Необходимые методы визуальной диагностики, предшествующие I

I Необходимые методы визуальной диагностики, предшествующие
эндоскопическому ультразвуковому исследованию
1. ЭГДС (изменения просвета, предшествующие операции)
2. УЗИ
3. КТ или МРТ
II Особенности подготовки
при коротком тощевом периоде – парентеральное питание
III Ход эндоскопического ультразвукового исследования при подозрении на
нейроэндокринную опухоль (НЭО) поджелудочной железы.
1) для выявления НЭО – полное полипозиционное и полиплоскостное
сканирование паренхимы и контура поджелудочной железы
2) при выявлении опухоли –
a. стереотопография опухоли
i. определение локализации выявленной опухоли по отделам
железы с указанием точного расстояния от анатомических
ориентиров (крупные сосуды, проекция прилежащих
органов), в сомнительных случаях – биплановое
сканирование опухоли:
для головки – ближе к перешейку или к
крючковидному отростку
для перешейка – справа/слева от конфлюэнса
ii. определение расположения опухоли по отношению к
поверхности железы,
iii. расстояние от опухоли до близко расположенных протоков
или сосудов, или стенки кишки
b. оценка опухоли
i. геометрические параметры:
форма – правильная (округлая и т.п.) /дольчатая
контуры – ровные/бугристые, гладкие/узурированные,
замкнутые/прерывистые, наличие отрогов
размеры (минимум-2 взаимоперпендикулярных)
ii. ультразвуковые характеристики в В-режиме (серая шкала):
гомоэхогенность
уровень эхогенности (в сравнении с окружающей
паренхимой)
наличие гиперэхогенных включений
наличие анэхогенных лакун
наличие хало (гипо- или анэхогенный контур)
iii. допплерография:
уровень васкуляризации опухоли
сосудистый рисунок (в виде клубка по поверхности
опухоли, сосуды в опухоли в виде спиц телеги и т.п.)
наличие питающего сосуда
iv. эластография:
уровень плотности опухоли
однородность плотности опухоли, с указанием размеров
очагов размягчения или уплотнения
3) после выявления одной опухоли –
a. продолжение
тщательного
полипозиционного
и
полипроекционного сканирования поджелудочной железы:
i. при обнаружении других опухолей → пункт 2)
ii. определение локализации, размеров и эхохарактеристик
очаговых изменений паренхимы железы
iii. допплерография всей железы и, особенно, очаговых
изменений
iv. оценка и описание зон, заподозренных предшествующими
методами визуальной диагностики
b. сканирование зон возможного метастазирования
i. при наличии очагов в печени:
локализация
форма
размеры
уровень эхогенности
ii. при наличии эхопозитивных лимфоузлов:
локализация
форма
размеры
уровень эхогенности
деление на корковое и мозговое вещество
c. исключение наличия свободной жидкости в доступной
сканированию брюшной полости
d. сканирование левого надпочечника (особенно при МЭН-I)
IV Опорные пункты заключения
васкуляризованность
образование/очаг
признаки деструкции или кистозный компонент
локализация
влияние на важные органы и структуры (сдавление, оттеснение, прилегание)
лимфаденопатия – вероятнее инфламаторная/метастатическая
анализ зон, заподозренных предшествующими методами визуальной
диагностики – при расхождении хотя бы двух методик
IV Примеры протокола ЭндоУЗИ и Заключения
(НАДО ИЛИ НЕТ?)
Комментарии и аргументы
Подготовка к исследованию и необходимые предшествующие
исследования
для оценки доступности сканированию всей железы:
– для оценки проходимости верхних отделов ЖКТ
– для исключения или уточнения типа операции на
проведение ЭГДС
желудке (при выявлении или исключении НЭО в
теле и хвосте железы, мы всё равно не можем
исключить наличие второй или единственной НЭО в
головке)
проведение
– для оценки расположения и формы
неинвазивных
поджелудочной железы
методов визуальной – для уточнения подозрительных участков, при
диагностики
расхождении результатов различных неинвазивных
методик
парентеральное
при коротком тощевом периоде (некоторые НЭО
питание
требуют частого приёма пищи или введения
глюкозы)
Ход исследования
– для выявления достоверной опухоли, а
полиплоскостное сканирование также опухолей с незамкнутым контуром
железы
и для исключения артефактов, для
уточнения количества опухолей
НЭО может являться спорадической,
продолжение тщательного
что, однако, не исключает возможность
сканирования поджелудочной
наличия нескольких опухолей; чаще
железы даже после
бывает множественной в случае МЭН-I.
достоверного определения
Может быть несколько НЭО с разной
одной опухоли
гормональной продукцией.
для обнаружения
оценка васкуляризации
гиперваскуляризированных изоэхогенных
паренхимы всей железы и
опухолей
подозрительных очагов
тщательное сканирование
контура железы
определение расположения
опухоли по отношению к
поверхности железы,
расстояние от опухоли до
протоков, стенки кишки и
сосудов
для исключения т.н. стебельчатых
инсулином (парапанкреатических)
– для решения вопроса о возможности
энуклеации железы
определение локализации
выявленной опухоли и
подозрительных очагов по
отделам железы с указанием
расстояния от анатомических
ориентиров (сосуды, проекция
прилежащих органов)
биплановое сканирование
опухоли
оценивать форму и контуры
опухоли
эхо-характеристики
(однородность и уровень
эхогенности по отношению к
прилежащей паренхиме)
васкуляризацию опухоли и
наличия питающего сосуда
сканирование зон возможного
метастазирования
выявление и описание
очаговых изменений
паренхимы поджелудочной
железы
– для лучшего взаимопонимания с
хирургами и др. диагностическими
методиками
важно для определения типа
вмешательства, а также для того, одну и ту
же опухоль определяют разные методики,
или опухолей – несколько
для опухолей с сомнительной
локализацией, особенно при сканировании
радиальным эхоэндоскопом опухолей
перешейка и головки железы
может быть несколько рядом
расположенных опухолей или скопление
микроаденом
помимо гомогенно-гипоэхогенных НЭО
встречаются изоэхогенные, а также – с
признаками деструкции, которые также
можно выявить при динамическом
наблюдении
гиперваскуляризация опухоли повышает
вероятность того, что это – НЭО. наличие
питающего сосуда – предупреждение
возможных осложнений при энуклеации.
в зависимости от типа опухоли частота их
злокачественного роста составляет от 15
до 80% и при этом, более чем у половины
этих пациентов выявляют метастазы в
регионарных лимфатических узлах,
печени и костях.
для отбора пациентов на дообследование
другими методами: некоторые НЭО,
особенно при МЭН-I на УЗ-картине
выглядят как очаговые изменения
Время эндоскопического ультразвукового исследования при подозрении на
НЭО поджелудочной железы – 45 мин (Kann P. H. et al. Preoperative
diagnosis of insulinoma: low body mass index, young age, and female gender are
associated with negative imaging by endoscopic ultrasound // European Journal of
Endocrinology 2007; 157: 209–213)