М Б Д

На правах рукописи
МОНГУШ БЕЛЕКМАА ДОРЖУЕВНА
КЛИНИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОЖИРЕНИЯ И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У КОРЕННЫХ И ПРИШЛЫХ
ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА
14.01.02 – эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Красноярск-2010
3
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Догадин Сергей Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Бондарь Ирина Аркадьевна
доктор медицинских наук
Рымар Оксана Дмитриевна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава
Защита диссертации состоится 29 апреля 2011 года в 1400 часов на заседании совета по
защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.029.01 при УРАМН НИИ терапии
СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.
Автореферат разослан «_____»_____________________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Кузнецов А.А.
4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В структуре эндокринных заболеваний одно из ведущих мест занимает сахарный
диабет. Распространенность сахарного диабета в промышленно-развитых странах
составляет 2-4% и имеет тенденцию к увеличению. Это происходит в основном за счет
прироста больных СД 2 типа, доля которого среди других форм диабета достигает 8595% Tong P.C.Y., 2005. Многочисленные работы исследователей доказывают роль СД
2 типа в развитии тяжелых поздних осложнений, ранней инвалидности и смертности
[Балаболкин М.И., 1999; Смирнова О.М., 2005]. Сахарный диабет является серьезной
медико-социальной проблемой и в настоящее время признан резолюцией ООН в 2006
году неинфекционной эпидемией [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008].
Результаты
эпидемиологических
исследований
показали
различия
в
распространенности СД2 среди населения планеты Кing H., 1993, Zimmet P.,2003.
Анализ этих данных позволил заключить, что рост заболеваемости СД2 связан с
особенностями образа жизни населения и происходящими социально-экономическими
изменениями. Известно, что СД2 развивается как результат взаимодействия
генетических факторов и факторов окружающей среды Алексеева Т.И., 1986, Дедов
И.И., Сунцов Ю.И., 1998. Окружающая среда определяет для популяции традиции
образа жизни, привычки питания, демографическую характеристику и формирует ее
адаптивный морфофункциональный тип Никитин Ю.П.,1998, Zimmet P., 2003.
Наибольший риск развития СД2 наблюдается в популяциях, резко меняющих
традиционный образ жизни. Причинами резкого роста СД2 являются урбанизация, новая
трудовая деятельность с минимизацией физической активности, переход на европейский
тип питания Манчук В.Т., 2008, King Y., 1993. При этом частота развития СД 2 типа
может значительно варьировать в разных этнических группах, проживающих на одной
территории, в одной стране Догадин С.А., 1999, Harris M.I.,1991, Riste L., 2001. В этом
плане уникальными являются некоторые территории нашей страны, где проживают
популяции коренных жителей и приезжего (пришлого) населения. При этом коренное
население до сих пор сохраняет традиционные образ жизни и питание, имеет
генетические характеристики, отличимые от пришлого населения. К таким территориям
в первую очередь относятся ряд регионов Восточной Сибири и в том числе Республика
Тыва. Однако в Республике Тыва не проводились комплексные исследования,
направленные на изучение проблемы сахарного диабета 2 типа в регионе. В то же время
у населения приграничной с Тывой Монголии отмечается высокая заболеваемость
диабетом Suvd J.,2002. Поэтому, изучение особенностей СД2 у коренных жителей и
пришлого населения этих регионов, становится актуальным.
Известно, что основным фактором риска СД2 является ожирение Дедов И.И., 1998,
Балаболкин М., 2002, Despres J., 1993, Shaw J.E., 2003. Изучение гормональных
особенностей ожирения у коренных и пришлых популяций Республики Тыва,
проживающих в одних климато-географических условиях, но имеющих различия
генетических характеристик и образа жизни, является также актуальным, так как
5
определит влияние ожирения на развитие СД 2 типа у коренного и пришлого населения
этой территории.
Изучение особенностей СД 2 типа и основного фактора его риска - ожирения у
коренного и пришлого населения позволит определить основные пути профилактики
этого заболевания и усовершенствовать специализированную медицинскую помощь в
Республике Тыва.
Цель исследования
Установить клинические и гормонально-метаболические особенности ожирения и СД
2 типа у коренного и пришлого населения Республики Тыва для повышения
эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования
1. Провести анализ распространенности сахарного диабета 2 типа и факторов риска у
коренного и пришлого населения Республики Тыва.
2. Исследовать состояние углеводного обмена у коренного и пришлого населения
Республики Тыва в зависимости от массы тела.
3. Изучить антропометрические, гормональные и липидные показатели при ожирении
у коренного и пришлого населения Республики Тыва.
4. Определить клинические и гормонально-метаболические особенности при впервые
выявленном СД 2 типа у коренного и пришлого населения Республики Тыва.
5. Установить взаимосвязи между антропометрическими показателями, показателями
углеводного, липидного обмена и гормонов крови при ожирении и впервые выявленном
СД 2 типа.
Научная новизна работы
Впервые в Республике Тыва проведен сравнительный анализ распространенности
сахарного диабета 2 типа у коренного и пришлого населения. Показано, что
распространенность СД 2 типа среди коренных жителей Республики Тыва в 4 раза
меньше, чем среди пришлого населения; среди женщин – в 3 раза выше, чем среди
мужчин.
Впервые изучена структура и распространенность основных факторов риска развития
сахарного диабета 2 типа в сравнении у коренных и пришлых жителей республики.
Среди факторов риска СД 2 типа у коренного населения наследственная
предрасположенность и избыточная масса тела и ожирение встречается реже (в 5,8 и
1,15 раза соответственно) по сравнению с пришлым населением.
Впервые у жителей Республики Тыва проведено комплексное сравнительное
исследование гормональных и метаболических характеристик ожирения. Впервые
установлены
особенности
развития
ожирения
у
коренного
населения,
характеризующиеся увеличением содержания кортизола в крови и повышением его роли
в регуляции углеводного, липидного обмена и инсулинорезистентности. Впервые
установлены различия в направленности липидного обмена у коренного и пришлого
населения при ожирении. Развитие ожирения у коренного и пришлого населения
сопровождается инсулинорезистентностью, повышением уровня инсулина и
дислипидемией. Особенностями развития ожирения у женщин коренного населения
является повышение содержания кортизола и триглицеридов в крови, с появлением
значимых взаимосвязей кортизола с антропометрическими показателями, индексом
6
НОМА-R, содержанием инсулина и липидов в крови. У пришлых жителей развитие
ожирения сопровождается повышением уровня триглицеридов и холестерина в крови.
Впервые у пришлого и коренного населения Республики Тыва проведено
комплексное исследование гормональных и метаболических показателей при впервые
выявленном СД 2 типа. Определено, что у лиц коренного и пришлого населения с
впервые выявленным СД 2 типа гормональные, метаболические изменения носят
однонаправленный характер и характеризуются выраженной инсулинорезистентностью,
повышением уровня инсулина и снижением уровня кортизола в крови. Показано, что у
женщин коренного населения в дебюте СД 2 типа более выражена
инсулинорезистентность и выше содержание кортизола в крови, чем у женщин пришлого
населения.
Практическая значимость
Получены сравнительные данные о распространенности СД 2 типа у коренного и
пришлого населения Республики Тыва. Установлены различия в распространенности
основных факторов риска развития СД 2 типа среди коренного и пришлого населения.
Показано, что у женщин коренного и пришлого населения избыточная масса тела и
ожирение встречаются чаще, чем у мужчин. Установлено, что у коренных жителей СД 2
типа дебютирует в более молодом возрасте, при впервые выявленном СД 2 типа
отмечается больше жалоб и выявляется больше поздних осложнений диабета.
Результаты проведенного исследования позволили расширить представления об
этнических аспектах сахарного диабета 2 типа в целом, и об особенностях сахарного
диабета 2 типа у тувинцев в частности. В ходе работы составлена база данных
антропологических и клинико-биохимических особенностей (монголоидов и
европеоидов) жителей Республики Тыва.
Разработано методическое пособие по вопросам первичной профилактики сахарного
диабета 2 типа и внедрено в практическое здравоохранение на уровне республики.
Полученные данные о распространенности сахарного диабета 2 типа и его факторов риска
среди жителей Республики Тыва использованы для планирования и организации
диабетологической помощи, определения потребности в лекарственном обеспечении
больных сахарным диабетом и в разработке Республиканской Целевой программы
«Сахарный диабет».
Внедрение результатов исследования
Подготовлено и издано методическое пособие для врачей (эндокринологов,
участковых терапевтов, семейных врачей) «Первичная профилактика сахарного диабета 2
типа» (Кызыл, 2009), утвержденное Министерством здравоохранения Республики Тыва
11.01.09 года. Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебнопрофилактических учреждений республики. Основные фрагменты работы используются в
учебном процессе на цикле по специальности «Эндокринология» Института
последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Распространенность СД 2 типа среди коренного населения Республики Тыва в 4 раза
меньше, чем среди пришлого населения; среди женщин – в 3 раза выше, чем среди
мужчин. Среди коренных жителей наименьшая распространенность СД 2 типа в
приграничной территории.
7
2. Особенностью развития ожирения у коренного населения является повышение
содержания кортизола в крови и его роли в углеводном, липидном обмене и
инсулинорезистентности, в отличие от пришлого населения. Увеличение массы тела у
коренных жителей сопровождается повышением уровня триглицеридов, а у пришлого
населения - повышением содержания триглицеридов и холестерина в крови.
3. Гормональные и метаболические изменения у лиц коренного и пришлого населения с
впервые выявленным СД 2 типа имеют одинаковую направленность, но у коренных
жителей их выраженность больше.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: межрегиональной
научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», посвященной
300-летию добровольного вхождения Хакасии в состав России (Абакан, 2007);
республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья
населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007); Межрегиональной научно-практической
конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Республики Тыва»,
прошедшей в рамках ежегодной итоговой научно-практической конференции «Вопросы
сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Кызыл, 2008); на
четвертом Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); на 20-м
Всемирном диабетологическом конгрессе (Монреаль, Канада, 2009); на проблемной
комиссии по терапии ГОУ ВПО КрасГМУ (Красноярск, 2009); на межрегиональной
научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития специализированной
медицинской помощи в Республике Тыва» (Кызыл, 2010).
Данная научная работа удостоена диплома победителя постерной секции IV
Всероссийского диабетологического конгресса (Москва, 2008).
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором
лично. Личный вклад автора заключается в планировании работы, поиске и анализе
литературы по проблеме диссертации, участии в создании базы данных Государственного
регистра больных сахарным диабетом Республики Тыва, выездах в районы, отборе лиц для
исследования.
Автором проводились анкетирование, клинический осмотр,
антропометрия, участие в проведении гормональных и биохимических анализов,
интерпретация результатов лабораторных
и инструментальных обследований,
статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций, методических
рекомендаций и диссертации.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 24 работы, в том числе 1 в зарубежной
печати, 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ, 1 методическое пособие,
утвержденное МЗ Республики Тыва.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 162
отечественных и 63 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 24
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
8
Материалы и методы исследования
Исследование проведено в Республике Тыва. Тыва расположена на юге Восточной
Сибири, в географическом центре азиатского материка и на западе граничит с
Республикой Алтай, на северо-западе и севере – с Красноярским краем и Республикой
Хакасия, на северо-востоке – с Иркутской областью и Республикой Бурятия, на юге и
востоке – с Монголией. Территория республики - 168,6 тыс. кв. км. Климат резкоконтинентальный. Население - 307 659 чел. и представлено: коренными жителями
(тувинцами), доля которых составляет 77%, и пришлым (приезжим) населением
(европеоиды), которое составляет 23%. Республика разделена на 17 административных
районов – кожуунов. По антропологическому типу тувинцы относятся к монголоидной
расе. Коренные жители сельских районов Республики Тыва и в настоящее время
сохранили традиционный уклад жизни, ведут кочевое скотоводство в сочетании с
земледелием и охотой [Талтаева В.Д., Ламоченко С.Н., 2004]. В рационе питания
традиционно доминируют продукты животного происхождения: мясо и молоко
[Аранчин Ю.Л., 2001]. Приезжее население представлено в основном городскими
жителями, характер питания которого мало отличается от питания населения
центральных районов Российской Федерации.
В работе использовалась классификация сахарного диабета ВОЗ (1999),
Методические рекомендации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет»
[Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003[, Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным сахарным диабетом [Дедов И.И., Шестакова М.В.,2006].
Первым этапом настоящей работы явилось сравнительное исследование
распространенности СД 2 типа среди коренного и пришлого населения Республики Тыва
в возрасте 20 лет и старше с учетом пола, возраста, места проживания. Для проведения
данной работы использовались данные Государственного регистра больных СД 2 типа
Республики Тыва за 2005 г. и статистические данные Территориального органа
Федеральной службы Государственной статистики по Республике Тыва.
Вторым этапом работы явилось изучение антропометрических, гормональных и
биохимических показателей углеводного и липидного обмена и факторов,
способствующих развитию СД 2 типа у здоровых коренных и пришлых жителей.
Коренное население в основном проживает в сельской местности, поэтому исследование
проводилось в сравнении с пришлым сельским населением. Для этого выбраны кожууны
с компактным проживанием коренного и пришлого населения (Кызыльский и Эрзинский
кожууны). Исследование проведено в зимний период в 2005 году. Кызыльский кожуун
расположен в центральной части республики, где проживает преимущественно приезжее
население. Эрзинский кожуун является типичным районом проживания тувинцев и
находится в южной части Республики. На основании поименных списков взрослого
населения поселков методом случайных чисел были отобраны лица для обследования.
Третьим
этапом
работы
стало
исследование
клинико-гормональной
характеристики лиц с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа среди пришлого и
коренного населения.
С целью изучения распространенности СД 2 типа среди населения в возрасте 20 лет и
старше использовались данные 843 регистрационных карт (форма 40-95Т)
Государственного регистра больных СД 2 типа Республики Тыва за 2005 год, в который
9
были включены все случаи заболевания, в том числе вновь выявленного сахарного диабета
2 типа. Для создания Государственного регистра больных СД 2 типа Республики Тыва в
2005 году эндокринологами республики были заполнены регистрационные карты на
каждого больного с известным ранее и вновь выявленным диагнозом сахарного диабета 2
типа (форма 40-95Т) с указанием возраста, года установления диагноза, типа диабета,
антропометрических данных. Метод изучения распространенности СД по обращаемости
среди коренных популяций активно используется в международных исследованиях [Young
T.K., 1992].
Для оценки гормональных и метаболических особенностей ожирения, факторов
риска сахарного диабета 2 типа в Кызыльском кожууне республики обследованы 178
(2,0% от количества проживающих пришлых жителей в возрасте 20 лет и старше)
пришлых жителей, из них 27 мужчин и 151 женщина. Средний возраст обследованных
составил 47,84±11,72 лет, мужчин – 51,41±2,19 лет, женщин – 47,21±0,93 лет. В
Эрзинском кожууне обследованы 203 (3,53% от количества проживающих коренных
жителей в возрасте 20 лет и старше) коренных жителя, в том числе 29 мужчин и 174
женщины. Средний возраст обследованных составил 44,03±11,84 лет, мужчин –
45,9±3,25 лет, женщин – 43,72±0,81 лет. Количество обследуемых рассчитывалось на
основании определения минимального объема выборки по формуле [Макаров П.Г. и
соавт., 1968]: n ≥ t2 ∙N/ p ∙ N / q ∙ c2 + t2, где n ─ минимальный объем выборки, человек, N
─ объем генеральной совокупности, человек, p ─ выборочная доля, q = 1 ─ p, c= p/δ (δ –
абсолютная погрешность), t ─ табличное значение, соответствующее желаемой
доверительной вероятности.
Для изучения клинических, антропологических, гормональных, биохимических
особенностей СД 2 типа были обследованы пациенты женского пола
эндокринологического отделения (зав. эндокринологическим отделением, главный
внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения Республики Тыва Р.В.
Чубарова) ГУЗ «Республиканская больница №1» с впервые выявленным сахарным
диабетом 2 типа в количестве 50 человек. Коренные жители составили 34 человек (68%),
пришлые – 16 человек (32%). Средний возраст больных с впервые выявленным диабетом 2
типа составил 53,46±1,66 лет, средний возраст коренных жителей – 49,71 ± 1,76 лет (от 32
до 80 лет), пришлых жителей – 61,44±1,66 лет (от 46 до 81 года).
Все лица перед началом проведения исследования были ознакомлены с целью,
задачами, методами проведения исследования и дали согласие на проведение
обследования. Обследование включало анкетный опрос, антропометрию, врачебный
осмотр, взятие крови из кубитальной вены для определения глюкозы, липидов и
гормонов, проведение ТТГ. Среди факторов риска развития СД типа 2, были
рассмотрены основные: избыточная масса тела и ожирение, возраст на момент
обследования, наследственная предрасположенность к СД 2 типа, наличие детей с весом
при рождении 4,0 кг. и выше, наличие артериальной гипертензии и дислипидемии.
С целью изучения антропометрических характеристик обследованных были
определены рост, масса тела, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), определение толщины
кожно-жировых складок. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Для определения
толщины кожно-жировых складок использовали циркуль-калипер с площадью
контактных поверхностей 90 мм² и постоянным давлением 10 г/мм². Кожно-жировая
складка измерялась на задней поверхности в верхней трети плеча в области трехглавой
10
мышцы ближе к ее внутреннему краю (плечо сзади), на передней поверхности плеча в
верхней трети внутренней поверхности плеча в области двуглавой мышцы (плечо
спереди), в подлопаточной области (спина) под задним углом лопатки в косом
направлении, и на передней стенке живота (живот) на уровне пупка справа от него на
расстоянии 5 см. Все измерения проводились на правой половине тела. Рассчитывалась
сумма показателей толщины четырех складок [Хомутов А.Е., 2004]. Измеряли объем
талии сантиметровой лентой на середине расстояния между 10-ым ребром и
подвздошным гребнем строго горизонтально. Объем бедер определялся в положении
испытуемого: ноги выпрямлены, стопы на ширине плеч, сантиметровая лента
накладывалась под ягодичной складкой. Массу тела, согласно классификации ВОЗ
(1995) считали нормальной при значениях ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточной – при ИМТ
25,0-29,9 кг/м2, значения ИМТ 30,0 кг/м2 и более считали признаком ожирения.
Рассчитывали показатель ОТ/ОБ.
Взятие крови из кубитальной вены проводили после 12-часового голодания
натощак между 8-ю и 10-ю часами местного времени. Для исследования глюкозы
использовали плазму. Для определения гормонов и липидов использовали сыворотку
крови. Определения содержания глюкозы и липидов крови проводились на базе МУЗ
«Центральная кожуунная больница» Кызыльского кожууна и МУЗ «Центральная
кожуунная больница» Эрзинского кожууна с помощью унифицированных методик
одним лаборантом. Определение гормональных исследований выполнялось в
лаборатории ГУЗ «Республиканская больница №3» Министерства здравоохранения
Республики Тыва одномоментно
(главный внештатный лаборант Министерства
здравоохранения Республики Тыва, к.м.н. О.К. Ооржак). Для этого сыворотку
замораживали и хранили при температуре ниже 20 градусов по Цельсию.
Транспортировку в г. Кызыл осуществляли в термоконтейнерах без размораживания.
Оценка состояния углеводного обмена проводилась с использованием
глюкозооксидазного метода, липидного обмена с помощью унифицированных
биохимических методик для определения содержания общих липидов (ОЛ), общего
холестерина (ОХС), Холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в крови.
Содержание Холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда
[Friedwald W., et al., 1972]. Для определения содержания гормонов в крови (инсулин,
кортизол) применялись методы иммуноферментного анализа.
У 124 женщин коренного (53 чел.) и пришлого (71 чел.) населения проведен
пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с определением уровня гликемии,
содержания кортизола и инсулина в сыворотке крови до и через 60 и 120 минут после
глюкозной нагрузки (75 грамм). Для интерпретации ПГТТ рассчитывали сумму
показателей глюкозы, инсулина и кортизола в исследуемых промежутках времени. Для
оценки инсулинорезистентности рассчитывали индекс HОМА-R [Matsubara C., et al.,
1983]. Рассчитывали показатели отношения базального кортизола к базальному
инсулину, а также интегральные показатели теста толерантности к глюкозе: сумму
показателей глюкозы, сумму показателей инсулина, сумму показателей кортизола, а
также показатель повышения глюкозы и показатель повышения инсулина [Славнов В.Н.,
1978]. Для диагностики артериальной гипертонии (АГ) использовали критерии
ВОЗ/МОАГ 1999. За АГ принимали уровень систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и
(или) диастолического АД 90 мм рт.ст. и более.
11
Для сравнительного исследования различий в массе тела были изучены данные
2392 новорожденных детей при рождении, в том числе соответственно 2028 и 364 детей
коренных и пришлых жителей на основании данных журналов регистрации родов
(медицинская учетная форма №10) ГУЗ «Перинатального Центра» и Муниципального
родильного дома г. Кызыла за 2005 г.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета
прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США, 2001). Проверка нормальности
распределения количественных признаков определена по критерию Шапиро-Уилка. Для
оценки различий количественных данных в независимых выборках использовали
критерий Манна-Уитни (показатель U), для оценки различий в зависимых выборках критерии Вилкоксона (показатель W). Рассчитывали 95% доверительный интервал
разности средних величин (д.и.). Для сравнения относительных показателей
использовали критерий χ2. Данные представлены в виде Ме [25; 75] (медиана - 25-й и 75й процентили) или М ± m (выборочное среднее ± стандартная ошибка среднего). Для
оценки взаимосвязи признаков проводили корреляционный анализ с расчетом
коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости при
проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
В Республике Тыва на 1 января 2006 г. численность населения в возрасте 20 лет и
старше составляла 183 642 человека. Доля коренных жителей - 77%, доля сельского
населения 56,7%. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом по
Республике Тыва на 1 января 2006 года было зарегистрировано 843 больных СД 2 типа, в
том числе 152 чел. (18,0%) с впервые выявленным заболеванием. Среди всех больных
коренные жители составили 44,8% (378 чел.), пришлые - 55,2% (465 чел.) человек. В целом
распространенность СД 2 типа среди взрослого населения республики составила 4,59
(доверительный интервал: 4,54-4,63), заболеваемость - 0,83 (д.и.: 0,82-0,84) на 1000
человек в возрасте 20 лет и старше. Распространенность СД 2 типа среди коренного
населения составила 2,67 (д.и.: 2,63-2,71) на 1000 чел и оказалась в 4 раза ниже, чем среди
пришлого населения (11,01, д.и.: 10,50-11,52; χ2=487,88, р<0,0001). Такие различия
отмечены как среди мужчин, так и женщин коренного и пришлого населения.
Распространенность СД 2 типа у мужчин пришлого населения составила 5,49 (д.и.: 4,946,04), у мужчин коренного населения - 1,25 (д.и.: 1,21-1,29; χ2=120,07, р<0,0001), у
женщин пришлого населения -15,66 (д.и.: 14,34-16,98) у женщин коренного населения 3,87 (д.и.: 3,78-3,96) на 1000 чел. (χ2=375,29, р<0,0001). Распространенность СД 2 типа
среди женской популяции как пришлого, так и коренного населения оказалась в 3 раза
выше, чем среди мужских популяций двух групп населения. Подобные различия в
распространенности сахарного диабета 2 типа между мужчинами и женщинами были
получены при обследовании коренных жителей Севера и Дальнего Востока [Догадин
С.А., 1999; Рябова Т.И., 2007].
Заболеваемость СД 2 типа среди коренных жителей составила 0,61 на 1000 чел.
(д.и.: 0.48-0,74), среди пришлых жителей - 1,56 (д.и.: 1,18-1,94; χ2=35,82, р<0,0001).
Отмечены различия распространенности СД 2 типа среди жителей городов и сельской
местности республики. У мужчин городского населения показатель распространенности
составил 1,64 (д.и.: 1,49-1,79), у мужчин сельского населения - 1,07 (д.и.: 1,02-1,12) на
1000 чел (χ2=3,80, р=0,0513). У городских жительниц распространенность СД 2 типа
12
составила 4,72 (д.и.: 4,37-5,07), у женщин в сельской местности - 3,40 (д.и.: 3,27-3,53) на
1000 чел. (χ2=7,79, р=0,0052).
Сравнительный анализ годовой заболеваемости СД 2 типа в разных возрастных
группах у мужчин и женщин коренного и пришлого населения также выявил отличия.
Среди мужского населения у коренных жителей частота случаев диабета увеличивалась
к 40-49 годам и затем становилась стабильной в последующих возрастных группах, у
пришлых жителей частота случаев диабета прогрессивно увеличивалась с возрастом, и в
группе 60-69 летних заболеваемость диабетом оказалась в 6 раз выше, чем у мужчин
коренного населения (χ2=10,27, р<0,002). У женщин коренного населения частота
случаев СД 2 типа повышалась до возрастного периода 50-59 лет, затем резко снижалась.
Среди женщин пришлого населения частота диабета увеличивалась с возрастом и
достигала
Женское население
Мужское население
8,00
5,00
4,59
7,41
7,00
4,00
6,00
3,34
3,00
5,41
5,41
5,00
Коренное
Пришлое
2,00
Коренное
Пришлое
4,00
3,00
1,78
2,91
2,37
1,26
2,00
0,78
1,00
1,41
0,19
0,83
0,29
1,00
0,50
0,67
0,00
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
0,25
0,00
70+
0,88
0,17
20-29
30-39
Возраст, годы
0
40-49
50-59
60-69
70+
Возраст, годы
Рис.1. Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа среди коренного и пришлого населения
Республики Тыва в возрастных группах
на 1000 чел
4
3,34
3,5
3,39 3,34
3,2
2,85
3
2,42
2,5
1,9
2
2,12
1,95
2,24
2,1
1,73
1,64
1,62
1,79
1,89
1,5
1
0,5
0
Д
зу
нХ
ар
у
Б
Б
ай
-
Та
й
ги
нс
ем ки
чи й
нкс
Х
ем кий
чи
Ка кск
ий
аХ
ем
К
ск
М
ий
он ыз
ы
гу
л
ьс
нТа
ки
йг
й
ин
ск
и
О
вю й
рс
П
ий
ки
-Х
й
е
м
С
ск
ут
-Х
ий
ол
ьс
Та
к
нд ий
ин
Те
ре
ск
ий
-Х
ол
Т е ь ск
ий
сХ
ем
То
ск
ий
дж
ин
Ул
ск
уг
ий
-Х
е
Ч
м
аа
ск
ий
-Х
о
Ч
ль
ед
ск
иий
Х
ол
ьс
к
Э
р з ий
ин
ск
ий
0
13
Рис 2. Распространенность сахарного диабета 2 типа среди сельского коренного
населения кожуунов
максимального показателя (7,41 на 1000 женщин в год) в возрасте 70 лет и старше,
причем в возрастном периоде 50-59 лет, заболеваемость СД 2 типа уже была в 2 раза выше
(χ2=3,85, р<0,05), а в возрастном периоде 60-69 лет – в 6 раз выше (χ2=16,73, р<0,0001),
чем у женщин коренного населения.
Распределение по показателям распространенности диабета среди коренного
населения разных кожуунов продемонстрировало, что наименьшее число больных
диабетом отмечается среди жителей приграничной с Монголией территории республики,
где население представлено только коренными жителями. Именно в этих кожуунах коренное
население в большей мере сохраняет традиционный образ жизни. Эти данные подтвердили
результаты обследования коренного населения в Эрзинском кожууне, где
распространенность СД 2 типа составляет 1,89 на 1000 жителей. При обследовании не
выявлено случаев нарушений углеводного обмена. Среди пришлого сельского населения
распространенность СД 2 типа оказалась наиболее высокой в Кызыльском районе (8,06 на
1000 жителей). Обследование пришлого населения в Кызыльском кожууне выявило 5 лиц
с нарушением углеводного обмена, в том числе 1 случай СД 2 типа.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют об особенностях
распространенности СД 2 типа у жителей Республики Тыва. Распространенность СД 2
среди коренного населения оказалась в 4 раза ниже, чем среди пришлого населения.
Для изучения факторов риска СД 2 типа, антропометрических характеристик,
гормональных и метаболических особенностей ожирения у коренного и пришлого
населения Тывы обследованы 203 представителей сельского коренного населения и 178
представителей пришлого населения в местах их компактного проживания. (Эрзинский
кожуун и Кызыльский кожуун).
При оценке факторов риска сахарного диабета 2 типа было установлено, что среди
коренных жителей по сравнению с пришлыми в 5,9 раз реже встречается наследственная
предрасположенность (3,9% и 22,5% соответственно, р=0,00001), в 1,2 раза реже
избыточная масса тела и ожирение (55,2% и 63,5% соответственно, р=0,007).
Распространенность избыточной массы тела и ожирения была достоверно выше среди
женщин по сравнению с мужчинами как у коренных (в 1,7 раз; р=0,03), так и у пришлых
жителей (в 1,5 раз; р=0,04). Необходимо отметить, что наибольшая распространенность
избыточной массы тела и ожирения у коренных жителей зарегистрирована в более
молодом возрасте (40-49 лет) по сравнению с пришлыми жителями, у которых избыточная
масса тела и ожирение наиболее распространены в старшей возрастной группе (60-69 лет).
Различий в уровне систолического и диастолического артериального давления у коренных
и пришлых жителей, имеющих одинаковую массу тела, не отмечено. При анализе данных
журналов регистрации родов (2028 детей коренного и 364 ребенка пришлого населения) не
было выявлено различий в количестве детей, родившихся с массой тела 4,0 кг и более у
коренного и пришлого населения.
Учитывая, что основным фактором риска СД 2 типа является ожирение, были изучены
особенности ожирения у коренного и пришлого населения республики. Так как
распространенность СД 2 типа, а также избыточной массы тела и ожирения у женщин
14
выше, чем среди мужчин в обеих популяциях, объектом этой части исследования стали
женщины. Обследованные были распределены на 3 группы: женщины с нормальной,
избыточной массой тела и ожирением.
Среди женщин с нормальной массой тела у представительниц коренного и пришлого
населения не было выявлено различий в показателях, характеризующих выраженность
кожно-жировых складок (табл. 1).
Однако у женщин пришлого населения отмечен достоверно больший объем талии
(p<0,005). Среди женщин с избыточной массой тела у женщин пришлого населения
отмечены достоверно большие значения всех кожно-жировых складок и, соответственно,
суммы кожно-жировых складок (p<0,000018), ОТ (р=0,00092) и ОБ (р=0,002).
Таблица 1
Антропометрическая характеристика коренных и пришлых женщин в зависимости от
массы тела (Me [25; 75])
Показатели
ИМТ (кг/м2)
Сумма кожно-жировых
складок (мм)
ОТ (см)
ОБ (см)
ОТ/ОБ (см)
ИМТ (кг/м2)
Сумма кожно-жировых
складок (мм)
ОТ (см)
ОБ (см)
ОТ/ОБ (см)
Коренные
Пришлые
Нормальная масса тела
n = 72
n = 48
22,5 [21,2; 23,8]
22,8 [22,0; 24,0]
36,2 [29,5; 44,0]
35,8 [25,5;44,0]
75,2 [70,0; 81,0]
80,5 [73,0; 87,0]
94,4 [91,0; 99,0]
96,0 [90,0; 100,5]
0,8 [0,7; 0,8]
0,8 [0,7; 0,8]
Избыточная масса тела
n=58
n=54
27,0 [26,0;27,9]
27,7 [26,6; 28,8]
48,0 [42,5; 54,5]
57,8 [50,0; 67,0]
87,7 [85,0; 91,5]
102,4 [98,5; 106,0]
0,86 [0,82; 0,90]
94,8 [87,0; 100,0]
105,1 [102,0; 108]
0,83 [0,8; 0,9]
Достоверность различий
U (р)
1650,5 (р=0,781)
1212,5 (р<0,005)
1606,0 (р=0,478)
1506,0 (р=0,208)
845,5 (р<0,000018)
1014,0 (р<0,00092)
1054,5 (р<0,002)
1166,5 (р<0,014)
Продолжение таблицы 1
Показатели
Коренные
Пришлые
Достоверность различий
U (р)
Ожирение
ИМТ (кг/м2)
Сумма кожно-жировых
складок (мм)
ОТ (см)
ОБ (см)
ОТ/ОБ (см)
n=44
33,3 [31,2; 33,8]
65,8 [58,3; 78,0]
n=49
34,2 [31,1; 35,0]
69,8 [60,0; 80,5]
845,0 (р=0,098)
98,5 [95,0; 105,0]
112,0 [108,0;117,0]
0,91 [0,84; 0,93]
105,0 [98,0; 112,5]
117,8 [112,0; 121,5]
0,9 [0,8; 0.9]
795,5 (p<0,041)
729,0 (р<0,01)
616,0 (p<0,00049)
15
Среди лиц с ожирением, у женщин коренного и пришого населения показатели
суммы кожно-жировых складок не отличались, но ОТ и ОБ были больше. Особенностью
женщин коренного населения является меньший по сравнению с женщинами пришлого
населения объем бедер. Поэтому показатель отношения ОТ/ОБ оказался больше у
коренных женщин независимо от массы тела. Исследование позволило предположить, что
при одинаковой массе тела (ИМТ) у коренного населения жировой компонент выражен в
меньшей степени, а костный и мышечный компонент развит больше, чем у пришлого
населения. Подобные данные были получены при исследовании коренных народов Севера
и Дальнего Востока (Алексеева Т.И., 1975).
Проведенное нами исследование выявило отличия в липидном спектре у женщин
коренного и пришлого населения с одинаковой массой тела (табл. 2). У женщин коренного
населения независимо от массы тела содержание ТГ в крови оказалось достоверно выше,
чем у женщин пришлого населения. У женщин пришлого населения с избыточной массой
тела и с ожирением содержание ХС ЛПНП в крови было в 1,6 раз выше, чем у коренных
женщин. Повышение массы тела у женщин коренного населения сопровождается
увеличением содержания в крови ТГ (рис. 7), а у женщин пришлого населения
увеличением в крови не только ТГ, но и ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ОЛ (рис. 8).
Таблица 2
Содержание липидов крови у коренных и пришлых женщин в зависимости от массы тела
(Me [25; 75])
Показатели
ОХС (ммоль/л)
ОЛ (г/л)
ТГ (ммоль/л)
ХС ЛПНП (ммоль/л)
ХС ЛПВП (ммоль/л)
ОХС (ммоль/л)
ОЛ (г/л)
ТГ (ммоль/л)
ХС ЛПНП (ммоль/л)
ХС ЛПВП (ммоль/л)
ОХС (ммоль/л)
ОЛ (г/л)
ТГ (ммоль/л)
ХС ЛПНП (ммоль/л)
ХС ЛПВП (ммоль/л)
Коренные
Пришлые
Нормальная масса тела
4,78 [4,00; 5,20]
5,15 [3,90; 6,02]
4,69 [3,69; 5,70]
4,40 [3,55; 5,50]
1,07 [0,78; 1,50]
0,88 [0,66; 1,22]
0,87 [0,32; 1,17]
0,88 [0,78; 1,03]
1,26 [1,09; 1.43]
1,37 [1,12; 1,78]
Избыточная масса тела
4,44 [3,86; 5,17]
5,35 [4,20; 6,75]
4,65 [3,80; 5,45]
4,80 [4,11; 5,59]
1,21 [1,00; 1,91]
1,09 [0,82; 1,47]
0,54 [0,37; 1,20]
0,97 [0,82; 1,24]
1,35 [1,04; 1,90]
1,47 [1,22; 1,74]
Ожирение
5,19 [4,23; 6,04]
5,78 [4,50; 6,23]
4,92 [4,00; 5,75]
5,04 [4,34; 5,76]
1,64 [0,98; 2,30]
1,16 [0,83; 1,48]
0,67 [0,43; 1,10]
1,06 [0,82; 1,31]
1,37 [1,12; 1,57]
1,52 [1,18; 1,71]
Достоверность
различий U (р)
1525,5 (р=0,256)
1681,5 (р=0,759)
1279 (p<0,014)
1518,5 (р=0,24)
1358,0 (p<0,043)
1127,5 (p<0,008)
1463,5 (р=0,466)
1205,0 (p<0,027)
1023 (p<0,001)
1410,5 (р=0,301)
834,5 (p=0,083)
995,0 (р=0,633)
777,0 (p<0,029)
643,0 (p<0,001)
859,5 (p=0,124)
Для оценки состояния углеводного обмена и изучения содержания кортизола в крови
в зависимости от массы тела у 124 женщин коренного (53 чел.) и пришлого (71 чел.)
населения был проведен ПГТТ с определением уровня гликемии, и гормонов натощак и
через 60 и 120 минут после глюкозной нагрузки. Не выявлено различий содержания
16
глюкозы в крови до и после нагрузки у женщин коренного и пришлого населения в
группах с разной массой тела. В исходном состоянии (натощак) в группе с нормальной
массой тела у коренных женщин содержание инсулина, кортизола и показатель
инсулинорезистентности (индекс HOMA-R) оказались значимо ниже. Отмечен более
низкий уровень кортизола в крови у коренных женщин с избыточной массой тела по
сравнению с женщинами пришлого населения с избыточной массой тела. Повышение
массы тела у женщин коренного населения сопровождается повышением в крови
кортизола, а также инсулина, и появлением инсулинорезистености, а у женщин пришлого
населения только повышением инсулина и развитием инсулинорезистентности.
Содержание кортизола с увеличением массы тела у представительниц пришлого населения
не меняется.
Значения суммы показателей инсулина в крови при ПГТТ у женщин коренного и
пришлого населения (рис. 3) также зависели от массы тела, однако у коренных женщин с
нормальной и избыточной массой тела эти значения оказались значимо ниже, чем у
пришлых. Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин коренного населения с
нормальной и избыточной массой тела для поддержания нормальной толерантности к
глюкозе требуется меньше инсулина. Значения суммы показателей кортизола в крови
при ПГТТ у коренных и пришлых женщин (рис. 4) полностью отражают характер
базального содержания этого гормона.
Исследование клинических, гормональных и метаболических характеристик впервые
выявленного СД 2 типа у женщин коренного и пришлого населения выявил ряд различий.
Получены данные более выраженного и частого проявления клинических признаков и
осложнений СД 2 типа у коренных жителей. Коренные жители предъявляли больше жалоб
и у них при диагностике диабета выявлялось больше поздних осложнений (32,3% против
18,7%, χ2=3,43; р=0,0602).
Таблица 3
Содержание глюкозы, гормонов в крови и индекс HOMA-R у женщин коренного и
пришлого населения в зависимости от массы тела (Me [25; 75])
Показатели
Глюкоза (ммоль/л)
Инсулин.(пмоль/л)
Кортизол (нмоль/л)
HOMA-R
Глюкоза (ммоль/л)
Инсулин (пмоль/л)
Кортизол (нмоль/л)
HOMA-R
Коренные
Пришлые
Нормальная масса тела
n = 19
n = 21
4,5 [4,07; 4,7]
4,3 [3,90; 4,73]
63,16 [48,79;81,08]
76,06 [62,42; 113,37]
166,9 [159,5; 183,1]
503,550 [387,8; 715,9]
1,55 [1,31; 2,19]
2,04 [1,42; 2,99]
Избыточная масса тела
n=17
n=25
4,2 [3,7; 4,5]
4,13 [3,9; 4,8]
84,67 [49,51; 107,63]
82,51 [62,42; 114,80]
376,6 [310,35; 445,55] 423,90 [387,80; 564,90]
2,42 [1,8; 2,99]
2.05 [1,68; 3,26]
Ожирение
17
Достоверность
различий U (р)
645,5 (р=0,337)
111,5 (p< 0,019)
20,5 (р<0,000001)
138,0 (p<0,049)
521,0 (р=0,421)
174,0 (р=0,496)
125,5 (р<0,046)
190,5 (р=0,799)
n=14
n=24
4,5 [4,1; 4,9]
4,63 [4,27; 5,05]
107,63 [86,10; 172,20] 132,02 [107,63; 172,20]
506,20 [475,10;547,30] 453,80 [356,80; 597,300]
3,33 [2,74; 4,37]
3,39 [2,66; 4,59]
Глюкоза (ммоль/л)
Инсулин (пмоль/л)
Кортизол (нмоль/л)
HOMA-R
288,5 (р=0,287)
131,0 (р=0,542)
123,5 (р=0,391)
147,0 (р=0,934)
1800
700
649,34
556,78
600
1502 1552,9
1531,25
1600
588,35
1200,65 1274,1
1400
500
1200
392,83
400
1000
368,08
314,27
800
300
520,8
600
200
400
200
100
1
4
2
5
3
6
1
4
2
5
3
6
0
0
нормальн
избыточн
коренные
нормальн
ожирение
пришлые
избыточн
коренные
Рис. 3. Сумма показателей инсулина
(пмоль/л) у коренных и пришлых женщин
в зависимости от массы тела.
Достоверность различий: 1-4: р=0,027, 25: р<0,006
3-6: р=0,542
ожирение
пришлые
Рис. 4. Сумма показателей кортизола у
коренных и пришлых жителей в
зависимости от массы тела. Достоверность
различий: 1-4: р<0,000001, 2-5: р=0,181, 3-6:
р=0,4
600
600
506,2
503,55
500
500
434,35
376,6
400
453,8
423,9
400
322,09
200
100
0
282,5
300
300
166,9
63,16
11 5
1
норм.
179,38
200
107,63
84,67
2
132,02
100
6
3
7
4
8
82,51
76,6
1
5
2
6
3
7
4
8
0
избыт.
ожирение
норм.
СД
избыт.
ожирение
СД
инсулин кортизол
инсулин кортизол
Рис. 5. Содержание инсулина (пмоль/л)
Рис. 6. Содержание инсулина (пмоль/л)
и кортизола (нмоль/л) в крови у коренных здоровых
и кортизола (нмоль/л) в крови у пришлых
жителей в зависимости от массы тела и у больных
здоровых жителей в зависимости от массы
с впервые выявленным СД 2 типа. Достоверность
тела и у пришлых больных сахарным диабетом
различий (критерий Манна-Уитни): 1-4: р= 0,000001, 2 типа впервые выявленным. Достоверные
18
2-4: р=0,00005; 3-4: р=0,0012; 5-8: р=0,000002;
7-8: р=0,0941
различия (критерий Манна-Уитни): 1-4: р=
=0,00048, 5-8: р=0,0067, 6-8: р=0,013,
7-8: р=0,011
У женщин коренного населения при впервые выявленном СД 2 типа выявлено
достоверно повышенное содержание инсулина по сравнению со здоровыми женщинами с
нормальной, избыточной массой тела и ожирением, а уровень кортизола оказался ниже по
сравнению с лицами с ожирением (рис. 5). Следует отметить, что средний ИМТ у
коренных больных с впервые выявленным СД 2 типа оказался равным 29,6 кг/м2, что
позволяет предположить зависимость уровня кортизола у коренных жителей от величины
массы тела, а не от нарушений углеводного обмена. У представительниц пришлого
населения при впервые выявленном СД 2 типа также зарегистрированы достоверно более
высокие значения инсулина (рис. 6). Особенностью явилось резкое снижение уровня
кортизола в крови у больных с впервые выявленным СД 2 типа по сравнению со
здоровыми женщинами с различной массой тела.
Повышение уровня инсулина отмечалось в обеих группах, что явилось общим для
больных с впервые выявленным СД 2 типа коренного и пришлого населения.
Расчет индекса НОМА-R у коренных и пришлых женщин при впервые выявленном
СД2 типа показал достоверно (р<0,0001) высокие значения по сравнению с тучными
лицами. Эти данные согласуются с данными литературы (Шестаковой М.В.,2005, Hawkins
M., Rossetti L., 2005). Особенностью является более выраженная инсулинорезистентность
при впервые выявленном СД 2 типа у коренного населения: НОМА-R у женщин
коренного населения оказалась в 1,4 раз выше, чем у женщин пришлого населения (23,3 и
16,21, р=0,046).
У коренных женщин с впервые выявленным СД 2 типа (рис. 7) отмечено достоверно
более высокое содержание ХС ЛПНП, ТГ, ИА, чем у здоровых лиц с нормальной и
избыточной массой тела, ожирением, однако не было выявлено различий в уровне
общего холестерина: его содержание оказалось таким же, как и у лиц с ожирением без
диабета.
У женщин пришлого населения также выявлены изменения в липидном спектре
(рис. 8): у лиц с СД 2 типа отмечалось достоверное повышение ТГ и снижение уровня
ХС ЛПВП по сравнению со здоровыми женщинами с нормальной, избыточной массой
тела и ожирением.
19
6
5
5,19
4,78
4,69
4,97
4,92
4,65
4,75
4,44
3,92
4
3,12
3,35
3,03
3
1,26
1,07
0,87
2
1,69
1,61
1,1
1,64
1,37
0,67
1,35
1,21
0,54
1
0
1 5
9 13 17 21
2
нормальн
6 1014 18 22
3 7 11 1519 23
избыточн
ОХС
ОЛ
ТГ
4
8 12 16 20 24
ожирение
ХС ЛПНП
СД
ХС ЛПВП
ИА
Рис. 7. Содержание липидов в крови у коренных жителей в зависимости от массы тела и
при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. Достоверность различий (критерий
Манна-Уитни): 1-3: р=0,068, 2-3: р=0,038, 9-10: р=0,022, 9-11: р=0,0086, 10-12: р=0,038,
11-12: р=0,045, 13-16: р=0,000001; 14-16: р=0,00079, 15-16: р=0,00014, 21-24: р=0,0069,
22-24: р=0,0022, 23-24: 0,047
Среди остальных показателей липидного спектра (ИА, ОХС) женщин пришлого
населения также имеются отличия по сравнению со здоровыми женщинами, носящие
разноплановый характер и не позволяющие выявить особенности, характерные только при
СД 2 типа. Однако значения ИА при впервые выявленном СД 2 типа оказались высокими.
Вышеуказанные данные согласуются с данными Рагино Ю.И. и соавт. (1999), по мнению
которых липидный спектр больных СД 2 типа представляет совокупность самых
атерогенных нарушений.
Исследование не выявило различий в содержании глюкозы в крови при впервые
выявленном СД 2 типа у коренных и пришлых жителей: соответственно 10,15 ммоль/л
[7,96; 14,0] и 8,42 ммоль/л [7,06; 10,3] (р=0,201).
7
6
5,15
5
5,78
5,35
4,8
4,4
4,2
4
3
2
5,16
5,1
5,04
3,3
2,9
2,7
1,52
1,16
1,06
1,47
1,09
0,97
1,37
0,88
0,88
1,57
1,09
1
1
1 5 9 13 17 21
2
6 10 14 18 22
3
7 11 15 19 23
4
8 12 162024
0
нормальн
избыточн
ОХС
ОЛ
ТГ
ожирение
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП
СД
ИА
Рис. 8. Содержание липидов в крови у пришлых жителей в зависимости от массы тела и
при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. Достоверность различий (критерий
20
Манна-Уитни): 1-3: р=0,031, 3-4: р=0,0091, 5-7: р=0,026, 9-10: р=0,014, 9-11: р=0,0064,
9-12: р=0,029, 11-12: р=0,019, 19-20: р=0,019
С целью исключения влияния возраста и массы тела на показатели липидного,
гормонального обмена нами сравнены результаты у коренных и пришлых женщин одной
возрастной группы (Ме: 61 год) с одинаковыми значениями ИМТ (Ме: 32 кг/м 2). У
коренного населения выявлены достоверно более высокие (в 1,7 раз) значения ХС ЛПНП
(р=0,008), достоверно более высокий (в 1,9 раз) показатель индекса HOMA-R, а также
базального кортизола (в 1,6 раз) и инсулина (в 3,0 раза) по сравнению с женщинами
пришлого населения. Таким образом, как свидетельствуют эти результаты, возраст и
масса тела не оказывали существенного влияния на характер различий в гормональных и
метаболических показателях у пациентов коренного и пришлого населения с впервые
выявленным СД 2 типа.
При изучении корреляций между антропометрическими показателями и
показателями липидного обмена у пришлых жительниц установлены достоверные
положительные взаимосвязи между всеми изученными антропометрическими данными и
липидами. У коренных жительниц выявлены лишь достоверные взаимосвязи некоторых
липидов (ОЛ, ТГ) с показателем ОТ. У коренных жительниц достоверные взаимосвязи
определены между уровнем глюкозы натощак и ОХС, а у пришлых – между показателем
повышения глюкозы и СКЖС, ОТ и ОЛ. У пришлого населения определены достоверные
взаимосвязи между показателями гликемии натощак и ОТ. Уровень глюкозы натощак у
коренных жительниц был достоверно взаимосвязан с ОХС (r=0,37), у пришлых - с ОТ
(r=0,28). У женщин коренного населения отмечены достоверные взаимосвязи между
уровнем кортизола в крови и ИМТ (r=0,77), СКЖС (r=0,72), ОТ (r=0,66), содержанием в
крови ОЛ (r=0,32), ХС ЛПНП (r=0,38), инсулина (r=0,39) и НОМА-R (r=0,32). У женщин
пришлого населения не отмечено достоверных корреляций между содержанием
кортизола в крови и антропометрическими характеристиками, показателями углеводного
и липидного обмена. Как у коренных, так и у пришлых жителей определялись
достоверные взаимосвязи инсулина с ИМТ, СКЖС и ОТ.
Таким образом, результаты проведенного комплексного обследования выявили
клинические и гормональные особенности и особенности углеводного и липидного
обмена при развитии ожирения и СД 2 типа у коренного и пришлого населения
Республики Тыва.
ВЫВОДЫ
1. У коренных и пришлых жителей Республики Тыва имеются различия в
распространенности СД 2 типа. Распространенность СД 2 типа у лиц в возрасте 20 лет и
старше среди коренного населения в 4 раза ниже, чем среди пришлого населения. У
женщин коренного и пришлого населения СД 2 типа встречается в 3 раза чаще, чем у
мужчин.
2. Факторы риска СД 2 типа – наследственная предрасположенность, избыточная масса
тела и ожирение среди коренного населения встречаются достоверно реже, чем среди
пришлого населения. У женщин коренного и пришлого населения избыточная масса тела
и ожирение встречаются достоверно чаще, чем у мужчин. Конституциональной
21
особенностью женщин коренного населения независимо от массы тела является
достоверно меньший, чем у женщин пришлого населения, объем талии.
3. Показатели гликемии натощак и толерантность к глюкозе у коренных и пришлых
жителей не отличаются и не зависят от массы тела. Особенностями у коренного
населения с нормальной и избыточной массой тела являются более низкое содержание
инсулина до и/или после глюкозной нагрузки и меньший уровень кортизола в крови, чем
у пришлого населения.
4. Развитие ожирения у женщин коренного и пришлого населения сопровождается
повышением уровня инсулина и изменениями липидного спектра крови. Особенностями
у коренного населения является повышение содержания кортизола и триглицеридов в
крови с развитием ожирения и появление значимых взаимосвязей кортизола с
антропометрическими показателями (ИМТ, ОТ, СКЖС), липидами, инсулином и
показателем инсулинорезистентности. Особенностями у пришлого населения при
развитии ожирения является повышение содержания триглицеридов и холестерина в
крови без изменения уровня кортизола.
5. У женщин коренного и пришлого населения СД 2 типа диагностируется на фоне
ожирения. Получены данные о более выраженных и частых проявлениях клинических
признаков и осложнений СД 2 типа у коренных жителей. Гормональные и
метаболические изменения при впервые выявленном СД 2 типа у коренного и пришлого
населения имеют одинаковую направленность и характеризуются выраженной
инсулинорезистентностью, повышением уровня инсулина, снижением содержания
кортизола и изменениями спектра липидов в крови. У коренных жителей выраженность
этих изменений больше.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая, что к одним из основных факторов риска СД 2 типа относится ожирение,
рекомендуется проведение мониторинга избыточной массы тела и ожирения среди
населения республики.
2. Женщины, имеющие избыточную массу тела и ожирение, представительницы
коренного населения в возрасте 40 лет и старше, и женщины пришлого населения в
возрасте 50 лет и старше должны относиться к основной группе риска по СД 2 типа.
3. Раннее выявление нарушений углеводного обмена у пришлого и коренного
населения должно быть приоритетной задачей амбулаторно-поликлинической службы
здравоохранения Республики Тыва.
4. Основой профилактики СД 2 типа у коренного населения Республики Тыва является
сохранение традиционного образа жизни и питания.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Монгуш, Б.Д. Эпидемиологическая обстановка по сахарному диабету среди
взрослых коренных жителей Республики Тыва по данным 2001 г. / Б.Д. Монгуш //
Эндокринология Сибири. – Красноярск, 2003. – С. 119-123.
2. Догадин, С.А. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом по данным
эндокринологического отделения Республиканской больницы №1 за 2003 г. / С.А.
Догадин, Б.Д. Монгуш // Нефрология. – СПб., 2004. – Т.8., Прил. 2.- С. 111-112.
22
3. Монгуш, Б.Д. Особенности течения сахарного диабета 2 типа / Б.Д. Монгуш, Ш.Э.
Соянова // 1 съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. тез. докл. – Новосибирск,
2005.- С. 461-462.
4. Монгуш, Б.Д. Распространенность артериальной гипертонии у больных сахарным
диабетом 2 типа по данным Государственного регистра диабета Республики Тыва / Б.Д.
Монгуш // Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы: сб. матер.
межрегион. науч.- практ. конф. – Кызыл, 2005. – С. 51-52.
5. Догадин, С.А. Распространенность сахарного диабета 2 типа в Республике Тыва /
С.А. Догадин, Б.Д. Монгуш // Вестн. этнической медицины. - 2007. – №1. - С. 47-48.
6. Сравнительная характеристика особенностей липидного и углеводного обмена у лиц
с различным индексом массы тела, проживающих в Кызыльском и Эрзинском кожуунах
Республики Тыва / Б.Д. Монгуш, С.А. Догадин, О.К. Ооржак, Р.Ч. Чылбак-оол //
Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва: сб. матер. респ. науч.практич. конф. – Кызыл, 2007. – С. 26-28.
7. Чылбак-оол, Р.Ч. Эпидемиологическое изучение артериальной гипертонии в
неорганизованной популяции Республики Тыва / Р.Ч. Чылбак-оол, Н.С. Ооржак, Б.Д.
Монгуш // Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва: сб. матер. респ.
науч.-практич. конф. – Кызыл, 2007. – С. 93-97.
8. Частота встречаемости факторов риска сахарного диабета 2 типа среди лиц с
впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в зависимости от индекса массы тела /
Б.Д. Монгуш, С.А. Догадин, О.К. Ооржак, Р.Ч. Чылбак-оол // Актуальные проблемы
здоровья населения Республики Тыва: сб. матер. науч.-практич. конф. – Кызыл, 2007. – С.
79-81.
9. Метаболические особенности сахарного диабета 2 типа у коренного и пришлого
населения Республики Тыва / С.А. Догадин, Б.Д. Монгуш, Р.Ч. Чылбак-оол, О.К. Ооржак //
Четвертый всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. – М., 2008. – С.40.
10. Факторы риска сахарного диабета 2 типа в зависимости от индекса массы тела /
Б.Д. Монгуш, С.А. Догадин, О.К. Ооржак, Р.Ч. Чылбак-оол // Вопросы сохранения и
развития здоровья населения Республики Тыва. – Кызыл, 2008. – С. 60-62.
11. Монгуш, Б.Д. Сахарный диабет 2 типа в Республике Тыва / Б.Д. Монгуш //
Эндокринология Сибири. – Красноярск, 2009. – С. 190-193.
12. Догадин, С.А. Распространенность сахарного диабета типа 2 у населения
Республики Тыва / С.А. Догадин, Б.Д. Монгуш, О.К. Ооржак // Сиб. мед. обозрение: Красноярск, 2009. – С. 70-73.
13. Монгуш, Б.Д. Первичная профилактика сахарного диабета 2 типа. Методические
рекомендации / Б.Д. Монгуш // – Кызыл, 2009. – С.15.
14. Dogadin, S.А. Insulin, hydrocortisone and lipid changes among native and alien patients
with obesity and newly diagnosed type 2 diabetes on the Republic of Tyva / S.А. Dogadin, B.D.
Mongush // 20th World Diabetes Congress: Abstract book.-Montreal (Canada), 2009.- P. 1296.
15. Догадин, С.А. Содержание глюкозы и липидов в крови у коренного и пришлого
населения Республики Тыва / С.А. Догадин, Б.Д. Монгуш // Актуальные вопросы развития
специализированной медицинской помощи в Республике Тыва: сб. матер. межрегион.
науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С. 100-102.
16. Монгуш, Б.Д. Характеристика основных факторов риска сахарного диабета 2 типа
у коренных и пришлых жителей Республики Тыва / Б.Д. Монгуш // Актуальные вопросы
23
развития специализированной медицинской помощи в Республики Тыва: сб. матер.
межрегион. науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С. 112-113.
17. Догадин, С.А. Особенности липидного спектра и содержание гормонов в крови при
впервые выявленном сахарном диабете 2 типа у коренного и пришлого населения
Республики Тыва / С.А. Догадин, Б.Д. Монгуш // Актуальные вопросы развития
специализированной медицинской помощи в Республики Тыва: сб. матер. межрегион.
науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С. 165-167.
18. Монгуш, Б.Д. Антропометрическая характеристика коренного и пришлого
населения Республики Тыва / Б.Д. Монгуш // Актуальные вопросы развития
специализированной медицинской помощи в Республике Тыва: сб. матер. межрегион.
науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С.173-174.
19. Монгуш, Б.Д. Взаимосвязь между показателями углеводного обмена и
антропометрическими показателями, показателями липидного и гормонального обмена /
Б.Д. Монгуш // Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи
в Республике Тыва: сб. матер. межрегион. науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С.174175.
20. Монгуш, Б.Д. Взаимосвязь между гормональными и антропологическими
показателями, показателями липидного обмена / Б.Д. Монгуш // Актуальные вопросы
развития специализированной медицинской помощи в Республики Тыва: сб. матер.
межрегион. науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С.175-176.
21. Монгуш, Б.Д. Клиническая картина впервые выявленного сахарного диабета 2 типа
у коренного и пришлого населения Республики Тыва / Б.Д. Монгуш // Актуальные
вопросы развития специализированной медицинской помощи в Республики Тыва: сб.
матер. межрегион. ме науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С.224-225.
22. Монгуш, Б.Д. Содержание инсулина и кортизола в крови при впервые выявленном
сахарном диабете 2 типа у коренного и пришлого населения Республики Тыва / Б.Д.
Монгуш, С.А. Догадин // Актуальные вопросы развития специализированной медицинской
помощи в Республики Тыва: сб. матер. межрегион. науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. –
С.274-275.
23. Монгуш, Б.Д. Содержание кортизола в крови у женщин коренного и пришлого
населения в зависимости от массы тела и в динамике глюкозотолерантного теста / Б.Д.
Монгуш // Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в
Республики Тыва: сб. матер. межрегион. науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. – С.275-276.
24. Монгуш, Б.Д. Содержание инсулина в крови у женщин коренного и пришлого
населения в зависимости от массы тела и в динамике перорального глюкозотолерантного
теста / Б.Д. Монгуш // Актуальные вопросы развития специализированной медицинской
помощи в Республики Тыва: сб. матер. межрегион. науч.-практич. конф. – Кызыл, 2010. –
С.277-278.
Список сокращений
АГ
артериальная гипертензия
ХС ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности
24
ХС ЛПНП
ОБ
ОТ
ОЛ
ОХС
РТ
СД
СД2
СД 2 типа
СКЖС
ТГ
HOMA-R
холестерин липопротеидов низкой плотности
объем бедер
объем талии
общие липиды
общий холестерин
Республика Тыва
сахарный диабет
сахарный диабет 2 типа
сахарный диабет 2 типа
сумма кожно-жировых складок
триглицериды
индекс инсулинорезистентности
25