Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова «УТВЕРДЖЕНО»
advertisement
Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова «УТВЕРДЖЕНО» на методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии №2 Заведующий кафедры _______ проф. Булавенко О.В. «31» августа 2012 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль № 4 Смысловой модуль № 11 Тема занятия Курс Факультет Автор Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология Возрастная физиология женской репродуктивной системы, методы обследования гинекологических больных. Клинические и физиологические изменения в женских половых органах в различные возрастные периоды. Нейроэндокринная регуляция функции половой системы. 6 Медицинский к.мед.н., доцент Балабуева С.В к.мед.н., доцент Супрунова Т.В. Винница – 2012 І Актуальность темы. Знание вопросов онтогенеза, анатомического строения и функционального состояния репродуктивной системы (РС) в различные возрастные периоды являются основой понимания возникновения аномалий развития элементов репродуктивной системы, интерпретации соответствия состояния организма женского пола возрастным нормам является залогом правильной и своевременной диагностики нормы и патологии, а отсюда и обоснованного выбора методов и средств коррекции. Тема актуальна для будущих врачей семейной практики и акушергинекологов, поскольку знание различных методов исследования в гинекологии и умение применить их на практике, знание основных симптомов, характерных для гинекологических больных, умение провести дифференциальную диагностику и своевременное лечение гинекологической больной необходимо и для работы врача. II. Конкретные цели: 1. Знать анатомию, кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток женских половых органов. 2. Знать особенности репродуктивной системы в периоде внутриутробного развития. 3. Знать особенности периода новорожденности. 4. Состояние репродуктивной системы в периоде детства (препубертатный). 5. Особенности гипоталамо-гипофизарной системы периода полового созревания. 6. Особенности периода половой зрелости репродуктивной системы. 7. Особенности климактерического периода. 8. Гормональные особенности менопаузы. 9. Эстрогены, особенности синтеза и влияние на репродуктивную систему. 10. Физиологическая роль прогестерона. 11. Андрогены, их роль в становлении и функционировании репродуктивной системы. 12. Специальные методы исследования гинекологических больных. 13. Дополнительные методы исследования. 14. Деонтология общения с гинекологической больной. 15. Последовательность обследования гинекологической больной. 16. Уметь проводить осмотр женских наружных половых органов. 17. Овладеть техникой бимануальном влагалищного исследования. 18. Овладеть техникой осмотра шейки матки зеркалами и взятие мазков для исследования. 19. Собирать специальный гинекологический анамнез. 20. Провести основные методы гинекологического обследования. 21. Оценить данные общеклинического, специального гинекологического и дополнительного обследования больного. 22. Уметь применить на практике деонтологические навыки общения с гинекологической больной. III. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) . Названия предыдущих Полученные навыки дисциплин Анатомия, топографическая анатомия Анализировать нормальное или патологическое размещения органов малого таза, иннервацию матки Физиология Анализировать физиологию матки, афферентную импульсацию от нервных рецепторов матки Гистология Анализировать результаты исследований нормальных и патологически измененных участков маточных труб, яичников Пропедевтика внутренних болезней Собрать жалобы, анамнез общий и акушерский; обладать физическими и вспомогательными методами обследования. Интерпретировать основные клинические и биохимические анализы (мочи, крови) IV. Организация содержания учебного материала. Половые органы женщины разделяют на внешние и внутренние. Внутренние органы, в отличие от внешних не доступны для визуального осмотра без применения специальных приемов акушерского и гинекологического обследования. К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие железы преддверия влагалища, девственная плева, отделяющая наружные половые органы женщины от внутренних, промежность. Лобок представляет собой треугольную площадку, которая находится в самом нижнем отделе передней брюшной стенки, имеет значительно развитую подкожно-жировую клетчатку. С наступлением половой зрелости поверхность лобка покрывается волосами. Верхняя граница оволосения, которая идет у женщины горизонтально, является пределом лобка сверху, а боковые грани лобка - паховые складки. Большие половые губы - это две кожные складки, идущие от лобка, где они образуют переднюю спайку. У промежности они сходятся в заднюю спайку. Кожа больших половых губ покрыта волосами и содержит потовые и сальные железы, подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.Малые половые губы - это две складки кожи, которые находятся внутрь от больших половых губ. Спереди малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора, кзади они постепенно уменьшаются и истончаются, сливаясь с большими половыми губами в задней их трети. Кожа малых половых губ содержит многочисленные сальные железы (оволосение и потовые железы отсутствуют).Клитор сходный по строению мужского полового органа, но значительно меньше последнего. Он образован двумя пещеристых тел и покрыт сверху нежной кожей, которая содержит значительное количество сальных желез. При половом возбуждении пещеристые тела заполняются кровью, что приводит эрекцию клитора. Преддверие влагалища - это пространство, ограниченное спереди и сверху клитором, сзади и снизу задней спайкой больших половых губ, а по бокаммалыми половыми губами. Дно преддверия влагалища - это девственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище. В преддверии влагалища находятся: наружное отверстие мочеиспускательного канала размещенный несколько кзади и книзу от клитора, выводные протоки парауретральных желез и больших желез преддверия; в боковых отделах преддверия, под основанием половых губ, размещенные пещеристые тела луковиц преддверия, аналогичные по строению пещеристых тел клитора. Большие железы преддверия - это сложные трубчатые железы размером 1х0, 8 см. Их выводные протоки открываются в области слияния малых половых губ с большими, в борозду в девственной плеве. Железы выделяют жидкий секрет, который увлажняет преддверие влагалища. Большие железы преддверия в толще средней трети больших половых губ по одной с каждой стороны. Девственная плева - это соединительно-тканная пластинка, которая имеет одно, реже несколько отверстий, через которые выделяется наружу секрет внутренних половых органов и менструальная кровь. При первом половом акте девственная плева обычно разрывается, края ее у женщин, живущих половой жизнью, но не рожали, имеют вид бахромок - это так называемые гименальни сосочки. В результате родов эти сосочки в значительной степени сглаживаются и напоминают края листьев мирты. Участок между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ладьевидноий ямки. Девственная плева образует границу между внешними и внутренними половыми органами, является при этом дном преддверия влагалища. Промежность - кожно-мышечно-фасциальная пластинка между задней спайкой больших половых губ и задньо-видхидниковым отверстием (передняя промежность) и задньо-видхидниковым отверстием и верхушкой копчика (задняя промежность). Толщу промежности составляют мышцы и их фасции, образующие тазовое дно. Под понятием, “акушерская промежность” понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть существенного значения не имеет. Кожа и мышцы промежности (передней) при рождении плода в большей степени растягиваются, что часто приводит к их травматизма (разрывы). Внутренние половые органы женщины: влагалище, матка, ее приложения (маточные трубы и яичники), их связи - круглые и широкие связки матки, собственные и пидвишувальние связи яичников. Непосредственное отношение к внутренних половых органов женщины имеют соединительнотканные и гладкомышечные образования, которые принадлежат к фиксирующего аппарата матки: поперечная (основная) связка, лобково-пузырная и крестцово-маточные связки. Влагалище - это трубка длиной 10-12 см, которая идет снизу вверх и несколько кзади по ведущей оси таза, от преддверия влагалища до матки. Верхний отдел влагалища сочетается с шейкой матки, образуя четыре свода: переднее, заднее и два боковых. Самым глубоким является задний свод, которое граничит с наиболее низко расположенным отделом брюшной полости у женщин - маточно-прямокишечным пространством. Через задний свод влагалища выполняют ряд диагностических и лечебных вмешательств (диагностические пункции, введение лекарственных веществ в брюшную полость, кульдоскопия и т.д.). Стенка влагалища имеет толщину 0,3-0,4 см и имеет большую эластичность. Она состоит из трех стенок: внутреннего - слизистого, среднего - гладкомышечных и внешнего - соединительнотканного. Слизистая оболочка - видоизмененная кожа, покрытая багатошаровым плоским эпителием и лишена желез. В период полового созревания слизистая оболочка образует складки, которые в основном размещаются поперечно. Складчатость слизистой уменьшается после родов и у женщин, много рожавшие она бывает невнятной. Слизистая влагалища имеет бледнорозовый цвет, который при беременности приобретает цианотичного оттенка. Средний (гладкомышечных) слой хорошо растягивается, что особенно необходимо в процессе родов. Внешний (соединительно-тканевый) слой связывает влагалище с соседними органами - мочевым пузырем и прямой кишкой. Матка - это гладкомышечных полостной орган, который по форме напоминает грушу, сжатую в передне-заднем направлении. Вес матки у женщины, которая не рожала около 50 г, длина ее 7-8 см, наибольшая ширина (у дна) 5 см, стенки имеют толщину 1-2 см. Матка делится на 3 отдела: шейку, перешеек, тело. Шейка матки составляет примерно треть всей длины органа. У женщины, которая не рожала, форма приближается к форме усеченного конуса (субконична шейка), у женщины, которая рожала - она цилиндрической формы. Через всю шейку проходит цервикальный канал, который имеет веретенообразную форму. Такая форма наилучшим образом способствует удержанию в его просвете слизистой пробки-секрета желез цервикального канала. Эта слизь имеет чрезвычайно высокие бактерицидные свойства и предотвращает проникновение инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (глазком) и во влагалище - внешним. Внешний зев у женщин, не рожавших, имеет точечную форму, у тех, кто рожал - форму поперечной щели (вследствие перенесенных разрывов во время родов). Полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника. Перешеек - это участок между шейкой и телом матки шириной около 1 см. С перешейка в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент-это самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки; в этом же участке производится разрез матки при операции кесарева сечения. Тело матки - это часть органа, которая размещается выше перешейка, ее вершина называется дном. Стенка матки состоит из трех слоев: внутреннего слизистой оболочки (эндометрия), среднего - мышечного (миометрий), внешнего - серозного (периметру).Слизистая оболочка матки разделяется на два слоя: базальный и функциональный. В течение менструального цикла происходят пролиферативные процессы эпителия, который готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Если оплодотворения не произошло, функциональный слой эндометрия отслаивается, что приводит к появлению менструального кровотечения. После окончания менструации вновь начинается образование функционального слоя за счет клеток базального слоя. Средний мышечный слой состоит из гладкомышечных волокон, слои которых размещаются кольцеобразно внутри и в косом направлении во внешней и внутренней отделах толще стенки. Внешний слой является висцеральным листком брюшины, которая неодинаково сращена с маткой в разных ее отделах. Впереди, в месте перехода на мочевой пузырь, брюшина образует пузырно-маточную складку, под которой имеется некоторое количество рыхлой клетчатки. Во время операции кесарева сечения для обеспечения доступа к матке эта складка рассекается и затем служит для надлежащего прикрытия (перитонизации) шва на матке. Нормальным положением матки считается наклон ее кпереди с образованием между телом и шейкой тупого угла (anteflexio-versio). Дополнения матки включают маточные трубы, яичники. Маточные трубы отходят от дна матки в области ее углов и идут в направлении в верхних отделах широких связок матки к боковым стенкам таза. Маточные трубы является яйцевод, т.е. путями, по которым яйцеклетка попадает в полость матки. Средняя длина маточных труб 10-12 см каждая. Просвет ее неодинаков: а) интерстициальная часть имеет просвет трубы, равным 0,5 мм б) перешеек трубы - отрезок трубы по выходе ее из матки, внутренний диаметр трубы здесь несколько больше, чем в интерстициальной части в) ампулярная часть - наиболее толстая часть трубы, ее просвет здесь также увеличивается и достигает в конце, в так называемой воронке, 5 мм. От воронки трубы идут многочисленные бахромки длиной 1-1,5 мм. Самая длинная из них называется яичниковой. Стенка трубы состоит из трех слоев: внутренний - слизистая трубы, которая состоит из клеток цилиндрического мерцающего эпителия, средний - мышечный, имеющий волокна гладкой мускулатуры; внешний - серозный покров, который является брюшиной широкой связки матки. Маточные трубы сокращаются перистальтические, что наряду с движениями ресничек способствует продвижению яйцеклетки в полость матки. В рыхлой клетчатке у ампулярного конца трубы размещены рудиментарные эмбриональные образования: epoophoron и paroophoron, которые составляют яичниковый дополнение (parovarium). Яичник - парный орган который представляет собой женскую половую железу со средними размерами 3,5 х2, 5х1, 5 см. Он производит половые гормоны: эстрогены, прогестерон и андрогены. Яичник размещается на заднем листке широкой связки матки так, что меньше его участок-ворота, через которые проходят сосуды и нервы, покрывается широкой связкой, а большая его часть не покрыта брюшиной и находится в брюшной полости. Яичник покрыт кубическим или низькоцилиндричним эпителием, под которым находится второй слой - белковая оболочка, состоящая из сети коллагеновых волокон. Под ней находится основной слой - корковый. В корковом слое находятся фолликулы на разных стадиях развития. Четвертый - мозговой слой яичника представляет собой нежную соединительную ткань, которая содержит большое количество сосудов и нервов. В яичнике происходит рост и развитие яйцеклетки, которая в середине овариального цикла выбрасывается из лопнувших фолликула и попадает в брюшную полость, а затем по маточной трубе - в полость матки. На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело, которое продуцирует прогестерон-гормон, который сохраняет беременность. Во второй половине беременности, когда функцию гормоноутворення принимает на себя плацента, желтое тело регрессирует и превращается в белое тело. Сохранение определенного топографического взаиморасположение внутренних половых органов обеспечивается наличием пидвишувального, фиксирующего и поддерживающего аппаратов. Своеобразие функции этих аппаратов в том, что придерживая матку и яичники с приложениями в определенном положении, они в то же время обеспечивают их подвижность в значительных пределах, что необходимо для нормального развития беременности и течения родового акта. Пидвишувальный аппарат матки и ее приложений представлен парными связями, которые соединяют эти органы друг с другом и со стенками таза: 1) широкая маточная связка - поперечная складка брюшины, которая покрывает тело матки и трубы, составляет их серозный покров; широкие маточные связки идут к боковым стенкам таза, где переходят в париетальную брюшину. В их задней поверхности в боковых отделах прикрепляются яичники; 2) поддерживающая связка яичника - внешняя часть широкой связки, которая идет от яичника и ампулярной части трубы к боковой стенке таза. Относительная прочность этой связи объясняется тем, что в ней проходят сосуды - яичниковая артерия и вена; 3) собственная связка яичника проходит в толще заднего листка широкой связки от маточного полюса яичника до матки. Наличие гладкомышечных элементов и то, что в связке проходят ветви маточных артерий и вены обусловливают ее прочность; 4) круглая связка матки представляет собой канатик длиной 10-15 см, диаметром 3-5 мм, состоящий из гладкомышечной и соединительной ткани. Круглые связки начинаются кпереди и книзу от трубных углов матки и идут под передними листками широких связок в паховых каналах, разветвляясь в толще больших половых губ. Фиксирующий аппарат матки составляют: 1) поперечная (главная) связка матки, состоящая из сетки радиально расположенных гладкомышечных и соединительнотканных элементов, окружающих шейку на уровне внутреннего зева. Волокна главной связи вплетаются в толщу тазовой фасции, фиксируя матку до тазового дна; 2) лобково-пузырные связки - гладкомышечные и соединительнотканные волокна, идущие от нижней части передней поверхности матки до мочевого пузыря и лобка; 3) крестцово-маточные связки, состоящие из гладкомышечных и фиброзных волокон. Они идут от задней поверхности шейки матки, несколько ниже уровня ее внутреннего зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией на внутренней поверхности крестца. Пидвишувальные и фиксирующие связки матки во время беременности растягиваются, что обеспечивает подвижность матки в определенных пределах, необходимых для ее роста. Поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины - это мышцы и фасции промежности, которые образуют тазовое дно. Мышцы тазового дна делятся на три слоя: наружный, средний, внутренний. К наружному слою относятся: 1) седалищно – пещеристая мышца - парная, идет от ягодичных бугров к клитору; 2) цибулинчасто-губчатая мышца - парная, охватывает с обеих сторон вход во влагалище; 3) внешняя мышца, сжимающая отходник - обычно развита слабо. Это кольцеобразная мышца, которая окружает нижний отдел прямой кишки; 4) поверхностная поперечная мышца промежности - обычно развита слабо, парна, идет от внутренней поверхности седалищного бугра до сухожильного центра промежности, где она соединяется с одноименной мышцей другой стороны. Средний слой мышц промежности, который называется мочеполовой диафрагмой, включает: 1) мышца, сжимающая мочеиспускательный канал; 2) глубокая поперечная мышца промежности, парная, находится в треугольнике между симфизом, лобковой и седалищной костями. Внутренний слой мышц тазового дна или диафрагма таза образована мышцей, поднимающей отходник. Это мощная мышца хорошо развита и состоит из трех пучков (ножек): 1) лобково-копчиковой мышцей 2) подвздошной-копчиковой мышцей 3) седалищно-копчиковой мышцей. Во время родов промежность часто травмируется, при этом повреждаются именно внутренний слой мышц тазового дна. Эти мышцы должны быть сшиты самым тщательным образом, так как внутренний слой мышц тазового дна имеет наибольшее значение в сохранении положения влагалища и матки. Кровоснабжение женских половых органов. Внутренние половые органы получают кровь из парных сосудов, которые являются ветвями аорты (яичниковые артерии) или ветвями подвздошных артерий (маточные).Маточная артерия идет между листками широких связок, подходит к матке на уровне внутреннего зева и делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь поднимается по ребру матки вверх, кровоснабжает тело, дно матки, отдает ветви к маточных труб, яичников. Нисходящая ветвь маточной артерии кровоснабжает шейку и верхнюю часть влагалища. Яичниковые артерии, ветви которых обеспечивают кровоснабжение яичников, труб и частично матки, образуют анастомозы с ветвями маточной артерии. Частично матка кровоснабжается за счет артерии круглой маточной связки, которая отходит от наружной подвздошной артерии. В средней части влагалища кровоснабжение происходит влагалищными ветвями четных нижней пузырной и средней прямокишечной артерии, которые отходят от внутренней подвздошной артерии. Нижняя часть влагалищной трубки получает кровь из парных внутренней срамной артерии и средней прямокишечной артерии, также отходят от внутренней подвздошной артерии. Наружные половые органы получают кровь от следующих парных артерий: внутренней срамной и затульной артерий, которые являются ветвями внутренней подвздошной артерии; внешней срамной и внешней половой, отходящих от наружной подвздошной артерии. Венозный отток происходит по одноименным венам. Особенностью венозной системы является образование сплетений в области клитора и у краев луковиц преддверия. Травмы этих сплетений, особенно при беременности и родах, могут быть причиной значительного кровотечения или образование гематом. Венозный отток от внутренних половых органов осуществляется по одноименным венам, которые образуют сплетения в толще широких связь между маткой и яичниками и между мочевым пузырем и влагалищем. Иннервация наружных половых органов осуществляется главным образом веточками стыдного нерва, который начинается от внешнего крестцового нерва. Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу: верхнего гипогастрального, нижнего гипогастрального (тазового), влагалищного, яичникового. Тело матки преимущественно получает симпатические волокна, шейка и влагалище - парасимпатические. Физиологические изменения в женских половых органах в различные возрастные периоды. В жизни женщины различают несколько периодов, которые характеризуются определенными анатомо-физиологическими особенностями: 1) внутриутробный период развития репродуктивной системы; 2) период новорожденности; 3) период детства (препубертатный); 4) период полового созревания (пубертатный); 5) период половой зрелости (репродуктивный); 6) климактерический период; 7) период менопаузы. Внутриутробный период развития репродуктивной системы В процессе эмбрионального развития первого закладываются половые железы. На 3-4-й неделе на внутренней поверхности первичной почки образуется закладка гонад. Первичная гонада индифферентная по строению, состоит из клеток целомического эпителия (пробковый слой), мезенхимы и половых клеток (гоноциты), которые мигрируют в гонады с помощью амебовидных движений (мозговой слой) из основания желточного мешка. Миграция заканчивается к 6-7-й недели эмбрионального развития, завершается также индифферентная стадия развития гонады. Половая дифференцировка индуцируется половыми хромосомами, поступивших в яйцеклетку в процессе оплодотворения. Фактор, ген HY, который находится в коротком плече Y хромосомы, детерминирует развитие яичка. На 7-й неделе эмбрионального развития (ЕР) под действием гена HY индифферентная гонада превращается в яички. Гоноциты располагаются в верхнем слое (мозговом), в котором развиваются семенные тяжи, содержащие примордиальные половые клетки, из которых образуются сперматогонии, а впоследствии и сперматозоиды. В эмбриональных яичках образуються: • клетки Сартоли с целомических эпителия; • клетки Лейдига - с мезенхимальной ткани между канальцами; Синтез стероидных гормонов начинается с 8-й недели ЕР. В клетках Сартоли образуется белковый полипептид - антимюлеревий фактор. Два последних компонента имеют важное значение в дифференцировке половых признаков. Внутренние половые органы образуются с мезонефрального (вольфового) протоков и парамезонефральных (мюллеровых) протоков, которые закладываются в эмбрионе при его длине 15-16 мм. Парамезонефральние протоки образуются из эпителия урогенитальной складки, мезонефрального с канальцев первичной почки. При длине эмбриона 30 мм половые протоки достигают урогенитального синуса и на этом завершается индифферентная стадия их развития. Под влиянием антимюллерового фактора парамезонефральний протоков дегенерирует и до 12 недель остается в виде рудимента - так называемой простатической маточки и Морганиевих гидатид. С мезонефрального протока образуються семенные пузырьки и семьявыводные протоки. Наружные половые органы также проходят индифферентную стадию. С 8й недели - дифференцировки. В 18-20 недель завершается формирование ЗСО по мужскому типу. Присутствие двух X-хромосом определяет развитие яичника (ген находится в длинном плече Х хромосомы).Внутренние половые органы (маточные трубы, тело и шейка матки, а также верхняя треть влагалища) получаются из парамезонефральных протоков, начиная с 5-6-й недели беременности. Процесс формирования заканчивается к 18 недели внутриутробного развития. С верхней трети парамезонефральных протоков формируются маточные трубы, средней части - тело матки и шейка. Развитие матки начинается на 13-14-й неделе внутриутробного развития. Сначала матка двурогая, затем приобретает седловидной конфигурации, которую часто сохраняет до момента рождения. Образования шейки матки начинается на 16-20-й неделе развития плода. До 33-й недели шейка матки составляет ¾ общей длины матки, до 40-й недели - 2/3. Нижние отделы парамезонефральних ходов, слившихся достигают урогенитальный синус и из них образуется влагалище. Наружные половые органы с 4-го по 7-ю неделю имеют индифферентный характер. С 17-й недели начинается быстрое развитие половых губ с лабиосакральных складок. Таким образом, формирование половых органов проходит через индифферентную стадию. Если первый этап (развитие гонады) детерминирован генетически, то развитие мужских половых органов определяется факторами, секретируемых яичками плода. Яичник способен к стероидогенезу в антенатальный период значительно меньшей степени, чем яичко. Гормоны яичника не имеют решающего влияния на процессы антенатальной половой дифференциации. При наличии агенезии или дисгенезии гонад половые органы (внутренние и внешние) развиваются по женскому типу независимо от набора хромосом. Время при различных формах истинного гермафродитизма строение внутренних и наружных половых органов зависит от наличия гормональноактивной тестостерон секретирующих ткани и элементов яичка в гонадах смешанного типа. Гипоталамо-гипофизарная система - третий и четвертый уровни репродуктивной системы - закладывается на ранних этапах развития, на 4-5-й неделе. Секреторная активность аденогипофиза начинается с 8-9-й недели беременности (ФСГ, ЛГ, АКТГ), ПРЛ - с 19-го дня. беременности. Таким образом, в период внутриутробной жизни происходит не только морфологический развитие основных уровней РС, но и формирование ее гормональной функции. Период новорожденности В течение 10 дней после рождения в морфологическом и функциональном состоянии РС существуют особенности, которые позволяют выделить это время как период новорожденности. В период новорожденности в половых органах и молочных железах новорожденного обнаруживают признаки эстрогенного воздействия: влагалищный эпителий состоит из 30-40 слоев и содержит клетки с относительно высоким кариопикнотичним индексом (до 30%). Реакция содержимого влагалища кислая, в ней доминируют лактобациллы. Яичники и матка расположены в брюшной полости, матка длиной до 3 см, соотношение длины шейки матки к телу составляет 3:1, угол между ними не выражен. Масса матки около 4 г. В эндометрии наблюдаются пролиферативные и даже секреторные изменения. Примерно у 3% новорожденных девочек происходит десквамация эндометрия, сопровождающееся сукроватимы выделениями из влагалища. Непосредственно после рождения уровень материнских эстрогенов в организме новорожденного падает, что стимулирует выделение ФСГ и ЛГ аденогипофизом и кратковременное усиление гормональной функции яичников. С этим связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, что приводит к нагрубание молочных желез, а также выделение молозива из сосков. До 10-го дня жизни все проявления эстрогенного воздействия исчезают. Период детства Продолжается до 8 лет и заканчивается к началу полового созревания. Хотя его называют и "нейтральным периодом" и "периодом спокойствия" - эти определения неточны, поскольку в это время в репродуктивной системе происходят изменения, свидетельствуют хотя и о низкой, однако имеющуюся функциональную активность. Уже в детстве аденогипофиз и яичники заканчивают свой морфологический развитие и представляют собой потенциально активные эндокринные железы.За этот период у девочки сформированы все пять уровней системы.- В гипоталамусе образуются гонадотропин-рилизинг гормон (GnRH) в малых количествах, однако выделяется эпизодически; - Секреция нейротрансмиттеров незначительна; - В гипофизе образуются ФСГ, ЛГ; - Происходит постепенное созревание механизма отрицательной обратной связи; - Секреция эстрадиола низкая, созревания фолликулов до антральных происходит редко, бессистемно. Состояние системы гипоталамус-гипофиз-яичники (ГГЯ) характеризуется: незрелостью. Последняя проявляется высокой чувствительностью аденогипофиза и нейтросекреторних ядер ГТ в эстрадиола, секретируется в яичнике. Период полового созревания По времени занимает 10 лет, возрастными границами его считается 7-17 лет. В течение этого времени происходят процессы в двух направлениях, которые тесно связаны между собой:1. Созревание РС.2. Завершение физического развития женского организма. Сложные физиологические процессы, происходящие в периоде полового созревания, можно представить следующим образом: В 7-9 лет (препубертатный период) 1. В гипотоламуса синоптические связи между нейросекреторных нейронами развиты слабо. 2. Образование CnRh имеет эпизодический характер. 3. Выделения ЛГ и ФСГ имеет ациклический характер. 4. Секреция эстрогенов низкая. В 10-13 лет - первую фазу пубертатного периода 1. Секреция CnRh - с суточной (циркадные) цикличностью. 2. Синаптические связи тесные. 3. Увеличивается выделение гонодотропинив. Достижение определенного высокого уровня екстрадиолу в крови является сигналом к мощному выбросу гонадотропинов, который завершает дозривння фолликула и выброс яйцеклетки. Первая менструация завершает первую фазу препубертатного периода. В 14-17 лет (вторая фаза пубертатного периода) - завершается созреванием гипоталомичних структур, циклического характера приобретает Нейросекреция ГТ, ГФ и яичников, менструальный цикл носит овуляторный характер. Физическое развитие І фаза пубертата в препубертате (10-13 г.) скачок роста увеличение молочных желез первые признаки Телархе феминизации - Округлые бедра, Формирование женского таза начинается пубархе -Завершается наступлением менархе Матка увеличивается Матка увеличивается наиболее интенсивно, появлениется угол между II фаза пубертата (14-17 г.) завершения развития молочных желез завершения полового оволосения - последние заканчивается оволосение подмышек завершается пубархе - менструальный цикл приобретает овуляторного характера Яичники телом и шейкой матки, положение anteflexio в малом тазу Соотношение шейки и тела равно 3:1 Увеличение их размеров – процесс более постепенный: рост их массы в 11-12 лет совпадает с увеличением объема фолликулов. Развитие вторичных половых признаков и феминизация фигуры происходит под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников. Также влияют половые гормоны на "скачок" роста: андрогены ускоряют рост скелета, и эстрогены вызывают созревание костной ткани и окостенение ростковых зон трубчатых костей. Особенности менструального цикла в период полового созревания: первые 3-5 лет после менархе у 30% циклы ановуляторные или с недостаточностью лютеиновой фазы, чем объясняется частота маточных кровотечений в пубертатном возрасте. Факторы, влияющие на наступление и течение полового созревания: Внутренние: 1. Наследственность. 2. Конституционные. 3. Состояние здоровья - экстрагенитальные заболевания, которые ослабляют организм и тормозят нормальное течение периода полового созревания. 4. Масса тела (при большей массе тела менархе наступает раньше, чем у сверстниц, позагонадний синтез эстрогенов, который происходит в жировой ткани приводит к росту уровня эстрогенов, участвующих в процессах феминизации). Внешние факторы: 1. Климатические. 2. Питания. Итак, первая овуляция является кульминационным моментом ПСД, но не отождествляется с половой зрелостью. Зрелость наступает к 16-17 годам, когда не только РС, но и организм женщины до конца сформирован и готов к зачатию и вынашиванию беременности. Период половой зрелости Занимает около 30 лет (с 16-17 до 45 лет). Функция репродуктивной системы направлена на регуляцию овуляторного менструального цикла. В течение периода половой зрелости женщины стабильный двухфазный менструальный цикл, она выполняет половую и репродуктивную функции. Климактерический (пременопаузальном период) - от 45 лет до наступления менопаузы. Период пременопаузы характеризуется: 1. Процессами старения гипоталамуса, в основе которого такой биологический феномен, как повышение порога его чувствительности к эстрогенам. 2. Характерной чертой является повышение содержания ФСГ с 40 лет ЛГ - с 45 лет. 3. Увеличение образования катехоламинов в тканях мозга. 4. Нарушение передачи нервных импульсов через возрастные дегенеративные изменения в нейронах, в частности дендритах. 5. Уменьшение количества Rp до эстрадиола в ГТ, ГФ и тканях яичника. 6. В яичниках погибают ооциты, ускоряется атрезия фолликулов, уменьшается количество слоев гранулезы и тека клеток, тогда как строма сохраняет гормональную активность, секретирующих андростендион; - Уменьшение секреции эстрадиола влияет на выделение гонадотропинов; - Нет положительного,, обратной связи "; - Нет овуляторного выброса ЛГ и ФСГ; - И, как следствие, нет овуляции. 7. Менструальные циклы - ановуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) - прогестерон-дефицит, который является причиной дисфункциональных маточных кровотечений в этом возрасте. Перименопаузальный период - пременопаузальном и 2 года после менопаузы; Менопауза - последняя менструация, средний возраст 50 лет; Постменопаузальный период - начинается после менопаузы и длится до смерти женщины. Постменопауза - инволютивные процессы прогрессируют быстрее, чем в пременопаузе. Характерно: • позаяечниковий синтез эстрогенов; • если в репродуктивном возрасте основным эстрогеном был Е2, то в постменопаузе - эстрон, биологическая активность которого ниже. • андростендион, тестостерон образуются в клетках стромы яичников и наиболее интенсивно метаболизируются в клетках жировой ткани в эстрон и эстрадиол (Е2); • два типа старения яичниковI тип - атрофические процессы охватывают весь яичник;II тип - на фоне умеренной атрофии наблюдается гипертрофия стромы яичников. • атрофические изменения происходят и в других органах репродуктивной системы. Половые гормоны и их роль в регуляции специфических функций женского организма. Стероидопродукуючимы тканями яичника являются клетки гранулезы, что вистелюють полость фолликула, внутренней папки и в значительно меньшей степени строма. Клетки гранулезы и текаклитины синергично участвуют в синтезе эстрогенов. Клетки текальной оболочки является главным источником андрогенов, в незначительном количестве образуются и в строме; прогестерон синтезируется в тека-клетках и клетках гранулезы. Субстратом для всех эстрогенов является холестерин - липопротеин низкой плотности, который попадает в яичник с током крови. В синтезе стероидов участвуют гонадотропины ФСГ и ЛГ, которые определяют первые этапы синтеза, а также ферментные системы. Под влиянием ферментов происходят конечные этапы синтеза, а именно превращение андрогенов (андростендиона и тестостерона) в эстрогены (эстрадиол, эстрон). В текаклитинах под влиянием ЛГ синтезируются андрогены, которые с током крови попадают в гранулезного клетки фолликула и в них ароматизируются в эстрогены. В яичнике в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла секретируется до 100 мкг эстрадиола, в период овуляции - 400-900 мкг в сутки, в лютеиновую фазу - 250-270 мкг. Около 10% Е2 эстрадиола ароматизируются из тестостерона вне гонадный. Количество эстрона в фолликулиновую фазе примерно такая, как и эстрадиола, к моменту овуляции синтез его возрастает до 600 мкг в сутки. Только половина его образуется в яичнике. Вторая половина ароматизируется в эстрадиол. Эстриол является малоактивных метаболитов эстрадиола и эстрона. Эстрогенные гормоны влияют на организм, вызывая сложные биологические эффекты. Эстрогены в пубертатном периоде способствуют развитию половых органов, вторичных половых признаков, а также формированию скелета по женскому типу. Эстрогены стимулируют гипертрофию и гиперплазию миометрия во время беременности, обеспечивают пролиферацию функционального слоя эндометрия в I-фазе менструального цикла, а также созревание и дифференциацию клеток эпителиального покрова слизистой оболочки влагалища. Под влиянием эстрогенов в матке усиливается синтез мышечного белка, повышается чувствительность миометрия к сократительных веществ, способствует повышению тонуса и сократительной деятельности матки. Благодаря эстрогенным гормонам увеличивается секреция цервикальной слизи, усиливается моторика маточных труб в период овуляции, что создает условия для ускоренной миграции сперматозоидов. Эстрогены также повышают интенсивность обменных процессов, способствуют задержке азота, натрия в организме, кальция и фосфора в костной системе, снижают уровень холестерина в крови. Эстрогенные гормоны непосредственно и опосредованно через гипофиз действуют на яичники, обеспечивают разрастанию гранулезного клеток, стимулируют трофические процессы во время созревания фолликула. На гипофиз эстрогены действуют в зависимости от дозы - стимулируя или блокируя выброс ФСГ и ЛГ. Г е с т а г е н ые г о р м о н ы секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, а также лютеинизирующими клетками зернистого слоя и оболочек фолликулов. Кроме того, синтез гестагенов происходит в коре надпочечников и в плаценте во время беременности. Действие прогестерона на организм носит специфический характер. Он обеспечивает секреторные изменения в эндометрии и образования децидуальной оболочки во время беременности, уменьшает возбудимость и сократительную активность матки, путем снижения чувствительности рецепторов миометрия к сократительных веществ. Прогестерон уменьшает продукцию цервикальной слизи, снижает моторику маточных труб. Он также готовит молочные железы к лактации, участвует в регуляции водно-электролитного обмена, усиливает выделение желудочного сока, тормозит выделение желчи и т.д.. В небольших дозах прогестерон стимулирует секрецию ФСГ, в больших блокирует выделение гипофизом фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. В яичниках синтезируется также и незначительное количество (1,5 мкг / сут) андростендиол, предшественника, тестостерона, в такой же концентрации он производится и в надпочечниках. Более 15% тестостерона под воздействием энзимов ароматизируется в дигидротестостерон - наиболее активный андроген, количество его в женском организме составляет 75 мкг / сут. Предшественниками тестостерона также есть дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерон сульфат. Эти гормоны вырабатываются в яичниках в незначительном количестве, основное место их секреции - кора надпочечников. Андрогены в организме стимулируют рост клитора и больших половых губ. Подавляют лактацию, большие дозы андрогенных гормонов приводят к росту волос за "мужскому типу", появление "acne vulgaris".Они анаболический эффект, ускоряют рост костей, стимулируют кроветворение и т.д.. РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ Репродуктивная система является функциональной, включая центральные и периферийные цепи и работает по принципу обратной связи. Репродуктивная система женщины достигает оптимальной функциональной активности в возрасте 16-17 лет, когда организм готов к репродукции. В 45 лет угасает репродуктивная, а в 55 лет - гормональная функция. Гормональная и репродуктивная функция женского организма контролируется сложной по организации нейроэндокринной системой, в составе которой гипоталамус, гипофиз, периферийные железы внутренней секреции. Нейроэндокринная система относится к категории функциональных суперсистем и действует на принципах обратной афферентации. В основу работы заложен иерархический принцип организации: гипоталамус через рилизинг-гормоны регулирует секрецию тропных гормонов гипофиза, а через них - периферические эндокринные железы (яичники, щитовидную железу, надпочечников железы). Нарушения в этой системе при нейроэндокринных синдромах приводит к сложной патогенетической патологии, которая в свою очередь ведет к существенным изменениям не только в женской половой сфере, но и во всем организме в целом. Уровни организации репродуктивной системы (5 уровней по иерархическому принципу, каждый из которых регулируется выше расположенными структурами по механизму обратной связи): Первым уровнем является ткани-мишени - места действия гормонов: Клетки этих тканей и органов содержат рецепторы к половым гормонам (цитозоль-рецепторы - рецепторы цитоплазмы).Свободная молекула стероидного гормона увлекается специфическим цитозоль-рецептором белковой природы, и образующийся комплекс транслоцируется в ядро клетки, где возникает новый комплекс с ядерным белковым рецептором, этот комплекс связывается с хроматином, который регулирует транскрипцию мРНК, участвующей в синтезе специфического тканевого белка. К первому уровню репродуктивной системы относится внутренний клеточный медиатор - ц-АМФ (регулирует метаболизм в клетках органамишени). К первому уровню относятся также межклеточные регуляторы простагландины. Второй уровень репродуктивной системы - яичники, в них происходит синтез стероидных гормонов и развитие фолликулов. Процесс фолликулогенеза начинается в антенатальном периоде, когда закладывается около 400-450 млн. Примордиальная фолликулов, и заканчивается в постменопаузальном. Основная масса фолликулов (90%) подвергается атретичным изменениям и только 10% проходит полный цикл развития до преовуляторного фолликула, овулирует и превращается в желтое тело. Доминантный фолликул уже в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм и до 14 суток увеличивается до 20 мм. За это время объем фоликулярный жидкости и количество клеток гранулезного слоя увеличивается в 100 раз. В организме женщины синтезируются 3 группы стероидных гормонов: -оксипрогестерон) Процесс овуляции - разрыв базальной мембраны доминантного фолликула и кровотечение из разрушенных капилляров, окружающих тека-ткани. Разрыв фолликула происходит под действием фермента коллагеназы, простагландинов F2а-и Е2, окситоцина и релаксина. После выхода яйцеклетки в полость фолликула врастают капилляры; гранулезного клетки подлежат лютеинизации; происходит увеличение в них цитоплазмы и образование липидных включений. Этот процесс приводит к образованию желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон. Клетки гранулезы и тека-клетки синергично беруть участие в синтезе эстрогенов, клетки текальнои оболочки является главным источником андрогенов, в незначительном количестве синтезируются и в строме; прогестерон синтезируется в тека-клетках и клетках гранулезы. Материнской субстанцией для всех стероидных гормонов является холестерин-липопротеин низкой плотности. Под влиянием ЛГ из холестерина синтезируются андрогены, которые с током крови попадают в гранулезного клетки фолликула и в них ароматизируются в эстрогены. В яичниках синтезируются следующие андрогены: андростендион, дегидроэпиандростерон - наиболее активный андроген.В яичниках синтезируются также простагландины, которые усиливают сократительную активность контрактильных элементов внутренней оболочки фолликула. Третий уровень репродуктивной системы - передняя доля гипофиза аденогипофиз, который секретирует гонадотропные гормоны: лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин (ПРЛ). Действие ФСГ: происходит рост и развитие фолликула, во время которого возникает пролиферация клеток гранулезы, синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы, синтез ароматаз, содействие овуляции. Действие ЛГ: происходит синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула, стимуляция овуляции, синтез прогестерона в лютеинизованих клетках гранулезы (желтого тела). Действие ПРЛ: контролирует лактацию, обеспечивает различные метаболические эффекты, способствует развитию ожирения и гипертензии. Четвертый уровень - гипоталамические центры, которые через рилизинггормоны контролируют тропной функции аденогипофиза (люлиберина - ЛГРГ). У человека аркуатных ядра медиобазальных гипоталамуса является единственным местом образования и выделения либеринов, отвечающие за гонадотропную функцию гипофиза. Секреция либеринов происходит в пульсирующем ритме с частотой примерно И раз в час, так называемый часовый (циркоральний) ритм. Секреция либеринов модулируется импульсами екстрагипоталамичних структур ЦНС (пятый уровень) через синаптические нейротрансмиттеры, биогенные амины - дофамин, норадреналин, серотонин, опиоидные пептиды. Дофамин и серотонин имеют основополагающее значение в контроле гипоталамического влияния на синтез пролактина (ПРЛ). Схематично менструальную функцию женщины можно разделить на четыре циклы. 1. Гипоталамический цикл. Циклически производимые рилизинг-гормоны (ФСГ-РГ, ЛГ-РГ) регулируют выделение ФСГ, ЛГ. 2. Гипофизарный цикл. Передняя доля гипофиза в течение менструального цикла последовательно выделяет три гормона: ФСГ, который обеспечивает развитие и созревание фолликула и выделения последнее эстрогенов; ЛГ, который способствует овуляции и развития желтого тела пролактин (ПРЛ), контролирующая функцию молочной железы, имеет значительный метаболический эффект. 3. Яичниковый цикл. Фолликулиновая фаза (рост и созревание фолликула) на 14-16-й день менструального цикла заканчивается овуляцией. В этой фазе в фолликуле производятся эстрогены. Лютеиновая фаза характеризуется развитием желтого тела. Желтое тело вне беременности проходит следующие стадии развития: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Такое желтое тело называется менструальным. Через 2-3 недели оно превращается в белое тело (рубец). При беременности желтое тело после фазы расцвета продолжает развиваться до 12-14 недели, пока его функцию не возьмет на себя плацента. Желтое тело вырабатывает прогестерон, или лютеогормон. 4. Маточный цикл. В слизистой оболочке матки соответственно гипофизарного и яичникового циклов наблюдаются четыре фазы: руация) - от 1-го до 6-го дня; -от 6-го до 8-го дня; ции-от 8-го до 16-го дня, -от 16-го дня до начала очередной фазы десквамации, а именно до 28 - 30-го дня. Эффекты окситоцина, серотонина и ПГ F2а при регуляции менструального цикла: - Влияют непосредственно на оболочку фолликула, мышечные элементы которой при этом сокращаются, повышается внутрифоликулярное давление и оболочка фолликула разрывается (процесс овуляции), - Действуют на моторную функцию матки, - Влияют на образование ЛГ и опорожнения молочной железы у лактационный период, - Серотонин и ПГ влияют на некоторые звенья метаболизма и тонус сосудов матки. В регуляции менструального цикла участвует также ферментная система гиалуронидаза-гиалуроновая кислота. Обследование гинекологической больной состоит из сбора анамнеза, объективного (общего и специального) обследования и дополнительных методов. Обследование начинается с опроса и проводится по определенному плану: паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, специальный гинекологический анамнез. Специальный гинекологический анамнез (справки о менструальную, половую, детородную, секреторную функции, применение противозачаточных средств). Основные методы гинекологического исследования, применяемые в обязательном порядке при обследовании всех женщин, как больных, так и здоровых (во время профилактических осмотров). 1. Осмотр наружных половых органов: лобка (форма, состояние подкожной жировой клетчатки, характер оволосения), промежности, больших и малых половых губ (размер, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозних разрастаний, степень смыкания половой щели), осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала, клитора, внутренней поверхности больших и малых половых губ (цвет, состояние слизистой оболочки, пигментация, язвы), выявления размера бартолиновых желез (размещение их выводных протоков, характер секрета, наличие припухлости и покраснение вокруг отверстия), задней спайки губ (разрывы, рубцы) , выявления опущение и выпадение стенок влагалища и матки. Параллельно определяют наличие признаков инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность), определения состояния мышц тазового дна. 2. Исследование с помощью зеркал (состояние стенок влагалища, характер складчатости и цвет слизистой оболочки, разрастание, опухоли сводов и шейки матки, размер и форма шейки - цилиндрическая или коническая, разрывы, эрозии, дисплазия эпителия, характер выделений). 3. Вагинальное внутреннее исследование (ширина отверстия влагалища, большие железы преддверия, состояние промежности и мышц тазового дна, мочеиспускательный канал за ходом передней стенки влагалища, длина, ширина влагалища, складчатость слизистой оболочки, наличие рубцов, стеноза, перегородки, инфильтрата, опухоли, глубина , симметрия, сглаженность, выпячивание, затвердевания, форма шейки матки, размер, нарушения целостности, форма внешнего ячейки, консистенция, положения шейки относительно оси таза, опухоли). 4. Двуручное комбинированное вагинально-абдоминальное исследование (размер матки, форма, положение (наклонение, перегиб, смещения по горизонтальной и вертикальной осью), болезненность и подвижность матки, состояние маточных труб, тонкие и мягкие, обычно не пальпируются, их участок не мучительная, яичники у худощавых женщин хорошо пальпируются в виде тела миндалевидной формы, размером 3х4 см, достаточно подвижны и чувствительны, связи, околоматочной клетчатки, серозная оболочка в норме не пальпируются). 5. Ректальное исследование (ректоабдоминальне). Показано при невозможности влагалищного исследования (у девушек, в случае стеноза и атрезии влагалища), при необходимости детального обследования тазовых органов (при наличии опухолей, чтобы определить степень их распространения на тазовую клетчатку и стенки кишки), а также в случае воспалительных заболеваний, чтобы определить состояние крестцовоматочных связок и параректальной клетчатки. Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшно-стеночное (ректовагинально-абдоминальное) исследования применяют при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородки. Дополнительные методы обследования женщин: 1. Исследования с помощью пулевых щипцов проводится в случае необходимости определения связи опухоли брюшной полости с половыми органами. 2. Зондирование матки показано при необходимости изучить проходимость шейки матки, полости матки, ее длину и конфигурацию, наличие в ней опухолей. Зондирование матки проводится перед некоторыми операциями (выскабливание стенок полости матки и др.).. Противопоказания: острые воспаления влагалища, матки и придатков, подозрение на беременность, раковые язвы на шейке. Осложнения: кровотечение, перфорация, занесения инфекции. 3. Биопсия: отделения и исследование кусочка ткани с диагностической целью. Должна проводиться прицельная биопсия (после кольпоскопии из наиболее подозрительного участка). Чаще биоптат берут с пораженного участка шейки, но можно с любой пораженного участка (лучше скалпелем, реже конхотомом, петлей-ножом для диатермокоагуляцийного получения кусочка ткани). 4. Биопсия: Показания: маточные кровотечения, подозрение на злокачественную опухоль, остатки плодного яйца, полипоз слизистой оболочки матки, фибромиома матки, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклические и ациклические кровотечения невыясненной этиологии). Противопоказания: острое и подострое воспаление матки и придатков, гонорейный цервицит. Диагностическое выскабливание - один из видов биопсии, где материалом для исследования является слизистая оболочка матки. 5. Пункция брюшной полости через задний свод. Показания: подозрение на внематочную беременность, воспалительные заболевания, протекающие с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, с последующим лабораторным исследованием.6. Определение проходимости маточных труб. Для исследования проходимости маточных труб используют введение в трубы воздуха (пертубации) или жидкости (гидротубация). Противопоказания: беременность, III-IV степень чистоты влагалищного содержимого, кольпиты, цервициты, острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков, патологические кровотечения и т.д.. Лекарственные средства для гидротубации: новокаин, антибиотики, гидрокортизон. Рекомендуется проводить на 10-13-й день менструального цикла. Продувки или промывки маточных труб по показаниям со стороны абдоминального конца в случае вскрытия передней брюшной стенки называется ретроградной пер-, гидротубацию. 7. Ультразвуковое исследование. Показания: опухоли матки и придатков, подозрение на маточную и внематочную беременность, выявления состояния труб при гидротубации и др.. Метод основан на способности органов и тканей по-разному отражать ультразвуковые волны вследствие их различной акустической противодействия. Отражены ультразвуковые волны преобразуются в электрические колебания с помощью датчика (пьезокристалл) и выводятся на экран. 8. Рентгенологические методы исследования. Гистеросальпингография (метросальпингография) - это контрасности изображения полости матки и маточных труб. Показания: патологические процессы, вызывающие изменения формы и размеров матки (аномалии развития матки, опухоли, подслизистые фиброматозные узлы, синехии), выявления проходимости маточных труб. Противопоказания: подозрение на беременность (маточную и внематочную), кровотечение, острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков, III-IV степень чистоты влагалища. Проводится на 8-14-й день цикла. Контрастные вещества: йодолипол, водный раствор диадону или сергозину. Снимок делают сразу после введения, через 15-20 минут и через 1 сутки. Лимфография проводится для выявления распространения ракового процесса шейки, тела матки и яичников. Прямая лимфография базируется на том, что поражена метастазом часть лимфатического узла не способна поглощать контрастное вещество (йодолипол, миодил), на рентгенограмме видны дефект наполнения. Косвенная радиоизотопная лимфография - это подкожное введение в первые мижпальцьови промежутки 198АU. При специфическом поражении лимфоузлов штриховка их при сканировании не выражена. Ангиометросальпингография - метод, основанный на контрастировании тазовых сосудов, полости матки, маточных труб. Объединение двух исследований в одно дает возможность не только одновременно изучить состояние полости матки, маточных труб, миометрия, придатков матки и сосудов, которые обеспечивают, но и резко уменьшает дозу облучения. Париетография. В основе метода лежит одновременное раздувание газом (О2 или СО2) мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки, после чего делают боковые томограммы. Это дает возможность выяснить взаимоотношения между маткой, прямой кишкой и мочевым пузырем. 9. Радионуклидная диагностика базируется на том, что злоякистные клетки обладают способностью усиленно поглощать радиоактивный фосфор (32Р), который вводится внутрь. С помощью радиометрического зонда можно обнаружить зоны поражения яичника. 10. Эндоскопические методы исследования. Кольпоскопия - осмотр шейки матки и слизистой оболочки влагалища с помощью кольпоскопа. Простая кольпоскопия имеет ориентировочный характер и дает возможность определить форму шейки и внешнего ячейки, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу между цилиндрическим и багатошаровоплоским эпителием. Расширенная кольпоскопия - осмотр после обработки шейки матки раствором 3% уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный (до 3-х минут) отек эпителия, сужение субэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. После чего проводят пробу Шилера (обрабатывают шейку раствором Люголя). Цервикоскопия - осмотр шейки матки с помощью специальных средствцервикоскопа. Гистероскопия - осмотр слизистой оболочки матки с помощью гистероскопа. Цистоскопия - осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапароскопа, введенного в брюшную полость путем прокола передней брюшной стенки. 11. Цитологическое исследование. Проводится всем без исключения женщинам при прохождении онкопрофосмотрах. Мазок берут с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала одноразовой щеточкой или шпателем. Различают 5 основных типов мазков: I тип - неизмененный эпителий; II тип - воспалительный процесс; ІІІ а тип - слабая, умеренная дисплазия; ІІІ б тип - выраженная тяжелая дисплазия; ІV тип - подозрение на малигнизации; V тип - рак; VІ тип - мазок неинформативный (материал взят неправильно). 12. Бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого позволяет определить степень чистоты, микробную флору влагалища. 13. Бактериологическое исследование проводят с целью выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. 14. Определение функционального состояния яичников. Феномен зрачки, феномен папоротника, циклические изменения базальной температуры. Патогистологическое исследование эндометрия. Биохимические исследования крови, определение гормонов в крови и моче (7, 14, 21 день). Цитологическое исследование - мазок на,, гормональное зеркало''. 15. Другие специальные методы исследования. Рентгенография турецкого седла, компьютерная томография, тепловидения, диагностическая и пробная лапаротомия, метод хромодиагностики за Шилером (окраска слизистой оболочки шейки матки раствором Люголя для определения распределения гликогена в поверхностных слоях эпителия, что имеет значение для диагностики рака шейки матки), гистологическое исследование. 16. Медико-генетическое обследование включает в себя медико-генетическое консультирование и цитологическое исследование (определение полового хроматина). Определение полового хроматина проводят в ядрах клеток поверхностного эпителия, который получают путем соскабливания его со слизистой внутренней поверхности щеки шпателем. V. План и организационная структура учебного занятия по дисциплине. п/п Этапы занятия распредел Виды контроля времен и 1. 1.1. 1.2. 1.3. 2. Подготовительный этап 15% Организационные вопросы. Формирование мотивации. Контроль начальная уровня подготовки. Средства обучения(Объек ты, которые используются в учеб. процессе) 5 мин. 10 мин 20 мин. Основной этап 110 65% (Указать все мин виды работ, которые выполняют студенты во время этого этапа) Методические рекомендации устный или - методические письменный опрос по рекомендаци стан-дартизованим и; перечнем вопросов, Стан-й тестирование ; перечень вопросов, тесты. - Сбор общего и специального Учебник анамнеза у гинекологии; гинекологической - Методические больной; рекомендации; - Проведение осмотра наружных половых органов; - Проведение осмотра шейки матки в зерлах; -Бимануальное, вагинальное обследование; Обследование молочных желез; - Забор выделений на степень чистоты; - Забор выделений для цитологического исследо-вания; Знакомство с гинекологическими инструментами. 3. 3.1. 3.2. 3.3. Заключительный этап 20% Контроль 20 мин Решение - Методически конечного уровня ситуационных задач; е подготовки.. - Структурированная рекомендаци письменная работа; и; - Устный опрос. - Ситуационные задачи; Стан-ный перечень вопросов Общая оценка 10 учебной мин. деятельности студента Информирование 5 мин. Методические сту-тов о теме рекомендации следующего занятия VI. Методика организации учебного процесса на практическом занятии. 5.1. Подготовительный этап. Подчеркнуть (раскрыть) значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия. Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов. 5.2. Основной этап - должно быть структурированным и предусматривать проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов учебных занятий (практических) обеспечивать учебную деятельность студента с объектами или моделями, их заменяющих с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков по конкретным целей занятия. Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе решение ситуационных задач, изображения графиков, рисунков, схем. Желательно, чтобы задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись письменно и проверялись преподавателем во время занятия, обсуждались результаты.5.3. Заключительный этап. Оценивается текущая деятельность каждого студента в течение занятия, стандартизированный конечный контроль, проводится анализ успеваемости студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета посещений и успеваемости студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и посещаемости занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью. Целесообразно кратко информировать студентов о теме следующего занятия и методические приемы по подготовке к нему. VII. Приложения. Средства для контроля: Контрольные вопросы: 1) Что относится к наружных женских половых органов? 2) Что относится к внутренних женских половых органов? 3) Какие отделы матки вы знаете? 4) Строение маточных труб. 5) Какие вы знаете функции яичников? 6) Какие связи относятся к пидвишувального аппарата матки? 7) Какие связи относятся к фиксирующего аппарата матки? 8) Как устроен опорного аппарата? 9) Кровоснабжение внутренних половых органов женщины. 10) Кровоснабжение наружных половых органов женщины. 11) Какие особенности внутриутробного периода развития репродуктивной системы? 12) Каковы особенности периода новорожденности? 13) Какие специальные основные исследования гинекологических больных вы знаете? 14) На какие особенности обращают внимание при осмотре наружных половых органов, осмотре шейки матки в зеркалах, одноручном, бимануальном исследовании? 15) Какие дополнительные специального исследования применяют при обследовании гинекологических больных? 16) Методика и диагностическое значение зондирования. 17) Методика и диагностическое значение пункции брюшной полости через задний свод. 18) Методика и диагностическое значение раздельного выскабливания стенок полости и шейки матки. 19) Методика и диагностическое значение метросальпингографии, пневмопельвиографии, лимфографии. 20) Методика и диагностическое значение эндоскопических методов исследования. 21) Какие инструменты необходимы для проведения малых гинекологических операций? 22) Какие методы обезболивания используют при выполнении малых гинекологических операций? 23) Охарактеризуйте состояние репродуктивной системы в периоде детства (препубертатный). 24) Каковы особенности гипоталамо-гипофизарной системы периода полового созревания? 25) Каковы особенности периода половой зрелости репродуктивной системы? 26) Каковы особенности климактерического периоду? 27) Охарактеризуйте гормональные особенности менопаузы. 28) Эстрогены, особенности синтеза и влияние на репродуктивную систему. 29) Физиологическая роль прогестерона. 30) Андрогены, их роль в становлении и функционировании репродуктивной системы. Задания для самостоятельной работы студентов 1. Работа с учебной литературой при низком исходном уровне знаний. 2. Соберите общий и специальный анамнез в гинекологической больной. 3. Возьмите анализ выделений на чистоту вагинальной флоры влагалища. 4. Проведите осмотр наружных половых органов. 5. Проведите осмотр шейки в зеркалах. 6. Проведите бимануальное обследования больных. 7. Провести забор выделений из цервикального канала на посев. 8. Провести забор выделений гонореей. 9. Возьмите мазок для кольпоцитологичного исследования. 10. Возьмите мазок из цервикального канала для цитологического исследования. 11. Подберите инструменты для раздельного диагностического исследования, для биопсии, для пункции через задний свод. Ситуационные задачи 1. У больной К., 48 лет, в течение полугода менструации длятся по семь дней со свертками. В анамнезе: сахарный диабет средней степени тяжести, ожирение II степени, миома матки чем на 8 недель беременности. Проведено выскабливание стенок полости матки. При гистологическом исследовании эндометрия выявлена гиперплазия. Действие которого гормона стала причиной патологических изменений в эндометрии? Ответ: гиперплазия эндометрия обусловлена влиянием эстрогенов. 2. В гинекологическое отделение госпитализирована женщина с клиникой острого живота, с подозрением на внематочную беременность. Через какое анатомическое образование или его часть будет выполнять пункцию брюшной полости гинеколог? Ответ: пункцию брюшной полости выполняют через задний свод влагалища. 3. В гинекологическое отделение поступила больная 15 лет с кровотечением, которая началась в срок менструации. Которые необходимо провести методы исследования для постановки диагноза? Ответ: собрать анамнез, провести осмотр, исследование органов и систем, ректальное и ректоабдоминальне исследования, осмотр наружных половых органов, ультразвуковое обследование, измерить базальную температуру, определить уровень гормонов в крови, мочи, сделать клинические анализы крови, мазок на чистоту вагинальной флоры. 4. В женской консультации при осмотре шейки в зеркалах у больной 25 лет обнаружен участок гиперемии размером с пять копеек. Какие обследования необходимо провести больной? Ответ: кровь на RW, мазок на степень чистоты влагалищной флоры, на цитологию, кольпоскопию, пробу Шиллера, при необходимости прицельную биопсию. 5. У больной 60 лет началось кровотечение. Менопауза 10 лет. Какие инструментальные и дополнительные специальные методы исследования необходимо выполнить для исключения опухоли матки? Ответ: раздельное диагностическое выскабливание полости матки, гистологическое исследование соскобов со стенок полости матки и цервикального канала, УЗИ. 6. У больной 30 лет с воспалением матки и придатков сделано мазок из заднего свода. В мазке обнаружено много лейкоцитов и эпителия, значительное количество кокковой флоры. Реакция щелочная. Внешний вид слизисто-гнойный. Какова степень чистоты? Ответ: IV. 7. В мазке у больной с гнойным отделяемым обнаружено лейкоциты в большом количестве и значительное количество эпителия; флоры нет. Какова степень чистоты? Ответ: IV. 8. Поступила больная с жалобами на сильную схваткообразные боли внизу живота, которая отдает в прямую кишку, позывы на дефекацию, задержку менструации, общую слабость, головокружение. РS 100 в 1 мин, АД 90/60 мм. рт. ст. Какой объем обследования? Ответ: пальпация и перкуссия живота, осмотр органов и систем, бимануальное исследования, диагностическая пункция брюшной полости через задний свод. 9. Женщина жалуется на задержку менструации, тошноту, рвоту по утрам, общую слабость, отечность и боль в области молочных желез. Какие методы исследования заропонуете выполнить для постановки диагноза? Ответ: сбор анамнеза, объективный осмотр, исследование органов и систем, зеркальный обзор, бимануальное исследование, УЗИ, тест на беременность. 10. При исследовании мазка на степень чистоты влагалища выявлено: много палочек Додерлейна, единичный эпителий, отсутствие болезнетворных возбудителей, реакция - кислая. Какова степень чистоты влагалища? Ответ: И. 11. Женщина 38 лет настаивает на перерванни беременности. Срок 5-6 недель. Который необходим комплекс обследований для направления в стационар? Ответ: кровь на RW, группу крови, резус-фактор, флюорография органов грудной полости, УЗИ гениталий, мазок на цитологию и степень чистоты влагалища. 12. При проведении искусственного аборта в сроке 8 недель беременности врач заподозрил перфорацию матки (внезапно почувствовал, будто, провалился''). Больная без сознания (манипуляция проводилась под общей анестезией). Которые необходимо провести дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза перфорации матки? Ответ: пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ органов малого таза, зондирование полости матки. 13. Женщина обратилась в женскую консультацию к гинекологу для прохождения онкопрофосмотрах. Которые должны быть проведены методы обследования? Ответ: осмотр наружных половых органов, бимануальное вагинальное и ректальное обследование, обследование молочных желез, мазок на цитограму, на степень чистоты влагалища, кольпоскопия. Тестовые задания 1. В каких тканях яичников синтезируются эстрогены? А. * В клетках гранулезы и внутренней тека-ткани. Б. В основном в строме яичника. В. В основном желтым телом. 2. Которые андрогены синтезируются в яичниках? А. дегидроэпиандростерона. Б. * Андростендион и тестостерон. В. дигидротестостерон. 3. В каких структурах яичника синтезируется прогестерон? А. * В клититнах желтого тела, частично в гранулезы и текатканини. Б. В основном, в строме яичника. 4. Какие преобразования андрогенов происходят в яичниках? А. * С током крови переносятся в полость фолликула, где ароматизируются в эстрогены. Б. Из яичника полностью высвобождаются в кровь и оказывают андрогенным действием на организм. В. повнисю метаболизируются в печени. Г. Полностью связываются с белками крови и переводятся в неактивные соединения. 5. Действие эстрогенных гормонов в пубертатном периоде развития девочки? А. * Способствуют развитию половых органов, вторичных половых признаков, формирования скелета по женскому типу. Б. Способствуют росту скелета девочки 6. Как влияют эстрогены на функцию желез шейки матки? А. Способствуют образованию плотной пробки Кристелера. Б. * способствует образованию прозрачного тягучей слизи. В. Снижают секрецию слизистых желез шейки матки. 7. Влияние эстрогенов на миометрий матки: А. Эстрогены не проявляют воздействия на миометрий. Б. * Способствуют росту мышечного белка, повышают чувствительность миометрия к сократительных веществ. В. Вызывают атрофию миометрия. 8. Как влияют эстрогены на молочную железу? А. * Стимулируют развитие соединительной ткани, выводной системы и рост секреторного эпителия молочной железы, тормозят секрецию молока. Б. Не проявляют воздействия на молочную железу. В. Вызывают атрофические процессы железистой ткани молочной железы. Г. Способствуют повышению лактации. 9. Действие эстрогенов на гипофиз: А. * Малые дозы стимулируют секрецию ФСГ и ЛГ, большие дозы угнетают их секрецию. Б. Большие дозы стимулируют синтез ФСГ и ЛГ. В. Малые дозы не влияют на синтез ФСГ и ЛГ. 10. Действие прогестерона на эндометрий? А. * Действует только после эстрогенной стимуляции, подавляя пролиферацию эндометрия, перетвворюе эндометрий из фазы пролиферации в фазу секреции. Б.Викликае пролиферацию эндометрия. В. Вызывает атрофию эндометрия. 11. Влиянием каких менструального цикла? А. * прогестерона. Б. эстрогена. В. пролактина. Г. андрогенов. гормонов обусловлена секреторная фаза 12. Повышенный уровень эстрогенов приводит к: А. Повышение экскреции ФСГ (положительная обратная связь). Б. Снижение экскреции ФСГ (по механизму отрицательной обратной связи). В. Не влияет на экскрецию ФСГ. 13. Какие половые стероидные гормоны вызывают созревания костной ткани и окостенение зон роста трубчатых костей? А. Гестагены. Б. * Эстрогены. В. Андрогены. 14. Пременопаузальном период - это период времени? А. * От 45 лет до наступления менопаузы. Б. От 45 лет до двух лет после менопаузы. В. От 40 лет до наступления менопаузы. 15. К подвешивая аппарата матки и ее придатков не относятся: А. Широкая связка матки. Б. Круглые связки матки. В. Собственная связка яичника. Г. * Кардинальное связи. Д. Лийкотазова связи. 16. Яичниковая артерия проходит в: А. * Лийкотазовий связке яичника. Б. Круглой маточной связке. В. Собственной связке яичника. 17. Яичник располагается интраперитонеально: А. * Да. Б. Нет. В. Отчасти. 18. Какой сосуд проходит в круглой связке матки? А. Маточная артерия. Б. Яичниковая артерия. В. Внутренняя половая артерия. Г. * Наружная семенная артерия. 19. К фиксирующего аппарата матки не относится: А. прямокишечно-маточного мышцу. Б. лобковой-пузырный мышцу. В. Кардинальное связка матки. Г. * Круглая связка матки. 20.У женщины 62 лет на фоне менопаузы появилась маточное кровотечение. Какие дополнительные исследования следует назначить? А. * раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок полости матки; Б. гистеросальпингографию; В. париетографию; Г. рентген; Д. лапароскопию. 21. У беременной появились гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом, зуд в области влагалища и наружных половых органов. Какие дополнительные исследования помогут установить правильный диагноз? А. * мазок на чистоту вагинальной флоры, бактериологический посев содержимого влагалища на питательную среду; Б. УЗИ гениталий; В. измерения базальной температуры; Г. определение уровня гормонов в крови и моче. 22. Какие инструменты нужны для проведения пункции брюшной полости через задне своды? А. * зеркала Симпса, пулевые щипцы, пинцет, пункционная игла, шприц; Б. зеркало Куско, расширители Гегара, кюретка, викончастий зажим, абортцанг; В. зеркало, маточный зонд, пункционная игла, шприц; Г. подъемник, пулевые щипцы, абортцанг, кюретка. 23.Яки необходимо иметь инструменты для проведения раздельного диагностического выскабливания слизистой стенок полости матки? А. * зеркала Симпса, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки;Б. зеркало Куско, пункционная игла, маточный зонд, кюретка; В. шприц, викончастий зажим, пункционная игла, кюретка; Г. зеркало, маточный зонд, викончатий зажим, шприц. VIII. Задания для внеаудиторной работы: 1. Составить библиографическую справку о применении лапарскоии в гинекологической практике. 2. Оценить диагностическую ценность УЗИ при гидротубации. 3. Провести сравнительную характеристику цитологического метода исследования из цервикального канала при выявлении рака шейки матки. Список литературы Основная: 1. Эндокринная гинекология / Институт педиатрии. Акушерства и гинекологии АМН Украины. - М.: Завет, 2003. - 304 с. 2. Тестовый контроль по актуальным вопросам эндокринологии в гинекологии и акушерстве. - М.: Мед университет, 2005. - 120 с. 3. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - Г.: Медицина, 1990. - С. 115-142. 4. Степанкивский Г.К., Михайденко А.Т. Гинекология. - М., Здоровье'' 1999. 5. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологический заболеваниях. - Минск, 1994. - С. 7-120. Дополнительная: 1. Нейроэндокринная патология в гинекологии. / Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой. - Издательство Казанского университета, 1982. - 127 с. 2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии под ред. В.Е. Радзинского. - Мед. информ. агенство.-М. 2005. - С. 25-42. 3. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. - М.: Медицина 1977. - С. 3738. 4. Тимошенко Л.В. Практическая гинекология: Лекции по теме. - К.: Здоровье, 1990. Авторы: к.м.н., доцент Балабуева С.В. к.м.н., доцент Супрунова Т.В. Утверждено на заседании кафедры "_____" ______________ 2010 года, протокол № _____
