Предоперационная подготовка пациентов в

Предоперационная подготовка пациентов в
пластической хирургии.
Как правило, большинство оперативных вмешательств приводят к временным
нарушениям трофики тканей в виде отеков, гематом, нарушений чувствительности. Это
влечет за собой увеличение сроков послеоперационной реабилитации, ухудшение
ожидаемых результатов. Во избежании подобных проблем и для достижения
максимального эффекта необходимо проводить традиционную плановую
предоперационную подготовку,а также непосредственно подготовку кожи. Обычно она
проводится врачом дерматокосметологом и включает в себя комплекс процедур для
домашнего использования и выполнение врачебных манипуляций в косметологическом
кабинете в течении месяца.
Целью данной подготовки является создание потенциального ресурса тканей для лучшего
и скорейшего восстановления их после операции.
Задачи проводимых процедур: активация лимфооттока, стимуляция регенераторых
свойств и иммунной защиты кожи,улучшение трофики тканей.
Рассмотрим механизмы непосредственного воздействия на составные элементы кожи. Для
этого вспомним детали строения эпидермиса, дермо-эпидермальногосоединения, дермы.
В составе эпидермиса выделяют следующие виды клеток: эпителиальные
(кератиноциты),меланоциты, внутриэпителиальные макрофаги ( клетки Лангерганса),
клетки Гринштейна, клетки Меркеля, внутриэпидермальные лимфоциты, а иногда и
тучные клетки. Эпидермис имеет слоистое строение и состоит из 5
слоев:базального,шиповатого, зернистого, блестящего и рогового. Кератиноциты
базального слоя соединяются между собой при помощи десмосом , а к базальной
мембране прикрепляются полудесмосомами. Базальные кератиноциты подразделяются на
две разновидности: с ровной поверхностью постоянно делятся, а с зубчатой поверхностью
являются резервными, делящихся при повреждениях эпидермиса. Базальный и шиповатый
слои называются ростковым слоем Мальпигии, так как только в них встречаются митозы(
в шиповатом слое – только при обширных повреждениях эпидермиса) и за счет этого
происходит физиологическая и репаративная регенерация эпидермиса. Клетки
Лангерганса являются центром эпидермальных пролиферативных единиц и регулируют
их морфологию. Клетки Гринстейна осуществляют лизис трансформированных
кератиноцитов. Клетки Меркеля являются результатом постмитотической
дифференцировки полипотентных базальных кератиноцитов. Одна из функций
внутриэпидермальных лимфоцитов - регуляция пролиферативной активности
кератиноцитов.
По мере деления базальные кератиноциты либо возвращаются в пул стволовых клеток,
либо остаются транзитными делящимися, либо приступают к дифференцировке.
Гомеостаз эпидермиса обеспечивается процессами:
1.Клеточного обновления.
Стволовые клетки можно стимулировать к делению путем искусственного удаления
рогового слоя, травм ,специфических стимуляторов. К неспецифическим ингибиторам
клеточной пролиферации относятся интерферон, продуцируемый клетками Лангерганса,
система циклических нуклеотидов. На уровне организма митотическую активность клеток
эпидермиса регулируют эндокринная , нервная и иммунная система.
2.Миграция кератиноцитов.
3.Дифференцировка кератиноцитов.
Этот процесс связан с митотической активностью клеток.Внутриклеточными
посредниками кератопоэза являются кейлоны и цАМФ, замедляющие деление, и ,
напротив, цГМФ вызывает ускорение деления кератиноцитов. Расположенные на
мембранах клеток рецепторы играют роль связывающего звена между гормонами,
биологически активными веществами и внутриклеточным содержанием циклических
нуклеотидов.
4.Запрограмированная гибель клеток.
Имеется две формы гибели клеток – в процессе кератинизации и апоптоз. В тканях всегда
образуется большее количество клеток, чем требуется. Но смысл избыточной наработки
клеток – постоянно создавать материальную базу для функционирования ткани в
экстремальных условиях, обеспечивая адаптивные потенции ткани. Если этих условий
нет, излишние клетки подвергаются апоптозу. В случае компенсаторных перестроек
клетки направляются на путь дифференцировки. Апоптоз различают индуцированный и
спонтанный. Последний инициируют клетки Лангерганса, клетки дермы, тканевые
макрофаги. Процесс имеет гормональную, гуморальную, иммунную, нервную регуляцию.
5.Эксфолиация эпидермиса.
Процесс определяется интенсивностью митоза и состоянием межкорнеоцитарного
цемента, между этими процессами существует обратная зависимость.
Эпидермис прикрепляется к дерме с помощью базальной мембраны, которая представляет
собой сеть ретикулярных и эластических волокон, заключенных в ШИК-позитивный
матрикс, БПА, в совокупности все это определяется как дермо-эпидермальное
соединение. Гликопротеиды базальной мембраны: ламинин, фибронектин - обеспечивает
подвижность, дифференцировку, пролиферацию кератиноцитов, фибронектин в большом
количестве вырабатывается при заживлении кожных ран.
Дерма подразделяется на сосочковый и сетчатый слой. Оба слоя состоят из клеток,
волокон и основного вещества. Основную массу клеток сосочкового слоя составляют
фибробласты. Их функцией является синтез межклеточного вещества: коллагеновых,
ретикулиновых, эластических волокон, а также основного вещества. Благодаря
функциональной оси «фибробласт-фиброкласт» межклеточное вещество постоянно
обновляется. Фиброкласты вызывают обратное развитие и перестройку
соединительнотканных рубцов в коже. Тучные клетки, благодаря содержанию в них
биологически активных веществ, регулируют проницаемость и тонус
микрососудов,количество в коже воды, поддерживают коллоидное состояние основного
вещества соединительной ткани. Вместе с фибробластами участвуют в биосинтезе
гликозамингликанов, являются регуляторами полноты восстановления кожи после
повреждения. Макрофаги секретируют медиаторы , активирущие или подавляющие
деление других клеток соединительной ткани ( интерлейкин-1, фактор некроза опухоли ).
Межклеточное вещество дермы состоит из основного вещества и волокон. При этом в
сосочковом слое преобладает основное вещество, а в сетчатом – волокнистый компонент.
В состав основного вещества входит вода, минеральные вещества, липиды, углеводы и
белки. Основными функциональными компонентами являются гликозамингликаны,
протеогликаны и гликопротеины. Основные протеингликаны – хондроитин-4-сульфат,
хондроитин - 6 -сульфат, гиалуроновая кислота. Их полисахаридные цепи обладают
определенной жесткостью и не могут компактно упаковываться. Такие молекулы
являются заполнителями пространства и в результате имеют высокую гидрофильность,
удерживают большое количество воды. Даже при низкой концентрации они образуют
гидратированные гели и обеспечивают тургор межклеточного матрикса.
Коллагеновые волокна обеспечивают механическую прочность дермы. В сосочковом слое
находятся мелкие пучки волокон, лежащие под под разными углами к поверхности кожи.
Коллаген, который входит в состав волокон, относится к семейству фибриллярных белков
и имеет уникальный аминокислотный состав : глицин, пролин, оксипролин, лизин и
оксилизин; в виде следов – тирозин и метионин и полное отсутствие цистеина и
триптофана. Остатки лизина и пролина находятся в коллагене в гидрооксилированной
форме и при помощи своих гидроксильных групп участвуют в образовании водородных
связей, стабилизирующих тройную спираль коллагена. Это придает ему повышенную
прочность. Если предотвратить гидроксилирование ( гипоксия, дефицит железа и
аскорбиновой кислоты…), то тройная спираль не образуется, что ведет к разрушению
коллагена в клетках, в результате кожа и ее сосуды становятся хрупкими и ломкими.
Эластические волокна образуют в дерме обширную тонкую сеть, несмотря всего лишь на
2% от сухой массы кожи человека и обеспечивают эластичные свойства кожи. Эти
волокна имеют фибриллярный компонент, состоящий из гликопротеидов фибриллинов и
аморфный компонент, состоящий из белка эластина. Зрелые волокна содержат до 90%
эластина и содержатся только в сетчатом слое дермы, где они вплетены между
коллагеновыми, а незрелые эластические волокна содержатся в сосочковом слое в виде
тонких пучков и выполняют заякоривающую роль в дермо-эпидермальном соединении.
Эластин отличается высоким содержанием аминокислот глицина, пролина, валина,
аланина, а также десмозина и изодесмозина, последние обеспечивают за счет поперечных
сшивок нерастворимость эластина. Синтезируются эластические волокна фибробластами.
Сетчатый слой дермы образован плотной волокнистой неоформленной соединительной
тканью. Здесь располагаются самые толстые коллагеновые волокна 1 типа. Сосочковый
слой проникает в сетчатый вдоль сосудов. Таким образом, вокругсосудистые зоны
сетчатого слоя образованы рыхлой волокнистой соединительной тканью с клетками.
Таким образом, кожа содержит в своем составе такое большое количество разнообразных
клеток и неклеточных структур, что не учитывать это невозможно. Кожа является
органом, получающим самую богатую иннервацию, как чувствительную, так и
эфферентную. Поэтому следует использовать в своей работе с данным органом
максимально разнообразный арсенал средств.
В предоперационной подготовке применяются следующие методы:
1.Химические пилинги на основе гликолевой, салициловой, трихлоруксусной, ретиноевой,
фруктовых кислот в концентрациях с увлажняющим, стимулирующим и
противовоспалительным воздействиями. Требуется 1 процедура в 7 дней в течении 4 – 6
недель в зависимости от возраста пациента.
2.Внутридермальные инъекции препаратами улучшающими микроциркуляторное звено,
снабжение тканей кислородом, снижение вязкости крови, детоксикацию, уменьшение
хрупкости каппиляров, цитостимулирующим воздействием. Рекомендуется 1 процедура в
5-7 дней на протяжении 4 недель.
3.Биоревитализация препаратами гиалуроновой кислоты с ее антиоксидантными,
увлажняющими и биостимулирующими кожу свойствами. Целесообразно 2-х кратное
введение препарата с интервалом 2 недели.
4.Инъекции ботулинического токсина для специфического расслабления сегментов мышц,
принимающих участие в мимике лица. Хирургическое вмешательство в области лица
следует проводить в сроки через 14-90 дней после проведения процедуры.
5.Ручныемассажные методики для воздействия на биологически активные точки,
воздействуя на которые можно добиться оптимизации функционирования в том числе на
внутрениие органы и нервную систему, а также как элемент психологического комфорта в
том числе перед предстоящим стрессом.
Перечисленные методы способствуют более благоприятному протеканию
послеоперационного периода, значительно снижают риск развития
осложнений,сокращают сроки реабилитации.
Андриенко. Е. М.