3.16.3
advertisement
3.6 Механическое усилие, деформация и давление 3.6.1 Влияние механики на биохимию Теории, которые связывают появление и развитие близорукости исключительно с эффектами, связанными с нечётким (размытым) сетчаточным изображением, биохимическими процессами и механическими воздействиями - не обязательно конкурируют друг с другом. Все еще остается открытым вопрос - является ли процесс, ведущий к несостоятельности склеры, полностью биохимическим и сниженная механическая прочность склеры – результат влияния измененной биохимии или же механические силы влекут биохимические изменения, что в свою очередь приводит к деструкции соединительной ткани [197]. Возможна также комбинация действий обоих эффектов. Указанная модель подтверждается результатами исследований, заключающимися в том, что склеральные фибробласты (то есть клетки соединительной ткани), которые были механически растянуты, проявили значительные изменения в экспрессии генов. Эти изменения наблюдались уже через 30 минут после растягивания [107]. В этом случае удлинение типично для процесса аккомодирования при работе вблизи. Примечание: Аккомодация вообще приводит к временному удлинению, то есть растяжению склеры глаза (см. разделы 3.2.1.1 и 3.21.2). Вывод: Аккомодация может привести к экспрессии генов склеральных фибробластов! 3.6.2 Внутриглазное давление (ВГД) В литературе общепризнанно, что близорукость сопровождается повышенным внутриглазным давлением[247], [248], [249], [250], [251]. Однако, есть данные исследования детей в возрасте 9-11 лет, у которых отсутствует корреляция между близорукостью и ВГД[252]. Лин в своих исследованиях выявил [253], что «... внутриглазное давление у пациентов моложе 19 лет значительно выше, чем у пациентов старше 30 лет ...» Примечание: Утверждается, что новая технология измерения внутриглазного давления не зависит от жесткости склеры. Однако возможно все еще существуют погрешности измерения (в «абсолютную независимость» от жесткости склеры, с точки зрения физики, поверить трудно). Следовательно, для человека, страдающего близорукостью, существует повышенная вероятность появления глаукомы [254]. Изучение показало, что вероятность появления глаукомы составляет 1.5 % для глаз без близорукости, 4.2 % для глаз с близорукостью слабой степени и 4.4 % средней и высокой степеней [255]. При работе на близком от глаз расстоянии при наличии прогрессирующей близорукости происходит некомпенсированная чрезмерная выработка внутриглазной жидкости, которая вызывает внутриглазную гипертензию из-за недостаточного оттока[116]. Соответственно, при возвращении после экспериментальной близорукости глаза в первоначальное состояние во время фазы эмметропизации отмечается увеличение оттока внутриглазной жидкости [256]. Так, было обнаружено общее увеличение внутриглазного давления при аккомодационной нагрузке [153], а также при аккомодации и конвергенции на близком расстоянии [257]. Часть авторов отмечают, что повышение внутриглазного давления есть следствие близорукости, а не причина ее [258], [259]. Примечание: Блокируют ли структурные изменения в соединительной ткани миопичного глаза отток внутриглазной жидкости, вызывая тем самым повышение внутриглазного давления? Эксперименты показали, что растущие глаза цыплят удлиняются в течение дня и сокращаются в ночное время, что соотносится с внутриглазным давлением (высокое днем, низкое ночью). Была, однако, отмечена некоторая разность фаз между ритмическими колебаниями внутриглазного давления и удлинением глаза – повышение внутриглазного давления предшествовало удлинению. Поэтому, Никла предположил [278], «что ритм внутриглазного давления влияет на удлинение глаза непросто наполняя глаз, а еще и иным образом, например, влияя на основные ритмы формирования внеклеточной склеральной основы.» 49 Примечания: - Наблюдаемую разность фаз между внутриглазным давлением и удлинением глаза можно было бы также объяснить влиянием гистерезиса на механические свойства соединительной ткани. - С другой стороны давление в пределах глаза однородно, но изменение длины глаза вследствие эмметропизации (раздел 3.3.5) может быть очень локальным, если это касается обеспечения лучшего качества изображения. Один автор утверждал, что добился успеха в лечении близорукости с помощью бетаблокатора метипранолола, понижающего внутриглазное давление[260]. Другие авторы, используя бета-блокатор тимолол, не смогли этого подтвердить[261]. На основании ряда экспериментов был сделан вывод, что повышенное внутриглазное давление воздействует на нейроны глаза [262]. Примечание: Это подтверждало бы тот факт, что близорукость связана с метаболизмом допамина и повышенным внутриглазным давлением. Рядом ученых было выявлено влияние на ВГД элементов питания250: Рутин, биофлавонид понижает ВГД [263] недостаток хрома увеличивает ВГД [264] Повышенное содержание глюкозы крови увеличивает ВГД [265]. Фолиевая кислота, содержащаяся в пище понижает ВГД [266]. Кроме того, все эти диетические составляющие влияют как на течение близорукости, так и на ВГД (см. раздел 3.16). Выявлена тесная взаимосвязь между ВГД, эмоциональным воздействием и стрессом [267]. Чувствительные люди подвержены большему риску повышения ВГД (см. раздел 3.13 о влиянии стресса на близорукость, и пункт 3.13.2 о взаимосвязи индивидуальных особенностей человека и близорукости ). Исследование Ли и др.[268] «при ограниченном перекрестном анализе была выявлена связь между распространенностью курения и внутриглазным давлением.» 3.6.3 Мышцы Грина[269] интересовал вопрос - можно ли удлинение глазного яблока объяснить механическим воздействием «на задний полюс склеры в результате аккомодации, конвергенции, давления стекловидного тела и экстраокулярных мышц.» Основания для подобного инженерного анализа заключались в следующем: на глазное яблоко действуют значительные силы [270] мо здел 3.5 о быстрых скачкообразных движениях глаз). Сила же, приложенная к цилиарной мышце, составила только 0.6g. Врожденный нистагм, который характеризуется чрезвычайными прерывистыми движениями, сопровождается главным образом близорукостью [271] . значительное увеличение ВГД (на 14 mm рт. ст.) было выявлено во время аккомодации и при конвергенции на близком расстоянии 72] здел 3.6.2) Результат анализа показал, что механические силы достаточно сильны, чтобы объяснить их действиями удлинение глазного яблока, наблюдаемое при близорукости. Существует ряд индивидуальных геометрических параметров (подобно геометрическому расположению мышц) и материально-зависимых параметров (подобно качеству соединительной ткани склеры), которые могут объяснить, почему не каждый, кто много работает на близком от глаз расстоянии, становится близоруким[273]. Другими словами близорукость развивается в результате совместного влияния мышечной силы и гидравлического давления (внутриглазного давления) на ослабленную структуру ткани. Теория о взаимодействии мышц была упомянута в разделе 1.3.3. Примечания: 50 Как альтернативная теория аккомодации, упомянутая в разделе 1.3.3, так и аналогичное ей заключение подчеркивают влияние экстраокулярных мышц. - Длительная, значительная нагрузка на глазные мышцы может влиять на ослабление соединительной ткани склеры посредством повышенной температуры (см. раздел 3.10). Работа на близком от глаз расстоянии фактически увеличивает температуру глаза (см. раздел 3.2.1). 3.6.4 Хрусталик глаза Существует механическая модель, объясняющая процесс миопизации: ние возвращения формы хрустали Эксперимент, о котором сообщалось в разделе 1.3.3 показал, что может пройти очень долгое время (несколько лет!) прежде чем хрусталик возвратится в свою первоначальную форму, если аккомодационное напряжение длилось долго. Вместе с (оптической) моделью близорукости, вызванной минусовыми линзами (см. раздел 3.3), гистерезис формы хрусталика мог бы: вызвать близорукость, создавая размытое изображение на сетчатке при фокусировании на отдаленный объект в то время, когда хрусталик все еще находится в остаточном аккомодационном состоянии. вызвать близорукость +гласно этому переходному остаточному аккомодационному состоянию. Этот гистерезис формы хрусталика может быть вызван влиянием как цилиарной мышцы, так и эластичности хрусталика. Нет никакой информации о том, что может вызывать различные состояния эластичности хрусталика у людей с близорукостью и без нее. Возможно набухание хрусталика при гипергликемических состояниях способствует этому эффекту (см. раздел 3.16.1). 3.6.5 Форма глаза Некоторые результаты исследований формы глаза. Шмид заявил личаются от соответствующих форм сферических моделей глаз с идентичными им осевыми длинами». Причина индивидуальных различий описана в разделе 4.1.3 Исследование отношения длины к поперечному размеру глаз показало, что чем выше степень близорукости, тем выше значение этого отношения, то есть глаз растягивается прежде всего в длину . Для измерения глаза использовалась когерентная интерферометрия когерентности. РезульДрекслер [18] делает заключение: «… аккомодационное сокращение цилиарной мышцы приводит к натяжению сосудистой оболочки и смещению её вперед и внутрь. Таким образом, уменьшается окружность склеры, что ведет к увеличению длины глаза… Удлинение было более выраженным у эмметропов, чем у людей, страдающих близорукостью». Примечание: Чтобы понять эту модель, подумайте о воздушном шаре, который сжимают и он растягивается как следствие в другом направлении. [125] , что обычно у лю акта «... форма глаза становится более продолговатой (то есть вытя неизменной после 1 часа постоянного аккомодирования и возвращается к исходному уровню через 2 часа аккомодации ... Форма глаза, возвращалась к исходному уровню через 45 минут после расслабления аккомодации.» См. также раздел 1.3.3 о влиянии аккомодации на форму глаза. Примечание: Этот гистерезис должен быть главной проблемой в точности измерений рефракции для подбора очков. Можно было бы даже рассматривать это удлинение в связи с аккомодацией как 51 некую «замедленную аккомодацию». Вполне вероятно, что при большом объеме работы на близком от глаз расстоянии, это удлинение становится постоянным, что объясняет появление близорукости. Мутти отмечает, что[276] «… глаза близоруких детей были удлиненными и имели непра-хориоидального натяжения, ости.» Примечания: - Если глаз имеет слабую соединительно-тканную оболочку, то увеличение цилиарнохориоидального натяжения и повышение гидравлического – внутриглазного давления, проявляющегося в процессе продолжительной аккомодации, может вызывать постоянное осевое удлинение. В поперечном направлении форма глаза поддерживается цилиарной мышцей. В то время как сопротивление гидравлическому давлению в осевом направлении недостаточно. Слабость соединительной ткани может быть отнесена к причинам, упомянутым в разделе 3.3.3 и 3.16.12. - Может ли определенная врожденная особенность формы глаза увеличить риск развития близорукости (например, посредством различной степени натяжения цилиарных волокон)? У эскимосов и китайцев с высокой степенью близорукости угол передней камеры с возрастом уменьшается быстрее . 3.6.6 Зонулярные волокна – цинновы связки Примечание: Следующая модель, очевидно, не была обсуждена в литературе, но кажется вполне приемлемой: Если волокна цинновых связок (которые присоединены к хрусталику глаза, и натяжение которых регулирует его форму во время аккомодации, см. раздел 1.2) недостаточно прочны и эластичны, то их способность в покое аккомодации придать хрусталику плоскую форму уменьшается. Результатом будет близорукая рефракция даже, если глазное яблоко еще не увеличено в длину (см. раздел 3.3). Кроме того может ожидаться снижение амплитуды аккомодации. Основной причиной слабости волокон цинновых связок может быть слабость, истонченность соединительной ткани. Таким образом, несостоятельность соединительной ткани напрямую связана с близорукостью, особенно с её прогрессирующей формой (см. например разделы 2.2, 3.12.7). 3.7 Освещение/свет. Ритм день/ночь 3.7.1 Ритм день/ночь Исследования показали, что растущие глаза цыплят вследствие изменения внутриглазного давления удлиняются днем и укорачиваются ночью, с некоторой задержкой. [278] Существуют, однако, ритмические изменения осевой длины и хориоидальной толщины, которые происходят даже в постоянной темноте [279] . Это происходит очевидно вследствие циркадного ритма (то есть ритм день/ночь), который инициирует многочисленные биохимические процессы. В результате исследования, проведенного в 1999 году, была выявлена зависимость вероятности развития близорукости от наличия общего освещения и его интенсивности во время сна. Так было обнаружено, что при использовании ночников во время сна в три раза повышается вероятность развития близорукости и в пять раз – при наличии общего освещения в спальне. [280] Другие исследования доказывают обратное [281] , [282] . Дискуссии между исследователями все еще продолжаются [283] . Основным вопросом этих дискуссий является вопрос, чье исследование было проведено должным образом, то есть осуществлено объективно, без предвзятости. Эту проблему в данной работе нельзя оценить, но есть некоторые относительные наблюдения, которые могут дать некоторые потенциальные объяснения. Так: освещение оказывает значительное влияние на выработку мелатонина. Гликман утверждает, что «монохроматический свет значением менее 1 люкса вызывает значительное подавление ночного мелатонина», а мелатонин и допамин блокируют друг друга [188]. В то время как по одним 52 [285] данным непосредственное введение мелатонина не имеет никакого влияния на близору , [29] другие исследователи, среди которых Кусакари близорукости и суточного ритма мелатонина в шишковидной железе и сетчатке». Онмак заявил [180] , что «… результаты исследований показывают, что шишковидная железа [которая производит мелатонин] оказывает удивительно большое влияние как на транскрипцию гена рецептора допамина сетчатки, так и на выделение допамина». Было обнаружено, что глаза растут в длину только в течение дня [29], а близорукость, вероятно, увеличивается при недостаточном сне [103]. Также выявлено, что амакриновые клетки сетчатки играют ключевую роль в контролировании передачи сигналов допамина и на эти клетки оказывает большое влияние метаболизм мелатонина [193]. Кроме того, из-за нехватки антиоксиданта глутатионпероксидазы в близоруких глазах наблюдается окислительный стресс. В то же время, мелатонин, вырабатываемый шишковидной железой стимулирует выработку этого антиоксиданта[286] . ночник обычно оставляют включенным при серьезном нарушении сна, которое в свою очередь может быть вызвано дисбалансом соотношения допамин/мелатонин, а также другими биохимическими или психологическими отклонениями. В этом случае ночник - не является причиной близорукости, а симптомом нарушения, который ведет к близорукости посредством других механизмов. Вот только один пример: было обнаружено, что нарушение метаболизма Витамина B6 связано с бессонницей , а витамин B6 – в свою очередь является важнейшим компонентом, опре[288] де . Это не означает, что отказ от пользования ночником обязательно остановит развитие близорукости. В результате тестирования студентов было выявлено, что уменьшение ежедневной темновой экспозиции приводило к увеличению вероятности прогрессирования близорукости, даже при контролируемом влиянии других факторов, таких как продолжительность работы на близком расстоянии [309]. Примечание: Этот результат может быть следствием нарушения метаболизма мелатонина, инициированного освещением (см. раздел 3.7.1). Об общей информации о ритме день/ночь читайте раздел 4.2.3.7. 3.7.2 Уровень освещения Некоторые результаты о влиянии уровня освещения. Когдавает развитие близорукости [6]. Согласно этой теории глаз перегревался из-за слишком большого количества света, попадающего в глаз через увеличенные зрачки. Говорилось, что слишком большое расширение зрачков является характерным для близоруких людей (утверждалось, что эта теория основывается на многочисленных источниках) и к тому же вызывается стрессом. Как утверждалось, при ближней аккомодации ширина зрачков близоруких людей, в отличие от неблизоруких, была большей. Более современные исследования, однако, сообщают, что разницы в размере зрачков в этих случаях не отмечается [289] . К тому же низкий уровень освещённости может способствовать прогрессированию близорукости [175], [290] . Вообще зрачок сужается в процессе аккомодирования [291] . Возможно, в развитии человечества была необходимость использования достаточной глубины фокуса для рассматривания близких объектов (каждый фотограф знает, что глубина фокуса - проблема для фотографирования близких объектов, которую можно решить уменьшением отверстия диафрагмы фотоаппарата). Испытание, проведенное на обезьянах (еще в 1961 году) , визуальное пространство которых было ограничено в среднем до пятнадцати дюймов, показало, что у всех у них развилась близорукость той или иной степени. Но отдельные группы обезьян, отличающиеся разными условиями содержания (по уровню освещённости) определили следующую закономерность: особи, содер у которых освещение соответствовало среднему уровню. К сведению: высокий уровень освещения 53 соответствует 300 люксам, необходимым для свободного чтения, что было упомянуто выше, средний уровень соответствует освещённости, обеспечиваемой электрической лампочкой мощностью 100 или 150 ватт в комнате площадью 10 10 футов и высотой потолка 8 футов. Согласно заключению Янга [98] ения для чтения вообще неприемлем. Примечание: Эти результаты подобны тем, которые были получены приблизительно тридцать лет назад с определением роли депривации и рассеивающих линз в развитии близорукости. Было обнаружено, что свет, кроме того, увеличивает уровень допамина [171], факт соответствует утверждениям, изложенным в разделе 3.3.1. Результаты исследования близорукости, вызванной размытостью сетчаточного изображедшению изображения при низком уровне света. Человеческий глаз также может стать более склонным к развитию близорукости при длительной работе вблизи сочетаемой с низким уровнем освещения». Было также описано[6] бность к аккомодации, и люди, страдающие возрастной гиперметропией (то есть пожилые люди со сниженной аккомодацией), могут читать более свободно при высоком уровне освещения - конечно независимо от увеличения глубины фокусного расстояния, определяемого более узким зрачком. Математическая модель, с помощью которой процесс эмметропизации и развития близорукости количественно объяснялся взаимодействием аккомодации, конвергенции и оптической размытостью сетчаточного изображения [213], была расширена включением в нее и уровня освещения. Результат: недостаточное освещение увеличивает вероятность развития и прогрессирования имеющейся близорукости, особенно возникшей в более позднем возрасте. [230] Глубина фокуса (фокусного расстояния) влияет на резкость изображения. Как отмечает Аткисон : «У людей с некорригированной близорукостью в 3.0 Диоптрии или меньше и диаметром зрачка в 1 мм ожидаемая острота зрения может быть равной остроте зрения с коррекцией». Поэтому стойкое значительное расширение зрачка может вызвать по системе «обратной связи» при размытости сетчаточного изображения развитие близорукости. При расширенных зрачках (чему способствует низкий уровень освещения) отмечалось увеличение сферической аберрации и уменьшение остроты зрения ации и разделы 3.3.5 об аберрации и эмметропизации). Примечания: В соответствии с этим фактом - индивидуальная реакция ширины зрачка на уровень освещения может оказаться негативной в обоих случаях: как при слишком большой ширине его, так и при слишком малой. -малый размер зрачка приводит к низкому уровню освещения на сетчатке с упомянутыми негативными последствиями. -увеличенный размер зрачка приводит к уменьшению глубины фокуса также с упомянутыми негативными последствиями. В некоторой степени уровень освещения влияет на важный компонент - конвергенцию (см. раздел 3.4.3): Как заявил Оуэнс [295]: «... конвергенция является более важным ориентиром расстояния при низком освещении, чем аккомодация при низком освещении...», а Кертцен добавил [296] : «… аккомодация при недостаточном освещении практически соответствует конвергентной аккомодации». Примечание: Можно сделать вывод, что при плохом освещении нарушение конвергенции в виде эзофории может иметь негативное влияние на аккомодацию, чрезмерно напрягая её. Ваннас выявил «... наличие тенденции к более высокой распространенности близорукости среди призывников, живущих за Северным Полярным Кругом. Это соответствует гипотезе о влиянии на рефрактогенез окружающего освещения. Другие дополнительные ассоциативные фак54 торы, связанные с близорукостью: недостаточное использование солнцезащитных очков и наличие коричневого цвета радужной оболочки глаз.» Примечания: Некоторые объяснения этих результатов о «высокой распространенности близорукости среди призывников, живущих за Северным Полярным Кругом» можно дополнить факторами, связанными с недостатком - полной темноты летом (см. раздел 3.7.1) (полярная ночь), - витамина D, вызванного нехваткой света зимой (см. раздел 3.16.3). Связь между близорукостью и недостаточным использованием солнцезащитных очков можно было бы объяснить влиянием температурного фактора на глаз (см. раздел 3.10). Вывод: Для работы вблизи настоятельно рекомендуется хорошее освещение. Как утверждает Фельдкемпер [175]: «поскольку эксперименты показывают, что глаз становится более чувствительным к ухудшению изображения на фоне низкой освещённости и тем самым склонным к развитию близорукости при низком уровне освещенности и длительной работе вблизи». Очевидно наши бабушки были правы, когда предупреждали: «Дети, не читайте при плохом свете!» (См. также рекомендации в разделе 3.8). К тому же необходимо отметить, что в прошлом большинство людей работало на открытом воздухе, где уровень освещения гораздо выше. 3.7.3 Цвет освещения Поскольку луч света более длинной волны (красный цвет) преломляется меньше, чем луч с более короткой длиной волной (синий цвет) существует разница между положением фокусов для синих и красных лучей, находящихся, соответственно, в разных плоскостях. Отсюда точное изображение на сетчатке возможно только для луча света одной длины волны, т.е. одного цвета. Соответственно, изображение луча света с другой длиной волны на сетчатке будет расфокусированным, т.е. размытым. Возникает хроматическая аберрация (Этот эффект часто используется оптиками как дуохромный тест для выявления гипо и гиперкоррекции). В соответствии с этим фактом, у людей, которые носили синие светофильтры, обнаруживалась некоторая степень близорукости [298] . Однако, глаз не использует этот хроматический эффект, не ощущает симптомы расфокусировки и разного отстояния от сетчатки фокусов красного и синего цветов по принципу слишком близко / слишком далеко [56]. То есть хроматическая аберрация не играет существенной роли в процессе эмметропизации. Это идет в разрез с утверждениями Шмида [299], который считает, что «... хроматическая аберрация все же может играть некоторую роль как сигнал к расфокусированию при эмметропизации.» Эксперимент Крогера и др. [300] об аккомодативной реакции во время работы на близком расстоянии показал, однако, что «состояние рефракции в основном не зависело от цветовой температуры освещения (белая бумага) и цвета (серийно выпускаемой) бумаги (белое освещение) . Однако, выборочное устранение из потока света длинных волн значительно понижало стимул к аккомодации примерно до 0.5 диоптрии.» Автор «предполагает, что зрительная система во время задач считывания использует прежде всего длинные волны.» Другие авторы, с помощью совершенно другой модели, пришли к аналогичному заключению - то есть к необходимости убрать инфракрасный свет, близкий к видимому. Из экспериментов они сделали заключение, что гипертермия, вызываемая инфракрасным светом, увеличивает активность ферментов. Это в свою очередь является причиной потери пространственной структуры гиалуроновой кислоты и биомолекул коллагена. [301] Кроме того, есть данные о положительных результатах лечения пациентов с общими отклонениями зрения с помощью освещения глаз определенными цветами [302] . Механическая стабильность роговицы увеличивалась при лечении витамином В2 (рибофлавин) и при ультрафиолетовом облучении (см. раздел 5.2.12). 55 3.7.4 Мерцающий свет Мерцающий свет может стимулировать выработку допамина и увеличивать хориоидальный кровоток, тем самым уменьшая степень искусственно моделируемой близорукости. (см. раздел 3.3.1). При этом калибр кровеносных сосудов сетчатки увеличивался [303]. При недостаточном уровне окиси азота (NO) отмечалось уменьшение калибра сосудов [304] (см. раздел 3.11 о близорукости и кровообращении и разделы 3.12.6 о близорукости и NO). Существует также связь между расширением сосудов сетчатки, свойством мерцающего света и гипергликемией (см. раздел 3.16.1 о близорукости и гипергликемии). 3.8 Тренировка зрения Тренировка зрения [305], [306], [307], [394] (синонимы: терапия зрения, зрительная тренировка, поведенческая оптометрия, экспериментальная оптометрия) – это комплекс мер по улучшению зрения с помощью специальных методов обучения и выработки навыков, а также развитию всех функций элементов глаза, то есть хрусталика, цилиарных, экстраорбитальных мышц, и мозга, участвующего в координации зрительного процесса. Тренировка зрения связана с методом Бэйтса (см. раздел 3.2.2), но идет дальше, затрагивая такие сложные механизмы, как конвергенция (см. раздел 3.4), саккадические движения, фокусирование (см. раздел 3.5), механический аспект (см. раздел 3.6), освещение (см. раздел 3.7) и психические проблемы (см. раздел 3.13). При тренировке зрения используются различные оптические элементы, такие как линзы, призмы, программное обеспечение, а также упражнения, которые не требуют никаких специальных приборов. Подчеркивается, что все упражнения должны быть определенным образом адаптированы и подобраны индивидуально к офтальмологическому статусу конкретного пациента. Это означает, что они должны основываться на результатах полного комплексного офтальмологического обследования глаза. Человек, который проводит такое лечение, т.е. тренировку зрения - обычно является профессиональным оптиком. Примечание: Успех этого метода зависит от квалификации и опыта оптика. Необходимо найти специалиста, у которого большой профессиональный опыт по лечению глаз. 3.9 Рекомендации, основанные на оптических и механических исследованиях Некоторые результаты исследований по качеству изображения, аккомодации и связанные с ними вопросы подытожены в следующих рекомендациях [308]: Прерывайте работу на близком от глаз расстоянии каждые 30 минут. Фокусируйте взгляд на отдаленные объекты. По возможности используйте для работы плюсовые очки. Расслабляйте глаза особенно вечером [180]. При работе вблизи соблюдайте приемлемую дистанцию от экрана компьютера или книги до омобиля! Общая гипокоррекция может привести к размытому сетчаточному изображению, что повлечет за собой, согласно эффекту депривации, развитие близорукости [120] (о бифокальных очках которые еще не близоруки, но рискуют стать ими, а также тем, которые носят контактные линзы. Примечание: Чтение в постели ведет главным образом к уменьшению расстояния «глаз – книга». Читайте текст с большим шрифтом. раздел 3.7.2). Может быть полезнoй некоторая тренировка аккомодации путем чередования фокусирова- 56 атуре есть противоречивые данные, но лучше не рисковать, смотрите также раздел 3.7.1). Необходимо в темноте спать достаточное количество времени[309] . Более подробно рекомендации, не только относительно качества изображения, описаны в разделе 4.8. Примечание: Наука подтверждает теперь некоторые старые и основные идеи Бэйтса и Уайзера, упомянутые выше. Однако она не подтверждает преувеличенные обещания некоторых их сторонников о полном излечении близорукости. 3.10 Температура Была предложена теория, упомянутая в разделе 3.7.2, согласно которой повышение температура глаза, вызываемое освещением, является причиной развития близорукости. Предложенный механизм являлся фактором, ускоряющим биохимические реакции или процессы, разрушающие соединительную ткань склеры [310]. Многочисленные литературные данные показывают, что активность коллагеназы - фермента, который разрушает коллаген, может быть значительно увеличена при воспалении, повышении температуры. В этих же источниках сообщалось, что температура оказывает влияние на прочность соединительной ткани. Ряд источников [301], [311], [312] содержит некоторые сомнения в том, что температура является причиной повреждения структуры склеры, приводя к близорукости. Температура глаза может повышаться при различных обстоятельствах: теорию, изложенную в разделе 3.7.2). к увеличению активности ферментов, вызывающих потерю пространственной структуры гиалуроновой кислоты и биомолекул коллагена (см. раздел 3.7.3). [116] . Примечание: Значительные силы, прилагаемые во время аккомодации и вергенции (см. раздел 3.6), могут вызвать повышение температуры. при проведении опытов, связанных с избыточной нагрузкой, фиксировалось общее повышение температуры тела. При этом отмечалась такая закономерность: чем больше нагрузка, тем больше разность температуры тела до и во время испытания . [314] лихорадочные состояния , а также активизированная иммунная система вцелом увеличивают общую температуру тела. Примечание: Возможно, существует взаимосвязь с кровообращением (см. раздел 3.11) - недостаточное кровообращение может уменьшать передачу выделяемой теплоты во время интенсивной работы аккомодации. Вывод: Повышенная температура может быть одной из причин близорукости. Однако, только одна ее нормализация не в состоянии приостановить прогрессирование последней, поскольку сама температура является следствием многих других процессов. Фактом является то, что повышенная температура значительно уменьшает прочность соединительной ткани (в частности склеры). Следует отметить, что во время работы вблизи на глазное яблоко действуют значительные механические силы, инициированные мышцами, увеличивая тем самым его передне – задний размер (см. раздел 3.6). Этот механизм имеет значение в связи с избыточной активностью иммунной системы, что так же вызывает повышение температуры, создавая условия для развития близорукости (см. раздел 3.12). 3.11 Кровообращение Равалико обнаружил [315], что «соответственно увеличению осевой длины глаза и его рефрак57 ции отмечалось постепенное понижение амплитуды глазного пульса и пульсирующего глазного кровотока». Лам выявил, что [316] «показатели глазного кровотока находятся в обратной зависимости от осевой длины» (то есть чем длиннее глаз, тем ниже глазной кровоток). Райнер обнаружил [317] , что «рост близорукого глаза, вызывающий ухудшение зрения, ведет к значительному снижению хориоидального кровотока». Димитов выявил [318] , что «с увеличением степени близорукости скорость кровотока в центральной артерии сетчатки и задней цилиарной артерии уменьшается.» Значительно увеличен индекс резистентности кровотока в задней цилиарной артерии [319]. Это снижение кровотока наблюдалось в исследованиях как на животных, так и на человеке. Ряд авторов сделали вывод, что сниженный кровоток является следствием, а не причиной близорукости. С другой стороны увеличенное кровообращение объясняло успех хирургического лечения [320] , а развитие экспериментальной (депривационной формы) близорукости сдерживалось вспышками света, которые увеличивали хориоидальный кровоток (и выброс допамина) [2]. В целом, выявлено, что увеличение хориоидального кровотока защищает глаз от удлинения [321] . Кроме того в глазах, которые восстанавливаются от искусственно вызванной близорукости (депривационной формы), наблюдалось временное увеличение хориоидального кровотока вместе с увеличением толщины хориоидеи [322]. Значительное снижение кровообращения в сетчатке (ретинальная ишемия) может в значительной степени повредить сетчаточные нейроны [361]. Примечания: - Окись азота увеличивает кровообращение (см. раздел 4.2.3.4) и влияет на миопизацию (см. раздел 3.12.4). - Даже, если сниженное кровообращение не явилось причиной близорукости, сниженный кровоток, как следствие близорукости способствует дальнейшему ее прогрессированию. - Точный механизм снижения кровообращения в близоруком глазу все еще не ясен. Возможно структурная несостоятельность соединительной ткани при высокой степени близорукости является причиной, поскольку у людей с проблемами соединительной ткани часто бывает низкое кровяное давление (однако никаких данных о связи между низким общим кровяным давлением и близорукостью нет). - Возможно, существует взаимосвязь между кровообращением и температурой (см. раздел 3.10) - недостаток кровообращения может уменьшить передачу тепла, которое производится во время работы аккомодации. 3.12. Некоторые специфические биохимические вопросы. 3.12.1 Иммунная система Некоторые результаты взаимосвязи между иммунной системой и близорукостью (особенно более тяжелой ее формой): трольная группа, и что удивительно, группа людей, страдающих высокой степенью близорукости, не имела таких антител. Авторы сделали следующие заключения : - Иммунная реакция на коллаген может служить определенным индикатором патологических изменений в склере. - Накопление антител к коллагену в сыворотке можно рассматривать как нормальную реакцию на изменения в структуре коллагена. - Отсутствие антител к коллагену можно рассматривать как прогностический фактор неблагоприятного течения близорукости. воротке крови и передней камере глаза. Пациенты с осложненной близорукостью имели значительно повышенный уровень ЦИК, что подтверждает наличие аутоиммунных процессов, влияющих на [324] биохи . Обследование пациентов с б а58 жающиеся в понижении абсолютного количества Тму глаза указывает на участие аутоиммунных процессов в патогенезе близорукости. Авторы утверждают, что ингибирование функции тимуса ведет к дегенеративным изменениям в склере и разру[325] шению кол . Исследования показали, что астма и другие аллергические состояния, так же как и близорукость, встречались чаще у студентов, успевающих в математике и/или устной речи (см. раздел 3.13.2) Как было упомянуто, в группе пациентов, страдающих астмой и другими аллергическими состояниями, количество близоруких было выше . Это указывает на связь между близоруко детстве[327]. болевания гих Фледелиус обнаружил, что у- «высокий процент близорукости (43 %) среди несовершенвязь между близорукостью и ЮХА: В связи с недостатком более точных данных и в соответствии с устаревшей литературой, объяснить это можно отрицательным влиянием хронического воспаления на склеральную соединительную ткань». Еще в 1854 году аутопсия у людей, страдающих близорукостью, навела на мысль, что бли[330] . Марквард выявил, что е принято) происходит посредством сокращения цилиарной мышцы (информация о выбросе гистамина иммунной системой см. раздел 4.2.2). бмена [153] . Связь между кальцием и иммунной системой обсуждалась в разделе 4.3.1.1. В разделе 3.1 сообщалось, что в сельских районах близорукость встречается реже. Потенциально это можно объяснить тем, что дети, находясь в контакте с раннего возраста с сельскохозяй[332] ственными животными, реже страдают астмой я . о . Гродзицкий заявил , что апоптоз «является физиологическим процессом гибели клеток, который обычно проис мунной системой и может приводить к аутоиммунным реакциям. Примечание: Определена пропорциональная зависимость, при которой количество амакринных и фоторецепторных клеток снижается при недостатке селена (см. раздел 3.16.12.1). Личное наблюдение: Многие люди с высокой степенью близорукости вряд ли серьёзно больны, но у них существуют проблемы, связанные с безопасными укусами насекомых. К тому же у них большая вероятность заболевания астмой. Все эти признаки - есть результат сверхактивной иммунной системы. Примечание: Инфекции как поднимают температуру, так и активизируют иммунную систему. Оба эти фактора могут вызывать развитие близорукости. Например, повышенная активность иммунной системы может привести к более высокому уровню коллагеназы, фермента разрушающего коллаген (то есть соединительную ткань) (см. раздел 4.2.2). Кроме того, инфекции - вероятные инициаторы более поздних аутоиммунных болезней [335]. Общую информацию об иммунной системе см. в разделе 4.2.2. 59 3.12.2 Окислительное повреждение и антиоксидантная защита. Многочисленные исследования показали связь между более высокой степенью близорукости и повышенной активностью окислительных процессов: [336] , [424] ли . [337] : «глаз – это орган с высоким содержанием активных форм кислорода, и необходим высокий уровень антиоксидантов для защиты его ненасыщенных жирных кислот». Чем выше близорукость у пациентов с отслойкой сетчатки, тем выше интенсивность [336] . Малоновый альдегид - конечный продукт перекисного окисления липидов, был повышен при диабете и высокой степени близорукости . ци концентрация TBARS ( тиобарбитуровых кислот) в субретинальной жидкости по сравнению с другими группами. Концентрация TBARS - индикатор концентрации разрушающих активных кислородсодержащих молекул. ой близорукостью было обнаружедикалов в слезной жидкости . фоторецепторных клетках сетчатки [333]. Гродзицкий считал [334], что апоптоз или запрограммированная гибель клетки «является физиологическим процессом в случае, если клетки повреждены или больше не нужны.» Этот процесс апоптоза клеток сетчатки часто связывается с протеазами, [341] . на Нанс указывает, что «недостаток антиоксидантов [в данной публикации недостаток витамина E и селена] значительно увеличил каспазоподобную активность» в клетках скелетных мышц цыплят. что «при появлении воспалительных реакций ткани глаза могут быть повреждены свободными радикалами супероксида и пероксинитритом - продуктом реакции с окисью азота.» 3.12.3 Ферменты: глутатион, глутатионпероксидаза, супероксиддисмутаза, глюкоза-6фосфат дегидрогеназа (G6PD). Некоторые ферменты, вырабатываемые организмом, направлены на защиту клеток и тканей от действия других ферментов или окислителей. Повышенный обмен веществ в клетках (а, соответственно и в тканях), может вызвать дисбаланс, приводя в конечном итоге к их различным нарушениям и даже распаду. Сниженный уровень этих ферментов, являющихся антиоксидантами, может стать причиной уязвимости соединительной ткани. Увеличение их содержания следует рассматривать, как реакцию организма, направленную на противодействие сверхактивным окислительным процессам. Вот результаты некоторых исследований: У пациентов с различной степенью близорукости и наличием отслойки сетчатки было обнаивот[344] . Глутатионпероксидаза содержит селен о влиянии которого на близорукость упоминалось прежде (раздел 3.16.12.1). Информацию о цикле глутатиона см. в разделе 4.3.1.6. У близорукого человека с нехваткой медно-цинковой супероксиддисмутазы существует риск возникновения деструкции стекловидного тела [94]. Увеличение активности супероксиддисмутазы и нитратоксидазы, вызванное добавлением севое удлинение глаза при близорукости у животных [327]. 60 Этому свойству отвечает китайское средство, направленное на стабилизацию близорукости «Nacre», которое увеличивает активность супероксиддисмутазы в глазу [357]. У людей с прогрессирующей близорукостью в сравнении с ее стационарной формой была выявлена более высокая активность фермента глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы (G6PD) Примечание: Этот результат не означает, что повышенный уровень G6PD вызывает близорукость! Наиболее вероятная версия заключается в том, что при возникновении близорукости, активизируется система защиты против повреждающего действия окислителей и запускается тем самым механизм выработки G6PD. Пока нет никаких данных о корреляции между врожденным недостатком G6PD и близорукостью. Однако есть вероятность, что врожденный недостаток G6PD может сопутствовать близорукости. Общую информацию о G6PD см. в разделе 4.2.3.12. 3.12.4 Гемато -ретинальный барьер крови Гематоретинальный барьер крови - это «специализированные неокончатые плотно соединенные эндотелиальные клетки, которые образуют транспортный барьер для некоторых субстанций между ретинальными капиллярами и тканью сетчатки.» [346] Рациолло считал, что [347] «пигментный эпителий сетчатки (RPE) - монослой, который отделяет внешнюю поверхность невральной сетчатки от хориокапилляров (капилляров сосудистой оболочки). Поскольку хориокапилляры являются окончатыми, именно пигментный эпителий формирует внешний ретинальный барьер крови и регулирует обмен между жидкими фракциями крови и наружными слоями сетчатки.» Эксперименты с животными показали анормально увеличенную проницаемость ретинального барьера крови при экспериментальной близорукости. Как заявил Китайа [348], вопрос состоит в следующем - может ли «ослабленная функция ретинального барьера крови быть вторичным проявлением развития близорукости, а не её причиной.» Примечения: - Кроме того возможно, что ослабление ретинального барьера крови, так же как и близорукость вызваны не друг другом, а посредством особого биохимического процесса. - Если ослабление ретинального барьера крови являлось бы причиной близорукости, то введение селена положительно повлияло бы на миопический процесс, в том числе на сетчатку, так как этот элемент обладает тропным к сетчатке действием (см. раздел 3.16.12.1). С близорукостью также связан уровень глюкозы в крови (см. раздел 3.16.1). Глюкоза сама по себе в значительной степени влияет на ретинальный барьер крови [349]. У молодых людей, страдающих высокой степенью близорукости, без изменений в стекловидном теле и сетчатке [350] гематоофтольмический барьер не нарушается. 3.12.5 Стекловидное тело Стекловидное тело состоит главным образом из смеси жидкости и геля. Гель, помимо других функций, работает как амортизатор с пружинящей защитной функцией от внезапного удара и деформации глаза (см. раздел 3.5). Гель состоит из коллагена. При изменении структуры коллагена соотношение между гелем и жидкостью нарушается. Это ведет к дестабилизации положения сетчатки, с возможной ее отслойкой [189]. Жидкость составляет приблизительно 20 % стекловидного тела в 18 лет и доходит до 50 % в пожилом возрасте [351] . Морита отмечает [352], «... что разжижение стекловидного тела начинается в относительно молодом возрасте у лиц с высокой степенью близорукости и развивается с возрастом и осевым удлинением глаза, приводя таким образом, к частому возникновению задней отслойки стекловидного тела.» Это позволило сделать заключение, что разжижение стекловидного тела при близорукости вызвано функциональным нарушением ретинального барьера крови [39] (см. раздел 3.12.4 о рети61 нальном барьере крови). Некоторые рекомендации по поддержанию нормального состояния стекловидного тела [38]: Избегайте: яркого солнечного света или ультрафиолетовых ламп: чрезмерного введения витамина С чрезмерного, несбалансированного введения цинка или меди чрезмерного потребления пищевых продуктов, богатых фосфором [3] 3.12.6 Окись азота (NO) Огромное влияние на развитие и функционирование зрительного анализатора оказывает окись азота [353]. По данным одних авторов NO приостанавливает прогрессирование близорукости: Есть сведения, что NO расслабляет цилиарную мышцу [354], [355]. Известный ученый Токоро пишет[356], что «...химические вещества и лекарственные препараты, в состав которых входит NO, могут оказывать положительное влияние на процесс лечения близорукости». Выявлено, что цинк останавливает прогрессирование близорукости, полученной экспериментальным путем. Вместе с тем отмечено и супероксид[327] [357] дисмутазы . Эти качества используются в китайской медицине (см. раздел 3.17). Ученый Чоу отмечает, что [353]: «…высокая степень близорукости может быть предотвращена увеличением активности синтазы окиси азота». Другие источники свидетельствуют о том, что окись азота способствует прогрессированию близорукости: В эксперименте миопию получали путем депривации или применением отрицательных линз. Инъекции с веществом, блокирующим окись азота предотвращали развитие миопии. 358], [359], [360] Дегенерация сетчатки, сопутствующая высокой степени близорукости, возможно, вызвана повышенным синтезом окиси азота [353]. Примечание: Негативное воздействие на сетчатку, вызванное распадом окиси азота с выделением токсина перотринитрата, можно блокировать добавлением цинка, магния и, наиболее продуктивно, витаминами B6 и B12. [361] Дополнительно: В процессе экспериментальной работы по созданию близорукости было выявлено понижение продуктивности синтазы окиси азота, являющейся мощным генератором окиси азота[362]. NO имеет огромное влияние на . [363], [364], [365] О его влиянии на близорукость см. раздел 3.6.2. NO может уменьшить функциональность допамина сетчатки [366] , [367]. О влиянии допамина на близорукость см. раздел 3.3.1. На биохимическом уровне в процессе происходит очень тесное взаимодействие опамина и NO 368]. Тамм пишет [369]: «позитивное воздействие синтазы окиси азота на сконцентрированные в цилиарной мышце нервные клетки указывает на её физиологическую роль в процессе аккомодации». О процессе аккомодации при близорукости см. раздел 3.2. Известный ученый Андо в своей монографии говорит следующее[370]: «…исследования показали, что окись азота значительно стимулирует хориоидальную неоваскуляризацию и что уменьшение (ингибирование) окиси азота фармакологическими и генетическими методами – правильная лечебная стратегия». Примечание: Чоу делает вывод [353]: «Как дефицит, так и повышенное количество окиси азота могут привести к различным заболеваниям глаз... Введение синтазы окиси азота для снижения внутриглазного давления увеличивает глазной кровоток, ослабляет цилиарную мышцу. С другой сто62 роны, иммунологическая синтаза окиси азота вырабатывается только при патологических состояниях, вызванных эндотоксинами, воспалением и некоторым цитокинам ... дегенерация сетчатки вызывается индукцией синтазы окиси азота и повышенным ее количеством ...» Упрощенный вывод можно выразить так: В отношении окиси азота необходимо всегда придерживаться правила «золотой середины». Как недостаток, так и избыток NO могут привести к серьезным последствиям. Общую информацию об окиси азота см. в разделе 4.2.3.4. 3.12.7 Дополнительные комментарии о биохимическом и биомеханическом воздействии. Различные биохимические и биомеханические процессы, исследованные в ходе прогрессирования близорукости, вызванной экспериментальным путем (то есть на животных), были описаны в разделе 3.3.3. Вот еще несколько интересных заключений, полученных в ходе исследований зрительного анализатора близоруких людей: у пациентов с прогрессирующей близорукостью было обнаружено повышенное [371], [327] . Мукополисахариды - основные компоненты коллагена, концентрирующиеся в склере глаз пациентов, имеющих близорукость высокой степени. Этот показатель указывает на нарушения в иммунной системе пациента. ани, имеют патологические отклонения в гистологической организации склеры (особенно четко это проявляется в заднем полюсе глаза). 372] На основании вышесказанного можно сделать вывод, что у пациентов, страдающих близорукостью, наблюдается как уменьшение толщины роговицы и склеры, так и снижение плотности эндотелия [373]. При исследовании глаз с прогрессирующей близорукостью очень часто наблюдается понижение содержания коллагена в склере заднего полюса глаза, тем самым аргументируется уменьшение прочности коллагеновых волокон на растяжение [372]. Количество фибробластов , являющиеся компонентами коллагена) прогрессирования близорукости уменьшается, тся [88]. У человека, страдающего близорукостью существует высокая вероятность отслоения стекловидного тела от сетчатки нем полюсе глаза с лизированием гиалуроновой кислотой матрицы стекловидного тела и коллапсоидными изменениями в структуре фибриллярной сети коллагена[38]. Это говорит о том, что близорукость очень часто вызывается и сопровождается структурными нарушениями соединительной ткани, вызванными нарушениями биохимических процессов. Авторами 374] были обнаружены некоторые отклонения в гормонов, таких как тестостерон , 17-кетостероид, 17-бета-эстрадиол и кортизол, однако никаких окончательных заключений сделано не было. Примечание: Эстроген увеличивает продукцию окиси азота[688] в эндотелии 9см. раздел 3.12.4 о влиянии окиси азота на близорукость, и раздел 4.2.3.4 об обмене окиси азота). Длительное воздействие эстрогенов увеличивает активность лизилоксидазы - фермента, который участвует в организации структуры коллагена (структура коллагена склеры при близорукости изменяется). [375] У людей с очень высокой степенью близорукости концентрация глутаминовой исло[457] ты была увеличена в 10 раз . Примечание: Глутаматы играют огромную роль в синтезе NO (см. раздел 3.12.4 об отношении NO к близорукости, и подраздел 4.2.3.4 об NO и обмене веществ) 3.13 Вопросы психики 3.13.1 Стресс Некоторые авторы рассматривали стресс как одну из значимых причин развития близорукости [6], [376]. Но он не в состоянии быть непосредственной причиной развития близорукости, однако 63 способен вызвать функциональные нарушения в глазу, приводящие в конечном итоге к появлению миопии. Наблюдения и результаты исследований, касающиеся близорукости и связи её с мышечным напряжением: Расширение зрачка (глубину фокуса). Рабочие, чья работа была связана со стрессом, контролировавшие качество товара на близком от глаз расстоянии (что требовало ) становились близорукими, в то время как у их коллег, выполнявших другую работу на близком от глаз расстоянии, близорукость не развивалась [52]. В состоянии стресса проявляется рефлекс, настраивающий глаза к зрению вдаль тем самым расслабляя цилиарную мышцу и устанавливая оси глаз параллельно. Однако, выполняя работу вблизи, и будучи в стрессовой обстановке, глаз попадает в противоречивое «конфликтное» [117] состояние, ибо при работе вблизи цилиарная мышца в отличие от её состояния во время стресса, должна быть активизирована, то есть напряжена, а оптические оси глазных яблок должны быть развёрнуты в состояние конвергенции. Результатом может быть размытость сетчаточного изображения, приводящая в итоге к близорукости. [292] В состоянии стресса отмечалось повышение , что приводило к повреждению соединительной ткани (см. раздел 3.10 о влиянии температуры на близорукость). Были получены противоречивые результаты относительно уровня у близоруких людей. По сведениям ряда авторов уровень кортизола был увеличен с незначительным колебанием результатов . В контексте этого противоречия было выявлено, что существует зависимость уровня кортизола от длительности стресса. Так при коротком стрессовом воздействии на человека уровень кортизола увеличивается, в то время как при длительном - уменьшается . Кортизол оказывает влияние на соединительную ткань, участвуя в реакциях иммунной системы, например, уменьшая [381] воспаление и создавая структурно дефектную соедини 4.2.3.3). В целом же, влияние стресса на уровень кортизола создает определенный риск развития близорукости. Утверждалось, что метод Бейтса (раздел 3.2.2) результативен вследствие частичного уменьшения влияния стресса путём создания покоя и расслабления психики и соответственно глаз [135], [136] . Примечание: Неизвестно содержали ли эксперименты, связанные с созданием искусственной близорукости у животных, значительный стрессовый компонент. [382] Стресс может увеличивать , что в свою очередь оказывает влияние на развитие близорукости (см. раздел 3.6.2). Стресс может вызвать резкое снижение уровня - важного компонента, ответственного за целостность соединительной ткани. Стресс оказывает влияние на кальциевый обмен . Влияние кальциевого обмена на близорукость обсуждалось в разделе 3.16.3. Стресс может влиять на , что в свою очередь влияет на близорукость (см. раздел 3.16.1). Стресс может способствовать увеличению выделения . Влияние хромового обмена на близорукость обсуждалось в разделе 3.16.6. Летом во время близорукость прогрессирует не так интенсивно [91], [92], [94] . Этому есть несколько объяснений: меньше стресса и зрительной работы на близком расстоянии, больше физической нагрузки, больше пребывания под солнцем. Психосоматический фактор, то есть стресс и чувства, вызывающие беспокойство, вызывают нарушения способные влиять на развитие близорукости в общем состоянии организма . Анализ обследования глаз после чрезвычайного стресса, вызванного землетрясением, 64 юдей были диагностирована с псевдоблизорукость, у 8 % - различные формы тропии или фории. При этом следует отметить, что эти люди прежде не жаловались на зрение . Примечание: В соответствии с этими наблюдениями можно сделать вывод, что частый эмоциональный стресс может легко привести в конечном итоге к предписанию сильных очков и тем самым к постоянному прогрессированию близорукости. Как сообщалось, первая потребность в очках связывалась пациентами с чным стрессом [139]. Метод Бейтса релаксации глаза так же, как и упражнениям по развитию аккомодационной способности. Повышенный уровень (инициированный интенсивным обучением) в некоторых азиатских странах, таких как Тайвань, Сингапур, Гонконг был одной из причин высокому уровню распространения близорукости в этих странах Вольфсон отметил , «что у людей с ранним началом близорукости тельной активности, проявляющейся в процессе решения задач на близких и дальних расстояниях, определяет стойкость преходящей близорукости, вызванной работой вблизи. При этом она была максимальной при активной вблизи (арифметические вычисления) и пассивной вдаль зрительной работе (пассивное наблюдение).» Примечание: Стресс может в значительной степени повлиять на быстрое увеличение близорукости у таких народов как эскимосы. У них традиционный образ жизни отличался эмоциональной стабильностью и резко изменился в соответствии с современным образом жизни и окружающей средой. 3.13.2 Индивидуальность и психика В сравнении с другими факторами индивидуальность и психику труднее оценить путем научного исследования. Были сделаны следующие научные утверждения: В разделе 3.2.1 уже сообщалось о влиянии уровня образования на развитие близорукости, что связано с большим временем, затраченным на чтение. Всё таки стоит признать, что «близорукие люди более интеллектуальны». Действительно, статистические данные показывают, что близорукие дети лучше успевают в школе, независимо от статуса родителей в обществе [327], [389] , [326], [390] , [391] . В соответствии с этим, согласно результатам исследования, проведенного в Сингапуре, имеется взаимосвязь между уровнем образования, личным доходом, профессией, состоянием жилищных условий и вероятностью развития близорукости [86]. В разделе 3.10 уже сообщалось, что чем выше оценки на экзамене, тем выше оказалась разница в температуре тела у лиц, сдавших экзамен и у тех, кто не сдал. При этом сообщалось, что повышенная температура тела может нанести вред соединительной ткани склеры. Этому есть возможное объяснение: студенты, которые относятся к экзаменам более серьезно, получают лучшие оценки, но при этом рискуют стать близорукими. Помимо зависимости появления близорукости от интеллектуальной деятельности было установлено, что среди студентов с близорукостью [392] наблюдалась большая степень интровертированности. 50 - 60 % японцев по статистике близоруки, в то время как в Южной Америке этот процент равен 2% [76]. Этот же автор указывает на значительную разницу в отношении непосредственного (спонтанного) возникновения близорукости в этих двух группах населения. Примечание: Существует также много других факторов, оказывающих давление, прессинг в условиях школы. По сообщениям некоторых авторов проблемы со зрением могут вызываться желанием человека избежать столкновения с отдельными аспектами своей жизни, то есть человек просто не хочет их замечать [76]. Гипотетическое объяснение потенциальных причин взаимосвязи интеллектуальной дея65 тельности и близорукости дал Миллер[393]: «... отдельный генетически управляемый механизм воздействует как на размер мозга, так и глаза.» Примечание: Связь между размером мозга и интеллектом очень сомнительна. Меньший объем мозга женщин долго был оправданием неравноправия. В потенциальной взаимосвязи между близорукостью и зрительно напряжённым трудом играет роль иммунная система. Частота близорукости, астмы и других аллергических проявлений была более высокой среди успевающих в математике и/или риторике студентов [326]. Кроме того, существует тесная взаимосвязь между зрением и обучением, то есть решение сложных ситуационных задач в процессе обучения оказывает влияние на зрение человека [394] - и наоборот. 3.14 Физическая нагрузка Непосредственная связь между близорукостью и физическими нагрузками еще не до конца изучена. Результаты исследований, однако, дают четкие признаки того что: в городах с учётом меньшей физической активности горожан по сравнению с жителями сельской ме (Несомненно, существуют и другие факторы. Так, например, у сельских жителей выше уровень иммунитета, больше процентное содержание в организме витамина D и меньше зрительно напряжённой работы, такой как, например, чтение ...) физические упражнения уменьшают внутриглазное давление [395]. О влиянии его на близорукость см. раздел 3.6.2. Общую информацию о физических упражнениях см. в разделе 4.2.3.10. 3.15 Миопические изменения во время беременности Во время беременности может наблюдаться сдвиг рефракции в сторону близорукости или увеличение её степени, полностью восстанавливающийся после рождения ребенка [396] . Примечание: Следовательно, при подборе новых очков во время беременности необходимо быть крайне осторожным, чтобы избежать гиперкоррекции. 3.16 Влияние пищевых компонентов Этот раздел содержит информацию по двум вопросам: Питание, влияющее на биохимические показатели, при которых у людей, страдающих близорукостью, оказались разные результаты; Случаи, где питание оказало влияние на близорукость. Результаты исследования, содержащиеся в этом разделе, основаны главным образом на статистике. Необходимо отметить, что интерпретация статистики может быть очень трудна. Действительно ли показатель, который был обнаружен в сочетании с близорукостью, оказывает влияние на механизм её развития или это могло произойти вследствие несвязанной ассоциации, то есть совпадения. (Например, большинство детей, которые перебегали дорогу и были сбиты машиной, носили кроссовки, из чего можно было сделать вывод, что кроссовки стали причиной аварии. Ясно, что кроссовки являются только лишь общей ассоциацией, а не причинным фактором). Однако люди, зрению которых угрожает близорукость, не могут ждать окончания научных результатов. Советом для них может быть любая рекомендация, конечно, исключающая какой бы то ни было дополнительный риск. Вообще, пища может иметь положительное влияние на близорукость либо: улучшая стабильность соединительной ткани, особенно склеры, и/или препятствуя нарушению механизма «обратной связи», приведенного в действие размытостью сетчаточного изображения (раздел 3.3). 66 3.16.1 Углеводы, уровень сахара в крови, метаболизм инсулина Некоторые научные исследования показали взаимодействие метаболизма глюкозы и близорукости: Гипергликемия, повышение сахара в крови, как при диабете или просто после приема пищи, вызывает отечное набухание хрусталика с появлением симптомов близорукости, а также дополнительное его утолщение вследствие уменьшения напряжения цинновых связок. И наоборот дальнозоркость может возникнуть при падении уровня сахара в крови [397], [26]. Отклонение в рефракции в случае с диабетом может изменяться на 1 или 2 диоптрии в течение нескольких часов [398] . У пациентов с диабетом изменение рефракции может варьировать в пределах 4,0 диоптрий. Эти рефракционные изменения могут произойти в течение нескольких недель. Степень близорукости после проведения медикаментозного лечения диабета не пропорциональна остаточной гипергликемии, но существуют временные изменения в направлении гиперметропической рефракции[399] . Гипогликемия часто вызывает снижение контрастной чувствительности [400], что также может влиять на динамику близорукости (см. раздел 3.3). Метаболизм глюкозы влияет на саккадические движения глаз, участвующие в процессе зрительного фокусировании [245](см. раздел 3.5). В целом, среди диабетиков отмечается более высокий уровень близорукости . У школьников, больных диабетом, выявлено снижение аккомодационной способности[402] . Повышенный уровень малонового диальдегида, продукта распада перекисного окисления липидов, был обнаружен как у пациентов с диабетом, так и у лиц с высокой степенью близорукости [338]. Дилеманс отметил [265], «что сахарный диабет и высокий уровень глюкозы в крови могут приводить к повышению внутриглазного давления и глаукоме.» Ду делает заключение [403], что «повышенная концентрация глюкозы увеличивает выработку супероксида в клетках сетчатки, что в свою очередь способствует ослаблению жизнеспособности их с последующей гибелью.» Примечание: Считается, что окислительные процессы (см. раздел 3.12.2), в том числе и происходящие в сетчатке, (см. раздел 3.3) приводят к возникновению близорукости. Лэйн утверждает, что [153]: «молодые люди, имеющие близорукость, согласно статистике потребляют в три раза больше очищенных углеводов относительно общего их количества, по сравнению с дальнозоркими людьми.» Более того, потребление сахарозы на душу населения возросло, например, в Англии с 6.6 кг в 1815 до 54.5 кг в 1979 году [404] . Примечание: Возможно, на миопический процесс влияет не только высокое потребление очищенных углеводов, но и в значительной степени субоптимальная, недостаточно полноценная пища, например, лишённая в той или иной степени фолиевой кислоты и многих другие питательных веществ. Изменения в питании, связанные с увеличением потребления продуктов, богатых очищенными углеводами и сахаром, повлияли на возрастание частоты близорукости. Пища с высоким содержанием очищенных углеводов увеличивает уровень сахара в крови (гипергликемия), уровень инсулина (гиперинсулинемия) и резистентность к инсулину, которая в свою очередь вызывает рост глазного яблока [405], . Точка зрения Кордена [405]: - Повышение концентрации инсулина приводит к росту уровня фактора роста инсулина 1 (IGF-1), являющегося «мощным стимулятором роста всех тканей». - «Снижение уровня инсулина, так же как и фактора роста протеина 1 (IGFBP-1), может снизить эффективность естественных ретиноидов организма в активирующих генах, что обычно ограничивает пролиферацию клеток склеры» (о роли ретиноевой кислоты на близорукость см. раздел 3.3.1). Например, этим можно объяснить [407] тот факт, что на островах Тихого океана, где население придерживается традиционной диеты, состоящей из рыбы, батата и кокосового ореха, не наблюдается увеличения уровня миопии, несмотря на увеличение часов обучение детей в школах. 67 Напротив, частота миопии возрослаболее чем на 18 % у рыбаков Гонконга, которые никогда не посещали школу[408]. Уровень близорукости у тех, кто посещал школу, был еще выше. В пользу этого аргумента, как отмечает Корден [405] говорит то, что «согласно исследованиям в популяции, люди азиатского типа и китайцы имеют тенденцию к большей резистентности к инсулину (что, однако, часто увеличивает в некоторой степени выработку инсулина), чем люди европейского типа». Поэтому распространенность близорукости в Азии особенно высока. Уровень глюкозы влияет на функционирование гематоофтальмического барьера. О связи близорукости с проницаемостью гематоофтальмического барьера см. раздел 3.12.4. В экспериментах на мышах гипергликемия, связанная с недостатком инсулина, привела к значительному увеличению количества тучных клеток в склере [409] . Примечание: Увеличение числа тучных клеток может привести к увеличению активности иммунной системы, что может снизить стабильность склеры. Информацию о взаимоотношении близорукости и иммунной системы см. в разделе 3.12.1. Мерцающий свет, обладая свойством расширять сосуды сетчатки, может препятствовать развитию искусственной близорукости в эксперименте (см. раздел 3.7.4). Глюкоза же при высоком её содержании в крови препятствует этому расширению [303]. Многие пищевые элементы важны для избежания гипергликемии. Было обнаружено, что дисбаланс марганца, хрома, витамина D и флавоноидов может также играть роль в развитии близорукости (см. раздел 3.16 и раздел 4.3). Кроме того, гипергликемия влияет на биохимические процессы, связанные с близорукостью: уровень NO, выработку цитокинов, перекисное окисление и капиллярное кровообращение (см. раздел 4.3). Всё вышеизложенное подтверждает предположение, что гипергликемия в целом играет существенную роль в развитии близорукости. Кроме того, было обнаружено, что нарушение обмена сахара в крови оказывает влияние на пульсирующий глазной кровоток [410].О связи кровоснабжения с близорукостью см. раздел 3.11. Примечания: - Гипергликемия (то есть повышенный уровень сахара в крови) может быть вызвана не только пищей и наследственностью, но и стрессом, недостатком физической нагрузки и т.д. Это относится не только к пациентам, страдающим диабетом как 1 (зависимым от инсулина), так и II типа. Гипергликемия может также временно возникать у людей независимо от возраста, в том числе и у детей, более предрасположенных к развитию близорукости и её прогрессированию. (см. также раздел 4.2.3.8). - В дополнение к этому, подчеркивалось, что очень важно придерживаться диеты, которая не способствовала бы резкому увеличению уровня сахара в крови, то есть отличалась бы «низким значением гликемического коэффициента, малым содержанием жира и высоким содержанием белка» [411],[412]. - Часто резкое увеличение сахара в крови (гипергликемия) приводит в отдалённом периоде к значительному понижению его уровня (гипогликемии). - Результаты исследований, описанные выше, не означают, что близорукие люди чаще страдают диабетом или что диабет является причиной близорукости. Они свидетельствуют только о том, что метаболизм углеводов и инсулина может в значительной степени влиять на развитие близорукости. - Относительно распространённости близорукости в разных регионах следует отметить низкий уровень миопии у жителей тихоокеанских островов и более высокий - у эскимосов.(см. раздел 3.1) Возможно, рост близорукости у эскимосов связан со значительным изменением их питания. - Возможно, проблемы, связанные с изменением питания заключаются в том числе и в изменении соотношения натрия и калия в пище (см. раздел 4.2.3.9). Общую информацию об углеводах, уровне сахара в крови и т.д. см. в разделе 4.2.3.8. 68 3.16.2 Существует ли связь между уровнем сахара в крови и близорукостью, вызванной рассеивающей линзой? В разделе 3.16.1 указывалось, что повышенный уровень сахара в крови может вызвать, по крайней мере, кратковременную близорукость. В разделе 3.3 было сказано, что гиперкоррекция рассеивающими линзами может вызвать постоянную осевую близорукость. Примечание: Личное предположение: выписывание очков с рассеивающими линзами людям, временно ставшим близоруким вследствие повышенного уровня сахара в крови, создаёт угрозу гиперкоррекции, так как при нормализации уровня сахара и исчезновении или уменьшении степени близорукости глазу потребуется линза меньшей силы. В таком случае и в этом состоянии они могут вызвать близорукость, индуцированную гиперкорригирующими линзами, приводя к удлинению глазного яблока, то есть к осевой близорукости. Если эти циклы достаточно продолжительны и часто повторяются, то могут привести к постоянному прогрессированиию близорукости. К тому же, гипергликемическое набухание хрусталика может изменить его механические свойства, способствуя аккомодационному гистерезису (см. раздел 1.3.3) и последействию аккомодации т.е. аккомодационной задержке (см. раздел 3.2). 3.16.3 Кальций и витамин D Кальций, магний и витамин D находятся в постоянном взаимодействии друг с другом. Поэтому мне хотелось бы описать их вместе. Существуют статистические данные по зарегистрированной слепоте в различных штатах США, произошедшей вследствие прогрессирования близорукости. Оценка данных производилась путем анализа диаграмм уровня близорукости населения по штату, удаленности от побережья, количеству солнечных часов, содержанию в пище кальция, фтора и селена. Оказалось, что количество кальция в воде и количество солнечных часов обратно пропорционально уровню зрительной патологии у населения (всем известно, что ультрафиолетовое излучение является источником обогащения витамином D). Молодой американский офтальмолог Кнапп на основании своего опыта в офтальмологической практике еще в 30-х годах прошлого столетия, впервые описал влияние кальция и витамина D 413] : - «В глазах подопытных собак и крыс при употреблении пищи с низким содержанием кальция и витамина D была определена клиническая близорукость». - «Дальнейшее исследование проводилось не на пациентах с обычной медленно прогрессирующей близорукостью, а на тщательно отобранных, из многих тысяч, пациентах, страдающих прогрессивной близорукостью. Их пища была обогащена витамином D и кальцием. Более чем у 50 % лиц этой группы, ожидаемая быстро прогрессирующая близорукость значительно уменьшила прогрессирование в плоть до ее полного прекращения. У одной трети исследуемых отмечалось уменьшение степени близорукости». Утверждение одного известного офтальмолога привлекло большое внимание тем, что он считает, что прием животного белка уменьшает прогрессирование близорукости у детей на одну треть[414]. Более поздний анализ показал ошибочность его трактовки о позитивной роли животного белка относительно процесса миопизации. Как оказалось полезным фактором явилось исключительно наличие кальция в казеинате используемого белка [153]. Примечание: Возможным объяснением этого результата является то, что казеин увеличивает активность синтазы окиси азота 9см. раздел 3.12.4 о влиянии окиси азота на близорукость, и раздел 4.2.3.4 о питании и окиси азота). 69 Степень экспериментально полученной миопии у животных была значительно выше при дефиците кальция в диете. Смущает меня лишь то, что в ходе этого эксперимента нет никакой связи с дефицитом витамина D, содержащегося в пище. В целом, однако, ученый Ходос делает вывод [311] : « … все же отсутствует закономерность зависимости роста глаза от дефицита кальция и витамина D в пище». Было произведено исследование концентрации кальция в волосах у пациентов с прогрессирующей близорукостью. Концентрация кальция была наиболее высока у людей, страдающих близорукостью и наиболее низкий у эмметропов [153]. В литературе об анализе волос говорится, что повышенный уровень кальция в волосах указывает не на переизбыток кальция, а скорее на ускоренный обмен кальция в организме, вызываемый, например хроническим стрессом, аллергиями, хроническими заболеваниями 415]. Очень часто встречается близорукость у недоношенных детей и рожденных с дефицитом массы. У таких детей, получавших дополнительно к питанию кальций и фосфор, близорукость отмечалась только в 11 % случаев. В группе детей, которым эту добавку не давали 61 % стали близорукими [416]. Во время уровень прогрессирования близорукости значительно шается[92], [93], [94]. Это можно объяснить большим пребыванием под солнцем, что влечет за собой накопление витамина D. «Перламутр» (см., раздел 3.17). Это объясняется увеличением содержания кальция зличных тканях зрительного анализатора[357]. Сильно выраженное прогрессирование близорукости обнаружено у эскимосов[78]. Это может быть связано с пищевым дисбалансом, например, дефицитом в пищевом рационе жирораство[417] , а также особенностями климатических условий. Доказана связь между кариесом зубов [327]. Нет сомнения, что кариес (помимо других факторов) связан с кальциевым обменом. Общую информацию о кальции см. в разделе 4.3.1.1, о витамине D см. раздел 4.3.2.6. 70
