клиническая история болезни

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
ПО ОНКОЛОГИИ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Тверь
2013
УДК
ББК
Рецензенты:
Мохов Е.М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Тверская ГМА
Никольский А.Д. – доктор медицинских наук, профессо р,
заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом урологии
ГБОУ ВПО Тверская ГМА
Учебно-методическому пособию «Клиническая история болезни» на
заседании Центрального координационно-методического Совета ТГМА от
__________ 2013 присвоен гриф ТГМА (протокол № ____)
Учебно-методическое пособие составлено сотрудниками курса
онкологии кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской
государственной медицинской академии и предназначено в помощь
студентам 5 курса лечебного факультета, интернам и ординаторам для
подготовки к практическим занятиям и зачёту, а также к аттестационному
экзамену.
Авторы-составители:
Чирков Роман Николаевич– доктор медицинских наук, профессор
кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии
Блохин Виктор Николаевич- кандидат медицинских наук, доцент
кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии
Ледин Александр Олегович – кандидат медицинских наук, доцент
кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии
Бабаян Карэн Викторович– кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии.
©Чирков Р.Н., Блохин В.Н., Ледин А.О., Бабаян К.В., 2013
2
Занятия на цикле онкологии кафедры факультетской хирургии проводятся в
двух семестрах. Они традиционно складываются из курации больных, изучения
наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний, работы в
поликлинике, перевязочной, операционной.
Задача клиники — дать студентам знания по наиболее часто встречающейся
онкологической патологии, развить у них умение работать с больными, научить
ставить диагноз болезни, назначать план исследования, лечения, предвидеть
возможные варианты течения, развития осложнений и прогноз заболевания.
Наряду
с
этим
студентам
прививаются
практические
навыки
исследовательского и лечебного характера. В наибольшей мере все эти задачи
решаются ежедневной курацией каждым студентом больного и последующим
оформлением истории болезни.
Перед куратором стоит задача — самостоятельно (при необходимости с
помощью преподавателя) решить основную лечебно-тактическую задачу у
обследуемого больного — поставить правильный диагноз и разработать план
лечения.
Кроме того, ежедневная курация больного способствует развитию практических
навыков, необходимых при исследовании отдельных систем организма, учит
правильно расшифровывать и обобщать полученные данные в сопоставлении с
известными
клиническими
схемами,
позволяет
сделать
обоснованное
заключение и назначить современное лечение, соответствующее последним
достижениям медицинской науки.
Для этого студент должен уметь найти необходимые исходные данные в
специальной литературе и сопоставить их с имеющимися у реального пациента.
Таким образом, работа с больным и над историей болезни учит не только
практике исследования, но анализу клинического материала, ориентации в
медицинской литературе, способствует развитию клинического мышления.
История болезни — основной первичный и юридический документ,
составляемый на каждого поступающего в стационар больного независимо от
цели госпитализации, диагноза заболевания и длительности пребывания в
3
стационаре. В неё заносятся жалобы больного, сведения о развитии болезни и
из истории жизни, данные субъективного, объективного и дополнительного
методов
исследования,
консилиумов,проводимых
результаты
ежедневного
диагносгических
и
осмотра
лечебных,
в
больных,
том
числе
оперативных, пособий. В истории болезни формулируется диагноз основного и
сопутствующих заболеваний, разрабатывается план обследования и лечения
пациента. Она содержит рекомендации по дальнейшему ведению больного
после выписки его из стационара, диспансерному наблюдению, вопросам
трудовой экспертизы.
В клинике студенты работают над клинической историей болезни.
Оформление ее — важный момент. История болезни должна быть написана
разборчиво с выделением разделов. Все листы: (вкладыши, схемы, рисунки,
анализы) аккуратно подклеиваются или прошиваются, не должно быть
зачеркиваний и пропусков, все внесенные данные тщательно выверяются
куратором. История болезни сдается на проверку за 2 дня до окончания цикла, на
последнем занятии проводится ее защита с анализом допущенных ошибок.
Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная схема по
составлению клинической историй болезни, которой студент может пользоваться
дома при самостоятельной подготовке к курации и у постели больного в
клинике.
4
ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО
ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ТВЕРСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РФ
Заведующий кафедрой
Преподаватель
____________________
____________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент (ка)
группы
факультета
______________________________________________________
фамилия
______________________________________________________
имя, отчество
Дата начала курации
Дата окончания курации
5
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. Общие сведения о больном (паспортная часть).
2. Жалобы больного и их подробная характеристика.
3. История заболевания.
4. История жизни.
5. Данные общего объективного исследования.
6. Данные исследования местного статуса.
7. Предварительный диагноз и его обоснование.
8. План и методы обследования больного, данные дополнительных методов
исследования.
9. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.
10.План и методы лечения больного.
11.Прогноз.
12.Список литературы, использованной при работе над историей болезни.
1. ОБШИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
(паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество больного не пишется, а в соответствующих графах
указывается номер стационарной карты больного, пол, возраст, профессия, место
работы и занимаемая должность, семейное положение, дата поступления в клинику
(для экстренно госпитализированных больных указывается точное время).
Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение; б) диагноз
при поступлении; в) клинический диагноз, поставленный куратором. Последний
включает в себя диагноз основного заболевания и его осложнений и диагноз
сопутствующих заболеваний.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоит пациента в данный
момент. Очень важно выяснить субъективные ощущения именно в день курации, а
не на момент поступления. Это включается в другой раздел истории болезни —
историю заболевания. Каждая жалоба описывается подробно, т.е. указывается
выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо, быстрота
нарастания, периодичность или постоянство, после чего все изменения исчезают
полностью или остаются какие-либо отклонения. Жалобы больного нередко
разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выявляются при
активном расспросе. Среди них есть относящиеся к основному и сопутствующим
заболеваниям. В данном разделе описываются только те из них, которые, по
мнению куратора, относятся к заболеванию, ставшему поводом к госпитализации
в онкологическую клинику
3. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе истории болезни описывается течение заболевания от его начала,
включая предрасполагающие и причинные факторы, до момента встречи с
больным, т.е. дня курации. Важно подробно остановиться на обстоятельствах
возникновения болезни, указать дату, а для острого приступа и точное время
возникновения.
Отмечается
последовательность
и
выраженность
каждого
симптома, описывается их длительность, нарастание или стихание, постоянство.
Имеет значение чем, как и в какое время начал лечиться больной, эффект от
лечения (уменьшение симптоматики, полное исчезновение ряда симптомов, временное облегчение и т.п.). В этом разделе не следует останавливаться на деталях,
не имеющих прямого отношения к течению заболевания (где именно, кем лечился
больной и т.п.). Время нахождения пациента в стационаре и динамика болезни до
дня курации также относятся к истории заболевания.
Если больной ранее обследовался и лечился по поводу этого заболевания, то
сведения о течении заболевания и проведенных исследованиях вносятся в данный
раздел со ссылкой на источник информации (со слов больного, родственников,
сопровождающих, выписки из истории болезни, амбулаторной карты и т.п.).
7
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Сведения, полученные из истории жизни, позволяют создать впечатление о
личности больного, его индивидуальных особенностях, сумме тех изменений,
которые, накапливаясь с годами, могут привести к возникновению болезни, с
которой пациент лечится в настоящее время или быть отягощающим ее течение
фактором.
Этот
раздел
истории
болезни
включает
в
себя
общую
характеристику
соматического и психического развития больного в течение жизни по главным
периодам (детство, юность, зрелый возраст), перенесенные заболевания, травмы,
операции и их последствия, условия труда и профессиональные вредности,
семейно-бытовые условия (жилищные, питание, гигиена тела и др.), вредные
привычки
(употребление
алкогольных
напитков,
курение,
наркомания,
токсикомания), семейный анамнез и наследственность, аллергологический анамнез,
данные по применению лекарственных препаратов и осложнениям в связи с этим.
Наиболее важной частью этого раздела является выявление основных факторов
риска. В отношении женщин необходимо выяснить характер менструального
цикла, его нарушения, сроки последней менструации, число беременностей, родов,
абортов, их течение и осложнения.
5. ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Объективное исследование больного проводится в той же последовательности, что
и расспрос. Особое внимание обращается на изучение жизненно важных систем
органов. Исследование каждой области включает в себя: осмотр, активные
движения, пальпацию, перкуссию, аускультацию, пассивные движения, измерения и
проверку специальных симптомов. В сомнительных случаях исследование повторяется. Должен соблюдаться принцип «нейтральности», т.е. нельзя «подгонять»
локализацию и размеры органа под ожидаемые в норме параметры. Только полное,
методичное и технически грамотное обследование позволит вместе с данными
субъективного исследования составить полное представление об организме
больного как едином целом, решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к
8
операции, ее объему, внести коррективы в предоперационную подготовку.
Общее состояние. Оно оценивается ориентировочно по объективным признакам,
выражающим работу жизненно важных систем (центральная нервная, органы
дыхания, сердечно-сосудистая). Сознание — ясное, спутанное, отсутствует;
поведение; выражение лица (обычное, осунувшееся, страдальческое); цвет кожных
покровов, слизистых; температура тела; частота пульса и дыхания; артериальное
давление. Суммировав эти данные, можно дать оценку общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Из других признаков, относящихся к общим данным, следует определить рост и
массу
тела
больного,
упитанность,
телосложение,
конституциональные
особенности.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — цвет, пигментация, сыпь,
кровоизлияния, расчесы, язвы, пролежни, эластичность, влажность. Слизистые —
окраска, высыпания, изъязвления. Подкожная клетчатка — развитие, толщина,
уплотнения, отеки — местные и общие. Волосы — тип оволосения, ломкость,
выпадение. Ногти — форма, прозрачность, деформации.
Опорно-двигательный аппарат. Кости — деформации, укорочение конечностей,
болезненность при ощупывании, поколачивании, нагрузке, опухолевидные
образования. Суставы — деформации, болезненность, объем движений, хруст,
флюктуация. Мышцы — развитие, болезненность, тонус, уплотнения.
Органы
кроветворения,
лимфатическая
система,
селезенка.
Петехии,
экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям.
Лимфатические узлы — локализация прощупываемых узлов, болезненность,
величина, консистенция, подвижность, отношение к коже, пакеты и другие
особенности. Селезенка — перкуссия и пальпация, локализация нижнего края
(если он пальпируется), его форма, консистенция, болезненность. Размеры
селезенки (длинник и поперечник) в сантиметрах. Пробы Кончаловского-РумпельЛееда, симптом щипка.
Система органов дыхания, молочные железы. Осмотр носа, носоглотки, шеи,
грудной плетки — участие в дыхании, деформация. Частота дыхания (ЧД), глубина
9
и
ритмичность,
участие
вспомогательной
мускулатуры.
Болезненность,
эластичность, голосовое дрожание, сравнительная и топографическая перкуссия
грудной клетки, подвижность нижнего края легкого, определение при аускультации
основных и добавочных дыхательных шумов, шума трения плевры, проведение
бронхо-фонии. Функциональные пробы — Штанге и Сообразе.
Молочные железы — форма, величина, симметричность, деформации, отечность,
морщинистость; соски — уровень расположения, форма, выделения из сосков.
Изменения в железе при активных движениях. Пальпация железы в положении
больной стоя, лежа, на боку, между двух рук, между рукой и грудной стенкой,
определение в ней уплотнений и их характеристика (подвижность, сращение с
кожей и мышцами).
Сердечно-сосудистая система. Пульс — частота, симметрия, величина, скорость,
напряжение, ритм. Артериальное давление. Сердце — осмотр сердечной области,
определение верхушечного толчка, границ абсолютной и относительной тупости,
конфигурации сердца, ширины сосудистого пучка. Аускультация сердца. Артерии
— осмотр и прощупывание артерий, определение пульсаций, аускультация сонных,
бедренных артерий, аорты, выявление симптомов ишемии периферических
участков конечностей. При необходимости проводятся специальные пробы. Вены
— проводится осмотр вен грудной клетки, живота, шеи, конечностей, семенного
канатика (вены нижних конечностей исследуются в положении больного лежа и
стоя), используется задержка дыхания,
натуживание,
покашливание.
Определяются
трофические
расстройства
на
конечностях (атрофия мышц, пигментация, образование язв), выявляются отеки.
При расширении вен описывается характер его, состояние венозной стенки,
наличие уплотнений по ходу вен, проводятся специальные пробы.
Система
органов
пищеварения.
Изучается
состояние
слизистых,
языка
(выраженность сосочков, налеты, сухость), состояние жевательного аппарата
(приводится формула зубного ряда), осматривается глоточное кольцо, оценивается
акт глотания. Далее переходят к осмотру живота — оценивается его величина,
форма, распределение жировой клетчатки, симметричность, наличие выпячиваний,
10
рубцов, изменений окраски кожи. Просят больного активно выпячивать и втягивать
брюшную стенку, натуживаться, наблюдая за тем, не будет ли ограничений
движений ею, асимметрии, боли, не появятся ли выпячивания. Необходимо
осмотреть пупок — его расположение, форма, величина, выпячивание при
натуживании. Затем проводится последовательная пальпация различных отделов
живота — сначала поверхностная, затем глубокая по Образцову-Стражеско.
Оценивается, нет ли ригидности и болезненности в каких-либо отделах передней
брюшной
стенки,
расхождения
прямых
мышц,
дефектов.
При
наличии
болезненности глубокую пальпацию начинают в более отдаленных областях
живота, чтобы не вызвать произвольного напряжения всей брюшной стенки. При
глубокой
пальпации
(сигмовидная,
изучаются
нисходящая,
различные
отделы
поперечно-ободочная,
толстого
восходящая,
кишечника
слепая),
пальпируется зона расположения тонкого кишечника, область расположения
желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом оценивается напряжение мышц,
наличие болезненности, инфильтратов, опухолевидных образований и дается их
подробное описание. Определяются наружные отверстия пахового канала,
проверяется симптом кашлевого толчка. При пальпации печени исследуется ее
поверхность, нижний край (болезненность, наличие уплотнений), прощупывается
место
расположения
желчного
пузыря
(его
увеличение,
болезненность,
инфильтрат). При пальпации поджелудочной железы изучают напряжение мышц в
этой области, болезненность, наличие опухолевидных образований, их характер.
При перкуссии живота определяют характер перкуторного звука в различных
отделах. Если имеются изменения звука, то указывается локализация и характер
звучания. В случае наличия у больного инфильтратов, кист, опухолей, можно
обнаружить притупление. При Перкуссии печени определяются ее границы и
величина. При аускультации живота выслушивают шумы кишечной перистальтики
(обычная, редкая, отсутствует, усилена), а в случае непроходимости кишечника и
другие кишечные шумы. Необходимо определить, нет ли в брюшной полости
свободной жидкости. Наличие признаков какого-либо заболевания делает необходимой проверку специальных симптомов. При исследовании прямой кишки
11
осматривается область наружного отверстия заднего прохода (наличие трещины,
геморроидальных узлов, выделений). Просят больного потужиться и наблюдают за
тем, не будут ли выпадать слизистая или стенки кишки, геморроидальные узлы.
Затем переходят к пальпации кишки, ее стенок, определяется тонус сфинктера,
состояние ампулы, вид каловых масс и примесей на нем (слизь, кровь, гной).
Мочевыделительная и половая системы. При осмотре оценивается цвет кожи,
наличие отеков, пастозность тканей, сухость кожных покровов, запах изо рта.
Осматривается поясничная область, фланки и надлобковая область живота
(деформация, выпячивание). При пальпации стремятся обнаружить почки
(увеличение,
подвижность,
опущение).
Над
лобком
можно
определить
наполненный мочевой пузырь или опухоль его. У женщин пальпация нижних
отделов живота может дать представление о состоянии матки и придатков. При
поколачивании можно выявить болезненность в поясничной области и в нижних
отделах живота. У мужчин осматриваются и пальпируются органы мошонки
(семенной канатик, придатки яичка и яичко, предстательная железа при ректальном
исследовании). У женщин при бимануальном исследовании — состояние сводов
влагалища,
положение
и
подвижность
матки,
придатков,
их
величина,
болезненность, характер выделений.
Примечание — исследование прямой кишки и влагалища проводится только вместе
с преподавателем.
Эндокринная система. Щитовидная железа — определяется характер питания,
влажность кожи, частота пульса, тремор конечностей. При осмотре передней
поверхности шеи отмечают, нет ли увеличения щитовидной железы с указанием ее
размеров, консистенции, чувствительности, отношение к окружающим тканям.
При необходимости проверяют глазные симптомы. Надпочечники — оценивается
наличие пигментации отдельных частей тела, выясняется, нет ли признаков
феминизации у мужчин и вирилизации у женщин, имеет значение величина
артериального давления, изменения характера пульса. Половые железы —
выраженность вторичных половых признаков, развитие молочных желез иполовых органов.
12
Нервная система, органы чувств. Сознание, настроение, речь, походка с
открытыми и закрытыми глазами, симптом Ромберга, судороги, дрожание, парезы,
параличи, чувствительность (тактильная, болевая, температурная), рефлексы
(зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленный), пальценосовая проба.
Дермографизм. Зрение. Слух. Обоняние.
6 ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА
У онкологического больного традиционно выделяется местный статус. Под ним
подразумевается заболевание той системы органов, по поводу которой больной
госпитализирован в онкологическое отделение и где, возможно, предстоит
оперативное вмешательстве. Определение этой системы основывается на жалобах
больного, расспросе и истории заболевания. Исследование местного статуса
проводится по той же схеме, что и объективное исследование других систем, но
еще включает в себя проведение и описание специфических симптомов,
характерных для этого заболевания, в том числе и отрицательных. Как правило, в
этом разделе описываются заболевания кожи, щитовидной железы, молочной
железы, прямой кишки и некоторые другие. В том случае, когда выраженные
местные
изменения
касаются
определенной
системы
(органы
дыхания,
пищеварения, сердечно-сосудистая и др.), подробное и тщательное описание их
следует привести в одном месте — в местном статусе.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
После окончания субъективного
и объективного исследования
больного,
необходимо оценить и проанализировать полученную информацию, итогом чего
должен стать сформулированный предварительный диагноз. Он дает право на
дальнейшее обследование больного до установления окончательного диагноза,
позволяющего начать обоснованное лечение. Построение диагноза проводится в
следующей последовательности: определяется система и больной орган (если возможно — локализация процесса в органе), осложнения. Каждое положение
13
диагноза обосновывается. В предварительном диагнозе должно фигурировать
несколько заболеваний
Данный раздел завершается формулированием предварительного диагноза. Он
должен
быть
развернутым
и
соответствовать
имеющимся
современным
классификациям.
8 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
После установления предварительного диагноза необходимо его уточнить,
детализировать дополнительными методами исследования, т.е. прибегнуть к тем из
них, которые выполняются не самим врачом или куратором, а лабораторией или
другой специализированной диагностической службой больницы. Изучение
больного проводится по определенному плану. Оно должно быть достаточно
полным, современным, но, с другой стороны, из многочисленных методов
исследования необходимо выбрать наиболее информативные, необременительные и
безопасные для больного. Возможны ситуации, когда ряд методов исследования не
проводится совсем или откладывается, если состояние больного является
противопоказанием к их применению или информация от них будет запоздалой при
быстром развитии болезни. Как правило, после тщательного изучения больного
появляется
возможность
предвидеть
те
изменения,
которые
могут
дать
дополнительные методы исследования. Неправильно ожидать установления
диагноза только с помощью дополнительных данных, они должны расшифровывать
и уточнять уже сформировавшуюся диагностическую позицию. Некоторые анализы
и исследования необходимо повторить, так как они позволяют контролировать
течение болезни и результаты лечения.
В плане обследования вначале предусматривается комплекс диагностических
мероприятий для подтверждения диагноза основного заболевания, его стадии,
осложнений. В следующих разделах изучаются изменения, происшедшие в
важнейших органах и системах, прежде всего, сердечно-сосудистой, органах
дыхания, печени, почках. Необходимо планировать обследование свертывающей
14
системы крови, определение группы крови и резус-фактора, а также реакцию
Вассермана. Необходимо помнить, что в онкологии одним из методов постановки
диагноза является операция.
Во второй части этого раздела истории болезни в той же последовательности, как в
плане, по системам, приводятся данные дополнительных методов исследования,
которые куратор получает из врачебной истории болезни. Выписывая их,
необходимо точно вносить все обозначения единиц измерения (%, мг%, ед. и т.п.) и
полностью
переписывать
протоколы
рентгенологических,
радионуклидных,
ультразвуковых и других методов исследования, включая диагностические
операции.
В заключение этого раздела куратор суммирует изменения, полученные из
дополнительных методов исследования. Эти данные используются в обосновании
окончательного
диагноза,
сопутствующих
заболеваний,
осложнений
и
дифференциальной диагностике.
9. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Вначале формулируется развернутый диагноз заболевания и его осложнений, а
затем приводятся доказательства. Если окончательный диагноз такой же, как и
предварительный, то допустимо не повторять приведенные в разделе «обоснование
предварительного диагноза» субъективные и объективные данные, а лишь
сослаться на этот раздел. Здесь же необходимо проанализировать сведения,
полученные при дополнительном исследовании и использовать их для уточнения и
подтверждения диагноза. Кроме того, используются выводы, полученные при
проведении дифференциального диагноза. При сомнениях в достоверности
диагноза, куратор приводит возможные варианты и предлагает соответствующие
рекомендации по дальнейшей диагностике.
10. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
В план лечения включаются:
Система мероприятий по лечению основного заболевания (ликвидация опухолевого
15
процесса она продолжает действовать, лечение основного заболевания, лечение
возникших осложнений, коррекция общих изменений в организме, вызванных
болезнью и ее осложнениями).
Особенностью лечения больных в хирургической клинике является необходимость
применения
для
этого
оперативного
вмешательства.
Планируя
его,
рассматриваются показания и противопоказания, определяются цели операции,
выбирается способ и объем ее технического выполнения (срок выполнения,
подготовка больного, обезболивание, доступ, вид вмешательства, ведение раннего
послеоперационного и реабилитационного периодов). Важно, чтобы бы больной
был подготовлен к радикальному лечению в полном объёме и мог его перенести. В
противном случае лучше продлить предоперационную подготовку или применить
многоэтапную терапию. Вероятна ситуация, когда диагноз неясен и операция
является диагностическим и одновременно лечебным мероприятием. В этом случае
предусматриваются
возможные
варианты
болезни
и
соответственно
рассчитывается несколько способов лечения (например, при раке желудка —
субтотальная резекция, гастрэктомия, паллиативное вмешательство). Ошибочно в
каждой болезни искать показания к оперативному лечению. Операция — это
крайняя мера, которая применяется только тогда, когда исчерпаны или бесперспективны
все
другие
методы
лечения.
Поэтому
в
практике
лечения
хирургического больного используется, и довольно часто, консервативная терапия,
включающая в себя применение медикаментозных средств, физиотерапию,
эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства, иммунотерапию и т.п. Таким
образом, лечение больного в хирургической клинике является комплексным, а
операция представляет лишь один из этапов его.
Количество лечебных назначений должно быть строго необходимым, каждое из
них, включая операцию, не должно быть опаснее болезни, а поэтому требует
чёткой аргументации при назначении. Любое лечение и методы его планируются на
данный момент и на перспективу. Цель его — максимальная коррекция
патологических изменений, а при невозможности полного восстановления
утраченных функций — помощь в приспособлении к новым условиям.
16
11. ПРОГНОЗ
Заканчивается работа с больным, собраны, изучены и обобщены все необходимые
сведения о нем, по принятой программе проводится лечение. Динамика развития
симптомов болезни позволяет определить тенденции в течении процесса. В этот
момент есть все основания высказать свое мнение о том, что ждет больного в
будущем,
то
есть
о
прогнозе.
Причем
мнение
это
должно
быть
аргументированным, включать в себя не только сведения, полученные, при работе
с больным, но и современные данные литературы по этому вопросу.
В «прогнозе для выздоровления» необходимо ответить на следующие вопросы:
удастся ли ликвидировать имеющееся у пациента заболевание, будет излечение
полным или частичных и какие изменения в органах останутся после
выздоровления (анатомические и функциональные). Это позволит так же сделать
заключение и о прогнозе для жизни и пятилетней выживаемости. Если
непосредственной угрозы для жизни нет, то возникает необходимость определить
возможность для больного трудиться, выполнять умственную и физическую работу,
допустимую при этом нагрузку и ориентировочные сроки начала трудовой
деятельности. «Трудовой прогноз» необходим и для лиц пенсионного возраста, так
как у каждого человека сохраняется трудоспособность соответственно возрастным
пределам. При составлении прогноза учитываются пол и возраст, характер и
длительность основного заболевания, и степень вызванных им изменений,
сохранность компенсаторных механизмов, эффективность лечения у данного
пациента, динамика процесса.
Прогноз должен быть объективным, взвешенным и обоснованным, но даже в
самых
бесперспективных
ситуациях
надо
искать
шансы,
если
не
для
выздоровления, то хотя бы для улучшения состояния больного или продления его
жизни на фоне симптоматического или поддерживающего лечения и максимально
возможной (пусть даже временной) трудовой реабилитации.
17
12. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
История болезни заканчивается списком последних литературных источников,
проработанных в ходе исследования больного. Указываются инициалы и фамилии
авторов, название работы (если она входит в сборник или журнал — то их
название), место и год издания, номер тома или журнала, прочитанные страницы.
Перечень работ приводится в алфавитном порядке по фамилиям авторов.
Какую же литературу следует использовать, чтобы без лишних затрат времени и в
полном объеме получить необходимую информацию? Вначале для определения
характера заболевания у курируемого больного лучше поискать необходимые
сведения
в
учебнике
хирургии
или
онкологии.
Можно
воспользоваться
справочником по хирургии и лекционным материалом. Уточнив характер болезни,
следует для ее углубленного изучения прочитать монографию, соответствующий
раздел руководства, журнальную статью и т.п. Справочная литература понадобится
при разработке и интерпретации методов обследования. Основные работы по
нозологическим единицам и другая необходимая литература приведены в
методических руководствах, имеющихся на кафедре.
18
ПРИЛОЖЕНИ 1.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
TNM стадии
Группировку по стадиям рекомендуется проводить отдельно для каждого
гистологического типа карциномы
Сосочковая и фолликулярная карцинома
Больные до 45 лет
Стадия I
Любая Т
Стадия II
Любая Т
Больные от 45 лет и старше
Стадия I
Т1а,Т1Ь
Стадия II
Т2
Стадия III
ТЗ
Т1.Т2, ТЗ
Стадия IVA
Т1,Т2, ТЗ
Т4а
Стадия IVB
Т4Ь
Стадия IVC
Любая Т
Любая N
Любая N
МО
М1
N0
N0
N0
N1a
N1b
N0, N1
Любая N
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1
N0
N0
N1a
N1b
Любая N
Любая N
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1
Любая N
Любая N
Любая N
МО
МО
М1
Медуллярная карцинома
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Стадия IVA
Стадия IVB
Стадия IVC
Т1а,Т1Ь
Т2.ТЗ
Т1,Т2, ТЗ
Т1.Т2, ТЗ
Т4а
Т4Ь
Любая Т
Анапластическая карцинома*
Стадия IVA
Стадия IVB
Стадия IVC
Т4а
Т4Ь
Любая Т
*Все анапластические карциномы относят к стадии IV.
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C73-C75): Злокачественное новообразование щитовидной железы и др.эндокринных
желез
Код: C73
Название: Злокачественное новообразование щитовидной железы
19
ПИЩЕВОД
TNM стадии
Стадия 0
Стадия IА
Стадия IB
Стадия IIА
Стадия IIB
Стадия IIIА
Tis
Т1
Т2
ТЗ
Т1.Т2
Т4а
ТЗ
Т1.Т2
ТЗ
Т4а
Т4Ь
Любая Т
Любая Т
Стадия IIB
Стадия IIIC
Стадия IV
N0
N0
N0
N0
N1
N0
N1
N2
N2
N1, N2
Любая N
N3
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1
Прогностические группы
Плоскоклеточный рак
Группа 0
ГруппаIA
Г руппаIB
Группа НА
Т
N
М
Степень
злокачественности
(G)
Локализация*
Tis
1
1
2,3
2,3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1.Х
2,3
1,Х
1,Х
Любая
Любая
Любая
Нижняя, X
Верхняя,
Средняя
Группа НВ
2,3
0
0
2,3
Нижняя, X
2,3
0
0
2,3
Верхняя,
средняя
Группа ША
Группа ШВ
Группа ШС
Группа IV
1,2
1,2
3
4а
3
4а
4Ь
Любая
Любая
1
2
1
0
2
1,2
Любая
3
Любая
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
*Нижняя, средняя и верхняя локализации относятся к грудной части пищевода
Аденокарцинома
Т
N
М
Степень
злокачественности
(G)
Группа 0
Tis
0
0
1
Группа IA
Группа IB
1
1
2
2
3
1,2
1,2
3
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
1,2, X
3
1,2, X
3
Любая
Любая
Любая
Любая
4а
3
4а
4Ь
Любая
Любая
0
2
1,2
Любая
3
Любая
0
0
0
0
0
1
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Любая
Группа НА
Группа НВ
Группа IIIA
Группа IIIB
Группа IIIC
Группа IV
1
20
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C15-C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C15
Название: Злокачественное новообразование пищевода
C15.0 шейного отдела
C15.1 грудного отдела
C15.2 абдоминального отдела
C15.3 верхней третьи
C15.4 средней третьи
C15.5 нижней третьи
C15.8 поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций
C15.9 неутонченное
21
ЖЕЛУДОК
TNM стадии
Стадия 0
Стадия IA
Стадия IB
Tis
Т1
Т2
Т1
N0
N0
N0
N1
МО
МО
МО
МО
Стадия IIА
ТЗ
Т2
N0
N1
МО
МО
Т1
N2
МО
Т4а
ТЗ
Т2
Т1
Т4а
ТЗ
Т2
Т4Ь
Т4а
ТЗ
Т4а
Т4Ь
Любая Т
N0
N1
N2
N3
N1
N2
N3
N0, N1
N2
N3
N3
N2, N3
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1
Стадия IIВ
Стадия IIIA
Стадия IIIB
Стадия IIIC
Стадия IV
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C16
Название: Злокачественное новообразование желудка
C16.0 кардии желудка
C16.1 дна желудка
C16.2 тела желудка
C16.3 преддверия привратника
C16.4 привратника
C16.5 малой кривизны желудка неуточненной части
C16.6 большой кривизны желудка неуточненной части
C16.8 Поражение желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C16.9 желудка неуточненной локализации
22
ТОЛСТАЯ КИШКА И ПРЯМАЯ КИШКА
TNM стадии
Стадия 0
Стадия I
Стадия II
Стадия IIА
Стадия IIВ
Стадия IIС
Стадия III
Стадия IIIA
Стадия IIIB
Стадия IIIC
Стадия IVA
Стадия IVA
Tis
Т1.Т2
ТЗ,Т4
ТЗ
Т4а
Т4Ь
Любая Т
Т1.Т2
Т1
ТЗ, Т4а
Т2,ТЗ
Т1,Т2
Т4а
ТЗ, Т4а
Т4Ь
Любая Т
Любая Т
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1,N2
N1
N2a
N1
N2a
N2b
N2a
N2b
N1,N2
Любая N
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1a
М1b
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C18
Название: Злокачественное новообразование ободочной кишки
C18.0 слепой кишки
C18.1 червеобразного отростка
C18.2 восходящей ободочной кишки
C18.3 печеночного изгиба ободочной кишки
C18.4 поперечной ободочной кишки
C18.5 селезеночного изгиба ободочной кишки
C18.6 нисходящей ободочной кишки
C18.7 сигмовидной кишки
C18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных
локализаций
18.9 ободочной кишки неуточненной локализации
Класс II: Новообразования
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C20
Название: Злокачественное новообразование прямой кишки
23
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
TNM стадии
Стадия 0
Tis
СтадияIA
Стадия IB
Стадия IIА
Стадия IIВ
Стадия III
Стадия IV
Т1
Т2
ТЗ
Т1.Т2, ТЗ
Т4
Любая Т
МО
N0
N0
N0
N1
Любая N
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
М1
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C25
Название: Злокачественное новообразование поджелудочной железы
C25.0 головки поджелудочной железы
C25.1 тела поджелудочной железы
C25.2 хвоста поджелудочной железы
C25.3 протока поджелудочной железы
C25.4 островковых клеток поджелудочной железы
C25.7 других частей поджелудочной железы
C25.8Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных
локализаций
C25.9 поджелудочной железы неуточненное
24
ЛЁГКОЕ
TNM стадии
Скрытый рак
Стадия 0
Стадия IA
Стадия IB
Стадия IIA
Стадия IIB
Стадия IIIA
Стадия IIIB
Стадия IV
ТХ
Tis
Т1а, b
Т2а
Т2Ь
Т1а, b
Т2а
Т2Ь
ТЗ
Т1а, b, Т2а, b
ТЗ
Т4
Т4
Любая Т
Любая Т
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0
N2
N1, N2
N0, N1
N2
N3
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (С30 – С39): Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки
Код: C34
Название: Злокачественное новообразование бронхов и легких
С34.0 главных бронхов
С34.1 верхней доли, бронхов или легкого
С34.2 средней доли, бронхов или легкого
С34.3 нижней доли, бронхов или легкого
С34.8 Поражение бронхов или легкого,выход.за пределы вышеуказ.локализаций
С34.9 бронхов или легкого неуточненной локализации
25
КОЖА. МЕЛАНОМА.
TNM стадии
Стадия 0
Стадия I
Стадия IA
Стадия IB
Стадия IIА
Стадия IIВ
Стадия IIС
Стадия III
Стадия IIIA
Стадия IIIВ
Стадия IIIC
Стадия IV
pTis
рТ1
рТ1а
рТ1Ь
рТ2а
рТ2Ь
рТЗа
рТЗЬ
рТ4а
рТ4Ь
Любая рТ
рТ1а— 4а
рТ1а-4а
pT1b-4b
pT1b-4b
Любая рТ
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1.N2.N3
N1a, 2а
N1b, 2b, 2с
N1a, 2а, 2с
N1b, 2b
N3
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
Любая рТ
Любая N
М1
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C43 – C44): Меланома и другие злокачественные новообразования кожи
Код: C43
Название: Злокачественная мелонома кожи
C43.0 Злокачественная меланома губы
C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век
C43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода
C43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица
C43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи
C43.5 Злокачественная меланома туловища
C43.6 Злокачес. меланома верх. конечности, включая область плечев. сустава
C43.7 Злокачес. меланома нижн. конечности, включая область тазобедр. сустава
C43.8 Злокачес. меланома кожи, выходящая за пределы вышеуказанных локализаций
C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная
26
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
TNM стадии
Стадия 0
Стадия IA
Стадия IB
Стадия IIА
Стадия IIВ
Стадия IIIA
Стадия IIIB
Стадия IIIС
Стадия IV
Tis
Т1*
Т0, Т1*
Т0, Т1*
Т2
Т2
ТЗ
ТО, Т1*, Т2
ТЗ
Т4
Любая Т
Любая Т
N0
N0
N1rni
N1
N0
N1
N0
N2
N1, N2
N0, N1, N2
N3
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1
*Т1 включает T1mi.
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C50): Злокачественное новообразование молочной железы
Код: C50
Название: Злокачественное новообразование молочной железы
C50.0 соска и ареолы молочной железы
C50.1 центральной части молочной железы
C50.2 верхневнутреннего квадранта молочной железы
C50.3 нижневнутреннего квадранта молочной железы
C50.4 верхненаружного квадранта молочной железы
C50.5 нижненаружного квадранта молочной железы
C50.6 подмышечной задней части молочной железы
C50.8 Поражение молочной железы,выходящ.за пределы вышеуказан.локализаций
C50.9 молочной железы неуточненной части
27
НИЖНЯЯ ГУБА
TNM стадии
Стадия 0
Стадия 1
Стадия II
Стадия III
Стадия IVA
Стадия IVB
Стадия IVC
Tis
Т1
Т2
ТЗ
Т1.Т2, ТЗ
Т4а
Т1.Т2, ТЗ, Т4а
Любая Т
Т4Ь
Любая Т
N0
N0
N0
N0
N1
N0, N1
N2
N3
Любая N
Любая N
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C00 – C14): Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
Код: C00
Название: Злокачественное новообразование губы
С00.0 наружной поверхности верхней губы
C00.1 наружной поверхности нижней губы
C00.2 наружной поверхности губы неуточненной
C00.3 внутренней поверхности верхней губы
C00.4 внутренней поверхности нижней губы
C00.5 внутренней поверхности губы неуточненной
C00.6 Спайки губы
C00.8 Поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций губы
C00.9 губы неуточненной части
28
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (лимфома ХОДЖКИНА)
TNM стадии
В настоящее время нет согласованной классификации TNM для лимфомы Ходжкина.
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C81 - C96): Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей
Код: C81
Название: Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)
C81.0 Болезнь Ходжкина - лимфоидное преобладание
C81.1 Болезнь Ходжкина - нодулярный склероз
C81.2 Болезнь Ходжкина - смешанно-клеточный вариант
C83.3 Болезнь Ходжкина - лимфоидное истощение
C83.7 Другие формы болезни Ходжкина
C83.9 Болезнь Ходжкина неуточненная
29