материалы и методы - Научно-исследовательском институте
advertisement
На правах рукописи ФОКИН Евгений Иванович МОРФОЛОГИЯ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧЕЛОВЕКА В ПОЗДНЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ, ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ШИЗОФРЕНИИ 14.00.15 – патологическая анатомия 03.00.25 – гистология, цитология, клеточная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 1 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН Научные руководители: член корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Л.В. Кактурский; доктор биологических наук, профессор С.В. Савельев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.М. Михалева доктор медицинских наук, профессор В.П. Туманов Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава Защита диссертации состоится «25» декабря 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 001.004.01) ГУ НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д.3 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН. Автореферат разослан «22» ноября 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Л.П. Михайлова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Пинеальный орган, шишковидная железа, или эпифиз (corporus pineale, glandula pinealis, epiphysis cerebri) человека является наименее изученной железой внутренней секреции. В настоящее время не существует достоверных сведений ни о морфологической индивидуальной изменчивости эпифиза при старении, ни при психических заболеваниях человека. Эпифиз формируется из каудальных отделов крыши промежуточного мозга, начиная с 5-6 недели беременности. Активнее всего он функционирует у детей, достигая максимального развития к 7-ми годам, а затем начинается его ранняя инволюция. После полового созревания атрофия пинеалоцитов еще больше ускоряется, разрастается строма, прогрессивно увеличивается количество внеклеточных образований – отложений фосфатных и карбонатных солей в виде «слоистых шариков» мозгового песка (Koshy S., 2001). С точки зрения большинства авторов, к 35-40 годам эпифиз подвергается перерождению и уменьшается в объёме (Труфакин В.А., 2006; Ljubicic D., 2007). Однако существует противоречие между общепринятыми представлениями о возрастной инволюции эпифиза и продолжительным сохранением его функций. О сохранении функций свидетельствует выделение в зрелом возрасте пинеалоцитами серотонина (в дневное время), который в них же превращается в мелатонин (в ночное время). Эти гормоны регулируют циркадный ритм – биоритм суточной, месячной, сезонной и годовой активности, координируя ее с суточной цикличностью вращения Земли (Шурлигина А.В., 2006; Karasek M, 2006). С возрастом эти функции эпифиза снижаются, но не исчезают. Поэтому представляется актуальным изучение возрастных изменений эпифиза как у психически здоровых людей, так и при болезни Альцгеймера и шизофрении. Роль эпифиза при разнообразных нарушениях умственной деятельности неоднократно становилась предметом исследований (Дмитриева Т.Б. и др., 2009; Skene D.J., 2006). При различных заболеваниях, в том числе шизофрении и болезни Альцгеймера, отмечались отклонения концентрации в плазме крови мелатонина, а также изменения циркадных циклов, сна и бодрствования, поведения больных (Le May D.R., 1998; Doljansky J.T., 2006). Для коррекции суточных ритмов интенсивно используется экзогенный мелатонин, хотя не все исследователи поддерживают эту практику (Анисимов В.Н., 2003; Wu Y.H., 3 2006). Существует также ряд антидепрессантов, применяемых в психиатрии, повышающих уровень мелатонина. Морфологические исследования эпифиза при шизофрении и болезни Альцгеймера до сих пор касались в основном степени его кальцификации (Sandyk R., 1992; Singer, S., 2003; Mahlberg R., 2008) и антропометрических характеристик (Хелимский А.М., 1969; Rajarethinam R., 1995; Bersani G., 2002). В связи с разнообразием точек зрения на образование конкреций при психических заболеваниях представляется актуальным изучение конкрементогенеза эпифиза при помощи рентгеновской микротомографии, которая позволяет определить топологию конкрементов без нарушения целостности органа. Внеклеточные структуры эпифиза – так называемый мозговой песок (corpora arenacea, acervulus), представляют собой плотные частицы размером 2-3 мкм, образующие конгломераты до 1 мм и более. Согласно общепринятой точке зрения, мозговой песок формируется на месте деградировавших пинеалоцитов (Kunz D., 1999; Doyle A.J., 2006). Его морфогенез связан как с нормальной, так и с патологической инволюцией эпифиза. Мозговой песок имеется у человека уже при рождении. У взрослых его так много, что при рентгенологических исследованиях место нахождения эпифиза определяется именно по наличию конкреций. Химический состав конкрементов неоднороден. Их основной материал – композитный гидроксиапатит [3Ca3(PO4)2∙Ca(OH)2] (Bersani G., 1999), относительно недавно (Luke J., 2001.) были описаны также конкременты, состоящие из флюорита (CaF2). Пространственное строение конкреций эпифиза человека в настоящее время недостаточно изучено (Daghighi M.H., 2007; Turgut A.T., 2008). Это связано с тем, что для гистологических исследований мозговой песок обычно декальцинируется, а остающаяся органическая строма известковых зёрен довольно однородна. Совершенно отсутствуют сведения о динамике появления и исчезновения мозгового песка. Также нет данных о морфологических различиях конкрементов композитного гидроксиапатита и флюорита, так как все отложения в эпифизе считаются однородными по форме. Ещё менее определены сведения о связи конкрементов эпифиза с возрастными и сосудистыми изменениями головного мозга и патогенезом психических заболеваний у человека (Zajac A., 2007; Mahlberg R., 2008). Таким образом, изучение дифференцировки компонентов пинеального комплекса, его роли при старении организма и психических заболеваниях человека представляет важную научно-практическую проблему современной медицины. 4 Цель исследования Изучить морфологию шишковидной железы человека в постнатальном онтогенезе, при болезни Альцгеймера и шизофрении. позднем Задачи исследования морфометрические параметры 1. Определить эпифиза человека в возрастном аспекте. 2. Охарактеризовать структурную организацию трабекулярного аппарата, кист и конкрементов эпифиза человека в возрастном аспекте. 3. Изучить морфометрические параметры и структурную организацию эпифиза человека при болезни Альцгеймера. 4. Изучить морфометрические параметры и структурную организацию эпифиза человека при шизофрении. 5. Сравнить гистологическую, электронно-микроскопическую и микротомографическую характеристику конкрементов эпифиза человека в норме, при болезни Альцгеймера и шизофрении. Научная новизна Впервые проведено комплексное электронно-микроскопическое и анатомическое, микротомографическое гистологическое, исследование пинеального комплекса у лиц без психических и неврологических заболеваний, страдавших болезнью Альцгеймера и шизофренией. Впервые установлен и количественно определён полиморфизм пространственной организации эпифиза. Выделены шаровидные, каплевидные, цилиндрические, полигональные, треугольные и лентовидные формы эпифиза. В период позднего постнатального онтогенеза у лиц без психических заболеваний встречаются все семь форм организации эпифиза. При болезни Альцгеймера – четыре, отсутствуют полигональные, треугольные и лентовидные формы, а при шизофрении обнаружены эпифизы только конической, шаровидной и каплевидной формы. При шизофрении конкременты выявляются в эпифизах чаще, чем в группе сравнения, но реже, чем при болезни Альцгеймера. Причем, при шизофрении никогда не обнаруживаются конкременты отдельно в области тела и на задней поверхности эпифиза. 5 Эпифиз при шизофрении на протяжении всей жизни сохраняет ювенильную организацию, что, по-видимому, является отражением процессов педоморфоза в инволюции нервной ткани головного мозга. При помощи рентгеновской микротомографии впервые был проведён анализ пространственной организации конкрементов эпифиза при шизофрении, болезни Альцгеймера и лиц без психических заболеваний. Установлено, что у лиц без психических заболеваний конкрементообразование продолжается всю жизнь и приводит к распространенной кальцификации эпифиза. При шизофрении минерализация эпифиза носит более дифференцированный характер и сопровождается локальным обратимым разрушением уже образованных конкрементов. Впервые установлено, что при отсутствии психических заболеваний обычно формируется один центр конкрементообразования, а новые зоны возникновения конкрементов находятся в общем поле более высокой концентрации внеклеточного гидроксиапатита и флюорита. При шизофрении этот генерализованный процесс нарушен. Резорбция конкрементов приводит к возникновению вторичных центров конкрементообразования вне общего поля повышенной минерализации. Электронно-микроскопические исследования эпифиза человека показали, что конкременты могут начинать образовываться как внутри ядра, так и в органеллах цитоплазмы пинеалоцитов. Научно-практическая ценность Представленное в работе детальное морфологическое исследование возрастных изменений эпифиза у лиц различного возраста при болезни Альцгеймера, шизофрении и без психических заболеваний позволяет оценить морфофункциональную активность этой части головного мозга, как в норме, так и при патологических процессах. Выявленные достоверные морфологические отличия конкрементообразования при шизофрении следует учитывать при оценке результатов томографического исследования у больных психическими заболеваниями. Полученные в работе данные по анатомическим, морфологическим особенностям строения эпифиза человека в позднем постнатальном онтогенезе, при болезни Альцгеймера и шизофрении рекомендуется использовать в практической работе патологоанатомических отделений психиатрических и 6 геронтологических лечебных учреждений, а так же в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии и гистологии медицинских Университетов. Внедрение полученных результатов Результаты диссертационного исследования используются в практике работы патологоанатомических отделений городских клинических психиатрических больниц г. Москвы: № 1 им. Н.А. Алексеева и № 4 им. П.Б. Ганнушкина. Результаты диссертационного исследования также используются в лекционном курсе и проведении практических занятий для врачей-патологоанатомов на кафедре патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на: II съезде Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов (Москва, 1999); научной конференции ГУ НИИ морфологии человека «Актуальные проблемы общей и частной патологии» (Москва, 2000); научной конференции ГУ НИИ морфологии человека «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006, 2008 гг.); VII конгрессе международной ассоциации морфологов (Москва, 2005); VII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2005); II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006 ); VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орёл, 2006); конференции «Фундаментальные науки – медицине» (Москва, 2006); международной конференции «Digest reports of the XVI international synchrotron radiation», Novosibirsk, Russia (2006); межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (октябрь, 2008 г.). Публикации По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 2 в центральных журналах, представленных в списке ВАК. Объём и структура работы Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов и списка литературы. Литературный указатель включает в себя 207 источников, из них 43 отечественных и 164 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 блоком фотографий, рисунков, схем, 23 таблицами. 7 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Работа выполнена на аутопсийном материале, который набирался с декабря 2005 г по сентябрь 2008 г одновременно в нескольких городских клинических больницах г. Москвы: соматической ГКБ №81, психиатрических № 1 им. Н.А. Алексеева, № 4 им. П.Б. Ганнушкина, №№ 7, 13, 14, 15. Всего исследовано 360 эпифизов, полученных при аутопсии лиц обоего пола (мужчин 111, женщин 249) в возрасте от 23 до 94 лет. Исследованный материал включал следующие группы: группу сравнения (120 случаев), параноидную форму шизофрении (120 случаев), являющуюся наиболее типичной и яркой среди других вариантов этого заболевания, ранние и поздние формы болезни Альцгеймера (120 случаев). Анатомические методы. В каждом случае оценивалась масса головного мозга с точностью до 2 г, фиксировались его анатомические особенности, степень стеноза сосудов виллизиева круга. При вскрытии выделялась область четверохолмия с прилежащими участками головного мозга и всей области эпиталамуса. Материал фиксировали сразу после его взятия в кислом или забуференном 10% формалине. Затем головной мозг был исследован анатомическими и гистологическими методами, а также с помощью электронной микроскопии и рентгеновской микротомографии. При обработке всех случаев подробно анализировались истории болезни для сопоставления клинического диагноза с патологоанатомическим (проводился клиникоанатомический анализ летальности). Массу эпифиза определяли взвешиванием на аналитических весах с точностью до 0,1 мг. Объём определяли методом вытеснения свободной жидкости с точностью до 0,5 мкл, с последующим вычислением плотности объекта. Линейные параметры эпифиза (длину, ширину, толщину, наибольшую окружность) измеряли с точностью до 1 мм. Анализ индивидуальной и групповой анатомической изменчивости всех эпифизов проводился по контактным зарисовкам особенностей строения его передней и задней поверхности. По влажным отпечаткам эпифиза под бинокулярным микроскопом обводились контуры его тела и ножек, прорисовывались трабекулярные складки, кисты, расположение и конфигурация конкрементов. Далее производилось описание и сравнение форм и других параметров эпифиза по группам в зависимости от возраста. Кроме того, описано количество, размеры, распределение и точное расположение конкрементов на передней и задней поверхностях, ножках и теле эпифиза. Все 8 параметры были проанализированы и распределены по возрастам с шагом в 10 лет. Гистологические и электронно-микроскопические методы. Фиксированные эпифизы целиком проводили по спиртам восходящей концентрации и заливали в парафиновые блоки. Изотовляли серийные срезы толщиной 7-10 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, азаном по Маллори и методом Ниссля. Часть срезов импрегнировали азотнокислым серебром по Р. Кахалю. Для электронно-микроскопического исследования использовали материал, полученный при ранних вскрытиях (до 3-х часов после констатации смерти). Эпифизы фиксировали в 2% параформальдегиде на 0,1 М какодилатном буфере при рН 7,4. Затем, небольшие кусочки заключали в эпонаралдит, после чего готовили полутонкие и ультратонкие срезы на ультратоме LКВ (Швеция) Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим с последующим докрашиванием пиронином. Ультратонкие срезы монтировали на сетки и бленды, контрастировали в уранилацетате по стандартной схеме и исследовали в электронном микроскопе JEOL 100S при 60-80 KV. Микротомографические методы. Компьютерная (рентгеновская) томография в настоящее время является одним из диагностических методов в медицинских исследованиях. В современных медицинских томографах используется жесткое тормозное рентгеновское излучение (максимум интенсивности на длине волны (λ ~ 0,2 Å) с широким спектральным распределением. Особенность данного метода состоит в том, что используемое излучение слабо взаимодействует с биологическим объектом и потому относительно безопасно. С другой стороны, по этой же причине контраст между различными типами биологических тканей слабо выражен. Следует так же отметить, что и само значение коэффициента линейного поглощения () для этих тканей не удаётся восстановить, поскольку разные длины волн в широком спектре зондирующего излучения поглощаются по-разному. Применение очень жёсткого не монохроматического излучения безусловно оправдано в дефектоскопии неорганических материалов. Та же идея применяется и при создании лабораторных рентгеновских микротомографов. Непосредственно для анализа биологических объектов был создан рентгеновский микротомограф SkyScan-1172 с разрешением 8-32 мкм, разработананный на базе Института кристаллографии им. А.В. Шубникова РАН. В рамках диссертационного исследования на базе Института кристаллографии им. А.В. Шубникова РАН было проведено сканирование 36 9 фиксированных в 10% формалине пинеальных комплексов до их декальцинации. Исследовано 12 случаев с шизофренией, 12 – с болезнью Альцгеймера и 12 – группы сравнения. При рентгеновском томографировании использовали монохроматизированное излучение MoKα, (λ=0,71 Å). Томографическое сканирование проводилось на двух экспериментальных установках. В первом случае узким пучком послойно освещался объект (высота пучка – 150 мкм), и рентгеновская тень каждого слоя фиксировалась на одномерном линейном детекторе при разрешении детектора 0,2 мм. Высокая чувствительность детектора позволила регистрировать отдельные прошедшие через объект фотоны и получить реконструкции объектов, рентгенооптическая плотность (μ) которых изменялась в диапазоне от 0,01 мм-1 до 20 мм-1. Для повышения разрешения трехмерных реконструкций в процессе проведения исследования был создан другой рентгеновский микротомограф, в котором использовался полупроводниковый детектор – ПЗС-матрица. Размер чувствительного элемента матрицы – 10х10 мкм, число элементов – 1024х1152. Особенность этого детектора состоит в том, что он позволяет зафиксировать резкие перепады плотности между соседними чувствительными элементами. Диапазоны чувствительности обоих описываемых детекторов сравнимы. Объект освещался расходящимся пучком, и на детекторе фиксировалось изображение – тень объекта. Таким образом, были получены двумерные теневые проекции эпифизов, что позволило существенно сократить время эксперимента, и избавило от необходимости вертикального перемещения объектов. Эти данные по разрешению на порядок превосходят результаты современных медицинских томографов. На основании проведенных экспериментов удалось реконструировать пространственное (трехмерное) распределение кальция и ассоциированного с ним фосфора во всем объеме эпифиза человека. Методы статистического анализа. Данные анализировали с помощью программ Microsoft® Excel 2000 и SigmaStat for Windows Version 3.5 (Systat Software, Inc.). В случае нормального распределения данных использовали параметрические критерии – для попарных сравнений t-тест, для множественных сравнений однофакторный дисперсионный анализ и метод Хольма-Сидака. Если распределение отличалось от нормального, использовали тест Манна-Уитни для попарных сравнений, ранговый дисперсионный анализ Краскала-Уоллеса и тест Данна для множественных сравнений. Пороговый уровень достоверности p составил 0,05. 10 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Настоящее исследование охватывает три группы умерших, одна из которых является группой сравнения, где смерть наступала от причин, не связанных с поражением центральной нервной системы. Вторая группа пациентов, длительно страдавших болезнью Альцгеймера, подтвержденной данными патоморфологического исследования головного мозга. Третья группа больных была с типичной клиникой параноидной формы шизофрении. Во всех трех группах собрано 360 наблюдений, в каждой по 120 человек. В группе сравнения возраст исследуемых колебался от 35 до 94 лет, при шизофрении – от 23 до 86 лет, при болезни Альцгеймера – от 57 до 89 лет. Различия групп неизбежны, поскольку, например, болезнь Альцгеймера развивается постепенно, клинически определяется с трудом и летальные исходы редко фиксируются раньше старческого возраста. Сравнение групп по полу показало преобладание женского контингента. В группе сравнения и при шизофрении показатели достоверно не различались (61,2% и 60,8% соответственно; p > 0,05), а при болезни Альцгеймера были достоверно выше (82,5%; p < 0,01). Статистически значимые различия между возрастными подгруппами в группе сравнения были выявлены только по массе головного мозга (p < 0,05; табл. 1). Минимальная масса головного мозга в группе сравнения, где отсутствовали выраженные психические и неврологические заболевания, составляла 980 г, в сравниваемых группах показатели не различались (при шизофрении 890 г, болезни Альцгеймера 900 г). Самая большая масса головного мозга 1700 г. была обнаружена в группе сравнения, тогда как максимальный вес мозга при болезни Альцгеймера составил 1550 г., а при шизофрении 1640 г. В группе сравнения средняя масса головного мозга статистически достоверно превышала таковую при болезни Альцгеймера (p < 0,01) и, была ниже, чем при шизофрении (p < 0,05). Повидимому, при болезни Альцгеймера происходит более выраженная дегенерация нейронов, разрушение нервной ткани и нервных волокон, чем в группе сравнения и при шизофрении. В группе сравнения обнаружено 23,3% эпифизов конической формы, что является классической формой, подтвержденной многими исследователями (Чазов Е.И., 1974; Sener R.N., 1995). Как при болезни Альцгеймера (54,3%), так и при 11 шизофрении (56,7%) преобладали эпифизы конической формы, что более чем в 2 раза превышает данные группы сравнения, но статистически значимые различия (p < 0,01) между группой сравнения и группами психических заболеваний получены только в подгруппах от 60 до 89 лет. Таким образом, при болезни Альцгеймера и при шизофрении эпифиз головного мозга имеет стандартную коническую форму, что является демонстрацией педоморфных изменений, т.е. инволюция формы эпифиза с возрастом при этих заболеваниях происходит медленнее, чем в группе сравнения. Количественные отличия эпифиза шаровидной формы в целом по группам, без учета возраста, не выявлены, поскольку в группе сравнения, при болезни Альцгеймера и при шизофрении данная форма составляла от 24% до 30% всех исследованных случаев. Однако, статистически значимые различия (p < 0,05) между всеми группами обнаружены в возрасте 60-69 и 80-89 лет. В группе 60-69 лет они связаны с увеличением каплевидных форм группы сравнения, а 80-89 лет – с увеличением конических эпифизов как при шизофрении, так и в группе сравнения. Следовательно, с возрастом в группе сравнения до 80 лет идет более интенсивная инволюция эпифиза, чем при болезни Альцгеймера и шизофрении, а до старческого возраста доживают лица с нативной организацией эпифиза конической или шаровидной формы. Каплевидная форма эпифиза является гипоплазированным вариантом шаровидной. В группе сравнения она встречается в 16,7% случаев, при шизофрении в 13,3% (p > 0,05), а при болезни Альцгеймера в 4,2% (p < 0,001) случаев. Следовательно, различия по каплевидной форме эпифиза характерны только для болезни Альцгеймера. Цилиндрическая форма эпифиза является гипоплазированным вариантом конической. Она встречается в 16,2% случаев в группе сравнения, при болезни Альцгеймера в 14,2%, а при шизофрения отсутствует. Таким образом, эпифиз цилиндрической формы распространенный в группе сравнения и болезни Альцгеймера, не характерен для шизофрении. Полигональная форма представляет собой патологический вариант гигантского многоузлового, деформированного эпифиза. Встречается в 9,9% случаев в группе сравнения, а при болезни Альцгеймера и шизофрении отсутствует. Треугольная и лентовидная формы – патологический вариант резко склерозированных, 12 уплощенных эпифизов. Каждая из них встречается в 4,5% случаев группы сравнения, а при болезни Альцгеймера и шизофрении отсутствует. По распределению всех форм эпифиза не обнаружено статистически достоверных различий внутри возрастных подгрупп группы сравнения, болезни Альцгеймера и шизофрении. Следовательно, анализ формы эпифиза в трех исследованных группах показывает, что в группе сравнения встречается их выраженный полиморфизм – все семь основных типов строения: конический, цилиндрический, шаровидный, каплевидный, полигональный, треугольный и лентовидный. При болезни Альцгеймера отсутствуют эпифизы полигональной, треугольной и лентовидной формы, а при шизофрении – цилиндрической, полигональной, лентовидной и треугольной формы. Таким образом, по сравнению с группой сравнения при болезни Альцгеймера отсутствуют три основные формы эпифиза – полигональная, треугольная и лентовидная, а при шизофрении отсутствуют четыре его формы. Снижение полиморфизма эпифизов у больных с шизофренией следует учитывать при оценке результатов томографического исследования головного мозга у больных психическими заболеваниями как признак, косвенно указывающий на предрасположенность к шизофрении. Однако форма эпифиза только отчасти отражает антропометрические характеристики, существенно отличающиеся во всех исследованных группах. Статистически значимые различия между возрастными подгруппами при шизофрении были выявлены в большинстве из них (p < 0,001; табл. 2), а при болезни Альцгеймера – только по окружности эпифиза (p < 0,001; табл. 3). В группе сравнения разброс по массе эпифиза очень высок (12,3 раза) и колеблется от 32 мг до 398 мг. При болезни Альцгеймера эпифиз по массе различается в 9 раз, а при шизофрения – в 7,2 раза. Таким образом, уменьшается не только полиморфизм эпифиза при шизофрении и болезни Альцгеймера, но и разброс его массы. В группе сравнения разброс по объему эпифиза так же высок: от 22,8 мг³ до 302,1 мг³, при шизофрении от 10,6 мг³ до 236,2 мг³, при болезни Альцгеймера от 18,6 мг³ до 175,7 мг³. Различия в группе сравнения и при шизофрении отсутствуют и составляют 13,3 и 13,2 раза соответственно, а при болезни Альцгеймера – значительно меньше (в 9,7 раза; p < 0,001). 13 Таблица 1 Сводная таблица морфологических параметров эпифиза в группе сравнения (n=120; M ± m) Масса Группа Возраст (лет) 35-49 43,67 ± 1,67 55,31 ± 0,86 65,58 ± 0,55 (n=28) Ширина Толщина Окружность 1328,89 ± 28,84 г.м./ масса 132,97 ± 20,49 100,52 ± 18,88 1,36 ± 0,04 7,73 ± 0,47 6,51 ± 0,37 4,47 ± 0,32 эпифиза 17,33 ± 0,96 0,10 ± 0,02 1269,23 ± 18,93 100,18 ± 9,50 64,59 ± 8,21 1,59 ± 0,11 7,92 ± 0,39 6,15 ± 0,26 3,75 ± 0,21 16,13 ± 0,56 0,08 ± 0,01 1263,85 ± 30,37 113,70 ± 8,09 79,97 ± 6,76 1,48 ± 0,05 7,89 ± 0,27 6,35 ± 0,19 4,15 ± 0,14 16,53 ± 0,42 0,09 ± 0,01 112,23 ± 9,17 77,25 ± 7,34 1,54 ± 0,05 7,72 ± 0,23 6,27 ± 0,18 3,87 ± 0,12 15,81 ± 0,32 0,09 ± 0,01 91,66 ± 4,99 62,94 ± 4,64 1,55 ± 0,07 7,89 ± 0,19 6,21 ± 0,28 3,66 ± 0,15 15,68 ± 0,55 0,07 ± 0,004 * 75,23 ± 0,45 1237,07 ± 17,49 * (n=44) 80-94 Плотность Длина * (n=26) 70-79 Объем * (n=13) 60-69 Масса мозга (n=9) 50-59 головного Масса Эпифиз 85,75 ± 0,78 1234,29 ± 16,51 * Примечание: * р <0,05, при сопоставлении других групп р >0,05. 14 Таблица 2 Сводная таблица морфологических параметров эпифиза в группе шизофрении (n=120; M ± m) Группа Возраст (лет) 23-49 40,86 ± 1,99 (n=14) 50-59 54,61 ± 0,47 (n=31) 60-69 65,20 ± 0,52 (n=30) 70-79 74,09 ± 0,50 (n=31) 80-89 83,14 ± 0,51 Масса головного мозга Масса Объем 1359,29 ± 46,71 104,69 ± 12,98 73,74 ± 10,14 1,64 ± 0,11 * * * 1351,45 ± 25,97 101,81 ± 4,77 * * 1303,00 ± 20,13 147,23 ± 8,46 * * 1219,03 ± 23,49 98,45 ± 4,15 * 1173,51 ± 17,05 Масса Эпифиз г.м./ Плотность Длина Ширина 6,85 ± 0,28 5,77 ± 0,22 * * * 66,08 ± 4,46 1,80 ± 0,08 6,91 ± 0,14 6,01 ± 0,10 * * * 114,96 ± 7,49 1,41 ± 0,04 * * 73,79 ± 4,11 * 116,53 ± 10,66 Толщина 4,01 ± 0,20 Окружность масса эпифиза 14,70 ± 0,56 0,08 ± 0,01 * * 3,54 ± 0,12 15,24 ± 0,33 0,08 ± 0,004 * * * * 8,67 ± 0,35 7,59 ± 0,27 4,35 ± 0,11 18,43 ± 0,43 0,11 ± 0,01 * * * * * 1,48 ± 0,04 7,19 ± 0,17 6,04 ± 0,11 3,53 ± 0,13 15,73 ± 0,25 0,08 ± 0,004 * * * * * * * 81,56 ± 8,71 1,77 ± 0,17 7,79 ± 0,44 5,91 ± 0,29 4,05 ± 0,16 15,31 ± 0,69 0,09 ± 0,01 (n=14) * Примечание: * р <0,001, при сопоставлении других групп р >0,05. 15 * Таблица 3 Сводная таблица морфологических параметров эпифиза в группе болезни Альцгеймера (n=120; M ± m) Группа (лет) 50-69 Масса Возраст головного Эпифиз Масса Объем Плотность Длина Ширина Толщина Окружность 1,44 ± 0,06 5,48 ± 0,26 3,50 ± 0,17 мозга 64,64 ± 1,36 1241,82 ± 50,11 106,02 ± 5,17 76,22 ± 5,23 7,75 ± 0,29 75,86 ± 0,36 1161,27 ± 14,85 110,38 ± 5,11 77,37 ± 4,55 1,53 ± 0,04 7,20 ± 0,18 6,23 ± 0,15 3,63 ± 0,08 16,30 ± 0,33 0,09 ± 0,01 * (n=51) 80-89 14,31 ± 0,61 0,09 ± 0,01 * (n=11) 70-79 Масса г.м./ масса эпифиза 82,28 ± 0,32 1136,55 ± 16,86 107,96 ± 3,07 70,69 ± 2,92 1,63 ± 0,03 7,52 ± 0,16 6,01 ± 0,11 3,75 ± 0,08 15,98 ± 0,26 0,09 ± 0,003 * (n=58) Примечание: * р <0,001, при сопоставлении других групп р >0,05. 16 Изменчивость плотности эпифиза в группе сравнения, при шизофрении и при болезни Альцгеймера сходные (2,5, 2,8 и 2,3 раза соответственно). Длина, ширина, толщина и окружность эпифиза во всех трех исследованных группах очень близки между собой и их изменчивость не так выразительна, как по массе, объему или форме. Это говорит о том, что роль конкрементов эпифиза очень велика, то есть изменения, связанные с объемом и массой, определяются концентрацией конкрементов эпифиза, а не его линейными параметрами. Иначе говоря, внешняя форма эпифиза консервативно сохраняется во всех группах. Основные изменения связаны именно с конкрементами, наличие или отсутствие которых сказывается на плотности, объеме и массе эпифиза. В целом топология и количества конкрементов эпифиза в ряду группа сравнения–болезнь Альцгеймера–шизофрения уменьшается по направлению к шизофрении. Конкреции встречаются при болезни Альцгеймера и при шизофрении несколько чаще. Локализация конкрементов в области ножек эпифиза при болезни Альцгеймера отмечается в 75,4% случаев, а при шизофрении – в 90,7%, тогда как в группе сравнения – в 49,5%. Среди 120 случаев шизофрении не обнаружено ни одного с локализацией конкрементов в теле эпифиза, тогда как при болезни Альцгеймера они найдены в 5,7% случаев, а в группе сравнения – в 17,5%. В группе сравнения довольно часто (15,5 %) конкреции располагались только на задней поверхности эпифиза, тогда как при болезни Альцгеймера только в 0,9%, а при шизофрении вовсе там не встречались. Таким образом, шизофрения характеризуется, отсутствием конкрементов в теле, а также на задней поверхности эпифиза, а болезнь Альцгеймера – их отсутствием на задней поверхности эпифиза. В группе сравнения встречаются варианты расположения конкрементов во всех зонах эпифиза. Особое внимание в структуре эпифиза обращалось на трабекулярные складки. Эти складки являются зонами прохождения сосудов. В противовес некоторым исследованиям (Хелимский А.М., 1969; Khavinson V.K., 2002) оказалось, что трабекулярные складки присутствуют в 100% случаев как при болезни Альцгеймера, шизофрении, так и в группе сравнения. Однако, пересекающиеся складки, обнаруженные при болезни Альцгеймера и при шизофрении, встречаются чаще, чем в группе сравнения. В группе сравнения непересекающиеся складки выявлены в 8,3% случаев и отсутствуют при шизофрении и болезни Альцгеймера. Прямые складки обнаружены в группе сравнения в 70% случаях, при болезни 17 Альцгеймера – в 40,0% и при шизофрении в – 31,6%. Папиллярные мелкие складки встречаются в 30% случаев группы сравнения и в 30% – при болезни Альцгеймера, а при шизофрения. – в 66%. Это говорит о том, что трабекулярный аппарат, свидетельствующий о компенсирующем нарастании кровоснабжения эпифиза, лучше развит при шизофрении. Подводя итог обзору сравнения трех групп умерших, относящихся к группе сравнения, группе с болезнью Альцгеймера и шизофрении, можно сделать общий вывод. Впервые обнаружены характерные признаки шизофрении, которые могут быть при жизни определены с помощью современных томографических методов исследования, и которые характеризуют различия между группой сравнения, т.е. людьми, не предрасположенными и предрасположенными к шизофрении. При шизофрении не встречается цилиндрическая форма эпифиза. Кроме того, при шизофрении и болезни Альцгеймера отсутствуют патологические формы эпифиза: полигональные, треугольные и лентовидные. Конический, шаровидный и каплевидный эпифиз скорее всего свидетельствуют о предрасположенности к шизофрении. Наличие в теле и на задней поверхности эпифиза конкрементов можно расценивать как признак отсутствия предрасположенности к шизофрении. Наличие отложений мозгового песка только в области ножек эпифиза и на их передней поверхности, с очень большой вероятностью свидетельствует в пользу шизофрении. Таким образом, найден комплекс параметров, который позволяет при жизни с помощью современного томографического метода исследования определить фенотипические признаки предрасположенности к такому тяжелому заболеванию, как шизофрения. Исследование эпифиза человека показало, что существуют некоторые особенности его организации во всех трех группах: группе сравнения, при болезни Альцгеймера и при шизофрении. Самым существенным, различием при шизофрении является отсутствие локализации конкрементов в теле и на задней поверхности эпифиза. Это устойчивое отличие характерно только для шизофрении и не встречается ни в группе сравнения, ни при болезни Альцгеймера. Кроме этого есть статистически значимые различия (р < 0,001 – 0,05) объема, массы, ширины, толщины, окружности эпифиза и отношения массы эпифиза к массе головного мозга между группами болезни Альцгеймера, шизофрении и группой сравнения. При шизофрении встречается только коническая, шаровидная и каплевидная 18 форма эпифиза, которые характерны для детского и юношеского возраста (Хелимский А.М., 1969). В то же время отсутствуют четыре другие, преимущественно патологические формы эпифиза: цилиндрическая, полигональная, треугольная, лентовидная, наблюдаемые в группе сравнения. Это говорит о том, что эпифиз при шизофрении, сохраняя свою ювенильную форму, по каким-то причинам увеличивается в массе и объеме. Единственной причиной таких изменений можно считать наличие конкрементов. Следовательно, скорее всего, при шизофрении меняется образование внеклеточных конкрементов в ткани эпифиза. Отчасти на это указывает отсутствие конкрементов в его теле и на задней поверхности. Попытки гистологического исследования эпифиза не дают абсолютно достоверного результата, поскольку они связаны с деминерализацией конкреций растворением основного несущего вещества – гидроксиапатита. В гистологических препаратах при определении объема конкрементов с помощью стереологических методов будет допущена неточность, поскольку часть конкреций из-за использования кислот и других растворителей гидроксиапатитов бесследно исчезнет. Особенно это касается мелких конкрементов, растворяющихся в первую очередь. В ткани эпифиза существуют два типа конкрементов: гидроксиапатиты и флюориты. Известно, что конкременты эпифиза человека состоят преимущественно из композитного гидроксиапатита, который является рентгеноконтрастным веществом, также как и флюорит CaF2 (Luke J., 2001). Вместе с этими основными образованиями в эпифизарных отложениях также могут встречаться Mn, K, Mg, Zn, Fe, Str, Cu, уран, иттрий. Судя по всему, при формировании конкрементов могут быть использованы разные неорганические элементы, циркулирующие в плазме крови и в этом отношении конкреции отчасти являются свидетельством особенностей микроэлементного обмена и условий питания конкретных популяций людей. Однако оценить их с помощью гистологических и анатомических методов не представляется возможным. Поэтому было проведено микротомографическое исследование на двух приборах, позволяющих не разрушая эпифиз, без деминерализации гидроксиапатита и флюорита исследовать его в целом и оценить размеры минерализации. Один из них – «SkyScan 1072» бельгийского производства (Batchelar D.L., 2000), второй – экспериментальная рентгеновская микротомографическая установка, которая была 19 предоставлена сотрудниками Института кристаллографии РАН (Асадчиков В.Е., 2004). С помощью этих приборов выборочно исследованы эпифизы из трех групп. Оказалось, что концентрация конкрементов эпифиза всех этих групп существенно различается. Установлено, что при шизофрении по сравнению с группой сравнения уменьшено количество и относительная плотность мозгового песка. В то же время сравнительный анализ нескольких случаев шизофрении показывает, что происходит очень большой разброс в концентрации конкрементов. Их может встречаться в десятки раз меньше, чем среднее количество конкреций в группе сравнения, а в некоторых случаях, наоборот, в несколько раз больше. Шизофрения характеризуется большим разбросом показателей конкрементообразования. В среднем из 120 человек, страдавших шизофренией, плотность и количество конкреций в эпифизе оказалась выше, чем в группе сравнения. Плотность конкрементов при шизофрении высокая и в среднем составляет 1,77 мг/мм³, в группе сравнения – 1,52 мг/мм³, а при болезни Альцгеймера – 1,63 мг/мм³. Длительно текущая шизофрения сопровождается уменьшением концентрации конкреций в десятки раз по сравнению с группой сравнения. При шизофрении происходит активная резорбция конкрементов с одной стороны и накопление их с другой. Сравнение конкретных случаев, показывает, что самая минимальная плотность ткани эпифиза, т.е. концентрация на единицу объема количества конкрементов примерно равны как при шизофрении, так и в группе сравнения и составляет при шизофрении 1,05 мг/мм³, а в группе сравнения 1,03 мг/мм³. Однако при рассмотрении максимальной плотности эпифиза оказывается, что разница составляет более чем 30%. В группе сравнения максимальная плотность эпифиза составляет 2,57 мг/мм³, а при шизофрении 3,71 мг/мм³. Как показывают данные исследования в группе сравнения общее количество конкрементов постоянно возрастает. При шизофрении эти изменения являются динамичными, то есть существует механизм разрушения конкрементов. Повидимому, метаболические активные соединения, которые через плазму крови проникают в эпифиз, приводят к разрушению сформировавшихся конкрементов или, наоборот, к ускорению их образования. Таким образом, шизофрения с точки зрения формирования конкрементов характеризуется огромной вариабельностью, которая намного превышает 20 ситуацию при болезни Альцгеймера и в группе сравнения. Это подтверждается проведенными нами исследованиями на качественном уровне. При шизофрении в цитоплазме пинеалоцитов обнаружены конкременты нового типа – неправильные полые сферы размерами от 0,1 до 1,5 мкм. Такое качественное изменение образования конкрементов указывает на содержащие флюорит конкреции, что соответствует их размерной группе и плотности. Вполне возможно, что как кальциевый, так и флюоритный состав конкрементов при шизофрении не постоянен. При сохранении органической стромы композитные гидроксиапатит и флюорит могут растворяться, начиная от центра конкремента. Механизм растворения пока не известен, но наблюдаемое снижение количества типичного мозгового песка при шизофрении может быть объяснено только динамической резорбцией. Вполне возможно, что исследование биохимических показателей при шизофрении позволит выявить те соединения, которые приводят к деминерализации эпифиза, т.е. исчезновению межклеточных конкрементов. Поскольку возникло представление о том, что конкременты, локализующиеся в эпифизе, могут динамически изменяться, было проведено дополнительное гистологическое и электронно-микроскопическое исследование. Цель его состояла в определении первичных источников конкрементообразования. Электронно-микроскопическое исследование эпифиза как в группе сравнения, при болезни Альцгеймера, так и при шизофрении показало, что во всех исследованных случаях конкременты выявляются внутриклеточно, как в ядре, так и в органеллах цитоплазмы. При этом конкрементообразование независимо от локализации начинается с появления первичных структур, размеры которых могут составлять от нескольких десятков до несколько сотен нанометров. До этого момента они электронно-микроскопически незаметны, поэтому первичным источником могут быть как мембраны, так и органеллы, которые находятся в цитоплазме. Судя по всему – это может быть как шероховатый эндоплазматический ретикулум и эндоплазматические цистерны, в которых были обнаружены отдельные гранулы конкрементов, так и ядерные структуры. Не исключено, что конкременты могут быть ассоциированы с хромосомами, поскольку были обнаружены непосредственно в деспирализованной части ДНК (Luke J., 2001). Таким образом, первичный механизм конкрементообразования требует дополнительного исследования, поскольку точные его источники нашими методами не могут быть установлены. Не исключено, что этими источниками 21 могут быть первичные отложения различных микроэлементов, таких как медь, уран, иттрий, цинк, железо, запускающими механизм конкрементообразования. В результате компьютерного моделирования, построенного на вычитания плотностей после томографического сканирования эпифиза, было показано, что в группе сравнения конкременты образуются из одной точки. При понижении уровня концентрации кaльция, который регистрируется с помощью рентгеновской микротомографии, выяснилось, что все конкременты объединены в общем поле, в котором концентрация гидрооксиаппатита кальция и флюорита была выше, чем в окружающих тканях. Следовательно, все конкременты в эпифизе объединены в общем поле более высокой концентрации минералов, входящих в состав конкрементов, то есть они интегрированы. Повышенная концентрация растворенного гидроксиапатита и флюорита, которые не видны в качестве конкрементов, объединяет все внеклеточные структуры. Это надклеточный уровень организации эпифиза, который задает пространственное распределение уже непосредственного отложения конкрементов, видимых в электронный микроскоп или при световой микроскопии. Таким образом, в группе сравнения было показано, что конкременты, которые в дальнейшем не резорбируются, имеют общий первичный единый источник образования. Поле формирования конкрементов, которое захватывает весь эпифиз или его частично, как правило, едино и связано не только с расположением конкрементов, но и высокой концентрацией в определенном объеме элементов из которых они образуются. При шизофрении удалось установить, что зоны расположения гидроксиапатитов и флюоритов, не связанных в конкременты, разрываются. Это означает, что они не едины и происходят из различных источников. Метод вычитания показал, что при шизофрении могут быть выявлены два и более центров конкрементообразования. Это свидетельствует о том, что при шизофрении конкременты могут растворяться, а потом вторично образовываться в новых зонах эпифиза Микротомография эпифиза показала несколько важных результатов. Вопервых, динамика изменчивости эпифиза при шизофрении намного превосходит таковую в группе сравнения. Во-вторых, при шизофрении наблюдается инволюция конкрементов, чего в группе сравнения не происходит. В-третьих, если в группе сравнения поле представляет собой единое целое образование и 22 конкременты всегда локализуются внутри более высокой концентрации гидроксиапатитов и флюорита, которые находятся как в клетках, так и в межклеточном пространстве, то при шизофрении эта закономерность нарушается. За счет динамического изменения концентраций этих элементов центры конкрементообразований могут быть разнесены по эпифизу. Именно поэтому при шизофрении не наблюдается конкрементов ни в теле, ни на задней поверхности эпифиза, поскольку этот динамический процесс никогда не захватывает орган в целом. При болезни Альцгеймера вариабельность по плотности эпифиза соответствует изменчивости его плотности в группе сравнения. Образование конкрементов при болезни Альцгеймера несколько возрастает по сравнению с группой сравнения. Об этом свидетельствует и частота встречаемости конкрементов на поверхности эпифиза. Если в группе сравнения на передней поверхности встречаются конкременты в 37,1% случаев, то при болезни Альцгеймера в 92,1% (р < 0,001). При болезни Альцгеймера на задней поверхности эпифиза конкременты встречаются в одном случае из 120, тогда как в группе сравнения – в 15 случаях. Налицо явные изменения в расположении конкрементов, но с другой стороны значительно меньше разброс по плотности ткани эпифиза при болезни Альцгеймера по сравнению с шизофренией. Повидимому, динамика конкрементообразования при болезни Альцгеймера такая же, как в группе сравнения, хотя более подробную картину можно получить только путем анализа пространственной организации конкрементов эпифиза при томографии. ВЫВОДЫ 1. Формообразование эпифиза человека подвергается возрастной инволюции с образованием семи вариантов – конического, шаровидного, каплевидного, цилиндрического, полигонального, треугольного, лентовидного и сопровождается перестройкой трабекулярного аппарата и пространственной организации конкрементов. 2. Исследование морфологической организации эпифиза человека группы сравнения в возрастном периоде от 35 до 94 лет показало, что достоверных различий по линейным параметрам, массе, объёму и плотности эпифиза не наблюдается. Вариабельность 23 этих параметров является индивидуальной характеристикой, которая маркирует диапазон индивидуальной изменчивости в каждом возрасте. 3. При шизофрении выявлено минимальное разнообразие формы эпифиза по сравнению с группой сравнения. Присутствуют три из семи описанных форм: коническая, шаровидная и каплевидная, из них преобладают коническая и шаровидная. При шизофрении конкременты не образуются в области тела и на задней поверхности эпифиза, что следует учитывать при оценке результатов томографического исследования у больных психическими заболеваниями. 4. Структурная организация эпифиза при болезни Альцгеймера характеризуется менее выраженным полиморфизмом, чем у лиц без психических заболеваний, но более высоким, чем при шизофрении. Основной характеристикой, отличающей эпифизы у лиц, страдавших психическими заболеваниями, является задержка их развития, которая свидетельствует о снижении скорости инволюции этой системы. 5. При помощи рентгеновской микротомографии установлено, что при внешнем анатомическом сходстве эпифизов отмечаются выраженные различия в организации конкрементов. У лиц, не страдавших психическими заболеваниями, конкременты располагаются в общей зоне повышенного содержания гидроксиапатитов и флюоритов. Трёхмерный томографический анализ динамики образования конкреций позволил установить, что конкременты впервые появляются в одной локальной точке эпифиза, а затем распространяются на соседние его участки. 6. При микротомография шизофрении и и болезни трёхмерный анализ Альцгеймера выявили рентгеновская несколько зон конкрементообразования, что свидетельствует о возможности растворения как композитного гидроксиапатита, так и флюоритов и динамического изменения структурной организации конкрементов. 7. Гистологическое и электронно-микроскопическое исследование конкрементов различных типов у лиц без психических заболеваний, при шизофрении и при болезни Альцгеймера показало, что первичной матрицей образования конкрементов являются как ядро, так и органеллы цитоплазмы пинеалоцитов. 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Фокина Т.В., Носков М.Г., Фокин Е.И., Душейко С.Д. Летальность в психиатрических больницах Восточного округа Москвы // Тез. 2-го съезда Междунар. Союза Ассоц. Патологоанатомов. – Москва, 1999. – С. 218 – 219. 2. Фокина Т.В., Носков М.Г., Фокин Е.И., Душейко С.Д. Шизофрения и атеросклероз // Актуальные проблемы общей и частной патологии: Сб. науч. тр. ин-та / НИИ морфологии человека. – Москва, 2000. – С. 63 – 66. 3. Фокина Т.В., Носков М.Г., Фокин Е.И., Душейко С.Д. Болезнь Альцгеймера // Актуальные проблемы общей и частной патологии: Сб. науч. тр. ин-та / НИИ морфологии человека. – Москва, 2000. – С. 67 – 69. 4. Fokin E.I., Fokina T.V. Alzheimer's disease in Russia // XXIII Intern. congr. of the Intern. Academy of Pathology: Abstr. – Japan. – Nagoya, 2000. – P. 116. 5. Ерофеева Е.А., Савельев С.В., Фокин Е.И. Элементы нейрогистологического строения эпифиза человека // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. ин-та / ГУ НИИ морфологии человека РАМН. – Москва, 2003. – С. 45–46. 6. Фокин Е.И., Фокина Т.В., Носков М.Г. Особенности шизофрении и атеросклероза // Клин. геронтол. – 2003. – Т. 9. – № 9. – С. 62. 7. Фокин Е.И., Фокина Т.В., Носков М.Г. Особенности болезни Альцгеймера и атеросклероза // Клин. геронтол. – 2003. – Т. 9. – № 9. – С. 62 – 63. 8. Фокин Е.И., Носков М.Г., Фокина Т.В. Летальность в психиатрическом стационаре (анализ за 10 лет) // Клин. геронтол. – 2003. – Т. 9. – № 9. – С. 154. 9. Ерофеева Е.А, Фокин Е.И., Савельев С.В. Морфологические изменения пинеального комплекса при шизофрении // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. ин-та / НИИ морфологии человека. – Москва, 2004. – С. 59–60. 10. Савельев С.В., Ерофеева Е.А., Фокин Е.И., Гулимова В.И, Постнов А.А. Конкременты эпифиза человека при шизофрении // Арх. пат. – 2004. – Т. – 66. – № 4. – С. 13–16. 25 11. Ерофеева Е.А., Фокин Е.И., Гулимова В.И, Постнов А.А., Савельев С.В. Конкременты эпифиза человека при шизофрении // Морфология, 2004. – Т. 126. – № 4. – С. 46–47. 12. Фокин Е.И., Савельев С.В., Асадчиков В.Е., Сенин С.А., Бузмаков А.В., Никитин В.Б., Ерофеева Е.А., Быстрова Т.В. Пространственная организация конкрементов эпифиза человека при старении // VII Всерос. конф. по патологии клетки: Сб. науч. тр. – Москва, 2005. – С. 111–114. 13. Ерофеева Е.А., Фокин Е.И., Гулимова В.И, Постнов А.А., Савельев С.В. Рентгеновский и микроскопический анализ эпиталамуса человека при шизофрении // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. ин-та / НИИ морфологии человека. – Москва, 2005. – С. 26–28. 14. Saveliev, S.V., Erofeeva, E.A., Fokin E.I., Gulimova, V.I. Morphological analysis and x-ray microtomography of epirhyseal concrements in schyzophrenia humans // XXIII World. Congress of Neurology (AAN et WFN): Abstr. – Australia. – Sydney, 5-11 nov. 2005. – P. 232. 15. Фокин Е.И., Савельев С.В., Асадчиков В.Е., Сенин С.А., Бузмаков А.В. Возрастные изменения сосудистой системы пинеального комплекса человека // II съезд Росс. общ. патанат. – Москва, 2006. – С. 202–204. 16. Фокин Е.И., Савельев С.В., Асадчиков В.Е., Сенин С.А., Бузмаков А.В. Анализ патогенетических процессов формирования конкрементов в головном мозге человека с помощью рентгеновского микротомографа // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. ин-та / НИИ морфологии человека. – Москва, 2006. – С. 31–33. 17. Асадчиков В.Е., Бузмаков А.В., Гулимова В.И., Савельев С.В., Сенин Р.А. Фокин Е.И. Лабораторная рентгеновская микротомография для исследования биологических объектов // Тез. докл. конф. «Фундаментальные науки – медицине. – Москва, 27-29 сент. 2006. – С. 94. 18. Asadchikov V.E., Buzmakov A.V., Senin R.A., Saveliev S.V. Fokin E.I. Microtomography of biological objects using laboratory x-ray sources // XVI World. 26 Int. Congr. of Synchrotron radiation: Abstr. – Russia. – Novosibirsk, 10-14 july 2006. – P. 121. 19. Савельев С.В., Фокин Е.И. Морфогенез и патогенез пинеального комплекса человека // Морфология, 2006. – Т. 12. – № 4. – С. 46–47. 20. Фокин Е.И., Савельев С.В., Гулимова В.И., Асадчиков В.Е., Сенин Р.А., Бузмаков А.В. Морфогенез и пространственная организация конкрементов эпифиза человека при болезни Альцгеймера, шизофрении и алкоголизме // Арх. пат. – 2006. – Т. – 6. – № 4. – С. 13–16. 21. Фокин Е.И., Савельев С.В. Макроскопические изменения эпифиза человека при шизофрении // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. ин-та / ГУ НИИ морфологии человека. – Москва, 2008 – С.159–162. 22 Фокин Е.И., Фокина Т.В. Возрастная морфология пинеального комплекса человека в норме (макроскопическое исследование) // Морфология, 2008. – Т. 133. – № 2. – С. 142-143. 23. Фокин Е.И., Фокина Т.В. Возрастная морфология пинеального комплекса человека при болезни Альцгеймера // Морфология, 2008. – Т. 133. – № 4. – С. 99. Соискатель: ____________________ Фокин Е.И. 27
