Fisher_K._Lekcii_po_vnutrennim_boleznyam
advertisement
Посвящается моей институтской преподавательнице кардиологии. Она никогда в меня не верила. Предисловие переводчика Данный перевод выполнен с книги USMLE Step 2 CK Lecture Notes on Internal Medicine, являющейся частью полного курса самостоятельной подготовки к американскому экзамену USMLE Step 2. В этой книге обобщаются теоретические знания, которыми должен владеть врач, претендующий на сдачу экзамена на право работать под присмотром другого врача в больницах США. Спецификой книги является упор на мелкие детали, которые часто служат основой тестовых экзаменационных вопросов: порядок назначения исследований, выбор самого информативного из них, статистические данные, диагностические и лечебные алгоритмы, современные препараты и их побочные эффекты. Книга призвана освежать, систематизировать и уточнять уже приобретенные знания, поэтому естественно требуется наличие определенного уровня теоретической подготовки, чтобы извлечь максимальную пользу из этого пособия. При переводе я придерживался русской стандартной медицинской лексики (названия нозологий, методов исследования и лечения), однако некоторые термины даны в более американизированном варианте (холестерин – холестерол, гипертония – гипертензия). Большая часть акронимов также приведена на английском, наряду с названиями некоторых новых препаратов. Надеюсь, эта книга поможет вам в сдаче экзамена. Планируется также выход в свет других книг этого курса: Акушерство и гинекология Хирургия Педиатрия Сборник тестов по всем разделам медицины с объяснениями ответов Контактный телефон: 054-73-72-329 Предисловие автора В этом пособии вы найдете весь теоретический материал, который понадобится, чтобы преуспеть при сдаче экзамена USMLE Step 2. Однако успех потребует от вас упорства и усилий, иногда даже приносящих страдания. Аристотель сказал: «Большую часть отваги составляет выносливость». Как же мы сможем облегчить вашу задачу? Если вашей конечной целью является лишь сдача экзамена, то вы, возможно, преуспеете, но путь ваш будет болезненным. Однако, если помнить, что однажды вы сможете облегчить страдания или спасти жизнь другого человека, благодаря тому, что вы выучили, готовясь к этому экзамену, возможно тогда ваши усилия обретут иной смысл и значение. Сделайте своей целью эту вечную борьбу за совершенствование медицинского искусства во имя человечества. Держитесь этого предназначения, и произойдут несколько удивительных вещей: 1. Вы начнете помогать людям. 2. Взамен ваших трудов вы получите удовлетворение, умиротворение и чувство радости. 3. Вы добьетесь еще больших успехов. Спустя многие годы, когда вы достигнете профессионального успеха, большая часть информации, которой вы овладеете сейчас, выветрится из вашей памяти. Однако если вы служите идеалам добра и красоты посредством медицинской деятельности, эта простая, но важная идея не потеряется вместе с остальным. Медицина – больше, чем применение медицинских знаний для лечения людей. Научитесь любить то, что вы делаете, и это не только спасет жизни вашим пациентам, но и обогатит вашу. Как сказал поэт 13 века Руми: «Пусть красота, которую мы любим, будет тем, что мы делаем, и найдутся сотни способов преклонить колени и поцеловать землю». Конрад Фишер 2 Оглавление Гастроэнтерология………………………………………………. 4 Эндокринология…………………………………………………. 32 Ревматология…………………………………………………….. 62 Превентивная медицина………………………………………… 79 Неотложная медицина…………………………………………… 85 Кардиология……………………………………………………… 113 Гематология……………………………………………………… 166 Инфекционные болезни…………………………………………. 187 Нефрология………………………………………………………. 238 Пульмонология…………………………………………………... 265 3 Гастроэнтерология 1 Заболевания пищевода Основы Большинство заболеваний пищевода проявляются дисфагией. Дисфагия означает затруднения при глотании. Лишь некоторые заболевания пищевода проявляются болью при глотании, называемой одинофагией. Как одинофагия, так и дисфагия приведут к потере веса, если будут длиться более нескольких дней. Просто наличие дисфагии или одинофагии не поможет установить точный диагноз. Главным вопросом будет «Какие еще данные нужно собрать», чтобы ответить на вопрос «Каков наиболее вероятный диагноз». В большинстве случаев исследование с барием будет хорошим ответом на вопрос, требующий лучшего начального теста. Однако это не абсолютный ответ, и если есть четкие признаки обструкции, тогда ответом также может быть верхняя эндоскопия. Ахалазия 32-х летняя женщина без отягощенного анамнеза приходит к вам в кабинет с жалобами на «трудности при проглатывании» пищи. Это беспокоит ее уже около года и наибольшие затруднения вызывает проглатывание твердой пищи. На протяжении этого времени симптоматика не ухудшилась, и она не отметила потери веса. Физикальное обследование без особенностей. Каков ваш следующий шаг? Патогенез. Ахалазия – это идиопатическая потеря нормальной нейронной структуры нижнего пищеводного сфинктера (НПС - LES). НПС обычно находится в сокращенном состоянии, чтобы предотвратить заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. При глотании НПС в норме расслабляется, чтобы позволить прохождение пищевого комка в желудок. Тормозные нейроны возбуждаются, блокируя импульсы, вызывающие сокращение. При ахалазии эти тормозные нейроны утрачены, вместе со способностью НПС к расслаблению. Большинство случаев имеют неясную этиологию. Небольшое число вызвано болезнью Чагаса, карциномой желудка или местно-инфильтрирующими заболеваниями, такими как лимфома. Клинические проявления. Ахалазия проявляется прогрессирующей дисфагией одновременно жидкостей и твердой пищи. Ахалазия не имеет связи с употреблением алкоголя или табакокурением. Это отличает ее от рака пищевода, который не только проявляется дисфагией твердой пищи, прогрессирующей до трудности проглатывания жидкостей, но и более распространен среди пожилых с давней историей употребления табака и алкоголя. Диагностика. Хотя рентгенограмма груди и может показать воздух с уровнем жидкости в расширенном пищеводе, обычная рентгенография все же недостаточна информативна, чтобы быть полезной. Очень точна эзофагография с барием, выявляющая расширение пищевода, сужающегося в «птичий клюв» на дистальном конце. Наиболее же информативным тестом является пищеводная манометрия. Лечение. Наилучшая начальная терапия – пневмобужирование. Оно будет эффективно у 80 – 85 % пациентов. Инъекции ботулотоксина в НПС используются у пациентов, отказавшихся от бужирования или у которых оно не дало результатов. Хотя это и 4 эффективный метод, основным лимитирующим фактором является то, что инъекции надо повторять каждые несколько месяцев. У 50 % рецидив произойдет через 6 – 9 месяцев и всем пациентам потребуется реинъекция через 2 года. Если пневмобужирование и ботулотоксин оказываются неэффективными, применяют хирургическую миотомию. Ее выполняют лапароскопически, и у 20 % она приводит к осложнениям в виде рефлюкса. Рак Пищевода 62-х летний мужчина обращается с жалобами на прогрессирующее затруднение при глотании жидкостей, а в последнее время и просто разжиженной пищи на протяжении четырех месяцев. Он потерял около 9 кгмассы тела. В анамнезе рефлюкс-эзофагит на протяжении 15 лет и курение 40 пачек в год. При физикальном обследовании обнаружен увеличенный до 1,5 см надключичный лимфоузел слева. В остальном без особенностей. Патогенез. Выявлена связь сквамозно-клеточного рака пищевода проксимальных двух третей пищевода с синергестическим канцерогенным воздействием алкоголя и табака. Аденокарцинома обнаруживается в дистальной трети пищевода и связана с длительно существующим рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета, который трансформируется в рак с частотой от 0,4 до 0,8 % в год. Клинические проявления. Рак пищевода проявляется прогрессирующей дисфагией сначала твердой пищи, затем жидкостей. Потеря веса значительная. Реже возникают дурной запах изо рта, регургитация и охриплость голоса. Может быть гиперкальцемия, как при большинстве опухолей. Диагностика. Хотя сначала можно выполнить исследование с барием, эндоскопия обязательна, потому что этот диагноз требует биопсии. КТ определяет степень локального распространения, а бронхоскопия выявляет бессимптомное прорастание в бронхи. Лечение. Единственным эффективным лечением рака пищевода является хирургическая резекция, возможная при ограниченном распространении. Однако только 25 % операбельны. От 10 до 20 % умрут вследствие операции. Пятилетняя выживаемость 5 – 20 %. Химиотерапия 5-фторурацилом в сочетании с радиотерапией применяется при локально метастазирующих формах. Склеродермия (Прогрессирующий системный склероз) Патогенез. От 80 до 90 процентов больных со склеродермией имеют ослабленную перистальтику пищевода в результате атрофии и фиброза гладких мышц. Клинические проявления. Несмотря на наличие дисфагии, ключом к диагнозу является присутствие симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса у больного со склеродермией в анамнезе. НПС теряет способность как сокращаться, так и расслабляться и играет роль неподвижной полой трубки. Диагностика. Исследование с барием не нужно. Наиболее точным диагностическим тестом является исследование перистальтики пищевода. Лечение. Применяют ингибиторы протонного насоса, такие как омепразол. Метоклопрамид в некоторой степени улучшает моторику. 5 Диффузный спазм пищевода и «штопорообразный» пищевод 34-х летний мужчина жалуется на дискомфорт в груди, чувство сдавливания на протяжении 1 часа. Анамнез не отягощен. ЭКГ в норме. После дачи нитроглицерина в приемном отделении боль проходит практически сразу. Патогенез. Спастические пищеводные расстройства – это идиопатические нарушения функционирования нервной системы пищевода. По сути, диффузный спазм пищевода и «штопорообразный» пищевод являются одним заболеванием. Различия имеются лишь в показаниях манометрии. Клинические проявления. Эти пациенты обращаются с периодической болью в груди и дисфагией. Боль схожа со стенокардией, но не связана с физической нагрузкой. Связи с едой также нет, что исключает одинофагию. Боль может вызываться питьем холодных жидкостей. Диагностика. При исследовании с барием во время приступа можно увидеть картину «штопорообразного» пищевода. Наиболее точны манометрические исследования, показывающие интенсивные несогласованные сокращения. Вследствие несогласованности эти сокращения не позволяют продвигаться пище вниз по пищеводу. Лечение. Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин; и нитраты. Кольцевидные и мембранозные сужения Патогенез. При синдроме Пламмера-Винсона и кольцах Шацки выявляют тонкие эпителиальные мембраны, построенные из сквамозного эпителия. Эти состояния не прогрессируют, что отличает их от ахалазии. Кольца Шацки более распространены и приводят к перемежающейся дисфагии, не сопровождающейся болью. Они также расположены более дистально. Синдром Пламмера-Винсона обнаруживают проксимальнее, в гипофаринксе. Дисфагия иногда распространяется и на жидкости. Синдром Пламмера-Винсона связан с железодефицитной анемией и в редких случаях перерождается в рак. Диагностика. Лучше всего диагностировать оба заболевания с помощью рентгеноконтрастного исследования с барием. Лечение. Синдром Пламмера-Винсона может разрешиться при лечении анемии. Оба заболевания лечатся с помощью бужирования. Эзофагит Патогенез. Эзофагит – общий термин, означающий либо инфицирование, либо воспаление пищевода. Наиболее частый инфекционный агент – Candida albicans. Возникает кандидозный эзофагит практически только у ВИЧ-положительных пациентов при числе лимфоцитов CD4 менее 200, а обычно даже меньше 100. Сахарный диабет - второй по распространенности фактор риска развития кандидозного эзофагита. Гораздо более редкие причины инфекционного эзофагита – это вирус герпеса, цитомегаловирус и афтозные язвы. Лекарственные препараты и раздражающие вещества также могут приводить к развитию эзофагита. 6 Клинические проявления. Кандидозный эзофагит проявляется прогрессирующей одинофагией. Хотя глотание и болезненно, пища все равно проходит беспрепятственно до тех пор, пока заболевание не становится сильно запущенным. Основным различием в характере боли при эзофагите и спастических расстройствах пищевода является связь с глотанием: при эзофагите она появляется только в момент глотания, при спастических же заболеваниях она возникает периодически вне связи с приемом пищи. Боль при эзофагите возникает от механического раздражения воспаленной стенки пищевода комком пищи. Диагностика и лечение. У ВИЧ-положительных пациентов диагноз подтверждается просто хорошим ответом на эмпирическую терапию флюконазолом. Если флюконазол не эффективен, показана эндоскопия. Если причиной эзофагита служат лекарственные или раздражающие вещества, то в результате их прямого воздействия на слизистую оболочку наблюдается воспаление, а не инфицирование. Как и в остальных случаях токсического повреждения органа, диагностика основывается на клинической картине и выявлении повреждающего фактора. Наиболее часто эзофагит вызывают следующие препараты: алендронат, ризедронат, витамин С, сода, доксициклин, НПВС и сульфат железа. Лечение лекарственного эзофагита заключается в соблюдении правильности приема лекарств (глотание в вертикальном положении и запивание большим количеством воды). Дивертикул Ценкера 25-ти летний студент-медик обращается к вам за помощью, потому что он думает, что у него «плохой запах изо рта». Она заметил, что люди стараются держаться на расстоянии от него. На прошлых выходных с ним произошел неприятный инцидент: во время просмотра футбольного матча он откашлял кусок цыпленка, съеденного 2 дня назад. Он утверждает, что чистит зубы каждый день. Физикальное обследование без особенностей. Каков ваш следующий шаг? Патогенез. Дивертикул Ценкера – это мешковидное выпячивание на задней стенке глотки. Клинические проявления. Это медленно развивающееся состояние, возникает обычно в пожилом возрасте. У этих пациентов наблюдается плохой запах изо рта и затруднения в начальной фазе акта глотания из-за проксимального расположения дивертикула. Также пациенты жалуются на постоянное желание «прочистить глотку» и периодически обнаруживают непереваренную, срыгнутую пищу на подушке утром при пробуждении. Особенно это неприятно тем, что пище к этому моменту уже несколько дней. Диагноз. Основным является исследование с барием. Лечение. Эндоскопия и введение назогастральных зондов противопоказано из-за риска перфорации глотки. Лечение состоит в хирургической резекции. Синдром Меллори-Вейса Патогенез. Синдром Меллори-Вейса означает нетрансмуральный разрыв пищевода, связанный с повторными эпизодами интенсивной рвоты. Клинические проявления. Хотя синдром Меллори-Вейса – это заболевание пищевода, клиническая картина отличается от вышеописанных. Этот синдром проявляется не дисфагией или одинофагией, а безболезненным верхним гастроинтестинальным 7 кровотечением. У пациентов либо развивается мелена при кровопотере более 100 мл, либо гематэмезис, если рвота продолжается. Диагностика. Диагноз ставится с помощью прямой визуализации на эндоскопии. Лечение. В большинстве случаев разрывы не нуждаются в непосредственной терапии и заживают самостоятельно. Иногда, впрочем, требуется инъекция адреналина в область разрыва или электрокоагуляция. Боль в эпигастрии Патогенез. В большинстве случаев нельзя определить этиологию эпигастральной боли или дискомфорта лишь на основании анамнеза. Боль в эпигастрии может быть вызвана язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом, гастритом, а также раком желудка. Helicobacter pylori является наиболее частой причиной развития гастрита и язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Панкреатит – наиболее частая причина напряжения и боли в эпигастрии. Язвенная болезнь вызывает чувствительность при пальпации в эпигастрии более чем у 20 % пациентов. Несмотря на вышесказанное, действительную причину боли в эпигастрии в большинстве случаев выявить не удается. Исследование с барием, так же как и рентгенограммы эпигастральной области всегда уступают по информативности эндоскопии желудка. Эндоскопия незаменима в диагностике рака желудка. Главной ее целью является исключение рака желудка, а также выявление дисплазии в нижней части пищевода вследствие долго существующего рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета. H.pylori выявляется неинвазивными методами, такими как серологическое исследование, уреазный дыхательный тест и определение антигенов в кале. Эндоскопия не нужна для выяснения наличия хеликобактера, хотя биопсия с гистологией является самыми точным методом. Все пациенты с болью в эпигастрии и серьезными симптомами, такими как потеря веса, дисфагия, одинофагия и положительный на кровь кал, должны быть обследованы эндоскопически. Также эндоскопия показана лицам старше 45 лет, в основном для исключения рака желудка. Эндоскопия дополнительно показана пациентам без улучшения на фоне интенсивной антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы или блокаторами гистаминовых рецепторов, например, ранитидином или циметидином. Замечание. Можно сказать, что всем пациентам с болью в эпигастрии следует проводить эндоскопию, за исключением пациентов моложе 45 лет без угрожающих симптомов, таких как кровотечение, потеря веса или затруднение при глотании. Лечение. Несмотря на то, что эндоскопия является самым точным методом диагностики язвенной болезни, вполне можно лечить язвы, рефлюксную болезнь и гастрит эмпирически. Не следует проводить антихеликобактерную терапию у пациентов без язвенной болезни или гастрита. Молодых, в остальном здоровых пациентов можно эмпирически лечить Н2 –блокаторами, жидкими антацидами или блокаторами протонной помпы, выполняя эндоскопию при отсутствии эффекта от терапии. Замечание. Запомните, что нет смысла лечить хеликобактер при отсутствии симптомов болезни. 8 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 32-х летний мужчина обращается в приемное отделение с жалобами на боль за грудиной, длящуюся около 2 часов. Он говорит, что иногда отмечает такую же боль ночью, лежа в постели. Больше жалоб не предъявляет за исключением непродуктивного кашля в течение последнего месяца. Физикальное обследование без особенностей. ЭКГ нормальная. После дачи нитроглицерина под язык отмечает усиление дискомфорта. Патогенез. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вызывается патологическим забросом кислого желудочного содержимого в пищевод. Нижний пищеводный сфинктер, на самом деле не является настоящим сфинктером с анатомической точки зрения; его не найти у трупа. Нижний пищеводный сфинктер образован сокращением гладкой мускулатуры дистального пищевода. Ряд факторов снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Это, например, никотин, алкоголь, кофеин, мята и шоколад. Точно так же действуют блокаторы кальциевых каналов и нитраты. При снижении тонуса сфинктера кислота с большей вероятностью попадет назад в пищевод, особенно когда пациент лежит на спине. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, однако, может возникать и в отсутствие предрасполагающих факторов и часто бывает идиопатической. Клинические проявления. Диспепсия или боль в эпигастрии может быть вызвана гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью, панкреатитом, гастритом и неязвенной диспепсией. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь можно отличить по наличию першения в горле, охриплости, неприятного металлического привкуса во рту, кашля и хрипов. Вдобавок, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь чаще всего вызывает боль за грудиной. Диагностика. Не нужно проводить дополнительных исследований, если жалобы пациента соответствуют вышеописанной клинической картине. В явных случаях, при наличии загрудинной боли, сопровождающейся жалобами со стороны дыхательных путей или характерным привкусом во рту, терапия должна быть начата сразу же посредством антисекреторных препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы. Наиболее точным тестом является 24-х часовое мониторирование рН. Проведение данного исследования требуется только при неясной клинической картине и наличии сомнений в диагнозе. Электрод помещается в нескольких сантиметрах выше перехода пищевода в желудок и измеряется средний показатель рН в этой области. Эндоскопия не помогает в исключении рефлюксной болезни. Лечение. Основой терапии являются ингибиторы протонной помпы, причем все препараты одинаково эффективны. Омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пантопразол и рабепразол надежно повышают рН желудочного содержимого до 4,0 и более. У небольшого числа пациентов, обычно менее 5 процентов, эти препараты неэффективны и приходится выполнять операцию по укреплению сфинктера. Традиционно это фундопликация по Ниссену, которую можно делать и лапароскопически. Другим методом является простое наложение кисетного шва на нижний пищеводный сфинктер. Н2 –блокаторы следует применять только у больных с неявной симптоматикой. Они не так эффективны, как блокаторы протонной помпы. Прокинетики, такие как метоклопрамид, имеют эффективность примерно равную Н2 –блокаторам и применяются редко. Цизаприд был запрещен к продаже в США из-за потенциально опасных побочных эффектов, таких как развитие желудочковых аритмий. 9 Все пациенты также должны пересмотреть свой образ жизни. Это означает отказ от алкоголя, кофеина, никотина, шоколада и поздних трапез. Также необходимо спать с приподнятым головным концом кровати. Пищевод Баррета Патогенез. Пищевод Баррета – осложнение долго существующей рефлюксной болезни. После нескольких лет гастроэзофагеальной рефлюксной болезни эпителий нижнего пищевода претерпевает метаплазию из нормального многослойного плоскоклеточного в цилиндрический. Диагностика. Пациенты с пищеводом Баррета должны подвергаться эндоскопии каждые 2 – 3 года для исключения дисплазии или рака пищевода. Пациенты с дисплазией низкой степени должны проходить эндоскопию каждые 3 - 6 месяцев для контроля за течением процесса. Пациентам с дисплазией высокой степени необходимо выполнять дистальную эзофагэктомию из-за очень высокой частоты возникновения инвазивной карциномы. Обычно частота опухолевой трансформации составляет от 0,4 % до 0,8 % в год. Исследование с барием обычно не выявляет патологии. Эндоскопию нужно проводить, если пациент страдает от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни более пяти лет, или есть тревожные симптомы, такие как дисфагия, одинофагия, потеря веса, анемия или гемпозитивный стул. Лечение. Все больные с пищеводом Баррета должны получать ингибиторы протонной помпы. Пептическая язвенная болезнь Пептическая язвенная болезнь – это термин, применяемый по отношению как к язвам желудка, так и денадцатиперстной кишки. Этот термин – литературный памятник ошибочным воззрениям начала 20 века, когда считали, что фермент пепсин вызывает язвенную болезнь. Этиология. Было предложено удивительно большое число причин язвенной болезни. Однако курение табака, алкоголь и использование стероидных гормонов само по себе не приводит к язвенной болезни. Табак и алкоголь могут препятствовать заживлению и приводят к развитию гастрита, но они не вызывают образования язв. Наиболее вескими причинами развития язв считается использование НПВС, инфицирование Helicobacter pylori, рак желудка, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, ожоги, травма головы и длительная интубация и ИВЛ. НПВС приводят к формированию язв из-за угнетения продукции слизи, защищающей эпителиальные клетки желудочной слизистой. Простагландины, основные стимуляторы продукции защитной слизи, ингибируются НПВС, которые таким образом снижают резистентность желудочной стенки. Предположительный механизм образования стресс-язв после ожогов и травм головы заключается в чрезмерном сокращении сосудов, питающих слизистую желудка, что приводит к гибели части клеток и изъязвлению. Прием стероидов сам по себе не вызывает пептическую язвенную болезнь и поэтому не является рутинным показанием к профилактике стресс-язв. Париетальные клетки желудка вырабатывают кислоту. Стимулируют этот процесс три вещества: гастрин, ацетилхолин и гистамин. Гастрин продуцируется G-клетками желудка, и его выброс стимулируется растяжением желудка, присутствием аминокислот и вагусной стимуляцией. Вагусная стимуляция также приводит к выбросу ацетилхолина и гастрин10 высвобождающего фактора. Однако наиболее важной причиной выделения гастрина является растяжение стенок желудка. Гистамин выделяют энтерохромаффинподобные клетки, входящие в состав секретирующей системы желудка наряду с париетальными и главными клетками. Главные клетки производят пепсиноген, которые превращается в пепсин под действием кислоты в просвете желудка. Гистамин напрямую стимулирует выделение кислоты париетальными клетками и потенцирует эффекты ацетилхолина и гастрина на париетальные клетки. Именно поэтому Н2 –блокаторы, такие как циметидин, фамотидин и ранитидин, настолько эффективно угнетают выброс кислоты. Синдром Золлингера-Эллисона обусловлен избыточной продукцией и высвобождением гастрина из G-клеток. Соматостатин является ингибитором этой системы. Соматостатин ингибирует выброс гастрина и гистамина, а также оказывает прямой угнетающий эффект на продукцию кислоты париетальными клетками. Секретин выделяется S-клетками дуоденальной выстилки. Основным стимулятором для выброса секретина является присутствие кислоты в двенадцатиперстной кишке. Секретин должен угнетать продукцию гастрина, одновременно стимулируя синтез и выделение щелочного секрета поджелудочной железы и желчи. Наиболее частой причиной язвенной болезни является Helicobacter pylori, на втором месте стоит употребление НПВС. От 80 до 90 % дуоденальных и от 70 до 80 % желудочных язв ассоциированы с Helicobacter pylori. В общем, от 10 до 20 % язв идиопатические, и этиология их не может быть выявлена. Клинические проявления. Самым характерным проявлением язвенной болезни является боль в среднем эпигастрии. Невозможно отличить дуоденальные язвы от желудочных исходя лишь из симптомов. Единственный достоверный способ – это эндоскопия, или, иногда, радиографическое исследование с барием. Традиционно считали, что боль при язвах желудка усиливается, а при дуоденальных язвах облегчается во время еды. Так как язвы желудка вызывают боль во время еды, их связывали с потерей веса. Это описание является лишь грубым обобщением и для постановки диагноза необходима эндоскопия. Чувствительность при пальпации не характерна при язвенной болезни. Более чем 80 % не отмечают дискомфорта при пальпации живота в отсутствие перфорации. Иногда наблюдают тошноту и рвоту. Диагностика. Лучше всего диагностировать язвенную болезнь с помощью верхней эндоскопии. Исследования с барием не столь информативны. У в остальном здорового пациента моложе 45 лет при наличии боли в эпигастрии можно отказаться от эндоскопии в пользу пробного лечения Н2 –блокаторами или ингибиторами протонной помпы. Если жалобы остаются, можно выполнить эндоскопию. У пациентов старше 45 лет и у имеющих тревожные симптомы (потеря веса, анемия, гем-позитивный стул или дисфагия) нужно выполнять эндоскопию. Инфицирование Helicobacter pylori выявляют с помощью серологии, уреазного дыхательного теста, антигенного тестирования кала или биопсии с гистологией. Не совсем ясно, какой из этих тестов следует проводить первым. Серология самая дешевая, наименее инвазивная и наиболее чувствительная. Это означает, что отрицательный результат практически исключает Helicobacter pylori как причину язвенной болезни. Недостатком серологии является то, что она не позволяет отличить свежее заболевание от старого, то есть обладает низкой специфичностью. Вдобавок, ни серология, ни дыхательный тест, ни исследование кала на антиген не позволяют исключить рак желудка. Преимуществом как дыхательного теста, так и определения антигена в кале является сходная с серологией чувствительность вместе с возможностью отличить старое заболевание от свежего. После эрадикации Helicobacter 11 pylori оба теста вскоре становятся негативными. Это значит, что их можно использовать для оценки эрадикации микроорганизма и контроля излеченности. Однако универсального теста, подтверждающего выздоровление нет. Биопсия с гистологией - наиболее чувствительный и специфичный тест. К тому же она позволяет исключить рак. У четырех процентов пациентов с язвами желудка обнаруживают рак. При биопсии также можно провести быстрый уреазный тест, называемый CLО-тестом, который позволяет исключить наличие хеликобактера. С помощью этого теста выясняют, производит ли микроорганизм, найденный при биопсии, уреазу, что характерно для Helicobacter pylori. Лечение. Терапия язвенной болезни строится в основном на эрадикации Helicobacter pylori. Хотя существует более десятка возможных терапевтических комбинаций, сейчас стало ясно, что наилучшим выбором является комбинация ингибитора протонной помпы с кларитромицином и амоксициллином. Все ингибиторы протонной помпы обладают одинаковой эффективностью. Можно также использовать тетрациклин и метронидазол. Применение препаратов висмута не является необходимым. Схемы с применением ингибиторов протонной помпы более эффективны по сравнению со схемами, включающими Н2 –блокаторы, такие как ранитидин или циметидин. Схема омепразол-кларитромицин-амоксициллин должна быть эффективна более чем у 90 процентов больных. Тем, у кого излечения добиться не удалось, необходимо провести уреазный дыхательный тест для контроля эрадикации. Если от микроорганизма не удалось избавиться, необходимо провести повторный курс лечения по другой схеме и с добавлением висмута. Также необходимо исследовать чувствительность микроорганизма. Если эрадикация была успешной, а язва персистирует, возникает снова или увеличивается в размерах, необходимо исключить наличие синдрома Золлингера-Эллисона. Обычно язвы, не связанные с Helicobacter pylori, удается излечить с помощью лишь одних ингибиторов протонной помпы. Мизопростол – это аналог простагландинов, который был создан для профилактики язв, вызванных НПВС. Используется он редко. Циклооксигеназа-1 (СОХ-1)– это фермент, ответственный за синтез простагландинов, защищающих слизистую желудка. СОХ-2 является ферментом, участвующим в возникновении болевых ощущений. Были созданы ингибиторы СОХ-2, такие как целекоксиб и валдекоксиб, облегчающие боль без повреждения желудка. Они обладают выраженной анальгетической эффективностью, но не угнетают продукцию защитного слизистого слоя. Также они не оказывают эффекта на тромбоциты. Гастрит Этиология. Гастритом называю воспаление, эрозию или повреждение слизистой желудка, не развившееся до степени язвы. В отличие от язвенной болезни, гастрит может быть вызван алкоголем, а также НПВС, Helicobacter pylori, травмой головы, ожогами и длительной ИВЛ. Гастрит, вызванный действием этих факторов, обозначается как гастрит типа В, который является самым распространенным типом гастрита. Также он связан с повышенной продукцией кислоты. Гастрит типа А возникает вследствие атрофии слизистой оболочки желудка и связан с аутоиммунными процессами, такими как дефицит витамина В12. Тип А также сопровождается сниженной продукцией соляной кислоты и ахлоргидрией. У всех пациентов с ахлоргидрией будут заметно повышены уровни гастрина, потому что кислота ингибирует его выделение из G-клеток. Клинические проявления. Большинство пациентов с гастритом поступают с бессимптомным кровотечением. Если гастрит тяжелый и эрозивный, больные будут 12 жаловаться на боль в том же месте, что и при язвенной болезни. Также могут иметь место тошнота и рвота. Кровотечение может проявляться как гематемезисом, так и меленой. Диагностика и лечение Helicobacter pylori такие же при гастрите, как и при язвенной болезни (описано выше). Недостаточность витамина В12 и пернициозная анемия диагностируются по снижению уровня витамина В12 и увеличению уровня метилмалоновой кислоты. Диагноз пернициозной анемии подтверждается присутствием антител к париетальным клеткам и антител к внутреннему фактору Касла. Лечение состоит в замещении витамина В12. Синдром Золлингера-Эллисона 42-х летняя женщина приходит к вам в кабинет с жалобами на диарею, длящуюся в течение полугода. Она отказалась от молочных продуктов в последние несколько месяцев, потому что другой врач сказал ей, что ее состояние вызвано недостаточностью лактазы, но это не принесло облегчения. Диарея носит дневной характер, и она не отмечала примеси крови или гноя в кале. В анамнезе язвенная болезнь на протяжении нескольких лет, сравнительно резистентная к медикаментозной терапии. Они принимает максимальную дозу омепразола ежедневно, наряду с фамотидином, и все равно симптоматична. Физикальное обследование без особенностей. Результаты лабораторных исследований в норме за исключением умеренной гиперкальцемии. Каков ваш следующий шаг? Этиология. Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) – это гастринемия, вызванная опухолью из гастрин-продуцирующих клеток. Причина появления гастриномы или СЗЭ неизвестна. Половина гастрином находятся в двенадцатиперстной кишке и четверть в поджелудочной железе. Небольшой процент (менее 20 %) ассоциирован с множественной эндокринной неоплазией тип 1 (МЭН-1) или опухолями паращитовидных желез, гипофиза и поджелудочной железы. Клинические проявления. Более чем 95 % больных с СЗЭ имеют язвенную болезнь. Менее 1 % пациентов с язвенной болезнью имеют в основе СЗЭ или гастриному. Как же вам распознать тот случай, когда необходимо исследовать уровни гастрина для исключения гастриномы? СЗЭ проявляется множественными язвами, плохо поддающимися лечению и находящимися в дистальной части двенадцатиперстной кишки. Обычные пептические язвы менее 1 сантиметра в диаметре, возникают в 2-3 сантиметрах от привратника, одиночные и быстро разрешаются после эрадикации Helicobacter pylori. Диарея возникает у двух третей пациентов. Это может быть обычный водянистый понос или стеаторея. Стеаторея возникает из-за того, что большое количество кислоты инактивирует липазу в дуоденуме. Диарея может предшествовать появлению язв у 20 % больных. Метастазы присутствуют на момент постановки диагноза у 30 процентов. Еще у 20 % метастазы будут выявлены позже. Диагностика. Хотя повышенный уровень гастрина указывает на СЗЭ, важно помнить, что у всех пациентов на Н2 –блокаторах или ингибиторах протонной помпы уровень гастрина высокий. Основным стимулятором снижения уровня гастрина является кислота. Если ее продукция снижена, уровень гастрина повышается. Для постановки диагноза СЗЭ необходимо, чтобы уровень гастрина был высоким вне антисекреторной терапии. Другим путем будет выявление высокого уровня гастрина на фоне повышенной продукции кислоты. Секретиновый тест считается положительным (патологическим), если будет наблюдаться повышение уровня гастрина после инъекции секретина. В норме секретин должен подавлять выделение гастрина. 13 Следующим важным шагом после подтверждения диагноза гастриномы будет установление степени распространения опухоли. Удалив хирургическим путем местнораспространенную опухоль, можно добиться излечения. При метастазах возможно лишь облегчение состояния с помощью омепразола. УЗИ, КТ и ЯМР имеют чувствительность в пределах 60 – 80 % при выявлении метастазов. Эти тесты достаточно специфичны, чтобы говорить о наличии опухоли при положительных результатах, однако недостаточно чувствительны, чтобы полностью исключить заболевание при получении отрицательных данных. Радиологический тест соматостатин-рецепторная сцинтиграфия обладает 90 % чувствительностью при выявлении метастазов. Наиболее же чувствительным исследованием является эндоскопическое УЗИ. Лечение. Локализованную опухоль удаляют хирургически, при наличии метастазов назначают ингибиторы протонной помпы для снижения продукции кислоты. Гастропарез. Патогенез. Гастропарез буквально означает слабость желудка. Чаще всего это состояние вызывает сахарный диабет. Нарушение электролитного баланса натрия, магния и кальция также ослабляет мускулатуру ЖКТ. Клинические проявления. Пациенты жалуются на быстрое насыщение при еде, тошноту после принятия пищи и общее чувство переполнения живота. Это происходит из-за снижения подвижности желудка и задержки там пищи. Гастропарез обычно диагностируют у пациентов, обращающихся с болями в животе и вздутием, долгое время страдающих сахарным диабетом и сопровождающимся ретинопатией, нейро- и нефропатией. Диагностика. Хотя возможно изучение процесса опорожнения желудка при помощи меченной изотопами пищи, нужда в этом возникает редко. После того, как эндоскопия исключит другие заболевания, диагноз диабетического гастропареза становится очевиден при жалобах на вздутие, тошноту и рвоту у диабетика. Лечение. Для лечения применяют препараты, усиливающие перистальтику желудка, такие как эритромицин или метоклопрамид. Эритромицин повышает уровень мотилина. Демпинг-синдром Патогенез. Это расстройство встречается все реже из-за уменьшения количества операций по поводу язвенной болезни. Этот синдром был гораздо более распространен в прошлом, когда для лечения тяжелой язвенной болезни применяли ваготомию и резекцию желудка. Демпинг-синдром вызывают два феномена. Сначала быстрое поступление гипертонического химуса в дуоденум, действующего осмотически, вызывает снижение интраваскулярного объема жидкости. Затем происходит резкое повышение концентрации глюкозы в крови из-за сброса пищи в тонкую кишку. В ответ на это выбрасывается большое количество инсулина, вызывающего затем гипогликемию. Клинические проявления. Пациенты жалуются на потливость, озноб, сердцебиение и головокружение вскоре после еды. Лечение. Лечения демпинг-синдрома не существует. Рекомендуют принимать пищу маленькими порциями несколько раз в день. 14 Неязвенная диспепсия Когда все остальные причины боли в эпигастрии исключены, а боль все еще остается, ставят диагноз функциональной или неязвенной диспепсии. Специфической терапии, способной излечить это состояние, не существует. Назначают пробное лечение с помощью жидких антацидов, Н2 –блокаторов или ингибиторов протонной помпы, до тех пор пока не будет найден препарат, облегчающий состояние. Причина неязвенной диспепсии неизвестна. Воспалительные заболевания кишечника Общие сведения. Термин воспалительные заболевания кишечника (ВЗК - IBD) включает две нозологии: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК – UC). Они описываются вместе из-за большого сходства в клинической картине, диагностике и лечении. Болезнь Крона и НЯК – это идиопатические заболевания кишечника, сопровождающиеся поносом, кровотечением, потерей веса, лихорадкой и болью в животе. Лучше всего диагностировать оба заболевания с помощью эндоскопии и иногда исследованием с барием, оба лечатся противовоспалительными препаратами, такими как мезаламин, азатиоприн и 6-меркаптопурин. Стероиды применяют при обострениях обоих заболеваний. Клиническая картина. ВЗК проявляются лихорадкой, поносом, потерей веса и иногда болью в животе и кровотечением. Внекишечные проявления ВЗК – эписклерит, склерит и ирит, склерозирующий холангит, боль в суставах, кожные поражения, такие как гангренозная пиодерма или узловатая эритема. При болезни Крона более вероятно обнаружение пальпируемой абдоминальной массы, поскольку в основе болезни Крона лежит трансмуральное гранулематозное воспаление стенки кишки. Это приводит к тому, что воспаленные петли кишечника спаиваются друг с другом, образуя массу, которую можно пропальпировать и которая вызывает боль. Поражения при болезни Крона не обязательно непрерывные, и одним из характерных признаков как раз является наличие участков нормальной ткани, чередующихся с пораженными участками. НЯК ограничен исключительно толстым кишечником. Также он поражает только слизистую, и хотя НЯК может приводить к кровотечениям, образования фистул не происходит. При НЯК не наблюдается чередования пораженных и непораженных участков, не образуются фистулы и в процесс не вовлекаются зона рта и перианальная область. НЯК чаще вызывает кровавую диарею. Обе формы ВЗК могут привести к раку толстой кишки через 8-10 лет болезни. Если болезнь Крона не затрагивает толстый кишечник, то риска возникновения рака нет. Диагностика. ВЗК диагностируют с помощью эндоскопии и иногда исследований с барием. Болезнь Крона может приводить к недостаточности витамина В12, кальция, витамина К и железа вследствие мальабсорбции. Антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) ассоциируются с болезнью Крона, а антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) ассоциируются с НЯК. Если у пациента есть ASCA и нет ANCA, только есть 90 процентный шанс, что это болезнь Крона. Если же у него нет ASCA и есть ANCA, то соответственно 90 %, что это НЯК. При болезни Крона может удлиняться протромбиновое время из-за мальабсорбции витамина К. Также при болезни Крона могут образовываться камни в почках, так как нарушение всасывания жиров приводит к понижению уровня кальция, что в свою очередь вызывает повышение абсорбции оксалата, образующего камни в почках. 15 Лечение. Производные мезаламина являются основой лечения всех форм ВЗК. Пентаза (Pentasa) – это форма мезаламина, высвобождающаяся как в тонком, так и в толстом кишечнике, соответственно ее применяют при лечении болезни Крона. Азакол (Asacol) высвобождается только в толстой кишке, поэтому его применяют при НЯК. Ровазу (Rowasa) используют только при поражении прямой кишки. В прошлом с тем же успехом применяли сульфасалазин. Недостатком сульфасалазина были его побочные эффекты, такие как сыпь, гемолиз и аллергический интерстициальный нефрит. Обострения ВЗК лечат с помощью высоких доз стероидов. Бутезонид – идеальный гормональный препарат для лечения ВЗК. Он оказывает сильное местное действие при пероральном приеме и больщая часть его элиминируется при первом прохождении через печень. Это предотвращает развитие системных побочных эффектов. Азатиоприн и 6-маркаптопурин вызывают панкреатит, но их все равно назначают на длительный период, чтобы избежать применения стероидов. Ципрофлоксацин и метронидазол используют у пацинтов с болезнью Крона при поражении перианальной области. Инфликсимаб (Infliximab) назначают при болезни Крона, осложненной формированием фистул, или рефрактерной к другим препаратам. Инфликсимаб приводит к реактивации туберкулеза, поэтому перед его назначением необходимо провести тест на наличие латентного туберкулеза с помощью туберкулиновой пробы. Если тест положительный, пациенту назначают изониазид. Балсалазид (Balsalazide) и олсалазин (Olsalazine) – еще одни производние мезаламина, действующие только в толстой кишке и применяемые в редких случаях. Диарея Общие сведения Определение. Диарея – это либо увеличение количества, либо частоты стула в день. Также можно говорить о диарее, если число дефекаций невелико, но кал имеет водянистый характер. Патогенез. Наиболее распространенные причины диареи: инфекция, применение антибиотиков, непереносимость лактозы, синдром раздраженного кишечника и карциноидный синдром. Клиническая картина. Часто пациенты гипотензивны, лихорадят и жалуются на боль в животе. Диагностика. При первичном осмотре пациента с диареей прежде всего необходимо определить, имеется ли у него гиповолемия, проявляющаяся гипотензией или ортостатией. Это важнее определения специфической этиологии, потому что можно потерять больного, дожидаясь результатов из лаборатории. Лечение. Невзирая на этиологию, если пациент гипотензивен, лихорадит и жалуется на боль в животе, он должен быть госпитализирован и ему нужно назначить антибиотики и жидкости внутривенно. Присутствие крови в стуле - один из серьезных симптомов и является прямым показанием для применения антибиотиков, например ципрофлоксацина. 16 Инфекционная диарея Общие сведения У всех пациентов со впервые возникшей диареей необходимо подозревать ее инфекционную этиологию. После исключения инфекции можно приступать к поиску других возможных причин. Обычно, для исключения инфекции необходимо исследовать кал на наличие лейкоцитов, а также взять посевы. При наличии подозрений можно выполнить тест на наличие антигена Giardia и токсина Clostridium difficile. Самыми частыми возбудителями инфекционной диареи являются Campylobacter и Salmonella. Уточнить этиологию можно с помощью бактериологического исследования. Данные, помогающие установить возбудителя диареи до получения результатов посева. Возбудитель Жалобы пациента и данные анамнеза Дополнительные комментарии Bacillus cereus Употребление повторно разогретой китайской еды с содержащимися там спорами Bacillus. Обильная рвота. Никогда не бывает крови. Campylobacter Реактивный артрит, синдром ГийенаБарре Cryptosporidia, Обнаруживается у ВИЧ-положительных Isospora пациентов с числом лимфоцитов CD4 менее 100. E. coli 0157:H7 Связывают с употреблением зараженных Гемолитико-уремический гамбургеров. Микроорганизм выделяет синдром развивается после токсин Шига, вызывающий гемолитико- гибели микроба, поэтому уремический синдром. антибиотики противопоказаны. Также противопоказано переливание тромбоцитов, так как свежие тромбоциты ухудшают состояние. Giardia Употребление неочищенной воды, Если не произойдет полного например в горах или турпоходах. излечения, то Giardia может Никогда не бывает крови в стуле. симулировать целиакию из-за Наблюдается вздутие живота и мальабсорбции жиров и метеоризм. витаминов. Salmonella Употребление курятины и яиц, молочных продуктов. Scombroidae После употребления зараженной рыбы Микроорганизм после инвазии через несколько минут развивается выделяет гистамин, который рвота, понос, покраснение лица и хрипы. накапливается в тканях рыб, таких как тунец, махи-махи и макрель Shigella, Yersinia Нет достаточно четких признаков. Vibrio Употребление сырых моллюсков, parahemolyticus например устриц. Vibrio vulnificus Также употребление сырых моллюсков, но особенно часто наблюдается у людей с заболеваниями печени или нарушениями метаболизма железа. Также вызывает развитие кожных пузырей. Вирусы Дети в скученных коллективах. Отсутствуют кровь и лейкоциты. 17 Замечание. Наиболее важным первым шагом при ведении пациента с диареей является решение вопроса о необходимости госпитализации и назначении жидкостей внутривенно, а не выявление возбудителя. Диагностика. Исследование стула на наличие лейкоцитов очень полезно и должно выполняться немедленно. Лейкоциты в кале определяются только если произошла инвазия микроорганизма в слизистую кишки, как при дизентерии, бактериальной инфекции кишечника, вызывающей кровавый понос. С момента инвазии микроба до появления симптомов проходит от 24 до 36 часов, и поэтому при заражении инвазивным микроорганизмом никогда не бывает крови в стуле в первые несколько часов. (Исключением является простейшее Entamoeba histolytica.) Инвазивными микроорганизмами являются Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia и иногда Echerihia coli. Наилучшим исследованием для определения природы возбудителя будет посев кала. Криптоспоридиоз выявляют с помощью специфического теста, модифицированной окраски на кислотоустойчивость. Обычные методы обнаружения паразитов и их яиц не позволяют надежно определять криптоспоридиоз. Лучше всего выявляет Giardia антигенный тест ELISA. Однократное антигенное исследование кала имеет 90 % чувствительность. Троекратное исследование стула на наличие паразитов и их яиц обладает лишь 80 % чувствительностью. Лечение. Большинство случаев пищевых отравлений и инфекционной диареи разрешаются самостоятельно и не требуют специфической антимикробной терапии. Даже если они и приводят к тяжелому состоянию с обезвоживанием и обильным стулом, антибиотики обычно не помогают. Антибиотики применяют при наличии крови в стуле, боли в животе и высокой температуры. Антибиотики обычно назначают перед получением результатов посева, поэтому лечение обычно носит эмпирический характер и изменяется в зависимости от результатов бактериологического исследования. Наилучшей эмпирической терапией инфекционной диареи будет ципрофолоксацин и другие фторхинолоны. Скомброидное отравление лечат с помощью антигистаминов, таких как дифенгидрамин. Giardia лечится в основном метронидазолом. Более современным является лечение тинидазолом, который эффективен при однократном применении. Для терапии криптоспоридиоза применяют паромомицин (paromomycin), хотя он и обладает ограниченной эффективностью. Единственно надежным методом лечения криптоспоридиоза будет поднять уровень лимфоцитов CD4 более 100 с помощью ретровирусной терапии. Специфической терапии при диарее вирусной этиологии не существует. Возмещают потери жидкостей и электролитов до самостоятельного разрешения процесса. Диарея, вызванная антибиотиками Патогенез. Наиболее частым патогенном, вызывающим диарею после применения антибиотиков, является Clostridium dificile. Любой антибиотик может вызвать это состояние, но чаще всего вызывает диарею клиндамицин. Клиническая картина и диагностика. Если спустя несколько дней или недель после применения антибиотиков развивается диарея, необходимо исследовать стул на токсин Clostridium dificile. Диарея может возникнуть после того, как прием антибиотиков прекращен. Лечение. Препаратом выбора является метронидазол. Если после улучшения происходит рецидив, то его продолжают лечить метронидазолом. Ванкомицин перорально применяют только в тех редких случаях, когда метронидазол не эффективен. Внутривенно метронидазол назначают, если пациент не способен принимать его через рот. По 18 отношению к ванкомицину это положение не применимо. Внутривенно введенный ванкомицин не оказывает действия на кишечник, так как не проходит через стенку кишки. В свою очередь оральный ванкомицин не оказывает системного эффекта, потому что он также не проходит через стенку кишки. Непереносимость лактозы Патогенез. Непереносимость лактозы возможно одна из самых частых причин диареи из-за большой распространенности лактазной недостаточности. Расстройство встречается столь часто, что диагностика и лечение носят преимущественно эмпирический характер. Клинические проявления. Этот вид диареи сопровождается вздутием живота и метеоризмом, но крови и лейкоцитов в кале никогда нет. Несмотря на мальабсорбцию лактозы, потери веса не происходит. Диагностика и лечение. Точный диагноз устанавливают на основании обнаружения повышенной осмоляльности стула и увеличенной ионной разницы. Ионная разница обозначает различие между осмоляльностью стула и рассчитанной по уровням натрия и калия осмоляльностью более чем на 50 мОсм/кг. Другими словами, измеренная осмоляльность стула окажется выше, чем можно было бы ожидать, исходя из уровней натрия и калия. Дополнительные ионы дает лактоза. Другими источниками увеличенной осмолярной разницы могут быть магнезия и полиэтиленгликоль. Обычно лактазную недостаточность диагностируют путем исключения из диеты молока, сыра, мороженого и других молочных продуктов за исключением йогурта. Исчезновение симптомов должно произойти в течение 24 – 36 часов. (Показательно отличие от целиакии, при которой отмена глютен-содержащих продуктов приведет к улучшению лишь через несколько недель.) Если улучшение наступает в течение 24 – 36 часов, то соблюдение диеты будет наилучшей терапией. Синдром раздраженного кишечника Патогенез. Хотя его часто описывают как диарейное расстройство стула, синдром раздраженной кишки (СРК - IBS) является преимущественно болевым синдромом неизвестной этиологии. СРК – идиопатическое расстройство, при котором увеличена интенсивность перистальтики и сегментационных сокращений кишечника. Клиническая картина. У 20 % пациентов с СРК наблюдается лишь запор. Большое число страдают только от диареи или диареи, перемежающейся запором. У всех имеются болевые ощущения. Диагностика. Не существует специального диагностического теста для СРК. Диагноз ставится путем исключения непереносимости лактозы, воспалительного заболевания кишечника, целиакии, карциноида, инфицирования Giardia и анатомических аномалий кишечника. Диагностическими критериями являются: Боль, проходящая после дефекации или изменения характера стула (например, боль исчезает, если развивается понос) Ослабление симптомов по ночам Понос, чередующийся с запорами 19 Лечение. Четко разработанной терапии СРК нет. Всех пациентов переводят на диету с высоким содержанием пищевых волокон для увеличения объема стула. Пациенты, у которых в клинической картине преобладает понос, должны получать антидиарейные препараты, такие как лоперамид или дифеноксилат. Опытным путем подбирают наиболее эффективный спазмолитик. Примерами спазмолитиков являются гиосциамин, дицикломин и алкалоиды белладонны. Механизм их действия заключается в расслаблении мускулатуры кишечной стенки и уменьшении таким образом боли. В тяжелых случаях назначают трициклические антидепрессанты. Предположительно они оказывают антихолинергический эффект и расслабляют стенки кишечника. У этих пациентов также высока частота депрессий, а трициклические антидепрессанты обладают анальгетическим эффектом при нейрогенных болях. Современным препаратом является тегасерод (Tegaserod), используемый при СРК с преобладанием запоров. Основным осложнением лечения тегасеродом будет диарея. Другой новый препарат – это алосетрон (Аlosetron). Его используют при преобладании диареи, так как он замедляет перистальтику. Оба препарата оказывают свое действие через изменение уровней серотонина в кишечнике. Карциноидный синдром Патогенез. Карциноидный синдром наблюдается при опухолях нейроэндокринного происхождения. Чаще всего они располагаются в аппендиксе и тонкой кишке. Бронхиальный карциноид встречается редко, но отличается яркой симптоматикой за счет того, что продуцируемый им серотонин не разлагается в печени, а напрямую поступает в кровоток. За исключением бронхиального карциноида, говоря о карциноидном синдроме, мы подразумевает метастатическую болезнь. Пока опухоль не достигнет критической массы (обычно при метастазировании) печень способна нейтрализовывать весь вырабатываемый серотонин. Клинические проявления. Проявляется карциноидный синдром поносом, покраснением лица, тахикардией и гипотензией. Может развиться сыпь из-за недостаточности ниацина, что является прямым следствием карциноида. (И серотонин, и ниацин синтезируются из триптофана. При гиперпродукции серотонина возникает недостаток триптофана, что ведет к нехватке ниацина.) Вследствие постоянного воздействия серотонина на правые отделы сердца возникает эндокардиальный фиброз. Это приводит к трикуспидальной недостаточности и легочному стенозу. Диагностика. Диагноз ставят на основании определения уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) в моче. Лечение. В основном назначают лишь октреотид (аналог соматостатина) для уменьшения диареи. Лишь очень небольшое число карциноидов можно удалить хирургическим путем. Если опухоль достаточно хорошо отграничена, то ее резецируют. В большинстве случаев это относится к бронхиальному карциноиду. Также оперируют для устранения обструкции кишечника. Мальабсорбция Патогенез. Основными причинами нарушения всасывания жиров являются целиакия и хронический панкреатит, однако нельзя забывать и о таких редких, но тем не менее возможных причинах как тропическое спру и болезнь Уиппла. Отличительной чертой этих 20 расстройств будет характер диареи: каловые массы будут жирными, маслянистыми с сугубо отвратительным запахом, как при ферментации жиров. Этот тип диареи носит названия стеатороея. При всех типах мальабсорбции будет наблюдаться потеря веса, потому что на жиры приходится большая часть калорийности пищи. Вдобавок происходит нарушение всасывания жирорастворимых витаминов A, D, E и К. Это приводит к гипокальцемии, повышенной кровоточивости и удлинению протромбинового времени. Нарушение всасывания железа присоединяется при вовлечении двенадцатиперстной кишки, где в норме всасывается железо. Мальабсорбция витамина В12 наступает при повреждении или утрате слизистой терминальной части илеума. Клинические проявления. Единственным патогномоничным признаком целиакии является герпетиформный дерматит. Это везикулярная кожная сыпь на разгибательных поверхностях, наблюдаемая у 10 % больных. Даже в отсутствие герпетиформного дерматита целиакия будет предполагаемым диагнозом при нарушении всасывания жиров из-за своей распространенности. У пациентов с хроническим панкреатитом в анамнезе будут повторные приступы панкреатита, вызванного алкоголизмом или желчными камнями. Тропическое спру соответственно нужно подозревать, если пациент побывал в тропической стране. Самой редко встречаемой будет болезнь Уиппла. Вдобавок к симптомам мальабсорбции жиров при болезни Уиппла наблюдается деменция (10 %), артралгия (80 %) и офтальмоплегия. Диагностика. Целиакию выявляют с помощью определения антиглиадиновых, антиэндомизиальных и антитрансглютаминазных антител. Наиболее точной будет биопсия тонкой кишки, показывающая сглаживание ворсинок. Даже если определение антител подтверждает диагноз целиакии, все равно необходимо выполнять биопсию стенки кишечника для исключения лимфомы. Еще одной причиной провести биопсию будет отсутствие характерных проявлений при тропическом спру. Простое удаление из рациона глютена (пшеницы, ржи и овса) – не очень точный способ диагностики, потому что антитела продолжают циркулировать на протяжении недель после отмены глютена. Хронический панкреатит диагностируется на основании наличия повторных приступов панкреатита и подтверждается обнаружением кальцификатов на рентгенограммах и КТ поджелудочной железы. Наиболее точным, но редко проводимым исследованием будет секретиновый тест или обнаружение низкого уровня трипсина. Секретин в норме вызывает обильный выброс щелочного панкреатического секрета, богатого ферментами, в двенадцатиперстную кишку. Если провести назогастральный зонд в дуоденум у пациента с хроническим панкреатитом и ввести внутривенно секретин, то выброса секрета не произойдет. В прошлом выполняли исследование с Д-ксилозой, чтобы отдифференцировать целиакию от хронического панкреатита. Д-ксилоза – это моносахарид, который всасывается без ферментной обработки. Если всасывания Д-ксилозы не происходит, это свидетельствует о патологии кишечной стенки. При хроническом панкреатите Д-ксилоза всасывается и экскретируется, чего не наблюдается при целиакии, болезни Уиппла или тропическом спру, поражающих стенку кишечника. Дополнительно, недостаток железа, фолиевой кислоты и кальция также указывает на патологию слизистой, потому что для их всасывания не требуется участия панкреатических ферментов. Диагноз тропического спру и болезни Уиппла ставят после обнаружения микроорганизмов при биопсии кишечной стенки. Наиболее точным тестом при болезни Уиппла будет полимеразная цепная реакция (ПЦР). 21 Лечение. Целиакию лечат безглютеновой диетой (никакой пшеницы, ржи, овса и ячменя). При хроническом панкреатите проводят пероральное замещение недостающих ферментов. Амилазу, липазу и трипсин можно принимать в виде одной комбинированной таблетки. Тропическое спру лечится сульфаметоксазолом-триметопримом или доксициклином на протяжении полугода. Болезнь Уиппла также лечат сульфаметоксазолом-триметопримом или доксициклином, но возможно и применение цефтриаксона. Дивертикулез Патогенез. Дивертикулез настолько распространен в старших возрастных группах населения западного мира, что его можно считать просто частью старения, а не болезнью. Предположительно его причиной является недостаток в диете пищевых волокон, что ведет к снижению объема стула, повышению внутрикишечного давления при дефекации и выпячиванию стенки толстой кишки. Дивертикулез имеется у 50 % людей старше 50 лет и по мере старения его распространенность все увеличивается. Клинические проявления. Большую часть времени пациенты асимптоматичны. Заболевание проявляется болью в левом нижнем квадранте живота, которая может носить спастический характер. Диагностика. Дивертикулез диагностируют с помощью колоноскопии. Эндоскопия имеет преимущество перед исследованием с барием, особенно при кровотечении. Дивертикулы больше распространены слева, в сигмовидной кишке, однако кровоточат чаще дивертикулы справа из-за более тонкой слизистой и хрупкости сосудов. Кровотечение из дивертикула безболезненно. Лечение. Дивертикулез сам по себе лечат только с помощью увеличения содержания пищевых волокон в рационе. Дивертикулит Патогенез. Дивертикулит развивается при инфицировании одного из дивертикулов. Это чаще происходит при закупорке устья дивертикула орешком или зернышком. Клинические проявления. Дивертикулит проявляется лихорадкой, чувствительностью при пальпации, интенсивной болью и подъемом числа лейкоцитов в анализе крови. Диагностика. Дивертикулит подтверждают с помощью КТ. Исследование с барием и эндоскопия относительно противопоказаны при дивертикулите из-за слегка повышенного риска перфорации. При проведении КТ такой риск отсутствует. Лечение. Применяют антибиотики, такие как ципрофлоксацин и метронидазол. Также возможно использование ампициллина/сульбактама, пиперациллина/тазобактама или сочетания цефотетана или цефокситина с гентамицином. Заболевание легкой тяжести можно вести на пероральных антибиотиках, таких как амоксициллин/клавулоновая кислота (Аугментин). 22 Запор У 72-х летней женщины в анамнезе кровотечение из верхних отделов ЖКТ и железодефицитная анемия, по поводу которой она недавно стала получать сульфат железа. Также она страдает сахарным диабетом с периферической нейропатией, потребовавшей назначения амитриптилина. У нее имеется нелеченный гипотиреоидизм, и гипертензия, контролируемая с помощью нифедипина. В настоящее время она страдает от запоров, и если стул все-таки есть, то он очень темный, почти черный. Патогенез. Самая частая причина запора – недостаточное поступление пищевых волокон и жидкости с едой. Такие препараты как блокаторы кальциевых каналов, сульфат железа, опиоидные анальгетики, трициклические антидепрессанты вызывают запор. В приведенном примере наиболее вероятной причиной является сульфат железа. Клинические проявления. У пациентки из вышеприведенного примера стул черного цвета. Причиной этого может быть кровотечение, прием субсалицилата висмута и препаратов железа. Однако гастроинтестинальное кровотечение приводит к поносу, а не к запору, потому что кровь действует как слабительное. Кровь вызывает понос, железо запор. Лечение. При запоре следует отменить препараты, вероятно вызывающие его и обеспечить употребление достаточного количества жидкости. Препараты, повышающие объем стула, применяемые при дивертикулезе, также эффективны при запоре. Для лекарственной терапии запора используют молочко магнезии, каскару, бисакодил и докузат. Клизмы применяют при острых и серьезных запорах. Также очень полезны лактулоза и полиэтиленгликоль. Рак толстого кишечника Патогенез. Риск развития рака толстого кишечника на протяжении жизни составляет более 6 процентов. Большинство случаев носят спорадический характер, что подразумевает, что этиология их не выяснена. Употребление большого количества красного мяса и жиров увеличивает риск рака толстого кишечника, также как и курение. Клинические проявления. Если опухоль находится справа, то у пациентов выявляют гемпозитивный, коричневый стул и хроническую анемию. Левосторонняя локализация чаще сопровождается симптомами обструкции и уменьшением диаметра каловых масс. Это происходит из-за того, что кишечник с правых отделах шире и каловые массы более жидкие, что делает обструкцию на этом участке маловероятной. Диагностика. Колоноскопия - наиболее информативное исследование. С помощью сигмоидоскопии можно выявить поражение только на протяжении 60 см дистального участка толстой кишки. Чувствительность сигмоидоскопии и колоноскопии одинакова. Только 60 % всех опухолей возникают в дистальных отделах. Исследование с барием не настолько точно, как колоноскопия. Также оно не позволяет производить биопсию. Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии и степени распространенности опухоли. Если рак растет только в области слизистого, подслизистого или мышечного слоев, то его легко можно резецировать и добиться излечения. Однако если опухоль проросла серозный слой и распространилась в окружающие ткани и лимфоузлы, то добиться полного излечения с помощью операции не удастся. Запущенные случаи лечат посредством химиотерапии. Основой химиотерапии злокачественных образований ЖКТ остается 23 5-фторурацил. Скрининг. Рекомендовано проводить ежегодное исследование кала на скрытую кровь, колоноскопию каждые 10 лет и сигмоидоскопию каждые 5 лет. Скрининг следует начинать в общей популяции после 50 лет. Самым эффективным методом является колоноскопия. Ложноположительные результаты тестирования на скрытую кровь возможны после употребления НПВС, красного мяса и птицы. Ложнонегативный результат может давать прием витамина С. Если обнаруживают полипы, то повторные колоноскопии следует проводить каждые 3 – 5 лет. У лиц, имеющих семейный анамнез рака толстого кишечника, скрининг следует начинать с 40 лет. Наследственный неполипозный синдром (синдром Линча) Некоторые семьи имеют наследственный генетический дефект с большой пенетрантностью, вызывающий рак толстой кишки. Однако этот дефект не вызывает развития полипов. По определению, этот диагноз ставят при наличии заболевания у трех членов семьи на протяжении двух поколений. Также для постановки диагноза необходимо, чтобы по крайней мере у одного из членов семьи рак возник преждевременно, то есть до 50-летнего возраста. При наличии этого синдрома также высока встречаемость рака яичников и эндометрия. До 30 % пациенток разовьют рак эндометрия. Скрининг. У этого контингента больных рекомендовано начинать скрининг с 25 лет и проводить колоноскопию каждые 1 – 2 года. Наследственный полипозный синдром Семейный аденоматозный полипоз – это заболевание четкой генетической этиологии. Ген аденоматозного полипоза имеет 100 % пенетрантность по отношению к развитию аденом к 35 годам и рака толстой кишки к 50 годам. Полипы обычно можно обнаружить уже в 25 лет. Скрининг. По поводу семейного аденоматозного полипоза необходимо выполнять сигмоидоскопию каждые 1 – 2 года, начиная с 12 лет. Как только обнаруживают полипы, выполняют колэктомию и формируют прямую кишку из терминального илеума. В то же время юношеский полипозный синдром имеет только 10 % риска перехода в рак. Имеется только несколько десятков полипов в отличие от тысяч при семейном полипозе. Вдобавок при юношеском полипозе развиваются гамартомы, а не аденомы. Гамартомы очень редко перерождаются в рак. Синдром Коудена – другой полипозный синдром, характеризующийся развитием гамартом и очень небольшим увеличением риска развития рака. Эти синдромы могут манифестировать ректальным кровотечением у ребенка. Скрининг. При юношеском полипозе проведение скрининга не рекомендовано. Другие синдромы, связанные с раком толстой кишки Синдром Гарднера – это сочетание рака толстой кишки и множественных опухолей мягких тканей, таких как остеомы, липомы, кисты и фибросаркомы. Остеомы имеют склонность 24 возникать в нижней челюсти. Если вас спрашивают: «Как вы поступите при случайном обнаружении остеомы на рентгенограмме?», то ответом будет выполнить колоноскопию. Синдром Пейтца – Егерса – это сочетание гамартомных полипов в тонкой и толстой кишке с гиперпигментированными пятнами. Это меланиновые пятна губах, слизистой щек и коже. Риск возникновения рака слегка повышен. Синдром Турко – это просто сочетание рака толстой кишки с опухолями ЦНС. Скрининг. Ни у одного из этих пациентов нет необходимости проводить скрининг. Эти синдромы недостаточно распространены, чтобы способствовать выработке единой стратегии скрининга. Имеется связь между эндокардитом, вызванным Streptococcus bovis и раком толстой кишки, поэтому у пациентов с этим видом эндокардита необходимо выполнять колоноскопию. Гастроинтестинальное кровотечение 72-х летний мужчина с аортальным стенозом в анамнезе доставлен в приемный покой с жалобами на красный/черный стул несколько раз за сегодня. Его АД 94/60 мм и пульс 110 в мин. Ваш первый шаг? Первая вещь, которой вы должны озаботиться в случае кровотечения из ЖКТ – это лечение, а не выяснение его причин. Лечение. Начальные мероприятия. Наиболее важным шагом в терапии серьезного гастроинтестинального кровотечения является восстановление ОЦК с помощью физраствора или раствора Рингер-лактат. Необходимо выполнить полный анализ крови, определить протромбиновое время, группу крови и перекрестную совместимость, однако если пациент имеет объемное кровотечение, как описано выше, то не стоит дожидаться результатов этих анализов, а надо сразу же начинать восполнение жидкостей. Если протромбиновое время больше нормы в полтора раза, нужно назначить свежезамороженную плазму. Витамин К действует слишком медленно, а при заболеваниях печени может и вообще не оказывать эффекта. Тромбоциты следует переливать, если их число меньше 50 000 и есть активное кровотечение. Назогастральный зонд полезен только для ориентировочного определения места кровотечения перед проведением эндоскопии. Постановка назогастрального зонда не оказывает терапевтического эффекта. Промывание с помощью физраствора или ледяной воды через зонд бесполезно. Если пациент страдает циррозом печени или имеет скрытый цирроз (у алкоголиков), то нужно добавить октреотид для уменьшения степени портальной гипертензии. Все вышеперечисленные начальные меры более важны, чем выполнение эндоскопии с целью определить причину кровотечения. При наличии коагулопатии, вызванной гастроинтестинальным кровотечением, показаны жидкости, кровь, тромбоциты и плазма. Более 80 % гастроинтестинальных кровотечений останавливаются самостоятельно, невзирая на этиологию, при проведении адекватного возмещения жидкостей. Позднее выполняют эндоскопию для выявления причины. Острое кровотечение. При остром кровотечении необходимо производить восполнение ОЦК, как описано выше. Гематокрит нужно поддерживать на уровне 30 % или выше у пожилых и страдающих коронарной болезнью пациентов. Молодые пациенты быстро 25 восстанавливают потерянный объем крови и им не нужно проводить переливаний, до тех пор пока гематокрит не снизится до 20 %. Пациентам с гастритом или предполагаемой язвенной болезнью необходимо эмпирически назначить ингибиторы протонной помпы, пока не будет установлен окончательный диагноз. Н2 – блокаторы не эффективны при остром кровотечении из ЖКТ. При варикозном расширении вен пищевода и остром кровотечении из них назначают октреотид, чтобы снизить давление в портальной вене. При неэффективности проводят экстренную эндоскопию с наложением колец на кровоточащие узлы. Склеротерапия также останавливает кровотечение, но после нее больше осложнений, в частности формируются стриктуры. Если наложение колец не останавливает кровотечение из варикоза, необходимо выполнить трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ – TIPS). Под радиографическим контролем через яремную вену проводят катетер в печень и создают шунт между системным кровообращением в печеночной вене и портальным кровообращением в портальной вене. Использование ТВПШ в большой мере отменило необходимость в проведении хирургического шунтирования. Наиболее частым долговременным осложнением ТВПШ является усугубление печеночной энцефалопатии. Зонд Блэкмора для тампонады места кровотечения в желудке или пищеводе используют редко и только при подготовке к операции. Неселективный бета-блокатор пропранолол используют при долговременной терапии портальной гипертензии для снижения частоты кровотечений. Его назначают всем, имеющим варикоз вследствие портальной гипертензии и цирроза. Патогенез Самыми частыми причинами кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенная болезнь, синдром Меллори-Вейса, эзофагит и рак желудка. Варикозное кровотечение характерно для страдающих портальной гипертензией из-за цирроза. По определению верхнее гастроинтестинальное кровотечение – это кровотечение, имеющее место проксимальнее Трейтцевой связки, которая анатомически отделяет двенадцатиперстную кишку от тощей. Нижнее гастроинтестинальное кровотечение чаще всего вызывает дивертикулез, ангиодисплазия, геморрой, рак и воспалительные заболевания кишечника. Клинические проявления. Обычно проявлением нижнего гастроинотестинального кровотечения является примесь крови в кале, а верхнего гастроинтестинального кровотечения – черный стул или мелена. Верхнее гастроинтестинальное кровотечение также может вызывать кровавую рвоту при большом объеме кровопотери. В 10 % случаев свежая кровь в прямой кишке может быть из верхних отделов ЖКТ. Это случается, когда объем кровопотери настолько велик, что кровь быстро поступает в нижние отделы ЖКТ, не успевая окислиться и приобрести темную окраску. При верхнем гастроинтестинальном кровотечении кал становится гемпозитивным при потере лишь 5 – 10 мл крови. Это верно и для рвоты «кофейной гущей». Мелена появляется при потере по крайней мере 100 мл крови. Ортостатия – это увеличение пульса более чем на 10 ударов при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Также об ортостатии можно говорить при падении систолического АД более чем на 20 мм при перемене положения тела. Между изменением положения тела и измерением АД и пульса должно пройти более минуты, чтобы дать время для срабатывания нормальных компенсаторных механизмов. Ортостатия проявляется подъемом пульса или падением АД, сохраняющимися после перемены положения тела. Она свидетельствует о потере от 15 до 20 % крови. Определение ортостатических реакций не требуется в описанном случае, потому что пульс больше 100 в мин или систолическое АД менее 100 мм уже указывает на потерю более 30 % циркулирующей крови. 26 Диагностика Эндоскопия наиболее информативна для определения причины как верхнего, так и нижнего гастроинтестинального кровотечения. Исследование с барием менее полезно. Также без эндоскопии невозможно провести биопсию. Иногда при нижнем гастроинтестинальном кровотечении с помощью эндоскопии не удается определить источник кровотечения. Использование радиологических методов позволяет выявить кровотечение малого объема. Эритроциты пациента метят технецием и возвращают в кровоток. Затем определяют их местоположение и соответственно источник кровотечения. Ангиографию редко применяют при обследовании больных с нижним гастроинтестинальным кровотечением, потому что ее нужда в ее проведении возникает при очень больших объемах кровопотери. Она становится полезной при настолько интенсивном кровотечении, что с помощью эндоскопии не удается увидеть источник. Ангиографию можно использовать перед эмболизацией кровоточащего сосуда или гемиколэктомией. Также с ее помощью можно контролировать местное введение вазопрессина при терапии тяжелого гастроинтестинального кровотечения. Несмотря на применение всех этих методов источник кровотечения не удается выявить примерно в 5 % случаев. Причиной этого часто является тот факт, что верхняя эндоскопия достигает только связки Трейтца, а нижняя эндоскопия позволяет осмотреть кишечник лишь до илеоцекального клапана. Таким образом, если оба метода не позволили обнаружить источник, то скорее всего он расположен в тонком кишечнике. Тонкую кишку очень трудно визуализировать, а исследование с барием неинформативно. Новейшей технологией является капсульная эндоскопия, когда пациент глотает маленькую капсулу со встроенной камерой, передающей на принимающее устройство тысячи снимков по мере прохождения по кишечнику. Это позволяет анатомически локализовать поражение. Виртуальная эндоскопия – это КТ сканирование, с помощью которого пытаются выявить опухоль без проведения эндоскопии. Виртуальная эндоскопия обладает низкой чувствительностью и специфичностью и применяться не должна. Острый панкреатит Патогенез. Большинство панкреатитов происходят из-за алкоголизма и желчных камней. Также его вызывают такие медицинские препараты как пентамидин, диданозин, азатиоприн, производные сульфаниламидов, например сульфаметоксазол/триметоприм, и тиазидные диуретики. Гиперкальциемия и гипертриглицеридемия также могут вызвать панкреатит по непонятным причинам. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) вызывает пакреатит предположительно из-за повышения внутрипротокового давления при введении контрастного вещества. У большинства пациентов повреждение от ЭРХПГ проявляется лишь бессимптомным подъемом уровня амилазы. Лишь у 2 - 8 % из них развивается симптоматичный панкреатит. Кроме того, панкреатит могут вызывать различные вирусы, например вирус паротита, и травма. Основным патогенетическим механизмом развития панкреатита является преждевременный переход трипсиногена в трипсин внутри железы. Это приводит к ее самоперевариванию. Клинические проявления Классическими симптомами острого панкреатита являются опоясывающая боль в эпигастрии, тошнота и рвота. Обычно боль отдает в спину. В особо тяжелых случаях могут 27 появляться признаки септического шока, такие как лихорадка, гипотензия, респираторный дистресс-синдром, подъем числа лейкоцитов и напряжение передней брюшной стенки. Диагностика Прежде всего определяют уровень липазы и амилазы. Липаза более специфична для повреждения поджелудочной железы. Повышение числа лейкоцитов, гипоксия, подъем уровня глюкозы, АСТ и АЛТ свидетельствуют о тяжести заболевании и плохом прогнозе. Уровень глюкозы поднимается в тяжелых случаях вследствие некроза большей части железы с утратой эндо- и экзокринной функции. Уровень кальция понижается из-за того, что при мальабсорбции жиров они связывают кальций в просвете кишечника и снижают его всасывание. Мочевина крови повышается из-за уменьшения интраваскулярного объема жидкости. Лучше всего определять степень тяжести панкреатита с помощью КТ. КТ информативнее, чем ультразвук при определении наличия воспаления, некроза, псевдокист, абсцессов и внутрипротоковых камней. Данные КТ являются более важными прогностическими критериями, чем оценка по шкале Рэнсона. (Критерии Рэнсона: подъем числа лейкоцитов, ЛДГ, АСТ, мочевины и глюкозы, использовались до внедрения КТ) Лучшим тестом для выявления патологии желчных и панкреатических протоков является ЭРХПГ. Лечение Не существует терапии, способной остановить развитие панкреатита. Воспаление и самопереваривание железы должны разрешиться самостоятельно. Для большинства случаев панкреатита лечение поддерживающее, заключающееся в введении жидкостей, разгрузке ЖКТ и облегчении боли. ЭРХПГ применяют иногда для удаления камня или рассечения стриктуры в протоке. При очень тяжелом панкреатите, когда на КТ видно, что некроз захватывает более 30 % железы, возрастает риск гнойного и геморрагического панкреатита. По этой причине, обнаружение некроза на КТ служит показанием к назначению антибиотиков, таких как имипенем или цефуроксим, которые снижают риск возникновения и тяжесть геморрагического и гнойного панкреатита. Тяжелый некроз, особенно при наличии упорной лихорадки, также является показанием к чрескожной игольчатой биопсии поджелудочной железы. При обнаружении инфицирования помимо некроза проводят неотложную хирургическую обработку. (Это до образования абсцесса, формирование которого происходит спустя 4 – 6 недель после начала процесса). Псевдокисты образуются спустя 2 – 4 недели после развития панкреатита. Их дренируют, если они формируют фистулу, разрываются или вызывают боль, а также при увеличении в размерах. Обычно маленькие, асимптоматичные псевдокисты менее 5 см в диаметре не нуждаются в дренировании. Заболевания печени и цирроз Патогенез. Цирроз развивается на почве тяжелого и продолжительного воспаления печени. Способность печени к регенерации необычайна, однако по прошествии длительного времени развивается цирроз. При утрате более 70 – 80 % функции печени, снижается ее способность к синтезу. Наиболее частой причиной цирроза печени в США является алкоголь. (Однако наиболее частой причиной пересадки печени будет гепатит С). Также цирроз вызывают склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, недостаточность альфа-1 антитрипсина, гемохроматоз и болезнь Вильсона. 28 Клинические проявления/лабораторные находки Характерными проявлениями всех форм цирроза, несмотря на этиологию, будут снижение уровня альбумина, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, асцит, периферические отеки, удлинение протромбинового времени, телеангиэктазии, пальмарная эритема, астериксис и, иногда, энцефалопатия. Желтуха может быть при любой форме цирроза или заболевании печени. Пртромбиновое время удлиняется из-за снижения синтеза факторов свертывания. (Все факторы свертывания синтезируются в печени, за исключением фактора VIII и фактора фон Виллебранда, которые производит эндотелий сосудов). Асцит является результатом портальной гипертензии. При парацентезе берут образец асцитической жидкости через прокол передней брюшной стенки. Парацентез используют для исключения инфицирования и для установления этиологии асцита, если она остается неясной после сбора анамнеза. Спонтанный бактериальный перитонит – это идиопатическое инфицирование асцитической жидкости. Окраска по Граму редко выявляет возбудителя из-за его низкой концентрации. Хотя бактериологическое исследование более информативно, мы не будет дожидаться его результатов, решая вопрос о назначении антибиотиков. Число лейкоцитов более 500 в мм3 или наличие более 250 нейтрофилов будут критериями наличия инфекции. Препараты выбора при спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим и цефтриаксон. Градиент альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью В норме уровень альбумина в асцитической жидкости всегда меньше, чем в сыворотке. Разница в их концентрациях обозначается как градиент альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью. Когда уровень альбумина низок в асцитической жидкости, градиент или разница между сывороткой и асцитической жидкостью будет высоким. Когда этот градиент большой, то есть более 1,1, причиной обычно является портальная гипертензия вследствие цирроза. При градиенте менее 1,1 уровень альбумина в асцитической жидкости высокий. При раке и инфекционных процессах градиент обычно меньше 1,1. Лечение Не существует терапии, способной излечить цирроз. Можно лишь лечить осложнения цирроза и пытаться устранить вызвавшие его причины. Отеки и задержку жидкости в третьем пространстве, например асцит, можно лечить диуретиками. Наиболее полезным диуретиком является спиронолактон. У цирротиков наблюдается снижение объема интраваскулярной жидкости, что приводит к повышенному выбросу альдостерона. При портальной гипертензии и варикозе назначают пропранолол для предотвращения кровотечений. При энцефалопатии назначают неомицин или лактулозу, невсасывающийся дисахарид, метаболизируемый бактериями в толстой кишке с образованием кислой среды. Это приводит к переходу NH3 в NH4+. Ион аммония не очень хорошо всасывается, что повышает общее выведение аммиака из организма. Хотя витамин К и назначают при удлинении протромбинового времени, он неэффективен из-за неспособности печени синтезировать факторы свертывания, неважно сколько витамина К вы введете. Первичный билиарный цирроз Патогенез. Первичный билиарный цирроз – это идиопатическое аутоиммунное заболевание, чаще возникающее у пожилых женщин. Уровень билирубина не поднимается до тех пор, пока заболевание не перейдет в терминальную стадию, что занимает 5 – 10 лет. Первичный билиарный цирроз имеет выраженную связь с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена, ревматоидный артрит и склеродермия. 29 Клинические проявления. Уровень трансаминаз зачастую остается в норме. Чаще всего встречается подъем уровня щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ). Уровень IgM также повышен. Наиболее специфичный тест – обнаружение антимитохондриальных антител в крови. Биопсия всегда является лучшим методом диагностики заболевания печени. Это единственный тест более специфичный, чем определение антимитохондриальных антител. Лечение. Специфической терапии первичного билиарного цирроза не существует. Стероиды не помогают. Препараты, связывающие желчные кислоты, такие как урсодезоксихолевая кислота и холестирамин используют с переменным успехом. Для лечения зуда применяют облучение ультрафиолетом. Первичный склерозирующий холангит Патогенез. Это идиопатическое заболевание желчевыводящей системы чаще всего связанное с воспалительными заболеваниями кишечника. Хотя чаще оно сопровождает язвенный колит, также оно встречается и при болезни Крона. Опухоль билиарной системы развивается у 15 % больных хроническим воспалением. Клинические проявления и диагностика. Симптомы и данные лабораторных методов исследования идентичны таковым при первичном билиарном циррозе, за исключением того, что не будут обнаруживаться антимитохондриальные антитела. Наиболее точным тестом для диагностики первичного склерозирующего холангита будет ЭРХПГ или транспеченочная холангиограмма. Замечание. Это единственное хроническое заболевание печени, при котором биопсия печени не будет самым информативным исследованием. Лечение. Терапия, так же как и для первичного билиарного цирроза, основана на применении агентов, связывающих желчные кислоты. Гемохроматоз Патогенез. Гемохроматоз – одно из наиболее часто встречающихся наследственных заболеваний. Происходит избыточное всасывание железа в двенадцатиперстной кишке, что в дальнейшем приводит к накоплению железа в различных тканях организма. В случае поражения печени это приводит к ее хроническому воспалению и фиброзу. Клинические проявления. Чаще всего обнаруживают цирроз. Печеночно-клеточный рак развивается у 15 – 20 % пациентов. Рестриктивную кардиомиопатию обнаруживают примерно у 15 % больных. Также часто встречаются артралгии, гиперпигментация кожи, диабет и гипогонадизм. Чаще встречается инфицирование Vibrio Vulnificus и Yersinia из-за их повышенной потребности в железе. Диагностика. Скринингом заболевания служит обнаружение повышенного уровня железа и сниженной железо-связывающей емкости сыворотки. Уровень ферритина также повышен. Наиболее информативна биопсия печени. Терапия. Для выведения больших количеств железа из организма используют флеботомию, она гораздо более эффективна, чем применение хелатирующего агента дефероксамина. Его используют только при противопоказаниях к флеботомии. 30 Болезнь Вилсона Патогенез. Болезнь Вилсона – это аутосомно-рецессивное заболевание, приводящее к уменьшению выведения меди из организма. Повышения всасывания меди в кишечнике не происходит. Клинические проявления. Медь накапливается в печени, мозге и роговице. Нарушение функции базальных ганглиев приводит к нарушениям движения. При осмотре глаз с помощью щелевой лампы обнаруживают кольца Кайзера-Фляйшнера. Из-за накопления меди в почках развивается синдром Фанкони и канальцевый ацидоз второго типа. Замечание. Двигательные расстройства в виде хореоатетоидных движений и психоз дают основание для осмотра глаз с помощью щелевой лампы. Обнаружение колец Кайзера-Фляйшнера подтверждает диагноз болезни Вилсона. Диагностика. Наиболее информативное исследование крови – обнаружение низкого уровня церулоплазмина. Также наблюдается высокое содержание меди в моче. Однако опять же, самым точным исследованием будет биопсия печени, показывающая отложения меди в ткани печени. Иногда уровень меди настолько высок, что становится токсичным для эритроцитов, и развивается гемолитическая анемия. Лечение. Пеницилламин – хелатирующий агент для меди. Полное излечение возможно при пересадке печени. Стероиды неэффективны. Недостаточность альфа-1 антитрипсина Патогенез. Это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся низкими уровнями альфа-1 антитрипсина. Клинические проявления. Вдобавок к циррозу наиболее важной находкой будет эмфизема, развившаяся в молодом возрасте у некурящего. Диагностика. Для подтверждения необходимо лишь обнаружить низкий уровень альфа-1 антитрипсина у больного ХОБЛ. Лечение. Специфической терапии при поражении печени не существует. При эмфиземе назначают замещение фермента и рекомендуют прекращение курения. Хронические гепатиты В и С Патогенез. Гепатиты В и С передаются через продукты крови, укол иглой и сексуальный контакт. Инъекционная наркомания также тесно связана с заражением обоими вирусами. Клинические проявления. Большинство пациентов с хроническими гепатитами не предъявляют жалоб до тех пор, пока заболевание не перейдет в терминальную стадию. Диагностика. Персистенция поверхностного антигена гепатита В на протяжении более 6 месяцев подтверждает диагноз, хотя до развития цирроза пройдут годы. Диагноз гепатита С ставят при обнаружении антител к вирусу и вирусных частиц в крови методом ПЦР. Для обоих заболеваний наиболее точным тестом будет биопсия печени. Лечение. Хронический гепатит В лечат интерфероном, ламивудином или адефовиром. До сих пор не ясно, повышает ли эффективность сочетание этих препаратов. Хронический гепатит С лечат комбинацией интерферона и рибавирина. Совершенно очевидно, что эта комбинация имеет гораздо большую эффективность, чем назначение препаратов по отдельности. 31 Эндокринология 2 Заболевания гипофиза Гипофиз окружен клиновидной костью и сверху покрыт диафрагмой седла, выростом твердой мозговой оболочки. Он лежит в турецком седле поблизости от гипоталамуса и оптического перекреста. Гипофиз разделен на две доли: аденогипофиз или переднюю долю, на нее приходится 80% массы железы, и нейрогипофиз или заднюю долю, которая служит хранилищем для гормонов, синтезируемых нейросекреторными нейронами (супраоптическое и паравентрикулярные ядра гипоталамуса). В задней доле накапливаются два гормона – АДГ (антидиуретический гормон или вазопрессин) и окситоцин. Между гипоталамусом и гипофизом существует тесная связь. Гипоталамус регулирует выброс гормонов аденогипофиза с помощью различных усиливающих и угнетающих гормонов (гипоталамо-гипофизарная ось). 32 Заболевания переднего гипофиза (синдромы избыточной секреции) Причиной гиперпродукции гормона обычно бывает лишь один тип клеток. Гиперпролактинемия 32-х летняя женщина обращается к вам с жалобами на выделения из молочных желез на протяжении последних 4 недель. При обследовании выявлена галакторея, в остальном без патологии. Ваши дальнейшие действия? Определение. Избыточная секреция пролактина часто встречается у женщин и вызывает синдром галактореи-аменореи. Предположительно к аменорее приводит снижение секреции люлиберина (рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона) гипоталамусом, что в свою очередь приводит к снижению продукции лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующих (ФСГ) гормонов. Хотя пролактинемия также бывает у мужчин, гинекомастия и особенно галакторея наблюдаются у них крайне редко. Этиология. Гиперпролактинемия может носить физиологический характер, например при кормлении грудью, стрессе, во сне и при стимуляции сосков. Автономную продукцию пролактина осуществляют аденомы гипофиза, эти так называемые пролактиномы являются наиболее распространенными секретирующими аденомами гипофиза. У женщин это обычно микроаденомы, а у мужчин макроаденомы, проявляющиеся дефицитами полей зрения. Гиперпролактинемию также вызывает уменьшение ингибиторного действия допамина. Это случается при приеме препаратов, блокирующих синтез допамина (фенотиазины, метоклопрамид), и препаратов, снижающих общее содержание допамина (метилдопа, резерпин). При первичном гипотироидизме также происходит снижение ингибирующего действия допамина. Диагностика. В начале обследования пациента с гиперпролактинемией всегда необходимо исключать гипотироидизм и действие препаратов. При уровне пролактина более 100 нг/мл можно предполагать наличие аденомы гипофиза. Уровни пролактина коррелируют с размерами опухоли. Лечение. Пролактиномы лечат бромкриптином (агонистом допамина), который снижает уровень пролактина практически у всех пациентов. Хирургическое лечение и радиотерапию применяют в случае отсутствия эффекта от бромкриптина или при развитии серьезных неврологических дефектов из-за большого размера опухоли. Акромегалия Определение. Акромегалия – это синдром, вызванный избыточной продукцией гормона роста. У детей он называется гигантизмом. Акромегалия – это медленно развивающееся, хроническое инвалидизирующее заболевание, характеризующееся избыточным разрастанием костных и мягких тканей. Этиология. Акромегалию вызывают аденомы гипофиза, обычно макроаденомы (75 % случаев), секретирующие гормон роста. Иногда эктопические опухоли могут секретировать гормон роста или рилизинг-гормон гормона роста, приводя к развитию этого синдрома. 33 Клинические проявления. Избыточное выделение гормона роста обычно начинается между третьим и пятым десятилетиями жизни. Развиваются изменения скелета и мягких тканей. Происходит увеличение рук и ног, огрубление черт лица, увеличение кожных складок. Также бывает увеличение носа и нижней челюсти (прогнатизм и расхождение зубов), приводящее иногда к нарушениям прикуса. Увеличиваются внутренние органы, включая сердце, легкие, селезенку, печень и почки. Наблюдаются интерстициальные отеки, остеоартрит и синдром карпального канала. Метаболические нарушения заключаются в снижении толерантности к глюкозе (80%) и развитии диабета (13 – 20%). Гипертензия наблюдается у трети пациентов. Также бывают головные боли и нарушения полей зрения. Диагностика. От появления симптомов до постановки диагноза акромегалии проходит в среднем 9 лет. Скрининговым тестом является измерение уровня гормона роста после перорального приема 100 г глюкозы. Тест считается положительным и указывает на акромегалию, если уровень гормона роста остается высоким (более 5 нг/мл). В норме нагрузка глюкозой снижает уровень гормона роста. Также коррелируют со степенью тяжести заболевания уровни инсулиноподобного фактора роста и соматомедина. Радиологические методы, такие как КТ и ЯМР, используют для точной локализации опухоли, но только лишь после лабораторного подтверждения повышенного уровня гормона роста. Лечение. Целями лечения больных акромегалией являются снижение уровня гормона до нормального, стабилизация или уменьшение размеров опухоли и сохранение нормальной функции гипофиза. Агонист допамина бромкриптин может быть использован для лечения акромегалии, около четверти больных дадут хороший ответ на терапию бромкриптином. Аналог соматостатина октреотид снижает уровень гормона роста у двух третей пациентов и вызывает регрессию опухоли у 20-50 % больных. Операция транссфеноидальным доступом быстро приносит результат, но осложняется гипопитуитаризмом у 10 – 20% пациентов. Радиотерапия медленнее оказывает эффект и вызывает гипопитуитаризм у 20 %. Осложнения. Возникают вследствие давления опухоли на окружающие ткани или после разрыва опухоли. К другим осложнениям относятся сердечная недостаточность (самая частая причина смерти больных акромегалией), сахарный диабет, сдавление спинного мозга и дефекты полей зрения. Гипопитуитаризм Определение. Гипопитуитаризм – это полная или частичная потеря функции аденогипофиза, произошедшая в результате любого повреждения гипофиза или гипоталамуса или в результате нарушения нормального воздействия на него рилизинг и ингибирующих гормонов гипоталамуса. Обычно первыми утрачиваются гормон роста и гонадотропины (ФСГ и ЛГ). Этиология. К развитию гипопитуитаризма могут приводить большие опухоли как самого гипофиза, так и гипоталамуса (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы). Кровоизлияние в гипофиз – это острый геморрагический инфаркт аденомы гипофиза, проявлющийся сильной головной болью, тошнотой или рвотой и угнетением сознания. Состояние относится к неотложным. 34 К гипопитуитаризму могут приводить воспалительные заболевания. Это справедливо для гранулематозных заболеваний (саркоидоз, туберкулез, сифилис), эозинофильной гранулемы, аутоиммунного лимфоцитарного гипофизита (он обычно связан с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как тироидит Хашимото и атрофический гастрит). Также могут вызывать гипопитуитаризм сосудистые нарушения, такие как послеродовый некроз гипофиза или синдром Шихана (первым признаком будет неспособность кормить грудью), или инфильтративные заболевания, включающие гемохроматоз и амилоидоз. Клинические проявления. Гормоны будут перечислены в том порядке, в котором они исчезают при гипопитуитаризме. Недостаток гонадотропинов у женщин приводит к аменорее, атрофии гениталий, бесплодию, снижению либидо, потере подмышечных и лобковых волос. У мужчин снижение уровня ЛГ и ФСГ проявляется импотенцией, тестикулярной атрофией, бесплодием, снижением либидо и потерей подмышечных и лобковых волос. Следующим утрачивается гормон роста и хотя его отсутствие не проявляется у взрослых, можно заподозрить это состояние по появлению тонких морщин на лице и увеличению чувствительности к инсулину (гипогликемия). Утрата гормона роста у детей приводит к задержке роста. Недостаток тиротропина (ТТГ) проявляется гипотироидизмом с утомляемостью, непереносимостью холода и отеками в отсутствие зоба. Адренокортикотропная (АКТГ) недостаточность проявляется последней и выражается во вторичной надпочечниковой недостаточности. Снижение уровня кортизола приводит к утомляемости, снижению аппетита, ослаблению пигментации кожи и сосков, ослаблению реакции на стресс (а также к лихорадке, гипотензии, гипонатремии и повышению уровня смертности). Гиперкалемия и потеря солей при вторичной надпочечниковой недостаточности выражены минимально, потому что секреция альдостерона регулируется в основном ренин-ангиотензиновой системой. Диагностика. Наиболее сильным стимулом для секреции гормона роста является инсулининдуцированная гипогликемия. После введения 0,1 мкг/кг инсулина глюкоза крови опускается до уровня менее, чем 40 мг/дл, что в условиях нормы вызывает подъем уровня гормона роста до более чем 10 мг/л и исключает тем самым недостаточность гормона роста. При диагностике надпочечниковой недостаточности необходимо помнить, что базальная секреция кортизола может быть сохранена (проблемы возникнут только во время действия стрессора). Применяют тест на толерантность к инсулину – вводят 0,05 – 0,1 Ед/кг инсулина и измеряют кортизол сыворотки. Его уровень должен быть выше 19 мкг/дл. Для выявления дефицита гонадотропинов у женщин измеряют ЛГ, ФСГ и эстроген. У мужчин определяют уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона. При диагностике недостатка ТТГ измеряют сывороточный тироксин (Т4) и свободный трийодтиронин (Т3), которые будут понижены при нормальном или низком ТТГ. Лечение. Лечение гипопитуитаризма заключается в устранении причины, его вызвавшей. Необходимо возмещать много гормонов, но важнее всего компенсация кортизола. Синдром пустого турецкого седла Синдром пустого турецкого седла входит в перечень дифференциальных диагнозов при обследовании больного с увеличением седла, вызванным опухолью гипофиза. При синдроме пустого турецкого седла нет разрушения кости. Его причиной является выпячивание супраселлярного субарахноидального пространства через дефект диафрагмы седла. Большинство пациентов с этим синдромом – многорожавшие женщины, страдающие 35 головными болями и ожирением, у 30 % имеется гипертензия, эндокринные нарушения редки. Лечения не требуется. Расстройства, связанные с задней долей гипофиза Вазопрессин или АДГ (ADH) и окситоцин синтезируются нейронами супраоптического и паравентрикулярного ядер в гипоталамусе, а затем переносятся в заднюю долю гипофиза для последующего высвобождения в кровоток. Синдром, связанный с избыточной секрецией АДГ называется СНСАДГ - синдром неадекватной секреции АДГ), при недостатке АДГ развивается несахарный диабет. Несахарный диабет Определение. Несахарный диабет – это расстройство нейрогипофизальной системы, вызванное недостатком вазопрессина (АДГ) и проявляющееся выделением большого количества разведенной мочи и жаждой из-за сопутствующей гипернатремии. 36 Этиология. Несахарный диабет обычно начинается в детстве или юности и чаще отмечается у мужчин, чем у женщин. Несахарный диабет, вызванный недостатком АДГ называется центральным, а вызванный потерей почками чувствительности к АДГ называется вторичным несахарным диабетом. Причины центрального несахарного диабета включают неопластические или инфильтративные поражения гипоталамуса или гипофиза (у 60 % наблюдается также полная или частичная потеря функции аденогипофиза). В гипоталамусе эти повреждения могут вызваны аденомами или краниофарингеомами, в гипофизе – аденомами, лейкемией или саркоидным гистиоцитозом. Другие причины центрального несахарного диабета – это операции на гипоталамусе или гипофизе, радиотерапия, тяжелые травмы головы и менингит. Идиопатический несахарный диабет начинается в детстве. Нефрогенный несахарный диабет вызывается резистентностью почек к действию вазопрессина. Он может быть идиопатическим или вторичным по отношению к гиперкальцемии, гипокалемии, серповидно-клеточной болезни, пиелонефриту, саркоидозу или медицинским препаратам (литий, демеклоциклин, колхицин). Клинические проявления. Несахарный диабет проявляется полиурией, жаждой, полидипсией (до 16 – 20 литров в день), гипернатремией с высокой осмолярностью плазмы, снижением удельного веса мочи менее 1,010 и неадекватным возмещением воды (тяжелое обезвоживание, слабость, лихорадка, изменение уровня сознания, прострация и смерть). Диагностика. Диагноз несахарного диабета ставят на основании сравнения отношения осмолярности плазмы к осмолярности мочи. Для этого необходимо несколько измерений. Если результаты попадают в правую часть заштрихованной зоны на приведенном графике, то у пациента имеется нефрогенный или центральный несахарный диабет. В случае нормального ответа на введение вазопрессина можно поставить диагноз центрального несахарного диабета. 37 При проведении теста с отменой воды сравнивают осмолярность мочи после ограничения поступления воды с осмолярностью мочи после введения вазопрессина. Дифференциальная диагностика. Несахарный диабет следует отличать от первичных расстройств потребления воды (психогенная полидипсия, индуцированная препаратами полидипсия, например после приема хлорпромазина, антихолинергических препаратов или тиоридазина) и заболеваний гипоталамуса. Лечение. Лечение центрального несахарного диабета состоит во введении вазопрессина подкожно или десмопрессина подкожно, перорально или интраназально. Некоторые препараты увеличивают секрецию вазопрессина (хлорпропамид, клофибрат или карбамазепин). При нефрогенном несахарном диабете используют гидрохлортиазид или амилорид, которые улучшают реабсорбцию жидкости в проксимальных канальцах. Также эффективен хлорталидон. Синдромы, связанные с избытком вазопрессина (АДГ) В основе развития синдромов, связанных с избытком АДГ, лежат защитные механизмы, направленные против гиповолемии или гипотензии. Имеется в виду надпочечниковая недостаточность, потеря жидкостей, водная депривация и возможно ИВЛ с положительным давлением на выдохе. 38 Избыточное выделение АДГ нейрогипофизом связано с лекарственными препаратами или заболеваниями (СНСАДГ). Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ – SIADH) Этиология. Причинами СНСАДГ могут быть злокачественные заболевания, такие как овсяноклеточные карциномы, карцинома поджелудочной железы, и эктопическая секреция АДГ. Также к СНСАДГ могут приводить доброкачественные заболевания легких, например туберкулез, пневмония, абсцесс легких. Расстройства ЦНС, включая травмы, цереброваскулярные катастрофы и энцефалиты тоже могут вызывать СНСАДГ. К развитию СНСАДГ иногда приводит прием хлорпропамида, клофибрата, винкристина, винбластина, циклофосфамида и карбамазепина. Клинические проявления. В общих чертах, благодаря натрийурезу избыток АДГ приводит к задержке воды и увеличению экстрацеллюлярного объема жидкости без развития отеков или гипертензии. Задержка воды и потеря натрия вызывают гипонатремию – главный признак СНСАДГ. Обнаруживают гипонатремию и повышение осмолярности мочи (более 300 мОсм), вместе с тем нет отеков или обезвоживания. При тяжелой гипонатремии (натрий менее 120 мОсм) или стремительном течении появляются симптомы отека мозга (раздражительность, спутанность сознания, судороги и кома). Диагностика. Лабораторные данные при СНСАДГ включают гипонатремию менее 130 мЭкв/л и осмолярность плазмы менее 270 мОсм/кг. Также отмечают повышение концентрации натрия в моче более 20 мЭкв/л (неадекватный натрийурез), сохраняющуюся гиперволемию, подавление ренин-ангиотензиновой системы и несоответствующую концентрацию предсердного натрийуретического пептида. Имеется снижение концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в крови за счет гемодилюции. Лечение. При возможности необходимо лечить причины, приведшие к СНСАДГ. Для повышения концентрации натрия в плазме необходимо ограничить прием жидкости до 800 – 1000 мл в день. В хронических случаях, когда трудно долго ограничивать потребление жидкости, применяют демеклоциклин, самый мощный ингибитор действия вазопрессина. У очень тяжелых больных (спутанное сознание, судороги, кома) необходимо вливание гипертонического раствора (200 – 300 мл 5 % раствора за 3 – 4 часа) Щитовидная железа Общие сведения. Нормальная функция щитовидной железы заключается в секреции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), влияющих на множество метаболических процессов. Механизмы синтеза и секреции тиреоидных гормонов и пути регуляции приведены на рисунке. К заболеваниям щитовидной железы относятся качественные и количественные нарушения секреции гормонов, увеличение железы (зоб) или их сочетания. Недостаточная продукция гормонов вызывает гипотироидизм, избыточная – гипертироидизм. Локальные разрастания в железе могут быть опухолями (злокачественными или доброкачественными). Увеличение всей щитовидной железы бывает связано с усиленной, нормальной или сниженной функцией в зависимости от причины заболевания. 39 Лабораторные исследования при заболеваниях щитовидной железы. Наиболее чувствительным будет определение ТТГ. Если ТТГ в норме, то пациент эутиреоидный. Уровни Т4 и Т3 не всегда адекватно отражают фукнцию железы. Например, при беременности и использовании оральных контрацептивов увеличивается содержание тироксинсвязывающего глобулина. Из-за этого уровень общего Т4 увеличится, при нормальном уровне свободного или активного Т4. Снижение концентрации тироксинсвязывающего глобулина наблюдается при нефротическом синдроме и 40 использовании андрогенов. Это приводит к снижению общего Т4, но свободный Т4 остается в норме и пациент эутиреоиден. Захват йода щитовидной железой зависит от функционального состояния железы. Нормальным считается захват 5 – 30 % введенной дозы за 24 часа. Захват йода повышается при болезни Грейвса и токсических узлах и понижается при тиреоидитах и приеме препаратов тиреоидных гормонов Тиреоидные гормоны и ТТГ ↓ТТГ ↓ТТГ ↓ТТГ ↑ Т4 ↑ Т4 ↓ Т4 ↑ Т3 ↑ Т3 ↓ Т3 Захват йода железой Повышен Понижен Понижен Диагноз Другие тесты включают обнаружение антимикросомальных и антитиреоглобулиновых антител при тиреоидите Хашимото. При болезни Грейвса определяют тиреоидстимулирующий глобулин. Измерение ТТГ сыворотки помогает в оценке эффективности лечения. Гипертиреоидизм (Тиреотоксикоз) Этиология. Причиной гипертиреоидизма служит избыточная продукция ТТГ (редко) или патологическая стимуляция щитовидной железы. Болезнь Грейвса или диффузный токсический зоб = гипертиреоидизм + диффузный зоб + экзофтальм + дермопатия. Это самая частая причина гипертиреоидизма. Чаще его находят у женщин на четвертом десятке жизни. В основе болезни Грейвса лежит диффузное увеличение железы и формирование антител, которые связываются с рецепторами к ТТГ на мембране тироцитов, что приводит к гиперстимуляции железы. Болезнь Грейвса также сопровождается офтальмопатией (экзофтальмом) и претибиальной микседемой, обычно возникающей на дорсальной поверхности ног и стопах (это не является проявлением гипотиреоидизма, а возникает по аутоиммунному механизму). Пораженные участки хорошо отграничены, приподняты и утолщены, могут быть зудящими и гиперпигментированными. Болезнь Грейвса может сочетаться с другими системными аутоиммунными заболеваниями, такими как пернициозная анемия, миастения гравис и сахарный диабет. Возможно развитие автономной гиперфункционирующей (токсической) аденомы. Также наблюдается токсический многоузловой зоб (болезнь Пламмера), который является неаутоиммунным заболеванием пожилых людей, приводящим обычно к аритмии и хронической сердечной недостаточности. Может развиться на почве простого зоба. При многоузловом зобе никогда не бывает офтальмопатии. Транзиторный гипертиреоидизм возникает на почве подострого тиреоидита (болезненный) и лимфоцитарного тиреоидита (безболезненный, послеродовой). Экстратиреоидными источниками тиреоидных гормонов могут быть эктопированные ткани щитовидной железы (строма яичника, функционирующая фолликулярная карцинома). Клинические проявления. В общем, симптомы со стороны нервной системы преобладают у молодых пациентов, а кардиоваскулярные и миопатические у пожилых. Помимо этого выявляют эмоциональную лабильность, бессонницу, тремор, учащение стула, потливость и непереносимость жары. Также наблюдается потеря веса (несмотря на увеличенный аппетит) и снижение мышечной силы. У старших пациентов могут развиться одышка, сердцебиения, стенокардия или сердечная недостаточность. При гипертиреоидизме кожа теплая и влажная, имеется пальмарная эритема, а волосы становятся тонкими и шелковистыми. Офтальмологические симптомы включают урежение мигательных движений, выпячивание глазных яблок и нарушения их движений. 41 Диагностика. Диагноз гипертиреоидизма ставят на основании сбора анамнеза и физикального обследования. Лабораторные исследования выявляют снижение ТТГ при первичном и повышение ТТГ при вторичном гипертиреоидизме. Уровни Т4 и Т3 повышены. Захват йода увеличен. Дифференциальная диагностика. Гипертиреоидизм следует отличать от тревожных расстройств, неврозов и маний, феохромоцитомы, акромегалии и болезней сердца. Причинами офтальмоплегии и экзофтальма могут быть миастения гравис и опухоли глазницы. Очень важно отличать первичный гипертиреоидизм от тиреоидита! Лечение. Первыми шагами при лечении гипертиреоидизма будет назначение пропранолола (для устранения адренергических симптомов) и антитиреоидных препаратов, таких как пропилтиоурацил (безопасен при беременности) и метимазол. Можно выполнить разрушение железы (аблацию) с помощью радиоактивного йода. Субтотальная тиреоидэктомия показана только при беременности (во втором триместре) и у детей. После аблации наступает гипотиреоидное состояние и требуется гормон-замещающая терапия. Тиреоидный шторм Тиреоидный шторм – это наиболее тяжелое проявление тиреотоксикоза. Вызывает его стресс, хирургическое вмешательство или травма. Проявляется он крайней раздражительностью, делирием, комой, тахикардией, беспокойством, рвотой, диареей, гипотензией, обезвоживанием и высокой температурой. Лечение. При развитии тиреоидного шторма проводят поддерживающую терапию с помощью вливаний физраствора и глюкозы, глюкокортикоидов и специальных охлаждающих одеял. Также проводят терапию направленную на ликвидацию гипертиреоидизма. Сначала дают антитиреоидные препараты (пропилтиоурацил 100 мг каждые 2 часа). Затем вводят йод, чтобы уменьшить продукцию гормонов. За этим следует назначение антиадренергических препаратов (бета-блокаторов). В заключение дают дексаметазон для уменьшения выброса гормонов, уменьшения перехода Т3 в Т4 на периферии и обеспечения поддержки функции надпочечников. Гипотиреоидизм Этиология. В 95 % случаев гипотиреоидизм обусловлен первичным поражением самой щитовидной железы. Первичный гипотиреоидизм может быть вызван хроническим тиреоидитом (болезнь Хашимото). Это самая частая причина развития гипотиреоидизма в сочетании с зобом и сопровождается выработкой антимикросомальных антител. Также к гипотиреоидизму приводят хирургическое вмешательство или применение радиоактивного йода, наследственные дефекты биосинтеза гормонов и недостаток йода. Такие препараты как литий и ацетилсалициловая кислота способствуют обострению первичного гипотиреоидизма. К супратиреоидным причинам гипотиреоидизма относятся гипофизарные (вторичный гипотиреоидизм) и гипоталамические (третичный гипотиреоидизм). Клинические проявления. У новорожденных гипотиреоидизм проявляется кретинизмом (1 случай на 5000 новорожденных), персистирующей физиологической желтухой, хриплым плачем, запором, сонливостью и проблемами с кормлением. Позднее наблюдается задержка развития, карликовость, огрубление черт лица, выступающий язык, широкий, плоский нос, широко расставленные глаза, редкие волосы, сухая кожа, большой живот с 42 пупочной грыжей, нарушение умственного развития, задержка роста костей и позднее прорезывание зубов. Гипотиреоидизм у взрослых на первых порах проявляется сонливостью, запором, непереносимостью холода, ригидностью и спазмами мышц, синдромом запястного канала и меноррагиями. Позднее присоединяются снижение умственной и моторной активности, понижается аппетит и вес, волосы и кожа становятся сухими, голос ниже и грубее, может развиться глухота. При обследовании обнаруживают замедление глубоких сухожильных рефлексов и удлинение фазы расслабления. В конце-концов развивается микседема с характерным бесстрастным лицом, поредением волос, периорбитальными отеками, увеличением языка и бледной холодной кожей, грубой и тестоватой на ощупь. Диагностика. Диагноз гипотиреоидизма ставят на основании симптомов и физикального обследования. Также для подтверждения диагноза используют данные лабораторных методов исследования. Первичный гипотиреоидизм ↑ ТТГ ↓ Т4 , ↓ свободного Т4 Т3 понижается в меньшей степени Вторичный или третичный гипотиреоидизм Нормальный или ↓ ТТГ ↓ Т4 , ↓ свободного Т4 Сопровождается снижением секреции других гормонов Лечение. Целью лечения при гипотиреоидизме является постепенное восстановление нормального метаболизма у пожилых пациентов и страдающих коронарной болезнью. Левотироксин (Т4) следует назначать под контролем уровней ТТГ/Т3 (от изменения дозировки до достижения гормонального баланса может пройти до 6 недель). При наличии подозрения на супратиреоидную этиологию гипотиреоидизма необходимо сначала назначить гидрокортизон, а затем проводить гормонзамещающую терапию. Микседемная кома развивается у пациентов с длительно текущим нелеченным гипотиреоидизмом. У них наступает ступорозное, гипотермическое состояние, часто заканчивающееся смертью. Состояние сопровождается угнетением дыхания (задержкой углекислого газа). Вызывает микседемную кому переохлаждение, травма, инфекции и препараты, угнетающие ЦНС. Лечение состоит во введении больших доз Т3 и Т4. Тиреоидит Понятие тиреоидит включает расстройства различной этиологии, проявляющиеся воспалением щитовидной железы. Течение их различно и каждое из них может вызывать эутиреоидное, тиреотоксическое и гипотиреоидное состояния. Подострый тиреоидит. Подострый тиреоидит включает гранулематозный, гигантоклеточный или тиреоидит де Кервена. Начаться заболевание может в любом возрасте, но обычно это случается на четвертом – пятом десятке жизни. Возможно подострый тиреоидит имеет вирусную этиологию и может проявляться после ОРВИ слабостью, лихорадкой, болью в области железы, иррадиирующей в нижнюю челюсть, уши, шею или руки. На этой стадии щитовидная железа увеличенная и твердая на ощупь. Лабораторные находки включают ускорение СОЭ, уменьшение захвата йода железой, первоначальный подъем Т3 и Т4 (вызывается утечкой гормонов из разрушенных клеток), сменяющийся гипотиреоидизмом по мере истощения запаса гормонов. Обычно подострый тиреоидит следует дифференцировать от болезни Грейвса. Лечение симптоматическое с помощью аспирина, преднизона и пропранолола. Заболевание может длиться месяцами, но в конце-концов разрешается с нормализацией функции железы. 43 Тиреоидит Хашимото. Тиреоидит Хашимото – это хроническое воспаление щитовидной железы сопровождающееся ее лимфоцитарной инфильтрацией. Считается, что причиной служат аутоиммунные факторы. Этиология. Тиреоидит Хашимото – распространенное заболевание, чаще поражающее женщин среднего возраста, также он является самой частой причиной спорадического зоба у детей. О вовлечении аутоиммунных факторов свидетельствует лимфоцитарная инфильрация, увеличение уровня иммуноглобулинов и антител к элементам ткани щитовидной железы (антитиреоглобулиновые антитела). Клинические проявления. Основным проявлением заболевания является безболезненный зоб. Зоб имеет упругую консистенцию и не всегда симметричен. Развивается гипотиреоидизм. Диагностика. Предположить тиреоидит Хашимото можно после обнаружения твердого, не тиреотоксического зоба при обследовании. На начальных стадиях лабораторные данные в норме, затем ТТГ возрастает, а Т3 и Т4 снижаются. Выявляют высокие титры антитиреоидных антител, называемых антимикросомальными. Гистологическое подтверждение получают с помощью биопсии иглой, но обычно этого не требуется. Лечение. Назначают гормон-замещающую терапию L-тироксином. Лимфоцитарный (немой, безболезненный или послеродовой) тиреоидит. Лимфоцитарный тиреоидит – это самоограничивающийся эпизод тиреотоксикоза на почве хронического лимфоцитарного тиреоидита. Чаще встречается у женщин независимо от возраста. Щитовидная железа безболезненная, плотная, симметричная и слегка увеличенная. Т3 и Т4 повышены, захват йода снижен, СОЭ в норме. Если и имеются антитиреоидные антитела, то в низком титре. Этиология и патогенез лимфоцитарного тиреоидита неясны. Заболевание длится 2 – 5 месяцев и может рецидивировать (в случае послеродового тиреоидита). Лечение симптоматическое с помощью пропранолола. Тиреоидит Риделя заключается в интенсивном фиброзировании щитовидной железы и окружающих структур (включая медиастинальный и ретроперитонеальный фиброз). Опухоли щитовидной железы Классификация. Аденомы щитовидной железы могут быть нефункционирующими и гиперфункционирующими. Они медленно растут на протяжении нескольких лет. Гиперфункционирующие аденомы лечат хирургическим путем или разрушением радиоактивным йодом. Различают фолликулярные (наиболее распространенные и высокодифференцированные автономные узлы), папиллярные и аденомы Хюртле. Карциномы щитовидной железы Папиллярная карцинома. Папиллярная карцинома – самый частый вид рака щитовидной железы. В анамнезе имеются указания на воздействие радиации. От 60 до 70 процентов всех случаев рака щитовидной железы приходятся на папиллярную карциному. У женщин она встречается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Отмечаются два пика заболеваемости – на втором-третьем десятилетии жизни и затем в пожилом возрасте. Опухоль растет медленно, годами, и метастазирует по лимфатическим путям. Если опухоль маленькая и ограничена 44 одной областью в щитовидной железе, то ее лечат хирургическим путем. Также подавляют секрецию ТТГ. При больших опухолях наряду с операцией проводят облучение. Фолликулярная карцинома. На долю фолликулярных карцином приходится 15 % всех раков щитовидной железы. Чаще встречается у пожилых и у женщин. Опухоль более злокачественна, чем папиллярная карцинома. Распространяется гематогенно, дает метастазы в легкие и кости. Для лечения применяют субтотальную тиреоэктомию с послеоперационным введением радиоактивного йода. Анапластическая карцинома. На долю этого вида опухолей приходится 10 % раков щитовидной железы. Возникает преимущественно в старших возрастных группах. Чаще поражаются женщины. Анапластическая карцинома высокозлокачественна, вызывает быстрое и болезненное разрастание. Восемьдесят процентов больных умирают в течение года после постановки диагноза. Медуллярная карцинома. Медуллярная карцинома составляет 5 % всех раков щитовидной железы. Может возникать спорадически или носить семейный характер. Развивается из парафолликулярных клеток и является более злокачественной, чем фолликулярная карцинома. Часто секретирует кальцитонин. Медуллярная карцинома включена в состав двух типов МЭН (множественная эндокринная неоплазия). При типе IIa (синдром Сиппла) находят феохромоцитому, медуллярный рак щитовидной железы и (в половине случаев) паратиреоидную гиперплазию. В МЭН тип IIb входит феохромоцитома, медуллярная карцинома и невромы. Медуллярная карцинома также может носить семейный характер без связи с другими расстройствами эндокринной системы. Единственной эффективной терапией является тиреоэктомия. Когда следует подозревать рак щитовидной железы. Подозревать карциному следует при быстром увеличении железы или развитии в ней массы, безболезненной и не вызывающей охриплости. При предшествующей радиотерапии области головы, шеи или верхнего средостения потребуется около 30 лет для развития рака щитовидной железы. У мужчин и пожилых людей чаще наблюдаются злокачественные заболевания щитовидной железы. Подозрительны на онкологию также наличие одиночного узла и гиперпродукция кальцитонина. Кальфицикаты на рентгене, такие как псаммомные тельца указывают на папиллярную карциному, увеличение плотности железы наблюдают при медуллярной карциноме. Диагностические подходы при наличии одиночного нефункционирующего узла. При обследовании большинства таких пациентов наилучшим первым шагом будет биопсия тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием материала. Также бывает полезным сцинтилляционное радионуклидное сканирование. 20 % нефункционирующих узлов оказываются злокачественными, функционирующие узлы очень редко озлокачествляются. У пациента с узлом в щитовидной железе необходимо прежде всего измерить уровень ТТГ, если он в норме, то следующим шагом должна быть биопсия тонкой иглой. Паращитовидные железы Общие сведения. Функцией паратгормона (ПТГ) является поддержание концентрации внеклеточного кальция. ПТГ напрямую действует на кости и почки и опосредованно на кишечник (влияет на синтез 1,25-дигидроксихолекальциферола), поднимая уровень кальция в крови. Регулятором функции ПТГ является уровень ионизированного кальция в плазме. 45 Обзор механизма регуляции уровня кальция. Поддержание уровня кальция зависит от трех органов: костной системы, почек и кишечника. В этом механизме задействовано три гормона: ПТГ (гиперкальцемический), кальцитонин (гипокальцемический) и активированный витамин D (гиперкальцемический). 46 Гиперкальцемия и гиперпаратиреоидизм Гиперкальцемия может быть проявлением серьезного заболевания. Симптомы появляются при уровне кальция больше 11,5 – 12 мг/дл. Тяжелая гиперкальцемия (более 15 мг/дл) требует неотложного вмешательства. Этиология. Злокачественные заболевания могут приводить к гиперкальцемии посредством выделения паратгормон-подобных белков, интерлейкинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и остеокласт-активирующего фактора. К гиперкальцемии приводит первичный или третичный гиперпаратиреоидизм. К другим причинам гиперкальцемии относятся острая или хроническая почечная недостаточность, прием препаратов, например тиазидов или лития, гранулематозные заболевания (саркоидоз), тиреотоксикоз, семейная гипокальциурическая гиперкальцемия и длительная иммобилизация. Первичный гиперпаратиреоз Первичный гиперпаратиреоз ответственен за 90 % случаев умеренной гиперкальцемии. Этиология. Чаще всего происходит гиперплазия одной паращитовидной железы, но процесс может затронуть и все четыре, что приводит к первичному гиперпаратиреозу у 25 % пациентов. Рак парщитовидных желез редко является причиной заболевания. Первичный гиперпаратиреоз может быть частью МЭН. При МЭН тип I наблюдают гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза и поджелудочной железы. При МЭН тип II находят гиперпаратиреоз, феохромоцитому и медуллярный рак щитовидной железы. Клинические проявления. У половины пациентов гиперкальцемия никак не проявляется. При развитии из-за усиления резорбции кости остеокластами состояния, называемого osteitis fibrosa cystica, появляются боли в костях, переломы, отечность, деформации, участки деминерализации, кисты костей и «коричневые» опухоли (вдавленные поражения, имеющие цвет соли с перцем). Проявления со стороны мочевыводящей системы включают полиурию, полидипсию и нефрокальциноз с последующей почечной недостаточностью. Неврологические симптомы включают нарушения деятельности ЦНС, легкие расстройства личности, серьезные психиатрические проявления, заторможенность или кому, нейромышечную слабость, утомляемость и атрофию мышц. Со стороны ЖКТ наблюдаются анорексия, потеря веса, запор, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, панкреатит и язвенная болезнь. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют гипертензию и аритмии (укорочение QT). Диагностика. Диагноз ставят на основании обнаружения уровня кальция в плазме более 10,2 мг/дл и подъема ПТГ. Содержание кальция в моче также повышается, однако, из-за повышения его реабсорбции под влиянием ПТГ, у трети больных отмечаются нормальные показатели. Уровень фосфора плазмы обычно низкий (менее 2,5 мг/дл). Дифференциальный диагноз проводят с другими причинами гиперкальцемии, особенно с гиперкальцемией при злокачественных новообразованиях. Во всех остальных случаях гиперкальцемии уровень ПТГ будет низкий. Лечение. Эффективно хирургическое лечение. Медикаментозное лечение бифосфонатами (памидронат) назначают при противопоказаниях к операции или если уровень кальция меньше 11,5 мг/л и пациент асимптоматичен. Поступление кальция с пищей должно быть не более 400 мг в день. Очень помогает водная нагрузка 2 – 3 литрами жидкости в день. Необходимо давать фосфаты. У женщин с гиперпаратиреозом в постменопаузе возможно назначение эстрогенов. 47 Неотложная терапия тяжелой гиперкальцемии заключается во введении внутривенно физраствора для возмещения объема, фуросемида (только если имеется перегрузка жидкостью как при ХСН) и памидроната. Альтернативной терапией является введение галлий-нитрат кальцитонина. Синдром голодных костей – это гипокальцемия, возникающая вслед за хирургическим удалением гиперактивной паращитовидной железы. Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм Этиология. Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм сопровождаются низким или высоким уровнем ПТГ. Низкий ПТГ будет при наследственном гипопаратиреоидизме, приобретенном гипопаратиреоидизме (наиболее частой причиной является хирургическое удаление желез) и гипомагнемия. Высокий ПТГ наблюдается при хронической почечной недостаточности и при снижении уровня активного витамина D, причиной чего служит недостаточное поступление с пищей или нарушения метаболизма (вторичные по отношению к противосудорожной терапии или рахиту типа I). Неэффективный витамин D также может повышать уровень ПТГ, как при кишечной мальабсорбции и рахите типа II. Клинические проявления. Клинические проявления зависят от уровня кальция, давности заболевания, выраженности нарушений кислотно-щелочного равновесия и возраста больного. Повышается нейромышечная возбудимость, что проявляется тетанией, ларингоспазмом, спазмами, судорогами и расстройствами памяти. Может быть положительный симптом Хвостека (сокращение мышц лица и верхней губы при перкуссии лицевого нерва в области уха). Также наблюдают симптом Труссо – создание в манжете для измерения АД, наложенной на руку, давления, превышающего систолическое АД пациента на более чем три минуты, провоцирует сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межпальцевых суставах. Также имеют место офтальмологические симптомы (развитие катаракт и кальцификация мягких тканей). Поражается также сердечно-сосудистая система (удлинение QT, рефрактерная сердечная недостаточность и гипотензия). Диагностика. Ставят диагноз на основании низкого уровня кальция в плазме. Важно измерять также содержание альбумина и корригировать по нему концентрацию кальция, так как на каждые 1,0 г/дл падения альбумина, кальций снижается на 0,8 мг/дл. Лучше измерять ионизированный кальций. В зависимости от этиологии ПТГ может быть повышенным или пониженным (гипопаратиреоидизм). Причиной снижения кальция и подъема фосфатов может быть почечная недостаточность, массивное разрушение тканей, гипопаратиреоидизм и псевдогипопаратиреоидизм. Снижение как кальция, так и фосфора возникает из-за отсутствия или неэффективности витамина D. Лечение. При острой гипокальцемии вводят глюконат кальция внутривенно. Поддерживающая терапия заключается в приеме 2 – 4 грамм кальция в день, витамина D и, при наличии гиперфосфатемии, соблюдении диеты и назначении препаратов, связывающих фосфаты (карбонат кальция и гидроксид алюминия). 48 Расстройства углеводного обмена Сахарный диабет Определение. Сахарный диабет – это расстройство углеводного обмена, вызванное абсолютной или сравнительной нехваткой инсулина, и проявляющееся гипергликемией и осложнениями со стороны органов-мишеней (нефропатия, ретинопатия, нейропатия и ускорение атеросклероза). Диабет поражает примерно 6 % популяции. Классификация. Сахарный диабет I типа (инсулин-зависимый – ИЗСД) встречается с частотой 0,2-0,5%, одинаково часто у обоих полов. Возраст начала заболевания обычно меньше 30 лет. Менее 10 % родственников первой степени также заболевают, а у однояйцевых близнецов этот показатель равен 50 %. Обнаруживают антитела к островковым клеткам и другим тканям. Диабет I типа ассоциирован с HLA-B8, HLA-B15, HLA-DR3 и HLA-DR4. Больные обычно худощавого телосложения и склонны к развитию кетоза из-за недостатка инсулина. Сахарный диабет II типа (инсулин-независимый – ИНЗСД) встречается у 2 – 4 % людей, чаще у мужчин. Обычно больные старше 40 лет. Более 20 % родственников первой степени также заболевают, а у близнецов показатель достигает 90 – 100 %. Антител не обнаруживают. Обычно пациенты также страдают ожирением (более 80 % имеют массу тела на 15 % большую, чем идеальная). Кетоз развивается редко, а уровень инсулина может быть высоким, нормальным или низким. Патофизиология. К моменту клинического проявления ИЗСД большая часть бета-клеток поджелудочной железы уже погибла. Вероятнее всего в основе этого лежат аутоиммунные процессы. Патогенетически это выражается в том, что у генетически предрасположенного человека внешние факторы, например вирусная инфекция, запускают воспалительный процесс в поджелудочной железе, называемый инсулитом, вызывающий повреждение или трансформацию клеточных мембран бета-клеток, так что иммунная система начинает воспринимать их как чужеродные. Возникающий иммунный ответ против бета-клеток приводит к их гибели и развитию сахарного диабета. Что касается инсулин-независимого диабета, картина менее ясна. Высказывается предположение о влиянии аутосомно-доминантного фактора. Участие аутоиммунных механизмов не доказано. При ИНЗСД появляются два четко выраженных физиологических дефекта: аномальная секреция инсулина и резистентность тканей-мишеней к действию инсулина. Клинические проявления. Проявления симптоматичного сахарного пациента варьируют у разных пациентов. Наиболее часто наблюдается гипергликемия, полиурия, полидипсия и полифагия. Заболевание может манифестировать острой метаболической декомпенсацией, приводящей к коме (кетоацидоз при ИЗСД и гиперосмолярная кома при ИНЗСД). Иногда первым проявлением диабета становится дегенеративное осложнение вроде нейропатии. Диагностика. У симптоматичных пациентов с полиурией, полидипсией, кетонурией и потерей веса обнаружение уровня глюкозы плазмы более 200 мг/дл достаточно для постановки диагноза без проведения дальнейших исследований. У асимптоматичных пациентов обнаружение повышения глюкозы плазмы или мочи при рутинном обследовании не позволяет поставить диагноз, а требует проведения дополнительных исследований. У больных сахарным диабетом глюкоза крови натощак 49 будет больше 125 мг/дл при двукратном исследовании. Пероральный тест на толерантность к глюкозе редко требует проведения. Диагноз диабета ставят при обнаружении уровня глюкозы более 200 мг/дл спустя два часа после дачи глюкозы и плюс хотя бы в одном из более ранних образцов. Гликозилированный гемоглобин образуется в результате неферментативного присоединения молекул глюкозы к свободным аминогруппам глобинового компонента гемоглобина. Показатель служит не для диагностики, а для контроля за эффективностью лечения у диабетиков. Уровень гликозилированного гемоглобина высокий при существовании гипергликемии более 8 – 12 недель. Лечение. Оральные гипогликемические препараты следует назначать всем пациентам с сахарным диабетом второго типа. Производные сульфонилмочевины (глибурид, глипизид, глимепирид) назначают худым пациентам без признаков ожирения. Метформин является препаратом выбора у больных с ожирением. Он противопоказан при почечной недостаточности. Если недостаточно одного препарата, можно прибавить второй или третий, в попытке избежать применения инсулина. Основным преимуществом метформина является то, что он не вызывает гипогликемии. Целями терапии диабета будет контроль симптомов, предотвращение острых осложнений и сведение к минимуму долгосрочных осложнений. Необходимо предпринять следующие шаги: обучение пациента, снижение веса или низкокалорийная диета, увеличение физической активности и затем фармакологическая терапия с помощью пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе 0,5 Ед/кг при этом две трети вводят утром (две трети продленного и одна треть обычного), а одну треть вечером (половина продленного, половина обычного). Необходимо контролировать уровень глюкозы перед каждым приемом пищи и перед сном. Пероральные сахароснижающие препараты Класс Международное название Фирменное название Дозировка в день Сульфонилмочевина Сульфонилмочевина Сульфонилмочевина Сульфонилмочевина Сульфонилмочевина Бигуанид Тиазолидинедион Тиазолидинедион Ингибитор глюкозидазы Глибурид Глипизид Глимепирид Толбутамид Хлорпропамид Метформин Розиглитазон Пиоглитазон Акарбоза Микронейз Диабета 1–2 2–3 1 2–3 1 С каждой едой Амарил Оринейз Диабиниз Глюкофаг Прекоуз Препараты инсулина Тип Ультракороткого действия Инсулин лиспро Инсулин аспарт Короткого действия Регуляр Семиленте Средней продолжительности NPH Ленте Продолжительного действия Гларджин Протамин-цинк Ультраленте Добавление белка Пик действия (часы) Продолжительность действия (часы) - 20 – 30 мин 3–4 Нет Нет 2–4 2–6 6–8 10 – 12 Протамин Нет 6 – 12 6 – 12 18 – 24 18 - 24 Нет Протамин Нет 12 14 – 24 18 – 24 24 36 36 50 Острые осложнения. Диабетический кетоацидоз развивается в результате выраженного недостатка инсулина. Он наблюдается у больных диабетом первого типа и может быть первым проявлением болезни. Причинами кетоацидоза могут быть недостаточная или прерванная инсулинотерапия, инфекция, эмоциональный стресс и чрезмерное потребление алкоголя. Патофизиология кетоацидоза Основной проблемой при кетоацидозе будет ацидоз с увеличенной ионной разницей и обезвоживание. Клинические проявления включают анорексию, тошноту или рвоту, боль в животе, учащенное дыхание (Куссмаулевское), запах прелых фруктов изо рта, признаки обезвоживания (сухая кожа и слизистые, снижение тургора кожи) и утрата сознания вплоть до комы. Диагноз кетоацидоза ставят на основании повышенного уровня глюкозы, ацетоацетата, ацетона и гидроксибутирата в крови, метаболического ацидоза (снижение бикарбоната и рН крови) и увеличенной ионной разницы [натрий – (бикарбонат + хлорид)]. Лечат кетоацидоз инсулином, возмещением жидкостей и электролитов. 51 Гиперосмолярная некетоацидотическая кома – это синдром, возникающий преимущественно у пациентов с диабетом второго типа и характеризующийся тяжелой гипергликемией в отсутствие выраженного кетоза. Причиной служит несоблюдение рекомендаций по лечению плюс недостаточное для компенсации почечных потерь воды потребление жидкости. Это характерно для пожилых диабетиков, живущих в домах престарелых. Другими причинами могут быть инфекции, инсульты, использование фенитоина, стероидов, иммунодепрессантов и диуретиков. Гиперосмолярная кома может развиться после терапевтических процедур, таких как перитонеальный или гемодиализ, зондовое кормление протеиновыми смесями или введение большого количества углеводов. В основе лежит глубокое обезвоживание в результате высокого гипергликемического диуреза. Клинически проявляется слабостью, полиурией, полидипсией, летаргией, спутанностью сознания, судорогами и комой. Диагноз ставят на основании подъема глюкозы крови (1000 мг/дл) и чрезвычайно высокой осмолярности плазмы (осмолярность плазмы в мОсм/л = 2[Na] +[глюкоза/18] + [мочевина/2,8]). Высокий уровень мочевины (преренальная азотемия) и умеренный метаболический ацидоз (бикарбонат около 20 мЭкв/л) также имеют место в отсутствие кетоза. Лечат гиперосмолярную кому восполнением жидкостей и электролитов, а также инсулином. Хронические осложнения гиперосмолярного состояния бывают макро- и микроваскулярными. Вовлекаются микрососуды различных органов: поражение сетчатки является ведущей причиной слепоты, различают простые и пролиферативные (микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты и отек сетчатки) повреждения. Нефропатия поражает 30 – 40 % пациентов с диабетом первого типа и 20 – 30 % с диабетом второго типа. Могут развиться гиперпролиферация, протеинурия и терминальная почечная недостаточность. В основе лежат различные патологические процессы, в основном это утолщение базальной мембраны клубочка и разрастание мезангия. Также происходит гиалинизация приносящей клубочковой артериолы (синдром Киммельштиля-Вилсона). Лечение нефропатии состоит в строгом контроле диабета, применении ингибиторов АПФ и, на конечных стадиях, гемодиализ или пересадка почки. Другим осложнением является нейропатия, имеющая несколько разновидностей. Наиболее распространена периферическая, носящая симметричный характер и проявляющаяся онемением, парестезиями и болями. Обследование выявляет утрату рефлексов и потерю вибрационной чувствительности. Также может развиться мононейропатия, поражающая один нерв или нервный ствол и имеющая васкулярный характер. У больных будут наблюдаться внезапные параличи стопы или кисти, а также третьего, четвертого или шестого черепных нервов. Автономная нейропатия обычно тяжело переносится пациентами. Наиболее частые проявления – ортостатическая гипотензия и синкопе. Со стороны ЖКТ наблюдаются трудности при глотании, задержка опорожнения желудка (гастропарез), запор или понос. Паралич или дисфункция мочевого пузыря приводят к задержке мочи. У мужчин может быть импотенция и ретроградная эякуляция. Лечение нейропатий зависит от их типа. При периферической нейропатии используют анальгетики, габапентин, амитриптилин и карбамазепин. При гастропарезе применяют метоклопрамид или эритромицин. Макроваскулярные осложнения включают повышенный риск инсультов, инфаркта миокарда и периферических сосудистых заболеваний. Дополнительные сведения. Период «медового месяца» наступает у больных с инсулинзависимым диабетом после первого эпизода кетоацидоза, в это время у них нет симптомов и не требуется лечения. Предположительно, вызванное стрессом выделение адреналина 52 блокирует секрецию инсулина, вызывая этот синдром. В норме запас инсулина достаточен, даже для компесации повышенной потребности во время стресса. Эффект Сомоджи – это рикошетная гипергликемия по утрам из-за выброса контринсулярных гормонов после эпизода гипогликемии, случившегося в середине ночи. Феномен зари – это подъем уровня глюкозы ранним утром, требующий увеличения дозы инсулина для поддержания эугликемии. Гипогликемия Глюкоза – основной источник энергии для мозга. Симптомы гипогликемии разделяют на две группы. Причиной первой служит избыточный выброс адреналина, приводящий к потливости, тремору, тахикардии, тревоге и чувству голода. Симптомы второй группы – это признаки дисфункции ЦНС: головокружение, головная боль, затуманенное зрение, притупление умственной деятельности, утрата тонких моторных навыков, ненормальное поведение, судороги и потеря сознания. Корреляции между концентрацией глюкозы в крови и выраженностью симптомов нет. Большинство из них не проявляются у здорового человека до тех пор, пока глюкоза крови не опустится до 20 мг/дл. Классификация. Постпрандиальная гипогликемия (реактивная) может быть вторичной по отношению к алиментарному гиперинсулинизму (после гастрэктомии, гастроеюностомии, пилоропластики или ваготомии), идиопатической и галактоземической. Гипогликемия натощак может развиться в случае недостаточной продукции глюкозы из-за недостатка гормонов (пангипопитуитаризм, недостаточность надпочечников), дефекта ферментов, недостаточного поступления питательных веществ (тяжелое недоедание, поздние сроки беременности), заболевания печени или приема различных веществ (алкоголь, пропранолол, салицилаты). Гипогликемия натощак также может появиться из-за повышенной утилизации глюкозы вследствие гиперинсулинизма. Причинами гиперинсулинизма являются инсулиномы, экзогенное введение инсулина и производных сульфонилмочевины, лекарства (хинин), эндотоксиновый шок и иммунные заболевания с формированием антител к рецепторам инсулина. Также, повышенная утилизация глюкозы наблюдается при нормальном уровне инсулина, например при наличии экстрапанкреатических опухолей и редких недостаточностях ферментов. Инсулинома (опухоль из бета-клеток поджелудочной железы) может вызывать гипогликемию. Девяносто процентов этих опухолей одиночные и доброкачественные. Клинические проявления включают симптомы подострой или хронической гипогликемии, такие как помутнение зрения, головная боль, чувство дереализации, смазанная речь и слабость. Симптомы возникают рано утром или после обеда, натощак или после физической нагрузки. Диагностика. Диагноз ставят на основании обнаружения уровня инсулина в плазме больше 8 мг/мл при уровне глюкозы менее 40 мг/дл (то есть несоответствия высокого уровня инсулина низкому уровню глюкозы) после голодания более 72 часов или спонтанно. Локализовать опухоль помогают КТ, ультразвук и артериография. Лечение включает операцию, соблюдение диеты и медикаментозную терапию. Искусственно вызывают гиперинсулинизм путем самостоятельного введения инсулина или приема перорально производных сульфонилмочевины. Это распространенное явление и по частоте превосходит инсулиномы. Часто эти пациенты имеют отношение к медицине или обладают доступом к антидиабетическим препаратам через болеющих диабетом членов 53 семьи. Триада из гипогликемии, высокого уровня инсулина и сниженного уровня С-пептида патогномонична для экзогенного введения инсулина. Вызванная этанолом гипогликемия развивается обычно после долгого голодания, когда запасы гликогена исчерпаны и поддержание уровня глюкозы полностью зависит от глюконеогенеза. Этанол в концентрации 45 мг/дл может вызвать гипогликемию путем блокирования глюконеогенеза. Дифференциальная диагностика инсулиномы и экзогенного введения инсулина Исследование Инсулинома Экзогенный инсулин Сульфонилмочевина 1. Инсулин плазмы Высокий (обычно менее 200 мкг/мл) Высокое Очень высокий (обычно более 1000 мкг/мл) Очень высокое Высокий Увеличен Увеличен Отсутствуют Отсутствует Нормальный или низкий Нормальный или низкий +/Отсутствует Нормальный Увеличен Отсутствуют Присутствует 2. Отношение инсулин/глюкоза 3. Проинсулин 4. С-пептид 5. Антитела к инсулину 6. Сульфонилмочевина в плазме или моче Высокое Заболевания надпочечников Общие сведения. Надпочечник состоит из двух частей – коркового и мозгового вещества. Корковое вещество в свою очередь разделяют на три области: наружную (клубочковую), где вырабатывается альдостерон, центральную (пучковую), где вырабатывается кортизол и внутреннюю (сетчатую), где синтезируются андрогены. Синдромы гиперпродукции гормонов надпочечниками проявляются следующим образом: увеличение секреции кортизола – синдром Кушинга, альдостерона – гиперальдостеронизм, повышенный синтез андрогенов надпочечниками – вирилизация у женщин. Расстройства, связанные с гиперфункцией надпочечников Синдром Кушинга Определение. Синдром Кушинга – симптомокомплекс, вызванный длительным воздействием высоких уровней кортизола или других глюкокортикоидов на организм. Этиология. Наиболее частой причиной синдрома Кушинга является экзогенное введение глюкокортикоидов или АКТГ. Причиной синдрома Кушинга также может быть гиперплазия надпочечников, которую вызывает гиперпродукция АКТГ при гипоталамо-гипофизарной дисфункции и АКТГпродуцирующие аденомы (микроаденомы или собственно болезнь Кушинга). Выделять АКТГ или кортикотропин-рилизинг гормон могут опухоли неэндокринного происхождения (бронхогенная карцинома, рак вилочковой железы, рак поджелудочной железы и аденома бронхов). Опухоли надпочечников, такие как аденома или карцинома, наряду с узелковой гиперплазией надпочечников также вызывают синдром Кушинга. Клинические проявления. Характерно для синдрома Кушинга отложение жировой ткани в определенных участках тела: лунообразное лицо, жировой горб и ожирение преимущественно туловища. Другие находки – это гипертензия; мышечная слабость и 54 утомляемость из-за мобилизации периферических опорных тканей; остеопороз вследствие усиленного катаболизма в костях; кожные стрии и повышенная ранимость кожи. У женщин из-за повышенной продукции андрогенов развивается акне, гирсутизм, олигоменорея или аменорея. Наблюдаются расстройства эмоциональной сферы, варьирующие от раздражительности и эмоциональной лабильности до тяжелой депрессии и даже психоза. Характерно снижение толерантности к глюкозе, у 20 % больных развивается диабет. Оценка пациента с предполагаемым синдромом Кушинга Лечение. Лечение синдрома Кушинга зависит от этиологии и может быть хирургическим, либо медикаментозным. 55 Гиперальдостеронизм Гиперальдостеронизм – это синдром, связанный с гиперпродукцией основного минералокортикоида – альдостерона. Выделяют следующие формы: первичный альдостеронизм, когда причиной гиперсекреции является патология самой железы, и вторичный, при наличии экстраадреналового стимула для продукции избытка альдостерона. Клинические и лабораторные данные при первичном и вторичном гиперальдостеронизме Диастолическая гипертензия Мышечная слабость Полиурия, полидипсия Отеки Гипокалемия Гипернатремия Метаболический алкалоз Первичный гиперальдостеронизм + + + + + + Вторичный гиперальдостеронизм +/+/+/+ + Особенным вариантом вторичного гиперальдостеронизма является синдром Бартера, протекающий без отеков или гипертензии. При синдроме Бартера наблюдается юкстагломерулярная гиперплазия, выраженный гипокалемический алкалоз, потеря почками натрия и хлора, что вызывает повышение секреции ренина и альдостерона. Синдромы избыточной секреции андрогенов В основе этих синдромов лежит избыточная секреция дегидроэпиандростерона и андростендиона, которые превращаются в тестостерон в периферических тканях. Большинство андрогенных эффектов связаны с повышенным тестостероном. 56 Клинические проявления включают гирсутизм, олигоменорею, акне и вирилизацию. К причинам относятся врожденную гиперплазию коры надпочечников, аденомы надпочечников (редко) и рак надпочечников. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН – САН) Определение. Врожденная гиперплазия коры надпочечников – это синдром избыточной продукции андрогенов вследствие дефектов ферментных систем. Этиология. ВГКН – самое частое заболевание надпочечников в детстве и юности. ВГКН развивается вследствие аутосомно-рецессивных мутаций, вызывающих дефицит ферментов необходимых для синтеза кортизола. Основные нарушения ферментных систем при ВГКН. В 95 % случаев наблюдают дефицит С-21 гидроксилазы. Дефецит этого фермента приводит к снижению продукции альдостерона у трети пациентов. При надпочечниковой вирилизации может быть, а может и не быть сопутствующей склонности к потере солей, возникающей на почве недостатка альдостерона, что приводит к гипонатремии, гиперкалемии, дегидратации и гипотензии. Пациенты при рождении имеют женский генотип, но смешанные наружные половые органы (женский псевдогермафродитизм): увеличенный клитор и полное или частичное сращение половых губ. Развивающаяся после рождения ГКН вызывает вирилизацию. Пациенты мужского пола при рождении имеют макрогенитосомию, постнатально у них разовьется преждевременное половое созревание. Также может иметь место недостаточность С-11 гидроксилазы, приводящая к гипертензии и гиперкалемии вследствие нарушения перехода 11-дезоксикортикостерона в кортикостерон, что ведет к накоплению 11-дезоксикортикостерона (мощного минералокортикоида). Также в избытке секретируются андрогены. Недостаточность С-17 гидроксилазы тоже может приводить к ГКН. Характерны гипогонадизм, гипокалемия и гипертензия из-за увеличения продукции 11-дезоксикортикостерона. Диагностика. ВГКН следует подозревать у всех младенцев с отставанием в развитии, особенно при наличии эпизодов острой надпочечниковой недостаточности, потери солей или гипертензии. Обычно измеряют уровни тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона, 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов мочи и прегнантриола. Лечение заключается в заместительной гормональной терапии (гидрокортизон). 57 Характер биохимических расстройств, вызывающих адреногенитальные синдромы Заболевания, связанные с гипофункцией надпочечников Адреналовая недостаточность Адреналовую недостаточность можно разделить на первичную (болезнь Аддисона) и вторичную, вследствие недостатка АКТГ. 58 Болезнь Аддисона (первичная недостаточность надпочечников) – это медленно прогрессирующее заболевание, имеющее в основе гипофункцию надпочечников. Этиология. Причиной болезни Аддисона является анатомическое разрушение надпочечников (острое или хроническое). Наиболее часто происходит идиопатическая атрофия, предположительно в результате действия аутоиммунных механизмов. Также причиной разрушения надпочечников может быть хирургическое вмешательство, инфекция (туберкулез, грибковая инфекция, цитомегаловирус, Mycobacterium avium intercellulare), кровоизлияние или метастазы опухолей. Метаболические нарушения синтеза гормонов вследствие ВГКН, действия ингибиторов ферментов и цитотоксических агентов (митотан) тоже могут приводить к болезни Аддисона. Клинические проявления включают слабость, парестезии, спазмы, непереносимость стресса, изменения личности в виде раздражительности и беспокойства. Гиперпигментация кожи проявляется диффузным коричневым или бронзовым окрашиванием как открытых, так и закрытых участков кожи. Наблюдается артериальная гипотензия, носящая ортостатический характер, вследствие потери вазоконстрикторного действия кортизола. Со стороны ЖКТ симптомы варьируют от умеренной анорексии до тошноты, рвоты, диареи и болей в животе. Диагностика. Диагноз болезни Аддисона подтверждают с помощью введения АКТГ и последующего измерения кортизола. Лабораторные данные включают умеренную нейтропению, лимфоцитоз и эозинофилию; подъем уровней калия и мочевины в плазме, снижение натрия, низкий уровень глюкозы, кортизола плазмы и 17-гидроксикортикостероидов в моче. Признаки, отличающие первичную адреналовую недостаточность от вторичной: 1. Гиперпигментация 2. Электролитные нарушения 3. Гипотензия Имеют место только при первичной недостаточности. Лечение строится на замещении глюкокортикоидов, минералокортикоидов и хлорида натрия, а также обучении пациентов. Адреналовый криз. При адреналовом кризе наблюдаются лихорадка, рвота, боль в животе, изменения ментального статуса и сосудистый коллапс. Лечение заключается в восполнении жидкостей и введении глюкокортикоидов. Феохромоцитома Определение. Феохромоцитома – это редкая, обычно доброкачественная опухоль, развивающаяся из хромаффинных клеток симпатической нервной системы. По отношению к феохромоцитоме применяется правило 10 %: 10 % расположены вне надпочечников, 10 % злокачественны, 10 % у детей и 10 % билатеральные или множественные (больше справа). Эпидемиология. Феохромоцитому обнаруживают примерно у 0,1 % пациентов с гипертензией. Семейная феохромоцитома бывает в 5 % случаев и передается либо аутосомно-доминантно отдельно, либо в составе МЭН тип II, МЭН тип III, 59 нейрофиброматоза фон Реклингхаузена или ретинального мозжечкового гемангиобластоматоза фон Гиппеля-Линдау. Физиопатология. У взрослых 80 % феохромоцитом носят одиночный унилатеральный характер, 10 % билатеральны и 10 % расположены за пределами надпочечников. У детей четверть опухолей билатеральные и четверть экстраадренальные. Одиночные опухоли чаще встречаются справа. Если опухоль располагается вне надпочечника, то обычно интраабдоминально, возле верхнего или нижнего мезентериального нервного узла. Секреция катехоламинов. Гиперпродукция катехоламинов чаще встречается при семейных синдромах и не вызывает гипертензии. Повышенная секреция адреналина приводит к тахикардии, потливости, покраснению лица и гипертензии. Норадреналин выделяют все экстраадренальные опухоли. Клинические проявления. Феохромоцитома проявляется пароксизмами или кризами. Это типичный признак более чем у 50 % больных. Приступ начинается внезапно, длится от нескольких минут до нескольких часов. Характерны головная боль, профузный пот, сердцебиение и страх смерти. Боль в груди или животе может сопровождаться тошнотой или рвотой. Во время криза возрастает АД и частота пульса. У 40 % АД повышено только во время приступа, у остальных постоянно. К другим находкам относятся ортостатическая гипотензия и снижение толерантности к глюкозе. Диагностика. Диагноз подтверждают путем выявления повышенного количества катехоламинов или их метаболитов в 24-х часовой порции мочи. В моче определяют свободные катехоламины, метанефрины и ванилилминдальную кислоту, в плазме – катехоламины. Дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать феохромоцитому с эссенциальной гипертонией, паническими атаками, симуляцией, внутричерепными процессами и автономной эпилепсией. Лечение. Самым важным при лечении феохромоцитомы является контроль АД с помощью альфа-адренергических блокаторов (фентоламин, феноксибензамин). Нельзя применять другие антигипертензивные препараты, пока не будет достигнут контроль АД с помощью этих препаратов. Излечение достигается хирургическим вмешательством, выполняемым после стабилизации АД. Тестикулярные заболевания, гипогонадизм Определение. При гипогонадизме наблюдается снижение функции яичек или яичников, что выражается в исчезновении или ослаблении вторичных половых признаков и бесплодии. Этиология. Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный, высокие ЛГ и ФСГ) вызывается синдромом Клайнфельтера (маленькие яички, евнухоидное телосложение, добавочная Х хромосома), анорхией, хирургической или случайной кастрацией или радиотерапией, инфекциями (свинка, туберкулез, проказа) или химиотерапевтическими агентами. Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный, низкие ЛГ и ФСГ) вызывается вторичным или идиопатическим гипопитуитаризмом, поражением гипоталамуса и 60 синдромом Кальмана (гипогонадный гипогонадизм в сочетании с ослаблением обоняния). Клинические проявления включают препубертатный гипогонадизм, который чаще всего вызывает специфическая гонадотропная недостаточность гипофиза. Наружные гениталии недоразвиты, голос высокий, отсутствует рост волос на лице, отмечается снижение потенции и либидо. Взрослые больные выглядят моложаво, имеют ожирение, диспропорционально длинные конечности, низкий уровень роста волос на затылке и маленький кадык. Иногда наблюдают гинекомастию. Кожа нежная, с морщинками, свободна от акне. Яички в мошонке могут отсутствовать. Костный возраст отстает от биологического. 17-кетостероиды в моче низкие или в норме, тестостерон плазмы низкий. Если заболевание носит гипоталамо-гипофизарный характер, то ЛГ и ФСГ снижены, а при первичном поражении яичек повышены. Для лечения назначают тестостерон. Постпубертатный гипогонадизм может быть вызван любым повреждением гипофиза или тестикул вследствие травмы, облучения, инфекции или лекарственных средств. Либидо и потенция утрачиваются. Замедляется рост волос. Вазомоторные симптомы включают приливы, головокружение и ознобы. Кожа лица истончается и покрывается мелкими морщинками. Уровни тестостерона в моче и плазме низкие. При поражении гипофиза ЛГ и ФСГ низкие, при поражении яичек высокие. Пролактин плазмы повышается в случае поражение гипоталамо-гипофизарной системы. Для лечения назначают тестостерон. Синдром Клайнфельтера – наиболее частое первичное нарушение развития, приводящее к гипогонадизму. Синдром поражает 1 из каждых 400 – 500 мужчин. Его причиной служит наличие одной или более лишних Х хромосом. У 80 % пациентов наблюдается 47 XXY кариотип. Выявляют гинекомастию наряду с повышенными уровнями ЛГ и ФСГ. Присутствуют бесплодие и снижение либидо. Яички маленькие и твердые. Может быть умственная отсталость. 17-кетостероиды в моче понижены или в норме, тестостерон плазмы низкий или нормальный, ЛГ и ФСГ повышены, эстрадиол плазмы повышен. Для лечения назначают тестостерон. 61 Ревматология 3 Обследование пациента с артритом и ревматологическим заболеванием Всегда ищите ответ на следующие вопросы: Каков характер поражения суставов? Различают четыре основных типа: При ревматоидном артрите (РА) и системной красной волчанке (СКВ) наблюдают полиартикулярный симметричный; моноартикулярный развивается при остеоартрите (ОА), подагре и септическом артрите, олигоартикулярное ассиметричное поражение характерно для спондилоартропатий, например анкилозирующего спондилита; мигрирующая артропатия отмечается в случае ревматической лихорадки, гонококкового артрита и болезни Лайма. Заболевание острое или хроническое? Остеартрит развивается в течение месяцев и лет, так что пациент будет жаловаться на боль в суставе, беспокоящую в течение длительного времени. Септический артрит и микрокристаллические артриты (подагра и псевдоподагра) – это острые процессы, и пациент приходит на прием после одного-двух дней боли в суставе. Имеются ли системные проявления? При СКВ вовлекаются легкие (плевральный выпот), почки (протеинурия и почечная недостаточность), ЦНС (васкулиты, инсульты, изменения личности), кожа (сыпь на лице и фотосенсибилизация) и система крови (аутоиммунная анемия, тромбоцитопения). При синдроме Шегрена имеются кератоконъюнктивит (сухие глаза и полость рта) и увеличение слюнных желез. При системной склеродермии будет поражение коже и феномен Рейно. Гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхних дыхательных путей (синусит и ринит), нижних дыхательных путей (гранулемы в легких и кровохарканье) и почек (некротизирующий гломерулонефрит). С другой стороны, при остеоартрите системные синдромы отсутствуют. Есть ли признаки воспаления? Системные процессы, такие как ревматоидный артрит, приводят к воспалению суставов, чего не наблюдается при остеоартрите или остеопорозе. Чем сопровождается воспаление? Утренняя скованность более 1 часа Горячие, красные опухшие суставы Подъем СОЭ Не следует углубляться в сбор анамнеза, пока вы не ответили на эти вопросы. 62 Примеры 62-х летний мужчина с болью в правом колене 24-х летняя женщина с болью и опуханием метакарпофалангеальных и проксимальных межфаланговых суставов 32-х летний мужчина с опуханием колена на следующий день после разрешения боли в левом запястье 29-и летний мужчина с болью в правом колене и опуханием и болью в левом бедре Лабораторные исследования при ревматологических заболеваниях Пункция сустава При наличии жидкости в суставе ее немедленно отправляют на анализ. По количеству клеток синовиальную жидкость можно разделить на три группы: При остеоартрите и травматическом артрите в синовиальной жидкости 200 – 2000 лейкоцитов/мл При воспалительных заболеваниях (РА, подагра) 5000 – 50000 кл/мл При септическом артрите более 50000 кл/мл Заболевание Количество клеток Кристаллы/Поляризация Остеоартрит Травмы Воспалительные: РА Подагра Псевдоподагра Менее 2000 Отсутствуют Септические Более 50000 5000 - 50000 Отсутствуют при РА Игольчатые или отр. преломляющие Ромбовидные или пол. преломляющие Отсутствуют (окраска по Грамму и культура обычно отрицательные) Из этих правил есть несколько исключений: Число клеток при септическом артрите иногда может быть менее 50000 кл/мл. Такую ситуацию наблюдают, если пациент принимал антибиотики перед пункцией сустава. Когда мы должны думать о наличии такого варианта? У пациентов с септическим артритом при анализе синовиальной жидкости не видно кристаллов и есть факторы риска септического артрита (незащищенный секс). Подагра и псевдоподагра иногда могут протекать с таким интенсивным воспалением, что число клеток превышает 50000 кл/мл. Когда следует думать о таком варианте и отвергнуть возможность септического артрита? У пациента с числом клеток более 50000, но одновременным обнаружением кристаллов в синовиальной жидкости. Антинуклеарные антитела (АНА - ANA) Это антитела к компонентам клеточного ядра, наблюдающиеся при таких заболеваниях как СКВ, склеродермия и синдром Шегрена. Диагноз воспалительного заболевания соединительной ткани нельзя ставить только на основании обнаружения одного из АНА, дело в том, что их обнаруживают приблизительно у 10 % здоровых людей. Как же пользоваться данными этих тестов? Сначала лаборатория сообщит вам обнаружены ли АНА или нет. Если результат отрицательный, то дальнейшие тесты не нужны, так как мы знаем, что у 97 % больных СКВ положительные АНА. Таким образом это лучший 63 скрининг-тест для волчанки. Следует запомнить, что исследование АНА – самый чувствительный тест при СКВ, и отрицательный результат исключает этот диагноз. В случае положительного результата лаборатория должна детализировать данные и определить подвиды АНА (anti-ds-DNA, anti-SM, anti-histone, anti-SSA) Разновидности АНА Периферические (оболочечные) – Peripheral (Rim) Диффузные – Diffuse Вещество ядра помимо нуклеиновых кислот – Speckled Центромерные – Centromere Ядрышковые - Nucleolar СКВ Неспецифичные Неспецифичные CREST-синдром Склеродермия Специфические антитела Anti-ds-DNA (к нативной ДНК) Anti-SM Anti-histone Anti-Ro (SSA) Anti-LA (SSB) Anti-centromere Anti-RNP СКВ (только у 60%); показатель активности заболевания и наличия люпус-нефрита Только СКВ (25 – 30 %) Лекарственная волчанка (95 %) Врожденный люпус, синдром Шегрена и 3 % АНА-негативной волчанки Синдром Шегрена CREST 100 % смешанное заболевание соединительной ткани Ревматоидный фактор Ревматоидный фактор (РФ) – это аутоантитело к Fc-фрагменту IgG. Его обнаруживают примерно у 70% больных РА. Однако эти антитела неспецифичны и выявляются у 5% здоровых людей (процент увеличивается с возрастом, и у людей старше 65 лет достигает 20). Поэтому это не очень хороший скрининг-тест и не подтверждает диагноз РА. Говоря иными словами – это не специфичный и не чувствительный тест для РА. Присутствие РФ имеет прогностическое значение, потому что при наличии высоких титров заболевание более агрессивно с внесуставными проявлениями. Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) Это антитела против определенных белков цитоплазмы нейтрофилов. Цитоплазматические (c) ANCA выявляются при наличии диффузного окрашивании вследствие связывания сывороточных антител с индикаторными нейтрофилами, наблюдаются у более чем 90 % больных гранулематозом Вегенера. Перинуклеарные (p) ANCA выявляются при наличии локализованного окрашивания индикаторных нейтрофилов. Мишенью этих антител является фермент миелопероксидаза. Их находят при узелковом периартериите и аллергическом гранулематозе (синдром Черг-Стросса), но это неспецифический тест. Антифосфолипидный синдром Антифосфолипидный синдром (волчаночный антикоагулянт) – это состояние гиперкоагуляции, связанное с наличием группы антител к фосфолипидам или кардиолипинам. Неясно, вызывают ли эти антитела напрямую нарушения свертывания, сопровождающие этот синдром. Природа этих антител служит причиной обычных патологических находок, связанных с синдромом, таких как удлинение аЧТВ и ложноположительный тест с быстрым плазменным реагином (RPR). Клинически он проявляется спонтанными выкидышами у в остальном здоровых женщин. 64 Ревматоидный артрит 26-и летняя женщина без предшествующих заболеваний обращается к вам с жалобами на припухлость и скованность суставов в течение 3-х недель. Затронуты все проксимальные межфаланговые суставы, также как метакарпофалангеальные и запястные суставы. Она сообщает, что каждое утро в пораженных суставах наблюдается скованность на протяжении около 2 часов, проходящая в течение дня. Скованности или болей в спине нет. Она отмечает утомляемость и небольшое повышение температуры. При исследовании проксимальные межфаланговые, метакарпофалангеальные и запястные суставы на обеих руках гиперемированные и опухшие. Дистальные межфаланговые суставы не затронуты. В запястных суставах имеется выпот. В остальном без особенностей. Определение. РА – это хроническое воспалительное системное заболевание с преимущественным поражением синовиальной ткани. Признаком РА является симметричный воспалительный синовиит. Возникающее интенсивное воспаление сустава способно привести к разрушению хряща и повреждению подлежащей кости, что в концеконцов вызывает деформацию сустава. Этиология и эпидемиология. Причина РА неизвестна. При наличии предрасположенности запустить процесс может реакция на инфекционный агент (микоплазма, парвовирус). Из факторов окружающей среды, по-видимому, только курение приводит к РА. Женщины болеют в три раза чаще мужчин, и 80 % случаев приходится на возраст от 35 до 50 лет. Патогенез. В начальной фазе возникает неспецифическое воспаление, за которой следует фаза амплификации, вызванная активацией Т-лимфоцитов и в конце-концов развивается фаза хронического воспаления с повреждением тканей. Основной эффекторной клеткой является Т-лимфоцит. Заболевания, сопровождающиеся уменьшением количества Т-клеток, например СПИД, заметно улучшают течение РА. По этой же причине РА очень редко возникает у больных СПИДом. Клинические проявления. Для постановки диагноза необходимо наличие четырех диагностических критериев: Утренняя скованность (более 1 часа) на протяжении 6 недель Опухание запястных, метакарпофалангеальных и проксимальных межфаланговых суставов на протяжении 6 недель Опухание по крайней мере трех суставов на протяжении 6 недель Эрозия сустава на рентгенограмме Положительный РФ Ревматоидные узелки Запоминать этот список не требуется, надо лишь понять, что РА – это хроническая, воспалительная, симметричная артропатия. Вовлекается много суставов, но некоторые суставы никогда не поражаются РА. 1.__________________________ и 2._________________________. Не забывайте об этом. (Автор предполагает, что вы сами в процессе подготовки и чтения дополнительной литературы найдете ответ на этот вопрос. Подобные места и дальше иногда будут встречаться в тексте). 65 Рематоидный артрит – системное заболевание, поэтому у двух третей пациентов до развития артрита наблюдаются конституциональные симптомы (утомляемость, анорексия, потеря веса, общая слабость). Внесуставные проявления Повреждение связок и сухожилий - Радиальная девиация кисти с ульнарной девиацией пальцев. - Деформация Бутонье - Лебединая шея Ревматоидные узелки - Вызываются фокальным васкулитом - Поражают 20-30 % больных РА; обычно возникают на месте механического раздражения (олекранон, затылок, ахиллово сухожилие) - Метотрексат может запустить этот процесс Синдром Фелти Синдром Каплана Лабораторные находки Ревматоидный фактор Анемия Ускорение СОЭ Рентгенпризнаки Изменения синовиальной жидкости Диагностика. Диагноз ставят по совокупности клинических критериев, не существует единственного теста или симптома, подтверждающего диагноз РА. Лечение. Ни одно из НПВС не является более эффективным, чем аспирин при РА, однако некоторые имеют меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ. Нельзя сказать, что какое-то из НПВС лучше остальных, и не доказано, что более современные препараты имеют меньшую токсичность (желудочно-кишечную, почечную и тд.) Ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб) угнетают только этот определенный фермент и, по-видимому, обладают меньшей токсичностью. Вероятно побочные эффекты неспецифических ингибиторов (ибупрофен, индометацин, напроксен) зависят от циклооксигеназы-1. Хотя большие исследования еще не подтвердили, что у ингибиторов циклооксигеназы-2 отсутствуют побочные эффекты, их все равно предпочтительнее назначать пациентам с повышенным риском развития таковых (пожилой возраст, коморбидные состояния). Другие препараты, применяемые при РА: Глюкокортикоиды Агенты, модифицирующие течение заболевания: противомалярийные средства, золото, сульфасалазин, метотрексат и ингибиторы рецепторов фактора некроза опухоли (инфликсимаб, этанерсепт) 66 Препарат Профиль/Побочные эффекты Выявление токсичности Гидроксихлорохин Ретинопатия Препараты золота Сыпь, умеренная лейкопения, нефритический синдром Метотрексат (наиболее часто применяемый препарат) Быстрое достижение эффекта; гепатит и фиброз печени, пневмонит; может вызвать появление ревматоидных узелков Регулярное офтальмологическое обследование Функция почек, анализ мочи, ОАК. Отмена при появлении зудящей сыпи или протеинурии ОАК и ферменты печени каждые 4 – 8 недель Осложнения. Об агрессивности заболевания свидетельствует следующее: высокие титры РФ, распространенные ревматоидные узелки, раннее развитие эрозий суставов, начало в пожилом возрасте и наличие определенных подтипов HLA-DR4. Может быть подвывих атланто-окципитального сустава, если РА вовлекает С1-С2, и при переразгибании шеи это может привести к повреждению спинного мозга. Поэтому всем больным РА перед проведением интубации делают рентген шеи (в боковой проекции и с открытым ртом). Если есть признаки подвывиха, то перед интубацией стабилизируют шейный отдел. Синдром также может проявляться затылочными головными болями. Если больной поступает с опухшей болезненной голенью, следует подозревать разрыв кисты Бейкера. Киста Бейкера – это вырост воспаленной синовиальной оболочки в подколенной области. Системная красная волчанка (СКВ – SLE) 35-и летняя женщина доставлена в дезориентированном состоянии, которое наступило в этот же день. Друзья и члены семьи утверждают, что «она не нашла дороги домой после работы» и в последнее время вообще была «сама не своя». При обследовании АД повышено, снижена вентиляция нижних долей правого легкого с притуплением при перкуссии и имеется симметричная припухлость метакарпофалангеальных и запястных суставов. Биохимический анализ крови показал повышение креатинина до 2,4 мг/дл, а в моче обнаружен белок. Определение. СКВ – это системное заболевание, причиной которого служит поражение тканей и органов циркулирующими антителами и иммунными комплексами. Этиология и патогенез. Этиология СКВ неизвестна 90 % больных – женщины Ненормальный иммунный ответ возможно вызывает действие внешних факторов при наличии предрасположенности Ультрафиолет-В – единственный внешний фактор, для которого доказана возможность вызывать обострения. Клинические проявления. Для постановки диагноза необходимы 4 признака. Характерная сыпь на лице Дискоидная сыпь на теле Фотосенситивность Язвы полости рта Артрит 67 Серозит (плеврит или перикардит) Вовлечение почек Неврологические расстройства (судороги и психоз) Гематологические расстройства (гемолитическая анемия) Иммунологические сдвиги (anti-ds DNA, anti-SM и другие АНА) Обобщение. Артрит протекает аналогично таковому при РА, за исключением отсутствия эрозий. Действие ультрафиолетовых лучей приводит к появлению как характерной бабочки на лице, так и дискоидной сыпи на теле, которая проходит бесследно. Дискоидная волчанка – это округлые высыпания с поднятыми краями, появляющиеся на волосистой части головы и лице. Они могут оставлять после себя следы в результате атрофии и рубцевания. Только у 5% пациентов с дискоидной волчанкой в дальнейшем разовьется СКВ. Всем пациентам с поражением почек перед назначением лечения необходимо выполнить биопсию почек. Изменения личности и психоз могут быть проявлениями волчанки ЦНС. Эндокардит Либмана-Сакса – это неинфекционный эндокардит, редко развивающийся у больных волчанкой. Диагностика Лучшим скрининг-тестом при СКВ будет _____________________. Обнаружение АНА подтверждает диагноз СКВ, но не является специфичным. ________________ и ___________________ являются специфичными для СКВ антителами (их обнаруживают только у больных СКВ) Уровни компонентов комплемента (С3, С4 и более чувствительный СН50) будут ________________ у пациентов с активной волчанкой. При активации процесса повышается уровень ds-DNA антител. Обнаружение ds-DNA свидетельствует в пользу диагноза СКВ, а также повышенной вероятности поражения почек. Повышение их уровня свидетельствует об активации процесса. Беременность и СКВ У больных с СКВ фертильность нормальная, но частота абортов и мертворождений повышена. Одной из причин спонтанных выкидышей у этих больных могут быть антифосфолипидные антитела, которые вызывают инфаркты плаценты. Для лечения назначают низкомолекулярные гепарины. Неясно, осложняет ли волчанка течение беременности. При возникновении обострения в это время назначение стероидов не представляет опасности. Всех беременных с СКВ необходимо обследовать на наличие SSA/anti-Ro антител, которые проходят через плаценту, вызывая у плода неонатальную волчанку, а иногда и необратимую блокаду сердца. Лечение. Необходимо избегать солнечных лучей. При артрите принимают НПВС, антималярийные средства (хлорохин) хороши при сыпи, стероиды при поражении основных органов (у 30 % длительно принимающих стероиды разовьется аваскулярный некроз), цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид) особенно показаны при нефрите. 68 Лекарственная волчанка Обычно это легкая форма волчанки, развивающаяся после приема определенных препаратов. Наиболее часто после принятия прокаинамида, гидралазина, изониазида и метилдопы. Внутренние органы (почки или ЦНС) не поражаются при лекарственной волчанке. Проявляется только сыпью и антигистоновыми антителами в крови и разрешается после отмены провоцирующего препарата. При лекарственной волчанке не бывает гипокомплементемии. Склеродермия 36-и летняя женщина обращается к вам с жалобами на стянутость кожи и болезненные ощущения в кончиках пальцев при воздействии холода на протяжении более года. При обследовании кожа диффузно утолщена, блестящая; АД 165/100 мм. В остальном без особенностей. Лабораторные исследования выявили макроцитарную анемию и подъем креатинина. Определение. Склеродермия – это хроническое системное заболевание, проявляющееся утолщением кожи за счет переразвития соединительнотканного компонента и вовлечением внутренних органов (ЖКТ, легких, почек). Клинические проявления. У всех больных будет наблюдаться феномен Рейно и утолщение кожи. Феномен Рейно возникает за счет повреждения сосудов и уменьшения притока крови к конечностям. Проявления со стороны ЖКТ включают снижение подвижности пищевода и ахалазию, ослабление перистальтики тонкого кишечника с чрезмерным размножением бактерий и мальабсорбцией, расширение толстого кишечника с формированием больших дивертикулов. К легочным проявлениям относятся пульмонарный фиброз, приводящий к рестриктивному поражению легких и формированию легочного сердца. Вовлечение легких – на сегодняшний день основная причина смерти больных склеродермией. Повреждение почек проявляется ренальным кризом, с развитием злокачественной гипертензии и острой почечной недостаточности. Раньше это часто приводило к смерти, но сегодня достаточно легко излечивается с помощью ингибиторов АПФ. CREST-синдром – это ограниченная форма склеродермии с симметричным поражением кожи только дистальных участков конечностей и лица. Расшифровывается как кальциноз (С), феномен Рейно (R), нарушения подвижности пищевода (Е), склеродактилия (S), и телеангиэктазии (Т). Ассоциирован с _________________ антителами и имеет лучший прогноз, чем склеродермия. Лечения склеродермии не существует. При кожных поражениях назначают Д-пеницилламин. При выраженном феномене Рейно используют блокаторы кальциевых каналов, при гипертензии препаратами выбора будут ингибиторы АПФ. 69 Синдром Шегрена 42-х летняя женщина обращается к вам со специфическими жалобами, беспокоящими ее более года. Она сообщает, что постоянно чувствует что-то вроде пыли или песка в глазах, также ей трудно глотать сухую и твердую пищу. Симптомы приводят вас в недоумение, но решаете обследовать ее и обнаруживаете только лишь двустороннее увеличение околоушных слюнных желез. Обнаружены АНА. Обнаружение какого специфического АНА вы можете ожидать у этой пациентки? Определение. Синдром Шегрена – это хроническое аутоиммунное заболевание, проявляющееся лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, что приводит к ксеростомии и сухости глаз. Синдром Шегрена может быть самостоятельным заболеванием (первичный) или частью других аутоиммунных болезней (вторичный), таких как РА, первичный билиарный цирроз или СКВ. По мере прогрессирования синдром Шегрена вовлекает внутренние органы (легкие, почки) и в конце-концов может перейти в лимфопролиферативное заболевание – злокачественную лимфому. Клинические проявления. Больные жалуются на зуд, чувство инородного тела в глазах (из-за снижения продукции слезной жидкости и разрушения эпителия роговицы – кератоконъюнктивит) и трудности при глотании пищи. Также ищите выраженный кариес зубов и увеличение паротидных желез. Диагностика. Тест Ширмера покажет снижение продукции слезной жидкости, а окраска бенгальским розовым выявит изъязвление роговицы. АНА будут положительны, особенно anti-Ro (SSA) и anti-La (SSB). Лимфоцитарная инфильтрация слюнных желез подтверждается биопсией. Лечения этого заболевания не существует. Симптоматическая терапия включает использование искусственных слез. Запомните! При всех из описанных выше заболеваний артрит симметричный и полиартикулярный. При РА в основном поражаются суставы, при других (СКВ, склеродермия и синдром Шегрена) обычно артрит сопровождается вовлечением внутренних органов. Для тех, кто жаждет глубоких знаний ревматологии. Несколько других заболеваний могут вызывать симметричную полиартропатию, в частности инфекция парвовирусом В19 и гепатит В. Серонегативные артропатии, спондилоартропатии 27-и летний мужчина обращается с жалобами на выраженную скованность и боли в пояснице, беспокоящие его последние 5 лет. Он информирует вас, что скованность наиболее выражена утром при пробуждении и длится более 2 часов. Единственное, что приносит облегчение – это физическая активность. При обследовании сердечный шум во втором межреберье справа и снижение подвижности позвоночника. Определение. Спондилоартропатии – это группа заболеваний, характеризующаяся сходными клиническими проявлениями и связью с аллелью В27. Схожесть этих заболеваний предполагает единство патогенетических механизмов. Имеется четыре заболевания с похожими клиническими и лабораторными данными: 70 Заболевание Характеристика Анкилозирующий спондилит Реактивный артрит Псориатический артрит Энтеропатогенная артропатия Серонегативный Поражает поясничный и крестцово-подвздошный суставы HLA-B27 Внесуставные проявления Знайте, что все четыре болезни обладают вышеперечисленными четырьмя характеристиками плюс некоторыми специфическими чертами. Анкилозирующий спондилит Определение. Анкилозирующий спондилит – это воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее преимущественно позвоночник и периферические суставы. Начинается заболевание обычно на втором или третьем десятилетии жизни (очень редко после 40 лет жизни). У мужчин анкилозирующий спондилит встречается в 3 – 4 раза чаще, чем у женщин, это одна из немногих коллагеновых болезней, которая чаще поражает мужчин, чем женщин. У девяноста процентов больных обнаруживают HLA B-27. Клинические проявления. Анкилозирующий спондилит обычно проявляется хронической болью в пояснице у молодого мужчины (в конце второго – начале третьего десятилетия жизни). Характерна утренняя скованность в течение более 1 часа, улучшающаяся после физической нагрузки. Шейный отдел вовлекается редко и только на поздних стадиях. Обычны внесуставные проявления: передний увеит, аортальная недостаточность, ведущая иногда к сердечной недостаточности, и полный сердечный блок. При обследовании находят снижение подвижности позвоночника, положительный тест Шобера (измерение степени сгибания позвоночника) и иногда исчезновение поясничного лордоза. Вследствие этого у пациентов с анкилозирующим спондилитом иногда происходят переломы позвоночника после незначительных травм (что также наблюдается у пожилых людей с остеопорозом). Рентгенограммы показывают наличие сакроилеита (ранняя находка) и облитерацию крестцово-подвздошных сочленений. Хроническое воспаление в конце-концов приводит к срастанию тел позвонков и формированию позвоночника в виде бамбуковой палки. Диагностика. Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных. HLA-B27 для постановки диагноза не используют. Лечение. НПВС, физиотерапия и упражнения. Реактивный артрит Реактивный артрит – это серонегативная артропатия, возникающая как осложнение какойлибо инфекции. Есть два вида инфекций, вызывающие два разных синдрома: один из них развивается после негонококкового уретрита (хламидия, уреаплазма) и проявляется конъюнктивитом и артритом, это синдром Рейтера. Также у этих больных могут наблюдаться выраженные осложнения со стороны кожи и слизистых: гнойная кератодерма, баланит и язвы в полости рта или на гениталиях. Другой вид реактивного артрита развивается после инфекционной диареи, вызванной Campylobacter, Shigella или Salmonella (это те же микроорганизмы, что вызывают энтероинвазивные диареи. Наиболее распространенный агент – Campylobacter. 71 Диагноз реактивного артрита, также как и анкилозирующего спондилита, - клинический диагноз. Рентгенологические данные будут указывать на серонегативную спондилоартропатию. Лечение такое же как и для анкилозирующего спондилита. Имеются данные исследований, указывающие на то, что пролонгированный прием (более 3 недель) тетрациклина ускоряет выздоровление от синдрома Рейтера, вызванного хламидийной инфекцией. Также имеются данные о том, что адекватная терапия уретрита антибиотиками снижает частоту развития синдрома Рейтера (это единственное исключение из правила о том, что серонегативные артропатии неизлечимы). Тяжелые формы синдрома Рейтера и реактивного артрита были описаны у больных СПИДом. Особенно выражены у них кожные проявления, проходящие после противовирусной терапии. Псориатический артрит Обычно затрагивает дистальные межфаланговые суставы, бывает связан с псориатическим поражением ногтей, иногда приводит к образованию характерных сосискообразных пальцев. Энтеропатогенная артропатия Сопровождает язвенный колит и болезнь Крона, иногда артрит возникает во время обострения воспалительного заболевания кишечника. Иногда у пациентов наблюдают характерные поражения кожи: pyoderma gangrenosum и erythema nodosum. Прежде чем мы двинемся дальше, давайте немного остановимся на этих двух важных нозологиях: Каковы характерные проявления узловатой эритемы? Какие еще заболевания кроме воспалительных заболеваний кишечника могут приводить к появлению узловатой эритемы? Каковы типичные находки при пиодерме? Вы должны знать оба этих кожных поражения. Остеоартрит 64-х летний мужчина обращается к вам с жалобами на боль в колене. Он сообщает, что эта боль появилась много лет назад, но в последнее время усилилась. Он отрицает наличие общих симптомов и боли в других суставах, за исключением второго и третьего дистальных межфаланговых суставов левой руки. Он не отмечает скованности по утрам. При движениях в правом коленном суставе вы слышите крепитацию, но признаков опухания, локального повышения температуры или покраснения нет. Данные лабораторных методов исследования непримечательны. Определение. Остеоартрит одно из самых распространенных заболеваний суставов у человека. Поражается в основном суставной хрящ, который постепенно разрушается, наряду с перестройкой и гипертрофией кости. Остеоартрит в отличие от РА не является воспалительным заболеванием. 72 Остеоартрит коленного сустава – ведущая причина инвалидизации людей старшего возраста в западном мире. Основные факторы риска развития остеоартрита включают возраст, женский пол, генетические факторы, травму сустава, постоянные нагрузки и ожирение (последние три фактора относятся к модифицируемым). Классификация включает идиопатический остеоартрит (наиболее частая форма, причинный фактор не выявлен) и вторичный остеоартрит, причина которого ясна, это например другие артропатии (подагра), эндокринные болезни (сахарный диабет, акромегалия), болезни накопления (гемохроматоз) и механические факторы (варусная или вальгусная деформация, неравная длина конечностей). (Запомните, что любое заболевание, проявляющееся травматизацией или повышением нагрузки на сустав, может в конце-концов привести с остеоартриту). Патологоанатомически идиопатический остеоартрит неотличим от вторичного. Чаще всего поражается колено, на втором месте основание большого пальца руки. Клинические проявления. В основном поражаются суставы, несущие большую нагрузку (бедренный и коленный) и маленькие суставы пальцев. Распределение поражения олигоартикулярное несимметричное или моноартикулярное. Разрушение сустава очень медленное, прогрессирующее и необратимое. Из-за утраты хряща и повышения давления на подлежащую кость боль в суставе усиливается при нагрузке и ослабевает в покое. Утренняя скованность всегда меньше получаса. При движениях в суставе можно услышать крепитацию. Системные проявления при остеоартрите отсутствуют. Лабораторные исследования. Результаты анализов всегда в норме, в том числе свидетельствующих о наличии воспаления. То есть СОЭ в норме и С-реактивный белок отсутствует при остеоартрите. Запомните, если СОЭ повышена, то остеоартрит осложнился каким-либо другим процессом, например септическим артритом, или это вовсе не остеоартрит. На рентгенограммах находят остеофиты и неравномерность суставной щели. Остеофиты (шипы) – это регенеративная реакция кости, при появлении их в области проксимальных межфаланговых суставов их называют узелками Бушара, а в области дистальных межфаланговых суставов – узелками Гебердена. Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных. Лечение направлено на купирование боли и сохранение подвижности. Нефармакологические методы. Снижения нагрузки на сустав можно добиться улучшением осанки и уменьшением массы тела. Разработаны комплексы упражнений и методы физиотерапии, позволяющие сохранять объем движений, укреплять околосуставные мышцы и улучшать физическое состояние. Лекарственная терапия носит паллиативный характер, так как ни один из препаратов не изменяет естественного течения заболевания. Хотя ограниченные исследования поначалу показали хондропротективный эффект некоторых НПВС, дальнейшие масштабные исследования этого не подтвердили. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование не показало различий в способности облегчать суставную боль ацетаминофена (4000 мг/день), анальгезирующих доз ибупрофена (1200 мг/день) и противовоспалительных доз ибупрофена (2400 мг/день). Хотя при остеоартрите сначала назначают ацетаминофен, также вполне резонно выписать анальгезирующую дозу другого НПВС. Особенно тщательно нужно соблюдать дозировку у пожилых пациентов, находящихся в группе риска развития побочных эффектов НПВС, 73 особенно со стороны ЖКТ (язвы, кровотечения). У этих больных могут быть полезны ингибиторы циклооксигеназы-2. Также эффективно у больных остеоартритом применение капсаицинового крема, который истощает запасы вещества Р в окончаниях периферических нервов. Хирургическое вмешательство и суставную артропластику проводят в случае неэффективности агрессивного медикаментозного лечения, особенно при снижении качества жизни пациента. Также редко встречаются случаи эрозивного, полиартикулярного и воспалительного остеоартрита. Это исключения и вам не нужно их знать. Микрокристаллические артропатии Определение. Кристаллические артропатии вызывает отложение в суставах кристаллов мононатриевого урата, пирофосфата кальция и гидроксиапатита кальция. Несмотря на отличия в строении кристаллов, клинические проявления идентичны и различить их можно только на основании анализа синовиальной жидкости. Подагра Подагра – это заболевание, которое поражает мужчин среднего возраста и проявляется обычно острым моноартритом (женщины составляют лишь 5 – 15 % всех больных подагрой, из них 17 % - женщины в пременопаузе). По мере хронизации процесса вовлекаются другие суставы, может происходить отложение кристаллов мочевой кислоты в соединительной ткани (тофусы) и в почках. Чаще всего поражается первый сустав большого пальца ноги, но возможно вовлечение и других суставов, например колена, локтя, мелких суставов руки. Первая атака обычно происходи среди ночи, пациент пробуждается от сильной боли в суставе, который быстро становится горячим, красным и болезненным (выглядит в точности как целлюлит). Без лечения боль проходит спонтанно через 3 – 14 дней. Отмечено несколько провоцирующих приступ факторов: неумеренный прием алкоголя, травма, операция, инфекция, отмена стероидов, лекарства (диуретики, гидрохлортиазид и фуросемид, противотуберкулезные препараты: пиразинамид и этамбутол) и сопутствующие заболевания. Кристаллы мочевой кислоты вызывают интенсивное воспаление – сустав красный, горячий. Таким образом, на рентгенограмме сустава, перенесшего несколько приступов подагры, вы увидите _______________ . Диагностика. Уровень мочевой кислоты в плазме во время приступа может быть нормальным или низким. С другой стороны у многих людей уровень мочевой кислоты повышен, но подагры нет. Поэтому определение уровня мочевой кислоты не представляет ценности при диагностике острой мочекислой артропатии. По этой причине диагноз ставят на основании анализа синовиальной жидкости. При исследовании кристаллы мочевой кислоты _________________ двоякопреломляющие и имеют форму ________________________. Число лейкоцитов будет _________________. Лечение. Острый подагрический артрит: целью будет уменьшение воспаления и предотвращение тем самым эрозирования и разрушения сустава, также в этот период важно избегать любых колебаний уровня мочевой кислоты в крови. НПВС, например индометацин 50 мг 3 раза в день. 74 Колхицин, 0,6 мг ежечасно до стихания симптомов или появления реакции со стороны ЖКТ. Стероиды, внутрисуставно или перорально у пожилых с непереносимостью НПВС или колхицина. Хроническая гипоурикемическая терапия: целью является снижение уровня мочевой кислоты, обычно длится пожизненно и проводится у пациентов с повторяющимися приступами подагры, предотвратить которые не удается низкопуриновой диетой, прекращением приема алкоголя, диуретиков. В отличие от приступов подагры, в этой ситуации наблюдение за уровнем мочевой кислоты может быть полезно для оценки эффективности лечения. Пробенецид используют у больных со снижением выделения (более 80 % взрослых). Аллопуринол используют при повышенной продукции или у пациентов с почечной недостаточностью или камеями в почках. 32-х летний мужчина обращается с жалобами на опухание правой лодыжки, начавшееся прошлой ночью. Он заметил, что сустав стал горячим, красным и очень болезненным. Ранее он ничем не болел и не принимает никаких медикаментов. Он отрицает травму этого сустава. Иногда употребляет алкоголь. При обследовании вы находите красный, опухший голеностопный сустав с признаками выпота. Объем движений снижен. Каков ваш первый шаг? Что мы делаем дальше для подтверждения диагноза? Через 6 месяцев он повторно обращается к вам с опухшим левым коленом. При осмотре оно красное и горячее. Каков теперь ваш первый шаг? Что вы делаете после подтверждения диагноза? На момент следующего осмотра у пациента имеются четыре задокументированных приступа подагры, несмотря на отказ от алкоголя и соблюдение диеты. Каким будет ваш следующий шаг в этом случае? Из-за условий его работы вы назначаете аллопуринол 300 мг в день. На протяжении 2-х лет у него не было приступов, затем он отметил очередной эпизод опухания левой лодыжки. Что вы будете делать теперь? Псевдоподагра Определение и патогенез. Отложение кристаллов пирофосфата кальция более характерно для пожилых и перенесших травму сустава. У небольшого процента пациентов за отложением пирофосфата кальция (вторичным) стоит нарушение метаболизма. Это может быть гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз, гипофосфатазия и гипомагнеземия. Обнаружение псевдоподагры у пациента моложе 50 лет должно наводить на мысль о наличии одного их этих расстройств. 75 Клинические проявления. Псевдоподагра может манифестировать остро, как подагра. Также она может иметь асимптоматическое и хроническое течение. Чаще всего поражается коленный сустав, также это может быть запястье, плечо или лодыжка. Диагностика. Подтверждением диагноза служит обнаружение прямоугольных, ромбовидных двоякопреломляющих свет кристаллов при анализе синовиальной жидкости. На рентгенснимках можно будет увидеть линейные контрастные отложения в менисках или суставном хряще (хондрокальциноз). (Не забудьте взглянуть на снимок хондрокальциноза, отправляясь на экзамен). Лечение аналогично таковому при подагре. Снизить частоту приступов помогают низкие дозы колхицина. Септический артрит 67-и летняя женщина с давней историей ревматоидного артрита обращается с жалобами на боль и опухлость в правом плечевом суставе на протяжении 2 дней. Имеется небольшая лихорадка. Обследование вывило снижение объема пассивных и активных движений в правом плечевом суставе и его покраснение. Она спрашивает, является ли это обострением РА и следует ли ей начать прием стероидов для облегчения боли. Ваш следующий шаг? Самой частой причиной инфекционного артрита является гонорея, и у пациентов возрастом до 40 лет она вызывает 70 % случаев. Риск заболеть повышается у женщин во время месячных и беременности, и у них в 2 – 3 раза чаще развивается диссеминированное заболевание. У пожилых пациентов более частой причиной является стафилококк, поражающий уже патологически измененные другими ревматическими заболеваниями суставы. Наиболее высок риск у больных РА вследствие наличия хронически воспаленных или разрушенных суставов, терапии стероидами и микротравм кожи над деформированными суставами. Острое бактериальное воспаление может быстро привести к деструкции хряща, поэтому важна адекватная диагностика моносуставного артрита. Как же это сделать? Запомните, что в большинстве случаев при инфицировании сустава не удастся получить культуры или обнаружить возбудителя при окраске по Грамму. Лечение должно основываться на предполагаемой этиологии. Например, 30-и летняя женщина, обратившаяся с моноартикулярным артритом, у которой в синовиальной жидкости не обнаружено кристаллов, а число лейкоцитов более 50000, должна получать цефтриаксон. 72-х летний мужчина с РА и теми же результатами анализов должен получать нафциллин или ванкомицин. Подробно заболевание описано в разделе инфекционных болезней. Васкулиты Определение. Васкулит – это воспаление кровеносных сосудов, приводящее к уменьшению их диаметра и ишемии питаемых ими тканей. Классифицируют васкулиты, исходя из размера пораженных сосудов. 76 Васкулиты сосудов малого диаметра Пораженные системы Данные анализов Лечение Данные анализов Лечение Данные анализов Лечение Гранулематоз Вегенера Пурпура ШенлейнГеноха Васкулиты сосудов среднего диаметра Пораженные системы Узелковый периартериит Синдром ЧергСтросса Васкулиты сосудов большого диаметра Пораженные системы Височный артериит Болезнь Такаясу 72-х летнюю женщину заставила обратиться к вам правосторонняя головная боль на протяжении последних 4 недель. У нее никогда не было мигреней, и она отрицает помутнение зрения, тошноту или рвоту. Боль не связана с определенным временем суток. Наряду с головной болью она отметила лихорадку и скованность в бедренном суставе. Какое исследование вы назначите первым? Что вы будете делать, если результаты анализов подтвердят ваше предположение? Почему у пациентки имеется скованность в бедренном суставе? 77 Воспалительные миопатии 42-х летняя женщина поступает с выраженной слабостью в проксимальных мышцах на протяжении 2 месяцев. При обследовании обнаружена диффузная сыпь лилового цвета на участках тела, подвергающихся действию солнечных лучей. Мышечная сила составляет 3/5 в верхних и нижних проксимальных группах мышц. Какое исследование нужно назначить первым? Определение. Воспалительные миопатии – это воспалительные заболевания, проявляющиеся прогрессирующей слабостью мышц. Сюда относятся полимиозит, дерматомиозит и миозит со включениями. Клинические проявления. Пациенты жалуются на затруднения при выполнении действий, вовлекающих проксимальные мышцы: поднимание объектов, расчесывание волос, подъем со стула. Тонкие движения, вроде письма, выполняемые с участием дистальных мышц, нарушаются на поздних стадиях болезни. Никогда не поражаются мышцы глаза, что отличает воспалительные миопатии от миастении гравис и синдрома Итона-Ламберта. При дерматомиозите также вовлекается кожа. Гелиотропная сыпь – фиолетово-сиреневые высыпания на лице, веках и открытых участках тела. Папулы Готтрона – чешуйчатые образование, иногда появляющиеся на тыльной поверхности кисти. Лабораторные данные. Разрушение мышц воспалением вызывает повышение уровня мышечных ферментов креатинкиназы и альдолазы (иногда более чем в 50 раз). Это самый информативный тест при подозрении на воспалительные миопатии. Обнаружение аутоантител у этих пациентов свидетельствует о возможном вовлечении аутоиммунных механизмов. Диагностика. Электромиограмма показывает миопатические потенциалы, характеризующиеся короткими, низкоамплитудными волнами. Подтверждают диагноз биопсией мышц. Лечение. При полимиозите и дерматомиозите помогают стероиды. Миозит со включениями устойчив к иммуносупрессивной терапии. 78 Превентивная медицина 4 Скрининговые исследования в онкологии 39 - и летняя женщина обращается в клинику, будучи чрезвычайно озабоченной вероятностью развития у нее рака. При расспросе она сообщает о семейной истории рака толстого кишечника – ее отцу этот диагноз был поставлен в 43 года, а у ее матери в 52 года был обнаружен рак молочной железы. По утверждению пациентки она ведет активную половую жизнь с несколькими партнерами и не была у врача со времени автомобильной аварии 15 лет назад. У нее нет никаких жалоб в настоящее время и физикальное обследование без особенностей. В конце приема она спрашивает, что рекомендовано женщине в ее возрасте. Скрининговые обследования проводятся среди предположительно здоровых людей, с целью выявить группу риска по развитию заболевания. Потенциально, скрининг может иметь несколько вредных последствий. Любой нежелательный исход (перфорация кишки при колоноскопии) будет относиться к категории ятрогенных. Скрининг может быть дорогостоящим, неприятным и/или неудобным. Скрининг также может приводить к назначению вредной терапии. И наконец, возможно ошибочное навешивание на человека ярлыка «больной». Даже если тест доступен, вовсе необязательно, что его следует использовать для проведения скрининга именно этого отдельно взятого заболевания. Для всех заболеваний, скрининг которых рекомендован, должно существовать эффективное лечение, и дальнейший ход действий после получения положительного результата должен быть обсужден с пациентом и должен быть приемлем для него. Важнее всего, чтобы тест был достоверным, то есть рандомизированные двойные слепые исследования должны доказать снижение общей смертности в обследованной популяции. Перед внедрением скрининг-теста его тщательно изучают, чтобы он соответствовал этим критериям. Тремя онкологическими заболеваниями, для которых рекомендовано проведение регулярного скрининга являются раки толстой кишки, шейки матки и молочной железы. У пациента без отягощенного семейного анамнеза скрининг необходимо начинать с 50 лет с проведения ежегодного анализа кала на скрытую кровь. После 50 лет также необходимо каждые 5 лет проводить сигмоидоскопию. Предпочтительным скрининговым методом для рака толстой кишки является колоноскопия каждые 10 лет. Пациенты, у которых есть родственник первой степени родства с колоректальным раком, диагностированным раньше возраста 60 лет или несколько родственников первой степени родства с раком толстой кишки, должны проходить колоноскопию, начиная с 40 лет, либо с возраста на 10 лет моложе того, при котором был обнаружен рак у родственника, невзирая на количество прожитых лет. В этой группе пациентов высокого риска колоноскопию следует выполнять каждые 3 – 5 лет. Для скрининга рака молочной железы используют три теста: маммографию, ручное обследование молочных желез и самообследование молочных желез. Маммографию рекомендуется проводить ежегодно, начиная с 50-летнего возраста и до 75 лет. В возрасте от 40 до 50 лет большинство специалистов советуют проходить маммографию каждые 1 – 2 года. Ежегодное ручное обследование молочных желез у врача рекомендовано всем женщинам старше 40 лет. Самообследование необходимо выполнять всем женщинам старше 20 лет ежемесячно, спустя 7 – 8 дней после месячных. 79 Исследованием выбора для скрининга рака шейки матки является мазок по Папаниколау (Пап-тест – Pap-smear). Женщинам нужно проходить это исследование ежегодно после начала половой жизни или по достижении 18 лет. После получения трех отрицательных результатов подряд, мазок берут каждые 3 года до 65-и летнего возраста. Медицина путешествий 44-х летний менеджер обращается в клинику перед бизнес-поездкой в Таиланд. Он не предъявляет никаких жалоб и здесь лишь потому, что компания не позволяет ему отправиться в поездку, пока он не будет осмотрен врачом. Пациент возбужден и требует от врача рекомендаций немедленно. Важно проводить подобные консультации по крайней мере за 4 недели до отъезда. Гепатит А – самое частое из заболеваний путешественников, которое можно предотвратить путем вакцинации. Заражение гепатитом А возможно в случае фекального загрязнения еды и питьевой воды. Особенно высок уровень заболеваемости в неиндустриальных странах. Если пациент уезжает спустя две недели после осмотра, то рекомендуется введение и вакцины, и иммуноглобулина. Повторная вакцинация через 6 месяцев обеспечивает невосприимчивость на 10 лет. Вакцинация от гепатита В рекомендована тем, кто непосредственно контактирует с больными. Также должны быть вакцинированы те, кто планирует вступать в сексуальные отношения с местным населением и получать там медицинское или стоматологическое обслуживание, а также все, кто собирается оставаться заграницей более полугода. Для выезжающих в Мексику, Центральную Америку или в страны Карибского региона приемлемой профилактикой от малярии будет прием хлорохина. Для тех, кто путешествует в областях, где распространена резистентность к хлорохину, адекватной альтернативой будет мефлокин (mefloquine).Также возможно использование доксициклина вместо мефлокина, но может возникнуть фотосенситивность. Для беременных предпочтительной профилактикой малярии будет комбинация атовакона (atovaquone) и прогуанила. Вакцинация от бешенства рекомендована выезжающим в регионы, где бешенство распространено среди домашних животных (Индия, Азия, Мексика). Хлорохин может ослабить иммунный ответ на внутрикожную форму вакцины от бешенства. Поэтому тем, кто получает противомалярийные препараты, необходимо вводить вакцину внутримышечно. Вакцинация от бешенства не входит в обычный список прививок для путешественников. Вакцинация от тифа рекомендуется выезжающим в развивающиеся страны, где они будут контактировать с зараженной пищей и водой. Вакцина от тифа существует в трех формах: термо-фенол инактивированная парентеральная, живая ослабленная пероральная и содержащая капсульный полисахарид парентеральная. Живая ослабленная вакцина – предпочтительный вариант, так как вызывает меньше осложнений. Она противопоказана пациентам с ВИЧ. Полисахаридную вакцину вводят внутримышечно однократно. В качестве побочного эффекта может возникнуть раздражение в месте введения. Редкими осложнениями являются лихорадка и головная боль. Термо-фенол инактивированная вакцина больше не применяется из-за большого числа побочных эффектов. Взрослые, путешествующие в развивающихся странах и не привитые от полиомиелита, должны получить три дозы инактивированной вакцины. Прежде вакцинированные должны 80 получить одну повторную дозу. Живая ослабленная вакцина от полиомиелита более не рекомендована из-за риска развития вакцин-ассоциированной болезни. Пациенты, собирающиеся в страны, где менингококковый менингит эндемичен или носит эпидемический характер (Непал, Африка южнее Сахары, северная Индия) должны быть иммунизированы полисахаридной вакциной. Кроме того, Саудовская Аравия требует иммунизации пилигримов, въезжающих в Мекку. Эту вакцину также должны получить пациенты с функциональной или фактической аспленией и больные с нарушениями функции комплемента. Во избежание диареи пациентов нужно проинструктировать насчет опасности употребления салатов и немытых фруктов, льда и воды из-под крана. Пациенты с жидким стулом без примеси крови и лихорадки могут безопасно принимать лоперамид. При более тяжелом заболевании (кровавая диарея) лечение проводят фторхинолонами или триметоприм/сульфометоксазолом. Иммунизация 52-х летний мужчина обращается в клинику для оценки состояния здоровья. Недавняя колоноскопия не выявила признаков карциномы, глюкоза крови натощак, холестерол плазмы и уровень АД в норме. Пациент курит по две пачки сигарет в день, и ему три года назад был поставлен диагноз ХОБЛ. Иммунизация – это лучший метод предотвращения серьезного инфекционного заболевания. От 50000 до 70000 взрослых умирают каждый год от предотвратимых инфекционных заболеваний (грипп, пневмококковые инфекции, гепатит В). Исследования показали, что среди имеющих показания к иммунизации, очень немногие ее действительно получают (пневмококк 20 %, грипп 40 %, гепатит В 10 %). Поэтому Американский Колледж Врачей рекомендует проверку наличия вакцинаций у всех, достигших 50-и летнего возраста. В это время нужно выявить факторы риска, требующие проведения иммунизации. Большинство пациентов получили первичную прививку от столбняка и дифтерии в детстве. Взрослые, которые никогда не были вакцинированы, должны получить все три дозы, первые две с разрывом в 1-2 месяца и третья спустя 6 -12 месяцев. Принцип состоит в том, что взрослые должны получить все три прививки от столбняка и дифтерии. Повторные вакцинации следует проводить каждые 10 лет. Вакцинация от гриппа рекомендуется всем здоровым людям старше 50 лет. Также ежегодно, невзирая на возраст, должны быть вакцинированы пациенты с сердечнолегочными заболеваниями, сахарным диабетом или гемоглобинопатиями, а также жители домов престарелых и хосписов. Беременные женщины, чей второй или третий триместр придется на сезон гриппа, также должны быть привиты. Пневмококковая вакцина рекомендована всем людям старше 65 лет. Вне зависимости от возраста, должны получить эту вакцину пациенты с серповидно-клеточной анемией, спленэктомией, страдающие сердечно-легочными заболеваниями, алкоголизмом или циррозом. Иммунокомпрометированные пациенты (со злокачественными гематологическими заболеваниями, хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом; больные СПИДом; получающие иммуносупрессивную терапию) также должны быть вакцинированы от пневмококка, невзирая на возраст. Ревакцинацию следует провести у тех, кто получил первую прививку до 65 лет и был 81 моложе 60 лет на момент первичной вакцинации. Пациенты с высоким риском тяжелой инфекции (с аспленией, иммуноскомпрометированные) должны быть ревакцинированы каждые 5 лет. Вакцинация от гепатита В рекомендована в случае внутривенного введения наркотиков, гомосексуализма, домашнего или сексуального контакта с больными гепатитом В или при работе с кровью и ее продуктами. Дополнительно, вакцину должны получать все больные с хроническими заболеваниями печени. Наличие иммунитета подтверждается серологически. Вакцина от гепатита А рекомендована выезжающим в эндемичные регионы, работникам центров дневного ухода, гомосексуалистам и больным хроническими заболеваниями печени, особенно хроническими гепатитами В и С. Вакцина от ветрянки предназначена для введения пациентам, не переболевшим ею в детстве. Вследствие того, что ее основой является ослабленный живой вирус, вакцину против ветрянки не следует вводить иммуноскомпрометированным пациентам, симптоматичным носителям ВИЧ и беременным женщинам. Вакцина от кори, свинки и краснухи – это живая ослабленная вакцина, обычно используемая у детей. Здоровые взрослые, родившиеся после 1956 должны получить одну дозу этой вакцины. Не следует вводить ее иммуноскомпрометированным пациентам и беременным. Асимптоматичные носители ВИЧ могут быть вакцинированы. Отказ от курения 25 – и летний мужчина обращается с жалобами на заложенность носа и лихорадку. При опросе выясняется, что пациент курит по три пачки сигарет в день на протяжении уже 7 лет. Отказ от курения – один из самых эффективных способов снижения заболеваемости. Одна из пяти смертей в США происходит за счет курения. Вот пять шагов, которые должен предпринять врач, чтобы помочь пациенту бросить курить: Спрашивать о курении при каждом визите. Советовать всем курильщикам отказаться от этой привычки при каждом визите. Попытаться выявить тех из них, кто действительно хочет бросить курить. Помочь пациенту отказаться от курения, назначив точную дату (обычно в ближайшие 2 недели) и применяя никотиновые пластыри/жевательные резинки или антидепрессант бупропион в качестве вспомогательной терапии (эффективность обоих сходна). Обеспечить дальнейшую поддержку, если попытка бросить была успешной. В случае неудачи определить причину этого и поощрять последующие попытки. Большинству пациентов для окончательного отказа от курения требуется несколько попыток. 82 Гипертензия, сахарный диабет и гиперхолестеролемия 45 – и летний человек обращается к врачу, обеспокоенный состоянием своего здоровья. При расспросе причиной своего беспокойства он называет отягощенную наследственность. Пять лет назад у его матери обнаружили диабет и высокий уровень холестерола. Он обеспокоен своим здоровьем и вероятностью развития сердечного заболевания. Физикальное обследование без особенностей. Контроль уровня холестерола должен начинаться в 35 лет у мужчин и 45 лет у женщин. Американский Колледж Врачей не дает определенных интервалов между измерениями, но подчеркивает, что у пациентов высокого риска развития атеросклероза необходимо чаще измерять уровень холестерола. Лечение не должно быть основано на результатах единственного анализа, так как уровень холестерола может различаться на величину до 14 процентов при разных измерениях. Проводить скрининг сахарного диабета целесообразно, только если у пациента есть факторы риска развития этого заболевания (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, этническая предрасположенность и/или отягощенная наследственность). Диагноз сахарного диабета ставят, если уровень глюкозы натощак был больше 126 мг/дл двукратно или при случайном измерении глюкоза выше 200 мг/дл при наличии симптомов. Измерение АД необходимо проводить при каждом визите. Злоупотребление алкоголем 55 – и летний мужчина обращается с жалобами на боль в горле. При дальнейшем расспросе он неохотно признает, что недавно был уволен с работы и испытывает проблемы в семье. Ранее ничем не болел, физикальное обследование в норме. Он сообщает, что выпивает по три порции виски каждый день после работы. Для выявления злоупотребления алкоголем врач должен задать следующие вопросы: Вы когда-нибудь чувствовали необходимость пить меньше? Вас когда-нибудь раздражала критика посторонних по поводу ваших привычек в отношении спиртного? Вы когда-нибудь испытывали вину по поводу частого употребления алкоголя? Вы когда-нибудь принимали лекарства от похмелья по утрам? Тест считается положительным при двух ответах «да», что должно возбуждать подозрение по поводу злоупотребления алкоголем. Предотвращение насилия и травм 27 – и летняя женщина доставлено в приемное отделение с жалобами на боль в правой руке. На вопрос об обстоятельствах травмы она ответила, что упала со ступенек возле своего дома. Пациентка выглядит беспокойной и встревоженной. При осмотре на ягодицах обнаружено несколько ссадин до 2 сантиметров шириной. Несчастный случай является самой частой причиной смерти до возраста 65 лет. Роль врача заключается в объяснении техники безопасности в различных обстоятельствах. Советы о том, чтобы пользоваться ремнями безопасности в машине, шлемами при езде на 83 велосипеде, не водить машину в состоянии опьянения и опасности, сопровождающей хранение огнестрельного оружия в доме, могут снизить риск несчастного случая. Важной ролью врача является выделение женщин, находящихся в группе риска физического или сексуального насилия. Просто задав вопрос женщине, не бьют ли ее или подвергают иной форме физического воздействия, позволяет выявить на 10 % больше жертв домашнего насилия. 84 Неотложная медицина 5 Сердечно-легочная реанимация Поддержание основных жизненных функций 54 – х летний мужчина на представлении в опере внезапно вскакивает и хватается за грудь. Затем он заваливается на бок и падает на колени сидящей рядом женщине. Определение. Алгоритм начальных действий при оказании помощи любому пациенту, не реагирующему на внешние раздражители. Этиология. К потере сознания и остановке сердцебиения может привести любая из обширного списка кардиологических, неврологических, токсикологических и многих других причин. Большинство случаев остановки сердца происходят из-за вентрикулярных нарушений ритма. Наиболее распространенной причиной серьезных аритмий является ишемия вследствие заболевания коронарных артерий или аномалий строения сердца. Клинические проявления. Любой пациент с утратой реакции на внешние раздражители, наступившей достаточно остро. Диагностика. Поначалу ставят клинический диагноз. Первым шагом будет проверка состояния пациента, с целью выяснить, действительно ли он потерял сознание или просто слегка заснул. Для этого пациента зовут или слегка трясут. Будьте осторожны, тряся пациента, потому что у него может быть серьезная травма, может даже шейного отдела позвоночника. Лечение. Если не удается привести пациента в чувство, следующим шагом будет позвать на помощь. Хотя вполне естественным кажется сначала проверить пульс, это не тот рефлекс, выработки которого у вас добивается USMLE или Американская Ассоциация Сердца. Без ЭКГ, дефибриллятора и препаратов один или даже два оказывающих помощь человека мало что могут сделать для пациента с серьезным нарушением ритма кроме периодических сдавлений грудной клетки и проверки дыхательных путей. При наличии серьезной дисритмии, такой как асистолия или фибрилляция желудочков, шансов на выживание практически нет, если сердце не будет запущено через 10 минут. Позвав на помощь, положите пациента на твердую, ровную поверхность лицом вверх. Проверьте проходимость дыхательных путей. Это вовсе не означает проведения эндотрахеальной интубации. Обеспечьте доступ воздуха, опустив подбородок больного и выдвинув челюсть. Это предпочтительнее, чем запрокидывание головы, особенно если есть вероятность травмы позвоночника. Освободив дыхательные пути, проверьте дыхание пациента на глаз, слухом и почувствовав движение воздуха. Если дыхания нет, проведите два вдоха, примерно по 2 секунды на каждый. Наконец, проверьте наличие пульса на сонной артерии в течение по крайней мере 5 – 10 секунд. При отсутствии пульса начинайте сдавления грудной клетки с частотой 80 – 100 раз в минуту. Делайте 15 сдавлений, а затем 2 вдоха, независимо от числа человек, участвующих в спасательных мероприятиях. 85 Асистолия 54 – х летний мужчина на представлении в опере внезапно вскакивает и хватается за грудь. Затем он заваливается на бок и падает на колени сидящей рядом женщине. Удостоверившись, что мужчина без сознания, врач проверяет дыхательные пути и начинает проводить сдавления грудной клетки и искусственное дыхание. Прибывают парамедики, и на снятой ЭКГ обнаруживается отсутствие электрической активности сердца. Определение. Это полное отсутствие электрической активности сердца. Это не означает наличие абсолютно плоской линии на ЭКГ, так как может сохраняться легкая вариабельность кривой. Этиология. В основе асистолии чаще всего лежат ишемия и тяжелая сердечная патология. Другими возможными причинами являются гипоксия, гиперкалемия, гипокалемия, ацидоз, передозировка наркотиков и гипотермия. Клинические проявления. Мертвый человек с асистолией на ЭКГ. Диагностика. Для подтверждения асистолии всегда нужно просматривать несколько отведений. Лечение. Не прекращая проведения сердечно-легочной реанимации, обеспечьте внутривенный доступ и приготовьте пациента к интубации. Вводите по 1 мг адреналина каждые 3-5 минут, затем по 1 мг атропина каждые 3-5 минут. Также приемлемо введение более высоких доз адреналина, по 2-5 мг каждые 3-5 минут или постепенное повышение дозировки, например 1 мг, 3 мг, 5 мг. Применение чрескожного водителя ритма возможно при подозрении на чрезвычайно выраженную брадикардию. Бикарбонат полезен, если причиной асистолии является ацидоз или отравление трициклическими антидепрессантами. Фибрилляция желудочков 54 – х летний мужчина на представлении в опере внезапно вскакивает и хватается за грудь. Затем он заваливается на бок и падает на колени сидящей рядом женщине. Удостоверившись, что мужчина без сознания, врач проверяет дыхательные пути и начинает проводить сдавления грудной клетки и искусственное дыхание. Прибывают парамедики, и на снятой ЭКГ обнаруживается фибрилляция желудочков. Самостоятельное дыхание отсутствует. Определение. Беспорядочная электрическая активность на ЭКГ. 86 Этиология. В основе развития фибрилляции желудочков чаще всего лежат ишемия, инфаркт миокарда или тяжелая сердечная патология. Другие возможные причины – это гипоксия, гиперкалемия, гипокалемия, гипомагнеземия, ацидоз, передозировка наркотиков и гипотермия. Клинические проявления. Мертвый человек с фибрилляцией желудочков на ЭКГ. Мертвые люди не дышат. Диагностика. Полностью основана на данных ЭКГ. Лечение. Согласно алгоритму, приведенному ниже. 87 Желудочковая тахикардия 54-х летний мужчина на представлении в опере внезапно вскакивает и хватается за грудь. Затем он заваливается на бок и падает на колени сидящей рядом женщине. Он в сознании, но дезориентирован и оглушен. Жалуется на одышку и головокружение. При осмотре яремные вены набухшие, АД 114/80. На ЭКГ желудочковая тахикардия с частотой 180 в минуту. Определение. Желудочковая тахикардия (ЖТ) – это тахикардия с широкими, одинаковыми комплексами на ЭКГ. Волны Р отсутствуют. Этиология. Ишемия, инфаркт миокарда, изменение анатомии сердца – самые частые причины ЖТ. Другие возможные причины – гипоксия, гиперкалемия, гипокалемия, гипомагнеземия, ацидоз, передозировка наркотиков и гипотермия. Прием хинидина, трициклических антидепрессантов и фенотиазинов может приводить к ЖТ. Синдромы, сопровождающиеся удлинением QT, также могут приводить к ЖТ. Дисритмию вызывает эктопический очаг в миокарде или АВ-узле. Если импульс зарождается возле АВ-узла, причиной этого является повторный вход (re-entry). Электрические импульсы должны распространяться в миокарде от миоцита к миоциту, не пользуясь преимуществом более быстро проводящих нормальных путей, таких как ножки Гиса и волокна Пуркинье. Замедление проведения приводит к уширению комплексов на ЭКГ. Частота обычно в пределах 160 – 240 в минуту. Torsade de pointes (пируэтная тахикардия) – это разновидность ЖТ, при которой форма импульсов меняется с ундулирующей амплитудой, что выглядит как «вращение вокруг одной точки». Может вызываться гипомагнеземией. Клинические проявления. Выраженность симптомов зависит от продолжительности эпизода аритмии. Короткие атаки по нескольку секунд могут не вызывать никаких проявлений. Желудочковая тахикардия, длящаяся более 30 секунд, расценивается как продолжительная. Симптомы включают головокружение, гипотензию, недостаточность кровообращения, синкопе и смерть. Диагностика. ЖТ видна на ЭКГ. Пациентам с синкопе предположительно сердечного генеза и у которых аритмия не видна при снятии ЭКГ, проводят электрофизиологическое исследование в попытке спровоцировать ЖТ. 88 Лечение. Гемодинамически нестабильным пациентам с ЖТ требуется немедленная кардиоверсия. Признаки нестабильности гемодинамики, требующей кардиоверсии, включают гипотензию, боль в груди, изменения уровня сознания и недостаточность кровообращения. При мономорфной ЖТ сначала можно использовать низкий заряд в 100 Дж. Кардиоверсия должна быть синхронизированной. Тактика при ЖТ с отсутствием пульса такая же, как и при фибрилляции желудочков. ЖТ без значительных нарушений гемодинамики можно сначала лечить лидокаином. При отсутствии эффекта вводят прокаинамид. Амиодарон также полезен при ЖТ. Магнезия, в общем, тоже полезна, но применяется в основном при пируэтной тахикардии. В качестве долговременной терапии наиболее эффективны бета-блокаторы. ЖТ, приведшая к внезапной коронарной смерти, или ЖТ, устойчивая к медикаментозной терапии, может потребовать имплантации водителя ритма. Электро-механическая диссоциация Определение. Гипотензия и практически полное отсутствие пульса при сохранении электрической активности на ЭКГ, которая даже может быть нормальной или носить характер тахикардии. Этиология. Знание точной этиологии при электро-механической диссоциации (ЭМД) – ключ к правильной терапии. Так например, сердце может продолжать биться, но в нем может не быть крови, а потому сердечный выброс будет отсутствовать. Такой вид ЭМД вызывает тяжелая гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, массивная эмболия легких и обширный инфаркт миокарда. Другой вид ЭМД, когда отсутствуют эффективные сокращения мышечных волокон, вызывается гипоксией, гипотермией, нарушениями обмена калия, ацидозом и передозировкой трициклических антидепрессантов, дигоксина, бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Клинические проявления. Пациент выглядит мертвым, без пульса. Другие симптомы зависят от основной причины, приведшей к ЭМД. Диагностика. ЭМД определяется как отсутствие пульса при достаточно выраженной, иногда даже нормальной электрической активности на ЭКГ. Лечение. Наиболее важным является проведение сердечно-легочной реанимации наряду с выявлением причины ЭМД. Общая терапия включает сердечно-легочную реанимацию, обеспечение внутривенного доступа, интубация и адреналин. Атропин применяют при брадикардии. Главным будет устранение причины, приведшей к ЭМД. Бикарбонат полезен, если точно известно, что в основе ЭМД лежит ацидоз. Также его используют при 89 длительной реанимации, когда развивается лактоацидоз, сам по себе затрудняющий оживление. Предсердные аритмии 24-х летний студент-медик доставлен в приемное отделение из-за учащенного сердцебиения. Он яростно готовился к сдаче экзамена USMLE и не спал более суток. Он употребил пять чашек кофе, четыре пива, три таблетки амфетаминов, два чизбургера и одну таблетку виагры. ЭКГ показывает предсердную аритмию. Определение. Из предсердных аритмий для сдачи экзамена USMLE вы должны знать мерцание предсердий, трепетание предсердий и наджелудочковую тахикардию. Они обсуждаются вместе, потому что начальное лечение в большой мере сходно. Для всех них характерно наличие эктопического фокуса в предсердии или повторный вход в АВ-узле. При всех них наблюдается нормальное проведение в желудочках по неизмененным проводящим путям при условии, что импульс из предсердий преодолеет АВ-узел. На ЭКГ при всех них будет виден нормальный комплекс QRS, а волна Р будет отсутствовать. Этиология. В основе наджелудочковой тахикардии лежит повторный вход импульсов в окружности АВ-узла. Мерцание предсердий обычно вызывается хронической гипертензией, хотя любое анатомическое изменение предсердий может привести к его развитию. Различные токсические воздействия посредством гиперстимуляции сердца приводят к мерцанию предсердий. Сюда относится гипертиреоидизм, феохромоцитома, кофеин, теофиллин, алкоголь и кокаин. Предсердные аритмии также могут вызывать лекарственные препараты (дигоксин), перикардиты, ТЭЛА, хирургические вмешательства, травмы грудной клетки или ишемия сердца. Клинические проявления. Симптомы варьируют в зависимости от длительности, частоты сердцебиения и подлежащего заболевания сердца. У здорового человека сокращение предсердий составляет лишь 10 – 20 % сердечного выброса. При наличии дилятации полостей, постинфарктного склероза или серьезного поражения клапанов эта цифра может вырасти до 30 – 40 %, что приводит к большей выраженности симптомов. Клинические проявления варьируют от полного отсутствия симптомов до сердцебиений, головокружения, гипотензии, дезориентации, недостаточности кровообращения и синкопе. Диагностика. Первоначально диагноз полностью строится на данных ЭКГ. У некоторых пациентов может потребоваться 24 – 72 часовое Холтеровское мониторирование для выявления кратких пароксизмов дисритмий, не видимых на обычной ЭКГ. 90 Лечение. Начальная терапия зависит от того, есть ли признаки или симптомы тяжелых гемодинамических расстройств, такие как гипотензия, головокружение, дезориентация, недостаточность кровообращения или боль в груди. При их наличии производится немедленная синхронизированная кардиоверсия. Если пациент гемодинамически стабилен, то первым шагом будет контроль желудочкового ритма. Вагусные маневры, такие как массаж каротидного синуса, прием Вальсальвы или погружение в ледяную воду, наиболее эффективны при наджелудочковой тахикардии. Никогда не проводите массаж каротидных синусов с обеих сторон. Также каротидного массажа следует избегать у пациентов с шумами над сонной артерией. Если вагусные приемы не помогают, то несколько раз быстро внутривенно вводят аденозин. В случае неэффективности аденозина при наджелудочковой тахикардии и мерцании предсердий существует несколько способов замедлить ритм. Это могут быть блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил), бета-блокаторы или дигоксин. Верапамил нельзя использовать при значительном снижении насосной функции левого желудочка и низких фракциях выброса. После того, как ритм удается снизить до менее чем 100 ударов в минуту, можно попробовать провести медикаментозное восстановление синусового ритма. Возврат к 91 нормальному ритму важен, так как мерцательная аритмия вызывает инсульт у 5 – 7 % пациентов в год. Прокаинамид, амиодарон, ибутилид, соталол, хинидин, пропафенон и дофетилид – препараты, которые приводят к восстановлению синусового ритма у некоторого числа пациентов. На данном этапе студентам необязательно знать показания к применению каждого из них. Однако вам необходимо знать, что кардиоверсии должны предшествовать несколько недель антикоагулянтной терапии кумадином. Если с помощью ни одного из препаратов не удается восстановить синусовый ритм, то нужно предпринять попытку элективной электрической кардиоверсии. В этом случае также необходимы несколько недель антикоагулянтной терапии до и после, если эпизод мерцательной аритмии длится более 48 часов. Избежать предварительной антикоагулянтной терапии можно исключив наличие тромба в предсердии с помощью транспищеводной ЭхоКГ. Брадикардия 48 – и летний менеджер обращается для осмотра и вакцинации перед путешествием за границу. Он хорошо себя чувствует, жалоб не предъявляет и никаких медицинских препаратов не принимает. При обследовании у него АД 118/76 и пульс 40. Определение. Замедление частоты сердцебиений до 60 в минуту и меньше. Этиология. Синусовая брадикардия может быть нормальным явлением, особенно у тренированных атлетов. Такие препараты как бета-блокаторы также вызывают синусовую брадикардию, не приносящую отрицательных последствий. Симптоматическая синусовая брадикардия, исходящая из синусового узла, может быть вызвана его дегенерацией или ишемией. Более серьезные формы брадикардии приходятся на долю сердечной блокады тип II по Мобитц или полной блокады сердца. Они также могут быть вызваны ишемией АВ-узла. К другим причинам относятся миокардиты, инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз или саркоидоз или неоплазмы. Клинические проявления. Варьируют от пожизненного отсутствия симптомов до гипотензии и снижения сердечного выброса. Диагностика. ЭКГ. 92 Лечение. Асимптоматичная синусовая брадикардия, АВ-блокада первой степени и АВблокада типа Мобитц I зачастую не требуют терапии. Любая из тяжелых форм брадикардии первоначально лечится атропином и затем, при отсутствии эффекта, водителем ритма. При полной блокаде и блокаде типа Мобитц II требуется установка водителя ритма, даже в отсутствие симптомов. Допамин вводят для подъема АД, если гипотензия сохраняется после введения атропина. Токсикология Основные принципы/Первоначальный осмотр 25 – и летний студент-медик возвращается домой с занятий и не находит на автоответчике сообщений от своей подружки. В приступе отчаяния он принимает полный пузырек таблеток с целью совершить самоубийство. Чтобы затруднить идентификацию препарата и соответственно его спасение, он отрывает с пузырька этикетку. Сразу же после этого звонит его подружка. Он немедленно бросается в ближайшую больницу и через 30 минут после того, как выпил препарат, попадает в приемное отделение, утверждая, что передумал и все же хочет жить. Он не сообщает вам название выпитого препарата и хочет знать, каким будет первый шаг в его лечении. Лечение. При первичном осмотре пациента с отравлением необходимо попытаться как можно больше выяснить о природе отравляющего агента. В то же время, сбор анамнеза и физикальное обследование иногда помогают идентифицировать токсин. В случае этого пациента главным фактором является короткое время, прошедшее между приемом препарата и прибытием в больницу. Он в сознании и ориентирован, и времени прошло немного. Это тот редкий случай, когда опорожнение желудка может быть полезно. При отравлениях неизвестной этиологии необходимо провести токсикологическое 93 исследование крови или мочи, но оно не должно задерживать назначения антидотов, активированного угля или опорожнение желудка, в тех случаях, когда оно может быть полезно. Индукция рвоты. Ипекакуана может быть использована в течение 1 – 2 часов после отравления. Очень мало пациентов прибывают в течение 1 часа. Вследствие этого ей редко пользуются в больницах. Кроме этого, она может задержать назначение пероральных антидотов, таких как активированный уголь или N-ацетилцистеин, изза вызываемой ею рвоты. Ипекакуану лучше всего использовать дома, когда отравление произошло недавно, и под рукой нет никаких других средств. Ипекакуана снижает всасывание в желудке на 60 % спустя 5 минут после приема, на 32 % спустя 30 минут и на 30 % спустя час. Промываение (лаваж). Промывание желудка с помощью орофарингеального зонда большого диаметра следует проводить только у бессознательных пациентов и при невозможности использовать ипекакуану из-за риска аспирации. Промыванию должна предшествовать интубация. Промывание также эффективно только в течение часа после приема препарата, и поэтому используется сейчас редко. И промывание, и ипекакуана противопоказаны при проглатывании щелочей и кислот. Промывание снижает всасывание на 52 % через 5 минут, 26 % через 30 минут и 16 % через час. Активированный уголь. Основой терапии после опорожнения желудка или в большинстве остальных случае, когда пациент поступает спустя более 1 – 2 часов после отравления, остается применение активированного угля. Повторный прием каждые 2 – 4 часа рекомендован не только чтобы заблокировать абсорбцию, но и ускорить выведение уже всосавшихся токсинов. Активированный уголь неэффективен в случае отравления углеводородами, такими как этанол и метанол, или металлами, например железом. Активированный уголь не представляет опасности ни для одного пациента. Промывание всего кишечника. Оно может быть эффективно в случае приема больших по размерам таблеток или пилюль, которые видно на рентгенснимках. Вводится зонд в желудок и по нему подаются большие объемы полиэтиленгликоля до тех пор, пока стул не станет чистым. Диализ. Диализ редко необходим, потому что время, требуемое для его организации, снижает его эффективность. Если все-таки в нем возникает необходимость, то гемодиализ в 20 раз эффективнее выводит вещества из организма, чем перитонеальный диализ. Выбирайте диализ, когда имеются очень серьезные симптомы, такие как кома, гипотензия, апноэ, особенно если почечная или печеночная недостаточность ограничивают обычные возможности выведения веществ из организма. Слабительные. Слабительные полезны при одновременном назначении с активированным углем. В ином случае они бесполезны. Если вы видите слабительные в вариантах ответов, то это обычно неправильный ответ. Форсированный диурез. Ощелачивание мочи помогает выводить салицилаты и фенобарбитал. В остальном, просто заставляя пациента выделять большие объемы мочи, хотя это и развлекает средний медперсонал, полезных результатов не достичь. За исключением салицилатов и фенобарбитала, форсированный диурез обычно неправильный ответ. Налоксон/Декстроза/Тиамин. Эти препараты должны быть назначены пациентам, поступающим с изменением уровня сознания или в коме. Они особенно полезны при отравлениях, приводящих к утрате сознания. У налоксона практически нет побочных эффектов, и он действует немедленно. Из-за быстрого ответа введение налоксона является одновременно лечебным и диагностическим мероприятием. 94 Декстроза предотвращает необратимое повреждение мозга вследствие гипогликемии. Не имеет значения, что вы даете первым – декстрозу или тиамин. Ацетаминофен (парацетамол) 38 – и летний мужчина обращается в приемное отделение спустя 4 дня после того, как он принял целую упаковку из 60 таблеток Экстра-Сильного-Тайленола (по 500 мг каждая). Он жалуется на рвоту и боль в правом подреберье. У него повышен билирубин, АСТ и удлинено протромбиновое время. Определение. Прием примерно 140 мг ацетаминофена на килограмм массы тела обычно приводит к серьезным последствиям. Ацетаминофен относится к небольшой группе токсинов, для которых точно известна отравляющая доза. Это означает, что у обычного человека массой 70 кг ацетаминофен в дозе 7 – 10 грамм вызовет отравление, а смерть может наступить после 12 – 15 г. У пациентов с любыми заболеваниями печени или алкоголиков те же последствия вызывает меньшее количество препарата. Клинические проявления. Как и в других случаях приема большого количества таблеток, первыми симптомами будут тошнота и рвота. Причиной является гастрит, из-за раздражения слизистой таблетками, в течение первых 12 – 24 часов. Затем наступает асимптоматичный период, длящийся 24 – 72 часа, когда ацетаминофен метаболизируется в печени, и часть его превращается в токсичный метаболит. Спустя 24 – 48 часов начинается подъем билирубина и трансаминаз. Через 48 – 72 часа после приема препарата появляются признаки повреждения печени. Вновь начинается тошнота и рвота, наряду с желтухой, болью в животе, признаками печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности, и в, конце-концов, может наступить смерть. Диагностика. Четких сведений о приеме большого количества ацетаминофена достаточно, чтобы начать лечение N-ацетилцистеином. Спустя 4 часа после приема, когда весь препарат всосался, можно точно определить его концентрацию в крови. С помощью номограммы, основанной на соотнесении уровня препарата в крови и прошедшего с момента его приема времени, можно предсказать тяжесть отравления. Определенный уровень через 5 – 6 часов может означать просто терапевтическую концентрацию, тот же уровень через 10 – 12 часов означает наличие отравления с возможностью развития печеночной недостаточности и необходимость назначения N-ацетилцистеина. Чаще бывает подъем АСТ, чем АЛТ. Удлинение протромбинового времени и подъем билирубина свидетельствуют о тяжелом отравлении и некрозе печени. Лечение. Иногда полезно опорожнение желудка в течение первого часа после приема препарата, но это не должно задерживать назначение N-ацетилцистеина. Повторно дают активированный уголь. N-ацетилцистеин дают во всех случаях в течение 24 часов после приема ацетаминофена, хотя наиболее эффективен он в первые 8 – 10 часов. Спустя 24 часа никакое лечение не сможет предотвратить или ослабить отравление. Алкоголи (метанол и этиленгликоль) Вы отправляетесь в оперу посмотреть Трех Теноров. У всех трех дезориентация, атаксия, сонливость и смазанность речи. Это означает, что на самом деле вы пришли посмотреть Трех Пьяных Теноров. Как вы отличите опьянение метанолом или этиленгликолем от опьянения обычным этанолом? 95 Этиология. Метанол (древесный спирт) содержится в растворителях, картриджах для копировальных машин и жидкостях для промывания лобового стекла. Этиленгликоль чаще всего можно найти в автомобильных антифризах. Все спирты метаболизируются алкогольдегидрогеназой. Алкоголь-дегидрогеназа разлагает метанол до формальдегида и муравьиной кислоты. Этиленгликоль частично метаболизируется до щавелевой кислоты и оксалатов, которые вызывают повреждение почек. Клинические проявления. Этанол, метанол, этиленгликоль и изопропиловый спирт, все могут вызывать отравление. Для метанола характерны нарушения зрения вплоть до его потери из-за действия муравьиной кислоты. Этиленгликоль приводит к почечной недостаточности и образованию кристаллов оксалата и камней в почках. Кроме как определением его уровня в крови, отравление изопропиловым спиртом можно подтвердить на основании анамнеза или по развитию кетоза в отсутствие ацидоза с увеличенной ионной разницей. Диагностика. Определение уровня каждого из спиртов в крови является самым точным тестом. Для этиленгликоля характерно наличие кристаллов оксалата в моче, увеличение отношения мочевина/креатинин или характерное свечение мочи под лампой Вуда после добавления к ней флюоресцина. И этиленгликоль, и метанол приводят к образованию метаболического ацидоза с увеличенной ионной разницей. Лечение. При отравлении метанолом и этиленгликолем сначала вводят этанол (для предотвращения образования токсичных метаболитов), а затем проводят гемодиализ, чтобы вывести вещества из организма. Фомепизол – ингибитор алкоголь-дегидрогеназы, который можно использовать вместо этанола. Угарный газ (СО) Вы возглавляете крупную городскую обучающую программу во время пожара в большом офисном строении. В приемное отделение вашей больницы одновременно обращается около 2500 человек по поводу отравления дымом. Среди них 68 – и летний мужчина с аортальным стенозом, которому пришлось преодолеть 90 лестничных пролетов. Каков самый важный первоначальный тест для этого человека? Источник. Отравление СО происходит при вдыхании продуктов горения различных материалов, таких как бензин, дерево, природный газ. У большинства курильщиков имеется легкая степень отравления СО. Метаболизм. СО связывается с гемоглобином в 200 раз активнее кислорода. Карбоксигемоглобин снижает доставку кислорода тканям и ингибирует митохондрии. В результате развивается гипоксия тканей и анаэробный метаболизм, что также наблюдается при анемии. Проявления: Легочные: симптомы включают одышку, тахипноэ, нехватку воздуха. Неврологические: дезориентация, головная боль, расстройство мышления, синкопе и головокружение. Симптомы могут развиться позже. Сердечно-сосудистые: может быть боль в груди, аритмия и гипотензия. Лаборатория: Уровни карбоксигемоглобина. Указывают на степень тяжести отравления. Менее 10 %: такой уровень наблюдается у курящих жителей больших городов. 96 20 – 30 %: легкие проявления. 30 – 50 %: от умеренных до тяжелых проявлений. Более 50 – 60 %: может привести к смерти. Газы крови. Из-за снижения доставки кислорода тканям развивается метаболический ацидоз. Однако рО2 будет в норме. Может быть подъем креатинфосфокиназы. Лечение. Прекращение дальнейшего вдыхания СО. Назначение 100 % кислорода В тяжелых случаях гипербарическая оксигенация. При дыхании комнатным воздухом период полужизни СО составляет 4 – 6 часов, эта цифра снижается до 40 – 80 минут при назначении 100 % кислорода и 15 – 30 минут при гипербарической оксигенации. Едкие вещества (кислоты и щелочи) Определение. Проглатывание, вдыхание, попадание на кожу или в глаза разнообразных едких веществ. Этиология. Чаще всего в домашних условиях кислоты встречаются в чистящих жидкостях для туалетов, раковин, плавательных бассейнов и металлических изделий. Повреждение щелочами происходят при контакте с жидкими и кристаллическими щелоками, порошками для посудомоечных машин, средствами для химической завивки волос и чистящими средствами для духовок. Чаще всего встречаются серьезные повреждения после проглатывания жидкости для чистки канализационных труб. Клинические проявления. Характерные симптомы при проглатывании – боль во рту, слюнотечение, одинофагия и боль в животе. Повреждение пищевода с последующим формированием стриктур происходит вследствие проглатывания как кислот, так и щелочей. Может произойти перфорация желудка. В большинстве случаев повреждения от щелочей серьезнее, чем от кислот. Щелочи сильнее разъедают ткани. Диагностика. Наличия сведений о контакте с едкими веществами и характерных повреждений достаточно для установления диагноза. Верхняя эндоскопия важна для установления масштабов поражения. Лечение. Действия при отравлении щелочами и кислотами одинаковы. Надо немедленно промыть ротовую полость большим количеством холодной воды. При поражении глаз их обильно промывают физраствором или водой, затем после нанесения флюоресцина осматривают, для установления степени повреждения роговицы. Нельзя вызывать рвоту при проглатывании щелочей и кислот, потому что это приведет к еще большему повреждению тканей. Нужно просто дать воды. Не надо пытаться нейтрализовать щелочь кислотой или наоборот, потому что выделение тепла в результате реакции еще больше усугубит травму. Активированный уголь бесполезен. Также не приносит пользы назначение антибиотиков и стероидов. Дигоксин Эпидемиология. Отравление происходит в результате попытки самоубийства или непреднамеренно при терапевтическом использовании. Чаще отравление происходит при 97 наличии почечной недостаточности, потому что 60 % дигоксина в норме выводится почками. Гипокалемия предрасполагает к токсичности, потому что калий и дигоксин связываются с одним и тем же рецептором натрий-калиевой АТФазы. Проявления. Чаще всего встречаются проявления со стороны ЖКТ. Это тошнота, рвота, диарея и анорексия. Неврологические и зрительные симптомы включают смазанность зрения, нарушения восприятия цветов, галлюцинации и дезориентацию. Нарушения работы сердца возникают из-за аритмии. Лаборатория. Характерны нарушения на ЭКГ. Могут развиться брадикардия, преждевременные сокращения и желудочковая тахикардия, а также любой другой вид аритмии. Чаще всего встречается предсердная тахикардия. Возникает острая гиперкалемия из-за угнетения натрий-калиевой АТФазы. Лечение. Эффективно повторное назначение активированного угля. При угрожающем жизни отравлении, сопровождающемся аритмиями, вводят дигоксин-специфические антитела. Коррекция электролитного равновесия. Нормализация уровня калия наиболее важна. При желудочковых аритмиях применяют антиаритмики, такие как фенитоин и лидокаин. Может понадобиться водитель ритма при брадикардии или полной блокаде, резистентных к атропину. Тяжелые металлы Свинец Эпидемиология/Источники. До 12 миллионов дошкольников в год могут быть поражены в США. Свинец попадает в организм из краски, почвы, пыли, питьевой воды и выхлопных газов. Метаболизм. Свинец всасывается через ЖКТ, кожу и при вдыхании. Всасывание в ЖКТ усиливается при недостатке цинка, железа и кальция. От 5 до 10 % свинца обнаруживается в крови, 95 % из которого в эритроцитах, а 80 – 90 % в костях, остаток в мозге и почках. Выводится с калом (80 – 90 %) и мочой (10 %). Проявления. Взрослые: Боль в животе, анемия, нарушения функции почек и неврологические проявления, такие как головные боли и потеря памяти. Также может развиться гипертензия. Дети: В острых случаях: боль в животе, анемия, летаргия, судороги и кома. Хронически: необратимые неврологические нарушения, такие как умственная отсталость и ухудшение когнитивных и поведенческих реакций. Лаборатория. Нормальным считается уровень свинца в крови меньше 10% мг/дл. «Свинцовые линии» - это уплотнения, видные в метафизальной пластинке длинных костей у детей. Они свидетельствуют о длительном воздействии. Могут быть анемия и азотемия. 98 Лечение. Устранение источника воздействия. Назначение хелаторов, таких как ЭДТА, димеркарпол, пеницилламин или сукцимер. Сукцимер перорально назначают детям. Ртуть Источник. Ртуть можно найти в большом числе органических и неорганических материалов: слабительные, краски, косметика, термометры и сфигмоманометры. Контакт на производстве может привести к сильному отравлению за счет вдыхания. Метаболизм. Ртуть всасывается через кожу, ЖКТ и при вдыхании. Она легко пересекает гематоэнцефалический барьер. Накапливается в мозге, почках и эритроцитах. Проявления. При вдыхании развиваются симптомы интерстициального пневмонита. Неврологические нарушения могут быть необратимыми. Это тремор, ажитация, нарушения памяти, делирий и бессонница, известные под именем «эретизм». Симптомы со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, боль и кровотечение возникают при проглатывании. Лечение. Устранение источника воздействия. Назначение хелаторов: сукцимер, димекарпол и пеницилламин. Салицилаты Пожилая женщина с остеоартритом обращается в приемное отделение с жалобами на одышку, выраженную тошноту, рвоту и тинитус. Она полностью адекватна и контактна. Помимо этого она страдает только гипертензией. Она принимает большое количество препаратов, чтобы уменьшить боль. Ее муж утверждает, что боль была настолько интенсивной, что она приняла еще полпузырька обезболивающих полчаса назад. Определение. Отравление салицилатами происходит в результате приема большого количества аспирина и других препаратов, содержащих салицилаты, что приводит к комплексной, системной интоксикации. Клинические проявления. Наиболее характерны расстройства со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота, гастрит. Салицилаты являются комплексными метаболическими ядами. Тинитус (шум в ушах) – одно из самых специфических проявлений, позволяющее установить причину и ответить на вопрос: «Каков предполагаемый диагноз?». Салицилаты влияют на дыхательную систему двумя путями: они напрямую стимулируют дыхательный центр продолговатого мозга, вызывая гипервентиляцию центрального генеза, также они напрямую повреждают легкие, что может привести к развитию некардиогенного отека легких, сходного с РДСВ. Возможна гипертермия. Может быть поражение ЦНС со спутанностью сознания, комой, судорогами и энцефалопатией, что может привести к смерти. Салицилаты также вмешиваются в цикл Кребса и приводят к метаболическому ацидозу за счет переключения на анаэробный гликолиз. Другими словами, салицилаты приводят к значительному повышению образования молочной кислоты с развитием метаболического ацидоза с увеличенной ионной разницей. 99 Диагностика. Наиболее специфично определение уровня аспирина. Предположить диагноз помогает наличие метаболического ацидоза с увеличенной ионной разницей. Однако, может иметь место респираторный алкалоз, особенно на начальных стадиях. Таким образом, рН крови может быть низким, нормальным или высоким. Может быть удлинение протромбинового времени и гипогликемия. Рентгенограмма груди в норме или иногда с признаками отека легких. Лечение. Если пациент поступает в течение часа после приема препарата, может быть полезным опорожнение желудка. Активированный уголь также полезен, как и в большом числе других случаев. Основой лечения, однако, является ощелачивание мочи для усиления экскреции салицилатов. При подъеме уровня рН мочи молекулы салицилата, являющегося слабой кислотой, поляризуются. Это препятствует реабсорбции вещества в почечных канальцах. Иногда может потребоваться диализ. Трициклические антидепрессанты 28 – и летний мужчина, страдающий депрессией, поступает в приемное отделение спустя час после того, как он принял сочетание трициклических антидепрессантови бензодиазепинов с целью самоубийства. Он в ступоре, частота дыханий 7 в минуту. На ЭКГ расширение комплекса QRS. Что вы должны предпринять? Этиология/Патофизиология. Трициклические депрессанты (ТЦА) характеризуются рядом антихолинергических и хинидиноподобных побочных эффектов. Это и приводит к их неблагоприятному действию на ЦНС и сердце. Клинические проявления. Чаще всего негативные эффекты имеют антихолинергическую природу. Это сухость во рту, тахикардия, расширение зрачков и покраснение кожи. К самым серьезным проявлениям относятся аритмии с расширением комплекса QRS, такие как желудочковая тахикардия, предсердные аритмии и блокады. Со стороны ЦНС наблюдается спутанность сознания и судороги. Диагностика. Определение концентрации препарата в крови является самым точным тестом, но обнаружение изменений на ЭКГ более важно, так как свидетельствует о серьезности отравления. ЭКГ может быть нормальной или показывать любую из предсердных и желудочковых аритмий или нарушения проводимости. Лечение. Отравление ТЦА – один из редких случаев, когда опорожнение желудка может быть полезным спустя более часа после отравления вследствие того, что антихолинергическое действие ТЦА выражается в ослаблении перистальтики и замедлении эвакуации содержимого желудка. При появлении любых признаков нарушения сердечной деятельности необходимо ввести бикарбонат. Бикарбонат защищает сердце от действия ТЦА. Его вводят не с целью ощелачивания мочи. Этот случай также показывает, почему не стоит лечить флумазенилом пациентов с передозировкой бензодиазепинов. Флумазенил нейтрализует действие бензодиазепинов, что может привести к развитию судорог. Наркотики (опиаты, кокаин, бензодиазепины, барбитураты, галлюциногены) Опиаты Токсичность опиатов связана с действием на дыхательную систему, выражающимся в угнетении дыхательного центра в продолговатом мозге. Смерть может наступить от острого дыхательного ацидоза. Помимо анальгезии и эйфории опиаты вызывают миоз, 100 запор, брадикардию, гипотермию и гипотензию. Быстро нейтрализовать действие опиатов можно с помощью налоксона. Хотя прекращение приема опиатов приносит неприятные ощущения, оно не вызывает необратимых последствий. Кокаин Патофизиология. Кокаин блокирует обратный захват норадреналина и других катехоламинов в синапсах. Это вызывает разнообразные эйфорические и токсические эффекты. Амфетамины действуют таким же образом, но реже вызывают тяжелые отравления и смерть. Тяжелое отравление гораздо чаще развивается при курении (крэк) или внутривенном введении кокаина, чем просто при вдыхании. Клинические проявления. Токсические эффекты связаны с выраженным альфаадренергическим действием, которое может вызвать к сильный подъем АД, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, инфаркт миокарда, аритмии и судороги. Все это может привести к смерти. Также может развиться метаболический ацидоз, рабдомиолиз и гипертермия. Отек легких бывает только при курении кокаина. Отказ от кокаина сопровождается депрессией из-за истощения запасов норадреналина, остальные физиологические проявления выражены слабо. Лечение. Чтобы снять острую ажитацию используют бензодиазепины, например диазепам. Для контроля АД применяют комбинированные альфа/бета-адреноблокаторы, такие как лабеталол, или альфа-адреноблокаторы, например фентоламин. Следует избегать чистых бета-блокаторов, так как они не устраняют альфа-адренергических эффектов. Специфического препарата для нейтрализации действия кокаина не существует. Бензодиазепины Эти препараты вызывают сонливость, дизартрию, атаксию и ступор. Очень редко они могут приводить к смерти вследствие угнетения дыхания. Большинство смертей вызваны совместным приемом бензодизепинов и барбитуратов или алкоголя. Симптомы отмены бензодиазепинов сходны с таковыми при отказе от алкоголя. Флумазенил является специфическим антидотом, но используется редко, потому что иногда вызывает развитие судорог. Барбитураты К этому классу относится большое количество коротко- и длительнодействующих препаратов. Передозировка может привести к смерти из-за угнетения дыхания или ЦНС. Барбитураты вызывают гипотермию, потерю глубоких сухожильных и роговичных рефлексов и могут приводить к коме, симулирующей смерть мозга. Барбитураты могут вызывать утрату мозговой активности на ЭЭГ. Отмена барбитуратов может приводить к развитию судорог, также как при отмене бензодиазепинов и алкоголя. Хотя специфического антидота не существует, можно повысить экскрецию барбитуратов с мочой посредством введения бикарбоната. Это сходно с лечением отравления салицилатами. Галлюциногены К этой группе относится большое количество веществ, таких как марихуана, ЛСД, мескалин, пейотль и псилоцибин. Хотя они и вызывают делирий и неадекватное поведение, отрицательное действие их обычно сводится к антихолинергическим эффектам, таким как покраснение кожи, сухость во рту, мидриаз и задержка мочи. Единственным галлюциногеном, потенциально приводящим к смертельным исходам, является искусственно синтезированный диссоциативный анестетик фенциклидин (ПиСиПи или 101 «ангельская пыль»), который вызывает судороги. Отравление галлюциногенами лечат с помощью бензодиазепинов. Неотложные ситуации в неврологии Травма головы Во время игры в футбол 20 – и летний молодой человек получает удар мячом по голове, после чего теряет сознание на несколько минут. Он приходит в себя и отмечает некоторую слабость в левой руке, которая медленно прогрессирует в течение следующего часа, пока его транспортируют в больницу. Определение. Травма головы – это любое травматическое повреждение мозга, варьирующее от ссадин волосистой части головы и головной боли до потери сознания или очаговой неврологической симптоматики. Определение не подразумевает специфический механизм травмы. Повреждение может носить характер сотрясения, контузии, эпидуральной гематомы или субдуральной гематомы. Контузия может прогрессировать до внутрипаренхимального кровотечения. Клинические проявления. По выраженности симптомов можно лишь отдаленно судить о степени выраженности повреждений. Точно характер и распространенность повреждений можно установить с помощью КТ. Все виды травм головы могут проявляться головной болью, амнезией и потерей сознания. Степень амнезии до некоторой степени коррелирует с тяжестью травмы. То есть, чем тяжелее травма, тем больше нарушается память. Потеря памяти начинается с момента травмы и захватывает как предшествующие (ретроградная), так и последующие события (антероградная). Ретроградная амнезия встречается чаще и соответствует тяжести травмы. Восстановление памяти начинается с самого отдаленного во времени события и прогрессирует до недавних событий. Потеря сознания, хотя и возможная при любой травме головы, наблюдается не всегда, даже при сравнительно тяжелых травмах. Можно видеть очень тяжелое внутричерепное кровотечение (такое как субдуральная гематома) без потери сознания. Особенно это характерно для хронической субдуральной гематомы. Сотрясение обычно не сопровождается очаговой симптоматикой. Чаще всего очаговые симптомы встречаются при эпидуральных и субдуральных гематомах и контузиях. Диагностика. Компьютерная томография является основой диагностики повреждений головного мозга. Контрастирование не требуется, потому что визуализация крови от этого не улучшается. Кровоизлияние будет видно сразу, если оно имеется на момент исследования. Контроль за динамикой также основывается на КТ. Рентгенограммы черепа – это обычно неправильный ответ на вопрос о предпочтительном методе диагностики. Нормальный рентгенснимок не исключает кровотечения, а патологический не подтверждает его наличия. Необходимо выполнять снимки шейного отдела позвоночника, если при травме головы имеются очаговые симптомы, свидетельствующие о поражении шейных корешков, или позвоночник чувствителен при пальпации. Иногда даже при отсутствии этих условий лучше перестраховаться и назначить снимки шейного отдела. 102 Субдуральная гематома Эпидуральная гематома 103 Перелом черепа со вдавлением Контузия мозга 104 Лечение. При тяжелом внутричерепном кровотечении необходимо снижать внутричерепное давление (ВЧД). В острых случаях этого достигают с помощью гипервентиляции и введения осмотических диуретиков, таких как маннитол. Это служит подготовкой для хирургического вмешательства. Стероиды неэффективны для снижения ВЧД и всегда будут неправильным ответом в тестах. Выбирайте более простые методы, такие как подъем головного конца кровати на 30 градусов и поддержание АД в пределах между 110 и 160 мм. Небольшая степень гипертензии обеспечивает адекватную перфузию мозга. Церебральная перфузия наилучшая, когда среднее АД по крайней мере на 60 мм выше внутричерепного давления. Субарахноидальное кровоизлияние 52 – х летняя женщина находилась на рабочем месте, когда у нее внезапно развилась сильная головная боль, ригидность шеи, фотофобия, и она потеряла сознание. Она пришла в себя спустя час после прибытия в госпиталь. У нее отмечается сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, фотофобия и температура 38,5 С. Определение. Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапное кровотечение в субарахноидальное пространство. Этиология. Чаще всего причиной является аневризма. Аневризмы могут быть мешковидные и веретенообразные и располагаются обычно в Вилизиевом круге. Они могут сочетаться с поликистозом почек, синдромом Элерса-Данлоса и некоторыми другими заболеваниями соединительной ткани. Субарахноидальное кровоизлияние обычно происходит спонтанно. Травма головы редко является его причиной. Клинические проявления. Внезапное начало сильнейшей головной боли - признак субарахноидального кровотечения. Быстрый подъем ВЧД вызывает потерю сознания у 50 % пациентов. Очаговая симптоматика появляется более чем у 30 %, чаще всего из-за сдавления глазодвигательного нерва. Иногда излившаяся кровь может расслоить окружающие ткани и вызвать другие неврологические симптомы. Лихорадка, ригидность затылочных мышц, фотофобия и головная боль возникают из-за раздражения мозговых оболочек. Это может симулировать менингит, так как субарахноидальное кровоизлияние по сути является химическим менингитом вследствие раздражающего действия крови. Смертность в течение года составляет до 50 %, причем половина из них погибают вскоре после начала кровотечения. Долговременные последствия включают развитие локальных дефицитов, судорог, повторного кровотечения и гидроцефалии. Вазоспазм после кровотечения приводит к гипоперфузии части мозга и развитию инсульта. Повторное кровотечение развивается при отрыве тромба на месте первоначального кровотечения. Половина больных с повторным кровотечением умирают. Гидроцефалия возникает, если сгустки крови нарушают нормальное дренирование ликвора через субарахноидальные грануляции. Диагностика. Первым исследованием будет КТ. КТ сканирование головы проводится без контрастирования и имеет чувствительность 90 – 95 % в первые 24 часа после начала кровотечения. С течением времени диагностическая ценность КТ снижается по мере гемолиза эритроцитов в ликворе, что приводит к его окрашиванию в желтый цвет, называемое ксантохромией. Для диагностики субарахноидального кровотечения КТ чувствительнее, чем ЯМР. Если КТ нормальная, а подозрения на наличие кровоизлияния остаются, то выполняют спинно-мозговую пункцию. Это самый чувствительный тест. Отсутствие эритроцитов в спинно-мозговой жидкости исключает субарахноидальное кровотечение. Ксантохромия развивается через 4 – 6 часов. Ангиография используется для 105 точного определения места кровотечения. Субарахноидальное кровотечение часто сопровождается аномалиями на ЭКГ, такими как инвертированные или увеличенные волны Т, которые не должны вызывать тревоги. Лечение. Начальная терапия состоит в поддержании систолического АД на уровне 110 – 160 мм. АД выше, чем это, может усилить кровотечение. Более низкое АД приводит к ишемии мозга из-за гипоперфузии. Нимодипин – это блокатор кальциевых каналов, который можно использовать для устранения спазма сосудов и снижения риска последующего инсульта. Необходимо проводить ангиографию для выявления места кровотечения и определения кандидатов на хирургическое вмешательство, которое важно выполнить до развития повторного кровотечения. При развитии гидроцефалии проводят шунтирование. Термальные травмы Ожоги 32 – х летний пожарный во время пожара был завален обломками лестницы. Его удалось быстро извлечь и доставить в больницу. Частота дыхания 14 (24). Он в сознании (без сознания). Его вес 105 кг. У него есть (нет) сажа на лице, во рту и носу, его мокрота с примесью (без примеси) копоти. Волосы в носу опалены (не опалены). У него нет стридора или охриплости голоса. Дыхание в легких изменено (не изменено) при аускультации. У него ожог первой степени на правой ноге и ожоги второй-третьей степени на правой руке и груди. Определение. Повреждения из-за ожогов можно разделить на несколько типов. Наиболее частой причиной смерти при пожарах является вдыхание дыма и отравление угарным газом. Ожоговая травма тяжелее всего при вовлечении дыхательной системы. Ожог первой степени означает, что кожа интактна, хотя цвет ее изменен. Она может быть серой или красной, но наполнение капилляров в норме. Ожоги второй степени приводят к формированию пузырей. Ожоги третьей степени глубже и приводят к разрушению придатков кожи, таких как потовые железы, волосяные фолликулы и иногда болевых рецепторов. Поэтому иногда ожоги третьей степени бывают безболезненными. Патофизиология. Зачастую именно повреждение дыхательных путей представляет угрозу для жизни. Сажа во рту или носу, стридор, хрипы, нарушение сознания, сгоревшие волосы в носу указывают на возможное развитие отека легких и гортани. Шок возникает не только из-за непосредственной потери кожи, но и вследствие выброса большого количества биологически активных веществ, что приводит к повышению проницаемости капилляров в первые 18 – 24 часа. Выраженное нарушение проницаемости капилляров наступает при площади ожогов более 20 – 25 % площади поверхности тела. Клинические проявления. Изменение уровня сознания, одышка, головная боль и боль в груди указывают на серьезное отравление угарным газом. Отек гортани приводит к стридору, охриплости и одышке. Сажа в носу и во рту может означать возможность развития отека дыхательных путей. Степень повреждения кожных покровов оценивается по правилу «девяток». Голова и руки составляют по 9 % каждая. Грудь, ноги и спина – по 18 %. Площадь небольших ожогов можно, сравнивая их с площадью ладони, которая составляет около 1 % площади поверхности тела. Большое значение имеет лечение циркулярных ожогов, которые стягиваются по мере заживления, препятствуя кровотоку, что требует проведения их рассечения. 106 Диагностика. Помимо непосредственно ожогов необходимо помнить о возможности отравления угарным газом. Тяжелой считается ожоговая травма при наличии сочетанных ожогов второй и третьей степени на площади более 20 % или ожогов третьей степени на площади более 5 % площади поверхности тела (ППТ). В неясных случаях рентгенография груди и бронхоскопия помогают точно установить степень повреждения дыхательных путей. Бронхоскопия может выявить тяжелое повреждение легких, не видное на рентгеновских снимках. Постановка катетера Фолея помогает оценить адекватность инфузионной терапии. Важно измерять уровни амилазы, потому что ожоги приводят к панкреатиту. Лечение. Если у пациента имеются признаки серьезного поражения дыхательных путей, описанные выше, его необходимо сразу интубировать, пока не развился отек гортани, который сделает это очень трудным. При значительном повышении уровня карбоксигемоглобина (более 5 – 10 %) необходимо назначить 100 % кислород. В первые 24 часа количество вводимой жидкости должно составлять 4 мл на % обожженной поверхности тела на массу тела в кг. Предпочтительнее пользоваться Рингер-лактатом. При расчетах учитываются ожоги второй и третьей степени. Половину жидкости надо давать в первые 8 часов, и по четверти в каждые следующие 8 часов. Затем, по мере восстановления нарушенной проницаемости капилляров необходимо вводить столько жидкости, чтобы поддерживать диурез на уровне более 0,5 – 1 мл в час на кг массы тела. Необходимо проводить профилактику стресс-язв с помощью ранитидина или циметидина. Применяют местно такие антибиотики как сульфадиазин серебра или мафенид. Не прокалывайте пузыри и не используйте стероидов. Циркулярные ожоги рассекают. Пересадку кожи выполняют в зависимости от размера и тяжести ожогов. Нарушения теплообмена Определение. Нарушения теплообмена разделяют на две группы: связанные и несвязанные с физической нагрузкой. Связанные с физической нагрузкой нарушения варьируют от легких тепловых спазмов до более тяжелого теплового истощения и потенциально смертельного теплового удара. К несвязанным с нагрузкой расстройствам относятся гипертермия и злокачественный нейролептический синдром. Тепловые спазмы. Это легкое расстройство, которое может случиться с любым здоровым человеком, испытывающим недостаток жидкости и электролитов. У пациента развиваются болезненные мышечные спазмы, длящиеся несколько минут. Пациент сохраняет способность потеть, и неврологические проявления отсутствуют. Температура тела нормальная. Лечение заключается в отдыхе, оральной регидратации и возмещении солей. Тепловое истощение. Это более серьезное расстройство. Общее состояние страдает больше, появляются системные проявления. Температура тела может слегка подняться. Могут присутствовать легкие неврологические симптомы вроде головной боли и тревожности, но серьезные нарушения сознания редки. Смерть маловероятна, но расстройство может перерасти в тепловой удар без вмешательства. Пациент все еще может потеть и выводить тепло из организма. Для лечения применяют пероральное возмещение жидкостей и электролитов, но иногда из-за выраженной слабости может потребоваться внутривенная регидратация. Тепловой удар. Это очень серьезное, жизнеугрожающее состояние. Большинство пациентов теряют возможность выводить тепло из организма из-за неспособности потеть. Температура тела сильно поднимается, что приводит к оглушенности, дезориентации, тошноте, помутнению зрения и судорогам. Данные лабораторных 107 исследований также изменяются, наблюдается гемоконцентрация, рабдомиолиз, подъем уровня мочевины, креатинина и числа лейкоцитов. Может развиться ДВС, анурия и лактоацидоз. Лечение состоит во внутривенном возмещении жидкостей и быстром охлаждении тела. Необходимо поместить человека в прохладное место, облить водой и обдувать вентиляторами для скорейшего испарения воды. Погружение в ледяную воду может привести к переохлаждению и гипотермии. Озноб снимают хлорпромазином и диазепамом. Злокачественная гипертермия. Это несвязанное с физической нагрузкой расстройство возникает как идиосинкратическая реакция на препараты, используемые для анестезии, например галотан или сукцинилхолин. Практически любой анестетик может вызвать эту реакцию. Может развиться рабдомиолиз. Для лечения используют дантролен. Злокачественный нейролептический синдром. Это идиосинкратическая реакция на большое число фенотиазинов или бутирофенонов, таких как галоперидол. Также могут наблюдаться ригидность и рабдомиолиз. Лечение, кроме отмены препарата, состоит в даче бромкриптина или дантролена. Гипотермия Определение. Это снижение температуры ядра тела ниже 35 С. Температуру ядра тела измеряют ректально или в пищеводе. Тяжелая гипотремия - это падение температуры ядра ниже 30 С. Этиология. Гипотермия часто развивается при алкогольном опьянении, особенно у пожилых. Клинические проявления. Наиболее серьезные проявления связаны с ЦНС. Развиваются летаргия, оглушенность и слабость. Смерть чаще всего наступает от аритмии, развивающейся вследствие воздействия холода на проводящую систему сердца. Диагностика. На ЭКГ можно увидеть разнообразные серьезные аритмии, включая фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию. Характерно образование J-волн, также известных как волны Осборна. J-волны могут маскировать депрессию сегмента ST. Лечение. Для большинства пациентов достаточно обычной домашней терапии, вроде теплой постели, ванной или согревания одеялами. В очень тяжелых случаях применяют подогретые жидкости внутривенно или подогретый увлажненный кислород, хотя нужно соблюдать осторожность, так как при быстром согревании могут развиться аритмии. При развитии жизнеугрожающей аритмии важно не прекращать согревания, пока температура тела не поднимется выше 35 С. Гипотермия – одно из редких состояний, когда пациента можно спасти спустя более 10 минут после остановки сердца. Радиационные поражения Терминология. Рад (доза поглощенной радиации) – показывает, сколько радиации поглощено одним граммом ткани. Примерно равно 100 эрг или 1 рентген. Рем (радиационный эквивалент человека) – это рад, умноженный на относительную биологическую эффективность данного типа излучения. Принимается во внимание, что различные виды излучения имеют различные биологические эффекты. 108 Например, нейтроны имеет в 10 – 20 раз большую биологическую эффективность, чем гамма лучи, а значит более разрушительны. Грей (Гр) – это международная единица, эквивалентная раду (100 рад = 1 Гр) Зиверт (Зв) – это международная единица, эквивалентная рему (100 рем = 1 Зв) Риск/Механизм Ионизирующая радиация повреждает ткани преимущественно за счет разрушения молекул ДНК. Ионизирующая радиация более опасна и вызывает рак чаще. Более долгая экспозиция означает более тяжелое повреждение. Примерами неионизирующей радиации являются инфракрасное, ультрафиолетовое и микроволновое излучения. Они менее разрушительно действуют на ткани и вызывают в основном ожоги. Проявления Для примера, смерность практически нулевая при дозе менее 2 Гр (или Зв) и поднимает почти до 100 % при дозе более 10 Гр (или Зв). (10 Гр = 1000 рад) Любая клетка страдает от радиации, однако, чем интенсивнее делится клетка, тем больше она уязвима для действия радиации. Это происходит потому, что больше повреждений наносится ДНК во время ее деления. Костный мозг. Его повреждение чаще всего приводит к смерти. Доза всего в 2 – 3 Гр (200 – 300 рад) может снизить число лейкоцитов в крови. Нейтрофилы реагируют следующими, а эритроциты самые устойчивые. В долгосрочном отношении, лейкемия развивается раньше и чаще всего после облучения. Тромбоцитопения может привести к смерти от кровотечения. В целом, инфекции и кровотечение чаще всего приводят к смерти после острого облучения. Гонады. 2 – 3 Гр вызывают временный асперматогенез. 4 – 5 Гр могут навсегда стерилизовать человека. Яички более уязвимы, чем яичники. ЖКТ. Тошнота и рвота – самые частые ранние проявления действия радиации. Они развиваются в 50 % при дозе в 2 Гр и в 100 % при дозе более 3 Гр. Вдобавок к тошноте и рвоте быстроделящийся эпителий кишечника изъязвляется, что приводит позднее к кровотечению и инфицированию. Другие органы. Также обычно повреждаются действием радиации кожа, слюнные железы, эпителий дыхательных путей и щитовидная железа. Лечение. Лечение радиационных поражений только поддерживающее. Невозможно нейтрализовать действие излучения на ткани. Противорвотные. Вследствие того, что тошнота настолько характерна для лучевой болезни, противорвотные препараты составляют основу лечения. Препараты крови. Необходимы переливания тромбоцитов и эритроцитов. Переливание лейкоцитов не приносит пользы. Колониестимулирующие факторы. Помогают восстановить функцию костного мозга. Антибиотики. По мере необходимости при развитии инфекций. Трансплантация костного мозга. Иногда приносит пользу. 109 Утопление Риск/Механизм. Прием алкоголя и наркотиков резко повышает риск утопления. Мышечное утомление, травма спины или головы, инфаркт миокарда также предрасполагают к утоплению и почти-утоплению. От 10 до 20 % жертв утопления испытывают так называемое сухое утопление, когда в легкие не попадает вода. Это происходит из-за ларингоспазма. Утопление из-за аспирации воды можно разделить на два типа: Пресная вода. Пресная вода, будучи гипотоничной, повреждает сурфактант, что приводит к нестабильности и спадению альвеол. Гипотоничная пресная вода всасывается в кровоток, что вызывает острую гиповолемию, гемодилюцию и внутрисосудистый гемолиз. На вскрытии в легких может быть мало воды. Морская вода. В случае морской воды, гипертонический раствор солей притягивает воду из тела в легкие, вызывая системную гиповолемию и гемоконцентрацию. Легкие разбухают и заполняются водой. Клинические проявления. Мы будем обсуждать только симптомы почти-утопления, потому что утопленники уже мертвы. При первоначальном осмотре состояние может варьировать от комы до ажитации. Характерны цианоз, кашель, признаки отека легких, такие как тахипноэ, тахикардия, окрашивание мокроты кровью. При аускультации слышны хрипы. Лабораторные данные. Исследование газов крови покажет гипоксию и гиперкарбия, наряду с метаболическим ацидозом из-за анаэробного метаболизма. Может быть гиперкалемия вследствие выраженного гемолиза. Редко развивается почечная недостаточность на почве гипоксии. Лечение 1. Извлечение из воды. 2. Первичная реанимация. 3. Эндотрахеальная интубация при необходимости. 4. Дача кислорода. 5. ИВЛ с положительным давлением на выдохе при необходимости. После извлечения из воды наиболее важно обеспечение проходимости дыхательных путей. Продленная ИВЛ с положительным давлением на выдохе является самым эффективным лечением и лучше всего коррегирует гипоксию и ацидоз. Даже если пациент чувствует себя удовлетворительно, он должен находиться под наблюдением в течение 24 часов из-за возможности развития РДСВ. Неэффективное лечение. Следующие методики не помогают и могут быть вредными. Надавливания на живот. Могут привести к аспирации желудочного содержимого. Профилактическое назначение антибиотиков. Не приносит пользы. Антибиотики показаны только в случае развития пневмонии. Стероиды. Не приносят пользы. Поражение электротоком Эпидемиология. Высоковольтная травма вызывается действием напряжения более 1000 Вольт, низковольтная - менее 1000 Вольт. Молния имеет напряжение от 100 000 до двух 110 миллионов Вольт, но время контакта с ней очень мало, менее 1 миллисекунды. Тяжесть травмы зависит не только от напряжения, но и от длительности действия тока. Механизм. Повреждение вызывает превращение тока в тепло. При высоком сопротивлении выделяется больше тепла и тяжесть травмы возрастает. Сухая кожа имеет сопротивление в 1000 раз больше влажной, поэтому больше локальных повреждений наблюдают при сухой коже. Нервы и кровеносные сосуды имеют низкое сопротивление. Влажная кожа позволяет току по нервам и сосудам попасть в отдаленные от места контакта с источником электричества части тела, вызывая там повреждения. Таким образом, сравнительно небольшая поверхностная рана может маскировать обширные повреждения глубоких тканей. Клинические проявления Местные повреждения. Наиболее частый вид повреждений. Превращение электрического тока в тепло приводит к образованию ожогов первой, второй и третьей степени. При поражении молнией образуются характерные следы на коже, так как энергия проводится по поверхности тела. Остановка сердцебиения и дыхания. Переменный ток вызывает фибрилляцию желудочков, а постоянный ток в молнии приводит к асистолии, хотя также возможна аритмия. Остановка дыхания может наступить в результате повреждения продолговатого мозга или паралича дыхательных мышц. Неврологическая симптоматика. Повреждения центральной и периферической нервной систем встречаются в 25 – 100 % поражения током. Чаще нарушаются двигательные функции, чем чувствительные. Молния приводит к потере сознания у 75 % пациентов, и не один из пострадавших не помнит самого удара. Неврологические проявления могут развиться даже через 3 года, и степень из тяжести может достигать полной транссекции спинного мозга. Почечная недостаточность. Развивается из-за обезвоживания вследствие секвестрации жидкости в поврежденной ткани. (Жидкость уходит в ткани при развитии отека). Обезвоживание сочетается с рабдомиолизом от травмы и тетанического сокращения мышц, выделяющих миоглобин. Катаракты. По неясным причинам катаракты развиваются у 5 – 30 % пострадавших. Лечение Сердечно-легочная реанимация – подразумевает устранение аритмий и начальные реанимационные мероприятия. Возмещение жидкостей – для компенсации секвестрации в тканях и для предотвращения почечной недостаточности от рабдомиолиза. Измерение диуреза – лучший метод оценки адекватности регидратации. Уход за ранами – включая хирургическую обработку, фасциотомию и, при необходимости, ампутацию. Анафилаксия Определение. Синдром, сопровождающийся массивным выбросом гистамина, крапивницей, гипотензией, тахикардией и нарушением дыхания. Этиология. Так как это идиосинкратическая реакция, то она может развиться практически от любого вида пищи, препаратов, укусов насекомых или антигенных субстанций, попадающих в организм через рот или парентерально. Хотя чаще анафилаксию вызывают такие лекарственные средства как пенициллин, фенитоин, контрастные вещества и 111 аллопуринол, пациент может иметь аллергию на любой препарат. Также распространена аллергия к шоколаду, арахису и клубнике, но вызвать ее потенциально может любой пищевой продукт. То же самое верно в отношении насекомых. Обычно это пчелы, но аллергия может развиться на любой яд насекомых. Клинические проявления. К легким проявлениям относится сыпь. Более тяжелые симптомы – одышка, стридор, крапивница, гипотензия и гемодинамический коллапс. Лечение. Легкая аллергия может пройти просто после прекращения контакта с аллергеном. Более выраженные проявления заставляют прибегать к антигистаминным препаратам, таким как дифенгидрамин. Тяжелые симптомы анафилаксии с гемодинамической нестабильностью лечат введением адреналина, антигистаминов и кортикостероидов. Ядовитые укусы Эпидемиология. Хотя в США ежегодно регистрируется 50 000 укусов змей, только 8 000 из них приходится на ядовитых змей. Умирает менее 20 человек в год, практически все от укусов гремучих змей. Механизм. Змеиный яд содержит множество потенциально опасных субстанций, таких как гемолизины, кардиотоксин, нейротоксин и протеолитические ферменты. Некоторые из этих веществ приводят к нейромышечной блокаде. Факторы, влияющие на степень тяжести укуса: Масса тела. Чем меньше тело, тем выраженнее негативные эффекты, таким образом укусы опаснее у детей. Место укуса. Укусы в туловище и лицо хуже, чем в конечности. Физическая деятельноть после укуса. Мышечная активность усиливает распространение яда по лимфатическим путям. Глубина укуса. Отравления не происходит в 20 – 50 % укусов, потому что они неглубокие. Лечение 1. Немедленно доставьте укушенного в ближайшую больницу. 2. Иммобилизируйте пострадавшего. Это уменьшит распространение яда по лимфатическим путям. 3. Наложите давящую повязку. Это также уменьшает ток лимфы. Повязка не должна затруднять венозный отток. 4. Антивенин. Остерегайтесь анафилактических реакций на лошадиную сыворотку. 5. Поддерживающее лечение. При гипотензии вводят жидкости. Может потребоваться ИВЛ. Неэффективная терапия. Неэффективная терапия включает высасывание яда из раны и надрезание укусов. Турникеты и прикладывания льда тоже не помогают и могут принести вред. 112 Кардиология 6 Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Этиология. Несоответствие доставки кислорода к сердечной мышце степени потребности в нем вследствие атеросклеротического сужения коронарных артерий. При тяжелой ИБС по крайней мере одна, а обычно две основных коронарных артерии сужены на 75 % в поперечном сечении (50 % уменьшение диаметра), что приводит к увеличению сопротивления току жидкости. Основные факторы риска: Гипертензия: самая частая, увеличивает риск смерти. Гиперхолестеролемия/гипертриглицеридемия Курение Сахарный диабет Другие факторы риска: Чаще болеют мужчины, чем женщины (из-за протективного действия эстрогенов); одинаковая заболеваемость в постменопаузе Патогенез: Факторы, увеличивающие потребность в кислороде (чаще по утрам): Физическая нагрузка Эмоциональное возбуждение и умственное напряжение Тревога Воздействие холода Обильная еда Факторы, уменьшающие доставку кислорода кровью к тканям: Анемия Отравление угарным газом Агрегация тромбоцитов приводит к формированию тромбоцитарных микротромбов в месте атеросклеротического сужения. Вероятнее всего, этот процесс запускает местное повреждение или потеря эндотелия. Стенокардия Принцметала Патогенез. Стенокардию Принцметала (спазм коронарных артерий) может вызывать: Нарушение автономного нервного контроля на коронарными сосудами Нарушение сократительной функции гладких мышц сосудов Клинические проявления. Боль в груди в отсутствие обычных провоцирующих факторов. Чаще подъем ST, чем его депрессия. Диагностика. Катетеризация сердца показывает отсутствие атеросклероза, однако спазм можно спровоцировать эргоновином. Лечение. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты. 113 Клинические проявления ИБС Стенокардия Определение. Клинический синдром, проявляющийся приступообразной болью в груди, вызванной преходящими эпизодами ишемии миокарда. Боль обычно загрудинная или прекордиальная, часто отдает в левое плечо, руку или в челюсть, обычно длится несколько минут. Характерные черты стенокардии Данные анамнеза Описание: Тяжесть, сдавливание, чувство жжения в груди Локализация: За грудиной, по передней поверхности груди с или без иррадиации Продолжительность: Более 15 секунд, но менее 15 минут Иррадиация: Нижняя челюсть, руки (больше в левую), спина, эпигастрий, шея Провоцирующие факторы: Холод, нагрузка, тревога, прием пищи Сопутствующие симптомы: Нехватка воздуха, усталость, тошнота, сердцебиение, холодный пот Облегчение боли: Отдых в положении стоя или сидя, нитроглицерин, обычно требуется 1 – 5 мин Факторы риска: Возраст, пол, курение, гипертензия, гиперхолестеролемия, отягощенная наследственность, сахарный диабет Физикальное обследование Холодный пот, преходящий галоп с наличием четвертого тона и тахикардия. Находки, свидетельствующие против ишемического происхождения боли в груди: чувствительный при пальпации прекордиум, систолический шум, сочетающийся с пролапсом митрального клапана и марфаноидным строением тела, что увеличивает вероятность расслоения аорты как причины боли в груди. Дифференциальная диагностика состояний, вызывающих боль в груди Некардиоваскулярные расстройства Характерные черты Костохондрит (воспаление реберного хряща) Пищеводная грыжа Рефлюкс-эзофагит Язвенная болезнь Заболевания желчного пузыря Боль, усиливающаяся на вдохе и при пальпации грудной стенки Рефлюкс, облегчение при приеме антацидов Заброс кислоты в пищевод, облегчается антацидами Боль в эпигастрии, усиливающаяся через 3 часа после еды Боль и напряжение в правом подреберье Кардиоваскулярные заболевания Характерные черты Инфаркт миокарда Аортальный стеноз Миокардит Перикардит Боль интенсивнее, длится более 20 минут Типичный систолический шум Обычно боль слабая Боль острая, усиливается в положении лежа и облегчается при сидении Боль острая, разрывающая, часто отдает в спину Транзиторные боли, щелчок открытия митрального клапана в середине систолы Расслаивающая аневризма аорты Пролапс митрального клапана Легочные заболевания Характерные черты Эмболия/инфаркт легких Тахипноэ, одышка, кашель, плевритическая боль, кровохарканье Признаки правожелудочковой недостаточности Внезапное появление боли и одышки Легочная гипертензия Пневмоторакс 114 Дифференциальная диагностика стенокардии Расслоение аорты. Боль острая, разрывающая и очень сильная; обычно отдает в спину, часто развиваются неврологические симптомы, потеря пульса или аортальная недостаточность; средостение расширено на рентгене, может произойти инфаркт миокарда, если расслоение затронет коронарные артерии; диагноз подтверждается КТ, чрезпищеводной эхокардиографией или аортографией. Легочная эмболия. Выражены одышка, тахипноэ и гипоксия; боль обычно плевритическая, особенно при развитии инфаркта легких, но может напоминать боль при стенокардии; ЭКГ неспецифична, может подняться уровень ЛДГ, а не КФК; диагноз подтверждают с помощью спиральной КТ, сканирования легких и ангиограммы легких. Перикардит. Ему может предшествовать вирусное заболевание, боль острая, зависит от положения тела, напоминает плевритическую, облегчается при наклоне вперед; часто слышен шум трения перикарда; ST поднимается без образования волн Q, уровень КФК нормальный, но иногда повышается; хороший ответ на НПВС. Миокардит. Ему может предшествовать вирусное заболевание; боль обычно слабая; уровни общей КФК и МВ-КФК увеличены; бывают нарушения проведения и иногда волны Q. Заболевания скелетно-мышечной системы. Сюда относятся костохондрит, шейный остеоартрит, радикулит. Боль атипичная, колющая, локализованная, может носить плевритический характер; усиливается при движении или пальпации; изменения на ЭКГ отсутствуют. Заболевания ЖКТ. Пищеводный рефлюкс усиливается после еды и в лежачем положении, может сопровождаться регургитацией и облегчается приемом антацидов, спазмы может вызывать питье холодных жидкостей, нитроглицерин приносит облегчение, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии или инфаркта. Диагноз подтверждается рентгенографией, эндоскопией или пищеводной манометрией. Язвенная болезнь, панкреатит и холецистит могут иногда симулировать инфаркт, имеется чувствительность при пальпации живота, при панкреатите иррадиация в спину и подъем амилазы; холецистит подтверждают с помощью УЗИ. Пневмоторакс. Начало внезапное, появляется плевритическая боль и одышка; дыхательные звуки отсутствуют, подтверждают диагноз рентгенографией. Плеврит. Боль острая, усиливается при вдохе; может быть шум трения и ослабление дыхания; обычно также имеются другие респираторные симптомы или инфаркт легкого. Типы стенокардии Стабильная Возникает при нагрузке Обычно требуется один и тот же уровень нагрузки для воспроизведения симптомов Проходит в покое Нестабильная Впервые возникшая боль в груди 115 Увеличение частоты, продолжительности или выраженности симптомов. Боль, возникающая при меньшей нагрузке или требующая большей дозы препаратов для ее снятия Боль в покое Вариантная стенокардия Принцметала Возникает в покое. Причиной является коронароспазм. Во время приступа трансмуральная ишемия с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Диагноз ставят только на основании данных коронарной ангиографии. Диагностика ЭКГ Для исключения инфаркта миокарда в прошлом или аритмии и нарушений проведения как причины боли в груди Также используется для определения предпочтительного исследования: обычного стресс-теста или исследования с таллием. Нагрузочный тредмил-тест Подтверждает диагноз стенокардии Определяет степень тяжести заболевания Оценка функциональных резервов после инфаркта миокарда Тредмил с таллием. Проводится тем пациентам, у котрых обычный тредмил-тест будет неинформативным. Любой пациент с пролапсом митрального клапана (существует повышенная вероятность внезапной смерти у пациентов с пролапсом и сопутствующей регургитацией и систолическим шумом) Синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ) Блокада левой ножки пучка Гиса Молодые женщины (высокий процент ложноположительных результатов, до 50 % по некоторым сведениям) Любой пациент, у которого невозможно адекватно интерпретировать ишемические изменения на ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента ST) Пациенты, принимающие хинидин, прокаинамид, дигиталис (при обычном исследовании невозможно выявить ишемические изменения на ЭКГ) Другие методы диагностики Персантин(дипиридамол)/таллий; аденозин/таллий Стрессовая эхокардиография Добутаминовая эхокардиография Противопоказания к проведению нагрузочного теста Нестабильная стенокардия Аортальный стеноз Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Тяжелое обструктивное заболевание легких Острая сердечная недостаточность Признаки острой ишемии на ЭКГ Расслоение аорты 116 Тяжелая гипертензия, не поддающаяся контролю Невозможность выполнять физические упражнения (у этих пациентов используют персантин или добутамин) Катетеризация сердца Полезна у пациентов с низкой эффективностью медикаментозной терапии Положительные результаты при нагрузочном тесте или исследовании с таллием проведение катетеризации сердца помогает определить кандидатов для реваскуляризации В целом, позволяет определить, кто соответствует требованиям для проведения шунтирования, то есть при наличии поражения трех сосудов или левой основной коронарной артерии Все пациенты, от которых зависит безопасность других людей (пилоты самолетов), с симптомами поражения коронарных сосудов сразу направляются на катетеризацию Лечение стенокардии: общие положения Модификация факторов риска путем отказа от курения, снижение уровней холестерола и триглицеридов в плазме и контроль диабета и гипертензии. Снижение веса, регулярные упражнения и устранение стрессовых физических или эмоциональных стимулов. Коррекция сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение стенокардии, таких как обструктивные заболевания легких, гипертензия, анемия и другие заболевания снижающие доставку или увеличивающие потребность в кислороде. Лечение стенокардии: лекарственная терапия Нитраты В малых дозах расширяют вены и снижают преднагрузку В средних дозах расширяют артериолы и снижают пред и постнагрузку В высоких дозах вызывают расширение коронарных артерий и увеличивают доставку ксилорода Побочные эффекты нитратов Вазодилатация может привести к ортостатической гипотензии, рефлекторной тахикардии, пульсирующей головной боли и приливам Противопоказаны, если систолическое АД меньше 90 мм Необходимо делать перерыв по крайней мере на 8 часов во избежание развития тахифилаксии (обычно с 12 ночи до 6 утра) Бета-блокаторы Снижение частоты сердцебиений, давления и сократимости снижают потребность миокарда в кислороде Противопоказаны при тяжелой астме Неселективные бета-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии у инсулин-зависимых диабетиков Бета-блокаторы увеличивают выживаемость после инфаркта миокарда и при хронической сердечной недостаточности 117 Побочные эффекты терапии бета-блокаторами Утомляемость Депрессии Бессонница Негативное влияние на липидный обмен Галлюцинации Феномен Рейно Бронхоконстрикция Маскируют признаки гипогликемии у диабетиков Сексуальная дисфункция Фармакологические свойства доступных бета-блокаторов Международное название (торговое название) Метопролол (Лопрессор) Атенолол (Тенормин) Кардио селективность Да Да Период полураспада в плазме (часы) 3–4 6–9 Пропранолол (Индерал) Надолол (Коргард) Нет Нет 3–6 12 – 24 Тимолол (Блокарден) Нет 3–5 Пиндолол (Вискен) Нет 3–4 Ацебутолол (Сектрал) Да 4–6 Лабеталол (Нормодин) Эсмолол (для в/в введения) Нет Да 3–4 9 минут Основные пути выведения Печеночный Почечный (менее 40 % в неизмененном виде и через печень) Печеночный Почечный и с желчью (90 % в неизмененном виде) Печеночный и почечный (20 % в неизмененном виде) Почечный (около 40 % в неизменном виде и через печень) Печеночный и почечный Печеночный Эритроциты Антитромбоцитарные препараты (аспирин). Тиклопидин и клопидогрел являются альтернативой аспирину при его непереносимости. Тиклопидин вызывает нейтропению. Клопидогрел – основная альтернатива аспирину. Его назначают совместно с аспирином после ангиопластики и при мелкоочаговом инфаркте миокарда. Лечение стенокардии: снижение уровня липидов При назначении лечения в основном ориентируются на уровень липидов низкой плотности (ЛПНП). Хотя низкий уровень липидов высокой плотности (ЛПВП) является независимым фактором риска коронарной болезни, сам по себе он не будет показанием к лекарственной терапии. Повышенный уровень триглицеридов тоже вносит свой вклад в развитие коронарной болезни, но в какой именно степени еще не было установлено. Все пациенты с коронарной болезнью должны получать липидснижающую терапию, целью которой является достижение уровня ЛПНП ниже 100 мг/дл. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) - препараты первого выбора. Пациенты без проявлений коронарной болезни также могут получать медикаментозное лечение, но только при наличии более высоких уровней липидов. Если есть более одного фактора риска, то диету нужно соблюдать при уровне ЛПНП 130 мг/дл, а принимать препараты при уровне 160 мг/дл. 118 Если у пациента имеется только один фактор риска или их нет вообще, можно не соблюдать диету при уровне ЛПНП до 160 мг/дл, а лекарственную терапию не назначать до достижения 190 мг/дл. Все пациенты с острыми проявлениями коронарной болезни должны получать статины как часть базового набора препаратов, наряду с аспирином, бета-блокаторами, нитратами и ингибиторами АПФ. Прием статинов следует начинать, не дожидаясь результатов исследования липидного профиля, потому что они увеличивают выживаемость. На долгосрочный прием переходят при уровне ЛПНП более 70 мг/дл. Как говорилось выше, концентрация ЛПНП менее 100 мг/дл является целевым уровнем при наличии коронарной болезни или ее эквивалентов (диабет, поражение периферических артерий, сонных артерий или аорты). При наличии очень высокой степени риска целевым должен быть уровень менее 70 мг/дл. К этой группе относятся больные с острыми проявлениями коронарной болезни или сочетанием коронарной болезни и диабета или курения. Лечение стенокардии: блокаторы кальциевых каналов Механизм действия Снижают пред и постнагрузку Могут быть вредны в постинфарктном периоде, особенно при недостаточности левого желудочка Эффективность при стенокардии ограничена Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов Кардиальные: ХСН Рефлекторная тахикардия Гипотензия Головокружение Некардиальные: Приливы Головная боль Слабость Тошнота Запор Заложенность носа Хрипы Периферические отеки 119 Основные эффекты блокаторов кальциевых каналов АВ-блокада Снижение сократимости сердца Улучшение коронарного кровотока Гипотензия Отек голеней Головная боль Противопоказания Верапамил 240 – 480 мг +++ ++ Дилтиазем 120 – 360 мг ++ + Нифедипин 30 – 160 мг 0 + + ++ +++ ++ ++ + Синдром слабости синусового узла (ССС), поражения АВузла, фракция выброса левого желудочка менее 35 % + +/0 +++ +++ +++ Аортальный стеноз, нестабильная стенокардия Лечение стенокардии: реваскуляризация Коронарное шунтирование Выполняется при поражении основного ствола левой коронарной артерии или поражении трех сосудов и при дисфункции левого желудочка При неэффективности или выраженных побочных эффектах медикаментозной терапии Рекомендуется при диабете Оказывет более выраженное благоприятное действие у пациентов с низкой фракцией выброса (хотя операционный риск выше) Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) Выполянется в случаях, не соответствующих критериям для шунтирования Более простая для выполнения операция, но процент рестенозов выше Наложение стента стало стандартным После операции назначают аспирин вместе с тиклопидином или клопидогрелом. Тиклопидин и клопидогрел являются альтернативами при непереносимости аспирина. Тиклопидин может вызвать нейтропению. Ингибиторы гликопротеинов (абсиксимаб, тирофибан или эптифибатид) вводят при выполнении операции. Нестабильная стенокардия/Острый коронарный синдром Вновь возникшая боль, учащение и утяжеление приступов или боль в покое. Клинические проявления Симптомы стенокардии, описанные выше. Часто приводит к инфаркту миокарда. Диагностика Проявления аналогичны таковым при тяжелой стенокардии или инфаркте миокарда, но на ЭКГ отсутствует подъем сегмента ST. 120 Лечение Аспирин, нитраты, бета-блокаторы и липидснижающие препараты назначаются по принципам, описанным выше. Гепарин, либо подкожно, либо внутривенно; предпочтительнее введение низкомолекулярных гепаринов. Ингибиторы гликопротеидов (абсиксимаб, тирофибан) назначают при ангиопластике или стентировании, а также при неэффективности лекарственной терапии, описанной выше. Тромболитики бесполезны. Статины являются частью базовой терапии. Клопидогрел используется в лечении острого коронарного синдрома при аллергии к аспирину; при предстоящей ангиопластике или при мелкоочаговом инфаркте миокарда. Тиклопидин используют редко, так как при сходной эффективности у него более выражено побочное действие, например нейтропения. Инфаркт миокарда (ИМ - MI) Определение Ишемический некроз участка миокарда, обычно происходящий в результате резкого снижения притока крови к этому участку. Эпидемиология и факторы риска Риск увеличивается с возрастом и достигает максимума в 55 – 64 года у мужчин и на восьмом десятилетии у женщин Мужчины болеют чаще, чем женщины, пока те не достигнут постменопаузы Больше риск у людей, предрасположенных к атеросклерозу, страдающих гипертензией, гиперлипопротеинемией, курящих и диабетиков. Причины ИМ без коронарного атеросклероза Васкулиты - Системная красная волчанка - Узелковый периартериит - Артериит Такаясу - Болезнь Кавасаки Аномальная анатомия коронарных артерий Коронароспазм - Вариантная стенокардия - Прием кокаина Эмболизация коронарных артерий - Миксома предсердия - Тромб из желудочка или предсердия Состояния гиперкоагуляции - Истинная полицитемия - Тромбоцитоз Патогенез Необходимо подчеркнуть, что ИМ в основном локализуется в левом желудочке и принимает одну из двух форм: Трансмуральный – чаще сопровождается образованием волн Q. Субэндокардиальный – реже сопровождается волнами Q (так называемый Qнегативный инфаркт) 121 - Захватывает от трети до половины толщины стенки левого желудочка. - Субэндокардиальный слой стенки левого желудочка наиболее подвержен ишемии из-за хрупкого равновесия потребности и доставки кислорода. - Низкая частота рецидивов, особенно при терапии дилтиаземом Клинические проявления Симптомы Сильная, длительная (обычно более 20 минут) боль в груди, сходная по характеру с болью при стенокардии Тошнота, рвота Холодный пот Нехватка воздуха Слабость Беспокойство Признаки Тахикардия (при нижнем ИМ может быть брадикардия) Снижение сократимости левого желудочка S4 галоп Систолический шум при отрыве папиллярной мышцы или разрыве межжелудочковой перегородки S3 галоп и растяжение яремных вен При повреждении более 40 % миокарда признаки кардиогенного шока (гипотензия): S3 галоп и/или хрипы в нижних долях легких Небольшое повышение температуры спустя несколько часов, продолжающееся в течение нескольких дней Шум трения перикарда (при трансмуральных инфарктах, на 3 – 4 день) Дисритмии Может не проявляться клинически, особенно у послеоперационных пациентов, пожилых и страдающих сахарным диабетом или гипертензией. Особенно часто это наблюдается у диабетиков. Может проявляться недостаточностью кровообращения или дисритмиями в отсутствие боли в груди. Диагностика История характерного дискомфорта в груди. ЭКГ Подъем сегмента ST по крайней мере в двух смежных отведениях ЭКГ Всем, поступающим в приемное отделение с подозрением на ИМ на основании клинических данных, и невозможностью правильно интерпретировать ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса, ИМ в прошлом, водитель ритма, прием дигоксина), необходимо выполнять эхокардиографическое исследование. Оно выявляет гипокинезию стенки желудочка. Это специфично на 90 % для ИМ, если не было инфарктов в прошлом. Вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с характерными клиническими проявлениями является достаточным показанием для проведения тромболитической терапии. 122 Сердечные энзимы МВ-КФК специфична для повреждения миокарда. - Обладает 95 % специфичностью и чувствительностью при ИМ, если измеряется в течение 24 – 36 часов после появления симптомов - Уровень МВ-КФК в плазме начинает подниматься через 4 – 6 часов после появления болей и достигает максимума через 12 – 24 часа. - Уровень КФК может повышаться после кардиоверсии, дефибрилляции, сердечнолегочной реанимации, травмы мышц и внутримышечных инъекций, но пока не произойдет гибель клеток миокарда, МВ-КФК в крови не определяется. Тропонин - Начинает подниматься через 4 – 6 часов от начала болей - Остается повышенным в течение 1 – 2 недель - Более специфичен, чем МВ-КФК Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - Измерение ЛДГ для рутинной диагностики ИМ больше не рекомендуется - При ИМ повышение ЛДГ определяется через 12 часов после начала болей и достигает пика через 24 – 72 часа - Уровень ЛДГ остается повышенным в течение 10 – 14 дней после инфаркта - Отношение ЛДГ-1 к ЛДГ-2 более, чем 1,0 считается признаком ИМ - Диагностическая специфичность и чувствительность измерения изоэнзимов ЛДГ снижается в присутствие гемолиза, мегалобластной анемии, почечной недостаточности и различных опухолей, которые могут приводить к повышению уровня ЛДГ-1. Лейкоцитоз в 10 000 – 20 000 кл/мл Сканирование с таллием 201 – чувствительный метод диагностики ИМ - Не позволяет различить зоны некроза и сильной ишемии, что снижает специфичность этого исследования - Участки ишемии при сканировании с таллием 201 выглядят как холодные участки - Не путайте с нагрузочным тестированием с таллием - Использование технеция-99м обеспечивает лучшее разрешение, но служит тем же целям. Кровоснабжение сердца Правая коронарная артерия Отходит от аорты сзади от правого (переднего) аортального синуса (Вальсальвы) Кровоснабжает: Заднюю (нижнюю) стенку левого желудочка Правый желудочек и предсердие через краевую ветвь Синоатриальный и атриовентрикулярный узлы Левая коронарная артерия Отходит от аорты сзади левого (заднего) аортального синуса (Вальсальвы) Кровоснабжает: Переднюю стенку левого желудочка Передние две трети межжелудочковой перегородки Огибающая ветвь (15 – 20 %) Кровоснабжает: Латеральную стенку левого желудочка 123 Локализация инфаркта миокарда Локализация инфаркта Нижний Передне-перегородочный Передний Боковой Задний ЭКГ изменения (волны Q, подъем ST, инверсия волны T) II, III, aVF V1 – V3 V2 – V4 I, aVL, V4, V5 и V6 V1 – V2 : Высокая, широкая начальная волна R, депрессия ST, высокая волна T; обычно бывает в сочетании с задним или боковым ИМ Пораженная артерия Правая коронарная Левая передняя нисходящая Левая передняя нисходящая Левая передняя нисходящая или огибающая Задняя нисходящая Типичная электрокардиографическая эволюция трансмурального ИМ Изменения на ЭКГ Гипертрофированные волны Т (высокие, острые волны Т в отведениях, коррелирующих с локализацией инфаркта) Подъем сегмента ST Волны Q длиннее 0,04 секунд Инверсия волн Т Появление Немедленно Исчезновение 6 – 24 часа Немедленно От одного до нескольких дней 6 – 24 часа 1 – 6 недель Годы или вообще не исчезает Месяцы – годы Изменение уровней сердечных ферментов в крови 124 Клинические и гемодинамические разновидности ИМ Класс Клиническая картина I Нет застоя в легких или гипоперфузии Только застой в легких Только периферическая гипоперфузия Застой в легких и периферическая гипоперфузия II III IV Состояние гемодинамики СИ ДЗКЛ Более 2.2 Менее 15 Госпитальная смертность, % Клиническая Гемодинамическа я 1 3 Более 2.2 Менее 2.2 Более 15 Менее 15 11 18 9 23 Менее 2.2 Более 15 60 51 СИ – сердечный индекс (Л/мин/м2); ДЗКЛ – давление заклинивания легочных капилляров (мм рт. ст.) Лечение инфаркта миокарда Аспирин. При отсутствии специфических противопоказаний, назначение аспирина отчетливо снижает смертность в постинфарктном периоде по данным исследований. Ангиопластика. Выживаемость после ангиопластики выше, по сравнению с тромболитической терапией, если они выполняются в одно и то же время от начала заболевания. Степень преимущества ангиопластики перед тромболизисом находится в зависимости от скорости ее выполнения, а также степени оснащенности и подготовленности медицинского учреждения, где она производится. В настоящее время только в 20 % больниц в США возможно проведение экстренной ангиопластики. Причиной этого является обязательность наличия возможности перехода к обычной кардиохирургии в случае разрыва сосуда во время ангиопластики. Если ангиопластику нельза выполнить в больнице, куда поступает больной, то врач должен назначить тромболизис. Не следует отказываться от проведения тромболитической терапии ради перевода больного с ИМ в лечебное учреждение, где есть возможность проведения ангиопластики. Преимущества ангиопластики сводятся на нет негативным эффектом задержки во времени начала лечения, направленного на реваскуляризацию. Если доступны и тромболизис, и ангиопластика, то следует предпочесть последнюю. Если ангиопластика недоступна, то лучше назначить тромболитикт сейчас, чем выполнить ангиопластику спустя 2 – 3 часа. Задержка, связанная с переводом больного, обычно составляет не менее двух часов. Тромболитическая терапия. Тканевой активатор плазминогена (ТАП), стрептокиназа, ретеплаза или антистреплаза. Селективны Не вызывают гипокоагуляции В случае применения стрептокиназы в прошлом, повторное введение может вызвать анафилактический шок. Показания для тромболитической терапии: Типичная боль в груди в течение 12 часов после ее начала. Чем раньше начато лечение, тем лучше исход. Дополнительно необходимо наличие по крайней мере одной из находок на ЭКГ: - Подъем ST более чем на 1 мм в двух смежных отведениях - Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса 125 Осложнения тромболизиса: Кровотечение – чаще при использовании ТАП Реперфузионные аритмии Противопоказания к тромболитической терапии: Расслаивающая аневризма аорты Неконтролируемая гипертензия больше 180/110 мм (сначала снижение АД, затем тромболизис) Обострение язвенной болезни Недавняя травма головы (в течение 2 недель) Недавнее инвазивное вмешательство или операция (2 недели) Цереброваскулярная катастрофа в прошлом (инсульт) Травматическая сердечно-легочная реанимация Пролиферативная диабетическая ретинопатия Внутреннее кровотечение, не включая менструального Внутричерепные опухоли Недавно выполненные внутривенные или внутриартериальные инъекции в местах, где невозможно провести их прижатие Внутривенное введение бета-блокаторов. Используют при развитии ИМ в отсутствие противопоказаний (брадикардия, АВ-блокада, гипотензия или ХОБЛ) Метопролол в/в в течение 5 мин Нужно начинать введение как можно раньше и продолжать применение в дальнейшем. Бета-блокаторы снижают смертность в постинфарктном периоде. Обезболивание. Опиаты для снятия боли всем пациентам в отсутствие специфических противопоказаний. Нитраты Показаны всем пациентам для снятия боли и предотвращения отека легких Увеличение выживаемости не доказано Ингибиторы АПФ. Наибольшую пользу назначение ингибиторов АПФ приносит у пациентов постинфарктном периоде с: Проявлениями ХСН Нарушением сократимости левого желудочка и фракцией выброса менее 40 % При инфаркте передней стенки их назначают даже в отсутствие признаков снижения сократимости (отменяют через 6 недель, если функция левого желудочка остается в норме) Коронарная ангиография и ангиопластика. Они рекомендованы при лечении ИМ в случае: Наличия противопоказаний к тромболизису Развития выраженной недостаточности кровообращения В постинфарктном периоде: Гемодинамическая нестабильность, ХСН, фракция выброса менее 40 % Рецидивирующая ишемия Желудочковые аритмии высокой степени риска Неудачный тромболизис 126 Антикоагуляция Гепарин Сначала внутривенно болюс, а затее продолжительная инфузия с целью поддержания АЧТВ в 1,5 – 2 раза больше нормы Полезен при лечении нестабильной стенокардии и после применения ТАП Низкомолекулярное гепарины дают большее увеличение выживаемости Противопоказания к назначению полных доз антикоагулянтов при ИМ: Кровотечения (гастроинтестинальные, мочеполовые) Геморрагический диатез (врожденный, печеночного или лекарственного происхождения) Недавняя обширная операция на мозге или глазах Наличие пурпуры Тяжелая гипертензия (АД более 190/110 мм) Инфекционный эндокардит Предстоящие инвазивные вмешательства (торакоцентез, пункция подключичной вены, постановка катетера Сван-Ганца) Применение лидокаина при ИМ Больше не показано для рутинной профилактики Применяется только при доказанных желудочковых аритмиях Скорость введения лидокаина должна быть ниже у пожилых и пациентов с ХСН Применение временного трансвенозного водителя ритма при ИМ. Показания: Полная блокада сердца АВ-блокада второй степени, тип II Синусовая брадикардия с гипоперфузией, несмотря на введение атропина Идиовентрикулярный ритм с низкой частотой сокращения желудочков и гипоперфузией Появление блокады левой ножки пучка Гиса при развитии ИМ Двухпучковый блок с АВ-блокадой первой степени Вновь возникший двухпучковый блок Липидснижающая терапия. Как говорилось выше, все пациенты с острым коронарным синдромом должны получать статины. Осложнения инфаркта миокарда Дисритмии Брадикардия: синусовая, атриовентрикулярная, идиовентрикулярная. Лечат с помощью атропина и постановкой временного водителя ритма в тяжелых случаях. Преждевременные сокращения: предсердные, желудочковые. Тахиаритмии (наджелудочковые): предсердная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, тахикардия из АВ-узла. Тахиаритмии (желудочковые): желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, фибрилляция желудочков. Нарушения проводимости Блокады АВ-узла: первой, второй и третьей степени. Внутрижелудочковые: гемиблоки (левый передний, левый задний), блокада пучка Гиса, АВ-блокада третьей степени. 127 Нарушения насосной функции Нарушения сократимости: недостаточность левого, правого или обоих желудочков, истинная аневризма желудочка, расширение зоны инфаркта. Механические препятствия: острая митральная регургитация (дисфункция или отрыв папиллярных мышц), разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв стенки, псевдоаневризма. Лечение заключается в срочном хирургическом вмешательстве. Электромеханическая диссоциация Ишемия Постинфарктная ишемия: непосредственно во время инфаркта и в дальнейшем Ранний рецидив или расширение зоны инфаркта Постинфарктную стенокардию после тромболизиса лечат ангиопластикой и шунтированием Перикардит (синдром Дресслера). Лечат аспирином, НПВС и в тяжелых случаях стероидами. Тромбоэмболия Пристеночные тромбы, приводящие к эмболии Тромбоз глубоких вен вследствие долгой неподвижности Внезапная кардиальная смерть Чаще всего вследствие аритмии. Фибрилляция желудочков (чаще всего) Желудочковая тахикардия Две группы: Пациенты с недавним субэндокардиальным ИМ, осложненным аритмией (меньшая группа) Пациенты с аритмией в отсутствие ИМ - Вызванной эпизодами ишемии миокарда вследствие многих причин (вазоспазм, агрегация тромбоцитов или даже тромбоз) - Вызванной увеличением потребности в кислороде из-за нагрузки или стресса (большая группа) Важно помнить, что ишемия быстро приводит к сдвигам в балансе калия, натрия и кальция между клетками и внеклеточной жидкостью, создавая условия для изменения электрической активности и, в конце-концов, для фибрилляции желудочков. Могут иметь место множественные очаги повреждения миокарда вследствие гиперсокращений, вызванных избытком катехоламинов. Инфаркт правого желудочка. Сопутствует 30 % нижних ИМ. Диагностируют по правым отведениям и лечат с помощью инфузий. 128 Показания для внутриаортальной баллонной контрпульсации при ИМ Рецидивирующая или резистентная ишемия миокарда Тяжелая недостаточность одного или обоих желудочков с шоком или без шока. Раздувание баллона увеличивает сердечный выброс и наполнение коронарных артерий. Ведение постинфарктного периода Нагрузочные тесты. Все пациенты должны показывать субмаксимальные результаты (70 % целевого уровня) через 5 – 7 дней после ИМ или максимальные результаты (85 % от целевого уровня) после 2 – 3 недель. Постинфарктная стенокардия или ишемия при нагрузочном тесте. У этих больных нужно провести ангиографию, чтобы определить необходимость в проведении ангиопластики или шунтирования. 129 Медикаментозная терапия Бета-блокаторы и аспирин должны получать все пациенты после ИМ и без специфических противопоказаний Ингибиторы АПФ назначают всем пациентам со снижением насосной функции (фракиця выброса менее 40 %, дисфункция левого желудочка) Липидснижающая терапия: нужно активно снижать уровень липидов до менее 100 мг/дл Прекращение курения Застойная сердечная недостаточность Определение Неспособность сердца обеспечить выброс крови, соответствующий метаболическим потребностям организма. Этиология В США самой частой причиной является первичное нарушение работы миокарда из-за ИМ или ишемии. Вторичное нарушение работы миокарда развивается из-за длительного существования гемодинамической перегрузки (аортальная регургитация, гипертензия, первичная или вторичная легочная гипертензия). Также к этому приводит кардиомиопатия, вызванная гипертензией, миокардитом, алкоголем, лекарственными препаратами или инфильтративными заболеваниями, такими как саркоидоз, гемохроматоз или амилоидоз. Структурные аномалии Поражение клапанов сердца, все виды Врожденные заболевания сердца Заболевания перикарда Коронарная болезнь (ишемия, ИМ, аневризма левого желудочка) Препятствие кровотоку внутри камер сердца Состояния с высоким сердечным выбросом (гипертиреоидизм, беременность, недостаток тиамина) Провоцирующие факторы Повышенное потребление соли Неоправданное снижение дозировки лечебных препаратов Нагрузка или стресс Аритмии Системные инфекции Препараты, угнетающие функцию сердца (дизопирамид, бета-блокаторы) Перегрузка жидкостями Почечная недостаточность Ишемия миокарда Патогенез Механизмы: Систолическая дисфункция. Снижение сократимости миокарда со снижением фракции выброса. 130 Диастолическая дисфункция. Перегрузка объемом или давлением (гипертензия, дисфункция клапанов) с нормальной или повышенной фракцией выброса, но сниженным общим сердечным выбросом. Компенсаторные механизмы Эти изменения в работе сердца могут приводить к повышению его производительности (дилатация больше оптимального уровня – хроническая сердечная недостаточность): Тахикардия Дилатация желудочков (увеличение растяжения по закону Франка-Старлинга) и гипертрофия миокарда Снижение функции левого желудочка приводит к снижению сердечного выброса - Это приводит к повышению периферического системного сопротивления с помощью нейрогуморальных механизмов - Это в свою очередь приводит к увеличению постнашрузки на левый желудочек и еще больше снижает ударный объем Снижение сердечного выброса и АД приводит к гипоперфузии почек - Это активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему - Это вызывает задержку соли и воды, приводя к увеличению преднагрузки и образованию периферических отеков - Артериальное давление повышаетсяиз-за задержки хлорида натрия и воды (увеличение уровней альдостерона и катехоламинов в плазме) Признаки и симптомы Хроническая сердечная недостаточность характеризуется снижением сердечного выброса (уменьшение тока крови в артериях) и/или застоем крови в венах (венозный стаз) Отеки голеней Одышка при нагрузке, кашель 131 S3 галоп и шумы Ортопноэ - застой крови в легких в положении лежа Растяжение яремных вен, асцит и отеки – признаки правосердечной недостаточности Пароксизмальная ночная одышка Гепато-югулярный рефлюкс Пенистая, белая мокрота с прожилками крови Гепатоспленомегалия Увеличение размеров сердца Различия одышки легочного и сердечного происхождения Сердечная одышка Более внезапное начало Одышка обычно не сопровождается выделением мокроты Нет сведений о наличии легочного заболевания Нет курения в анамнезе Нет признаков легочного заболевания на рентгенограмме Рестриктивные нарушения на спирометрии Легочная одышка Выраженность одышки нарастает постепенно (за исключением случаев инфекционного бронхита, пневмонита, пневмоторакса, астмы) Ночная одышка вызвана образованием мокроты и проходит при ее откашливании Сведения о наличии обструктивного заболевания легких, курение, контакт с раздражающими веществами Признаки заболевания легких на рентгенограмме Обструктивные или рестриктивные нарушения на спирометрии Диагностика Диагноз ХСН ставится на основании данных анамнеза и физикального обследования и подтверждается следующим: Рентгенограмма грудной клетки показывает задержку жидкости, признаками чего являются увеличение сердца, усиление сосудистого рисунка, линии Керли, выпот. Двухмерная эхокардиография выявляет снижение фракции выброса и нарушения сократимости стенки желудочка Многопросветное сканирование или радионуклидная вентрикулография измеряют фракцию выброса Лечение ХСН вследствие систолической дисфункции Терапевтический подход Определите этиологию для устранения обратимых причин. Нефармакологическое лечение Снижение потребления соли Избегание эмоциональных и физических стрессов Медикаментозное лечение Препараты первой линии – диуретики и вазодилататоры Вазодилататоры применяют из-за их способности увеличивать выживаемость - Ингибиторы АПФ - В прошлом применялась комбинация гидралазина и изосорбида динитрата Бета-блокаторы (метопролол, карведилол) 132 Спиронолактон добавляют к ингибиторам АПФ, диуретикам, бета-блокаторам и дигоксину Спиронолактон может уменьшать смертность При неэффективности вышеперечисленных препаратов к лечению добавляют инотропные агенты, но они не увеличивают выживаемость - Дигоксин - Периодически добутамин - Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон) При непереносимости ингибиторов АПФ применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов, такие как лосартан, валсартан, ирбесартан или кандесартан По возможности коррекция клапанных дефектов. При терминальной сердечной недостаточности возможна пересадка сердца при соблюдении условий. Направления терапевтических мероприятий при ХСН Цель Снижение нагрузки на сердце Увеличение производительности сердца Устранение избытка воды и солей Терапия Физический и психологический покой Устранение отягощающих факторов (инфекции, анемии, жары, влажности, ожирения) Вазодилататоры (ингибиторы АПФ) Спиронолактон Внутриаортальная баллонная контрпульсация Бета-блокаторы Наперстянка Другие препараты с позитивным инотропным действием Коррекция нарушений ритма Коррекция анатомических аномалий (при возможности) Соблюдение низкосолевой диеты Диуретики Механическое выведение жидкости (флеботомия, диализ) Сердечные гликозиды Механизм действия Угнетение натрий-калий АТФазы, что приводит к: Увеличению внутриклеточной концентрации натрия Снижению нормального обмена внутриклеточного кальция на внеклеточный натрий В конечном счете, это приводит к увеличению внутриклеточного содержания кальция и положительному инотропному эффекту Важно помнить, что калий и сердечные гликозиды конкурируют за места сзязывания в миокарде. Гиперкалемия снижает активность гликозидов, а гипокалемия увеличивает токсичность. Дигиталис будет: Увеличивать и силу, и скорость сокращения миокарда 133 Обеспечивать лучшее опорожнение желудочков Применяют для лечения: ХСН Мерцательной аритмии Пароксизмальной наджелудочковой тахикардии Факторы, усиливающие токсичность препаратов наперстянки Почечная недостаточность Нарушения баланса электролитов (гипокалемия, гиперкальцемия, гипомагнеземия) Пожилой возраст Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, синдром Вольфа-ПаркинсонаВайта и амилоидоз сердца Синоатриальная и атриовентрикулярная блокады сердца Заболевания щитовидной железы особенно гипотиреоидизм Гипоксические состояния, острые и хронические заболевания легких Множественная лекарственная терапия Лекарственные взаимодействия дигоксина Препарат Хинидин Верапамил, дилтиазем Холестирамин, холестипол Эффект Увеличение Увеличение Снижение Спиронолактон Тиазиды, фуросемид, буметанид Увеличение Увеличение Механизм Снижает почечный клиренс дигоксина Снижает почечный клиренс дигоксина Связывает дигоксин в ЖКТ, вмешивается во внутрипеченочный метаболизм Угнетает канальцевую секрецию дигоксина Вызванная диуретиками гипокалемия и/или гипомагнеземия потенцируют действие дигоксина Увеличение означает усиление действия дигоксина, снижение – ослабление. Токсические эффекты гликозидов Тошнота и рвота Гинекомастия Смазанное зрение Желтые круги вокруг предметов Аритмии – чаще всего пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой, однако возможно развитие любого вида аритмии Лечение интоксикации Отмена препарата При необходимости введение калия Лидокаин и фенитоин Антитела к дигиталису только при острой передозировке 134 Часто используемые при сердечной недостаточности диуретики Препарат Место действия Осложнения Тиазиды (угнетают котранспорт хлорида натрия) Гидрохлортиазид Хлортиазид Дистальные канальцы Индапамид Дистальные канальцы (прямой вазодилататор) Производные фталимидина Хлорталидон Метолазон Петлевые диуретики Фуросемид Этакриновая кислота Буметанид Дистальные канальцы Гипонатремия, гипокалемия, гиперкальцемия, метаболический алкалоз, гиперурикемия, снижение клубочковой фильтрации, аллергия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения, анемия, панкреатит, сексуальная дисфункция, снижение толерантности к глюкозе Все перечисленное выше, однако гипокалемия и нарушения липидного обмена встречаются реже Сходно с гипотиазидами, но гипокалемия может быть выраженнее Калийсберегающие диуретики Спиронолактон (антагонист альдостерона) Триамтерен Амилорид (угнетает Реабсорбцию натрия) Дистальные канальцы Петля Генле Гипонатремия, гипокалемия, гипокальцемия, метаболический алкалоз, гиперурикемия, интерстициальный нефрит, ототоксичность, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения, анемия Гиперкалемия, угнетение сознания, тошнота и гинекомастия (только сспиронолактон) Вазодилататоры, используемые при ХСН Препарат Место действия Способ применения Осложнения Каптоприл Ингибитор АПФ; расширяет артериолы и вены Перорально Эналаприл Ингибитор АПФ; расширяет артериолы и вены Ингибитор АПФ; расширяет артериолы и вены Расширяет артериолы и вены Расширяет вены (артериолы в больших дозах в/в) Перорально Сыпь, непродуктивный кашель, протеинурия, почечная недостаточность, нарушения вкуса, агранулоцитоз, гипотензия Гипотензия, ангионевротический отек, почечная недостаточность, отек гортани, кашель Гипотензия, протеинурия, почечная недостаточность, сыпь, кашель Тиоцианатная токсичность, метгемоглобинемия Головная боль, ортостатическая гипотензия, метгемоглобинемия Лизиноприл Нитропруссид Нитроглицерин Перорально Внутривенно Изосорбида динитрат Расширяет вены Внутривенно, чрескожно в виде мази или пластыря Перорально Гидралазин (вторая линия) Расширяет артерии Перорально Празозин (третья линия) Альфа-блокатор; расширяет артериолы и вены Перорально Головная боль, ортостатическая гипотензия Головная боль, положительные ANA, волчаночный синдром ( 10 – 20 % если больше 400 мг/день), лихорадка, сыпь Ортостатическая гипотензия, задержка жидкости, полиартралгия 135 Показания для терапии вазодилататорами при ХСН Совместно с обычной терапией инотропными агентами и диуретиками ХСН после ИМ – ингибиторы АПФ Аортальная или митральная регургитация (острая или хроническая) и дефект межжелудочковой перегородки (снижение постнагрузки уменьшает степень регургитации) Лечение ХСН вследствие диастолической дисфункции Терапевтические подходы Определение этиологии. Хирургическая коррекция при возможности. Медикаментозная терапия Избегайте дигоксина и вазодилататоров в качестве начальной терапии Используйте диуретики при признаках перегрузки жидкостью: мелкопузырчатые хрипы в легких, отеки ног Эффективны отрицательные инотропные агенты: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем. Отек легких Определение Интерстициальный отек легких, включая пропитывание жидкостью периваскулярных и перибронхиальных пространств и межальвеолярного пространства. Этиология Кардиологические причины. Аритмии, ИМ, тяжелая системная гипертензия, легочная тромбоэмболия, клапанные поражения сердца. При постановке катетера Сван-Ганца отмечается увеличение ДЗЛК. Некардиологические причины. РДСВ, уремия, аспирация, травма головы, аллергия на медикаменты, повышение проницаемости легочных капилляров; нормальное или низкое ДЗЛК. Признаки и симптомы Увеличенная частота дыханий Кашель с отделяемым (розовая пенистая мокрота) Цианоз Ночная одышка Мелкопузырчатые влажные хрипы Данные рентгенографии Усиление легочного рисунка Увеличение силуэта сердца Линии Керли Выпот 136 Газы крови Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови. На начальных стадиях: Нормальное или сниженное парциальное давление углекислого газа, нормальное или сниженное количество бикарбоната в плазме и респираторный алкалоз. На поздних стадиях: Увеличение парциального давления углекислого газа, подъем уровня бикарбоната, респираторный ацидоз. ЭКГ Используется для выявления аритмий, могущих вызвать отек легких. Лечение Морфин; побочные эффекты включают угнетение дыхания и иногда гипотензию. Диуретики (лазикс) снижают преднагрузку Добутамин Придание пациенту сидячего положения Кислород – ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) Нитроглицерин для снижения преднагрузки Дигоксин в случае мерцательной аритмии Внутривенно ингибиторы АПФ Поражения клапанов сердца Митральный стеноз Определение Наиболее частое поражение клапанов сердца, вызванное ревматизмом и проявляющееся утолщением и сращением створок митрального клапана. Может приводить к правожелудочковой недостаточности. Этиология Тяжесть проявлений зависит от степени поражения створок клапана Большую часть случаев вызывает ревматизм Иногда развивается вследствие врожденного дефекта Две третьих всех больных составляют женщины Патогенез Стеноз митрального клапана препятствует наполнению левого желудочка Повышение давления в левом предсердии передается в легкие, вызывая там застой Снижается сердечный выброс, развивается вторичная легочная вазоконстрикция и, в конце-концов, правожелудочковая недостаточность Клинические проявления Процесс медленно прогрессирует в течение многих лет. Одышка Ортопноэ Пароксизмальная ночная одышка Утомляемость Похудание Кровохарканье (из-за разрыва легочных сосудов) 137 Системная эмболия (из-за застоя крови в левом предсердии) Охриплость голоса (из-за давления увеличенного левого предсердия на возвратный гортанный нерв) Правожелудочковая недостаточность - Гепатомегалия - Асцит - Периферические отеки Физикальные признаки Мерцательная аритмия (нерегулярный ритм сердца) Хрипы в легких Снижение пульсового давления Громкий первый тон Щелчок открытия вслед за вторым тоном Диастолический шум (низкоамплитудный шум на верхушке) Выпячивание грудины (из-за увеличения правого желудочка) Диагностика ЭКГ Можно видеть признаки гипертрофии правого желудочка Можно видеть нарушения работы правого и левого предсердий Может быть мерцательная аритмия Рентгенограмма грудной клетки Увеличение левого предсердия (проявляющееся двойной тенью правой границы сердца, смещением пищевода кзади и приподнятым главным левым бронхом, уплощением левой границы сердца) Могут быть признаки легочной гипертензии, включая линии Керли и усиление сосудистого рисунка Расширение легочной артерии Эхокардиография Показывает утолщение створок митрального клапана, снижение их подвижности и сокращение площади клапанного отверстия Также может показывать увеличение левого предсердия Лечение Медикаментозная терапия включает: Диуретики и снижение потребления соли Дигиталис для нормализации ритма желудочков у пациентов с мерцательной аритмией Антикоагулянты у пациентов с мерцательной аритмией Хирургическое лечение Показано, когда симптомы сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию Митральная комиссуротомия или замена клапана Легочная гипертензия не является противопоказанием к операции 138 Митральная регургитация Определение Обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие вследствие нарушения функции (недостаточности) митрального клапана. Этиология Вследствие аномалий створок митрального клапана, сухожильного кольца иди хорд. Основные причины – это ревматизм и расширение левого желудочка Чаще случается у мужчин Острые и хронические причины митральной регургитации Острые Хронические Разрыв сухожильных хорд (приводит к пролабированию части клапана в левое предсердие) Ревматическое поражение сердца (вызывает рубцевание и сморщиваниестворок клапана) Дисфункция папиллярных мышц Отрыв папиллярных мышц Эндокардит (может приводить к разпрушению клапана Пролапс митрального клапана (синдром щелчка и шума, синдром Барлоу, синдром пролабирования створок митрального клапана) Травма Эндокардит Кальцификация сухожильного кольца Сопутствующая гипертрофическая констриктивная кардиомиопатия Врожденный дефект эндотелиальной выстилки Эндокардиальный фиброэластоз Выраженное расширение левого желудочка Патогенез Часть ударного объема из левого желудочка попадает в левое предсердие вместо аорты, вызывая повышение внутрипредсердного давления и снижение сердечного выброса Происходит перегрузка объемом, увеличивается преднагрузка Постнагрузка уменьшается, так как левый желудочек частично опорожняется в левое предсердие, где давление сравнительно низкое После длительного периода компенсации наступает дисфункция левого желудочка Клинические проявления Левожелудочковая недостаточность манифестирует следующим: Одышка Ортопноэ Пароксизмальная ночная одышка При тяжелой и длительнотекущей митральной регургитации развивается правожелудочковая недостаточность: Отеки 139 Асцит Анорексия Утомляемость Также на поздних стадиях может развиться легочная гипертензия. Физикальные признаки Усиленный и смещенный (вниз и влево) верхушечный толчок Каротидный пульс слабый и быстрый Голосистолический шум на верхушке, проводящийся к подмышечной впадине, часто сопровождаемый дрожанием Часто слышен третий тон вместе с мягким первым и широко расщепленным вторым тоном Набухание шейных вен Диагностика На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия Рентгенограмма груди показывает увеличение сердца с легочным застоем при уже развившейся недостаточности кровообращения Эхокардиография: митральный клапан может пролабировать в левое предсердие во время систолы в случае отрыва хорды или пролапса клапана. Независимо от причины в случае хронизации развивается увеличение левых отделов сердца При катетеризации будет видна большая волна V вследствие перегрузки объемом левого предсердия в систолу. Растяжение шейных вен Дифференциальная диагностика митральной регургитации Заболевания Дефект межжелудочковой перегородки (шум можно спутать с шумом митральной регургитации) Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) Аортальный стеноз (шум можно спутать с шумом митральной регургитации) Характерные черты Шум локализуется по левой границе грудины. Радионуклидные или Допплеровское исследования подтверждают сброс слева направо. Катетеризация сердца выявляет разницу степеней оксигенации крови в правом предсердии и правом желудочке. Может сопровождаться шумом митральной регургитации. Однако также присутствует характерный для гипертрофической кардиомиопатии шум выброса, усиливающийся при выполнеии приема Вальсальвы и приеме амилнитрита и уменьшающийся при приседании и выполнении работы руками. Типичные эхокардиографические признаки гипертрофической кардиомиопатии. По характеру это систолический шум выброса. Затруднения случаются, когда при пролапсе задней папиллярной мышцы или разрыве задней сухожильной хорды шум смещается в область проекции аорты. У некоторых пациентов шум аортального стеноза громче всего на верхушке. При аортальном стенозе каротидный пульс отсроченный; второй тон мягкий, нерасщепленный, иногда отсутствует, имеются эхокардиографические признаки аортального стеноза и кальцификации аортального клапана. 140 Лечение Медикаментозная терапия. Целью является облегчение симптомов посредством увеличения сердечного выброса и уменьшения легочной гипертензии. Дигиталис Диуретики Вазодилататоры (ингибиторы АПФ) Антикоагулянты (варфарин) Хирургия – Замена митрально клапана Критерии отбора пациентов с митральной регургитацией на операцию: При значительной выраженности симптомов и тяжелой митральной регургитации обычно показана операция. Риск возрастает при наличии ХСН. У пациентов со слабовыраженными проявлениями или вообще асимптоматичных не следует проводить операцию. Их состояние останется стабильным в течение нескольких лет. Хирургическое лечение показано при неэффективности медикаментозного. Дифференциальная диагностика отрыва папиллярной мышцы и разрыва межжелудочковой перегородки Клинические данные Диагностические критерии 2-D эхокардиография Отрыв папиллярной мышцы и острая митральная регургитация Случается в 1 % всех инфарктов Чаще всего на 3 – 5 день после инфаркта Чаще при заднее-нижних инфарктах (чаще вовлекается задняя папиллярная мышца) Шум чаще громкий и голосистолический Редко можно пальпировать прекордиальное дрожание Разрыв межжелудочковой перегородки Случается в 1 – 2 % всех инфарктов Чаще всего на 3 – 5 день после инфаркта Чаще при передних инфарктах Молотящая или пролабирующая створка Визуализация дефекта перегородки ( с помощью или без помощи контрастной эхокардиографии) Обнаружение чрезперегородочного сброса слева направо Разница степени насыщения крови кислородом (более 10 %) в правом желудочке и легочной артерии по сравнению с правым предсердием Допплерометрия Поток регургитации в левом предсердии в систолу Катетеризация легочной артерии При измерении ПДКВ значительные v-волны, отражение v-волны волны в легочной артерии (выраженные v-волны могут также возникать без митральной регургитации) Визуализация митральной регургитации Левожелудочковая ангиография Шум громкий и голосистолический с широкой радиацией У 50 % можно пальпировать прекордиальное дрожание Визуализация дефекта перегородки 141 Пролапс митрального клапана Наиболее распространенная врожденная аномалия клапанного аппарата, типично наблюдаемая у молодых женщин и сопровождающаяся болезнью соединительной ткани (синдром Марфана или идиопатическое расстройство). Клинические проявления Большинство пациентов асимптоматичны. Могут быть головокружения, сердцебиения, синкопе и боль в груди. Зачастую вызывают их эпизоды аритмий. Аускультация Систолический щелчок в середине или конце систолы и поздний систолический шум на верхушке сердца Шумы усиливаются при выполнении приема Вальсальвы Ослабевают при сидении на корточках Осложнения – очень редки Серьезные аритмии Внезапная смерть ХСН Бактериальный эндокардит Кальцификация клапана Транзиторные ишемические атаки головного мозга Лабораторные данные Двухмерная/доплеровская эхокардиография. Выраженное смещение створок митрального клапана с точкой схождения позади левой предсердной стороны сухожильного кольца. Умеренное систолическое смещение створок с умеренной митральной регургитацией. Лечение В большинстве случаев лечения не требуется. Медикаментозное лечение Профилактика эндокардита: только при наличии шума на аускультации. При боли в груди бета-блокаторы При аритмиях бета-блокаторы или антиаритмические агенты Хирургическое лечение Лишь в редких случаях может потребоваться хирургическая замена митрального клапана. Аортальный стеноз Этиология Кальцификация или разрушение изначально нормального клапана, чаще встречается у пожилых. Это наиболее частые причины. Кальцификация и фиброз врожденного двустворчатого аортального клапана Ревматическое поражение клапанов: если болезнь затрагивает аортальный клапан, то всегда поражен и митральный. 142 Патофизиология Аортальный стеноз приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке, что вызывают его гипертрофию, позволяющую поддерживать нормальный сердечный выброс без расширения полости желудочка. Таким образом, ударный объем остается неизменных до конечных стадий заболевания. Усиленное сокращение предсердия увеличивает наполнение толстого неподатливого желудочка, вызывая значительный S4 галоп, который поддерживает конечнодиастолическое давление в левом желудочке. Гипертрофия левого желудочка и увеличение развиваемого им усилия приводят к увеличению потребности в кислороде, что наряду с уменьшением диастолического коронарного кровотока вызывает приступы стенокардии. По мере того как компенсаторные возможности миокарда исчерпываются, нарастает среднее диастолическое давление в левом желудочке, и присоединяются симптомы застоя в легких. Клинические проявления Классическими симптомами являются стенокардия, синкопе и одышка из-за недостаточности кровообращения Быстрый и малый пульс Каротидный шум Систолический шум выброса в зоне проекции аорты, обычно грубый, сопровождается дрожанием, проводится в сонные артерии S4 галоп Второй тон одиночный или парадоксально расщеплен Щелчок открытия аортального клапана Диагностика На ЭКГ часто признаки левожелудочковой гипертрофии На рентгенограмме груди можно увидеть кальцификацию, кардиомегалию и застой в легких На эхокардиографии утолщение створок аортального клапана, снижение их подвижности и гипертрофия левого желудочка Лечение Все пациенты должны получать профилактику эндокардита Хирургическая операция (замена клапана) показана, когда площадь клапана станет менее 0,8 кв. см (в норме 2,5 – 3 кв. см). Операция также приносит пользу при наличии стенокардии, синкопе и дисфункции левого желудочка, хотя в этой группе операционная смертность выше. Баллонная вальвулопластика применяется у тяжелых больных, которые не перенесут обычной операции. 143 Дифференциальная диагностика при аортальном стенозе Нозология Склероз аортального клапана у пожилых без стеноза (систолический шум может симулировать шум аортального стеноза) Шипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума) Митральная регургитация (можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума) Стеноз клапана легочной артерии (можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума) Характерные черты Систолический шум не нарастает поздно. Нет задержки пульса на сонных артериях. На ЭКГ нет признаков гипертрофии ЛЖ. При эхокардиографии подвижность створок клапана нормальная или ослабленная, но сами клапаны не визуализируются. По данным катетеризации отсутствует гемодинамически значимый трансклапанный градиент. Быстрый, расщепленный пульс на сонных артериях. Шум обычно не проводится на шею. Характерные изменения шума при проведении различных меневров. Картина, напоминающая инфаркт, на ЭКГ (большие волны Q). Характерные находки на ЭхоКГ. Шум голосистолический и проводится в подмышечную впадину, а не на каротиды. Пульс на сонных артериях может быть нормальным. Расширение левого желудочка. В отсутствие сопутствующего поражения аортальный клапан нормальный на ЭхоКГ Шум не проводится на шею; лучше всего слышен по левой границе ключицы; усиливается при вдохе. При физикальном обследовании, на рентгенограмме груди и на ЭКГ можно обнаружить признаки увеличения и гипертрофии правого желудочка, а двухмерная эхокардиография может показать стеноз клапана Влияние различных маневров на систолические шумы Вальсальва Фенилэфрин Сидение на корточках Ослабление или усиление Ослабление Амилнитрит Аортальный стеноз Ослабление Ослабление Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Дефект межжелудочковой перегородки Митральная регургитация Усиление Ослабление Ослабление Легкое ослабление Усиление Поднятие ног Усиление Усиление Ослабление Усиление Без изменений Ослабление Усиление Усиление Без изменений Ослабление Усиление Аортальная регургитация Этиология Самой частой причиной является ревматизм, в этом случае также поражается митральный клапан Может развиться после инфекционного эндокардита Случаи, когда поражение восходящей аорты вызывает аортальную регургитацию: - Сифилис - Анкилозирующий спондилит 144 - Синдром Марфана - Системная гипертензия - Расслоение аорты - Травма аорты Патофизиология Аортальная регургитация приводит к перегрузке левого желудочка объемом. Желудочек реагирует увеличением конечно-диастолического объема согласно закону Франка-Старлинга. Считается, что дилатация желудочка перерастягивает миофибриллы, приводя к снижению эффективности работы актина и миозина, а следовательно уменьшению сократимости. При острой, выраженной аортальной регургитации левый желудочек не имеет возможности расширится, его растяжимость относительно мала, и поэтому аортальная регургитация создает очень высокое конечно-диастолическое давление. Если вслед за этим последует митральная регургитация, то повышенное диастолическое давление из левого желудочка передастся на сосуды легких, что может привести к развитию отека легких. Острая митральная регургитация характеризуется меньшим сердечным выбросом, уменьшением аортального пульсового давления и меньшими размерами ЛЖ, чем хроническая аортальная регургитация. При хронической аортальной регургитации диастолическое давление в аорте уменьшается из-за обратного тока крови в желудочек и компенсаторного снижения системного сосудистого сопротивления, что обеспечивает возможность кровотока на периферии. Увеличенное пульсовое давление при хронической аортальной регургитации возникает изза большого ударного объема, приводящего к увеличению систолического и уменьшению диастолического давлений. Клинические проявления Одышка – самая частая жалоба Характерен диастолический убывающий шум Шум тока крови в систолу Признак Дюрозье: шум над бедренными артериями При декомпенсации ЛЖ появляется третий тон Шум Остина-Флинта Диагностика ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ и перегрузки объемом (узкие, глубокие волны Q в левых прекордиальных отведениях) Рентгенограмма груди: Расширение ЛЖ и аорты. Эхокардиография: Расширение ЛЖ и аорты; перегрузка ЛЖ объемом, дрожание передней створки митрального клапана 145 Дифференциальная диагностика при аортальной регургитации Нозология Пульмонарная регургитация (диастолический шум можно спутать с шумом аортальной регургитации) Митральный стеноз (шум можно спутать с шумом Остина-Флинта и аортальной регургитацией) Аортальный стеноз (у пациентов с аортальной недостаточностью может быть выраженный систолический шум на аорте из-за увеличенного тока крови через клапан) Открытый артериальный проток (шум можно спутать с шумом аортальной регургитации) Характерные черты Шум недостаточности клапана легочной артерии обычно развивается при наличии легочной гипертензии, вызванной митральным стенозом или сбросом крови справа налево. Сопровождается увеличением правого желудочка. Отсутствие периферических проявлений аортальной регургитации Шум низкоамплитудный диастолический с пресистолическим усилением. Дифференцируют от шума Остина-Флинта с помощью амилнитрита. Шум Остина-Флинта уменьшается после амилнитрита, шум митрального стеноза не изменяется или увеличивается При аортальном стенозе будет задержка пульса на сонных артериях; шум максимален в поздней систоле; отсутствуют эхокардиографические признаки аортальной регургитации (гиперподвижность ЛЖ, высокочастотные колебания передней створки митрального клапана в диастолу) Шум занимает систолу и диастолу, пик приходится на второй тон. Систолический шум изгнания, сопровождающий аортальную регургитацию, обычно максимален в середине систолы. При радионуклидной ангиографии и катетеризации сердца выявляют сброс крови слева направо. Лечение Профилактика эндокардита Ограничение соли, прием диуретиков, дигоксина, снижение постнагрузки (ингибиторы АПФ) Замена аортального клапана при утяжелении симптомов или снижении фракции выброса Заболевания миокарда и перикарда Заболевания миокарда Кардиомиопатии Определение: заболевания, поражающие собственно мышцу сердца. Классификация. Кардиомиопатии классифицируют на основании морфологических и гемодинамических характеристик. 146 Морфологические и гемодинамические характеристики кардиомиопатий Сердечный выброс Ударный объем Давление наполнения ЛЖ Размер камер Фракция выброса Растяжимость в диастолу Другие данные Дилатационная Гипертрофическая Рестриктивная Расширение обоих желудочков Выраженная гипертрофия ЛЖ и иногда ПЖ; обычно, но не всегда диспропорциональная гипертрофия перегородки Снижение ратяжимости желудочков; обычно вызвано инфильтрацией миокарда (амилоидом, гемосидерином или гликогеном) Нормальное или ↓ ↓ Облитеративная (рестриктивнооблитеративная) Утолщенный миокард или пристеночные тромбы уменьшают размеры полостей сердца Нормальное или ↓ ↓ ↑ Нормальное или ↑ Нормальное или ↑ Нормальное или ↓ ↑ Нормальное или ↓ Обычно ↑ ↑ ↓ Нормальное или ↓ ↑ Нормальное или ↑ Нормальное или ↓ ↓ Нормальное или ↓ Нормальное или ↓ Может сопровождаться функциональной митральной или трикуспидальной регургитацией. ↓ ↓ ↓ Может развиться обструкция между межжелудочковой перегородкой и створкой митрального клапана. Может быть митральная регургитация. Характерная картина изменения внутрижелудочкового давления, как при констриктивном перикардите с раннедиастолическим падением, затем плато. Может быть проявлением гиперэозинофильных синдромов. Некоторые ученые считают это формой рестриктивной кардиомиопатии. Дилатационная кардиомиопатия Характеризуется снижением сократимости миокарда, обычно затрагивающей оба желудочка, наиболее частая причина пересадки сердца. Причины дилатационной кардиомиопатии Идиопатическая (самая распространенная) Послеродовая Постмиокардитическая вследствие инфицирования (вирусами, паразитами, микобактериями, риккетсиями) Алкогольная (вторая самая частая причина) Нервно-мышечная (мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия) Заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, полиартрит) Бери-бери Болезни накопления гликогена Токсины (кобальт, свинец, мышьяк) Инфильтративные заболевания: амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз (может носить застойные или рестриктивные черты) Наследственные болезни: болезнь Фабри, болезнь Гоше Метаболические: хронические гипофосфатемия, гипокалемия, гипокальцемия, уремия 147 Клинические проявления. Симптомы и признаки лево- и правожелудочковой недостаточности. Диагностика Рентгенография: кардиомегалия с легочным застоем ЭКГ: синусовая тахикардия, аритмии, нарушения проводимости ЭхоКГ (основной метод): дилатация ЛЖ, генерализованное снижение подвижности стенки сердца, митральная регургитация Катетеризация: расширенный слабосокращающийся желудочек, митральная регургитация Дифференциальный диагноз Острый миокардит (вирусный, например вирус Коксаки В) Клапанное заболевание сердца (митральная недостаточность, вызванная ревматизмом) Коронарная болезнь Гипертензия Лечение. Назначают то же самое лечение, что и при застойной сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды Диуретики Вазодилататоры Частая или комплексная желудочковая эктопия (определяемая как больше 10 преждевременных желудочковых сокращений в минуту, мультифокальные преждевременные сокращения желудочков, постоянная или перемежающаяся желудочковая тахикардия) должна быть подавлена антиаритмиками, такими как прокаинамид или хинидин. Из-за большой вероятности развития легочной и системной эмболии пациенты с дилатационной кардиомиопатией должны получать антикоагулянты, предпочтительнее варфарин. Гипертрофическая кардиомиопатия Этиология Хотя и встречаются спорадические случаи, в более чем в 60 % заболевание носит наследственный характер и передается аутосомно-доминантно. Точная природа генетического дефекта неизвестна, но проявляется он нарушением строения первичных сократительных элементов сердечной мышцы. При семейной форме заболевания была найдена аномалия на 14 хромосоме. Характерной чертой болезни является необъяснимая гипертрофия миокарда, обычно сопровождающаяся утолщением межжелудочковой перегородки. Патофизиология В результате гипертрофии снижается податливость левого желудочка, но систолическая функция не нарушается. Характерно нарушение диастолической функции в результате снижения податливости и/или снижения способности миокарда к расслаблению. Сократимость сердца увеличена, систола очень резкая. 148 Фракция выброса часто 80 – 90 % (в норме около 60 %), и в систолу стенки левого желудочка практически смыкаются. Факторы, провоцирующие обструкцию, либо увеличивающие или уменьшающие степень уже существующей обструкции приведены в таблице: Факторы, усиливающие обструкцию Механизм Физиологические или фармакологические эффекты Увеличение Сердечные гликозиды сократимости Бета-адренергическая стимуляция (изопротеренол, адреналин) Тахикардия Преждевременные сокращения Уменьшение Прием Вальсальвы преднагрузки Снижение внутрисосудистого объема (из-за кровотечения, форсированного диуреза, гастроинтестинальных потерь) Положение стоя Нитраты Вазодилататоры Тахикардия Уменьшение Гиповолемия постнагрузки Нитраты Вазодилататоры Факторы, уменьшающие обструкцию Механизм Физиологические или фармакологические эффекты Снижение Бета-адренергическая блокада сократимости Глубокая седация и общая анестезия Блокаторы кальциевых каналов, дезопирамид и другие препараты угнетающие сократимость миокарда Увеличение Увеличение интраваскулярного преднагрузки объема Сидение на корточках Брадикардия Бета-адренергическая блокада Увеличение постнагрузки Увеличение интраваскулярного объема Сидение на корточках Альфа-адренергическая стимуляция (фенилэфрин, мефентермин) Физические упражнения, выполняемые руками Клинические проявления Одышка, стенокардия, пресинкопе, синкопе и сердцебиения. Большая волна а венозного пульса, расщепленный пульс на сонных артериях, пльпируемый ритм галопа с четвертым тоном, систолический шум и дрожание, шум митральной регургитации. Первым проявлением может быть внезапная смерть. Диагностика Рентгенография: признаки гиперфункции ЛЖ, расширение левого предсердия. Часто ЭКГ остается в норме. ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, псевдо Q-волны, желудочковые аритмии ЭхоКГ: основной метод исследования. Гипертрофия, смещение митрального клапана вперед в систолу и закрытие аортального клапана в середину систолы. Катетеризация: гипертрофия, усиление систолы и закрытие полости в систолу, митральная регургитация. Лечение Бета-блокаторы Блокаторы кальциевых каналов Иногда дизопирамид В тяжелых случаях операция 149 Лечение гипертрофической кардиомиопатии в соответствии с гемодинамическим подтипом Медикаментозная терапия Хирургическое лечение Гемодинамиче ский подтип Цель лечения Предпочтительная Альтернативная Предпочтительная Альтернативная Обструкция в покое Устранение препятсвия току крови из ЛЖ Предотвра щение развития обструкции Улучшение расслабле ния ЛЖ Дизопирамид Антанонисты кальция Бета-блокаторы Вентрикуломиотомия Замена митрального клапана Бета-блокаторы (пропранолол) Антагонисты кальция Дизопирамид ВентрикулоМиотоми (редко) Замена митрального клапана Антагонисты кальция (верапамил) Бета-блокаторы Латентная обструкция Необструктив ная кардиомиопатия Рестриктивная кардиомиопатия Наименее распространенная из кардиомиопатий. Стенки желудочков становятся ригидными, малоподатливыми. Причины рестриктивной кардиомиопатии Инфильтративные заболевания - Саркоидоз - Гемохроматоз - Новообразования Эндокардиальный фиброэластоз - Расширение сердца с диффузной гиперплазией эндокарда - Утолщение аортального и митрального клапанов; нарушение тонуса папиллярных мышц; первичная форма поражает маленьких детей Эндомиокардиальный фиброз - Фиброзные поражения эндокарда входных частей желудочков; может также затрагивать атриовентрикулярные клапаны, приводя к регургитации - Встречается в тропической и субтропической Африке Эндокардит Лёффлера - Плотное фиброзирование эндокарда с сопутствующим тромбозом; развивается вслед за артериитом и эозинофильной инфильтрацией миокарда - Может быть связан с эндомиокардиальным фиброзом Склеродермия Облучение Болезни накопления гликогена Болезнь Бекера - Расширение сердца с фиброзом папиллярных мышц и субэндокарда, сопровождающееся некрозом и пристеночным тромбозом - Встречается в Южной Африке Патофизиология. Миокард ригидный и неподатливый, что препятствует наполнению желудочков и увеличивает давление наполнения сердца из-за нарушения диастолического функционирования. 150 Также уменьшается систолическая функция, но главной проблемой все равно остается нарушение диастолического наполнения, что создает клиническую и гемодинамическую картину сходную с констриктивным перикардитом. Клинические проявления Одышка, непереносимость нагрузки, слабость Повышение давления в яремных венах, отеки, гепатомегалия, асцит, ритм галопа, признак Куссмауля Диагностика Рентгенография: легкая кардиомегалия, застой в легких ЭКГ: снижение вольтажа, нарушения проводимости, волны Q ЭхоКГ: при амилоидозе характерная структура миокарда с утолщением всех частей сердца Катетеризация: признак квадратного корня; предсердная волна в форме буквы М, увеличение давления наполнения справа и слева Лечение. Эффективного лечения не существует, что означает смерть от застойной сердечной недостаточности или аритмии; единственный выход – пересадка сердца. Заболевания перикарда Острый перикардит Определение. Воспаление перикардиальной выстилки вокруг сердца. Причины острого перикардита и миоперикардита Идиопатический (синдром) Инфекции (например туберкулез) Васкулиты и болезни соединительной ткани Иммунопатии и состояния гиперчувствительности Заболевания соседних структур Нарушения метаболизма Новообразования Травма Неясного происхождения (реакции на препараты, болезнь Гоше, дефект межпредсердной перегородки) Клинические проявления. Боль в груди, расположенная за грудиной или слева от нее, усиливается в положении лежа, при кашле и глубоком вдохе (что помогает отличить перикардит от ИМ), уменьшается в сидячем положении и при наклоне вперед. Шум трения перикарда (диагностический признак перикардита) – это скребущий, высокий звук, который может состоять из 1 – 3 компонентов, совпадающих с систолой предсердий, желудочков или ранне-диастолическим наполнением желудочков. Чаще всего присутствует компонент, связанный с систолой желудочков. Шум часто слабый, и его лучше слышно с помощью диафрагмы стетоскопа, в конце форсированного выдоха, когда пациент сидит. Диагностика. ЭКГ может быть информативной, показывая диффузный подъем сегмента ST и высокие волны Т при появлении боли в груди. 151 Дифференциальный диагноз. Диффузность подъема сегмента ST, отсутствие реципрокных изменений и отсутствие эволюции волн Q позволяет отличить острый перикардит от инфаркта миокарда. Лечение острого перикардита состоит в лечении вызвавшей его причины. Перикардиальный выпот Этиология Жидкость может скапливаться в перикардиальной полости практически при любых заболеваниях перикарда. Жидкость может быть транссудатом, сходным с тем, что скапливается вполостях тела при тяжелой сердечной недостаточности, избыточной регидратации или гипопротеинемии. Чаще, однако, перикардиальный выпот является экссудатом, отражающим наличие повреждения перикарда. Серозно-кровянистый выпот – классический признак туберкулеза и злокачественных новообразований. Неизмененная кровь в полости перикарда обнаруживается в случае аневризмы или расслоения аорты. Гемоперикард также вызывает закрытая или проникающая травма, разрыв сердца при ИМ и коагулопатические кровотечения. Когда жидкость поступает медленно, перикард расширяется, чтобы вместить ее. Когда же жидкость накапливается быстро, она сдавливает сердце и препятствует его наполнению (тампонада сердца). Диагностика Наиболее информативное исследование – эхокардиография. В случае небольшого объема выпота его наличие определяется как относительно эхо-негативное пространство между задним перикардом и задней стенкой левого желудочка. У пациентов с объемным выпотом сердце может свободно смещаться внутри перикардиальной полости, и эти движения вызывают электрические возмущения. На рентгенограмме тень сердца может иметь вид «бутылки». Лечение Аспирация жидкости Лечение причины, вызвавшей острый перикардит Тампонада сердца Определение. Опасное для жизни состояние, когда перикардиальный выпот накапливается столь быстро или имеет настолько большой объем, что это приводит к сдавлению сердца. Этиология Новообразования Идиопатические (обычно вирусные) перикардиты Невирусные инфекции - Туберкулез - Гноеродные инфекции Кровоизлияние внутрь перикарда с перикардитом или без него Ранения, включая оперативные: 152 - Груди - Сердца - Перикарда Постперикардиотомический синдром Уремия Радиотерапия в области средостения Васкулиты и болезни соединительной ткани Патофизиология Клинические проявления Большинство пациентов с тампонадой сердца жалуются на одышку, усталость и ортопноэ. Часто имеет место парадоксальный пульс (падение систолического АД более чем на 10 мм при вдохе). О наличии парадоксального пульса также свидетельствует выраженное ослабление или полное исчезновение пульса на периферии во время вдоха. Парадоксальный пульс не патогномоничен для тампонады сердца и также встречается при хронических болезнях легких, астме, тяжелой ХСН и в некоторых случаях гиповолемического шока. Набухание шейных вен в отсутствие признаков застоя в легких. Шок (гипотензия) Ослабление тонов сердца Диагностика. Клиничические проявления, сопровождаемые данными ЭхоКГ и катетеризации, свидетельствующими об одинаковом давлении в камерах сердца. 153 Лечение Перикардиоцентез Хирургический дренаж Констриктивный перикардит Определение Констриктивный перикардит – это диффузное утолщение перикарда вследствие воспаления, приводящее к снижению растяжимости камер сердца. Сердечный выброс снижается, а давление наполнения увеличивается, чтобы компенсировать внешнее давление, оказываемое перикардом на сердце. Главным гемодинамическим расстройством является нарушение диастолического наполнения. Причины Идиопатическая, неизвестная Вследствие операции на открытом сердце Вследствие облучения грудной клетки После вирусной инфекции Клинические проявления Большинство пациентов жалуются на одышку при физической нагрузке вследствие снижения сердечного выброса. Ортопноэ развивается у 50 % больных. Часто присоединяются симптомы и признаки системного венозного застоя, такие как асцит, отеки, желтуха, гепатомегалия (проявления правожелудочковой недостаточности). Набухание шейных вен, ксиливающееся на вдохе (признак Куссмауля). Тоны сердца разлитые, часто имеется ранний диастолический верхушечный удар или «перикардиальный стук», который можно спутать с третьим тоном. Диагностика ЭКГ: снижение вольтажа и неспецифические изменения волн Т. Рентгенография: размеры сердца обычно в норме. КТ или ЯМР груди: показывают утолщение перикарда, при туберкулезе бывают кальцификаты в перикарде. Катетеризация сердца: при измерении давления в правом предсердии имеется выраженная волна y. Кривые изменений давления в желудочках показывают характерное «провал и плато» или признак «квадратного корня». Конечнодиастолическое давление одинаково во всех камерах и легочной артерии. Дифференциальный диагноз Иногда трудно отличить от рестриктивной кардиомиопатии. При рестриктивной кардиомиопатии чаще снижается фракция выброса. Компьютерная томография – исследование выбора для выявления утолщения перикарда. Лечение Можно лечить консервативно с помощью ограничения приема соли и диуретиков. Перикардиотомия 154 Нарушения ритма и проводимости Нарушения функции синусового узла Синусовая брадикардия Желудочковые комплексы нормальной ширины и формы, частота менее 60 в минуту. Этиология. К повышению тонуса блуждающего нерва приводит: Вазо-вагальный обморок Инфаркт миокарда, особенно диафрагмальный Давление на каротидные синусы Рвота Прием Вальсальвы Парасимпатомиметические препараты, такие как эдрофоний и неостигмин Фенотиазины Сердечные гликозиды Снижение автоматизма синусового узла: Бета-блокаторы Антагонисты кальция Гипотермия Гипотиреоидизм Выраженная желтуха Лечение Не требуется в отсутствие симптомов При наличии проявлений – атропин Водитель ритма, если симптомы сохраняются после введения атропина Показания для установки водителя ритма при нарушении работы синусового узла Класс I Класс II Класс III Подтвержденная симптоматичная брадикардия Расхождение мнений Брадикардия менее 40 уд/мин без проявлений Водитель ритма не показан Асимптоматичная брадикардия менее 40 уд/мин вследствие проводимой лекарственной терапии Симптомы, заставляющие подозревать синусовую брадикардию, доказанно не связаны с замедлением ритма сердца Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) Существует две классификации: Анатомическая, основанная на локализации блокады согласно данным электрокардиографии пучка Гиса. Клиническая, основанная на данных обычной ЭКГ. Три классических клинических типа – это блокада первой, второй и третьей (полная) степеней. АВ-блокада первой степени. Определение: расстояние между комплексами на ЭКГ более 0.20 секунды при частоте сокращений 70 уд/мин. Этиология Дегенеративные изменения проводящей системы, вызванные: - Старением 155 - Препаратами наперстянки - Усилением парасимпатического тонуса - Ишемией (диафрагмальный инфаркт) - Воспалением (миокардит, атака ревматизма) Кардиомиопатиями Аортальной недостаточностью АВ-блокада второй степени Место блокады Комплекс QRS Причины ЭКГ Тип I (Мобиц I, с периодами Венкебаха) Тип II (Мобиц II) ЭКГ, записанное у пациента с блокадой Мобиц тип I с периодами Венкебаха. Видно постепенное удлинение интервала PR до тех пор пока волна Р не будет полностью блокирована и сокращения желудочков не произойдет. Интервал PR следующего сокращения короче, чем предыдущий. Обычно АВ-узел Обычно нормальной ширины Дегенеративные изменения АВ-узла; диафрагмальный инфаркт миокарда; отравление дигиталисом; миокардит; ревматическая лихорадка; усиление тонуса вагуса Интервал PR прогрессивно удлиняется до выпадения желудочкового сокращения У пациентов с блокадой Мобиц тип II выпадение сокращения происходит внезапно и ему не предшествует изменение интервала PR. У пациента установлен водитель ритма, который вмешивается для поддержания нормального ритма сокращений желудочков. Ниже АВ-узла Обычно широкий при блокаде ниже пучка Гиса; узкий при блокаде внутри пучка Гиса Обширный передний инфаркт миокарда; дегенеративные изменения проводящей системы; выраженная кальцификация митрального или аортального сухожильных колец Интервал PR обычно нормальный по продолжительности и длине Интервал PR снова становится коротким после выпавшего сокращения Если интервал PR удлинен, то величина удлинения всегда одинакова Интервал RR прогрессивно сужается до выпадения сокращения Выпадение сокращения происходит внезапно, без предшествующего удлинения интервала PR Интервал RR после выпавшего сокращения всегда меньше, чем удвоенный интервал RR обычных сокращений Влияние массажа каротидного синуса Влияние атропина Последствия развития полоной сердечной блокады Может увеличить выраженность блокады Часто укорачивает интервал PR и улучшает АВ-проведение Водитель ритма обычно располагается в АВ-узле; комплексы QRS узкие; частота более 45 уд/мин; приступы МорганьиАдамса-Стокса редки Интервал RR обычных сокращений постоянный или является увеличенной в некоторое число раз базовой длиной интервала RR Не имеет эффекта Не оказывает эффекта Водитель ритма располагается ниже АВ-узла (обычно в желудочке); комплексы QRS широкие; частота более 45 уд/мин; характерны приступы Морганьи-Адамса-Стокса Водитель ритма может располагаться в АВ-узле при наличии блокады пучка Гиса 156 АВ-блокада третьей степени (полная). При блокаде третьей степени все импульсы из предсердий блокируются, и водителем желудочкового ритма становится какой-либо участок проводящей системы дистальнее места блокады. Этиология Наиболее частой причиной становится простая фиброзная дегенерация по мере старения (болезнь Ленегра) Нижний или задний инфаркт Инфекционные и воспалительные процессы, такие как абсцессы, туберкуломы, опухоли, инфильтративные болезни миокарда, саркоидозные узелки и гуммы, миокардит и ревматизм Препараты, такие как дигиталис Анкилозирующий спондилит Наличие HLA-B27 Клинические проявления Симптомы связаны с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса и иногда застойной сердечной недостаточности. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса вызваны внезапной асистолией или развитием желудочковых тахиаритмий, таких как транзиторная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, что приводит к остановке кровообращения. Брадикардия, сопровождающая полную сердечную блокаду, может вызывать застойную сердечную недостаточность у пациентов с поражением миокарда. Лечение Показания для установки водителя ритма при хронической АВ-блокаде Класс I Класс II Класс III По общему мнению необходима установка водителя ритма при сердечной блокаде, сопровождающейся: Симптоматической брадикардией Застойной сердечной недостаточностью Желудочковой эктопией Замещающим ритмом менее 40 уд/мин или RR больше 3 сек Спутанностью сознания Блокадой второй степени с симптоматичной брадикардией Мерцательной аритмией с вышеперечисленными состояниями Мнения расходятся при: Асимптоматичной АВ-блокаде третьей степени: частота более 40 уд/сек Асимптоматичной АВ-блокаде второй степени тип II Асимптоматичной АВ-блокаде второй степени тип I, локализованной внутри или дистальнее пучка Гиса Водитель ритма не показан при: АВ-блокада первой степени Асимптоматичной АВ-блокаде второй степени тип I, локализованной над пучком Гиса Медикаментозной лечение Блокады первой степени и блокады второй степени тип I иногда отвечают на терапию атропином, но обычно атропин используют для устранения транзиторного повышения тонуса вагуса в экстренных ситуациях, таких как инфаркт миокарда. У пациентов с полной сердечной блокадой и медленным желудочковым ритмом можно использовать изопротеренол или адреналин до установки водителя ритма. 157 Наджелудочковые аритмии Синусовая тахикардия Желудочковые комплексы нормальной ширины, правильной формы, частота более 100 уд/мин. Ускорение работы сердца вызывает: Лихорадка Гипотензия Боль Тревога Лекарственные препараты Тиреотоксикоз Транзиторная синусовая тахикардия иногда развивается как ребаунд-эффект после отмены бета-блокаторов. При синусовой тахикардии волна Р иногда накладывается на волну Т предшествующего сокращения. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Это группа эктопических тахиаритмий, характеризующихся внезапным началом и прекращением приступов. Обычно возникают вследствие преждевременного наджелудочкового сокращения. К этой группе относится пароксизмальная предсердная тахикардия В основе 80 % случаев лежит механизм повторного входа, преимущественно в АВузле. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия проявляется совершенно правильным ритмом с частотой 130 – 220 уд/мин Лечение Начальная терапия направлена на повышение тонуса вагуса с помощью таких приемов, как массаж правого картотидного синуса. После массажа каротидного синуса начинают лекарственную терапию. В настоящее время препаратами выбора являются верапамил и аденозин, которые эффективны в 90 % случаев при повторном входе в АВ-узле. Внутривенно пропранолол или эсмолол Внутривенно дигоксин Синхронизированная наружная кардиоверсия Мультифокальная предсердная тахикардия Характеризуется нерегулярным предсердным ритмом с частотой 100 – 200 уд/мин. Морфология волн Р меняется (по крайней мере 3 разных формы волн Р) от сокращения к сокращению, также как интервал PR. Однако перед каждым комплексом QRS имеется волна Р. Обычно наблюдается у пожилых пациентов или у страдающих хроническими заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью. 158 Трепетание предсердий Обычно связано с: ХОЗЛ ТЭЛА Тиреотоксикоз Поражение митрального клапана Алкоголь Трепетание предсердий подразумевает сокращения абсолютно правильной формы, причем желудочки сокращаются с частотой 125 – 150 уд/мин, а предсердия 250 – 300 уд/мин (то есть 2:1 блокада). Трепетание предсердий может носить приступообразный характер у людей со здоровым сердцем. Лечение Кардиоверсия в случае гемодинамической нестабильности Дигиталис Верапамил Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - МА Проявляется полностью хаотическими сокращениями предсердий с частотой 350 – 500 имп/мин с нерегулярным, но более медленным проведением в желудочки. При наличии низкой частоты сокращения желудочков и преждевременных сокращений следует подозревать дигиталисную интоксикацию. Мерцательную аритмию иногда может вызывать феномен Ашмана, заключающийся в аберрантном проведении импульса, следующего за импульсом, которому предшествовала длинная пауза. Феномен Ашмана свидетельствует о наличии блокады правой ножки пучка Гиса. Мерцательная аритмия часто является частью синдрома брадикардии-тахикардии. Обычно наблюдается: У пожилых Пациентов с ревматическим поражением митрального клапана Коронарной болезнью Кардиомиопатией Тиреотоксикозом Алкоголизмом Серьезной проблемой у пациентов с мерцательной аритмией является тромбоэмболия. У больных с мерцательной аритмией неревматического генеза риск развития инсульта в 5 раз выше, чем в общей популяции. Лечение Для выбора кардиоверсии как первого шага в лечении мерцательной аритмии существует несколько показаний, включая продолжительность МА менее 6 месяцев, малый размер левого предсердия (менее 4,5 см) и митральный стеноз. За 3 недели до предполагаемой кардиоверсии необходимо начать антикоагулянтную терапию варфарином и продолжать ее следует в течение по крайней мере 4 недель после восстановления синусового ритма. 159 Для медикаментозной терапии используют дигиталис (внутривенно), пропранолол (можно сочетать с дигиталисом). Верапамил внутривенно помогает уредить желудочковый ритм при недавно возникшей МА, а хинидин или прокаинамид применяются в персистирующих случаях. Синдром предвозбуждения желудочков Синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (WPW) Предвозбуждение – это состояние, когда весь желудочек или часть него активируется импульсом из предсердия быстрее, чем это произошло, если бы импульс достиг желудочка по нормальным путям проведения. Классически на ЭКГ виден короткий интервал PR, за которым следует широкий комплекс QRS со смазанным начальным отклонением или дельта-волной, которая представляет раннее возбуждение желудочков. WPW связан с: - Врожденными аномалиями сердца, особенно аномалией Эбштейна, поражающей трикуспидальный клапан, и коррегированной транспозицией основных сосудов. - Дилатационной или гипертрофической кардиомиопатией - Пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями - Фибрилляцией и трепетанием Лечение Если пациент гемодинамически нестабилен, то показана немедленная электрическая кардиоверсия. Кардиоверсия должна быть синхронизированной. Если пациент гемодинамически стабилен, то лучшим препаратом для него будет прокаинамид. Избегайте дигоксина и антагонистов кальция, которые могут замедлить проведение по нормальным путям. Это может привести к развитию предсердной или желудочковой тахикардии. Угнетение проведения по нормальным путям способствует усилению проведения по аберрантному. Водитель ритма практически всегда подавляет пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии у пациентов с WPW. Желудочковые аритмии Желудочковая тахикардия (ЖТ) ЖТ определяется как три или более подряд желудочковых сокращения с частотой более 120 уд/мин. Существует по крайней мере две разновидности ЖТ: - По механизму повторного входа (большинство случаев). Начинается с преждевременного сокращения и проводится по дополнительным проводящим путям. - Автономная, когда источником возбуждения служит автономный эктопический очаг. Комплексы QRS широкие и зачастую причудливой формы. В 85 % спонтанных случаев присутствует АВ-диссоциация. Этиология ЖТ часто встречается у пациентов с ИБС, особенно после инфаркта. ЖТ характерна для кардиомиопатий и иногда наблюдается у пациентов с пролапсом митрального клапана. 160 Нарушения метаболизма, такие как гипокалемия, гиперкальцемия, гипомагнеземия и гипоксия, также могут приводить к ЖТ. Интоксикация дигиталисом и тиоридазинами проявляются ЖТ. Клинические проявления Желудочковые тахикардии часто сопровождает гипотензия, недостаточность кровообращения, синкопе или остановка сердца. Независимые и асинхронные сокращения предсердий и желудочков вызывают следующие проявления (отсутствуют при мерцательной аритмии): - Вариабельность АД при его измерении на периферии - Вариабельность интенсивности сердечных тонов - Периодически большие волны венозного пульса на яремных венах вследствие одновременного сокращения аорты и желудочков. - Дополнительные тоны сердца. Из-за неодновременного сокращения правого и левого желудочков первый и второй тоны сердца широко расщеплены. Комплекс QRS Широкий (более 0,12 сек) Регулярный Нерегулярный Желудочковая Мерцательная аритмия тахикардия Наджелудочковая (аберрация или блокада тахикардия пучка Гиса) (аберрантная) Синдром ВольфаПаркинсона-Уайта Узкий (менее 0,12 сек) Регулярный Нерегулярный Синусовая тахикардия Мерцательная аритмия Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Непароксизмальная узловая тахикардия Трепетание предсердий Мультифокальная предсердная тахикардия Лечение 161 Обзор антиаритмических препаратов Препарат Дизопирамид Показания ПЭА Влияние на ЭКГ Удлинение QRS, QT, PR ЖЭА Лидокаин ЖЭА Укорочение QT Фенитоин ЖЭА Укорочение QT Прокаинамид ЖЭА Удлинение QRS, QT ПЭА Хинидин ЖЭА Удлинение QRS, QT ПЭА Бета-блокаторы ПЭА Удлинение PR ЖЭА Верапамил ПЭА Удлинение PR Аденозин ЖТ Удлинение PR Побочные эффекты Антихолинергическое действие; гипотензия; сердечная недостаточность; блокада сердца; тахиаритмия Действие на ЦНС (головокружение, возбуждение, судороги); редко недостаточность кровообращения или блокада Действие на ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания); гипотензия и блокада сердца при быстром внутривенном введении Волчаночноподобный синдром; действие на ЖКТ; бессонница; сыпь; гипотензия; усиление аритмии; нарушения со стороны системы крови Усиление аритмий («хинидиновое синкопе»); тромбоцитопения; лихорадка; сыпь; интоксикация; поражение ЖКТ; взаимодействие с дигоксином (повышение уровня дигоксина) Блокада; гипотензия; нарушение кровообращения; астма; гипогликемия; сонливость; импотенция Застойная сердечная недостаточность; асистолия; запор Транзиторная одышка; некардиогенная боль в груди; редко гипотензия Более современные антиаритмические препараты Мексилетин ЖЭА Токаинид ЖЭА Амиодарон ПЭА (особенно у пациентов с синдромом WPW) Энкаинид ЖЭА ЖТ WPW Флекаинид ЖТ НЖТ По действию сходен с лидокаином; период полужизни 8 – 14 часов По действию сходен с лидокаином; период полужизни 11 часов в норме, 14 – 16 часов у пациентов с выраженной ЖЭА Очень длительный период полужизни (20 – 40 часов). Может повышать уровень дигоксина. Может ухудшать уже существующие нарушения проводимости. Может продлевать действие кумадина. + + отрицательный инотропизм. Удлинение PR и QRS. Превращается в печени в активные метаболиты. Полужизнь препарата 3 – 5 часов, метаболитов 8 – 12 часов. + + + отрицательный инотропизм. Удлинение PR и QRS. Гастроинтестинальные, неврологические Гастроинтестинальные, неврологические Запор; сыпь; может привести к обострению гипо- или гипертиреоидизма; тошнота; головная боль; отложения в роговице; инфильтраты в легких Гастроинтестинальные, неврологические, сердечно-сосудистые (поддерживает ЖТ) Гастроинтестинальные, неврологические, сердечно-сосудистые (поддерживает ЖТ) WPW 162 Пропафенон ЖТ МА + + отрицательный инотропизм Гастроинтестинальные, неврологические, сердечно-сосудистые Предсердная эктопическая активность – ПЭА; желудочковая эктопическая активность – ЖЭА; желудочковая тахикардия – ЖТ; наджелудочковая тахикардия – НЖТ; мерцательная аритмия – МА. Пируэтная тахикардия (torsade de pointes) Определение Характеризуется ундулирующими колебаниями комплексов QRS вокруг основной линии на электрокардиограмме. Аритмия, инициированная преждевременным сокращением желудочка при наличии аномальной реполяризации желудочков, выражающейся в удлинении интервала QT. Этиология Антиаритмики, удлиняющие реполяризацию желудочков: Хинидин Прокаинамид Дизопирамид Психотропные препараты, такие как - Фенотиазины - Тиоридазины - Трициклические антидепрессанты - Литий Нарушения электролитного баланса, особенно гипокалемия и гипомагнеземия. Поражения ЦНС, такие как субарахноидальное или внутричерепное кровотечения. Миокардит и ишемия миокарда. Выраженная брадикардия, особенно у пациентов с полной блокадой сердца. Синдромы, сопровождающие пролапс митрального клапана. Клинические проявления Пациенты с удлинением интервала QT подвержены приступам головокружения или синкопе из-за желудочковых тахикардий. Внезапное звуковые раздражители, например звонок телефона посреди ночи, могут вызвать приступ пируэтной тахикардии у предрасположенных пациентов с удлинением интервала QT. Может приводить к фибрилляции желудочков. Лечение Необходимо проводить лечение основного заболевания, например: В случае антиаритмиков, такие препараты как лидокаин и фенитоин, либо укорачивают, либо не влияют на реполяризацию желудочков. При нарушении электролитного обмена необходимо возместить дефицит калия и магния. Водитель ритма или инфузия изопротеренола могут подавить приступ тахикардии и могут быть полезны в экстренных случаях. В случае нестабильности гемодинамики (гипотензия) применяют кардиоверсию, но этот вид аритмий часто рецидивирует. 163 Фибрилляция желудочков Описана в разделе неотложной медицины. Препараты, используемые при проведении сердечно-легочной реанимации Препарат Дозировка Путь введения В/венно В/трахеально; В/сердечно Механизм действия Адреналин 1,0 мг каждые 5 минут или постоянная инфузия (1 амп = 1мг) Бикарбонат натрия После первых 5 – 10 мин, 1 мЭкв/кг, затем по мере необходимости 0,5 мЭкв/кг (1 амп = 44,6 или 50 мЭкв) В/венно Помогает предотвратить ацидоз Хлорид кальция 250 – 1000 мг (1 амп = 1 гр) В/венно; В/сердечно Увеличивает сократимость Помогает при электромеханической диссоциации Атропин 0,5 – 1,0 мг каждые 5 мин, не более 3 мг (1 амп = 1 мг) В/венно В/трахеально; В/сердечно Может снять брадикардию или блокаду сердца Лидокаин 100 – 300 мг болюсами по 50 – 100 мг; затем 1 – 4 мг/мин В/венно Может предотвратить развитие фибрилляции желудочков Увеличивает частоту сокращений и АД Дополнительные сведения Препарат выбора при реанимации; инактивируется бикарбонатом натрия Может приводить к ощелачиванию крови, гипернатремии, гиперосмолярности; инактивирует адреналин; связывается с кальцием; сейчас используется гораздо реже, чем в прошлом Точная роль не определена Внутрисердечное введение может привести к выраженной брадикардии; связывается с бикарбонатом; противопоказан при гликозидной интоксикации Малые дозы могут вызвать парадоксальную брадикардию Высокие дозы токсичны для ЦНС Гемодинамика Препарат Допамин Добутамин Норадреналин Системное сосудистое сопротивление ↑ ↓ ↑ Ударный объем Частота сердцебиений ↑ ↑ 0-↑ ↑ 0-↑ 0-↓ Давление в легочной артерии ↑ 0-↑ ↑ Сердечный выброс Систолическое АД ↑ ↑ ↓ 0-↑ 0-↑ ↑ 164 Состояние гемодинамики при шоке Причина Сердечный выброс ↓ Системное сосудистое сопротивление ↑ Центральное венозное давление ↓ Смешанная венозная оксигенация ↓ Гиповолемический шок Инфаркт миокарда левого желудочка Инфаркт миокарда правого желудочка Тампонада сердца Массивная ТЭЛА Ранний септический шок Поздний септический шок ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓↑ ↑ ↑ ↑↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ Нормальные величины: Сердечный выброс: 3,5 – 5,5 Центральное венозное давление: 0 – 8 Давление заклинивания легочных капилляров: 4 – 12 Системное сосудистое сопротивление: 800 – 1200 165 Гематология 7 Анемия Определение. Гематокрит меньше 40 % у мужчин и меньше 37 % у женщин или гемоглобин меньше 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин. Этиология. Анемии легче всего классифицировать исходя из размеров клеток. Микроцитарная анемия означает, что средний объем клеток (СОК - MCV) маленький, менее 80. Чаще всего к их развитию приводят дефицит железа, талассемии, сидеробластоз и отравление свинцом. Анемия хронического заболевания может быть либо микроцитарной, либо нормоцитарной. Для макроцитарной анемии характерен подъем СОК более 96. Чаще всего это наблюдается при дефициты витамина В12 или фолиевой кислоты, но также при токсическом воздействии алкоголя, болезнях печени, применении таких препаратов как метотрексат, зидовудин или фенитоин. При нормоцитарной анемии СОК нормальный. Это характерно для начальных стадий всех видов анемий, перечисленных выше, а также для большинства форм гемолиза. Клинические проявления. Преобладающие симптомы анемии зависят больше от тяжести заболевания, чем от его этиологии. К ранним проявлениям относятся утомляемость, слабость и плохая переносимость нагрузок. По мере прогрессирования присоединяется одышка и головокружение. В конце-концов, при снижении доставки кислорода к головному мозгу появляется спутанность сознания и нарушения работы мозга. Смерть при анемии наступает наиболее часто вследствие снижения доставки кислорода к миокарду и развития его ишемии. Степень выраженности проявлений в большой мере зависит от исходного состояния пациента. У молодого здорового человека симптомы могут вообще отсутствовать при гематокрите 27 – 29 %, в то время как при тех же цифрах у пожилого пациента будет наблюдаться одышка или стенокардия. Диагностика. После выявления анемии на основании снижения уровня гемоглобина или гематокрита первым шагом будет измерение СОК. Для определения специфической этиологии может потребоваться измерение уровней железа, витамина В12, фолиевой кислоты, подсчет ретикулоцитов, мазок периферической крови, реакция Кумбса и иногда даже биопсия костного мозга. Выбор исследований зависит от специфики данного случая. Лечение. Кроме переливаний крови, лечение не может быть однотипным. Переливание эритроцитарной массы используют для поддержания гематокрита выше 25 – 30 %. Ориентируются на изначальное состояние пациента. У молодого и здорового пациента с переливанием можно подождать пока гематокрит не опустится до 20 %. У пожилого пациента с коронарной болезнью необходимо поддерживать гематокрит не менее 30 %. С каждой упаковкой перелитой эр-массы гематокрит должен подниматься на 3 процента. Цельную кровь используют редко, если вообще используют. 166 Микроцитарные анемии Железо-дефицитная анемия (ЖДА) Определение. Анемия со снижением продукции эритроцитов и СОК менее 80, с наличием характерных гипохромных клеток и уменьшением запасов железа в организме. Этиология. ЖДА практически всегда вызывается потерей крови, чаще всего через ЖКТ или при менструациях. Баланс железа в организме очень легко нарушить. В среднем мужчине в день нужен 1 мг железа, а женщине 2 – 3 мг. Организму трудно увеличить степень абсорбции железа в ЖКТ. Даже при небольшой степени потерь железа с кровью (скрытая кровь в стуле, более обильные месячные, увеличение потребности во время беременности) организм едва способен поднять уровень абсорбции до 3 – 4 мг в день. К другим причинам относятся потеря крови с мочой, мальабсорбция, гемолиз и уменьшение поступления железа с пищей. Клинические проявления. Легкая анемия может вообще никак не проявляться. По мере того, как гематокрит опускается до отметки в 30 % появляется утомляемость и плохая переносимость нагрузок. При уровне в 25 % присоединяются тахикардия, сердцебиения, одышка при нагрузке и бледность. Пожилые и пациенты с коронарной болезнью могут начать страдать от одышки и при более высоких уровнях гематокрита. Тяжелая анемия проявляется головокружениями, спутанностью сознания, синкопе и болью в груди. При достаточно выраженной анемии может иметь место систолический шум изгнания (это характерно не только для ЖДА, но и для любого другого вида анемии). Патогномоничные для ЖДА симптомы проявляются очень редко и на них нельзя опираться при постановке диагноза. Сюда относятся хрупкость ногтей, ложковидные ногти, глоссит и пикаицизм (извращенный аппетит). Диагноз ЖДА ставится на основании данных лабораторных методов исследования, а не клинической картины. Диагностика. Наиболее характерным для ЖДА будет снижение уровня ферритина плазмы до менее 10 нг/мл. Измерение уровня ферритина обладает хорошей специфичностью, но плохой чувствительностью, потому что бывают ложноположительные результаты вследствие того, что ферритин – один из белков острой фазы воспаления и его уровень повышается при воспалении или злокачественных новообразованиях. СОК снижается, за исключением самых ранних стадий заболевания. Уровень железа сыворотки низкий, а общая железо-связывающая способность повышена. Наиболее информативным тестом, хотя и редко используемым, является биопсия костного мозга со специальной окраской для выявления запасов железа. Число ретикулоцитов должно быть маленьким. Лечение. Чаще всего применяется пероральная терапия преператами сульфата железа. Парентерально железо вводят при мальабсорбции, очень высокой потребности в нем и у тех, кто не переносит пероральное железо. Наиболее эффективным способом восполнения запасов железа является переливание крови, но по понятным причинам оно не относится к рутинным методам лечения ЖДА. Анемия хронического заболевания Определение. Нарушение утилизации запасов железа в ретикулоэндотелиальной системе. Может быть как микроцитарной, так и нормоцитарной. 167 Этиология. Анемия может сопровождать практически любое хроническое воспалительное, инфекционное или онкологическое заболевание. Клинические проявления. Тяжесть симптомов зависит от степени выраженности анемии, как было описано выше. Сопустствующие специфические проявления зависят от основного заболевания. Диагностика. Уровень ферритина плазмы нормальный или повышенный. Сывороточное железо и общая железо-связывающая способность плазмы понижены. Число ретикулоцитов низкое. Лечение. Терапия основного заболевания. Препараты железа и эритропоэтин бесполезны, за исключением почечной этиологии анемии. Сидеробластная анемия Определение. Микроцитарная анемия, вызванная нарушением синтеза гемоглобина вследствие задержки железа в митохондриях ядросодержащих эритроцитов. Этиология. Существуют как наследственные так и приобретенные формы. В основе наследственной формы лежит дефект аминолевулоновой синтетазы или аномалии метаболизма витамина В6. Приобретенную форму вызывают такие препараты как хлорамфеникол, изониазад или алкоголь. Также к сидеробластной анемии может привести отравление железом. Имеется связь с миелодиспластическими синдромами и рефрактерной анемией. У небольшого числа пациентов заболевание перерастает в острый миелогенный лейкоз. Клинические проявления. Тяжесть симптомов зависит от степени выраженности анемии, как было описано выше. Не существует симптомов, достаточно специфических, чтобы поставить диагноз сидеробластной анемии без подробных данных лабораторных методов исследования. Диагностика. Уровень ферритина плазмы в норме. Насыщение трансферрина очень высокое, поэтому общая железо-связывающая способность плазмы очень низкая. Железо сыворотки высокое. Наиболее специфическим тестом является окраска эритроцитов костного мозга прусским голубым для выявления кольцевидных сидеробластов. Лечение. Отмена провоцирующего препарата. Лечение отравления свинцом. У некоторых пациентов с наследственной формой эффективной оказывается терапия пиридоксином. Талассемия Определение. Генетически обусловленное нарушение синтеза альфа или бета цепи глобина в молекуле гемоглобина, что приводит к гипохромной, микроцитарной анемии. Этиология. Делеция гена приводит к развитию заболевания разной степени тяжести. Альфа-цепь гемоглобина кодируют четыре гена. Может иметь место делеция одного, двух, трех или всех четырех генов. Бета-талассемия развивается при мутации одного или двух генов. Альфа-талассемия более распространена среди Азиатов. Бета-талассемия чаще поражает жителей Средиземноморского региона. 168 Клинические проявления. Тяжесть заболевания зависит от количества аномальных генов. В случае альфа-талассемии отсутствие одного гена никак не проявляется. Все показатели крови в норме. При делеции двух генов развивается легкая анемия, гематокрит на уровне 30 – 40 %, СОК очень низкий. Поражение трех генов приводит к выраженной анемии с гематокритом 22 – 32 % и очень низким СОК. Бета-талассемия проявляется легкой анемией с выраженным микроцитозом (низкий СОК). Больные с отсутствием четырех генов погибают внутриутробно вследствие образования тетрад гамма-цепей, называемых гемоглобином Бартса. Невозможно отличить анемию, вызванную малыми талассемиями, неважно альфа или бета, от ЖДА или анемий вследствие других причин, вроде дефицита фолиевой кислоты, только на основании клинических проявлений. Проявления не зависят от этиологии. Проявления зависят от степени тяжести анемии. Пациенты с большой бетаталассемией гомозиготны по генам, кодирующим синтез бета-цепей гемоглобина. У этих пациентов с большой бета-талассемией, также известной как анемия Кули, развивается тяжелая анемия через 6 месяцев после рождения, когда обычно происходит смена фетального гемоглобина на взрослый. Проявления очень выраженные, включают задержку развития, гепатоспленомегалию, желтуху, деформации костей вследствие экстрамедуллярного гематопоэза. Позднее развивается гемохроматоз, цирроз и застойная сердечная недостаточность из-за хронической анемии и постоянных переливаний крови. Диагностика. На наличие малой формы талассемии указывает легкая анемия с выраженным микроцитозом. При большой бета-талассемии наблюдаются тяжелые проявления: увеличение селезенки, аномалии костей, описанные выше. Признаком обеих форм талассемии является микроцитарная анемия при нормальных результатах исследования железа крови. Точно тип талассемии определяют с помощью электрофореза гемоглобина. При бета-талассемии повышаются уровни гемоглобина F и гемоглобина А2. У больных с альфа-талассемией уровни этих видов гемоглобина будут в норме. Тетрады бета-цепей называются гемоглобин Н. Он появляется при альфа-талассемии в случае отсутствия трех из четырех генов. Мишеневидные эритроциты определяются при всех формах талассемий. Разброс ширины эритроцита (РШЭ) в норме при всех формах, так как все эритроциты имеют одинаковый размер. Лечение. Малые формы как бета так и альфа талассемии не требуют лечения. При большой бета-талассемии требуются переливания крови один или два раза в месяц. Постоянные переливания приводят к перегрузке железом, что в свою очередь требует лечения дефероксамином. Спленэктомия устраняет основной очаг разрушения эритроцитов, что снижает потребность в переливаниях эритроцитарной массы. У небольшого числа больных возможно выполнение пересадки костного мозга. Макроцитарная анемия 72 – х летний алкоголик обращается в клинику с жалобами на расстройство памяти и покалывание в стопах на протяжении нескольких недель. Его гематокрит 32 %, а СОК 110. Дефицит витамина В12 Определение. Снижение всасывания или поступления витамина В12, приводящие к гематологическим и/или неврологическим расстройствам. Этиология. Самой частой причиной дефицита витамина В12 является пернициозная анемия – наследственное заболевание, проявляющееся снижением продукции внутреннего фактора Касла на аутоиммунной почве. Заболеваемость увеличивается с возрастом. 169 Гастрэктомия и атрофический гастрит также снижают продукцию внутренного фактора. Различные формы мальабсорбции, такие как спру, региональный энтерит и синдром приводящей петли могут уменьшать всасывание витамина В12. Также к нарушению всасывания приводит панкреатическая недостаточность. В редких случаях к снижению абсорбции приводит заражение ленточным червем Diphyllobothrium latum. Снижение потребления с пищей маловероятно, требуется несколько лет для развития заболевания. Клинические проявления. Тяжесть симптомов зависит от степени выраженности анемии, таким образом вы не можете сказать, что анемия вызвана дефицитом витамина В12 только на основании симптоматики. Неврологические проявления могут вовлекать практически любой уровень функционирования нервной системы. У больных может быть периферическая нейропатия, нарушения проприоцепции, восприятия вибрации, дисфункция автономной нервной системы, черепных нервов, растройства работы кишечника и мочевого пузыря, нарушения в сексуальной сфере и симптомы психиатрических заболеваний. Также могут развиться глоссит, диарея и боль в животе. Неврологические либо гематологические проявления могут существовать раздельно или сочетаться. Диагностика. Анемия, сопровождающаяся макроцитозом (увеличение СОК). У небольшого числа больных возможно наличие только неврологических проявлений. Среди белых кровяных клеток наблюдаются гиперсегментированные нейтрофилы со средним числом сегментов более четырех. Эритроциты описываются как макроовалоциты. Хотя макроцитоз может развиваться при гемолизе, заболеваниях печени и миелодисплазиях, в этих случаях макроциты круглые. Дефицит витамина В12 и фолата дает овальные макроциты. Гематологическая картина дефицита витамина В12 неотличима от таковой при дефиците фолиевой кислоты. Число ретикулоцитов снижено, хотя костный мозг гиперклеточный. Может быть панцитопения. Возможны повышение ЛДГ, билирубина и уровня железа, хотя это и неспецифичные признаки. Наиболее специфично просто обнаружение сниженного уровня витамина В12. Иногда для определения этиологии дефицита витамина В12 проводят тест Шиллинга. В нем нет необходимости если низкий уровень витамина В12 сочетается с наличием антител к внутреннему фактору. При дефиците витамина В12 повышается уровень метилмалоновой кислоты, что помогает в спорных случаях. Дефицит фолиевой кислоты Определение. Нехватка фолиевой кислоты, приводящая к анемии. Этиология. Причиной дефицита фолиевой кислоты практически всегда является недостаточное поступление ее с пищей. Иногда к дефициту приводит повышение потребности, например при беременности, потери через кожу при экземе или потери при диализе. Клинические проявления. Полностью зависят от степени тяжести анемии, как было описано выше. Диагностика. Гематологическая картина при недостатке фолиевой кислоты идентична таковой при дефиците витамина В12. Диагноз ставят на основании обнаружения низкого уровня фолиевой кислоты в эритроцитах. Лечение. Пероральное возмещение недостатка фолиевой кислоты. 170 Гемолитическая анемия Общие сведения Определение. Гемолитические анемии вызваны снижением продолжительности жизни эритроцитов из-за их усиленного разрушения. Разрушение может происходить в кровеносных сосудах (интраваскулярно) или вне кровеносных сосудов (экстраваскулярно), что обычно означает внутри селезенки. Этиология. Гемолитические анемии могут быть либо хроническими, как при серповидноклеточной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии или наследственном сфероцитозе, либо острыми как при лекарственно-индуцированном гемолизе, аутоиммунном гемолизе или недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Клинические проявления. Обычно выраженность симптомов зависит от степени тяжести анемии, а не ее этиологии. При легкой анемии появляются утомляемость и слабость. В дальнейшем при прогрессировании появляются одышка и спутанность сознания. Основное отличие гемолитичекой анемии и макро- и микроцитарных анемий в том, что гемолиз чаще является причиной анемии при ее внезапном развитии. Разумеется, если просто потеря крови исключается. Гемолиз также часто сопровождает желтуха и потемнение мочи. Характерные находки при различных заболеваниях перечислены ниже. Если внутрисосудистый гемолиз протекает особенно быстро, то могут возникнуть лихорадка, ознобы, боль в груди, тахикардия и боль в спине. Диагностика. У пациентов с гемолитическими анемиями СОК обычно в норме, но может быть слегка повышен, потому что ретуколоциты немного больше зрелых эритроцитов. Число ретикулоцитов увеличено. Уровень ЛДГ и билирубина также увеличен. При наличии отдного лишь гемолиза подъем билирубина выше 4 не характерен. В периферическом мазке находят фрагментированные клетки, в гаптоглобин может быть понижен при внутрисосудистом гемолизе. Гемоглобин может появляться в моче при внезапном и массивном интраваскулярном гемолизе, потому что свободный гемоглобин проникает через мембрану клубочков. В моче не должно быть билирубина, потому что непрямой билирубин связан с альбумином и не фильтруется в клубочках. Гемосидерин – это продукт метаболизма гемоглобина. Гемосидерин может появляться в моче, если гемолиз выраженный и длится в течение нескольких дней. Лечение. Потребность в переливании крови возникает при падении уровня гематокрита, как и при всех остальных анемиях. Трансфузия жидкостей помогает предотвратить токсическое действие свободного гемоглобина на почечные клубочки. Специфическая терапия при различных заболеваниях описана ниже. Серповидно-клеточная анемия Определение. Наследственная форма хронического гемолиза, варьирующего от отсутствия проявлений до тяжелых кризов. Характерно образование серповидных эритроцитов и рецидивирующие болевые кризы. Этиология. Серповидно-клеточная анемия – аутосомно-рецессивное наследственное заболевание. Гетерозиготная форма (носительство) имеется у 8 % афро-американцев, а гомозиготная форма (заболевание) у 1 из 400 афро-американцев. Носительство практически всегда бессимптомно. Серповидно-клеточный болевой криз может быть вызван гипоксией, обезвоживанием, ацидозом, инфекцией и лихорадкой. Однако криз 171 может развиться и в отсутствие этих факторов. Серповидно-клеточный криз чаще всего не связан с падением гематокрита или усилением гемолиза. Если имеет место повышенный гемолиз, необходимо подозревать наличие другой патологии, например сопутствующий дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы или острая селезеночная секвестрация у детей. Внезапное падение гематокрита может быть вызвано парвовирусом В19 или недостатком фолиевой кислоты. Причиной падения гематокрита служит острая аплазия (снижение продукции клеток), а не гемолиз. Клинические проявления. К хроническим проявления относятся снижение концентрационной способности почек (изостенурия), изъязвление кожи ног, билирубиновые желчные камни, асептический некроз головки бедренной кости, остеомиелит, ретинопатия, рецидивирующие инфекции Pneumococcus или Haemophilus, задержка роста, спленомегалия, которая переходит в аутоспленоэктомию в более позднем возрасте. При остром болевом кризе наблюдается сильная боль в спине, ребрах, груди и ногах. Иногда у некоторых пациентов могут быть очень серьезные и жизнеугрожающие проявления серповидно-клеточной анемии. Это, в частности, острый грудной синдром, проявляющийся сильной болью в груди, лихорадкой, лейкоцитозом, гипоксией и инфильтратами на рентгенограмме груди. Острый грудной синдром неотличим от пневмонии. Также может быть инсульт или транзиторные ишемические атаки. Вследствие инфаркта венозного сплетения простаты может развиться приапизм. Также возможны слепота и даже инфаркт миокарда и кардиомиопатия. При беременности возрастает частота самопроизвольных выкидышей и задержки развития плода. При носительстве картина крови и СОК в норме. Единственным проявлением будет нарушение концентрационной способности почек, манифестирующее изостенурией. При носительстве также повышена частота инфекций моче-пололового тракта. В редких случаях, в условиях гипоксии и ацидоза, у носителя может развиться острый болевой криз. Диагностика. Серповидно-клеточная анемия обычно варьирует от легкой до умеренной с нормальным размером клеток. В отсутствие дефицита фолиевой кислоты и инфекции парвовирусом В19 число ретикулоцитов всегда будет увеличено до 10 – 20 %. Уровни ЛДГ и билирубина повышены как при всех других гемолитических анемиях. Наиболее специфическим исследованием будет электрофорез гемоглобина. В мазке периферической крови видны серповидные эритроциты. Имеется быстрый скрининговый тест (Сиклдекс) на наличие серповидно-клеточной анемии, который однако не позволяет отличить носительство от гомозиготного состояния. В анализе мочи обычно обнаруживают присутствие крови, хотя часто и микроскопическое. Число лейкоцитов обычно повышено до 10 000 – 20 000, хотя это также может служить свидетельством наличия инфекции. Лечение. Острый серповидно-клеточный болевой криз обычно лечат введением жидкостей, анальгетиками и оксигенацией. Антибиотики назначают при инфекциях или даже если точно наличие инфекции не определено, но имеются лихорадка и лейкоцитоз. Предпочтительно использование цефтриаксона и цефотаксима, потому что они действуют на Pneumococcus и Haemophilus. Тяжелые или жизнеугрожающие состояния, такие как острый грудной синдром, поражение ЦНС, приапизм и сердечно-сосудистые проявления, лечат с помощью переливания эритроцитов. Долговременное лечение включает прием фолиевой кислоты и вакцинацию против Pneumococcus или Haemophilus. Для снижения частоты вазоокклюзионных болевых кризов используют гидроксимочевину. Пересадка костного мозга может приводить к выздоровлению, но на данном этапе находится на стадии эксперимента. 172 Гемолитические анемии, вызванные действием аутоиммунных факторов, холодовых агглютининов и лекарственных препаратов Определение. Различные формы приобретенной гемолитической анемии вследствие образования IgG, IgM или активации комплемента. Часто они носят острый идиопатический характер. Разрушение может носить интра- или экстраваскулярный характер, но чаще это экстраваскулярный лизис. Причиной этого является то, что в основном разрушение эритроцитов происходит с помощью макрофагов селезенки или купферовских клеток в печени. Этиология. Аутоиммунное разрушение часто носит идиопатический характер. К известным причинам аутоиммунного поражения относят антитела, образующиеся в связи с различными формами лейкозов, особенно хронического лимфоцитарного лейкоза; вирусными инфекциями, лимфомами, коллагеновыми сосудистыми заболеваниями или в связи с приемом лекарственных препаратов. Чаще всего это пенициллины, цефалоспорины, производные сульфаниламидов, хинидин, альфа-метилдофа, прокаинамид, рифампин и тиазиды. Холодовые агглютинины – это IgM, направленные против эритроцитов и образующиеся при злокачественных заболеваниях, таких как лимфома или макроглобулинемия Вальденстрема и инфекциях, таких как микоплазма или мононуклеоз. Язвенный колит также может приводить к аутоиммунной гемолитической анемии. Разрушение, опосредованное холодовыми агглютининами, происходит в основном в печени. Стероиды не влияют на этот процесс. Примерно у 50 % пациентов не удается выявить причинный фактор. Клинические проявления. Симптомы обычно зависят от тяжести анемии, а не от этиологии. Начало может быть острым – лихорадка, синкопе, недостаточность кровообращения и гемоглобинурия. При достаточной длительности заболевания развивается легкая спленомегалия. Если анемия имеет лекарственный генез, то ключевым моментом будет сбор анамнеза. Образование холодовых агглютининов часто сопровождается цианозом ушей, носа, пальцев рук и ног. При достаточной степени тяжести любой из форм гемолитической анемии развивается слабость, бледность, желтуха и потемнение мочи. Диагностика. Аутоиммунный гемолиз приводит к нормоцитарной анемии, ретикулоцитозу, повышению ЛДГ и непрямого билирубина, также как и другие формы гемолиза. Реакция Кумбса является специфическим исследованием, выявляющим гемолиз, вызванный аутоантителами, холодовыми агглютининами и часто лекарственными препаратами. В мазке часто присутствуют сфероциты. Лечение. Часто заболевание протекает в легкой форме и не требует лечения. Необходимо прекратить прием препарата, вызывающего гемолиз. Первым шагом при лечении тяжелых гемолитических анемий будет назначение стероидов. При отсутствии эффекта от стероидов производят спленэктомию. При болезни холодовых агглютининов рекомендуют избегать воздействия холода. Большинство таких случае протекают легко, но при более тяжелом течении применяют алкилирующие агенты, такие как хлорамбуцил или циклофосфамид. При болезни холодовых агглютининов спленэктомия и стероиды неэффективны, так как гемолиз происходит в печени. Наследственный сфероцитоз Определение. Хронический легкий гемолиз, сопровождающийся образованием сфероцитов, желтухой и спленомегалией, в результате дефекта мембраны эритроцитов. 173 Этиология. Аутосомно-доминантное наследственное заболевание, при котором утрата белка спектрина в мембране эритроцитов приводит к принятию ими шаровидной формы вместо более гибкого и прочного двояковогнутого диска. Гемолиз происходит потому, что сфероциты не могут пройти через узкие щели в селезенке. Клинические проявления. Хроническое заболевание с симптомами легкой или умеренной анемии. Вследствие того, что гемолиз происходит в селезенке, часто наблюдаются спленомегалия и желтуха. Тяжелая анемия развивается при дефиците фолиевой кислоты или инфекции парвовирусом В19, также как и при серповидно-клеточной анемии. Зачастую образуются билирубиновые камни, приводящие к холециститу. Диагностика. Нормоцитарная анемия с повышением уровня ЛДГ, непрямого билирубина и числа ретикулоцитов, как и при других видах гемолиза. Хотя при аутоиммунном гемолизе находят сфероциты, для наследственного сфероцитоза характерна отрицательная реакция Кумбса. Клетки отличаются повышенной склонностью к гемолизу в гипотонических растворах, что используется для проведения теста на осмотическую хрупкость. Средняя корпускулярная концентрация гемоглобина повышена. Лечение. Многие пациенты не нуждаются в ином лечении кроме приема фолиевой кислоты. При более тяжелом течении заболевания удаляют селезенку, чтобы устранить место распада эритроцитов. Желтуха и остальные проявления заболевания исчезнут, но сфероциты останутся. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) Определение. Дефект мембраны эритроцитов, приводящий к хроническому гемолизу, сопровождающемуся венозными тромбозами и потемнением мочи. Этиология. Вследствие дефекта компонента мембраны эритроцитов под названием фосфатидил инозитолгликан А увеличивается степень связывания комплемента с мембраной, что приводит к интраваскулярному гемолизу. Это клональное заболевание стволовых клеток, а значит может перерасти в апластическую анемию или лейкоз. Клетки более подвержену лизису с помощью комплемента в кислой среде. У всех ночью развивается небольшой ацидоз вследствие относительной гиповентиляции. Клинические проявления. Вдобавок к симптомам анемии для этих пациентов характерно потемнение мочи из-за интраваскулярного гемолиза. Основной причиной смерти этих больных является тромбоз основных вен, в частности печеночной вены (синдром БаддаКиари). Гемоглобинурию легче всего выявить в первой утренней порции мочи, так как гемолиз интенсивнее ночью, в условиях ацидоза. Диагностика. Помимо обычных признаков гемолиза, таких как повышение ЛДГ, билирубина и числа ретикулоцитов, у этих пациентов имеет место выраженный интраваскулярный гемолиз, а значит низкие уровни гаптоглобина и гемоглобина в моче. Гемосидеринурия развивается при исчерпании возможностей канальцевых клеток абсорбировать и метаболизировать гемоглобин. В моче обнаруживают слущенные клетки почечного эпителия, перегруженные железом. Специфическими для ПНГ являются тест с подслащенной водой и тест гемолиза в кислых условиях, целью которых будет выявление повышенной уязвимости клеток перед лизированием комплементом. Фактор ускорения распада снижен при ПНГ. 174 Лечение. При выраженной потере с мочой необходимо проводить железовозмещающую терапию. Кортикостероиды полезны при развитии тяжелого заболевания по неясным причинам. Тромбозы лечат с помощью антикоагулянтов, также как и все остальные тромбозы. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Определение. Наследственный дефект фермента в эритроцитах, нейтрализующего факторы, вызывающие оксидантный стресс, что приводит к острому гемолизу. Этиология. Различные формы оксидантного стресса приводят к внезапному гемолизу. Чаще всего к оксидантному стрессу приводит инфекция, а не лекарственные препараты. Из препаратов чаще всего ответственны за гемолиз производные сульфаниламидов, примахин, дапсон, хинидин и нитрофурантоин. Клинические проявления. Пациенты совершено здоровы до воздействия стресса, который проявляется внезапным развитием выраженного интраваскулярного гемолиза, сопровождающегося желтухой, потемнением мочи, слабостью и тахикардией. Ключом к диагнозу является упоминание о недавнем приеме лекарственного препарата. Диагностика. Обычные проявления внктрисосудистого гемолиза, включая повышение ЛДГ, билирубина, числа ретикулоцитов, нормальный размер эритроцитов, снижение гаптоглобина и гемоглобинурию. Тельца Хайнца – это включения в эритроцитах, состоящие из преципитированного гемоглобина. «Укушенные» клетки в мазках означают выведение телец Хайнца. Наиболее специфическим тестом будет определение уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который однако может быть ложнонормальным немедленно после эпизода гемолиза. Лечение. При тяжелом гемолизе лечение заключается в гидратации и трансфузиях. В остальном лечение состоит в избежании оксидантного стресса в будущем. Лейкозы Острые лейкозы Определение. Быстрое развитие недостаточности костного мозга в результате нарушения функционирования плюрипотентной стволовой клетки, приводящего к ее безудержному размножению с подавлением нормальной работы всего костного мозга. Клетки крови теряют способность к дифференциации и нормальному функционированию. Этиология. В большинстве случаев не удается выявить причины развития острого лейкоза. Существует однако несколько известных причинных факторов заболевания острым лейкозом. К ним относятся облучение, бензин, химиотерапевтические агенты, такие как мелфалан и этопозид, а также некоторые ретровирусы. При таких генетических заболеваниях как болезнь Дауна и синдром Клайнфельтера заболеваемость лейкозами также повышена. Миелодисплазия и сидеробластная анемия могут перерасти в острый лейкоз. Клинические проявления. В основном проявления зависят от того, что лейкозные бластные клетки вытесняют нормальные кроветворные клетки из костного мозга, приводя 175 к панцитопении, хотя число лейкоцитов остается в норме. Основной жалобой при первом обращении является усталость из-за анемии. Возможны кровотечения из-за тромбоцитопении. Острый лимфоцитарный лейкоз (ОЛЛ) чаще поражает детей, а острый миелогенный лейкоз (ОМЛ) чаще встречается у взрослых, хотя клинически они неразличимы. Это значит, что вы не можете поставить диагноз только на основании клинических проявлений. ОЛЛ чаще сопровождается инфильтрацией внутренних органов, хотя это может быть и при ОМЛ. При обращении часто находят увеличение печени, селезенки, лимфоузлов и боли в костях. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) сопровождает промиелоцитарный лейкоз М3. У 5 % пациентов на момент установки диагноза находят поражение ЦНС, напоминающее менингит. Чаще это происходит при моноцитарном лейкозе М4 и М5. Редко, при очень большом подъеме числа лейкоцитов, развивается «лейкостаз». Это происходит из-за скопления лейкоцитов внутри сосудов и проявляется головной болью, одышкой, спутанностью сознания и мозговыми кровоизлияниями. Диагностика. Развернутый анализ крови дает основания заподозрить диагноз. При первом обращении характерна деперессия всех трех ростков крови. Число лейкоцитов может быть понижено, в норме или понижено. Обычны тромбоцитопения и анемия. Много заболеваний могут манифестировать панцитопенией, включая апластическую анемию, инфекции костного мозга, метастазы рака в костный мозг, дефицит витамина В12, СКВ, гиперспленизм и миелофиброз. Однако ни при одном из этих заболеваний в крови не будет циркулирующих бластов. Обнаружение более 30 % бластов при биопсии костного мозга подтверждает диагноз острого лейкоза. Наличие бластов говорит об остром лейкозе, но анализ бластов не может точно сказать какой это тип лейкоза. Для ОМЛ характерно наличие палочек Ауэра, миелопероксидазы и эстеразы. При ОЛЛ выявляют общий ОЛЛ антиген и терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу. Палочки Ауэра более специфичны для М3. Окончательный диагноз ставят после исследования с моноклональными антителами, которое позволяет определить тип лейкоза, а также экспрессию специфических антигенов CD на поверхности клеток. К неспецифическим находкам относятся гиперурикемия и увеличение уровня ЛДГ. Лечение. Первым шагом в лечении всех пациентов является индукция ремиссии с помощью химиотерапии. Индукция ремиссии означает уничтожение 99,9 % лейкозных клеток и полное удаление бластов из кровообращения. За этим следует несколько сеансов закрепления. Всем пациентам с рецидивом после этого лечения необходимо производить пересадку костного мозга. Начальной терапией при ОМЛ является комбинация цитозина арабинозида и либо даунорубицина, либо идарубицина. При ОЛЛ химиотерапия включает даунорубицин, винкристин, преднизон и аспарагиназу. При промиелоцитарном лейкозе к лечению добавляют производное витамина А трансретиноевую кислоту. Лейкостаз из-за очень большого числа лейкоцитов лечат с помощью лейкофореза помимо химиотерапии. Всем пациентам нужно проводить профилактику поражения ЦНС и возникновения там рецидивов. Лучшим методом является интратекальное введение метотрексата. Хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ) Определение. Хроническое миелопролиферативное заболевание, проявляющееся массивной гиперпродукцией миелоидных клеток. Эти клетки в основном сохраняют свои функции до последних стадий заболевания. Этиология. Хотя обнаружение филадельфийской хромосомы характерно для этого заболевания, причина ее появления неизвестна. Это клональное заболевание миелоцитов. 176 Филадельфийская хромосома – это транслокация между 9 и 22 хромосомой, приводящая к экспрессии гена, кодирующего синтез фермента с тирозинкиназной активностью. В пяти процентах случаев филадельфийская хромосома отсутствует. Клинические проявления. При обычном анализе крови находят выраженное увеличение числа лейкоцитов. Наиболее распространенные симптомы – это утомляемость, ночные поты и невыраженная лихорадка. Обычна боль в животе вследствие увеличения селезенки. Редко находят увеличенные лимфоузлы. Из-за того, что лейкоциты в основном сохраняют свои функции, инфекции и кровотечения нехарактерны. При очень значительном увеличении числа лейкоцитов (200 000 – 500 000) может развиться лейкостаз. Лейкоциты забивают сосуды, что приводит к одышке, помутнению зрения, приапизму, тромбозам и инсультам. Диагностика. Основной чертой заболевания является увеличение числа лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, со сдвигом формулы влево. Бласты либо отсутствуют, либо их мало (менее 5 %). Уровень щелочной фосфатазы понижен. Базофилия характерна для ХМЛ и всех миелопролиферативных заболеваний, таких как истинная полицитемия. Хотя зачастую уровень витамина В12 повышен, этого недостаточно для установления диагноза. Определение филадельфийской хромосомы - гораздо более специфичное исследование при ХМЛ и его нужно выполнять у пациентов с повышением числа лейкоцитов и низким уровнем щелочной фосфатазы. Число тромбоцитов также может быть значительно повышено. Лечение. Лучшей начальной терапией при ХМЛ является иматиниб (Imatinib), также известный под торговой маркой «Гливек». Иматиниб – это прямой ингибитор тирозинкиназы, синтезируемой под влиянием филадельфийской хромосомы. Эффективность составляет 90 % , и около 60 – 70 % пациентов утрачивают филадельфийскую хромосому. Чем легче заболевание, тем лучше ответ на лечение. Пересадка костного мозга более не является лечением выбора при ХМЛ. Причиной этого стала удивительная эффективность иматиниба, а также высокая смертность, сопровождающая пересадку костного мозга. Только при неудаче лечения иматинибом выполняют пересадку костного мозга. Другие препараты, такие как интерферон, используют редко. Для интерферона характерны выраженные побочные эффекты, такие как гриппоподобная реакция (артралгии, миалгии и утомляемость). К тому же интерферон нужно вводить на протяжении по крайней мере год, чтобы достичь 5 – 15 % эрадикации филадельфийской хромосомы. Старые препараты вроде бисульфана больше не применяют. Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) Определение. Выраженная гиперпродукция внешне зрелых, но функционально неполноценных лимфоцитов, обычно из одного клона клетки-предшественницы В-лимфоцитов. Этиология. Причина развития ХЛЛ неизвестна. Клинические проявления. ХЛЛ обычно выявляют после обнаружения асимптоматичного лейкоцитоза при рутинном обследовании или при обследовании в связи с другими причинами. Практически все пациенты пожилые, 90 % старше 50 лет. Если симптомы все 177 же имеются, то они неспецифичны – утомляемость, сонливость, увеличение лимфоузлов, приносящее неудобства. Также может быть инфильтрация других частей ретикулоэндотелиальной системы, таких как селезенка, печень и костный мозг. Кровотечения и инфекции не относятся к характерным проявлениям болезни. Заболевание имеет следующие стадии: стадия 0 – только лимфоцитоз; стадия 1 – лимфаденопатия; стадия 2 – спленомегалия; стадия 4 – анемия; стадия 4 - тромбоцитопения. Установление стадии важно, так как при стадиях 0 и 1 выживаемость составляет 10 – 12 лет даже в отсутствие лечения. Выживаемость при 3 и 4 стадиях всего 1 – 2 года. ХЛЛ могут сопровождать различные аутоиммунные расстройства, такие как тромбоцитопения и аутоиммунная гемолитическая анемия. Диагностика. ХЛЛ следует подозревать, если у пожилого пациента обнаруживается лейкоцитоз с выраженным преобладанием лимфоцитов (80 – 98 %). Костный мозг часто инфильтрирован лейкемическими лимфоцитами. С развитием ХЛЛ связано наличие антигена CD19. Лейкоцитоз обычно составляет 30000 – 50000, но может достигать и 150000 кл/мл. Характерным для хронического лимфолейкоза является наличие большого количества полуразрушенных ядер лимфоцитов с остатками нуклеол - "тени" БоткинаГумпрехта. Лечение. На ранних стадиях, при наличии только лимфоцитоза или увеличения лимфоузлов, лечения не проводят. Однако появление симптомов всегда служит сигналом для начала лечения. На поздних стадиях в качестве начальной терапии применяют флударабин. Флударабин обладает большей эффективностью, чем хлорамбуцил, и его следует считать препаратом выбора. Аутоиммунный гемолиз и тромбоцитопению лечат с помощью преднизона. Апластическая анемия Определение. Недостаточность всех трех ростков крови костного мозга, приводящая к анемии, лейкопении и тромбоцитопении (панцитопения). Костный мозг запустевает, клетки-предшественники отсутствуют. Этиология. Хотя множество причин может вызвать апластическую анемию, ее редко удается выявить в каждом конкретном случае. Радиация, бензол, НПВС, хлорамфеникол, алкоголь и химиотерапевтические алкилирующие препараты, все они могут привести к апластической анемии. Поражение костного мозга инфекциями (туберкулез) или опухолевыми заболеваниями (лимфома) может вызывать панцитопению, но это не настоящая апластическая анемия. Также апластическую анемию могут вызывать такие инфекции как вирусные гепатиты, ВИЧ, ЦМВ или вирус Эпштейна-Барра. Клинические проявления. Пациенты чаще всего обращаются с кровотечениями вследствие тромбоцитопении, но могут иметь место симптомы, вызванные угнетением любого из ростков крови. Может быть утомляемость из-за анемии и инфекции из-за нейтропении. Симптомы позволяют заподозрить апластическую анемию, но не дают достаточных оснований для постановки диагноза. Отсутствие сведений о воздействии излучения, бензола или хлорамфеникола ни в коем случае не должно исключать диагноз апластической анемии. Чаще всего этиология носит идиопатический характер. Диагностика. Первым шагом является обнаружение панцитопении при ОАК. Биопсия костного мозга подтверждает диагноз в отсутствие альтернативных причин панцитопении. Другими словами, в костном мозге отсутствуют практически все клетки-предшественники, а также нет признаков первичного или метастатического рака, инфекции или фиброза. 178 Костный мозг гипопластичный, с жировым перерождением; аномальные клетки отсутствуют. Лечение. Если пациент достаточно молод и здоров, чтобы перенести процедуру, и при наличии донора необходимо выполянть пересадку костного мозга. Аллогенная трансплантация излечивает 80 – 90 % больных моложе 50 лет. Если выполнить пересадку не представляется возможным, то необходимо попробовать иммунодепрессанты. Это комбинация антитимоцитарного глобулина, циклоспорина и преднизона. Применение этих препаратов приводит к ремиссии у 60 – 70 % больных. Заболевания плазматических клеток Множественная миелома Определение. Клональная аномалия плазматических клеток, выражающаяся в их гиперпродукции с инфильтрацией костного мозга, а также секреции больших количеств функционально неполноценных иммуноглобулинов. Болезнь сопровождается различными проявлениями со стороны костной системы и почек и инфекционными осложнениями. Этиология. Причина развития множественной миеломы неизвестна. Клинические проявления. Наиболее частая жалоба – боль в костях. Чаще всего бывает в спине и ребрах из-за патологических переломов. Также распространена радикулопатия вследствие сдавления спинных нервных корешков. Характерны инфекции инкапсулированными микроорганизмами Pneumococcus и Haemophilus. Часто развиваются почечная недостаточность и анемия. Могут быть симптомы гиперкальцемии, такие как полиурия, полидипсия и спутанность сознания. Часто встречаются слабость, утомляемость и бледность кожных покровов. Иногда могут присоединиться проявления синдрома повышенной вязкости крови, такие как помутнение зрения, оглушение и кровотечение из слизистых. Диагностика. Хотя чаще всего обнаруживают нормоцитарную, нормохромную анемию хотя она не является специфичной для множественной миеломы. Практически во всех случаях при электрофорезе белков находят пик моноклональных глобулинов. Обычно это IgG, хотя может быть и IgA, и IgD или редко их комбинация. На рентгеновских снимках скелета и черепа видные остеолитические поражения вследствие гиперпродукции плазматическими клетками фактора активации остеокластов. Из-за разрушения костей развивается гиперкальцемия, наряду с повышением мочевины и креатинина из-за повреждения почек иммуноглобулинами, белком Бенс-Джонса, кальцием и гиперурикемией. Обнаружение более 10 % плазматических клеток в биоптате костного мозга подтверждает диагноз множественной миеломы. Белок Бенс-Джонса часто не удается выявить с помощью обычного теста на присутствие белка в моче, так как он рассчитан на обнаружение альбумина. Необходимо выполнять специальное исследование с подкислением мочи для выявления белка Бенс-Джонса. Лечение. У молодых пациентов с целью достижения полного излечения производят пересадку костного мозга. Пожилые больные получают комбинацию мелфалана и преднизона. Комбинированная химиотерапия используется в процессе подготовки к пересадке костного мозга, а также при неудаче терапии мелфаланом и преднизоном. Наиболее эффективна химиотерапия винкристином, доксорубицином (адриамицином) и дексаметазоном. Гиперкальцемию лечат регидратацией и петлевыми диуретиками, а затем бифосфонатами, такими как памидронат. 179 Моноклональная гаммопатия неустановленного значения (МГНЗ) Monoclonal Gammopathy of Uncertain Significance (MGUS) Определение. Гиперпродукция определенного иммуноглобулина плазматическими клетками без системных проявлений миеломы, таких как поражение костей, почечная недостаточность, анемия и гиперкальцемия. Этиология. Причина МГНЗ неизвестна. МГНЗ очень распространена, имеется у 1 % всех людей старше 50 лет и 3 % старше 70 лет. Клинические проявления. Практически у всех пациентов с МГНЗ симптомы отсутствуют. Обнаруживают ее при рутинном обследовании по поводу других причин. Диагностика. Пик определенного моноклонального глобулина при электрофорезе белков, меньший по размерам, чем при миеломе. Уровни креатинина, кальция и гемоглобина в норме. Ключом к диагнозу является увеличение количества общего белка плазмы крови. Литические поражения кости отсутствуют, и в костном мозге менее 5 % плазматических клеток. Лечение. Лечение не приносит пользы и в нем нет необходимости. Лимфомы 32 – х летняя женщина обращается с жалобой на появление опухолевидной массы на шее в течение последних нескольких недель. Также отмечает наличие лихорадки, потерю веса и ночные поты. Болезнь Ходжкина Определение. Неопластическая трансформация лимфоцитов особенно в лимфоузлах с присутствием характерных клеток Рида-Штернберга на гистологии. Этиология. Хотя заболеваемость явно повышена среди родственников страдающего болезнью Ходжкина, не было найдено факторов окружающей среды или инфекционных агентов, приводящих к развитию этой болезни. Клинические проявления. Признаком заболевания являются увеличенные, безболезненные, тестоватые, неэритематозные лимфоузлы. Также могут развиться так называемые симптомы группы В: проливные ночные поты, 10 % потеря веса и лихорадка. В начале заболевания чаще всего поражаются шейные, надключичные и подмышечные лимфоузлы. Впрочем лимфаденопатия может развиться в любой части тела. Могут вовлекаться экстралимфатические органы, такие как селезенка, кожа, ЖКТ, легкие, ЦНС или любой другой орган. Экстралимфатические поражения более характерны для неходжкинских лимфом. 180 Выделяют следующие стадии: Стадия 1: Одна группа лимфоузлов. Стадия 2: Две группы лимфоузлов по одну сторону диафрагмы. Стадия 3: Поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы или вовлечение любого экстралимфатического органа, соседствующего с первичным очагом. Стадия 4: Распространенное заболевание с вовлечением различных органов, например костного мозга или печени. Эта классификация едина для болезни Ходжкина и неходжкинских лимфом. Диагностика. Эксцизионная биопсия лимфоузла – первый шаг к установлению диагноза. После подтверждения диагноза самым важным будет установление степени распространения заболевания, потому что от этого зависит дальнейшее лечение, то есть выбор между химиотерапией и радиотерапией. Чтобы определить, ограничено ли заболевание надключичной областью, применяют рентгенографию или КТ грудной клетки, КТ или ЯМР живота. Лимфангиография и лапаротомия больше не используются рутинно для установления стадии заболевания. КТ достаточно чувствительно для выявления любого пораженного лимфоузла. Если все эти исследования оказались неинформативными, и рассматривается возможность местной радиотерапии, то для окончательного исключения диссеминированного заболевания выполняют лапаротомию. Например, селезенка, выглядевшая незатронутой при абдоминальном сканировании, может оказаться пораженной лимфомой после ее удаления и исследования. Иногда также выполняют биопсию костного мозга, чтобы исключить его поражение. Данные других исследований также часто ненормальны, но не влияют на установление стадии, включая признаки анемии при ОАК, лейкоцитоз и тромбоцитоз. Характерна эозинофилия. Подъем уровня ЛДГ указывает на худший прогноз. СОЭ также используется для прогнозирования. Аномальные результаты печеночных проб являются показанием к биопсии печени. Лечение. Лечение полностью зависит от стадии болезни. При локализованном заболевании на стадиях 1А и 2А применяют местную радиотерапию. Все пациентам с симптомами группы В и на стадиях 3 и 4 назначают химиотерапию. Наиболее эффективной комбинацией для лечения болезни Ходжкина является АБВД (адриамицин, блеомицин, винбластин, и дакарбазин). АБВД предпочтительнее МОПП (меклоретамин, онковин, преднизон и дакарбазин), так как имеет меньше побочных эффектов, таких как стерилизация, развитие вторичного рака, лейкозов, апластической анемии и периферической нейропатии. Существует несколько гистологических подтипов болезни Ходжкина. Лучший прогноз при лимфоцит-предоминатном типе, худший при лимфоцит-истощенном. Гистологический подтип не влияет на лечение, диагностику и установку стадии. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) Определение. Неопластическая трансформация как В так и Т-лимфоцитарных клеточных ростка. При НХЛ неопластические клетки накапливаются не только в лимфоузлах, но и экстралимфатически в различных органах и в крови. Клетки Рида-Штернберга отсутствуют. 181 Этиология. С развитием НХЛ связан ряд инфекционных и аутоиммунных факторов. Их отсутствие однако не позволяет исключить диагноз НХЛ. Инфицирование ВИЧ, вирусом Эпштейна-Барра, герпес-вирусом и хеликобактером предрасполагает к развитию НХЛ. ВИЧ и вирус Эпштейна-Барра чаще вызывают лимфому Беркитта. ВИЧ также связан с формированием иммунобластной лимфомы. Это имеет значение, потому что оба этих вида лимфомы характеризует агрессивное течение. Клинические проявления. Признаком заболевания являются увеличенные, безболезненные, тестоватые, неэритематозные лимфоузлы. Также могут развиться так называемые симптомы группы В: проливные ночные поты, 10 % потеря веса и лихорадка. Хотя зуд встречается часто, он не относится к симптомам группы В. В этом смысле НХЛ сходны с болезнью Ходжкина. Разница в том, что в 80 – 90 % случаев болезнь Ходжкина ограничена шейными и надключичными лимфоузлами, в то время как для НХЛ эта цифра составляет 10 – 20 %. НХЛ гораздо чаще поражает экстралимфатические органы и систему крови, что сходно с хроническим лимфолейкозом. Также чаще вовлекается ЦНС. У ВИЧпозитивных пациентов зачастую обнаруживают поражение ЦНС, Стадии НХЛ определяют также как и при болезни Ходжкина. Диагностика. Диагноз НХЛ ставят на основании эксцизионной биопсии лимфоузлов. Далее важно определить стадию заболевания для выбора дальнейшей схемы лечения. Хотя и имеется сходство с болезнью Ходжкина, НХЛ при первичном обращении обычно более распространена, что влияет на тактику ведения. Лимфангиография требуется редко, а лапаротомия вообще не применяется. Более часто на первом этапе проводят биопсию костного мозга. Так как вовлечение костного мозга означает стадию 4, а следовательно требует проведения химиотерапии, дальнейшие инвазивные методики, вроде лапаротомии не требуются. Как и при болезни Ходжкина, заболевание часто сопровождает анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, высокий уровень ЛДГ и увеличение СОЭ. Лечение. Как и при болезни Ходжкина, местнораспространенное заболевание на стадии 1А и 2А лечат радиотерапией, при наличии симптомов группы В и на 3 и 4 стадиях применяют комбинированную химиотерапию. Вследствие того, что на момент диагноза НХЛ чаще носит распространенный характер, меньшее число пациентов получает только радиотерапию. Начальной химиотерапевтической схемой для НХЛ до сих пор остается ЦАОП (циклофосфамид, гидрокси-адриамицин, онковин, преднизон). Знать более сложные схемы лечения НХЛ, которых имеется большое количество, необязательно при сдаче экзамена USMLE. Лимфома ЦНС часто лечится облучением, возможно с добавлением ЦАОП. При рецидивах НХЛ проводят трансплантацию костного мозга. Знание гистологических подтипов лимфомы необязательно для экзамена USMLE. У некоторых больных НХЛ активно экспрессируется антиген CD20. В этом случае необходимо использовать препарат моноклональных антител ритуксимаб (rituximab). Ритуксимаб – это препарат антител к CD20, имеет низкую токсичность и повышает выживаемость в комбинации с ЦАОП. Заболевания тромбоцитов 22 – х летняя женщина обращается с жалобами на носовые кровотечения и обильные месячные. Протромбиновое время (ПТ - PT) 11 секунд (норма), а активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ – PTT) – 40 секунд (пролонгировано), число тромбоцитов 217 000. 182 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) Определение. Тромбоцитопения неясной этиологии. Этиология. Идиопатическая продукция антител к тромбоцитам, приводящая к их удалению из кровообращения путем фагоцитоза макрофагами. Тромбоциты поглощаются макрофагами и доставляются в селезенку, что приводит к уменьшению их количества в крови. ИТП часто сопутствует лимфомам, ХЛЛ, СПИДу и заболеваниям соединительной ткани. Клинические проявления. Как и при остальных тромбоцитарных расстройствах пациенты обращаются с признаками поверхностных кровотечений, таких как кожные, из слизистых носа и рта, ЖКТ, мочеполовые и влагалищные кровотечения. Обычно это молодые женщины, жалующиеся на носовые кровотечения, кровоподтеки, гематурию, дисфункциональные маточные кровотечения и иногда гастроинтестинальные кровотечения. Часто при осмотре обнаруживают петехии, пурпуру и экхимозы. В остальном пациенты обычно здоровы. Спленомегалии не должно быть. Диагностика. Основной находкой является тромбоцитопения. При физикальном обследовании и УЗИ селезенка нормальная. Определение антитромбоцитарных антител обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. В костном мозге должны присутствовать мегакариоциты, что указывает на проблемы с повышенным разрушением тромбоцитов, а не их продукцией. Биопсия костного мозга также исключает другие причины тромбоцитопении, такие как первичный или метастатический рак, инфицирование туберкулезом или грибками, либо общее угнетение кроветворения вследствие действия радиации, химиотерапии или лекарственных препаратов. Болезнь фон Виллебранда Определение. Предрасположенность к тромоцитарным кровотечениям из-за снижения уровня фактора фон Виллебранда. Этиология. Аутосомно-доминантное заболевание, выражающееся в снижении уровня фактора фон Виллебранда. Это самое частое наследственное расстройство гемостаза. Болезнь фон Виллебранда проявляется снижением способности тромбоцитов прикрепляться к эндотелиальной выстилке сосудов. Это процесс отличный от агрегации тромбоцитов друг с другом, опсредованной фибриногеном. При болезни фон Виллебранда агрегация в норма, тогда как прикрепление нарушено. Знать различные подтипы болезни фон Виллебранда необязательно для экзамена USMLE. Клинические проявления. Болезнь фон Виллебранда манифестирует тромбоцитарными кровотечениями, также как ИТП. Это кровотечения из кожных и слизистых покровов, такие как носовые кровотечения, петехии, кровоподтеки и обильные месячные. Нарушения функции тромбоцитов, также как дисфункция факторов свертывания, могут приводить к гастроинтестинальным и мочеполовым кровотечениям. Часто кровотечения усиливаются после приема аспирина. Диагностика. Число и строение тромбоцитов нормальные. Время кровотечения увеличено, особенно после приема аспирина. Уровень фактора фон Виллебранда, также известного как фактор 8, снижен. Результаты исследования агрегации тромбоцитов с ристоцетином, который показывает способность тромбоцитов к связыванию с искусственной эндотелийподобной поверхностью (ристоцетин), аномальные. У некоторых пациентов аЧТВ может 183 быть увеличено из-за сопутствующего снижения уровня фактора 8, относящегося к коагуляционному каскаду, однако обычно это ошибка лаборатории и не выражается в гемартрозах и кровотечениях, характерных для дефицита факторов свертывания. Лечение. При легких кровотечениях или при проведении малых хирургических процедур используют десмопрессин. Десмопрессин высвобождает субэндотелиальные запасы фактора фон Виллебранда. В настоящее время возможна заместительная терапия синтетическим фактором фон Виллебранда, что позволяет отказаться от переливаний криопреципитата. Пациенты не должны принимать аспирин. Свежезамороженная плазма (СЗП) неэффективна. Коагулопатии Гемофилия А и В Определение. Дефицит фактора 8 при гемофилии А и дефицит фактора 9 при гемофилии В, приводящие к повышению риска кровотечения. Этиология. Оба вида гемофилии являются Х-сцепленными наследственными заболеваниями. Болеют только мужчины. Женщины являются носительницами заболевания. У женщин заболевание не проявляется, так как для этого они должны быть гомозиготными, что несовместимо с жизнью и приводит к внутриутробной гибели плода. Гемофилия А встречается гораздо чаще, чем гемофилия В. Клинические проявления. При легком дефиците (25 % и более активности фактора) симптомов вообще нет или они проявляются во время хирургического вмешательства или после травмы. Более выраженный дефицит (менее 5 – 10 % активности) может приводить к спонтанным кровотечениям. Коагулопатические кровотечения обычно тяжелее, чем тромбоцитарные. Примерами кровотечений, развивающихся при недостатке факторов свертывания являются гемартрозы, гематомы, гастроинтестинальные или мочеполовые кровотечения. Может быть и внутричерепное кровотечение. Тяжелая гемофилия проявляется к возрасту двух лет. Часто заболевание выявляют при обрезании. Диагностика. Надо ожидать удлинения аЧТВ при нормальном протромбиновом времени (ПТ). Недостаточность фактора следует подозревать, когда при смешивании крови пациента и нормальной донорской крови 50:50 аЧТВ приходит в норму. Это называется исследованием «смешивания». Если аЧТВ не нормализуется, нужно думать о наличии антитела-ингибитора фактора. Исследование смешивания скажет только о наличии дефицита, оно не скажет какого именно фактора. Для постановки точного диагноза необходимо определять уровни факторов 8 и 9. Это верно и для гемофилии А и для гемофилии В. Лечение. Легкую степень можно лечить с помощью десмопрессина. У таких пациентов его вводят перед хирургическими процедурами. Десмопрессин высвобождает субэндотелиальные запасы фактора 8. Более выраженный дефицит лечат замещением недостающего фактора. Десмопрессин не эффективен при гемофилии В. Дефицит витамина К Определение. Недостаток витамина К, приводящий к снижению синтеза факторов 2, 7, 9 и 10. 184 Этиология. Нехватку витамина К может вызывать недостаточное его поступление с пищей, мальабсорбция и применение антибиотиков, уничтожающих бактерии толстого кишечника, синтезирующие витамин К. Клинические проявления. Кровотечения напоминают таковые при гемофилии и могут развиться в любом месте. Обращайте внимание на кровоточивость в местах инъекций. Диагностика. Удлинение ПТ и аЧТВ. Увеличение ПТ обычно развивается первым и более выражено. Приход в норму ПТ и аЧТВ после назначения витамина К – самый распространенный метод подтверждения диагноза. Лечение. Тяжелые кровотечения лечат переливанием СЗП. Одновременно дают витамин К для коррекции дефекта синтеза факторов свертывания. Болезни печени Определение. Коагулопатия из-за снижения продукции факторов свертывания печенью. Этиология. Любое тяжелое заболевание или цирроз печени ведут к уменьшению продукции большинства факторов свертывания, которые обычно все синтезируются печенью за исключением фактора 8 и фактора фон Виллебранда. Клинические проявления. Кровотечение может развиться в любом месте, но чаще всего это ЖКТ. Диагностика. Удлиняются и ПТ, и аЧТВ, но увеличение ПТ обычно развивается первым и более выражено. Клинически заболевание нельзя отличить от дефицита витамина К, но при его назначении не будет улучшения. Часто имеются указания на заболевание печени, что помогает в диагностике. Во многих случаях наблюдается уменьшение числа тромбоцитов из-за гиперспленизма, который сопутствует болезням печени. Лечение. Для остановки тяжелого кровотечения применяют СЗП. Долгосрочное лечение заключается в терапии заболевания печени. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) Определение. Коагулопатия потребления вследствие какого-либо расстройства, проявляющаяся кровотечениями как коагулопатического, так и тромбоцитарного характера, а иногда и тромбозами. Кровотечение сопровождается микроангиопатическим гемолизом и повышенным образованием продуктов деградации фибрина, таких как d-димеры. Этиология. Хотя причина самого состояния не совсем ясна, за ним всегда стоит какоелибо тяжелое заболевание. Чаще всего следует искать признаки сепсиса. Практически любое расстройство, приводящее к разрушению клеток и выбросу тканевого тромбопластина, может запускать каскад потребления факторов свертывания и тромбоцитов. Сюда относится рабдомиолиз, аденокарциномы, гемолиз при переливаниях крови, ожоги, травма головы, акушерские катастрофы, такие как отслойка плаценты и эмболия околоплодной жидкостью, а также травмы, панкреатит и укусы змей. Характерна связь с промиелоцитарным лейкозом (М3). 185 Клинические проявления. Кровотечение может иметь место на любом участке тела из-за уменьшения количества как факторов свертывания, так и числа тромбоцитов. Тромбоз встречается реже. Часто присутствует гемолиз. Диагностика. ДВС нужно подозревать у пациента с одним из тяжелых расстройств, перечисленных выше, с кровотечением и подъемом ПТ и аЧТВ и падением числа тромбоцитов. Уровень фибриногена низкий, а продуктов его расщепления и d-димеров высокий, из-за его потребления в коагуляционном каскаде. В мазке периферической крови часто видно шистоциты или обломки эритроцитов, что свидетельствует о внутрисосудистом гемолизе. Лечение. Так как у пациентов обычно имеется тяжелое кровотечение необходимо введение СЗП и иногда тромбоцитов. К использованию гепарина отношение противоречивое, и он редко показан, кроме как в случаях выраженного тромбоза. Не забывайте о лечении основного заболевания. 186 Инфекционные заболевания 8 Введение в антибиотикотерапию Антибиотики можно классифицировать в соответствии с типом микроорганизмов, в отношении которого они эффективны, или согласно химическому строению. Микроорганизмы, вызывающие специфические заболевания, в основном не изменяются с течением времени. Так например, золотистый стафилококк до сих пор является самой частой причиной остеомиелита, а кишечная палочка – пиелонефрита. Что меняется со временем, так это антибиотик, действенный в отношении этого микроорганизма, и степень лекарственной устойчивости самого микроорганизма. Грам-положительные кокки Полусинтетические пенициллиназа-устойчивые пенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, нафциллин) Инфекции, вызванные стафилококками и стрептококками, можно с успехом лечить полусинтетическими пенициллинами, такими как оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, нафциллин. Эти препараты очень эффективны против грамположительных кокков, в особенности стафилококков. Также к этой группе относится метициллин – один из первых препаратов этого класса. Метициллин сейчас на практике не применяется из-за возможности развития интерстициального нефрита. Поэтому термины «метициллин-чувствительный» или «метициллин-резистентный» звучат немного странно в связи с тем, что мы не пользуемся метициллином. Используя эти термины, мы подразумеваем оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин и нафциллин. Эти препараты идеальны, если стафилококк чувствителен к ним и нет сопутствующей грам-отрицательной инфекции. Они эффективнее ванкомицина, если микроорганизм чувствителен. Иногда эти препараты называют «бета-лактамаза устойчивыми пенициллинами» или «антистафилококковыми пенициллинами». Последний термин не совсем точен, так как эти антибиотики также активны в отношении некоторых стрептококков, таких как S. Pneumoniae, зеленящий стрептококк и стрептококки групп А, В, С и G. Метициллинрезистентные штаммы стафилококков лечат с помощью ванкомицина. Альтернативные препараты – это линезолид или квинупристин/дальфопристин. Пенициллин G, пенициллин VК, ампициллин и амоксициллин Эти препараты эффективны против стрептококков, таких как S. Pneumoniae, зеленящий стрептококк и S. pyogenes, но не против стафилококков. Ампициллин и амоксициллин действуют на стафилококки только в комбинации с ингибитором бета-лактамазы сульбактамом, или если к амоксициллину добавлен клавуланат. Ампициллин также обладает некоторой активностью против кишечной палочки. Оба антибиотика эффективны против энтерококков и листерии. Все препарты группы можно использовать при лечении грам-отрицательных инфекций, таких как Neisseria. 187 Цефалоспорины (первое поколение: цефазолин, цефадроксил, цефалексин; второе поколение: цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефпрозил, лоракарбеф) Цефалоспорины первого и второго поколений обладают тем же спектром действия, что и полусинтетические пенициллины. Плюс к стафилококкам и стрептококкам цефалоспорины первого и второго поколений также обладают активностью против некоторых грамотрицательных микроорганизмов. Препараты первого поколения достаточно эффективны только против Moraxella и E.coli. Спектр активности препаратов второго поколения включает эти микроорганизмы наряду с некотороми грам-отрицателными бациллами, такими как Providencia, Haemophilus, Klebsiella, Citrobacter, Morganella, Proteus vulgaris. В общем, при ответе вы должны указывать агент, специфически действующий против данного возбудителя. Например, если вы имеете дело с чувствительных стрептококком и стафилококком, то выбирать нужно определенный антиграм-положительный препарат. Не нужно выбирать препараты очень широкого спектра действия, такие как имипенем и меропенем, хотя они и активны против данного микроорганизма. Не надо использовать препараты с более широким спектром, чем требуется, до тех пор пока нет достоверных признаков наличия других микробов. В случае грам-положительной инфекции обычно следует отвечать – цефалоспорин первого поколения. Препараты третьего поколения, особенно цефтазидим, не очень надежно покрывают стафилококки. Хотя цефалоспорин четвертого поколения цефепим активен против стафилококков и стрептококков, не надо выбирать его при ответе, если имеется только грам-положительная инфекция. Перекрестная чувствительность с пенициллинами. Для людей с истинной аллергией к пенициллинам риск перекрестной чувствительности к цефалоспоринам будет менее 5 %. Обычно реакция редко достигает масштабов анафилактической. Если реакция описывалась как сыпь, вы можете смело назначать цефалоспорины. Если же имела место анафилаксия, то не стоит выбирать цефалоспорины. В случае легкой инфекции взамен используйте макролид (кларитромицин или азитромицин) или один из новых фторхинолонов (левофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин). При серьезных инфекциях и тяжелой аллергии на пенициллины вы должны назначать ванкомицин или линезолид. Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин) и клиндамицин Эти препараты являются альтернативой пенициллинам и цефалоспоринам при грамположительных инфекциях. При тяжелых стафилококковых инфекциях не стоит использовать макролиды. Новые фторхинолоны очень эффективны против стрептококков, особенно против S.pneumoniae в отсутствие резистентности к пенициллинам. Также они подходят для лечения стафилококковых поражений. Ципрофолоксацин относится к фторхинолонам, но он не действует на S.pneumoniae. Ванкомицин, линезолид, квинапристин/дальфопристин Это альтернативные препараты для лечения грам-положительных инфекций. Это ваш ответ, когда имеет место тяжелая аллергия на пенициллин или инфицирование метициллин-устойчивым штаммом. Линезолид – это новый препарат и единственный антибиотик для перорального приема при заражении метициллин-резистентными штаммами стафилококков. Он уступает по эффективности внутривенному ванкомицину. Линезолид и квинапристин/дальфопристин также активны в отношении ванкомицинустойчивых энтерококков. 188 Грам-негативные бациллы Пенициллины (пиперациллин, тикарциллин, мезлоциллин) Эти препараты высокоактивны против широкого спектра грам-негативных бацилл, таких как энтеробактерии и псевдомонады. К энтеробактериям относятся E.coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Serratia, Klebsiella. На стафилококк они действуют только в комбинации с ингибитором бета-лактамазы, например пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат. Ампициллин/сульбактам и амоксициллин/клавуланат также действуют на стафилококки и грам-отрицательные бациллы, но не на псевдомонады. Все пенциллины активны против чувствительных к ним стрептококков, но если у описанного пациента имеется только инфекция пенициллин-чувствительным стрептококком, то выбирать следует препарат более узкого спектра, такой как пенициллин G или VK. Цефалоспорины (третье поколение: цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефотаксим; четвертое поколение: цефепим) Цефалоспорины третьего и четвертого поколений высокоактивны в отношении широкого спектра грам-негативных бактерий, включая кишечную группу. Только цефтазидим и цефепим действуют на псевдомонады. Цефепим также эффективен против стафилококка. Препараты второго поколения действуют на некоторые из энтеробактерий, но не на псевдомонады. Хотя их в основном используют против грам-отрицательных микроорганизмов, цефтриаксон и цефотаксим – это препараты выбора при пневмонии или менингите, вызванном пенициллин-устойчивыми пневмококками. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин) Все эти антибиотики действенны против большинства энтеробактерий, таких как E.coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Serratia, Klebsiella. Только ципрофлоксацин активен в отношении псевдомонад. Новые фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин и гатифлоксацин) также эффективны против грам-положительных кокков, в особенности пневмококка. Они относятся к препаратам первой линии эмпирического лечения пневмонии, так как действуют на Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин) и монобактамы (азтреонам) Эти препараты по спектру действия на грам-отрицательные микроорганизмы в основном сходны с антибиотиками, описанными выше. Хотя аминогликозиды действуют синергически в комбинации с пенициллином при лечении стафилококковых инфекций, их в основном применяют против грам-отрицательной флоры. Азтреонам активен исключительно против грам-отрицательных микроорганизмов. Карбапенемы (имипенем, меропенем) Высокоактивны в отношении энтеробактерий и псеводомонад, сходны по спектру с аминогликозидами и цефалоспоринами третьего поколения. Вдобавок, они очень эффективны против стафилококка и анаэробов. Хотя они и действуют неплохо при полимикробных поражениях, лучше их использовать против грам-отрицательной флоры. 189 Анаэробы Самый эффективный антианаэробный препарат – метронидазол (фладжил). Клиндамицин менее активен в отношении интраабдоминальных анаэробов. По сравнению с ним метронидазол лучше действует на кишечные грам-отрицательные бактерии, такие как Bacteroides fragilis и Clostridium dificile. Клиндамицин несколько более эффективен при анаэробных стрептококковых инфекциях полости рта. К другим препаратам, сходным по антианаэробной активности с метронидазолом, относятся карбапенемы и комбинированные агенты, такие как пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат. Цефалоспорины второго поколения цефокситин и цефотетан обладают некоторой антианаэробной активностью, но значительной меньшей, чем у препаратов, описанных выше. Инфекции центральной нервной ситемы Менингит 45 – и летний мужчина доставлен в приемное отделение после одного-двух дней лихорадки, головной боли, тошноты и рвоты. При обследовании у него обнаружена ригидность затылочных мышц и светобоязнь. Определение Инфицирование или воспаление мозговых оболочек, которые являются соединительнотканными образованиями, покрывающими головной мозг. Этиология Большинство случаев менингита спорадические и точно механизм проникновения микроорганизмов в ЦНС не установлен. Самым частым возбудителем менингита во всех возрастных группах кроме неонатального периода является Streptococcus pneumoniae. В прошлом самым распространенным возбудителем у детей была Haemophilus influenzae, но с внедрением вакцинирования всех детей частота инфицирования ею значительно снизилась. Neisseria meningitidis передается воздушно-капельным путем и является самой частой причиной менингита у подростков. Listeria monocytogenes чаще поражается пациентов с дефектами иммунной системы, особенно клеточного (Т-лимфоциты) звена и иногда с нарушениями функции нейтрофилов. К этим дефектам приводит СПИД, применение стероидов, лейкозы, лимфомы и химиотерапия. У новорожденных и пожилых снижена функция Т-лимфоцитов, поэтому листерия чаще поражает очень молодых или очень старых. Однако необходимо помнить, что несмотря на вышесказанное, пневмококк все равно вызвает наибольшее количество случаев менингита, просто в этих группах листерия встречается чаще. Золотистый стафилококк чаще встречается у пациентов, перенесших какую-либо нейрохирургическую операцию, так как нарушение целостности кожных покровов и загрязнение инструментов способствуют обсеменению ЦНС. Криптококк в основном поражает больных СПИДом при снижении числа Т-клеток менее 100. Для пятнистой лихорадки Скалистых гор характерна эндемичность и связь с укусами клещей. Заболевание распространено в таких штатах как Каролина, Кентукки и Тенесси. Болезнь Лайма также может проявляться менингитом и встречается на северо-востоке, в Массачусетсе, Коннектикуте, Нью-Йорке и Нью-Джерси. Туберкулез и сифилис также могут вызывать менингит. Механизм проникновения микроба в ЦНС часто остается неизвестным, но может быть следствием распространения местной инфекции или гематогенного заноса. К локальным инфекциям, которые могут приводить к менингиту относятся средний отит, синусит, 190 мастоидит и стоматологические инфекции. Гематогенный занос может произойти при любой инфекции, но более характерен для эндокардита и пневмонии. Клинические проявления Независимо от типа возбудителя менингит проявляется лихорадкой, фотофобией, головной болью, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзинского, а также тошнотой и рвотой. Возможны изменения ментального статуса, похожие на картину энцефалита. Любая форма инфекции ЦНС может приводить к развитию судорог. Может быть очаговая неврологическая симптоматика, чаще всего затрагивающая поля зрения и функции черепных нервов. К частым долговременным последствиям относится повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов. Сыпь сопровождает различные типы менингита. Петехиальная сыпь указывает на менингококк. Сыпь на кистях и голенях, переходящая затем на тело – признак лихорадки Скалистых гор. Паралич лицевого нерва – болезнь Лайма. Мишеневидная мигрирующая эритема при болезни Лайма редко имеет место на момент развития менигита. Симптомы со стороны легких или изменения на рентгенограммах позволяют заподозрить туберкулез. Диагностика Для постановки диагноза необходимо выполнить люмбарную пункцию. При наличии отека диска зрительного нерва, фокальных моторных дефицитов или тяжелых нарушений ментального статуса лучшим начальным диагностическим тестом будет КТ головы. Если по каким-либо причинам люмбарная пункция откладывается более чем на 20 – 30 минут следует эмпирически дать дозу цефтриаксона или цефотаксима. При наличии свидетельств иммунокомпрометированного состояний, а следовательно подозрении на листерию, к цефалоспоринам добавляют ампициллин. Таким образом, если потребуется КТ, то лучше всего дать дозу цефтриаксона перед его проведением (КТ занимает около получаса). Самым точным тестом является бактериологическое исследование спинно-мозговой жидкости, полученной при люмбарной пункции. Результаты приходят через несколько дней, поэтому начальная терапия практически всегда носит эмпирический характер. Уровень белка повышен при бактериальном менингите, но также это может иметь место и при других видах менингита. Подъем уровня белка и/или снижение уровня глюкозы – сами по себе относительно неспецифичные находки. При любом виде менингита возможно повышение давления ликвора. Исследование мазка по Грамму обладает ограниченной чувствительностью и положительно у 50 – 70 % больных. Однако в случае положительного результата исследование мазка по Грамму обладает высокой специфичностью. Вначале самым полезным тестом будет подсчет количества клеток. Хотя само по себе увеличение клеточности неспецифично, полезно определение их типов. Только бактериальный менингит приводит к появлению тысяч нейтрофилов. При вирусных инфекциях, риккетсиозах, болезни Лайма, туберкулезе, сифилисе и криптококкозе будет легкое или умеренное повышение числа лимфоцитов, от нескольких десятков до нескольких сотен клеток. В норме в ликворе находят менее 5 кл/мл, преимущественно лимфоциты. Специфическая диагностика небактериального менингита основана на выявлении природы микроорганизма, его вызвавшего. Болезнь Лайма и лихорадку Скалистых гор выявляются с помощью серологических исследований. Криптококк определяют путем окраски мазка индийскими чернилами, а затем по обнаружению повышения титра криптококкового антигена. Наличие сифилиса подтверждают реакцией VRDL с ликвором. Туберкулез редко находят с помощью мазка, гораздо информативнее бактериологическое исследование, особенно при нескольких посевах. Лечение Лучшей эмпирической терапией менингита являются цефтриаксон или цефотаксим. Чтобы покрыть листерию у иммунокомпрометированных пациентов добавляют ампициллин. При 191 обследовании и сборе анамнеза надо выделять группу риска (ВИЧ-инфицированные, получающие стероиды, беременные или больные лейкозами). Листерия устойчива ко всем цефалоспоринам. Ванкомицин применяют при известной или подозреваемой пенициллинрезистентности пневмококка или при подозрении на стафилококковую инфекцию после нейрохирургии. Болезнь Лайма лучше всего лечить цефтриаксоном. Вначале криптококк лечат амфотерицином, затем у ВИЧ-положительных пациентов назначают пожизненную терапию флуконазолом. При сифилисе назначают пенициллин. Туберкулезный менингит лечат также как и легочный туберкулез. Стероиды при менингите у взрослых назначают только в случае его туберкулезной этиологии. Эффективного лечения вирусного (асептического) менингита не существует. Энцефалит Молодой человек доставлен в приемное отделение своими друзьями из-за странного поведения и спутанности сознания в последние 1 – 2 дня. Поначалу он жаловался на головную боль и лихорадку. В день поступления его состояние заметно ухудшилось, сейчас он в делирии. В целом он здоров. При обследовании оглушенный, дезориентированный человек с повышенной температурой. Вы не можете определить, имеется ли очаговая неврологическая симптоматика, потому что из-за спутанности сознания он не способен выполнять команды, что затрудняет неврологическое обследование. Определение. Энцефалит – воспаление головного мозга. Поражаются как мозговые оболочки, так и паренхима мозга. Этиология. Хотя любые бактерии, простейшие или риккетсии могут вызвать энцефалит, большинство случаев все же приходится на долю вирусов. И хотя практически любой из вирусов может вызвать энцефалит, чаще всего это вирус герпеса. В качестве возбудителей могут выступать вирус ветряной оспы, ЦМВ, энтеровирусы, афавирусы (восточный и западный лошадиный энцефалиты), вирусы энцефалита Св. Луиса и западно-нильского энцефалита, однако они распространены гораздо меньше, чем герпес-вирус. Клинические проявления. Имеется лихорадка и головная боль, хотя это и неспецифичные признаки. Заподозрить диагноз помогает нарушение ментального статуса, наряду с лихорадкой и головной болью. Неврологические проявления варьируют от легкой спутанности сознания до летаргии или комы. Может быть очаговая симптоматика. Может быть ригидность затылочных мышц, что затрудняет дифдиагностику с менингитом. Также могут развиться судороги. Диагностика. Хотя необходимо выполнить КТ или ЯМР головы, они не позволяют поставить диагноз. Герпес более склонен поражать височные доли, что иногда заметно на КТ. Ключом к диагнозу является люмбарная пункция. Раньше применяли биопсию мозга, но появление ПЦР (полимеразной цепной реакции) практически устранило потребность в ней. ПЦР для герпес-вируса обладает 98 % чувствительностью и более чем 95 % специфичностью, что не уступает результатам биопсии. Лечение. Герпесный энцефалит лучше всего лечить внутривенным введением ацикловира. Хотя фамцикловир и валацикловир также обладают противогерпетической активностью, они не выпускаются в формах для парентерального введения. Протии ЦМВ эффективны ганцикловир или фоскарнет. 192 Абсцесс мозга ВИЧ-положительный мужчина доставлен в госпиталь после эпизода судорог. Когда он приходит в себя, вы выявляете наличие у него афазии и пареза правой руки и ноги. КТ сканирование головы с контрастированием показывает кольцевидное поражение с двойным контуром. Определение. Скопление инфицированного материала в паренхиме мозга. Этиология. Бактерии могут попасть в мозг из прилежащих очагов местной инфекции, таких как средний отит, синусит, мастоидит, стоматологические инфекции. Микроорганизмы также могут быть занесены с током крови из отдаленных мест, например при эндокардите или пневмонии. При тяжелом течении СПИДа, при уровне CD4 менее 50 – 100, может реактивироваться токсоплазмоз. Бактериальные абсцессы мозга вызывают стрептококки в 60 – 70 %, бактероиды в 20 – 40 %, энтеробактерии в 25 – 35 % и стафилококки в 10 % случаев, и часто они носят полимикробный характер. Из разнообразия инфекционных агентов, трудно разработать единую стандартную терапию. Клинические проявления. Самый частый симптом – головная боль. Может быть лихорадка. У 60 % пациентов первыми проявлениями являются фокальные неврологические дефициты. Как и при других нарушениях анатомии ЦНС могут развиться судороги. Диагностика. Начальное исследование – КТ сканирование. Для улучшения визуализации пораджения используют контраст, хотя опухоли ЦНС также хорошо контрастируются. ЯМР еще информативнее, чем КТ. Однако радиологические исследования не позволяют установить возбудитель. При бактериальном абсцессе мозга необходимо производить биопсию с выполением мазка по Грамму и бактериологическим исследованием. У ВИЧположительных пациентов 90 % всех поражений мозга вызваны токсоплазмозом или лимфомами. Это единственный случай, когда диагноз ставят на основании успеха эмпирического лечения. Если наступает улучшение после 10 – 14 дней терапии пириметамином и сульфадиазином, то пациент просто должен продолжать получать это лечение. Лечение. За исключением ВИЧ-положительных пациентов, которых лечат пириметамином и сульфадиазином, терапия должна строится на основании определения возбудителя. К примерным комбинациям (это естественно не единственная) относится сочетание пенициллина, метронидазола и цефалоспорина третьего поколения (цефтазидим). Пенициллин покроет стрептококки, метронидазол анаэробов, а цефтазидим грамнегативную флору. Инфекции головы и шеи Воспаление среднего уха Определение. Воспаление среднего уха, расположенного между евстахиевой трубой и барабанной перепонкой. Этиология. ОРВИ вызывают отек евстахиевой трубы, что часто приводит в дальнейшем к среднему отиту. Чаще всего воспаление вызывают Streptococcus pneumoniae (35 – 40 %), Haemophilus influenzae (25 – 30 %) и Moraxella catarrhalis (15 – 20 %). За остальные случаи 193 возможно ответственны вирусы. Примерно такое же распределение возбудителей характерно для бронхита и синусита. Клинические проявления. Пациенты жалуются на боль в ухе, лихорадку и снижение слуха. При осмотре видна красная, пролабирующая барабанная перепонка, световой конус отсутствует. Самая частая находка – неподвижность мембраны при вдувании воздуха в ухо. Перфорация барабанной перепонки с гноетечением случается редко. Диагностика. Основным методом постановки диагноза является осмотр уха. Радиологические тесты бесполезны. С помощью тимпаноцентеза можно получить материал для бактериологического исследования, но к этому редко прибегают. Лечение. Лучшей начальной терапией будет назначение амоксициллина перорально. Амоксициллин-клавуланат применяют, если недавно имело место лечение амоксициллином или при отсутствии ответа на лечение амоксициллином. Альтернативой амоксициллину-клавуланату являются цефалоспорины второго поколения, такие как цефуроксим, лоракарбеф и цефпрозил, или цефалоспорины третьего поколения: цефдинир или цефиксим. Пациентам с тяжелой аллергией на пенициллины дают макролиды (азитромицин или кларитромицин). Новые фторхинолоны, такие как левофлоксацин, моксифлоксацин или гатифлоксацин конечно микробиологически приемлемы, но они обладают более широким спектром действия, чем нужно, и их назначения следует избегать у детей. Триметоприм-сульфаметоксазол используют иногда, но он малоэффективен против пневмококка. Синусит Молодая женщина обращается с жалобами на боль в лице, головную боль, кашель, лихорадку и отделяемое из носа, начавшиеся несколько дней назад. При обследовании вы выявляете болезненность при пальпации над верхнечелюстными пазухами и снижение их трансиллюминации. Определение. Инфицирование пазух. Чаще всего поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная и клиновидная. Этиология. В большинстве случаев возбудителями являются вирусы. Бактерии вызывают заболевание с той же частотой, что и при среднем отите. Клинические проявления. Пациенты жалуются на боль в лице, головную боль, стекание отделяемого по задней стенке глотки и гнойное отделяемое из носа. Часто имеется головная боль, ухудшающаяся при наклоне вперед. Лихорадка сопровождает почти половину случаев. Также вследствие близости пазух к зубам может развиться зубная боль. Диагностика. В явных случаях, вроде описанного выше, для назначения лечения не требуется выполнения радиологических методов исследования. Рентгенография верхнечелюстной пазухи будет лучшим начальным тестом. КТ обеспечивает лючшую детализацию. Иногда для выявления природы возбудителя может потребоваться пункция пазухи, особенно при неэффективности лечения или частых рецидивах. Лечение. Легкий или острый неосложненный синусит можно лечить с помощью препаратов, уменьшающих заложенность носа, таких как псевдоэфедрин или оксиметазолин. При выраженной болезненности и гнойном отделяемом назначают антибиотики. Используют те же препараты и по тем же схемам, что и при среденм отите, потому что возбудители почти идентичны. 194 Фарингит Этиология. Хотя большинство случаев вызваны вирусами, наибольшее значение имеет инфицирование стрептококками группы А. Причиной этого является вероятность развития ревматима или гломерулонефрита. Streptococcus pyogenes вызывает лишь 15 – 20 % всех случаев фарингита. Клинические проявления. Боль в горле с шейной аденопатией, воспалением глотки и экссудатом позволяют предположить инфекцию Streptococcus pyogenes. Большинство вирусов не вызывают экссудации, хотя вирус Эпштейна-Барр может. При легком течении инфекции Streptococcus pyogenes может не быть экссудата, и это одна из причин для проведения диагностического тестирования. Охриплость голоса и кашель не являются характерными для фарингита. Диагностика. Быстрые тесты на стрептококк чувствительны на 60 – 100 % и специфичны более чем в 95 %. Положительный тест может быть приравнен к получению культуры, тогда как при отрицательном результате необходимо брать посев. Лечение. Пенициллин остается основой терапии. При аллергии на пенициллин альтернативой будут макролиды и цефалоспорины второго поколения. Грипп Определение/этиология. Системное вирусное заболевание, вызванное вирусами гриппа А или В, обычно носит эпидемический характер и передается воздушно-капельным путем. Грипп повреждает эпителий дыхательных путей, приводя к синуситам, средним отитам, бронхитам и пневмониям. Клинические проявления. У больных имеются системные проявления, такие как лихорадка, миалгии, головная боль и утомляемость. Преобладают симптомы со стороны верхних дыхательных путей. Это насморк, непродуктивный кашель, боль в горле и инъекция конъюнктив. Диагностика. Диагноз подтверждают быстрые антигенные тесты с соскобом или смывом из носоглотки. Культура вируса – самый точный тест, но на ее получение уходит слишком много времени, чтобы она была полезна на практике. Лечение. Назначают симптоматическую терапию ацетаминофеном и противокашлевыми средствами. Специфические противогриппозные препараты – это оселтамивир и занамивир. Их принимают в первые двое суток после появления симптомово, чтобы сократить длительность заболевания. Более старые препараты амантадин и ремантадин эффективны только против гриппа типа А. Вакцинация очень важна, и про нее часто спрашивают на экзамене. Кандидатами на вакцинацию будут все старше 50 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких и сердца, беременные во втором и третьем триместрах, жители домов престарелых, работники здравоохранения и пациенты с иммуносупрессией. Вакцина противопоказана при аллергии к белку куриных яиц. 195 Инфекции легких Бронхит 63 – х летний мужчина обращается с жалобами на кашель с отделением желтой мокроты в течение последних нескольких дней. На протяжении 30 лет он выкуривал по крайней мере по пачке сигарет в день. При обследовании легкие чистые, температура 37 С, рентгенограмма груди в норме. Определение/этиология. Бронхит – это легочная инфекция, ограниченная бронхиальным деревом, с незначительным вовлечением паренхимы легких. При первичном обследовании зачастую трудно отличить бронхит от пневмонии до получения снимка груди. Чаще всего вызывают бронхит те же бактерии, что и средний отит и синуситы, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Вирусы ответственны за большой процент случаев, но это трудно подтвердить. Курение – самый частый предрасполагающий фактор. Даже одной сигареты в день достаточно, чтобы парализовать на 24 часа реснички, которые участвуют в очищении бронхиального дерева от слизи и инородных частиц. Встречается как острая, так и хроническая форма. Хронический бронхит может приводить к ХОБЛ. Клинические проявления. Пациенты обращаются с кашлем, часто сопровождающимся выделением мокроты. Бактериальную этиологию можно предположить на основании гнойного характера мокроты, но точно определить возбудителя по свойствам мокроты нельзя. Хотя можно услышать хрипы при аускультации, у большинства пациентов легкие чистые. Отсутствуют признаки уплотнения, такие как усиление голосового дрожания. Может быть небольшая лихорадка, но в большинстве пациенты афебрильны. Диагностика. Признаки инфекции дыхательных путей, такие как кашель и отделение мокроты при нормальной рентгенограмме позволяют поставить диагноз бронхита. Лечение. Легко протекающие острые случаи не требуют лечения, так как зачастую вызваны вирусами и разрешаются самостоятельно. Более тяжелые случаи лечат амоксициллином, доксициклином или триметопримом/сульфаметоксазолом, если в последнее время не проводилось антибиотикотерапии. При рецидивировании или неуспехе лечения амоксициллином применяют что-либо из следующего: амоксициллин/клавуланат, кларитромицин, азитромицин, цефалоспорины второго или третьего поколения или новые фторхинолоны – гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Абсцесс легкого 58 – и летний алкоголик был госпитализирован вчерашней ночью после нескольких недель кашля с мокротой и лихорадки. Он потерял около 7 кг и не очень хорошо себя чувствует. Он пытается как можно чаще напиваться до полного отключения. При осмотре он выглядит худым и лихорадящим. Состояние зубов очень плохое. Исследование легких на удивление в норме. Поразительным однако является не состояние его легких, а запах, установившийся с его появлением в комнате, навевающий мысли о мертвых, полуразложившихся животных. Запах исходит изо рта пациента. Определение. Некроз паренхимы легких, вызванный бактериальной инфекцией. 196 Этиология Микробиология У 90 % имеется вовлечение анаэробов У 45 % только анаэробы, у 45 % ассоциация с анаэробами, у 10 % только аэробы Анаэробы полости рта, чаще всего кишечная палочка и клебсиелла Патогенез У 85 – 90 % имеется четкая связь с заболеваниями периодонта или предрасположенность к аспирации (снижение уровня сознания, судороги, дисфагия) Инфаркт легких, рак и васкулиты (например гранулематоз Вегенера) – это три примера неинфекционных причин образования полостей в легких Клинические проявления. Помимо обычных симптомов легочных инфекций, таких как лихорадка, кашель, мокрота, боль в груди, для абсцесса легких характерно образование гнойной, дурно пахнущей мокроты в 60 – 70 % случаев, а также более хроническое течение. До постановки диагноза обычно проходит несколько недель симптомов, вроде потери веса, анемии и утомляемости. Причиной этого вероятно является задержка в 1 – 2 недели между аспирацией и развитием некроза и кавитацией. Диагностика. Исследование мазка мокроты по Граму и ее посев не позволят выявить возбудителя при абсцессе легких. На рентгенограмме будет видна тонкостенная полость в легком. КТ позволит точно определить распространенность поражения. При аспирации в вертикальном положении чаще поражаются нижние доли, а при положении лежа это задний сегмент верхней правой доли. Для постановки точного бактериологического диагноза необходима биопсия легких. Лечение. В отсутствие точного микробиологического диагноза клиндамицин является хорошим препаратом, покрывающим спектр анаэробов, встречающихся «выше диафрагмы». Также приемлем пенициллин. Пневмония Определение Инфекционное воспаление легочной паренхимы. Этиология Не обязательно наличие каких-то особенных предрасполагающих факторов, чтобы заболеть пневмонией. Пневмония – единственное из инфекционных заболеваний, входящее в десятку самых частых причин смерти в США. Она занимает шестое место среди основных причин смерти. Некоторые состояния повышают риск заболевания пневмонией. Сюда относится курение, диабет, алкоголизм, плохое питание, обструкция бронхов опухолями и общая иммунодепрессия. Нейтропения и прием стероидов предрасполагают к заражению Aspergillus. Во всех возрастных группах самой частой причиной внебольничной пневмонии является пневмококк. Частота встречаемости остальных возбудителей может варьировать, но на первом месте всегда остается пневмококк. При госпитальной или ИВЛ-ассоциированной пневмонии преобладает грам-отрицательная флора, такая как E.coli, Enterobacteriaceae или Pseudomonas. 197 Частота встречаемости различных возбудителей пневмонии «Типичные агенты» Streptococcus pneumoniae Haemophilus Moraxella «Атипичные агенты» Legionella Mycoplasma Chlamidia Вирусы Неизвестно 40 – 60 % 15 – 35 % 2 – 10 % менее 5 % 10 – 30 % 0 – 15 % 10 % 5 – 10 % 2 – 10 % 30 – 60 % Предрасполагающие факторы: Haemophilus influenzae – курильщики, Mycoplasma – молодые, здоровые пациенты Legionella – эпидемические вспышки среди пожилых курильщиков, особенно при контакте с водой, например при кондиционировании воздуха Pneumocystis carinii – ВИЧ-положительные пациенты с числом CD4 менее 200 и не получающие профилактики Coxiella burnetti (лихорадка Q) – контакт с животными, особенно когда они рожают Klebsiella – алкоголики Staphylococcus aureus – после вирусных инфекций, особенно гриппа Coccidioidomycosis – пребывание в пустынях Аризоны Chlamidia psittaci – контакт с птицами Клинические проявления Больные пневмонией жалуются на лихорадку и кашель, часто с выделением мокроты. При тяжелой пневмонии развивается одышка. Предположить возбудителя при первичном осмотре можно на основании количества выделяемой мокроты. Такие бактерии как пневмококк, инфлюэнца и клебсиелла приводят к образованию большого количества мокроты, так воспаление развивается в альвеолярном пространстве. При пневмококковой пневмонии мокрота классически описывается как «ржавая». Такой цвет получается при окислении крови в альвеолах. Любой упорный кашель может сопровождаться кровохарканьем, однако само по себе кровохарканье неспецифично. Клебсиелла может вызывать образование мокроты, описываемой как смородиновое желе. Это просто кровь с примесью слизи из-за сочетания некротизирующих свойств клебсиеллы и ее толстой мукополисахаридной оболочки. Интерстициальные инфекции, вызванные пневмоцистой, вирусами, микоплазмой и иногда легионеллой часто проявляются сухим, непродуктивным кашлем. Пневмония любого генеза может сопровождаться плевритической болью в груди, усиливающейся при вдохе. Обычно плевритическая боль сопровождает лобарную пневмонию, вызванную пневмококком. Это происходит из-за местного воспаления плевры возле очага инфекции. При лобарной пневмонии чаще всего находят признаки уплотнения легочной ткани. При физикальном обследовании больного с пневмонией отмечают мелкопузырчатые хрипы, крепитацию или признаки уплотнения легочной ткани. Для определения степени тяжести пневмонии подсчитывают частоту дыхательных движений, которая обычно хорошо отражает уровень оксигенации. Тяжелая пневмония приводит к гипоксии, а следовательно гипервентиляции. 198 Следующие проявления характерны для специфических микроорганизмов: Mycoplasma – Сухой кашель и боль в груди. Редко одышка. Иногда бывают буллезный мирингит (воспаление барабанной перепонки) и анемия вследствие гемолиза холодовыми агглютининами. Пациенты с микоплазменной пневмонией редко нуждаются в госпитализации, поэтому если больной доставлен в госпиталь, то маловероятно, что у него микоплазменная пневмония. Legionella – Проявления со стороны ЦНС, такие как спутанность сознания, головная боль и сонливость. Со стороны ЖКТ возможны понос и боль в животе. Pneumocystis – Выраженная одышка, особенно при нагрузке, боль в груди и кашель у ВИЧ-позитивных пациентов. Диагностика Самым выжным начальным исследованием при любом виде пневмонии является рентгенограмма груди. Кроме просто выявления наличия заболевания, рентгенограмма позволяет установить предположительный диагноз. Важным признаком является ограниечение инфильтрата одной лишь долей или его двустороннее и интерстициальное распространение. Интерстициальные инфильтраты наблюдаются при пневмонии вызванной, вирусами, Pneumocystis, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella и иногда Legionella. Мокроту исследуют бактериоскопически и бактериологически. Посев мокроты – самый специфический диагностический тест при лобарной пневмонии, вызванной пневмококком, стафилококком, клебсиеллой и Haemophilus. Другие микроорганизмы (вирусы, микоплазмы, хламидии и тд.), так называемые атипичные микроорганизмы, не выявляются в мазках по Грамму и при посеве. Иногда для постановки диагноза могут потребоваться более инвазивные исследования, такие как бронхоскопия, торакоцентез, биопсия плевры, посев плевральной жидкости. Самым точным диагностическим тестом при пневмонии будет открытая биопсия легких. Микроорганизм-специфические методы диагностики: Mycoplasma – Титры специфических антител в плазме. Определение холодовых агглютининов имеет ограниченную специфичность и чувствительность. Legionella – Посев на специальную среду с экстрактом угольных дрожжей, определение антигена в моче, прямое выявление антител при флюоресценции и их титры Pneumocystis – Бронхоальвеолярный лаваж, повышение ЛДГ. Chlamydia pneumoniae, Coxiella, Coccidioidomycoses, Chlamydia psittaci – для всех определяют титр специфических антител. Лечение Ведение пациента зависит от степени тяжести заболевания, то есть он может либо оставаться дома и принимать препараты перорально, либо может потребоваться госпитализация и введение антибиотиков и жидкостей внутривенно. Признаки тяжелого течения – гипоксия с Ро2 менее 70, сатурация кислорода 94 % при дыхании комнатным воздухом, частота дыханий более 20 – 24 (в норме 10 – 14). К другим признакам тяжести заболевания относятся высокая лихорадка, лейкоцитоз, учащение пульса (более 125/мин), гипонатремия или дегидратация, определяемая по уровню мочевины в крови. Пациентов с такими сопутствующими заболеваниями как рак, болезни печени, почек и хроническими заболеваниями легких, лучше госпитализировать. На момент назначения лечения вид возбудителя практически никогда не известен. Эмпирической терапией при внебольничной пневмонии являются макролиды, такие как азитромицин или кларитромицин. Причиной этого служит большая распространенность пневмоний легкого течения, вызванных микоплазмой или хламидией. Альтернативными 199 препаратами будут новые фторхинолоны. Хотя их часто используют, цефалоспорины второго и третьего поколения и амоксициллин/клавуланат не очень активны в отношении атипичных патогенов. При госпитализации пациенты с внебольничной пневмонией должны получать фторхинолоны или цефалоспорины второго и третьего поколений (цефуроксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом (эритромицин или доксициклин). Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии На дому Препараты выбора: Макролиды Азитромицин, кларитромицин Альтернативные препараты: Фторхинолоны Левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин В больнице Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) или Цефалоспорины второго или третьего поколения (цефуроксим или цефтриаксон) в сочетании с доксициклином или макролидом или Бета-лактамный комбинированный препарат (ампициллин/сульбактам; тикарциллин/клавуланат; пиперациллин/тазобактам) в сочетании с доксициклином или макролидом Лечение госпитальной пневмонии. При развитии болезни после 5 – 7 дней пребывания в больнице, вероятными возбудителями будут лекарственно-устойчивые грам-негативные бактерии. Эмпирически госпитальную пневмонию лечат с помощью цефалоспоринов третьего поколения (цефтазидим, цефотаксим), карбапенемов (имипенем) или комбинированными препаратами (пиперациллин/тазобактам). Последний препарат, известный под именем Zosyn особенно эффективен и в меньшей степени способствует появлению резистентных штаммов. Специфические микроорганизмы лечат следующим образом: Haemophilus influenzae – Цефалоспорины второго или третьего поколения Mycoplasma – Макролиды, доксициклин или фторхинолоны Legionella - Макролиды, доксициклин или фторхинолоны Pneumocystis carinii – Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМЗ). При тежелом течении назначают стероиды. Признаками тяжелого течения является снижение Ро2 менее 70 и А-а градиент более 35. При аллергии к ТМП/СМЗ используют пентамидин или атовакон. Дапсон применяют только для профилактики. Coxiella burnetti – Доксициклин (или эритромицин) Klebsiella – Цефалоспорины третьего поколения Staphylococcus aureus – Полусинтетические пенициллины (оксациллин, нафциллин) Coccidioidomycosis – Первичное поражение легких в лечении не нуждается. Терапию проводят только при диссеминации или у пациентов с иммунодепрессией. Жизнеугрожающие формы лечат амфотерицином. При легком течении используют флуконазол или итраконазол. Пневмококковая вакцина Пациенты с повышенным риском заболевания пневмонией должны быть вакцинированы от пневмококка. Вакцинации подлежат все старше 65 лет и при наличии хронических заболеваний легких, сердца, печени или почек. При первой же возможности нужно 200 вакцинировать пациентов с иммунодепрессией (принимающих стероиды, больные СПИДом, после спленэктомии, диабетики, больные лимфомой или лейкозом). Эффективность вакцины 60 – 70 %. Повторное введение через 5 лет необходимо при тяжелой иммуносупрессии или у тех, кому первая доза была введена до 65-и летного возраста. У здоровых людей введения вакцины в 65 лет достаточно для обеспечения пожизненного иммунитета. Туберкулез 37 – и летний заключенный тюрьмы строгого режима страдает на протяжении последних нескольких недель от кашля с обильным образованием мокроты и лихорадки. Он потерял около 5 кг веса и чувствует выраженную слабость. Определение/Этиология Туберкулез – это заражение Mycobacterium tuberculosis (ТБ). Во всем мире туберкулез входит в тройку основных причин смерти. Почти четверть населения мира инфицировано и будет положительно при PPD-тестировании (очищенный белковый дериват; туберкулиновая проба). Вплоть до середины прошлого столетия туберкулез был самой частой причиной смерти в США. Сейчас в США отмечатеся самый низкий уровень заболеваемости за все время (менее 20 000 случаев в год). Более половины всех случаев приходится на иммигрантов. Туберкулез передается только от человека к человеку воздушно-капельным путем. Животных резервуаров не существует. В попытке уменьшить заболеваемость во многих частях мира проводят вакцинацию БЦЖ (бациллой КальметтаГерена). В лучшем случае она обладает 50 % эффективность и не показана к применению в США. Кроме иммигрантов туберкулез в основном встречается в группе риска: алкоголики, медицинские работники, заключенные тюрем, бездомные, хронические больные, чья ослабленная иммунная система не может предотвратить реактивацию латентной инфекции. Чаще всего к реактивации приводит ослабление Т-клеточного звена иммунитета. Вот почему применение стероидов, трансплантация органов, лейкозы, лимфомы иСПИД повышают риск заболевания. Клинические проявления Пациенты обращаются с кашлем, выделением мокроты, лихорадкой, изменениями в легких. Иногда трудно отличить туберкулез от пневмонии. Часто наблюдается потеря веса из-за хронизации инфекции. Даже без лечения туберкулез приводит к смерти не менее, чем через пять лет. Могут быть проливные ночные поты. В 15 – 20 % случаев туберкулез поражает другие органы, кроме легких. Проявления зависят от места поражения. Может вовлекаться любая часть тела, хотя чаще это лимфоузлы, мозговые оболочки ЖКТ и мочеполовой тракт. Поражение лимфоузлов (аденит) - самое частое внелегочное проявление. Диагностика Лучшим начальным тестом является рентгенограмма груди, также как и при других легочных инфекциях. Чаще всего обнаруживают поражение верхушек и иногда кавитацию. Также имеются аденопатия, выпот и кальцифицированные узелки (комплекс Гона). Подтверждают диагноз исследованием мокроты с окраской на кислоустойчивые бактерии. Бактериоскопия имеет ограниченную чувствительность и требуется три отрицательных мазка для достижения 90 % чувствительности. Обнаружение палочек Коха в мокроте обычно является сигналом для начала лечения. Получение культуры – самый специфический тест, но обычно это занимает 4 – 6 недель, и сначала проводят эмпирическую терапию. Получение культуры необходимо для определения чувствительности к антибиотикам. Иногда прибегают к другим диагностическим методам 201 при неинформативности бактериоскопии мазка. Это торакоцентез (для получения плевральной жидкости), аспират из желудка у детей, биопсия или аспирация пораженного органа и люмбарная пункция при менингите. Биопсия плевры – самый чувствительный диагностический тест. Однократная биопсия плевры может обладать 75 % чувствительностью. Туберкулез дает казеозный некроз на биопсии любой ткани. Исследование с туберкулином не используют для диагностики острых случаев. Оно не особенно чувствительно и неспецифично, особенно в острых случаях. Лечение Начальная эмпирическая терапия туберкулеза в отсутствие результатов определения чувствительности состоит из изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола. Все препараты принимают в течение 2 – х месяцев или до получения результатов посева. Пиразинамид и этамбутол отменяют и продолжают лечение изониазидом и рифампином еще в течение 4 – х месяцев. Таким образом, лечение занимает полгода. Четвертый препарат, этамбутол, дают если чувствительность неизвестна. Формы туберкулеза, которые требуют более длительного лечения – это менингит (12 месяцев), туберкулез при беременности (9 месяцев) и остеомиелит. ВИЧ-позитивные пациенты должны получать лечение в течение 6 – 9 месяцев, но нет четких доказательств в пользу того, что требуется 9 месяцев, так как даже при ВИЧ-инфекции 6 месяцев лечения достаточно. Терапия изониазидом должна сопровождаться приемом витамина В6 (пиридоксин). Беременные не должны принимать пиразинамид или стрептомицин. Стероиды вместе с противотуберкулезными препаратами назначают только в случае туберкулезного менингита или перикардита. Все противотуберкулезные препараты могут вызывать поражение печени за исключением стрептомицина. Изониазид также приводит к периферической нейропатии в условиях дефицита пиридоксина. Рифампин вызывает бессимптомное окрашивание жидкостей тела в красный или оранжевый цвет. Единственное неудобство состоит в окрашивании контактных линз и нижнего белья. Этамбутол может приводить к воспалению зрительного нерва, что выражается в цветовой слепоте и другим расстройствам зрения. Пиразинамид может вызвать доброкачественную гиперурикемию. Такую гипеурикемию не надо лечить, пока не появятся симптомы подагры. Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином Пробу с туберкулином проводят для выявления инфицированных и имеющих риск реактивации туберкулеза среди бессимптомного населения. Эту реакцию не используют для подтверждения диагноза туберкулеза при активном процессе. Результаты тестирования получают на основании степени индурации кожи спустя 48 – 72 часа после внутрикожного (не подкожного) введения 0,1 мл 5 ЕД туберкулина. Эритема не учитывается. Положительный результат означает 10 % вероятность развития туберкулеза у ВИЧнегативного пациента. В большинстве случаев это произойдет в течение 2 лет после реакции. У ВИЧ-позитивных пациентов риск составляет 7 – 10 % в год. Вакцинация БЦЖ в прошлом не влияет на эти цифры. Двухступенчатая проба: Тем, у кого не проводилась туберкулиновая проба в недавнем времени и у которых реакция составила менее 10 мм, нужно провести еще одну пробу в течение двух недель. Это делают, чтобы убедиться, что первая проба не была ложно негативной. Реакция более 10 мм при после второй пробы – это положительный результат пробы, а не конверсия. Нельзя сделать туберкулин-негативного пациента туберкулинпозитивным проведением нескольких проб. Положительным результат считается при следующих размерах индурации: 202 Более 5 мм: Тесный контакт с больным активным туберкулезом ВИЧ-позитивные пациенты Изменения на рентгенограмме легких, свидетельствующие об излеченном туберкулезе Прием стероидов или реципиенты органов Более 10 мм: Группа риска, включающая медработников, заключенных, недавних иммигрантов, бездомных, больных с иммунодепрессией (лейкоз, лимфома, диабет, диализ). Более 15 мм: Пациенты группы низкого риска, то есть все не описанные выше. Всем пациентам в положительным результатом туберкулиновой пробы выполняют рентгенограмму груди, чтобы выявить признаки бессимптомного течения туберкулеза. При наличии изменений на снимке трехкратно исследуют мокроту на наличие палочек Коха, чтобы выявить активное заболевание. При получении положительного результата начинают терапию четырьмя противотуберкулезными препаратами, описанными выше. При положительном результате туберкулиновой пробы и отсутствии признаков активного заболевания пациенты получают изониазид в сочетании с пиридоксином на протяжении 9 месяцев. Нормальный снимок легких или трехкратное отрицательное исследование мокроты при наличии изменений на снимке достаточны для исключения активного заболевания. Хотя 6 месяцев терапии изониазидом вполне достаточно, рекомендации были пересмотрены с тем, чтобы все пациенты, включая ВИЧ-позитивных, принимали изониазид в течение 9 месяцев. Раньше это называлось «профилактикой». Теперь это «лечение латентного туберкулеза». Возраст теперь в расчет не принимается. Все пациенты любого возраста должны проходить 9 - и месячный курс лечения. Предшествовавшая вакцинация БЦЖ не влияет на эти рекомендации. Инфекции желудочно-кишечного тракта Инфекционная диарея/пищевое отравление 27 – и летняя студент-медик в 12:30 отправляется на перерыв во время экзамена USMLE. На перерыве она съедает свой ланч, и в 15:00 у нее начинается понос. Каловые массы содержат примесь крови и слизи. У нее также поднялась температура и болит живот. Определение Большинство случаев диареи вызваны употреблением зараженной пищи и воды, так что трудно провести грань между пищевым отравлением и инфекционной диареей. Однако есть несколько разновидностей пищевых отравлений, вызванные например Bacillus cereus или Staphylococcus aureus, которые проявляются в основной рвотой, что не позволяет считать эти диагнозы синонимами. Этиология К пищевому отравлению может приводить большое число агентов. Чаще всего это Campylobacter. Salmonella обнаруживается в яйцах и мясе птиц. E.coli отвественна за широкий спектр расстройств, что зависит от того, выделяет ли она токсин или обладает инвазивными свойствами. Кишечная палочка до сих пор самая частая причина диареи путешественников. Заражение E.coli 0157:Н7 происходит при употреблении плохо 203 приготовленных гамбургеров. Bacillus cereus ответственна за отравления жареным рисом. Это происходит из-за того, что рис готовят заранее, он обсеменяется спорами, а перед подачей его лишь подогревают, чего недостаточно для уничтожения возбудителя. Giardia lamblia и Сryptosporidiosis попадают в организм с загрязненной, недостаточно профильтрованной водой, как например в туристических походах. Сryptosporidiosis также поражает больных СПИДом, особенно при выраженной иммунодепрессии, при снижении числа CD клеток менее 50. Заболевание у человека вызывает несколько видов вибрионов. Холерный вибрион в США встречается очень редко. Vibrio parahaemolyticus часто находят в моллюсках, устрицах и мидиях. Vibrio vulnificus вызывает тяжелое заболевание у людей с сопутствующим заболеванием печени. Вирусы, такие как ротавирусы или Норфолквирусы, чаще всего связаны со вспышками среди детей. Клостридии характеризуются следующим: C.dificile связана с предшествующей антибиотикотерапией, C.botulinum с употреблением зараженной консервированной пищи, C.perfringens обсеменяет мясо при нарушении условий его хранения. Хотя знать эти данные полезно, нужно также помнить что любая пища может быть заражена любым микроорганизмом. На практике, самое важное это не то, какую еду вы едите, а то, чьи грязные руки ее до этого трогали, и какие именно бактерии эта грязь содержала. Клинические проявления Самое главное, что вы должны выяснить при поступлении пациента с диареей, это наличие или отсутствие крови в кале. Появление крови чаще всего вызывают инвазивные кишечные патогены, такие как Salmonella, Shigella, Yersinia, E.coli и Campylobacter. Время, прошедшее с момента употребления пищи до развития диареи, не так важно как наличие или отсутствие крови. Инкубационный период имеет значение только при массовых вспышках, когда источник заражения точно известен. Другими словами, зараженной не обязательно будет последняя пища, которую вы принимали. Инвазия патогенна может и не приводить к появлению крови, так что ее отсутствие не исключает инвазивного поражения. Иногда Campylobacter вызывает синдром Гийена-Барре. E.coli 0157:Н7 и Shigella ответственны за развитие гемолитико-уремического синдрома. Bacillus cereus и Staphylococcus в основном вызывают рвоту спустя несколько часов после приема пищи, так как она уже содержит выделенный ими токсин. Диарея может начаться позже. При заражении Giardia lamblia, Сryptosporidium и Cyclospora наряду с большинством других простейших крови в стуле не будет. Кровь в стуле будет при инфицировании Entamoeba histolytica. Вирусы вызывают обильную водянистую диарею без крови. Скомброид – это вид рыб, в которых содержатся микроорганизмы, выделяющие гистамин. При употреблении в пищу скомброидов симптомы появляются через несколько минут – это сыпь, понос, рвота, хрипы в легких. Диагностика Когда кровь в кале отсутствует, лучшим методом определения этиологии является исследование стула на присутствие лейкоцитов с помощью метиленового синего. Их наличие свидетельствует об инфицировании инвазивным патогеном, но ничего не говорит о его этиологии. Для этого нужно брать посев. Giardia lamblia и Сryptosporidiosis можно выявить при микроскопии. Для обнаружения Сryptosporidiа нужна специальная окраска мазка. При подозрении на C.dificile ищут токсин непосредственно в стуле. 204 Лечение Выбор лечения в основном зависит от тяжести состояния больного. Легкие случаи заражения инвазивными патогенами и вирусами не требуют иной терапии, кроме как перорального возмещения жидкостей и солей. При более тяжелом течении с высокой лихорадкой, болью в животе, тахикардией и гипотензией необходимо внутривенное введение антибиотиков и жидкостей. Редко, если вообще когда-нибудь, вам доступна роскошь знания специфической этиологии возбудителя на момент назначения первичной терапии. Лучшим препаратом для эмпирической терапии диареи, вызванной инвазивным патогеном, является ципрофолоксацин. Специфическая терапия: Campylobacter – эритромицин Giardia – метронидазол Сryptosporidiа – контроль ВИЧ с помощью противовирусных препаратов C.dificile – метронидазол; ванкомицин не более эффективен, чем метронидазол Скомброид – антигистамины (дифенгидрамин) Острые вирусные гепатиты 18 – и летняя девушка обращается в клинику с жалобами на лихорадку, тошноту и рвоту в течение нескольких дней. Она не принимает никаких лекарств, но несколько раз в месяц напивается до полного отключения. Несколько месяцев назад она сделала себе татуировку на крестце в виде заходящего солнца. Недавно она проколола себе язык. При подробном расспросе она говорит, что может ее стул и стал светлее, просто она его так пристально не рассматривает. У нее около пяти новых сексуальных партнеров каждый год. При осмотре она желтушна. Определение. Вирусный гепатит – это поражение печени одним из вирусов гепатита A – E и G. Этиология. Гепатиты А и Е передаются через зараженную воду и пищу. Они попадают в организм перорально, асимптоматичный инкубационный период длится несколько недель, в среднем 2 – 6 недель. Заболевание гепатитом А и Е длится от нескольких дней до нескольких недель, хронизации не происходит, они не приводят к развитию цирроза или печеночно-клеточной карциномы. Гепатиты B, C и D передаются парентеральным путем. Ими можно заразиться перинатально или при сексуальном контакте, переливании крови, уколе иглой и обмене иглами. Гепатит G был выделен из крови небольшого числа пациентов при скрининговых обследованиях доноров, но с определенной клинической формой еще не соотнесен. Гепатиты В и С могут переходить в хроническую форму и впоследствии в цирроз и рак печени. Четыре миллиона людей заражено гепатитом С в США. В США гепатит С – самая частая причина потребности в пересадке печени. При всех формах гепатитов может развиться фульминантный некроз и острая печеночная недостаточность. 205 Сравнительные черты гепатитов A, B, C, E и D Характеристика Инкубационный период (недель) Вирус Гепатит А 2 – 6 (в ср. 4) Гепатит В 4 – 26 (в ср. 13) Гепатит С 2 – 20 Гепатит D 4–8 Гепатит Е - РНК ДНК РНК РНК Начало Внезапное (варьирует) Фекальнооральная Легкий Постепенное (варьирует) Парентеральная Постепенное (варьирует) Парентеральная Незавершенный РНК (требует наличия HbsAg) Внезапное (варьирует) Парентеральная Иногда тяжелый Фульминантный гепатит Редко Ко-инфекция с гепатитом В Иногда при коинфекции Симптомы Лихорадка, слабость, головная боль, анорексия, рвота, темная моча, желтуха 0 Очень редко Очень редко (1 % больных с желтухой) Как при гепатите А, но у 20 % симптомы сывороточной болезни (боль в суставах, сыпь) 5 – 10 5 – 10 Обычно субклинический Крайне редко Только у 20 % имеются симптомы Как при гепатите А Как при гепатите А 80 50 0 Редко Иммуноглобулин Вакцина Нет Иммуноглобулин Вакцина Да Нет Имеет место, но частота неизвестна Нет Да Да Нет Нет Да Да Да Нет Нет Anti-HAV IgM IgG Да HBsAg HBeAg Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe Да Anti-HCV PCR-RNA Да Anti-delta IgM IgG Нет Anti-Hep E IgM IgG Передача Тяжесть Хронизация (%) Связь с переливанием крови (%) Профилактика после контакта Приводит к циррозу Приводит к гепатоцеллюлярной карциноме Носительство Серология Фекальнооральная Легкий, кроме как у беременных Редко Неизвестно Клинические проявления. Острые вирусные гепатиты любой этиологии проявляются желтухой, потемнением мочи, слабым окрашиванием стула, утомляемостью, потерей веса и болезненностью печени. При обследовании печень может быть увеличена. По клиническим проявлениям нельзя определить этиологию гепатита. На практике, те же симптомы могут быть при лекарственном или алкогольном гепатите. Гепатит В и С также может давать симптомы, сходные с сывороточной болезнью, такие как сыпь, боль в суставах, васкулит и гломерулонефрит. Иногда развивается криоглобулинемия. Гепатит В иногда приводит к узелковому периартерииту. Гепатит Е тяжелее протекает у беременных. Диагностика. При всех формах вирусних и токсических гепатитов повышаются уровни общего и прямого билирубина. Вирусные гепатиты вызывают повышение АЛТ и АСТ, но обычно АЛТ повышается больше. АСТ обычно сильнее поднимается при лекарственном и алкогольном гепатитах. Щелочная фосфатаза и ГГТ повышаются реже, потому что эти ферменты отражают повреждение канальцев желчевыводящей системы или ее обструкцию. При массивном повреждении печени изменяются уровни протромбина и альбумина. Наличие острой инфекции вирусами гепатитов A,C, D и Е подтверждают обнаружением антител класса IgM к каждому из вирусов. Наличие антител класса IgG свидетельствует о перенесенном заболевании. Активность гепатита С определяют по вирусной нагрузке крови с помощью ПЦР. Эта реакция не используется для первоначального установления 206 диагноза. Гепатит В диагностируют по наличию поверхностного антигена, это первый вирусный маркер, уровень которого поднимается при болезни. Также наличие острого заболевания помогают подтвердить обнаружение HBeAg и антитела IgM. Присутствие HBeAg в крови свидетельствует об интенсивной репликации вируса и высокой степени заразности. На разрешение инфекционного процесса указывает утрата поверхностного антигена и развитие к нему антител. Антитела IgG к ядру вируса и антитела к HBeAg также подтверждают затухание острого процесса и могут быть единственными маркерами в крови в период окна (2 – 6 недель) между потерей поверхностного антигена и развитием к нему антител. Лечение. Не существует эффективного лечения ни одной из форм гепатита. Хронический гепатит В можно лечить с помощью интерферона или ламивудина. При хроническом гепатите С применяют интерферон в сочетании с рибавирином. Развившийся цирроз печени необратим, и единственным выходом при ухудшении состояния будет пересадка печени. После укола иглой, зараженной биологическим материалом HBsAg-позитивного пациента, пострадавшему необходимо ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Если у пострадавшего уже имеются достаточные уровни протективных антител, то никакой профилактики не показано. Для гепатита С не существует эффективных методов профилактики в таких случаях, так же как нет вакцины. Все медицинские работники, инъекционные наркоманы и другие представители группы риска должны быть вакцинированы от гепатита В. В настоящее время в США вакцинируют от гепатита В всех новорожденных. От гепатита А вакцинируют при наличии факторов риска, например при предстоящем путешествии в страну, где возможно заражение им пищи и воды. Уро – генитальные инфекции и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) Уретрит 32 – х летний мужчина обращается к вам в клинику с жалобами на частое мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, жжение в мочеиспускательном канале на протяжении нескольких дней. Определение. Воспаление уретры. Этиология Гонококковый уретрит, вызванный Neisseria gonorrhoeae Негонококковый уретрит, причинами которого могут быть Chlamydia trachomatis (50%), Ureaplasma urealyticum (20%), Mycoplasma hominis (5%), Trichomonas (1%), герпес-вирус. Клинические проявления. Гнойное отделяемое из уретры, дизурия, частые императивные позывы на мочеспускание. Диагностика. При микроскопии мазка можно увидеть грам-отрицательные диплококки в виде кофейных зерен, расположенные внутри клеток. Хламидии выявляют серологически (флюоресцирующие антитела) в соскобе из уретры или лигазной цепной реакцией в моче. Для гонореи самым специфичным тестом будет получение культуры. 207 Лечение. Однократно цефтриаксон 250 мг в/м и доксициклин в течение 7 дней (или однократно азитромицин вместо доксициклина). Гонорею также можно влечить однократной пероральной дозой ципрофлоксацина или цефиксима. Лечение цервицита такое же. Воспалительные заболевания органов таза Определение. Инфекционное поражение маточных труб, матки, яичников или маточных связок. Этиология. N.gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma, анаэробы или грам-отрицательная флора. Наличие внутриматочной спирали предрасполагает к возникновению воспаления. Клинические проявления. Боль внизу живота и болезненность при ручном обследовании шейки матки, тела матки или придатков; также характерны лихорадка, лейкоцитоз и отделяемое. Болезненность шейки матки при смещении позволяет заподозрить диагноз. Могут быть выделения из шейки матки. Диагностика. Посев поТайер-Мартину на гонококкы и окраска выделений по Грамму. Увеличение СОЭ. Самое точное исследование – лапароскопия. Иногда проводят кульдоцентез (пункцию заднего свода влагалища) при наличии жидкости в позадиматочном пространстве. Необходимо проводить тест на беременность. УЗИ органов таза помогает исключить другую патологию, например кисты яичников или тубоовариальный абсцесс. В основном диагноз ставится на основании клинической картины (болезненность шейки матки при смещении/болезненность придатков при бимануальном исследовании). Лечение. В стационаре применяют доксициклин и цефокситин (или цефотетан). Амбулаторная терапия – цефтриаксон однократно и доксициклин на протяжении двух недель. Причинами госпитализации являются высокая температура и выраженный лейкоцитоз. Также для амбулаторного лечения можно использовать комбинацию офлоксацина и метронидазола на протяжении 2 недель. Осложнения. Бесплодие и эктопическая беременность. Сифилис 43-х летний мужчина обращается к линику с жалобами на язвенное поражение гениталий. Также имеется локальная аденопатия. Определение Системное инфекционное заболевание, вызванное спирохетой, характеризуется чередованием периодов активных проявлений и бессимптомного течения. Этиология Treponema pallidum Клинические проявления Сифилис разделяют на врожденный и приобретенный. Врожденный Ранний: симптоматичный, у детей до двух лет жизни 208 Поздний: симптоматичный, зубы Гетчинсона, рубцы после интерстициального кератита, аномалии костей (сабельные голени) Приобретенный 1. Ранний сифилис Первичная стадия: шанкр, возникающий на третьей неделе и исчезающий в течение 10 – 90 дней; региональная лимфаденопатия (лимфоузлы безболезненные, тестоватые, не сливаются). Первичные шанкры обычно локализуются на члене, анусе, прямой кишке у мужчин и на вульве, шейке матки и промежности у женщин (может быть и в других местах, например на губах, на языке и тд.) Вторичная стадия: кожная сыпь, появляющаяся через 6 – 12 недель после заражения, обычно симметричная и более выражена на сгибательных и опорных поверхностях тела (розовая или бледно-красная сыпь у белых людей, макулы медного цвета у чернокожих). Можно также наблюдать лимфаденопатию, папулы на стыке кожи и слизистых и в зонах повышенной влажности (называются широкие кондиломы, крайне заразны) и алопецию. 2. Латентный сифилис: асимптоматичный, может оставаться таковым всю жизнь, у трети больных развивается поздний или третичный сифилис. 3. Поздний или третичный сифилис – чаще всего поражает нервную систему. Симптоматичный, но не заразный. Доброкачественный третичный сифилис развивается спустя 3 – 20 лет после заражения, и типичным поражением является гумма (хроническая гранулематозная реакция), которая может быть в любом органе или ткани организма. Она проходит самостоятельно и оставляет после себя рубец. Кардиоваскулярный сифилис и нейросифилис – другие проявления третичного сифилиса. Зрачок Аргайла Робертсона (обычно наблюдается только при нейросифилисе) – это маленький, неправильной формы зрачок, который реагирует на аккомодацию, но не на свет. Спинная сухотка или tabes dorsalis (локомоторная атаксия) проявляется болью, атаксией, сенсорными нарушениями и утратой глубоких рефлексов. Сейчас заболеваемость сифилисом минимальна за всю историю. Нейросифилис встречается редко и является практически единственным наблюдаемым проявлением третичного сифилиса. Диагностика Скрининговые тесты – это VDRL (определение антител) и PRP (быстрый плазменный реагин), специфические тесты – это FTA-ABS (связывание трепонем флюоресцирующими антителами), MHA-TP (связывание трепонем микрогемагглютининами) и микроскопия в темном поле. VRDL дает ложно-положительные результаты при заражении вирусом ЭпштейнаБарра, коллагеновых болезнях, туберкулезе, подостром бактериальном эндокардите. Лечение Пенициллин – препарат выбора при всех формах и стадиях сифилиса. Более чем у 50 % больных может развиться реакция Яриха-Герцхеймера (слабость, лихорадка, головная боль, проливной пот и усиление проявлений сифилиса спустя 6 – 12 часов после начала терапии). Первичный и вторичный сифилис лечат введением бензатил-пенициллина в/м по 2,4 миллиона ЕД в неделю. При первичном лечение длится 1 неделю, при вторичном 3 недели. Третичный сифилис лечат пенициллином по 10 – 20 миллионов ЕД в/в в течение 10 дней. 209 Пациенты с аллергией на пенициллин получают доксициклин при первичном и вторичном сифилисе, однако они должны быть десенсибилизированы для лечения третичного сифилиса. Беременные также должны быть десенсибилизированы. Мягкий шанкр Определение. Острое, локализованное, инфекционное заболевание, проявляющееся болезненными генитальными язвами и нагноением паховых лимфоузлов. Этиология. Haemophilus ducrei (грам-отрицательная бацилла). Клинические проявления. Маленькие, мягкие, болезненные папулы, которые превращаются в узкие язвы с неровными краями и могут сливаться. Язвы вариируют в размерах. Паховые лимфоузлы увеличиваются, становятся очень напряженными и болезненными. Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины; делают мазок по Граму, а затем посев; также информативна ПЦР. Лечение. Азитромицин однократно или цефтриаксон 250 мг в/м (однократно). Эритромицин в течение 7 дней или ципрофлоксацин в течение 3 дней являются альтернативой. Венерический лимфогранулематоз Определение. Инфекционное заболевание, передающееся половым путем, проявляющееся транзиторным первичным поражением, сменяющимся гнойным лимфангитом. Этиология. Chlamydia trachomatis. Клинические проявления. Маленькое, транзиторное неиндуративное поражение, которое изъязвляется и быстро заживает; одностороннее увеличение паховых лимфоузлов (болезненное); множественные бубоны, дренирующиеся через синусы (отделяемое гнойное или кровянистое); формируются рубцы, синусы персистируют или открываются вновь; характерны лихорадка, слабость, боли в суставах и головные боли. Диагностика Ставится на основании клинической картины, анамнеза и высокого или возрастающего титра комплемент-связывающих антител. Обнаружение хламидии в гное из бубонов Лечение. Доксициклин (или эритромицин). Паховая гранулема Определение. Хроническая гранулематозная инфекция, возможно передающаяся половым путем. Этиология. Donovania granulomatis, Calymmatobacterium granulomatis. 210 Клинические проявления. Безболезненный, красный узелок, который эволюционирует в гранулематозную массу. У мужчин обычно локализуется на члене, мошонке, промежности и бедрах; у женщин на вульве, во влагалище и на промежности. У гомосексуалистов часто встречается в области ануса и на ягодицах. Заживление медленное, с рубцеванием. Выглядит как широкая кондилома или карцинома. Диагностика На основании клинической картины и по мазку, окрашенному по Гимзе или Райту (тельца Донована) Биопсия Лечение. Доксициклин или триметоприм/сульфаметоксазол. Эритромицин в качестве альтернативы. Генитальный герпес Этиология. Вирус герпеса, тип 2, хотя тип 1 тоже может вызывать генитальный герпес. Клинические проявления. На коже или слизистых развиваются везикулы; затем они лопаются и становятся болезненными язвами с красным ободком. Обычно их появлению предшествует зуд и болезненность. После заживления язв остается рубец, может быть паховая лимфаденопатия. У мужчин поражается половой член, а у женщин половые губы, клитор, промежность, влагалище и шейка матки. Диагностика. Тест Цанка и культура. Лечение. Ацикловир, фамцикловир или валацикловир. Нужно предупредить пациентов о вероятных рецидивах. Генитальные бородавки Определение. Также известны как остроконечные кондиломы или венерические бородавки. Этиология. Папиллома-вирус Клинические проявления. Генитальные бородавки обычно образуются на влажных, теплых поверхностях генитальных областей. Поначалу они представляются небольшими, мягкими, влажными, розовыми или красными образованиями, затем они быстро разрастаются и образуют отростки. Они похожи на цветную капусту, и их трудно с чемлибо спутать. Диагностика. Клиническая картина. Необходимо дифференцировать от плоских бородавок и широких кондилом при вторичном сифилисе. Лечение. Разрушение (кюретаж, склеротерапия, трихлоруксусная кислота) Криотерапия Подофиллин Имиквимод (иммуностимулянт) Лазерное удаление 211 Инфекции мочевыводящей системы 32 – х летняя женщина обращается с жалобами на дизурию. В последние несколько дней ее беспокоят частые императивные позывы к мочеиспусканию и жжение во время мочеиспускания. Цистит Определение Инфекционное воспаление мочевого пузыря. Эпидемиология Очень распространенное заболевание; 6 миллионов обращений в год в США В основном болеют женщины Этиология Примерно сходная с пиелонефритом Задержка мочи или наличие инородного тела Опухоли/камни/стриктуры/простатическая гипертрофия/нейрогенный мочевой пузырь Половой акт у женщин («цистит медового месяца») Катетеры, причем риск напрямую связан с продолжительностью катетеризации (3 – 5 % в день) Микробиология: E.coli более чем в 80 % случаев, на втором месте другие грамотрицательные бактерии, такие как Proteus, Klebsiella, Enterobacter, иногда энтерококки и Staphylococcus saprophyticus у молодых женщин. Клинические проявления Дизурия, учащенное мочеиспускание и боль над лобком Гематурия, небольшая лихорадка; иногда мутная, с дурным запахом моча При пальпации небольшая болезненность над лобком Диагностика Лучшим начальным исследованием будет определение в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка и бактерий; важнее всего обнаружение лейкоцитов. Нитриты указывают на грам-отрицательную флору. Менее 5 лейкоцитов в поле зрения - норма. Наличие более 100 000 КОЕ (колониеобразующих единиц)при посеве мочи подтверждает диагноз, но не всегда требуется при характерных симптомах и анализе мочи. Лечение При неосложненном цистите 3 дня триметоприм-сульфаметоксазола или любого фторхинолона При диабете лечение должно длиться 7 дней Фторхинолоны нельзя принимать при беременности 212 Острый бактериальный пиелонефрит Определение Острая очаговая, часто двусторонняя, пиогенная инфекция почек. Этиология Инфекция часто распространяется восходящим путем из мочевого пузыря. Предрасполагающие факторы: обструкция из-за стриктур, опухолей, камней, гипертрофии простаты или наличие нейрогенного пузыря и пузырномочеточникового рефлюкса. Чаще встречается у женщин, детей, беременных или после катетеризации и иных инструментальных вмешательств на мочевом пузыре. Самый частый патоген – кишечная палочка, также может быть протей, клебсиелла и энтерококк. При катетеризации пациентов с иммунодепрессией часто поражает кандида. Патологическая анатомия Полиморфноядерные нейтрофилы, лейкоциты (в интерстиции и в просвете канальцев). Клинические проявления Ознобы, лихорадка, боль в пояснице, тошнота, рвота, болезненность в костовертебральном углу, учащение мочеиспускания и дизурия. Диагностика Дизурия, боль в пояснице и наличие следующего: Анализ мочи с посевом и определением чувствительности Обнаружение более 100 000 КОЕ при наличии дизурии подтверждает диагноз УЗИ для выявления обструкции Лечение Антибиотики в течение 10 – 14 дней (фторхинорлоны); альтернативно ТМП/СМЗ, ампициллин, гентамицин или цефалоспорины третьего поколения. По большому счету, можно применять любой антибиотик, эффективный против грам-отрицательной флоры. Околопочечный абсцесс Определение Скопление инфицированного материала около почки, обычно ограничено фасцией Герота. Встречается редко. Этиология Любой предрасполагающий к пиелонефриту фактор также повышает вероятность развития околопочечного абсцесса, особенно это касается камней, наличие которых наблюдают в 20 – 60 % случаев. Также имеют значение анатомические аномалии, недавняя операция, травма, диабет. Патофизиология Развивается в ходе пиелонефрита с образованием почечного абсцесса Происходит прорыв через кору почки в перинефральное пространство 213 Микробиология: 1) Та же флора, что и при цистите и пиелонефрите; 2) Чаще всего кишечная палочка, затем клебсиелла и протеус; 3) При гематогенном распространении возбудителем оказывается золотистый стафилококк Признаки и симптомы Начало часто постепенное; перед обращением к врачу проходит 2 – 3 недели Самое частое проявление – лихорадка Боль в пояснице/пальпируемая масса в животе/боль в животе Персистирование симптомов пиелонефрита несмотря на адекватное лечение Диагностика Анализ мочи (в 30 % случаев нормальный) и посев мочи (в 40 % негативный) – лучшие начальные тесты Лихорадка и пиурия при отрицательном посеве мочи или получении полимикробной флоры при посеве свидетельствуют в пользу абсцесса Нобходимо проведение инструментальных исследований УЗИ – лучший начальный тест, но КТ или ЯМР более информативны Для окончательного бактериологического диагноза необходима биопсия Лечение Антибиотики активные в отношении грам-отрицательной флоры Например, цефалоспорины третьего поколения, антипсевдомонадные пенициллины или тикарциллин/клавуланат, часто в сочетании с аминогликозидами Применения только антибиотиков для излечения недостаточно, требуется дренирование (обычно чрескожное) Инфекции кожи 214 Импетиго Определение. Поверхностная, пустулярная инфекция кожи, наблюдаемая обычно у детей (эктима – это язвенная форма импетиго), проявляющаяся сочащимися и покрытыми корками поражениями. Этиология. Бета-гемолитический стрептококк группы А и золотистый стафилококк (буллезное импетиго). Клинические проявления. Чаще встречается на руках, ногах и лице. Может возникать в результате травмирования кожи. Начало макуло-папулярное, затем быстро прогрессирует до везикуло-пустул или булл. В отсутствие лечения может приводить к лимфангиту, фурункулезу или целлюлиту и острому гломерулонефриту. Лечение Цефалоспорины первого поколения перорально или полусинтетические пенициллины (при тяжелых или обширных поражениях) В легких случаях применяют мупироцин или бацитрацин При аллергии к пенициллинам можно использовать макролиды, такие как кларитромицин или азитромицин Рожа Определение. Поверхностный целлюлит. Этиология. Бета-гемолитический стрептококк группы А. Клинические проявления. Обычно двусторонние, блестящие, красные, отечные, болезненные поражения на лице, руках и ногах. Необходимо дифференцировать от герпеса, контактного дерматита и ангионевротического отека. Лечение. Полусинтетические пенициллины или цефалоспорины первого поколения, если вы не можете отличить поражение от целлюлита; пенициллин (если возбудитель точно стрептококк). Заражение дерматофитами Определение. Поверхностные инфекции, вызванные дерматофитными грибками, которые поражают отмершие слои кожи и придатки (ногти, волосы, роговой слой). Этиология. Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton. Диагностика. Исследование с 10 % калия гидроксидом в начале, получение культуры подтверждает диагноз. Клинические проявления Tinea corporis: Папулосквамозные округлые поражения кожи туловища с приподнятыми краями, распространяющиеся по периферии с прояснением в центре 215 Tinea pedis: Мацерированные и шелушащиеся границы, поражает ноги (третий и четвертый межпальцевые промежутки) Tinea unguium:Утолщенные и тусклые волосы Tinea capitis: Маленькие, шелушащиеся, сероватые участки обломанных, тусклых волос на голове Tinea cruris: Округлое поражение, которое распространяется из паховых складок на прилежащую внутреннюю часть бедра Tinea barbae: поражение лица Лечение. Тербинафин или итраконазол при Tinea capitis, corporis и unguium. Миконазол или любой препарат местного действия, такой как клотримазол и кетоконазол в виде крема или лосьона для местного лечения Tinea cruris, pedis и иногда corporis. Кандидоз Определение. Дрожжевая инфекция обычно поражающая кожу и слизистые, но также может быть и ситемной. Этиология. Candida albicans. Обычно развивается при ослаблении защитных механизмов организма. При следующих состояниях пациенты уязвимы перед кандидой: системная антибактериальная терапия, ожирение, сахарный диабет, лечение кортикостероидами или антиметаболитами, беременность, болезни крови, СПИД. Клинические проявления Интертригинозная инфекция: Хорошо отграниченные, гиперемированные, зудящие, экссудативные участки, с красными пустулами по краям, возникающие в паху, ягодичных складках (подгузничная сыпь), подмышечных впадинах, пупке и областях под молочными железами. Вульвовагинит: Воспаление влагалища и вульвы с белыми или желтоватыми выделениями. Распространено среди беременных и больных сахарным диабетом. Кандидоз полости рта: Беловатые участки экссудации на языке или слизистой щек Кандидозный паронихий: Болезненная красная припухлость ногтевого ложа. Диагностика. Микроскопия мазка после нанесения гидроксида калия. Окончательный диагноз после получения культуры. Лечение Местно нистатин, клотримазол, миконазол, циклопирокс, эконазол или терконазол Системно амфотерицин при тяжелой инвазивной инфекции. Флуконазол в менее тяжелых случаях. При кандидозном паронихии необходима системная терапия. Tinea versicolor Определение. Инфекция кожи, проявляющаяся множественными очагами поражения (обычно асимптоматичными) разного цвета, от белого до коричневого. Этиология. Pitusporum orbiculare (Malassezia furfur) 216 Клинические проявления. Бронзовые, коричневые, белые, шелушащиеся поражения, имеющие тенденцию к слиянию. Обнаруживаются на груди, шее, животе или лице. На поражения не ложится загар. Лечение. Местно сульфид селена, клотримазол, кетоконазол или итраконазол перорально. Объем терапии определяют исходя из распространенности поражений. Чесотка Определение. Поражение кожи микроскопическими клещами-паразитами, проделывающими поверхностные ходы, что вызывает интенсивный зуд и вторичные инфекции. Этиология. Чесоточный клещ, Sarcoptes scabiei. Передается при непосредственном контакте. Клинические проявления. Зуд, ходы, папулы, обычно на сгибательных поверхностях кистей, локтей, в подмышечных впадинах, межпальцевых промежутках, ареолах молочных желез у женщин и в области гениталий у мужчин. Клещи проникают в кожу в области складок, где кожа нежнее. Диагностика. Обнаружение паразита в соскобе при нанесении минерального масла. Лечение. Перметрин, линдан. Педикулез Определение. Заражение вшами. Этиология Голова: pediculus humanus capitis Тело: pediculus humanus corporis Клинические проявления. Зуд, расчесы и иногда вторичная бактериальная инфекция. Диагностика. Осмотр области лобка, подмышечных впадин и других волосистых частей тела. Лечение. Перметрин, линдан. Контагиозный моллюск Определение. Восковидные папулы телесного цвета. Этиология. Покс-вирус Клинические проявления. Маленькие папулы, которые могут возникнуть повсюду на теле (чаще в области гениталий), заражение обычно при сексуальных контактах, течение асимптоматическое. Папулы имеют втяжение в центре. Диагностика В основном на основании осмотра, лабораторные исследования не требуются Микроскопия с окраской по Гимзе: крупные клетки с включениями 217 Лечение. Криодеструкция, кюретаж, электрокаутеризация или кантаридин Инфекции костей и суставов Остеомиелит 59 – и летний мужчина поступил в клинику с жалобами на боли в ноге в течение 2 недель. Около четырех дней назад над проксимальной частью большеберцовой кости, прямо возле колена появилась язва. Он страдает заболеванием периферических сосудов и диабетом. Температура тела нормальная. Из хода в центре красной, воспаленной язвы выделяется гной. Определение Инфекционное поражение любой части кости, включая костный мозг, надкостницу и основное вещество. Этиология Имеется три типа: Острый гематогенный: Наиболее распространен у детей, поражает длинные трубчатые кости нижних конечностей, и вызывается единственным видом микроорганизмов в 95 % случаев. Чаще всего это золотистый стафилококк. Вторичный из прилежащего очага инфекции: Развивается после травмы или персадки искусственного сустава. Хотя также в основном вызывается единственным видом микроорганизмов, полимикробные ассоциации встречаются чаще. Золотистый стафилококк – самый распространенный патоген. Сосудистая недостаточность: Большинство случаев в возрасте старше 50 лет, при наличии диабета или заболевания периферических сосудов. Заболевание развивается в результате постоянного травмирования, которого пациент не замечает из-за периферической нейропатии и ослабления чувствительности. Характерно поражение маленьких костей нижних конечностей. В основном выявляют полимикробные ассоциации, но стафилококк опять-таки самый распространенный микроорганизм. Клинические проявления Боль, покраснение, отек и болезненность над пораженной костью. При сосудистой недостаточности часто видно язву или рану над или в непосредственной близости от очага воспаления. Иногда видно ход, из которого поступает отделяемое. Дигностика К начальным тестам для выявления остеомиелита относятся сканирование костей с технецием и ЯМР. Оба исследования обладают равной чувствительностью, но ЯМР позволяет лучше дифференцировать поражение кости от процессов в мягких тканях, лежащих над ней. Однако ЯМР менее доступен технически. Рентгенография: Обычно служит начальным исследованием из-за простоты, дешевизны и легкости интерпретации. Первым признаком будет отслойка надкостницы. Недостатком является то, что должно быть потеряно до 50 – 70 % костной массы (что занимает 2 – 3 недели), пока станут заметными патологические изменения самой кости. СОЭ: Неспецифично. Полезно в оценке эффективности лечения. Нормальные значения заставляют усомниться в диагнозе остеомиелита. Биопсия кости и посев: Самое точное, но и самое инвазивное исследование. 218 КТ, сканирование с индием и галлием: Все три исследования покажут аномалии при остеомиелите, но они уступают по чувствительности и специфичности исследованиям, перечисленным выше. Лечение Зависит от результатов посева, так как проведение эмпирической терапии в течение 6 – 12 недель нежелательно. Пока не будет получен точный микробиологический диагноз адекватным будет назначение полусинтетического пенициллина и аминогликозида или цефалоспорина третьего поколения. Хронический остеомиелит лечат внутривенным введением антибиотиков в течение 12 недель, а затем еще 8 – 12 перорального приема. Септический артрит 73 – х летняя католическая монашка поступает в вашу клинику с жалобами на отек правого колена на протяжении последних нескольких дней. В суставе явно имеется выпот, подвижность ограничена. Также наблюдается покраснение и болезненность колена. Определение Инфекция сустава, вызванная практически любым патогенном. Чаще всего имеет бактериальную этиологию, в основном это гонококк, стафилококк или стрептококк, но также причиной могут быть риккетсии, вирусы или спирохеты. Обычно подразделяют на гонококковый и негонококковый. Этиология Сексуальная активность – единственный значимый фактор риска развития гонококкового септического артрита. В целом у 1 – 5 % больных гонореей разовьется диссеминация заболевания, у 25 % будут указания на симптоматичную гонорею в недавнем прошлом. При негонококковом артрите к заболеванию предрасполагает любое повреждение сустава, например при ревматоидном артрите или остеоартрите, предшествовавшей операции, замене сустава, в/в введении препартов, подагре или серповидно-клеточной анемии. При любом виде бактериемии может происходить обсеменение сустава, так как в синовиальной оболочке отсутствуют базальные мембраны. Микробиология негонококкового артрита: Грам-положительная флора (более 85 %): стафилококк (60 %), стрептококк (15 %), пневмококк (5 %) Грам-отрицательня флора (10 – 15 %) Полимикробная (5 %) Клинические проявления Негонококковый. Моноартикулярный более чем в 85 %. Сустав опухший, болезненный, покрасневший, подвижность ограничена. Чаще всего поражается колено. Кожные проявления редки. Гонококковый. Полиартикулярный в 50 %. Гораздо чаще бывает теносиновит. Выпот мене характерен. Часто присутствует мигрирующая полиартралгия и кожные проявления, такие как петехии и пурпура. Диагностика Негонококковый. Положительный результат получают при посеве аспирата суставной жидкости в 90 – 95 % и в 40 – 70 % при микроскопии с окраской по Граму. Клеточность синовиальной жидкости высокая (более 50 000) и представлена в основном полиморфонуклеарами. Уровень глюкозы низкий. Культура крови положительная в 50 %. 219 Гонококковый. Получить культуру гораздо сложнее. Только в 50 % удается вырастить культуру при посеве синовиальной жидкости. Культура крови положительная менее чем в 10 %. Также можно высеять возбудителя из других мест, таких как шейка матки, глотка, прямая кишка и уретра. В совокупности, получение культуры из других мест более информативно, чем посев синовиальной жидкости. Лечение Негонококковый. При отсутствии точного микробиологического диагноза хорошей комбинацией будет сочетание полусинтетического пенициллина с аминогликозидом или цефалоспорином третьего поколения. Необходимо сочетать антибиотик, активный в отношении стафилококков и стрептококков, с препаратом, действующим на грамотрицательную флору. Гонококковый. Цефтриаксон. Газовая гангрена (клостридиальный мышечный некроз) Определение Разрушение мышц газообразующими организмами, сопровождается развитием сепсиса. Эпидемиология Газовая гангрена встречается редко. В крупной больнице отмечается до 10 случаев в год, а всего в США в год заболеваемость составляет 1000 – 3000 случаев. Встречаемость однако значительно возрастает во время войны. Этиология В большинстве случаев ( 80 %) причиной газовой гангрены становится размножение в ране Clostridium perfringens. Существует тесная связь с травматическими повреждениями (50 %), ранениями во время войны и автомобильными катастрофами в мирное время. Повреждение может быть даже таким минимальным как внутримышечная инъекция, однако обязательным условием должна быть большая глубина, отсутствие доступа кислорода и наличие некротизированных тканей. Послеоперационная гангрена составляет 30 % случаев и нетравматическая 20 %. В прошлом гангрена матки была осложнением криминальных абортов. Клинические проявления Симптомы появляются спустя 1 – 4 дня инкубационного периода и включают усиление боли в ране и ее отек. Позже присоединяются гипотензия, тахикардия и лихорадка. На заключительном этапе развиваются крепитация в области раны и почечная недостаточность. Затем наступает смерть. Диагностика Микроскопия мазка из раны, окрашенного по Граму, выявляет грам-положительные палочки в отсутствие лейкоцитов. Высеять клостридии можно уже через день, но это бесполезно с диагностической точки зрения, потому что до 30 % ран могут быть колонизированы клостридиями. Пузырьки газа на рентгенограмме помогают заподозрить диагноз, но могут также встречаться при заражении стрептококком. Окончательно подтверждает диагноз прямая визуализация (обычно во время операции) бледной, мертвой мышцы и коричневатого, со сладким запахом отделяемого. 220 Лечение Необходимы большие дозы пенициллина (24 миллиона ЕД в день) или клиндамицина (если есть аллергия на пенициллин), но основу лечения составляет некрэктомия или ампутация. Возможно гипербарическая оксигенация приносит пользу, но это все еще спорный вопрос. Кардит 40 – а летний мужчина доставлен в больницу из-за высокой температуры. Он инъекционный наркоман. При обследовании выявлен систлический шум у левого нижнего края грудины. Инфекционный эндокардит Определение Колонизация клапанов сердца микроорганизмами, приводящее к появлению на них рыхлых вегетаций и повреждению клапанов При бактериальном эндокардите развиваются крупные вегетации, это может произойти в любом отделе сердца, но чаще поражаются аортальный и митральный клапаны. Эпидемиология и этиология Факторы, предрасполагающие к возникновению бактериального эндокардита: Стоматологические процедуры, сопровождающиеся кровотечением Хирургические вмешательства в полости рта и на верхних дыхательных путях Некоторые процедуры, вовлекающие ЖКТ Хирургия мочеполовых органов Искусственные клапаны сердца Практически любое поражение клапанов сердца Питательный катетер в правых отделах сердца (из подключичной вены) Катетер Сван-Ганца Внутривенное введение наркотиков Относительная степень риска различных предрасполагающих к бактериальному эндокардиту факторов Высокий риск Средний риск Низкий риск Искусственные клапаны Пролапс митрального клапана с регургитацией Митральный стеноз Пролапс митрального клапана без регургитации Дефект межпредсердной перегородки Сифилитический аортит Заболевания аортального клапана Митральная недостаточность Открытый артериальный проток Артериовенозная фистула Коарктация аорты Постоянные катетеры в правых отделах сердца (питательные) Предшествующий инфекционный эндокардит Синдром Марфана Заболевания трикуспидального клапана Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Кальцифицированный аортальный склероз Тетрада Фалло Постоянные катетеры в правых отделах и легочной артерии Неклапанные внутрисердечные протезы - Трансвенозные водители ритма Хирургическая коррекция врожденный аномалий без персадки клапанов (более 6 месяцев после операции) Аорто-коронарное шунтирование Водители ритма - 221 Микроорганизмы, вызывающие инфекционный эндокардит Микрорганизм Естественные клапаны Встречаемость (%) 50 – 60 Streptococcus viridans Энтерококки Другие стрептококки Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Грам-отрицательные бациллы Грибы (Candida, Aspergillus, Histoplasma) Отрицательный посев У инъекционных наркоманов 5 – 15 15 – 20 20 – 30 1–3 Менее 5 Менее 3 5 – 10 Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Стрептококки Энтерококки Грам-отрицательные бациллы Грибы Дифтероиды Искусственные клапаны 60 – 95 5 – 10 10 – 20 8 – 10 4–8 4–5 1–2 Остро: в течение 2-х месяцев после операции Staphylococcus epidermidis Staphylococcus viridans Staphylococcus aureus Энтерококки Другие стрептококки Посев отрицательный 40 – 50 остро; 10 – 20 позже 5 – 20 остро; 40 – 60 позже 15 – 20 остро; 20 – 30 позже 5 – 10 1–5 Менее 5 Патогенез Острый инфекционный эндокардит Вызывается бактериемией S.aureus – самый частый возбудитель острого эндокардита Поражаются первично нормальные клапаны, происходит некротизация, и изъязвление Образуются крупные, объемные вегетации (2 мм – 2 см) на стороне предсердий Главный фактор риска – внутривенное введение наркотиков Резкое начало с лихорадкой и иногда сепсисом Спленомегалия Сопровождается вовлечением миокарда (абсцессы) и быстрым разрушением клапанов Эмболические осложнения, особенно со стороны легких пр поражении правых отделов Подострый инфекционный эндокардит У 4 – 5 % больных посев отрицательный Зеленящий стрептококк - самый частый возбудитель, отличается низкой вирулентностью Поражает измененные клапаны Образуются небольшие вегетации, состоящие из фибрина, тромбоцитов, детрита и бактерий Факторы риска: 1) Дефект межжелудочковой перегородки со сбросом, 2) стеноз любого из клапанов, 3) искусственные клапаны, 4) постоянные катетеры, 222 5) двустворчатый клапан аорты, 6) пролапс митрального клапана, 7) синдром Марфана Клиническая картина: 1) Постепенное развитие нечеткой симптоматики, 2) слабость, небольшая лихорадка, потеря веса, гриппо-подобные симптомы, 3) также происходит разрушение клапанов, 4) менее опасен, чем острый эндокардит, пятилетняя выживаемсоть 80 – 90 % при лечении. Клинические проявления Частота встречаемости симптомов при инфекционном эндокардите Симптомы, % Озноб, 41 Слабость, 38 Одышка, 36 Поты, 24 Анорексия, потеря веса, 24 Утомляемость, 24 Кашель, 24 Поражения кожи, 21 Инсульт, 18 Тошнота, рвота, 17 Боль в груди, 16 Признаки, % Появление или изменение шума в сердце, 80 – 90 Лихорадка, 90 Эмболизация, 50 Кожные проявления, 50 Спленомегалия, 28 Септические осложнения, 19 Грибовидные аневризмы, 18 Гломерулонефрит, 10 Пальцы в виде барабанных палочек, 12 Поражения сетчатки Периферические проявления инфекционного эндокардита Клинические проявления (частота) Патогенез Петехии (20 – 30 %): красные, не бледнеющие при надавливании пятна на конъюнктиве, слизистой щек, небе, конечностях Линейные кровоизлияния (15 %): прямые, краснокоричневые кровоизлияния, особенно характерны под ногтями Узелки Ослера (5 – 10 %): 2 – 5 мм болезненные узелки на пальцах рук и ног Пятна Дженуэя (менее 5 %): макулярные, красные или геморрагические пятна на ладонях и ступнях Пятна Рота (менее 5 %): овальные, бледные поражения на сетчатке, окруженные кровоизлияниями Васкулит или эмболия Наиболее часто при заражении: Streptococcus Staphylococcus Васкулит или эмболия Streptococcus Staphylococcus Васкулит Streptococcus Эмболия Staphylococcus Васкулит Streptococcus Осложнения инфекционного эндокардита Застойная сердечная недостаточность (самая частая причина смерти) Септическая эмболизация (приводит к инфарктам и образованию метастатических очагов инфекции): мозга (грибовидные аневризмы); селезенки (чаще при подостром); почек; коронарных артерий Гломерулонефрит с нефротическим синдромом или почечной недостаточностью (иммунокомплексный) 223 Диагностика Основным критерием для постановки диагноза инфекционного эндокардита является сочетание изменений на эхокардиограмме и положительного посева крови. Чувствительность стандартной ЭхоКГ менее 60 %, но специфичность превосходная. Чрезпищеводное ЭхоКГ обладает более чем 90 % чувствительностью. Если отсутствует один из больших критериев, то для постановки диагноза достаточно будет наличия одного главного критерия и трех малых. К малым критериям относятся: лихорадка, наличие факторов риска, эмболические или иммунологические явления, такие как узелки Ослера, пятна Рота, гломерулонефрит или положительный ревматоидный фактор. Лечение Тактика лечения зависит от вида и чувствительности к антибиотикам патогена, высеянного из крови. До получения результатов посева крови лечение начинают, если состояние пациента очень плохое, если имеются четкие признаки наличия эндокардита, такие как лихорадка, появление или изменение шума в сердце, эмболические явления. Приемлемой эмпирической терапией будет комбинация антистафилококкового препарата, такого как нафциллин или оксациллин, антистрептококкового препарата, такого как пенициллин или ампициллин и гентамицина. Вы должны скорректировать терапию в соответствии с данными бактериологического исследования. Лечение специфических микроорганизмов, вызывающих эндокардит Микроорганизм Streptococcus viridans Staphylococcus aureus, нормальные клапаны (метициллин-чувствительный) (метициллин-устойчивый) Staphylococcus aureus, искусственные клапаны Энтерококки Препарат Пенициллин При аллергии на пенициллин: цефтриаксон или ванкомицин Нафциллин (плюс 5 дней гентамицина) При аллергии на пенициллин: цефазолин или ванкомицин Ванкомицин Нафциллин (или ванкомицин при аллергии на пенициллин); плюс гентамицин в течение 2 недель Пенициллин (или ампициллин) и гентамицин При аллергии на пенициллин: ванкомицин и гентамицин Продолжительность 4 недели 4 недели 4 – 6 недель 4 – 6 недель 4 – 6 недель 6 – 8 недель 4 – 6 недель 4 – 6 недель Показания для хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите Основные критерии Застойная сердечная недостаточность, прогрессирующая или не отвечающая на лечение Рецидивирующая системная эмболия Упорная бактериемия несмотря на адекватную антибиотикотерапию Грибковая этиология Экстравальвулярная инфекция (атриовентрикулярный блок, гнойный перикардит) Разрушение или обструкция искусственного клапана Рецидив, несмотря на адекватное лечение 224 Дополнительные критерии Застойная сердечная недостаточность, поддающаяся лечению Единичный эпизод системной эмболии Большие аортальные или митральные вегетации на ЭхоКГ Преждевременноезакрытие митрального клапана при острой аортальной недостаточности Заражение искусственных клапанов микроорганизмами, отличными от высокочувствительных к пенициллину стрептококков Эндокардит трикуспидального клапана, вызванный грам-отрицательными бациллами Упорная лихорадка без видимых причин Вновь возникшая регургитация при наличии искусственного аортального клапана Предотвращение бактериального эндокардита Профилактика показана при сочетании предрасполагающего поражения сердца и процедуры, приводящей к бактериемии. Стоматологические процедуры: Амоксициллин. При аллергии на пенициллин: клиндамицин или азитромицин или кларитромицин или цефалексин. Процедуры на мочеполовом или гастроинтестинальном трактах: ампициллин и гентамицин. При аллергии на пенициллин: ванкомицин и гентамицин. Поражения сердца, предрасполагающие к эндокардиту Искусственные клапаны, включая биологические и аутотрансплантаты Бактериальный эндокардит в прошлом, даже в отсутствие заболевания Большинство врожденных аномалий сердца Ревматическое или иное поражение сердца, даже после хирургической коррекции Гипертрофическая кардиомиопатия Пролапс митрального клапана с регургитацией Стоматологические или хирургические процедуры, предрасполагающие к эндокардиту Стоматологические процедуры, приводящие к кровотечению из десен или слизистой, включая профессиональную чистку зубов Тонзилэктомия и/или аденоидэктомия Процедуры, вовлекающие слизистую ЖКТ или дыхательных путей Бронхоскопия жестким бронхоскопом Склеротерапия пищеводного варикоза Бужирование пищевода Хирургия мочевого пузыря Цистоскопия Бужирование уретры Катетеризация уретры при наличии инфекции мочевого тракта Хирургия мочевого тракта при наличии инфекции Хирургия простаты Пункция и дренирование инфицированных тканей Влагалищная гистерэктомия Влагалищное родоразрешение при наличии инфекции 225 Острый перикардит Определение Инфицирование или воспаление перикарда любой этиологии. Этиология Большое число причин. Возможно заражение практически любым инфекционным агентом (вирусы/бактерии/туберкулез/грибы/спирохеты). Чаще всего вызывают заболевание вирусы. Большинство «идиопатических» случаев вероятно имеют вирусную природу Из коллагеновых заболеваний чаще всего вызывает перикардит СКВ, но также это может быть и ревматоидный артрит и склеродерма Около трети пациентов с уремией также страдают от перикардита Новообразование, расположенное близко к сердцу, гипотиреоидизм, облучение средостения и острая атака ревматизма также могут быть причинами, так же как и любая другая форма травматического, медикаментозного или хиругического воздействия на сердце или перикард Клинические проявления Острая, плевритическая (усиливается на вдохе) боль в груди, облегчается при наклоне вперед в положении сидя. Шум трения перикарда, трехфазный (пресистола, систола и диастола), который слышно лучше всего на верхушке, когда пациент сидит. Шум очень специфичный и встречается сравнительно редко. Может быть небольшая лихорадка. Может не быть никаких проявлений, пока перикардиальный выпот не приведет к тампонаде сердца. При тампонаде (парадоксальный пульс): 1) Падение АД более чем на 10 мм на вдохе. 2) Во время вдоха кровь устремляется в правые отделы сердца. Сердце сжато окружающей жидкостью, и межжелудочковая перегородка начинает выбухать в левый желудочек. Из-за этого уменьшается приток крови из легких в левые отделы и в систолу левый желудочек выбрасывает сравнительно меньшее количество крови, что вызывает падение АД. 3) Набухание шейных вен, тахикардия и гипотензия также могут иметь место. Диагностика ЭКГ Изменения сходны с таковыми при инфаркте Подъем сегмента ST практически в каждом отведении, за исключением aVR. За подъемом ST следует инверсия волны Т Может быть деперессия PR. Если выпот настолько объемный, что сердце начинает болтаться в полости перикада, то появляются электрические альтернации Эхокардиограмма Может быть в норме при вирусном поражении В основном используют для обнаружения выпота. При остром начале достаточно 200 мл для развития тампонады, а при хроническом течении может скопится до 2000 мл (растяжение перикарда). Перикардиоцентез. Используют с диагностической целью для получения образца выпота и его посева. 226 Лечение Зависит от основной причины, вызвавшей перикардит При вирусной этиологии – противовоспалительные препараты, такие как индометацин, ибупрофен или напросин. Преднизон используют при неэффективности НПВС. Перикардиоцентез и создание перикардиального окна применяют в случае массивных выпотов, приведших к тампонаде или угрожающих ею Миокардит Определение Любое заражение или воспаление сердечной мышцы Этиология Практически любой инфекционный агент может вызывать миокардит Чаще всего миокардит вызывают вирусы, а среди вирусов чаще всего встречается Коксаки В Также были описаны заражения бактериями, риккетсиями, грибами, паразитами (болезнь Чагаса, токсоплазмоз) и спирохетами (болезнь Лайма) К миокардиту может приводить воздействие большого числа неинфекционных факторов, таких как радиация, лекарственные препараты, колаагеновые болезни и гипертиреоидизм Клинические проявления Может наблюдаться большое число вариантов течения. Чаще всего появляются признаки дисфункции миокарда, такие как слабость и одышка. У больных может либо вообще не быть симптомов при субклиническом течении, либо может наблюдаться быстрое развитие боли в груди и аритмии, приводящей к смерти. При физикальном обследовании изменений может не быть или выявляют ритм галопа, третий тон и шумы. Диагностика Может быть любой вид изменений на ЭКГ. Неспецифические изменения ST и волн Т наиболее распространены. Возможна любая степень блокады сердца. Может быть подъем уровня сердечных ферментов (МВ-КФК, ЛДГ). Из стула, слюны и смывов носоглотки можно возможно выделение вирусов. Могут наблюдаться повышенные титры антител плазмы к определенным вирусам. Лучшим диагностическим тестом и одним из единственных, позволяющих установить окончательный диагноз, является биопсия миокарда, хотя ее редко выполняют. Лечение При вирусной этиологии лечение поддерживающее, большинство случаев разрешаются самостоятельно В остальных случаях лечение зависит от природы инфекционного агента Стероиды противопоказаны при вирусном миокардите 227 Болезнь Лайма Спустя некоторое время после туристического похода в ваш офис обращается молодая пара. Женщину укусил клещ, но никаких последствий не было. У мужчины появилось красное поражение на коже, которое затем разрешилось, и за этим развился паралич лицевого нерва. Он не помнит, чтобы его кусал клещ. Определение/Этиология Болезнь Лайма передается при укусе клеща Ixodes scapularis. На основании исследований на животных мы знаем, что для передачи микроба Borrelia burgdorferi клещу требуется по крайней мере 24 часа присасывания. Клещ имеет маленькие размеры и пациенты часто не замечают укуса или забывают о нем. Клинические проявления Симптомы появляются через 3 – 20 дней после укуса клеща. У 80 % на месте укуса развивается мигрирующая эритема. Даже без лечения сыпь проходит самостоятельно через несколько недель. У половины пациентов наблюдают гриппо-подобные симптомы, такие как лихорадка, ознобы и миалгии. Спустя несколько недель у 10 – 20 % больных появялются неврологические симптомы. Чаще всего это паралич седьмого черепно-мозгового нерва (лицевой паралич), который может быть двусторонним. Также могут развиться менингит, энцефалит, головная боль и нарушения памяти. Симптомы со стороны сердца наблюдают менее чем у 10 % больных, чаще всего это АВ-блокада. Могут также иметь место миокардит, перикардит и различные формы аритмий. Спустя месяцы или годы у 60 % пациентов возможно поражение суставов. Диагностика Болезнь Лайма часто гипердиагностируется, так как постановка диагноза связана с определенными затруднениями и нечеткостью критериев. Признаками болезни являются наличие мигрирующей эритемы и наличие хотя бы одного из поздних проявлений, а также лабораторное подтверждение наличия микроорганизма. Многим пациентоам назначают лечение только лишь на основании обнаружения сыпи. Чаще всего используют серологические тесты. Стандартные методы постановки диагноза – это ELISA-тест и ИФА. Недостатком серологических исследований является то, что они не позволяют отличить свежее заболевание от уже перенесенного. Лечение При легком течении назначают доксициклин или амоксициллин. При сыпи, параличе лицевого нерва и блокаде первой степени можно использовать доксициклин перорально. Также достаточно приема доксициклина в течение месяца при поражении суставов. При более тяжелых проявлениях, таких как высокие степени блокады сердца, менингит, перикардит или энцефалит, вводят цефтриаксон внутривенно. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Введение СПИД (AIDS) вызывается вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ (HIV). В основе патогенеза лежит поражение определенного подтипа Т-лимфоцитов, называемого клетки CD4, часто их называют просто Т-клетки. С течением времени ВИЧ вызывает уменьшение количества клеток CD4. По мере снижения числа клеток CD4 повышается риск развития оппортунистических инфекций. ВИЧ сам по себе не вызывает повреждений. ВИЧ наносит 228 вред, ослабляя клеточно-опосредованный иммунитет. Развивающиеся в результате этого инфекции убивают человека. Этиология Внутривенное введение наркотиков представляет самой большой риск заражения ВИЧ. Второй самый распространенный фактор риска – гомосексуальность. Эти два фактора риска покрывают до 90 % случаев. Часто проходит около 10 лет между заражением ВИЧ и появлением первых симптомов. Происходит это потому, что число клеток CD4 без лечения падает со скоростью 50 – 100 кл/год. Потребуется 5 – 10 лет, чтобы от нормального количества в 700 клеток их число упало до 200. Оппортунистические инфекции при СПИДе Pneumocystis carinii (CD4 <200) Основные проявления. Пневмония; одышка при нагрузке, сухой кашель, лихорадка, боль в груди Основной метод диагностики. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем для непосредственного обнаружения микроорганизма. Лечение и побочные эффекты Триметоприм/сульфаметоксазол – сыпь Пентамидин – панкреатит, гипергликемия, гипогликемия Стероиды добавляют к лечению только при тяжелом течении пневмонии. Тяжелая пневмония определяется как Ро2 менее 70 или А-а градиент более 35. Профилактика (в порядке предпочтения) Перорально триметоприм/сульфаметоксазол – наибольшая эффективность Дапсон Атовакон Пентамидин-аэрозоль – чаще всего неудачной оказывается профилактика именно этим препаратом. Профилактику можно прекратить, если удастся с помощью противовирусных препаратов поднять количество клеток CD4 выше 200 более чем на 6 месяцев. Цитомегаловирус (CD4 <50) Основные проявления Ретинит: помутнение зрения, двоение или любые другие нарушения зрения у пациента с очень малым числом клеток CD4 Колит: диарея (менее 20 % больных) Основные методы диагностики Осмотр глазного дна при ретините Колоноскопия с биопсией при диарее Лечение и побочные эффекты Ганцикловир – нейтропения или Фоскарнет – поражение почек Введение ганцикловира внутрь стекловидного тела в сочетании с ганцикловиром или валганцикловиром перорально 229 Цидофовир – поражение почек Профилактика. Доступна только с помощью ганцикловира, но не рекомендована для повсеместного использования. Поражение Mycobacterium avium (CD4 <50) Основные проявления. Ознобы, лихорадка, бактериемия, похудание, анемия Основные методы диагностики Посев крови Бактериологическое исследование костного мозга, печени или любой другой ткани организма Лечение. Кларитромицин и этамбутол Профилактика Азитромицин перорально раз в неделю или Кларитромицин дважды в день Рифабутин Профилактику можно прекратить, если противовирусные препараты поднимают число CD4 более 100 на протяжении нескольких месяцев Токсоплазмоз (CD4 <100) Основные проявления. Объемное образование в головном мозге: головная боль, спутанность сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика Основные методы диагностики При КТ или ЯМР головы видно округлое объемное образование с отеком вокруг. Назначают две недели пробной терапии и повторяют исследование. Диагностическим является уменьшение образования. При отсутствии эффекта от лечения проводят биопсию мозга Лечение. Пириметамин и сульфадиазин. При аллергии на сульфаниламиды можно использовать клиндамицин вместо сульфадиазина. Профилактика Триметоприм/сульфаметоксазол Дапсон/пириметамин Криптококкоз Основные проявления. Менингит Основные методы диагностики Люмбарная пункция с первоначальной окраской индийскими чернилами, а затем специфическое серологическое исследование для выявления криптококкового антигена. Чем ниже число клеток в ликворе, тем тяжелее заболевание. Обнаружение криптококкового антигена в плазме. О плохом прогнозе свидетельствует высокий титр антигена, высокое давление ликвора при пункции и низкое число клеток в нем. 230 Лечение. Амфотерицин внутривенно в течение по крайней мере 10 – 14 дней, затем пожизненно флуконазол. Профилактика. Флуконазол перорально эффективен, но не рекомендован для широкого применения. Распространенность криптококкового менингита не настолько высока, чтобы профилактика флуконазолом снижала общую смертность. Вакцинирование Все ВИЧ-положительные пациенты должны быть привиты от пневмококка, гриппа и гепатита В. Наблюдение за состоянием иммунной системы Наблюдение за количеством клеток CD4 и подсчет вирусной нагрузки сравнимы с установлением стадии рака в целях определения прогноза для пациента. Они незаменимы при выборе тактики лечения. Число клеток CD4 Подсчет числа клеток CD4 – наиболее точный метод определения для каких инфекций становится уязвим данный пациент. Без лечения скорость уменьшения числа клеток CD4 составляет 50 – 70 в год. Зависимость между числом клеток CD4 и возможной инфекцией: Число клеток CD4 700 – 1500: Норма 200 – 500: Молочница полости рта, саркома Капоши, туберкулез, герпес-зостер, лимфома 100 – 200: Пневмоцистная пневмония, деменция Менее 100: Токсоплазмоз, криптококкоз, криптоспоридиоз Менее 50: Цитомегаловирус, Mycobacterium avium. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Помимо определения риска возникновения определенных инфекций подсчет числа клеток CD4 также используют, чтобы установить: Когда начинать профилактический прием антибиотиков Когда начинать прием противовирусных препаратов Адекватность ответа на противовирусные препараты Наблюдение за вирусной нагрузкой На данный момент существует несколько тестов, позволяющих количественно определить содержание ВИЧ в крови. Вирусную нагрузку можно сравнить с исследованием уровня глюкозы в крови при сахарном диабете. Большая степень вирусной нагрузки нежелательна. Высокая степень вирусной нагрузки означает больший риск осложнений и худший прогноз. Высокая вирусная нагрузка обычно свидетельствует о том, что число клеток CD4 будет уменьшаться быстрее. Также подсчет вирусной нагрузки используют, чтобы определить: Когда начинать прием противовирусных препаратов Адекватность ответа на противовирусные препараты 231 Неопределяемая: Желательно Менее 400: Нижний предел чувствительности тест-систем и является целью лечения (некоторые тест-системы «сверхчувствительны» и показывают уровни менее 50) Более 55 000: Уровень, при котором нужно начинать прием противовирусных препаратов 750 000: Верхний предел чувствительности тестов Определение чувствительности/устойчивости вируса Чувствительность вируса исследуют, чтобы предсказать ответ на введение противовирусных препаратов у данного пациента. Его всегда следует выполнять при неэффективности стандартной комбинации, когда требуется внести изменения в схему лечения. Также его следует проводить у всех беременных при неполном подавлении репликации вируса. Антиретровирусная терапия Доступные в настоящее время препараты и их основные побочные эффекты Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Зидовудин – Лейкопения, анемия, реакции со стороны ЖКТ Диданозин – Панкреатит, периферическая нейропатия Зальцитабин – Панкреатит, периферическая нейропатия Ставудин – Периферическая нейропатия Ламивудин – Ничего кроме эффектов плацебо Абакавир – Сыпь у 3 %. Действие абакавира отличается от действия других препаратов этой группы. По эффективности снижения вирусной нагрузки абакавир намного превосходит ингибиторы обратной транскриптазы и приближается к ингибиторам протеаз. Ингибиторы протеаз. Для всей группы характерна гиперлипидемия, гипергликемия и подъем печеночных энзимов. Нельфинавир – Проявления со стороны ЖКТ Индинавир – Нефролитиаз (4 %), гипербилирубинемия (10 %) Ритонавир – Тяжелые гастроинтестинальные расстройства Саквинавир – Проявления со стороны ЖКТ Ампренавир Комбинация лопинавира и ритонавира Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Эфавиренз – неврологические симптомы, сонливость, спутанность сознания и психиатрические расстройства Невирапин – сыпь Делавирдин Когда начинать лечение Обычно лечение антиретровирусными препаратами начинают, когда падает число клеток CD4 или возрастает вирусная нагрузка. Оба этих явления означают ухудшение прогноза. Антиретровирусная терапия должна повышать число клеток CD4 и снижать вирусную нагрузку. Критериями начала терапии служат: Число CD4 менее 350 или Вирусная нагрузка более 55 000 232 С чего начинать лечение Два нуклеозидных ингибитора в сочетании с ингибитором протеаз или Два нуклеозидных ингибитора в сочетании с эфавирензом (Сустива) или Два нуклеозидных ингибитора в сочетании с двумя ингибиторами протеаз До сих пор не пришли к единому мнению, какие из двух нуклеозидных ингибиторов использовать сначала или какие из ингибиторов протеаз использовать в сочетании с нуклеозидами. Распространено мнение, что для начала хорошей комбинацией является зидовудин/ламивудин/нельфинавир. Можно использовать ставудин или диданозин вместо зидовудина. Два нуклеозидных ингибитора и эфавиренз имеют сходную эффективность с комбинацией двух нуклеозидных ингибиторов и ингибитора протеаз. Также приемлемо сочетание двух нуклеозидных ингибиторов и двух ингибиторов протеаз. Что считается адекватным лечением Любая комбинация препаратов, повышающая число клеток CD4 и снижающая вирусную нагрузку до неопределимого или близкого к неопределимому уровней, будет считаться адекватной. Хорошим ответом считается падение вирусной нагрузки на 50 % в течение первого месяца лечения. Беременные Без лечения процент передачи детям вируса от ВИЧ-положительных матерей составляет 25 – 30 %. Все новорожденные имеют в крови материнские антитела к ВИЧ и при ELISAтесте будут положительны, но только 25 – 30 % в действительности заражены. Беременные женщины с выраженными проявлениями (маленькое число CD4 или высокая вирусная нагрузка) должны получать лечение в полном объеме. Это означает назначение тройной антиретровирусной терапии, как и у небеременных. Родоразрешение путем кесарева сечения показано только при неэффективности медикаментозной терапии. Все беременные должны получать по крайней мере зидовудин. Зидовудин снижает риск передачи вируса с 25 % до 8 %. Начинать прием зидовудина нужно с 14 недельного срока, если пациентка еще не получает противовирусного лечения. Единственным побочным эффектом является транзиторная анемия. Тератогенным действием обладает только эфавиренз и только в исследованиях на животных. Постконтактная профилактика (например случайный укол иглой) Все люди, бывшие в контакте с кровью или другими жидкостями организма больных СПИДом, должны получать зидовудин, ламивудин и нельфинавир или любую другую эффективную комбинацию препаратов в течение 4 недель. Вы можете изменять режим для повышения комплаентности (приверженности пациента лечению). Целью является прием любой эффективной комбинации в течение по крайней мере 4 недель. Известно, что зидовудин снижает риск заражения на 80%. Мы не знаем, насколько снижает риск прием комбинации препаратов. 233 Дополнительный материал Лихорадка Q Этиология. Вызывается Coxiella burnetii, передающейся при вдыхании зараженного материала, микроб обнаруживают в плацентах крупного рогатого скота, овец и коз. Клинические проявления. Лихорадка неясного генеза, атипичная пневмония, гепатит (хроническая форма), гепатомегалия, эндокардит. Диагностика. Серологические методы. Лечение. Доксициклин. Пятнистая лихорадка Скалистых гор Этиология. Вызывается риккетсиями, передающимися при укусе клеща. Встречается в некоторых районах США. Клинические проявления Заболеваемость выше весной и летом Триада: внезапное начало лихорадки, головная боль и сыпь (эритематозные макулопапулы). Кожные проявления возникают на дистальных частях конечностей (могут быть на ладонях и стопах) и распространяются в направлении туловища. Дифференцируют с сифилисом Признаки и симптомы. Спутанность сознания, сонливость, головокружение, раздражительность, ригидность затылочных мышц, проявления со стороны ЖКТ. Сыпь появляется в течение 6 дней с момента заражения. Диагностика. Специфические серологические исследования. Биопсия кожных поражений. Лечение. Доксициклин. Токсоплазмоз Определение. Повсеместно распространенный внутриклеточный паразит. Эпидемиология. У 50 % населения США выявляют антитела к токсоплазме. Этот процент увеличивается с возрастом. Этиология. Заражение происходит при употреблении недостаточно термически обработанного мяса, особенно свинины и баранины, а также с фекалиями домашних кошек и в редких случаях трансплацентарно. Клинические проявления. Разнообразны. При нормальном состоянии иммунной системы 80 – 90 % асимптоматичны. Редко у иммунокомпетентных и чаще у больных СПИДом проявляется хориоретинитом, объемными образованиями в ЦНС и энцефалитом. При СПИДе наиболее частые проявления – объемной образование в ЦНС и ретинит. Объемные образования манифестируют головными болями, лихорадкой, тошнотой и т.п., как и другие 234 объемные образования ЦНС. Поражение сетчатки приводит к разнообразным нарушениям зрения. Диагностика. Наиболее информативная непосредственная визуализация паразита в тканях или жидкостях, однако такая возможность предоставляется не часто. Культуру можно получить инкубацией в брюшной полости мышей. Чаще всего применяют серологические методы. Замечание: При поражении ЦНС у больных СПИДом лучшее начальное исследование – КТ или ЯМР головы с контрастированием. Выявляют контрастированное объемное образование с окружающим отеком. Больные получают 10 - 14 лечения, а затем проводят повторное сканирование. Уменьшение массы подтверждает диагноз. Лечение. Лучше всего применять пириметамин и сульфадиазин. Лечение одним препаратом повышает вероятность рецидива. Клиндамицин используют при непереносимости сульфадиазина. Столбняк Этиология. Тяжелое осложнение заражения ран Clostridium tetani, выделяющими нейротоксин. Для развития требуется 1 – 7 дней. Clostridium tetani – спорообразующая, грам-положительная палочка. Клинические проявления. Тонические спазмы поперечно-полосатой мускулатуры, остановка дыхания, трудности при глотании (дисфагия), беспокойство, раздражительность, напряжение мышц спины, рук и ног, головная боль, сжатие челюстей, сгибание рук и разгибание ног, высокая смертность. Диагностика. На основании клинической картины. Лечение Профилактика Вакцинация от столбняка (каждые 10 лет) Немедленная хирургическая обработка ран Анатоксин, противостолбнячный иммуноглобулин Пенициллин 10 – 14 дней Аспергиллез Определение. Грибок, широко распространенный в окружающей среде. Вызывает легочные заболевания у иммунокомпрометированных пациентов. Этиология Известно 90 видов, чаще всего встречается fumigatus Повсеместно распространен в разлагающемся органическом материале, а также на черепице и в вентиляционных системах Споры можно обнаружить в воздухе по всему миру Клинические проявления Различные степени поражения дыхательных путей В редких случаях из легких может диссеминировать в любой орган 235 Вызывает приступы аллергической астмы с кашлем/лихорадкой/хрипами Не инвазивные формы: Мицетома – дословно «грибной шар». Возникает на месте уже существовавшей полости, основная жалоба – кровохарканье. Инвазивные легочные формы возникают при нейтропении ниже 500 кл/мл, применении стероидов или цитостатиков (азатиоприн, циклофосфамид). Диагностика Зависит от формы заболевания, однако при всех формах можно наблюдать изменения на рентгенограмме груди и аспергиллы в мокроте. При аллергической астме появление эозинофилов и подъем уровней IgE. Положительные кожные тесты. Мицетома – обнаружение аспергилл при посеве мокроты/преципитинов в плазме/изменений на рентгенограмме. Инвазивные методы: при неинформативности посева проводят биопсию. Лечение Зависит от проявлений (они могут носить характер различных заболеваний) При гиперреактивности: стероиды и противоастматические препараты, не противогрибковые Мицетома: хирургическое удаление Инвазивные формы: амфотерицин при тяжелом течении, итраконазол при легком течении или после применения амфотерицина Бластомикоз Определение. Грибок из гниющего органического материала и почвы. Эпидемиология. Заболеваемость низкая. Мужчины болеют в 10 раз чаще женщин. Этиология К заболеванию приводит вдыхание разлагающегося органического материала Зависимости от рода занятий нет Поражает людей с нормальной иммунной системой Для того, чтобы заболеть, не нужно принимать стероиды, цитостатики или иметь нейтропению Клинические проявления Начинается с легочных проявлений: кашель, боль в груди, лихорадка, потеря веса Может распространиться куда угодно в пределах организма, но чаще поражается кожа Кожные поражения могут быть легкими или очень тяжелыми Диагностика. Выделение грибка из мокроты, гноя, при биопсии. Лечение. При тяжелом течении длительный прием амфотерицина (8 – 12 недель). При легких формах итраконазол или кетоконазол, но также длительно (6 – 12 месяцев). Синдром токсического шока Этиология. Staphylococcus aureus. Может возникнуть при использовании инфицированных тампонов, губок и заражении хирургичесих ран. 236 Клинические проявления. Гипотензия, лихорадка, изменения со стороны слизистых, десквамация кожи на руках и ногах. Также могут быть симптомы со стороны ЖКТ, почек, печени и мышц. Диагностика. В основном на основании клинической картины и данных анамнеза; вследствие повышения проницаемости капилляров может возникнуть гипокальцемия. Лечение. Полусинтетические пенициллины (нафциллин или оксициллин) являются препаратами выбора. Терапия гиповолемического шока, устранение источника поступления токсинов (удаление инфицированных тканей, тампонов, диафрагм, губок и тд.) 237 Нефрология 9 Классификация причин острой почечной недостаточности Преренальная Любые состояния, приводящие к снижению перфузии почек. Дефицит жидкости Кровотечения Снижение потребления воды Ожоги Диуретики Потери через ЖКТ (рвота, диарея) Потери в третье пространство (панкреатит или перитонит) Потение Осмотический диурез (диабет) Снижение уровня альдостерона (болезнь Аддисона) Сердечно-сосудистые причины Застойная сердечная недостаточность Заболевания перикарда (констриктивный перикардит, тампонада) Коарктация аорты Снижение онкотического давления Нефротический синдром Катаболические состояния Снижение периферического сосудистого сопротивления (шок) Сепсис любой этиологии – бактериальный, анафилактический, нейрогенный, кардиогенный. Гепато-ренальный синдром Поражение почек вслед за заболеванием печени; сами по себе почки в норме, но лабораторные данные сходны с таковыми при преренальных причинах ОПН. Стеноз почечной артерии Особенно при использовании ингибиторов АПФ. Постренальная (около 5 % случаев) Любое препятствие току мочи от почек до выходного отверстия уретры (мочекаменная болезнь, опухоли, сгусток крови в уретре, гиперплазия простаты, стриктуры, нейрогенный мочевой пузырь (функциональная обструкция), обструкция уретры). В диагностике используют физикальное обследование, катетеризацию. УЗИ. 238 Интраренальная Далее приводится полная классификация. Тубулоинтерстициальные причины Ишемическая. Острый канальцевый некроз (ОКН) – плохо очерченное состояние без характерных гистологических признаков. Развивается в результате действия ишемии (недостаточной перфузии) и иногда токсического компонента. Гипотензия - 60 % связаны с хирургическим вмешательством - 40 % в результатете приема медикаментов - Критической является продолжительность гипотензии, то есть чем дольше длился эпизод гипотензии, тем выше вероятность развития ОКН Токсины Контрастные вещества, медицинские препараты, пигменты (рабдомиолиз) Три фазы Продромальная – время между действием повреждающего фактора и наступлением ОПН Олигурическая (менее 400 мл/день)/ Анурическая (менее 100 мл/день) Постолигурическая – фаза восстановления диуреза, выведение накопленной жидкости Различия лабораторных данных при преренальной ОПН и остром канальцевом некрозе Преренальная ОПН Осмолярность мочи Натрий мочи Выведение натрия Мочевой осадок Более 500 Менее 20 Менее 1 % Скудный ОКН Менее 350 Более 40 Более 1 % Выраженный (коричневые пигментированные гранулярные цилиндры, эпителиальные цилиндры) При ОКН почки теряют способность концентрировать мочу. При преренальных причинах почки стараются задержать всю воду и натрий. Аллергический интерстициальный нефрит Этиология Препараты: это те же медикаменты, которые чаще всего вызывают аллергические реакции. - НПВС - Пенициллины (практически все виды) - Сульфаниламиды (как антибактериальные препараты, так и диуретики, такие как тиазиды, фуросемид и ацетазоламид) - Противотуберкулезные препараты (чаще всего рифампин) - Аллопуринол (также приводит к повреждению печени) Инфекции: практически любой этиологии (вирусы, бактерии, грибки) 239 Диагностика Лихорадка, сыпь, эозинофилия в крови наряду с эозинофилурией, гематурия, протеинурия (менее 2 г в день), повышение уровней IgE Биопсия – нормальные клубочки при наличии отека интерстиция и инфильтрации эозинофилами Лечение Устранение повреждающего фактора Могут быть полезными короткие курсы стероидов. Заболевание обычно проходит самостоятельно. Пигменты (гемо/миоглобин) Этиология: Гемоглобинурия вследствие гемолиза (переливание группо-несовместимой крови). Миоглобинурия (рабдомиолиз) обычно сопровождает снижение ОЦК, размозженные травмы, судороги и тяжелую физическую нагрузку. Вследствие отложения пигмента в канальцах и непосредственного токсического действия развивается острый канальцевый некроз. Белки, например при миеломе (белок Бенс-Джонса) (См. нефротический синдром) Кристаллы Оксалаты - Первичная гипероксалурия - Отравление этиленгликолем, сопровождающееся ацидозом с увеличенной ионной разницей. Диагноз ставят на основании обнаружения кристаллов оксалата в моче. Лечение состоит во введении алкоголя (конкурентно связывающего алкоголь дегидрогеназу) и проведении диализа. Ураты. Развивается при синдроме распада опухоли, химиотерапии, онкологических болезнях крови и подагре. Ураты выпадают в осадок в кислой среде (в отличие от оксалатов, которые выпадают в осадок в щелочной среде). Лечат с помощью аллопуринола, гидратации и ощелачивания мочи. Гиперкальцемия. Приводит к повреждению эпителия канальцев, дистальному канальцевому ацидозу и нефрогенному несахарному диабету. Токсины 1. Анальгетики 2 – 10 % терминальных стадий ХПН в США и 20 % терминальных стадий ХПН в Австралии развиваются из-за хронического употребления анальгетиков. - Заболеваемость среди женщин в 5 раз выше. Фенацетин (метаболизируемый в ацетаминофен) и аспирин, особенно в комбинированных препаратах - Вторично, вследствие угнетения синтеза простагландинов (простагландины расширяют приносящую артериолу и усиливают почечный кровоток), а также папиллярного некроза Повреждающее действие НПВС комплексно, это: - Интерстициальный нефрит - Прямое токсическое действие - Папиллярный некроз - Угнетение вазодилататоров (простагландинов) 240 Диагностика нефропатий, вызванных анальгетиками: стерильная пиурия, гематурия, боль в пояснице, умеренная протеинурия, данные анамнеза (для развития необходимо принимать 1 г/день в течение 1 – 3 лет) Дифференциальная диагностика папиллярного некроза - Анальгетики - Диабет - Серповидно-клеточная анемия - Обструкция мочевыводящих путей - Хронический пиелонефрит Лечение: неспецифическое 2. Аминогликозиды Почечная недостаточность развивается у 10 – 30 % пациентов, принимающих эти препараты Сопутствующие находки – гипокалемия и гипомагнеземия Это неолигурическая форма, развивается через 5 – 7 дней приема 3. Цефалоспорины/тетрациклин 4. Амфотерицин В: вызывает нефрогенный несахарный диабет и канальцевый ацидоз. Возрастает уровень мочевины и креатинина в крови, теряется калий 5. Рентгенконтрастные вещества: очень часто, особенно при следующих сопутствующих состояниях: Пожилой возраст, диабет, обезвоживание, миелома, хроническое заболевание почек Развивается вследствие прямого повреждения канальцев, гипертоничности, интенсивной вазоконстрикции, преципитации в канальцах 6. Атероэмболия: повторные кардиоваскулярные процедуры, такие как катетеризация. Увеличение количества эозинофилов в моче. 7. Цитотоксические препараты: цисплатин, метотрексат, циклоспорины, митомицин 8. Облучение: при дозе выше 2000 рад на область почек 9. Металлы: свинец, ртуть, золото, литий (нефрогенный несахарный диабет) 10. Циклоспорин Лечение включает введение жидкостей, диуретики, допамин и снижение потребления белка с пищей. Сосудистые причины Гранулематоз Вегенера. Это форма узелкового периартериита, при которой образуются гранулемы. Это почечно-легочное заболевание, которое проявляется кровохарканьем, синуситом, отитом и поражениями полости рта. Характерно выявление антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). Лечат цитостатиками и стероидами. Пурпура Шенлейн-Геноха. Пурпура, артралгии, поражение ЖКТ с спастическими болями и кровотечениями, почечной недостаточностью и лихорадкой, гематурия и протеинурия без отеков или гипертензии. Это форма IgA нефропатии, также как болезнь Берегера, но с 241 экстраренальными проявлениями. Лечения обычно не требуется. При тяжелом рефрактерном течении применяют стероиды. Узелковый периартериит. Воспаление и повреждение сосудов ведет в ишемии клубочков. Лечат стероидами и цитостатиками, как и большинство васкулитов. pANCA. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, взрослые) и гемолитикоуремический синдром (ГУС, дети) Почечная недостаточность Микроангиопатическая гемолитическая терапия Снижение уровня тромбоцитов. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре помимо этих трех признаков будет: - Лихорадка - Неврологические проявления Лечение: - ГУС чаще всего проходит сам по себе, не требуя лечения. В тяжелых случаях иногда применяют стероиды. - ТТП лечат плазмаферезом и стероидами. Отложение криоглобулинов IgM и IgD. Лечат плазмаферезом. Гипертензия. См. терминальная стадия ХПН. Диабет. См. нефротический синдром. Гломерулярные причины Разница между гломерулонефритом и быстро прогрессирующим гломерулонефритом состоит лишь в продолжительности течения заболевания, то есть любое стремительное утяжеление течения будет считаться быстро прогрессирующим гломерулонефритом. Острый гломерулонефрит Постинфекционный гломерулонефрит - Этиология: к развитию гломерулонефрита может привести заражение практически любым инфекционным агентом (бактерии, вирусы, риккетсии, простейшие). Чаще всего причиной служит бета-гемолитический стрептококк группы А. - Клинические проявления: от 10 дней до нескольких недель после заболевания фарингитом или кожной инфекцией стрептококковой этиологии. Мутная моча, гематурия, протеинурия, гипертензия и отеки, особенно вокруг глаз. Заболевание обычно разрешается само по себе в течение нескольких недель или месяцев. - Диагностика: Достаточно наличия характерной клинической картины и данных лабораторных методов исследования. Потребность в биопсии возникает редко. Информативно повышение титров антистрептолизина О и антигиалуронидазы и снижение уровня комплемента С3. - Лечение: В большей мере симптоматическое, направлено на контроль над гипертензией и задержкой жидкости. Системная красная волчанка (СКВ). Этиология, диагностика и лечение описаны в соответствующем разделе, посвященном ревматологии. Клинические проявления очень разнообразны, могут варьировать от бессимптомной протеинурии до быстро прогрессирующего гломерулонефрита с потребностью в диализе. Синдром Гудпасчера 242 - Этиология: Идиопатическое расстройство, проявляющееся выработкой антител к базальным мембранам. - Клинические проявления: Исключительно со стороны легких и почек. Иногда бывают другие системные проявления. Гематурия/кровохарканье. - Диагностика: Подъем уровней мочевины и креатинина, изменения на рентгенограмме груди, протеинурия и наличие антител к базальной мембране. - Лечение: Плазмаферез для удаления циркулирующих антител, стероиды и циклофосфамид. Идиопатический быстро прогрессирющий гломерулонефрит. Помимо гломерулонефритов, вторичных по отношению к системным заболеваниям, может также быть идиопатическая форма с образованием полулуний, острой почечной недостаточностью и положительными ANCA без иммунных отложений. Это тяжелое заболевание неизвестной этиологии, с ограниченным ответом на терапию стероидами. IgA нефропатия (болезнь Бергера) - Болеют в основном люди моложе 35 лет - Часто следует за вирусной инфекцией - Характеризуется гематурией, повышением уровня IgA в плазме и отложение IgA в коже - Сходна с пурпурой Шенлейн-Геноха, но ограничена только почками Синдром Альпорта. Наследственное заболевание. Почечная недостаточность, потеря слуха и нарушения зрения. Нефротический синдром - Этиология: Практически все васкулиты и гломерулонефриты могут вызывать нефротический синдром. Большинство случаев гломерулонефрита приводит к развитию нефротического синдрома. Диабет, амилоидоз и множественная миелома – это примеры системных заболеваний, поражение почек при которых выражается нефротическим синдромом. Дополнительно встречаются некоторые идиопатические случаи, перечисленные ниже, которые ограничены только почками и клинически неразличимы. У детей только десятая часть всех случаев нефротического синдрома вызвана системными заболеваниями, тогда как у взрослых системные заболевания являются его причиной гораздо чаще. Болезнь минимальных изменений: Является причиной нефротического синдрома в 90 % случаев у детей и 15 % у взрослых. Характерным явялется слияние отростков подоцитов, неразличимое при световой микроскопии (видимое только под электронным микроскопом, отсюда и название). Отложения иммунных комплексов не происходит. Лечат с помощью стероидов, которые очень эффективны (80 %) Мембранозная нефропатия: Это наиболее распространенная идиопатическая форма у взрослых. Имеются иммунокомплексные отложения и стероиды малоэффективны. Прогрессирует только у 20 %. Может быть вторичной при СКВ, раке или при приеме медицинских препаратов (золото, пеницилламин). Мембранопролиферативный: Сопровождается отложением иммунных комплексов и снижением уровня комплемента. Связана с гепатитом С. Мезангиальные Фокальный сегментарный гломерулосклероз: типичен для героиновой нефропатии и СПИДа. Нефропатия проявляется гематурией и подъемом уровня мочевины и креатинина. Только у 20 % хороший ответ на лечение стероидами, поэтому чаще применяют цитостатики. Приводит к терминальной стадии ХПН через 5 – 10 лет. 243 - Проявления: Протеинурия (более 3,5 г/день) Гипоальбуминемия (из-за потери белков) Отеки Гиперлипидемия Гиперлипидурия Хотя часто развивается гиперкоагуляция, она не входит в определение нефротического синдрома. (возникает вследствие потери антитромбина III с мочой). Лечение гепарином и кумадином. - Диагностика Обнаружение массивной протеинурии в суточной порции мочи Подъем уровней мочевины и креатинина Биопсия – единственный способ различить вышеперечисленные идиопатические формы - Лечение. Лучше всего начинать со стероидов. Все перечисленные заболевания отвечают на терапию по разному. Также используют циклофосфамид, ограничение потребления соли, диуретики, статины для снижения уровня липидов. Терминальная стадия ХПН (почечная недостаточность, требующая проведения диализа) Этиология Чаще развивается у афро-американцев, чем у белых Диабет, 30 % Гипертензия, 25 % Гломерулонефрит, 15 % Неизвестно, 15 % Поликистоз, 4 % Другие причины, 11 % Клинические и лабораторные проявления и их лечение Гиперкалемия Гипокальцемия/гиперфосфатемия Возникает из-за снижения продукции 1,25 дигидрокси витамина D2 в почках, а также резистентности периферических тканей к паратгормону. Это приводит к увеличению потерь кальция с калом, снижению выведения фосфора с мочой и отложению кальция и фосфора в мягких тканях, часто в острой форме. Вторичный гиперпаратиреоидизм в конце-концов ведет к вымыванию кальция из костей. Гипермагнеземия Воникает из-за снижения выведения магния с мочой, редко проявляется клинически. Необходимо избегать приема препаратов, содержащих магний. Гипертензия и атеросклероз Озникает из-за задержки натрия и активации ренин-ангиотензиновой системы. Повышение уровня липидов приводит к усугублению атеросклероза. Перикардит Анемия 244 Одно из основных осложнений терминальной стадии ХПН. Возникает из-за снижения продукции эритропоэтина. Лечат введением эритропоэтина и гемотрансфузиями. Инфекции/нарушение функции лейкоцитов. Основная причина заболеваемости и смертности. Повышенная кровоточивость Этиология неясна, возможно вследствие нарушения функции тромбоцитов. Удлиняется время кровотечения. Остеодистрофия Развивается вследствие вторичного гиперпаритиреоидизма и вымывания кальция из костей, сопровождается остеомаляцией и фиброзирующим остеитом. Лечат с помощью витамина D, препаратов, связывающих фосфор (Амфогель), и возмещением уровня кальция. Нейропатия и энцефалопатия. Проявляются судорогами, сонливостью, миопатией. Гиперурикемия Зуд Показания для начала диализа Уровень креатинина или мочевины крови не является показанием для диализа. Диализ начинают при появлении следующего: Гиперкалемия Ацидоз Перегрузка жидкостью Перикардит Энцефалопатия В лечении используют ограничение в пище белка, калия, фосфора, магния и дополнительный прием витамина D, карбоната кальция и вазопрессина при кровоточивости. Нарушения водного и электролитного обмена 85 – 90 % натрия находится во внеклеточном пространстве. Гипонатремия Уровень натрия меньше 135 мЭкв/л в отсутствие гипергликемии. Псевдогипернатремия Гиперлипидемия Гипергликемия (уровень натрия возрастает на 1,6 мЭкв/л при повышении уровня глюкозы на 100 мЭкв/л) (Запомните эти цифры) Гиперволемические состояния Возникают в результате усиления стимуляции барорецепторов и повышения секреции АДГ при снижении ОЦК. Также к этому приводит уменьшение притока крови к клубочкам и снижение клиренса свободной воды. Такие условия возникают при: Застойной сердечной недостаточности 245 Нефротическом синдроме Циррозе Почечной недостаточности Гиповолемические состояния Возникает при введении гипотонических жидкостей и падении уровня натрия. Именно возмещение потерь жидкости через ЖКТ, при ожогах и приеме диуретиков с помощью гипотонических растворов и приводит к гипонатремии. Любые потери через ЖКТ: рвота, диарея, назогастральное отсасывание и тд. Потери через кожу; ожоги, муковисцидоз, потение и тд. Диуретики Соль-теряющие нефропатии (интерстициальные заболевания почек). При потерях жидкости через ЖКТ, приеме диуретиков и ожогах их возмещают гипотоническими растворами, что приводит к гипонатремии. Болезнь Аддисона (недостаточность минералокортикоидов) Нормоволемические состояния Психогенная полидипсия (прием по крайней мере 10 – 12 литров воды в день) Гипотиреоидизм Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) Причины ЦНС: практически любые нарушения (инфекции, инсульты, опухоли, васкулиты, психозы) Легкие: практически любые нарушения (пневмония, ТЭЛА, туберкулез, астма, ателектазы, пневмоторакс) Медицинские препараты - Пероральные гипогликемические препараты – усиливают эффект вазопрессина - Халдол (галоперидол) - Циклофосфамид - Винкристин - Карбамазепин – усиливает выброс вазопрессина Новообразования: чаще всего опухоли легких (овсяноклеточная карцинома), но также опухоли поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки или тимуса Клинические проявления. Симптомы гипонатремии обычно появляются при снижении уровня натрия ниже 125 мЭкв/л. Практически все они со стороны ЦНС. Чаще всего развиваются головная боль, сонливость, оглушение и, в конце-концов, кома и судороги. Тяжелые проявления начинаются при уровне менее 120 мЭкв/л. Диагностика. Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы крови при наличии гипонатремии – это обычно диагностический признак. Измерение уровней АДГ в плазме не применяют. Типично повышение уровня натрия в моче более 40 мЭкв/л. Лечение. Коррегировать уровень натрия нужно со скоростью не более 12 мЭкв/л в день. Чресчур быстрая коррекция приводит к центральному понтинному миелинолизису. Это повреждение ствола мозга, проявляющееся парапарезом, дизартрией или дисфагией. Легкая степень (120 – 130 мЭкв/л) – ограничение потребления жидкости до менее 1000 мл/день. Средняя степень (110 – 120 мЭкв/л) – петлевой диуретик и физраствор, для усиления выведения свободной воды 246 Тяжелая степень (менее 110 мЭкв/л и наличие симптомов) – гипертонический раствор Хроническое течение – литий и демеклоциклин вызывают нефрогенный несахарный диабет. Почки теряют чувствительность к АДГ. Гипернатремия Этиология Незаметные потери. Внепочечные потери без введения гипотонических растворов. Повышение потерь через кожу (потение, ожоги, лихорадка, физическая нагрузка) или респираторные инфекции. Потери через ЖКТ. Осмотическая диарея (лактулоза, мальабсорбция), некоторые виды инфекционной диареи. Трансмембранный сдвиг. При рабдомиолизе или судорогах мышцы жадно поглощают воду, что повышает уровень натрия. Почечные причины - Нефрогенный несахарный диабет, заболевания почек, повышение уровня кальция, снижение уровня калия, литий, демеклоциклин, серповидно-клеточная анемия и другие. - Центральный несахарный диабет - Идиопатические причины, травма, инфекции, гранулематоз, гипоксическое поражение мозга или последствия нейрохирургии. Чаще всего идиопатическая причина. - Осмотический диурез: диабетический кетоацидоз, некетоацидотическая гиперосмолярная кома, маннитол, диуретики Клинические проявления В основном со стороны ЦНС При достаточно выраженной гипернатремии любой этиологии может быть сонливость, слабость, раздражительность, судороги и кома. При несахарном диабете диурез может составлять 3 – 20 литров вдень. Диагностика Центральный несахарный диабет от нефрогенного отличает нормализация диуреза после введения АДГ. Лечение При острой гипернатремии внутривенно вводят изотонический раствор. Скорость коррекции уровня натрия не должна быть больше 1 мЭкв/л каждые 2 часа или 12 мЭкв/л в день. К осложнениям чресчур быстрой коррекции относятся отек мозга, долгосрочное повреждение ЦНС или судороги. Центральный сахарный диабет По возможности нужно устранять причинный фактор. Применение вазопрессина. Его можно вводить подкожно, внутривенно, внутримышечно или в виде назального спрея (все кроме перорального). Нефрогенный несахарный диабет По возможности нужно устранять причинный фактор. Диуретики или НПВС. НПВС угнетают синтез простагландинов, которые снижают концентрационную способность. НПВС усиливают действие АДГ на почки. 247 Гипокалемия Этиология Уменьшение потребления с пищей (редко) – прием ионнообменных смол Повышенный захват клетками (трансмембранный сдвиг) - Алкалоз – водород выходит из клеток в обмен на калий - Введение инсулина – усиливает поступление калия вместе с глюкозой в клетки - Адренергическая стимуляция - Восполнение витамина В12 или введение колониестимулирующего фактора Потери через ЖКТ – рвота, диарея, дренаж Усиление выведения с мочой - Первичный гипеальдостеронизм/синдром Кона - Диуретики - Диабетический кетоацидоз - Болезнь Кушинга - Лакрица (содержит глицирризовую кислоту, обладающую минералокортикоидной активностью) - Синдром Бартера – первичная неспособность абсорбировать хлорид натрия в петле Генле, что приводит в повышению уровня ренина и альдостерона, но АД остается в норме. - Почечный канальцевый ацидоз, амфотерицин В Клинические проявления Симптомы появляются при падении уровня калия ниже 2,5 – 3 мЭкв/л. Мышечая слабость, паралич, аритмии, волна U на ЭКГ, уплощение волны Т, рабдомиолиз, нефрогенный несахарный диабет. Лечение По возможности нужно устранять причинный фактор. Восполнение - Внутривенно со скоростью не более 10 – 20 мЭкв/час - Перорально: необходимо 200 – 400 мг на единицу дефицита калия - При снижении уровня абсорбции калия в ЖКТ: декстроза улучшает вхождение калия в клетки - Осложнением слишком быстрого восполнения является фатальная аритмия Гиперкалемия Этиология Повышенное поступление (перорально или внутривенно) – обычно при нарушениях выведения Переход из клеток во внеклеточное пространство - Псевдогиперкалемия – возникает вследствие гемолиза, механического повреждения при венепункции, при уровне тромбоцитов более 1 000 000, уровне лейкоцитов более 100 000 - Ацидоз – водород переходит в клетки в обмен на калий - Дефицит инсулина 248 - Повреждение тканей – рабдомиолиз, распад опухолей, после судорог или тяжелой физической нагрузки - Периодический паралич – легкие, короткие эпизоды мышечной слабости с небольшим повышением уровня калия (менее 5,5). Диагноз ставят на основании семейного анамнеза и повторяющегося характера приступов Снижение выведения с мочой - Почечная недостаточность - Гипоальдостеронизм: ингибиторы АПФ, почечный канальцевый ацидоз тип IV, адреналовая недостаточность, угнетение продукции альдостерона гепарином - Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) или адреналэктомия - Калий-сберегающие диуретики – триамтерен, амилорид, спиронолактон - НПВС Клинические проявления Мышечная слабость наступает при уровне К более 6,5 мЭкв/л Нарушения проводимости – самая частая причина смерти, гиповентиляция Диагностика Находки на ЭКГ: высокие волны Т, расширение QRS, укорочение QT или удлинение PR Лечение Хлорид кальция – стабилизация мембран (неотложная терапия при наличии изменений на ЭКГ). Эффект немедленный, но непродолжительный. Бикарбонат натрия – алкалоз вызывает переход калия в клетки. Не следует вводить в одной системе вместе с кальцием из-за образования преципитатов. Глюкоза с инсулином – вызывает переход калия в клетки, до наступления эффекта проходит 30 – 60 минут Диуретики, бета-агонисты Катион-обменные смолы (Кайексалат) – каждый грамм смолы поглощает 1 мЭкв калия в обмен на 1 мЭкв натрия. Назначают вместе с сорбитолом, чтобы избежать запора. Катион-обменные смолы необходимо принимать вместе с вышеперечисленным лечением, так как оно вызывает лишь перераспределение калия в организме, а не его выведение. Можно также давать смолу в виде клизм тем, кто не может прнимать ее перорально. Диализ Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) Дистальный (тип I) Этиология Обычно спорадический Может возникать при аутоиммунных синдромах (синдром Шегрена) Препараты: амфотерицин, литий, анальгетики Нефрокальциноз, серповидно-клеточная анемия, хронические инфекции Клинические проявления Неспособность создавать высокую концентрацию ионов водорода в моче. рН мочи выше 5,4. 249 Вторичный гиперальдостеронизм и гипокалемия Нефрокальциноз и нефролитиаз Диагностика Проба с кислотной нагрузкой: дают хлорид аммония, который должен понижать рН мочи путем усиления секреции ионов водорода. При типе I ПКА рН мочи остается высоким. Уровень бикарбоната плазмы 10. Лечение Пероральный прием бикарбоната, так как реабсорбция бикарбоната в проксимальных отделах канальцев не нарушена; возмещение калия. Проксимальный (Тип II) Этиология Синдром Фанкони, болезнь Вилсона, амилоидоз, миелома, дефицит витамина D, хроническая гипокальцемия, отравление тяжелыми металлами, хронический гепатит, аутоиммунные заболевания, такие как СКВ и синдром Шегрена. Клинические проявления Потеря способности к реабсорбции бикарбоната. Поначалу моча имеет щелочную реакцию (пока организм теряет столько бикарбоната, сколько его могут реабсорбировать дистальные отделы канальцев), затем становится кислой (рН менее 5,4) Сопровождается гипокалемий и уровень бикарбоната плазмы 18 – 20 У больных канальцевым ацидозом тип II развивается поражение костей (остеомаляция и рахит), тогда как при типе I появляются камни в почках. При обоих типах имеет место гипокалемия. Диагностика Больные теряют способность реабсорбировать бикарбонатную нагрузку (бикарбонат натрия внутривенно), моча имеет щелочную реакцию при наличии ацидемии У здоровых людей бикарбонат не выводится с мочой, до тех пор пока его концентрация в крови не будет больше 24. Лечение Возмещение калия; небольшая дегидратация улучшает проксимальную реабсорбцию бикарбоната. Тиазидные диуретики – очень большие количества бикарбонатов. Гипоренинемический/Гипоальдостеронический (тип IV) Этиология Дефицит альдостерона любой этиологии или утрата почками чувствительности к ангиотензину II, что обычно стимулирует выброс альдостерона Диабет (50%) Болезнь Аддисона Серповидно-клеточная анемия Почечная недостаточность Клинические проявления Обычно асимптоматическая гиперкалемия 250 Легкая или средней тяжести почечная недостаточность Гиперхлоремический метаболический ацидоз (без повышения анионной разницы) Диагностика Высокий уровень натрия в моче при ограничении потребления хлорида натрия. Лечение Назначение флудрокортизона. Флудрокортизон обладает выраженной минералокортикоидной активностью, что равнозначно приему альдостерона. Нарушения кислотно-щелочного равновесия Алкалоз (повышение рН) Метаболический Потери иона водорода: Экзогенные стероиды Потери через ЖКТ (рвота, понос) Потери через почки (синдромы Кона, Кушинга) Уменьшение потребления хлора Диуретики Накопление бикарбоната: Экзогенный бикарбонат Массивное переливание крови Синдром Бернетта (прием большого количества кальцийсодержащей пищи или антацидов) Переход водорода внутрь клеток Гипокалемия Респираторный Гипервентиляция любой этиологии Анемия ТЭЛА Саркоидоз Тревога Боль Анионная разница = (Na+ + K+) – (HCO-3 + Cl-) Нормальное значение: 8 – 14 251 Ацидоз (понижение рН) Метаболический Без анионной разницы Диарея Почечный канальцевый ацидоз С анионной разницей: Накопление молочной кислоты Аспирин Метанол Уремия Диабетический кетоацидоз Параальдегид, пропиленгликоль Изопропиловый спирт, этиленгликоль Респираторный Гиповентиляция любой этиологии Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Синдром Пиквика Ожирение Удушение Опиаты Ночное апноэ Важные принципы Принцип I При любом изменении рСО2 на 10 единиц (уменьшение или увеличение) величина рН соответственно изменяется на 0,08 (то есть при увеличении рСО2 падает рН и наоборот при уменьшении рСО2 возрастает рН) Принцип II Основные нарушения кислотно-щелочного равновесия и ответ организма на них Нарушение Метаболический ацидоз Метаболический алкалоз Респираторный ацидоз рН ↓ (Н+) ↑ Первично ↓HCO3 Компенсация ↓рСО2 Механизм компенсации ↑ ↓ ↑HCO3 ↑рСО2 Понижение частоты дыхания ↓ ↑ ↑рСО2 ↑HCO3 Респираторный алкалоз ↑ ↓ ↓рСО2 ↓HCO3 Реабсорбция бикарбоната в почках. До развития максимального эффекта проходит 24 – 36 часов Выведение бикарбоната почками Повышение частоты дыхания 252 Принцип III Организм никогда не допускает «перекомпенсации». Например, при компенсации метаболического ацидоза повышением частоты дыханий никогда не разовьется дыхательный алкалоз из-за гипервентиляции. Организм коррегирует кислотно-щелочное равновесие всегда до нормы. Нефролитиаз Этиология Поражает 1 – 5 % населения. Виды конкрементов: Оксалат кальция 70 % Фосфат кальция 10 % Фосфаты магния или алюминия (струвиты) 5 – 10 % Мочевая кислота 5 % Цистеин 1 % Гиперкальциурия Повышение всасывания - Отравление витамином D - Повышение уровня витамина D при саркоидозе и других гранулематозах - Наследственное Идиопатическая почечная гиперкальциурия Резорбционная - Гиперпаратиреоидизм (у 10 – 30 % больных развиваются камни) - Множественная миелома, метастазы в кости, гиперкальцемия при опухолях Гипероксалурия Первичная семейная Энтерическая При мальабсорбции жиров они связывают кальций, что приводит к повышению всасывания оксалата. Гипоцитратурия Цитрат обычно связывает кальций и предотвращает его реабсорбцию. При низком уровне цитратат реабсорбция кальция повышена. К гипоцитратурии приводят все ацидотические состояния. Камни из мочевой кислоты Они образуются в кислой среде и обычно при таких болезнях как подагра, злокачественные болезни крови и болезнь Крона. Цистинурия Связана с генетическими расстройствами Инфекции Инфицирование мочевыводящих путей уреаза-продуцирующими микроорганизмами, такими как протей, стафилококк, псевдомонада и клебсиелла приводит к ощелачиванию мочи и образованию струвитов. 253 Клинические проявления Постоянная боль в области поясницы (не схваткообразная), гематурия, боль отдает в промежность Камни размерами менее 5 мм отходят самостоятельно Диагностика Рентгенография (информативна в 80 % случаев) УЗИ Анализ мочи Уровень кальция и мочевой кислоты в плазме Внутривенная пиелограмма Спиральная КТ Лечение Обезболивание, гидратация и постельный режим – основы терапии При камнях размерами менее 2 см применяют волновую ударную литотрипсию. К несчастью, обломки могут сами по себе вызывать обструкцию. Уретероскопия Хирургическое удаление. Требует госпитализации. Врожденный поликистоз почек Поликистозная болезнь почек у взрослых Этиология Генетически обусловлена. Встречаемость от 1:200 до 1:1000. Патогенез не ясен Клинические проявления Боль в области поясницы, гематурия (микро или макро), инфекции, камни Можно выявить бессимптомно текущие случаи при скрининге родственников Экстраренальные проявления - Кисты печени (40 – 60 %) - Дивертикулы толстой кишки - Гипертензия - Внутричерепные аневризмы (10 – 40 %) - Пролапс митрального клапана (25 %) Диагностика УЗИ и КТ сканирование. Лечение Нет специфического лечения, сводится к борьбе с осложнениями (инфекции, камни, гипертензия) Простые кисты Они очень широко распространены. Если киста имеет гладкие стенки и однородное содержимое, то дальнейшего обследования и лечения не требуется, в обратном случае показана аспирационная биопсия для исключения озлокачествления. 254 Гипертензия Эссенциальная гипертензия Определение Повышение систолического АД до 140 мм или диастолического более 90 мм при нескольких измерениях в отсутствие четкой, специфической причины. Для постановки диагноза гипертензии у больных диабетом или заболеваниями почек требуются меньшие величины АД. Причиной этого служит выраженный отрицательный эффект гипертензии на почки и другие органы-мишени. При вышеупомянутых состояниях гипертензией считается АД более 130/80 мм. Дополнительно, при выраженной гипертензии, то есть при АД больше 160/110 мм, терапию следует начинать не с одного, как в других случаях, а с комбинации из двух препаратов. Делают это из-за недостаточного контроля АД выше 160 мм с помощью лишь одного препарата. Этиология/Эпидемиология По оценкам примерно 50 миллионов американцев имеют высокие цифры АД. Несмотря на обилие теорий, ясного понимания причины эссенциальной гипертензии так и не достигнуто. На долю эссенциальной гипертензии приходится более 95 % всех случаев гипертензии. Заболеваемость растет с возрастом и практически половина всех людей старше 60 лет страдают гипертензией. Женщины до наступления менопаузы болеют реже мужчин. Болезнь чаще поражает чернокожих во всех возрастных группах, и повреждение органов-мишеней также более выражено у чернокожих. Начало приходится на возраст 25 – 55 лет. Клинические проявления Чаще всего болезнь обнаруживают у асимптоматичных пациентов, когда при рутинном осмотре или обращении по поводу других причин выявляют повышение АД. Когда же гипертензию сопровождают какие-либо проявления, то скорее всего это: Острые проявления гипертензивного криза. Долговременные осложнения со стороны органов-мишеней Симптомы сопутствующих заболеваний, приведших ко вторичной гипертензии Неотложные состояния при гипертензии (гипертензивный криз). Чаще всего появляются признаки поражения сердца, нервной системы, почек или сетчатки. Сюда относятся проявления инсульта, субарахноидального кровоизлияния, энцефалопатии, ишемии миокарда и изменения на глазном дне. В острых случаях это проявляется головной болью, головокружением, болью в груди, одышкой, нарушением зрения и сердцебиением. (Подробно неотложные состояния при гипертензии описаны далее). Долговременные осложнения Сердечные – Ишемия или инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, аневризма и расслоение аорты. При физикальном обследовании находят ритм галопа, четвертый тон, усиление второго тона и выраженный верхушечный толчок. Церебро-васкулярные – Транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт. Почечная протеинурия – микроскопическая гематурия, повышение уровней мочевины и креатинина, что в конце-концов может потребовать диализа. 255 Ретинопатия – Кровоизлияния, экссудаты, сужение артериол, отек диска. Проявляется помутнением зрения, скотомами, иногда приводит к слепоте. Вторичная гипертензия. Проявления зависят от основного заболевания. Например: при реноваскулярном поражении слышен абдоминальный сосудистый шум; при синдроме Кушинга развивается ожирение, лунообразное лицо, стрии и экхимозы; феохромоцитома дает приступы гипертензии, сопровождающиеся головной болью, сердцебиениями и потом; первичный альдостеронизм (синдром Кона) проявляется мышечной слабостью и полиурией/полидипсией вследствие гипокалемии. Далее эта тема будет рассмотрена подробнее. Диагностика Подтверждение гипертензии. Около 20 – 25 % диагнозов гипертензии легкой степени, поставленных амбулаторно являются ложными. Подъем АД является следствием волнения из-за непривычной окружающей обстановки и беспокойства за свое здоровье. Это так называемая «гипертензия белого халата». В этом случае нет признаков поражения органов-мишеней. Если позволить этим пациентам расслабится, привыкнуть к обстановке и успокоиться, то АД нормализуется. Когда таким пациентам проводится суточное мониторирование АД или их просят самих измерять давление дома или на работе, то у многих из них цифры АД в норме. Вдобавок, при каждом последующем посещении врача АД зачастую будет все ближе и ближе к норме. Поэтому, прежде чем ставить диагноз гипертензии легкой степени у пациента с небольшим повышением АД, необходимо выполнить следующее: Позвольте пациенту посидеть спокойно в течение 5 минут перед измерением АД Никогда не ставьте диагноз гипертензии легкой степени только на основании одного измерения Повторите измерение 3 – 6 раз на протяжении нескольких месяцев, прежде чем поставить диагноз и начать лечение Лабораторные методы исследования. Результаты большинства анализов и исследований будут в норме. Обычно ограничиваются стандартным для рутинного обследования набором лабораторных-инструментальных исследований. Целью является оценка степени поражения органов-мишеней, а также исключение некоторых форм вторичной гипертензии (это лишь самые распространенные, но отнюдь не единственные цели). Основной набор исследований включает: Анализ мочи для выявления белка, глюкозы и эритроцитов в моче Гематокрит Уровень натрия плазмы для исключения гиперальдостеронизма Мочевина и креатинин плазмы ЭКГ для выявления гипертрофии левого желудочка Уровни глюкозы и липидов, как индикаторы риска атеросклероза Лечение Изменение образа жизни. Пациентам с гипертензией легкой и умеренной степеней вначале рекомендуют изменение образа жизни. Это подразумевает снижение массы тела при ожирении, ограничение потребления соли, аэробные нагрузки и ограничение приема алкоголя. Пациентам с тяжелой гипертензией (диастолическое АД выше 100 мм) сразу же назначают медикаментозное лечение. При АД выше 160/100 мм следует начинать лечение двумя препаратами. Существует прямая зависимость между увеличением массы тела и величиной АД. Ожирение еще больше увеличивает кардиоваскулярный риск, повышая уровни ЛПНП, 256 холестерола, снижая уровень ЛПВП и ухудшая толерантность к глюкозе. Обычно снижение веса на 1 кг приводит к падению диастолического АД на 0,5 – 1 мм. Медикаментозное лечение Кого лечить? Медикаментозное лечение начинают, если от 3 до 6 месяцев нефармакологической терапии не позволили уменьшить диастолическое АД ниже 90 мм. Снижение степени поражения органов-мишеней (инсульты и инфаркты) при лекарственной терапии обычно сильнее выражено при исходно более высоких цифрах АД. Другими словами, снижение риска инсульта у пациента с диастолическим давлением больше 100 будет более значительным, чем у пациента с исходным диастолическим АД в пределах 90 – 95 мм. Что использовать? Существует более 50 препаратов, одобренных для лечения гипертензии, не включая комбинированные лекарственные формы. Основные препараты и их характеристики приведены в конце этого раздела. Основные принципы: В отсутствие специфических показаний или противопоказаний диуретики все еще рекомендованы для начальной терапии. Уровень снижения смертности при лечении диуретиками наибольший по сравнению с другими группами препаратов. Если контроля АД не удается добиться только с помощью диуретика, то добавляют второй препарат. Это может быть бета-блокатор, антагонист кальция, ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов. Необходимо максимально индивидуализировать лечение. Для этого вы дожны знать характеристики всех препаратов, перечисленных ниже. Каковы показания для назначения препаратов определенной группы? Диабетики: должны получать ингибиторы АПФ для предотвращения развития нефропатии. Целевой уровень АД у диабетиков ниже (менее 130/80 мм), также это справедливо для почечной недостаточности. Постинфарктный кардиосклероз (ИБС): лечат бета-блокаторами. Снижение функции левого желудочка (застойная сердечная недостаточность или постинфарктный кардиосклероз): должны получать ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ менее эффективны у чернокожих. Беременным лучше назначать лабеталол, гидралазин или антагонисты кальция. Абсолютно противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Диуретики относительно противопоказаны. Неотложные состояния при гипертензии (гипертензивный криз) Определение Острый приступ тяжелой гипертензии в сочетаниями с тяжелыми и быстро ухудшающимися симптомами поражения органов-мишеней. Обычно наступает при подъеме диастолического АД более 120 – 130 мм. Термины «злокачественная» и «ускоренная» гипертензия на практике трудно различимы, «злокачественная» обычно означает более тяжелое течение. 257 Этиология/Эпидемиология Причина неизвестна. Тяжелые кризы возникают у 1 % пациентов с гипертензией. Клинические проявления Неврологические: Энцефалопатия, головная боль, спутанность сознания, судороги, субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние. Кардиальные: Боль в груди, инфаркт миокарда, сердцебиения, одышка, отек легких, набухание шейных вен, ритм галопа. Нефропатия: Быстро прогрессирующая гематурия, протеинурия и нарушение функции почек. Ретинопатия: Отек диска зрительного нерва, кровоизлияния и помутнение зрения. Диагностика Объем обследования такой же, какой рекомендован для эссенциальной гипертензией, с той поправкой, что «гипертензию белого халата» можно не принимать в расчет. Для исключения кровоизлияний может потребоваться КТ. Большую важность получает ЭКГ, учитывая вероятность инфаркта. Лечение Показано внутривенное введение препаратов. Лучше всего использовать нитропруссид и лабеталол. При признаках ишемии миокарда вводят нитроглицерин. Эналаприлат – ингибитор АПФ для внутривенного введения, широко применяемый в настоящее время. Реже используют эсмолол, диазоксид и триметафан. Важнее всего не снизить АД чрезмерно (ниже 95 – 100 мм диастолического), чтобы не снизить церебральный и коронарный кровоток. Вторичная гипертензия Определение Гипертензия, причину которой удается установить. Этиология/Эпидемиология Причину гипертензии удается установить только в 5 % случаев. Чаще всего это стеноз почечной артерии. Кого необходимо обследовать на предмет выявления вторичной гипертензии? При появлении заболевания в очень молодом или старом возрасте (менее 25 или более 55 лет) При наличии признаков и симптомов, указывающих на одну из причин, приведенных ниже Те больные, у кого увеличение дозировки и количества препаратов не позволяет добиться адекватного контроля АД, то есть рефрактерные к обычной лекарственной терапии. Стеноз почечной артерии Возникает вследствие атеросклероза у пожилых и фибромускулярной дисплазии у молодых женщин. Клинические проявления: Основным признаком является сосудистый шум в верхних отделах живота, иррадиирующий латерально, наблюдается у 50 – 70 % больных. Диагностика: Лучшие начальные исследования – это УЗИ живота и ренограмма с каптоприлом. Ренограма с каптоприлом означает измерение интенсивности захвата изотопа 258 до и после введения каптоприла. Положительным результатом считается снижение захвата изотопа после приема каптоприла. Это исследование сейчас считается самым лучшим НЕИНВАЗИВНЫМ методом подтверждения стеноза почечной артерии. Артериограмма – все еще лучший из всех методов подтверждения диагноза. Также могут быть полезными внутривенная пиелография, доплеровское УЗИ и определение уровня ренина в почечных венах. Лечение: Лучшим начальным лечением считается чрескожная транслюминальная ангиопластика. При рецидиве стеноза, процедуру выполняются снова. При неэффективности ангиопластки прводят хирургическую резекцию. Лекарственная терапия ингибиторами АПФ применяется только при неэффективности или противопоказаниях к операции или ангиопластике. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) Чаще всего возникает вследствие односторонней аденомы. Аденомы могут быть и двусторонними. Остальные случаи приходятся на двустороннюю гиперплазию. Рак – редкая причина гиперальдостеронизма. Клинические проявления: Обнаружение при рутинном обследовании гипертензии, сопровождаемой гипокалемией Симптомы гипокалемии, такие как мышечная слабость и полиурия/полидипсия вследствие нефрогенного несахарного диабета Диагностика: Повышение уровня альдостерона в крови и в моче. Лечение: Хирургическая резекция при аденоме. Калий-сберегающие диуретики, такие как спиронолактон, при гиперплазии Феохромоцитома чаще всего является доброкачественной опухолью надпочечника; 10 % двусторонние, 10 % злокачественные и 10 % экстраадреналовые. Клинические проявления: Основным признаком будут приступы гипертензии с головными болями, потом, сердцебиениями и тахикардией. Может быть бледность или покраснение лица. Диагностика: Наилучшим начальным тестом является определение в моче уровней ванилилминдалевой кислоты, метанефринов и свободных катехоламинов. Также полезно измерение уровня катехоламинов плазмы. Для локализации опухоли применяют КТ и ЯМР. Лечение: Альфа-адренергическая блокада, затем хирургическое удаление опухоли. Болезнь Кушинга чаще всего возникает в результате гиперсекреции АКТГ аденомой гипофиза. Клинические проявления: Характерным является сочетание гипертензии с типичными кушингоидными признаками: ожирение туловища, жировой горб, нарушения менструального цикла, ухудшение заживления ран и тд. Диагностика: Проба подавления секреции дексаметазоном и определение кортизола в 24-х часовой порции мочи – лучшие начальные исследования. 259 Лечение: По возможности хирургическое удаление. Коарктация аорты. Основным признаком будет разница АД на руках и ногах. Разное. К другим причинам вторичной гипертензии относятся прием оральных контрацептивов, акромегалия, врожденный дефицит ферментов надпочечников и практически любое хроническое заболевание почек, такое как гломерулонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия или хронический пиелонефрит. Антигипертензивные препараты Диуретики Тиазиды Гидрохлортиазид Хлорталидон Метолазон Индапамид Петлевые диуретики Фуросемид Буметанид Торсемид Калий-сберегающие диуретики Спиронолактон Амилорид Триамтерен Специфические показания: Застойная сердечная недостаточность, отеки, чернокожие пациенты; низкая стоимость. Основные побочные эффекты: Снижение уровня калия и магния: увеличение уровня кальция, мочевой кислоты, глюкозы, холестерола; гинекомастия. Относительные противопоказания: Диабет, подагра, гиперлипидемия. Бета-блокаторы Ацебуталол Пенбутолол Бетаксолол Бисопролол Метополол Атенолол Лабеталол Пиндолол Пропранолол Надолол Комбинированные (альфа/бета) Картеолол Тимолол Специфические показания: Инфаркт миокарда или ишемическая болезнь сердца Наджелудочковые тахикардии Мигренозные головные боли, глаукома, тревога (тахикардия в покое) Застойная сердечная недостаточность вследствие диастолической дисфункции Основные побочные эффекты. Бронхоспазм, блокада сердца, брадикардия, феномен Рейно, депрессия, импотенция, утомляемость, снижение ЛПВП, повышение триглицеридов, гипергликемия. Относительные противопоказания. Астма или ХОБЛ, нарушения проведения в АВ-узле, застойная сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции, диабет (маскируют признаки гипогликемии). 260 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) Беназеприл Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Моэксиприл Квинаприл Эналаприлат (только в/в форма) Рамиприл Фозиноприл Специфические показания У диабетиков с гипертензией для предотвращения развития нефропатии; целевой уровень АД у диабетиков менее 130/80 мм. Уменьшение постнагрузки при застойной сердечной недостаточности Постинфарктный кардиосклероз с ухудшением функции левого желудочка Основные побочные эффекты. Кашель, ангионевротический отек, нейтропения, гиперкалемия, нарушения вкуса, анафилактоидные реакции. Относительные противопоказания. Менее эффективны у чернокожих пациентов. Абсолютные противопоказания. Двусторонний стеноз почечной артерии, беременность. Блокаторы кальциевых каналов Амлодипин Дилтиазем Фелодипин Исрадипин Никардипин Нифедипин Верапамил Специфические показания. Стенокардия, наджелудочковые аритмии, мигрень, феномен Рейно, спазм пищевода. Основные побочные эффекты. Периферические отеки, запор, блокада сердца, рефлекторная тахикардия. Относительные противопоказания. Нарушения проводимости в АВ-узле, застойная сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции. Альфа-адренергические блокаторы Доксазозин Празозин Теразозин Специфические показания. Пациенты с нарушениями липидного обмена (снижают уровень ЛПНП и повышают уровень ЛПВП), гипертрофия простаты (уменьшают степень обструкции). Основные побочные эффекты. Синкопе после первого приема, головокружение, головная боль. Относительные противопоказания. Нет. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов Лосартан 261 Специфические показания. Непереносимость ингибиторов АПФ (особенно при кашле). Основные побочные эффекты. Немного. Это самый современный класс антигипертонических препаратов. Абсолютные противопоказания. Беременность. Приведенные ниже препараты относятся к препаратам второй и третьей линии. Центральные симпатолитики Клонидин Гуанабенз Гуанфацин Метилдопа Специфические показания. Клонидин используют при опиатной детоксикации. Основные побочные эффекты. Депрессия, утомляемость, сухость во рту, импотенция, брадикардия, блокада сердца, нарушения памяти. Метилдопа может вызывать гепатит или Кумбс-положительную гемолитическую анемию. Относительные противопоказания. Применение у пожилых или депрессивных пациентов. Прямые вазодилататоры Гидралазин Миноксидил Специфические показания Гидралазин используют при преэклампсии Миноксидил применяют местно для лечения облысения Основные побочные эффекты Миноксидил приводит к выраженной задержке жидкости, перикардиальному выпоту и гирсутизму Гидралазин вызывает волчаночно-подобный синдром Относительные противопоказания. Стенокардия. 262 Задачи по нефрологии 1. Какие виды нарушений кислотно-щелочного баланса отражают следующие результаты анализа крови? (A) (B) (C) (D) рН Рсо2, мм рт ст HCO3, мЭкв/л 7.32 7.47 7.08 7.51 28 20 49 49 14 14 14 38 Ответы: (A) Метаболический ацидоз (низкий рН, низкий уровень бикарбоната, компенсаторное уменьшение Рсо2). (В) Респираторный алкалоз (высокий рН, компенсаторное снижение бикарбоната). Обратите внимание, что низкая концентрация бикарбоната не всегда означает метаболический ацидоз. (С) Комбинированный респираторный и метаболический ацидоз (низкий рН, высокое Рсо2, низкий уровень бикарбоната). (D) Метаболический алкалоз (высокий рН, высокий уровень бикарбоната, компенсаторное увеличение Рсо2). 2. Соотнесите клинические данные с результатами анализа крови. (А) (В) (С) 1. 2. 3. 4. рН Рсо2, мм рт ст HCO3, мЭкв/л 7,37 7,22 7,35 65 60 60 37 26 32 У 60-и летнего человека с хроническим бронхитом развивается диарея 24-и летний молодой человек с выраженным ожирением 14-и летняя девочка с тяжелым приступом астмы 56-и летняя женщина с хроническим бронхитом начала получать диуретики по поводу отеков, что привело к снижению массы тела на 3 кг Ответы: Чтобы ответить на вопрос, необходимо сначала разобраться, какие именно виды нарушений кислотно-щелочного равновесия представлены в таблице. А. Низкий рН и высокое Рсо2 означают респираторный ацидоз. При хроническом респираторном ацидозе уровню Рсо2 равному 65 мм рт ст (на 25 мм выше нормы) должна соответствовать концентрация бикарбоната приблизительно равная 33 мЭкв/л (на каждые 3.5 мЭкв/л увеличения концентрации бикарбоната приходится 10 мм подъема уровня Рсо2). Таким образом, концентрация бикарбоната в 37 мЭкв/л свидетельствует о присоединившемся метаболическом алкалозе. В. При уровне Рсо2 равном 60 мм концентрация бикарбоната доджна быть примерно 26 мЭкв/л в случае острого респираторного ацидоза (увеличение бикарбоната на 1 мЭкв/л на каждые 10 мм подъема Рсо2) и 31 мЭкв/л при хроническом респираторном ацидозе. Таким образом, эти цифры могут свидетельствовать об остром респираторном ацидозе или метаболическом ацидозе (снижение уровня 263 бикарбоната с 31 до 26 мЭкв/л), наложившемся на хронический респираторный ацидоз. С. Хронический респираторный ацидоз или метаболический ацидоз (повышение концентрации бикарбоната с 26 до 32 мЭкв/л), наложившийся на острый респираторный ацидоз. Согласно клиническим данным: 1. Хронический бронхит плюс диарея предполагают наличие комбинированного респираторного ацидоза и метаболического ацидоза (ответ В). 2. Выраженное ожирение приводит к хронической гиперкапнии (ответ С). 3. Тяжелый приступ астмы вызывает острый респираторный ацидоз (ответ В). 4. Хронический бронхит плюс применение диуретиков выражается в хронической гиперкапнии с присоединением метаболического алкалоза (ответ А). Метаболический алкалоз в этом случае развивается из-за потерь жидкости вследствие приема диуретиков. 264 Пульмонология 10 Функциональные легочные пробы Функциональные легочные пробы (ФЛП) применяют в основном для 1) категоризации различных типов нарушения функции легких (рестриктивный или обструктивный), 2) определения степени тяжести заболевания (общий прогноз и предоперационное обследование) и 3) оценка функции легких в ходе лечения. Функциональные легочные пробы включают в себя несколько тестов: количество воздуха в легких измеряется легочными объемами (Общая Емкость Легких [ОЕЛ – TLC], Остаточный Объем [ОО – RV]), скорость изгнания воздуха из легких (отношение Объема Форсированного Выдоха в секунду к Форсированной Жизненной Емкости Легких [ОФВ1/ФЖЕЛ – FEV1/FVC] или средняя Скорость Форсированного Выдоха между 25 и 75 % объема выдоха [СФВ25-75% - FEF25-75%]) и проницаемость альвеолярной мембраны, измеряемая диффузионной способностью газа (DLCO). Провокационная проба с метахолином используется для выявления гиперреактивности бронхов. Запомните, что снижение любого из показателей менее 80 % считается патологий, а увеличение более 110 % свидетельствует о задержке воздуха и повышении воздушности легочной ткани. Легочные объемы Вентиляционная функция измеряется в статических условиях путем определения легочных объемов, что позволяет выявлять рестриктивные процессы. FRC – функциональная остаточная емкость, ERV – резервный объем выдоха, RV – остаточный объем, IC – емкость вдоха, IRV – резервный объем вдоха, VT – объем нормального вдоха 265 Обозначение Общая емкость легких Сокращение ОЕЛ – TLC Остаточный объем ОО – RV Жизненная емкость легких ЖЕЛ – VC Описание Объем воздуха в легких после максимального вдоха Объем воздуха в легких после форсированного выдоха Объем воздуха, выдыхаемого при форсированном выдохе. TLC=RV+VC или VC=TLC – RV Форсированные легочные объемы Форсированные легочные объемы отражают динамические процессы движения воздуха, их изменения указывают на обструктивные заболевания легких (астма, эмфизема, хронический бронхит). Диффузионная способность Оценка альвеолярной диффузионной способности (DLCO) позволяет выявлять заболевания, поражающие альвеолярную мембрану. Обычно все интерстициальные заболевания легких приводят к снижению DLCO и проявляются характерной картиной рестриктивных нарушений при проведении функциональных проб. Альвеолярная мембрана также вовлекается в патологический процесс при эмфиземе, которая является обструктивным заболеванием. 266 Давайте рассмотрим характерные изменения функциональных проб, часто встречающиеся в практике. Определите тип нарушения и попытайтесь соотнести его с конкретным заболеванием. Вид пробы TLC RV VC Пациент 1 87 % 120 % 90 % 80 % 50 % Пациент 1а: 90 % Пациент 1b: 40 % FEV1/FVC FEF25-75% DLCO Пациент 2 55 % 50 % 50 % 90 % 90 % Пациент 2а: 90 % Пациент 2b: 40 % Ваш диагноз? Замечание: Ответы на эту и последующие задачи приведены в конце главы. Петля объем-поток Диаграмма петли объем-поток отражает ток воздуха при различных заболеваниях легких и выражает отношение между уровнем потока и легочными объемами. Ось Y – уровень потока, ось Х – легочные объемы. Увеличение объема идет в левыу сторону по оси Х. Нарушения газообмена Наиболее важным моментом в процессе газообмена является доставка кислорода к периферическим тканям в количестве, удовлетворяющем их потребность. Наиболее часто используемый тест – напряжение кислорода в артериальной крови (Рао2) не отражает степень доставки кислорода к тканям. Его можно вычислить с помощью следующего уравнения: Доставка О2 = (1,34 × гемоглобин×сатурацию) + 0,0031 × Ро2 Эту формулу не нужно запоминать, просто поймите принцип. 267 Обратите внимание, что согласно этой формуле объем кислорода переносимого кровью в растворенном виде очень мал по сравнению с объемом кислорода, связанным с гемоглобином. Два самых важных фактора – это сердечный выброс и уровень гемоглобина и его сатурация. У тяжело больных жизненно необходимо поддерживать уровень гемоглобина и сердечный выброс близко к норме, так именно эти два условия обеспечивают доставку кислорода к тканям. Увеличение доставки кислорода будет минимальным, если вы даже увеличите Ро2 с 60 до 100 мм рт ст подачей 100 % кислорода. Вычисление альвеолярно – артериального градиента (РАо2 – Рао2 градиент) полезно при оценке степени оксигенации и выполняется по формуле: РАо2 – Рао2 градиент = 150 – 1,25 × РСО2 – Рао2 Запомните формулу и знайте, как рассчитывается РАо2 – Рао2 градиент. В норме градиент составляет от 5 до 15 мм у молодых и здоровых. Он увеличивается во всех вслучаях гипоксемии, кроме гиповентиляции и подъема на большую высоту. Клиническая ситуация: Можете ли вы указать клиническое состояние, когда у пациента имеется выраженная гипоксемия, но градиент остается нормальным? Подсказка: Вы можете часто наблюдать таких пациентов в приемном отделении больниц скорой помощи. Рентгенограмма груди Рентгенограмма груди зачастую является первым исследованием, назначаемым при обследовании больных с респираторными симптомами. Также она позволяет обнаружить признаки легочного заболевания у асимптоматичного пациента, как например при случайном выявлении узла в легких на рентгенограмме, выполненной по другому поводу. Узел в легком На рентгенограмме груди 26 – и летнего молодого человека, выполенной во время обследования при приеме на работу, обнаружен 2,5 см кальцифицированный узел в средней доле правого легкого. Он чувствует себя здоровым и никогда не курил. Физикальное обследование без особенностей. Что вы порекомендуете этому пациенту? Единичный узел в легких, случайно обнаруженный на рентгенограмме, представляет собой специфическую проблему для врача. Почти треть всех единичных узлов злокачественна. Кальцификация узла обычно служит признаком его доброкачественности, так например кальцификаты в виде попкорна вызваны гамартомами, а мишеневидные кальцификаты – гранулемами. Пациентов низкого риска, то есть моложе 35 лет, некурящих и с кальцифицированными узлами, можно просто наблюдать, выполняя рентгенограммы каждые 3 месяца в течение 2 лет. В отстутствие роста узла наблюдение можно прекратить через 2 года. У пациентов высокого риска, то есть старше 50 лет и курящих, вероятность бронхогенного рака гораздо выше. Наилучшей диагностической процедурой будет открытая биопсия легких с удалением узла. 268 Бронхоскопия не позволяет видеть периферические поражения, и в большом числе случаев при центральном раке будут выявлены только неспецифические воспалительные изменения. Плевральный выпот 67 – и летний мужчина обращается с жалобами на одышку и плевритическую боль в груди, усугубившуюся в течение последнего месяца. Он также похудел на 9 кг, и все это время у него было невысокая лихорадка. Во время физикального обследования вы обнаруживаете снижение воздушности и тупость при перкуссии в правой нижней доле, частота дыхания 24. На рентгенограмме груди плевральный выпот, занимающий до трети легочного поля. Рентгенограмма в положении лежа показывает расслоение жидкости. Определение. Плевральный выпот – это накопление жидкости в плевральной полости. Выпоты могут быть транссудативными или экссудативными. Транссудация обычно вызвана системными факторами: либо повышением гидростатического давления, например при ХСН, либо снижением онкотического давления, например при циррозе или нефротическом синдроме. В силу своей системности эти процессы приводят к образованию равномерных двусторонних выпотов. При обнаружении транссудата дальнейшего обследования не требуется. Терапия заключается в лечении основного заболевания. Экссудаты вызваны местными процессами: пневмонией, раком, туберкулезом. Как же мы различаем виды выпотов? Торакоцентез является первым и самым важным исследованием в этом случае. Если причина плеврального выпота неизвестна, всегда выполняйте торакоцентез. Нельзя каждый выпот при ХСН автоматически относить к транссудативным. Необходимо выполнить два анализа жидкости, полученной при торакоцентезе (ЛДГ и белок), и два анализа плазмы крови (ЛДГ и белок). Соотнесите полученные данные в виде отношений их уровней в выпоте и плазме и вы получите диагноз. Транссудат ЛДГ в выпоте Менее 200 Отношение ЛДГ выпот/плазма Менее 0,6 Отношение белка выпот/плазма Менее 0,5 Экссудат Более 200 Более 0,6 Более 0,5 Запомните эти значения: 200, 0.6 и 0.5. Транссудат должен соответствовать всем трем критериям, приведенным в таблице. Если хотя бы один критерий не совпадает, то это экссудат и нужно продолжить обследование. Одним из редких состояний, которое может вызывать как экссудат, так и транссудат является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Клиническое значение этого факта состоит в том, что если у пациента обнаружен транссудат, но нет очевидной причины, то следует считать, что это ТЭЛА. 269 Парапневмонические выпоты - это выпоты, вызванные бактериальными пневмониями. В этом случае торакоцентез обязателен, для исключения осложнений, которым будет развитие эмпиемы на основе выпота. Для излечения эмпиемы (осложненного выпота) требуется дренирование плевральной полости. Ателектаз Спустя 24 часа после холецистэктомии у 62 – х летнего мужчины развивается одышка. Частота дыханий 22 и пульс 112. У него легкая лихорадка и ослабление дыхания в левой нижней доле при аускультации. В анализе крови лейкоцитоз 27 000. Определение. Ателектаз – это спадение части или всего легкого. Чаще всего это наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Причиной является уменьшение глубины дыхания или угнетение кашлевого рефлекса в это время. Также приводят к ателектазированию слизистые пробки, опухоли или инородные тела. Клинические проявления. Острые проявления включают тахикардию, одышку и гипоксемию. Хроническое течение может быть асимптоматичным и проявляться только изменениями на рентгенограмме, в частности ателектаз верхних долей определяют по смщению трахеи в сторону поражения. Это происходит из-за коллабирования части легкого и давления на трахею здорового легкого. При ателектазе нижней доли может быть подъем соответствующего купола диафрагмы. В случае массивного ателектаза в его сторону может смещаться средостение. Спавшаяся доля на рентгенограмме будет выглядеть меньше и плотнее, чем здоровые части легкого. Лечение. В послеоперационном периоде важно стимулировать глубокое дыхание и откашливание. Эффективны туалет бронхов и дыхательная гимнастика. Бронхоскопия с удалением слизистых пробок является лечением выбора при спонтанном ателектазе. Обструктивные заболевания Астма 26 – и летняя женщина с астмой в анамнезе поступает в приемное отделение после 3 дней усиливающейся одышки, хрипов, чувства нехватки воздуха, вызванных перенесенной ОРВИ. Она использует ингаляционный альбутерол и симптоматические средства для облегчения проявлений простуды. Частота дыханий 28, пульс 110; температура тела нормальная. Носовые ходы справа отечные и гиперемированные. Над обоими легкими сухие хрипы. Определение. Астма – это заболевание, проявляющееся гиперреактивностью дыхательных путей по отношению к различным раздражителям, что приводит к их обратимой обструкции. Обструкция бронхов слагается из сочетания воспаления слизистой оболочки, спазма мускулатуры бронхов и избыточной секреции вязкой мокроты. Приступы бронхообструкции развиваются эпизодически на фоне нормального тонуса дыхательных путей. Астма может возникнуть в любом возрасте, но обычно поражает молодых, причем 80 % с возрастом «перерастут» свою астму. Этиология. Эндогенная или идиосинкратическая аста в 50 % случаев наблюдается у людей без признаков атопии (не аллергиков). Реакция бронхов развивается в ответ на неиммунологические раздражители, такие как инфекции, вдыхание раздражающих 270 веществ, холодный воздух, физическая нагрузка и эмоциональный стресс. Приступы протекают тяжелее и прогноз менее благоприятен. Экзогенная (аллергическая, атопическая) астма возникает на почве сенсибилизации. Вырабатываются специфические иммуноглобулины (IgE тип I), также повышается общий уровень IgE в плазме. Имеется семейный анамнез аллергических заболеваний. К развитию приступов приводит контакт с аллергеном. На этот вид астмы приходится 20 % всех случаев. Другие симптомы включают аллергический ринит, крапивницу и экзему. Прогноз благоприятный. У многих пациентов заболевание протекает с признаками обоих видов астмы. Чаще всего к обострениям астмы приводят респираторные инфекции, согласно данным исследований в основном вызванные вирусами (респираторно-синцитиальный вирус у маленьких детей, риновирусы у взрослых). В некоторых случаях большую роль играют фармакологические агенты, чаще всего это аспирин, такие красители как тартразин, бета-блокаторы. Типичный синдром носового полипоза – аллергии к аспирину поражает взрослых. Обычно начинается с продолжительного вазомоторного ринита, позднее при приеме даже минимальных доз аспирина возникают приступы астмы. Распространенность этого вида астмы примерно 10 %. Имеется выраженная перекрестная чувствительность к другим НПВС (ибупрофен, напроксен). Пациентов можно десенсибилизировать ежедневным приемом аспирина, толеранстность распространяется и на другие НПВС. Судя по всему аспирин и сходные препараты вызывают астму через хроническую гиперсекрецию лейкотриенов, активирующих тучные клетки. Вот почему так эффективны в этом случае ингибиторы лейкотриенов. Патофизиология. Происходит сужение крупных и мелких дыхательных путей в результате гипертрофии и спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и воспаления слизистой бронхов и продукции вязкой мокроты. К медиаторам, высвобождаемым в легких во время приступа, относятся гистамин, брадикинин, лейкотриены C, D и Е и простагландины Е2, F2a и D2, которые и вызывают интенсивное воспаление, сопровождаемое бронхоконстрикцией и повышением сосудистой проницаемости. Важную роль в этом процессе играют тучные клетки, лимфоциты и эозинофилы. Клинические проявления. При легком приступе появляется небольшая одышка, тахикардия, удлинение выдоха и умеренные диффузные хрипы. При тяжелом приступе наблюдают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ослабление дыхания, громкие хрипы, усиление голосового дрожания и втяжение межреберных промежутков. К плохим прогностическим факторам относят слабость, холодный пот, парадоксальный пульс, появление участков «немого» легкого, ослабление хрипов, цианоз и брадикардию. Как варианты астмы различают ночной кашель и астму при физической нагрузке. Газовый состав крови. В острой фазе приступа уменьшается напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), увеличивается рН, Рао2 остается в норме или снижается. В случае тяжелого приступа или астматического статуса будет наблюдаться снижение Рао2, увеличение РаСО2 и снижение рН (уровень бикарбоната не увеличивается во время острого приступа, но при ХОБЛ он поднимается). Нормальные цифры РаСО2 у 271 пациента с острым приступом астмы могут свидетельствовать о наступлении усталости дыхательных мышц. Рентгенограмма груди. Во время приступа изменения неспецифичны. Рентгенограмма позвоялется выявить наличие острой инфекции, как причины приступа. Диагностика. Функциональные пробы обычно показывают картину обструктивных нарушений, обратимую при бронходилатации (должно быть 15 % улучшение показателя FEV1 на 5 и 20 минуте после применения бета-агониста). Иногда результаты проб будут нормальны вследствие обратимого и эпизодического характера астмы. В этом случае выполняют провокационную пробу с метахолином или холодным воздухом, которые обычно приводят к снижению FEV1/FVC или FEF25-75% на 20 %. Лечение Препараты, быстро приносящие облегчение. Бета-агонисты (альбутерол, сальбутамол, тербуталин, метапротеренол) в виде ингаляций являются основой лечения как острой так и хронической астмы. Ингаляционный путь введения бета-агонистов является предпочтительным, так как приводит к максимальной бронходилатации с минимальным числом побочных эффектов. Самое частое побочное действие – тремор. Использование одних лишь бета-агонистов приводит к прекращению 70 % приступов астмы. Сальметерол – разновидность альбутерола длительного действия (12 ч), эффективная в лечении ночной астмы и астмы, вызванной физической нагрузкой. С осторожность применяют бета-агонисты у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, гипотиреоидизмом, сахарным диабетом, гипертензией и коронарной недостаточностью. Другие адренергические стимуляторы (изопротеренол, адреналин и изоэтарин) также применяют, но они не являются препаратами первой линии. Аминофиллин (этилендиаминовая соль теофиллина) и теофиллин обладают лишь умеренным бронхорасширяющим действием, хотя их и применяют часто при приступах. Иногда они бывают полезны при длительном лечении, особенно при ночном кашле. Механизм их действия заключается в улучшении сократимости диафрагмы, а также других дыхательных мышц. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) показаны пациентам с болезнями сердца, при которых использование бета-агонистов и теофиллина может быть опасно. Основным недостатком является медленное наступление эффекта (около 90 мин) и средняя эффективность. Долговременное лечение. Кортикостероиды уменьшают воспаление дыхательных путей. Основой долговременной терапии астмы у взрослых являются ингаляционные кортикостероиды. Системные глюкокортикоиды импользуют в виде коротких курсов при обострениях, они являются последней линией терапии. К побочным эффектам ингаляционных стероидов относится кандидоз полости рта, увеличение массы тела, гипертензия, глаукома, катаракты, диабет, мышечная слабость и остеопороз. К стабилизаторам мембран тучных клеток относятся кромолин натрия и недокромил. Недокромил схож по действию с кромолином и его применяют для профилактики (не во время приступов). Его назначают при астме физической нагрузки и аллергической астме. У взрослых пациентов эти препараты менее эффективны, чем у детей; они являются препаратами первой линии при долговременной терапии астмы у детей. 272 Лейкотриеновые модификаторы ингибируют 5-липоксигеназу, фермент, участвующий в синтезе лейкотриенов. Зилеутон – единственный из ингибиторов лейкотриенов доступный в США. К антагонистам лейкотриеновых рецепторов относятся зафирлукаст и монтелукаст. Эта группа препаратов предназначена для лечения астмы тяжелого течения, резистентной к ингаляционным стероидам, и является последним средством перед переходом на системные стероиды. Это не препараты первой линии. Однако, вернемся к нашей пациентке. Каково лечение выбора для этой пациентки? (один препарат) Каковы неблагоприятные прогностические признаки в ее случае? Какой из следующих результатов измерения газового состава крови будет более зловещим для этой пациентки (как впрочем и для всех остальных больных астмой)? 7.32/45/60 или 7.45/30/50 Через три дня, проведенных в больнице, пациентка чувствует себя лучше и вы решаете отправить ее домой. Какое вы назначите ей лечение? Она повторно обращается к вам через 3 месяца. Ей нужна медицинская документация по поводу ее астмы для места работы. Как вы поступите сейчас? Какие препараты она вероятнее всего принимает сейчас? Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 67 – и летняя женщина, страдающая ХОБЛ обследуется по поводу одышки, начавшейся за день до этого. Она отрицает лихорадку и ознобы, но отмечает продуктивный кашель. Она принимает ипратропиум. Частота дыханий 32, пульс 106; афебрильна. Она часто дышит и выглядит истощенной. Вы отмечаете увеличение передне-заднего размера грудной клетки, разлитые сердечные тоны и хрипы на выдохе. Определение. К ХОБЛ относят хронический бронхит и эмфизему. Эмфизема и бронхит являются отдельными нозологическими единицами, но у большинства страдающих ХОБЛ наблюдают признаки обоих расстройств. Хронический бронхит определяется как наличие кашля с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев за последние 2 года. При эмфиземе наблюдается патологическое увеличение альвеолярных полостей с разрушением межальвеолярных перегородок дистальнее терминальных бронхиол. Оба процесса приводят к необратимой обструкции дыхательных путей. Это патогномоничный признак, отличающий ХОБЛ от астмы. Курение является причиной ХОБЛ; у 10 – 15 % курильщиков развивается ХОБЛ. От 80 до 90 % страдающих ХОБЛ курят сейчас или курили в прошлом. Число выкуриваемых пачек в день влияет на степень снижения FEV1. Тот факт, что лишь 10 – 15 % курильщиков развивают ХОБЛ, свидетельствует, что в патогенез вовлечены другие факторы. К бронхиту могут приводить загрязнение воздуха, инфекции дыхательных путей и аллергии. 273 Дефицит альфа-1 антитрипсина – редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся развитием эмфиземы и печеночными расстройствами. Патофизиология. При ХОБЛ снижается эластическая тяга легких (эмфизема) и увеличивается сопротивление дыхательных путей (бронхит). Также развивается легочное сердце, что сопровождается признаками правосердечной недостаточности вследствие хронической легочной гипертензии. Левые отделы сердца не поражаются. Физикальное обследование. При эмфизме выслушивают разлитые сердечные тоны. При бронхите аускультация выявляет сухие или влажные хрипы. Также бывают признаки правосердечной недостаточности (легочное сердце). Рентгенограмма груди. При хроническом бронхите видно усиление легочного рисунка. Для эмфиземы характерна повышенная воздушность обоих легочных полей с уплощением диафрагмы, уменьшением размеров сердца и увеличением ретростернального пространства. Диагностика. Функциональные легочные пробы. При проведении проб выявляют уменьшение FEV1/FVC и FEF25-75%. RV и TLC при ХОБЛ обычно увеличены. Эмфизема сопровождается снижением диффузионной способности, тогда как при бронхите она остается нормальной. После дачи бронходилататора какого изменения FEV1/FVC вы будете ожидать? Функциональные легочные пробы являются диагностичесим исследованием выбора. Осложнения. Иногда наблюдают гипоксемию с ночной десатурацией. Из-за постоянной гипоксии развивается вторичный эритроцитоз. Легочная гипертензия приводит к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Хроническая дыхательная недостаточность и гипоксемия часто осложняют бронхит уже на ранних стадиях, тогда как при эмфиземе присоединяются поздно. Лечение. Целями лечения являются уменьшения воспаления дыхательных путей и бронхоспазма, снижение сопротивления потоку воздуха и работы дыхания, а также улучшение газообмена и вентиляционно-перфузионного отношения (V/Q). Антихолинергические агенты (ипратропиум бромид, атровент) – препараты первой линии при ХОБЛ. Лекарства вводят с помощью дозированного ингалятора для контроля над просветом и тонусом бронхов. Эти преператы можно синергестически сочетать с бетаагонистами у страдающих ХОБЛ. Бета-агонисты (альбутерол, тербуталин, метапротеренол) применяют как вспомогательные средства совместно с антихолинергическими агентами. Вводить их предпочтительно ингаляционным путем. Аминофиллин или пероральный теофиллин назначают вслед за бета-агонистами и антихолинергическимим препаратами. Повышенный клиренс теофиллина наблюдают у курильщиков и принимающих рифампин, Дилантин или фенобарбитал. Снижение клиренса теофиллина наступает при приеме эритромицина, ципрофолоксацина или циметидина (ранитидина). 274 Несмотря на лечение, лишь два фактора снижают смертность от ХОБЛ – это отказ от курения и домашняя оксигенотерапия. Домашнюю оксигенотерапию назначают пациентам с гипоксемией (Рао2 менее 55 мм рт ст или сатурация менее 85 %). Целью является поддерживать оксигенацию на приемлемом уровне, особенно ночью, когда обычно наступает десатурация. При наличии легочного сердца начинать оксигенотерапию необходимо при снижении Рао2 ниже 59 мм рт ст. Есть группа больных, у которых десатурация происходит при физичекой нагрузке, в это время им также рекомендована подача дополнительного кислорода. Лечение обострений ХОБЛ Оксигенотерапия. Целью будет поддержание Рао2 на уровне 60 мм или сатурации около 90 %. Назначают оксигенотерапию, если Рао2 меньше 60 мм или во время сна или физической нагрузки наступает десатурация. Антибиотикотерапия. Антибиотики при обострениях ХОБЛ назначают эмпирически, так чтобы они действовали и на Haemophilus influenzae и на пневмококк. Кортикостероиды – препараты первой линии при лечении тяжелых обострений. Их применяют в том же режиме, что и при тяжелых обострениях астмы, постепенно снижая дозу в течение двух недель. Прогноз. Величина FEV1 (после бронходилататора) – лучший показатель выживаемости. Чем больше эта величина, тем больше выживаемость. Скорость снижения FEV1 также явялется прогностическим фактором; чем она больше, тем хуже прогноз. Одышка в покое развивается при FEV1 менее 25 % от должного, а во время нагрузки при FEV1 менее 50 %. Только отказ от курения замедляется прогрессирование болезни. Очень важно вакцинировать страдающих ХОБЛ от пневмококка кажые 5 лет и от гриппа ежегодно. Некоторые эксперты считают обязательной вакцинацию от Haemophilus influenzae. Вернемся к нашему пациенту. Какой тип ХОБЛ будет у этой пациентки, по вашему мнению, при следующем газовом составе крови 7.38/37/75? Каковы будут результаты ее функциональных проб, и в чем разница при другои типе ХОБЛ? Как вы будет лечить обострение у этой пациентки? Каковы варианты дальнейшего амбулаторного лечения? Она спрашивает «насколько тяжело она болеет», что вы ей ответите? 275 Бронхоэктазия 17 – и летняя девушка поступила в больницу с нижнедолевой правосторонней пневмонией. Она рассказывает, что болеет пневмониями постоянно, иногда проводя в больницах недели, а также она страдает постоянным кашлем с отхождением мокроты. Родители упоминают, что с детства у нее был жидкий стул. При осмотре она выглядит худой и истощенной. В правой нижней доле ослабление дыхания и влажные хрипы. Определение и этиология. Бронхоэктазия – это необратимое расширение малых и средних бронхов в результате разрушения эластических и мышечных элементов их стенки. Бронхоэктазия может развиться вследствие рецидивирующих эпизодов воспаления в легких, таких как туберкулез, грибковые инфекции, абсцессы легких и пневмонии (очаговая бронхоэктазия), или когда страдают легочные защитные механизмы, как при муковисцидозе (cystic fibrosis) и синдроме неподвижных ресничек (диффузная бронхоэктазия). Примерно у 50 % пациентов с первичной цилиарной дискинезией также будет транспозиция органов и синусит – синдром Картагенера. Бронхоэктазию следует подозревать при хроническом кашле, кровохарканье, отделении зловонной мокроты, рецидивирующих легочных инфекциях, синусите и иммунодефицитах. Клинические проявления. У больных наблюдается упорный кашель с отделением обильной гнойной мокроты, сухие или влажные хрипы. В анамнезе упоминания о рецидивирующих пневмониях, чаще всего вызванных грам-отрицательной флорой, особенно псевдомонадами. Может иметь место вторичная полицитемия вследствие гипоксемии. На ранних стадиях заболевания изменений на рентгенограммах может не быть. В развернутых случаях на рентгенограмме видны кисты размерами 1 – 2 см и изменения бронхов по типу «трамвайных путей». Наилучшим неинвазивным методом диагностики бронхоэктазии будет КТ сканирование. Лечение. Для улучшения отхождения бронхиального секрета используют бронходилататоры, физиотерапию и постуральный дренаж. При увеличении продукции мокроты или появлении симптомов обострения больные должны получать такие антибиотики как амоксициллин, триметоприм/сульфаметоксазол, аугментин. Иногда это называют ротацией антибиотиков, потому что каждый раз применяют другой антибиотик для избежания развития резистентных штаммов микроорганизмов. При появлении выраженной симптоматики или развитии пневмонии больному назначают внутривенное введение антибиотиков, эффективных в отношении грам-отрицательной флоры, то есть аминогликозидов, цефтазидима или фторхинолонов. Хирургическое лечение показано при очаговых бронхоэктазах с сохранением легочной функции или при массивном кровохарканьи. Всем больным с бронхоэктазами следует ежегодно вакцинироваться от гриппа и каждые пять лет от пневмококка. Осложнения включают массивное кровохарканье, амилоидоз, легочное сердце и абсцедирование. 276 Вернемся к нашей пациентке. Как вы будете ее лечить? Какие вы назначите ей обследования? Интерстициальные болезни легких Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) 55 – и летний мужчина обратился в связи с плохой переносимостью физических нагрузок, прогрессирующей в течение последнего полугода. Анамнез без особенностей. Он сообщает, что в последнюю неделю она даже комнаты не может пересечь, чтобы не начать задыхаться. Он не принимает никаких лекарств и никогда не курил. При физикальном обследовании частота дыханий 24, набухание шейных вен, грубые хрипы при аускультации, пальце в виде барабанных палочек и отеки обеих голеней. На рентгенограмме признаки диффузного интерстициального заболевания. Определение. Интерстициальный легочный фиброз – это воспалительное заболевание легких неизвестной этиологии, приводящее к фиброзу легких и рестриктивным нарушениям их функции. Характерно поажение только легких, в отсутствие экстрапульмонарных проявлений за исключением изменения формы пальцев и ногтей. Заболеваемость. ИЛФ возникает в возрасте старше 50 лет, одинаково распространен среди мужчин и женщин. Клинические проявления. Чаще всего прогрессирующая непереносимость нагрузок и одышка. При аускультации жесткие хрипы. На рентгенограмме признаки ретикулярного или ретикулярно-узлового поражения. Также имеются характерные изменения на КТ. Результаты функциональных проб свидетельствуют о рестриктивном внутрилегочном процессе. Бронхоальвеолярный лаваж выявляет неспецифические изменения, особенно увеличение числа макрофагов. Лечение. Терапия стероидами с добавлением азатиоприна или без будет эффективна у 20 % больных ИЛФ, у остальных неминуемо разовьется фиброз легких. Лучшим прогностическим фактором является ответ на лечение стероидами. Оценивается с помощью функциональных проб. Саркоидоз 27 – и летняя женщина обращается к вам по поводу болезненных эритематозных папул, которые появились за один день до визита. У нее нет других жалоб за исключением опухания и боли в суставах, возникших 3 дня назад. При физикальном обследовании небольшая лихорадка, симметричное опухание коленных, проксимальных межфаланговых и метакарпофалангеальных суставов, а также хорошо отграниченные папулы размерами 3 – 4 см на передней поверхности ног. Как вы подтвердите предполагаемый диагноз у этой пациентки? 277 Определение. Саркоидоз – это системное заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся неспецифическими неказеозными гранулемами в легких и других органах. Встречаемость. Саркоидозом чаще болеют чернокожие и люди в возрасте 20 – 40 лет. Клинические проявления. Саркоидоз может вовлекать практически любой орган или систему, но чаще поражает легкие. Также могут быть проявления со стороны глаз, кожи, сердца, ЖКТ и нервной системы. Зачастую саркоидоз выявляют у асимптоматичного пациента, обычно обнаружив хилярную аденопатию на снимке легких. Существует два четко очерченных саркоидозных синдрома: Синдром Лёфгрена включает узловатую эритему, артрит и хилярную аденопатию. Синдром Хеерфордта-Вальденстрема характеризуется лихорадкой, увеличением слюнных желез, увеитом и параличем лицевого нерва. Легкие вовлекаются у 90 % пациентов, проявлениями служат хилярная и левосторонняя паратрахеальная аденопатия. Рентгенограмма груди. На основании рентгеновских снимков груди можно выделить четрые стадии заболевания (не прогрессирующие): двусторонняя хилярная аденопатия, хилярная аденопатия и ретикулярно-узловая паренхима, одна лишь ретикулярно-узловая паренхима или сотовое легкое с обеих сторон. Лабораторные находки. Гиперкальцемия или гиперкальциурия, вызванные повышением продукции витамина D макрофагами. У 60 % больных саркоидозом отмечается подъем уровня ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Измерение уровня АПФ неспецифично, но используется для контроля течения заболевания. У 30 % будут ненормальными печеночные пробы при поражении печени, причем 90 % будут симптоматичны. Также при саркоидозе выявляют кожную анергию. Функциональные пробы могут быть в норме или могут показыать картину рестриктивных нарушений. Все пациенты с подозрением на саркоидоз должны быть осмотрены офтальмологом, так как в 25 % случаев имеется увеит и конъюнктивит. Диагностика. Окончательно диагноз саркоидоза ставят на основании обнаружения неказеозных гранулем в биоптате пораженных тканей. Прогноз. У 80 % пациентов с поражением легких течение заболевания стабильное или наступает спонтанная регрессия. У двадцати процентов болезнь прогрессирует с нарушением функции пораженных органов. Лечение. Нет доказательств того, что какой бы то ни было вид лечения изменяет течение заболевания. Обычно при нарушении функции пораженного органа проводят пробное лечение стероидами (высокие дозы 2 месяца, затем постепенное снижение дозы в течение 3 месяцев). В некоторых случаях назначение стероидов обязательно: увеит, вовлечение ЦНС и гиперкальцемия. 278 Пневмокониоз Определение. Пневмокониозы – профессиональные заболевания, при которых вдыхание определенных видов волокон запускает воспалительный процесс в легких, в итоге приводящий к их фиброзу. Обычно пневмокониоз развивается через 20 – 30 лет постоянного контакта с вредным фактором (добыча золота, серебра, свинца, меди), но может потребоваться и менее 10 лет, если концентрация повреждающего агента очень высока. При выявлении професинальных заболеваний чрезвычайно важен сбор анамнеза. Патологическая анатомия. При пневмокониозе альвеолярные макрофаги поглощают инородные частицы, вызывая воспаление и фиброз паренхимы легкого. В исходе силикоза и остальных пневмокониозов развивается дыхательная недостаточность. Диагностика. Проявления включают одышку, чувство нехватки воздуха, кашель с выделением мокроты, развитие легочного сердца и пальцев в виде барабанных палочек. Функциональные пробы свидетельствуют о рестриктивных нарушениях со снижением диффузионной способности. Имеется выраженная гипоксемия с увеличенным артериоло-альвеолярным градиентом. На рентгенограммах видны нерегулярные уплотнения, интерстициальные включения, участки сотового легкого. Асбестоз Определение. Асбестоз – это профессиональное заболевание легких, вызванное вдыханием асбестововй пыли. Эпидемиология. Контакт с асбестом возможен при работе на рудниках, мельницах, фабриках, верфях или при использовании асбестсодержащих материалов, таких как тормозные колодки, трубы, изоляционная выстилка, бойлеры. Для постановки диагноза необходимы сведения о контакте с асбестом в прошлом. Клинические проявления асбестоза включают одышку и снижение переносимости физических нагрузок, кашель и хрипы (особенно у курильщиков), боль в груди и, в концеконцов, дыхательную недостаточность. На рентгенограммах грудной клетки видны диффузное или очаговое уплотнение плевры, плевральные бляшки и кальцификаты на уровне диафрагмы. Часто имеются плевральные выпоты. Интерстициальные поражения легких вследствие контакта с асбестом имеют тенденцию к вовлечению нижних долей легких. Самым частым видом рака, ассоциированным с асбестозом, является бронхогенная карцинома (аденокарцинома или сквамозно-клеточная карцинома). Развитие плевральных или перитонеальных мезотелиом также связывают с действием асбеста, но они не столь часто встречаются как бронхогенный рак. 279 Диагностика. Обычно для постановки диагноза требуется биопсия легких и обнаружение характерных асбестовых волокон. Лечение. Специфического лечения не существует. Важно прекращение курения при контакте с асбестом, так как риск развития рака легких при этом выше общепопуляционного в 75 раз. Силикоз Определение. Силикоз – профессиональное заболевание легких, вызванное вдыханием кремниевой пыли. Эпидемиология. Силикоз поражает работников шахт, карьеров, туннелепрокладчиков, стеклодувов, гончаров и операторов пескоструйных агрегатов. Клинические проявления. Силикоз имеет те же симптомы, что и асбестоз (или любой другой пневмокониоз), за исключением острой формы при массивном контакте, приводящей к дыхательной недостаточности за несколько месяцев. Патологическая анатомия. Кремний вызывает воспалительную реакцию, проявлением которой становится гиалиновый узелок. Рентгенограмма груди. При силикозе находят узелки размерами 1 – 10 мм, преимущественно в верхних долях. Специфичной находкой являются кальцификаты в виде яичной скорлупы (редко). При прогрессирующем массивном фиброзе встречаются крупные уплотнения (более 1 см), сливающиеся в конгломераты. Диагностика. Такая же как при асбестозе. Лечения. Эффективного лечения силикоза не существует. Смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности. Существует связь между силикозом и легочным туберкулезом. Всем больным силикозом необходимо ежегодно выполнять туберкулиновую пробу. При положительном результате (папула более 10 мм) профилактически назначают изониазид на 9 месяцев. Легкое угольщика (пневмокониоз угольщика) Эпидемиология. Риск развития и скорость прогрессирования этого вида пневмокониоза зависит от длительности контакта с угольной пылью, плотности угля и содержания кремния во вдыхаемой пыли. Признаки легкого угольщика наблюдаются у 12 % шахтеров. Клинические проявления. Такие же как и при других профессиональных заболеваниях легких. Рентгенограмма груди. В паренхиме легких видны маленькие круглые уплотнения, обычно в верхней половине легких. Об осложненном или массивном фиброзе свидетельствуют большие уплотнения размерами от 1 см до захватывающих всю долю. Сопутствующие иммунологические нарушения. При легком угольщика имеют место повышение уровней IgA, IgG, C3, антинуклеарных антител (ANA) и ревматоидного фактора. 280 Синдром Каплана – ревматоидные узелки на периферии легких при сочетании ревматоидного артрита и пневмокониоза (обычно легкого угольщика). Легочная тромбоэмболия 32 – х летняя женщина доставлена в приемное отделение больницы скорой помощи из-за одышки и плевритической боли в груди, начавшихся внезапно, когда она делала покупки. Она ничем не болет и из лекарств принимает только пероральные контрацептивы. Частота дыханий 26, пульс 107. При аускультации дыхание нормальное, так же как и остальные результаты физикального обследования. Анализ газового состава крови показывает небольшую гипоксемию (7.52/70/25/93%). Рентгенограмма груди без изменений. Предрасполагающие факторы включают венозный стаз (операции, иммобилизация, беременность), прием пероральных контрацептивов, рак и состояния гиперкоагулции или тромбофилии (фактор V Лейден, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и протеина S, а также антифосфолипидный синдром). Фактор V Лейден - самая частая причина тромбофилии, наблюдается у выходцев из Европы. У чернокожих и азиатов его находят очень редко. Фактор V нужен для нормального функционирования протеина С. В случае мутации (фактор V Лейден) или отсутствия этого фактора протеин С становится нефункциональным. Уровень протеина С в при этом остается в норме. Этиология. Девяносто процентов легочных эмболов исходят из глубоких вен нижних конечностей. Пациенты, входящие в группу высокого риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений. В эту группу входят больные старше 40 лет в послеоперационном периоде с историей тромбоза глубоких вен или легочной тромбоэмболии. Также высок риск у пациентов, перенесших обширную операцию на органах таза или брюшной полости в связи с опухолью или после больших ортопедических операций на нижних конечностях. Клинические проявления. Самые частые симптомы тромбоэмболии – внезапное начало одышки и тахикардии. Часто присоединяется плевритическая или неплевритическая боль в груди. При массивной тромбоэмболии могут быть синкопе. Другие проявления – лихорадка, холодный пот и кашель с кровохарканьем (из-за инфаркта легкого) или без него. Изменения на электрокардиограмме. К изменениям на ЭКГ относят отклонение электрической оси вправо, глубокий зубец S в первом отведении, волна Q в третьем отведении и инверсия волны Т в третьем отведении с неспецифическими изменениями RV. Тахикардия – самая частая находка на ЭКГ при легочной тромбоэмболии. Диагностика. Вентиляционно-перфузионное сканирование легких (V/Q). При подозрении на легочную тромбоэмболию – это первое исследование. V/Q сканирование включает два этапа. Первый этап – это перфузионное сканирование, при котором пациенту вводится меченый альбумин, затем выявляют дефекты его распределения в легочном кровотоке. Второй этап – вентиляционное сканирование; пациент вдыхает меченый газ, а сканирование определяет местоположение вентиляционных дефектов. 281 Нарисуйте нормальную картину V/Q сканирования и картину при легочной тромбоэмболии. Ненормальные результаты перфузионного сканирования могут быть при пневмонии, плевральном выпоте или астме, но им также должны соответствовать дефекты вентиляции при V/Q сканировании. Нарисуйте картину V/Q сканирования при этом типе. Высокая вероятность тромбоэмболии существует при получении картины сегментарных или больших по размерам областей несоответствия перфузии вентиляции (тромбоэмболия будет обнаружена у 86 % таких пациентов на ангиографии). Ангиограмма. Ангиограмма – золотой стандарт в диагностике легочной тромбоэмболии и ее нужно выполнять во всех спорных случаях. Это инвазивная процедура, а посему связана с некоторой заболеваемостью и смертностью, поэтому при подтверждении диагноза V/Q сканированием от ангиограммы следует отказаться. Ангиограмма никогда не будет первым исследованием. Доплеровское УЗИ и УЗИ со сдавлением нижних конечностей – хорошие методы выявления глубокого венозного тромбоза. Поскольку почти все эмболы исходят из проксимальных вен, эти исследования иногда проводят при легочной тромбоэмболии перед принятием решения о выполнении ангиограммы. Венограмма. Венограмма – золотой стандарт диагностики тромбоза глубоких вен. В диагностике легочной тромбоэмболии ее не применяют рутинно. К современным, часто применяемым методам относятся спиральная КТ и ЯМР (ядерно – магнитный резонанс), однако их результативность недостаточно изучена, чтобы рекомендовать их для рутинного использования. Ведутся крупние исследования по сравнению информативности КТ, ЯМР и V/Q сканирования. Пациенты, у которых нет надобности в проведении ангиограммы: Сразу назначают лечение от легочной тромбоэмболии при наличии выраженных клинических проявлений и высоко вероятностном V/Q сканировании. Также это относится к сочетанию высоко вероятностного V/Q сканирования и обнаружения тромбоза глубоких вен при УЗИ. У пациентов с нормальным V/Q сканированием нет легочной тромбоэмболии и лечение им не требуется. Лечение. Применяется пролонгированная гепаринотерапия (по крайней мере 5 дней) с увеличением аЧТВ в 1,5 – 2 раза. Долговременное лечение варфарином начинают в первый же день, протромбиновое время должно быть увеличено в 1,3 – 1,5 раза и длительность лечения должна быть не менее 6 месяцев. Гемодинамически нестабильные пациенты с легочной тромбоэмболией должны получать тромболитики, если нет специфических противопоказаний (недавняя нейрохирургия и тд.). В этом случае лечением выбора будет эмболэктомия. При рецидивирующем тромбоэмболизме несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию требуется установка кава-фильтра. 282 Беременность и легочная тромбоэмболия. Беременные с тромбоэмболией легких или тромбозом глубоких вен должны получать лечение низкомолекулярными гепаринами в течение 6 месяцев. Побочные эффекты гепарина. Из-за продукции антитромбоцитарных антител у 4% пациентов развивается тромбоцитопения (7 – 10 дней после начала лечения). Низкомолекулярные гепарины не защищают от антитромбоцитарных антител. Кровотечение развивается у 5 – 10 % пациентов, получающих гепарин. Антидотом гепарина является протами-сульфат (вводят медленно из-за гипотензивного эффекта). Варфарин. Варфарин – это антагонист витамина К, блокирующий образование факторов свертывания 2, 7, 9 и 10. Антикоагуляционный эффект варфарина развивается через 36 – 72 часа, так как хотя уровень фактора 7 и снижается первым, удлиняя протромбиновое время, остальные факторы свертывания, возможно даже более важные для процесса коагуляции, имеют более длительное время полужизни. Поэтому, несмотря на удлинение протромбинового времения уже на 2 – 3 день приема варфарина, гепарин следует вводить не менее 5 дней, так как требуется около 5 дней для развития максимального антикоагуляционного действия варфарина. Варфарин также угнетает витамин К-зависимый синтез протеина С. К побочным эффектам варфарина относится кровотечение и некроз кожи (чаще у пациентов с недостаточностью протеина С). Некроз кожи развивается из-за первоначального транзиторного состояния гиперкоагуляции вследствие снижения концентрации протеина С. Варфарин оказывает тератогенный эффект, вызывая дефекты скелета и поражения ЦНС во втором и третьем триместрах. По этим причинам варфарин не используют у беременных. 283 Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) 32 – х летний мужчина поступает в отделение интенсивной терапии с предположительным диагнозом грам-отрицательного сепсиса. Он получает два антибиотика, эффактивных против грам-отрицательной флоры, и в последующие 24 часа остается стабилен. Посев крови дал рост псевдомонад, чувствительных к цефтазидиму и ципрофлоксацину, которые он и получает. Ссотояние пациента на следующий день начало улучшаться, как внезапно на второй день госпитализации развилась выраженная одышка. При аускультации рассеянные влажные хрипы, анализ газового состава крови показывает гипоксемию и гиперкарбию. На рентгенограмме груди видны диффузные альвеолярные затемнения (рентгенограмма при поступлении без особенностей). Определение. РДСВ характеризуется повышенной проницаемостью альвеолярнокапиллярной мембраны и отеком легких, что в конце-концов приводит к тяжелой гипоксемии и снижению растяжимости легких. Этиология. К развитию РДСВ приводят сепсис, травма, ДВС-синдром, передозировка наркотиков, вдыхание отравляющих веществ, синдром Гудпасчера, СКВ, утопление и послеоперационный период аорто-коронарного шунтирования. РДСВ обычно развивается в течение 5 дней после воздействия причинного фактора, а более чем в 50 % случаев в первые сутки. Клинические проявления. Симптомы РДСВ включают одышку, учащение дыхания и рассеянные влажные хрипы при аускультации. На рентгенограмме груди видны диффузные альвеолярные или интерстициальные инфильтраты; может быть затенение обоих легочных полей. Анализ газового состава крови показывает сниженное Рао2 и нормальное или сниженное РаСО2. При постановке катетера Сван-Ганца будет выявлен нормальный сердечный выброс и ДЗЛК, а давление в легочной артерии будет повышено. Лечение. В основе лежит лечение основного заболевания. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха и переменной гиперкапнией. Данные о применении стероидов противоречивы. Прогноз. Смертность составляет около 70 %. Ночное апноэ Ночное апноэ определяется как прерывание потока воздуха (более 10 сек), происходящее 10 – 15 раз в час во время сна. Во время этих эпизодов апноэ падает сатурация кислорода и повышается легочное давление. Дневная сонливость обязательна для постановки диагноза. Также бывает системная гипертензия. В тяжелых случаях ночное апноэ приводит к развитию легочной гипертензии и легочного сердца. Существует два основных класса ночного апноэ: 284 Обструктивное ночное апноэ развивается из-за спадения дыхательных путей несмотря на нормальное вентиляционное усилие. Это обычно люди с ожирением и аномалиями дыхательных путей. Лечении состоит в уменьшении массы тела и обеспечении длительного положительного давления в дыхательных путях через носовые ходы. Центральное ночное апноэ имеет место менее чем у 5 % пациентов и вызвано неадекватным дыхательным усилием (снижение возбудимости дыхательного центра мозга). Лечение - ацетазоламид, прогестерон и оксигенотерапия. Диагноз ночного апноэ ставится на основании полисомнографии. Рак легкого Бронхогенная карцинома 65 – и летний мужчина поступает из-за головной боли и нарушений зрения на протяжении последних нескольких дней. Врач приемного покоя таже заметил набухание шейных вен и более темную окраску кожи лица и шеи. Пациент дезориентирован. На рентгенограмме груди масса в верхней доле правого легкого. Анализ крови выявил выраженную гиперкальцемию. Бронхогенная карцинома – самая частая причина смерти от онкологических заболеваний среди мужчин и женщин. Общая пятилетняя выживаемость для мелкоклеточного рака 5 %, для немелкоклеточного 8 %. Этиология. Девяносто процентов случаев возникновения бронхогенной карциномы как у мужчин, так и у женщин напрямую связаны с курением. У некурящих обычно развивается аденокарцинома. Курение – главный фактор риска развития рака легких. У курильщиков шанс заболеть раком легких в 10 раз больше, чем у некурящих. Степень риска соотносится с интенсивностью курения (более 40 пачек в год повышает риск в 60 – 70 раз). Контакт с асбестом увеличивает риск развития бронхогенной карциномы в 75 раз. Все виды рака легких ассоциированы с курением. Скрининг-тестов для выявления рака легких в настоящее время не существует. Патологическая анатомия. Самые распространенные виды рака легких – это аденокарцинома (по данным некоторых исследований около 40 %) и сквамозно-клеточная карцинома. Сквамозно-клеточная карцинома обычно расположена центрально. Связана с развитием кавитаций. Сквамозно-клеточная карцинома обычно метастазирует в лимфоузлы корня легкого и средостения. Этот вид рака сопровождает гиперкальцемия из-за секреции паратиреоид-подобного гормона. Мелкоклеточная карцинома также расположена центрально. Это быстрорастущая опухоль, рано дает отдаленные метастазы в печень, надпочечники, мозг, кости. Ранняя диагностика не улучшает прогноз. С мелкоклеточной карциномой связан синдром Итона-Ламберта, синдром неадекватной секреции АДГ и другие паранеопластические синдромы. Мелкоклеточная карцинома также чаще других приводит к синдрому верхней полой вены. 285 Крупноклеточная карцинома располагается на периферии. На поздних стадиях эта карцинома может метастазировать в отдаленные органы. На ранних стадиях также бывает кавитация. Аденокарцинома – периферически расположенная опухоль. Активно метастазирует в те же органы, что и мелкоклеточная карцинома. Бронхоальвеолярная карцинома – подтип аденокарциномы, это низкодифференцированная опухоль, которая может быть одиночной или множественной. Причиной развития может быть асбестоз, обычно после латентного периода в 30 лет. При аденокарциноме наблюдают плевральные выпоты с высоким уровнем гиалуронидазы. Для постановки диагноза нередко требуется торакотомия и биопсия плевры. Симптомы. На момент постановки диагноза самым частым симптомом является кашель (74 %). У 68 % пациентов наблюдается потеря веса. Одышка у 58 %. К другим проявлениям бронхогенной карциномы относятся кровохарканье, боль в груди и рецидивирующие пневмонии (постобструкционная пневмония). Охриплость голоса свидетельствует о неоперабельности опухоли. Диагностика. Диагноз можно поставить на основании цитологического исследования мокроты, наиболее информативно это исследование при сквамозно-клеточной карциноме (более 80 %) из-за ее центрального расположения. Бронхоскопия наилучший метод при центральных опухолях (90 % эффективность), также помогает установить стадию. Игловая аспирационная биопсия хороша для периферических узлов, аспирация плеврльной жидкости бывает информативна в 40 – 50 % случаев. Для диагностики медиастинальных опухолей применяют медиастиноскопия. Обследование при одиночном узле в легких на рентгенограмме. Около 75 % одиночных узлов в легких доброкачественны. Если в анмнезе был рак, то этот процент снижается до 25 %. Признаки доброкачественности узла: возраст меньше 35 лет, некурящий, узел менее 2 см, гладкие четкие края, характерная для доброкачественных поражений кальцификация и отсутствие изменений по сравнению со старыми снимками. Если риск бронхогенной карциномы низок, то пациента просто наблюдают. При высокой степени риска узел удаляют и проводят биопсию. Мишеневидные поражения бывают при гранулематозах. Поражения в виде попкорна наблюдают при гамартомах. Обследование пациента с плевральным выпотом и узлом на рентгенограмме. Около 90 % опухолей, сопровождающихся выпотом, неоперабельны. Обычно это аденокарциномы. Признаки ателектазирования на снимке говорят о центральной обструкции дыхательных путей. Лечение. К признакам нерезектабельной опухоли относятся боль в костях или другие внелегочные метастазы, потеря более 10 % массы тела, проявления со стороны ЦНС (лечат химио- или радиотерапией), синдром верхней полой вены, охриплость голоса, медиастинальная аденопатия на противоположной стороне, дыхательный объем здорового легкого менее 800 мл, стадия опухоли М1, вовлечение трахеи, пищевода, перикарда или грудной стенки. Мелкоклеточную карциному лечат химиотерапией, комбинация выбора этопозид и цисплатин. Хирургическое лечение для этого вида опухолей не показана. При немелкоклеточных опухолях применяют химиотерапию и радиотерапию или комбинацию циклофосфамида, адриамицина и препаратов платины. При выпотах проводят 286 склерозирование плевры с помощью тетрациклина. Осложнения лечат с помощью радиотерапии, которая в большинстве случаев носит паллиативный характер. Прогноз. Наилучший прогноз при удачной резекции сквамозно-клеточной карциномы (30 – 35 %). При крупноклеточной карциноме и аденокарциноме прогноз 25 %. Наихудший прогноз при мелкоклеточной карциноме. Ответы на задачи этой главы с. 267 Пациент 1а – хронический бронхит или астма Пациент 1b – эмфизема Пациент 2а – внелегочное нарушение (кифосколиоз, ожирение) Пациент 2b – интерстициальное заболевание легких с. 268 Клиническая ситуация – передозировка опиатов (снижение частоты дыханий). с. 273 с. 274 с. 275 Лечение выбора? Бронходилататор (альбутерол) Плохие прогностические признаки? Цианоз, немое легкое, увеличение содержания углекислого газа Какой из результатов анализа газов крови…? Первый результат наихудший Три дня госпитализации… Какие лекарства она принимает? Перорально преднизолон, ингаляции альбутерола, стероидов Что вы будете делать? Какие препараты она должна принимать сейчас? Для документирования ее астмы потребуются функциональные пробы, а лечиться она должна ежедневными ингаляциями стероидов и альбутерол по требованию. После дачи бронходилататора FEV1/FVC не изменится или слегка улучшится. с. 277 Тип ХОБЛ…? Эмфизема Что вы обнаружите…? Снижение диффузионной способности Как вы будете лечить…? Системные стероиды, антибиотики и бронходилататоры, кислород по потребности Каковы варианты лечения…? Ипратропиум в ингаляциях, домашняя оксигенотерапия Она спрашивает… что вы предпримете? Измерение FEV1 Как вы будете лечить пациентку? Антипсевдомонадные антибиотики (ципрофлоксацин, цефтазидим) Какие исследования вы проведете? Хлориды пота для диагностики муковисцидоза 287
