Эффективность и безопасность применения Карнитона

Опубликована в журнале «Андрология и генитальная хирургия», 2011 г., № 3.
Эффективность и безопасность применения Карнитона
в комплексной терапии больных с патоспермией
Н.И. Тарасов1, В.Ф. Бавильский2, А.М. Кандалов2, А.С. Матыгин2
1
ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного
образования Росздрава, кафедра урологии и андрологии
2
Челябинская городская клиническая больница № 5
Введение
Созревание сперматозоидов после их образования в яичках происходит в добавочных
половых железах – придатках яичек, предстательной железе, семенных пузырьках.
Нарушение функции этих органов приводит к снижению количественных и качественных
показателей сперматогенеза: снижению количества, концентрации, подвижности
сперматозоидов, а также к ухудшению их морфологического состояния. Считается, что
одним из основных биохимических маркеров функции придатков яичек является Lкарнитин. L-карнитин секретируется из эпителия млекопитающих в плазму придатка яичка
и, в конечном счете, попадает внутрь сперматозоидов, где он накапливается в виде
свободного или ацетилированного L-карнитина. Наибольшая концентрация его содержится в
ткани придатков яичек, семенной плазме и сперматозоидах. В клетке L-карнитин находится в
митохондриях. Он играет основную роль в β-окислении длинноцепочечных жирных кислот в
митохондриях и регулирует энергетический метаболизм. L-карнитин также действует на
ДНК клетки и мембраны, защищая их от повреждения свободными кислородными
радикалами [1].
Терапевтическая роль L-карнитина в лечении патоспермии и мужского бесплодия
подтверждается многочисленными исследованиями [2–11].
Целью настоящего исследования являлась оценка клинической эффективности
препарата Карнитон (ЗАО «АКВИОН», Россия) в комплексном лечении пациентов с
урологической патологией, сопровождающейся патоспермией и нарушением фертильности.
В исследовании приняли участие пациенты, наблюдающиеся в амбулаторном
андрологическом отделении и отделении урологии Челябинской городской клинической
больницы № 5.
Материалы и методы
Для включения в исследование больные должны были соответствовать следующим
критериям: мужчины; возраст от 19 до 45 лет; отсутствие беременности у их партнерш в
течение 1 года при отсутствии предохранения от нее и контрацепции; отсутствие ИППП;
отсутствие аспермии; отсутствие эякуляторных осложнений; отсутствие аномалий мужских
половых органов; отсутствие травм мужских половых органов и их последствий; отсутствие
выраженной соматической патологии; способность пациента понять суть исследований,
письменное согласие пациента на обследование; отсутствие алкогольной и наркотической
зависимости; отсутствие иммунологического бесплодия (количество НСЛТ по MAR-тесту
выше 50 %); отсутствие повышенной чувствительности к препарату Карнитон; отсутствие
обтурационной формы бесплодия.
Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы.
I группа – 30 пациентов с урологической патологией и патоспермией, в комплексном
лечении которых использовался препарат Карнитон по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3
месяцев.
II группа (контрольная) – 30 пациентов с аналогичными урологическими нозологиями
и патоспермией, сопоставимых по возрасту и длительности заболевания с пациентами I
группы, в стандартной комплексной терапии которых Карнитон не использовался.
В I группу пациентов вошли амбулаторные больные с тремя урологическими
нозологиями, сопровождающимися патоспермией: с воспалительными заболеваниями
мужских половых органов – 14 пациентов; варикоцеле слева – 11 пациентов;
идиопатическим секреторным бесплодием – 5 пациентов.
Во II группу вошли также 30 пациентов с теми же урологическими заболеваниями,
сопровождающимися патоспермией: с воспалительными заболеваниями мужских половых
органов – 11; варикоцеле слева – 15; идиопатическим секреторным бесплодием – 4 пациента.
Некоторые из пациентов состояли в браке и отмечали отсутствие беременности у
партнерш в течение 2 лет, другие были направлены женами, которые обследовались в
женской консультации по поводу бесплодия. Всем пациентам обследование проводили по
следующей программе: общеклиническое обследование, включающее стандартные
лабораторные исследования; обследование урологического статуса (УЗИ, ТРУЗИ, УЗДГ,
исследование секрета предстательной железы, мазка из уретры, обследование на ИППП);
обследование гормонального статуса; обследование неврологического статуса; обследование
на антиспермальные антитела (MAR-тест); исследование эякулята до и после лечения.
Исследование эякулята проводили с соблюдением правил забора материала,
определяли количественные и качественные показатели. В интересах большей
объективности результатов исследования оценивали преимущественно количественные
показатели – общее количество эякулята, количество сперматозоидов в 1 мл эякулята.
Динамику качественных показателей сперматозоидов оценивали через 1, 3, 6 и 24 часа
после эякуляции с термостатированием при температуре 36,6 °С. Подвижность
сперматозоидов определяли в камере Горяева по стандартной методике. Оценивали
категории a, b, c и d, вязкость, агглютинацию по критериям: низкая (+), умеренная (++),
высокая (+++), жизнеспособность по методу Биома. Полученные данные сравнивали с
нормами ВОЗ (1999).
Оценку кинезиограмм производили с анализом морфологии сперматозоидов,
процентного содержания юных и патологических форм (патология головки, шейки и хвоста
сперматозоида). Также проводили цитологическое исследование эякулята, особенно при
воспалительных заболеваниях мужских половых органов и наличии лейкоспермии. С учетом
результатов бактериоскопического и бактериологического исследований при необходимости
назначали терапию антибактериальными препаратами.
Пациентам I и II групп с воспалительными заболеваниями мужских половых органов
проводили стандартную противовоспалительную, антибактериальную терапию 1–3 курсами
(особенно при лейкоспермии), терапию антиоксидантной направленности.
Всем пациентам с варикоцеле было проведено оперативное лечение с учетом
разновидности вено-венозного рефлюкса: при реносперматическом рефлюксе выполнены
веноокклюзирующие операции или субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия
по Coldstain; при реносперматическом рефлюксе с гипертензией в левой почечной вене
накладывали микрохирургический вено-венозный сафено-тестикулярный анастомоз; при
илеосперматическом рефлюксе – микрохирургический дистальный вено-венозный сафенотестикулярный анастомоз.
Пациенты с идиопатическим секреторным бесплодием получали антиоксидантную
терапию и стимуляцию сперматогенеза по стандартной методике. В исследовании
участвовали пациенты, для которых данное лечение оказалось неэффективным.
Результаты исследований
В табл. 1–3 представлены количественные характеристики нарушения сперматогенеза у
пациентов I группы до назначения Карнитона и оценка результатов комплексной терапии
после назначения им Карнитона в течение 3 месяцев от начала лечения. В подгруппе с
воспалительными заболеваниями мужских половых органов выбыли 3 пациента. С приемом
Карнитона прекращение исследования этих пациентов не связано (двое из них выбыли по
причине смены места жительства, один – из-за травмы в автодорожной аварии). Закончили
лечение 11 пациентов.
Таблица 1. Количественные показатели сперматогенеза у пациентов I группы с хроническими
воспалительными заболеваниями мужских половых органов до и после применения Карнитона
До применения Карнитона, n = 14
Количество
сперматозоидов
7
9
17
12
18
10
в 1 мл (в млн)
Общее количество
сперматозоидов
7,7 27
34
44
18
18
в эякуляте (в млн)
После применения Карнитона, n = 11
Количество
сперматозоидов
7
16
36
40
21
в 1 мл (в млн)
Общее количество
сперматозоидов
14
28
159,8
164
39,5
в эякуляте (в млн)
16
0,01
12
7
4,5
11
4
14
22
0,04
24
7,7
7,5
14,3
7,6
28
42
24
30
17
10
40
146
50
127
24
16,4
164
Таблица 2. Количественные показатели сперматогенеза у пациентов I группы с варикоцеле до
и после применения Карнитона
До применения Карнитона, n = 11
Количество
сперматозоидов в 1 18,5
мл (в млн)
12
6,5
14
9
8
4
12
15
14
18
Общее количество
сперматозоидов
в эякуляте в млн)
21
39
24
36
30
7,7
21
19
29
18
65
22
19,5
26
60
28
40
20
190
40
60
52
164
126
140
20
38,5
После применения Карнитона, n = 11
Количество
сперматозоидов
22
26
26
в 1 мл (в млн)
Общее количество
сперматозоидов
48
44
60
в эякуляте (в млн)
Таблица 3. Количественные показатели сперматогенеза у пациентов
идиопатическим секреторным бесплодием до и после применения Карнитона
До применения Карнитона, n = 5
Количество
сперматозоидов
0,5
7
в 1 мл (в млн)
Общее количество
сперматозоидов в
0,75
22
эякуляте (в млн)
I
группы
4
4
Астенозооспермия III ст.,
37
7,6
19
136
с
После применения Карнитона, n = 5
Количество
сперматозоидов
0,5
28
в 1 мл (в млн)
Общее количество
сперматозоидов
0,5
68
в эякуляте (в млн)
6
7
Астенозооспермия I–II ст.,
40
10
20
140
При оценке качественных нарушений сперматогенеза у пациентов I группы до лечения
было выявлено следующее. Астенозооспермия (менее 50 % сперматозоидов с
поступательным и менее 25 % – с быстропоступательным движением) отмечалась при
воспалительных заболеваниях мужских половых органов и идиопатическом секреторном
бесплодии в 50 % наблюдений на всех кинезиограммах через 3, 6 и 24 часа. При варикоцеле
подвижность сперматозоидов была сохранена у 6 пациентов, а нарушения подвижности
отмечены в 6 кинезиограммах через 3, 6 и 24 часа. В сравнении с двумя предыдущими
нозологиями эти нарушения были выражены менее значительно.
Всего в I группе закончили лечение и обследование 27 пациентов. Эффективность
лечения отмечена у 19 (70,3 %) из них. При этом, как видно из табл. 1, положительные
результаты достигнуты у 7 (64 %) из 11 пациентов с хроническими воспалительными
заболеваниями мужских половых органов. У пациентов с варикоцеле положительные
результаты достигнуты в 10 (91 %) из 11 случаев, что оценено как самая высокая
эффективность терапии. В подгруппе с идиопатическим секреторным бесплодием
положительные результаты отмечены у 2 (40 %) из 5 пациентов. Это определено как самая
низкая эффективность лечения.
Наиболее высокие показатели восстановления подвижности сперматозоидов в I группе
также констатированы у пациентов с варикоцеле. У 4 из них подвижность сперматозоидов
восстановлена, и если учитывать, что у 6 пациентов этой подгруппы до лечения подвижность
их была достаточной, то можно считать, что у 10 пациентов с варикоцеле качественные
показатели к окончанию лечения были в пределах нормы.
В подгруппах с воспалительными заболеваниями мужских половых органов и
варикоцеле подвижность сперматозоидов на 1, 3 и 6 часов восстановилась до показателей
ближе к норме у всех 6 пациентов, у которых наблюдалась астенозооспермия. У пациентов с
воспалительными заболеваниями мужских половых органов зафиксировано незначительное
улучшение морфологической структуры сперматозоидов, особенно в области головки. При
идиопатическом секреторном бесплодии морфологические патологии остались без
изменений. Пациенты с лейкоспермией полностью избавились от данного нарушения.
Улучшение подвижности сперматозоидов у пациентов II группы до и после лечения, в
том числе и оперативного, но без применения Карнитона, было следующим: при
воспалительных заболеваниях мужских половых органов – с 4 (36,3 %) до 7 (64 %), при
варикоцеле – с 5 (33,3 %) до 10 (66,7 %) пациентов, при идиопатическом секреторном
бесплодии – у 1 из 3 пациентов с астенозооспермией. Всего во II группе положительные
результаты отмечены у 18 (60 %) из 30 пациентов.
Результаты эффективности комплексного лечения урологических пациентов I и II
групп с патоспермией представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты эффективности лечения пациентов I и II групп
Характер патологии
Воспалительные
заболевания МПО
I группа пациентов
(с использованием Карнитона), 7 (64 %)
n = 27
II группа пациентов
Варикоцеле
Идиопатическое
секреторное бесплодие
10 (91 %)
2 (40 %)
(без использования Карнитона),
n = 30
7 (64 %)
10 (66,7 %)
1 (25 %)
Необходимо отметить, что у пациентов с хроническими воспалительными
заболеваниями мужских половых органов применение Карнитона в комплексной терапии не
повлияло на результаты лечения. У таких пациентов в I и II группах получены одинаковые
результаты эффективности лечения – 64 %. Тем не менее мы можем представить результат
эффективного лечения с применением препарата Карнитон пациента I группы с
воспалительным заболеванием мужских половых органов – хроническим простатитом.
Результаты исследования эякулята этого пациента до и после комплексного лечения с
применением Карнитона представлены в табл. 5. До терапии показатели эякулята были
следующие: общее количество и концентрация сперматозоидов снижены, жизнеспособность
сперматозоидов через 1, 3, 6 и 24 часа после получения эякулята в пределах нормы,
скоростные параметры снижены. Заключение: олигозооспермия I степени, астенозооспермия
I степени. После терапии количество и концентрация сперматозоидов пришли к норме.
Качественные показатели эякулята: через 1, 3, 6 и 24 часа после получения эякулята остались
в пределах нормы. Заключение: нормозооспермия. В данном клиническом наблюдении
имеется заключение гинеколога о наступлении беременности у жены пациента, срок
беременности 8–10 недель.
Значительному улучшению результатов комплексной терапии способствовало
применение Карнитона у пациентов с варикоцеле (эффективность лечения возросла с 66,7 до
91 %) и у пациентов с идиопатическим секреторным бесплодием (эффективность лечения
возросла с 25 до 40 %). Каких-либо побочных эффектов или нежелательных явлений,
связанных с приемом Карнитона, не отмечено ни у одного пациента. У пациентов с
воспалительными заболеваниями мужских половых органов в обеих группах получены
одинаковые показатели, что указывает на то, что эффективность лечения у данной категории
пациентов не связана с приемом Карнитона.
Таблица 5. Исследование эякулята пациента I группы с хроническим простатитом до и после
лечения
Параметр
До лечения
Объем эякулята
1,4 мл
Количество сперматозоидов
16 млн/мл
в 1 мл
Общее количество
22,4 млн
сперматозоидов
Кинезиограмма через 1 час после получения эякулята
(термостатирование при t 36,6 oC)
Категория a
15 %
Категория b
20 %
Категория c
22 %
Категория d
43 %
Агглютинация:
низкая (+), умеренная (++),
Нет
высокая (+++)
Жизнеспособность
90 %
Кинезиограмма через 3 часа после получения эякулята
(термостатирование при t 36,6 oC)
Категория a
2%
Категория b
14 %
4,1 мл
Норма
(ВОЗ, 1999)
2–6 мл
40 млн/мл
20–200 млн/мл
164 млн
Не менее 40 млн
22 %
26 %
21 %
31 %
25 %
25 %
Нет
Нет
90 %
90 %
14 %
15 %
15 %
15 %
После лечения
Категория c
16 %
17 %
Категория d
68 %
54 %
Агглютинация
Нет
Нет
Кинезиограмма через 6 часов после получения эякулята
(термостатирование при t 36,6 oC)
Категория a
0%
2%
Категория b
5%
9%
Категория c
7%
8%
Категория d
88 %
81 %
Агглютинация
Нет
Нет
Кинезиограмма через 24 часа после получения эякулята
(термостатирование при t 36,6 oC)
Категория a
0%
0%
Категория b
0%
0%
Категория c
0%
0%
Категория d
100 %
100 %
Агглютинация
Нет
Нет
Жизнеспособность
40 %
40 %
Цитологическое исследование эякулята
Клетки сперматогенеза
4 млн
Ед. в п/зр.
Патологические и юные формы
23 %
13 %
Нет
5%
5%
Нет
a+b+c=0–1 %
99–100 %
Нет
40 %
Ед. в п/зр.
До 50 %
Заключение
В ходе исследования мы отметили, что применение Карнитона в комплексной терапии
пациентов с варикоцеле после операции позволяет в более короткий период (3 месяца)
улучшить показатели спермограмм. В то время как без применения Карнитона, по
результатам ранее проведенных нами исследований, в спермограммах появляются
положительные сдвиги через 6–12 месяцев.
Целесообразно включение Карнитона в комплексную терапию всех видов мужского
бесплодия, сопровождающихся патоспермией. Опираясь на полученные нами данные, мы
можем заключить, что препарат Карнитон безопасен и эффективен у пациентов с варикоцеле
после оперативного вмешательства и у пациентов, страдающих идиопатическим
секреторным бесплодием. Поскольку варикоцеле в 40 % случаев сопровождается
патоспермией и может являться причиной бесплодия у молодых мужчин, применение
Карнитона в послеоперационном периоде у пациентов с варикоцеле может считаться одним
из наиболее перспективных направлений коррекции фертильности пациентов с этой широко
распространенной патологией.
Литература
1. Jeulin C., Lewin L.M. Role of L-carnitine and acetyl-L-carnitine in postgonadal maturation of
mammalian spermatozoa // Hum. Reprod. Update. – 1996. – V. 2 (2) – Р. 87–102.
2. Costa M. et al. L-carnitine in idiopathic asthenozoospermia: a multicenter study // Andrologia. –
1994. – V. 26 (3). – Р. 155–159.
3. Vicari E., Calogero A.E. Effects of treatment with carnitines in infertile patients with prostatevesiculo-epididymis // Hum. Reprod. – 2001. – V. 16 (11). – Р. 2338–2342.
4. Campaniello E. et al. Carnitine administration in asthenospermia. IV Inter. Congress Andrology. –
Firenze. – 1989, 14–18 (5).
5. Muller-Tyl E. et al. Effects of carnitine on sperm count and motility // Fertilitat. – 1988. – V. 4 (1). –
Р. 1–4.
6. Micic S. et al. Does L-carnitine administered in vivo improve sperm motility? // ARTA. – 1995. – V.
7. – Р. 127–130.
7. Micic S. Effects of L-carnitine on sperm motility and number in infertile men [abstract]. 16th World
Congress on Fertility and Sterility. – San Francisco, 1998. – Oct 4.
8. Vicari E. Effectiveness of short-term antioxidant high-dose therapy on IVF program outcome in
infertile male patients with previous excessive sperm radical oxygen species production persistent even
following antimicrobials administered for epididymitis: preliminary results. Bologna: Monduzzi
Editore, 1997. – Р. 93–97.
9. Vicari E. et al. Effectiveness of single and combined antioxidant therapy in patients with asthenonecrozoospermia from non-bacterial epididymitis: effects after acetyl-L-carnitine or levocarnitine.
Italian Andrology Association, 12th National Conference. – Copanello (CZ), 1999. Р. 9–12.
10. Vicari E. et al. Production of oxygen free radicals in varicocele: pre- and post-treatment evaluation
and observations after pharmacological trial. Italian Andrology Association, 12th National Conference. –
Copanello (CZ), 1999. – Р. 9–12.
11. Micic S. et al. Carnitine therapy of oligospermic men. 25th Annual Meeting program and abstracts,
7–11.05.2000. – Boston: American Society of Andrology, 2000. – Р. 68.