около 10% злокачественных опухолей яичек, в частности малигнизированные тератомы, сопровождаются увеличение объема молочных желез. Такие опухоли способны продуцировать хорионический гонадотропин, который стимулирует продукцию эстрогенов и андрогенов половыми железами. При этом особенностью самой опухоли является ее способность превращать андрогены в эстрогены. Сочетание этих двух факторов ведет к увеличению соотношения эстроген/тестостерон и развитию гинекомастии. Среди причин гинекомастии известна и доброкачественная опухоль из клеток Лейдига, для которой характерна способность продуцировать эстрогены. Хотя и менее часто, опухоли других локализаций также могут сопровождаться развитием гинекомастии. К их числу относятся рак легкого, новообразования желудка и поджелудочной железы, вырабатывающие хорионический гонадотропин. Опухоли надпочечников могут вызывать гинекомастию за счет высокой продукции андрогенов, которые при соответствующих условиях могут превращаться в эстрогены. Опухоли печени изредка могут продуцировать фермент ароматазу, которая превращает андрогены в эстрогены. О б м е н н ы е н а р у ш е н и я. Нарушения функции печени при ее циррозе уменьшают интенсивность разрушения андрогенов, что приводит к росту удельного веса их метаболизма в периферических тканях. При хроническом алкоголизме гинекомастия может наблюдаться даже в отсутствии необратимых патогенетический изменений вариант функции гинекомастиии связан печени. с Этот нарушением взаимодействия гипофиза и половых желез и как следствие с уменьшением продукции ими тестостерона. При этом существенно возрастает значение ароматизации андрогенов Аналогичен механизм надпочечников развития в периферических гинекомастиии при тканях. почечной недостаточности и голодании. При этом характерно, что гинекомастия является весьма частой находкой в течение нескольких месяцев после начала гемодиализа или после прекращения голодания. Вероятно, это связано с "возрождением" активность половых желез с закономерностями, аналогичными периоду полового созревания. Тиреотоксикоз сопровождается развитием гинекомастии у 30% мужчин, страдающих этой патологией, по-видимому, также в связи с увеличением активности метаболизма андрогенов в периферических тканях. Г и п о г о н а д и з м. При нарушении развития половых желез нередко происходит избыточная их стимуляция гипофизарными гормонами, что приводит к продукции эстрогенов в достаточных для стимуляции роста молочной железы количествах. Частыми причинами недостаточности функции мужских половых желез являются старение, неопущение яичек или их травматическое повреждение, а также вирусная инфекция (паротит). Хромосомные аберрации, в частности синдром Клайнфельтера, сцепленные с полом дефицит ферментов и анорхия также описаны как причины гинекомастии. В силу различных, в том числе не упомянутых выше причин, может быть нарушение регуляции продукции гормонов в цепи гипофиз- гипоталамус-половые железы. Это состояние, как правило, проявляется гипогонадизмом и гинекомастией, механизм которой описан выше. Патологическая анатомия. Гинекомастия бывает односторонней (чаще справа) или двусторонней. Гистологическое исследование при истинной гинекомастии выявляет ранние стадии пролиферации протоков молочной железы, а при длительно существующем процессе - развитие соединительной ткани в сочетании с различной степенью выраженности пролиферацией ткани железы. Принято считать, что изменения в молочной железе развиваются стадийно. При этом в начальной стадии превалируют пролиферативные изменения протоков. Если от начала действия этиологического фактора проходит не более 4-5 месяцев, то развившиеся изменения могут быть обратимыми. В промежуточной стадии (до 1 года) происходит созревание тканей увеличенной молочной железы. Обратному развитию железа подвергается редко. Зрелая стадия заболевания характеризуется наличием соединительной ткани в органе и жировыми отложениями вокруг железистой ткани (такое отложение жира в грудной железе называется липомастия). Характер морфологических изменений в этой стадии делает обратное развитие молочной железы невозможным. Клиника и диагностика. Женская грудь у большинства мужчин не вызывает никаких болевых ощущений, лишь в отдельных случаях при ношении одежды отмечаются дискомфорт и боль. Часто основной причиной обращения к врачу являются соображения эстетики. Клиническое обследование в случае выявления гинекомастии проводится по схеме аналогичной с таковой у женщин. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить информации о приеме лекарств, вызывающих гиперплазию ткани молочной железы. А также выявлению симптомов, характерных для нарушения функций печени и щитовидной железы. Обязателен осмотр наружных половых органов на предмет возможных признаков нарушения развития или опухоли. У пациентов моложе 40 лет для исключения опухоли половых органов следует предпринять ультразвуковое исследование. В стандартный набор диагностических методов при гинекомастиии традиционно входят рентгенологическое исследование грудной клетки, а также (по клиническим показаниям) методы диагностики состояния функций щитовидной железы и печени, а, кроме того, исследование уровней сывороточного хорионического гонадотропина, лютенизирующего гормона, эстрогенов, тестостерона. При наличии обоснованного подозрения на злокачественное верификация (рентгеновскую новообразование диагноза. и По необходима показаниям ультразвуковую), морфологическая применяют которая изредка маммографию может давать дополнительную диагностическую информацию. При проведении дифференциальной диагностики диффузных и узловых форм гинекомастии следует помнить, что для мужской молочной железы характерны те же основные патологические состояния, что и для женской с поправкой на их меньшую встречаемость. Наиболее часто это рак молочной железы, реже - доброкачественные опухоли (фиброаденома, фибрознокистозная пролиферация, листовидные опухоли). Зачастую увеличение размеров молочных желез может быть связано с псевдогинекомастией. При этом ткани в зоне молочной железы теряют характерную для истинной гинекомастии плотность и внешний вид. Как правило, это встречается у тучных мужчин и не имеет отношения к гинекомастиии. Следует отметить, что при узловых формах гинекомастиии необходимость оперативного вмешательства несколько сглаживает актуальность дифференциальной диагностики. Лечение. Гинекомастия, как правило, не требует специального лечения. Пациенты с "физиологической" гинекомастией, как правило, нуждаются в информации о сущности патологического состояния и требуют наблюдения. При выявлении фактора, вызвавшего увеличение молочной железы, необходимо предпринять попытки устранить его (отмена лекарственных препаратов, лечение заболеваний других органов), хотя эти мероприятия не гарантируют инволюцию ткани молочной железы. Следует отдельно остановиться на особенностях гормонотерапии при гинекомастии. Задача консервативного лечения заключается в сдвиге тестостерон/эстрогенового баланса в сторону тестостерона. Достичь это можно путем либо повышения тестостерона, либо за счет снижения эстрогенов. К ней, безусловно, следует прибегать в ситуациях, когда анализ конкретных патогенетических особенностей гинекомастии у данного пациента вселяет надежду на достижение успеха. Выбор методики и схемы гормонотерапии также зависит от конкретной клинической ситуации. Наиболее часто в этих целях используют препараты мужских половых гормонов, тамоксифен (доза препарата 10-30 мг в сутки, сроки лечения 4-6 месяцев). При этом положительный эффект от применения тамоксифена зарегистрирован у пациентов в период полового созревания и в среднем возрасте. В качестве антиэстрогенного препарат может быть использован кломифенцитрат по 50-100 мг в сутки (в зависимости от массы тела), курс 10 дней; всего 3 курса с промежутками 1-3 месяца. Терапия препаратами тестостерона является первичным лечением, назначаемым больным гинекомастией. Она очень эффективна при гипогонадизме, и мало эффективна при физиологической гинекомастии. Лечение бромокриптином или его аналогами может быть методом выбора при пубертатной гинекомастии. При гиперпролактинемическом варианте пубертатной гинекомастии целесообразно использование агонистов дофамина. Если патогенез гинекомастиии связан с повышенной ароматизацией тестостерона в периферических тканях следует прибегнуть к лечению тиамина бромидом ингибитором ароматазы. внутримышечно, на курс Препарат - 20 вводят инъекций. по 1 мл Доказана через день эффективность комбинации виатмина В1 с виатминами групп А и Е, являющимися индукторами секреции андрогенов (аевит назначают внутримышечно по 1 мл через день, на курс - 20 инъекций). Такой курс лечения можно повторять до 3 раз с интервалом 2 месяца. При пониженной продукции эндогенного тесторона (т.н. гипопубертатный вариант подростковой гинекомастии) повышение уровня тестостерона достигается применением стероидных анаболических гормонов в сочетании с галидором по 0,1 на ночь в течение 45 дней. Галидор ингибирует серотонин, в том числе в гипоталамусе, и усиливает действие андрогенов. Лечение состоит из 3 курсов, которые повторяют через 2 месяца. В последнее время для лечения гипопубертатной гинекомастии стали применять препараты цинка сульфата по 30-90 мг в сутки. Препарат не только стимулирует эндогенную секрецию андрогенов, но и активирует их трансформацию в 5-дигидротестостерон. Эффективен в лечении пролиферирующей гинекомастии слабый андроген даназол (эффективность его составляет до 60%). Побочные эффекты, такие как повышение массы тела, угри, отеки, тошнота, мышечные спазмы нередко ограничивают использование этого препарата. Побочное действие дигидротестостерона и тестолактона также ограничивает их использование. В целом следует сказать, что, несмотря на разнообразие средств медикаментозного терапии и возможности их патогенетического подбора результаты консервативного лечения в большинстве случаев не оправдывают возлагаемых на него надежд. Показаниями для хирургического лечения являются: 1) узловая форма гинекомастии (при ювенильной гинекомастиии допустимо динамическое наблюдение или консервативное лечение в течение года); 2) гинекомастия с выраженным болевым синдромом или вызывающая косметический дефект; 3) узловая или неузловая форма гинекомастиии при невозможности исключить злокачественную природу новообразования. Традиционно выполняемым оперативным вмешательством при гинекомастиии является подкожная мастэктомия из субмаммарного или параареолярного доступов. Если показанием к хирургическому вмешательству является наличие косметического дефекта выбор объема операции, методики и доступа должен быть максимально тщательным. Техника таких операций должна обеспечивать: сохранность кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса и симметричность его в сравнении с контралатеральным; минимальную выраженность послеоперационных рубцовых изменений; ровный контур молочной железы без существенного "кратерообразного" дефекта мягких тканей в субареолярной зоне. В ряде случаев большой размер молочной железы (желез) делает необходимым иссечение кожи с переносом сосковоареолярного комплекса без нарушения его кровоснабжения или удаление избыточного количества подкожной клетчатки для коррекции формы грудной клетки. Консервативное лечение, особенно в ситуациях, когда не устранена причина, вызвавшая гинекомастию, сопровождается рецидивами с частотой от 5% (при ювенильной гинекомастии) до 60% (при некоторых формах патологической гинекомастии). Следует иметь в виду, что гинекомастия является фактором риска развития злокачественных опухолей в мужской молочной железе. Результаты хирургического лечения в большинстве случаев удовлетворяют не только хирурга, но и (особенно) пациента. Такие люди до операции обычно испытывают большие трудности в связи со своей транссексуальной внешностью и признаками женственности. Технически грамотно выполненное хирургическое вмешательство является своеобразным фактором психологической и социальной реабилитации таких пациентов. Рак молочной железы у мужчин Злокачественные эпителиальные опухоли из ткани мужской молочной железы являются относительно редкими заболеваниями, составляя менее 1 % от числа этих опухолей у женщин. Несмотря на то, что первое описание мужского рака молочной железы было сделано английским хирургом Джоном из Адерне еще в 1307 г., только в XX столетии появились сообщения о больших сериях наблюдений этих опухолей. Рак молочной железы у мужчин составляет приблизительно 0,7% от всех случаев этого заболевания в США. Его доля среди опухолей приблизительно такая же, как в Англии и мало изменяется за последние 20 лет. Более высокий удельный вес заболевания наблюдается в Западной Африке (до 3 %). Необычайно высокая частота его в Замбии, где 15 % всех опухолей молочной железы приходится на мужчин. В Вирджинии (США) также наблюдается непропорционально высокий процент РМЖ среди негров (24 %) по сравнению с негритянками (16 %). Число наблюдений РМЖ у мужчин даже в специализированных клиниках обычно не превышает 50. В одном из наиболее специализированных центров по изучению этой патологии - НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова - на 6200 больных злокачественными опухолями молочной железы наблюдалось 53 случая рака у мужчин (0,85 %). Если у женщин пик заболеваемости РМЖ приходится на возрастную группу 50—59 лет, то у мужчин— на возраст 70 лет и старше. Информация о «семейных» РМЖ у мужчин весьма немногочисленна, билатеральный РМЖ встречается приблизительно в 2 % случаев. Сложности диагностики усугубляются тем обстоятельством, что РМЖ у мужчин приходится дифференцировать от большой группы заболеваний этого органа, объединенных общим названием «гинекомастия». При этом нередко рак принимается за гинекомастию, ошибочно назначается «патогенетическая» гормонотерапия андрогенами, которая в еще большей степени стимулирует рост и метастазирование злокачественной опухоли. Этиология и патогенез. Считается, что в 30—70 % случаев РМЖ у мужчин развивается на фоне гинекомастии, в частности ее узловатой (очаговой) формы. При микроскопическом исследовании гинекомастия идентифицируется у 27—42 % больных РМЖ. Тем не менее, нет гистоморфологических доказательств прогрессии гинекомастии в рак. Несмотря на то, что гинекомастия - частое заболевание у взрослых мужчин, нет убедительных данных о переходе гинекомастии в РМЖ. Некоторые профессиональные вредности могут давать неблагоприятный эффект. Анализ профессий больных РМЖ указывает на высокую частоту хронической подверженности воздействию высоких температур у рабочих сталепрокатных станов, домен, вальцовщиков. Воздействие столь высокой и постоянной температуры может оказывать подавляющее влияние на тестикулярную функцию, потенцируя развитие рака молочной железы. Традиционно важное значение в этиологии РМЖ у мужчин придается эстрогенам. Увеличение уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) также может быть отнесено к факторам риска. Описано развитие РМЖ у взрослых мужчин, подвергавшихся в детстве лучевой терапии по поводу других опухолей. И безотносительно к канцерогенному эффекту предшествующей лучевой терапии для РМЖ у мужчин характерна высокая частота первичномножественных опухолей. Так, по данным Ракового регистра в Вирджинии (США), документированные случаи появления вторых злокачественных опухолей отмечены у 11,2% больных РМЖ. Увеличенная частота вторичных опухолей может быть соотнесена с возрастом и воздействием окружающей среды (опухоли кожи), точно так же как и с особенностями диеты (в некоторых сериях наблюдалась высокая частота колоректального рака). Тестикулярные гормональные факторы играют важнейшую роль в возникновении РМЖ у мужчин – среди пациентов с этим заболеванием наблюдается 20-кратное увеличение частоты синдрома Клайнфельтера, а сам риск возникновения РМЖ достигает 3 % у пациентов с синдромом Клайнфельтера. Осложнения паротидного орхита (свинка) у мужчин 20 лет или старше увеличивают риск возникновения РМЖ, хотя другие вирусные инфекции не приводят к увеличению заболеваемости. Наличие инфекционного орхита встречается в анамнезе 8 % мужчин больных РМЖ и у 2 % больных гинекомастией. Систематизируя изложенное ниже, мы приводим факторы, предрасполагающие к возникновению гинекомастии и рака молочной железы у мужчин. 1. Гинекомастия Предрасполагающие заболевания Лекарственные и другие препараты хронические заболевания почек, хронические заболевания печени, ожирение, нарушение функции щитовидной железы, надпочечниковая недостаточность, синдром Клайнфельтера, опухоли яичек Дигиталис, тиазиды, спиронолактон, диазепам, экзогенные эстрогены, циклофосфамид, героин, металон, марихуана, ЛСД, андрогены, метилдофа, циметидин, изоннаэид, амфетамин, резерпин, трициклические антндепрессанты 2. Рак молочной железы у мужчин Особенности анамнеза РМЖ в семье у близких кровных родственников по линии матери и отца. РМЖ по материнской линии в 12 % случаев Этнические и расовые признаки более высокая частота РМЖ у евреев и негров Предрасполагающие заболевания паротидный орхит (свинка); опухоли яичек; синдром Клайнфельтера. Другие предрасполагающие условия: лучевая терапия в детстве; профессиональная подверженность действию высоких температур (рабочие сталелитейной промышленности, домен). Вместе с тем роль гормональных факторов в патогенезе РМЖ у мужчин остается не вполне ясной. Существуют доводы в пользу эстрогенозависимости этого опухолевого процесса, что согласуется с высокой частотой обнаружения рецепторов эстрогенов в опухоли. РМЖ нередко развивается у больных с синдромом Клайнфельтера, для которого характерны двусторонняя гинекомастия, аспермия и тестикулярная гипоплазия в сочетании с высоким уровнем экскреции гонадотропинов. В отличие от гинекомастии эстрогенного генеза при синдроме Клайнфельтера в молочной железе гиперплазирована ткань между протоками, тогда как под влиянием эстрогенов происходит гиперплазия самих протоков. В настоящее время можно говорить о следующих определяющих условиях в генезе РМЖ у мужчин: - Печеночная недостаточность, вызванная хронической интоксикацией (медикаментозной, профессиональной и др.) - Эндокринопатия (аденома предстательной железы, синдром Клайнфельтера, крипторхизм и другие заболевания яичек, длительная терапия андрогенами или эстрогенами в высоких дозах), феминизирующая опухоль надпочечников - Предшествующая гинекомастия - наличие андрогенной недостаточности, наблюдаемой' в андропаузе, при крипторхизме, вторичной тестикулярной атрофии), а также нарушение обмена андрогенов недостаточности, и эстрогенов вызванной при циррозе хронической и печеночной интоксикацией (профессиональной, медикаментозной и т. п.); - избыточная эстрогенная стимуляция при введении массивных доз эстрогенов (например, при аденоме и раке предстательной железы), а также у больных с гиперфункцией коры надпочечников (с триадой признаков — ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), у больных с надпочечников. опухолью яичка и феминизирующей опухолью В патогенезе РМЖ У мужчин многие отмечают также роль наследственности, повторных травм, обменных нарушений. Патологическая анатомия. РМЖ у мужчин обычно возникает в протоках. Дольковые карциномы встречаются исключительно редко. Удельный вес инфильтративных протоковых РМЖ достигает 85%, в то время как внутрипротоковая карцинома и папиллярная карцинома встречаются в 5—10% случаев. Тубулярная и коллоидная карциномы встречаются редко, саркома молочной железы еще реже. Рак Педжета соска имеет такой же клинико-морфологический вид, как и у женщин. При микроскопии гинекомастия выявляется в 40 % случаев РМЖ, однако клинически проявляющаяся гинекомастия редко сочетается с РМЖ. Поражение лимфатических узлов - довольно частое явление (до 50% больных), что связано со сравнительно скорым выходом опухоли за пределы молочной железы и поздним обращением больных к врачу. Кроме описанных выше морфологических вариантов рака молочной железы в клинической практике используются классификация TNM и стадийная классификация, изложенные выше. Особенности клиники и диагностики. Диагноз РМЖ у мужчин в далеко зашедших стадиях устанавливается без особого труда. В ранних же стадиях возникают не меньшие трудности, чем у женщин. Все же само исследование облегчено относительно слабым развитием жировой клетчатки и малыми размерами молочной железы у мужчин. Сравнительно частое вовлечение в процесс кожи и соска помогает в диагностике. Известная осторожность в заключениях требуется при отличии рака от гинекомастии (табл. 11). Гипертрофия молочной железы в юношеском и молодом возрасте обычно не вызывает подозрения на злокачественную природу процесса, тем более, что увеличение железы имеет равномерный характер, придающий ей форму дисковидного, болезненного при пальпации, образования с четкими границами, консистенция эластичной плотности, а не твердая, бугристая, как при раке. В этом возрасте заболевания РМЖ исключительно редки. Возникающая после 45 лет гинекомастия также имеет дисковидную форму и равномерную эластичную плотность железы. В сомнительных случаях приходится выполнять биопсию для уточнения диагноза. Таблица 11 Дифференциальный диагноз гинекомастии и рака молочной железы Рак Гинекомастия Частота увеличивается с возрастом Встречается в любом возрасте, преимущественно в юношеском и у стариков узел безболезненный при пальпации болезненность при пальпации Одностороннее поражение Чаще двусторонний процесс Плотное образование эластичное образование неровный, бугристый контур хорошо дифференцированное, дисковидное образование Узел может быть фиксирован к мышцам и грудной стенке малоподвижность по отношению к ареоле Может проявляться Ассоциирована с: - выделениями из соска - лимфаденопатией подмышечных лимфоузлов - изъязвлением кожи - другими патологическими состояниями – хронические заболевания печени, заболевания сердца, эндокринные расстройства - влиянием медикаментов и наркотиков – эстрогенов, кортикостероидов, циметидина, дигиталиса, тиазидов, резерпина, фенотиазинов, марихуаны РМЖ у мужчин отличается некоторым своеобразием. Наиболее частым симптомом является обнаружение опухоли без каких-либо иных признаков болезни (у 67,4%). Обычно опухоль располагается под соском или эксцентрично вблизи ареолы, затем захватывает всю ткань железы, сморщивая ее и срастаясь с кожей и соском. Опухоль не достигает больших размеров, обычно не превышает 2 см и редко достигает 5 см. Консистенция опухоли чаще плотная, фиброзная, иногда хрящеподобная. В ранних стадиях можно наблюдать медленно растущую округлую опухоль эластической консистенции с большим количеством слизи. Возможно, что такие опухоли развиваются из предшествующей фиброаденомы. Нередким симптомом (в 10—15% случаев) являются выделения из соска, преимущественно кровянистые, реже серозные. Изъязвление покрова наблюдается довольно часто в связи с малым развитием клетчатки и довольно скорым срастанием опухоли с кожей. Обращение больных за помощью происходит позже чем у женщин: продолжительность болезни до обращения к врачу у 68% больных превышает 6 мес., а у 41 % больных—1 год. Наблюдаются и значительно более длительные сроки существования опухоли до лечения (от 3 до 30 лет). До недавнего инструментальные времени методы считалось, исследования, что в дополнительные частности, рентгено- маммография мало информативны в диагностике гинекомастии и рака из-за малых размеров и значительного фиброзирования молочной железы. В последние годы, после появления современных маммографов, положение заметно изменилось. Маммография позволяет дифференцировать рак от диффузных и узловатых форм гинекомастии, а также псевдогинекомастии. Диффузная форма гинекомастиии характеризуется интенсивным негомогенным затенением позадисосковой области с нечетким задним контуром. Узловая форма имеет вид округлого интенсивного гомогенного зетенения с ровными четкими контурами. Возможна также и смешанная (диффузно-узловая) форма гинекомастиии. Рентгенологическая картина рака молочной железы у мужчин, в принципе, аналогична изменениям у женщин. Все же следует отметить, что маммография до сих пор редко используется у мужчин из-за технических трудностей получения изображения железы. У ожиревших мужчин с крупными молочными железами и у пациентов с гинекомастией маммография является полезной написано Л.Л.Кирилловой диагностической процедурой. Через молочную железу, богатую жировой тканью, легко проникают рентгеновские лучи, и железистый треугольник при гинекомастии легко идентифицируется. Кальцификация, схожая с той, что обнаруживается при опухолях молочной железы у женщин, встречается и при РМЖ у мужчин. Маммографическая оценка состояния противоположной железы также необходима при РМЖ из-за угрозы билатеральности поражения (до 2 % случаев). Ультрасонография уступает маммографии в точности диагностики РМЖ мужчин. Галактография выполняется при наличии выделений из соска, помогая идентифицировать и локализовать небольшой протоковый очаг поражения, непальпируемый клинически. Тонкоигольная биопсия и цитологическое исследование помогают отличить карциному от гинекомастии. Однако в сомнительных случаях и при негативных данных аспирационной биопсии следует выполнить «открытую» эксцизионную биопсию с гистологическим исследованием. В сложных клинических ситуациях уплотнение или несколько уплотнений, появившихся в зоне молочной железы, подлежит удалению, причем целесообразно иссекать всю ткань железы (по типу тотальной биопсии). Следует помнить, что во всех спорных случаях определить диагноз можно лишь на основании гистологического исследования. Во всех случаях РМЖ необходимо исследовать содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона (ЭР и ПР). Опухолевую ткань следует передать патологоанатому во время биопсии. Хирургическая тактика. Подозрение на рак молочной железы у мужчин или наличие любого узлового новообразования является прямым показанием к хирургическому вмешательству. При верифицированном морфологически в предоперационном периоде злокачественном процессе операцией выбора является радикальная мастэктомия с удалением большой и малой грудной мышц. При наличии благоприятных анатомических условий может быть выполнена операция типа Пейти-Дайсона. У пожилых и ослабленных пациентов, а также с паллиативной целью допустимо выполнение простой мастэктомии. Метастатические формы рака молочной железы лечатся с помощью гормональных воздействий. Применяют тамоксифен, аблативные воздействия (орхиэктомия). Появление препаратов, ингибирующих функцию надпочечников (аминоглютемид, ориметин и др.) привело к отказу от использования адреналэктомии при сохранении высокой эффективности такого лекарственного воздействия (положительный ответ на лечение у 80% больных). Гормонотерапия метастатических форм рака молочной железы у мужчин более эффективна, чем у женщин, что обусловлено высоким содержанием рецепторов к эстрогенам и прогестерону при таких опухолях. Кроме общераспространенных гормональных воздействий может быть применено лечение бруселином – ингибитором гонадотропин-релизинггормона. Ведение послеоперационного периода при РМЖ у мужчин не имеет существенных особенностей. Частота послеоперационных осложнений, связанных с операцией (краевой некроз кожного лоскута, лимфоррея, нагноения операциями раны) у существенно женщин. ниже в сравнении Общепринятого мнения с аналогичными в отношении целесообразности адъювантного лучевого лечения или полихимиотерапии в настоящее время нет. Имеющиеся рекомендации основаны на экстраполяции результатов применения указанных методов при раке молочной железы у женщин. При II и III стадиях оперативное лечение дополняют предоперационной лучевой терапией, а при IIб и IIIб стадиях – адьювантной полихимиотерапией по одной из схем и гормонотерапией тамоксифеном. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы у мужчин хуже, чем у женщин. Частота местных рецидивов при РМЖ у мужчин после одного хирургического лечения достигает по разным данным 20 - 26%. Скорее всего высокая частота местных и регионарных рецидивов РМЖ у мужчин (особенно после простой мастэктомии) связана с «центральной» локализацией опухоли, интимным прилежанием и подрастанием опухоли к подлежащим грудным мышцам и грудной стенке. В среднем около 50% пациентов умирают в течение 5 лет после установления диагноза. При отсутствии метастазов в подмышечные лимфоузлы 5-летняя выживаемость может достигать 80%, а при их наличии – не более 30-40%. Несмотря на то, что прогноз при раке молочной железы у мужчин хуже, чем у женщин, раннее выявление этих опухолей (до появления метастазов в регионарных лимфатических узлах) приводит к стойкому многолетнему излечению. Поэтому осведомленность населения о возможности возникновения РМЖ у мужчин сыграло бы ведущую роль в выявлении более ранних стадий рака, поддающихся современному лечению. Профилактика РМЖ у мужчин в перспективе могла бы быть основана на попытках элиминации некоторых «факторов риска», указанных ранее, а также своевременном выявлении и предрасполагающих к развитию этих опухолей. лечении заболеваний,
